Rozhledy v chirurgil 67, 1966,
TRANSVENÓZNí INTER UPCE DOLNí DUTÉ ŽíLY
V PREVENCI PLICNí EMBOLIE
J.
Š pat e n k a, V. Var a II s, M. Va ID ber a, M. R II b á č e k
Kardiocentrum Fakultní nem o cn íce Motol, Praha ,
přednosta prof. MUDr. M. šamanek DrSc.
Oddělení dětské kardiochirurgie ,
vedoucí doc. MUDr . B. Hučin, nrsc,
J. chirurgické odděleni riemo cnlce s poliklinikou III, Česk é Bu d ě jo vice ,
p řednosta prim. MUDr. B. Cypro
1. internl odděleni nemocn ice s poliklinikou III, Č eské Bu d ěj ovic e, ,předn os ta do c. MUDr. K. Dvořák, CSc. Interní o d d ě l e n í ZÚNZ Vftkovíce, Ostrava, p ředn osta MUDr . V. Procházka SOUHRN: Je popsán o z a ve d e n i 27 kaválních filtrů 22krát M obin-Uddinův filtr (dále MUF], 5krát Gr e e n f i e l d ů v filtr (dále GF) 24 nemocn ým na 14 růz ných pracovištích v ČSR . Věk nemocný ch byl 21-80 let. Filtry byly zavedeny ven o tom íí v. jugularis Interna v lokáln ím znecitlivěni pod kontrolou rtg zesilova č em. 6 nemocných (25 %) po 'op er ac i ze m ře lo bez vztahu k zavedení filtru . U 4 n e mocných (17 %) metoda zcela selha la , z em řeli na dal ší, Iatá lrrí pl ícm em bolii (dále PE) Výsledky za 4-92 měsí c ů po op era ci je možno hodnot it u 13 nemo cný ch , pro to že 10 pacientů zemřelo a o 1 nemo cn é n emáme zprávy. U 1 nemo cn ého s e vyvi nul pozdní uzávěr dolní duté žtly (dále DDŽ) s edémy. 5 nemocný ch ( 38 %1 má s te jn é otoky dolních' kon četin [ako před operací a 7 nemocných ( 54 %) m á doln končetiny bez edémů, u nikoho s e PE ne opakovala. Indikace k transven ózn í ínt er u p cí DDŽ jsou : 1) opakované PE při adekv átn í ant íkoagula čnt l é č b ě , 2) prok ázané PE u nemocného, u kterého jsou kontraindik ová na antikoagulantia, 3 ) ch r on ická, op akuj ící se PE u nemocného s plicní hypertenzi a. cor pulmonale, 4) bezpro st ředn ě p o pl icn t embolektomii, 5) septické PE (GF tntravenózní léčba antibiotiky 4-6 týdnů], 6) relativní indikace (například n e mocný, který má uzavřeno více než 50 % plícnfho cévního řečiště a nemůže tol e rovat další PE, progredujíct iliofemorální žilní tromb6za při adekvátní antíkoagulač ní léčbě, flebograficky pr okázaný vlají cí trombus v iliofemorální oblasti) . Organízační zajištění by mělo být takové, aby v konkrétním případě bylo mož no provést transvenózní ínt erupcl DDŽ běh em několika málo hod in. X Ií č ov s lov a: dolní dutá žíl a - transvenózní in te rupce embolie plicní artérie - prevence í
+
+
á
lJpe3BeHHoe
nperpaxcnenue
HH:tKHeH nOJlOH BeHbI B 3M60JlHH J1erOQHOH aprepaa
npoqnraaxraxe
BbIBOJJ.bI : flpO aH8JISHpOBaHo BBe.D.CHHe 27 tPHJIbTpOB B nOJIYIO BeH Y. B 14 pa 3JI Ii'! HblX Me.D.y'!pe}l{,lI,eHHHX 4 CP 24 GOJI bHblM 6blJIO BBe.D.eHO 22 pasa q,IiJIbT p Mo GllH-Y.D..D.IiHa II 5 pas q,llJIbTp fpHHq, llJIb,ll,a. DOJIbHble GblJIll B s oapacre 01' 21 roaa ,ll,0 80 JIeT. <1>llJIbT pb! DBO,ll,IiJIll no cpencrsox BeHOTOMllll BHYTpeHHeii llpeMHoH aeasr no.a MeCTHblM oč esč oan a a n x ea II non KO HTpOJIeM pearreaoycionrrena . Illecrep o 60JIbHblX YMepJIll uesaancaao 01' aa enenas q,HJIbT pa, Y 4 GOJIbHblX MeTO,ll, OKaSaJICH č esycn eumua - GOJIbHble yxepan 01' cnen yioutež pOKOBOii 3MÚOJIllll JIero'!HoH a pTepllll. Před uveřejněním článku Gůntherova
jsme publik ovali první zkušenosti s perkutánním zavedením kaválního filtru - Prakt. Lék., 67, 1987, 2. s, 55-58 [pozn. autora).
383
Č.
6
OueH KY pe3YJlbTaTOB s epea 4-92 MeCHua 1l0CJIe onepaua n MO)\{JlO 6blJlO nponasecra Y 13 6 0JlbHblX. D.eCllT b č on sn srx YMepJlIl, 06 O)J.JlOM OTCYTCTBYIOT CBe)J.eJlIlH. Y on noro 60Jlb Horo B03HIlKJIa n0 3)J.HHH saxyno pxa HIl)\{Jlcii non oš BeH bl C OTeKa Mll. Y 5 60JlbJlblX IlMeIOT Cll r a xne )\{e OTeKIl KaK )J.O onepauna, Y 7 60JlbJlblX Ha HIl)\{ HIlX KOHe'lHOCTllX OTCYTCTBYIOT OTeKH , Hll Y xoro 3M60JlHll Jlero'l Hoii a prep na He nOBTOpIlJl a Cb. Ctpo puyn upoaaa u nOKa 3aHIlH K 'Ip e3BeHHOMY np erpaacn eruno HIl)\{Heii n on o ň s en u. B opr-anaaauaonao« or a ouren na s ce )J.OJl)\{JlO 6blJlO 6bl 6 blTb TaK 06eCnC'leHO, 'IT06bl B KOHKpeTHOM cn yxae MO)\{ HO 6blJlO np ou asecru 'I pe3Be Hlloe n perpa xcnenae HIl)\{H e i'1 n oao ň BeHbl B reseune HeCKOJlbKIl X 'IaCOB.
K JI 10 'I C B bl e C JI o B a : HIl)\{IlHll n OJl OH s en a Jlllll Jlero'lHoii a pTepll1l - npO~HJI a KTIlKa
s pea s enaoe np er paacn enu c -
3M60
Ko Rozh l. Chir., 67, 1988, No. 6, c. 383-392.
Transvenous Interruption of the Vena Cava Inferior in the Prevention of Pulmonary EmboIism SUMMARY : Th e authors d escribe tn e introdu ction o! 27 ca val filt e r s - 22 ti rne s Mobin-Uddin's filter , 5 tímes Gr eenříetd' s filt er to 24 patí ents at 14 different dep.artments in the ČSR. The a g e o! th e pat!ents was 21- 80 years . Th e fi lt e rs were introdu ced by venotomy of the ín te r na l [u gular vein under lo c al anaesthesia w ith X-ray control. Six patíents died (death not relared to the íntroductíori of the filter), in four pat íe nts the method fail ed; th ey d ied from a subsequent fatal pulmo nar y e mbo lism . The r esults 4-92 months ařter o per atíon can be evaluated in 13 pa t íents : 10 patí ents died, there are no n ews ab ou t one p atíent, On e patient developed a late oc clu s íon of the vena ca va inferior with oe d ema. Five patíerut s have o e dem a a s betore op e r ation, s even have th e lower extremities free from oedema, no patient had a relapse of pulm onary embo l ís m . The authors de Hn e the in dica tio ns for trans venous ín t e r r u p t io n of 'th e ven a cava í n ř e r í o r . Tl1e med ical ca r e should be organ ízsd in such a wa y that in concr ete case a tra nsven ou s interruption of th e tn t e r to r vena ca va co u ld be perform edwithi n se ve r a l ho urs. K e y w o I' d 5: vena c ava embol ísm pr evention
í n ře r íor
-
t r a ns ven ou s
ín te r r u pt íon
-
pulmonary O.
Rozh l . Ch i r ., 1988, N o. 6, p . 383 - 392.
Plicní embolie (d ále PE) je bezesporu nejzávažnější a také nejzáludnější komplikací hluboké žilní trombózy (dále ŽT) . Je skutečně překvapivé , že přes mnohaletý intenzívní výzkum v této oblasti dodnes v zásadě platí Vir chowova teorie vzniku žilní trombózy a jeho vysvětlení plicní embolie, které vypracoval na základě anatomických, experimentálních a klinických výzku mů v letech 1846-1856. Z rozsáhlé literatury a z denních zkušeností víme, že při diagnostice a léčbě rozsáhlé ŽT a PE se stále potýkáme s mnoha problémy. Vyplývají z toho, že klinické zn ámky ŽT jsou málo spolehlivé a že se nám daří takto poznat jen asi '/3 až '/2 hlubokých žilních trombóz čili nemocných ohrože ných PE. ŽT je nejčastěji lokalizována v žilách dolních končetin a pánve a tito nemocní jsou v 10-66 % ohroženi PE, která může být tedy často prv ním příznakem ŽT a až ve 35 % může být smrtelná (28). U nás byly všeobecně přijaty zá sady prevence, diagnostiky a léčby akut ní ŽT a PE tak, jek je shrnuli ve své monografii Přerovský s Widimským (25). Léčba akutní ŽT nebude na tomto místě diskutována.
384
Akutní masívní PE je stav bezprostředně ohrožující život nemocného. musí odstranit embolus, který omezuje plicní průtok tak vý znamně, že . nelze čekat na účinek vlastní fibrinolytické aktivity nemocného. Připadá v úvahu fibrinolytická léčba (streptokináza, urokináza) chirurgická embolektomie (s použitím mimotělního oběhu nebo bez něj) nebo transve n6zní embolektomie. PE menšího rozsahu nevedoucí k selhání pravé komory srdeční či k šoku je léčena konzervativně. Je vždy indikací k antíkoagulační léčbě (dále jen AL), v akutním stadiu heparinem, poté pelentanem, v dávce udržující hod notu protrombinového testu v terapeutickém rozmezí. AL je nutná, pokud trvá zdroj embolizace, tj. u akutní řlebotrombózy do jejího zhojení (endote lizací, případně rekanalizací), což bývá odhadováno na 3-6 měsíců. Velkým problémem jsou nemocní, u kterých je AL kontraindikována, ne mocní, u nichž adekvátní AL nezabránila recidivě PE, nemocní se septický mi embolizacemi a zejména nemocní v kritickém celkovém stavu, u nichž by i PE menšího rozsahu byla osudná. V naprosté většině případů je zdro jem PE tromb6za v povodí dolní dutiny žíly (dále jen DDŽ) . K zábraně dal ších embolizací je indikován výkon na DDŽ. Podvaz DDŽ je závažný chirurgický výkon prováděný v celkové anesté zii , zatížený vysokou mortalitou a závažnými komplikacemi. Navíc u 36 % takto léčených nemocných se embolizace opakují z trombózy nad podvazem a u 33 % nernocn ých se později vyskytnou závažné komplikace ve smyslu posttrombotického syndromu (23). Z těchto důvodů byly proto indikace pod vazu DDŽ zúženy na sukcesívní PE při plicní hypertenzi, paradoxní emboli zace přes otevřené foramen ovale, opakující se embolizace při částečné in terpuci DDŽ a septické plicní embolizace (4) . Na mnoha pracovištích se řešila otázka optimální metody částečné, par ciální interupce DDŽ. Cílem bylo vypracovat metodu, která by zabránila pr ů ni ku větších ernbolů (větších než 3 mm) z DDŽ do pravého srdce a plic a která by přitom zachovala průtok DDŽ. Postupně byla navržena a do praxe zavedena řada metod, které lze roz dělit na přímé výkony na DDŽ a na skupinu transven6zních operací prová děných katetrízační technikou. Autoři uvádějí vlastní zkušenost! s transve n ózní interupcí DDŽ při sukcesívní PE, diskutují současné názory a per spektivy v této oblastí. Účinná léčba
Materiál a metody Autoři za vedli v letech 1975-1985 27 kaválnlch filtrů 24 nemoc ným na 14 růz ný ch pracovtštích v ČSR . V sestavě je 14 žen a 10 mužů ve věku 21-80 let [prů měrný věk 55,5 ± 15,8 let). PE byla diagnostikována vždy klinicky, u 12 nempcných byla d iagnóza potvrze na plicní perfúznl scmt ígrant, u 4 plicní arteriografií a u 3 nemocný ch byl zm ěřen tlak v pll cn íct. Klinické příznaky hluboké ZT mělo 16 nemocných, řl e b ogea ř íe dolních končetin byla provedena před nebo při výkonu u 10 nemocných . Pr ůchodno st a ší řka, DDŽ byly vždy ověřeny do lní kavografil, větš inou při vla stni operaci. Lé čba byl a u 22 nemocný ch za há jena heparinem , u 3 nemocn ých však bylo nu tné pro těžké krvácení tuto léčbu ukončit. Fibrinolyt ická lé čba s trepto kin ázou př edchá zela zavedení filtru u 2 nemocných. U jednoho nemocného, který byl v kr.ítíckém stavu v důsl edku recidivujícl, sukcesívní PE, byla indikována p líka ce DOŽ. Př i úvodu do anestézie upadl do šoku, pro nějž nebylo možno výkon pr ové st. Nemoc nému byl úspěšně zav eden kavální filtr. 20 nemocným byl zaveden Mob!n-Uddinův de štníčkovít ý filtr (dále jen MUF). 4 pacientům Greenfieldův kavální f!ltr (dále je-n GF J.
385
Implantace kaválního řfltru byla provedena vždy v lokálním znecitlivění, veno tomií v. jugularts interna. žnu jsme praparovali v oblasti pod distální pětinou m. sternccletdomastotdeus z řezu 'p ř e d kývačem, přes kývač nebo za ním . žnu Je třeba izolovat v délce asi 5 cm. Mez~ dvěma turnikety se provádí asi 1,5 cm dlouhá ve notomte, kterou potom zavádíme kapsli s filtrem do v. jugularís interna, centrálně. V této fázi výkonu vyzveme nsmocného k Valsalvovu manévru, abychom zabránili vzduchové embolii. Takto zavedeme aplikátor pod distální turntket a ten .p ak za táhneme. Potom zasouváme zavaděč přes horní dutou' žnu a pravou síň do DDŽ, do výše meziobratlového prostoru L3 a LI" pod rtg kontrolou zesilovačem. Když Je kapsle zavaděče ve správné poloze pod renálními žilam i, vysuneme tlakem na ko vový vodič kavální filtr z kapsle. Na monitoru je dobře patrno rozvinutí filtru. Po zakotvení filtru v DDŽ vyjmeme zavaděč z oběhu a venotomll ošetříme pokračujícím cévním stehem atcaumat íckýrn materiálem. MUF byl již u nás přesně popsán [13), [obr. 1). GF [Me~itech, USA) je celoko vový flitr z nerezavějící oceli, kónického tvaru. Sp íčku tvo ří kovová objímka o zev-
Obr. 1.
Mobín -Uddínův
Oor. 2.
deštníčkovitýkavální
Gr'eenfieldův kav álnf
filtr
filtr
ním průměru .as í 2 mm, kterou lze 'c elé zařízení axiálně navléci na flexibilní vodič, což usnadňuje zavádění. Do této objímky je pod úhlem 35° zakotveno 6 drátěných ramen, která jsou někottkanasobně zahnuta. Jsou zakončena jemnými ostrými háčky, kterými se filtr fixuje ve stěně DDž, aniž by jl penetroval. Celý filtr je 46 mm
386
dlouhý a při maxímálním otevření má průměr 30 mm při bázi (obr. 2J . GF má tedy tvar vysokého kužele. Po zavedení je na obvodě báze zakotven ve stěně DDŽ tak, že osa kuižele je vose ž!ly a hr-ot filtru směřuje kraniálně, ve směru toku krve. Princip axiálního průtoku vede k tomu, že cíz! tělesa, která přijdou do kontaktu s rameny, jsou orientována ve směru toku do hrotu kónického zúžení a výsledkem je, že jsou vychytávány všechny emboly o průměru větším než 3 mm. Velmi výhodný je právě tento tvar vysokého kužele . Geometricky lze vysvětlit, že při vyplnění 70 % hloubky filtru tromby je blokováno pouze 49 % příčného průměru DDŽ. GF je možno zavádět venotomií v. [ugularís interna, ale také venotomií v. ře moralis (pokud je žilní systém centrálním směrem průchodný). Stehenní cestu jsme zatím nepoužili. V naší sestavě byl u 23 nemocných filtr zaveden venotomií v. [ugularis interna vpravo, Ú 1 nemocné nedovolila hypoplazíe pravé v. brachiocephalica zavedení filtru touto cestou, zleva však bylo možno zavést MUF bez potíží. Výsledky U 1 nemocné (4 % J byla PE klinicky chybně dliagnostikována a v kritickém stavu byl zaveden GF. Nemocná náhle zemřela 1. po operační den. Sekce prokázala generalizovaný karcinom žaludku. Metastázy v uzlinách retroperrtonea byly pod kladem defektů v náplni ODL': při kavografii, miliární plicní metastázy byly přřčí nou globální respirační insuficience. Chybně byl kavální filtr zaveden 11' 2 nemocných. U 1 nemocné byl MUF za veden do 'Pravé renální ž!ly, u jiné nemocné byl GF zaveden do pravé v. Ilíca com munis. U obou těchto nemocných byla chybná poloha filtru korigována zavedením dalšího filtru do správné polohy, bez následků . U jednoho nernocného prokázala předoperační dolní kavografie enormě širokou DOL':. Zavedli jsme mu proto dva MUF (průměr 23 mmJ do 'obou společných Il íckých žil. Pacie·nt zemřel 31/2 roku po operaci na progredupcí d í l a ta č n í kardiomyopatii, aniž by došlo k recidivě PE . Při sekci byly oba filtry částečně průchodné. Tab. 1. Výsledky transven ózní interupce dolní duté žíly sukcesívní embolizaci (1975 -1985)
Selhání metody (další fatální PE) Pozdní trombóza DDŽ Ztráta z evidence Úmrtí bez vztahu k operaci Otoky DK jako před operací Bez otoků DK Celkem
I
při
N
%
4 1 1 6 5 7
17 4 4 25 21 29
24
I
100
Použité zkratky: PE - plicní embolie, DDŽ - dolrií dutá žíla, DK - dolní končetiny I Klinické výsledky transvenózní interupce DDŽ jsou shrnuty v tab. 1. 6 ne mocných (25 % J zemřelo za 1 den až 5 let po operaci bez vztahu k výkonu na DDŽ. MUF byly u 3 zemřelých zcela průchodné, u 2 zemřelých částečně uzavřené tromby. Jeden GF byl pf! sekci průchodný. 4 nemocní [17 %) zemřeli na další, fatální PE. U 3 nemocných byla zdrojem embolizace oblast filtru (lkTát při zavádění, 2krát po zavedení), u 1 zemřelého mimo filtr [suprarenální ž!ly) . Tito nemocní znamenají selhání léčebné metody.
387
Výsl edky 4-92 m ěs í c ů po op er a ci ( p r ů m ě rn ě 42 ± 28 mě sí ců) je te dy možn o hodnotit u 13 nemocn ých , protože 10 pa c i entů z emř el o a o 1 nem ocn é n em ám e zprá vy. U 1 n ern o cn ého s e vyv inul p ozdn í uzávěr DDŽ s edé my , l éčí se konzer va t ivně pr o chr on ický pos tt r om botický syn dro m. 5 nemo cný ch (38 % ) má st e jné oto ky jak o měl i p řed oper a cí a 7 nem ocn ých (54 % J má do lní končetiny be z edé rn ů . Z ce lé ses ta vy (tab. 1) lze tedy; s hrno ut , že metoda zcela selhala v 17 % pří padů . Pozdn í trom bóz u DDŽ (t ě žký post tr ombotický syndrom) má jen jed en ne m ocn ý (4 % ). 50 % n ernocn ých je buď z cela bez potíží, nebo má postižen í, k teré měli díky chronic ké žil ní trombóz e již před výkonem.
Diskuse Přímé výkony na DDŽ jsou závažné břišní operace. Provádí se trans pe rítonealním nebo extraperitoneálním přístupem, podmínkou je celková anes tézie se svalovou relaxací. Pro nernocn é představují tedy značnou zátěž a in dikace takovéto operace v tě žkém celkovém stavu [například po opakovaných atak ách masívní PE J je problematická. Provádělo se zúžení DDŽ částečnou ligaturou, vytvoření "sítka" uvnitř cévy prošitím nebo plikace DDŽ stehy. Vlastní provedení výk onu na DDž značně usnadnily a rychlily svorky různé konstrukce, které s e nakládají zevně [17, 26] . Takováto kovová svorka , kt e rou n avrhl Typovský , je dostupná i u nás (17J . Smyslem tzv. transvenózních výkonů je ušetřit nemocného velké břišní operace. Zařízení, které pr ovede uzávěr DDŽ, se na místo určení zavede spe ciálním katétrem, venotomií v. jugularis interna nebo v. femoralis, v lokální anestézii. Celková z átěž pro nemocn ého je minimální, tyto výkony lze úspěš ně povést i u nemo cný ch v kriti ckém stavu. Nevýhodou je, že se operace musí provádět pod rtg kontrolou . Na druhou stranu je však u těchto pacien tů plně indikováno flebografické vyšetření ke zjištění zdroje a rozsahu ŽT (1 2], k ur č ení zdroje PE a dále zm ěření tlaku v plicnici a plicní angiogra fie k upř esnění diagnózy a k ur č ení optimální taktiky léčby PE. V těchto případe ch lze bez další zátěže nemocného spojit diagnostický výkon s léčeb ným. Důležité je změ řit p rům ěr DDŽ (25], což sami provádíme vždy. U jed noho nemocn ěho nás nález enormně široké DDŽ přinutil zavést kavální filt ry do obou spole čný ch ili ckých žil. Pro úplný uzávěr DDŽ transven ózní cestou byl vyvinut speciální balón Hunter [ll J. Pate (21 J se sp olupracovníky navrhl speciální svorku, kte rá DDŽ zužovala (roztažením sv orky se lumen žíly změnilo v úzkou štěrbi nu}, Spirálový, kovový filtr k částečné interupci DDŽ vyvinul Maass (16). Pro vznik PE jsou nejkritičtějším obdobím zhruba první 3 týdny po vzni ku ŽT, dokud není trombus fixován k žilní stěně a endotelizován. Proto se řada pracovn íků snažila vyvinout z ařízení, které by během tohoto kritického období PE zabránilo částečným nebo úplným' uzávěrem DDŽ a které by bylo odstranitelné po uplynutí tohoto kritického období. Eichelter a Schenk (5) ~aváděli přechodně katetr, jehož konec tvořilo sítko a Moser (21 ] uzavíral přechodně DDŽ balónkem . Speciální katétr k doč asnému uzávěru DDŽ vyví jeli u nás Beránek a spol. (1) . . Prvním prostředkem k čá st ečn é interupci DDŽ transvenózní cestou, kte rý poskytl dostatečné klinické zkušenosti, byl deštníčkovitý MUF. Vyvinul jej Mobln-Uddln a spol. (20, 14, 3, 6 ). Dodává ho firma Edwards Laborato ries, USA. V roce 1975 byly publikovány klinické zkušenosti, opírající se o sestavu 2215 zavedených kaválních filtrů (20). Při zavádění filtru došlo 2krát ke vzduchové embolii, 2krá t byl poškozen n. recurrens, 5krát vznikl retroperitoneální hematom, 1krát do šlo k perforaci v. hepatica a k vycesto
388
- - - -- - -
vání filtru do retroperitonea, lkrát k perforaci duodena a lkrát k perforaci pravého močovodu. Špatné um ístění filtru bylo zaznam enáno u ,3D nemoc ných, z toho 3krát suprarenálně, 7krát do pravé renální žíly a 20krát do pravé ilické žíly. Další nejčastější komplikací byla migrace filtru, k níž došlo u 28 nemocných. Dsitálním směrem migroval filtr u 6 nemocných při nepřímá m asáži srdeční, k centrální migra ci došlo u 22 nemocných, z toho 13krát do a. pulmonalís a 2krát do pravé komory. Operačně byl odstraněn špatně umístěný filtr u 3 nemocných z pravé renální žíly, lkrát z pravé ko mory a 7krát z a. pulmonalis. Na následky migrace zemřelo 7 nemocných. Se zavedením filtru o průměru 28 mm klesla incidence významně. V jednom případě byl kavální filtr odstraněn pro sepsi z něho vy cházející. U 71 ne mocných nemohl být zaveden flltr proto, že se nepodařilo proniknout zava děčem z pravé jugulární žíly do horní duté žíly. U 5 z nich se zdařilo za vedení přes levou v. [ugularís interna. Embolizace po zavedení kaválního filtru byla pozorována ve 3 % případů, z toho v 0,8 % byla fatální. Edémy dolních kočetin v důsledku trombózy v mí stě filtru a pod ním byly pozoro vány u 115 nemocný ch [5,1 %) a známky flebitidy, které nebyly před zave dením přítomny, u 35 nemocných [1,5 %). Při dlouhodobém sledování byl při použití MUF pozorován uzávěr DDŽ až v 73 % (3), intenzívně se proto pracovalo na jiné metodě, metodě transvenózní interupce DDŽ s lepšími dlouhodobými výsledky. Začátkem sedmdesátých let vyvinul Greenfield se spolupracovníky íntr a kavální filtr zcela nové konstrukce, který byl brzo komerčně dostupný. Byly s ním získány rozsáhlé klinické zk ušenosti s povzbudivými dlouhodobými výsledky (3, 6, 7, 8, 9, 13, 19, 23, 28 ]. GF je možno zavádět venotomií v. jugularis interna, ale také venotomií v. femoralis. Vlastnosti GF při klinickém použití lze dokumentovat na sesta vě 156 nemocných ve věku 13-87 let (9). Ve 112 případech byl filtr zave den venotomií vnitřní [ugulární žíly, u 42 nemocných venotomií v. femoralis. U 2 nemocných zavedli filtr přes pravou síň. V 85 % případů byr zaveden infrarenálně. Chybná' poloha filtru byla zjištěna v 6 % [6krát ve v. ilica, 2krát v ren ální žíle a Lkr át intrakardiálně). Nacpak v 7 % byl filtr zaveden záměrně suprarenálně a u jedné nemocné do v. ovarica, když to bylo nutné vzhledem k lokalizaci ŽT. Úmrtí v souvislosti s vý konem nebylo za znamenáno. Opakované zavedení filtru bylo nutné u 4 nemocných, u kter ých docházelo k dalším emboliza cím po zavedení původního filtru. Obtíže s inzercí zavaděče do DDŽ byly v 7 %. U 19 nemocn ých [12 %) byl filtr otevřen v DDŽ v šikmé poloze. Za vedení filtru nebylo mo žné u dvou nemocných. Podezření na další emboli za ci bylo jen u 3 nemocných [2 % ) na základě klinických p říznaků a u 3 dalších nemocných (2 %) na z á k la d ě perfúz ních defektů na plicní scinti grafii. V sestavě nezaznamenali migraci filtru. Dlouhodobá průchodnost byla prokázána kavografií v 95 %. U 25 % nemocných byly prokázány zachycené emboly ve filtru a u 8 z nich b yla evidentní Iyze těchto embolů při násled ném vyšetření (za 1 rok). Nebyla nalezena korelace mezi antikoagulační léčbou (11 2 nernocn ých ) a dlouhodobou průchodností DDŽ. Největší výhodou GF jsou jeho hemodynamické vlastnosti, neboť zacho vává téměř normální průtokové p oměry v DDŽ (18). Těmto výsledkům od povídají i klinické zkušenosti , kdy je uvád ěna dlouhodobá průchdnost DDŽ (ověřená rentgenolog icky ), 93-97 % ( 3,6,7, 8,9) . Tyto dlouhodobé výsledky um ožňují použít filtr i suprarenálně (28) a u nemocných po transplantaci ledvin (1 3) . Když však je filtr částečně
389
zachycenými tromby, může se trombóza propagovat cen a být zdrojem dalši ataky PE (2). Největším problémem je léčba septických embolizacL V experimentu byl sledován vliv podvazu DDŽ a GF na průběh septické tromboembolie (23) . Bylo prokázáno, že sepse nevylučuje použití GF, který je dobře tolerován a umož ňuje sterilizaci procesu intenzívní antibiotickou terapií. Na základě této ex perimentální práce doporučuje Greenfieldova skupina z Richmondu (USA] antibiotickou profylaxi u nemocných s kaválním filtrem ve všech případech, kdy je možno očekávatbaktériemii. Současné indikace transvenózní interupce DDŽ shrnuje tab. 2. V našem souboru metoda zcela selhala u 4 nemocných (17 %). V jed nom případě byla chybně diagnostikována PE. Šlo o nemocnou v kritickém stavu s obrazem progredující plicní hypertenze, s negativním předchorobím, a až při sekci byl nalezen karcinom žaludku s metastázami do uzlin retro peritonea. Nebyl zde tedy ani důvod ani možnost provést vyšetření v tomto směru. Podkladem plicní hypertenze a respiračního selhání byly mlltární plicní metastázy s nasedající trombózou plicního řečiště. Je sporné, zda by plicní angiografie ovlivnila naši indikaci interupce DDŽ. V dalších 3 pří pad ech došlo k úmrtí na fatální PE, jednou při zavádění a dvakrát po za vedení filtru. U jednoho zemřelého byl filtr zaveden pod zdroj PE, který sídlil v suprarenální žíle. Je těžké najít přesný zdroj PE při negativním řle bogramu dolních končetin, ve stavu těžké plicní hypertenze. U dalších 2 ne mocných je obtlžné přesněji časově určit, kdy ke smrtící embolii došlo . Mohlo k ní dojít v souvislosti s výkonem. Na základě těchto zkušeností se domníváme, že je nesmírně důležité myslet včas na indikaci transvenózní interupce DDŽ. Jsme přesvědčeni, že alespoň některý další nemocný z našeho souboru mohl být zachráněn, kdy by byl výkon proveden dříve. Většinou ošetřující lékař pečuje o nemocného, diagnostikuje PE a indi kuje výkon na DDŽ, který však provádí jiný lékař z jiného pracoviště. Roz hodující je tedy včasná indikace transvenózní interupce DDŽ. Během or nízace vlastní' operace je potom čas k provedení perfúzní plicní scintigrafie, flebografie dolních končetin, pánve a dolní duté žíly a plicní angiografie. Tyto vyšetřovací metody by měly být podle našeho názoru nezbytností před provedením přerušení DDŽ. . Na vlastní sestavě nemůžeme dokumentovat přednosti GF. Soudíme však, že tento filtr je v současné době optimálním zařízením k transvenózní ínterup ci DDŽ při sukcesívní PE (3, 6, 8, 9, 13, 18, 23, 28] . Nejbližší budoucnost přinese jistě další pokrok v technice transven6zní interupce DDŽ. V současné době probíhají klinické zkoušky systémů, které
nebo
úplně uzavřen
trálně
Tab. 2. Indikace transvenózn í ínterupce DDŽ. Greenfield (7) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
390
Opakované PE při adekvátní antikoagulační léčbě Prokázané PE u nernocného, u kterého jsou kontra indikována antikoagulantia Chronická, opakující se PE u nemocného s plicní hypertenzí a cor pulmonale Bezprostředně po plicní embolektomii Septické PE (GF + intravenózní léčba antibiotiky 4-6 týdnů) Relativní indikace např. - nemocný který má uzavřeno více než 50 % plicního cévního řečiště a nemůže tolerovat další PE - progreduiicí iliofemorální ŽT při adekvátní antikoagulační léčbě - flebograficky prokázaný vlající trornbus v iliofemorální oblasti
jsou zaváděny transkutánní punkcí velkých žil a kt eré bude dodávat firma Cook, Inc., USA. Tyto filtry jsou znázorněny na obr. 3 a zavádějí se do o b ě hu trubícov ýmí zavaděči. Amplatz (15) vyvInul deštníčkovitý filtr, který se zav ádí zavaděčem o průměru 14F, Gilnther (10) vyvinul filtr tvaru košíčku, který se zavádí zavaděčem o průměru 10F. Oba filtry lze navíc po 3 týdnech opět perkutánní cestou z oběhu odstranit. Jiným nadějným filtrem je tzv.
T
Obr. 3.
"ptačí
Kaválnť
filtry , které je možno z a v á dě t tra ns k u t á n ně Amplatzův, c l "ptačí hnízd o"
aI
G U n t h e rů v ,
bl
hnízdo" (bird's ne st filtr). Filtr sestává ze 4 ohebných ocelových drá
tů, které se do stěny DDŽ zakotví dvěma páry háčků. Zavádí sepunkcí
v. jugularis interna, v. subclavía nebo v. femoralis zavaděčem o průměru 8F. Zavádění těchto nových filtrů. je pro nemocného šetrnější, pro operatéra jed nodušší a rychlejší. Budou zřejmě poskytovat stejně spolehlivou ochranu před PE a budou zaručovat stejně dobré dlouhodobé výsledky jako metody, které užíváme v současné době. Nemocní se sukcesívní PE představují diagnostický i l é čebný problém. Moderní vyšetřovací metod y (echokardiografie, měření tlaku v plicnici, per fúzní scintigrafie plic, digitální subtrakčn í angiografie, plicní angiografie) umožňují rychlejší a přesnější diagnostiku PE, průkaz zdroje PE (vícestup ňová flebografie) a ú činnou lé čbu t ě chto stavů' parciální interupce DDZ. Ten to způsob Ié čby je indikován jen u malého počtu nemocných s PE. Nenrí tedy nutné ani ekonomické vybavovat každé angiologIcké pracovIště tímto zařízením z dovozu. Metoda transvenózní Interupce DDZ by však měla být pro naše nemocné se sukces ívn í plicní embolií dostupná. Organizační zajiš tění by mělo být připraveno v rámci jednoho nebo něk olika krajů. Je zcela reálné vytvořit takové podmínky, aby v konkrétním případě bylo možno pro vést transven ózní interupci DDZ během něk olika málo hodin. LITERATURA 1. Beránek, J., Kramář, R., Riedel, M., Widimský, J.: Nové pohledy na ne ch irur gí ckou prevenci opakované plicní ernbo -
liz ace. IV. vě d e c k á konference IKEM, Abstrakta, SVTI-IKEM 1978 , s . 47 - 2. Braun, T. 1., Golberg, S. K.: An unu
391
su a l
thromb oembolic compl íca n on of a ven a cavaí filt er . Che st , 87, 1985, s. 127 -129 . - 3. Cimochowski, G. B., Evans, R. H. et al. : Gr e en fie ld filter versus Mobin·Uddin umbrella. J. th o rac cardiovasc Surg., 79 , 1980, s. 358 -365. - 4. Crane, C.: Venous ínterrup tion for pulmonary embolism: Present status. Prog . Car diovas c. Dis. 17, 1975 , s. 329. 5. Eichelter, P., Schenk, W. G., [r.: Prophylax ís of pulmonary embolism: A new exper ímen ta l appro ach w ith íní nat results. Arch . Surg., 97, 1968 , s . 348. -- 6. Gomez, A. G., Cutler, S. B., Whee· ler, H. B.: Tr ansvenous interruption of the ínřertor vena cava. Surgery, 93, 1983, s. 612-619. - 7. Greenfield, L. J.: Pul monary ebo lism: Díagnosís and manage ment, Curren t pr oblems in s ur gery , XIII. Year Book Medlcal Publíshers, 4, 1976, s. 1-52. - 8. Greenfleld, L. J.: Re su lts of cathe ter embole ctomy and Green ř íeld filter in sertion. Surgery of rhe Veín s, Grune an d stratton 1985. 9. Greenfield, L. J., Peyton, R., Crute, S., Barnes, R.: Greenřield vena caval filter exp erience . La te results in 156 patíents , Arch . Surg., 116 , 1981, s . 1451--1456. - 10. Giinther, R., Schild, H., Stbrkal, S., Fries, A., Bohm, J.: Tierexperimenteile Ergebnísse m ít eínem neuen Kavafilter . RtlFo , 142, 1985 , s. 208-212. -- ll. Hun ter, J. A., Sessions, R., Buenger, R.: Ex "" pertmentat ballon obstrucnon of the In íer íor vena ca va . Ann. Surg., 171, 1970, s . 315. - 12 . Cholt, M., Špatenka, J., Sle zák, Z.: Rentgenové vyšetření čerstvé žil ní trombózy d olních konče tin. Víceetá žo vá sk íask op .c ky s led ova n á flebografle. e s . Rad íol., 38 , 1984, s. 2-13. - 13. [arrall, B. E., Szentpetery, S. et aI.: Greenneld Iíl tar in rsnal transplant patients. Arch. Surg., 116, 1981 , s. 930-932. - 14. Kalný, J., Špatenka, J., cnou, M.: Mobin -Uddinův kav ální filtr k prevenci pncrn embo lie. Cas. Lék. č e s ., 116, 1977 , s . 462-466. 15. Knight, L., Rizk, G. K., Amplatz, K.: Percutaneous in tr odu ction o ř tnřeríor ve na cava I ílt er : Human exp erience. Ra diology, 111 , 1974 , s . 61-63. 16. Maass, D., Demierre, D., Wallsten, H., Senning, A.: The helix filter : A new ve na cava: fil ter for the preventíon of pulmonary embolism. J. ca r d iova c. Surg ., Došlo 24. 4. 1986 . Greenř íetd
26, 1985 , s. 116-123, - 17 . Mayzlík, J.: Operační' přístup k dolní duté žíle v ch i rur gick é prevenci plicní em bolie . Rozhl. Chír., 61, 1982, s. 432-435. - 18. Mayz Iík, J., Šľáva, P.: Hemodynamické aspek ty částečného uzávěru dolní duté žíl y v prevenci re cidivující plicní embolie . Cas . Lék. če s. , 121. 1982, s . 451-457. 19. Messmer, J. M., Greenfield, L. J.: Greenf íe ld cavaj fllters: Lon g-terrn radio graphic follow -up s tu dy. Radio logy, 156 , 1985 , s. 613-618. -- 20. Mobin-Uddin, K., Utley, J. R., Bryant, J. R.: The ln ferior vena ca va umbrella filter. Progr. cardíovasc. nis., 17, 1975, s. 391-399. -- 21. Moser, K. M. , Harsany, P. G., Har vey-Smith, W., Durante, P., Gursan, M.: Reversible Interrupt íon of í n ř e rí o r ven a cava by means oř a balloon catheter, prelímínary report. J. th orac. card ío vasc. Surg., 62, 1971, s. 295. - 22. Pate, J. W., Melvin, D., Cheek, R. C.: A new form of vena caval interruptlon. Ann. surg., 169, 1969 , s . 873. -- 23. PeytoD, J. W. R., Hylemon, M. B., Greenfleld, L. J., Crute, S. L., Sugerman, H. J., Quershi, G. D.: Comparison of Gr eenfie ld filt er and vena caval llgation for experimental sepne th rom bo emboli sm. Surgery, 93,19 83, s. 533-537. - 24. Piccone, V. A., Vidal, E., Yarnoz, M., Glass, B. S., LeVeen, H. H.: The late results of ca val jíg a tton . Surgery, 68 , 1970, s . 980-998. 25. Prince; M. R., Novelline, R. A., Athana soulis, C. A., Simon, M.: Th e diameter of the Inferior vena cava a n d íts ím plícat íon s for the use of vena cava fil ter . Rad íotogy, 149 , 1983, s . 687- 689. - 26. P řarnvsk ý, 1., Widimský, ). et a l.: Akutní žilní trombóza a embolie p. ícn t. Praha , Avicenum 1979. - 27. Roehm, r. O., Gianturco, C., Barth, M. H., Wright, K. C.: Percutaneous tran s catheter filt er for tne í n ře r to r ven a cava. A n ew dev lce for tre a tment of pat íents w it h pulmona ry embolism. Radiology, 150. 1984, s . 255-257. -- 28. Stewart, J. R., Peyton, J. W. R., Crute , S. L., Greenfleld , L. J.: Cltn íca l results oř suprarenaj placernent of the Greenříeld vena cava fllt er. Sur gery, 92, 1982, s. 1-4. - 29. Zekert, F.: Thrombosen, Emb olien und Aggregations hemmen ln der Chirurgie. Stuttgart , New York, F . K. Schattau er VerIag 1975 . MUDr. Jar oslav Spate n k:a, Li d i ck á 766/ 1, 15000 Praha 5
392
- - ------
--
