O T
C
O
Kosteneffectiviteit leefstijlinterventies / toepassing voor beleid
PY
WJE Bemelmans | 25 oktober 2007
N
Inhoud presentatie
• Kosteneffectiviteit SLIM • Kosten en effecten leefstijlinterventies: wat is optimaal?
D
O
• Toepassing voor beleid
1
Kosteneffectiviteit SLIM • Publicaties: - Diabetes Care 2006
PY
• Jacobs-van der Bruggen et al.
- Preventive Medicine 2007
O
• Bemelmans et al.
O T
C
www.rivm.nl
Algemeen: Cost effectiveness analysis (1)
D
O
N
• a tool for the economic evaluation of an intervention by comparing the costs and (long term) effects of an intervention with that of an comparator
• CEA is usually expressed in a ratio: Costs of the intervention minus the costs of the comparator Health gain due to the intervention minus health gain due to the comparator
2
Keuzes: Cost effectiveness analysis (2) • Costs: - intervention costs; - health care costs saved due to prevented diseases;
• Health gains: - (quality adjusted) life years gained;
PY
- health care costs in life years gained.
• Perspective (health care; no productivity costs included) • Time horizon (20 and 80 years) • Costs calculated in 2004 euros
O
• Discount (costs and effects discounted at 4%)
O T
C
• Sensitivity analyses: variations in costs, effects, time horizon, and discount rates
D
O
N
Effectieve interventies nodig
Bemelmans et al., RIVM report 2004
3
Effectieve interventies nodig
• Wijkgerichte benadering voor algemene bevolking
PY
- Voorbeeld: Hartslag-Limburg
• Intensieve leefstijlbegeleiding (b.v. in zorgsetting)
C
O
- Voorbeeld: SLIM-project
O T
Bemelmans et al., RIVM report 2004
N
Effecten en kosten op ‘kortere’ termijn (3-5 jaar)
D
O
Intervention costs
Community based
Intensive lifestyle
€500,000
€871 per participant (attending the fitness program) €434 per participant (nonattender)
Duration of intervention 5 years
Effects
BMI: -0.2 kg/m² Decrease prevalence inactivity by 2%
3 years
BMI:-0.8 kg/m² Increase VO² max
4
Berekening met RIVM chronische ziekten model
The RIVM Chronic Disease Model (CDM)
PY
•
Multi-state transition model, based on the life table method
C
O
The model describes the life course of cohorts in terms of changes between risk factor classes and changes between disease states over a simulation time period.
More information on (cost effectiveness analyses with) CDM:
O T
RIVM reports no. 266750001 and 260706002 (www.rivm.nl)
N
Berekening met RIVM chronische ziekten model
•
The RIVM Chronic Disease Model (CDM) The model describes the life course of cohorts in terms of changes between risk factor classes and changes between disease states over a simulation time period.
D
O
Multi-state transition model, based on the life table method
More information on (cost effectiveness analyses with) CDM: RIVM reports no. 266750001 and 260706002 (www.rivm.nl)
5
Vaststellen van “scenario” is nodig.. • Reach: - community based approach: 90% of the Dutch adults; - Intensive lifestyle intervention: 10% of people with overweight
- €6 / person/ year
• Mean effects on BMI : 0.9*- 0.2 = -0.18 kg/m² ; 0.1* -0.8 = -0.08 kg/m² • Prevalenties: - Overweight: ↓3% points; - Physical inactivity: ↓2% points;
Ziekten Model: O.b.v. prevalenties risicofactoren : berekening lange termijn gezondheidswinst - kosten
O T
C
O
► Chronische
PY
• Costs: €45 million ; €425 million (5 jaar)
N
Uitkomsten (1): Kosten gezondheidszorg in € 50,000,000 40,000,000
D
O
30,000,000
scenario 1
20,000,000
scenario 2 10,000,000
scenario 3
0 0
20
40
60
80
-10,000,000 -20,000,000
6
Uitkomsten (2) number needed to treat NNT om 1 DM-2 patiënt te voorkomen in 20 jaar:
O
PY
7 – 30
O T
C
•Jacobs-van der Bruggen et al, 2006; Diabetes Care.
Uitkomst (3): Cost effectiveness-ratio SLIM
Combined
Costs per life year gained
€ 5100
€ 8400
± € 6000
Costs per QALY gained
€ 5000
€ 7400
± € 5600
D
O
N
Hartslag
7
Sensitivity analyses
• Prevalence inactivity:
no change
• Prevalence overweight:
-1% point
PY
Worst case
Best case -4% point -4% point
O T
C
O
• Prevalence inactivity: • Prevalence overweight:
Sensitivity analyses
D
O
N
Worst case
• Prevalence inactivity:
no change
• Prevalence overweight:
-1% point
Best case • Prevalence inactivity: • Prevalence overweight:
-4% point -4% point
Cost effectiveness • €5800 - €11200 per life year gained • €5600 - €9900 per QALY gained
8
Conclusie.. • Resultaten een indicatie door verschillende aannames: - Geen rekening gehouden met gunstige effecten familieleden
PY
- Alleen uitvoeringskosten voor interventies meegenomen - Perspectief gezondheidszorg
- Ook kosten in gewonnen levensjaren (= conservatief)
O T
C
O
- Ter vergelijking andere KEA ratios..$41,000/QALY for glycemic control and $52,000/QALY for reduction cholesterol: hierbij geen kosten in gewonnen levensjaren meegenomen
Conclusie..
N
• Resultaten een indicatie door verschillende aannames: - Geen rekening gehouden met gunstige effecten familieleden - Alleen uitvoeringskosten voor interventies meegenomen - Perspectief gezondheidszorg
D
O
- Ook kosten in gewonnen levensjaren (= conservatief) - Ter vergelijking andere KEA ratios..$41,000/QALY for glycemic control and $52,000/QALY for reduction cholesterol: hierbij geen kosten in gewonnen levensjaren meegenomen
• SLIM interventie = kosteneffectief - €7,000 - 8,000 per gewonnen levensjaar / QALY
9
PY
• NRC Handelsblad 19 september 2006 :
• “PIL TEGEN SUIKERZIEKTE HEEFT VEEL BEZWAREN”
O T
C
O
• Dieet werkt ‘t best
D
O
N
Maar welke leefstijlinterventie dan en hoe ?
RIVM rapport, 2004;
10
Maar welke leefstijlinterventie dan en hoe ?
C
O
PY
• Allen2003; .Ammerman2002; Anderson2001; Ashenden1997; Astrup 2000; Astrup2000; Avenell2004; Ayyad2000; Bautista-Castaño2004; Boule2001; Bray and Popkin 1998; Brunner, 1997; Campbell2002; Conn2003; Cowburn1997; CRD / NHS1997; Dishman1998; Douketis1999; Eakin2000; Eaton1998; Epstein2001; Fogelholm2000; Fulton2001; Garrow1995; Glenny1997; Hardeman2000; Harvey2001; Hennrikus1996; Hillsdon1995; Hillsdon2004; Hooper2001; Jelalian1999; Kahn2002; Kane2004; Ketola2000; King1998; Latner2001; LeMura2002; Liao2000; Marcus1995; Marcus1998; Maziekas2003; McArthur1998; McLean2003; McTigue2003; Moore2004; Mulvihill2003; Ogilvie2004; O’Meara2001; Pirozzo2002; Reilly2003; Riddoch1998; Riley2003; Shephard1996; Shepherd2001; Simons-Morton1998; Stone2003; Stone1998; Story1999; Summerbell2002; Summerbell2002; Tang1998; Thomas2002/2003; Thompson2000; Thorogood1998; Truswell1994; Varner1999; Wilcox2001; Wing1999; Wing2001; Yu-Poth1993;
O T
RIVM rapport, 2004;
N
RIVM-onderzoek - 2006
D
O
• Relatie tussen kosten van leefstijlinterventies en veranderingen in gewicht na 1 jaar • Identificeren van succesvolle interventiecomponenten
Bogers et al. RIVM report 260701002/2006 Costs of lifestyle interventions within health care and the amount of weight loss achieved
11
Methods –selection of interventions • Articles selected from six literature reviews • Inclusion criteria
- containing a dietary and physical activity component
PY
- body weight and/or BMI at baseline and one and/or two year(s) after the start of the intervention is reported - carried out in a health care setting or in overweight people and/or carried out by health care professionals - publication date 1 January 1990 or later
- intervention is described sufficiently to estimate its costs - no surgical or pharmacologic treatment
O T
C
O
• Control groups could also qualify as intervention groups
Methods –calculation of costs • Standard costs for each intervention component
N
• Cumulative costs until end of first and/or second year • Costs for (broader) implementation of the intervention - material costs (i.e. costs for patient materials such as a training manual) - Not: training of personnel
D
O
- labour costs (i.e. salary of the health care providers)
12
Example • Personnel costs for psychologist €1.10 per minute • One hour group session each month • Group size 10
O T
C
O
PY
• Intervention costs = 12 x 60 x €1.10 / 10 = €79 p.p.p.y.
Resultaten – selectie van interventies • 49 original articles describing 80 interventions
D
O
N
- weight loss after one year for 73 interventions (42 articles)
13
Results –association costs and weight change (n=73) Gender men total women
Narayan 2
-10,00
Steptoe FHSG Stevens aVanninen 1 Cupples Pritchard a 3 Blonk Frey-Hewitt 1 Ashley 1 Ashley 3 Jeffery b Whelton Stevens b Cousins 3 Lindahl 2 Torgerson 2 Reseland Wing c 1 Wing c 2 Frey-Hewitt 2 Knowler 2 Pritchard a 2 Karvetti Jakicic 1 Viegener 1 Ashley 2 Viegener 2 Pritchard b 1Pritchard b 2 Wadden c 1 Sbrocco 2 Wing c 3 Jakicic 3 Wadden c 3 Anderson a Wing a 2 Wadden b 1
PY
Mean weight change (%) Weight change (%)
0,00
Pritchard a 1 Jeffery a1 Rosamond 1 Knowler 1
Torgerson 1
Hakala 1
Hakala 2
Wing c 4
Fogelholm 2
Wadden b 2
Fogelholm 1 Nunn -20,00
Grodstein
O
-30,00
Anderson b
0,00
1000,00
2000,00
3000,00
4000,00
Costs (€) made in first year
5000,00
6000,00
O T
C
Costs (€) per participant in first year
N
Results –association costs (<€1000) and weight change (n=62) Gender men
Narayan 2
total women
Pritchard a 1
D
Mean weight change (%) Weight loss (%)
O
0,00
Narayan 1
Jeffery a2 Jeffery a1 Knowler 1 Rosamond 1 Lindahl 1 Wing d 1 Rosamond 2 Shah 2 Tuomilehto 1 Cupples Stevens a Cousins 2 Pritchard a 3 Shah 1 Frey-Hewitt 1 Ashley 1
-5,00
Jeffery b
Jalkanen Cousins 3
FHSG Vanninen 1
Tuomilehto 2 Sbrocco 1
Stevens b
Whelton
Vanninen 2
Jakicic 2
Wing c 1 Pritchard a 2 Wing c 2
Reseland Frey-Hewitt 2
Wing d 2
Karvetti
Wood Jakicic 1 Viegener 1
Skender Wing a 1 Pritchard b 1 Pritchard b 2
-10,00
Wing c 3
Viegener 2 Wadden c 2 Wadden c 1 Sbrocco 2
Jakicic 3
Stenius-Aarniala
Wadden c 3 Wing a 2 Hakala 2
Wadden b 1 -15,00
Wing c 4
Fogelholm 2 Fogelholm 1
Nunn
-20,00
Grodstein
0,00
200,00
Costs (€) participant in first year Costsper (€) made in first year 400,00
600,00
800,00
1000,00
14
Effect na een jaar naar kosten van interventie 12 10
PY
8 6 4 2 0 110-200
200-470
> 470 euro
O
< 110 euro
C
Percentage gewichtsreductie
O T
Bogers, et al. RIVM 2006
Results interventie componenten – specifiek dieetadvies 14,0
N
specific reduced-energy diet prescribed no
12,0
specific reduced-energy diet prescribed yes
D
percent weight loss
O
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0 1
2
3
4
cost quartile
15
Results interventie componenten – beweegprogramma 14,0
exercise program under supervision no 12,0
exercise program under supervision yes
PY
percent weight loss
10,0
8,0
6,0
4,0
0,0 1
2
3
4
O T
C
cost quartile
O
2,0
Results interventie componenten - gedragstherapie 14,0
N
behavioural therapy no
behavioural therapy yes
12,0
D
percent weight loss
O
10,0
*
8,0
6,0
4,0
*
2,0
0,0 1
2
3
4
cost quarti le
* p<0.05
16
Discussie en conclusie
• Discussiepunten:
PY
- Gezondheid is uiteindelijke uitkomstmaat (bewegen / insteek voedingsadvies)
O T
C
O
- Kosten voor lange termijn begeleiding en optimale invulling daarvan nog onbekend
N
Discussie en conclusie • Discussiepunten:
D
O
- Gezondheid is uiteindelijke uitkomstmaat (bewegen / insteek voedingsadvies) - Kosten voor lange termijn begeleiding en optimale invulling daarvan nog onbekend
• Conclusies: • Een gewichtsverlies van 5% na een jaar kan bereikt worden voor €150 per persoon en een gewichtsverlies van 10% voor €650 per persoon ; • Effectieve interventiecomponenten: - Advies op maat / specifiek dieetadvies - Gedragstherapie - Bewegen
17
Landelijk beleid • Voorgaand onderzoek: IBO rapportage preventie
O T
C
O
PY
• Onderbouwen beleidsdoelen overgewicht en bewegen : actieplan
N
Gezondheidsbevordering overgewicht/bewegen: mogelijkheden voor beleid
• Informatieverstrekking
• Veranderen omgeving
D
O
• Begeleiding (groepen of individueel)
18
Gezondheidsbevordering overgewicht/bewegen: mogelijkheden voor beleid
PY
• Informatieverstrekking • Begeleiding (groepen of individueel)
O T
C
O
• Veranderen omgeving
Leefstijlbegeleiding
N
• (Kosten)effectief
• Redelijk beeld over optimale invulling ervan
• Maar…
D
O
• Hoe intensiever – hoe meer effect
19
Maar..
PY
• Alleen bij gemotiveerde mensen resultaat te verwachten.. • Doelgroepselectie nodig - Hoog risico voor HVZ/DM-2 - ‘Slechte’ uitgangspositie - Geen lange lijnhistorie
O T
C
O
- Gemotiveerd
D
O
N
Hoe bereik je die.. ?
20
O T
C
O
PY
Huidige praktijk is nog niet OK
D
O
N
Screening
21
PY
Screening GGD/Thuiszorg (PGO) Eerstelijnszorg (GOAL)
O T
C
O
G AL
N
Eerste resultaten… Opkomst bij preventief gezondheidsonderzoek rondom leefstijl (PGO en GOAL) 50 40
40-50 jaar
30
50-60 jaar 60-70 jaar 70-75 jaar
10 0 PGO ZL
PGO EL
GOAL
D
O
20
22
Waarom komen mensen niet? PGO (60-75 jarigen) 1. Ik word al vaak medisch onderzocht (≈55%) 2. Ik heb geen interesse (≈20%)
PY
3. Ik ben gezond en zie geen reden om mee te doen/ ik ben nu ziek (≈15%) GOAL (40-70 jarigen; in screeningsbrief overgewicht) 1. Geen tijd 3. Al onder behandeling/controle
O
2. Geen interesse
O T
C
4. Afwezig op ingeplande screeningsdag
Wordt de juiste groep bereikt?
N
• Van de GOAL deelnemers: 63% naast overgewicht ook hypertensie en/of hypercholesterolemie
D
O
• PGO / doorverwijzing naar eerstelijnszorg: - 239 deelnemers (50%) doorverwezen naar de huisarts in het domein hart- en vaatziekten. - 49 mensen direct doorverwezen vanwege het geconstateerde hoge gezondheidsrisico - 36 mensen doorverwezen om een verwijzing te krijgen naar de diëtiste • (Bron: PGO-folder GGD-Zeeland. Voortgangsrapportage juli 2007).
► Aansluiting vervolgaanbod leefstijlbegeleiding nodig van goede kwaliteit
23
EINDCONCLUSIES • Leefstijlinterventie á la SLIM is kosteneffectief
PY
• Begeleiding (individueel of in groepen) is één van de domeinen voor beleid rond gezondheidsbevordering
- Effectieve componenten: advies op maat, gedragstherapie, bewegen
• Alleen bij gemotiveerde mensen resultaat te verwachten
O
- Via gezondheidszorg : beroep op (huis)artsen – selectie/doorverwijzing - Via screeningen: opkomst < helft van de Nederlanders
• Vragen ?
D
O
N
O T
C
• Altijd kwalitatief goed (vervolg)aanbod nodig
24
Theorieën van gedragsverandering… • Motivatie?
PY
- In 5 van de 33 consulten besproken (15%)
• Barrières?
O T
C
O
- In 6 van de 33 consulten besproken (18%)
Results –association costs and weight change
N
Model or selection
N
Weight loss (%) per increment of €100
95% CI
Adjusted R2 of model
D
O
All interventions
Adjusted for baseline weight
61
1.0
0.6 – 1.4
0.59
Unadjusted
61
1.3
0.9 – 1.8
0.35
Excluding drop-out > 40%‡
56
1.0
0.6 – 1.4
0.61
RCTs only‡
26
1.1
0.7 – 1.6
0.65
N at baseline > 60‡
21
0.9
0.0 – 1.9
0.58
Selection
‡ adjusted for baseline weight.
25
