TOTAL PARENTERAL NUTRISI
DRA. NASTITI .SR . APT
PENDAHULUAN - Nutrisi Parenteral : suatu metode pemberian nutrisi tidak melalui saluran GIT, Cairan diberikan melalui vena. - Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui - Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi : luka bakar, kanker, gangguan saluran pencernaan, gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik, gagal nafas, operasi abdomen, trauma
NUTRISI PARENTERAL -
Formula Nutrisi Parenteral harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi pasien dan mengandung cairan, protein, karbohidrat, lemak,elektrolit,mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat
-
Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi secepat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral
- Komplikasi pemberian makanan secara
parenteral meliputi infeksi lewat kateter, trombosis vena, atau emboli akibat masuknya gelembung udara ke dalam pembuluh vena setelah pembedahan, ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat. Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/ lama dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan hati
Pertimbangan Pemberian TPN - Meningkatkan “clinical outcome” - Meningkatkan status nutrisi penderita - Mempertahankan sirkulasi - Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan dan elektrolit - Mencegah atau mengganti kehilangan jaringan tubuh
TEAM NUTRISI Dokter
Farmasis Perawat Ahli
gizi Pekerja sosial
PERBEDAAN
Total Nutrisi Parenteral Pemberian nutrisi kepada pasien yang seluruhnya diberikan secara intravena
Parsial Nutrisi Parenteral Pemberian nutrisi secara intravena bersama dengan pemberian nutrisi secara oral atau enteral
INDIKASI UTAMA PEMBERIAN TPN Px
Kurang gizi yang kehilangan berat badan > 10% dari berat badan terakhir Saluran pencernaan tidak berfungsi sama sekali Tidak ada asupan makanan oral selama 3-5 hari dengan status gizi buruk
Alur Pelayanan TPN Dokter Form PermintaanTPN Petugas
Farmasi
Perhitunganpenyiapan TPN - Stabilitas - Ketercampuran
Pengisian /pencamp Larutan TPN
Pemeriksaan dan Label
Penyimpanan & Pemberian Monitoring Pasien
Peranan Farmasi dalam pelayanan TPN
Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan nutrisi parenteral Membantu dokter dalam membuat formula, penyiapan dan monitoring nutrisi parenteral pada pasien Memberikan program pendidikan tentang nutrisi parenteral Berkoordinasi dalam pengaturan pemberian home therapy nutrisi parenteral
Ruangan Pelayanan TPN Pada prinsipnya sama dengan ruang produksi steril: Ruang pelayanan Ruang bersih Ruang steril
Prinsip Penyiapan TPN Aseptic
Dispensing No touch technic
Persiapan Pemberian TPN
Catat BB pasien, tentukan status nutrisinya Menilai akses vena Periksa hasil laboratorium Hitung kebutuhan elektrolit Hitung kebutuhan cairan perhari Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi Parenteral
Proses Penyiapan Volume
kecil dengan syringe Volume besar dengan kantong / bag
Proses Pembuatan Larutan Nutrisi Parenteral Ruangan
steril dibersihkan dan
disiapkan Semua permukaan kerja disterilkan dengan alkohol 70% Semua bahan dan alat yang sudah disteril dimasukkan lewat pass box dan atur dalam laminar air flow
Metode Penyiapan Nutrisi Parenteral MANUAL
OTOMATIS
KETERCAMPURAN NUTRISI PARENTERAL - Memahami sifat bahan yang digunakan - pH larutan obat - Konsentrasi - Suhu - Wadah obat
Produk Akhir - Pengemasan - Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate ) - Botol kaca - Label - luar - dalam
Penyimpanan TPN
Suhu 2-6 derajat celcius Jangan disimpan pada T kamar lebih dari 24 jam Keluarkan 4-6 jam dari lemari es sebelum pemberian TPN dan biarkan di suhu kamar
Label TPN
Nama Pasien Ruang perawatan pasien Komposisi produk No Batch Tanggal pembuatan Tanggal kadaluwarsa Cara penyimpanan Perhatian khusus
TPN Bag
Jaminan Mutu Kalibrasi
alat secara rutin Uji sterilitas secara berkala Pemeriksaan kesehatan personil Pelatihan personil Dokumentasi
Metode Pemberian Nutrisi Parenteral
Jalur Perifer - Ujung kateter tetap berada dalam vena prifer - Digunakan untuk penggunaan jangka pendek ( maks 2 minggu ) - Larutan kurang dari 900 mOsm/L Jalur sentral - Ujung kateter tetap berada dalam vena sentral - Digunakan untuk jangka panjang - Larutan dengan osmolaritas > 900 mOsm/L
Monitoring Nutrisi Parenteral
Infeksi Dapat menginduksi terjadinya kolestasis Thrombosis Hiperglikemia / hipoglikemia Gangguan pernafasan Kejang Demam / menggigil Berat badan bertambah / berkurang Mual Rasa haus Perubahan denyut jantung
Penghentian Nutrisi Parenteral
TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi hipoglikemia secara cepat Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum dihentikan Jika TPN terpaksa harus dihentikan tibatiba karena komplikasi maka infus Dekstrosa 10% harus segera diberikan Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan
Interaksi Obat vs Nutrisi Obat
Interaksi
Antasid
level phosphate
Fenitoin
asam folat, Ca, Vit B6 B12
Phenobarbital
idem Fenitoin
Mekanisme absorpsi PO4 Mengganggu Metabolisme vit D Mengganggu Metabolisme vit D
Kondisi Khusus Pasien
Gagal ginjal - Asupan cairan dan Na dibatasi 1000-1500 ml / hari Gagal hati - asupan cairan dan Na juga dibatasi Diabetes - Turunkan konsentrasi karbohidrat dan tingkatkan lemak Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan cepat diganti dekstrosa 10%
Komponen TPN Protein
( asam amino ) Karbohidrat ( dekstrosa ) Lemak Elektrolit Vitamin Mineral
Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan energi pada pemberian nutrisi parenteral :10-15% lebih rendah daripada nutrisi enteral Pedoman umum untuk distribusi kalori : - Protein 10-15% - KH 46-60% - Lemak 25-40% Keseimbangan N positip bila rasio kalori non protein adalah : N : NCP = 1 : 150-250
Cairan Nutrisi Parenteral Volume
cairan - jumlah cairan 2 – 2,5 liter / hari - lebih banyak pada pasien perdarahan, muntah, diare,demam,luka bakar - dibatasi pada pasien gagal ginjal, hati,jantung, hipoalbuminemia
Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus
Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output Kelembaban tinggi X 0,7 Pernapasan X 0,7 Demam + 12 % per derajat C di atas 37 Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37 Kecepatan metabolik basal X 0,7 Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar Hiperventilasi X 1,2 Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C
Kebutuhan Cairan Normal Perhari ( Holliday )
3 – 10 kg
10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10
20 kg dan lebih 1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg
ATAU 30-35 ml/kg BB / hari
100 ml/kg/hari
Osmolalitas Cairan
Hipertonik - iritasi dinding pembuluh - phlebitis Osmolalitas cairan untuk infus perifer masih dapat diberikan pada 700 – 900 mOsm/kg Osmolalitas cairan untuk infus sentral > 900 mOsm/kg Osmolalitas plasma normal : 282-295 mOsm/kg
MENENTUKAN OSMOLARITAS Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dextrose/l) x5 + (total gram asam amino/l) X 10 + (total mEq kation/l) X2
33
Protein
Ada 20 macam AA untuk sintesa protein 8 diantaranya adalah asam amino esensial 1 g nitrogen = 6,25 g protein Protein dipecah hasil akhirnya urea, H+, SO4 dan PO4 Perkiraan kebutuhan nitrogen (g/kg/24 jam) Normal 0,17 ( 0,14 – 0,2 ) Hipermetabolik 5-25% 0,20 ( 0,17 - 0,25 ) 25-50% 0,25 ( 0,2 - 0,3 ) > 50% 0,3 ( 0,25- 0,35 ) Depleted 0,3 ( 0,2 – 0,4 )
KARBOHIDRAT
Glukosa ( Dekstrosa ) Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral Yang ada dipasaran -5% - 10% - 40% Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara vena sentral
1
g glukosa anhidrat = 3,8 kkal 1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi tunggal karena : - risiko hiperglikemia dan glikosuria - infiltrasi lemak pada hati - produksi C02 berlebihan - konsumsi 02 berlebihan - defisiensi asam lemak esensial - nyeri dan trombosis
Energi
Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka cadangan energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh ( 8-20% dari BB ) Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu singkat ( hati dan glikogen otot ) Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan kadar glukosa selama beberapa jam Lemak memberikan 9 kcal/g
Lemak
Lemak : untuk mencegah defisiensi asam lemak essensial dan sebagai sumber kalori Untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak diberikan 25-40% dari kalori total / hari Pemberian > 60% menyebabkan ketoasidosis Dosis awal lemak : 1 g/kg/hari kemudian dinaikkan setiap hari 0,5 g/kg/hr Pemberian harus lambat, habis dalam 24 jam
Efek Samping Lemak Reaksi
demam dan anafilaksis Kolestasis Sepsis Hiperlipidemia
Kapan Lemak Tidak Diberikan Jaundice
Sepsis Gangguan
fungsi paru Gangguan sistem kekebalan
Kebutuhan Energi Kebutuhan energi orang dewasa dapat diperhitungkan dengan memperhatikan faktor: a. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat istirahat b. Stress c. Aktifitas d. Sasaran nutrisi parenteral
Perhitungan Indeks Masa Tubuh
IMT =
BB ( tinggi badan dalam meter )²
Interpretasi IMT IMT
< 16 16-19 20-25 26-30 31-40 > 40
Interpretasi Kekurangan BB parah Kekurangan BB BB normal Kelebihan BB sedikit Kelebihan BB sedang Kelebihan BB parah
Perhitungan Berat Badan Ideal ( IBW )
BBI pria jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89] jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89] BBI wanita jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89] jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]
Laju Metabolik Dasar Basal Energy Expenditure (BEE)
1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik dasar Wanita kkal /hr
Pria kkal / hr
15-18 th
13,3 B + 690
15-18 th
17,6 B+ 656
18-30 th
14,8 + 485
18-30 th
15 B + 690
30-60 th
8,1 B +842
30-60 th
11,4 B +870
Lebih dr 60 th
9 B + 656
Lebih dari 60 th
11,7 B +585
2. Harris Benedict BEE men k kal/24 jam = 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A
BEE women k kal/24 jam = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A BEE bayi k kal/24 jam = 22.10 + (31.05 x W) + (1.16 x H)
Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A = usia ( th )
Faktor Aktivitas
Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10% Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk +15 sampai 20% Bergerak di ruangan +25%
Faktor Stress Tingkat stress
% peningkatan
Kelaparan” sebagian” (penurunan BB > 10%)
-5 hingga +15%
Luka bakar ringan, kurang dari 4 hr sesudah operasi, patah tulang, peradangan usus
+10%
Infeksi demam dgn peningkatan T > 1°C
+5-10%
Luka bakar sedang
10 – 30%
Infeksi demam dengan peningkatan suhu T > 2°C
+25%
Sepsis parah, pasien dgn respirator
20 – 50%
Luka bakar berat
20 – 70%
Total Kebutuhan Energi
Merupakan penjumlahan berbagai faktor : - LMD + faktor stress + faktor aktivitas kkal / hari Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat badan ( +/- ) hingga 1000 kkal Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari
Elektrolit
Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu jumlah yang lebih besar Kebutuhan K 80-120 mmol/hari Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan setiap 1000 kcal TPN jika tidak maka akan terjadi hipofosfatemia setelah 7 – 10 hari Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan pada pasien penyakit GIT yang berat
Vitamin dan Mineral Vitamin
Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan vit K Vitamin K ditambah seminggu sekali Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan
Tujuan pemberian vitamin dalam TPN Stress metabolik - Kerusakan organ spesifik -
Mineral
Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN Selenium ditambahkan setelah 1 bulan Iron bisa ditambah sekali seminggu Formula standar TPN dibuat pada masingmasing institusi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya Dosis vitamin ( lihat text book )
NUTRISI PARENTERAL PEDIATRI
Kebutuhan Cairan Neonatus Preterm
X 1,2 Phototerapi X 1,5 2 ml/kg/jam hari pertama 3 ml/kg/jam hari kedua 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
Kebutuhan Energi Usia 0 – 1 bulan 1 -2 bulan 2 – 12 bulan 1 – 2 tahun 2 – 4 tahun 4 – 7 tahun 7 – 10 tahun 10 – 13 tahun
Kcal / kg/hari 124 119 94 – 104 115 95 85 70 50
Kebutuhan Asam Amino Harian
Preterm 0 – 1 th 2 – 13 th 13 – 18 th
1 – 2 g /kg/hari 2,5 g /kg/hari 1,5 – 2 g/kg/hari 1 – 1,5 g/kg/hari
LEMAK Preterm / BBLR
Cukup bulan
Anak
Dosis awal
0,5 – 1 g/kg/hr
1 – 2 g/kg/hr
1 g/kg/hr
Naikkan tiap hari
0,5 sampai 1 g
0,5 sampai 1 g
0,5 sampai 1 g
Dosis Max
3–4g
4g
2g
Fungsi Lemak
Stress metabolik Pankreatitis Diabetes
Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
Hati-hati untuk pemberian lemak Neonatus
dengan unconjugated hyperbilirubinemia Neonatus yang sedang phototerapy Pasien dengan gagal nafas Pasien dengan sepsis Pasien dengan trombositopenia
Elektrolit dan Mineral
Na K Mg Ca Phospate
2 – 4 mmol/kg/hari 2 – 4 mmol/kg/hari 0,5 – 1 mmol/kg/hari 0,5 – 1 mmol/kg/hari 0,5 – 1 mmol/kg/hari
Tujuan pemberian : keseimbangan asam basa
Kesimpulan
Nutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan tanpa komplikasi, dan efek samping Idealnya, semua nutrien yang akan diberikan secara intravena untuk waktu 24 jam dicampur bersama dalam satu wadah dan disiapkan secara aseptis oleh unit farmasi Pembuatan TPN merupakan ilmu pengetahuan yang kompleks,oleh sebab itu harus ditangani oleh seorang farmasis yang terlatih dan trampil Jangan menambahkan obat ke dalam larutan TPN kecuali jika ada data ketercampuran dan stabilitasnya
TEXT BOOK Applied
Pharmacoterapy, Herfindal Applied Therapeutics, Koda-Kimble MA Handbook of Injectable Drugs, Trissel LA
