TRAVEL GUARD STUDENT ASSIST

1

TRAVEL GUARD STUDENT ASSIST SCHEDULE OF BENEFITS / DAFTAR SANTUNAN SCHEDULE OF BENEFITS / DAFTAR SANTUNAN 1 2

3 4

5 6

7

8

Study Interruption / Pemutusan Sementara Studi Medical / Biaya Pengobatan Excess per Claim / Resiko Sendiri : IDR 1,200,000 Compassionate Visit / Kunjungan Perjalanan Medical Evacuation & Repatriation of Remains / Biaya Evakuasi dan Pemulangan Jenazah Personal Accident / Kecelakaan Diri Felonious Assault / Penyerangan dengan Kekerasan (resulting in Accidental Death & Disablement / berakibat Kematian karena Kecelakaan & atau Kehilangan anggota badan) – In addition to basic Personal Accident / Ditambah Manfaat Kecelakaan Diri Lost Luggage & Personal Effects / Kehilangan Bagasi dan Harta Benda (Register with Common Carrier / Terdaftar dengan Penerbangan Umum) Maximum Limit per Article/Pair/Set / Batas Maksimum untuk Barang/Pasangan/Sepasang Excess per Claim / Resiko Sendiri : IDR 600,000 Personal Liability Abroad / Kewajiban Perorangan di Luar Negeri Free 24 Hours Emergency Assistance Centre Worldwide / Bantuan Darurat 24 jam di Seluruh Dunia

PT AIG Insurance Indonesia P008/TRAVEL-TGSA/03042013

Short-Term Studying Plan (in IDR) 24,000,000 600,000,000

Long-Term Studying Plan (in IDR) Basic Plan Premier Plan 72,000,000 120,000,000

48,000,000

600,000,000 (Optional / Tambahan) 48,000,000

1,200,000,000 (Optional / Tambahan) 72,000,000

1,200,000,000

1,200,000,000

2,400,000,000

600,000,000

600,000,000

1,200,000,000

300,000,000

300,000,000

600,000,000

6,000,000

6,000,000

12,000,000

2,400,000 per item or set/ artikel atau pasang



1,200,000,000

1,200,000,000

1,800,000,000

Included / Termasuk

Included / Termasuk

Included / Termasuk

Travel Guard Student Assist 1 of 22

2

PT AIG Insurance Indonesia (“Insurer”) agrees to insure the person(s) named in the Policy (“Insured”) against loss covered by this Policy subject to and in accordance with the exclusions, limitations, provisions and terms described herein.

PT AIG Insurance Indonesia (“Penanggung”) setuju untuk menanggung orang(-orang) yang disebutkan dalam Polis ini (“Tertanggung”) atas kerugian yang dijamin oleh Polis ini, dengan berdasarkan serta tunduk pada pengecualian, pembatasan, ketentuan-ketentuan serta persyaratan berikut ini.

This insurance protection for the Insured applies only to loss as described and defined in Sections 1 to 8 of this Policy incurred during the stated period of journey outside Indonesia (international travel).

Perlindungan asuransi kepada Tertanggung berlaku untuk kerugian yang diuraikan dan ditetapkan dalam Bagian 1-8 dalam Polis ini yang timbul di dalam masa perjalanan yang disebutkan di luar wilayah Indonesia (perjalanan internasional).

PERIOD OF COVERAGE

JANGKA WAKTU PERTANGGUNGAN

Effective Date of Policy/Policy Period:

Tanggal Mulai Berlakunya Polis/Periode Polis:

Period of coverage will begin at 00:00 a.m., West Indonesia Standard Time at the place where this Policy is issued and countersigned on any of the following date:

Jangka waktu pertanggungan akan dimulai pada pukul 00.00 Waktu Indonesia Bagian Barat di mana Polis diterbitkan dan ditandatangani, pada salah satu tanggal berikut ini:

1. The Insured’s departure from their Home Country; or

1. Keberangkatan Tertanggung dari Negara Asalnya; atau

2. The date when the application form and full payment of premium are received by the Insurer or its designated representative; or

2. Tanggal di mana formulir permohonan dan pembayaran premi penuh telah diterima oleh Penanggung atau wakilnya yang ditunjuk; atau

3. The date requested on the application form.

3. Tanggal yang diminta pada formulir permohonan.

Expiration Date of Insurance

Tanggal Berakhirnya Asuransi

Coverage will end at 00:00 a.m., West Indonesia Standard Time at the place where this Policy is issued and countersigned, on any of the following date:

Pertanggungan akan berakhir pada pukul 00.00 Waktu Indonesia Bagian Barat setempat di mana Polis diterbitkan dan ditandatangani, pada salah satu tanggal berikut ini:

1. The Insured’s permanent return to their Home Country; or

1. Tertanggung kembali secara permanen ke Negara Asalnya; atau

2. The date the Insured ceases to be an Eligible Person; or

2. Tanggal di mana Tertanggung berhenti menjadi Orang yang Berhak; atau

3. The expiration date as stated in the application form.

3. Tanggal berakhir sebagaimana yang sebutkan di dalam formulir permohonan.

Effective Date and Expiration Date of the insurance as defined in this provision shall be referred to as “Period of Coverage”.

Tanggal Berlaku dan Tanggal Berakhir asuransi sebagaimana didefinisikan dalam ketentuan ini disebut sebagai “Jangka Waktu Pertanggungan”.

The minimum initial Period of Coverage shall be for 1 (one) month. Coverage is renewable when the initial Period of Coverage is between 6 (six) months or 5 (five) years. Coverage may also renewed for up to 12 (twelve) months at a time to a maximum of 5 (five) years at the premium rate in force at the time of renewal. The Insurer must be contacted if the initial Period of Coverage is less than 6 (six) months and there is a need to extend the term.

Jangka Waktu Pertanggungan awal minimum adalah untuk 1 (satu) bulan. Pertanggungan dapat diperbarui apabila Jangka Waktu Pertanggungan awal adalah 6 (enam) bulan atau 5 (lima) tahun. Pertanggungan dapat juga diperbarui sampai dengan 12 (dua belas) bulan pada waktu yang sama untuk jangka waktu maksimum sampai 5 (lima) tahun, dengan nilai premi yang berlaku pada saat pembaruan. Penanggung harus dihubungi pada saat Jangka Waktu Pertanggungan awal kurang dari 6 (enam) bulan apabila Jangka Waktu Pertanggungan akan diperpanjang.



3 DEFINITIONS

DEFINISI-DEFINISI

1.

“EMERGENCY ASSISTANCE” means 24 hours Emergency Assistance or its authorized representatives.

1.

“EMERGENCY ASSISTANCE” adalah Layanan Bantuan Darurat 24 jam atau salah satu wakilnya yang diberi wewenang.

2.

“Common Carrier” means any land, water, or air conveyance operated under a valid license for the transportation of fare paying passengers.

2.

“Pengangkut Umum” adalah setiap pengantar melalui darat, air atau udara yang dioperasikan dengan izin yang berlaku untuk transportasi penumpang yang membayar.

3.

“Criminal Act of Violence” includes theft, hijacking, assault and battery, sniping, murder or civil disturbance.

3.

“Tindakan Pidana Kekerasan” termasuk pencurian, pembajakan, penyerangan dan pemukulan, penembakan, pembunuhan atau gangguan sipil.

4.

“Eligible Person” means individual, between 12 (twelve) and 45 (forty five) years of age, who is enrolled and attending a registered and accredited educational institution for higher learning, outside of his/her Home Country, on a Full-Time Basis.

4.

“Orang Yang Berhak” berarti setiap perorangan, berumur antara 12 (dua belas) dan 45 (empat puluh lima) tahun, yang terdaftar serta mengikuti suatu lembaga pendidikan yang terdaftar dan terakreditasi untuk pendidikan lanjut, di luar Negara Asalnya, secara Penuh Waktu.

5.

“Felonious Assault” means any willfull or unlawful use of force upon the Insured that is a felony or a misdemeanor in the jurisdiction in which it occurs and which results bodily harm to the Insured.

5.

“Penyerangan dengan Kekerasan” berarti setiap penggunaan kekerasan dengan sengaja atau melawan hukum terhadap Tertanggung yang merupakan suatu kejahatan atau kesalahan dalam bertindak di daerah hukum di mana hal tersebut terjadi dan yang mengakibatkan luka badan terhadap Tertanggung.

6.

“Full Time Basis” shall mean an individual who is taking on a minimum of 15 (fifteen) class credits per semester.

6.

“Penuh Waktu” berarti seseorang yang mengikuti sekurang-kurangnya 15 (limabelas) kelas kredit per semester.

7.

“Hospital” shall mean, unless otherwise stated, a hospital (other than an institution for the aged, chronically ill or convalescent, resting or nursing homes) operated pursuant to law for the care and treatment of sick or injured persons with organized 24-hour facilities for diagnosis and surgery and having nursing services and medical supervision.

7.

“Rumah Sakit” berarti, kecuali apabila dituliskan lain, suatu rumah sakit (selain suatu lembaga untuk usia lanjut, Sakit menahun atau tempat pemulihan, beristirahat atau perawatan) yang diselenggarakan sesuai dengan undang-undang untuk memelihara serta merawat orang-orang sakit atau luka dengan fasilitas yang diperuntukkan bagi membuat diagnosis dan pembedahan serta memuliki pelayanan perawatan dan pengawasan medis selama 24 jam.

8.

“Home Country” shall mean any country in which the Insured is normally residing or in which the Insured resides for at least 6 (six) months in a calendar year.

8.

“Negara Asal” berarti setiap negara yang biasanya menjadi negara di mana Tertanggung biasanya tinggal atau di mana Tertanggung berada sekurangkurangnya selama 6 (enam) bulan dalam satu tahun takwim.

9.

“Immediate Family Member” refers to the Insured’s spouse, child(-ren), parent, brother, sister, parent-in-law, or grandparent.

9.

“Anggota Keluarga Dekat” menunjuk pada istri/suami, anak(-anak), orang tua, kakak/adik, mertua, atau kakek/nenek Tertanggung.

10. “Injury” shall mean bodily injury caused solely and directly by violent, accidental, external, and visible means occurring while this Policy is in force and resulting directly and independently of all other causes in loss covered by this Policy.


10. “Luka Badan” berarti luka badan yang disebabkan oleh suatu kejadian yang terjadi secara mendadak, tak terduga, tanpa disengaja, datang dari luar, bersifat kekerasan dan kasat mata, yang terjadi dalam masa berlakunya Polis ini dan yang merupakan penyebab satu-satunya dan berdiri sendiri terlepas dari sebab-sebab lain, langsung dan utama, dari kerugian yang ditanggung oleh Polis ini.


4 11. “Qualified Medical Practitioner” shall mean a licenced doctor of western medicine or licensed osteopathy doctor or a licensed surgeon in accordance with the laws of the state where such professional services are performed; however, such definition will exclude chiropractors and physiotherapists (in countries other than the United States of America). Qualified Medical Practitioners referred to herein shall not include the Insured or its Immediate Family Member.

11. “Praktisi Medis Berkualifikasi” berarti seorang dokter dari ahli pengobatan barat atau dokter osteopathy dengan izin memberikan pelayanan medis atau ahli bedah yang memiliki ijin untuk melakukan pembedahan sesuai dengan undangundang dari negara dimana pelayanan _ystem_ional tersebut dilaksanakan; akan tetapi, pengertian tersebut tidak termasuk chiropractors dan ahli fisioterapi (di negara lain selain Amerika Serikat). Praktisi Medis Berkualifikasi yang dimaksud disini tidak termasuk Tertanggung ataupun Anggota Keluarga Langsung.

12. “Sickness” means sickness or disease of any kind contracted and commencing after the effective date of this Policy and causing loss covered by this Policy.

12. “Sakit” berarti segala macam penyakit yang tertular dan dimulai setelah tanggal berlakunya Polis ini serta merupakan penyebab dari kerugian yang dijamin oleh Polis ini.

13. “Terminal Sickness” shall mean that the Insured must be suffering from a condition, which in the opinion of Qualified Medical Practitioner is highly likely to lead to death within 12 (twelve) months.

13. “Penyakit Mematikan” berarti bahwa Tertanggung menderita suatu keadaan, yang menurut pendapat dari Praktisi Medis Berkualifikasi memiliki kemungkinan tinggi akan berakhir dengan kematian dalam waktu 12 (dua belas) bulan.

14. “Tuition” includes all legally required university registration fees, costs for required courses (and any applicable laboratory fees for participation in said courses, exclusive of any extra-circular course fees), and any costs for the use of facilities for attending said courses. For the purpose of this definition, costs associated with room and board and/or textbooks (whether required or not) are not covered.

14. “Biaya Perkuliahan” mencakup semua biaya pendaftaran universitas yang diharuskan, biaya untuk mata kuliah yang diwajibkan (dan setiap biaya laboratorium yang berlaku untuk ikut serta dalam mata kuliah tersebut, tidak termasuk setiap biaya mata kuliah ekstrakurikuler) dan setiap biaya untuk penggunaan fasilitas untuk menghadiri mata kuliah-mata kuliah tersebut. Untuk keperluan definisi ini, biaya yang berhubungan dengan biaya kamar dan tempat tidur dan/atau buku-buku pelajaran (baik yang diperlukan atau tidak) tidak ditanggung.

SECTION 1 – TEMPORARY STUDY INTERRUPTION

BAGIAN 1 – GANGGUAN STUDI SEMENTARA

In the event that the Insured:

Dalam hal Tertanggung:

(a)

is required to be hospitalized for more than 1 (one) consecutive month resulting from either a covered Accident or Sickness; or

(a)

(b)

suffers from a Terminal Sickness; or

(b) menderita Penyakit Mematikan; atau

(c)

must be medically repatriated; or

(c)

(d)

there is a death of an Immediate Family Member;

(d) ada seorang Anggota Keluarga Langsung meninggal dunia;

perlu dirawat di Rumah Sakit selama lebih dari 1 (satu) bulan berturut-turut sebagai akibat dari suatu Kecelakaan atau Sakit yang dijamin; atau

harus mengalami repatriasi medis; atau

which prohibits the Insured from continuing his/her studies for the remaining part of a school semester for which Tuition has been paid, hence the Insurer shall reimburse the Insured the non-refundable Tuition which has already been advanced to the educational institution provided that the educational institution is accredited by the local government where the Insured is studying.

melarang Tertanggung untuk melanjutkan studinya untuk sisa semester dimana Biaya Perkuliahan telah dibayarkan, maka Penanggung akan memberi penggantian kepada Tertanggung atas Biaya perkuliahan yang tidak dapat dikembalikan dan yang telah dibayar di muka kepada lembaga pendidikan asalkan lembaga pendidikan tersebut diakreditasi oleh pemerintahan setempat dimana Tertanggung belajar.

In the event of a claim, only the figures shown on an official invoices(s) from the educational institution for payment of said Tuition, shall be used as the basis for

Dalam hal terjadinya suatu klaim, hanya angka yang tertulis pada tagihan(-tagihan) resmi dari lembaga pendidikan untuk pembayaran Biaya Perkuliahan



5 calculating any reimbursement. In no event shall the reimbursement paid by the Insurer exceeding the maximum amount stated in the Schedule of Benefits of this Policy.

tersebut yang akan digunakan sebagai dasar untuk menghitung setiap ganti rugi. Pembayaran ganti rugi yang dibayarkan oleh Penanggung tidak akan pernah melebihi jumlah maksimum yang dinyatakan di dalam Tabel Santunan dari Polis ini.

SECTION 2 – MEDICAL (Optional Benefit for Long-Term Coverage)

BAGIAN 2 –PENGOBATAN (Manfaat Pilihan untuk Jaminan Jangka Panjang)

In consideration of the payment of an additional premium, the Insurer will pay the benefits as defined in this Section, with respect to covered expenses as defined herein below resulting from a Disablement. Coverage is limited to covered expenses incurred subject to the limitations contained in this Section, under the title Exclusions.

Dengan pertimbangan pembayaran untuk suatu premi tambahan, Penanggung akan membayarkan manfaatmanfaat sebagaimana didefinisikan dalam Bagian ini, berkenaan dengan biaya-biaya yang dijamin sebagaimana diuraikan di Polis ini yang diakibatkan oleh suatu Cacat. Jaminan dibatasi untuk pengeluaran biayabiaya yang dijamin dengan tunduk pada batas-batas yang terdapat dalam Bagian ini, berdasarkan Pengecualian.

“Disablement” as used with respect to medical expenses shall mean Sickness or an Injury arising from Accident which requires medical treatment from Qualified Medical Practitioner. All Injury sustained in any one Accident shall be considered one Disablement. All body disorders existing simultaneously which are due to the same or related causes shall be considered one Disablement. If a Disablement is due to causes, which are the same or related to the cause of a prior Disablement (including complications arising there from), the Disablement shall be considered a continuation of the prior Disablement and not a separate Disablement.

“Cacat” sebagaimana digunakan berkaitan dengan biaya medis berarti Sakit atau Luka Badan karena Kecelakaan yang mengharuskan adanya perawatan medis dari Praktisi Medis Berkualifikasi. Semua Luka Badan yang diderita dalam setiap satu Kecelakaan akan dianggap sebagai satu Cacat. Seluruh ketidakberaturan badan yang terjadi secara bersamaan dan disebabkan oleh penyebab yang sama atau berkaitan akan dianggap sebagai satu Cacat. Jika suatu Cacat terjadi karena penyebabpenyebab yang sama atau berkaitan dengan penyebab dari suatu Cacat sebelumnya (termasuk komplikasi yang timbul daripadanya), Cacat tersebut akan dianggap sebagai lanjutan dari Cacat sebelumnya dan bukan suatu Cacat yang berbeda.

Medical treatment of a Disablement must occur with 60 (sixty) days of the Accident or Sickness.

Perawatan medis untuk suatu Cacat harus dilakukan dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak Kecelakaan atau Sakit.

Excess of a IDR 1,200,000 (one million two hundred thousand Rupiah) per claim will apply. The excess amount consists of covered expenses which would otherwise be payable under this Policy. This expense must be borne by the Insured.

Kelebihan dari IDR 1,200,000 (satu juta dua ratus ribu Rupiah) untuk setiap klaim akan berlaku. Jumlah kelebihan terdiri dari biaya-biaya yang dijamin yang dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini. Biaya ini harus ditanggung oleh Tertanggung.

In no event shall the Insurer’s maximum liability exceed the maximum stated in the Schedule of Benefits of this Policy with regards to covered expenses during any one period of individual coverage.

Dalam segala hal tanggung jawab maksimum Penanggung tidak akan melebihi maksimum yang dinyatakan di dalam Tabel Santunan dalam Polis ini sehubungan dengan biaya-biaya yang dijamin setiap suatu jangka waktu dari jaminan perorangan.

Scope of Coverage For the purpose of this Section, only such expenses incurred as the result of and within 365 (three hundred sixty five) days of a Disablement, which are specifically enumerated in the following list of charges, and which are not excluded in this Section, under the title Exclusions, shall be considered as covered expenses:

Ruang Lingkup Jaminan Untuk maksud Bagian ini, hanya biaya-biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dari dan dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah timbulnya Cacat, yang secara khusus diperincikan di dalam daftar biaya berikut ini, dan yang tidak dikecualikan dalam Bagian ini, pada bagian Pengecualian, akan dianggap sebagai biaya-biaya yang dipertanggungkan;

1.

1. Ongkos yang dikenakan oleh Rumah Sakit untuk kamar dan makan, perawatan di kamar dan pelayanan lain, tidak termasuk biaya untuk layanan profesional yang bersifat non-medis; akan tetapi dengan ketentuan, bahwa biaya-biaya tidak melebihi harga rata-rata Rumah Sakit untuk akomodasi semi-pribadi, atau perawatan intensif apabila diperlukan secara

Charges made by a Hospital for room and board, floor nursing and other services exclusive of charges for professional service and with the exception of personal services of non-medical nature; provided, however, that expenses do not exceed the Hospital’s average charge for semi private room and board accommodation, or intensive care when medically



6 necessary;

medis;

2.

Charge made for diagnosis, treatment, and surgery by a Qualified Medical Practitioner;

2. Ongkos yang dikenakan untuk diagnosa, perawatan, dan pembedahan oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi;

3.

Charge made for the cost and administration of anesthetics;

3. Biaya yang dikenakan untuk biaya administrasi anastesia;

4.

Charge for medication, x-ray services, laboratory tests and services, the use of radium and radioactive isotopes, oxygen, blood transfusion, iron lungs and medical treatment;

4. Biaya untuk obat-obatan, layanan x-ray, pemeriksaan dan jasa laboratorium, penggunaan radium dan isotop radioaktif, oksigen, transfusi darah, paru-paru dan perawatan medis;

5.

Charge for physiotherapy, if recommended by a Qualified Medical Practitioner for the treatment of a specific Disablement and administered by a licensed physiotherapist

5. Biaya untuk fisioterapi, jika dianjurkan oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi untuk perawatan Cacat khusus dan diberikan oleh seorang ahli fisioterapi yang memiliki ijin praktek;

6.

Dressing and medicines that can only be obtained upon a written prescription of a Qualified Medical Practitioner;

6. Balutan dan obat-obat yang hanya dapat diperoleh dengan resep Praktisi Medis Berkualifikasi;

7.

Home Country Expenses: Coverage is provided during visits to the Insured’s Home Country for up to 60 (sixty) days per 12 (twelve) months of coverage, or pro rate there of, for Injury or Sickness which occurs during such visit, will be covered up to a maximum benefit of IDR 60,000,000 (sixty million Rupiah). Coverage applies only to continued terms of 6 (six) months or more.

7. Biaya-biaya di Negara Asal: Jaminan diberikan selama kunjungan ke Negara Asal Tertanggung hingga sampai dengan 60 (enam puluh) hari per 12 (dua belas) bulan jaminan, atau pro-rata, untuk Luka Badan atau Sakit yang terjadi selama kunjungan tersebut, akan dijamin hingga manfaat maksimum sebesar IDR 60,000,000 (enam puluh juta Rupiah). Jaminan berlaku hanya terhadap jangka waktu yang terus berlanjut selama 6 (enam) bulan atau lebih.

The charges enumerated above shall in no event include any of such charges, which are in excess of regular and customary charges. A charge incurred by an Insured shall be deemed a regular and customary charge for the service and supplies for which the charge is made if it is not in excess of the average charge for such services and supplies in the locality where received, considering the nature and severity of the Sickness or of Injury in connection with which such services and supplies are received. If the charge incurred is in excess of such average charge, such excess amount shall not be recognized as covered expenses. All charges shall be deemed to be incurred on the date such services or supplies, which give rise to the expense or charge, are rendered or obtained.

Biaya yang diperinci di atas tidak mencakup setiap jumlah biaya yang melebihi biaya biasa pada umumnya. Biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung akan dianggap sebagai biaya yang biasa dan umum untuk layanan dan persediaan dimana biaya tersebut dikeluarkan apabila tidak melebihi biaya rata-rata untuk pelayanan dan persediaan tersebut di tempat penerimaannya, dengan pertimbangan sifat dan berat Sakitnya atau dari Luka Badan berkaitan dengan pelayanan dan persediaan itu diberikan. Apabila biaya yang dikeluarkan melebihi biaya rata-rata tersebut, maka jumlah kelebihan tidak akan diakui sebagai biaya yang dijamin. Semua biaya akan dianggap dikeluarkan pada tanggal di mana pelayanan dan persediaan yang mengakibatkan biaya atau ongkos tersebut, telah diberikan atau diperoleh.

Excess Benefits

Manfaat Kelebihan

All coverages except Accidental death and Disablement shall be in excess of all other valid and collectible insurance indemnity and shall apply only when such benefits are exhausted.

Semua jaminan-jaminan kecuali Kematian karena Kecelakaan dan Cacat merupakan manfaat asuransi yang diberikan sebagai kelebihan dari semua ganti rugi asuransi lain yang berlaku dan yang dapat ditagih dan hanya berlaku apabila manfaat yang lain tersebut telah habis.

EXCLUSIONS

PENGECUALIAN

With respect to this Section, no benefits shall be payable with respect to expenses incurred:

Sehubungan dengan Bagian ini, tidak ada manfaat yang dapat dibayarkan berkenaan dengan biaya-biaya yang dikeluarkan:

.



7 1. For services, supplies, or tretament, including any period of Hospital confinement, which were not recommended, approved and certified as necessary and reasonable by a Qualified Medical Practitioner, for non-medical expenses;

1. Untuk pelayanan, persediaan, atau perawatan, termasuk setiap jangka waktu tinggal di Rumah Sakit, yang tidak dianjurkan, disetujui dan disertifikasi sebagaimana diperlukan dan wajar oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi, atau biaya-biaya yang bukan Medis.

2. For dental care, except as the result of Injury to natural teeth caused by Accident;

2. Untuk perawatan gigi, kecuali sebagai akibat dari Luka Badan terhadap gigi asli yang disebabkan oleh suatu Kecelakaan;

3. For eye refractions or eye examinations for the purpose of prescribing corrective lenses for eyeglasses or for the fitting there of, unless caused by Injury caused by Accident incurred while insured hereunder.

3. Refraksi mata atau pemeriksaan mata untuk tujuan mendapatkan resep lensa untuk kacamata atau untuk mencobanya, kecuali disebabkan Luka Badan dikarenakan Kecelakaan di bawah pertanggungan ini.

SECTION 3 – COMPASSIONATE VISIT

BAGIAN 3 – KUNJUNGAN PERJALANAN

In the event the Insured is hospitalized for more than 5 (five) consecutive days, due to a covered Injury or Sickness and Insured’s medical condition forbids his/her repatriation and no adult Immediate Family Member is present, EMERGENCY ASSISTANCE will provide a round-trip economy class air ticket, or first class railway ticket, to allow the Immediate Family Member to be at Insured’s side. Additionally, EMERGENCY ASSISTANCE will refund the Insured for the cost of stay, up to IDR 2,400,000 (two million four hundred thousand Rupiah) per day. In any event, the Insurer’s total liability for round-trip transport and daily allowance shall not exceed the maximum amount stated in the Schedule of Benefits of this Policy.

Dalam hal Tertanggung dirawat di Rumah Sakit untuk jangka waktu lebih dari 5 (lima) hari berturut-turut sebagai akibat dari Luka Badan atau Sakit yang dijamin dan keadaan Medisnya melarang pemindahannya dan tidak terdapat Anggota Keluarga Dekat yang hadir, EMERGENCY ASSISTANCE akan menyediakan tiket pesawat pulang pergi kelas ekonomi, atau tiket kereta api kelas satu untuk menghadirkan Anggota Keluarga Dekat mendampingi Tertanggung. Disamping itu, EMERGENCY ASSISTANCE akan mengganti biaya tinggal Tertanggung, hingga IDR 2,400,000 (dua juta empat ratus ribu Rupiah) per hari. Secara keseluruhan, kewajiban Penanggung untuk perjalanan pulang-pergi dan tunjangan harian tidak akan melebihi jumlah maksimum yang dicantumkan di dalam Tabel Santunan dari Polis ini.

SECTION 4 – MEDICAL EVACUATION AND REPATRIATION OF REMAINS

BAGIAN 4 – BIAYA PEMULANGAN JENAZAH

-

-

Medical Evacuation

EVAKUASI

DAN

Evakuasi Medis

The Insurer will pay benefits for covered expenses incurred up to the maximum stated in the Schedule of Benefits if any Injury or Sickness commencing during the Period of Coverage results in the necessary Emergency Medical Evacuation.

Penanggung akan membayar manfaat untuk biaya-biaya yang dijamin yang dikeluarkan sampai jumlah maksimum yang tercantum dalam Tabel Santunan, apabila Luka Badan atau Sakit berawal selama dalam Jangka Waktu Jaminan mengakibatkan diharuskan dilakukannya Evakuasi Medis Darurat.

Emergency Medical Evacuation means: a) the Insured’s medical condition warrants immediate transportation from the place where the Insured is injured or ill to the nearest Hospital where appropriate medical treatment can be obtained; or

Evakuasi Medis Darurat berarti: a) keadaan medis dari Tertangung mengharuskan dilakukannya pengangkutan segera dari tempat di mana Tertanggung cedera atau sakit ke Rumah Sakit terdekat di mana dapat diperoleh perawatan medis yang memadai; atau b) setelah perawatan di Rumah Sakit setempat, kemudian keadaan medis Tertanggung mengharuskan pengangkutan ke Indonesia untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

b) after being treated at a local Hospital, the Insured’s medical condition warrants transportation to Indonesia to obtain further medical treatment. For the purposes of this Section – medical evacuation only, covered expenses are expenses, up to the maximum, for transportation, medical services and medical supplies necessarily incurred in connection with the Emergency Medical Evacuation of the Insured. All transportation arrangements made for evacuating the PT AIG Insurance Indonesia P008/TRAVEL-TGSA/03042013

Untuk maksud Bagian ini – hanya evakuasi medis, biayabiaya yang dijamin adalah biaya-biaya, hingga maksimum, untuk pengangkutan, pelayanan medis serta keperluan medis yang harus dikeluarkan berkaitan dengan Evakuasi Medis Darurat dari Tertanggung. Semua urusan pengangkutan yang dilakukan untuk mengevakuasi Travel Guard Student Assist 7 of 22

8 Insured must be: (a) by the most direct and economical route; (b) subject to prior approval of the Insurer; and (c) arranged for by EMERGENCY ASSISTANCE.

Tertanggung harus: (a) melalui jalan yang paling langsung dan ekonomis; (b) harus disetujui terlebih dahulu oleh Penanggung; dan (c) diatur oleh EMERGENCY ASSISTANCE.

Expenses for special transportation must be: (a) recommended by the attending Qualified Medical Practitioner; or (b) required by the standard regulations of the conveyance transporting the Insured. Expenses for medical supplies and services must be recommended by the attending Qualified Medical Practitioner. Transportation means any land, water, or air conveyance required to transport the Insured during an Emergency Medical Evacuation. Special transportation includes, but not limited to, air ambulance, land ambulance, and private motor vehicles.

Pengeluaran untuk pengangkutan khusus harus: (a) dianjurkan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi yang merawat; atau (b) dipersyaratkan oleh peraturan standar dari alat pengangkut yang mengangkut Tertanggung. Biayabiaya untuk persediaan medis dan pelayanan harus dianjurkan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi yang merawat. Pengangkutan berarti setiap alat pengangkut darat, air, dan udara yang diperlukan untuk mengangkut Tertanggung selama Evakuasi Medis Darurat. Pengangkutan khusus mencakup, tetapi tidak terbatas pada ambulans udara, ambulans darat, dan kendaraan bermotor pribadi.

-

-

Repatriation of Remains

Pemulangan Jenazah

The Insurer will pay the reasonable covered expenses incurred to return the Insured’s body to his/her Home Country if he/she dies, not to exceed the maximum stated in Schedule of Benefits.

Penanggung akan menjamin untuk membayar biaya yang wajar yang dikeluarkan untuk memulangkan jenazah Tertanggung ke Negara Asal apabila Tertanggung meninggal, tidak melebihi maksimum yang dicantumkan dalam Tabel Santunan.

For this Section – Repatriation of Remains only, covered expenses include, but are not limited to, expenses for embalming, cremation, coffins, and transportation.

Untuk Bagian ini – hanya Pemulangan Jenazah saja, biaya-biaya yang dijamin termasuk, tetapi tidak terbatas pada biaya-biaya untuk pembalseman, kremasi, peti mati, dan pengangkutan.

EXCLUSIONS

PENGECUALIAN

With respect to this Section (Medical Evacuation and Repatriation of Remains), no benefits shall be payable with respect to expenses incurred for any EMERGENCY ASSISTANCE unapproved services. Nevertheless, the Insurer reserves the right to waive this exclusion in the event the Insured or his/her traveling companions cannot, for reasons beyond their control, notify EMERGENCY ASSISTANCE during an emergency medical situation. In any event, the Insurer reserves the right to reimburse the Insured only for those expenses incurred for service, which EMERGENCY ASSISTANCE would have provided under the same circumstances and up to limits indicated under the selected plan.

Berkenaan dengan Bagian ini (Evakuasi Medis dan Pemulangan Jenazah), tidak ada manfaat yang dapat dibayar berkenaan dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk suatu jasa yang tidak disetujui oleh EMERGENCY ASSISTANCE. Namun demikian, Penanggung berhak meniadakan pengecualian ini dalam hal Tertanggung atau teman seperjalanan tidak dapat, karena sebab-sebab di luar kekuasaan mereka, memberitahukan EMERGENCY ASSISTANCE selama keadaan medis darurat. Dalam keadaan apapun, Penanggung memiliki hak untuk membayar kembali kepada Tertanggung hanya untuk biaya-biaya yang dikeluarkan untuk jasa-jasa yang seharusnya diberikan oleh EMERGENCY ASSISTANCE dalam keadaan yang sama dan sampai batas-batas yang dicantumkan dalam program yang dipilih.

SECTION 5 – PERSONAL ACCIDENT

BAGIAN 5 – KECELAKAAAN DIRI

The Insurer shall pay an indemnity determines from the below Table of Losses if an Insured sustains any loss stated in the below Table of Losses resulting from Injury, provided that:

Penanggung akan membayar suatu ganti rugi yang ditetapkan dalam Tabel Kehilangan di bawah ini jika seorang Tertanggung menderita kerugian sebagaimana terdapat dalam Tabel Kerugian sebagai akibat dari Luka Badan, dengan ketentuan bahwa:

(a) Such loss occurs 365 (three hundred sixty five) days after the date of the Accident causing such loss;

(a) Kerugian tersebut terjadi 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal terjadinya Kecelakaan yang menyebabkan kerugian tersebut;

(b) The indemnity payable for any such loss shall be the amount stated in the below Table of Losses; and

(b) Ganti rugi yang dapat dibayarkan untuk setiap kerugian tersebut adalah jumlah yang dicantumkan di



9 dalam Tabel Kehilangan di bawah; dan (c) If more than one loss in the below Table of Losses is sustained as the result of one Accident, only one amount from the below Table of Losses, i.e., the largest amount shall be payable.

(c) Apabila menderita lebih dari satu kerugian sebagaimana dicantumkan di dalam Tabel Kerugian di bawah sebagai akibat dari satu Kecelakaan, hanya satu jumlah dari Tabel Kerugian di bawah, yaitu jumlah yang terbesar, yang dapat dibayarkan.

TABLE OF LOSSES

TABEL KEHILANGAN

Description of Loss:

Amount of Indemnification:

(a) Death

Uraian Kerugian:

Jumlah Ganti Rugi:

100%

(a) Kematian

(b) Permanent loss of use or permanent severance through or above the wrist of both hands and/or ankle joints of both feet.

100%

(b) Kehilangan penggunaan sistem atas atau pemutusan sistem pada atau di atas pergelangan kedua tangan dan/atau pergelangan kedua kaki

(c) Permanent total blindness of both eyes

100%

(d) Permanent loss of use or permanent severance through or above a wrist and an ankle joint

(e) Permanent loss of use or permanent severance through or above a wrist or an ankle joint and permanent total blindness of one eye

(f) Permanent loss of use or permanent severance through or above a wrist of or an ankle joint.

(g) Permanent total blindness of one eye

100%

(c) Buta total pada kedua mata

100%

(d) Kehilangan penggunaan pada atau pemutusan pada atau di atas pergelangan salah satu tangan atau pergelangan salah satu kaki (e)

100%

(f) 50%

50%

100% 100%

100%

Kehilangan penggunaan pada atau pemutusan pada atau d iatas pergelangan salah satu tangan atau pergelangan salah satu kaki dan kebutaan total pada satu mata

100%

Kehilangan penggunaan pada atau pemutusan pada atau diatas pergelangan salah satu tangan atau pergelangan salah satu kaki

50%

(g) Buta total pada satu mata

50%

Disappearance

Hilang

If the body of an Insured has not been found within 1 (one) year of the disappearance, forced landing, stranding, sinking or wrecking of a conveyance in which such Insured was an occupant, then it shall be deemed, subject to all other terms and provisions of this Policy, that such Insured shall have suffered from death covered by this Policy.

Jika tubuh dari seorang Tertanggung tidak ditemukan dalam waktu 1 (satu) tahun sejak kehilangannya, pendaratan darurat, terdampar, tenggelam, atau kerusakan dari suatu alat angkut di mana Tertanggung tersebut menjadi penumpang, maka akan dianggap, berdasarkan semua syarat-syarat dan ketentuan lain dari Polis ini, bahwa Tertanggung tersebut telah meninggal dunia sebagaimana dijamin dalam Polis ini.

Exposure

Eksposure

If by reason of an Accident, an Insured is unavoidably exposed to the natural elements as a result exposure suffers loss for which indemnity is otherwise payable hereunder, such loss will be covered under the terms of this Policy.

Jika karena suatu Kecelakaan, Tertanggung terkena pengaruh cuaca yang mengakibatkan Tertanggung menderita kerugian yang dalam situasi lain tidak dapat ditanggung, maka untuk peristiwa tersebut Tertanggung tetap akan dijamin berdasarkan Polis ini.

EXCLUSIONS PENGECUALIAN With respect to this Section, this Policy does not cover any Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak mejamin loss, fatal or non-fatal, caused by or resulting from any kerugian, fatal ataupun tidak, yang disebabkan oleh atau Medical or surgical treatment and malpractice sebagai akibat dari setiap perawatan Medis atau pembedahan dan malpraktek. PT AIG Insurance Indonesia P008/TRAVEL-TGSA/03042013


10 SECTION 6 – FELONIOUS ASSAULT

BAGIAN 6 KEKERASAN

–

The Insurer agrees to pay to the Insured an amount equal to 50% (fifty percent) of the principal sum for Accidental Death & Disbursement, as shown in the Schedule of Benefits, when the Insured suffers an Injury payable under this Policy as a result of a Felonious Assault due to:

Penanggung setuju untuk membayar kepada Tertanggung suatu jumlah yang sama dengan 50% (lima puluh persen) dari jumlah pokok untuk kematian karena kecelakaan & kehilangan anggota badan, sebagaimana dicantumkan dalam Tabel Santunan, pada saat Tertanggung menderita suatu Luka Badan yang dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini sebagai akibat dari Penyerangan Dengan Kejahatan yang disebabkan oleh:

1.

robbery or any attempt threat;

1. perampokan atau setiap percobaan perampokan;

2.

Felonious Assault inflicted by persons other than fellow employees or of an Immediate Family Members, or an individual who resides with the Insured on a permanent basis;

2. Penyerangan Dengan Kejahatan yang dilakukan oleh orang-orang selain pegawai atau seorang Anggota Keluarga Dekat, atau seseorang yang tinggal bersama secara tetap dengan Tertanggung;

3.

any Criminal Act of Violence directed at the Insured.

3. setiap Tindak Pidana Kekerasan yang ditujukan kepada Tertanggung.

PENYERANGAN

DENGAN

EXCLUSIONS

PENGECUALIAN

With respect to this Section, this Policy does not cover any loss, fatal or non-fatal, caused by or resulting from a violation against respective country or state motor vehicle laws.

Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak menjamin setiap kerugian, fatal atau tidak fatal, yang disebabkan atau diakibatkan oleh pelanggaran terhadap undangundang kendaraan bermotor dari suatu negara tertentu.

SECTION 7 – LOST BAGGAGE AND PERSONAL EFFECTS

BAGIAN 7 – KEHILANGAN BAGASI HARTA BENDA PRIBADI

The Insurer will pay benefits if an Insured’s baggage, which is in the care, custody and control of a Common Carrier, is lost due to theft or due to misdirection by a Common Carrier while the Insured is a ticketed passenger on the Common Carrier and during the period of coverage.

Penanggung akan membayar manfaat apabila bagasi Tertanggung, yang berada dalam penjagaan, penguasaan dan pengawasan dari suatu Pengangkut Umum, hilang karena pencurian atau disebabkan salah melakukan pengiriman oleh suatu Pengangkut Umum tersebut sementara Tertanggung menjadi penumpang yang membayar tiket pada Pengangkut Umum tersebut dan selama jangka waktu jaminan.

The Insurer will reimburse an Insured, up to the maximum shown in Schedule of Benefits, for the cost of replacement of the baggage and its contents. All claims must be reported to and verified by the Common Carrier.

Penanggung akan mengganti uang seorang Tertanggung, sampai dengan jumlah maksimum sebagaimana disebutkan dalam Tabel Santunan, untuk biaya penggantian bagasi beserta isinya. Semua klaim harus dilaporkan kepada dan dibuktikan oleh Pengangkut Umum tersebut.

The maximum amount to be reimbursed per any one loss and the maximum value per article contained in any bag are stated in the Schedule of Benefits.

Jumlah maksimum yang akan digantikan untuk setiap satu kerugian dan nilai maksimum untuk setiap barang yang berada dalam setiap tas adalah sebagaimana tercantum dalam Tabel Santunan.

Loss of a Pair/Set

Kerugian Satu Pasang/ Satu Set

In case of loss to a pair or set, the Insurer may elect to:

Dalam hal terjadi kehilangan satu pasang atau satu set, Penanggung dapat memilih untuk:

1.

repair or replace any part, to restore the pair or set to its value before the loss; or

1.memperbaiki atau mengganti setiap bagian, mengembalikan pasangan atau set ke nilainya semula sebelum terjadi kerugian; atau

2.

pay the difference between the cash value of the property before and after the loss.

2. Membayar perbedaan antara nilai tunai dari harta benda sebelum dan sesudah kerugian.


DAN


11 Limitations: Benefits for this Section 7 will be in excess of any amount paid or payable by the Common Carrier responsible for the loss. Proof that loss was filed with the Common Carrier and that any amounts indemnified by said carrier, must be submitted to the Insurer upon notification of claim.

Pembatasan: Manfaat untuk Bagian 7 ini akan berupa kelebihan dari setiap jumlah yang dibayar atau yang dapat dibayar oleh Pengangkut Umum yang bertanggung jawab atas kerugian tersebut. Bukti bahwa kerugian tersebut disimpan oleh Pengangkut Umum dan bahwa setiap jumlah yang diganti sebagaimana diberikan oleh Pengangkut Umum tersebut, harus diberikan kepada Penanggung pada saat pemberitahuan klaim.

Benefits in this Section will be in excess of all other valid and collectible insurance. If at the time of the occurrence of any loss there is other valid and collectible insurance in place, the Insurer will be liable only for the excess of amount of loss, over the amount of such other insurance, and any applicable deductible.

Manfaat-manfaat dari Bagian ini merupakan manfaat yang dibayarkan atas kelebihan dari semua asuransi lain yang berlaku dan dapat ditagih. Jika pada saat timbulnya suatu kerugian terdapat asuransi lain yang berlaku dan dapat ditagih, Penanggung hanya berkewajiban untuk membayar kelebihan dari jumlah kerugian di atas jumlah asuransi lain tersebut dan setiap biaya resiko sendiri yang berlaku.

EXCLUSIONS With respect to this Section, this Policy does not cover any loss, in whole or in part, of:

PENGECUALIAN Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak menjamin setiap kerugian, secara keseluruhan atau sebagian, dari:

1. Animals;

1. Binatang-binatang;

2. Automobiles or automobile equipment, boats, motors, trailers, motorcycles, or other conveyances or their appurtenances (except bicycle while checked as baggage with a Common Carrier);

2. Mobil atau peralatan mobil, kapal, motor, trailer, sepeda motor, atau alat pengangkutan lain atau perlengkapannya (kecuali sepeda yang dimasukkan sebagai bagasi pada suatu Pengangkut Umum);

3. Household furniture and effects;

3. Perabot dan peralatan rumah tangga;

4. Eyeglasses or contact lenses or related items;

4. Kacamata atau lensa kontak, atau alat-alat yang berkaitan;

5. Artificial teeth or dental bridges;

5. Gigi palsu atau jembatan gigi (dental bridges);

6. Hearing aids, electronic/digital electronic divides or similar items;

data

stored

in

6. Alat bantu dengar, data elektronik/digital yang yang disimpan dalam alat elektronik atau hal-hal yang serupa;

7. Prosthetic limbs;

7. Anggota badan buatan;

8. Musical instruments;

8. Peralatan musik;

9. Money or securities, stamps;

9. Uang atau surat berharga, materai;

10. Tickets or documents; or

10. Tiket atau dokumen; atau

11. Perishables and consumables.

11. Barang yang tidak tahan lama dan bahan makanan.

Benefits will not be provided for any loss resulting (in whole or in part) from:

Manfaat tidak akan diberikan untuk setiap kerugian yang diakibatkan (secara keseluruhan atau sebagian) dari:

a. Wear and tear or gradual deterioration;

a. Aus dan usang atau penurunan kualitas secara bertahap;

b. Insect or vermin;

b. Serangga atau binatang kecil lainnya;

c. Inherent vice or damage;

c. Keburukan atau kerusakan yang sudah ada;

d. Confiscation or expropriation by order of any government or public authority;

d. Penyitaan atau pengambilalihan secara paksa atas perintah setiap pemerintahan atau kekuasaan umum;

e. Seizure or destruction under quarantine or custom

e. Perampasan atau penghancuran dibawah peraturan



12 regulation;

karantina atau peraturan pabean;

f. Radioactive contamination;

f. Pencemaran radioaktif;

g. Usurped power or action taken by government authority in hindering combating or defending against such an occurrence;

g. Perebutan kekuasaan atau tindakan yang diambil penguasa pemerintahan dalam menghalangi pemberantasan atau perlawanan terhadap kejadian tersebut;

h. Transporting contraband or illegal trade;

h. Pengangkutan barang selundupan atau perdagangan;

i. Mysterious disappearance; or

i. Kehilangan secara tidak jelas; atau

j. Breakage of brittle or fragile articles, cameras, musical instruments, radios, computer of any kind and similar property.

j. Pecahnya barang-barang halus atau mudah pecah, kamera, peralatan musik, radio, setiap macam dan harta benda yang serupa.

SECTION 8 – PERSONAL LIABILITY ABROAD

BAGIAN 8 – TANGGUNG GUGAT PRIBADI DI LUAR NEGERI

The Insurer will indemnify the Insured in respect of legal liability occurring during his trip as a result of:

Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung berkenaan dengan tanggung jawab hukum yang timbul selama perjalanannya sebagai akibat dari:

1. Injury due to Accident or Sickness of another person; or

1. Luka Badan karena Kecelakaan atau Sakit dari orang lain; atau

2. Loss or damage to the property of another person due to Accident.

2. Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda orang lain karena Kecelakaan.

Up to the maximum amount stated in the Schedule of Benefits of this Policy, which shall be the aggregate limit for all losses incurred during the trip. Included within this same limit are all costs expenses incurred with the written consent of the Insurer in connection with the defense of claims against the Insured, which may be the subject of any indemnity under this coverage.

Sampai dengan jumlah maksimum yang dinyatakan di dalam Tabel Santunan dari Polis ini, yang merupakan batas jumlah keseluruhan dari semua kerugian yang terjadi selama perjalanan. Termasuk di dalam batas yang sama adalah semua biaya dan ongkos yang dikeluarkan dengan persetujuan tertulis dari Penanggung sehubungan dengan mempertahankan klaim terhadap Tertanggung yang dapat menjadi pokok dari setiap pembayaran ganti rugi berdasarkan jaminan ini.

EXCLUSIONS

PENGECUALIAN:

With respect to this Section Personal Liability Abroad, this Policy does not cover any loss, in whole or in part, from:

Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak mencakup setiap kerugian, secara keseluruhan atau sebagian, dari:

1.

The Insured’s participation in any act of civil or foreign war, acts of terrorism or sabotage, riots, public demonstrations, strikes and lock-ups;

1.

Keterlibatan Tertanggung dalam setiap tindakan perang saudara atau asing, tindakan terorisme atau sabotase, huru-hara, demonstrasi umum, pemogokan dan dipenjarakan;

2.

Any deliberate and wrongful damage or harm caused by the Insured;

2.

Setiap kerusakan atau kejahatan yang disengaja dan salah yang disebabkan oleh Tertanggung;

3.

Any willful, malicious or unlawful act by the Insured;

3.

Setiap tindakan yang disengaja, jahat atau melanggar hukum oleh Tertanggung;

4.

Any non-pecuniary loss;

4.

Setiap kerugian bukan berkaitan dengan uang;

5.

Liability arising directly or indirectly by or through or in connection with any mechanically propelled vehicle, aircraft or water craft when the Insured is the owner, driver or pilot thereof or if the person having custody or control of such pilot or person is

5.

Tanggung jawab yang timbul secara langsung atau tidak langsung oleh atau sehubungan dengan setiap kendaraan darat, udara, atau air yang digerakkan oleh baling-baling apabila Tertanggung merupakan pemilik, pengemudi atau pilotnya atau jika orang



13 servant, agent or person for whom he is legally responsible;

yang menguasai atau dikuasai oleh pilot atau orang tersebut adalah pegawai, agen atau orang kepada siapa dia bertanggung jawab secara hukum;

6.

Any damage caused by animal owned or kept by the Insured or by persons for whom he is responsible;

6.

Setiap kerusakan yang disebabkan oleh binatang yang dimiliki atau dipelihara oleh Tertanggung atau oleh orang-orang untuk siapa dia bertanggung jawab secara hukum;

7.

Loss or damage due to Accident to property belonging to or held in trust by or in the care, custody or control of the Insured or any of his employees or any member of his family or household;

7.

Kerugian atau kerusakan yang disebabkan oleh Kecelakaan terhadap harta benda yang menjadi milik atau dipercayakan oleh atau dipelihara, penguasaan atau pengawasan dari tertanggung atau setiap pegawainya atau setiap anggota keluarganya atau rumah tangga;

8.

Any liability resulting from the Insured’s practice of his profession or trade or liability attaching to the Insured by reason of an express term of any contract;

8.

Setiap kewajiban yang timbul dari praktek Tertanggung sehubungan dengan profesinya atau perdagangan atau kewajiban yang melekat pada Tertanggung karena syarat khusus dari suatu kontrak;

9.

Injury to or Sickness of any person who is under a contract of employment, service, or apprenticeship with the Insured when such Injury arises out of and in the course of their employment by the Insured;

9.

Luka Badan atau Sakit dari setiap orang yang memiliki kontrak kerja, jasa, atau magang dengan Tertanggung pada saat Luka Badan timbul dari dan selama dipekerjakan oleh Tertanggung;

10. Damage caused by or to buildings or parts of building owned, rented or occupied by the Insured;

10. Kerusakan yang disebabkan oleh atau terhadap gedung atau bagian dari gedung yang dimiliki, disewa atau dihuni oleh Tertanggung;

11. Any claim arising from an Insured being insane or under the influence of or affected by drugs (other than drugs prescribed by licensed Qualified Medical Practitioner), intoxicating liquor, or solvents;

11. Setiap klaim yang timbul dari seorang Tertanggung yang waras atau berada di bawah pengaruh dari atau dipengaruhi oleh obat-obatan terlarang (selain obatobatan yang diberikan atas resep Praktisi Medis Berkualifikasi), minuman keras, atau bahan pelarut;

The Insurer is not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extension:

Penanggung tidak memiliki kewajiban untuk membayar setiap kewajiban yang ada pada setiap bagian jaminan dari Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan setiap perluasan:

GENERAL EXCLUSIONS

PENGECUALIAN UMUM

No benefits under this Policy shall not be provided under the following conditions:

Tidak ada manfaat dalam Polis yang akan diberikan dalam keadaan berikut ini:

1.

Pregnancy, childbirth, miscarriage, or any bacterial infection other than bacterial infection occurring from an cut or wound due to Accident;

1.

Kehamilan, melahirkan, keguguran, atau setiap infeksi bakteri lain selain infeksi bakteri yang terjadi disebabkan sayatan atau luka karena Kecelakaan;

2.

For expenses as result or in connection with intentionally self-inflicted injury;

2.

Biaya sebagai akibat atau berkaitan dengan melukai diri sendiri secara sengaja;

3.

Suicide or attempted suicide while sane or insane;

3.

Bunuh diri atau percobaan bunuh diri pada saat pikiran waras atau tidak waras;

4.

For any mental and nervous disorders, rest cures or stress of any kind;

4.

Setiap gangguan jiwa dan urat syaraf, pengobatan dengan istirahat atau stress apa saja;

5.

In connection with alcoholism or drug addiction, or use of any drug or narcotic agent;

5.

Berkaitan dengan kecanduan minuman keras atau obat-obatan terlarang, atau penggunaan setiap obatobatan atau narkotika;

6.

Veneral

6.

Penyakit

disease,

AIDS


(Acquired

Immune

seksual,

AIDS

(Acquired

Immune


14 Deficiency Syndrome) or AIDS related complex HIV (Human Immune- Deficiency Virus), or any other sexually transmitted disease;

Deficiency Syndrome) atau HIV (Human ImmuneDeficiency Virus) kompleks yang berkaitan dengan AIDS, atau setiap penyakit yang ditulari melalui hubungan seksual;

7.

Hernia;

7.

Hernia;

8.

For cosmetic or plastic surgery, except as the result of an Accident;

8.

Bedah kecantikan atau plastik, kecuali sebagai akibat dari suatu Kecelakaan;

9.

For elective surgery;

9.

Pembedahan elektif;

10. For when the purpose of the trip was to obtain medical care;

10. Apabila maksud dari perjalanannya adalah untuk mendapatkan perawatan medis;

11. For routine physical check-us and/or any related thereto;

11. Pemeriksaan rutin fisik dan/atau yang berkaitan dengan itu;

12. For any treatment provided by an Immediate Family Member;

12. Setiap perawatan yang diberikan oleh Anggota Keluarga Langsung;

13. War or any act of war, declared or undeclared;

13. Perang atau setiap tindakan perang, apakah diumumkan atau tidak;

14. Service in the military, naval, or air service of any country;

14. Dinas dalam angkatan darat, laut, atau udara dari setiap negara;

15. As a result of, or in connection with the commission of a felony offense, or any attempt threat;

15. Sebagai akibat dari, atau berkaitan dengan pelanggaran kejahatan, atau setiap usha terhadapnya;

16. Piloting or acting as a crew member or riding in any aircraft except as a fare paying passenger on a scheduled airline;

16. Menjadi pilot atau bertindak sebagai awak pesawat atau berada didalam setiap pesawat udara kecuali sebagai penumpang yang membayar pada perusahaan penerbangan berjadwal;

17. The participation by Insured in any competition involving the use of a motorized land, water, or air vehicle, or from the consequences on the Insured riding or driving a motorcycle scooter with an engine displacement over 125 cm3;

17. Keikutsertaan Tertanggung dalam suatu perlombaan yang melibatkan penggunaan kendaraan bermotor darat, air atau udara, atau sebagai akibat tertanggung menunggang atau mengemudikan sepeda motor atau scooter dengan kapasitas mesin melebihi 125 cm3;

18. For Injury sustained while participating in professional athletics, sponsored scholastic or amateur athletics;

18. Untuk Luka Badan disebabkan keikutsertaan dalam olahraga atletik, yang disponsori oleh sekolah atletik atau amatir;

19. For specific named hazards; hang gliding, mountaineering, rock climbing/repelling, sky diving, professional or amateur racing, and piloting an aircraft;

19. Bahaya yang khusus disebutkan; terbang, olah raga gunung, mendaki.menuruni tebing, terjun, lomba atau amatir, dan mengemudikan pesawat udara;

20. Any Pre-Existing Condition. Pre-existing conditions is defined as any condition for which a licensed Qualified Medical Practitioner was consulted, for which treatment or medication was prescribed, or for which manifestations of symptoms would have caused a prudent person to seek Medical advice within 1 (one) year prior to the effective date of this insurance;

20. Setiap Keadaan Yang Sudah Ada. Keadaan yang sudah ada berarti setiap keadaan dimana seorang Praktisi Medis Berkualifikasi dengan izin praktek telah dokinsultasi, untuk mana perawatan atau Pengobatan telah ditentukan, atau untuk mana manifestasi gejala akan mengakibatkan seorang bijaksana untuk mencari nasehat Medis dalam waktu 1 (satu) tahun sebelum tanggal mulai berlakunya asuransi ini;

21. Any expenses incurred for services provided by another party for which the Insured is not liable to pay, or any expenses already included in the cost of the overseas trip.

21. Setiap biaya yang dikeluarkan untuk jasa-jasa yang diberikan oleh pihak lain dimana Tertanggung tidak wajib membayar, atau setiap biaya yang telah termasuk didalam biaya Perjalanan ke luar negeri.



15 22. Any loss, injury, damage or legal liability; a)

Arising directly or indirectly from travel in, to or through Afghanistan, Cuba, Democratic Republic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Myanmar, Sudan or Syria; and

b)

Suffered or sustained directly or indirectly by an insured person if that insured person is: (i) a terrorist; (ii) a member of a terrorist organization; (iii) a narcotics trafficker; or (iv) a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons

22. Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum; a) Yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat Tertanggung sedang melakukan perjalanan di, menuju atau melalui negara Afghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Myanmar, Sudan atau Suriah; dan b) Yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung dalam hal si Tertanggung adalah: (i) seorang teroris; (ii) seorang anggota organisasi teroris; (iii) seorang pengedar obat-obatan terlarang; atau (iv) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi.

GENERAL CONDITIONS

KETENTUAN UMUM

1. TERMINATION OF INSURANCE: The Insured or the Insurer may terminate this policy provided that 30 (thirty) days prior written notice is given to the other party. Any such termination will not affect the coverage already in effect prior to the date of termination.

1.

2. METHOD OF PREMIUM PAYMENT: Premium payment is the Insured’s obligation which shall be paid in full amount in advance for certain period as mentioned in policy by using the available banking facility, including but not limited to the following mode of payment:

2.

4.

(PENGAKHIRAN)

Polis ini dapat diakhiri oleh Tertanggung atau Penanggung dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelumnya kepada pihak yang lain. Pengakhiran tersebut tidak akan mempengaruhi pertanggungan yang telah berlaku sebelum tanggal pengakhiran. CARA PEMBAYARAN PREMI: Pembayaran premi adalah kewajiban Tertanggung yang harus dibayar penuh dimuka secara tahunan untuk periode tertentu sebagaimana tercantum di dalam polis, dengan menggunakan fasilitas Bank yang tersedia sebagai berikut.

a. Cash via cashier in the Insurer’s head office;

a. Tunai melalui kasir di kantor pusat Penanggung;

b. Transfer via bank to the Insurer’s bank account; or c. Via cheque/giro/bank draft to the Insurer.

b. Transfer melalui bank ke rekening Penanggung; atau c. Melalui cek/giro/bank draft ke Penanggung.

d.

d. Dibebankan pada kartu kredit tertanggung.

Charging to the insured’s credit card.

The premium bases are as listed in the Schedule of Benefits. 3.

PENGHENTIAN

PERTANGGUNGAN:

ADMITTED PREMIUM PAYMENT DATE:

Besaran premi adalah sebagaimana terdaftar dalam Tabel Santunan. 3.

TANGGAL PEMBAYARAN PREMI YANG DIAKUI:

a. the date when the payment had been received and provided invoice by the Insurer’s cashier;

a. tanggal dimana pembayaran telah diterima dan diberi tanda terima oleh kasir Penanggung;

b. on the date such transferred fund had been received and liquid on the Insurer’s account; or

b. tanggal dana yang ditransfer telah diterima dan cair pada rekening Penanggung; atau

c. admitted on the date such cheque/giro/draft bank had been able to be liquefied and received on the Insurer’s account.

c. pada tanggal cek tersebut telah dapat dicairkan dan diterima pada rekening Penanggung;

GRACE PERIOD OF PREMIUM PAYMENT: A grace period of 31 (thirty one) days will be granted for the payment of premium, during which time the policy shall be continued in force, unless the Policy


4.

MASA TUNGGU PEMBAYARAN PREMI: Tenggang waktu selama 31 (tiga puluh satu) hari akan diberikan untuk pembayaran setiap premi yang jatuh tempo setelah premi pertama, dimana dalam tenggang Travel Guard Student Assist 15 of 22

16 has been cancelled in accordance with the provisions of this Policy.

waktu tersebut polis ini masih berlaku, kecuali polis telah dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang dinyatakan di dalam polis ini.

5. THE INSURER’S POLICY FOR ANY PAYMENT OF PREMIUM AFTER GRACE PERIOD: Due to the absence of grace period of premium payment in this Policy, in the event the premium has not been paid in full prior to the effective date of the Policy, the Insurer is not liable whatsoever to the Insured.

5. KEBIJAKAN PENANGGUNG UNTUK SETIAP PEMBAYARAN PREMI SETELAH MASA TUNGGU: Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi sehingga bilamana Premi tidak dibayarkan secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis, maka Penanggung tidak mempunyai kewajiban berupa apapun kepada Tertanggung.

6.

6. MATA UANG:

CURRENCY: a. In case of payment of premium and/or claim of this insurance policy in foreign currency are made in Indonesian Rupiah, such payment shall use the exchange rate equivalent to the rate published by Bank Indonesia at the time of the payment.

a. Dalam hal pembayaran premi dan/atau klaim dari polis asuransi ini dengan mata uang asing dilakukan dengan mata uang rupiah, pembayaran tersebut harus menggunakan kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada saat pembayaran.

b. The equivalent rate as set forth in paragraph (1) shall result in an amount of foreign currency that should be received by Insurer of such payment if the payment had been made in the said foreign currency.

b. Kurs yang ekivalen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus menghasilkan sejumlah mata uang asing yang seharusnya diterima oleh Penanggung pembayaran tersebut apabila pembayaran dilakukan dengan mata uang asing yang dimaksud.

7.

ENTIRE CONTRACT CHANGES: This Policy, including the endorsements and the attached papers, if any, constitutes the entire contract of insurance. No change in this Policy shall be valid until approved by an executive officer of the Insurer and unless such approval be endorsed hereon. No agent has authority to change this Policy or to waive any of its provisions.

7.

PERUBAHAN SELURUH KONTRAK: Polis ini, termasuk endorsemen dan dokumen-dokumen terlampir, jika ada, merupakan keseluruhan kontrak asuransi. Tidak ada perubahan dalam Polis ini yang akan berlaku sebelum disetujui oleh seorang pejabat eksekutif Penanggung dan kecuali persetujuan tersebut telah disahkan. Tidak satupun agen memiliki wewenang untuk mengubah Polis ini atau mengesampingkan salah satu ketentuanketentuannya.

8.

CLAIM SUBMISSION: Written notice of claim to be given to the Insurer within 30 (thirty) days after the occurrence or commencement of any loss covered by this Policy, or as soon thereafter as is reasonably possible. Notice given by or on behalf of the claimant to the administrative office of the Insurer, or to any authorized agent of the Insurer, with information sufficient to identify the Insured shall be deemed notice to the Insurer.

8.

PENGAJUAN KLAIM: Pemberitahuan tertulis dari klaim harus disampaikan kepada Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah terjadinya atau dimulainya setiap kerugian yang dijamin oleh Polis ini, atau sesegera mungkin sesudahnya. Pemberitahuan yang diberikan oleh atau atas nama penuntut klaim kepada kantor administrasi Penanggung, atau kepada setiap agen resmi dari Penanggung, dengan informasi yang cukup untuk mengindentifikasi Tertanggung akan dianggap sebagai pemberitahuan cukup kepada Penanggung.

9.

CLAIM FORMS: The Insurer, upon receipt of a claim, will furnish to the claimant such forms as are usually furnished by it for filing proof of loss. If such forms are not furnished within 15 (fifteen) days after the giving of such notice the claimant shall be deemed to have complied with the requirements of this Policy as to proof of loss, written proof covering the occurrence, the character and extent of the loss for which claims is made.

9.

FORMULIR KLAIM: Penanggung, setelah menerima suatu klaim, akan memberikan kepada penuntut klaim formulir-formulir yang biasanya diberikan untuk mengajukan bukti kerugian. Apabila formulir-formulir tersebut tidak disampaikan dalam waktu 15 (lima belas) hari setelah pemberitahuan tersebut disampaikan, maka penuntut klaim harus dianggap telah memenuhi persyaratan Polis ini sehubungan dengan pembuktian kerugian, bukti tertulis yang mencakup kejadiannya, sifat dan besarnya kerugian untuk mana klaim diajukan.

10.

BUKTI KERUGIAN: Bukti kerugian tertulis harus disampaikan kepada Penanggung di kantornya dalam hal klaim kerugian di mana Polis ini

10. PROOF OF LOSS: Written proof of loss must be furnished to the Insurer at its said office in case of claim for loss which this Policy provided any periodic PT AIG Insurance Indonesia P008/TRAVEL-TGSA/03042013


17 payment contingent upon continuing loss within 90 (ninety) days after the termination of the period for period for which the Insurer is liable and in case of claim for any other loss within 90 (ninety) days after the date of such loss. Failure to furnish such within the time required shall not invalidate nor reduce any claim if it was not reasonably possible to give proof within such time, provided such proof is furnished as soon as reasonably possible.

memberikan cadangan pembayaran bertahap terhadap kerugian berlanjut dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah pembatalan dari jangka waktu untuk mana Penanggung bertanggung jawab dan dalam hal klaim untuk setiap kerugian dalam 90 (sembilan puluh) hari setelah tanggal kerugian tersebut. Kegagalan memberikan bukti tersebut di dalam waktu yang disyaratkan tidak akan membatalkan atau mengurangi setiap klaim apabila secara wajar tidak mungkin memberikan bukti dalam waktu tersebut, dengan ketentuan bahwa bukti tersebut sesegera dimungkinkan.

11. CLAIM PROCEDURES: Claim notice must be reported to the Insurer within the period as mentioned in Policy. The Insured or its authorized representative must submit claim required documents including but not limited to:

11. PROSEDUR KLAIM: Pemberitahuan klaim harus dilaporkan kepada Penanggung dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Polis. Tertanggung atau wakilnya yang berwenang wajib menyerahkan dokumen klaim yang diperlukan yaitu antara lain namun tidak terbatas pada:

a.

Photocopy of insurance policy;

a. Fotokopi polis asuransi;

b.

Photocopy ID of Insured (passport or family card) and beneficiary,(if the Insured is deceased);

b. Fotokopi kartu identitas diri (paspor atau kartu keluarga) dari Tertanggung dan ahli waris (jika Tertanggung meninggal dunia);

c.

Fully completed claim form;

c. Formulir klaim yang diisi lengkap:

d.

Police report (if needed);

d. Laporan polisi (jika diperlukan);

e.

Certificate of death from authorized institution;

e. Surat kematian dari instansi yang berwenang;

f.

Medical information relating to medical expenses claim and evacuation/repatriation and personal accident;

f. Keterangan medis sehubungan dengan klaim biaya pengobatan dan evakuasi/repatriasi dan kecelakaan diri);

g.

Other documents which showing lost value suffered by the Insured; and

g. Dokumen-dokumen yang dapat menunjukkan nilai kerugian yang diderita oleh Tertanggung: dan

h.

Other documents related with the claim submission as the Insurer may deem necessary.

h. Dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan akan untuk keperluan klaim bila dianggap perlu oleh Penanggung.

12. CANCELLATION OF COVERAGE: 1. Cancellation of coverage as a result of: The expiry of the Policy;

2.

12. PEMBATALAN JAMINAN: 1.

Pembatalan jaminan ini karena: - Berakhirnya masa berlaku Polis;

-

A written request from the Insured or the Insurer to the other party;

-

Atas kehendak Tertanggung atau Penanggung dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya;

-

The discovery of fraud, misleading or bad faith conducted by or from the Insured prior to the issue of the Policy; and

-

penemuan unsur-unsur penipuan, penyesatan atau itikad tidak baik yang dilakukan atau dimiliki oleh Tertanggung sebelum diterbitkannya Polis ini; dan

In the event the Policy cancellation, refund of premium will be made by the Insurer proportionally after deduction(s) of commission(s) fee(s) paid by the Insurer to any third party subject to no claim has been or will be submitted by the Insured before or after the


2. Jika terjadi pembatalan Polis, maka pengembalian premi akan dilakukan oleh Penanggung secara proporsional setelah dikurangi oleh komisi-komisi atau biaya yang dibayarkan oleh Penanggung kepada pihak ketiga bilamana tidak ada tuntutan klaim yang telah atau akan diajukan oleh Travel Guard Student Assist 17 of 22

18 Policy cancellation date.

13. SEVERABILITY

Tertanggung kepada Penanggung sebelum atau sesudah tanggal pembatalan Polis.

13. KETIDAKTERKAITAN

The invalidity, illegality or unenforceability of any provision of this Policy under the laws of Indonesia shall not prejudice or affect any other provision of this Agreement, which shall remain in full force, validity and effect to the extent permissible by the laws of Indonesia. And the illegal or unenforceable provision will be automatically modified by the Insurer as needed to make that provision enforceable.

Ketidakberlakuan, ketidaksahan atau keadaan tidak dapat dilaksanakan atas segala ketetapan dari Polis ini berdasarkan hukum Indonesia haruslah tidak merugikan atau mempengaruhi ketetapan lain dari perjanjian ini, yang tetap dapat dilaksanakan, sah, dan berlaku kepada tingkat yang diijinkan menurut hukum itu Indonesia. dan ketetapan tak dapat dilaksanakan atau yang tidak sah akan secara otomatis dimodifikasi oleh Penanggung jika dibutuhkan untuk membuat ketetapan itu dapat dilaksanakan.

PAYMENT OF CLAIMS: Indemnity for loss of life will be payable in accordance with the beneficiary designation or provisions respecting such payment which may be prescribed herein and effective at the time of payment. If no such designation or provision is then effective, such indemnity shall be payable to the estate of the Insured. Any other accrued indemnities unpaid at the Insured’s death may, at the option of the Insurer, be paid either to such beneficiary or to such estate. All other indemnities will be payable to the Insured.

14. PEMBAYARAN KLAIM: Pembayaran ganti rugi untuk kehilangan nyawa akan dapat dibayar kepada ahli waris yang ditunjuk atau ketentuan-ketentuan sehubungan dengan pembayaran tersebut yang diuraikan di Polis ini dan berlaku pada saat pembayaran. Jika tidak ada penunjukan atau ketentuan yang berlaku, maka pembayaran ganti rugi tersebut akan dibayarkan kepada wali dari Tertanggung. Setiap ganti rugi lain yang terkumpul yang belum dibayar pada saat meninggalnya Tertanggung dapat, atas pilihan Penanggung, dibayarkan kepada ahli waris tersebut atau wali tersebut. Semua penggantian kerugian lain akan dibayarkan kepada Tertanggung.

If any indemnity of this Policy shall be payable to the estate of an Insured, or an Insured who is a minor or otherwise not competent to give a valid release, the Insurer may such Indemnity, up to an amount not exceeding IDR 1,200,000 (one million two hundred thousand Rupiah) to any relative by blood or connection by marriage of the Insured who is deemed by the Insurer to be equitably entitled thereto. Any payment made by the Insurer in good faith pursuant to this provision shall fully discharge the Insurer to the extent of such payment.

Jika terdapat ganti rugi dari Polis ini yang harus dibayarkan kepada wali dari seorang Tertanggung, atau seorang Tertanggung yang belum cukup umur atau tidak mampu memberikan pembebasan sah, Penanggung dapat membayar ganti rugi tersebut, hingga jumlah yang tidak melebihi IDR 1,200,000 (satu juta dua ratus ribu Rupiah) kepada setiap keluarga berdasarkan hubungan darah atau hubungan perkawinan dari Tertanggung yang dianggap oleh Penanggung patut berhak menerimanya. Setiap pembayaran yang dilakukan oleh Penanggung dengan kepercayaan penuh sesuai dengan ketentuan ini akan memberikan pembebasan penuh kepada Penanggung sejauh pembayaran tersebut.

15. ASSIGNMENT: No assignment of interest under this policy shall be binding upon the Insurer unless and until the original or a duplicate thereof is filed at the head office of the Insurer. The Insurer does not assume any responsibility for the validity of an assignment. No change of beneficiary under this Policy shall bind the Insurer, unless consent thereto is formally endorsed herein by an executive officer of the Insurer.

15. PENGALIHAN: Tidak ada pengalihan kepentingan yang ada di dalam polis akan mengikat Penanggung kecuali sampai permintaan yang asli atau salinannya diajukan ke kantor pusat Penanggung. Penanggung tidak bertanggung jawab atas keabsahan suatu pengalihan. Tidak ada perubahan ahli waris berdasarkan Polis ini yang akan mengikat Penanggung, kecuali disetujui dan secara resmi disahkan dan dilekatkan ke dalam Polis oleh pejabat pelaksana yang berwenang dari Penanggung.

16.

16. HAK UNTUK MENDAPATKAN PEMULIHAN: Dalam hal dilakukannya otorisasi pembayaran dan/atau pembayaran dilakukan oleh Penanggung atau EMERGENCY ASSISTANCE untuk suatu klaim medis yang tidak ditanggung dalam Polis ini, Penanggung atau EMERGENCY ASSISTANCE memiliki hak untuk mendapatkan kembali kelebihan

14.

RIGHTS OF RECOVERY: In the event authorization of payment and/or payment is made by the Insurer or EMERGENCY ASSISTANCE for a medical claim where by Policy liability is not engaged, the Insurer or EMERGENCY ASSISTANCE reserves the right to recover against the Insured for the full sum which the Insurer or



19 EMERGENCY ASSISTANCE is liable to the medical institution which Insured was admitted to.

jumlah yang telah dibayarkan tersebut dari Tertanggung di mana Penanggung atau EMERGENCY ASSISTANCE bertanggung jawab terhadap institusi medis di mana Tertanggung dirawat..

17. PHYSICAL EXAMINATION & AUTOPSY: The Insurer at its own expense shall have the right and to examine the person of any individual whose Injury or Sickness is the basis of claim when and as often as it may reasonably require during the tendency of a claim hereunder and to make an autopsy in case of death, where it is not forbidden by law.

17. PEMERIKSAAN FISIK & OTOPSI: Penanggung atas biayanya sendiri memiliki hak dan kesempatan untuk memeriksa setiap orang yang Luka Badan atau Penyakitnya merupakan dasar dari klaim, kapan, dan sesering mungkin secara wajar diperlukan selama berlangsungnya klaim dan melaksanakan suatu bedah mayat dalam hal kematian, apabila tidak dilarang menurut hukum.

18. LEGAL ACTION: No actions at law or in equity shall be brought to recover on this Policy prior to the expiration of 60 (sixty) days after written proof of loss has been furnished in accordance with requirements of this Policy. No such action shall be brought after expiration of 3 (three) years after that time written proof of loss is required to be furnished.

18. TINDAKAN HUKUM: Tidak akan dilakukan tindakan hukum atau demi keadilan akan diajukan untuk pengembalian atas Polis ini sebelum berakhirnya 60 (enam puluh) hari setelah bukti tertulis kerugian telah diberikan sesuai dengan persyaratan Polis ini. Tidak ada tindakan seperti tersebut akan diajukan setelah berakhirnya 3 (tiga) tahun setelah jangka waktu persyaratan untuk mengajukan bukti tertulis kerugian.

19. CONFORMITY WITH LAWS: Any provision of this Policy, which, on its effective date, is in conflict with the laws of the Republic of Indonesia in which this Policy was delivered or issued for delivery is hereby amended to conform to the minimum requirements of such laws.

19. HUKUM YANG BERLAKU: Setiap ketentuan dari Polis yang, pada tanggal berlakunya, bertentangan dengan undang-undang Republik Indonesia di mana Polis ini diserahkan atau dikeluarkan untuk diserahkan dengan ini diubah agar disesuaikan dengan persyaratan dari undang-undang tersebut.

20. SETTLEMENT OF DISPUTE:

20. PENYELESAIAN SENGKETA:

1. In the event of any dispute arising between the Insurer and the Insured as consequence of the interpretation of liability or amount of indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably within 60 (sixty) Calendar Days from the dispute arose. The dispute arises since the Insured has expressed in writing his disagreement on the subject matter of the dispute.

1. Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) Hari Kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang diperselisihkan.

2. If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, the Insured may request the Indonesian Insurance Mediation Board (“BMAI”) to act as a mediator in order to settle the dispute subject to the terms and conditions applied by BMAI.

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Tertanggung dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (“BMAI”) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.

3. If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, the Insured does not take settlement through BMAI or take the settlement through BMAI but the decision of adjudication of BMAI can not be accepted by the Insured then the Insurer shall give option to the Insured to select either one of the following dispute clauses as stated below. The Insured must notify this choice to the Insurer by registered letter, telegrams, facsimile, e-mail or by courier.

3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Tertanggung tidak menempuh mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Tertanggung maka Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa sebagaimana diatur dibawah ini. Tertanggung wajib memberitahukan pilihannya



20 tersebut kepada Penanggung melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir. A. Arbitration

A. Arbitrase

It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute Arbitration Ad Hoc as follows:

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian perselisihan melalui Majelis Ad Hoc sebagai berikut:

(i)

(i)

The Ad Hoc Arbitration consists of 3 (three) Arbitrators. The Insured and the Insurer shall each appoint one Arbitrator within 30 (thirty) Calendar Days from the date of the receipt of the written notification, then the two Arbitrators shall choose and appoint the third Arbitrator within 14 (fourteen) Calendar Days from the date of appointment of the second arbitrator. The third Arbitrator shall act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc.

Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) Hari Kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.

(ii) Should there any failure as to the appointment of the third Arbitrator, the Insured and/or the Insurer could request the chairman of the district court (ketua pengadilan negeri) where the defendant domicile to appoint the Umpire.

(ii) Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung dan/atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua pengadilan pegeri di daerah hukum termohon bertempat tinggal untuk menunjuk ketua Arbiter.

(iii) The examination of the dispute shall be settled within 180 (one hundred eighty) Calendar Days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended. Upon the agreement of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc, the period of examination of the dispute could be extended.

(iii) Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) Hari Kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.

(iv) The Arbitration award is final and enforceable at law and binding the Insured and the Insurer. Should the Insured and/or the Insurer fail to comply with the arbitration award, then the award shall be executed under the order of the chairman of the district court (ketua pengadilan negeri yang berwenang) at the request of the other party in dispute.

(iv) Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan/atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua pengadilan negeri yang berwenang atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa.

(v) Other matters which are not provided under this clause shall be subject to the provisions of laws on arbitration, which currently be the Act of the Republic of Indonesia No. 30 year 1999 dated 12 August 1999 regarding Arbitration and Alternative Dispute Resolution; or folowing its future change(s).

(v) Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tertanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa, berikut segala perubahan (perubahan)nya di masa datang.

B. Court PT AIG Insurance Indonesia P008/TRAVEL-TGSA/03042013

B. Pengadilan Travel Guard Student Assist 20 of 22

21 It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute through the district court (pengadilan negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui pengadilan negeri di wilayah Republik Indonesia. 4.

4.

In case of the decision of adjudication of BMAI is declined by the Insured, but the Insured does not take the case to arbitration or court within 180 (one hundered eighty) Calendar Days from the date of the adjudication’s decision made by BMAI in writing, then the rights of the Insured to indemnification will be automaticaly forfeited.

21. GOVERNING LAW: This Policy will be governed by and interpreted in accordance with Indonesian law. 22. PREVAILING LANGUAGE: The text of this Policy shall be in the bahasa Indonesia and English versions, and in the event of different interpretation between the texts, the Indonesian text will prevail. 23. EMBARGO AND ECONOMIC SANCTION

Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh Tertanggung, namun Tertanggung tidak melakukan upaya penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) Hari Kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya.

21. HUKUM YANG MENGATUR: Polis ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia. 22. BAHASA YANG BERLAKU: Teks Polis ini menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, dan dalam hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalah yang menggunakan bahasa Indonesia. 23. EMBARGO DAN SANKSI EKONOMI

The Insurer is not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extensions:

Penanggung tidak bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas setiap tanggung gugat berdasarkan pasal manapun dari Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan perluasan apapun:

for any loss or claim arising in, or where the insured or any beneficiary under the Policy is a citizen or instrumentality of the government of, any country (ies) against which any laws and/or regulations governing this Policy and/or the Insurer, its parent company or its ultimate controlling entity have established an embargo or other form of economic sanction which have the effect of prohibiting the Insurer to provide insurance coverage, transacting business with or otherwise offering economic benefits to the Insured Person or any other beneficiary under the Policy.

atas setiap kerugian atau klaim yang timbul sehubungan dengan atau dimana Tertanggung atau ahli warisnya sebagaimana terdapat dalam Polis adalah warga negara atau alat dari suatu pemerintah, atau suatu negara dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya telah mengenakan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Penanggung untuk menyediakan jaminan asuransi, melakukan bisnis dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Tertanggung atau ahli warisnya berdasarkan Polis ini.

It is further understood and agreed that no benefits or payments will be made to any beneficiary who is/are declared unable to receive economic benefits under the laws and/or regulations governing this Policy and/or the Insurer, its parent company or its ultimate controlling entity.

Dengan ini juga dimengerti dan disetujui bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat ekonomi berdasarkan hukum dan/atau peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini dan/atau Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya.

24. WAIVER It is hereby declared that in the event of the Insured or the Insurer terminate this insurance, then both parties agree to waive Articles 1266 and 1267 of the Indonesia Civil Code and such termination shall be made without requiring any consent of the district court (pengadilan negeri) within the territory of the Republic of Indonesia. PT AIG Insurance Indonesia P008/TRAVEL-TGSA/03042013

24. PENGESAMPINGAN Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau Penanggung menghentikan pertanggungan ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian pertanggungan tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan negeri di Travel Guard Student Assist 21 of 22

22 wilayah Republik Indonesia. 25. COMPLIANCE WITH POLICY PROVISIONS: Failure to comply with any of the provisions contained in this Policy will invalidate all claims herein. 26. THE INSURED’S CONSENT Insured agree that any information collected or held by the Insurer (whether contained in this Policy or otherwise obtained) can be used and disclosed by Insurer to our associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters relating to this Policy, any policy issued and to provide advice or information concerning products and services which Insurer believes may be interested to the Insured and to communicate with the Insured for any purpose.

27. FEEDBACK

25. KEPATUHAN TERHADAP KETENTUAN POLIS: Kelalaian untuk mematuhi salah satu ketentuan yang terdapat dalam Polis akan membuat semua klaim dalam Polis ini menjadi tidak sah. 26. PERSETUJUAN TERTANGGUNG Tertanggung dengan ini menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (baik yang terdapat pada Polis ini atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh Penanggung kepada individu/perusahaan yang terkait dengan Penanggung atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan Polis ini, setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan keterangan atau informasi mengenai produk dan layanan yang Penanggung percaya mungkin menarik untuk Tertanggung dan untuk berkomunikasi dengan Tertanggung untuk tujuan apapun. 27. UMPAN BALIK

AIG Indonesia is focused on Simply Serving Indonesia. We make things easy and clear, with toplevel service, ethics and professionalism.

AIG Indonesia memiliki komitmen untuk melayani Indonesia (Simply Serving Indonesia). Kami membuat hal-hal menjadi mudah dan jelas, dengan layanan, etika dan profesionalisme terbaik.

If we are not keep this promise, let us know at AIG @Your Service: 0800 124 8888 (Office hours: Monday – Friday, 08.00 – 17.00 WIB) or [email protected]

Jika kami tidak memenuhi komitmen ini, agar dapat menghubungi kami di AIG @Your Service 0800 124 8888 (Jam kerja: Senin – Jumat, 08.00 – 17.00 WIB) atau [email protected]

We will address your personal concern rapidly, signal any problems to the highest level and work to find a solution.

Kami akan menindaklanjuti masukan Anda dengan segera, menginformasikan manajemen dan bekerja untuk menemukan solusinya.



TRAVEL GUARD STUDENT ASSIST

Recommend Documents