Toelichting Vragenlijst Huistest Met deze vragenlijst kunt u bij iemand thuis de Huistest doen en handmatig de antwoorden invullen.
Het is de bedoeling dat u naderhand de vragenlijst invoert in uw computer via de website van Gewoon Gemak (www.gewoongemak.nl / uw gemeente). Of dat u deze lijst bezorgt bij uw gemeentelijk informatiepunt. Zij voeren dan uw antwoorden in de computer in en sturen u vervolgens een woningadvies toe.
Invulinstructie voor de papieren vragenlijst • • • • • • •
Beantwoord de vragen met ja / nee / niet van toepassing (nvt). Kies een oplossing (meer dan 1 oplossing is mogelijk). Geef de gewenste hoeveelheid aan in: meters (m) / vierkante meters (m2) / stuk(s). Vul op de laatste pagina uw contactgegevens in. Voer vervolgens de vragenlijst in op uw computer. Of lever de ingevulde vragenlijst en uw contactgegevens in bij uw gemeentelijk informatiepunt. Wij sturen het woningadvies naar het door u ingevulde adres.
Vragen? Neem contact op met uw gemeentelijk informatiepunt. Zie voor de contactgegevens www.gewoongemak.nl / uw gemeente.
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 1
De vragen: 1
Is de drempel bij de buitendeuren laag genoeg? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Rubberen oploop voor oplossen hoogteverschil (binnenzijde drempel)
stuk(s) •
Stalen drempeloploop voor oplossen hoogteverschil (buitenzijde drempel)
stuk(s) •
Wandbeugel aanbrengen bij de deur
stuk(s)
2
Zijn alle toegangspaden naar uw woning vlak? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Toegangspad herstraten met bestaande stoeptegels
m2 •
Toegangspad of terras herstraten met nieuwe stoeptegels
m2
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 2
3
Heeft u voldoende licht aan en zicht op de voor- en achterkant van uw huis? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Buitenlamp aanbrengen
stuk(s) •
Buitenlamp met bewegingsmelder aanbrengen
stuk(s) •
Buitenlamp met schemerschakelaar aanbrengen
stuk(s) •
Spionnetje in de deur aanbrengen
stuk(s) •
Plaatsen video-intercom (offerte aanvragen)
stuk(s)
4
Heeft u moeite met het bedienen van het voordeurslot? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Plaatsen van een extra veilig driepuntslot
stuk(s) Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 3
•
Plaatsen van een seniorenslot
stuk(s) •
Aanbrengen van een elektronisch slot (offerte aanvragen)
stuk(s)
5
Kunt u de deurbel in uw hele huis horen? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Deurbel met versterking
stuk(s) •
Deurbel met lichtflitssignaal
stuk(s)
6
Zijn de drempels van uw binnendeuren laag genoeg? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Drempelranden afschuinen en een tochtstrip aanbrengen
stuk(s) •
Een wandbeugel aanbrengen bij de deur
stuk(s)
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 4
•
Een rubberen oploop plaatsen bij de deur
stuk(s) •
Huidige drempel verwijderen, een afwerkstrip en een tochtstrip plaatsen
stuk(s)
7
Heeft u houvast nodig bij op- en afstapjes? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Wandbeugel aanbrengen in het toilet
stuk(s) •
Wandbeugel aanbrengen op een andere plek
stuk(s) •
Wandbeugel aanbrengen in de douche of bij het bad
stuk(s)
8
Heeft u voldoende houvast aan beide zijden van de trap? • • •
Ja Nee n.v.t.
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 5
•
Tweede trapleuning aanbrengen
m •
Trapleuning verlengen
m •
Wandbeugel aanbrengen boven aan de trap
stuk(s) •
Trapbekleding of trapleuningen vastzetten
stuk(s)
9
Kunt u de bovenramen gemakkelijk openen? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Bedieningspunt van een kantelraam of rooster verlagen
stuk(s) •
Stok met haak voor het bedienen van hoge ramen
stuk(s)
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 6
10 Heeft u voldoende stopcontacten en lichtschakelaars in uw huis? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Lichtschakelaar of stropcontact (ver)plaatsen
stuk(s) •
Hotelschakelaar aanbrengen
stuk(s)
11 Heeft u voldoende licht boven zowel uw aanrecht als kookplaat? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
TL-buis aanbrengen boven het aanrecht
stuk(s) •
TL-buis aanbrengen en stopcontact plaatsen
stuk(s)
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 7
12 Heeft u voldoende licht in huis? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Lichtpunt met sensor
stuk(s) •
Extra lichtpunt aanbrengen
stuk(s) •
Extra lichtpunt met sensor aanbrengen
stuk(s)
13 Kunt u uw kranen zonder veel inspanning bedienen? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Eenhendelmengkraan voor keuken of wastafel
stuk(s)
14 Vindt u de vloer van uw badkamer voldoende stroef? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Anti-slip tegels aanbrengen op bestaande tegels
m2 Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 8
•
Anti-sliplaag op bestaande tegels aanbrengen (tot 5 m2)
m2 •
Anti-sliplaag op bestaande tegels aanbrengen (5 tot 10 m2)
m2
15 Is uw douchekop in hoogte verstelbaar? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Een in hoogte verstelbare douchekop aanbrengen
stuk(s)
16 Is er een thermosstatische douchemengkraan in de badkamer? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Een thermosstatische badmengkraan aanbrengen
stuk(s) •
Een thermosstatische douchemengkraan aanbrengen
stuk(s)
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 9
17 Heeft u moeite om in of uit de douchecabine en/of het bad te stappen? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Douchebak of bad verwijderen
stuk(s) •
De douchevloer verdiepen i.v.m. afwatering, afm. 90 x 90 x 2 cm.
stuk(s)
18 Heeft u af en toe houvast nodig tijdens het douchen? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Wandbeugel aanbrengen
stuk(s) •
Het plaatsen van een douchezitje
stuk(s)
19 Kunt u gemakkelijk gaan zitten op en opstaan van uw toiletpot? • • •
Ja Nee n.v.t.
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 10
•
Een verhoogde toiletpot plaatsen
stuk(s) •
Een lagere toiletpot plaatsen
stuk(s) •
Een zwevend toilet plaatsen
stuk(s) •
Opklapbare beugel aanbrengen naast het toilet
stuk(s) •
Wandbeugel aanbrengen in het toilet
stuk(s)
20 Heeft u behoefte aan een toilet op de verdieping waar u slaapt? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Tweede toilet aanbrengen in bestaande doucheruimte (offerte aanvragen)
stuk(s) •
Doucherenovatie met toilet (offerte aanvragen)
stuk(s)
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 11
•
Tweede toilet(ruimte) op de verdieping (offerte aanvragen)
stuk(s)
21 Is er op iedere verdieping een rookmelder? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Een rookmelder plaatsen op het lichtnet (i.p.v. op batterijen)
stuk(s)
22 Voelt u zich wel eens onveilig of onzeker wanneer u alleen thuis bent? • • •
Ja Nee n.v.t.
•
Informatie over personenalarmering
stuk(s)
23 Kunt u op elke verdieping uw telefoon gemakkelijk bereiken? • • •
Ja Nee n.v.t
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 12
•
Informatie over een draadloze telefoon
stuk(s)
Opmerkingen:
Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 13
Benodigde contactgegevens voor het toesturen van een woningadvies Achternaam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Geboortedatum:
Geslacht: man/vrouw
Woningtype en bouwjaar:
Verhuurder (indien van toepassing):
Ter informatie: Uw contactgegevens worden alleen voor het project Gewoon Gemak gebruikt en worden niet ter beschikking gesteld aan derden. Vragenlijst Huistest, versie september 2011
Pagina 14
