Transformace veřejného zdravotního pojištění v ČR směrem k holandskému modelu : proč a jak

Transformace veřejného zdravotního pojištění v ČR směrem k holandskému modelu : proč a jak

Reforma zdravotnictví-forum.cz

Tomáš Macháček konference o holandském modelu zdravotního pojištění březen 2011

Agenda Základní rysy holandské reformy z r. 2006 Proč je holandský model prototypem ideálního zdravotního systému? Proč české zdravotnictví potřebuje holandskou reformu? V čem tato reforma spočívá Jak ji provést – posloupnost kroků

© Reforma zdravotnictví-forum.cz

2

Dlouhá cesta ke změně – 20 let 1987 Deckerova komise: Vůle ke změně 1. nezdařený pokus o reformu: začátek 90.let 1990-2005: malé reformy

1990 : Zavedení nominálního pojistného jako druhé složky pojistného 1992: Zrušení povinnosti pojišťoven kontrahovat nezávislé praktiky 1996: Svobodná volba pojišťovny 2000 „Otázka poptávky“ 2000 – 2005 : vybudování sofistikovaného systému přerozdělení

Kontinuální politická debata 2006 „Radikální“ reforma systému


3

Zásadní reforma v r. 2006 Co se změnilo oproti 1990?

Politická podpora Slučování a propojování „veřejných“ a soukromých pojišťoven do koncernů Rozsáhlá veřejná diskuse, její transparentnost r. 2000, materiál „Otázka poptávky “ (A question of demand)

Důvody pro reformu:

Nerovnost mezi občani s různými příjmy Neefektivnost, malá inovativnost Prodlužování čekacích dob Nespokojenost: spolurozhodovat o péči, diskontinuita péče, strukturální nerovnosti 4 © Reforma zdravotnictví-forum.cz

Základní rysy holandské reformy z r. 2006

Jeden univerzální systém povinného zdravotního pojištění postavený na tržních principech (koncept řízené konkurence) Soukromoprávní operátoři „veřejného“ zdravotního pojištění (legislativní zakotvení v právu EU), soukromoprávní vztah s pojištěncem

(marginální) prostor pro dodatečné zdravotní pojištění


5

Před reformou a po reformě… Financování

Před reformou (do 2006)

4. Spoluúčast a přímé platby

- zejména léky a vyloučená péče - cca 9-10%

3. Doplňková péče/ pojištění

-Soukromé připojištění (13%, 2005) -pojistné dle rizika, méně regulované

Dobrovolné připojištění (4%, 2007)

2. Léčebná péče (pojistitelná)

- Zdravotní pojištění - povinné do <€29,493 ročního příjmu - 2/3 populace - pojistné: 85% dle příjmu, 15% fixní nominální pojistné - Zaměstnanci: 1,25%, zaměstnavatelé: 6,75%

Povinné zdravotní pojištění (59%, 2009)

1. Dlouhodobá péče

- Zákon o výjimečných zdravotních výdajích (Exceptional Medical Expenses Act ) -povinné: 13,45% zdanitelného příjmu, po max. - 41% celkových výdajů na zdravotnictví (2008)

Po reformě - Dle pojišťovny

- Dobrovolné vystoupení / opt out při ročním příjmu >€29,493 - Soukromé pojištění (dobrovolné) - 1/3 populace - pojistné dle rizika - Cenová regulace


-Povinné a dobrovolné odpočitatelné, - spoluúčast - cca 9-10%

- Z.o výjimeč. zdrav. výdajích (27%) - povinné: 12,55% zdanitelného příjmu 6

Agenda Základní rysy holandské reformy z r. 2006

Proč je holandský model prototypem ideálního zdravotního systému? Proč české zdravotnictví potřebuje „holandskou“ reformu? V čem tato reforma spočívá Jak ji provést – posloupnost kroků


7

Holandský systém zdravotního pojištění jako prototyp ideálního systému Konceptuální základ: koncept řízené konkurence (A. C. Enthoven, 1978 a dále) Jeden univerzální risk pool Trh konkurujících si produktů zdravotního pojištění (zdravotních plánů) Stát jako veřejný sponzor zdravotního pojištění Rizikově oceněné příspěvky z veřejného fondu zdravotního pojištění – sofistikovaný systém kompenzace struktury rizika Nominální pojistné jako nástroj cenové konkurence (!) Standardizace produktů zdravotního pojištění Nákupní aliance soustřeďující poptávku po zdravotním pojištění Viz Alain C.Enthoven, Market forces and Efficient health care systems, Health Affairs, 23, no. 2 (2004): 25-27 http://content.healthaffairs.org/content/23/2/25.full


8 8

Holandský systém zdravotního pojištění jako prototyp ideálního systému

Prvním návrhem aplikace „managed competition“ v oblasti veřejného zdravotního pojištění byl reformní plán vypracovaný Dekkerovou komisí v Holandsku (Willingness to change, 1987) První důslednou implementací NA NÁRODNÍ ÚROVNI je holandská reforma zdravotního pojištění (2006)


9 9

NOMINÁLNÍ („JMENOVITÉ“) POJISTNÉ V konceptu „managed competition“ Alaina C. Enthovena je DOSTUPNOST ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ zajištěna financováním pojištění ze dvou zdrojů: sponzor zdravotního pojištění (v našem případě veřejný fond plněný odvody na veřejné zdravotní pojištění) + spotřebitel (pojištěnec) platící nominální pojistné, které vyjadřuje cenovou preferenci pojištěnce ( a podíl pojištěnce na nákladech pojištění) Koncept „managed competition“ řeší dostupnost a efektivní nakupování zdravotního pojištění Je dodnes nepřekonaným konceptem financování a organizace trhu zdravotního pojištění. 10 10

NOMINÁLNÍ POJISTNÉ V HOLANDSKÉM SYSTÉMU

Stanovené komunitní sazbou – stejná výše pro každého v rámci daného produktu (zdravotního plánu) bez ohledu na riziko Tvoří vysoký podíl na pojistném (téměř 50%) Rodiče za nezaopatřené děti nominální pojistné neplatí Celkové pojistné (!) je individuálně rizikově oceněno (rizikově oceněný veřejný příspěvek za pojištěnce s nízkým rizikem může být i záporný !) Sleva pro skupinové pojistky je možná Doplněno sociálními kompenzacemi v závislosti na příjmu (přes 60% populace)

11 11

FINANČNÍ TOKY V HOLANDSKÉM SYSTÉMU Fond na kompenzaci nákladů vysokých rizik 1. Odvody z příjmů (95%) 2. Příspěvek z obecných daní (5%)

Ex post

Rizikově oceněný veřejný příspěvek Risk-adjustment

POJISTNÉ Nominální pojistné

kompenzace nákladů vysokých rizik

Příjem zdravotní pojišťovny


12

Nominální pojistné bazické bázické Max. 10% sleva

1147 1135

individuální individuálne 56% pojištěnců

1145

1094 1081

10601053

skupinové kolektívne

1110 1088

1056 1033 1010 987

2006

2007

2008

2009

2010

Zdroj: http://www.scribd.com/doc/30817650/Vektis-Zorgthermometer-2010-Verzekerden-in-beweging


13

Povinné a volitelné odečitatelné (deductible) Povinné odečitatelné (deductible) (od r.2009):

155 eur v r. 2009 Vyloučena primární péče a péče v těhotenství Chronicky nemocní mohou dostat kompenzaci od státu 47 eur (2008) Vybírají zdravotní pojištovny (!) Nesmí být pokryto připojištěním Od r. 2009 vyloučení péče čerpané v síti preferovaných poskytovatelů

Volitelné odečitatelné (deductible) (165 – 500 eur)

Výměnou za nižší sazbu nominálního pojistného (30 – 300 eur) 14 © Reforma zdravotnictví-forum.cz

Konkurence zdravotních plánů Standardizace produktu:

rozsah (standard benefit package) standardy dostupnosti standardy kvality zdravotní péče (?)

Prostor pro konkurenci:

Typ zdravotního plánu

in kind (> 40%), in cash - pokladenský systém (20%) nebo mix zdravotní plány řízené péče (PPO)

Volitelná spoluúčast (odpočitatelné) Cena (nominální pojistné) Sdružené produkty připojištění 15 © Reforma zdravotnictví-forum.cz

Koncentrace trhu zdravotního pojištění dle regionů (2006 -2009) 0,5 oligopol 0,50

2006 2007 2008 2009

0,45 0,18-,5 koncentrovaný trh

0,40 0,35 0,30 0,25 0,20

0-0,18 mírně koncentrovaný trh

0,15 0,10 0,05 0,00 CELKEM

Zdroj: http://www.scribd.com/doc/30817650/VektisZorgthermometer-2010-Verzekerden-in-beweging


16

Holandský systém zdravotního pojištění je unikátní Povinné zdravotní pojištění, avšak nikoli úplně všeobecné (1,5% nepojištěných) opt-out klausule z důvodů svědomí neplatiči nominálního pojistného

Vztah mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou je soukromoprávní (kontrakt) Legální status zdravotních pojišťoven je soukromoprávní (3. direktiva EU o neživotním pojištění) Zdravotní pojišťovny mohou rozdělovat zisk akcionářům, většina jsou ale mutuality (not-for profit) Produkt je standardizován Veřejný příspěvek na zdravotní pojištění a sociální kompenzace nominálního pojistného Vysoce sofistikovaný systém kompenzace struktury rizika vysoká míra přerozdělení (týká se i nominálního pojistného!) ex-post kompenzace vysokých výdajů © Reforma zdravotnictví-forum.cz

17 17

Holandský systém zdravotního pojištění splňuje téměř všechna kritéria ideálního zdravotního systému Distribuce nákladů v populaci (solidarita): jeden všeobecný risk pool, redistribuce nákladů prostřednictvím daňového systému (sponzorování zdravotního pojištění z veřejných zdrojů) Zdroje : mix veřejných zdrojů a soukromých zdrojů (již téměř výhradně) na úrovni zdravotního pojištění bez institucionálního oddělení (!)

Financování zdravotních služeb: Jeden univerzální TRŽNÍ systém všeobecně dostupného zdravotního pojištění Postupný rychlý útlum dotací poskytovatelů z veřejných zdrojů Otevření možnosti pro plány s vysokou spoluúčastí

Poskytování zdravotních služeb: postupná deregulace a nakupování zdravotních služeb na trhu © Reforma zdravotnictví-forum.cz

18 18

.. a je hodnocen jako nejlepší (EHCI 2008, 2009)


19

Agenda Základní rysy holandské reformy z r. 2006 Proč je holandský model prototypem ideálního zdravotního systému?

Proč české zdravotnictví potřebuje „holandskou“ reformu? V čem tato reforma spočívá Jak ji provést – posloupnost kroků


20

Proč české zdravotnictví potřebuje „holandskou“ reformu?

protože zdravotnictví všech vyspělých zemí potřebují „holandskou“ reformu


21 21

Zdravotní systémy všech vyspělých zemí potřebují provést „holandskou“ reformu Pokud chtějí systém, který Dokáže nabídnout lepší hodnotu za vynaložené peníze neplýtvat zajistit vyšší bezpečnost zajistit lepší výsledky

Vytvoří pro uživatele ekonomický rámec, který: vede k preferenci udržování zdraví před čerpáním zdravotních služeb eliminuje nebo alespoň omezí morální hazard při čerpání zdravotních služeb (důsledek platby třetí stranou)

Respektuje hodnoty a preference zákazníků (nebo vůbec akceptuje roli pacienta jako zákazníka)

Je schopen reagovat na změnu hodnot a preferencí!! Přitom všem nezruinuje veřejné rozpočty a neomezí dostupnost zdravotních služeb © Reforma zdravotnictví-forum.cz

22 22

Klíč je v inovacích Úspěšně zvládnout uvedené výzvy dokáže jen systém, který je schopen se spontánně měnit který je schopen generovat inovace Kritickým místem, v kterém se protínají všechny výzvy moderních zdravotních systémů, je produkt zdravotního pojištění – zdravotní plán INOVACE PRODUKTŮ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ DOKÁŽE GENEROVAT JEN SOUTĚŽ NA TRHU ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ


23 23

Moderní produkt zdravotního pojištění Aktivní péče o zdraví

© Macháček, 2010

Poptávka po zdravotních službách

NENÍ JEN pouhé pojištění nákladů Zdravotní plán zdravotních služeb ALE Nabídka zdravotních Komplexní produkt, motivující k preferování služeb zachování zdraví před spotřebou zdravotních služeb A SOUČASNĚ „market maker“, který udržuje rovnováhu na trhu zdravotních služeb tím, že formuje ZMĚNU struktury, sortimentu a objem zdravotních služeb

jejich nakupováním jménem svých klientů A/NEBO podporou svých klientů při nakupování


24 24

Proč všechny vyspělé země potřebují „holandskou“ reformu? Protože k tomu, aby zdravotní pojišťovny reagovaly na preference a potřeby svých klientů, je NUTNÝ konkurenční trh zdravotního pojištění, který je založen na korektní kompenzaci struktury rizika jasném, standardizovaném a vymahatelném nároku k tomu, aby všichni měli rovný přístup k zdravotnímu pojištění, je NUTNÉ sponzorování (zejména) pojištěnců s vysokým rizikem a nízkými příjmy z veřejných zdrojů k tomu, aby mohl systém „veřejného“ zdravotního pojištění zajistit nároky svých klientů, NESMÍ BÝT odkázán pouze na veřejné zdroje © Reforma zdravotnictví-forum.cz

25 25

Agenda Základní rysy holandské reformy z r. 2006 Proč je holandský model prototypem ideálního zdravotního systému? Proč české zdravotnictví potřebuje „holandskou“ reformu?

V čem tato reforma spočívá Jak ji provést – posloupnost kroků


26

V čem spočívá „holandská“ reforma českého zdravotnictví? viz Pažitný, Zajac, 2002: Stratégia reformy zdravotníctva – reálnej reformy pre občana

viz Hroboň, Macháček, Julínek, 2005: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století


27

Komplexní návrh komplexní reformy (2005-2008)

• Reforma institucí a rolí • Reforma financování • Reforma informační infrastruktury


28

Reforma institucí a rolí Legislativní definice a klasifikace zdravotních služeb (podle účelu, časové naléhavosti a formy poskytování)

Legislativní funkční definice rozsahu veřejného zdravotního pojištění (BBP) založená na klasifikaci zdravotních služeb Legislativní definice provozování zdravotního pojištění a produktů zdravotního pojištění a na ní založená vymahatelnost nároku (oblast působnosti, standardy místní a časové dostupnosti, transparentní čekací seznamy, registrace žádostí a stížností, reporting , rozhodování ve věci nároku)

Vytvoření nezávislého regulátora trhu zdravotního pojištění a dohledu nad zdravotními pojišťovnami, regulace zisku Transformace stávajících zdravotních pojišťoven a jejich odstátnění Možnost vstupu na trh obchodním společnostem orientovaným na zisk Možnost obchodovat s produkty zdravotního pojištění (zdravotními plány)


29

Reforma financování Změna přerozdělení, zohlednění zdravotního stavu (chronických chorob) Zavedení nominálního pojistného a systému sociálních kompenzací Zavedení osobních zdravotních účtů dotovaných podle rizika (v kombinaci s možností volby plánu s vysokou spoluúčastí) Zrušení dohodovacího řízení a odstranění vládní ingerence do kontrahování ceny a objemu zdravotních služeb (zrušení „úhradové“ vyhlášky) Zavedení spoluúčasti při čerpání zdravotních služeb mimo preferovanou síť (v rámci možnosti uvést na trh zdravotní plány v režimu řízené péče)

Zavedení regulačních poplatků © Reforma zdravotnictví-forum.cz

30

Reforma informační infrastruktury Zavedení nového konceptuálního modelu zdravotních služeb (strukturování do epizod, případů zdravotní péče a léčebných plánů) a jeho promítnutí do datového rozhraní mezi poskytovateli a plátci

Vytvoření repozitoře zdravotnických meta-dat Zavedení katalogu zdravotních služeb jako nástroje Pro administraci oprávnění k poskytování zdravotních služeb a dohledu Pro standardizaci nabídky zdravotních služeb Pro účely kontrahování

Zavedení národního registru zdravotních služeb k udržování informace o kompletní nabídce zdravotních služeb a cenách

Aktualizace DRG klasifikace zavedení standardní klasifikace procedur, metodik kódování, vytvoření infrastruktury pro udržování DRG a porovnávání produkce nemocnic s využitím DRG (Národní referenční centrum)

Vytvoření a udržování národní sady indikátorů kvality zdravotních služeb a kvality produktů zdravotního pojištění (!) © Reforma zdravotnictví-forum.cz

31

V čem je podobnost „naší reformy“ s Holandskem • Koncept a cílový stav byly definovány • První pokus skončil neúspěchem • Nastává čas diskuse a malých reformních kroků


32

Naše slabá místa – co trochu Holanďanům závidíme • Přerušená tradice soukromé iniciativy, étos podnikání • Zkušenost se skutečným zdravotním pojištěním a vědomí jeho hodnoty • Silné postavení spotřebitele – pacienta a pojištěnce, hlas pacientských skupin v politické debatě • Korektní – na faktech založená - politická diskuse • Její strukturování a schopnost hledat shodu na strategickém řešení © Reforma zdravotnictví-forum.cz

33

Poučení: strategická posloupnost kroků • Posílení postavení pacienta a pojištěnce a nastolení požadavku vymahatelnosti nároku • Změna přerozdělení a • Zavedení nominálního pojistného • Změna legislativního a institucionálního rámce pro provozování veřejného zdravotního pojištění a poskytování zdravotních služeb (vlastní reforma)


34

Chcete-li se dožít „holandské“ reformy, podporujte think tank

Reforma zdravotnictví-fórum.cz www.healthreform.cz

www.ihsummit.eu Děkuji za pozornost © Reforma zdravotnictví-forum.cz

35

Transformace veřejného zdravotního pojištění v ČR směrem k holandskému modelu : proč a jak

Recommend Documents