Tomáš Petr, Eva Marková a kolektiv. Ošetřovatelství v psychiatrii

T

T T T T T T

strukturovaná zdravotnická dokumentace v souladu s legislativou a standardy kvality péče podpora ošetřovatelského procesu t
sesterské záznamy a zprávy t
strukturovaná ošetřovatelská anamnéza t
ošetřovatelský plán t
edukace t
prevence rizik v ošetřovatelské péči – screeningové metody t
sledování a vyhodnocení agend kvality péče (dekubity, pády … ) zdravotně ekonomické agendy sociálně zdravotní agendy podpora administrativních procesů sledování a evidence nežádoucích událostí elektronická komunikace (MSZZ, ÚZIS, ZP,…) systémová a legislativní podpora

HIPPO, spol. s r.o. Žabovřeská 72/12, 603 00 Brno www.hippo.cz; www.ispp.cz e-mail: [email protected] tel: +420 543 210 134

ISBN 978-80-247-4236-6

9 788024 742366

Tomáš Petr, Eva Marková a kolektiv

T

Ošetřovatelství v psychiatrii

Vydání knihy podpořila firma HIPPO spol. s r.o., tvůrce Informačního Systému pro Psychiatrii ISpP HIPPO, nejrozšířenějšího software pro vedení zdravotnické dokumentace v segmentu psychiatrické péče.

Tomáš Petr, Eva Marková a kolektiv

Ošetřovatelství v psychiatrii

Tomáš Petr, Eva Marková a kolektiv

Ošetřovatelství v psychiatrii

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

OŠETŘOVATELSTVÍ V PSYCHIATRII Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., Mgr. Eva Marková, Ph.D. Autorský kolektiv: Bc. Jana Akrmannová Mgr. Jan Běhounek Bc. Zuzana Fišarová MUDr. Iva Hodková Jan Jaroš Mgr. Jaroslava Knížková Bc. Martina Kratochvílová Bc. Hana Kudrnovská Mgr. Eva Marková, Ph.D. Mgr. Barbora Michálková

Bc. Blanka Novotná Jitka Novotná MUDr. Ondřej Pěč Mgr. Tomáš Petr, Ph.D. Mgr. Jana Poljaková Bc. Magdalena Randáková Modes Mgr. Ivana Šlaisová Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. PhDr. Martina Venglářová Jana Votavová, DiS.

Recenze: MUDr. Martin Hollý Kniha byla vydána s laskavým přispěním společnosti HIPPO spol. s r.o. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014 Autor fotografií: Mgr. Tomáš Petr, Ph.D. Autor obrázku 18.2: Jiří Hlaváček Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5534. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 296 1. vydání, Praha 2014 Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4236-6 TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9253-8 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-9254-5 ve formátu EPUB

Obsah Předmluva prezidentky České asociace sester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 I 1

2

3

4

Obecná část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Duševní zdraví (Eva Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.1 Definice zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.2 Světová zdravotnická organizace a péče o duševní zdraví . . . . . . . . . . 19 1.3 Výskyt duševních poruch v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.4 Mentální hygiena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.5 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Historie péče o duševně nemocné (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2.1 Počátky péče o duševně nemocné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.1.1 Duševní choroby ve starověku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.1.2 Vliv náboženství na přístup k duševně chorým . . . . . . . . . . . 25 2.1.3 První pokrokové názory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.1.4 Uzavírání duševně nemocných a první snahy o jeho regulaci . . . 26 2.1.5 Přínos Phillipa Pinela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2 Formování psychiatrie jako samostatného medicínského oboru . . . . . . 28 2.2.1 Medicínský výklad duševních poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.2.2 Nástup psychoanalýzy a shell shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.2.3 Rozvoj psychiatrie ve 20. století . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.2.4 Zneužívání psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3 Vývoj péče o duševně nemocné v Čechách . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.1 Počátky péče o duševně nemocné v Čechách . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.2 Budování velkých psychiatrických léčeben . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.3.3 Poválečné období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.3.4 Období po roce 1989 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.4 Výhledy do budoucna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Kompetence sester pracujících na psychiatrii (Blanka Novotná) . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Vzdělávání sester pracujících na psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Legislativní vymezení kompetencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Kompetence sestry pro péči v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Sestra jako nositelka výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Kompetence psychiatrických sester v Evropě . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Organizace psychiatrické péče v ČR (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

4.1 Psychiatrická péče v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1.1 Ambulantní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1.2 Lůžková péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1.3 Komunitní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.2 Změny systému psychiatrické péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5

4.3 Svépomocné aktivity v české psychiatrii (Jan Jaroš) . . . . . . . . . . . . . . . 46 4.4 Význam rodičovských organizací (Jana Poljaková) . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5

6

7

8

6

Psychiatrická etika (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Základní pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Etika v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Práva duševně nemocných a jejich formování . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Základní principy v řešení etických otázek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Etické kodexy v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Etické problémy v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.7.1 Medicínský paternalizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.7.2 Nedobrovolná hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.7.3 Stanovování psychiatrických diagnóz . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.7.4 Etický přístup k vážně duševně nemocným . . . . . . . . . . . . . . 62 5.7.5 Preskripce léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.7.6 Etika a psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Právní otázky v psychiatrii (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6.1 Právní předpisy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.1.1 Mezinárodní úmluvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.1.2 České právní normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.2 Vybrané právní problémy v oblasti psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.2.1 Nedobrovolná hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.2.2 Používání omezovacích prostředků . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.2.3 Způsobilost k řízení motorových vozidel . . . . . . . . . . . . . . . . 74 6.2.4 Ochranné léčení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 6.2.5 Způsobilost k právním úkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Vyšetřovací metody v psychiatrii (Jan Běhounek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

7.1 Psychiatrické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 7.2 Pomocné vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 7.2.1 Psychologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 7.2.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 7.2.3 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 7.3 Ošetřovatelské vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 7.3.1 Posuzování stavu pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.3.2 Zdroje informací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.3.3 Rozhovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.3.4 Pozorování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 7.3.5 Ošetřovatelská anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 7.3.6 Hodnoticí škály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Léčba v psychiatrii (Jan Běhounek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

8.1 Biologické léčebné metody v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 8.2 Psychofarmaka a jejich klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 8.2.1 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 8.2.2 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 8.2.3 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

8.3 8.4 8.5 8.6

9

10

11

8.2.4 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 8.2.5 Kognitiva (neuroprotektiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 8.2.6 Psychostimulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.2.7 Tymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Specifika podávání léků na psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Psychofarmakoterapie v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Psychofarmakoterapie ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Další možnosti biologické léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 8.6.1 Elektrokonvulzivní léčba (electroconvulsive therapy, ECT) . . . . .110 8.6.2 Transkraniální magnetická stimulace . . . . . . . . . . . . . . . . .112 8.6.3 Spánková deprivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 8.6.4 Fototerapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 8.6.5 Stimulace nervus vagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 8.6.6 Psychochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 8.6.7 Fytoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

Psychoterapie a psychoterapeutický přístup (Blanka Novotná) . . . . . . . . . . . . . . . . . Definice psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uplatnění psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostředky psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formy psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoterapeutické směry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Role sestry v psychoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoterapeutický přístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7

116

116 117 117 119 120 121 122

Komunitní péče v psychiatrii (Ondřej Pěč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 124 125 127

10.1 Formy podpory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Služby poskytované v komunitní péči a jejich cílová skupina . . . . . . . 10.3 Zotavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Základní elementy komunitního systému ve vztahu ke zdravotnímu systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Psychosociální rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Case management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.7 Asertivní komunitní léčba jako možnost udržení a resocializace klientů ve vlastním prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . 10.8 Stanovení rehabilitačního a krizového plánu u pacienta v domácím prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.9 Vedení týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10 Postavení všeobecné sestry jako člena multioborového týmu v procesu resocializace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.11 Organizace, koordinace služeb a komunitní plánování . . . . . . . . . .

Krize a krizová intervence (Blanka Novotná) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristika krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příčiny a průběh krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typologie krizí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suicidální krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krizová pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krizová intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

128 131 134 135 136 138 138 139

143

143 143 145 146 148 149 7

12

13

14

15

II 16

17

8

Sexualita lidí s duševním onemocněním (Martina Venglářová) . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

Spolupráce pacientů při léčbě, role sestry v psychoedukaci (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . Faktory ovlivňující spolupráci s léčbou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zásady psychoedukace a role sestry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Průběh psychoedukace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktické ukázky nástrojů využitelných v průběhu psychoedukace . . .

158 160 162 163

12.1 Sexuální anamnéza v rámci ošetřovatelského přístupu . . . . . . . . . . 151 12.2 Dopady léčby na sexuální život nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 12.3 Specifika některých psychiatrických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.3.1 Psychózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 12.3.2 Deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.3.3 Manická fáze afektivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 12.4 Ochrana nemocných před sexuálním násilím . . . . . . . . . . . . . . . . 154 12.5 Kultivace sexuálních projevů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12.6 Snížené schopnosti i možnosti duševně nemocných . . . . . . . . . . . . 156 12.7 Ochranná sexuologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 13.1 13.2 13.3 13.4

157

Prevence rizik na psychiatrických odděleních (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 167

14.1 Risk assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Zajištění intenzivního, soustavného sledování ošetřovatelským personálem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Důsledný vstupní filtr zaměřený na odebrání rizikových předmětů . . . 14.4 Využití informačních technologií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.5 Vytvoření smysluplného terapeutického programu . . . . . . . . . . . . . 14.6 Odpovídající počet personálu, vzdělávání personálu . . . . . . . . . . . .

167 168 168 169 170

Ošetřovatelský přístup k neklidným a agresivním pacientům (Tomáš Petr) . . . . . . . . . 171

15.1 Přístup k agresivním pacientům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 15.2 Používání omezovacích prostředků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 15.3 Farmakologické zvládání neklidu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Speciální část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Organické duševní poruchy (Jaroslava Knížková, Blanka Novotná, Barbora Michálková) . . . . . 185 185 186 188 191 193 193 194 195 195 195 198

16.1 Demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.1 Základní klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.3 Ošetřovatelský přístup k pacientům se syndromem demence . . . 16.2 Delirium nasedající na demenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.2 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.4 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.5 Ošetřovatelská péče o pacienty s deliriem . . . . . . . . . . . . . . 16.2.6 Ošetřovatelská péče při rozvinutém deliriu . . . . . . . . . . . . .

Duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami (Magdalena Randáková Modes) . . . . 201 201 202

17.1 Duševní syndromy spojené s užíváním psychoaktivních látek . . . . . . 17.2 Práce sester v adiktologických službách . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.2.1 Práce s motivací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.2 Minimální intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Práce sestry v některých specifických typech adiktologických služeb . . 17.3.1 Detoxifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.2 Střednědobá odvykací léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.3 Terapeutická komunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.4 Ambulantní léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.5 Substituční léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

19

20

202 203 204 204 205 206 207 207

Psychotické poruchy (Tomáš Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 210 211 213 214 214 218

18.1 Příčiny onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Průběh onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Ošetřovatelský přístup, ošetřovatelská péče . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Psychoedukace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afektivní poruchy (Jana Akrmannová, Eva Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 220 220 220 221 222 223 223 223 224 226 226 226

19.1 Charakteristika a příčiny afektivních poruch . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Depresivní epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.1 Projevy a léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.2 Ošetřovatelská péče u pacientů trpících depresí . . . . . . . . . . . 19.2.3 Ošetřovatelské problémy a intervence . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Manická epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.1 Projevy a léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.2 Ošetřovatelská péče u pacientů trpících mánií . . . . . . . . . . . 19.3.3 Ošetřovatelské problémy a intervence . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Bipolární afektivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4.1 Projevy a léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4.2 Ošetřovatelská péče u pacientů s bipolární afektivní poruchou . .

Neurotické poruchy (Hana Kudrnovská, Jana Votavová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

20.1 Úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 20.2 Fobické úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 20.2.1 Agorafobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 20.2.2 Sociální fobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 20.2.3 Specifické fobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 20.3 Jiné úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 20.3.1 Panické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 20.3.2 Generalizovaná úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 20.3.3 Smíšená úzkostně depresivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . .231 20.4 Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 20.5 Reakce na stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 20.5.1 Akutní reakce na stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 20.5.2 Posttraumatická stresová porucha (PTSD) . . . . . . . . . . . . . . 234 20.5.3 Poruchy přizpůsobení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 20.6 Disociativní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 20.7 Somatoformní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 9

20.7.1 Somatizační porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 20.7.2 Hypochondrická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

21

22

23

24

10

Poruchy osobnosti (Ivana Šlaisová, Eva Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 240 240 240 241 241 242 243 243 244 244 244

21.1 Specifické poruchy osobnosti a ošetřovatelský přístup . . . . . . . . . . . 21.1.1 Paranoidní porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Schizoidní porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.3 Disociální porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.4 Emočně nestabilní porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.5 Histrionská porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.6 Anankastická porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.7 Anxiózní porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.8 Závislá porucha osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.9 Jiné specifické poruchy osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Terapeutické a ošetřovatelské postupy – shrnutí . . . . . . . . . . . . . .

Poruchy příjmu potravy (Zuzana Fišarová, Jitka Novotná) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Mentální anorexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Mentální bulimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Léčba a péče o pacienty s poruchami příjmu potravy . . . . . . . . . . . .

247

247 248 248

Mentální retardace a poruchy intelektu (Hana Tošnarová, Eva Marková) . . . . . . . . . . . . 252 252 253 253 255 255

23.1 Stupně mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Péče o osoby s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2.1 Ošetřovatelská péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2.2 Sociální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2.3 Výchovná a pedagogická péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dětská a dorostová psychiatrie (Martina Kratochvílová, Iva Hodková) . . . . . . . . . . . . . . Současný stav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravotní služby v pedopsychiatrii v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Projevy duševních poruch u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duševní poruchy v dětském a adolescentním věku . . . . . . . . . . . . . 24.4.1 Poruchy psychického vývoje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.2 Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.3 Schizofrenie v dětství a adolescenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.4 Afektivní poruchy u dospívajících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.5 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.6 Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4.7 Mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5 Specifika ošetřovatelské péče u dětí a adolescentů s duševní poruchou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.1 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta s autizmem . . . . . . . . 24.5.2 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta s neurotickými projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.3 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta s hyperkinetickou poruchou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 24.2 24.3 24.4

257

257 258 258 259 259 261 265 266 267 267 268 268 269 269 270

24.5.4 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta s neklidem a agresí . . . 270 24.5.5 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta se schizofrenií . . . . . . 271 24.5.6 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta s bipolární afektivní poruchou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 24.5.7 Ošetřovatelská péče u dětského pacienta s mentální retardací . . . 272 24.6 Farmakoterapie u dětí a adolescentů s duševní poruchou . . . . . . . . . 273 24.7 Specifika práce sestry v dětské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . . . . 273 24.7.1 Schopnosti a osobnostní předpoklady sestry  v dětské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274 24.7.2 Základní pracovní nástroje sestry při poskytování péče se zaměřením na dětskou a dorostovou psychiatrii . . . . . . . . . .274

Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Příloha 1 – Deklarace z Turku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Příloha 2 – Deklarace práv duševně postižených lidí . . . . . . . . . . . . . . . 286 O autorech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

11

Ošetřovatelství v psychiatrii

Předmluva prezidentky České asociace sester České ošetřovatelství se mění. Tradiční pojetí role sestry, uspořádání vztahů mezi ses­trami a ostatními zdravotníky, znalostní a dovednostní nároky, to vše se pomalu či rychleji proměňuje. Sestry se ve své profesní roli emancipují, což s sebou přináší větší samostatnost, ale také zodpovědnost, požadavek rozvíjet a zvyšovat své odborné kompetence. Emancipují se také pacienti. I oni se chtějí samostatně rozhodovat, aktivněji se podílet na léčbě. Nechtějí být pasivními účastníky a nechtějí, aby s nimi bylo tak jednáno. To od sester vyžaduje nejen často zmiňované výborné komunikační dovednosti, ale především změnu postoje k pacientům a jejich roli v léčebném procesu. Spolurozhodování pacienta v léčbě a o léčbě představuje jedno z citlivých témat péče o duševně nemocné. Sestry jsou nejpočetnější profesní skupinou v tomto oboru, stráví s pacienty mnoho hodin a mohou významně přispívat k udržení či obnovení pacientovy samostatnosti. Připravovaná reforma psychiatrické péče pak do značné míry staví právě na práci sester, která by se měla výrazně posunout směrem z psychiatrických nemocnic do místních komunit. Těžiště této práce pak bude v aktivním zapojení pacienta a jeho blízkých do léčby, v podpoře motivace, spolurozhodování a zodpovědnosti za vlastní zdraví. Kniha, která je dnes čtenářům předkládána, svým obsahem přispívá k naplnění tohoto cíle. Obrací se k sestrám jako k aktivním a svébytným aktérům terapeutického procesu, vybízí k utváření rovnocenného vztahu mezi sestrami a jejich pacienty a otevírá některé oblasti, které jsou v práci sester nové. Věřím, že bude cennou pomůckou všem, kdo pečují o duševně nemocné a mají zájem tuto péči rozvíjet a zlepšovat. Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA prezidentka ČAS

12

Předmluva

Předmluva „Ošetřování nemocných jest úkolem těžkým, dvakrát, třikrát těžším, jedná-li se o oše­ třování choromyslných.“ Dr. Jan Hraše, 1907 Slova doktora Hrašeho, uvedená v knize Ošetřování choromyslných z roku 1907, jsou velmi výstižná a platná dodnes. Přestože od té doby učinila medicína a samozřejmě také psychiatrie výrazný pokrok, nic se nezměnilo na tom, že psychiatrické sestry hrají nezastupitelnou roli v péči o duševně nemocné. Jejich blízkost k pacientovi, schopnost navázat terapeutický vztah, schopnost empatie, podpora pacienta v běžných činnostech v nemocnici či v jeho přirozeném prostředí, ochota vyslechnout jeho problémy a mnoho dalších činností jsou jen některé z aktivit, kterými psychiatrické sestry přispívají k zotavení pacienta z duševního onemocnění. Jedinečnost práce sestry a její specifické postavení v péči o duševně nemocné se pokusila popsat expertní skupina Evropské asociace psychiatrických sester Horatio a zveřejnila je v tzv. Deklaraci z Turku, kterou naleznete v příloze této knihy. V posledních 20 letech lze pozorovat významný nárůst počtu lidí vyhledávajících psychiatrické služby. Postupně také dochází v řadě zemí ke změnám v organizaci psychiatrických služeb tak, aby byly vstřícné k potřebám pacientů, flexibilní, vyvážené a pestré. Také v České republice volají uživatelé péče, jejich blízcí a často i profesionálové po nutnosti rozvoje širšího spektra psychiatrických služeb, které vhodným způsobem doplní stávající, převážně institucionální systém péče v ČR. Jakékoliv změny systému služeb, ačkoliv k nim dochází velmi pozvolna, představují také nové výzvy pro uplatnění psychiatrických sester. Ty v ČR v současné době působí převážně v lůžkových zařízeních. Po vzoru západních evropských zemí lze však do budoucna očekávat otevření nových možností pro činnost psychiatrických sester v komunitních službách např. v denních stacionářích, centrech krizové intervence, nebo v mobilních týmech poskytujících zdravotní služby v domácím prostředí pacienta. To bude přirozeně znamenat také nové požadavky na odbornou přípravu sester a lze očekávat diskuzi o jejich kompetencích. V současné době pracuje v oblasti psychiatrie v ČR více než 4000 sester, z toho je 30 % specializováno na psychiatrii. V říjnu 2013 schválilo Ministerstvo zdravotnictví ČR dokument Strategie reformy psychiatrické péče, který nastiňuje střednědobý plán reformy psychiatrické péče v ČR. V tomto dokumentu je, mimo jiné, opakovaně zmíněna potřeba navýšení počtu psychiatrických sester v systému péče o duševně nemocné, posílení a úprava jejich vzdělávání a následně i jejich kompetencí. Jelikož si plně uvědomujeme význam práce psychiatrických sester a chceme podpořit rozvoj této profese a upevnit její postavení v systému psychiatrické péče, iniciovali jsme vznik knihy věnované ošetřovatelství v psychiatrii. Naším zájmem bylo, aby vznikla publikace, která bude obsahovat nejnovější poznatky, respektovat podmínky české psychiatrie a která bude vycházet z praxe. Oslovili jsme proto rozmanitou škálu odborníků z celé ČR a požádali je o zpracování jednotlivých kapitol. Na tvorbě knihy se podílely zejména zkušené psychiatrické sestry, přispěli však také uživatelé služeb, zástupci rodičovských organizací i lékaři. Nejedná se o vyčerpávající učebnici psychiatrického ošetřovatelství. Kniha však obsahuje všechna významná témata z ošetřovatelství v psychiatrii a více než medicínský pohled se snaží zdůrazňovat informace 13

Ošetřovatelství v psychiatrii významné pro práci sester. Chtěl bych poděkovat všem autorům jednotlivých kapitol za spolupráci při tvorbě této knihy. Věřím, že se kniha stane cennou pomůckou pro sestry pomáhající lidem s duševním onemocněním. Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., editor předseda psychiatrické sekce ČAS

Výňatek z recenze

Předkládaná kniha pojednává o tématu, jehož důležitost je v současné době podtržena připravovanými změnami v organizaci péče o duševně nemocné. Moderní psychiatrie vyžaduje po psychiatrických sestrách mnohem větší samostatnost v rozhodování, kompetence dlouhodobého a samostatného ošetřovatelského vedení pacientů, často v nestandardních podmínkách. K těmto výzvám blízké budoucnosti je, mimo jiné, jednoznačně nutné být kvalitně teoreticky vybavený a znát kontext problematiky. Editorům se podařilo sestavit autorský tým z lidí, kteří jsou v každodenním kontaktu s praxí. To se ukazuje i v množství příkladů, které ilustrují teoretické informace a zvyšují čtivost knihy. Významným faktem je zapojení reprezentantů uživatelů a rodinných příslušníků do autorského kolektivu. Kniha bude jednoznačným přínosem pro velkou skupinu pracovníků ve zdravotnictví a věřím, že jim bude dobrou pomůckou v období transformace systému péče o duševně nemocné. MUDr. Martin Hollý předseda Psychiatrické společnosti ČSL JEP

14

I Obecná část

Duševní zdraví

1

Duševní zdraví



Eva Marková

1.1

Definice zdraví

Zdraví se týká bezprostředně každého z nás, je cennou hodnotou jak individuální, tak sociální, která výrazně ovlivňuje kvalitu života. Zdraví je jedním ze základních práv každého člověka, jak zdůraznila Světová deklarace zdraví v roce 1978, podmínkou dobré fyzické a psychické pohody a dobré kvality života. Zdravý člověk je schopen seberealizace, postarat se sám o sebe, přizpůsobit se prostředí, vykonávat svoji práci a plnit sociální role. Zdraví je též základem stabilního ekonomického růstu. Pojem „zdraví“ je základní kategorií medicíny i ošetřovatelství. Jeho aspekty biologické, psychologické a sociální vyjadřují sepětí člověka s prostředím, což znamená, že je to též proces dynamický. Definice WHO z roku 1948 formulovala zdraví jako stav plné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoliv pouze nepřítomnost choroby či poruchy nebo tělesné vady. Tato definice má tři základní charakteristiky pozitivní koncepce zdraví: zájem o jednotlivce jako o celistvou osobu, nejen o jednotlivé části, klade zdraví do vzájemného vztahu s prostředím a rovnítko mezi zdraví a produktivní, tvořivý život. Jde tedy o celostní (holistické) pojetí zdraví. Vedle faktorů biologických zahrnuje i faktory psychologické a sociální. Pojem zdraví je třeba chápat holisticko-dynamicky, nikoliv jako neměnný fenomén. Jde spíše o proces neustálého hledání vlastní cesty v průběhu života jedince, podpory osobního zdraví a adaptace na podmínky prostředí. Definice zdraví odpovídá principům ošetřovatelské péče Florence Nightingalové, která mobilizovala uzdravující potenciál pacientů odstraňováním nepříznivých faktorů prostředí. „Nejdůležitější věci, jež nám zabezpečují zdravé příbytky, jsou: 1. Čistý vzduch, 2. Čistá voda, 3. Dobré stoky, 4. Čistota, 5. Světlo. Bez těchto věcí nemůže žádný příbytek býti zdravý, a bude tím nezdravější, čím více jedna neb druhá podmínka jest zanedbána“ (Nightingale, 1874, s. 33). Časem však byla definice z roku 1948 kritizována pro jistou neurčitost. V roce 1977 se objevila realističtější definice zdraví v souvislosti s celosvětovou kampaní „Zdraví pro všechny“, která zní: „Zdraví je schopnost vést sociálně a ekonomicky produktivní život.“

životní styl 50–60 %

životní prostředí 10–20 % determinanty zdraví

genetické faktory 20 %

zdravotní péče 10 %

Obr. 1.1  Faktory ovlivňující zdraví 17

1

1

Ošetřovatelství v psychiatrii *

Epidemiologické studie dokládají, že člověk má péči o své zdraví ve vlastních rukou. Uvádějí, že zdraví ovlivňuje především životní styl (50–60 %), tedy kouření, složení stravy a její energetická hodnota, pohybová aktivita, psychická zátěž spojená se stresem, alkohol, drogy či rizikové sexuální chování, dále životní prostředí (10–20 %), genetické faktory (20 %), avšak zdravotní péče podstatně méně (0–10 %) (obr. 1.1). Zdraví je tedy hodnota individuální, ale i sociální. Výstižně to vyjádřil Dr. Halfdan Mahler, bývalý generální ředitel WHO: „Zdraví není všechno, ale všechno ostatní bez zdraví nestojí za nic.“ Zdraví determinují genetické faktory, sociální podmínky, životní prostředí, ovzduší, doprava, hluk, voda a sanitace, chemické látky, radiace, ekonomické podmínky, bydlení, životní styl, bezpečnost potravin, již zmiňované kouření či expozice tabákovému kouři, obezita, nedostatek pohybu, ale i systém zdravotní péče, byť v menší míře. Hlavními společnými problémy evropského regionu jsou alergie, akutní a chronická respirační onemocnění, redukce plicních funkcí, alimentární onemocnění, nádorová onemocnění, úmrtnost na dopravní nehody, úrazy atd. Z tohoto důvodu se sledují indikátory zdraví a prostředí, které poskytují informaci o zdravotním stavu populace, úmrtnosti, faktorech životního stylu a demografických údajích ve vztahu k faktorům životního prostředí v daném časovém období. V Evropě se buduje informační systém (Environmental Health Information System, ENHIS) zdraví a životního prostředí založený právě na sledování indikátorů zdraví a životního prostředí, koordinovaný WHO. Evropský region má mnohaletou zkušenost s monitorováním, plánováním a vyhodnocováním společných strategií zaměřených na prosazování zdravého životního stylu, životního prostředí a kvalitní zdravotní péče s efektivním vynaložením nákladů. Zdraví je kategorií široce humánní, nejen výlučně medicínskou. K dosažení zdraví je důležitá prevence, diagnostika, terapie, rehabilitace, což je v rukou zdravotnických pracovníků, ale zdravotní služby samy o sobě zdraví nezajistí. Důležitý je osobní příspěvek jednotlivců k ochraně, udržení a rozvoji zdraví v rodinách, školách a na pracovištích, všude tam, kde žijí lidé. V nemocnicích se jen napravuje, co se pokazilo, zde se léčí, ale ne vždy uzdravuje. Duševní zdraví znamená dobrou kondici celé osobnosti, není to jen nepřítomnost duševní poruchy. Duševně zdravý člověk je schopen přijímat a zpracovávat informace, řešit problémy, logicky myslet a umí plánovat a své plány uskutečňovat. Je schopný podílet se na změnách, vytvářet nové věci, aktivně se zúčastňovat dění kolem sebe a adaptovat se na nové situace. Umí dobře komunikovat, je citově vyrovnaný, zvládá vlastní emoce, ale zároveň se dovede uvolnit. Duševní zdraví tedy představuje schopnost přizpůsobovat se situacím a adekvátně na ně reagovat. Duševní poruchy přinášejí problémy jak jednotlivcům, neboť patří k nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti, předčasného odchodu do důchodu a invalidity, tak jednotlivým státům, jelikož vyžadují značné sociální a ekonomické náklady zejména v oblasti vzdělávání, péče a soudnictví. Odhaduje se, že skutečný podíl duševních poruch na globální zátěži nemocí je ještě vyšší, mimo jiné v důsledku složitých interakcí a komorbidity tělesných a duševních nemocí (tab. 1.1).

18

Duševní zdraví Tab. 1.1  Úmrtí (v tisících) ve statistikách WHO Rok 2011/svět

Rok 2000/svět

6 938 255

6 089 957

Populace (v tisících) Duševní a behaviorální poruchy

248

198

1 Unipolární depresivní poruchy

4

3

2 Bipolární poruchy

1

0

3 Schizofrenie

20

24

4 Poruchy z užívání alkoholu

106

94

5 Poruchy z užívání drog

92

54

6 Anxiózní poruchy

0

0

7 Poruchy příjmu potravy

4

4

8 Pervazivní vývojové poruchy

0

0

9 Dětské behaviorální poruchy

0

0

10 Idiopatické intelektuální poruchy

2

1

11 Ostatní duševní a behaviorální poruchy

19

17

Zdroj: WHO – Global Health Estimates Summary Tables (2013)

1.2

Světová zdravotnická organizace a péče o duševní zdraví

WHO věnuje trvalou pozornost oblasti duševního zdraví na základě výzkumů a získaných statistických dat a vydává doporučení k jeho ochraně a posílení. Jedno z prvních doporučení se objevilo ve zprávě World Health Report 2001 a bylo zaměřené do následujících oblastí: ■■ Poskytovat léčbu v primární péči. ■■ Zkontrolovat, zda jsou k dispozici psychofarmaka. ■■ Poskytovat péči v komunitě. ■■ Vzdělávat veřejnost. ■■ Zapojit komunity, rodiny a spotřebitele péče. ■■ Zavést problematiku duševního zdraví do vnitrostátní politiky, programů a právních předpisů. ■■ Rozvíjet lidské zdroje v péči o duševní zdraví. ■■ Propojit různá odvětví (sektory). ■■ Monitorovat komunitní péči o duševní zdraví. ■■ Podporovat ve větší míře výzkum. Světová zdravotnická organizace vytvořila diagnostický nástroj (Assessment Instrument for Mental Health Systems, WHO-AIMS), určený pro sběr základních informací o systému péče o duševní zdraví v zemích nebo regionech. Pro účely tohoto nástroje je duševní zdraví definováno jako systém všech činností, jejichž primárním cílem je podporovat, obnovit nebo udržet duševní zdraví. Cílem sběru dat je zlepšení systémů péče o duševní zdraví a sledování změn. Data pro WHO sbírají týmy, které jsou ve většině zemí schváleny ministerstvy zdravotnictví. 19

1

1

Ošetřovatelství v psychiatrii Evropský region WHO si stanovil 21 cílů (Zdraví 21) pro realizaci záměru Zdraví pro všechny, ve kterých je cílem 6 právě zlepšení duševního zdraví. Do roku 2020 by se měla zlepšit psychosociální pohoda lidí a pro osoby s duševními problémy by měly být plně dostupné komplexní služby. Konkrétně tedy: ■■ Výskyt a nežádoucí zdravotní důsledky duševních poruch by se měly podstatně omezit a měla by být posílena schopnost lidí vyrovnávat se se stresujícími životními okamžiky. ■■ Počet sebevražd by měl být snížen alespoň o jednu třetinu, přičemž k nejvýraznějšímu snížení by mělo dojít v těch zemích a u těch skupin obyvatelstva, kde se nyní sebevraždy vyskytují nejčastěji. Je však těžké přesněji určit rozsah zátěže, kterou přinášejí lidem duševní poruchy, neboť existují kulturní rozdíly v definování duševního zdraví. Duševní poruchy představují téměř 20 % zátěže všech nemocí v evropském regionu WHO a problémy duševního zdraví postihují v určitém okamžiku v životě každého čtvrtého člověka. Podle údajů Světové banky a WHO jsou třemi hlavními duševními poruchami deprese, kterými trpí více než 350 milionů lidí (údaj WHO z roku 2012), dále bipolární poruchy a schizofrenie. Další vážné duševní poruchy jsou Alzheimerova choroba, demence a degenerativní porucha CNS, užívání alkoholu, závislost na drogách, stavy úzkosti a nespavost. Devět z deseti zemí s nejvyšší mírou sebevražd na světě se nachází v evropském regionu. WHO sleduje v evropském regionu čtyři priority v oblasti duševního zdraví: ■■ Poskytování vysoce kvalitních informací, které často chybí. ■■ Posílení poskytovaných služeb tak, aby reagovaly na přímé potřeby a zkušenosti uživatelů. ■■ Rozvoj služeb, zejména na úrovni komunit v zemích, kde se služby tradičně poskytují ve velkých psychiatrických léčebnách, zlepšení služeb v ústavech sociální péče v Evropě, se zaměřením na podmínky dětí s mentálním postižením, které často žijí v nepřijatelných podmínkách. ■■ Rozvoj podpory rodiny a komunitních služeb. Pozornost se nyní věnuje tomu, co funguje v oblasti podpory duševního zdraví, prevence, péče a léčby duševních poruch, aby tyto zkušenosti a znalosti mohly být šířeny dál. Služby a praxe ne vždy tyto znalosti odrážejí. Mnohé země mají omezené komunitní služby v péči o duševní zdraví a minimální odbornou pomoc pro mladé či starší osoby. Světová zdravotnická organizace dokonce uvádí, že jsou ve velkých psychiatrických léčebnách zanedbávána a zneužívána lidská práva hospitalizovaných osob, což se projevuje vysokou úmrtností. Stále jsou velmi rozšířená stigmata a předsudky, ovlivňují nejen duševní zdraví, ale i to, zda lidé vyhledají a budou akceptovat nabízenou pomoc. V roce 2004 schválil Výbor ministrů Doporučení o ochraně lidských práv a důstojnosti osob s mentálním postižením. O rok později Komise Evropských společenství zveřejnila Zelenou knihu „Zlepšení duševního zdraví obyvatelstva. Na cestě ke strategii pro duševní zdraví v EU“, která stanovila strategie v péči o duševní zdraví. Po zveřejnění této knihy následovala v roce 2008 konference EU o duševním zdraví v Bruselu, kde byl přijat dokument Evropská dohoda o duševním zdraví a životní harmonii, a účastnící 20

Duševní zdraví se země a další zainteresované subjekty byly vyzvány, aby tuto dohodu podpořily. Na konferenci bylo stanoveno pět priorit pro zlepšení péče o duševní zdraví: ■■ Prevence depresí a sebevražd ■■ Duševní zdraví mládeže a ve výchovném procesu ■■ Duševní zdraví na pracovišti ■■ Duševní zdraví starších osob ■■ Boj se stigmatizací a sociálním vyloučením ze společnosti Realizace těchto záměrů do roku 2020 se děje prostřednictvím skupiny vládních odborníků na duševní zdraví a pohodu.

1.3

Výskyt duševních poruch v ČR

Ucelené informace o českém zdravotnictví lze získat ze zdravotnických ročenek, které od roku 1960 vydává Ústav zdravotnických informací (ÚZIS) a jejichž obsah vychází z údajů Národního zdravotnického informačního systému a demografických údajů Českého statistického úřadu (ČSÚ). Pro ilustraci uvádíme vybrané údaje z let 2000 a 2012. Nejčastější diagnózy, pro které byli ošetřeni pacienti v psychiatrických ordinacích v letech 2000 a 2012, ukazuje tabulka 1.2. Tab. 1.2  Struktura prvních vyšetření v psychiatrických ambulancích Počet obyvatel v ČR

Rok 2012

Rok 2000

10 505 445

10 266 546

Duševní poruchy Organické duševní poruchy

65 238

34 229

Poruchy vyvolané alkoholem

26 280

22 913

Poruchy vyvolané ostatními psychoaktivními látkami

17 974

9 720

Schizofrenie

46 893

35 586

Afektivní poruchy

107 273

62 532

Neurotické poruchy

224 435

133 079

Poruchy osobnosti

27 416

23 007

Sexuální poruchy

4 865

2 066

Mentální poruchy

20 566

15 178

Vývojové poruchy v dětství

29 118

22 172

Neurčená duševní porucha

1 646

4 253

Poruchy příjmu potravy

3 389

—

Psychiatrickou péči častěji vyhledávají ženy (60 %) než muži. Nejčastějšími důvody pro vyhledání psychiatra u žen jsou afektivní, neurotické a organické duševní poruchy. Muži jsou častěji léčeni pro sexuální poruchy či deviace, poruchy vyvolané 21

1

1

Ošetřovatelství v psychiatrii alkoholem a ostatními psychoaktivními látkami. Nejčastějšími diagnózami, pro které byli pacienti ošetřeni v psychiatrických ambulancích, jsou neurotické (39 %) a afektivní poruchy (18 %).

1.4

Mentální hygiena

Duševní (mentální) hygiena je pojem, který poprvé použil profesor Sweetstera z Vermontu ve své knize vydané roku 1843. Pojem duševní hygiena zahrnuje schopnost či umění zachovat si duševní zdraví a metody, které k tomu přispívají. Na počátku 20. století založil Clifford Beers hnutí za duševní hygienu. Napsal knihu „Duše, která se našla“ čerpající z jeho osobních zkušeností. Tato kniha se stala základem pro další práce o potřebách lidí s duševní poruchou a prevenci psychiatrických poruch. Mentální hygiena je obor, který zkoumá biologické a sociální podmínky působící na psychiku, zabývá se vývojem a upevňováním duševního zdraví a jeho prevencí.

1.5 Prevence ■■ Primární prevence – klade si za cíl odstranit negativně působící sociální vlivy a vyhledávat ohrožené jedince. Na psychickou stabilitu jedince působí vnitřní i vnější vlivy. Mezi vnitřní faktory zahrnujeme vlastnosti osobnosti, které lze do jisté míry pěstovat a rozvíjet. Každý z nás má individuální způsob vnímání a reakce na stresové situace, což může být ovlivněné naším žebříčkem hodnot. Mezi neovlivnitelné skutečnosti patří primární fyzické a duševní postižení. Tito jedinci jsou více vystaveni stresovým faktorům, které se musí naučit vhodným způsobem zvládnout. Není pravidlem, že lze ovlivnit všechny vnější vlivy prostředí. Do této skupiny patří životní styl jedince, pracovní a sociální prostředí, ve kterém se pohybuje, a další stresové faktory s tím spojené. V zájmu zachování duševního zdraví je nutné se zaměřit na přijmutí situace a pěstování přiměřeného sebevědomí. ■■ Sekundární prevence – má za úkol vyhledávat již nemocné a zajistit jejich včasnou léčbu. Psychická disharmonie se může manifestovat mnoha způsoby, psychickými i somatickými. S primárním záchytem se můžeme setkat i v dalších lékařských oborech (pediatrie, neurologie, primární péče apod.). Somatické obtíže mohou být reakcí na stres (psychosomatické onemocnění). Náročné životní situace, jako jsou nástup do školy, narození dítěte, ztráta životního partnera atd., mohou vyčerpat organizmus tak, že dochází k somatickému onemocnění. Někteří pacienti se snaží vědomě či nevědomě skrýt psychické potíže za somatický obraz nemoci s tím, že se jedná o psychiatrickou poruchu. Včasné odhalení a rychlé zahájení léčby snižuje možné poškození jedince a jeho okolí, může dojít ke zmírnění nebo úplnému vyléčení psychosomatického onemocnění. ■■ Terciární prevence – snaží se snížit následky duševních poruch na co nejnižší míru. Mnoho duševních poruch s sebou nese dlouhodobou léčbu psychofarmaky, která mohou negativně ovlivňovat jiné funkce organizmu. Může docházet k recidivám, progresím a některé mají i charakter doživotního onemocnění. Lidé s duševní poruchou se často setkávají s problematickým přístupem okolí ke své chorobě. 22

Duševní zdraví

Literatura

■■ Depression is a common illness and people suffering from depression need support and treatment. In: WHO [online]. Geneva, 2012 [cit. 2013-05-03]. Dostupné z: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2012/mental_health_day_20121009/ en/index.html ■■ Psychiatrická péče 2000. Zdravotnická statistika. Praha: ÚZIS ČR, 2002. ■■ WHO. Global Health Estimates Summary Tables: Deaths by Cause, Age and Sex, by WHO Region. WHO, Geneva, 2013 [cit. 2013-07-03]. Dostupné z: http://www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/ ■■ Zdraví 21 – zdraví do 21. století: Osnova programu zdraví pro všechny v evropském regionu Světové zdravotnické organizace. 2001, č. 6. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2001. 147 s. ISBN 80-85047-49-5. ■■ Zdravotnická ročenka České republiky 2011. Praha: ÚZIS ČR, 2012. ■■ Zelená kniha Zlepšení duševního zdraví obyvatelstva. Na cestě ke strategii duševního zdraví pro Evropskou unii. Brusel: Komise Evropských společenství, 2005. ■■ ZVOLSKÝ, P., JANOTOVÁ, D. a kol. Obecná psychiatrie. Praha: Karolinum, 1994. ISBN 80-7184-494-2.

23

1

2

Ošetřovatelství v psychiatrii

2

Historie péče o duševně nemocné



Tomáš Petr

Přístup k duševně nemocným prošel dlouhým vývojem. Na historii péče o duševně nemocné lze nahlížet jednak z pohledu medicínského, kdy se na základě jednotlivých vědeckých objevů postupně zformovala psychiatrie jako samostatný medicínský obor, a jednak z pohledu společenského, kdy se postupně utvářel postoj společnosti k duševně nemocným jedincům. Následující kapitola není podrobným historickým přehledem. Jde spíše o vyzdvižení některých událostí, které měly pro formování psychiatrie a postavení duševně nemocných zásadní význam.

2.1

Počátky péče o duševně nemocné

2.1.1

Duševní choroby ve starověku

První zmínky o péči o duševně nemocné lze nalézt již ve starém Egyptě (15. století př. n. l.) a v Babylonii. Pro toto období bylo charakteristické, že si lidé nedovedli vysvětlit základní přírodní jevy. Vzniklo magické myšlení, pro něž byl typický strach před hněvem a zlobou nadpřirozených mocností, které byly považovány za příčinu všech onemocnění, včetně duševních chorob. Od tohoto přesvědčení se odvíjela také primitivní péče, která spočívala v nošení amuletů či v rituálních magických obřadech, jejichž úkolem bylo vyhnání zlých démonů z těla nemocného (Vencovský, 1983). Duševní choroby byly etiologicky vysvětlovány posedlostí zlými duchy a všeobecně se věřilo, že vyléčení lze dosáhnout zaříkáváním těchto duchů a modlitbami na posvátných místech. Jiným způsobem léčby, jakousi předvědeckou fází psychofarmakologie, bylo využívání různých bylin a přírodních produktů, např. čemeřice, konopí, rauwolfia, plodů kaktusů a mnoha dalších. Používání těchto rostlin navozovalo změněné stavy psychiky, které byly často hodnoceny jako terapeuticky prospěšné (Černoušek, 1988). V antickém Řecku byly zpočátku nemoci a jejich léčení výsadní záležitostí kněží. Ti se snažili usmířit nebo vyhnat zlé démony z těla nemocného. Odlišný pohled na problematiku duševních nemocí přinášeli filozofové a vědci. Pythagoras (6. století př. n. l.) byl prvním filozofem, který prohlásil, že mozek je sídlem rozumu a že duševní nemoci jsou onemocněním mozku (Vencovský, 1983). Nejvýznamnějším řeckým lékařem byl bezpochyby Hippokrates (5. století př. n. l), který se jako první odpoutal od mystického pojetí duševní choroby a snažil se duševní nemoci vysvětlovat svou humorální teorií. Hippokrates kladl důraz na klinické pozorování a snažil se vznik duševních chorob vysvětlit materialisticky, přirozeně a ne ho připisovat působení démonů. Nepřímo tak položil základy rozvoji vědeckého pohledu na duševní onemocnění. Jeho názory nebyly dlouho překonány a prakticky přežívaly téměř do konce středověku (Vencovský, Dobiáš, 1976). Snahy o vysvětlení duševních nemocí jinak než nadpřirozenými silami přinášely zavádění rozmanitých léčebných postupů. Vedle již uváděných výtažků z rostlin se objevují první zmínky o šokových metodách léčby. Šok měl vést k navození emocionální krize, po jejímž zvládnutí se očekávalo zlepšení psychického stavu pacienta. Ve starém Římě je popisováno přikládání rejnoka elektrického na hlavu pacienta 24

Historie péče o duševně nemocné za účelem elektroléčby nervových potíží. V Indii byl k šokové terapii používán cvičený slon, který předstíral útok na nemocného. Prožitek smrtelné úzkosti měl navrátit nemocnému ztracenou duševní rovnováhu (Černoušek, 1988). O tom, jak tehdejší společnost pohlížela na duševně nemocné, si lze vytvořit obrázek na základě dochovaných písemností. Obecně převažoval názor, že duševně nemocní jsou stiženi zlými duchy a měli by být izolováni, aby neobtěžovali ostatní. Objevovaly se však též názory velmi pokrokové. Vencovský uvádí ten, který je vyjádřený v Talmudu. Je v něm zmínka, že duševně nemocní nejsou zodpovědní za své činy, a proto nemohou být soudně stíháni a trestáni (Vencovský, 1983). K tomuto pokrokovému právnímu předpisu dospělo evropské lékařství mnohem později. Neznalost podstaty vzniku duševních nemocí a převládající přesvědčení o působení nadpřirozených sil způsobily, že se lidé duševně nemocných báli a měli tendenci je izolovat a vytlačovat do ústraní, aby s nimi nemuseli přijít do styku. O léčení či nějaké organizované péči o nemocné nelze v této době hovořit, natož pak o právní ochraně nemocných.

2.1.2

Vliv náboženství na přístup k duševně chorým

Křesťanství ve svých počátcích velmi významným způsobem ovlivnilo vývoj lékařství především tím, že potíralo některé pokrokové názory. Docházelo k návratu ke staré, nevědecké představě o původu nemocí a ty začaly být opět vysvětlovány věcmi nadpřirozenými. Duševně chorý byl považován za posedlého démony, jehož bylo možné vyléčit pouze božím usmířením. Rozpad římské říše (kolem roku 395 n. l.) pak vedl k zániku tradice antické vědy a vzdělanosti a úpadku vědeckého poznání v medicíně. Zmizel také vědecký pohled na duševní choroby, které začaly být opět vykládány výlučně nábožensky a démonologicky. V době středověku ovládala přístup k duševně nemocným tzv. démonologie, nauka o etiologii duševních chorob z posedlosti démony a ďábly (Vencovský, 1983). Démonologie však nebyla jediným uznávaným vysvětlením duševní nemoci, jak dokládají někteří autoři. Kroll a Bachrach prozkoumali 57 případů duševně nemocných, popsaných v kronikách z doby před křížovými výpravami. Zjistili, že pouze v devíti případech byl za zdroj duševní poruchy určen hřích, v jiných případech byl příčinou alkohol nebo třeba epilepsie. Některé středověké autority tedy uznávaly i „světské“ příčiny duševních poruch, jako např. přemíru jídla, vyčerpání bujarým životem, silnou zamilovanost aj. (Kroll, Bachrach, 1984). Richard Neugebauer studoval v Anglii soudní záznamy ze 13.–17. století, které se týkaly duševně nemocných. Upozornil na to, že démonologie a krutost s ní spojená nebyly vždy dominujícím přístupem. Naopak v řadě soudních sporů lze vypozorovat rozdílnosti v přístupu k občanům s vrozeným duševním postižením a občanům s přechodnou poruchou. Rovněž popisuje snahy o ochranu majetku a zájmů nekompetentních občanů a humánnější přístup k nim (Neugebauer, 1978). Středověk představoval pro vývoj psychiatrie jedno z nejčernějších období. Duševně nemocní nebyli považováni za nemocné, ale za posedlé ďábly a zlými duchy. Péče o ně tedy nebyla svěřena lékařům, nýbrž kněžím, jejichž intervence spočívaly v náboženských obřadech a exorcizmu. Bludy a halucinace byly pokládány za projevy čarodějnictví, které nelze společností tolerovat, a postižení lidé tak byli odsuzováni k upálení (Porter, 2006). Někteří „šílenci“ byli uzavíráni v tzv. klecích bláznů. Ty byly určené pro zvláštní skupinu tzv. zuřivců, o které se nikdo nechtěl starat. V době středověku se začaly objevovat také jedny z prvních předpsychiatrických institucí, tzv. věže bláznů, 25

2

2

Ošetřovatelství v psychiatrii které byly součástí městského opevnění (Černoušek, 1980). Za jinou formu předpsychiatrické instituce, která se objevuje v období renesance, lze považovat tzv. loď bláznů. Tato loď byla jakousi svéráznou formou detence, kterou se společnost bránila proti nebezpečí duševních poruch. Duševně nemocní byli vykázáni na loď, ze které nebylo úniku. Tak byla zajištěna garance, že se „šílenec“ do města nevrátí (Foucalt, 2006).

2.1.3

První pokrokové názory

Silnější odpor vůči církevním dogmatům, který se dotkl také péče o duševně nemocné, lze zaznamenat v 15. století. Města zřizovala první neklášterní azyly pro nemocné a za péči o duševně choré vybírala od cechů a příbuzných poplatky. První takové zařízení vzniklo roku 1403 při nemocnici v Bethlehemu poblíž Londýna (Porter, 2006). Rozvoj měst a budování azylů pro nemocné přinesly první snahy o sociálně právní ochranu duševně nemocných. Až do této doby byli duševně nemocní vnímáni tak, že jsou společnosti na obtíž, byli vyháněni z měst a kamenováni. V 15. století se však objevují ve většině evropských měst první pravidla pro zacházení s duševně chorými. Příbuzným bylo přikázáno držet nemocné z bezpečnostních důvodů v izolaci, třeba i násilným uzavřením v domě. Když příbuzní nemohli zvládnout projevy a neklid duševně chorého a ten ohrožoval na zdraví a životě buď je, nebo své okolí, mohl být vsazen do městského vězení (Vencovský, 1983). Tento sociálně právní aspekt byl výrazným posunem ve způsobu myšlení v péči o duševně choré. Snahy o změnu přístupu k duševně nemocným zesilovaly. Přibývalo lékařů, kteří z vlastních zkušeností usuzovali na somatogenní podklad duševních chorob a svou pozornost upírali na funkce mozku. Také se objevují první názory zdůrazňující vlídné zacházení a dovedný rozhovor s nemocným. Přestože v této době nelze ještě hovořit o plně vědeckém přístupu k duševním chorobám, začaly se zlepšovat podmínky pro duševně choré, na které stále častěji nebylo pohlíženo jako na posedlé, ale jako na nemocné. Sedmnácté století však přineslo duševně chorým další nebezpečí, které spočívalo v provádění celé řady terapeutických intervencí, mnohdy velmi bizarních, založených na spekulacích a končících často tragicky. Pouštění žilou, hladovky, žíznění, podávání projímadel a dávidel, rotační stroje, vystavování psychicky šokujícím zážitkům (např. vhození do vody) – to jsou jen příklady „terapeutických“ metod, které měly vést ke zklidnění nemocných (Černoušek, 1990). Definitivní ústup démonologie a nevědeckých terapeutických metod lze vypozorovat až koncem 18. století, kdy se začínají vytvářet podmínky pro vznik psychiatrie jako samostatného oboru. Podmínky, ve kterých žili duševně nemocní, byly stále velmi neutěšené. Přestože se postupně měnil pohled na etiologii duševní choroby, onemocnět jí bylo stále považováno za společenskou hanbu. Duševně choří trávili své životy v nedůstojných podmínkách, ve špíně, přikováni ke zdem. Ti klidní pak byli vystavováni na hlavních náměstích k veřejnému posměchu. Proti této situaci se bouřili pokrokoví lékaři, ale trvalo ještě mnoho let, než se zaběhnutá praxe začala pomalu měnit (Porter, 2006).

2.1.4

Uzavírání duševně nemocných a první snahy o jeho regulaci

Také v 17. a 18. století byly problémy spojené s duševně nemocnými řešeny zejména jejich uzavíráním a izolací od společnosti. To se dělo za absence jakýchkoliv právních norem a ospravedlňovalo potřebou ochránit společnost. První pokusy o regulaci se 26

Historie péče o duševně nemocné objevují v britské legislativě. V Anglii opravňoval zákon z roku 1714 jednoho nebo dva soudce zadržet a zavřít každou osobu „divoce šílenou a nebezpečnou“ a držet ji pod zámkem, dokud se její stav nezlepšil. Tento zákon byl novelizován v roce 1744, kdy také umožňoval držet nebezpečné jedince v řetězech (Porter, 2006). Rozhodování o zadržení duševně nemocných měly na starosti soudy. Duševně choří představovali pro společnost problém pouze v případě, když byli nebezpeční. Převládal názor, že nebezpečného šílence dokáže rozpoznat i soudce, tudíž se nevyžadovala přítomnost lékaře. Nebezpeční duševně choří pak byli uzavíráni na různá místa, např. do cel, žalářů a sklepů. Řada z nich skončila přivázána k nohám od stolu, ke kovovým tyčím, nebo dokonce zastřelením v neobydlených částech města. Nemocní, kteří nikoho neohrožovali, byli ponecháni napospas, polonazí a hladoví bloudili po ulicích, vystaveni posměškům okolí. Pro tyto nemocné začaly postupně vznikat městské azyly. Proslulá pařížská nemocnice Hospital General byla typickým příkladem represivního přístupu k duševně nemocným. V Paříži byli do nemocnice uzavíráni spolu s žebráky, tuláky a jinými pochybnými existencemi, které by mohly narušovat veřejný pořádek. V době rozkvětu bylo v Hospital General umístěno až 1 % tehdejší pařížské populace. Hlavním mottem péče o duševně nemocné bylo jejich odklizení z ulic a uzavření tak, aby nerušili a neohrožovali ostatní. Michel Foucault označuje období od poloviny 17. století do 18. století za období velkého uzavírání duševně chorých, tzv. great confinement (velké uvěznění) (Foucalt, 2006). Společenská spodina, žebráci, povaleči, podivíni a šílenci měli být v rámci zajištění klidu pro slušné a spořádané občany „odklizeni z ulic“. V tomto období také po celé Evropě vznikala nejrůznější zařízení k tomu určená – nemocnice, azyly, vězení aj. (Donnelly, 1973).

2.1.5

Přínos Phillipa Pinela

Francouzská revoluce a její humanistické ideje ovlivnily také rozvoj psychiatrie. Radikální změna v organizaci péče o duševně choré je spjata především se jménem pařížského lékaře Phillipa Pinela, který působil na přelomu 18. a 19. století. Pinel zavedl do psychiatrických zařízení lidsky důstojný ošetřovatelský režim. Vystoupil proti používání omezovacích opatření a násilí a prosazoval zavedení terapeutického režimu a léčbu prací. Projevil velkou osobní odvahu, protože vystupoval proti tehdejší ustálené praxi. Když osvobozoval duševně nemocné z okovů, neobešlo se to bez odezvy ve společnosti. Jeden z tehdejších zástupců justice mu hrozil: „Občane, svou hlavou mi za to ručíš, jestli ty bestie něco udělají“ (Baudiš, 2002, s. 22). Prosadil stejné hygienické podmínky, jaké do té doby platily pro tělesně nemocné, a prokázal, že duševní choroby jsou léčitelné. Své přelomové názory Pinel shrnul v rozsáhlé knize, kde popisuje svou představu, jak by měla fungovat psychiatrická nemocnice. Velký důraz kladl na správné členění pacientů, kdy například ti neklidní a zuřiví měli být umísťováni do nejodlehlejších částí budovy, kde neměli svými projevy nikoho rušit a kde zároveň byly minimalizovány vnější podněty, které by je mohly dráždit (Pinel, 1806). Pinel se stal vzorem pro své následovníky a výrazným způsobem ovlivnil společenské nazírání na duševní choroby. Podobné názory, bez znalosti Pinelova díla, lze zaznamenat i v jiných evropských zemích, např. v Anglii (Tuke, Conolly). Pro psychiatrii se středověk prodloužil až do 18. století. Do té doby se duševně nemocným příliš humánního zacházení nedostalo. Převládalo věznění, mučení, exorcizmus, hladomorny, vystavování v kleci, trestání za čarodějnictví a léčba nejrůznějšími 27

2

2

Ošetřovatelství v psychiatrii bizarními postupy. Teprve pod vlivem francouzského osvícenství se situace duševně nemocných začala obracet k lepšímu. Názory o posedlosti ďáblem, božím trestu a jiných nadpřirozených původech nemocí definitivně ustoupily vědeckým pokusům o vysvětlení příčin nemoci. Také přístup k nemocným se přesunul od věznění, izolace a bití k humánnějším praktikám založeným na pozorování a zkušenostech. Předpinelovské období v péči o duševně nemocné rozděluje a tím také shrnuje Foucalt (2006) do několika linií: ■■ Středověk: exorcizmus a démonologie. ■■ Období renesance: „svoboda“ nalodění (lodě bláznů). ■■ 17.–18. století: velké uvěznění (tzv. great confinement). ■■ 19. století: osvobození duševně nemocných spolu se vznikem specializovaných nemocnic pro duševně choré. Duševní nemoci se staly oblastí, která spadá výhradně do rukou lékařů, a další rozvoj péče o duševně nemocné na sebe nenechal dlouho čekat.

2.2 Formování psychiatrie jako samostatného medicínského oboru 2.2.1 Medicínský výklad duševních poruch V 19. století měla na rozvoj oboru psychiatrie největší vliv zejména německá a francouzská škola. Působila zde celá řada významných osobností a začaly být vydávány mnohasetstránkové odborné publikace o léčbě duševních chorob. V 19. století začaly pravidelně vycházet také první odborné psychiatrické časopisy, např. The Journal of Mental Science nebo Allgemeine Bezeitschrift für Psychiatrie (Freeman, 1999). Duševní nemoci se definitivně staly předmětem vědeckého bádání. První představitel vědecké psychiatrie v Německu W. Griesinger prosazoval názor, že „šílenství je projevem nemoci těla, nemoci duše jsou nemocemi mozku“, a že „poetizování a moralizování do medicíny nepatří“ (Vacek, 1996, s. 18). Griesinger patřil do skupiny tzv. „somatiků“, kteří vysvětlovali původ duševních chorob onemocněním mozku. Druhá názorová skupina „psychiků“ pak spíše filozofovala a spekulovala nad vznikem duševních chorob, a to bez valných výsledků. Snahy vědců směřovaly k odhalení tělesných i jiných příčin duševních nemocí. Z významných osobností této doby lze jmenovat např. profesora Arnolda Picka, Aloise Alzheimera, Johna Conollyho a Emila Kraepelina. Emil Kraepelin vnesl do psychiatrie systém. Existovala totiž celá řada různě popsaných symptomů, syndromů a duševních poruch, mezi nimiž se dalo jen těžko zorientovat. Černoušek zhodnotil význam Kraepelinova díla, když napsal, že spočívá ve vytvoření velkých nozologických skupin a ve smysluplném rozdělení duševních nemocí, které je platné dodnes (Černoušek, 1990). Na konci 19. století, ale zejména pak ve století 20. přibývá vědeckých podkladů pro léčbu duševních nemocí. Rozvoj neurologie, psychologie, mikrobiologie a jiných medicínských oborů pozitivně ovlivnil též rozvoj psychiatrie. Velmi významný byl zejména objev a izolace Treponema pallidum v roce 1905. Tento objev pomohl k potvrzení medicínského modelu duševní choroby. Potvrdilo se totiž podezření, že lues a progresivní paralýza spolu souvisejí a že lze původ duševních chorob vysvětlit přítomností organické či tělesné příčiny (Vacek, 1996). Následovaly i první léčebné úspěchy. Profesor 28

Historie péče o duševně nemocné Wagner-Jauregg si v průběhu své praxe všiml, že se stav některých duševně nemocných zlepšil po prodělání horečnatého onemocnění. Rozhodl se tedy nemocné s progresivní paralýzou naočkovat malárií, vyvolat malarickou horečku a pak je uzdravit chininem. Výsledky byly překvapivě velmi dobré a vznikla tak první biologická léčba nemocí duše, za kterou Wagner-Jauregg získal v roce 1927 Nobelovu cenu. Následoval objev penicilinu a léčba progresivní paralýzy spatřila světlo světa. Tyto objevy a medicínský model duševních nemocí byly příslibem optimistické budoucnosti pro obor psychiatrie (Freeman, 1999). Očekávalo se, že podobným způsobem půjde zvládnout i ostatní duševní nemoci, zejména schizofrenii. Péče o duševně nemocné v tomto období se odehrávala v psychiatrických zařízeních privátních i veřejných. Rozhodující pro změnu v přístupu k duševně chorým se stala skutečnost, že byli uznáni nemocnými. Nebyli tudíž uvrhováni do žalářů a vězněni v okovech, ale umísťováni do nemocnic, kde byl přítomen lékař a kde o ně pečovali opatrovníci a sestry. Tehdejší psychiatrie ještě neměla mnoho co nabídnout a řada lékařů zažívala velmi často pocity zmaru. Když v roce 1878 nastoupil Kraepelin jako sekundář do ústavu v Mnichově, popsal své dojmy podle Vacka takto: „…zmatené hemžení nesčetných zdementnělých, jindy zase nepřístupných nebo dotěrných nemocných, kteří na sebe upozorňovali svými směšnými, hnus vyvolávajícími podivnůstkami. Šokovala mě naprostá bezmocnost všeho lékařského počínání. Omezovalo se nanejvýš na pozdravy a na nejnutnější tělesnou péči. Naprostá bezradnost tváří v tvář všem roztodivným projevům šílenství byla pro mne nesnesitelná. Neexistoval pro ně žádný vědecký výklad…“ (Vacek, 1996, s. 45). I přes přetrvávající neschopnost psychiatrie vyléčit duševní nemoci se životní podmínky nemocných mnohonásobně zlepšily. Prosazoval se humánní přístup k nemocným, kteří tak byli ušetřeni bití svých dozorců a posměšků veřejnosti. Jak to v psychiatrickém ústavu v tomto období vypadalo, lze ilustrovat na příkladu vyhlášeného londýnského ústavu Bethlehem. Jednalo se o čtyřpatrovou budovu. Na každém patře byla široká chodba, ze které se vcházelo do jednotlivých pokojů. Pacienti, kteří nebyli nebezpeční, se mohli volně procházet po chodbách. Přízemí bylo určeno pro nebezpečné a nespolupracující pacienty. Umístění na oddělení v přízemí se pacienti obávali a snažili se mu vyhnout. Personál tam byl přísnější a také hrozilo použití omezovacích prostředků. Spolupracující pacienti mohli chodit samostatně na vycházky a také se mohli účastnit pravidelně organizovaných tanečních zábav (volně podle Gale, 2003). Koncem 18. a počátkem 19. století se začíná problematika duševně nemocných stále častěji objevovat v národních legislativách a vznikají první systematičtější normy, které se snaží vnést do péče o duševně nemocné alespoň základní pravidla, např. v Irsku (1812), Francii (1838), Belgii (1850) (Salize et al., 2002). Do té doby se problémy spojené s duševně nemocnými řešily spíše nahodile. Také se poprvé objevují tzv. dobrovolné hospitalizace a vznikají ústavy pro nemocné, kteří se přicházejí léčit z vlastního rozhodnutí. Hospitalizace se souhlasem nemocného byla něčím novým a do té doby nepředstavitelným (Gale, 2003).

2.2.2 Nástup psychoanalýzy a shell shock Psychiatrii v počátcích 20. století nejvíce ovlivnil nástup psychoanalýzy a poté zkušenosti z 1. světové války. Freudova psychoanalýza měla význam zejména jako praktický návod pro léčení neuróz, s nimiž si medicína v tomto období stále nevěděla rady. Později se Freudova teorie začala uplatňovat také při léčbě psychóz. Psychoanalýza pro29

2

2

Ošetřovatelství v psychiatrii nikla i do oborů s medicínou nesouvisejících, jako je pedagogika, sociologie, historie, a silně ovlivnila tehdejší myšlení. Přístup společnosti k duševně nemocným byl však mnohem více ovlivněn zkušenostmi s vojáky v 1. světové válce. Pojem shell shock se objevil v roce 1914 a velmi rychle byl medicínou akceptován (Freeman, 1999). Tento pojem zahrnoval rozmanité psychické potíže vojáků, které vznikly na základě jejich působení ve válce. V současné medicínské terminologii se hovoří o posttraumatické stresové poruše. Na rozdíl od tehdejší představy o původu duševních chorob se ukázalo, že i plně zdravý jedinec, třeba středního i vyššího společenského postavení, může být postižen duševní nemocí. Nejde tedy jen o dědičné vlohy, které se podílejí na vzniku nemoci. Stejně tak je důležité prostředí, ve kterém člověk žije, a míra stresu, jíž je vystaven. Pod vlivem tohoto poznání musela společnost začít brát psychiatrii mnohem seriózněji a přehodnotit svá dosavadní dogmata. Vědomí, že nejen společenská spodina, žebráci nebo lidé s rodovou genetickou zátěží, ale každý z nás může být ohrožen duševní nemocí, silně ovlivnilo společenský náhled na psychiatrii.

2.2.3 Rozvoj psychiatrie ve 20. století Počátek 20. století byl ve znamení snah o aktivní biologické ovlivňování duševních chorob. Nejprve se jednalo o umělé vyvolávání horečky, následovalo období léčby tzv. trvalým spánkem, také léčba dietní a hormonální. Praktické výsledky se však ne vždy dostavovaly v míře, kterou by psychiatři očekávali. Výraznější zlom nastal zavedením konvulzivní léčby, která se začala provádět kolem roku 1930. První metodou šokové léčby byla léčba inzulinová, při které se vyvolávaly stavy bezvědomí následkem poklesu hladiny krevního cukru. Vzápětí byla šoková léčba rozšířena o šoky kardiazolové a acetylcholinové, od kterých však bylo kvůli častým komplikacím relativně brzy upuštěno. Poslední metodou šokové léčby, která se používá dodnes, byly šoky elektrické. Ve 40. letech byla zavedena chirurgická léčba duševních nemocí, která měla v určitých případech velmi příznivé výsledky, pro její invazivnost a nešetrnost však nedošlo k většímu rozšíření (Černoušek, 1988). Také objevení antibiotik nemohlo zůstat bez ohlasu v psychiatrii, zejména v léčení progresivní paralýzy. Rozvoj zaznamenala i psychoterapie, která byla uznána jako významná metoda v léčbě duševních chorob a stala se nedílnou součástí komplexní péče o duševně nemocné. Největší zlom ve vývoji psychiatrie přišel s objevením prvních psychofarmak, a to v 50. letech 20. století (Benson, 2009). První úspěchy léčbou chlorpromazinem byly popsány v roce 1952 a objevování dalších psychofarmak (reserpin, imipramin, inhibitory monoamino­ oxidázy) následovalo v dalších letech. Používání těchto nových léků mělo zásadní dopad na péči o duševně nemocné. Došlo k výraznému snížení používání omezovacích prostředků, vznikalo stále více psychiatrických zařízení s otevřeným režimem a řada duševně nemocných mohla být nyní léčena ambulantně, bez nutnosti hospitalizace (Freeman, 1999). Úspěchy prvních psychofarmak inspirovaly farmakologický průmysl k zaměření pozornosti na vývoj nových preparátů sloužících k ovlivňování rozmanitých duševních symptomů a léčba psychofarmaky se stala ústředním kamenem při léčbě duševních nemocí, doplňována psychoterapií a resocializací. Rozvoj medicíny ve druhé polovině 20. století pak samozřejmě ovlivnil také psychiatrii. Velký vliv měl zejména rozvoj zobrazovacích metod, laboratorní diagnostiky a genetiky.

30

Historie péče o duševně nemocné

2.2.4 Zneužívání psychiatrie Dvacáté století přineslo kromě rychlého vývoje psychiatrie také zkušenosti se zneužíváním oboru. Nejvýraznější z nich probíhaly v době nacizmu, kdy byla zneužita psychiatrická genetika, a poté v období vlády komunizmu v bývalém SSSR. V době nacizmu docházelo v rámci tzv. programu eutanazie k masivnímu zabíjení duševně nemocných. V roce 1933 byl přijat dlouho připravovaný zákon o opatřeních proti dědičným chorobám. Tento zákon umožňoval sterilizaci duševně chorých a přerušení těhotenství až do pátého měsíce. Zákon byl přijat pozitivně a přivítali ho také psychiatři. V té době totiž neexistovalo žádné efektivní léčení nemocí duše, proto byla potřeba alespoň profylaxe. Ani v zahraničí se tento zákon nesetkával s kritikou. Odpovídal totiž odborným názorům tehdejších lékařů. Zákon postihoval jak nemocné schizofrenií a maniodepresivitou, tak i slabomyslné. V roce 1935 se lékař Gerhard Wagner obrátil na Adolfa Hitlera s požadavkem, aby duševně nemocní byli usmrcováni. Nacisté počkali, než vypukne válka, protože se báli odezvy veřejnosti a církve. K systematickému usmrcování psychiatrických pacientů docházelo od počátku roku 1940 do srpna 1941, kdy je Hitler zastavil. Ve skutečnosti však trvalo až do konce války. Pracovníci psychiatrických zařízení museli vyplňovat speciální dotazníky o všech svých pacientech. Dotazníky pak byly vyhodnoceny vybranými znalci, kteří rozhodli o dalším osudu nemocných. Některé psychiatrické ústavy byly změněny na ústavy likvidační. Zdravotnickému personálu bylo vysvětleno, že program eutanazie vyhovuje potřebám říše, a ten se tak nedobrovolně stal součástí likvidačního procesu. Namísto ošetřování připravovali duševně nemocné ke smrti. Existovaly směrnice, jak smrt nemocných oznamovat rodinám. Uváděly se nepravdivé údaje o příčinách smrti, většinou nějaká tělesná nemoc. Postupně se však zprávy o podivných úmrtích duševně nemocných dostaly do médií a protesty právníků a církve vedly k zastavení této praxe. Odhaduje se však, že bylo usmrceno až 100 000 psychiatrických pacientů (Vacek, 1996). Jiným příkladem zneužívání psychiatrie byla represivní praxe sovětských psychia­ trických zařízení. Tajná policie nutila psychiatry k represím politicky nepohodlných občanů, o čemž existují rozsáhlé důkazy. Potvrdilo se, že řada zdravých disidentů byla prohlášena za šílené a umístěna do psychiatrických zařízení, kde byli „léčeni“, dokud neodvolali svoje nekonformní názory (Baštecký, 1997). Také v bývalém Československu docházelo k ojedinělým případům, které by se daly považovat za zneužívání psychiatrie z politických důvodů. Při významných událostech, jako státní výročí, spartakiáda či návštěvy zahraničních státníků, byly ambulantním psychiatrům vydávány příkazy, aby umístili do psychiatrických léčeben disidenty (kteří většinou neměli psychiatrickou diagnózu), kteří by mohli narušovat veřejný pořádek. Za narušování veřejného pořádku byly považovány protesty proti režimu a politickým pravidlům tehdejší doby. Prostřednictvím nedobrovolné hospitalizace byl pak na svobodě omezen občan, který mohl ohrozit veřejný pořádek, nikoli ten, který jej ohrožoval, což se dá interpretovat jako porušování právních zásad. Ambulantní psychiatři však přistupovali k podobným nařízením velmi vlažně (Baudiš, Libiger, 2002). Mnozí stateční psychiatři naopak hospitalizovali disidenty a uchránili je tak před policejními výslechy nebo stíháním. Případy zneužití psychiatrie úzce souvisejí s konkrétním společenským klimatem v zemích, kde k nim docházelo. Napomohly však v diskuzi o otázkách ochrany práv duševně nemocných a míře autonomie psychiatrů při rozhodování o osudech svých pacientů. 31

2

2

Ošetřovatelství v psychiatrii

2.3

Vývoj péče o duševně nemocné v Čechách

2.3.1

Počátky péče o duševně nemocné v Čechách

Péče o duševně nemocné v Čechách se nijak neodlišovala od situace v Evropě. Prakticky až do konce 18. století byla na úrovni středověku. Duševně nemocní byli zavíráni do vězení a odsuzováni k trestům za své činy a výroky, kterých se dopustili pod vlivem své nemoci. Klidní duševně nemocní byli umísťováni v různých klášterních nemocnicích, kde léčba spočívala vesměs v zaklínání a vyhánění ďábla, jímž byli posedlí. Skutečný počátek péče o duševně nemocné v Čechách spadá do roku 1783, kdy císař Josef II. nařídil zřízení oddělení pro duševně choré kněze při nemocnici milosrdných bratří v Praze. V roce 1789 byl zřízen chorobinec na Karlově určený pro ošetřování klidných a tichých duševně nemocných osob. Císař Josef II. se také zasloužil o zřízení všeobecné nemocnice na Karlově náměstí v roce 1790, jejíž součástí byl též samostatný ústav pro duševně choré. Otevřením tohoto ústavu byly dány předpoklady pro samostatný rozvoj psychiatrie jako medicínského oboru v českých zemích.

Zajímavost

„Nad vchodem do jeho budovy, která ještě sice stojí, ale slouží již jiným účelům, se dodnes zachoval nápis: ,Custodiae mente captorum Josephus II., Leopoldus II., MDCCXC‘ (Péči o duševně choré určil Josef II. a Leopold II., 1790). Pražský ústav pro duševně choré, nazývaný také Blázinec (Tollhaus), byl umístěn rovnoběžně s průčelím nemocnice jako jednoduchá dvoupatrová stavba. Všechny místnosti v nemocnici měly dřevěnou a chodby cihlovou podlahu. Vnitřní zařízení bylo prosté – postele se slamníky, prostěradlem a vlněnou prošívanou dekou, stůl s několika židlemi, skříně pro léky a ostatní inventář. Svítilo se olejem nebo svíčkami. Celá dvoupatrová budova byla určena pro 57 nemocných (19 pokojů). Nemocní byli dáváni do pokojů po dvou. Přízemí bylo pro muže, první patro pro ženy a druhé sloužilo jako oddělení třídní. Oddělení mělo tři třídy, nemajetní byli ošetřováni ve třídě třetí. Opatrovníci museli být ženatí, protože ošetřovali nemocné obojího pohlaví. Dále ručili za správné větrání místností a museli dbát na to, aby zuřiví pacienti nikoho nezranili. Jejich povinností bylo též dohlížet na úklid a čistotu v budově. Personál měl fixní plat a s výjimkou prvního lékaře bydlel přímo v ústavu. K platu každý dostával příděl dřeva a svíček. Platy ošetřovatelů byly velmi nízké a ve službě nedostávali stravu. Po dlouhá desetiletí se jim říkalo hlídači. Měli velmi těžké služby. Bydleli přímo na pokoji s nemocným, nesměli se vzdálit bez dovolení nadřízených. Ti dokonce rozhodovali i o udělení tělesných trestů, které ještě v roce 1836 byly dovoleny. Ošetřovatelé a ošetřovatelky pocházeli především z nejchudších vrstev obyvatelstva“ (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006, s. 28). V roce 1826 byl v sousedství všeobecné nemocnice zakoupen klášter u sv. Kateřiny a do jeho budov se pak z nemocnice přestěhovala většina duševně nemocných. Ústav u sv. Kateřiny mohl pojmout až 260 nemocných, ale tato kapacita se brzy ukázala jako nedostatečná. Začalo se tedy s výstavbou a v roce 1844 byl otevřen tzv. Nový dům, kde sídlí psychiatrická klinika dodnes (Šnajdr, 2004). Ve 40. letech 19. století měl pražský ústav s 500 lůžky pověst jednoho z nejmodernějších v celé Evropě. Již v roce 1849 byl v pražské nemocnici vydán úřední dokument o právech a povinnostech pacientů v ne32

Historie péče o duševně nemocné mocnici. Nemocní měli mimo jiné „právo na dobrou stravu, přátelskou a starostlivou péči ošetřovatelského personálu, lidumilné zacházení ze strany lékařů…“ (Baudiš, Libiger, 2002, s. 23). V této době začal první docent psychiatrie Josef Riedel systematicky vyučovat „choromyslnictví“. Pražský ústav se však neustále potýkal s přeplněností, proto bylo nutné vybudovat další zařízení pro duševně nemocné.

2.3.2 Budování velkých psychiatrických léčeben Pro období od roku 1860 do 1920 je charakteristické budování velkých institucí pro duševně nemocné. Většinou se jednalo o zařízení stranou velkých měst, v příjemném prostředí. Např. v roce 1870 byl zakoupen klášter v Kosmonosech, kam byli po několika úpravách přemístěni chroničtí pacienti z Prahy. V roce 1880 byl dostavěn a slavnostně otevřen ústav v Dobřanech a jeho prvním ředitelem se stal významný psychiatr Arnold Pick (Vencovský, Dobiáš, 1976). Následovalo zřizování dalších velkých ústavů v různých částech země. Jednalo se převážně o zařízení s velkou kapacitou mimo dosah větších měst, z nichž většina plní svou úlohu dodnes. Řada těchto ústavů měla problém s přeplněností. Mezi roky 1919–1937 se počet psychiatrických institucí zvýšil z 11 na 15 a počet lůžek narostl z 9,4 na 13,9 lůžek na 10 000 obyvatel. Také počet psychiatrů se výrazně zvýšil, a to o celých 40 %. Průměrná ošetřovací doba byla dlouhá – v roce 1937 to bylo 224 dní. Psychiatrická zařízení plnila převážně ochrannou funkci (Vencovský, Dobiáš, 1976). Podobu tehdejší zdravotnické dokumentace ukazuje obrázek 2.1.

Obr. 2.1  Ukázka chorobopisu z roku 1913 (Archiv PN Bohnice) 33

2

2

Ošetřovatelství v psychiatrii

2.3.3 Poválečné období Ve válečné době až do roku 1947 psychiatrická péče strádala nedostatkem zájmu a financí. Po skončení války se Československo na 40 let ocitlo pod vlivem Sovětského svazu. Zdravotní systém byl znárodněn a řízen centrálně. Byl tlumen vznik alternativních typů péče, svépomocných sdružení rodičů či pacientů, vznik neziskových organizací apod. Vedle velkých psychiatrických léčeben vznikala, zejména v poválečné době, také psychiatrická oddělení v rámci všeobecných nemocnic. Psychiatrická péče byla koncentrována zejména do lůžkových zařízení. V 60. letech pak začíná postupný rozvoj sítě ambulantních psychiatrů. Dne 1. 7. 1966 byl schválen zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. Představoval novou zákonnou normu pro sjednocené zdravotnictví. Zdravotnická zařízení byla spravovaná okresními a krajskými národními výbory a byla začleněna do ústavů národního zdraví. Národní výbory měly kompetence v rozhodování o oprávněnosti držet pacienta v léčebně bez jeho souhlasu. Pokus o reformu socializmu v Československu v roce 1968 byl přerušen zásahem sovětských vojsk. Následovaly zvýšené politické aktivity, prověrky nomenklaturních kádrů, přišlo budování socialistické vlasti, socialistické soutěžení. Během 70. let 20. století rostl počet specializovaných odborníků – lékařů, psychologů, pedagogů. Léčebny se snažily poskytovat moderní léčebné prostředky, např. biologické, farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitační. Byla organizována protialkoholní, protitoxikomanická, sexuologická, pedopsychiatrická, gerontopsychiatrická péče, budovala se fyzikální léčba a vodoléčba.

2.3.4 Období po roce 1989 Až do roku 1989 byla psychiatrie spíše izolována od jiných medicínských oborů a převážná část péče byla poskytována v lůžkových zařízeních, často v ústavech na odlehlejších místech. Zásadní politické a společenské změny, které proběhly v roce 1989 a v letech následujících, vyvolaly obrat v celém zdravotnictví i v psychiatrii. O psychických poruchách se začalo mnohem více hovořit veřejně, často i v médiích, což ovlivnilo postoj veřejnosti k psychiatrii. Největší změnou po roce 1989 bylo omezení izolace psychiatrie od jiných medicínských oborů, snížení její tajemnosti a otevření dialogu s nemocnými a jejich příbuznými, což vedlo k postupnému narovnávání vztahu lékař–pacient. Stále častěji se začaly ozývat hlasy ohledně reformy psychiatrické péče směrem k deinstitucionalizaci a rozvoji komunitní péče. Došlo k mírnému snížení počtu lůžek v psychiatrických léčebnách a po celé ČR vzniklo několik center nabízejících komunitní služby duševně nemocných. V posledních 10 letech však situace spíše stagnuje, 87 % péče je stále poskytováno v psychiatrických léčebnách vybudovaných na počátku 20. století a nové alternativní služby nevznikají.

2.4

Výhledy do budoucna

Psychiatrická společnost ČLS JEP schválila v roce 2008 revidovanou Koncepci oboru psychiatrie. Tato koncepce detailně popisovala odpovídající strukturu jednotlivých služeb pro duševně nemocné. Definována byla primární psychiatrická péče v psychia­ trických ambulancích, které by měly být systémově propojeny s dalšími návaznými 34

Historie péče o duševně nemocné službami, byly definovány psychiatrické nemocnice a aktualizována kapitola věnující se komunitní péči. Revidovaná koncepce obsahuje kapitoly pojednávající zvlášť o gerontopsychiatrii, adiktologii, dětské a dorostové psychiatrii a program péče o pachatele trestné činnosti s duševní poruchou. Naplňování této koncepce v praxi se však nerealizovalo. Stále silnější svépomocné skupiny pacientů a příbuzných volají po změně systému péče o duševně nemocné, zejména o její větší deinstitucionalizaci a lepší komunikaci a propojení mezi zdravotními a sociálními službami. Rozvoj péče o duševně nemocné byl brzděn absencí jednoznačného politického rozhodnutí, které by určilo směr, jakým by se rozvoj služeb měl ubírat. K významnější změně došlo v roce 2012. Na konci tohoto roku se Ministerstvo zdravotnictví ČR přihlásilo k reformě psychiatrické péče. K nejčastěji uváděným důvodům vedoucím k přípravě reformy patří následující: ■■ Zvyšující se počty lidí s duševními problémy – oproti roku 2000 došlo v ČR k nárůstu počtu pacientů v psychiatrických ambulancích o 54 %. ■■ Velká zátěž, kterou duševní poruchy pro lidi představují – podíl neuropsychiatric­ kých poruch na celkovém množství let ztracených předčasnou úmrtností a nemocností je 22 %, což představuje první místo před nemocemi kardiologickými (20,4 %) a onkologickými (13,7 %). ■■ Zastaralý systém péče postavený na existenci velkých psychiatrických nemocnic s neodpovídající úrovní hotelových služeb. ■■ Nedostatečně rozvinutý systém komunitní péče, která by byla blíže pacientovi. ■■ Podfinancovanost oboru – na psychiatrickou péči v ČR jde cca 2,9 % z rozpočtu na zdravotní péče, průměr ve vyspělých evropských zemích je cca 8 %. ■■ A mnohé další (Petr, 2013). Ministerstvo zdravotnictví s vědomím výše uvedených problémů ustanovilo pracovní skupinu pro přípravu strategie reformy psychiatrické péče a vyvolalo rozsáhlou debatu nad možnou podobou moderního systému péče o duševní zdraví, v jehož centru bude pacient. Součástí pracovní skupiny zodpovědné za tvorbu strategie psychiatrické péče jsou nejen zástupci odborných společností lékařů, ale také zástupci sester, zdravotních pojišťoven i uživatelů služeb. Pomoc při realizaci reforem očekává MZ ČR od dotací z evropských strukturálních fondů. Jak tento strategický záměr dopadne, ukáže až čas.

Literatura

■■ BAŠTECKÝ, J. Psychiatrie, právo a společnost. Praha: Galén, 1997. ISBN 80-8582445-0. ■■ BAUDIŠ, P., LIBIGER, J. Psychiatrie a etika. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-7262-104-1. ■■ BENSON, N. C., PIERO. Psychiatrie. Praha: 2010. ISBN 978-80-7367-671-1. ■■ ČERNOUŠEK, M. Historie pojmu duševní zdraví a duševní nemoc. Praha: Novinář, 1990. ISBN 80-85121-60-3. ■■ ČERNOUŠEK, M. Studie k dějinám psychiatrického myšlení II. Praha: Novinář, 1988. ISBN neuvedeno. ■■ DONNELLY, M. Managing the mind. London: Tavistock, 1973. ■■ FOUCALT, M. History of madness. Routledge: Oxon, 2006. ISBN 978-0-415-27701-3. ■■ FREEMAN, H. A century of psychiatry. London: Harcourt Publishers, 1999. ISBN 072331744. 35

2

2

Ošetřovatelství v psychiatrii ■■ GALE, C., HOWARD, R. Presumed Curable. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing, 2003. ISBN 1-871816-48-3. ■■ KROLL, J., BACHRACH, B. Sin and mental illness in the middle age. Psychological Medicine, 1984, 14, s. 35–42. ISSN 0033-2917. ■■ MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1151-6. ■■ NEUGEBAUER, R. Treatment of the mentally ill in medieval and early modern England: a reappraisal. Journal of the History of Behavioral Sciences, 1978, 14, s. 158–169. ISSN 1520-6696. ■■ PETR, T. Reforma péče o duševní zdraví v ČR. Sestra, 2013, 7/8, s. 12–13. ISSN 1210-0404. ■■ PINEL, P. A Treatise on Insanity. London: W. Todd, 1806. ■■ PORTER, R. Madmen. Gloucestershire: Tempus, 2006. ISBN 0-7524-3730-5. ■■ SALIZE, H. J., DRESSING, H., PEITZ, M. Research Project – Final Report. Compulzory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients – Legislation and Practice in EU Member States. Mannhaim: 2002. ■■ ŠNAJDR, B. Návštěvní kniha. Praha: Gasset, 2004. ISBN neuvedeno. ■■ VACEK, J. O nemocech duše. Praha: Mladá fronta, 1996. ISBN 80-204-0535-6. ■■ VENCOVSKÝ, E. Čtení o psychiatrii. Praha: Avicenum, 1983. ISBN neuvedeno. ■■ VENCOVSKÝ, E., DOBIÁŠ, J. Psychiatrie. Praha: Avicenum, 1976. ISBN neuvedeno.

36

Kompetence sester pracujících na psychiatrii

3

Kompetence sester pracujících na psychiatrii



Blanka Novotná

Pojem kompetence (z latinského competens) ve svém původním významu znamená „náležitý, příslušný, vhodný“. V běžné řeči jím bývá označována schopnost zvládat určité činnosti nebo funkci, poradit si s určitou situací. V některých oborech (např. pedagogika, lingvistika, personalistika) je významový důraz kladen na schopnosti, dovednosti a znalosti, v oblasti práva je kompetencí míněn souhrn svěřených pravomocí a povinností. Kompetence sestry je tak možné vidět jednak jako odborné znalosti a dovednosti, získané absolvováním příslušného vzdělání a rozvíjené praxí, jednak jako oprávnění k výkonu určitých činností, vymezené právní normou.

3.1

Vzdělávání sester pracujících na psychiatrii

Současná česká legislativa rozlišuje u nelékařských zdravotnických pracovníků odbornou způsobilost (např. všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ergoterapeut) a specializovanou způsobilost (např. sestra pro péči v psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, dětská sestra), kterou je možné získat absolvováním specializačního vzdělávání. Tento typ vzdělávání vznikl v roce 1960, kdy bylo založeno Středisko pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, zaměřené na systematické a celoživotní vzdělávání zdravotníků. V současnosti je tato organizace známá pod názvem Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů a zajišťuje specializační vzdělávání v řadě nelékařských oborů, včetně ošetřovatelské péče v psychiatrii. V letech 1997–2004 bylo možné získat specializovanou způsobilost pro péči v psychiatrii také absolvováním oboru diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách. Specializovaná způsobilost není legislativní podmínkou pro práci sestry na psychia­ trii, vzhledem ke specifickým nárokům oboru je však žádoucí. Psychiatrická sekce ČAS provedla v roce 2013 šetření v 39 lůžkových psychiatrických zařízeních, zaměřené na zmapování počtu nelékařů, jejich pracovní zařazení a také na počty sester se specializovanou způsobilostí. Bylo zjištěno, že z celkového počtu 3436 sester má specializovanou způsobilost v psychiatrii pouze 1003 sester, tedy 29 %. Důvodem je pravděpodobně nedostatečná motivace ke studiu (mnozí zaměstnavatelé specializaci nepožadují, ani finančně neoceňují) a malá kapacita specializačního vzdělávání – ročně absolvuje studium asi 50 sester (cenzus psychiatrické sekce ČAS, 2013).

3.2

Legislativní vymezení kompetencí

Kompetence ve smyslu činností, k jejichž provádění je sestra oprávněna, jsou uvedeny ve vyhlášce č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků. Ošetřovatelská péče v psychiatrii podle této vyhlášky naplňuje kritéria specializované a vysoce specializované ošetřovatelské péče. 37

3

3

Ošetřovatelství v psychiatrii Specializovanou péčí se rozumí poskytování základní ošetřovatelské péče pacientům, kteří mají patologické změny psychického stavu, jež nevyžadují stálý dozor nebo použití omezujících prostředků z důvodu ohrožení života, zdraví pacienta nebo jeho okolí. Tuto péči může poskytovat všeobecná sestra. Ošetřovatelská péče o pacienty, kteří mají patologické změny psychického stavu, jež vyžadují stálý dozor nebo použití omezujících prostředků z důvodu ohrožení života nebo zdraví pacienta či jeho okolí, spadá do kategorie vysoce specializované péče. Takovou péči může vykonávat všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí nebo všeobecná sestra pod jejím odborným dohledem.

3.3

Kompetence sestry pro péči v psychiatrii

Sestra se specializovanou způsobilostí pro péči v psychiatrii je oprávněna (a měla by být odborně připravena) k vykonávání zejména těchto činností: ■■ Vyhodnocování potřeb a úrovně soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění a rizikových faktorů. Sestra je schopna spolu s pacientem identifikovat jeho potřeby, rozpoznat známky zhoršování psychického stavu pacienta, vyhodnotit, zda pacient není nebezpečný sobě či okolí, a v případě potřeby zajistit nezbytná opatření. K hodnocení soběstačnosti a rizikových faktorů používá ošetřovatelské měřicí techniky (např. screening rizika agrese a autoagrese). ■■ Podpora a rehabilitace. Sestra napomáhá pacientovi při adaptaci na životní podmínky, změněné duševním onemocněním. Je schopna používat cílené aktivity (trénink kognitivních funkcí, edukace, nácvik sociálních dovedností, relaxace apod.) k podpoře a zachování fyzických, kognitivních a psychických funkcí pacienta. Dokáže pacientovi poskytovat psychoterapeutickou podporu. ■■ Ošetřovatelská péče o pacienta v omezení. Sestra je koordinátorem a supervizorem ošetřovatelského týmu v péči o pacienta, jehož stav vyžaduje použití omezovacího prostředku. Je schopna rozpoznat situace, kdy je použití omezovacího prostředku nezbytné, řídí postup personálu během omezení pacienta a následnou ošetřovatelskou péči. ■■ Začleňování do vlastního sociálního prostředí. Již během hospitalizace se sestra podílí na vytváření podmínek pro návrat pacienta do jeho vlastního sociálního prostředí. Koordinuje spolupráci mezi nemocničními a komunitními službami, aktivně spolupracuje s osobami určenými pacientem. Sestra v ambulantních nebo komunitních službách navštěvuje pacienta, poskytuje ošetřovatelskou péči v jeho vlastním sociálním prostředí, provádí psychiatrickou rehabilitaci. ■■ Poradenská činnost. Sestra provádí poradenskou činnost v oblasti prevence poruch duševního zdraví a v oblasti resocializace. ■■ Krizová intervence a psychoterapie. Pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru psychiatrie nebo klinického psychologa může sestra vykonávat činnosti při krizové intervenci a při zajišťování psychologické pomoci rodině pacienta. Zná a používá pomocné psychoterapeutické techniky, včetně individuálních psychoterapeutických rozhovorů. Vykonávání výše popsaných činností však předpokládá další kompetence v podobě schopností a dovedností. Uvádíme alespoň některé. 38

Kompetence sester pracujících na psychiatrii ■■ Efektivní komunikace. Sestra umí navázat kontakt s pacientem. Dokáže aktivně naslouchat, vytvořit atmosféru důvěry, podporovat otevřenou komunikaci pacienta s personálem i s ostatními pacienty. Komunikaci přizpůsobuje věku a osobnosti pacienta, zohledňuje jeho aktuální psychický stav. Respektuje názory a hodnoty pacienta. Do výbavy psychiatrické sestry patří rovněž dovednost rozpoznat signály agrese, předcházet konfliktu nebo vzniklý konflikt účinně zvládnout. ■■ Pozorování a popis. Pozorování patří k základním metodám získávání informací o pacientovi a jeho zdravotním stavu. Zaměřuje se jednak na celkový stav pacienta, jednak na projevy relevantní problémům pacienta. Sestra pozoruje stav vědomí, orientaci, psychomotorické tempo, řeč, náladu, paměť, aktivitu, spánek a další projevy. Významné je sledování výskytu nežádoucích účinků léků, projevů agrese, chování ovlivněného halucinacemi (např. naslouchací postoje, ucpávání uší), rizikového chování (sebepoškozování, útěkové tendence, signály suicidálního jednání), hodnocení úrovně spolupráce při léčbě. Důležitou složkou pozorování je i správná formulace pozorovaných jevů. Záznam má být objektivní, výstižný a přesný. Sestra popisuje to, co skutečně viděla nebo slyšela, nikoli svoje domněnky nebo interpretace. Do popisu patří věci podstatné (podrobný výčet nadávek ze strany pacienta vypovídá spíše o emocích sestry, která je zapsala). ■■ Psychoterapeutický přístup a hranice. Psychoterapeutický přístup je podrobněji popsán v kapitole 9. Zde jen připomeňme, že součástí tohoto přístupu je také schopnost udržet hranice vztahu s pacientem. Sestra má být pro pacienta důvěryhodná, otevřená a akceptující, neměla by však ztratit objektivitu a odstup. Pacient v závislosti na své osobnosti, minulých zkušenostech i aktuálním duševním stavu může být ve vztahu k sestře nedůvěřivý až podezřívavý, otevřeně či pasivně agresivní, manipulující či závislý. Svým chováním může sestru zaskočit, dostat do úzkých, dotknout se jejího osobního citlivého místa či oslovit její nenaplněnou potřebu. Sestra poté může reagovat způsobem, který znamená narušení hranice ve vztahu s pacientem. Problémy s hranicemi ve vztahu mohou mít různou podobu: –– Splývání – „Potřebuji, aby mne pacient potřeboval.“ Hranice mezi pacientem a sestrou se stírá, sestra si bere problémy pacienta příliš k srdci, může být zaplavena emocemi (soucitem, lítostí, úzkostí, pobouřením), její pomáhání se mění v sebeobětování, místo soběstačnosti posiluje pacientovu závislost. –– Netečnost – bývá obranou před splýváním. Sestra si buduje tvrdé, neprostupné hranice, které jí pomáhají oddělit se od utrpení, bezmoci a těžkých osudů pacientů. Těm se však může jevit jako necitlivá, odtažitá, příliš věcná, bez skutečného zájmu. –– Erotické vztahy, včetně platonických – představují rovněž narušení hranic profesionálního vztahu. Mívají povahu protipřenosu a sestra by je měla být schopna reflektovat a řešit. Pomoci může supervize, někdy je vhodné přejít na jiný typ oddělení. ■■ Schopnost sebereflexe. Hlavním pracovním nástrojem sestry je její osobnost. Její vlastnosti, to, jak se k sobě vztahuje, jak o sebe dokáže pečovat, jak je otevřená novým zkušenostem a učení, to vše se odráží ve způsobu, jakým pečuje o pacienty. K profesionální výbavě sestry patří také schopnost si toto uvědomovat a reflektovat svou vlastní práci – vědět, co, jak a proč dělá a jaké to bude mít důsledky; umět si připustit vlastní chybu a využít ji jako příležitost k dalšímu učení; rozumět své vlastní motivaci, emočním reakcím a obranám. Schopnost sebereflexe je možné 39

3

3

Ošetřovatelství v psychiatrii rozvíjet v otevřených diskuzích s kolegy nebo prostřednictvím sebezkušenostních výcviků a supervize.

3.4

Sestra jako nositelka výkonu

Některé činnosti psychiatrických sester jsou zařazeny do Seznamu zdravotních výkonů (Sazebníku výkonů) a sestry je mohou samostatně vykazovat zdravotní pojišťovně. V současnosti se jedná o tyto výkony: ■■ Zavedení/ukončení individuální psychiatrické rehabilitace. Zahrnuje posouzení stavu pacienta v jeho přirozeném prostředí, zpracování rehabilitačního a krizového plánu a jeho předložení ke schválení indikujícímu lékaři. Dále sestává z pravidelné revize plánu péče, týmové konzultace případu a administrativní činnosti psychia­ trické sestry. Součástí výkonu je i tzv. případové vedení pacienta (case management). Výkon je indikován pro schizofrenní poruchy, poruchy nálady a obsedantně-kompulzivní poruchu. ■■ Psychiatrická rehabilitace individuální. Soubor speciálních postupů a technik, které užívá psychiatrická sestra při individuální rehabilitaci psychiatrických pacientů na specializovaném pracovišti nebo v přirozeném prostředí pacienta. V přirozeném prostředí pacienta zahrnuje i posouzení stavu pacienta, podporu v užívání perorální medikace. Součástí výkonu je i případové vedení pacienta. Výkon je indikován pro schizofrenní poruchy, poruchy nálady a obsedantně-kompulzivní poruchu. ■■ Terénní krizová intervence prováděná psychiatrickou sestrou. Soubor speciálních postupů a technik, které užívá psychiatrická sestra při krizové intervenci psychiatrických pacientů v období hrozící dekompenzace v přirozeném prostředí pacienta. Výkon je indikován pro schizofrenní poruchy, poruchy nálady a obsedantně-kompulzivní poruchu. ■■ Edukace a reedukace psychiatrickou sestrou. Výkon zahrnuje podání informací o předepsaných lécích, způsobu užívání léků, možných nežádoucích účincích, vysvětlení postupů zmírňujících případné nežádoucí účinky, vysvětlení důležitosti užívání léků a důsledků jejich vysazení. Cílem je změnit nerealistická očekávání pacienta vůči léčbě, zmírnit ambivalenci, podpořit soběstačnost a tím udržet a zvýšit pacientovu účast na léčbě. Edukace může být zaměřena také na rodinné příslušníky, kteří se starají o duševně nemocného člena rodiny a u kterých je potřeba edukace indikována lékařem (Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, 2013).

3.5

Kompetence psychiatrických sester v Evropě

V roce 2011 vydala Evropská asociace psychiatrických sester Horatio dokument nazvaný Deklarace z Turku (The Turku Declaration), ve kterém popisuje specifickou roli psychiatrických sester v péči o osoby s duševním onemocněním. Na dokumentu se podílelo 18 profesionálů z oblasti psychiatrického ošetřovatelství z 11 evropských zemí. Pokusili se najít společné vymezení významu a jedinečného přínosu psychiatrických sester v péči o duševně nemocné, definovat základní požadavky na kvalifikaci 40

Kompetence sester pracujících na psychiatrii a celoživotní vzdělávání psychiatrických sester a rovněž popsat činnosti – můžeme říci kompetence – které psychiatrické sestry vykonávají a v nichž jsou současně nezastupitelné jinými profesemi. Některé z těchto činností budou českým sestrám známé, některé jsou do našeho prostředí v současnosti těžko přenositelné. Dokument však rozhodně může být alespoň inspirací, kterým směrem psychiatrické ošetřovatelství rozvíjet. Plné znění Deklarace z Turku, k níž se připojila také psychiatrická sekce ČAS, naleznete v příloze.

Literatura

■■ Evropská asociace psychiatrických sester Horatio. Deklarace z Turku. [online] Praha: ČAS, 2012 [cit. 2013-09-10]. Dostupné z: http://www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz/clanky/mezinarodni-spoluprace/deklarace-z-turku.html ■■ HAVRDOVÁ, Z. Kompetence v praxi sociální práce. Praha: Osmium, 1999. ISBN 80-902081-8-5. ■■ KOPŘIVA, K. Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál, 2011. ISBN 978-807367-922-4. ■■ Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, 2013. ■■ Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. ■■ Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).

41

3

4

Ošetřovatelství v psychiatrii

4

Organizace psychiatrické péče v ČR



Tomáš Petr

Způsob organizace zdravotních služeb významnou mírou ovlivňuje kvalitu poskytovaných služeb a spokojenost jejich uživatelů. Při posuzování vhodnosti organizace zdravotních služeb je nutné zohledňovat následující kritéria: ■■ Dostupnost služeb – vyjadřuje překážky, které pacient při čerpání zdravotních služeb překonává. Je rozlišována dostupnost: –– Geografická, vyjádřená rozložením jednotlivých služeb v určitém regionu. –– Časová, která je charakterizována např. čekací dobou na vyšetření. –– Organizační, vyjádřená administrativními překážkami ve vztahu k přístupu ke zdravotním službám (např. nutnost doporučení praktického lékaře ke specializované péči). –– Sociokulturní, zahrnující překážky sociálního a kulturního rázu, v jejichž důsledku se pacient hůře orientuje v systému zdravotních služeb (např. úroveň vzdělání, komunikační problémy, etnická příslušnost). Rozložení psychiatrických služeb v ČR je nerovnoměrné. V některých regionech je nedostatečná síť ambulantních psychiatrů, kteří jsou nuceni starat se o velký počet pacientů, což prodlužuje čekací doby na vyšetření. Jinde nejsou dostupná akutní psychiatrická lůžka, síť komunitních služeb, vyjma velkých měst, prakticky neexistuje. ■■ Kvalita poskytovaných služeb – významným způsobem odráží ekonomickou situaci země a míru prostředků vynakládaných na zdravotnictví a jeho jednotlivá odvětví. Do kvality se promítá také technologická, materiální a personální vybavenost zdravotnických zařízení a úroveň vzdělání zdravotnických pracovníků. Oblast psychiatrické péče v ČR je dlouhodobě podfinancována. Na psychiatrickou péči v ČR je alokováno cca 2,9 % z rozpočtu na zdravotní péči, zatímco průměr ve vyspělých evropských zemích dosahuje až 8 % (Strategie reformy psychiatrické péče, 2013). Tato skutečnost se negativně promítá např. do úrovně hotelových služeb v lůžkových psychiatrických zařízeních, do počtu personálu, do využívání moderních technologií v psychiatrické péči apod. ■■ Výkonnost zdravotnického systému – vyjadřuje, jaký rozsah péče, jak široké populaci, v jaké kvalitě a struktuře je zdravotnický systém při daných výdajích schopen zajistit. K posuzování výkonnosti systému slouží řada nástrojů, např. cost-effectiveness analysis. ■■ Rovnost – je velmi důležitým kritériem při posuzování organizace zdravotních služeb. Systém by měl zajišťovat rovný, stejný přístup k léčbě a zdravotní péči pro všechny skupiny pacientů bez ohledu na jejich sociální postavení, platební schopnost, etnickou příslušnost. Duševně nemocní jsou v tomto ohledu rizikovou skupinou, u které se mohou objevit bariéry např. v přístupu ke zdravotním službám jiným než psychiatrickým. Zdrojem nespravedlivé nerovnosti může být i nerovnoměrné rozložení zdravotnických služeb. ■■ Sociální akceptabilita – vyjadřuje míru toho, nakolik uspořádání zdravotnického systému odpovídá potřebám a očekávání společnosti. Cílem je zajistit, aby dostupná péče byla kvalitní a kvalitní péče dostupná (Křížová, 1998). 42

Organizace psychiatrické péče v ČR Organizace psychiatrické péče v ČR je nejpodobnější některým zemím bývalého Sovětského svazu a zemím na Balkánském poloostrově (a to přesto, že jsme značně bohatší země podle výše HDP na osobu). Charakteristickým prvkem těchto systémů je nízký podíl psychiatrie na celkových zdravotních výdajích, koncentrace péče v psychiatrických léčebnách a nedostatečně rozvinutá komunitní péče. Takto organizovaná psychiatrická péče je velmi odlišná od moderních systémů péče v nejvyspělejších zemích Evropy (Winkler a kol., 2013).

4.1

Psychiatrická péče v ČR

Psychiatrická péče v ČR je realizována prostřednictvím systému vzájemně propojené sítě služeb. Základními prvky této sítě jsou psychiatrické ambulance, klinicko-psychologické ambulance, lůžková zařízení (psychiatrické nemocnice, psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic, psychiatrické kliniky) a zařízení systému komunitní péče, která jsou průnikem psychiatrie do oblasti sociálních služeb (Koncepce oboru psychiatrie, 2008).

4.1.1

Ambulantní péče

Psychiatrická ambulance je základním článkem provázaného a kooperujícího systému psychiatrické péče. Je v převážné míře místem prvního kontaktu pacienta s psychiatrickou péčí. Tento kontakt bývá velmi často dlouhodobý, kontinuální a ambulantní psychiatr se stává koordinátorem pacientovy péče – jeho průvodcem v systému psychiatrických služeb i následných zdravotně-sociálních služeb. V roce 2011 pracovalo v ČR v ambulantní sféře 1267 odborných pracovníků (760 lékařů, 404 nelékařů, 63 psychologů [přepočteno na úvazky]) (Raboch, Wenigová, 2012). Kvalitativní analýzy ukazují, že ambulantní psychiatři jsou přetíženi vysokými počty případů, nemají dostatek časového prostoru na řešení problematiky pacientů a částečně i v důsledku toho nedostatečně spolupracují s dalšími poskytovateli péče (Wenigová a kol., 2009). Vedle psychiatrických ambulancí existují v systému ambulantní péče specializované ambulance (pro děti, gerontopsychiatrické, pro léčbu závislostí, substituční centra, psychoterapeutické ambulance a jiná specializovaná pracoviště). Síť ambulantních psychiatrů je nerovnoměrná. Koncepce oboru psychiatrie považuje za optimální 9–10 psychiatrů na 100 000 obyvatel. Počet pacientů ošetřených v psychia­ trických ambulancích kontinuálně narůstá. V roce 2011 byl nárůst pacientů oproti roku 2000 o 54 % (Raboch, Wenigová, 2012). Počty ambulantních specialistů však takto významně nenarůstají.

4.1.2 Lůžková péče Lůžková psychiatrická péče se dělí na akutní a následnou. Akutní péče by dle Koncepce oboru psychiatrie měla být poskytována na psychiatrických odděleních vše­ obecných nemocnic, následná péče v psychiatrických nemocnicích. Reálná situace je však vzhledem k nedostatku lůžek na psychiatrických odděleních jiná. V ČR je 80 % psychiatrických lůžek v psychiatrických nemocnicích, proto je i velká část akutní péče realizována v těchto zařízeních. 43

4

4

Ošetřovatelství v psychiatrii

Lůžková péče dle typu

■■ Akutní lůžková péče – péče, která je poskytována bezprostředně po vzniku či zhoršení psychické poruchy. Poskytovatelé akutní psychiatrické péče musí být schopni přijmout pacienta s jakoukoliv psychopatologií z celého diagnostického spektra oboru psychiatrie, provést potřebná vyšetření, diagnostikovat a adekvátně léčit. Z toho vyplývá, že musí být zajištěna nepřetržitá dostupnost laboratorních i zobrazovacích metod a dostupnost konziliárních služeb jiných oborů (např. neurolog, internista). Úkolem akutní psychiatrické péče je včasné zajištění komplexní diagnostiky, nastavení vhodné léčby a zajištění odpovídající návazné péče. Ta může, v závislosti na zdravotním stavu pacienta, spočívat v zajištění ambulantní psychiatrické péče, v předání pacienta do péče komunitních týmů nebo v zajištění překladu na lůžka následné péče. ■■ Následná lůžková péče – je určena pro nemocné, u kterých byl ukončen diagnostický proces a nastavena terapie. Přítomné projevy psychopatologie přitom neumožňují propuštění pacienta do domácího ošetřování s podporou komunitních služeb nebo zařízení sociální péče. ■■ Lůžková péče specializovaná na určitou diagnózu, věk či způsob léčby (např. léčba poruch příjmu potravy, léčba závislostí, léčba gerontopsychiatrických pacientů, psychoterapeuticky zaměřená léčba). Lůžka přitom mohou být jak akutní (např. gerontopsychiatrické oddělení), tak následná (Raboch, Wenigová, 2012).

Zdravotnická zařízení poskytující lůžkovou psychiatrickou péči Psychiatrické nemocnice Úkolem psychiatrických nemocnic je dlouhodobá léčba a rehabilitace psychicky nemocných všech věkových kategorií. Zároveň však plní i úlohu psychiatrických oddělení nemocnic v regionech, kde dosud psychiatrická oddělení nejsou zřízena nebo kde nemají odpovídající lůžkovou kapacitu. V ČR je 18 psychiatrických nemocnic/léčeben pro dospělé a tři psychiatrické nemocnice pro děti. Průměrná ošetřovací doba se pohybuje kolem 85 dnů. Poznámka: V roce 2013 došlo ke změně názvu psychiatrických léčeben na psychiatrické nemocnice. Tato změna zohledňuje skutečnost, že v rámci těchto zařízení není poskytována pouze následná péče, ale i péče akutní. Psychiatrická oddělení Obvykle jsou součástí všeobecných nemocnic, ale mohou být i samostatnými zařízeními. Hlavním úkolem psychiatrických oddělení je poskytování akutní psychiatrické péče, to znamená péče nutné k provedení komplexní diagnostiky, včasnému nastavení léčby a rychlé stabilizaci zdravotního stavu. V ČR existuje 31 psychiatrických oddělení. Část z těchto oddělení není schopna, vzhledem k nedostatečnému personálnímu a technickému vybavení, akutní péči poskytovat a spíše se specializuje na určité diagnostické spektrum pacientů, např. pacienty s neurotickými poruchami. Průměrná ošetřovací doba činí cca 20 dní. Psychiatrické kliniky Speciálním typem psychiatrických oddělení jsou psychiatrická oddělení fakultních nemocnic. Mají statut kliniky, která úzce spolupracuje s lékařskou fakultou. Poskytují 44

Organizace psychiatrické péče v ČR kromě zdravotních služeb i výuku vysokoškolským studentům a výchovu postgraduální a zabývají se výzkumnou činností. Slouží i jako superkonziliární služby a poskytují psychiatrickou péči ve zvláště složitých případech.

4.1.3 Komunitní péče Komunitní péče je široký soubor služeb, programů a zařízení, jehož cílem je pomoci lidem s duševní poruchou žít co nejvíce v podmínkách běžného života, subjektivně co nejuspokojivějším způsobem tak, aby mohly být co nejvíce naplněny jejich zdravotní, psychologické a sociální potřeby. Komunitní péče je postavena na úzkém propojení zdravotní a sociální oblasti. K užívaným postupům komunitní péče patří kromě léčby i podpora sociálních rolí, zejména v oblasti práce, bydlení a sociálních kontaktů, a podpora vztahů s rodinou, přáteli a dalšími lidmi (Raboch, Wenigová, 2012). V roce 2012 existovalo v rezortu zdravotnictví 21 denních stacionářů pro léčbu duševních poruch, zhruba polovina byla součástí větších lůžkových zařízení a polovina byla samostatná. Geograficky jsou denní stacionáře situovány spíše ve větších městech. Krizová centra s 24hodinovou dostupností psychiatra existují v ČR pouze tři (dvě v Praze a jedno v Brně). Od roku 2006 je ve zdravotním systému zavedena péče psychiatrických komunitních sester, jejichž činnost se zaměřuje na případové vedení a individuální rehabilitaci ve vlastním prostředí pacientů. V současné době existuje pouze pět pracovišť, kde tato služba funguje (čtyři z nich jsou v Praze). Počty komunitních psychiatrických sester jsou nedostatečné (v roce 2013 jich v ČR pracovalo pouze 12). Optimální počet komunitních psychiatrických sester by se přitom měl blížit počtu 10 psychiatrických sester na 100 000 obyvatel. Nedílnou součástí komunitních služeb jsou také služby psychiatrické rehabilitace spadající do oblasti sociálních služeb. K těmto službám patří např. služby na podporu bydlení (komunitní bydlení, chráněné bydlení), služby na podporu práce a zaměstnání (podporované zaměstnávání, chráněné dílny), služby na podporu volného času a sociálních kontaktů (centra denních aktivit), případové vedení, poradenství a jiné. Geograficky jsou tyto služby rozmístěny rovněž hlavně ve větších městech, v některých regionech jejich nabídka neexistuje vůbec, či jen naprosto sporadicky (Raboch, Wenigová, 2012). Lze konstatovat, že stávající síť komunitních služeb v ČR je nedostatečná. Problematická je rovněž provázanost služeb a jejich vzájemná spolupráce.

4.2

Změny systému psychiatrické péče

Na podzim roku 2012 se MZČR rozhodlo stávající systém psychiatrické péče změnit a reformovat ho v souladu s evropským trendem. Byla zahájena rozsáhlá odborná diskuze nad odpovídající podobou systému psychiatrické péče. Cílem by mělo být vytvoření takového systému péče, který bude flexibilní, vstřícný k potřebám pacientů a jejich rodin, postihující všechny oblasti psychiatrické problematiky, pružně reagující na rozmanité situace, se kterými se pacienti denně potýkají. Důležité je, aby byl systém nastaven tak, aby v každém regionu bylo zajištěno odpovídající spektrum zdravotních a sociálních služeb. Byla zpracována Strategie reformy psychiatrické péče, kterou 8. října 2013 schválil ministr zdravotnictví ČR. Tato strategie nastiňuje směřování změn 45

4

4

Ošetřovatelství v psychiatrii v systému psychiatrické péče. Ten by měl být vystavěn na čtyřech pilířích – psychiatrické ambulance, psychiatrická oddělení, psychiatrické nemocnice a centra duševního zdraví. Jedním z hlavních cílů plánované reformy je posílení oblasti komunitních služeb, humanizace poskytované psychiatrické péče a její destigmatizace, posílení akutní péče v rámci psychiatrických oddělení a kultivace prostředí psychiatrických nemocnic (www.reformapsychiatrie.cz).

4.3

Svépomocné aktivity v české psychiatrii



Jan Jaroš

Svépomocná (pacientská) skupina je skupina pacientů se stejným či podobným onemocněním (v oblasti psychiatrie pacientů s psychickou poruchou), kteří se pravidelně scházejí a navzájem si pomáhají zvládat nemoc a její dopady na život pacienta. Účast ve svépomocné skupině pomáhá pacientům navázat sociální kontakty, dlouhodobé, přátelské vztahy, naplnit volný čas. Je zdrojem pozitivních zážitků, emoční podpory pacienta pacientem. Umožňuje sdílení zkušenosti s nemocí, vede ke zvýšení sebevědomí a motivuje bojovat s nemocí (co dokázal spolupacient, to můžu realizovat i já). Je zdrojem informací o nemoci, léčbě a především o možnosti života s nemocí. Účast ve svépomocné skupině pomáhá v přechodu k běžnému životu a práci. Příklady aktivit svépomocných skupin v průběhu hospitalizace ■■ Organizace pravidelných setkání, kde si pacienti spolu povídají a vyměňují si zkušenosti a informace. ■■ Svépomocná organizace volnočasových aktivit v rámci zdravotnických zařízení (zájmové kroužky, sportovní, kulturní a vzdělávací aktivity, které zajišťují sami pacienti). ■■ Organizace volnočasových aktivit mimo zdravotnické zařízení (společné návštěvy kina, divadla, výstav apod.), vedení pacientských klubů a kaváren v léčebně, self-help poradenská činnost. ■■ Organizace aktivit směřujících k destigmatizaci duševně nemocných a humanizaci psychiatrické péče. Limity činnosti svépomocné skupiny Významným faktorem limitujícím činnost svépomocných skupin jsou finanční zdroje. Příliš velké finanční zdroje nevyžaduje např. organizace pravidelných setkání skupiny, kde si pacienti spolu povídají a vyměňují si zkušenosti a informace. Finančně náročnější jsou ale aktivity, kde je nutná přítomnost profesionála (jóga, arteterapie apod.), nebo např. návštěvy kulturních či sportovních událostí. Zde je nutná spolupráce např. s občanským sdružením, které může na svou činnost získávat finanční zdroje od státu či kraje. Svépomocné skupiny se mohou transformovat na právnické osoby (spolky, o.p.s.). Mohou mít význam i v obdobích před a po ukončení hospitalizace, respektive pomáhat např. v prevenci hospitalizace. Pomáhají hájit zájmy a práva duševně nemocných na místní a celostátní úrovni. 46

Organizace psychiatrické péče v ČR V České republice působí občanské sdružení Kolumbus. K jeho hlavním cílům patří: ■■ Iniciovat vznik svépomocných aktivit. ■■ Zajistit dlouhodobou udržitelnost (např. zakotvením v české legislativě, komunitním plánování sociálních služeb, v národním akčním plánu péče o osoby s duševním onemocněním). ■■ Snaha ukázat uživatele psychiatrické péče nejen v roli pasivní – v roli pacienta, ale také v roli aktivní – jako partnera, který může přispět ke zlepšení podmínek v péči o duševně nemocné. Kolumbus, o.s., je členem celoevropských a celosvětových pacientských organizací a předává a přebírá zkušenosti i na mezinárodní úrovni. Názor člověka s duševním onemocněním: „Z vlastní zkušenosti vím, že aktivity ve svépomocných sdruženích mi umožnily, za podpory psychiatrické léčby, dlouhodobě stabilizovat můj zdravotní stav a umožňují mi začleňovat se do společnosti, jak už na úrovni sociální, tak pracovní. Důležitým faktorem je možnost se navzájem v komunitě podporovat a rozvíjet společně podporu dalších pacientů s duševním onemocněním.“

4.4

Význam rodičovských organizací



Jana Poljaková

„Všude na světě, kde se postavení psychiatrie zlepšilo, se o to zasadili právě příbuzní nemocných, protože ti na jednu stranu nejsou podezříváni z profesního prospěchu jako lékaři, na druhou stranu jsou významným elektorátem (je jich spousta!) a politici je musí vzít v potaz. Jediný problém dosud je, že ne vždy (zejména u nás) jsou schopni se zorganizovat.“  Cyril Höschl Velmi determinující pro české rodičovské organizace je stále vžitý obrovský paternalizmus psychiatrů, který brání příbuzným se ozvat, přestože psychiatrická péče, včetně přístupu k duševně nemocným, je u mnohých lékařů „zajetá ve starých kolejích“, alibistická a neefektivní. Pro zlepšení psychiatrické péče musí být příbuzné vidět a slyšet, což je velmi obtížné, protože stigma ve společnosti „velí“ duševní nemoc v rodině navenek tajit. Postupně a pomalu se však daří vycházet z anonymity. Většinou je důvodem k organizování se přezíravé chování lékařů a nevyhovující prostředí některých zdravotnických zařízení. „Neutěšený stav v léčebných zařízeních, ať už jde o přístup personálu, chybějící rehabilitační program nebo neodpovídající hotelové služby (velkokapacitní pokoje bez možnosti soukromí) – to je po desetiletí stále stejný obrázek české psychiatrie. Těžce duševně nemocní se neumějí sami bránit a potřebují pomoc svých příbuzných.“ – slova matky duševně nemocného V roce 2003 byla založena s pomocí profesionálů organizace rodičů a příbuzných – obecně prospěšná společnost Sympathea – s cílem zlepšit život duševně nemocných. Sdružuje rodinné příslušníky hlavně z Prahy a širokého okolí a pomohla ke zřízení občanského sdružení Šela v Kolíně. V té době se už několik let scházeli v Praze členové rodičovské organizace Ondřej a v Brně členové organizace Amicus pod vedením aktivního bojovníka za změny nejen v legislativě ing. Josefa Záviška. 47

4

4

Ošetřovatelství v psychiatrii V roce 2005 se Sympathea stala členkou evropské rodičovské organizace EUFAMI, která sdružuje rodičovské organizace z 28 zemí Evropy. V témže roce na popud ing. Záviška vzniklo celorepublikové Občanské sdružení pomoci duševně nemocným (OSPDN), které sdružuje všechny rodičovské organizace z ČR (kromě výše jmenovaných sem patří Felicitas Pardubice, Snadno Přerov, Anima Viva Opava a Sanity Zlín). Pod vedením ing. Záviška se snaží OSPDN podle Úmluvy o lidských právech prosadit zákon na ochranu duševně nemocných a v chystané reformě psychiatrické péče o prosazení efektivní kontroly v léčebných zařízeních, včetně ambulancí. Důležitý je rozhled. Na pravidelných setkáních a kongresech EUFAMI na různých místech v Evropě, vždy provázených dobrými příklady z praxe a návštěvou místních psychiatrických zařízení, pozorujeme oproti ČR velké rozdíly, ale i společné problémy a výsledky více nebo méně úspěšné transformace institucionální péče v péči komunitní. Také se od zástupců rodičovských organizací ve vyspělých zemích dovídáme, jak je postaráno o jejich duševně nemocné potomky, jestliže se dál už rodina starat nemůže nebo jestliže to odmítne. Ve vyspělých zemích mají rodinní příslušníci na toto odmítnutí péče právo. Také mají pro sebe dobře fungující odlehčovací služby, pokud jsou sami nemocní nebo jedou na dovolenou. V naší zemi tyto služby chybí.

Literatura

■■ Koncepce oboru psychiatrie. [cit. 2013-07-24]. Dostupné z: http://www.psychiatrie. cz/images/stories/revize_koncepce_2008.pdf ■■ KŘÍŽOVÁ, E. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha, 1998. Vydavatel neuveden. ISBN 80-238-0937-7. ■■ RABOCH, J., WENIGOVÁ, B. Mapování stavu psychiatrické péče a jejího směřování v souladu se strategickými dokumenty České republiky (a zahraničí). Praha: Psychiatrická společnost ČSL JEP, 2012. ISBN neuvedeno. ■■ Strategie reformy psychiatrické péče. [cit. 2013-11-11]. Dostupné z: www.reformapsychiatrie.cz. ■■ WENIGOVÁ, B. Pilotní model péče o duševně nemocné v Karlovarském kraji. Praha: CRPDZ, 2009. ■■ WINKLER, P., CSÉMY, L., JANOUŠKOVÁ, M., KREJNÍKOVÁ, L. Reforma systému psychiatrické péče: mezinárodní politika, zkušenost, doporučení. Psychiatrické centrum Praha, 2013. ISBN 978-80-87142-21-9. ■■ Zelená kniha Zlepšení duševního zdraví obyvatelstva. Na cestě ke strategii duševního zdraví pro Evropskou unii. Brusel: Komise Evropských společenství, 2005.

48

Psychiatrická etika

5

Psychiatrická etika



Tomáš Petr

Zdravotníci denně přicházejí do kontaktu s tím, co je pro člověka nejcennější, s jeho zdravím, tělesným i duševním. Jejich rozsáhlé znalosti jim dávají do rukou určitou moc, která je ještě znásobená značným rozvojem zdravotnických technologií, diagnostiky a léčby. Při poskytování zdravotní péče se objevují situace, kdy se názor zdravotníka dostává do rozporu s názorem pacienta. Tyto konflikty není jednoduché řešit (Höschl, Libiger, Švestka, 2002). Odpovědi na sporné momenty a situace v průběhu poskytování zdravotní péče se snaží hledat etika. Jejím hlavním úkolem není rozhodovat, co je správné a co je špatné, ale napomáhat dohodě o řešení etických dilemat.

5.1

Základní pojmy

■■ Etika – věda o mravnosti, ustanovuje, co je mravné a nemravné. Na rozdíl od právního pohledu, který dbá na jednoznačné výklady, etika respektuje dilematické situace. Je to filozofická disciplína, jež se pokouší určovat, které lidské aktivity jsou špatné a které správné (Haškovcová, 2002). ■■ Bioetika – forma aplikované etiky, která zahrnuje aplikaci základních etických principů na situace vznikající při poskytování zdravotní péče a při vědeckém výzkumu (Munzarová, 2005). Jde o širší pojem, který je nadřazen pojmům lékařská etika (zabývá se etickými problémy v lékařství), zdravotnická etika (zabývá se etickou problematikou zdravotnických systémů) nebo etika v ošetřovatelství (zahrnuje všechny problémy ošetřovatelské aktivity) (Haškovcová, 2002). ■■ Psychiatrická etika – oblast lékařské etiky zabývající se etickými otázkami souvisejícími s poskytováním psychiatrické péče.

5.2

Etika v psychiatrii

V oblasti psychiatrie lze v obecné rovině rozlišovat tři eticky problémové oblasti (Lajkep, Prudil, 2006). Ochrana pacientů před neoprávněným zásahem do jejich osobních svobod a před nevhodným zacházením a nátlakem Tato oblast zahrnuje např. problematiku nedobrovolné hospitalizace a léčby proti vůli pacienta, omezování a zbavování způsobilosti k právním úkonům. Stát má povinnost zajistit všem občanům, včetně těch psychicky nemocných, základní lidská práva a svobody. Právo na uznání člověka jako subjektu práva je zakotveno v mnoha mezinárodních dokumentech i vnitrostátních právních předpisech. Duševně nemocní musí mít zajištěn stejný přístup k právu a ke spravedlnosti jako ostatní občané. V určitých případech, kdy vzhledem k závažnosti duševní poruchy není člověk schopen svá práva hájit, by měl získat odpovídající právní ochranu a také podporu a právní asistenci. 49

5

5

Ošetřovatelství v psychiatrii Ochrana práv pacientů a snaha o to, aby psychiatričtí pacienti měli zachovanou možnost rozhodovat o sobě a svém životě Práva pacientů, vyhlášená v roce 1992 Centrální etickou komisí MZČR, jsou platná také pro duševně nemocné. Práva duševně nemocných jsou pak specificky formulována v Deklaraci lidských práv duševně nemocných (přijata Světovou federací duševního zdraví v Luxoru, 1989) a v Deklaraci lidských práv a duševního zdraví (vyhlášena Mezinárodní federací duševního zdraví, 1989) (Baštecký, 1997). Nejde však pouze o formální uznání práv duševně nemocných. Důležitá je také jejich implementace v praxi a k té je zapotřebí součinnost zdravotníků, svépomocných skupin pacientů a jejich příbuzných i jiných zainteresovaných skupin. Dle Baudiše může k porušování práv duševně nemocných nejčastěji docházet v těchto oblastech: ■■ Porušování lidské důstojnosti ■■ Nedobrovolné přijetí a nedobrovolný pobyt v psychiatrickém lůžkovém zařízení ■■ Používání omezovacích prostředků ■■ Informovanost nemocného, včetně informování o výzkumu ■■ Nadužívání psychiatrické péče (Baštecký, 1997) Snaha o změnu přístupu společnosti k psychiatrickým pacientům, destigmatizace psychiatrie Otázky kolem duševních onemocnění jsou v ČR stále provázeny poměrně značnou stigmatizací. Onemocnět duševní chorobou je často veřejností vnímáno jako selhání, které může člověka zásadně diskvalifikovat z dalšího společenského života. Výzkum realizovaný v ČR poodhalil převládající postoj společnosti k duševně nemocným. Přístup české veřejnosti k duševně nemocným je charakterizován nezájmem nebo stručnými až kategorickými výroky od soucitného konstatování „jsou to chudáci“, přes věcné „jsou to nemocní lidé“, až po pejorativní a odsuzující pojmenování „jsou to blázni; magoři; cvoci“. Obecná informovanost o podstatě a projevech např. schizofrenní poruchy je chabá a zcela nedostatečná. Informace, které se dostávají k běžným občanům, jsou náhodné a útržkovité. K nemocným se lépe staví (např. nechtějí je izolovat, považují duševní nemoci za léčitelné) ta část populace, která se dostává se schizofreniky do interpersonálního kontaktu, tvořeného rodinnými, přátelskými či pracovními vztahy. Nejvíce se při utváření obrazu o nemocných projevují tři aspekty, a to nevyzpytatelnost chování schizofrenika, jeho možná agresivita a obavy, které může vzbuzovat ve svém okolí (výsledky reprezentativního výzkumu Názory na schizofrenii, 2004). Značný stigmatizační efekt mají též zdravotnická zařízení, ve kterých je poskytována péče duševně nemocným. Velké psychiatrické instituce na okrajích měst, kde jsou podmínky pro poskytování zdravotní péče na mnohem nižší úrovni než na většině oddělení pro somaticky nemocné pacienty, velmi ovlivňují nazírání společnosti na duševně nemocné. Neméně významný je vliv médií a medializace zejména násilných činů duševně nemocných.

5.3

Práva duševně nemocných a jejich formování

Psychiatrie je jediným medicínským oborem, jehož působnost velmi výrazně zasahuje do základních lidských práv, a to zejména do oblasti omezování osobní svobody jednotlivce. Psychiatrie je proto také oborem, který je od svých počátků zatížen nejas50