Toezicht op preventief medisch onderzoek

Toezicht op preventief medisch onderzoek

Den Haag, mei 2008

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Met genoegen bied ik u dit rapport aan over een onderzoek naar het aanbod en de uitvoering van preventief medische onderzoeken in Nederland. Preventief medisch onderzoek wordt ook wel aangeboden onder de naam ‘health check’, medische check up’, medische APK-keuring’of ‘total body scan’. Steeds meer instellingen bieden in Nederland preventief medische onderzoeken aan, mede door een toenemende vraag van de Nederlandse burger. Een preventief medisch onderzoek bestaat uit verschillende onderdelen en kan zeer uiteenlopend zijn: het varieert van een eenvoudig bloedonderzoek tot een uitgebreide MRI- of CT-scan. Preventief medisch onderzoek heeft als doel het vroegtijdig opsporen van aandoeningen, maar deze onderzoeken kunnen ook schadelijk zijn. Om de burger hiertegen te beschermen, is in 1996 de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking getreden. Volgens deze wet moeten instellingen voor bepaalde bevolkingsonderzoeken beschikken over een vergunning voordat zij deze onderzoeken mogen uitvoeren. Tot op heden heeft u geen vergunningen verstrekt voor dergelijk preventief medisch onderzoek. Uitzondering hierop is een wetenschappelijk onderzoek naar darmkankerscreening als aanvulling op een niet-vergunningplichtig preventief medisch onderzoek. De inspectie heeft dit onderzoek uitgevoerd naar aanleiding van het vermoeden dat er in Nederland instellingen zijn die vergunningplichtig onderzoek aanbieden, zonder dat zij beschikken over de benodigde vergunning. Bijkomende redenen voor dit onderzoek zijn het toenemende aanbod van deze onderzoeken en de maatschappelijke en politieke belangstelling voor dit onderwerp. In totaal zijn 22 instellingen onderzocht. De inspectie heeft deze instellingen betrokken bij dit onderzoek omdat zij na een uitgebreide zoekactie via websites, advertenties en/of artikelen het vermoeden kreeg dat deze instellingen vergunningplichtig onderzoek aanbieden. Dit onderzoek heeft niet het doel om een compleet beeld te geven van alle preventief medische onderzoeken die instellingen in Nederland aanbieden, maar geeft een overzicht van de instellingen die betrokken zijn in dit onderzoek. Bij deze instellingen is gekeken of zij daadwerkelijk vergunningplichtig preventief medisch onderzoek aanbieden zonder in het bezit te zijn van de benodigde WBO-vergunning. Tevens geeft de inspectie aan welke handhavingmogelijkheden zij heeft met de WBO. De inspectie constateert dat het preventief medisch onderzoek, aangeboden door instellingen in Nederland, vergunningplichtige onderdelen bevat. Hierover is geen discussie en de inspectie zal voor deze onderdelen de WBO handhaven. Het probleem is echter dat de WBO lastig is te handhaven. Voor enkele onderdelen binnen het preventief medisch onderzoek is het namelijk niet duidelijk of zij vergunningplichtig zijn. De inspectie kan over deze onderdelen op basis van de huidige wetgeving dan ook geen uitspraken doen en hierop niet handhaven. Daarnaast vormt de strafbaarstelling van de WBO een belemmering om te handhaven bij instellingen die alleen een aanbod doen van preventief medisch onderzoek en deze onderzoeken zelf niet uitvoeren. Dit

doet zich eens te meer gelden als het aanbod in Nederland wordt gedaan en het geneeskundig onderzoek in het buitenland plaatsvindt. Naast de bovengenoemde handhavingproblemen kunnen instellingen in Nederland, ondanks de bescherming door de WBO, toch nog preventief medische onderzoeken uitvoeren die mogelijk een risico vormen voor de gezondheid van de deelnemers en niet evidence based zijn. Hierbij gaat het om de niet-vergunningplichtige onderdelen van het preventief medisch onderzoek. Zo kan door zo’n onderzoek zowel lichamelijke als psychische schade ontstaan als gevolg van een fout positieve uitslag. Een multidisciplinaire richtlijn, waarin eisen worden gesteld aan onderdelen van het preventief medisch onderzoek, ontbreekt in Nederland. Tot slot wil ik u wijzen op de problemen die de inspectie heeft gesignaleerd over zelftests naar kanker. Ik heb u hierover op 4 juni 2007 reeds geïnformeerd. Instellingen mogen tijdens het preventief medisch onderzoek geen testen uitvoeren om prostaat- of darmkanker op te sporen, zonder te beschikken over een vergunning. In Nederland zijn voor de veilige toepassing van deze tests (in-vitro diagnostica) door instellingen de Kwaliteitswet zorginstellingen en de WBO van toepassing. Instellingen die preventief medisch onderzoek uitvoeren, kunnen deze tests naar kanker echter wel aan hun klanten verkopen als doe-het-zelftests zonder daarbij de Nederlandse wetgeving te overtreden. Gebruik van doe-het-zelftests door particulieren onttrekt zich namelijk aan de Kwaliteitswet zorginstellingen en de WBO. Daarmee ontstaat een discrepantie tussen de toepassing door instellingen van tests naar kanker en het particulier gebruik van deze (doe-het-zelf) tests naar kanker. Gezien het verschil in wettelijk regime tussen tests naar kanker uitgevoerd door instellingen en het voor eigen gebruik, door particulieren, toepassen van doe-het-zelftest naar kanker én de geschetste handhavingproblemen bij de WBO is het de vraag of een WBO (ook na aanpassing) nog wel handhaafbaar is. Ik geef u in overweging de politieke afweging te maken of de bescherming die de WBO beoogt, nog wel past in het huidige tijdsgewricht. Indien u echter besluit de WBO te handhaven en deze te herzien, adviseert de inspectie u de handhavingproblemen, de adviezen en geschetste problematiek rondom tests naar kanker mee te nemen in de voorgenomen aanpassing van de WBO. De inspectie acht het tevens zeer wenselijk dat koepels en (wetenschappelijke) beroepsgroepen een multidisciplinaire richtlijn opstellen voor het preventief medisch onderzoek. De inspectie adviseert tevens de Kwaliteitswet zorginstellingen van toepassing te verklaren op instellingen die het preventief medisch onderzoek aanbieden en/of verrichten en de richtlijn aan te merken als professionele standaard in het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen, zodat ongericht screenen niet meer mogelijk is. De uitvoering van de in dit rapport aangegeven maatregelen en aanbevelingen zal volgens de inspectie leiden tot vermindering van de risico’s die gepaard gaan met de uitvoering van de preventief medische onderzoeken. Hoogachtend,

Prof. Dr . G. van der Wal

Den Haag, mei 2008

5

RAPPORT

Samenvatting In 1996 is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking getreden. Deze wet heeft als doel mensen te beschermen tegen de risico’s van bevolkingsonderzoek en maakt bepaalde onderzoeken vergunningplichtig. Onderzoek is vergunningplichtig indien het onder één van de drie volgende categorieën valt: onderzoek met behulp van ioniserende straling, onderzoek naar kanker en onderzoek naar ernstige aandoeningen, waarvoor preventie of behandeling niet mogelijk is. Indien een vergunning wordt verstrekt, betekent dit dat het onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is, dat deze in overeenstemming is met wettelijke regels voor het medisch handelen en dat het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek opweegt tegen de risico’s ervan voor de gezondheid. Er is een duidelijke groei te zien in het aanbod van preventief medische onderzoeken in Nederland. Een preventief medisch onderzoek of een ‘health check’ is een geneeskundig onderzoek dat instellingen aanbieden aan een bepaalde groep mensen met het doel om meerdere aandoeningen of risicofactoren vroegtijdig op te sporen. Preventief medisch onderzoek valt daarmee onder de WBO. Het vermoeden dat er instellingen zijn die vergunningplichtig onderzoek aanbieden zonder te beschikken over de vereiste vergunning, is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aanleiding geweest om een uitgebreid onderzoek hiernaar te beginnen. Bijkomende redenen voor het onderzoek zijn de groei van het aanbod aan preventief medische onderzoeken in Nederland en de maatschappelijke en politieke belangstelling voor dit onderwerp. Dit rapport geeft een overzicht van de preventief medische onderzoeken die instellingen in Nederland aanbieden. Er is gekeken of deze onderzoeken daadwerkelijk te beschouwen zijn als bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO. Verder geeft het rapport aan of deze onderzoeken onderdelen bevatten die vergunningplichtig zijn. Indien bleek dat een instelling vergunningplichtige onderdelen aanbood en uitvoerde, is nagegaan of de daarvoor vereiste vergunning binnen de instelling aanwezig is. Tot slot geeft dit rapport inzicht in de handhavingmogelijkheden van de WBO. Er zijn in totaal 22 instellingen onderzocht. Deze instellingen zijn betrokken bij dit onderzoek omdat de inspectie met een uitgebreide zoekactie via websites, advertenties en/of artikelen, het vermoeden heeft gekregen dat deze instellingen mogelijk vergunningplichtig bevolkingsonderzoek aanbieden. De resultaten van dit onderzoek zijn gebaseerd op de schriftelijke informatie van deze instellingen en de interviews die tijdens de inspectiebezoeken zijn afgenomen indien de schriftelijke informatie ontoereikend was. De inspectie komt naar aanleiding van het onderzoek tot de volgende vijf conclusies: 1

2

Bijna alle onderzochte instellingen verrichten vergunningplichtig bevolkingsonderzoek zonder vergunning Ten tijde van de inspectiebezoeken bieden 20 van de 22 instellingen preventief medisch onderzoek aan waarin onderdelen WBO-vergunningplichtig zijn. Geen enkele instelling was op dat moment in het bezit van een WBO-vergunning. Alle onderzochte instellingen bieden bevolkingsonderzoek aan, maar zijn zich hier vaak niet van bewust Uit het onderzoek blijkt dat alle betrokken instellingen met hun aanbod van

6

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

preventief medisch onderzoek een aanbod doen van bevolkingsonderzoek. De instellingen zijn daarentegen zelf vaak in de veronderstelling dat zij geen bevolkingsonderzoek aanbieden, omdat zij het begrip ‘aanbod van bevolkingsonderzoek’ onjuist interpreteren. Ook het ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ aangeboden door werkgevers en het sportmedisch onderzoek vallen onder het bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO. Als tijdens een preventief medisch onderzoek blijkt dat een cliënt een verhoogd risico heeft op een bepaalde aandoening, verricht de instelling vaak zelf het aanvullend of vervolgonderzoek. Indien de instelling dit aanvullend of vervolg-

3

onderzoek als onderdeel van het preventief medisch onderzoek uitvoert, is dit getrapte screening en valt dit ook onder het bevolkingsonderzoek. De WBO is op onderdelen lastig te handhaven De inspectie signaleert twee problemen ten aanzien van het handhaven van de WBO.  Het is voor sommige onderdelen van het preventief medisch onderzoek niet altijd duidelijk of deze vergunningplichtig zijn. Instellingen geven in het aanbod van het preventief medisch onderzoek dan wel aan welke onderzoeksmethoden zij gebruiken en soms ook om welke organen het gaat, maar kunnen niet aangeven welke aandoeningen zij daarmee kunnen opsporen. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen van het preventief medisch onderzoek (onderzoeksmethoden): vragenlijst, anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek (met uitzondering van tumormarkers), echo’s (met uitzondering van de echo van de borsten, hart en vaten) en de MRI-scans. Het is voor de inspectie niet te beoordelen of de instellingen bij deze onderdelen zoeken naar (risicofactoren van) kanker of ernstige aandoeningen waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk. De inspectie kan over deze onderdelen dan ook geen uitspraak doen of al dan niet sprake is van vergunningplichtig onderzoek. 

De wijze van strafbaarstelling van de WBO vormt een belemmering om te handhaven bij aanbieders in Nederland en met name als het geneeskundig onderzoek in het buitenland plaatsvindt. In artikel 3 van de WBO wordt immers verboden vergunningplichtig bevolkingsonderzoek te verrichten zonder vergunning van de Minister. In artikel 13 van de WBO wordt overtreding daarvan strafbaar gesteld. In de praktijk komt het voor dat het in artikel 1, eerste lid onder c bedoelde aanbod zich richt op de Nederlandse bevolking, maar het daadwerkelijke onderzoek wordt verricht in het buitenland. In dat geval vormt de formulering van genoemd artikel 3 juncto artikel 13 van de

4

WBO een belemmering voor de vervolging van dergelijke handelswijze. Instellingen informeren de klant niet altijd volledig De klant weet lang niet altijd op welke (risicofactoren van) aandoeningen de instelling screent met de verschillende onderdelen van het preventief medisch onderzoek. De meeste instellingen informeren hun klanten onvoldoende over het doel en de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan. De instellingen voldoen

5

hiermee niet aan de eis van ‘informed consent’ conform artikel 448 en 450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), boek VII. Er ontbreekt in Nederland een multidisciplinaire richtlijn die eisen stelt aan het preventief medisch onderzoek De inhoud van de onderzoeken varieert enorm. Er is vaak sprake van ongericht screenen, aangezien onduidelijk is welke (risicofactoren van) aandoeningen de instellingen met bepaalde onderdelen van het preventief medisch onderzoek kunnen opsporen. Ondanks diverse initiatieven ontbreekt een Nederlandse multidisciplinaire richtlijn waarin de kwaliteitseisen voor preventief medisch onderzoek

7

RAPPORT

staan beschreven en inzicht geeft in welke onderzoeken zinvol zijn als onderdeel van een preventief medisch onderzoek en welke (risicofactoren van) aandoeningen men met deze onderzoeken kan opsporen. Follow-up en maatregelen Gedurende het onderzoek bleek dat veel instellingen bereid waren om het aanbod en de werkwijze aan te passen om niet meer in strijd handelen met de WBO. Diverse instellingen hebben intussen maatregelen getroffen, zoals het verwijderen of aanpassen van de website. Dit heeft er nog niet toe geleid dat geen enkele instelling meer in strijd handelt met de WBO. Eén instelling heeft een WBO-vergunning aangevraagd. De inspectie heeft de desbetreffende instellingen gevraagd om in een plan van aanpak aan te geven welke maatregelen zij wanneer nemen om de WBO niet meer te overtreden. Instellingen die hun klanten onvoldoende informeren, is gevraagd aan te geven hoe zij dit aanpakken. De inspectie zal medio 2008 gaan handhaven wanneer uit de gevraagde plannen van aanpak blijkt dat betrokken instellingen onvoldoende maatregelen treffen om te handelen in overeenstemming met de vigerende weten regelgeving. Zo nodig zal de inspectie aangifte doen bij de Officier van Justitie. Overige maatregelen en aanbevelingen

Begrippen uit de WBO verhelderen Voor het veld moet duidelijk zijn wat de begrippen ‘aanbod van bevolkingsonderzoek’ en ‘getrapte screening’ betekenen. Via het publiceren van dit rapport zet de inspectie een eerste stap om verduidelijking te geven over deze begrippen. Geadviseerd wordt dat ook de betrokken (wetenschappelijke) beroepsverenigingen en koepels de begrippen verder verduidelijken aan hun leden. Daarnaast nemen de Nederlandse Vereniging voor Arbeids– en Bedrijfsgeneeskunde en de Federatie van Sportmedische Instellingen in hun richtlijnen/handboeken op dat de WBO van toepassing is op respectievelijk het ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ en het sportmedisch onderzoek Reikwijdteadvies opstellen De inspectie adviseert de minister van VWS om de Gezondheidsraad te vragen een reikwijdte-advies op te stellen over de onderdelen waarvan niet duidelijk is of deze vergunningplichtig zijn. Zolang de Gezondheidsraad geen advies uitbrengt over deze onderzoeken zal de inspectie geen uitspraak hierover doen richting de instellingen. Aanbieder strafbaar stellen Indien de wet wordt herzien, adviseert de inspectie dat in artikel 3 en artikel 13 van de WBO helder wordt aangegeven dat naast de uitvoerder ook de aanbieder van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek strafbaar is, indien deze niet beschikt over de benodigde vergunning. Klanten beter informeren Ook instellingen die niet bij het onderzoek zijn betrokken, zouden hun klanten beter moeten informeren over welke (risicofactoren van) aandoeningen opgespoord kunnen worden met het preventief medisch onderzoek en wat de eventuele gevolgen en risico’s hiervan (kunnen) zijn. Multidisciplinaire richtlijn ontwikkelen De inspectie acht het zeer wenselijk dat betrokken koepels en (wetenschappelijke) beroepsverenigingen een multidisciplinaire richtlijn opstellen over kwaliteitseisen van

8


het preventief medisch onderzoek. In deze richtlijn moet duidelijk vermeld staan welke onderdelen wetenschappelijk deugdelijk zijn, in overeenstemming zijn met wettelijke regels voor het medisch handelen en waarvan het te verwachten nut van het onderzoek opweegt tegen de risico’s ervan voor de gezondheid. De onderdelen die aan deze eisen voldoen, kunnen de instellingen dan opnemen in hun preventief medisch onderzoek. In de richtlijn zou tevens moeten staan dat instellingen hun klanten goed moeten informeren. De inspectie raadt aan om het reikwijdteadvies van de Gezondheidsraad te gebruiken bij het opstellen van deze richtlijn. De inspectie beveelt ook aan de Kwaliteitswet zorginstellingen van toepassing te verklaren op de instellingen die het preventief medisch onderzoek aanbieden en uitvoeren. Als deze bovengenoemde richtlijn is aan te merken als veldnorm ter invulling van het begrip verantwoorde zorg als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen, is ongericht screenen niet meer mogelijk.

9

RAPPORT

Inhoudsopgave Samenvatting

5 11

1

Inleiding

2 2.1

Conclusies, maatregelen en aanbevelingen 14 Alle onderzochte instellingen bieden bevolkingsonderzoek aan, maar zijn zich

2.1.1

hier vaak niet van bewust 14 Via advertenties en websites onderzoek aanbieden is ook bevolkingsonderzoek 14

2.1.2 2.1.3

Sportmedisch onderzoek is ook bevolkingsonderzoek 15 Preventief Medisch Onderzoek van werkenden aangeboden door werkgever is ook bevolkingsonderzoek 15

2.1.4 2.2

Getrapte screening is bevolkingsonderzoek 16 Bijna alle onderzochte instellingen verrichten vergunningplichtig bevolkingsonderzoek zonder vergunning 16

2.3 2.3.1

De WBO is op onderdelen lastig te handhaven 17 Niet voor alle onderdelen van het preventief medisch onderzoek is het duidelijk of deze vergunningplichtig zijn 17

2.3.2

Handhaving is problematisch bij aanbieder en met name als onderzoek in buitenland wordt verricht 18 Instellingen informeren de klant niet altijd volledig 19

2.4 2.5

Er ontbreekt in Nederland een multidisciplinaire richtlijn die eisen stelt aan de onderdelen van het preventief medisch onderzoek 19

3 3.1 3.2

Bevindingen 21 Organisatie’s zijn divers 21 Alle organisaties bieden bevolkingsonderzoek aan 21

3.2.1 3.2.2 3.3

Aanbod gebeurt voornamelijk via websites 22 Aantal klanten per organisatie varieert 23 Opzet van preventief medisch onderzoek is zeer divers 24

3.3.1 3.3.2

Samenstelling preventief medisch onderzoek varieert sterk 24 Het preventief medisch onderzoek bestaat uit veel verschillende onderdelen 24

3.4 3.4.1 3.4.2

Inspectie constateert vergunningplichtig bevolkingsonderzoek 29 Instellingen bieden vergunningplichtig bevolkingsonderzoek aan 29 Getroffen maatregelen door de instellingen 30

3.4.3

Meer maatregelen zijn nodig om wet niet meer te overtreden 31

4

Summary 32

Bijlagen 1 2

Lijst met betrokken instellingen 37 Toetsingskader WBO 38

3

Overzicht van de verschillende onderdelen van het preventief medisch onderzoek 40 Lijst met afkortingen 43

4

10


11

RAPPORT

1

Inleiding

Aanleiding en belang van het onderzoek In 1996 is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking getreden. Deze wet heeft als doel mensen te beschermen tegen de risico’s van bevolkingsonderzoek en maakt bepaalde onderzoeken vergunningplichtig. Vergunningplichtige onderzoeken zijn: onderzoek met ioniserende straling, onderzoek naar kanker en onderzoek naar ernstige aandoeningen, waarvoor preventie of behandeling niet mogelijk is. Preventief medisch onderzoek valt onder de WBO. Een preventief medisch onderzoek is te definiëren als een geneeskundig onderzoek dat instellingen aanbieden aan een bepaalde groep mensen met het doel om meerdere aandoeningen of risicofactoren vroegtijdig op te sporen. Het onderzoek vindt vaak plaats op individuele basis en in commerciële setting. Preventief medisch onderzoek bieden instellingen ook wel aan onder de term ‘health check’, ‘medische check up’, ‘medische APK-keuring’ of ‘total body scan’. Specifiek voor bevolkingsonderzoek is dat het initiatief uitgaat van de aanbieder. De persoon (die in eerste instantie geen vraag/klacht had) komt bij de zorgaanbieder terecht, omdat de zorgaanbieder een aanbod doet een geneeskundig onderzoek te verrichten om aandoeningen op te sporen. Er is geen sprake van bevolkingsonderzoek als een persoon met een gerichte vraag/klacht terechtkomt bij bijvoorbeeld een huisarts en deze op medisch indicatie een onderzoek verricht, zonder dat deze arts voor dat bezoek een aanbod heeft gedaan voor het geneeskundig onderzoek. Er is in Nederland een duidelijke groei te zien in het aantal preventief medische onderzoeken dat instellingen aanbieden. Men speelt in op de behoefte van de burger. Momenteel ligt de nadruk meer op de eigen verantwoordelijkheid van de burger en onder het motto ‘voorkomen is beter dan genezen’ staat de burger positief tegenover dit preventief medisch onderzoek. Het onderwerp heeft ook politieke belangstelling. Zo heeft mevr. Agnes Kant van de SP herhaaldelijk kamervragen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gesteld over ‘total body scans’. De Kamervragen gingen over aanbieders van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek zonder te beschikken over de benodigde vergunning en waarom zij hun werkzaamheden zonder vergunning kunnen voortzetten. Ook is er een vraag gesteld over de toepassing van de WBO bij aanbieders in Nederland, die het onderzoek uit laten voeren door instellingen in Duitsland. Toenmalige minister Hoogervorst geeft in zijn antwoorden aan dat de inspectie onderzoek zal verrichten om vast te stellen of instellingen vergunningplichtig onderzoek uitvoeren zonder dat zij beschikken over de benodigde vergunning. Tevens geeft minister Hoogervorst aan dat hij indien nodig de WBO zal aanpassen. Inmiddels is door het ministerie van VWS aangekondigd dat zij voornemens is om de WBO in 2008 aan te passen. Daarop vooruitlopend zijn in april 2008 de adviezen van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg verschenen[2]. Verder zijn diverse publicaties verschenen over het nut van dit preventief medisch onderzoek en de daarbij behorende voor- en nadelen. Preventief medisch onderzoek kan [2]

Gezondheidsraad, Screening: tussen hoop en hype, Den Haag, 1 april 2008 en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg ‘Screening en de rol van de overheid‘, Den Haag, 1 april 2008.

12


soms gevaren met zich meebrengen voor de volksgezondheid, zeker als deze niet evidence based zijn. De nadelen kunnen bestaan uit lichamelijke, psychische en maatschappelijke schade. Lichamelijk schade kan ontstaan als gevolg van röntgenstraling, als gevolg van ingrijpende vervolgonderzoeken en/of operaties bij een fout positieve uitslag en als gevolg van overdiagnostiek. Psychische schade kan ontstaan als iemand te horen krijgt een ernstige ongeneeslijke ziekte te hebben. Ook kan psychische schade ontstaan als men ten onrechte denkt een (ongeneeslijke) ziekte te hebben, als gevolg van een fout positieve uitslag. Daarnaast kan schade ontstaan door problemen bij het afsluiten van levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheidverzekeringen. Tot slot kunnen derden (bijvoorbeeld kinderen) maatschappelijke schade lijden zoals kan voorkomen bij aandoeningen die genetisch bepaald zijn. In 2006 heeft de inspectie bij twee instellingen die een aanbod deden voor preventief medisch onderzoek een interventie-onderzoek verricht vanwege een mogelijke overtreding van de WBO. Inmiddels hebben deze instellingen hun werkwijze zodanig aangepast dat men geen vergunningplichtig onderzoek meer aanbiedt of is met succes een WBO vergunning aangevraagd. Dit betreft een vergunning voor een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker op basis van individuele risicoprofilering. Het vermoeden dat er instellingen zijn die vergunningplichtig onderzoek aanbieden zonder te beschikken over de vereiste vergunning, is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aanleiding geweest om dit onderzoek te starten. Bijkomende redenen voor dit onderzoek zijn het toenemende aanbod van het preventief medisch onderzoek en de maatschappelijke en politieke belangstelling voor dit onderwerp. Doelstelling Het doel van dit onderzoek is tweeledig. Ten eerste heeft de inspectie per instelling een oordeel gegeven of deze vergunningplichtige activiteiten uitvoert zonder te beschikken over de vereiste vergunning in de zin van de WBO. In haar onderzoek heeft de inspectie specifiek naar de volgende aspecten gekeken:  Is sprake van bevolkingsonderzoek? 

Zo ja: is sprake van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek? Indien dit het geval is en de instelling beschikt niet over een WBO-vergunning, is de inspectie nagegaan of de instelling bereid is alsnog een vergunning aan te vragen of haar werkwijze aan te

passen. Ten tweede zijn de resultaten van het onderzoek naar 22 instellingen gebruikt om tot een algemeen overzicht te komen in hoeverre in Nederland instellingen vergunningplichtig preventief medisch onderzoek uitvoeren zonder dat zij beschikken over de benodigde vergunning. Hierbij is tevens gekeken in hoeverre de inspectie de WBO kan handhaven en welke specifieke problemen zich daarbij voordoen. Deze geaggregeerde rapportage heeft betrekking op de tweede doelstelling. Het beeld dat uit deze rapportage naar voren komt, zal een goede indruk geven welke problemen zich voordoen bij het preventief medisch onderzoek in relatie tot de WBO.

13

RAPPORT

Centrale vraagstelling De centrale vraagstelling van dit onderzoekrapport is: “In hoeverre bieden instellingen in Nederland preventief medisch onderzoek aan dat vergunningplichtig is in de zin van de WBO en wat zijn de handhavingmogelijkheden van de inspectie hierin?” Onderzoeksmethode De inspectie heeft verschillende websites, advertenties en artikelen actief bekeken en heeft daarmee 22 instellingen opgespoord die mogelijk vergunningplichtig onderzoek aanbieden zonder te beschikken over de benodigde WBO-vergunning (bijlage 1). De inspectie heeft de meeste instellingen die op dat moment de wet mogelijk overtraden, meegenomen in het onderzoek. De instellingen die na april 2007 bekend werden (via internet en advertenties), zijn niet meer bij het onderzoek betrokken. De 22 instellingen zijn schriftelijk benaderd door de inspectie en hen is gevraagd een aantal vragen te beantwoorden. Indien nodig heeft een inspectiebezoek plaatsgevonden bij de instelling. In totaal zijn 17 van de 22 instellingen bezocht. De selectie van de verschillende instellingen heeft op diverse manieren en momenten plaatsgevonden:  In eerste instantie is in september en oktober 2006 via internet en kranten gezocht naar instellingen die mogelijk vergunningplichtig preventief medisch onderzoek 

aanbieden. In februari 2007 is door de Consumentenbond in het tijdschrift ‘Gezondgids’ het artikel ‘meten is weten’ gepubliceerd. Daarin staat beschreven hoe vijf ‘mystery guests’ diverse preventief medische onderzoeken hebben ondergaan. Uit dit artikel is gebleken dat een aantal van deze instellingen röntgenapparatuur gebruikt en/of onderzoek verricht naar kanker. Dit was voor de inspectie aanleiding om ook deze



instellingen bij het onderzoek te betrekken. Begin januari 2007 heeft in diverse kranten een aankondiging van dit onderzoek gestaan. Dit heeft ertoe geleid dat een aantal instellingen zelf contact heeft



opgenomen met de inspectie. Ook deze instellingen zijn betrokken bij dit onderzoek. Tot slot is de laatste instelling betrokken bij het onderzoek naar aanleiding van een inspectiebezoek in het kader van het algemeen toezicht bij een ziekenhuis. Tijdens dit bezoek bleek dat deze mogelijk vergunningplichtig preventief medisch onderzoek aanbood.

Toetsingskader Dit onderzoek richt zich primair op de handhaving van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). In bijlage 2 staat een uitgebreide beschrijving van het toetsingskader van de WBO. Er zijn nog enkele andere wetten die van toepassing kunnen zijn op het bevolkingsonderzoek, zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet op de medische hulpmiddelen en het op deze wet gebaseerde Besluit in vitro diagnostica (IVD-besluit).

14


2

Conclusies, maatregelen en aanbevelingen

Dit hoofdstuk geeft de conclusies weer die gebaseerd zijn op de bevindingen van hoofdstuk 3. Bij elke conclusie staat een bijbehorende maatregel en/of aanbeveling beschreven.

2.1

Alle onderzochte instellingen bieden bevolkingsonderzoek aan, maar zijn zich hier vaak niet van bewust

2.1.1

Via advertenties en websites onderzoek aanbieden is ook bevolkingsonderzoek

Alle bij dit onderzoek betrokken instellingen bieden preventief medisch onderzoek aan. Al dit preventief medisch onderzoek is te beschouwen als bevolkingsonderzoek. Het aanbod van het preventief medisch onderzoek gebeurt via een website en/of advertenties. De instellingen zijn zich er vaak niet van bewust dat zij bevolkingsonderzoek aanbieden. De instellingen denken namelijk dat alleen sprake is van bevolkingsonderzoek als zij de klanten persoonlijk uitnodigt, zoals bijvoorbeeld gebeurt bij de baarmoederhalskanker- en borstkankerscreening. Het begrip ‘aanbod van bevolkingsonderzoek’ moeten zij echter breder interpreteren. De Gezondheidsraad heeft in het jaar 2000 over het begrip ‘aanbod’ een reikwijdteadvies uitgebracht. In dit advies staat vermeld dat het uitnodigen van klanten via website en/of advertentie(s), met vermelding van de naam, adres en/of telefoonnummer van de instelling, onder het aanbod van het bevolkingsonderzoek valt.

Aanbeveling Instellingen die preventief medisch onderzoek aanbieden, moeten goed voorgelicht worden over het begrip ‘aanbod van bevolkingsonderzoek’ .  De inspectie zet een eerste stap door het publiceren van dit rapport. Met het uitbrengen van dit rapport wil de inspectie een breder publiek bereiken dan de instellingen betrokken bij dit onderzoek. Tevens is tijdens de inspectiebezoeken en in de correspondentie met de instellingen door de inspectie al aandacht besteed aan dit begrip; 

Het is wenselijk dat de volgende koepels en (wetenschappelijke) beroepsverenigingen hun leden nader informeren over wat het begrip ‘bevolkingsonderzoek’ betekent: -

Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Orde van Medisch Specialisten.

-

Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). Federatie van Sportmedische instellingen (FSMI).

-

Nederlandse Vereniging voor Arbeids –en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC).

-

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR). Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU).

-

15

RAPPORT

2.1.2

Sportmedisch onderzoek is ook bevolkingsonderzoek

Sportmedisch onderzoek dat instellingen aanbieden aan een specifieke doelgroep (zoals sporters of mensen die van plan zijn te gaan sporten) is te beschouwen als bevolkingsonderzoek. Voor de vergunningplichtige onderdelen van dit sportmedisch onderzoek is een WBO-vergunning vereist. Sportkeuringen die wettelijke verplicht zijn voordat men de sport mag uitoefenen, vallen niet onder de WBO.

Maatregel Ook over de status van het sportmedisch onderzoek in het kader van de WBO moet duidelijkheid komen:  De inspectie zet een eerste stap door het publiceren van dit rapport. Met het uitbrengen van dit rapport wil de inspectie een breder publiek bereiken dan de instellingen die bezocht zijn. Tevens is tijdens de inspectiebezoeken en in de correspondentie aan de instellingen door de inspectie al aandacht besteed aan dit



onderwerp. De Federatie van Sportmedische instellingen (FSMI) past haar handboeken uiterlijk juni 2008 aan, zodat duidelijk is dat het aanbieden van sportmedisch onderzoek onder de WBO valt.

2.1.3

Preventief Medisch Onderzoek van werkenden aangeboden door werkgever is ook bevolkingsonderzoek

Uit het onderzoek komt naar voren dat ook werkgevers een aanbod doen van ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’. De werkgever stuurt de werknemers door naar instellingen zoals Arbodiensten en privé-klinieken. Deze instellingen voeren het onderzoek uit. De werkgever doet hier het daadwerkelijke aanbod, maar dit aanbod is ook terug te vinden op de website van de Arbodiensten en privé-klinieken. Voor de inspectie was in eerste instantie niet duidelijk of het aanbod van de werkgever enkel onder de Arbowet valt of dat hierop ook de WBO van toepassing is. In de Leidraad ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ uit 2005 van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfgeneeskunde (NVAB) staat niets vermeld over de WBO. Tijdens het onderzoek is dan ook overleg geweest met de Arbeidsinspectie en de NVAB. De inspectie heeft daarna het volgende standpunt ingenomen: Het ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ dat de werkgever aanbiedt, valt te beschouwen als bevolkingsonderzoek. Het ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ gaat namelijk verder dan het Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO) dat volgens artikel 18 van de Arbowet verplicht is om aan te bieden aan werknemers. Het PAGO kijkt naar de in de arbeid gelegen gezondheidsrisico’s waarbij de risicoinventarisatie en -evaluatie als uitgangspunt geldt. Het ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ kijkt verder dan de PAGO, namelijk ook naar de persoongebonden gezondheidsfactoren. Voor de vergunningplichtige onderdelen van dit Preventief Medisch Onderzoek is een WBO-vergunning vereist. De Arbeidsinspectie houdt toezicht op de Arbowet en controleert of de werkgever een PAGO aanbiedt. Indien de werkgever (in samenspraak met de Arbodienst) meer

16


aanbiedt dan op grond van artikel 18 van de Arbowet vereist is, heeft de Arbeidsinspectie daar verder geen bemoeienis mee. Het onderzoek dat verder gaat dan de PAGO, moet aan de WBO voldoen en daar houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht op.

Maatregel De NVAB past de leidraad ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ uiterlijk juni 2008 aan, zodat duidelijk is dat de WBO van toepassing is op het onderzoek dat verder gaat dan de PAGO.

2.1.4

Getrapte screening is bevolkingsonderzoek

Uit de resultaten van een preventief medisch onderzoek kan blijken dat een cliënt een verhoogd risico heeft op een bepaalde aandoening. Aanvullend of vervolgonderzoek is dan geindiceerd. Dit is getrapte screening en bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO. 21 van de 22 bij dit onderzoek betrokken instellingen voeren die aanvullende of vervolgonderzoeken zelf uit. Uit de inspectiebezoeken blijkt dat veel van deze instellingen zelf de term ‘onderzoek op medische indicatie’ voor dit vervolgonderzoek gebruiken. Meer informatie hierover staat in bijlage 2.

Aanbeveling Er moet een goede voorlichting zijn aan de instellingen over het begrip ‘getrapte screening’:  De inspectie zet een eerste stap door het publiceren van dit rapport. Met het uitbrengen van dit rapport wil de inspectie een breder publiek bereiken dan de instellingen die bezocht zijn. Tevens is tijdens de inspectiebezoeken en in de correspondentie met de instellingen door de inspectie al aandacht besteed aan dit begrip; 

Het is wenselijk dat de koepels en (wetenschappelijke) beroepsverenigingen zoals ook genoemd in de eerste aanbeveling, hun leden nader voorlichten over het feit dat getrapte screening ook bevolkingsonderzoek is.

2.2

Bijna alle onderzochte instellingen verrichten vergunningplichtig bevolkingsonderzoek zonder vergunning

Ten tijde van het onderzoek bieden in totaal 20 van de 22 instellingen preventief medisch onderzoek aan waarin één of meerdere onderdelen vergunningplichtig zijn. Op dat moment was geen enkele instelling in het bezit van een WBO-vergunning. Het gebruikmaken van getrapte screening is hiervan veelal de oorzaak. Het betreft hier voornamelijk onderdelen die gericht zijn op het opsporen van kanker. Gedurende het onderzoek bleek dat de meeste instellingen bereid waren om het aanbod en de werkwijze zodanig aan te passen dat men geen vergunningplichtig onderzoek in de zin van de WBO meer uitvoert of dat de instellingen een vergunning hebben aangevraagd. Inmiddels hebben meerdere instellingen de benodigde aanpassingen

17

RAPPORT

uitgevoerd, maar dit heeft er nog niet toe geleid dat geen enkele instelling meer in strijd handelt met de WBO. Eén instelling heeft een WBO-vergunning aangevraagd.

Maatregel De inspectie heeft de betrokken instellingen die vergunningplichtig bevolkingsonderzoek uitvoeren, verzocht de inhoud van het preventief medisch onderzoek aan te passen, de website te veranderen of een vergunning aan te vragen. De instellingen dienen een plan van aanpak op te stellen en ter beoordeling voor te leggen aan de inspectie. De inspectie zal de voortgang van de aanpassingen in de gaten houden. Indien de instellingen de WBO blijven overtreden, zal de inspectie aangifte doen bij de Officier van Justitie.

2.3

De WBO is op onderdelen lastig te handhaven

De inspectie signaleert twee problemen ten aanzien van het handhaven van de WBO. 2.3.1

Niet voor alle onderdelen van het preventief medisch onderzoek is het duidelijk of deze vergunningplichtig zijn

Voor een aantal onderdelen van het preventief medisch onderzoek is het niet altijd duidelijk of het om vergunningplichtig bevolkingsonderzoek gaat. In het aanbod van de instellingen staat wel aangegeven welke onderzoeksmethode zij gebruiken en soms ook om welke organen het gaat, maar er staat niet welke aandoeningen de instellingen kunnen opsporen. Het gaat hierbij om de volgende manieren van onderzoek:   

Vragenlijst. Anamnese. Lichamelijk onderzoek.

  

Bloedonderzoek (met uitzondering van tumormarkers). Echo (met uitzondering van echo van de borsten, hart en vaten). MRI-scan.

De inspectie kan voor deze onderdelen niet beoordelen of de instellingen zoeken naar kanker of ernstige aandoeningen waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is. De inspectie kan dan ook over deze onderzoeken geen uitspraak doen of er wel of geen sprake is van vergunningplichtig onderzoek. De WBO biedt op dit punt geen duidelijkheid.

Aanbeveling De inspectie adviseert de minister van VWS om de Gezondheidsraad te vragen een reikwijdteadvies op te stellen over die onderdelen van het preventief medisch onderzoek, waarvan het niet duidelijk is of zij onder de werking van de WBO vallen. Het moet duidelijk zijn of deze onderdelen vergunningplichtig zijn of niet.

18


Follow-up Zolang de Gezondheidsraad geen advies uitbrengt over deze onderdelen zal de inspectie hierover ook geen uitspraak doen richting de instellingen. Uitzonderingen hierop zijn: 1

De instellingen die expliciet aangeven dat de onderzoeksmethode bedoeld is voor het opsporen van (risicofactoren) van kanker en/of ernstige aandoeningen waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is.

2

De instellingen die gebruikmaken van een borstecho, omdat instellingen deze methode gebruiken voor het opsporen van borstkanker.

2.3.2

Handhaving is problematisch bij aanbieder en met name als onderzoek in buitenland wordt verricht

In artikel 3 van de WBO staat dat vergunningplichtig bevolkingsonderzoek dat instellingen verrichten zonder dat zij beschikken over de benodigde vergunning, verboden is. Dit is strafbaar gesteld in artikel 13 van de WBO. De inspectie is in haar onderzoek twee instellingen tegengekomen die alleen een aanbod doen tot het verrichten van een preventief medisch onderzoek. Het geneeskundig onderzoek laten zij door andere instellingen uitvoeren. De ene aanbieder laat het geneeskundig onderzoek uitvoeren door een instelling in Nederland en de andere aanbieder laat dit uitvoeren door een instelling in Duitsland. Deze werkwijze is de inspectie al eerder tegengekomen in 2004. Ook toen was er een bedrijf in Nederland dat alleen het aanbod deed en dat het geneeskundig onderzoek liet uitvoeren in Duitsland. Het ministerie van VWS heeft de inspectie verzocht te handhaven aangezien zij ook het aanbieden als strafbaar beschouwde. De inspectie heeft op grond van een inspectieonderzoek geconstateerd dat dit bedrijf in overtreding was met de WBO. Dit omdat zij een aanbod deed van bevolkingsonderzoek, waarbij de mogelijkheid bestond om gebruik te maken van ioniserende straling wat onder andere gericht is op het opsporen van kanker. Het bedrijf was niet in het bezit van een WBO-vergunning. Eind 2004 heeft de inspectie dit na overleg met het ministerie van VWS gemeld bij de Officier van Justitie. Echter de Officier van Justitie was van mening dat het doen van een aanbod op zichzelf niet aan te merken is als bevolkingsonderzoek. Er is toen niet tot vervolging overgegaan. Inmiddels heeft een instelling die bij dit onderzoek betrokken is, besloten volgens een soortgelijke constructie te gaan werken. De inspectie sluit niet uit dat in de toekomst meerdere instellingen deze bovengenoemde werkwijze zullen overnemen. De wijze van strafbaarstelling van de WBO vormt daarmee een belemmering voor vervolging van de aanbieder. Dit doet zich des te meer gelden als het geneeskundig onderzoek in het buitenland wordt verricht: Als het geneeskundig onderzoek in het buitenland plaatsvindt, kan de inspectie in ieder geval niet handhaven bij de uitvoerder, aangezien het in Nederland strafbaar gestelde feit in het buitenland plaatsvindt.

19

RAPPORT

Aanbeveling De inspectie adviseert de minister van VWS om bij de aanpassing van de WBO ook duidelijk aan te geven dat naast de uitvoerder ook de aanbieder van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek strafbaar is, indien deze niet beschikt over de benodigde vergunning.

2.4

Instellingen informeren de klant niet altijd volledig

Op de website en de folders/advertenties van de instellingen staat vaak aangegeven uit welke onderdelen het preventief medisch onderzoek bestaat. Meestal staat hierbij vermeld op welke organen het onderzoek betrekking heeft, maar geeft de instelling niet aan welke aandoeningen zij kunnen opsporen met de verschillende onderdelen van het preventief medisch onderzoek. Op deze manier weten de klanten niet precies op welke aandoeningen de instellingen screenen. Daarnaast informeren de instellingen de klant onvoldoende over de eventuele gevolgen en risico’s van de screening of het vervolgonderzoek. Er is derhalve geen sprake van ‘informed consent’. Het goed informeren van de klant over de inhoud van het preventief medisch onderzoek is verplicht volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO: artikelen 448 en 450 van afdeling 5 van titel 7 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek).

Maatregel De instellingen die preventief medisch onderzoek aanbieden zijn verplicht om de klanten goed te informeren. Dit is met name van toepassing op de onderdelen waarvan niet duidelijk is of deze vergunningplichtig zijn. De instellingen moeten duidelijk maken naar de klant welke (risicofactoren van) aandoeningen zij met de verschillende onderzoeksmethoden kunnen opsporen en wat de gevolgen en risico’s hiervan kunnen zijn. De inspectie heeft aan de betrokken instellingen die klanten onvolledig informeren, gevraagd een plan van aanpak op te stellen. Indien dit plan ontoereikend is, zal de inspectie verdere stappen ondernemen en daar waar nodig handhaven.

2.5

Er ontbreekt in Nederland een multidisciplinaire richtlijn die eisen stelt aan de onderdelen van het preventief medisch onderzoek

De inhoud van de onderzoeken varieert enorm. Zo voeren alle betrokken instellingen een bloedonderzoek uit. Echter de ene instelling voert een beperkt bloedonderzoek uit en de andere instelling voert juist een heel uitgebreid onderzoek uit. Twintig instellingen voeren zowel een lichamelijk onderzoek als een longfunctieonderzoek uit. Daarnaast voert de ene instelling bijvoorbeeld een urineonderzoek, oogonderzoek, echo en/ of MRI uit en de andere instelling niet. Er is ook sprake van ongericht screenen, aangezien onduidelijk is welke aandoeningen de instellingen met bepaalde onderzoeksmethoden kunnen opsporen. Uit de inspectiebezoeken blijkt dat sommige instellingen wel Nederlandse of buitenlandse richtlijnen hanteren voor het opsporen van één bepaalde aandoening.

20


Er ontbreekt een Nederlandse multidisciplinaire richtlijn die de kwaliteitseisen van preventief medisch onderzoek beschrijft en inzicht geeft in welke onderdelen zinvol zijn voor een preventief medisch onderzoek en welke (risicofactoren van) aandoeningen instellingen daarmee kunnen opsporen. Nu ontbreekt nog de kennis over welke onderzoeken wetenschappelijk deugdelijk zijn, in overeenstemming zijn met wettelijke regels voor het medisch handelen en waarvan het te verwachten nut van het onderzoek opweegt tegen de risico’s ervan voor de gezondheid. Er zijn al wel diverse initiatieven door de beroepgroepen ondernomen. Zo is de richtlijn ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’ door de NVAB ontwikkeld en is het NHG momenteel bezig met het ontwikkelen van een richtlijn voor het preventieconsult. Dit doet het NHG in samenwerking met onder meer de Hartstichting, het Diabetesfonds, de Nierstichting, de LHV en de NVAB.

Aanbevelingen 

De inspectie acht het zeer wenselijk dat de koepels en (wetenschappelijke) beroepsverenigingen een professionele standaard in de vorm van een multidisciplinaire richtlijn opstellen. Multidisciplinair, aangezien meerdere specialisten zoals internisten, cardiologen, bedrijfsartsen en huisartsen het preventief medisch onderzoek (willen gaan) uitvoeren. Deze richtlijn kan de versnipperde kennis over de onderdelen van het preventief medisch onderzoek bij elkaar brengen. In deze richtlijn moet dan duidelijk staan welke onderdelen wetenschappelijk deugdelijk zijn, in overeenstemming zijn met wettelijke regels voor het medisch handelen en waarvan het te verwachten nut van het onderzoek opweegt tegen de risico’s ervan voor de gezondheid. De onderdelen die aan deze eisen voldoen, kunnen de instellingen dan opnemen in het preventief medisch onderzoek. In de richtlijn moet tevens staan dat de instellingen hun klanten goed moet informeren over de onderzoeken die hij/zij ondergaat, welke aandoeningen zij daarmee kunnen opsporen, wat de risico’s en eventuele gevolgen kunnen zijn en welke behandelmethoden mogelijk zijn. Bij het opstellen van deze richtlijn kan men het gevraagde reikwijdteadvies van de Gezondheidsraad over de niet evidente vergunningplichtige onderdelen gebruiken.



Deze multidisciplinaire richtlijn zal bijdragen tot meer eenduidigheid bij het aanbieden en uitvoeren van gedegen preventief medisch onderzoek. De inspectie beveelt aan de Kwaliteitswet zorginstellingen van toepassing te verklaren op de instellingen die het preventief medisch onderzoek aanbieden en uitvoeren. Als deze richtlijn is aan te merken als veldnorm ter invulling van het begrip verantwoorde zorg als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen, is ongericht screenen niet meer mogelijk.

21

RAPPORT

3

Bevindingen

Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de bevindingen. Eerst geeft dit hoofdstuk een overzicht van de soorten instellingen die preventief medisch onderzoek aanbieden en of bij deze onderzoeken sprake is van bevolkingsonderzoek. Ook de wijze van het aanbod van het preventief medisch onderzoek komt aan de orde. Vervolgens komen de omvang en de doelgroep voor het preventief medisch onderzoek aan bod. Verder staat beschreven uit welke onderdelen het preventief medisch onderzoek bestaat. Aan de hand hiervan geeft de inspectie een oordeel of het preventief medisch onderzoek vergunningplichtig is in de zin van de WBO. Hett hoofdstuk eindigt met een beschrijving van de stand van zaken met betrekking tot de vergunningplicht, de getroffen maatregelen en de vervolgstappen die de inspectie gaat nemen.

3.1

Organisatie’s zijn divers

Verschillende soorten instellingen bieden preventief medisch onderzoek aan, namelijk Arbodiensten, privéklinieken (als commercieel onderdeel van een ziekenhuis of als zelfstandig behandelcentrum (ZBC)) of bedrijven die zich als tussenpersoon of bemiddelaar aanbieden (tabel 1). De medische zorgverlener binnen de instellingen is vaak een arts met een specialisatie zoals interne geneeskunde, cardiologie of verzekerings- of bedrijfsgeneeskunde.

Tabel 1 Soorten organisaties die preventief medisch onderzoek aanbieden Soort organisatie

Aantal instellingen

Privé-kliniek (als onderdeel van een ziekenhuis of als ZBC)

16

Arbodienst

3

Tussenpersoon of bemiddelaar

2

Ziekenhuis

1

Totaal

3.2

22

Alle organisaties bieden bevolkingsonderzoek aan

Om te kunnen beoordelen of de WBO van toepassing is, moest de inspectie vaststellen of de uitgevoerde activiteiten binnen het preventief medisch onderzoek, te beschouwen zijn als bevolkingsonderzoek. Er is sprake van bevolkingsonderzoek als de beantwoording op onderstaande vragen positief is:  Is sprake van een aanbod?  

Is het aanbod gericht aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan? Is sprake van geneeskundig onderzoek dat gericht is op het opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren?



Vindt uitvoering van het onderzoek plaats in het belang van de onderzochte personen?

22


Uit het onderzoek blijkt dat alle instellingen een aanbod doen van geneeskundig onderzoek. Dit aanbod is namelijk gericht op het opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren. De uitvoering van dit onderzoek vindt plaats in het belang van de onderzochte persoon; deze ontvangen namelijk de uitslag. Dit betekent dat het door de instellingen aangeboden preventief medisch onderzoek te beschouwen is als bevolkingsonderzoek en dat de WBO bij iedere bij dit onderzoek betrokken instelling van toepassing is. 3.2.1

Aanbod gebeurt voornamelijk via websites

De manier waarop het aanbod plaatsvindt, varieert per betrokken instelling. Het aanbod is altijd gericht op de Nederlandse bevolking. In tabel 2 staat op welke wijze de verschillende instellingen het aanbod van het preventief medisch onderzoek doen. Met uitzondering van één instelling heeft iedere instelling een eigen website, waarop vermeld staat dat de instelling preventief medisch onderzoek uitvoert. Bij de meeste instellingen staat hierop uitgebreide informatie over de inhoud van het preventief medisch onderzoek. Vaak bieden de instellingen verschillende pakketten aan waaruit de klant kan kiezen. In een enkel geval is via de website een brochure te downloaden. Bij andere instellingen krijgt de klant de brochure toegestuurd indien deze een preventief medisch onderzoek aangevraagd heeft. Er is één instelling die naast de eigen website met informatie over de instelling een speciale website heeft met uitsluitend informatie over het preventief medisch onderzoek. Er zijn vijf instellingen die naast de website ook adverteren in een krant. Eén instelling heeft een eigen krant, waarin informatie staat over het preventief medisch onderzoek. Via deur tot deur verspreiding in de regio komt deze krant bij de mensen terecht. De organisatie die geen eigen website heeft, doet het aanbod via advertenties. Er zijn zeven instellingen waarbij de klanten via de werkgever of de bedrijfsarts bij de instelling terechtkomen. De werkgever doet dan het aanbod voor ‘Preventief Medisch Onderzoek van werkenden’. Er is één instelling die fungeert als tussenpersoon en alleen het aanbod doet voor twee andere instellingen elders in Nederland. Deze twee andere instellingen voeren het preventief medisch onderzoek uit. Een andere instelling geeft aan dat zij ook alleen het aanbod doet en informatie geeft over de inhoud van het preventief medisch onderzoek. Uitvoering van dit onderzoek gebeurt door een instelling in Duitsland. Er zijn twaalf instellingen die aangeven dat hun klanten met name via mond-tot-mond reclame bij hen terechtkomen.

23

RAPPORT

Tabel 2 Wijze van aanbieden van het preventief medisch onderzoek

Manier van aanbieden

Aantal instellingen

Website

21

Mond-tot-mond reclame

12

Folder in wachtkamer, brochure

6

Via bedrijfsarts, Arbodienst of werkgever

7

Via huisarts

3

Advertentie in dagblad

2

Huis aan huisblad

3

3.2.2

Aantal klanten per organisatie varieert

Het aantal preventief medische onderzoeken dat elke instelling uitvoert varieert van minder dan 10 klanten per jaar tot meer dan 1.200 klanten per jaar (tabel 3).

Tabel 3 Aantal klanten per jaar

Gemiddeld aantal klanten per jaar

Aantal instellingen

<9

4

10 – 49

4

50 – 99

3

100 – 199

3

200 – 1199

3

> 1200

1

Onbekend

4

Totaal

22

Er zijn vijf instellingen die zich uitsluitend richten op het uitvoeren van preventief medisch onderzoek. Opvallend is dat een aantal bedrijven recent begonnen is: zes instellingen bieden namelijk pas sinds 2005 preventief medisch onderzoek aan. Voor de meeste instellingen is de uitvoering van het preventief medisch onderzoek slechts een beperkt onderdeel van de dienstverlening. Primair bieden de instellingen namelijk vaak verzekering-, rijbewijs-, verplichte sport- of hypotheekkeuringen aan. Daarnaast bieden de instellingen onderzoek of consulten aan voor mensen met specifieke klachten. De doelgroep varieert per instelling. Het aanbod vindt in de meeste gevallen plaats via de website en is beschikbaar voor alle inwoners van Nederland. Een enkele keer staat aangegeven dat preventief medisch onderzoek zinvol is voor mensen vanaf een

24


bepaalde leeftijd. Geen enkele instelling geeft aan dat het preventief medisch onderzoek alleen bedoeld is voor mensen met bepaalde klachten. Op de website van een aantal bedrijven staat dat ook werknemers of (beginnende) sporters tot de doelgroep behoren. Een instelling biedt uitsluitend sportmedisch onderzoek aan.

3.3

Opzet van preventief medisch onderzoek is zeer divers

Een preventief medisch onderzoek is een geneeskundig onderzoek dat kan bestaan uit verschillende onderdelen. Hieronder staat aangegeven uit welke onderdelen het preventief medisch onderzoek kan bestaan bij de instellingen die betrokken zijn in dit onderzoek. 3.3.1

Samenstelling preventief medisch onderzoek varieert sterk

Veel instellingen bieden via de website en/of advertenties standaard pakketten aan, die variëren in prijs en omvang. Vaak staat hierbij aangegeven dat aanvullingen op de standaard pakketten mogelijk zijn. In de informatie aan de klant staat meestal alleen welke onderzoeksmethoden de instelling gebruikt tijdens het preventief medisch onderzoek. Het is voor de klant niet duidelijk welke (risicofactoren van) aandoeningen de instellingen kunnen opsporen met deze onderzoeksmethoden. Dit geldt vooral bij de vragenlijst, de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de echo’s, de MRI-scans en het bloedonderzoek. Ook als de inspectie expliciet vraagt aan de instellingen welke (risicofactoren van) aandoeningen zij kunnen opsporen met deze onderzoeksmethoden, blijft men het antwoord vaak schuldig. De nadere samenstelling van het preventief medisch onderzoek gebeurt pas bij het bezoek van de klant aan de instelling. Het is mogelijk om dan af te wijken van de standaard pakketten. Op basis van de vragenlijst die vooraf is ingevuld en/of de anamnese en in sommige gevallen na het lichamelijke onderzoek, vindt de exacte vaststelling van de inhoud van het preventief medisch onderzoek plaats. Dit gebeurt door de arts in samenspraak met de klant. Vaak geeft de arts aan dat aanvullend onderzoek nodig is. Dit aanvullende onderzoek (getrapte screening) gebeurt als onderdeel van het preventief medisch onderzoek en gebeurt zogenaamd op basis van ‘medische indicatie’. 3.3.2

Het preventief medisch onderzoek bestaat uit veel verschillende onderdelen

Hieronder volgt een overzicht van de onderzoeken die mogelijk zijn als onderdeel van het preventief medisch onderzoek. Instellingen kunnen deze onderzoeken als een standaard onderdeel van het preventief medisch onderzoek uitvoeren, maar ook als een vervolgonderzoek op basis van een medische indicatie (getrapte screening). Het vervolgonderzoek vindt vaak plaats als onderdeel van het preventief medisch onderzoek. Per onderdeel volgt een toelichting of deze vergunningplichtig is en hoeveel instellingen deze onderdelen aanbieden. Of een onderdeel vergunningplichtig is, is gebaseerd op de WBO en de uitspraken van de Gezondheidsraad, zoals in het Jaarbericht Bevolkingsonderzoek 2007[3]. In bijlage 3 staat een overzicht van de verschillende onderdelen en het aantal instellingen dat deze onderdelen verricht. [3]

Zoals Gezondheidsraad, Jaarbericht Bevolkingsonderzoek 2007, Den Haag, 20 juni 2006, Nr 2006/10.

25

RAPPORT

Vragenlijst Acht instellingen maken gebruik van een vragenlijst om meer te weten te komen over de leefstijl van de klant, de medische geschiedenis en de ziekten/aandoeningen die veel in de familie voorkomen. Omdat het onduidelijk is welke (risicofactoren van) aandoeningen de instellingen hiermee kunnen opsporen, kan de inspectie niet beoordelen of het gebruikmaken van een vragenlijst als onderdeel van het geneeskundig onderzoek vergunningplichtig is in de zin van de WBO. Anamnese Bij twintig instellingen begint het preventief medisch onderzoek met het afnemen van een anamnese door een arts of internist. Aan de hand van de anamnese (en vaak in combinatie met de door de klant vooraf ingevulde vragenlijst) krijgt de instelling een beeld van de ervaren gezondheidstoestand, de specifieke klachten en wensen van de klant. Omdat het onduidelijk is welke (risicofactoren van) aandoeningen de instellingen hiermee kunnen of willen opsporen, is het voor de inspectie niet mogelijk om te beoordelen of het afnemen van een anamnese als onderdeel van het geneeskundig onderzoek vergunningplichtig is in de zin van de WBO. Het lichamelijk onderzoek Een veel voorkomend onderdeel van het preventief medisch onderzoek is het lichamelijk onderzoek, vaak uitgevoerd door een arts of een internist. 20 van de 22 instellingen voeren dit onderdeel uit. Onduidelijk is welke (risicofactoren van) aandoeningen de instellingen met het lichamelijk onderzoek kunnen of willen opsporen. Hierdoor is ook voor het lichamelijk onderzoek niet vast te stellen of deze vergunningplichtig is in de zin van de WBO. Soms zijn de instellingen explicieter:  

Een arts geeft aan tijdens het lichamelijk onderzoek standaard een borstonderzoek bij vrouwen te verrichten. In andere situaties voert men bij mannen boven de 50 jaar een rectaal toucher uit

(al dan niet in combinatie met een PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) bepaling) om afwijkingen van de prostaat vast te stellen. In deze situaties is wel sprake van vergunningplichtig onderzoek, omdat deze onderzoeken gericht zijn op het opsporen van kanker. Zie ook verder bij de onderzoeken speciaal voor de vrouw en de man. Gewichtsbepaling Negen instellingen voeren diverse methoden uit, zoals de BMI, tailleomvang of huidplooimeting, die de mate van overgewicht meten. Dit zijn geen vergunningplichtige onderdelen. Longfunctieonderzoek, conditie, inspanningstest en krachttesten Met het longfunctieonderzoek zoekt men naar een eventuele vernauwing van de luchtwegen, zoals kan voorkomen bij aandoeningen zoals astma, chronische bronchitis en emfyseem. 20 van de 22 betrokken instellingen voeren als onderdeel van het preventief medisch onderzoek een longfunctieonderzoek uit. Dit onderdeel is niet vergunningplichtig in de zin van de WBO. Eenderde (7) van de onderzochte instellingen voert een conditie, inspanningstest en/of krachttesten uit. Ook zijn er instellingen die de lenigheid met handknijpkracht meten. Deze onderdelen van het preventief medisch onderzoek zijn niet vergunningplichtig.

26


Laboratoriumonderzoek Alle instellingen bieden laboratorium onderzoek aan. Elke instelling verricht bloedonderzoek en achttien instellingen verrichten daarnaast ook urineonderzoek.

Bloedonderzoek De uitvoering van het bloedonderzoek gebeurt altijd door een laboratorium. In de meeste gevallen sturen de instellingen de serummonsters door naar een extern laboratorium. De uitslagen zijn dan vaak niet bekend op de dag van het preventief medisch onderzoek en het (eventuele) eindgesprek met de arts. Opvallend is dat het aanbod van bloedbepalingen zeer verschillend is per instelling. Sommige instellingen doen standaard een vast aantal bepalingen. Bij andere instellingen bepaalt de internist (soms de arts) welke (extra) bloedbepalingen nodig zijn aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij enkele instellingen kan het aantal bepalingen oplopen tot meer dan dertig of veertig. De bloedbepalingen bestaan onder andere uit hematologische bepalingen, hormoonbepalingen en vitamines, microbiologische bepalingen en bepalingen met behulp van tumormarkers. Er zijn twintig instellingen die tumormarkers (al dan niet via getrapte screening) via het bloedonderzoek bepalen. Deze instellingen zijn hiermee wel vergunningplichtig in de zin van de WBO. Twintig instellingen bepalen de PSA, vaak als onderdeel van het prostaatonderzoek al dan niet in combinatie met een rectaal toucher. Sommige instellingen meten de PSA standaard bij mannen vanaf 50 of 40 jaar, maar meestal gebeurt de PSA-bepaling op medische indicatie, dus via de getrapte screening. De PSA-test is een bloedtest welke tot doel heeft prostaatkanker op te sporen. Deze test is vergunningplichtig in de zin van de WBO. Acht instellingen bepalen, naast de PSA, ook andere tumormarkers, al dan niet via getrapte screening, zoals CEA, CA15-3, CA 19, CA 125 en AMAS. Voor sommige onderdelen is het duidelijk dat het om niet-vergunningplichtig onderzoek gaat zoals bij cholesterolbepalingen, bloedsuikerspiegelbepalingen en bepalingen naar Pfeiffer of Hepatitis B. Maar het is niet voor alle onderdelen van het bloedonderzoek duidelijk welke (risicofactoren van) aandoeningen de instellingen hiermee kunnen of willen opsporen. Ook uit de gesprekken tijdens de inspectiebezoeken blijkt niet duidelijk welke aandoeningen de artsen/internisten met al deze waardebepalingen willen of kunnen opsporen. Veel instellingen voeren bijvoorbeeld leucocyten- en lymfocytenbepalingen uit. Hiermee kunnen zij een infectie opsporen, maar ook kanker. Het is dus niet voor alle onderdelen van het bloedonderzoek duidelijk of deze wel of niet vergunningplichtig zijn in de zin van de WBO. Bij slechts enkele instellingen stond op de website aangegeven dat zij met het bloedonderzoek leukemie kunnen opsporen. Doordat deze informatie op de website geplaatst is, is bij deze instellingen wel sprake van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek.

Urineonderzoek Het urineonderzoek is wat eenvoudiger van opzet dan het bloedonderzoek. De uitvoering van de urinebepalingen gebeurt meestal door de instelling zelf met behulp van urinesticks. Laboratoriumonderzoek is dan niet nodig. Meestal meten de instellingen

27

RAPPORT

glucose, eiwit en bloed in de urine. Dit urineonderzoek is niet vergunningplichtig in de zin van de WBO. In totaal verrichten 18 van de 22 onderzochte instellingen een urineonderzoek. Echo’s Meer dan de helft (15) van de onderzochte instellingen biedt als onderdeel echo’s aan. De instellingen geven vaak aan welke organen ze tijdens het maken van een echo bekijken, maar niet welke aandoeningen ze kunnen of willen opsporen. Het aanbod in echo’s is zeer divers. De echo van het hart en de echo van de onder– en bovenbuik komen het meeste voor. Het is bij de meeste echo’s niet duidelijk of deze vergunningplichtig zijn in de zin van de WBO. Een uitzondering hierop is de echo van de borsten (zie: onderzoek voor de vrouw). Deze is wel vergunningplichtig in de zin van de WBO. Een andere uitzondering geldt voor enkele echo’s waarvoor het duidelijk is dat zij niet vergunningplichtig zijn, namelijk: de echo van de halsbloedvaten, hart- en bloedvaten, hart, aneurysma aortae abdominalis (AAA), de halsslagader en het vaatonderzoek met echoapparatuur. MRI-scan Zes instellingen nemen een MRI-scan af. Het is onduidelijk welke aandoeningen deze instellingen kunnen of willen opsporen met een MRI-scan. De inspectie kan dan ook niet beoordelen of dit onderdeel vergunningplichtig is. Oog- en oortesten Meer dan de helft (14) van de instellingen biedt een vorm van oog- en/of oortesten aan. De oogtesten kunnen bestaan uit een audiogram, onderzoek naar gezichtsscherpte, oogboldrukmeting of onderzoek naar gezichtsvermogen lezen en beeldschermen. Deze onderzoeken zijn niet vergunningplichtig in de zin van de WBO. Onderzoek met behulp van ioniserende straling Hieronder volgt een aantal onderdelen waarbij de instellingen ioniserende straling gebruiken. Al deze onderzoeken zijn vergunningplichtig in de zin van de WBO.

Een thoraxfoto (röntgen van borst en longen) Minder dan de helft (13) van de onderzochte instellingen maakt een thoraxfoto. Een enkele instelling geeft aan dit standaard te doen bij rokers vanaf een bepaalde leeftijd (om longkanker op te sporen). Dit gebeurt conform buitenlandse richtlijnen. Een internist heeft aangegeven dat het voor internisten heel gebruikelijk is om een thoraxfoto te maken. Botdichtheidmeting met DEXA-scan Om osteoporose (botontkalking) op te sporen krijgen oudere vrouwelijke klanten vaak een DEXA-scan aangeboden als onderdeel van het preventief medisch onderzoek. In totaal bieden zes van de onderzochte instellingen dit aan. CT-scan Vijf instellingen bieden een CT-scan aan. Het is voor de inspectie en de klant niet duidelijk welke aandoeningen zij kunnen of willen opsporen met de CT-scan. Maar vanwege de ioniserende straling is dit onderzoek vergunningplichtig.

28


Mammografie In totaal bieden vijf instellingen een mammografie aan. De instellingen kunnen met mammografie borstkanker opsporen. Overige röntgenfoto’s Zes instellingen maken gebruik van röntgenfoto’s van onder andere het hart, de lendenwervels, de bekken, de heupen en de wervelkolom. Onderzoek voor de vrouw Er zijn acht instellingen die speciale onderzoeken aanbieden voor de vrouw. Hierbij valt te denken aan (lichamelijk) borstonderzoek, echo van de borsten en het gynaecologisch onderzoek, waar het uitstrijkje onderdeel van uitmaakt. In Nederland is een uitstrijkje de methode om baarmoederhalskanker vroegtijdig op te sporen en is vergunningplichtig in de zin van de WBO. Ook het lichamelijk borstonderzoek en de echo van de borsten zijn methoden die gericht zijn op het opsporen van borstkanker en hiermee vergunningplichtig in de zin van de WBO. Onderzoek voor de man Twintig instellingen voeren een PSA-meting uit via het bloedonderzoek. Daarnaast zijn er vier instellingen die prostaatonderzoek verrichten via een rectaal toucher. Beide onderdelen zijn vergunningplichtig in de zin van de WBO omdat deze onderdelen mede gericht zijn op het opsporen van prostaatkanker. Onderzoek naar hart- en vaatziekten Alle instellingen voeren onderzoeken uit naar hart en/of vaatziekten. Elk van deze instellingen biedt een ECG aan. Daarnaast bieden de instellingen vaak ook vaatonderzoek aan. Via het vaatonderzoek verkrijgt men informatie over de bloedstroom in de vaten (slagaders of aders). De gehanteerde onderzoeksmethoden verschillen. Doppleronderzoeken, echo’s en het luisteren naar de hals en buikslagader zijn toegepaste onderzoeken. Deze onderzoeken zijn niet vergunningplichtig in de zin van de WBO. Maag/darm-onderzoek Het maag/darm-onderzoek bestaat zowel uit faecesonderzoek als uit darmonderzoek.

Faecesonderzoek Hierbij verrichten de instellingen onderzoek naar bloed in de ontlasting. Dit gebeurt bij acht instellingen met behulp van de Fecaal Occult Bloed (FOB) Test. De klant verzamelt het ontlastingmonster zelf, waarna het monster in een laboratorium wordt geanalyseerd. Bij een aantal van deze instellingen is dit een standaard onderdeel van het preventief medisch onderzoek. Andere instellingen voeren dit onderdeel alleen op indicatie uit. Bij een positieve uitslag bieden sommige instellingen een colonscopie aan. Andere instellingen verwijzen door naar de huisarts.

29

RAPPORT

Bloed in de ontlasting is een risicofactor voor onder andere de ziekte van Crohn, maar ook voor darmkanker. Deze home collecting test is derhalve vergunningplichtig in de zin van de WBO[4].

Darmonderzoek Vier instellingen bieden een colonscopie, virtuele colonscopie of sigmoscopie aan. Deze onderzoeken zijn vergunningplichtig in de zin van de WBO, omdat deze, net als de FOBtest, onderzoeken zijn die zijn gericht op het opsporen van darmkanker. Tot slot Elke instelling deelt de uitslagen, daar waar mogelijk, direct na het preventief medisch onderzoek mee aan de klant (al dan niet in een eindgesprek). Elke klant ontvangt daarna thuis een schriftelijk verslag met de resultaten. In de meeste gevallen ontvangt de huisarts in overleg met de klant ook een verslag. Indien uit de resultaten van het preventief medisch onderzoek naar voren komt dat behandeling of vervolgonderzoek nodig is en de instelling dit zelf niet kan uitvoeren, verwijst men de klant door.

3.4

Inspectie constateert vergunningplichtig bevolkingsonderzoek

In de vorige paragraaf is ingegaan op de verschillende onderdelen van het preventief medisch onderzoek. Hierbij is ook aangegeven welke onderdelen vergunningplichtig zijn. Deze paragraaf beschrijft of de instellingen die vergunningplichtig onderzoek aanbieden ook een WBO-vergunning hebben, en zo niet wat zij bereid zijn hieraan te doen. 3.4.1

Instellingen bieden vergunningplichtig bevolkingsonderzoek aan

Hieronder volgt nog een korte opsomming van de onderdelen die vergunningplichtig zijn. Vanwege het gebruik van ioniserende straling:  CT-scan.  DEXA-meting   

Mammografie. Thoraxfoto. Röntgenfoto.

Vanwege het onderzoek naar kanker:  Bloedonderzoek naar kanker / tumormarkers, zoals CA 15-3, CA 19, CA 125, CEA, AMAS.   

Prostaatonderzoek inclusief de tumormarker PSA en rectaal toucher. Uitstrijkje. Echo van de borsten en het lichamelijk borstonderzoek.

 

FOB-test. Colonscopie en sigmoscopie.

[4]

Zowel het jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006 als het jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 over zelftests van de Gezondheidsraad geeft aan dat de FOB-test een test is om darmkanker op te sporen. De FOB-test wordt momenteel gebruikt als home collecting test bij proefbevolkingsonderzoeken naar darmkanker. Voor deze proefbevolkingsonderzoeken zijn WBO-vergunningen afgegeven tot 1 januari 2009, zodat onderzocht kan worden welke screeningsmethode in Nederland het best werkt om de sterfte aan darmkanker te verminderen. Opgemerkt moet worden dat de test die gebruikt wordt bij het medisch preventief onderzoek en bij de proefbevolkingsonderzoeken een andere test betreft dan de in de handel zijnde FOB-doe-hetzelftests. De FOB-test die als doe-het-zelftest wordt aangeboden zijn niet WBO-vergunningplichtig, maar vallen wel onder het Besluit in vitro diagnostica.

30


Op het moment van de inspectiebezoeken zijn er twee instellingen die geen vergunningplichtig bevolkingsonderzoek aanbieden en/of uitvoeren. Zij hebben dan ook geen WBOvergunning nodig. De overige twintig instellingen zijn wel vergunningplichtig in de zin van de WBO. Geen enkele instelling die betrokken is geweest bij dit onderzoek, is in het bezit van een WBO-vergunning. Er zijn twee instellingen die het vergunningplichtig preventief medisch onderzoek alleen maar aanbieden en het onderzoek zelf niet uitvoeren. Eén van die twee instellingen laat het preventief medisch onderzoek uitvoeren in Duitsland. De handhaving van de WBO wordt belemmerd bij aanbieders die het aangeboden onderzoek laten verrichten in het buitenland. Naast de vergunningplichtige onderdelen is er nog een aantal onderdelen waarover geen duidelijkheid bestaat. Het is niet duidelijk of deze onderdelen bedoeld zijn voor het opsporen van kanker of aandoeningen waarvoor geen preventie of behandeling meer mogelijk is. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen van het preventief medisch onderzoek:   

Vragenlijst. Anamnese. Lichamelijk onderzoek (inclusief huidonderzoek).

  

Bloedonderzoek (met uitzondering van tumormarkers). Echo’s (met uitzondering van echo van de borsten, hart en vaten). MRI-scan.

Er is nader onderzoek nodig om te bepalen of deze onderdelen onder de vergunningplicht vallen. 3.4.2

Getroffen maatregelen door de instellingen

Naar aanleiding van de inspectiebezoeken hebben diverse instellingen al maatregelen getroffen voordat het formele oordeel van de inspectie bekend was. Ook hebben instellingen aangegeven maatregelen te zullen treffen nadat het oordeel van de inspectie bekend is, om zo te werken conform vigerende weten regelgeving. 

Twee instellingen hebben hun website over het preventief medisch onderzoek volledig verwijderd, waardoor zij geen bevolkingsonderzoek meer aanbieden en niet meer in strijd handelen met de WBO.



Bij elf instellingen is de website en/of werkwijze aangepast. De aanpassingen zijn echter niet altijd voldoende. Er vindt dan na de aanpassingen nog steeds aanbod en uitvoering plaats van vergunningplichtig bevolkingonderzoek.



Daarnaast heeft de instelling die een deel van het geneeskundig onderzoek in Nederland en een ander deel in Duitsland laat uitvoeren, besloten om alleen nog maar het aanbod te doen in Nederland en het preventief medisch onderzoek te



laten uitvoeren in Duitsland. Er zijn vijf instellingen die nog geen maatregelen hebben getroffen. Deze hebben wel aangegeven bereid te zijn maatregelen te treffen wanneer er meer duidelijkheid



is over de WBO. Eén instelling heeft een WBO-vergunningaanvraag ingediend bij het ministerie van VWS. Twee instellingen hebben aangegeven te overwegen om een vergunningaanvraag in te dienen. Echter zolang de instellingen niet beschikken over de benodigde WBO-vergunning en de activiteiten ongewijzigd blijven voortzetten, overtreden zij de WBO.

31

RAPPORT

3.4.3

Meer maatregelen zijn nodig om wet niet meer te overtreden

De instellingen die WBO-vergunningplichtig onderzoek uitvoeren in Nederland, zijn door de inspectie gevraagd om een plan van aanpak op te stellen. In de plannen van aanpak moet onder andere worden omschreven op welke manier de instellingen in de nabije toekomst niet meer in strijd zullen handelen met de WBO en de WGBO. De inspectie ziet hierop toe. Als blijkt dat de instellingen hun aanpassingen niet doorvoeren, zal de inspectie overgaan tot handhaven. Bij overtreding van de WBO zal de inspectie aangifte doen bij de Officier van Justitie.

32


4

Summary

The Dutch Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO, or Population Screening Act) came into effect in 1996. Its purpose is to protect members of the general public against the risks and consequences, whether physical, psychosocial or practical, of medical screening. Under the Act, certain types of screening require a licence. This would be the case if ionising radiation is used, or if the screening seeks to detect cancer or any other serious condition (or a predisposition to such a condition) for which no effective preventive measures or curative treatment exists. Where a licence has been issued, this may be taken to imply that the relevant investigations have a strong scientific basis, that they meet all legislative requirements in respect of medical interventions, and that the benefits of screening are deemed likely to outweigh any risks to the individual. A clear increase in the number of 'health checks', or preventive screenings, offered to Dutch consumers by commercial providers can now be observed. These health checks generally involve a number of tests and examinations, and are offered to a certain target group with the intention of detecting medical conditions or risk factors at an early stage. This form of service therefore falls under the scope of the Population Screening Act. The Health Care Inspectorate decided to conduct an extensive investigation of this practice, the main reason for doing so being the suspicion that some institutions may be offering such services without holding the necessary licences. Additional reasons included the proliferation of preventive screening services being offered to the general public, in combination with the societal and political relevance of this development. The current report provides an overview of the types of preventive screening offered by various organisations in the Netherlands. The Inspectorate was careful to consider whether the services offered can be defined as a form of 'population screening' within the meaning of the Population Screening Act. In addition, the report indicates whether the health checks concerned include any components which require a licence under the Act. Where it was determined that providers were indeed performing regulated testing, the Inspectorate then established whether the necessary licence(s) had actually been obtained. Finally, the report sets out the means by which the Act can be enforced. Inspection visits were made to 22 health care providers, selected after a study of websites, advertisements and/or published articles had created the impression that the organisations concerned could be offering services which are regulated under the Population Screening Act. The report findings are based on written information provided by the providers themselves, and on interviews conducted during the inspection visits (where the written information was deemed inadequate). Based on its findings, the Inspectorate draws five main conclusions: 1

Almost all providers visited do indeed offer regulated preventive screenings without holding the necessary licence(s). At the time of the inspection visits, 20 of the 22 providers were offering a form of medical screening some of whose components require a licence. None of the providers visited was actually in possession of a licence at the time.

33

2

RAPPORT

The providers offer some form of 'population screening', but are often unaware that their services are so defined in law. The Inspectorate's investigation revealed that the providers visited offer some form of 'population screening' as defined by the Act. However, they are often under the impression that this is not the case, due to their misinterpretation of the wording of the Act and in particular the term 'population'. This should be taken to mean 'members of the general public', as opposed to any carefully selected cohort of (volunteer) subjects in a structured and targeted medical research programme. Therefore, ‘preventive medical screening of employees', as offered by some employers, and health checks related to the practice of sport also qualify as 'population research' within the meaning of the Act. If the initial examination reveals that a person has an elevated risk of developing a certain condition, the provider will often conduct supplementary or follow-up tests. If it does so as part of the general service provided, such tests must be deemed to be 'indirect screening', which also falls under the terms of the Act.

3

Some aspects of the Population Screening Act are particularly difficult to enforce. The Inspectorate notes two problems with regard to the enforcement of the Act.  It is not always clear which parts of a full physical examination would require a screening licence. The providers of health checks may state which investigation methods are used, and may also state which particular organs are to be examined. However, they cannot state exactly what conditions they will be able to detect. The following testing methods are susceptible to this lack of clarity: the questionnaire, anamnesis, physical examination, blood tests (with the exception of tumour markers), echograms (with the exception of echo mammography, cardiography and angiography) and MRI scans. It is not possible for the Inspectorate to determine whether the institutions actively seek risk factors for or early indications of cancer or other serious conditions for which no preventive measures or effective treatment exist. Accordingly, the Inspectorate can make no statement as to whether these parts of the health check are indeed subject to licence requirements. 

4

The manner in which the Population Screening Act itself proscribes certain interventions detracts from the ability to enforce the Act among providers in the Netherlands, especially where certain tests are actually performed in

another country. Under Section 3 of the Act, it is forbidden to perform or conduct a medical screening without a licence issued by the Minister. Section 13 establishes that a breach of the Act constitutes an offence punishable by law. In practice, however, we find that the health check services as defined by Section 1, para 1c are being offered to the Dutch public by providers located in the Netherlands, but the actual testing is performed or conducted in another country altogether. Here the formulation of Sections 1 and 13 in combination prevent any effective prosecution of offenders. Providers do not always offer adequate information to the consumer Many of the people who undergo a health check are unaware of the precise medical conditions for which the screening provider is testing. The majority of providers fail to inform their customers properly of the purpose of the tests, the risks involved, and the possible consequences of a positive result. Accordingly, providers fail to meet the requirement of 'informed consent', further to Sections 448 and 450 of the Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO, or Medical Treatment (Agreements) Act).

34

5


There is no multidisciplinary directive in the Netherlands to regulate preventive medical screening practice The content of the health checks varies significantly. Many examinations involve a form of 'untargeted' or 'blanket' screening, given that it is unclear which conditions or risk factors the providers are actually trying to identify. Despite various initiatives, there is as yet no multidisciplinary protocol or directive establishing quality requirements for preventive medical screening or stating which tests may or may not be scientifically justified as part of the health checks, and which risk factors or conditions can be identified by means of these tests.

Follow-Up Activities and Measures During the course of the Inspectorate's investigation, many providers proved willing to modify the services they offered and/or the methods they use in order to avoid any further contravention of the Population Screening Act. Many have since withdrawn or amended their websites and advertising. However, it cannot be claimed that all providers now observe the requirements of the Population Screening Act in full. Only one provider has actually applied for the required licence. The Inspectorate has requested all providers investigated to produce an action plan setting out the measures they intend to take in order to ensure compliance with the Act. Those providers which were found to provide inadequate consumer information have also been requested to report on how they intend to rectify this situation. In mid2008, the Inspectorate will examine and assess the various action plans. Where providers are found to have taken insufficient measures to ensure full compliance with extant legislation, further enforcement action will be taken. If necessary, the Inspectorate will make a formal report to the Director of Public Prosecutions. Further Recommendations

Clarify the Terms of the Population Screening Act All parties must be aware of the intended interpretation of terms such as 'population', 'provision of screening services' and 'indirect screening'. The Inspectorate has made a first step towards ensuring that this is the case by publishing the current report. It will further advise that the various professional associations should actively inform their members of the purpose and meaning of the Population Screening Act. The Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Netherlands Society for Occupational Health) and the Federatie van Sportmedische Instellingen (Federation of Sports Medicine Practitioners) are to devote specific attention to the Act in their respective guidelines and handbooks, stressing that it does indeed apply to employee health screening and sports health screening. General Advisory The Inspectorate advises the Minister of Health, Welfare and Sport to request the Health Council of the Netherlands to produce a 'general advisory' to clarify which licensing requirements apply to the various examinations and tests which form part of a screening programme. Until the Council has done so, the Inspectorate is unable to instruct the providers accordingly. The Provider to Be Made Liable in Law If the legislation is to be revised, the Inspectorate advises that Sections 3 and 13 of the Population Screening Act should be amended whereby the provider of medical

35

RAPPORT

services, i.e. the party offering those services to the public, as well as the party actually conducting any tests and examinations are rendered fully liable for any contravention of the Act.

Better Consumer Information All providers, including those which were not subject to the investigation outlined in the current report, can do much to improve the way in which they inform consumers of the risk factors and conditions which can be identified by means of preventive screening, and of the possible risks and consequences of undergoing such screening. Multidisciplinary Directive The Inspectorate considers it highly desirable that the relevant professional associations produce a joint multidisciplinary directive setting out the quality requirements for preventive screening. This directive should clearly state which tests and examinations are sound and reliable from a scientific point of view (with due regard to all legislative requirements for medical interventions) and the degree to which the benefits of such tests may be expected to outweigh any risks to individual health. Tests and examinations which meet these quality requirements can then be included in the providers' screening programmes. The directive should also require practitioners to provide better consumer information, so as to enable the criterion of 'informed consent' to be met. The Inspectorate advises those responsible for producing the directive to do so in consultation with the Health Council and its ‘general advisory’. The Inspectorate also recommends that the terms of the Kwaliteitswet zorginstellingen (Health Care Insitutions (Quality) Act) should be applied to all providers of preventive health screening services, as well as those who actually conduct or perform the required tests and examinations. If the resultant directive is designated a 'field norm' with regard to 'responsible care' as defined by the Health Care Institutions (Quality) Act, untargeted or 'blanket' screening will no longer be possible.

36


37

RAPPORT

BI JLAGE 1

Lijst met de betrokken instellingen

1

Arbo adviesgroep te Amsterdam en Stompetoren

2

Dr. Keulen kliniek te Schimmert en Tilburg

3

Executive Health Management te Hoofddorp

4

Health view te Amsterdam

5

Keurcompagnie met hoofdkantoor in Den Bosch

6

Kliniek voor preventieve geneeskunde ‘Berg en Bosch’ te Bilthoven

7

Maetis te Houten

8

MC Haaglanden te Den Haag en Leidschendam

9

Medicontrol te Overdinkel

10 Mediprevent te Haarlem en Alkmaar 11 Medity medische keuringen te Groningen 12 Oosteinde kliniek te Amsterdam 13 Personal Health Service te Haarlem 14 Premeo te Hoofddorp 15 Preventief Geneeskundig Centrum Jan van Goyen te Amsterdam 16 Preventief Medisch Centrum Zuid-Holland Zuid te Dordrecht 17 Preventief Medisch Centrum te Rotterdam 18 Preventive Care te Hengelo 19 Private Scan te Hengelo 20 Senzys te Doesburg 21 ViecuriVitaal te Venray 22 Viersen medisch keuringen te Helvoirt

38


BI JLAGE 2

Toetsingskader WBO

Het toetsingskader van dit onderzoek is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). De WBO is in juli 1996 in werking getreden en heeft als doel de bevolking te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid. Het begrip ‘bevolkingsonderzoek’ krijgt de volgende definitie volgens in de wet (artikel 1, onder c): “Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.” De drie kernbegrippen van deze definitie zijn ‘aanbod’, ‘ten behoeve van of mede ten behoeve van’ en ‘gehele bevolking of aan een categorie daarvan’. 1 Het begrip ‘aanbod’ Over dit begrip is veel discussie. Dit heeft onder andere geleid tot een uitspraak van de Gezondheidsraad over de begrippen ‘aanbod’ en ‘medische indicatie’[5],[6]. 



Aanbod: bij het bevolkingsonderzoek gaat het initiatief uit van de aanbieder, hetgeen men ruim moet interpreteren. Het bevolkingsonderzoek omvat bijvoorbeeld ook onderzoek dat gedaan instellingen uitvoeren bij een enkel persoon die daarom verzoekt naar aanleiding van een uitnodigende voorlichting verkregen via bijvoorbeeld: een folder, een aanbodbrochure, een advertentie of website. Medische indicatie: deze term gebruiken instellingen vaak bij preventief medisch onderzoek. Tijdens de het preventief medisch onderzoek kan blijken dat een cliënt een verhoogd risico heeft op een bepaalde aandoening. Aanvullend of vervolgonderzoek is dan nodig. Vaak gebruiken de instellingen hiervoor zelf de term ‘onderzoek op medische indicatie’. Indien zij dit aanvullend of vervolgonderzoek als onderdeel van het preventief medisch onderzoek uitvoeren, is er sprake van getrapte screening en valt dit volgens de inspectie onder het bevolkingsonderzoek. Ook de Gezondheidsraad is van mening dat preventief onderzoek dat instellingen aanbieden (door commerciële aanbieders) in een vorm waarbij zij in eerste instantie bijvoorbeeld een vragenlijst voorleggen en naar aanleiding van de vragenlijst een vervolgonderzoek adviseren, bevolkingsonderzoek is: ‘Het vervolgonderzoek vloeit voort uit en maakt deel uit van het screeningsaanbod en is een vorm van getrapte screening en is hiermee bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO’ .

2 Het begrip ‘ten behoeve van of mede ten behoeve van’ Het onderzoek moet geschieden in het belang van de onderzochte personen: deze personen moeten de uitslag krijgen. Bij wetenschappelijk onderzoek, waarbij de testresultaten anoniem blijven, is er geen sprake van bevolkingsonderzoek.

[5] [6]

Rapport Commissie WBO van de Gezondheidsraad: Wet bevolkingsonderzoek reikwijdte (6): het begrip ‘aanbod’, 2000. Rapport Commissie WBO van de Gezondheidsraad: Wet bevolkingsonderzoek: de reikwijdte (7): de begrippen ‘aanbod’ en ‘medische indicatie ‘, 2007.

39

RAPPORT

3 Het begrip ‘gehele bevolking of aan een categorie daarvan’ Het aanbod wordt gedaan aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan. Het is echter niet noodzakelijk een groep personen tegelijkertijd te onderzoeken. Het onderzoek kan ook in een individuele setting plaatsvinden. Vergunningplichtig bevolkingsonderzoek De wet geeft een ruime definitie van het begrip bevolkingsonderzoek, maar de normstelling van de wet is alleen van toepassing op vergunningplichtige bevolkingsonderzoeken. Andere bevolkingsonderzoeken laat de WBO ongemoeid. De wet legt vast welke categorieën bevolkingsonderzoek vergunningplichtig zijn. Deze zijn terug te vinden in artikel 2, eerste lid, namelijk:  Onderzoek met behulp van röntgenstraling (zoals CT- scan, röntgenfoto en  

dexameting). Onderzoek naar kanker. Onderzoek naar ziekten of aandoeningen waarvoor geen behandeling mogelijk is.

Het ministerie van VWS verleent de vergunning. Daarvoor vraagt zij aan de Gezondheidsraad advies. Het ministerie van VWS weigert een vergunning voor een bevolkingsonderzoek als:  Het onderzoek niet wetenschappelijk deugdelijk is.  Het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen. 

Het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de risico’s ervan voor de gezondheid[7].

In artikel 10 van deze wet staat beschreven dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg belast is met het toezicht op de naleving van het bij of krachtens de WBO bepaalde. Vergunningplichtig bevolkingsonderzoek dat instellingen verrichten zonder de benodigde vergunning, is verboden volgens artikel 3 van de WBO, hetgeen in artikel 13 strafbaar is gesteld. Indien nodig zal de inspectie zich wenden tot de Officier van Justitie om aangifte te doen van een overtreding van de WBO.

[7] http://www.gezondheidsraad.nl/wbo.php

40


BI JLAGE 3

Overzicht van de verschillende onderdelen van het preventief medisch onderzoek

Onderdelen preventief medisch onderzoek

Vergunningplichtig

Aantal instellingen

Anamnese

Onduidelijk

20

Vragenlijst

Onduidelijk

18

Lichamelijk onderzoek

Onduidelijk

20



Huidonderzoek als onderdeel van het lichamelijk onderzoek

Onduidelijk

1



Onderzoek van hart, longen en buikorganen als onderdeel van lichamelijk onderzoek Onderzoek van gewrichten, spieren en pezen als onderdeel van lichamelijk onderzoek

Onduidelijk

1

Onduidelijk

1

Lengte en gewicht

Nee

6

BMI bepaling

Nee

5

Vetmeting

Nee

4

Biometrie

Nee

3

Meting taille omvang

Nee

2

Meting vetpercentage (huidplooi)

Nee

1

Longfunctie onderzoek

Nee

20

Inspanningstest

Nee

6

Conditietest

Nee

1

Krachttest

Nee

1

Onderzoek naar lenigheid

Nee

1

Handknijpkracht

Nee

1

Aeroob uithoudingsvermogen

Nee

1

Coördinatie

Nee

1

Fitheidsscan

Nee

1

Onduidelijk

22

Tumormarker PSA

Ja

20

Andere tumormarkers, zoals CA 15-3, CA 125, CEA, AMAS

Ja

8

Bloedonderzoek naar leukemie

Ja

2

Nee

18

Beginonderdelen van een preventief medisch onderzoek



Gewichtsbepaling

Conditie, inspanningstest en/of krachttesten

Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek

Urine-onderzoek

41

RAPPORT


Vergunningplichtig

Aantal instellingen

Onduidelijk

6

Nee

4

Echo buik

Onduidelijk

3

Echo niet gespecificeerd

Onduidelijk

2

Echo buik, lever, milt, nieren, aorta, halsslagaders, blaas, alvleesklier, schildklier, prostaat, eierstokken Echografie van de borst bij vrouwen

Onduidelijk

2

Ja

2

Echografie blaas, prostaat en baarmoeder

Onduidelijk

1

Echografie schildklier en halsslagader

Onduidelijk

1

Echo buik (incl. aorta)

Onduidelijk

1

Echo buik en liezen

Echo’s Echografie boven- en onderbuik Echografisch onderzoek van het hart / Echocardiografie

Onduidelijk

1

Echo halsslagader

Nee

2

Echo halsbloedvaten

Nee

1

Echo hart- en bloedvaten

Nee

1

Echo AAA

Nee

1

Vaatonderzoek met echoapparatuur

Nee

1

MRI (niet gespecificeerd)

Onduidelijk

4

MRI hals en hoofd

Onduidelijk

2

MRI gewrichten en buik

Onduidelijk

1

MRI totale lichaam

Onduidelijk

1

Gehoortest (Audiogram/metrie)

Nee

9

Oogtest/Visustest

Nee

6

Oogboldrukmeting

Nee

3

Gezichtsvermogen (lezen en beeldschermen)

Nee

2

Oogheelkundig onderzoek

Nee

2

Onderzoek van gezichtsscherpte

Nee

1

Thoraxfoto/ longfoto

Ja

13

Dexa methode/ dexametrie

Ja

6

CT-scan

Ja

5

Mammografie

Ja

5

Röntgenonderzoek van het hart

Ja

2

Röntgen lendenwervels

Ja

1

Röntgen bekken

Ja

1

Röntgen heupen en wervelkolom

Ja

1

Röntgenfoto

Ja

1

MRI

Oog –en oortesten

Onderzoek met behulp van ioniserende straling

42



Vergunningplichtig

Aantal instellingen

Gynaecologisch onderzoek

Ja

4

Uitstrijkje

Ja

4

Lichamelijk borstonderzoek

Ja

1

Onderzoek voor de vrouw

Borstonderzoek

Ja

1

Nee

1

PSA bepaling (zie ook bij laboratorium onderzoek)

Ja

20

Prostaatonderzoek

Ja

4

ECG

Nee

22

Bloeddrukmeting

Nee

9

Meting (rust)hartslag

Nee

4

Dopplerdrukmeting

Nee

4

Cardiologische screening

Nee

2

Onderzoek cardio vasculaire functies

Nee

1

Luisteren naar hals- en buikslagader

Nee

1

Meting bloeddruk, cholesterol en glucosespiegel

Nee

1

IMT-meting (Vaatwanddikte, Intima Media Thickness)

Nee

1

Bloed in feaces (FOB test)

Ja

8

Sigmo- of coloscopie

Ja

4

Vrouwelijke hormoonspiegels

Onderzoek voor de man

Onderzoek naar hart– en vaatziekten

Maag/darm-onderzoek

Darmonderzoek

Ja

3

Nee

1

Nee

2

Onduidelijk

1

Speekselhormoontest

Nee

1

Neurologisch onderzoek

Nee

1

KNO onderzoek

Nee

1

Allergiemeting

Nee

1

Testen van vocht in benen

Nee

1

Onderzoek bewegingsapparaat

Nee

1

Q-index

Nee

1

Prognos-basismeting (energetische problematiek)

Nee

1

Vetzurenspectrum

Nee

1

Stresstest

Nee

1

Lever en nierfunctie screening

Nee

1

Diabetes en metabool syndroom risico screening

Nee

1

Leefstijlonderzoek

Nee

1

Psychologisch onderzoek

Nee

1

Gastroscopie

Overige onderdelen Enkel/arm index Onderzoek inwendige organen

43

RAPPORT

BI JLAGE 4

Lijst van afkortingen

AAA

Aneurysma Aortae Abdominalis

AMAS BMI FOB

Anti Maligne Antibody Serum Body Mass Index Fecaal Occult Bloed

FSMI IGZ LHV

Federatie van Sportmedische instellingen Inspectie voor de Gezondheidszorg Landelijke Huisartsen Vereniging

MRI NHG NIV

Magnetic Resonance Imaging Nederlandse Huisartsen Genootschap Nederlandse Internisten Vereniging

NVAB NVOG NVVC

Nederlandse Vereniging voor Arbeids– en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

NVvR NVU PAGO

Nederlandse Vereniging voor Radiologie Nederlandse Vereniging voor Urologie Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek

PMO PSA SP

Preventief Medisch Onderzoek Prostaat Specifiek Antigeen Socialistische Partij

VSG VWS WBO

Vereniging voor Sportgeneeskunde Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op het bevolkingsonderzoek

Wet BIG WGBO ZBC

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Zelfstandig behandelcentrum

ZKN

Zelfstandige Klinieken Nederland


IGZ 08-17 / 300 exemplaren

44

Toezicht op preventief medisch onderzoek

Recommend Documents