TIR HÁZTARTÁSI BALESETBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT
Ajánlatszám/ kötvényszám: Kockázatviselés kezdete:
(Biztosító tölti ki!) (Biztosító tölti ki!)
Szerződő adatai: Neve : Születéskori neve: Anyja neve: Születési helye: Születési ideje: év hó nap Lakcíme: Vezetékes telefon: Mobiltelefon: E-mail cím:
Biztosított adatai: Azonos a szerződővel?: IGEN Neve : Születéskori neve Anyja neve: Születési helye: Születési ideje: év hó nap Lakcíme: Vezetékes telefon: Mobiltelefon: E-mail cím:
NEM
Kedvezményezett /ek adatai: 1.)Mely esetben?
halál
rokkantság
Mértéke (több kedvezményezett megjelölése esetén – a kedvezményezettség arányát kell megjelölni): (százalék) Neve : Születéskori neve Anyja neve: Születési helye: Születési ideje: év hó nap Lakcíme: Vezetékes telefon: Mobiltelefon: E-mail cím:
További kedvezményezett /ek adatai: 2.)Mely esetben? halál rokkantság Mértéke (több kedvezményezett megjelölése esetén – a kedvezményezettség arányát kell megjelölni): (százalék) Neve : Születéskori neve : Anyja neve: Születési helye: Születési ideje: év hó nap Lakcíme: Vezetékes telefon: Mobiltelefon: E-mail cím: 3.) Jogi személy esetén Amennyiben a kedvezményezett jogi személy, a társaság nevét, székhelyét 30 napnál nem régebbi cégbírósági végzéssel azonosítani kell. Mely esetben? halál rokkantság Mértéke (több kedvezményezett megjelölése esetén – a kedvezményezettség arányát kell megjelölni): (százalék) Jogi személy megnevezése: Telefonszáma: Székhelye: Telephelye: Levelezési címe: Fő tevékenységi köre: Adószáma: Cégjegyzékszáma: Kapcsolattartó neve, telefonszáma:
Több Baleseti Haláleseti Kedvezményezett megjelölése esetén a kedvezményezettség aránya összesen 100% lehet!
Díjfizetéssel kapcsolatos adatok: Díjfizetés üteme: Éves díjfizetés (a TIR Háztartási Balesetbiztosítási Feltételek alapján csak éves díjfizetésre van lehetőség.) A díjfizetés egyösszegben, a biztosítási jogviszony (kockázatviselés) kezdete előtti napon esedékes. Díjfizetés módja: Csekk Átutalás (Kérjük a megfelelő válasz mellé tegyen x-et)
Pénztári befizetés
Biztosítás tartama 1 év. A határozatlan időtartamú, valamint az egy éves vagy egy évnél hosszabb határozott tartamú szerződés esetén a biztosítási időszak egy év és megegyezik a
naptári évvel. Az egy évnél rövidebb határozott időtartamú szerződéseknél a biztosítási időszak a szerződésben meghatározott időtartam.
Szolgáltatások és Díjak A választott balesetbiztosítási csomag mellé kérjük, tegyen egy X-et!
„A”csomag Szolgáltatások
Biztosítási összeg
Baleseti halál
800 000 Ft
Baleseti rokkantság
800 000 Ft
Csonttörés
10 000 Ft
Baleseti műtéti térítés
200 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés (4. naptól) Égési sérülés Összesen:
4 000 Ft 150 000 Ft 5 000 Ft/fő/ éves díj
„B” csomag Szolgáltatások
Biztosítási összeg
Baleseti halál
1 000 000 Ft
Baleseti rokkantság
1 000 000 Ft
Csonttörés
10 000 Ft
Baleseti műtéti térítés
500 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés (4. naptól) Égési sérülés Összesen:
5 000 Ft 200 000 Ft 9 000 Ft/fő/éves díj
„C” csomag Szolgáltatások
Biztosítási összeg
Baleseti halál
3 000 000 Ft
Baleseti rokkantság
2 500 000 Ft
Csonttörés
10 000 Ft
Baleseti műtéti térítés
300 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés (levonásos) Égési sérülés Összesen:
5 000 Ft 230 000 Ft 10 000 Ft/fő/ éves díj
„D” csomag Szolgáltatások Baleseti halál
Biztosítási összeg 5 000 000 Ft
Baleseti rokkantság
2 000 000 Ft
Csonttörés
20 000 Ft
Baleseti műtéti térítés
300 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés (levonásos) Égési sérülés Összesen:
5 000 Ft 150 000 Ft 12 000 Ft/fő/ éves díj
„E”csomag Szolgáltatások
Biztosítási összeg
Baleseti halál
10 000 000 Ft
Baleseti rokkantság
4 000 000 Ft
Csonttörés
15 000 Ft
Baleseti műtéti térítés
350 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés (levonásos) Égési sérülés Összesen:
6 000 Ft 200 000 Ft 18 200 Ft/fő/ éves díj
„F” csomag Szolgáltatások
Biztosítási összeg
Baleseti halál
15 000 000 Ft
Baleseti rokkantság
4 000 000 Ft
Csonttörés
15 000 Ft
Baleseti műtéti térítés
350 000 Ft
Baleseti kórházi napi térítés (levonásos) Égési sérülés Összesen:
6 000 Ft 250 000 Ft 22 500 Ft/fő/ éves díj
Ügyfélnyilatkozat: 1.) Alulírott szerződő kijelentem, hogy jelen ajánlatban feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. 2.) Nyilatkozom, hogy a TIR Biztosító Egyesület tagja kívánok lenni. Az Egyesület Alapszabályát átvettem, megismertem és elfogadom. Vállalom, hogy a hatályban lévő tagdíjat megfizetem (mangánszemélyek tagdíja 150 Ft/év, jogi személyek tagdíja 3 000 Ft / év). 3.) Nyilatkozom, hogy személyazonosságomat a Biztosító részére a ……………..sz. ………………………. típusú személyazonosító okmánnyal igazoltam. Az ajánlat aláírásával elismerem, hogy jelen nyomtatványon a biztosítással kapcsolatos igényemet helyesen rögzítették, a leírtakon túlmenően egyéb szóbeli megállapodás nem történt. Aláírásommal felelősséget vállalok minden rögzített adat helyességéért. 3.) Kijelentem továbbá, hogy a TIR Biztosító Egyesület Háztartási Balesetbiztosítási Feltételeit átvettem és az abban foglaltakat tudomásul veszem. 4.) Kötelezettséget vállalok arra, hogy a jelen ajánlatban szereplő adatok változását, valamint a biztosítási szabályzatban foglalt feltételek bármelyikének szempontjából és/vagy a biztosító
kockázatvállalásának szempontjából lényeges tényt vagy körülményt a tudomásomra jutástól számított 2 (kettő) munkanapon belül bejelentem a biztosítónak. 5.) Tudomásul veszem, hogy jelen ajánlat 15 (tizenöt) napon belül kerül elbírálásra. Amennyiben a biztosító legkésőbb az említett határidő lejártának napján nem nyilatkozik, a biztosítás a megajánlott feltételek szerint jön létre. 6.) Tudomásul veszem továbbá, hogy a jelen ajánlat és a TIR Háztartási Balesetbiztosítási Feltételek szerint vállalt kötelezettségeim megsértése a biztosító mentesülését vonja maga után. 7.) A szerződő és a biztosított jelen ajánlat mellékletének aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító az adatait nyilvántartsa és kezelje, és egyben a biztosított felmenti az őt kezelő orvosokat, intézményeket, kórházakat az orvosi titoktartási kötelezettség alól a kockázatelbírálással és a szolgáltatási igények jogosságának elbírálásával kapcsolatos tények vonatkozásában, valamint hozzájárul ahhoz, hogy ezek a biztosító részére adatokat, dokumentációkat szolgáltassanak. 8.) A díjfizetés elmulasztása a szerződés megszűnését eredményezi. Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . év hó nap
………………………………………… Biztosító
…………………………………… Szerződő / Biztosított
Az Ön Biztosítója a TIR Biztosító Egyesület amely több ezer taggal rendelkezik. Székhelyünk 1097 Budapest, Lónyay u. 12. alatt található. Kérjük, hogy az Ön által választott biztosítási fedezetre vonatkozó és a fentiekben olvasható szabályozást szíveskedjék gondosan áttanulmányozni. A biztosítási feltételek tartalmazzák a megkötendő biztosítási szerződés jellemzőit, tartamát, a szerződő felek jogait és kötelezettségeit. Szíves tájékoztatásul közöljük, hogy amennyiben a biztosítási szerződésével kapcsolatban bárminemű kérdése vagy problémája van, az alábbi címhez fordulhat, illetve címen élhet panasszal: TIR Biztosító Egyesület 1097 Budapest, Lónyay u. 12. Tel./ fax: 312-3610, 312-1479 Felügyeleti szervünk: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.
