TINJAUAN SISTEM PENOMORAN DI TPP RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh : OKI AGUNG WIBAWA D22.2012.01230
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2015
i
HALAMAN HAK CIPTA
© 2015 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
TINJAUAN SISTEM PENOMORAN DI TPP RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015
Disusun oleh : OKI AGUNG WIBAWA D22.2012.01230
Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian karya tulis ilmiah Tanggal : 31 Juli 2015
iii
HALAMAN PENGESAHAN
TINJAUAN SISTEM PENOMORAN DI TPP RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2015 Disusun oleh : OKI AGUNG WIBAWA NIM. D22.2012.01230
Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Semarang, 6 Agustus 2015
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya tulis ini secara khusus kupersembahkan kepada : Allah SWT yang selalu memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga bisa menyelesaikan KTI ini . Untuk kedua orangtua Bapak dan Ibu yang selalu memberikan doa dan dukungan, buat adik’ku tercinta dan semua keluargaku tersayang terima kasih atas perhatian dan dukungannya. Tak lupa aku berterima kasih banyak buat bu Retno Astuti yang sudah membimbing dalam penyusunan KTI. Untuk seseorang yang special Clara Rahayuningtyas ♥ terima kasih atas doa, motivasi, semangat serta perhatiannya. Untuk semua teman - temanku seperjuangan khususnya angkatan 2012, kenangan bersama yang telah kita ukir saat-saat kuliah tak akan pernah lupa, sukses buat kita semua KAWAN …Amin Love You All. ☺
v
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Oki Agung Wibawa
Tempat & Tanggal Lahir
: Salatiga, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Kenanga no. 572 Salatiga
Riwayat Pendidikan : 1. TK Aisyiyah Salatiga 1999 - 2000 2. SDN 05 Salatiga tahun 2000 – 2006 3. SMP Muhammadiyah Salatiga tahun 2006 – 2009 4. SMAN 02 Salatiga tahun 2009 -2012 5. Progam Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2012 – sekarang
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat – Nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Tinjauan Sistem Penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015” ini dengan baik. Tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom. selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. DR. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom. selaku Ka Progdi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Retno Astuti Setijaningsih, SS, MM selaku pembimbing akademik. 5. Serma Suseno, Amd. PK. selaku Ka Rekam Medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. 6. Deka Sela P, Amd. PK. selaku pembimbing lahan penelitian RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. 7. Seluruh staf karyawan dan karyawati bagian Rekam Medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, yang telah membantu dalam penyelesaian penelitian ini. 8. Seluruh teman-teman RMIK 2012 yang telah memberikan dukungan untuk berjuang bersama dalam perkuliahan dan proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
vii
Semoga bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Peneliti menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi perbaikan menjadi masukan untuk peningkatan pelayanan di rumah sakit agar lebih baik.
Semarang , 30 Juli 2015
Penulis
viii
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK TINJAUAN SISTEM PENOMORAN di TPP RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015 OKI AGUNG WIBAWA Masalah duplikasi nomor rekam medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada saat penelitian menemukan kejadian 10 duplikasi nomor rekam medis yang akan berakibat terhadap pasien dan penuhnya rak filing karena berkas rekam medis menjadi banyak. Dapat dicegahnya duplikasi nomor rekam medis akan menghasilkan informasi medis pasien dapat berkesinambungan. Tujuan umum dari penelitian ini adalah mendeskripsikan gambaran umum tentang sistem penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif, pengambilan data secara observasi dan wawancara dengan menggunakan metode cross sectional. Populasi studi yang diamati adalah pelaksanaan sistem penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang dan subjeknya adalah petugas TPP dan kepala URM RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. Instrumen penelitian yang digunakan adalah pedoman observasi dan wawancara. Sumber data yang digunakan adalah data primer dan sekunder. Pengolahan data dilakukan dengan editing dan tabulating. Selanjutnya, dianalisa dan diambil kesimpulan secara deskriptif. Berdasarkan hasil penelitian yang didapat bahwa fungsi petugas pendaftaran di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalah mendaftar pasien, membuatkan KIB, memberikan nomor rekam medis untuk pasien baru, mencari DRM dan mengkoding. Sistem penomoran yang digunakan adalah Unit Numbering System. Sarana penomoran yang ada meliputi KIB yang diberikan pasien, KIUP untuk mencatat dan mencari nomor rekam medis dan register untuk pencatatan data pasien setelah mendaftar. Sudah ada kebijakan dan protap tentang pemberian nomor secara Unit Numbering System di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sebaiknya petugas meneliti kembali data pasien di KIUP untuk memastikan pasien baru atau lama. Seharusnya kebijakan dan protap dipisahkan tidak dijadikan satu. Kata Kunci
: Sistem penomoran, fungsi petugas, sarana penomoran, kebijakan, protap
Kepustakaan : 15 (1991 – 2011)
ix
A Course Of Study D-III Medical Record and Health Information Health Faculty of Dian Nuswantoro University Semarang 2015 ABSTRACT REVIEW NUMBERING SYSTEM OF HOSPITAL ADMISSION REGISTRATION UNIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG ON 2015 OKI AGUNG WIBAWA Problem duplication number medical record in the Bhakti Wira Tamtama Hospital Semarang at the time of the study found an incidence of 10 duplicate medical record number that would result in the patient and the full shelf filing for medical record file into many. The aim of this is to prevent any duplication of medical record. Can be averted duplicate medical record number to produce information medical patient can be a self-sustaining.The general aim of this research is described the general description of numbering system of hospital admission registration unit Bhakti Wira Tamtama Semarang on 2015. This type of research is descriptive, observational data retrieval and interview with cross sectional method. The observed study population is implementation of numbering system in the hospital admission registration unit Bhakti Wira Tamtama Semarang and its subject is a admission registration unit and the head of the Hostipal Medical Record Unit Bhakti Wira Tamtama Semarang. Research instrument used is manual observation and interview. Data sources used are primary and secondary data. The data processing is done by editing and tabulating. Further analyzed and conclusion drawn dercriptively. Based on research results obtained that the function of the registration in the Bhakti Wira Tamtama Hospital Semarang is register patients, Patiens card made, give medical record number to new patients, looking for medical record document and encode. A numbering system that is used is a unit of numbering system. A means of numeration that there is covering Patient Card given to patiens, Master Patien Index to record and seek medical record number of patiens and register for recording patients data after registering. Existing policies and standard operating procedure regarding the provision of medical record number in units numbering system in Bhakti Wira Tamtama Hospital. In the Bhakti Wira Tamtama Hospital Semarang officer should re-examine the patient data in the master patient index to ensure that new or old patients. Should have policies and standard operating procedures are not separated into one. Keyword’s
: Numbering system, attendant functions, means numbering, policy, standard operating procedure.
Bibliography
:15 (1991 – 2011)
x
DAFTAR ISI
Halaman Judul ..................................................................................... i Halaman Hak Cipta ............................................................................. ii Halaman Persetujuan.......................................................................... iii Halaman Pengesahan......................................................................... iv Halaman Persembahan ...................................................................... v Halaman Riwayat Hidup...................................................................... vi Kata Pengantar ...................................................................................vii Abstrak................................................................................................ ix Daftar Isi ............................................................................................. xi Daftar Singkatan ................................................................................ xiv Daftar Lampiran ................................................................................. xv Daftar Tabel ....................................................................................... xvi Daftar Gambar ................................................................................... xvii
BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ..................................................................... 1
xi
B. Rumusan Masalah................................................................ 4 C. Tujuan Penelitian .................................................................. 4 D. Manfaat Penelitian ................................................................ 5 E. Lingkup Penelitian ................................................................ 6 F. Keaslian Penelitian ............................................................... 7
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ....................................................................... 8 B. Sistem ................................................................................. 10 C. Sistem Penomoran .............................................................. 10 D. Sistem Penyimpanan ........................................................... 13 E. Sistem Penjajaran ............................................................... 15 F. Standar Operating Procedure .............................................. 17 G. Kebijakan............................................................................. 18 H. Fungsi Petugas Pendaftaran ............................................... 18 I.
Prosedur Pelayanan Pasien di TPP ..................................... 20
J. Kerangka Teori .................................................................... 27 K. Kerangka Konsep ................................................................ 28
BAB III : METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian .................................................................. 29 B. Identifikasi Variabel ............................................................ 29 C. Definisi Operasional ........................................................... 30 D. Subjek dan Objek Penelitian............................................... 31 E. Instrumen Penelitian ........................................................... 32 xii
F. Jenis Data .......................................................................... 32 G. Pengolahan Data................................................................ 33 H. Analisa Data ....................................................................... 33
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum URM Rumah Sakit ................................. 34 B. Hasil Penelitian................................................................... 39 C. Pembahasan ...................................................................... 52
BAB V : PENUTUP A. Simpulan ............................................................................. 60 B. Saran................................................................................... 61
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 62 LAMPIRAN
xiii
DAFTAR SINGKATAN
1. TPP
: Tempat Pendaftaran Pasien
2. RS
: Rumah Sakit
3. Permenkes
: Peraturan Menteri Kesehatan
4. DRM
: Dokumen Rekam Medis
5. URM
: Unit Rekam Medis
6. TPPRJ
: Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
7. URJ
: Unit Rawat Jalan
8. TPPRI
: Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
9. URI
: Unit Rawat Inap
10. UGD
: Unit Gawat Darurat
11. IPP
: Instalasi Pelayanan Penunjang
12. KIUP
: Kartu Indeks Utama Pasien
13. KIB
: Kartu Identitas Berobat
14. UNS
: Unit Numbering System
15. SNS
: Serial Numbering System
16. SUNS
: Serial Unit Numbering System
17. Protap
: Prosedur Tetap
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Pedoman Wawancara
Lampiran 2
Pedoman Observasi
Lampiran 3
Protap Penerimaan Pasien Baru dan Pasien Lama
Lampiran 4
Protap dan Kebijakan
Lampiran 5
Sarana Penomoran (KIB, KIUP, Register)
Lampiran 6
Surat Ijin Penelitian
xv
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Contoh Duplikasi Nomor Rekam Medis……………………………… 3 Tabel 4.1 Hasil Wawancara Petugas Pendaftaran A,B dan C…………………40 Tabel 4.2 Hasil Wawancara Petugas Pendaftaran D…………………………...41 Tabel 4.3 Hasil Wawancara Petugas Pendaftaran E……………………………42
xvi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori……….………………………………………………. 27 Gambar 2.2 Kerangka Konsep……………………………………………………. 28
xvii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam medis merupakan berkas atau dokumen yang sangat penting bagi suatu institusi kesehatan. Karena bersifat penting maka di dalam suatu rumah sakit harus menyelenggarakan unit kerja rekam medis yang sangat berperan dalam menyediakan data kesehatan di rumah sakit. Unit Rekam Medis akan mempermudah palayanan kepada pasien karena dapat menyediakan informasi medis yang lengkap dan akurat dari hasil pengolahan data dari seluruh unit yang ada. Pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap dicatat dalam dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis tersebut dicatat atau recording kedalam berkas pasien itu sendiri maupun di buku catatan masing-masing unit rumah sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / Menkes / PER / IIII / 2008 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakantindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Karena rekam medis itu penting maka setiap rumah sakit harus memiliki Unit Rekam Medis untuk menjalankan rekam medis..(1)
1
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama terdiri atas bagian luar dan bagian dalam. Bagian luar Rekam Medis meliputi TPPRJ, URJ, TPPRI, URI, UGD, dan IPP. Sedangkan bagian dalam Rekam Medis meliputi Assembling, Analising Reporting, Koding Indeksing, dan Filling. Dalam pendaftaran pasien di TPPRJ, TPPRI, dan UGD setiap pasien baru akan diberikan nomor rekam medis oleh petugas pendaftaran dan akan dicatat di dalam beberapa formulir rekam medis yaitu Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) elektronik, Kartu Identitas Berobat (KIB), formulir data dasar pasien, dan buku register pendaftaran. Dengan adanya KIUP elektronik petugas akan terbantu karena akan dimudahkan dalam pencatatan data identitas pribadi pasien dan pemberian nomor rekam medis baru harus berdasarkan nomor yang diurutkan secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh unit atau bagian di rumah sakit yang bersangkutan. Karena nomor rekam medis mempunyai kegunaan dan tujuan yaitu sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, registrasi pasien, untuk pedoman dalam tata cara penyimpanan (Penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah disimpan di filing berdasarkan urutan sistem penomoranya. Sistem penomoran yang digunakan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang yaitu Unit Numbering System, sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun UGD. Dalam pemberian nomor rekam medis pasien, masih sering terjadi duplikasi nomor rekam
medis
dikarenakan
peran
petugas
pendaftaran
menjalankan fungsinya dengan baik, sistem informasi 2
yang
tidak
yang ada di
pendaftaran tidak menjalankan fungsinya dengan benar serta tidak adanya buku penggunaan nomor rekam medis, sehingga ketika ada pasien lama berobat tidak membawa Kartu Identitas Berobat (KIB) dan mengaku sebagai pasien baru petugas langsung mendaftar dan memberikan nomor baru hal tersebut akan berdampak terjadinya nomor rekam medis ganda dan akan menyulitkan petugas filing karena terjadi duplikasi nomor rekam medis dan satu pasien bisa mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis yang akan berdampak terhadap proses pelayanan karena menjadi terhambat. Tabel 1.1 Contoh Duplikasi Nomor Rekam Medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang NAMA
NO RM 1
NO RM 2
NO RM 3
Nn. A
03 89 xx
02 23 xx
-
Tn. B
04 40 xx
04 60 xx
-
Tn. C
01 15 xx
03 21 xx
-
Ny. D
05 01 xx
04 77 xx
04 80 xx
Nn. E
01 67 xx
03 41 xx
03 60 xx
Nn. F
02 03 xx
02 96 xx
-
Ny. G
01 56 xx
01 56 xx
-
Nn. H
04 87 xx
02 19 xx
03 31 xx
Tn. L
03 38 xx
01 59 xx
Tn. J
01 09 xx
06 04 xx
3
06 05 xx
Akibat pemberian nomor rekam medis ganda pelayanan menjadi terhambat karena lamanya dalam pencarian berkas rekam medis pasien, isi rekam medis menjadi tidak berkesinambungan karena terbagi dalam beberapa dokumen rekam medis, dan berkas rekam medis akan menumpuk di rak filing akibat banyak terjadinya duplikasi nomor rekam medis. Dengan alasan tersebut sehingga peneliti tertarik melakukan penelitian dengan judul “Tinjauan Sistem Penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015”.
B. Rumusan Masalah Bagaimana gambaran sistem penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mendeskripsikan gambaran umum tentang sistem penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015.
2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi fungsi petugas pendaftaran di TPP RS Bhakti Bhakti WIra Tamtama Semarang. b. Mengidentifikasi sarana penomoran yang ada di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
4
c. Mengidentifikasi kebijakan yang ada di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. d. Mengidentifikasi prosedur tetap (protap) yang ada di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. e. Mendeskripsikan pelaksanaan sistem penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Untuk memperoleh informasi tentang sistem penomoran yang ada di rumah sakit. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan yang dapat digunakan untuk perbaikan sistem penomoran di rumah sakit. 3. Bagi Akademik Sebagai tambahan pengetahuan bagi mahasiswa dalam meninjau sistem penomoran di tempat pendaftaran pasien rumah sakit.
E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Lingkup ilmu dalam penelitian ini adalah ilmu rekam medis dan informasi kesehatan. 2. Lingkup Materi Lingkup materi adalah sistem penomoran di bagian TPP.
5
3. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian ini dilakukan di TPP RS Bhakti Wira Tamtama. 4. Lingkup Metode Metode yang digunakan dalam penelitian adalah deskriptif. 5. Lingkup Objek Objek yang diamati dalam penelitian adalah sistem penomoran rekam medis di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. 6. Lingkup Waktu Penelitian dilakukan pada bulan Juni tahun 2015.
6
F. Keaslian Penelitian N o 1
Nama
Judul
Metode
Variabel
Penelitian
Penelitian
Penelitian
Deskriptif
1. Proedur sistem penerimaan pasien 2. Prosedur sistem penomoran rekam medis 3. Jumlah duplikasi nomor rekam medis rawat jalan 4. Faktor penyebab duplikasi
Dina
Tinjauan
Wijaya
Duplikasi
Setiowati
Nomor Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan Jakarta 2014
7
Hasil
1. Terdapat 1,16 % duplikasi nomor rekam medis 2. Pasien tidak tertib administrasi, petugas kurang teliti dalam melayani pendaftara n dan aplikasi komputer tidak ada peringatan pada saat merekam data pasien.
Perbedaan
1. Tempat penelitian Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang 2. Tahun : 2015
3. Variabel : a. Fungsi Petugas TPP b. Sarana Penomoran c. Kebijakan Penomoran d. Protap Penomoran e. Pelaksanaan Sistem Penomoran
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis a. Menurut Permenkes No: 269/Menkes/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. (1) b. Menurut E K Huffman, rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien selama masa perawatan dan memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya
serta
memuat
informasi
yang
cukup
untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien, menegakkan diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya. (2) c. Menurut Gemala R Hatta, rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan masa lampau yang ditulis
8
oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
(7)
2. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka suatu rumah sakit tidak akan berhasil dalam tertib administrasi sebagaimana yang diharapkan. (6) 3. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : a. Administrasi Data dan
informasi yang
dihasilkan dapat digunakan
untuk
melaksanakan pengelolaan berbagai sumber daya. b. Hukum Sebagai alat bukti hokum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider kesehatan serta pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan. c. Keuangan Dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.
9
d. Penelitian Digunakan untuk penelitian penelusuran dokumen rekam medis untuk keperluan penelitian. e. Pendidikan Peneliti dapat
belajar dan
mengembangkan ilmunya
dengan
menggunakan dokumen rekam medis. f.
Dokumentasi Dokumen rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang.
(3)
B. Sistem Sistem adalah kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk, dimana masing-masing bagian bekerja sama secara beba dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan dalam suatu situasi yang majemuk pula. Sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya.
(4)
C. Sistem Penomoran Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu (a) sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang bersangkutan, (b) untuk pedoman dalam
10
tata-cara penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis dan (c) sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di filing. Nomor rekam medis terdiri dari 6 angka (digit) yang terbagi menjadi 3 kelompok, masin-masing kelompok terdiri dari dua angka. Dengan demikian maka dijumpai kelompok angka awal, tengah dan akhir. Enam angka tersebut mulai dari 00-00-01 sampai 99-99-99. Contoh untuk membedakan kelompok angka tersebut, misalnya pada nomor rekam medis 03-10-67, berarti kelompok awal angka 03, kelompok tengah angka 10 dan kelompok angka akhir 67. Ada tiga sistem pemberian nomor rekam medis pasien yaitu : 1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System) 2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) 3. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System) Dibawah ini merupakan definisi pokok dari sistem penomoran secara seri, unit dan seri unit sebagai berikut : a. Pemberian Nomor Seri (Serial Numbering System) Pada sistem ini, petugas pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru) pada setiap
kali pasien datang berkunjung ke fasilitas
pelayanan kesehatan. Petugas memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa membedakan antara pasien baru atau pasien lama, sehingga seorang pasien bisa saja memiliki sejumlah bekas rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan kesehatan. Keuntungan sistem ini tentunya pelayanan pasien tanpa menunggu pencarian berkas lama dan dengan sistem ini dapat mengetahui jumlah kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk kerugiannya adalah informasi
11
pelayanan yang didapatkan pasien menjadi tidak berkesinambungan sehingga dapat merugikan pasien dan membutuhkan banyak formulir rekam medis karena setiap pasien datang bertambah juga berkas rekam medisnya. b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System) Pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis (Berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. Nomor (Berkas) rekam medis ini dapat dipergunakan untuk semua pelayanan kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan, tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun rawat darurat. Kelebihan pada unit numbering system adalah informasi medis pasien dapat berkesinambungan karena semua data klinis pasien tercatat dalam satu berkas rekam medis pasien. Kekurangan dari unit numbering sytem adalah untuk pelayanan pasien lama akan lebih lama waktunya dibanding dengan sistem penomoran seri. Hal ini dikarenakan pada pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayananya. c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Sistem ini merupakan perpadan antara sistem seri dan unit yaitu dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis baru) kepada seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian untuk pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya. Pada sistem ini berkas rekam medis lama akan digabung dengan berkas rekam medis baru dan selanjutnya 12
digabung dengan menggunakan nomor (berkas) baru. Kelebihan dari sistem ini adalah pelayanan menjadi cepat karena tidak memilah antara pasien baru atau lama semua pasien yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru untuk dibuatkan berkas baru. Kekurangannya yaitu petugas akan mencari berkas pasien lama dan menggabungkannya dengan berkas yang baru dan informasi klinis pada saat pelayanan tidak disertakan, sehingga petugas pelayanan tidak dapat melihat pelayanan yang elah diberikan kepada pasien pada kunjungan sebelumnya.
(5)
D. Sistem Penyimpanan Kegiatan menyimpan rekam medis merupakan usaha melindungi rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam medis merupakan harta benda rumah sakit yang sangat berharga. Ada 2 (dua) cara penyimpanan dalam pengelolaan berkas rekam medis yaitu : 1. Sentralisasi Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik, maupun catatan selama seorang pasien dirawat inap, disimpan pada satu tempat. a. Kelebihan sistem sentralisasi adalah : 1) Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharan dan penyimpanan rekam medis. 2) Efisiensi kerja petugas.
13
3) Informasi medis pasien dapat berkesinambungan. b. Kelemahan sistem ini adalah : 1) Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis. 2) Perlu ruangan yang luas. 2. Desentralisasi Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien rawat jalan dengan pasien rawat inap. Rekam medis rawat jalan disimpan di rawat jalan yang bersangkutan, sedangkan rekam medis rawat inap disimpan dibagian rekam medis. a. Kelebihan sistem ini adalah : 1) Efisiensi waktu, dimana pasien akan mendapat pelayanan lebih cepat. 2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan. b. Kelemahan sistem ini adalah : 1) Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan ruangan lebih banyak 2) Informasi medis pasien tidak berkesinambungan.
(8)
E. Sistem Penjajaran Sistem penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kebali berkas rekam medis menjadi mudah dan cepat. Dokumen rekam medis yang disimpan
14
kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Sistem penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu : 1. Straight Numerical Filing Dikenal dengan sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara langsung pada rak penyimpanan. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 08-00-01, 08-00-02, 08-00-03. Adapun kelebihan dan kekurangan sistem penjajaran ini yaitu :
a. Kelebihan : 1) Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor rekam medis yang berurutan tanpa jeda beberapa nomor 2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan penyimpanan tersebut. b. Kekurangan : 1) Sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan dalam satu rak, jika berkas diambil merupakan berkas yang belum lama disimpan di rak penyimpanan. 2) Petugas harus memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. 15
2. Midle Digit Filing Midle digit filing merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan numerik dengan urutan sistem angka tengah. Sistem ini menyimpan berkas rekam medis dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan kelompok angka paling kanan menjadi angka ketiga. Untuk pembagian kelompok angka middle digit filing tersebut terlihat pada bagan di bawah ini.
4
8
1
2
Kelompok angka ketiga Kelompok (tertiary digits)
kedua digits)
0
angka Kelompok (secondary pertama
6 angka (primary
digits)
Kelebihan dan kekurangan sistem ini hampir sama dengan sistem penyimpanan terminal digit filing. 3. Terminal Digit Filing Penyimpanan dengan sistem angka akhir atau disebut terminal digit filing merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka terakhir. Sistem ini menyimpan berkas rekam medis dengan
menjajarkan berkas rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok terakhir.
16
Sistem penyimpanan angka akhir lebih mengajukan untuk dipilih karena umum dipakai dan lebih mudah, efisien dan efektif.
(5)
F. Standar Operating Procedure Standar
Operating
Procedure
adalah
pedoman
tertulis
yang
dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu kelompok untuk mencapai tujuan organisasi atau tata cara ataupun tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja tertentu, yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang atau yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat penampilan atau kondisi tertentu sehingga suatu kegiatan dapat diselesaikan secara efektif dan efisien. (9) Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. (15)
G. Kebijakan Kebijakan
adalah
suatu
arah
tindakan
yang
diusulkan
oleh
seseorang, kelompok, atau pemerintah dalam suatu lingkungan tertentu yang memberikan hambatan-hambatan dan kesempatan-kesempatan terhadap kebijakan yang diusulkan untuk menggunakan dan mengatasi dalam rangka
17
mencapai suatu tujuan, atau merealisasikan suatu sasaran atau suatu maksud tertentu. (10)
H. Fungsi Petugas Pendaftaran 1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan
kepada
pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. Fungsi petugas pendaftaran sangat penting dalam penerimaan pasien dan harus sesuai prosedur penerimaan pasien, prosedur ini sebaiknya diletakkan di tempat yang mudah dibaca. Hal ini dilakukan untuk mengontrol pekerjaan yang telah dilakukan sehingga pekerjaan yang dilakukan dapat konsisten dan sesuai aturan.
(2)
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Petugas penerimaan pasien harus menguasai kegiatan yang ada di tempat penerimaan pasien. Beberapa kegiatan penerimaan pasien meliputi identifikasi pasien, penamaan pasien, pemberian nomor rekam medis pasien, dan registrasi pasien. Masing-masing kegiatan di atas dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku. 3. Penerimaan Pasien Rawat Darurat Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan,
18
disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Pasien gawat darurat semua dianggap pasien baru, jadi petugas pendaftaran akan memberikan nomor rekam medis baru untuk pasien tersebut. Setelah pelayanan selesai petugas akan menyatukan berkas rekam medis tersebut dalam berkas rekam medis lamanya jika pasien tersebut sudah pernah berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut, untuk pasien baru berkas rekam medis langsung disimpan di rak file. (5)
I. Prosedur Pelayanan Pasien di TPP Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ : 1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu : a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu. b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran. c. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya. d. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
19
e. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi. f.
Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
g. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis. h. Karcis pendaftaran pasien. 2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama. Pelayanan kepada pasien baru meliputi : a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP. b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila datang berobat berikutnya. c. Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik). d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai. e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa : i)
Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
ii) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
20
f.
Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
g. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi. Pelayanan kepada pasien lama meliputi : i)
Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
ii) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. iii) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP. iv) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. v) pasien baru atau membayar di loket pembayaran. vi) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan. 3. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah : a. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran rawat jalan. b. Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan. c. Membuat laporan harian tentang : i)
Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
21
ii) Penggunaan
formulir
rekam
medis,
untuk
pengendalian
penggunaan formulir rekam medis. iii) Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistik rumah sakit.
(12)
Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis : 1. Penerimaan pasien yang berasal dari URJ dan UGD a. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehinga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat. b. Menjelaskan TT (Tempat Tidur) dan kelas perawatan yang masih kosong. c. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga. d. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT. e. Membuat surat persetujuan rawat inap. f.
Memberitahu
bangsal
rawat
inap
yang
bersangkutan
untuk
menyiapkan ruangan. g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. 2. Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI a. Menjelaskan
TT
dan
kelas
perawatan
yang
masih
kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
22
b. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien. c. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT. d. Memberitahu
bangsal
rawat
inap
yang
bersangkutan
untuk
menyiapkan ruangan. e. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. f.
Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
g. Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan. h. Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap. i.
Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.
j.
Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan nomor rekam medis.
3. Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI a. Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi. b. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap.
23
c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi : i)
Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.
ii) Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung. iii) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan. iv) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya. v) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. vi) Mencatat penggunaan formuir rawat inap. d. Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan.
(3)
Deskripsi pokok kegiatan UGD dalam pelayanan rekam medis : 1. Menyiapkan dokumen
rekam medis UGD dan formulir sebagai
kelengkapan yaitu : a. Surat permintaan pemeriksaan penunjang. b. Surat perintah dirawat. c. Surat pengantar rujukan. d. Surat jawaban rujukan. e. Surat keterangan sakit. f.
Surat keteterangan kematian.
g. Visum et repertum. 2. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
24
3. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis. 4. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note). 5. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke TPPRI. 6. Membuat
pengantar
pembayaran
tindakan
jasa
UGD
kemudian
diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir. 7. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian. 8. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD. 9. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain : a. Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM. b. Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi. c. Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir. 10. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis. 11. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi. 12. Membuat ringkasan penyakit. (8)
25
J. Kerangka Teori
Fungsi Petugas Pendaftaran
Sarana Penomoran
Proses Pelayanan
Kebijakan Penomoran
Pendaftaran Pasien di TPP
Protap Penomoran
Sistem Penomoran
Gambar 2.1 Kerangka Teori
26
K. Kerangka Konsep
Fungsi Petugas TPP
Sarana Penomoran (KIUP, KIB, Register, Buku Penggunaan
Pelaksanaan Sistem
Nomor RM)
Penomoran
Kebijakan Penomoran
Protap Penomoran
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
27
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan. Sedangkan pengambilan data secara observasi, yaitu suatu prosedur berencana, antara lain meliputi, melihat, mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dan wawancara dengan menggunakan metode pendekatan secara cross sectional yaitu penelitian dengan cara pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada periode tertentu. (11)
B. Variabel Penelitian 1. Fungsi Petugas Pendaftaran 2. Sarana Penomoran 3. Kebijakan Penomoran 4. Protap Penomoran 5. Pelaksanaan Sistem Penomoran
28
C. Definisi Operasional No
Definisi Operasional
Variabel Penelitian
1
Karyawan atau petugas yang melaksanakan Fungsi Petugas pengelolaan dan pelayanan pendaftaran pasien Pendaftaran di bagian pendaftaran. 1. KIUP merupakan sarana yang digunakan untuk mendukung proses pengecekkan nomor
rekam
medis
pasien
dan
pencatatan identitas pribadi pasien di bagian
pendaftaran
RS
Bhakti Wira
Tamtama Semarang. 2. KIB merupakan sarana yang diberikan Sarana kepada pasien berupa kartu identitas Penomoran (KIUP, berobat pasien yang harus dibawa saat 2
KIB, Register, berobat di RS Bhakti Wira Tamtama Buku Penggunaan Semarang. Nomor RM) 3. Register
merupakan
sarana
yang
digunakan RS Bhakti Wira Tamtama Semarang berupa buku untuk mencatat dan
mengisi
data
pasien
setelah
mendaftar di bagian pendaftaran. 4. Buku penggunaan nomor rekam medis merupakan sarana yang digunakan untuk
29
mengalokasikan
dan
mencatat
penggunaan nomor rekam medis. Keputusan yang menetapkan tentang sistem Kebijakan 3 Penomoran
penomoran di bagian pendaftaran RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. Merupakan suatu standar atau pedoman tentang
Protap 4 Penomoran
pemberian nomor rekam medis tertulis yang dipergunakan
untuk
mendorong
dan
menggerakkan petugas untuk mencpai tujuan. Pelaksanaan
Tata Cara dan urutan kegiatan di dalam
Sistem
penerapan sistem penomoran di TPP RS Bhakti
5
Penomoran
Wira Tamtama Semarang.
D. Populasi Studi Dalam penelitian ini populasi studinya adalah sistem penomoran di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015. Subjeknya adalah petugas TPP sebanyak 5 orang dan kepala URM RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. Dalam penelitian ini juga menggunakan teknik triangulasi yaitu teknik pemeriksaan keabsahan data yang memanfaatkan sesuatu yang lain di luar data itu untuk keperluan pengecekan atau sebagai pembanding terhadap data itu.(13)
30
Teknik triangulasi ini digunakan untuk membandingkan dengan hasil wawancara atau jawaban petugas pendaftaran di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
E. Instrumen Penelitian Dalam penelitian ini instrumen yang digunakan adalah pedoman wawancara kepada petugas pendaftaran, kepala bagian rekam medis dan pasien. Kemudian menggunakan pedoman observasi untuk mengetahui fungsi petugas pendaftaran, pelaksanaan sistem penomoran, sarana penomoran, kebijakan serta protap penomoran.
Dan pedoman checklist
untuk mengetahui peran petugas dalam mendaftar pasien.
F. Pengumpulan Data 1. Jenis dan Sumber Data a. Data Primer Data primer merupakan data yang didapat secara langsung tentang sistem penomoran di bagian pendaftaran dan beberapa keterangan yang didapat langsung dari hasil wawancara dengan petugas TPP yang bersangkutan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. b. Data Sekunder Data sekunder yaitu data yang diperoleh dengan cara melihat data yang
ada
dan
bertanya
kepada
petugas
pendaftaran
memberikan nomor rekam medis pasien ketika mendaftar.
31
yang
2. Cara Pengumpulan Data Cara pengumpulan data yang digunakan adalah dengan metode wawancara langsung terhadap petugas pendaftaran dan observasi.
G. Pengolahan Data Pengolahan data dalam penelitian ini meliputi : 1. Editing Memeriksa data, sehingga diperoleh data yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Tabulating Memasukkan data dalam komputer untuk memudahkan pengolahan data.
H. Analisis Data Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan dan dianalisa. Selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulan.
(14)
32
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Profil Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Kesdam IV/Diponegoro Pada tanggal 8 Desember 1949 telah tersusun organisasi Divisi III/Gebernur III dengan Panglima Devisi dijabat oleh Kolonel Gatot Subroto Kepala kesehatan (DK Devisi III) dijabat oleh Letkol dr.Suhardi dibantu staf administrasi Lettu Adam Saleh, sedangkan lokasi kantor berada di Hotel Dibya Puti Semarang. Mereka bertugas langsung sebagai anggota Local Join Commite (LJC) yang akan menerima penyerahan kekuasaan dari militer Belanda yaitu Komando Divisi 20 Desember Koninklijke Leger (Komando Devisi 20 Des.K.L). Mayor Dr. Sumartono
diperintahkan
oleh
Kepala
DKT III untuk menerima
penyerahan Militer Hospital yang berkedudukan di Jalan Bojong 150 Semarang dari Komando Divisi 20 Des.K.L. Serah terima dilaksanakan pada tanggal 14 Desember 1949 dimana Mayor Dr. Sumartono didampingi oleh Lettu Adam Saleh dan Lettu Ismaun. Penyerahan dilaksanakan secara bertahap dimana tahap pertama baru diserahkan Territorial Militair Gezondheids Dienst (TMGD). Rumah sakit yang berlokasi di Jalan Bojong 150, sedang yang di Jalan HOS Cokroaminoto 10 masih dipergunakan untuk merawat tentara Belanda
33
yang luka-luka akibat pertempuran sebagai penanggung jawab Rumah Sakit di Jalan Bojong 150 ditunjuk Lettu Ismaun dibantu Zr. Sumartini serta beberapa orang tenaga tambahan dari DKT Solo. DKT Divisi III yang semula berkedudukan di Hotel Puri kemudian bergabung dengan Rumah Sakit di Jalan Bojong 150. Pada bulan Juni 1950 Mayor Dr. Sumartono ditarik di Jakarta dan sebagai penggantinya ditunjuk Letkol Dr. Suwondo. Pada bulan Agustus 1950 Militer Hospital Yuliana Jalan HOS Cokroaminoto 10 daerah diserah terimakan kapada RI dan diberi nama Rumah Sakit Divisi III/ Tentara dan Teritorium Jawa Tengah. Setelah serah terima dilanjutkan pemisahan personil antara yang bergabung dengan APRIS dengan tetap bernaung dibawah KNIL/KL. Beberapa penambahan bangunan seperti Ruang Rontgen, Ruang Perawatan, Poliklinik Gawat Darurat dan Ruang Perawatan Utama. Mengingat semakin ketatnya persaingan dalam bidang pelayanan kesehatan, maka Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang telah mengadakan pembenahan-pembenahan seperti penambahan tenaga dokter ahli, pelayanan konsultasi kesehatan telpon (Hot Line Service) selain itu juga dengan merubah pintu gerbang Rumah Sakit dari jalan HOS Cokroaminoto ke Jalan Dr. Sutomo serta pembuatan unit rawat jalan.
34
2. Visi, Misi, Motto dan Falsafah RS Bhakti Wira Tamtama Semarang a. Visi Menjadi sumber informasi rumah sakit yang akurat. b. Misi Meningkatkan mutu pelayanan dan administrasi kesehatan Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. c. Motto Cepat, Tepat, dan Akurat. d. Falsafah Rekam Medis bersifat Rahasia, Aman, dan Akurat serta dapat dipertanggung jawabkan.
3. Bagian Unit Rekam Medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang a. Unit Gawat Darurat (UGD) Untuk melayani pasien yang mengalami keadaan darurat di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang dilakukan selama 24 jam. b. Unit Rawat Jalan (URJ) Merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat dirawat jalan sebagai pintu pertama untuk menentukan apakah pasien perlu dirawat inap atau tidak atau perlu dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan lainnya. Jenis pelayanan rawat jalan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang meliputi : 1) Poliklinik Anak 2) Poliklinik Gigi 3) Poliklinik Obsgyn (Kandungan) 35
4) Poliklinik THT 5) Poliklinik Kulit dan Kelamin 6) Poliklinik Penyakit Dalam 7) Poliklinik Syaraf 8) Poliklinik Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) 9) Poliklinik Mata 10) VK / Kamar Bersalin (dalam tahap pembangunan) 11) Kamar Operasi / Poliklinik Bedah 12) Radiologi c. Unit Rawat Inap (URI) Unit Rawat Inap (URI) atau sering disebut ruang perawatan merupakan inti kegiatan rumah sakit. Terdapat 114 tempat tidur di RS Bhakti Wira Tamtama . URI biasanya diberi nama ruang yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan pembedaan ruangan, URI dibedakan pula atas kelas perawatan. d. Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) 1) Radiologi 2) Laboratorium 3) Fisioterapi 4) Instalasi Farmasi 5) Instalasi Gizi e. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) Tugas pokok dan fungsi tpprj yaitu melaksanakan pendaftaran pasien rawat jalan baru maupun pasien lama agar semua pasien 36
rawat jalan dicatatat dan dilayani sesuai dengan ketentuan yang berlaku. f.
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) Tugas pokok dan fungsi tppri yaitu agar pasien rawat inap dan petugas TPPRI dapat memahami aturan pendafataran rawat inap di RS Bhakti Wira Tamtama dan menjaga kelengkapan data pasien sehingga tertib administrasi akan menghasilkan data yang akurat.
g. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) Tugas pokok dan fungsi tppgd yaitu melayani pasien selama 24 jam dalam keadaan gawat darurat atau darurat dan untuk tertib administrasi pasien yang dirawat di UGD. h. Unit Filing Bagian fillng adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok sebagai berikut : 1) Menerima DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari bagian koding / indexing. 2) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medis. 3) Menyediakan DRM yang akan dipinjam. 4) Melakukan Penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak. 5) Melakukan retensi DRM. 6) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakitnya. 37
7) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan. 8) Setiap bulan melaporkan tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam
medis
pada
Sub
Komite
Rekam
Medis
untuk
ditindaklanjuti.
B. Hasil Pengamatan 1. Fungsi Petugas Pendaftaran Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Berdasarkan hasil wawancara dan observasi fungsi petugas pendaftaran di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sebanyak 5 orang petugas pendaftaran didapatkan data tentang fungsi petugas pendaftaran sebagai berikut : a. Hasil Wawancara
Tabel 4.1 Hasil Wawancara 3 Petugas Pendaftaran
Pertanyaan
Jawaban
Persentase (%)
Petugas A, B, C 1. Apa saja fungsi
1. Mendaftar pasien.
3
anda sebagai
2. Mencatat
5
petugas pendaftaran?
identitas pasien. 3. Membuatkan KIB. 4. Memberikan
38
x 100%
= 60%
nomor
rekam
medis baru untuk pasien baru.
Dari hasil wawancara kepada 3 orang petugas pendaftaran menunjukkan bahwa persentase fungsi sebagai petugas pendaftaran adalah mendaftar pasien, mencatat identitas pasien, membuatkan KIB, dan memberikan nomor rekam medis baru untuk pasien baru yaitu 60%.
Tabel 4.2 Hasil Wawancara 1 Petugas Pendaftaran
Pertanyaan
Jawaban
Persentase (%)
Petugas D 1. Apa saja fungsi anda sebagai
1
1. Mendaftar
5
x 100%
Pasien
petugas
= 20% pendaftaran?
2. Mencari
DRM
pasien.
Dari hasil wawancara kepada 1 orang petugas pendaftaran menunjukkan bahwa persentase fungsi sebagai petugas pendaftaran adalah mendaftar pasien dan mencari DRM pasien yaitu 20%.
39
Tabel 4.3 Hasil Wawancara 1 Petugas Pendaftaran
Pertanyaan
Persentase (%)
Jawaban Jawaban Petugas E : 1. Mendaftar pasien.
1. Apa saja fungsi 2. Membuatkan KIB. anda sebagai 3. Memberikan
nomor
petugas
1 x 100% 5 = 20%
rekam
medis
baru
pendaftaran? untuk pasien baru. 4. Mengkoding.
Dari hasil wawancara kepada 1 orang petugas pendaftaran menunjukkan bahwa persentase fungsi sebagai petugas pendaftaran adalah mendaftar pasien, membuatkan KIB, memberikan nomor rekam medis baru untuk pasien baru dan mengkoding yaitu 20%. b. Hasil Observasi Berdasarkan hasil observasi didapatkan data bahwa fungsi petugas pendaftaran adalah sebagai berikut : 1) Melaksanakan pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. 2) Mendapat informasi identitas pasien kemudian mendaftar di komputer. 3) Membuat Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk pasien baru. 4) Mencari nomor rekam medis pasien lama dalam KIUP elektronik.
40
5) Mencatat identitas pasien di buku register. Petugas pendaftaran di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah menjalankan fungsinya seperti mendaftar pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, kemudian petugas membuatkan KIB untuk pasien baru. Sedangkan pencatatan buku register untuk pasien rawat inap dan gawat darurat, untuk pasien rawat jalan tidak dicatat di buku register akan tetapi langsung dicatat di dalam komputer.
2. Sistem Penomoran di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang a. Hasil Observasi Berdasarkan hasil observasi di bagian pendaftaran RS Bhakti Wira Tamtama Semarang didapatkan data bahwa sistem penomoran yang digunakan di bagian pendaftaran adalah Unit Numbering System (UNS) yaitu pemberian satu nomor rekam medis (Berkas rekam medis) pada setiap pasien yang datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat
inap,
maupun
pasien
gawat
darurat. (5)
Manfaat
dari
penggunaan sistem penomoran ini yaitu : 1) Informasi
medis
pasien
dapat
berkesinambungan
karena
dokumen rekam medis pasien disimpan dalam satu folder atau berkas tanpa membedakan jenis pelayanan rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. 2) Lebih menghemat penggunaan folder atau berkas rekam medis. 3) Efisiensi tempat penyimpanan, karena lebih sedikit menggunakan tempat penyimpanan. 41
Dan kekurangan dari sistem penomoran ini adalah : 1) Pelayanan pasien akan menjadi lama karena pada pasien lama akan dicarikan dokumen rekam medisnya yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayanan. Ruang penyimpanan dokumen rekam medis berada di belakang ruang pendaftaran, dokumen rekam medis disimpan dengan di sejajarkan dengan penyimpanan sentralisasi artinya dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat disimpan di dalam rak yang sama tanpa memisahkan dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. (5) Sedangkan dokumen rekam medis disimpan dengan cara di jajarkan menggunakan sistem Terminal Digit Filing (TDF) yaitu sistem penjajaran dengan penyimpanan berkas rekam medis numerik dengan sistem angka terakhir. Pada sistem ini penjajaran dokumen rekam medis di rak filing dengan menjajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis kelompok akhir.(5) Artinya 2 angka pada kelompok akhir ini dijadikan sebagai kunci penyimpanan dokumen rekam medisnya.
42
3. Sarana Penomoran Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang a. Hasil Wawancara Berdasarkan hasil wawancara kepada petugas pendaftaran dan pasien di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang didapatkan data bahwa sarana penomoran yang digunakan bagian pendaftaran sebagai berikut : 1) Kartu Identitas Berobat (KIB) Merupakan sarana yang diberikan kepada pasien berupa kartu identitas berobat pasien yang harus dibawa saat berobat kembali ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.(1) KIB diberikan kepada setiap pasien baru yang ingin berobat berupa kertas HVS 80gram berwarna merah bertuliskan nomor rekam medis pasien tersebut dan seharusnya petugas memberikan pesan agar KIB selalu dibawa ketika ingin berobat kembali, tetapi petugas tidak menjalankan fungsinya sesuai protap yang tertulis bahwa KIB diberikan kepada setiap pasien dan berpesan agar selalu dibawa ketika ingin berobat kembali. Berdasarkan wawancara terhadap pasien didapatkan data bahwa bentuk dari KIB tidak mudah diingat dan mudah rusak karena masih menggunakan bahan kertas. Karena dengan dibawanya KIB setiap pasien yang ingin berobat akan mempercepat proses pelayanan pendaftaran pasien, jika tidak membawa KIB akan memperlambat pasien dalam proses pelayanan karena harus dicarikan datanya terlebih dahulu di dalam KIUP elektronik. 2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) KIUP (elektronik) yang digunakan di bagian pendaftaran RS Bhakti Wira Tamtama Semarang merupakan sarana yang digunakan 43
untuk mendukung proses pencarian nomor rekam medis pasien dan pencatatan identitas pribadi pasien yang nantinya akan tersimpan secara otomatis dikomputer untuk memudahkan petugas. KIUP ini digunakan oleh petugas pendaftaran jika ada pasien baru berobat dan pasien lama yang tidak membawa KIB, karena jika pasien baru berobat harus dicatat datanya di dalam KIUP elektronik sedangkan untuk pasien lama yang tidak membawa KIB harus dicarikan dulu datanya di dalam KIUP elektronik. Untuk mendukung pemberian nomor rekam medis di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah ada sistem informasi rumah sakit yang berfungsi untuk memberikan nomor rekam medis pasien secara otomatis lewat sistem komputerisasi. 3) Buku Register Buku Register di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang merupakan sarana yang digunakan berupa buku untuk mencatat dan mengisi data pasien setelah mendaftar di TPP sehingga dapat diketahui jumlah kunjungan pasien.(1) Penggunaan buku register di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang hanya untuk pasien rawat inap dan gawat darurat saja untuk pasien rawat jalan langsung dicatat di dalam komputer. 4) Buku Penggunaan Nomor Rekam Medis Buku penggunaan nomor rekam medis digunakan dibagian assembling untuk mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis,
tetapi berdasarkan
hasil
wawancara
kepada
petugas
pendaftaran buku penggunaan nomor rekam medis tidak digunakan 44
karena nomor rekam medis sudah dicetak secara otomatis oleh sistem informasi rumah sakit. b. Hasil Observasi Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan peneliti di bagian pendaftaran didapatkan data tentang sarana penomoran sebagai berikut : 1) Kartu Identitas Berobat (KIB) Kartu berobat atau KIB yang digunakan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang masih menggunakan kertas HVS 80gram warna merah. KIB ini diberikan kepada setiap pasien baru yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan adapun pasien lama yang minta dibuatkan KIB baru karena KIB yang lama sudah rusak dan sudah tidak jelas penulisan nomor rekam medis pasien tersebut. Berdasarkan hasil observasi selama dua minggu ada 3 petugas pendaftaran yang tidak mengingatkan kepada pasien bahwa KIB harus dibawa ketika akan berobat kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan RS Bhakti Wira Tamtama Semarang padahal sudah tercantum di dalam protap penerimaan pasien baru dan 2 petugas yang mengingatkan kepada pasien agar KIB selalu dibawa ketika ingin berobat kembali dari total 5 orang petugas. 2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang digunakan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah menggunakan KIUP elektronik yang berfungsi untuk mencari identitas pasien yang 45
pernah berobat dan mencatat identitas pasien yang ingin berobat. KIUP digunakan petugas pendaftaran ketika ada pasien baru berobat karena harus mencatat datanya terlebih dahulu ke dalam KIUP elektronik, kemudian digunakan ketika ada pasien lama yang tidak membawa KIB karena harus mencarikan data pasien yang tidak membawa KIB di dalam KIUP elektronik tersebut. 3) Buku Register Buku register di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang masih secara manual digunakan untuk mencatat identitas pasien yang berobat untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama dan baru. Buku register ini digunakan untuk pasien rawat inap dan gawat darurat, untuk pasien rawat jalan tidak dicatat di buku register akan tetapi langsung dicatat di komputer. 4) Buku Penggunaan Nomor Rekam Medis Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan di TPP RS bhakti Wira Tamtama Semarang buku penggunaan nomor rekam medis tidak digunakan karena nomor rekam medis sudah tercetak secara otomatis oleh komputer pada sistem informasi rumah sakit.
4. Kebijakan Penomoran Kebijakan penomoran memberikan informasi tentang standar pelaksanaan penomoran dibagian pendaftaran dan sebagai acuan protap penomoran sehingga bisa menunjang kinerja petugas pendaftaran dalam pemberian nomor rekam medis. Berdasarkan hasil observasi kebijakan 46
yang ada di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah dijadikan satu dengan protap. Berikut ini merupakan kebijakan pelayanan rekam medis meliputi : a. Penomoran rekam medis menggunakan Unit Numbering System (UNS). b. Pencatatan dan pengumpulan data. c. Alih penguasaan dan pengendalian dokumen rekam medis. d. Penyimpanan, pengembalian kembali dan pemusnahan rekam medis. e. Penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. f.
Pelayanan di URJ, URI, UGD dan IPP.
5. Protap Penomoran Berdasarkan hasil observasi peneliti di TPP didapatkan data mengenai protap yang ada di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang khususnya pemberian nomor rekam medis meliputi protap penerimaan pasien baru dan pasien lama, sebagai berikut : a. Protap Penerimaan Pasien Baru 2) Pasien harus mendaftarakan diri / didaftarakan terlebih dahulu sebelum mendapatkan / pelayanan medis maupun penunjang medis. 3) Pendaftaran dilakukan di unit rekam medis bagian pendaftaran. 4) Pasien baru oleh Petugas dipersilahkan mendaftar, apabila membawa rujukan, maka surat rujukan bisa ditunjukan kepada petugas pendaftaran.
47
5) Petugas
pendaftaran
menanyakan
identitas
pasien
dan
mencatatnya dalam kartu indeks utama pasien (KIUP) serta kartu poliklinik rawat jalan sesuai dengan nomor register yang ada. 6) Data yang harus dicatat meliputi : a) Tanggal dan Jam Pendaftaran. b) Nomor Register adalah sesuai nomor unit sehingga setiap pasien hanya memiliki satu nomor register, ini berlaku untuk pasien rawat jalan. c) Untuk pasien rawat inap, rawat jalan, dan UGD sistem penomoran yang digunakan adalah sistem nomor cara Unit Numbering System (UNS) yaitu setiap pasien berkunjung kerumah sakit akan diberikan satu nomor rekam medis tanpa membedakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, maupun UGD disimpan dalam satu berkas. d) Nama Pasien diisi nama pasien yang lengkap sesuai prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. e) Umur pasien atau atau tanggal lahir pasien. f) Jenis kelamin g) Pangkat h) NRP / NIP i)
Kesatuan
j)
Agama
48
k) Alamat diisi lengkap dengan nama jalan / nama dukuh, nomor rumah RT / RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kodyadan nomor telepon kalau ada. l)
Nama Keluarga diisi dengan nama ayah / nama ibu, nama suami / istri ( bagi yang sudah menikah ) atau nama yang mengantar pasien ( umum / petugas kepolisian ).
6) Pasien kemudian dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) diserahkan kepada pendaftar atau pasien dengan pesan bila berobat ulang di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, maka KIB tersebut harap dibawa untuk mempercepat pelayanan. 7) Setelah menyelesaikan biaya administrasi pendaftaran ( untuk pasien umum / swasta ) pasien / keluarga pasien dipersilahkan menuju ke poliklinik yang dituju / UGD untuk mendapatkan pelayanan. 8) Setelah kartu rawat jalan diisi lengkap, petugas mengantarkan kartu poliklinik ke unit pelayanan. 9) Data pendaftaran pasien dicatat dalam buku register rawat jalan dan buku sensus harian rawat jalan.
b. Protap Penerimaan Pasien Lama 1) Pasien harus mendaftarakan diri / didaftarkan terlebuh dahulu sebelum mendapatlan pelayanan medis maupun penunjang medis. 2) Pendaftaran dilakukan di unit rekam medis bagian pendaftaran.
49
3) Pasien / pengantar pasien dipersilahkan mendaftar, apabila membawa rujukan, maka surat rujukan bisa dittunjukkan pada petugas pendaftar. 4) Petugas pendaftaran menayakan Kartu Identitas berobat (KIB) RS Bhakti Wira Tamtama Semarang yang telah dimiliki pasien, apabila pasien lupa dan tidak membawa KIB, maka petugas harus mencarikan nomor register pasien tersebut berdasarkan nama pasien melalui KIUP. 5) Berdasarkan nomor register pada KIUP pasien / KIB yang dimiliki pasien, maka kemudian petugas mencarikan dan mengambil berkas rekam medis / kartu poliklinik rawat jalan di ruang filling. 7) Pasien kemudian dibuatkan KIB berdasarkan nomor register yang terdapat KIUP dan diserahkan kepada pendaftar / pasien dengan pesan untuk menyimpannya dengan baik – baik dan apabila berobat ulang ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, maka KIB tersebut harap dibawa. 8) Setelah menyelesaikan biaya administrasi pendaftaran ( untuk pasien umum / swasta ) pasien / keluarga dipersilahkan menuju ke poliklinik / UGD yang dituju untuk mendapatkan pelayanan. 9) Petugas mengevaluasi berkas rekam medis pasien khususnya rawat jalan, apabila perlu ditambahkan lembaran rawat jalan baru dan setelah kartu rawat jalan diisi lengkap, petugas mengantar berkas rekam medis ke unit pelayanan. 10) Data pendaftaran pasien dicatat secara lengkap pada buku status harian rawat jalan. 50
11) Petugas bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien. Berdasarkan
hasil
observasi
didapatkan
data
bahwa
protap
penerimaan pasien khususnya di bagian penomoran rekam medis pasien seharusnya dijelaskan mengenai langkah atau deskripsi pemberian nomor rekam medis menggunakan Unit Numbering System.
C. Pembahasan 1. Fungsi Petugas Pendaftaran Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Berdasarkan hasil wawancara
kepada 5 orang petugas
pendaftaran fungsi petugas pendaftaran Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang khususnya di TPP didapatkan persentase data bahwa dari 3 orang petugas menjawab fungsinya sebagai petugas pendaftaran adalah mendaftar pasien, mencatat identitas pasien, membuatkan KIB dan memberikan nomor rekam medis baru untuk pasien baru dengan persentase 60%. 1 petugas menjawab fungsinya sebagai petugas pendaftaran adalah mendaftar pasien dan mencarikan DRM dengan persentase 20%. 1 orang petugas lagi menjawab fungsinya sebagai petugas pendaftaran adalah mendaftar pasien, membuatkan KIB, memberikan nomor rekam medis baru untuk pasien baru dan mengkoding dengan persentase 20%. Dari hasil wawancara tersebut fungsi petugas di TPP RS Bhakti Wira Tamtama Semarang belum sesuai dengan teori karena masih adanya petugas yang merangkap tugasnya sebagai petugas filing dan mengkoding seharusnya petugas pendaftaran
51
tidak merangkap tugas karena dengan terbatasnya jumlah sumber daya manusia jadi petugas di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang merangkap tugasnya. Hal tersebut akan berdampak terhadap kualitas pelayanan menjadi kurang baik dan beban kerja petugas menjadi bertambah. Jika ada pasien baru berobat petugas mendaftar kemudian langsung memberikan nomor rekam medis baru dan berkas rekam medis baru untuk pasien tersebut. Seharusnya petugas lebih teliti lagi dalam mendaftar pasien baru, petugas harus mengecek ulang di KIUP elektronik apakah pasien tersebut benar pasien baru atau pasien tersebut sudah pernah berobat tetapi lupa membawa KIB sehingga pasien tersebut mengaku sebagai pasien baru agar pelayanan lebih cepat. Hal ini akan berdampak terhadap nomor rekam medis ganda (duplikasi nomor rekam medis) yang akan menyulitkan petugas filing dalam pencarian dokumen rekam medis pasien. Dan seharusnya protap yang ada juga mencantumkan agar petugas meneliti kembali pasien baru di KIUP elektronik apakah sudah pernah berobat atau belum pernah. Sehingga akan menjadikan pedoman petugas ketika mendaftar pasien baru harus lebih teliti lagi.
2. Sistem Penomoran Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Sistem penomoran yang digunakan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalah Unit Numbering System (UNS) atau pemberian satu nomor rekam medis (Berkas rekam medis) pada setiap pasien yang datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun pasien gawat darurat. 52
(5)
Pemberian nomor rekam medis secara Unit Numbering System (UNS) sesuai dengan kebijakan dan protap yang ada. Sistem penomoran secara UNS memiliki kelebihan yaitu Informasi medis pasien dapat berkesinambungan karena dokumen rekam medis pasien disimpan dalam satu folder atau berkas tanpa membedakan jenis pelayanan rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat, lebih menghemat penggunaan folder
atau
berkas
penyimpanannya,
rekam
karena
medis, lebih
dan
sedikit
lebih
efisien
tempat
menggunakan
tempat
penyimpanan atau rak file. Untuk kekurangannya yaitu pelayanan pasien akan menjadi lama karena pada pasien lama akan dicarikan dokumen rekam medisnya yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayanan. Untuk pedoman tentang tata cara dan urutan kegiatan pemberian nomor rekam medis di bagian pendaftaran pasien RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tidak ada buku register rawat jalan dan buku penggunaan nomor rekam medis. Menurut teori disebutkan bahwa buku register dan buku catatan penggunaan nomor rekam medis merupakan salah satu catatan yang digunakan di bagian pendaftaran pasien. Selain itu juga disebutkan bahwa buku register termasuk catatan yang permanen dan tidak boleh musnahkan serta memuat informasi yang sangat penting mengenai rekam medis. Sehingga sebaiknya buku register tetap digunakan guna mengantisipasi kemungkinan yang terjadi, misalkan jika komputer sistem informasi mengalami kerusakan atau error yang menyebabkan data-data tersebut juga akan ikut rusak. Dan seharusnya buku catatan penggunaan nomor rekam medis tetap digunakan, selain untuk pengendalian nomor rekam medis juga untuk 53
mengetahui ada tidaknya nomor rekam medis yang terlewat dengan cepat dan tidak perlu menunggu informasi dari sistem informasi Rumah Sakit.
3. Sarana Penomoran Sarana penomoran yang digunakan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang meliputi : a. KIUP (elektronik) Merupakan sarana yang digunakan untuk mendukung proses pencarian nomor rekam medis pasien dan pencatatan identitas pribadi pasien yang nantinya akan tersimpan secara otomatis dikomputer. (1) KIUP (elektronik) di bagian pendaftaran RS Bhakti Wira Tamtama Semarang belum sesuai karena fungsi KIUP tersebut yang tidak bisa mengetahui jumlah kunjungan pasien dan tidak dapat mengetahui tanggal terakhir kali pasien tersebut berobat, fungsi KIUP yang ada hanya dapat digunakan untuk menyimpan data pasien dan mencari nomor rekam medis pasien, seharusnya KIUP selain untuk mencatat identitas pribadi pasien ketika berobat dan mencari nomor rekam medis pasien KIUP juga bisa mengetahui jumlah kunjungan pasien dan tanggal terakhir kali pasien tersebut berobat. b. Kartu Identitas Berobat (KIB) Berdasarkan hasil wawancara kepada 5 orang pasien untuk mengetahui data mengenai KIB didapatkan data bahwa bentuk dari KIB tidak mudah diingat pasien dan mudah rusak dikarenakan masih mengunakan bahan kertas. Sehingga KIB yang digunakan RS Bhakti 54
Wira Tamtama Semarang belum sesuai teori karena masih menggunakan kertas HVS 80gram berwarna merah yang mudah rusak atau sobek seharusnya KIB dibuat seperti (electronic Id) e-ID yang dicetak sehingga tidak mudah sobek dan lebih efisien karena lebih tahan lama dari kerusakan,dan menarik untuk pasien sehingga akan selalu diingat dan dibawa pasien ketika ingin berobat kembali. karena KIB berperan penting dalam proses pelayanan pasien sedangkan untuk isi dari KIB tersebut sudah sesuai dengan teori karena sudah tercantum nomor rekam medis pasien, nama pasien, umur, alamat, tanggal lahir dan nomor BPJS. KIB juga merupakan kendala bagi petugas pendaftaran karena jika ada pasien yang tidak membawa
KIB
tetapi
mengaku
sebagai
pasien
baru
akan
mengakibatkan terjadinya duplikasi nomor rekam medis karena pasien tersebut memiliki nomor rekam medis baru dan berkas rekam medis baru. Kurang tahunya kesadaran pasien terhadap pentingnya membawa KIB ini harus segera diperbaiki dengan berpesan kepada pasien agar selalu membawa KIB ketika akan berobat kembali dan pentingnya informasi medis pasien juga akan berkesinambungan karena berkas pasien hanya satu dan tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis. c. Buku Register Merupakan sarana yang digunakan berupa buku untuk mencatat dan mengisi data pasien setelah mendaftar di bagian pendaftaran sehingga dapat diketahui jumlah kunjungan pasien. Berdasarkan hasil pengamatan dan hasil wawancara terhadap 55
petugas pendaftaran buku register secara manual tidak sesuai dengan teori yaitu hanya digunakan untuk pasien rawat inap dan gawat darurat, untuk pasien rawat jalan tidak digunakan buku register rawat jalan. Seharusnya menurut teori setiap pasien datang berobat baik rawat inap, gawat darurat maupun rawat jalan harus dicatat di buku register untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien. Seiring dengan perkembangan teknologi buku register sudah banyak menggunakan elektronik jadi seharusnya register yang ada juga diperbarui secara elektronik agar memudahkan petugas dalam pelayanan dan menghemat waktu. d. Buku Penggunaan Nomor Rekam Medis Buku penggunaan nomor rekam medis di bagian assembling RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tidak ada seharusnya secara teori buku penggunaan nomor rekam medis digunakan untuk mengalokasikan dan mengendalikan penggunaan nomor rekam medis. Seiring dengan perkembangan teknologi buku penggunaan nomor rekam medis ini sudah banyak yang menggunakan elektronik sehingga ketika ada pasien baru berobat petugas akan mendaftar lewat komputer dan nomor rekam medis baru akan tercetak secara otomatis lewat sistem informasi rumah sakit.
4. Kebijakan Penomoran Kebijakan adalah suatu arah tindakan yang diusulkan oleh seseorang, kelompok, atau pemerintah dalam suatu lingkungan tertentu yang memberikan hambatan-hambatan dan kesempatan-kesempatan 56
terhadap kebijakan yang diusulkan untuk menggunakan dan mengatasi dalam rangka mencapai suatu tujuan, atau merealisasikan suatu sasaran atau suatu maksud tertentu.
(10)
Kebijakan tentang pemberian nomor rekam medis pasien di bagian pendaftaran RS Bhakti Wira Tamtama Semarang menggunakan Unit Numbering System (UNS), harus ada kebijakan prosedur yang tertulis yang menceritakan pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi pedoman bagi staf atau petugas rekam medis yang bertugas. Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang mempunyai kebijakan secara tertulis mengenai sistem pemberian nomor rekam medis dengan menggunakan Unit Numbering System (UNS). Kebijakan yang ada di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang jadi satu dengan protap, seharusnya kebijakan dan protap dipisahkan tersendiri.
5. Protap Penomoran Standar Operating Procedure (SOP) atau prosedur tetap adalah pedoman
tertulis
yang
dipergunakan
untuk
mendorong
dan
menggerakkan suatu kelompok untuk mencapai tujuan organisasi atau tata cara ataupun tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja tertentu, yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang atau yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat penampilan atau kondisi tertentu sehingga suatu kegiatan dapat diselesaikan secara efektif dan efisien.
(9)
Protap pemberian nomor rekam medis yang digunakan sebagai pedoman yang mendasari kebijakan tersebut dengan tujuan untuk 57
memberikan
pelayanan
yang
cepat
dan
tepat
kepada
pasien.
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara petugas pendaftaran, pelaksanaan pemberian nomor rekam medis dengan Unit Numbering System sudah sesuai dengan protap yang ada yaitu pemberian satu nomor rekam medis (Berkas rekam medis) pada setiap pasien yang datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun pasien gawat darurat. (5) Seharusnya protap yang ada menjadi acuan petugas pendaftaran ketika akan melayani pasien harus sesuai prosedur karena sangat penting bagi pihak-pihak lain yang bersangkutan seperti petugas filing karena jika terjadi duplikasi nomor rekam medis sebagai akibat dari tidak patuhnya petugas pendaftaran terhadap protap yang ada. Dan protap penomoran seharusnya dijelaskan langkah atau deskripsi pemberian nomor rekam medis mulai dari pasien mendaftar, pesien dimintai identitas pribadi, petugas mencatat data pasien di KIUP elektronik, petugas membuatkan nomor rekam medis baru secara urut, petugas membuatkan KIB yang berisikan nomor rekam medis baru tersebut, kemudian petugas mencatat data pasien di buku register. Dengan adanya
deskripsi
pemberian
nomor
rekam
medis
pada
protap
penerimaan pasien diharapkan dapat menjadi pedoman bagi petugas pendaftaran untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan protap.
58
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan 1. Sarana Penomoran yang ada di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang meliputi Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) sudah berupa elektronik, buku register (RI dan Gawat Darurat) untuk rawat jalan langsung dicatat di komputer, untuk buku penggunaan nomor rekam medis tidak digunakan karena nomor rekam medis sudah tercetak secara otomatis oleh sistem informasi rumah sakit. 2. Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah ada kebijakan yang mengatur tentang sistem penomoran yaitu menggunakan Unit Numbering System (UNS). 3. Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah ada protap yang mengatur tentang sistem penomoran menggunakan Unit Numbering System (UNS) yaitu pemberian satu nomor rekam medis (Berkas rekam medis) pada setiap pasien yang datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun pasien gawat darurat. 4. Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tidak menggunakan buku penggunaan nomor rekam medis tetapi sudah secara komputerisasi lewat sistem informasi rumah sakit.
59
5. Sistem penomoran menggunakan Unit Numbering System (UNS) di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada.
B. Saran 1. Sebaiknya petugas meneliti kembali data pasien di KIUP apakah benar pasien baru atau lama. 2. Seharusnya KIUP diperbarui atau diupdate sehingga mampu mendeteksi nama pasien dan tanggal lahir pasien yang sama sehingga meminimalisir duplikasi nomor rekam medis. 3. Sebaiknya buku register sudah diperbarui menggunakan register elektronik karena fungsi register sangat penting. 4. Seharusnya protap dan kebijakan tidak dijadikan satu, protap dan kebijakan sebaiknya dipisahkan. 5. Petugas harus mematuhi protap yang sudah ada yaitu, berpesan kepada pasien agar membawa KIB ketika akan berobat kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. 6. Berdasarkan hasil wawancara kepada pasien sebaiknya KIB dibikin lebih menarik atau seperti impuls card agar pasien lebih mengingat KIB tersebut. 7. Sebaiknya diadakan sosialisasi protap saat melakukan rapat Unit Rekam Medis (URM). 8. Sebaiknya ada pembaruan atau revisi protap penerimaan pasien. 9. Seharusnya ada revisi kebijakan tentang penomoran, dijelaskan definisi dari sistem penomoran Unit Numbering System (UNS).
60
DAFTAR PUSTAKA
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.269/Menkes/III/2008 tentang rekam medis atau medical record. Jakarta, 2008 2. Huffman K Edna. Health Information Managemen (Physicians Record Company Berwyn Illinois), 1994 3. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1, Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1997 4. Azwar, A. Pengantar Administrasi Kesehatan, Binarupa Aksara, Jakarta 1996. 5. Savitri, C Budi. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, Yogyakarta, 2011. 6. Depkes Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, Jakarta : Dirjen Yanmed, 1993. 7. Gemala R. Hatta. Rekam Medis, Penerbit Universitas Indonesia, 2008. http://medicalrecord.wordpress.com, diakses 13 Mei 2015. 8. Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia.
Petunjuk
Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis, Jakarta, 1991 : 19 9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Standard Operating Procedure , Jakarta, 1995. http://www.healthyenthusiast.com, diakses 13 Mei 2015.
61
10. Winarno, Budi. Teori dan Proses Kebijakan Publik, Media Pressindo, Yogyakarta, 2002. http://goschanesthesia.wordpress.com, diakses 13 Mei 2015. 11. Azwar, Saiffudin. Metode Penelitian, Pustaka Pelajar, Yogyakarta, 2001. www.academia.edu, diakses 13 Mei 2015. 12. http://www.medrec07.com/2014/12/tugas-pokok-dan-deskripsi-kegiatanTPPRJ.html. diakses pada 6 Agustus 2015. 13. Lexy J, Moleong. Metodologi Penelitian Kualitatif : PT Remaja Rosdakarya, Bandung, 2004. 14. Anggoro, Toha.Metode Penelitian. Universita Terbuka. Jakarta, 2008. https://afidburhanuddin.wordpress.com , diakses 13 Mei 2015. 15. Peraturan Menteri Kesehatan RI. no.512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10. Jakarta 2007.
62
LAMPIRAN 1
63
PEDOMAN WAWANCARA PETUGAS PENDAFTARAN
A. Sarana Penomoran 1. Apakah ada KIUP atau KIUP elektronik di bagian pendaftaran ? 2. Apakah setiap pasien baru berobat di simpan di KIUP ? bagaiman jika komputer mengalami error ? 3. Bagaimana prosedur pemberian nomor rekam medis baru ? 4. Apakah anda sudah menggunakan sarana tersebut dengan baik ? 5. Apakah pasien baru diberikan KIB setiap berobat ? 6. Apakah anda sudah mengingatkan pasien untuk membawa KIB setiap berobat kembali ? 7. Unit Rekam Medis bagian apa yang bertanggung jawab untuk pengeluaran nomor ?
B. Protap 1. Apakah ada protap tentang penerimaan pasien ? 2. Jika ada bagaimana prosedur penerimaan pasien baru dan lama sesuai dengan protap ? 3. Apakah petugas pendaftaran disini sudah menjalankan fungsinya sesuai dengan protap ?
C. Fungsi Petugas Pendaftaran 1. Apa saja fungsi anda sebagai petugas pendaftaran ? 2. Apakah petugas mencatat data-data pasien di buku register ? 3. Bagaimana jika ada pasien baru berobat ? 64
4. Bagaimana jika ada pasien lama yang membawa KIB ? 5. Bagaimana jika ada pasien lama yang tidak membawa KIB ?
D. Kebijakan 1. Apakah ada kebijakan di bagian pendaftaran terkait pemberian nomor rekam medis ? 2. Apakah petugas pendaftaran sudah menjalankan fungsinya sesuai dengan kebijakan ?
E. Pelaksanaan Sitem Penomoran 1. Sistem penomoran apa yang dipakai di RS Bhakti Wira Tamtama ? 2. Apa yang menyebabkan terjadinya nomor rekam medis ganda ? 3. Bagaimana
cara
anda
agar
informasi
medis
pasien
dapat
berkesinambungan jika terjadi nomor atau berkas rekam medis ganda ?
65
PEDOMAN WAWANCARA KEPALA REKAM MEDIS
1. Apakah
ada
kebijakan
dibagian
pendaftaran
khususnya
mengenai
penomoran rekam medis ? 2. Bagaimana fungsi anda sebagai kepala rekam medis dalam memonitori peran petugas pendaftaran dalam pemberian nomor rekam medis ? 3. Bagaimana dengan protap yang ada dibagian pendaftaran, apakah sudah sesuai dengan peran petugas pendaftaran saat ini ?
66
PEDOMAN WAWANCARA KEPADA PASIEN
1. Apakah petugas sudah mengingatkan anda untuk membawa KIB setiap berobat ? 2. Apakah desain atau bentuk dari KIB tersebut mudah untuk disimpan ? 3. Apakah desain atau bentuk dari KIB tersebut mudah untuk diingat ketika anda ingin berobat ? 4. Apakah anda tahu bahwa membawa KIB setiap kali berobat akan mempercepat anda dalam proses pelayanan ? 5. Apakah anda mengetahui jika anda membawa KIB petugas akan lebih cepat dalam mengambil berkas medis anda ? 6. Apakah anda sudah mengetahui prosedur pendaftaran di rumah sakit ini ? 7. Apakah petugas selalu menanyakan kepada anda sudah pernah berobat atau belum ? 8. Apakah anda pernah bertanya kepada petugas, jika anda tidak membawa KIB ? 9. Jika anda sudah pernah berobat tapi anda lupa membawa KIB saat mendaftar, apakah anda akan mengaku belum pernah berobat atau sebagai pasien baru ? 10. Apakah anda mengetahui jika anda mengaku sebagai pasien baru tetapi anda sudah pernah berobat itu akan berdampak terhadap berkas rekam medis anda informasi medisnya tidak akan berkesinambungan karena anda akan memiliki beberapa berkas dan nomor rekam medis ?
67
LAMPIRAN 2
68
PEDOMAN OBSERVASI
OBSERVASI
ADA
TIDAK ADA
Adakah sarana yang digunakan
dalam
peberian nomor rekam medis ? Adakah protap untuk penerimaan pasien ? Adakah kebijakan di bagian pendaftaran ?
69
KETERANGAN
PEDOMAN CHECKLIST
Peran Petugas Pendaftaran 1. Menanyakan KIB pasien 2. Memberikan
KIB
kepada
pasien Baru 3. Mengingatkan pasien untuk selalu membawa KIB ketika berobat kembali 4. Jika
pasien
baru apakah
petugas meneliti kembali di KIUP 5. Apakah petugas mencatat data pasien di buku register 1. RJ 2. RI 3. UGD
70
Ya
Tidak
LAMPIRAN 3
71
Jl. Dr. Sutomo 1
KESDAM IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA (RS BWT) SEMARANG Jl. Dr. Soetomo 17 Semarang. Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717 PROSEDUR TETAP PENERIMAAN PASIEN BARU RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
I.
PENGERTIAN Pengertian pasien di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mengantar pasien ke unit pelayanan yang dikehendaki pasien.
II.
TUJUAN 2. Memberikan kesan baik pada kunjungan pasien / keluaran pasien. 3. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat. 4. Menertibkan administrasi.
III.
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU 1) Pasien harus mendaftarkan diri / didaftarkan terlebih dahulu sebelum mendapatkan / pelayanan medis maupun penunjang medis. 2) Pendaftaran dilakukan di unit rekam medis bagian pendaftaran. 3) Pasien baru oleh Petugas dipersilahkan mendaftar, apabila membawa rujukan, maka surat rujukan bisa ditunjukan kepada petugas pendaftaran. 4) Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien dan mencatatnya dalam kartu index utama pasien ( KIUP ) serta kartu poliklinik rawat jalan sesuai dengan nomor register yang ada. 5) Data yang harus dicatat meliputi : a)
Tanggal dan Jam Pendaftaran.
72
b)
Nomor Register adalah sesuai nomor unit sehingga setiap pasien hanya memiliki satu nomor register, ini berlaku untuk pasien rawat jalan.
c)
Untuk pasien rawat inap, rawat jalan, dan UGD sistem penomoran yang digunakan adalah sistem nomor cara UNS (Unit numbering sistem ) yaitu setiap pasien berkunjung kerumah sakit akan diberikan satu nomor rekam medis tanpa membedakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, maupun UGD disimpan dalam satu berkas.
d)
Nama Pasien diisi nama pasien yang lengkap sesuai prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
e)
Umur pasien atau atau tanggal lahir pasien.
f)
Jenis kelamin
g)
Pangkat
h)
NRP / NIP
i)
Kesatuan
j)
Agama
k)
Alamat diisi lengkap dengan nama jalan / nama dukuh, nomor rumah RT / RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kodyadan nomor telepon kalau ada.
l)
Nama Keluarga diisi dengan nama ayah / nama ibu, nama suami / istri ( bagi yang sudah menikah ) atau nama yang mengantar pasien ( umum / petugas kepolisian ).
f.
Pasien kemudian dibuatkan Kartu Index Berobat ( KIB ) diserahkan kepada pendaftar atau pasien dengan pesan bila berobat ulang di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, maka KIB tersebut harap dibawa untuk mempercepat pelayanan.
g. Setelah menyelesaikan biaya administrasi pendaftaran ( untuk pasien umum / swasta ) pasien / keluarga pasien dipersilahkan menuju ke poliklinik yang dituju / UGD untuk mendapatkan pelayanan. h. Setelah kartu rawat jalan diisi lengkap, petugas mengantarkan kartu poliklinik ke unit pelayanan. i.
Data pendaftaran pasien dicatat dalam buku register rawat jalan dan buku sensus harian rawat jalan.
73
KESDAM IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA (RS BWT) SEMARANG Jl. Dr. Soetomo 17 Semarang. Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717 PROSEDUR TETAP PENERIMAAN PASIEN LAMA RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
I.
PENGERTIAN
II.
Pengertian pasien di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mencatat identitas pasien sampai mengantar pasien ke unit pelayanan yang dikehendaki pasien. TUJUAN 1.
Memberikan kesan yang baik pada kunjungan pasien / keluarga pasien.
2.
Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat.
3. III.
Menertibkan administrasi
PENERIMAAN PASIEN LAMA a.
Pasien harus mendaftarkan diri / didaftarkan terlebih dahulu sebelum mendapatkan pelayanan medis maupun penunjang medis.
b.
Pendaftaran dilakukan di unit rekam medis bagian pendaftaran.
c.
Pasien / pengantar pasien dipersilahkan mendaftar, apabila membawa rujukan, maka surat rujukan bisa dittunjukkan pada petugas pendaftar.
d.
Petugas pendaftaran menayakan Kartu Identitas berobat ( KIB ) RS Bhakti Wira Tamtama Semarang yang telah dimiliki pasien, apabila pasien lupa dan tidak membawa KIB, maka petugas harus mencarikan nomor register pasien tersebut berdasarkan nama pasien melalui KIUP.
e.
Berdasarkan nomor register pada KIUP pasien / KIB yang dimiliki pasien, maka kemudian petugas mencarikan dan mengambil berkas rekam medis / kartu poliklinik rawat jalan di ruang filling.
74
f.
Pasien kemudian dibuatkan KIB berdasarkan nomor register yang terdapat KIUP dan diserahkan kepada pendaftar / pasien dengan pesan untuk menyimpannya dengan baik – baik dan apabila berobat ulang ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, maka KIB tersebut harap dibawa.
g.
Setelah menyelesaikan biaya administrasi pendaftaran ( untuk pasien umum / swasta ) pasien / keluarga dipersilahkan menuju ke poliklinik / UGD yang dituju untuk mendapatkan pelayanan.
h.
Petugas mengevaluasi berkas rekam medis pasien khususnya rawat jalan, apabila perlu ditambahkan lembaran rawat jalan baru dan setelah kartu rawat jalan diisi lengkap, petugas mengantar berkas rekam medis ke unit pelayanan.
i.
Data pendaftaran pasien dicatat secara lengkap pada buku status harian rawat jalan.
j.
Petugas bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien.
75
LAMPIRAN 4
76
PROSEDUR DAN KEBIJ AKAN
RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
No. Dokumen
No. Revisi
RM /
0
Tanggal Terbit Januari 2014
Halaman 1 dari ….. Ditetapkan,
Kepala RS Bhakti Wira Tamtama
JL. Dr.Soetomo No.17 Semarang Telp.(024)3555944, 355594
dr. Rahayu mibawani
Fax: (024)3657717
Letnan Kolonel Ckm (K) NRP 33001
Pengertian Tujuan Kebijakan
Prosedur
Merupakan acuan ketetapan pelaksanaan kegiatan di rekam medis. Untuk pedoman dalam melakukan prosedur yang telah ditetapkan. Kebijakan dalam pelayanan rekam medis meliputi : 1. Penomoran rekam medis menggunakan unit numbering system 2. Pencatatan dan pengumpulan data 3. Alih penguasaan & pengendalian dokumen rekam medis 4. Penyimpanan, pengambilan kembali dan pemusnahan rekam medis 5. Penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat 6. Pelayanan di URJ, UGD, URI dan IPP 1. Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan selama 24 jam di setiap unit pelayanan 2. Rekam medis terdiri dari : a. Rekam medis rawat inap b. Rekam medis rawat jalan c. Rekam medis bayi baru lahir 3. Pemberian nomor dengan metode unit numbering system. 4. Penyimpanan secara sentralisasi dengan metode terminal digit filling ( angka akhir ) 5. Seluruh dokumen rekam medis harus lengkap 2 x24 jam bagi pasien yang keluar, kecuali untuk tindakan otopsi
77
laporannya bisa 14 hari setelah pasien keluar. 6. Informasi dalam rekam medis tidak boleh hilang, rusak atau digunakan oleh orang lain. 7. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar tanpa ijin dari Kepala. 8. Dokter, perawat dan paramedis non perawatan bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan dalam pengisian rekam medis. 9. Kerahasiaan rekam medis harus dijaga. 10. Rekam medis memuat semua informasi antara lain : a. Informasi perawatan pasien.
78
Prosedur
b. Informasi antara perawat dan pasien. c. Informasi untuk dokter lain d. Informasi pelayanan. 11. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh orang – orang yang berhak dan diberi catatan tanggal, jam, dan tanda tangan pemeriksa. 12. Pengisian dan perubahan rekam medis harus dapat dibaca dan tidak boleh ditipex. 13. Rekam medis mempunyai singkatan dan simbol yang sudah disyahkan untuk panitia rekam medis. 14. Rekam medis harus diisi laporan asli yang dibuat oleh dokter, perawatan, paramedis non perawatan. 15. Identifikasi pasien dalam rekam medis harus berisi : a. Nomor rekam medis perlembar. b. Nama lengkap pasien tiap lembar c. Alamat d. Jenis kelamin 16. Tanda bahaya harus ditulis di halaman depan rekam medis. 17. Rekam medis harus mencantumkan diaognose pada waktu diterima oleh dokter. 18. Rekam medis harus mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan : a. Riwayat perjalan penyakit. b. Keadaan sosial 20. Rekam medis harus memuat catatan bahwa pasien telah menerima penjelasan dari dokter tentang penyakitnya, izin tindakan dan resikonya. 21. Perintah pemberian obat harus tertilis oleh dokter. 22. Perintah terapi diagnosa khusus harus dibuat tertulis. 23. Catatan kemajuan hasil observasi dan konsultasi dibuat secara tertulis oleh dokter, perawat dan paramedis lainnya. 24. Dokter harus membuat diagnosa prabedah dan harus membuat laporan operasi setelah dokter melakukan pembedahan meliputi : a. Rincian keadaan yang ditemukan. b. Prosedur yang dilakukan. c. Jaringan yang dibuang. d. Diagnosa. e. Intruksi pasca bedah f. Tanda tangan dokter yang melakukan tindakan pembedahan.
79
Prosedur
Unit Terkait
24. Harus ada Rekam medis anesthesi yang berisi : a. Catatan penilaian prabedah oleh Perawat anesthesi b. Obat c. Darah dan dosis pemberiannya. d. Pemantauan tanda vital e. Therapi cairan f. Instruksi pasca anesthesi. g. Nama dan tanda tangan dokter anesthesi 25. Halaman depan Rekam Medis meliputi : a. Diagnosa. b. Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai ICOPIM c. Surat rujukan pasien harus berisi kondisi pada waktu pasien keluar dan rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat ( resume ). 26. Kebijakan dan prosedur ditinjau setiap 3 tahun. 1. Unit Rekam Medis
80
LAMPIRAN 5
81
SARANA PENOMORAN (KIB, KIUP, REGISTRER)
1. Kartu Identitas Berobat (KIB)
82
2. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Elektronik
83
3. Buku Register Untuk Rawat Inap dan Gawat Darurat
84
4. Register Rawat Jalan
85
LAMPIRAN 6
86
87
