TINJAUAN PENYEBAB ADANYA KETIDAKLENGKAPAN SYARAT KLAIM PASIEN BPJS DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma ( Amd, PK ) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh : AJENG CAHYANING TYAS NIM D22.2012.01172
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2015
HALAMAN HAK CIPTA
© 2015 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti
HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis Ilmiah ini secara khusus aku persembahkan kepada : Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada saya Alm. Papi Sugeng Sunarko dan Mami Endang Handayani yang sudah mencurahkan semua doa dan dukungannya buat aku dan jerih payah untuk mengkuliahkan aku.. love you :* Alm. Mbahkung Mbahti, Pakdhe, Budhe, Om, tante, Mb Desi, Phiey, Anggi, Dhiya, Heru – Heri, dan semua sodara-sodarikuyang enggak bisa aku sebutin satu2 yang sudah memberikan doa dan dukungan sama aku Fandi
Kurniawanyang
setia
menemaniku,
membantu
aku,
menolong aku,tempat keluh kesah, tempat ngerengek – rengek, temen mondar mandir wira wiri panas panasan, partner penikmat alam saat aku butuh liburan, tempat curhat juga..makasih atas kesabaranmu sama aku kasih sayangmu ke aku supportmu ke aku.. maafin aku kadang aku bawel cerewet rewel.. hehehehe titik dua bintang Cokonco TuyulChun makasih udah mau jadi bestfriendku dari pertengahan kuliah waktu ngekos bareng nyampek sekarang sudah pindah kos..makasih buat semua waktu kebersamaannya yang enggak bisa disebutin satu2.. pokoke cokonco saklawase :D Cokonco Arumicoco
sahabat sekaligus temen seperjuangan
selama kuliah, temen bolos bareng, temen Titip Absen, temen nyonto tugas, temen jajan bareng, temen berangkat kuliah bareng walopun kadang berangkat sendiri2.. makasih buat selama ini.. pokoke kita cokonco saklawase :D Kayah, Fiah, Ika, Winda, temen2 istimewa seperjuangan yang udah wisuda duluan dan Sinta kita harus menyusul mereka.. :p
Temen RMIK DINUS angkatan 2012 terutama kelompok 2 yang udah berapa semester satu kelas bareng makasih doa dan supportnya. Ibu Maryani Setyowati, M.Kesyang sudah baik saat menjadi dosen waliku makasih masukannya, bimbingannya, nasehatnya selama saya menjadi anak wali ibu. Pak Agus Perry Kusuma, S.K.G, M.Kes yang sudah sabar menjadi dosen pembimbingku, makasih buat bimbingannya selama ini kebaikan hati bapak, saran dan motivasi bapak. Bapak dan Ibu dosen rekam medis udinus makasih buat semua pelajaran yang sudah diberikan kepada saya. UKM KSR PMI Unit Udinusyang semua anggotanya pada ga waras semua atau setengah gila yang selalu nanyain kapan wisuda, makasih dukungannya dan doanya..kita semua keluarga.. siamo tuttifrateli..
RIWAYAT HIDUP Nama
: Ajeng Cahyaning Tyas
Tempat & Tanggal Lahir
: Semarang, 05 Juli 1993
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Patriot V / H 21 Semarang
Riwayat Pendidikan : 1. SD Karangturi Semarang tahun 2000 – 2006 2. SMP Karangturi Semarang tahun 2006 – 2009 3. SMA Kesatrian 1Semarang tahun 2009 – 2012 4. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2012 – 2015
KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang memberikan rahmat
serta
karunia-Nya
kepada
saya
sehingga
saya
dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ Tinjauan Penyebab Adanya Penundaan Klaim Pasien BPJS di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2014 “ dengan baik. Terimakasih saya ucapkan kepada seluruh pihak yang terkait dalam pelaksanaan praktek lapangan maupun pembuatan laporan ini. Terima kasih penyusun sampaikan kepada : 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, selaku rektor Universitas Dian
Nuswantoro Semarang. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas
Kesehatan Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Letnan Kolonel CKM (K) dr. Hendratni Dewanti, selaku Wakil
Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. 5. Kapten CKM Heri Andrianto, S.Kep, selaku Kepala Instalasi
Pendidikan Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. 6. Mas Boni selaku pegawai di bagian Pengendali BPJS Rumah Sakit
Bhakti Wira Tamtama Semarang. 7. Serma Suseno, Amd, PK selaku Kepala Bagian Unit Rekam Medis
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. 8. Agus Perry Kusuma S.KG, M.Kesselaku pembimbing akademik dan
pembimbing teknis dari Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 9. Seluruh staff dan pegawai Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama
Semarang. 10. Semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun
tidak langsung dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini tentunya tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan, serta tidak tertutup kemungkinan terdapat hal – hal yang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Oleh karena itu segala kritik dan saran dari berbagai pihak sangat diharapkan penyusun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Dan semoga dapat bermanfaat bagi pembaca. Amin.
Semarang, November 2015
Penulis
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK
TINJAUAN PENYEBAB ADANYA KETIDAKLENGKAPAN SYARAT KLAIM PASIEN BPJS DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015 AJENG CAHYANING TYAS Bagian atau unit TPPRI dan URI merupakan tempat pertama kali dikunjungi oleh pasien yang ingin rawat inap. Dengan kata lain TPPRI adalah sebagai salah satu pintu masuk pasien rumah sakit untuk melakukan rawat inap, baik pasien baru ( kunjungan pertama kali ) maupun pasien lama ( kunjungan berikutnya ).Mengingat TPPRI dan URI sama – sama mempunyai peranan yang cukup penting dan strategis dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, maka mutu ataupun kualitas pelayanan harus diperhatikan agar pasien Rumah Sakit merasa senang dan puas atas baiknya pelayanan kesehatan yang diberikan.Tujuan dari penulis dalam penelitian ini, peneliti ingin mengetahui penyebab adanya penundaan klaim pasien pengguna program BPJS di URI Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2014. Penelitian ini merupakan penelitian dengan metode observarsi dan pendekatan cross sectional study. Dengan metode ini penulis mengitung jumlah DRM dan mengamati penyebab apa saja yang menyebabkan penundaan klaim BPJS. Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan sampel 68 DRM ( 82% ) yang di serahkan ke BPJS dan 15DRM ( 18% ) yang dikembalikan dari BPJS ke Unit Rawat Inap. Yang terdiri dari 7DRM ( 47% ) dikembalikan karena kurang nama dan nama dokter, 6DRM ( 40% ) dikembalikan karena kurang lengkap isi resume penyakit dibagian riiwayat penyakit, dan 2DRM ( 13% ) dikembalikan karena kurang lengkapnya isi dari hasil operasi. Dari hasil pengamatan beberapa penyebab tersebut dapat diatasi dengan meningkatkan ketelitian para petugas pada saat memeriksa dokumen. Kata Kunci :Ketidak Lengkapan Resume Penyakit Kurang Nama dan Tanda Tangan Dokter. Kepustakaan :15 (1989 - 2012 )
dan Laporan Operasi,
Program D-III Study of Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian University Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRACT REVIEW OF PATIENT CLAIMS CAUSE ANY DELAY IN UNIT BPJS HOSPITAL BHAKTI WIRA TAMTAMA 2015 AJENG Cahyaning TYAS Section or unit TPPRI and URI is the first place visited by patients who want hospitalization. In other words TPPRI is as one of the entrances of hospital patients to hospitalization, either a new patient (first visit) and older patients (the next visit). Given TPPRI and URI alike - each has an important role in the strategic and health services in hospitals, the quality or the quality of care should be taken to ensure that hospital patients feel happy and satisfied at the good health services provided. The purpose of the author in this study, researchers wanted to know the cause of the delay in the patient claims BPJS program at URI Tamtama Wira Bhakti Hospital Semarang in 2014. This research is a method observarsi and cross sectional approach. With this method the authors calculate the amount of DRM and observe any cause which led to delays BPJS claims. Based on research conducted with a sample of 68 DRM (82%) were submitted to BPJS and 15DRM (18%) returned from BPJS to Inpatient Unit. Consisting of 7DRM (47%) returned due to lack of name and the name of the doctor, 6DRM (40%) returned due to incomplete contents resume riiwayat disease disease section, and 2DRM (13%) returned on incomplete contents of the operating results. From the observation that some of the causes can be overcome by increasing the accuracy of the officer at the time of checking documents. Keywords: accessories Resume lack Diseases and Operations Report, Less Name and Signature Physician. Bibliography:15 (1989 - 2012 )
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL
i
HALAMAN HAK CIPTA
ii
HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN
iii
HALAMAN PENGESAHAN
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
v
HALAMAN RIWAYAT HIDUP
vii
KATA PENGANTAR
viii
ABSTRAK
x
ABSTRACT
xi
DAFTAR ISI
xii
DAFTAR TABEL
xiv
DAFTAR GAMBAR
xv
DAFTAR GRAFIK
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
xvii
BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang
1
B. Rumusan Masalah
3
C. Tujuan Penelitian
3
D. Manfaat Penelitian
4
E. Lingkup Penelitian
4
F. Keaslian Penelitian
5
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Rumah Sakit
8
B. Pengertian Rekam Medis
8
C. Kegunaan Rekam Medis
10
D. Pelaksanaan Pelayanan Rekam Medis dan Deskripsi Pokok Pelayanan Rekam Medis di Bagian TPPRI dan URI
12
E. Fungsi – Fungsi Yang Terkait Dengan Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI
23
F. Informasi Yang Dihasilkan TPPRI dan URI
24
G. Formulir, Catatan, dan Laporan Yang Digunakan Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI
26
H. Jaringan Prosedur Yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI
27
I. Unsur – Unsur Pengendalian Yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI
28
J. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
29
K. Kerangka Teori dan Kerangka Konsep
36
BAB III : METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian
38
B. Subyek dan Obyek
38
C. Variable Penelitian
38
D. Definisi Operasional
39
E. Instrumen Penelitian
40
F. Pengumpulan Data
40
G. Pengolahan Data
41
H. Analisa Data
41
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran UmumURM Rumah Sakit
42
B. Gambaran Khusus
45
C. Hasil Penelitian
52
D. Pembahasan
56
BAB V : PENUTUP A. Kesimpulan
60
B. Saran
60
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR TABEL Halaman 1. Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
5
2. Tabel 3.1 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional
39
3. Tabel 4.1 Jumlah DRM Yang Diserahkan ke BPJS dan Dikembalikan Lagi ke URI
53
4. Tabel 4.2 Jumlah DRM yang Dikembalikan dari Pengendali BPJS ke URI 54 5. Tabel 4.3 Kebijakan yang dilakukan agar DRM tidak dikembalikan lagi dari bagian Pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap
55
DAFTAR GAMBAR Halaman 1. Gambar 2.1 Kerangka Teori
36
2. Gambar 2.2 Kerangka Konsep
37
3. Gambar 4.1 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis
45
DAFTAR GRAFIK Halaman 1. Grafik 4.1 Jumlah DRM Yang Diserahkan Dari URI ke BPJS
56
2. Grafik 4.2 Jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari BPJS ke URI 57
DAFTAR LAMPIRAN 1. Lampiran 1 Surat Izin Penelitian 2. Lampiran 2 Struktur Organisasi Rekam Medis 3. Lampiran 3 Alur Pasien Rawat Inap 4. Lampiran 4 Protap Penerimaan Pasien Baru 5. Lampiran 5 Protap Penerimaan Pasien Lama 6. Lampiran 6 Protap Pendaftaran Pasien Rawat Inap 7. Lampiran 7 Protap Penyimpanan Berkas Rawat Inap 8. Lampiran 8 Protap Prosedur dan Kebijakan 9. Lampiran 9 Protap Staf dan Pimpinan 10. Lampiran 10 Protap Pengembangan Staf dan Program Pendidikan 11. Lampiran 11 Checklist Jumlah DRM yang Dikirim dari URI ke Pengendali BPJS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Dalam rangka menghadapi kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi disegala bidang termasuk dibidang kesehatan maka Indonesia telah melaksanakan berbagai upaya dalam rangka meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat. Departemen kesehatan telah menyelenggarakan serangkaian reformasi dibidang kesehatan guna meningkatkan pelayanan kesehatan dan menjadikannya lebih efisien, efektif, serta terjangkau oleh masyarakat. Berbagai model pembiayaan kesehatan, sejumlah program intervensi tekhnis dibidang kesehatan, serta perbaikan organisasi dan manajemen telah diperkenalkan. Dalam kegiatan operasional Rekam Medis dibagi menjadi dua bagian yaitu pencatatan data yang meliputi : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( TPPRJ ), Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( TPPRI ), Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat ( TPPGD ), Instalasi Pemeriksaan Penunjang ( IPP ), dan bagian pengelola data atau Unit Rekam Medis ( URM ) yang meliputi : bagian Assembling, Koding dan Indeksing, Analising dan Reporting, Filling. Bagian atau unit TPPRI merupakan tempat pertama kali pasien berhubungan dengan Rumah Sakit atau dengan kata lain TPPRI adalah sebagai salah satu pintu masuk pasien rumah sakit untuk melakukan rawat inap, baik pasien baru ( kunjungan pertama kali ) maupun pasien
lama ( kunjungan berikutnya ). Bagian atau unit TPPRI, tidak memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien, tetapi merupakan salah satu mata rantai dalam sistem pelayanan kesehatan yang cukup penting di Rumah Sakit. Mengingat TPPRI mempunyai peranan yang cukup penting dan strategis dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, maka mutu ataupun kualitas pelayanan harus diperhatikan agar pasien Rumah Sakit merasa senang dan puas atas baiknya pelayanan kesehatan yang diberikan. Salah satu tugas
dan kegiatan di bagian TPPRI adalah
penerimaan pasien rawat inap, kegiatan ini penting karena berhubungan dengan pelayanan medis kepada pasien, semakin cepat dan baik pelayanan yang diberikan dan hal ini dapat memuaskan pasien Rumah Sakit tersebut. Pendaftaran pasien di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang, melayani pasien BPJS TNI / BPJS PNS beserta keluarga, asuransi In Health, Jamkesmaskot, Jamkesmas, Halo Dokter, dan pasien umum. Dalam pelaksanaannya terjadi peningkatan kunjungan terbesar pada pasien BPJS. Karena peningkatan kunjungan pasien terutama pasien rawat inap petugas Unit Rawat Inap tidak teliti dalam memeriksa DRM pasien untuk diserahkan ke bagian pengendali BPJS. Selain itu juga banyak DRM yang dikembalikan lagi dari pihak pengendali BPJS ke bagian Unit Rekam Medis karena berbagai macam penyebab seperti kurang lengkapnya syarat klaim pasien pengguna program BPJS di bagian unit rawat inap. Sehingga penulis tertarik untuk mengadakan penelitian mengenai “ Tinjauan Penyebab Adanya Ketidaklengkapan
Syarat Klaim Pasien BPJS di URI Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015 “.
B. Perumusan Masalah Apakah penyebab ketidaklengkapan syarat klaim pasien BPJS di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015 ?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui penyebab adanya ketidak lengkapan syarat klaim pasien pengguna program BPJS di URI Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui jumlah Dokumen Rekam Medis ( DRM ) yang diserahkan dari URI ke bagian pengendali BPJS dalam 1 minggu. b. Mengetahui jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari bagian pengendali BPJS ke bagian URI. c. Mengetahui penyebab ketidak lengkapan syarat klaim pasien BPJS. d. Mengetahui kebijakan yang dilakukan supaya tidak terjadi lagi pengembalian DRM.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Penulis Untuk
menambah
wawasan
dan
pengalaman
tentang
penyebab ketidak lengkapan syarat klaim BPJS di bagian Unit Rawat Inap serta untuk memanfaatkan ilmu yang didapat di perkuliahan untuk diterapkan di lapangan. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit khususnya di bagian Unit Rawat Inap. 3. Bagi Akademilk Menambah
kepustakaan
khususnya
tentang
prosedur
pengelolaan data rekam medis di bagian URI.
E. Ruang Lingkup 1. Ruang Lingkup Waktu Penelitian dilaksanakan pada bulan Juli tahun 2015. 2. Ruang Lingkup Tempat Tempat penelitian dilakukan di bagian pengendali BPJS Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. 3. Ruang Lingkup Materi Materi yang diambil adalah alur, syarat, dan prosedur klaim pasien pengguna program BPJS. 4. Ruang Lingkup Obyek Obyek yang bersangkutan adalah petugas pengendali BPJS.
5. Ruang Lingkup Metode Metode yang digunakan adalah dengan cara observasi dengan checklist dan wawancara.
F. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian Penelitian PENELITI / JUDUL METODE
HASIL PENELITIAN
PENELITIAN 1. Indah
Septiasih Penelitian
ini
merupakan Kelengkapan berkas
Tinjauan
penelitian deskriptif dan metode pasien rawat inap
Keterlambatan
yang
Klaim Rawat Inap observasi Jamkesmas Berdasarkan
digunakan dengan
cross sectional. Ina
metode Jamkesmas pendekatan menyebabkan terlambatnya klaim rawat inap pasien jamkesmas
CBG’s di RSUD
berdasarkan INA CBG’s.
Dr. H Soewondo
selain itu sumber daya
Kendal
manusia dan sarana
2012 “.
Tahun
prasarana juga menyebabkan keterlambatan klaim rawat inap.
2. Eka Febriansyah
Jenis penelitian yang dilakukan Prosedur pendaftaran
R.M
adalah deskriptif kualitatif dan pasien dan peraturan
Kelengkapan
penelitian menggunakan metode prosedur klaim Jaminan
Persyaratan
observasi
Administrasi
cross sectional.
dengan
pendekatan Kesehatan Nasional.
Klaim BPJS di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang
3. Devi. F
Penelitian
ini
merupakan Proses pengajuan klaim
Analisis Klaim
penelitian deskriptif dan penelitian serta penyebab
Asuransi
ini
Kesehatan
observasi
Pasien Askes di
cross sectional.
Bagian URI Puskesmas Daerah Mijen Tahun 2011
mengguunakan dengan
metode keterlambatan klaim pendekatan khususnya Askes Sosial.
Perbedaan penelitian ini dengan penulis sebelumnya terletak pada : 1. Penulis melakukan penelitian di Rumah sakit Bhakti Wira Tamtama sedangkan penelitian di atas di RSUD Dr. H Soewondo Kendal tahun 2012 dan meneliti klaim rawat inap Jamkesmas berdasarkan Ina CBG’s. 2. Penulis melakukan penelitian di Rumah sakit Bhakti Wira Tamtama sedangkan penelitian di atas di Rumah Sakit Pantiwilasa Dr. Cipto dan meneliti kelengkapan persyaratan administrasi klaim BPJS di bagian rekam medis. 3. Penulis melakukan penelitian di Rumah sakit Bhakti Wira Tamtama sedangkan penelitian di atas di Puskesmas daerah Mijen pada tahun 2011 dan meneliti klaim asuransi kesehatan pasien askes di Bagian Unit Rawat Inap.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rumah Sakit Menurut surat keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 983 / Menkes / SX / XI / 1992 rumah sakit merupakan suatu unit yang mempunyai organisasi teratur, tempat pencegahan dan penyembuhan penyakit,
peningkatan
dan
pemulihan
kesehatan
penderita
yang
dilakukan secara multi disiplin oleh berbagai kelompok professional terdidik dan terlatih, yang menggunakan prasarana dan sarana fisik. Rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat dasar spesialistik dan subspesialistik disebut rumah sakit umum. ( 1 )
B. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis a. Rekam Medis menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes / PER / III / 2008 Rekam Medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(2) b. Rekam Medis menurut Edna K. Huffman 1992 Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang di perolehnya serta
memuat
informasi
yang
cukup
mengenai
atau
(
mengidentifikasi ) pasien, membenarkan diagnosis, pengobatan serta merekam hasilnya. ( 3 ) c. Rekam Medis menurut keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / 1991 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan diagnosis, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang dilakukan di unit – unit rawat jalan, rawat inap, dan unit gawat darurat. ( 4 ) Pada hakikatnya rekam medis merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Mengingat data tersebut bersifat konfidensial maka dalam hal penarikan, pemaparan ataupun penggunaan data untuk berbagai macam kepentingan perlu memperhatikan aspek hukumnya. Menurut Permenkes No. 794A Tahun 1989 tentang Rekam Medis atau Medical Record, kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis disebutkan bahwa : Pasal 10 : Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, isi milik pasien. Pasal 11 : Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Pasal 12 : Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Pasal 13 : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis san penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak. Pasal 14 : Rekam medis dapat dipakai sebagai : ( a ) Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien, ( b ) bahan pembuktian dalam perkara hukum, ( c ) bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, ( d ) dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, ( e ) bahan untuk menyiapkan statistic kesehatan. ( 5 )
2. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis menurut Gibony tahun 1991, adalah : a. Administration Data yang dihasilkan dalam m]rekam medis dapat digunakan untuk
melaksanakan
fungsi
guna
pengelolaan
berbagai
sumberdaya. b. Legal Alat bukti hukum yang dapat digunakan untuk melindungi hukum terhadap pasien, provider kesehatan seta pengelola dan pemilik pelayanan kesehatan.
c. Financial Setiap jasa diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien. d. Research Berbagai macam penyakit yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian. e. Education Para peneliti, pendidik atau mahasiswa dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis. f.
Documentation Rekam medis sebagai bukti tertulis tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. Dalam Permenkes 749A Tahun 1989 Bab III pasal 14 disebutkan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai : a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. b. Bahan bukti dalam perkara hukum. c. Bahan untuk keperluan biaya penelitian dan pendidikan. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI dalam keputusannya No. 78 Tahun 1991 menjelaskan bahwa rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. b. Alur komunikasi antara dokter dengan lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan, dan perawatan. C. Pelaksanaan
Pelayanan
Rekam
Medis
dan
Deskripsi
Pokok
Pelayanan Rekam Medis Di Bagian TPPRI ( 3 ) 1. Pelaksanaan Pelayanan Rekam Medis di TPPRI Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap ( TPPRI ) atau Ruang Penerimaan Pasien Rawat Inap atau Pusat Informasi Rawat Inap atau Pusat Informasi Rumah Sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lain. Perbedaannya pada kebijakan penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dari rawat jalan dan gawat darurat. Dalam
hal kebijakan menerima pasien langsung,
ada
konsekuensi dalam pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk pelayanan klinis, setiap pasien yang langsung ke TPPRI harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis dan ke bangsal mana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya. Sedangkan
untuk pelayanan rekam medis berarti harus ditetapkan sebagai pasien baru atau pasien lama. Untuk mempercepat proses pelayanan maka kedua sistem tersebut, setiap pasien yang akan rawat inap dianggap baru, kemudian dicari di Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) setelah pasien dirawat inap. Tugas pokoknya adalah mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar masuknya pasien di bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang akurat tentang Tempat Tidur ( TT ) yang kosong dan nama – nama pasien yang sedang di rawat inap, menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter, bersama – sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju, menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas – fasilitas di ruang rawat inap, menyiapkan formulir – formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya, mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya, dan member informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga pasien, pengunjung, atau instansi / badan / orang yang memerlukan informasi tentang keberadaan pasien rawat inap. Peran dan fungsinya sebagai pusat informasi pelayanan rawat inap rumah sakit dan pengatur penggunaan TT bangsal rawat inap berdasarkan catatan penggunaan TT atau mutasi pasien yang diperoleh dari informasi bangsal atau sensus harian rawat inap (SHRI).
2. Pelaksanaan Pelayanan Rekam Medis di Unit Rawat Inap ( URI ) atau Instalansi Rawat Inap ( IRNA ) adalah salah ssatu bagian pelayanan klinis yang melayani pasien karena keadaannya harus dirawat ! hari atau lebih. Dalam perawatan tersebut dapat terjadi beberapa kemungkinan yaitu : a. Jika harus dilakukan tindakan operasi maka dirujuk ke kamar bedah. b. Jika harus ditolong persalinan maka dirujuk ke kamar bersalin. c. Jika harus dilakukan pengawasan intensif maka dirujuk dan dirawat di kamar intensif. Tergantung jenis perawatannya, pada pengawasan umum, di Intensif Care Unit ( ICU ), pengawasan jantung ke Insentif Cornary Care Unit ( ICCU ), pengawasan pada bayi baru lahir ke Neonatal Intensif Care Unit ( NICU ) atau Perinatal Intensif Care Unit ( PICU ). Setelah di rawat di salah satu ruangan tersebut, akan kembali ke bangsal di mana pasien semula berada. Dalam pelayanan rekam medis ruangan tersebut, termasuk dalam sistem pelayanan rekam medis rawat inap. Tugas pokok URI dalam pelayanan rekam medis yaitu mencatat semua hasil – hasil pelayanan tersebut di atas ke dalam formulir rawat inap yang sesuai, mencatat mutasi pasien pada formulir SHRI pada waktu yang telah ditentukan yang disebut cut off time ( batas waktu pencatatan ), mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap, membuat laporan kegiatan rawat inap.
3. Deskripsi Pokok Kegiatan TPPRI Dalam Pelayanan Rekam Medis a. Penerimaan pasien yang berasal dari Unit Rawat Jalan ( URJ ) atau Unit Gawat Darurat ( UGD ). 1) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat. 2) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan
catatan
penggunaan
tempat
tidur
(mutasi
pasien). 3) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas – fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien. 4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT. 5) Membuat surat persetujuan rawat inap. 6) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan. 7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI. b. Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI Catatan : dalam hal penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru.
Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut : 1) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan TT ( mutasi pasien ). 2) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas – fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien. 3) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT. 4) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan. 5) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI. 6) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien. 7) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan. 8) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap. 9) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap. 10) Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
4. Deskripsi pokok kegiatan URI dalam pelayanan rekam medis a. Menerima pasien beserta admission note, DRM rawat inap lengkap dengan formulir rekam medis yang sesuai dengan penyakit pasien. b. Menandatangani serah terima DRM pada buku ekspedisi. c. Mencatat hasil – hasil pelayanan klinis meliputi pelayanan medis oleh dokter ke dalam formulir rekam medis asuhan keperawatan segera setelah selesai pelayanan. d. Bila dirujuk ke Instalansi Pemeriksaan Penunjang ( IPP ), membuat surat perintah atau surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai pemeriksaan yang dikehendaki. e. Menempelkan
hasil
pemeriksaan
penunjang
pada
formulir
penempelan formulir pemeriksaan penunjang atau dilampirkan pada folder DRM rawat inap pasien yang bersangkutan. f.
Bila di rujuk ke pelayanan khsuus ( OK, VK, atau intensif ), mencatat / menulis perintah tersebut pada formulir persalinan penyakit rawat inap.
g. Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari ruangan pelayanan khusus tersebut pada folder DRM rawat inap pasien yang bersangkutan. h. Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat/ menulis pada formulir konsultasi. Jawaban konsultasi ditulis / dicatat pada formulir yang sama. i.
Mencatat jumlah dan mutasi pasien rawat inap ke dalam formulir SHRI setiap hari pada pukul tertentu sesuai dengan cut off time.
j.
Menyerahkan SHRI dan DRM pasien rawat inap yang sudah dinyatakan keluar rumah sakit pada hari itu ke funsgi TPPRI.
k. Mencatat kegiatan rawat inap ke dalam buku register pasien rawat inap. l.
Membuat laporan kegiatan rawat inap setiap bulan.
m. Membuat laporan morbiditas individual penyakit pasien rawat inap yang dibuat bagi setiap pasien keluar hidup atau mati tanggal 1 – 10 bulan Februari, Mei, Agustus pada formulir : 1) RL_2.1 untuk pasien umum 2) RL_2.2 untuk pasien obstetric 3) RL_2.3 untuk bayi baru lahir atau lahir mati 5. Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI a. Setiap hari mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat dan selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi. b. Mencatat
mutasi
pasien
rawat
inap
pada
buku
catatan
penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meliputi : 1) Nama, jenis kelamin, dan umur pasien serta nomor rekam medis. 2) Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien. 3) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk. 4) Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.
5) Perpindahan pasien ( pindahan dan dipindahkan ) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain ( termasuk ke ruang intensif ). c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi : 1) Jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati. 2) Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ, dan datang langsung. 3) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan. 4) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya. 5) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. d. Member informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan. 6. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis a. Fungsi pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( TPPRJ ) 1) Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien, Kartu Identitas Berobat ( KIB ), dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan. 2) Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan penomoran yang ditetapkan. 3) Penyedia Dokumen Rekam Medis ( DRM ) baru untuk pasien baru. 4) Penyedia Dokumen Rekam Medis ( DRM ) lama untuk pasien lama melalui bagian filling.
5) Pendistribusi Dokumen Rekam Medis ( DRM ) untuk pelayanan rawat jalan. 6) Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan. b. Fungsi pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( TPPRI ) Pusat informasi pelayanan rawat inap rumah sakit dan mengatur
penggunaan
tempat
tidur
bangsal
rawat
inap
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur / mutasi pasien yang diperoleh dari informasi bangsal / SHRI ( Sensus Harian Rawat Inap ). c. Fungsi pelayanan rekam medis di Unit Rawat Inap ( URI ) Sebagai pencatat data hasil pelayanan dan kegiatan rawat inap. d. Tugas pokok dan fungsi bagian Assembling dalam pelayanan rekam medis 1) Merakit kembali formulir – formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan. 2) Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya. 3) Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap. 4) Mengendalikan nomor rekam medis. 5) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.
Fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti kelengkapan data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. e. Tugas pokok dan fungsi koding / indeksing dalam pelayanan rekam medis 1) Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. 2) Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks. 3) Menyimpan
indeks
tersebut
sesuai
dengan
ketentuan
menyimpan indeks. 4) Membuat laporan penyakit ( morbiditas ) dan laporan kematian ( mortlitas ) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian. Fungsi koding / indeksing dalam pelayanan rekam medis adalah pencatat dan peneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi, kode sebab kematian, mencatat dan penyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian, dan indeks dokter, penyedia informasi nomor – nomor rekam medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian
yang
sama
berdasarkan
indeks
yang
bersangkutan untuk berbagai keperluan ( misalnya audit medik, audit kematian, dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi, dan sebab kematian. f.
Tugas pokok dan fungsi di Analising / Reporting dalam pelayanan rekam medis 1) Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat oleh petugas unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit. 2) Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit ( RL_1). 3) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap sebagai dasar laporan morbiditas ( RL_2a dan RL_2b). 4) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans ( RL_2a.1, RL_2b.1, dan RL_2c ) 5) Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar laporan keadaan rumah sakit ( RL_3 ). 6) Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar laporan keadaan ketenagaan ( RL_4). 7) Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan
kesehatan
lingkungan
sebagai
dasar
peralatan medis dan kesehatan lingkungan ( RL_5 ).
laporan
8) Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk laporan kegiatan pengendali infeksi nosokomial. 9) Mengoalh data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistic rumah sakit. 10) Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan mortalitas. Fungsi analising / reporting dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga dapat menghasilkan informasi untuk pengembalian keputusan manajemen, sebagai penganalisis statistic dari data rekam medis. D. Fungsi – Fungsi yang Terkait dengan Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI 1. TPPRI a. Fungsi pelayanan klinis gawat darurat dan rawat jalan yang bertanggung jawab terhadpa pencatatan data hasil pelayanan klinis dan penulisan surat perintah dirawat ( admission note ). b. Fungsi pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis berikutnya dan pencatatan kegiatan pelayanan rekam medis rawat inap. c. Fungsi pelayanan rekam medis di TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap pelayanan KIUP. d. Fungsi
assembling
yang
bertanggung
jawab
terhadap
:
penyediaan formulir – formulir baru rawat inap, penerimaan SHRI
dan DRM rawat inap setiap harinya untuk diteliti dan dirakit kembali. 2. URI a. Fungsi penerimaan pasien rawat inap yang bertanggung jawab terhadap penerimaan pasien yang akan rawat inap, penyediaan formulir – formulir rawat inap yang sesuai dengan penyakit pasien, dan mengambil SHRI dan DRM pasien rawat inap yang sudah dinyatakan keluar rumah sakit. b. Fungsi assembling yang bertanggung jawab terhadap perakitan formulir rekam medis pada setiap folder DRM yang diterimanya, penelitian kelengkapan isi data pada setiap formulir rekam medis, pengembalian DRM yang isi datanya tidak lengkap, pengendalian DRM yang isi datanya tidak lengkap. c. Fungsi filling yang bertanggung jawab terhadap penyedia DRM bila diperlukan oleh dokter rawat inap untuk mengetahui riwayat keluarga pasien yang bersangkutan. d. Fungsi pelayanan pemeriksaan penunjang yang bertanggung jawab terhadap pencatatan hasil – hasil pemeriksaan atau terapi penunjang, pengiriman hasil – hasil pemeriksaan atau terapi penunjang. E. Informasi yang Dihasilkan TPPRI dan URI 1. TPPRI a. Nama, alamat, jenis kelamin, dan umur pasien yang rawat inap pada setiap bangsal dan kelas perawatan.
b. Jumlah pasien rawat inap untuk setiap variabel : jenis kelamin, golongan umur, asal pasien dari gawat darurat, rawat jalan, dan langsung
TPPRI,
asal
rujukan
pasien
dari
rumah
sakit,
puskesmas, datang sendiri, bangsal, dan kelas perawatan, pasien keluar ( hidup dan mati ), cara pasien keluar meliputi pulang, dirujuk, mati 48 jam dan 48 jam dan cara pembayaran pasien. 2. URI 1. Jumlah
pasien
yang
masuk
dirawat
yang
diperoleh
dari
menjumlahkan pasien awal, pasien masuk dan pasien pindahan. 2. Jumlah pasien yang dinyatakan keluar ( hidup dan mati ) yang diperoleh dari menjumlahkan pasien pulang paksa, pasien dirujuk, pasien pindah ke rumah sakit lain, pulang paksa ( APS ), pasien melarikan diri, pasien dipindahkan, pasien mati <48 jam, pasien mati >48 jam. 3. Jumlah pasien yang masih dirawat yaitu selisih jumlah pasien masuk dengan jumlah pasien keluar. 4. Jumlah pasien masuk dan keluar pada hari yang sama yaitu pasien yang masuk pada hari tertentu dan keluar pada hari yang sama. 5. Melaporkan kegiatan pelayanan rawat inap setiap bulan. 6. Menghitung tingkat efisiensi penggunaan TT dan membuat grafik Barber Johnson.
F. Formulir, Catatan, dan Laporan yang Digunakan Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI 1. TPPRI a. KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien. b. KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ. c. Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan atau gawat darurat guna pencatatan hasil pelayanan klinis di rawat inap. d. Buku register pendaftaran pasien rawat inap. e. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis. f.
Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
g. Buku catatan mutasi pasien rawat inap. h. Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap. 2. URI a. Ringkasan riwayat masuk keluar. b. Formulir perjalanan penyakit / instruksi / tindakan / terapi. c. Daftar pengobatan / form catatan pemberian obat. d. Grafik S, N, T ( observasi ). e. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang. f.
Resume keluar ( hidup / mati ).
g. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya. h. Keseimbangan cairan. i.
Laporan anasthesi.
j.
Laporan operasi.
k. Laporan persalinan dan identifikasi bayi. l.
Laporan identifikasi bayi lair.
m. Konsultasi. n. Informed Consent. o. Salinan resep. p. Sebab kematian. q. Surat pulang paksa r.
Formulir asuhan keperawatn, meliputi : 1) Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan. 2) Formulir rencana keperawatan. 3) Formulir tindakan keperawatan. 4) Formulir evaluasi keperawatan. 5) Formulir perencanaan pulang.
s. Formulir rawat inap khusus lainnya sesuai dengan kasus penyakit yang diderita pasien. t.
Formulir RL_2.1 untuk laporan morbiditas individual pasien umum.
u. Formulir RL_2.2 untuk laporan morbiditas pasien obstetric. v. Formulir RL_2.3 untuk laporan morbiditas individual bayi baru lahir atau lahir mati. G. Jaringan Prosedur yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI 1. TPPRI a. Prosedur penerimaan pasien dari rawat jalan atau gawat darurat berdasarkan admission note.
b. Prosedur pengiriman pasien dan DRM ke bangsal rawat inap. c. Prosedur pencatatan mutasi pasien. d. Prosedur pelaporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. 2. URI a. Prosedur penerimaan pasien rawat inap beserta DRM rawat inap dari TPPRI. b. Prosedur pencatatan hasil – hasil pelayanan rawat inap. c. Prosedur pencatatan mutasi pasien rawat inap. d. Prosedur pencatatan kegiatan pasien rawat inap ke dalam register pelayanan pasien rawat inap dan SHRI. e. Prosedur pencatatan kelengkapan isi data DRM yang tidak lengkap. H. Unsur – Unsur Pengendalian yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di TPPRI dan URI 1. TPPRI Unsur – unsur pengendalian adalah unsur – unsur kegiatan yang dapat menjamin terlaksananya sistem, artinya bila salah satu unsur pengendalian tidak dilakukan maka akan menyebabkan tidak tercapainya tujuan sistem : a. Digunakannya admission note sebagai dasar penentuan pemilihan ruangan bangsal rawat inap dan kelas perawatan. b. Digunakannya KIB dan KIUP untuk pelayanan pasien. c. Disediakannya formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan jenis panyakit pasien yang akan rawat inap. d. Digunakannya buku register pendaftaran pasien rawat inap.
e. Digunakannya buku penggunaan nomor rekam medis. f.
Digunakannya buku penggunaan formulir rekam medis.
2. URI Unsur – unsur pengendalian adalah unsur – unsur kegiatan yang dapat menjamin terlaksananya sistem artinya bila salah satu unsur pengedalian
tidak
dilakukan
maka
akan
menyebabkan
tidak
tercapainya tujuan sistem. a. Digunakannya formulir rekam medis rawat inap untuk pencatatan data hasil – hasil pelayanan rawat inap. b. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM. c. Digunakannya SHRI untuk mencatat mutasi pasien rawat inap. d. Digunakannya buku register pelayanan pasien rawat inap untuk mencatat kegiatan pelayanan pasien rawat inap. I.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) ( 7, 8 ) 1. Pengertian BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Semua penduduk Indonesia diwajibkan menajdi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. Peserta BPJS terdiri dari dua kelompok pertama PBI ( Penerima Bantuan Iuran ) Jaminan Kesehatan adalah peserta jaminan kesehatan bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang
iurannya dibayari oleh pemerintah sebagai peserta program jaminan kesehatan. Peserta PBI adalah fakir miskin yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur melaui peraturan pemerintah. Yang kedua Non PBI terdiri dari pekerja penerima upah dan anggota keluargannya, pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya, dan bukan pekerja dan anggota keluarganya. 2. Manfaat BPJS Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan anggota keluarganya. Perluasan program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) dan SJSN bertujuan untuk memperluas cakupan penduduk
yang
memiliki jaminan kesehatan yang
kebutuhan dasra medis,
memenuhi
tanpa membedakan status ekonomi
penduduk. Karena mekanisme jaminan kesehatan merupakan suatu mekanisme asuransi social yang bertujuan memenuhi kebutuhan bersama ( gotong royong ) yang bersifat wajib, maka badan penyelenggara haruslah bersifat nirlaba. Bentuk yang ideal adalah suatu badan hukum tersendiri, yang bukan perusahaan terbatas dari bukan pula BUMN, BUMD. Setiap peserta BPJS berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan meliputi : a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup : 1) Administrasi pelayanan 2) Pelayanan promotif dan preventif 3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6) Transfusi darah sesuai kebutuhan medis 7) Pemeriksaan
penunjang
diagnosis
laboratorium
tingkat
pertama 8) Rawat inap tngkat pertama sesuai indikasi b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup : 1) Rawat jalan, meliputi : a) Administrasi pelayanan b) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai e) Pelayanan alat kesehatan implant f)
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
g) Rehabilitasi medis h) Pelayanan darah i)
Pelayanan kedokteran forensik
j)
Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
2) Rawat inap yang meliputi : a) Perawatan inap non intensif b) Perawatan inap di ruang intensif
c) Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri 3. Alur pendaftaran untuk pasien baru BPJS a. Pasien mendaftar di unit TPPRJ, dengan mengumpulkan foto copy KTP untuk dicatat identitas pasien dan dibuatkan Kartu Identitas Berobat ( KIB ), serta membawa foto copy surat rujukan dari Faskes I dan disertai foto copy kartu BPJS. b. Dari petugas TPPRJ, pasien akan dipanggil namanya dan petugas meminta kepada pasien untuk menyerahkan syarat – syarat yang harus dibawa, lalu pasien menunggu di poliklinik yang dituju dan pasien diberikan pelayanan kesehatan di poliklinik. KIB di berikan kepada pasien dan ingatkan dibawa kembali pada saat berobat. c. Pasien menuju ke Laboratorium / rontgen ( apabila ada tindakan lain / khusus ) d. Pasien ke apotek untuk mengambil obat dari resep dokter setelah diperiksa. Sedangkan untuk pasien lama mengumpulkan KIB untuk dicarikan Dokumen Rekam Medis ( DRM ) di filling. Pasien yang menggunakan asuransi membawa syarat – syarat sebagai berikut : a. Pasien BPJS Kesehatan dengan syarat menyerahkan fotocopy kartu BPJS, fotocopy KTP, fotocopy surat rujukan, dan SEP ( Surat Elegibilitas Peserta ) dari unit rekam medis. b. Pasien Dinas dengan syarat menyerahkan fotocopy KTP, fotocopy surat rujukan, dan SEP ( Surat Elegibilitas Peserta ) dari unit
rekam medis, fotocopy KTA ( Kartu Tanda Anggota ), fotocopy KPI untuk istri dan fotocopy KU1. c. Untuk pasien swasta / umum hanya perlu menyerahkan fotocopy KTP, karena pasien langsung membayar sendiri ke kasir. d. Pasien
tagihan
perusahaan
dan
membawa membawa
fotocopy
surat
surat
rujukan
pengantar dari
dari
kantor
/
perusahaan. 4. Persyaratan berkas atau bentuk informasi rekam medis klaim asuransi BPJS yang akan diverifikasi meliputi : a. Rawat Jalan 1) Fotocopy kartu BPJS ( jika belum jadi diganti dengan persyaratan pasien askes, jamsostek, jamkesmas, dinas ) 2) Surat Elegibilitas Peserta ( SEP ) 3) Form pengendali BPJS 4) Fotocopy surat rujukan 5) Resep alat kesehatan ( di luar prosedur operasi ) 6) Biling system atau perincian tagihan manual rumah sakit 7) Berkas pendukung lain yang diperlukan meliputi ( perincian biaya laborat, rontgen, EKG, obat ) b. Rawat inap 1) Fotocopy kartu BPJS ( jika belum jadi diganti dengan persyaratan pasien askes, jamsostek, jamkesmas, dinas ) 2) Surat Elegibilitas Peserta ( SEP ) 3) Form pengendali BPJS 4) Surat perintah rawat inap
5) Fotocopy resume medis ( untuk rawat inap yang ditanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien ( DPJP )) 6) Fotocopy laporan operasi dan anesthesia ( jika ada tindakan operasi ) 7) Resep alat kesehatan ( di luar prosedur operasi ) 8) Biling system atau perincian tagihan manual rumah sakit 9) Berkas pendukung lain yang diperlukan meliputi ( perincian biaya laborat, rontgen, EKG, obat ) 10) Surat rujukan PPK1, untuk kasus emergency tidak wajib membawa rujukan 5. Alur prosedur pelepasan klaim asuransi BPJS a. Dari poliklinik berkas diserahkan ke kasir ( dengan catatan berkas sudah lengkap berdasarkan checklist ketentuan ) b. Petugas kasir bertugas untuk membuat rincian kuitansi dan tagihan c. Dari kasir, berkas dibawa ke unit pengendali BPJS lalu di unit pengendali BPJS bertugas melakukan pengecekan berkas, mengkoding penyakit pasien, mengentri data, dan dilanjutkan ke verifikator untuk memverifikasi data yang akan diklaim d. Setelah semua data dari BPJS sudah diverifikasi dan sudah lengkap, dilakukan pengajuan atau surat pengajuan klaim asuransi ( yang berisi form data tentang jumlah pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap dan nominal jumlah pengajuan klaim ) diajukan ke Kepala Rumah Sakit untuk mengetahui telah mengajukan klaim asuransi
e. Setelah dari kepala rumah sakit diketahui, berkas dikirimkan ke kantor klaim asuransi BPJS
J. Kerangka Teori
Ketidak lengkapan syarat klaim pasien pengguna program
SOP Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
BPJS 1. Jumlah
DRM
yang
ke
bagian
diserahkan
pengendali BPJS. 2. Jumlah
DRM
dikembalikan
yang
lagi
dari
pengendali BPJS ke bagian Ketidak
URI. 3. Penyebab pengembalian
terjadinya DRM
ke
bagian URI. 4. Upaya mengedalikan DRM yang dikembalikan lagi ke bagian URI.
Gambar 2.1 Kerangka Teori
lengkapan syarat klaim BPJS
K. Kerangka Konsep
Jumlah
DRM
yang
diserahkan dari URI ke bagian pengendali BPJS.
Jumlah
DRM
dikembalikan
yang
lagi
dari
pengendali BPJS ke bagian Ketidak lengkapan
URI.
syarat klaim pasien Penyebab
terjadinya
pengguna program
pengembalian
DRM
BPJS
ke
bagian URI.
Upaya mengedalikan DRM yang dikembalikan lagi ke bagian URI. Gambar 2.2 Kerangka Konsep
BAB III METODELOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian 1. Jenis penelitian ini adalah bersifat deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan dengan menggambarkan tentang keadaan secara obyektif dan hasil pengamatan dianalisa tanpa uji statistik. 2. Penelitian ini menggunakan pendekatan studi belah lintang ( Cross Sectional Study ) yaitu cara observasi dan pengumpulan data dilakukan sekaligus pada waktu yang bersamaan.
B. Subyek dan Obyek 1. Subyek penelitian ini adalah alur, syarat, dan prosedur klaim pasien BPJS di TPPRI Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang. 2. Obyek penelitian ini adalah petugas pengendali BPJS.
C. Variable Penelitian 1. Jumlah DRM yang di serahkan dari URI ke bagian pengendali BPJS . 2. Jumlah DRM yang dikembalikan dari bagian pengendali BPJS ke bagian URI. 3. Penyebab pengembalian DRM ke bagian URI. 4. Kebijakan agar tidak terjadi pengembalian DRM.
D. Definisi Operasional Tabel 3.1 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional No 1.
Variabel
Definisi Operasional
Jumlah DRM yang di serahkan dari
Banyaknya DRM yang di
URI ke bagian pengendali BPJS
serahkan dari URI ke bagian pengendali BPJS guna pengklaiman asuransi BPJS berdasarkan hasil observasi.
2.
Jumlah DRM yang dikembalikan ke
Banyaknya DRM yang
bagian URI dari bagian pengendali
dikembalikan lagi dari pengendali
BPJS
BPJS ke bagian URI berdasarkan hasil observasi.
3.
Penyebab pengembalian DRM ke
Faktor – faktor apa saja yang
bagian URI
menyebabkan DRM dikembalikan lagi ke bagian URI yang menyebabkan adanya ketidak lengkapan syarat klaim pasien BPJS berdasarkan hasil wawancara.
4.
Kebijakan agar DRM tidak
Upaya apa yang dilakuan supaya
dikembalikan lagi
DRM tidak dikembalikan lagi BPJS berdasarkan hasil wawancara.
E. Instrument Penelitian Alat pengumpulan data dalam penelitian ini adalah berupa checklist.
F. Pengumpulan Data 1. Cara pengumpulan data dalam penelitian ini adalah dengan cara observasi yaitu peninjauan langsung pada obyek penelitian dan hasilnya dapat dipertanggungjawabkan. 2. Sumber Data a. Data Primer Data primer yaitu data yang dikumpulkan / diperoleh secara langsung. Data ini merupakan data langsung yang diambil saat peneliti melaksanakan observasi berupa jumlah DRM pasien pengguna program BPJS yang diberikan ke bagian pengendali BPJS dan jumlah DRM pasien pengguna program BPJS yang dikembalikan lagi dari pengendali BPJS ke bagian URI. Observasi dilakukan selama 1 minggu. b. Data Sekunder Data sekunder yaitu data kedua / penunjang, data yang diperoleh atau dikumpulkan dari pihak lain. Peneliti menggunakan data sekunder yaitu protap pelayanan pasien rawat inap di TPPRI berdasarkan jumlah pasien dari sensus harian rawat inap (SHRI).
G. Pengolahan Data 1. Editing : pengolahan data dengan cara meneliti kembali data yang telah terkumpul agar tidak terjadi kesalahan atau kekeliruan terhadap data yang diperoleh.
2. Tabulating : penyajian data dalam bentuk tabel – tabel atau dalam bentuk angka – angka setelah diperoleh kebenaran data tersebut.
H. Analisa Data Analisa adalah cara yang digunakan dalam mengolah data yang diperoleh. Analisa data yang digunakan dalam penelitian ini addalah analisa deskriptif yaitu dengan cara memaparkan hasil penelitian serta mebandingkan dengan teori kemudian diambil kesimpulan tanpa uji statistik.
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Tentara Bhakti Wira Tamtama Semarang 1. Profil Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Kesdam IV/Diponegoro Profil Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Kesdam IV/Diponegoro. Rumah Sakit ini dibawah naungan Kesehatan Kodam IV/Diponegoro Semarang. Nama Kesatuan
:Kesdam IV/Diponegoro
Nama Unit Kerja
:Rumkit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama
Alamat
:Jl. Dr. Sutomo No. 17 Semarang 50141
Telepon
:( 024 ) 3555944
Kelebihan
:Tempat strategis berada di tengah kota Semarang
Visi
:Menjadikan Rumah Sakit TK III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama andalanmasyarakat penggunanya.
Misi
:Rumah Sakit TK III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama menyelenggrakan pelayanan kesehatan secara profesional ramah dan nyaman bagi komunitas TNI dan masyarakat pengguna lainnya.
Pelayanan
:Melayani BPJS TNI / BPJS PNS beserta keluarga, BPJS PBI dan BPJS Non PBI, In Health,
Jamkesmaskot, Tagihan, Halo Dokter, dan pasien umum. Tipe Rumah Sakit
: Tk III / Tipe C
Jumlah TT
: 115 buah
2. Sejarah Singkat Rumah Sakit Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang merupakan rumah sakitTingkat III 04.06.02 atau setara dengan Rumah Sakit Depkes tipe C. Berdasarkan surat keputusan Pangdam IV / Diponegoro No. Skep / 283.04 / X / 1993 sejak tanggal 30 Oktober 1993, rumah sakit ini Melayani BPJS TNI / BPJS PNS beserta keluarga, BPJS PBI dan BPJS Non PBI, In Health, Jamkesmaskot, Tagihan, Halo Dokter, dan pasien umum. . Rumah sakit ini telah memiliki 12 poliklinik yang melayani pasien rawat jalan serta rujukan antara lain : poli penyakit dalam, poli mata, poli Telinga Hidung Tenggorokan ( THT ), poli kulit & kelamin, poli gigi, poli anak, poli fisioterapi, poli kandungan & kebidanan, poli bedah, poli saraf,dan poli jantung. Sedangkan untuk memenuhi pelayanan rawat inap, rumah sakit ini memiliki 8 bangsal antara lain: a. Bangsal Melati digunakan untuk melayani pasien dinas( Mayor, Letkol, Kolonel, beserta keluarga, serta pasien BPJS Kelas 1 dan bagi pasien umum yang ingin mendapatkan pelayanan VIP. b. Bangsal Nusa Indah ( Bedah, Anak, Penyakit Dalam ) digunakan untuk melayani pasien dinas dengan golongan pangkat PAMA seperti Letda, Lettu, Kapten beserta keluarga dan pasien umum yang memang ingin mendapatkan pelayanan kelas I dan kelas II.
c. Bangsal Anggrek merupakan bangsal anak untuk keluarga pasien BPJS dinas, pasien BPJS umum, BPJS kelas 2 dan kelas 3 dan pasien Jamkesmaskot. d. Bangsal Bougenvil ( Kebidanan dan Kandungan ) merupakan bangsal untuk merawat kasus pasien kebidanan bagi pasien BPJS dinas, pasien umum, BPJS PBI dan BPJS non PBI kelas 2 dan kelas 1. e. Bangsal VK adalah bangsal yang digunakan untuk pasien melahirkan. f.
Bangsal Flamboyan merupakan bangsal untuk penyakit dalam digunakan untuk melayani pasien BPJS dinas dengan golongan pangkat terendah sampai Peltu beserta keluarga dan juga pasien umum yang ingin mendapat pelayanan kelas 2 dan kelas 3.
g. Bangsal Dahlia ( Bedah ) merupakan bangsal untuk merawat pasien BPJS dinas, Jamkesmaskot, BPJS, pasien umum dan kelas 2 dan kelas 3. h. ICU bangsal untuk pelayanan pasien BPJS dinas dan umum untuk melakukan perawatan intensif. Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang diawali dengan penyerahan rumah sakit militer devisi 20 Desember KNIL ( Tentara Pemerintah Belanda ) kepada Dinas Kesehatan Tentara ( DKT ) Devisi III pada tanggal 14 Desember 1949. Pada saat itu rumah sakit berkedudukan di jalan Bodjong 150, dan dalam penyerahan tersebut pihak Tentara Nasional Indonesia diwakili oleh Mayor dr. Sumatono dipimpin Lettu Adam Saleh dan Lettu Ismail.
Sejak rumah sakit didirikan telah mengalami beberapa kali pergantian nama, meskipun kalangan umum seringkali menyebut Rumah Sakit Tentara ( RST ). Sekarang resmi rumah sakit berkedudukan di Jalan Dr. Sutomo No. 17 dengan nama resmi Rumah Sakit Tingkat III rumah
sakit
04.06.02 Bhakti Wira Tamtama. Sejak tahun 1960
telah
mengadakan
beberapa
pembangunan
serta
pembenahan – pembenahan baik dalam bidang fisik mupun non fisik missalnya penambahan tenaga dokter ahli. B. Gambaran Khusus 1. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Gambar 4.1 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Wakil Kepala Rumah Sakit Letnan Kolonel CKM (K) dr. Hendratni Dewanti Penanggung Jawab Rekam Medis Kapten Ckm. Heri Andrianto
Kepala Rekam Medis Serma Suseno, Amd. PK
Koordinator Staff 1. Tri Farida, Amd. PK 2. Theresia Ariyani 3. Ratna W, Amd. PK
Koordinator RJ / RI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Agus Anam Yuliana Sari, Amd. PK Rahayu Dwi Angger Marsono, Amd. PK Yessy, Amd PK Setyo Aji, Amd. PK Asih Ary, Amd. PK
Koordinator Filling 1. Kopka Suroto Winaryo 2. Deka Sela, Amd. PK 3. Banil Harlando, Amd. PK
Keterangan Jobdescription Petugas Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama : 1. Suseno
: Kepala Rekam Medis.
2. Suroto
: Penanggung Jawab Filing dan Peminjaman Dokumen
Rekam Medis. 3. Agus Anam
: Penanggung Jawab Loket Pendaftaran Rawat Jalan dan
Rawat Inap. 4. Ratna
: Koding / Indeksing Rawat Jalan dan Rawat Inap,
Analising / Reporting. 5. Theresia Ariani
: Assembling, Pengembalian Dokumen Rekam Medis
Rawat Jalan dan Rawat Inap, dan Sensus Rawat Inap . 6. Tri Farida
: Laporan Bulanan, Laporan Triwulan, Laporan Tahunan,
DKK, Laporan KDRS, DPO, AFD. 7. Deka Sela P
: Laporan RL 1-5, Pembimbing Mahasiswa, Bagian Rak
Filing Angka 7. 8. Rahayu
: Merakit Formulir Rawat Inap di Unit Gawat Darurat dan
Sekretaris. 9. Banil Harlando
: Pengajuan Cetakan dan ATK, Bagian Rak Filing Angka 8.
10. Angger
: Bagian Rak Filling Angka 1 dan 6.
11. Yuliana Sari
: Merakit dan Menghitung Jumlah Pasien Rawat Inap dan
Jumlah Pasien Unit Gawat Darurat. 12. Dwi
: Merakit Dokumen Rekam Medis kosong untuk Rawat
Inap dan Map. 13. Setyo Aji
: Bagian Rak Filing Angka 0 dan 3 (kurir).
14. Yessy
: Bagian Rak Filing Angka 4 dan 5 (kurir).
15. Asih Ary
: Merakit dan Menghitung Jumlah Pasien Rawat Jalan.
16. Marsono
:
Bagian
Rak
Filing
Angka
2
dan
9
(
kurir
2. Sistem pelayanan rekam medis di TPPRI a. Pengertian TPPRI TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter bersama pasien atau keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju serta menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada, menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya. b. Alur Prosedur di TPPRI Alur prosedur di TPPRI dibagi menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tak langsung ( berasal dari URJ / UGD ). 1) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ / UGD. a) Petugas menerima DRM, KIB, KIUP, Admission Note dari perawat UGD. b) Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima dari perawat UGD. c) Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan. d) Bersama keluarga pasien,
Petugas menegosiasikan untuk
menetapkan kelas perawatan. e) Petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk diisi oleh keluarga pasien. f)
Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.
1
g) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis URI. 2) Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI. Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya, dan semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada Kartu Identitas Berobat ( KIB ), Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ), dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut: a) Petugas menjelaskan TT ( Tempat Tidur ) dan kelas perawatan
yang
masih
kosong
berdasarkan
catatan
penggunaan tempat tidur. b) Petugas menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga. c) Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruangan dan kelas perawatan yang diinginkan dan tersedianya TT ( Tempat Tidur ). d) Petugas memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan. e) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI ( Unit Rawat Inap).
f)
Petugas mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
g) Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke TPPRJ untuk disimpan. h) Petugas mencatat dan menyimpan buku Register pendaftaran pasien rawat inap. i)
Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.
j)
Petugas mencatat penggunaan
nomor rekam medis pada
buku catatan penggunaan nomor rekam medis. 3) Fungsi - fungsi yang berhubungan dengan TPPRI a) Fungsi pelayanan klinis gawat darurat dan rawat jalan yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis dan penulisan surat perintah dirawat (admission note). b) Fungsi pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis berikutnya dan pencatatan kegiatan palayanan rekam medis rawat inap. c) Fungsi pelayanan rekam medis di TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan KIUP. d) Fungsi
Assembling
yang
bertanggung
jawab
terhadap : penyediaan formulir - formulir baru rawat inap, penerimaan Sensus Marian Rawat Inap dan DRM rawat inap setiap harinya untuk diteliti dan dirakit kembali. 4) Formulir - formulir yang digunakan di TPPRI a) KIB untuk dicatat dandiserahkan kepada pasien.
b) KIUP untuk dan diserahkan kepada TPPRJ. c) Formulir - formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan atau gawat darurat guna pencatatan hasil perawatan klinis di rawat inap. d) Buku register pendaftaran pasien rawat inap. e) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis. f)
Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
g) Buku laporan kegiatan pasien rawat inap. 3. Alur Pendaftaran Pasien BPJS Sistem pelayanan dan pembiayaan asuransi kesehatan BPJS di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang terdiri dari 2 macam BPJS yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenaga kerjaan. Alur pendaftaran pasien rawat inap BPJS : Pasien pendaftaran di unit Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( TPPRI ) atau Unit Rawat Inap ( URI ) sering disebut ruang perawatan merupakan inti kegiatan rumah sakit. Unit Rawat Inap biasanya diberi nama ruang yang berlainan satu dengan yang lain dan
dibedakan
pula
atas
kelas
perawatannya
guna
untuk
mempermudah informasi bagi pasien dan pengunjung pasien. Fungsi Unit Rawat Inap adalah penerimaan pasien rawat inap yang bertanggung jawab terhadap penerimaan pasien yang akan rawat inap, penyediaan formulir – formulir rawat inap yang sesuai dengan penyakit pasien, dan mengambil SHRI dan DRM pasien rawat inap yang sudah dinyatakan keluar rumah sakit kemudian diserahkan ke
bagian BPJS untuk melakukan pengklaiman pembayaran rumah sakit. Persyaratan berkas klaim pasien rawat inap yang akan diverifikasi oleh pihak BPJS meliputi : 1. Fotocopy kartu BPJS ( jika belum jadi diganti dengan persyaratan pasien askes, jamsostek, jamkesmas, jamkesmaskot, dinas ) 2. SEP ( Surat Elegibilitas Peserta ) dari unit rekam medis; 3. Form pengendali BPJS 4. Surat Perintah rawat inap 5. Fotocopy resume medis ( untuk rawat inap yang ditanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien ) 6. Fotocopy laporan operasi dan anesthesia ( jika ada tindakan operasi ) 7. Resep alat kesehatan ( diluat prosedur operasi ) 8. Billing sistem atau perincian tagihan manual rumah sakit 9. Berkas pendukung lain yang diperlukan meliputi ) perincian biaya laborat, rontgen, EKG, obat ) 10. Surat rujukan PPK1, untuk kasus emergency tidak wajib membawa rujukan. Jika dari salah satu syarat tidak terpenuhi atau tidak lengkap maka akan dikembalikan lagi ke bangsal untuk dilengkapi. Dan diberi batas waktu 1 x 24 jam. C. Hasil Penelitian 1. Jumlah DRM yang dikirim dari Unit Rawat Inap ke bagian Pengendali BPJS dan Jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari bagian pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap
Menurut hasil pengamatan mulai dari hari Senin tanggal 3 Agustus 2015 sampai dengan Sabtu tanggal 8 Agustus 2015 di dapat jumlah
DRM dari Unit Rawat Inap yang diserahkan ke
bagian pengendali BPJS dan jumlah DRM yang dikembalikan dari pihak BPJS ke bagian Unit Rawat Inap. Didapat data seperti di bawah ini: Tabel 4.1 Jumlah DRM Yang Diserahkan Dari URI ke Pengendali BPJS dan Jumlah DRM Yang Dikembalikan Lagi Dari Pengendali BPJS ke URI RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Pada Tanggal 03 Agustus – 08 Agustus 2015
No 1 2 3 4 5 6
Tanggal Penyerahan dari URI ke BPJS 3 Agustus 2015 4 Agustus 2015 5 Agustus 2015 6 Agustus 2015 7 Agustus 2015 8 Agustus 2015 TOTAL DRM
Jumlah DRM yang di serahkan dari URI ke Pengendali BPJS 27 DRM 5 DRM 7 DRM 4 DRM 16 DRM 9 DRM 68 DRM
Jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari bagian Pengendali BPJS ke URI % 5 DRM 18,5% 1 DRM 20% 2 DRM 28,5% 0 DRM 0% 4 DRM 25% 3 DRM 33,3% 15 DRM 22,1%
Jumlah DRM yang diproses BPJS % 22 DRM 81,5% 4 DRM 80% 5 DRM 71,4% 4 DRM 100% 12 DRM 75% 6 DRM 66,6% 53 DRM 77,9%
Dari tabel di atas selama 1 minggu pengamatan terdapat 68 DRM yang diserahkan dari Unit Rawat Inap ke bagian pengendali BPJS. Dari 68 DRM terdapat 22,1% yang dikembalikan dari pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap untuk dilengkapi. Jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari bagian pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap dan sebanyak 53 DRM ( 77.9% ) yang diproses pihak BPJS.
2. Penyebab Pengembalian DRM dari pihak pengendali BPJS ke unit rawat inap Tabel 4.2 Penyebab DRM Dikembalikan dari Bagian Pengendali BPJS ke Bagian Unit Rawat Inap Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Pada Tanggal 03 Agustus – 08 Agustus 2015 TANGGAL
03 AGUSTU S 2015
04 AGUSTU S 2015 05 AGUSTU S 2015
07 AGUSTU S 2015
08 AGUSTU S 2015
NO DRM
SYARAT BERKAS KLAIM PASIEN BPJS RAWAT INAP* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0588XX
0629XX
0630XX
0629XX
0630XX
0005XX
6632XX
0632XX
0257XX
0633XX
0143XX
0633XX
0630XX
0633XX
0503XX
KETERANGAN Kurangnya tanda tangan dokter di resume medis Kurangnya diagnosis di resume medis Kurangnya tanda tangan dokter di resume medis Kurang tanda tangan dokter pada laporan operasi Kurangnya kode penyakit di resume medis Kurangnya nama dan tanda tangan dokter di resume medis Kurangnya tanda tangan dokter di resume medis Kurang lengkapnya diagnose utama di resume medis Kurangnya tanda tangan dokter di resume medis Kurangnya diagnose utama di resume medis Kurangnya tanda tangan dokter di laporan operasi Kurangnya tanda tangan dokter di resume medis Kurang tanda tangan dan nama dokter di laporan operasi Kurangnya tanda tangan dokter di laporan operasi Kurangnya diagnose di resume medis
Dari tabel di atas terdapat 15 DRM ( 22,1% ) yang dikembalikan dari bagian pengendali BPJS ke bagian unit rawat inap. DRM dikembalikan karena terdiri dari 7DRM (46,7%) yang tidak lengkap karena kurang nama dan tanda tangan dokter di bagian resume medis, 6DRM ( 40% ) tidak lengkap karena kurang lengkapnya penulisan diagnosa pasien di resume medis ( riwayat penyakit dan kondisi pasien ), dan 2 DRM( 13,3% ) tidak lengkap karena kurang lengkapnya nama dan tanda tangan dokter di laporan operasi. Melengkapi semua itu di beri batas waktu 1 x 24 jam. Agar pengklaiman bisa segera dilakukan. 3. Kebijakan dan upaya yang dilakukan agar DRM tidak dikembalikan lagi ke bagian Unit Rawat Inap Tabel 4.3 Kebijakan yang dilakukan agar DRM tidak dikembalikan lagi dari bagian Pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap MASALAH
KEBIJAKAN / UPAYA Perawat bangsal mengingatkan kepada dokter agar jangan lupa untuk tanda tangan di lembar resume medis. 1. Kurang nama dan tanda tangan Jika dokter lupa segeralah perawat dokter di lembar resume medis memintakan tanda tangan pada saat dokter berkunjung. Dan melengkapi diberi waktu 1x24jam. Perawat bangsal mengingatkan kepada dokter agar jangan lupa 2. Kurang lengkapnya diagnosis di mengisi diagnosis di lembar resume lembar resume medis medis secara benar dan lengkap. Dan melengkapi diberi waktu 1x24jam. Perawat mengingatkan kepada dokter agar jangan lupa untuk tanda tangan 3. Kurang nama dan tanda tangan di lembar operasi jika pasien dokter di lembar operasi menjalankan operasi. Dan melengkapi diberi waktu 1x24jam.
D. Pembahasan 1. Jumlah DRM yang dikirim dari Unit Rawat Inap ke bagian Pengendali BPJS dan Jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari bagian pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap. Grafik 4.1 Jumlah DRM Yang Diserahkan Dari URI ke BPJS RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Pada tanggal 3 Agustus - 8 Agustus 2015 0% 22,1%
Jumlah DRM yang diserahkan ke BPJS
77,9%
Jumlah DRM yang dikembalikan dari BPJS ke URI
Dari grafik di atas terdapat Dokumen Rekam Medis yang diproses BPJS sebesar 77,9% lebih banyak dibandingkan DRM yang dikembalikan lagi dari bagian Pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap sebesar 22,1%.
2. Penyebab DRM dikembalikan dari pihak pengendali BPJS ke unit rawat inap Grafik 4.2 Jumlah DRM yang dikembalikan lagi dari BPJS ke URI RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Pada tanggal 3 Agustus - 8 Agustus 2015
13,3%
kurang nama & TTD dokter di resume medis 46,7%
40%
kurang lengkapnya diagnosis pada resume medis kurang nama & TTD dokter di laporan operasi
Dari tabel di atas terdapat 15 Dokumen Rekam Medis (DRM) yang dikembalikan lagi dari Pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap ( URI ), paling banyak dikembalikan karena kurang nama dan tanda tangan dokter sebesar 7 DRM ( 46.7% ) yang dikembalikan karena kurangnya tanda tangan dan nama dokter di lembar resume medis. Ini terjadi karena dokter terkadang lupa mengecek DRM pasien sebelum meninggalkan bangsal atau dokter lagi terburu karena ada prkatek di rumah sakit luar dan perawat bangsal yang lupa memintakan tanda tangan dan nama dokter pada saat dokter berkunjung karena petugas lupa atau sibuk dengan pekerjaannya. Belum sesuai dengan PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 BAB III tentang Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5 Ayat 4 yang berisi “ setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung “.
( 15 )
Sesuai dengan penelitian Yayuk Eny dan Enny
Rachmani tentang akibat dari pengetahuan tentang aspek – aspek rekam medis yang dimiliki oleh dokter dapat mempengaruhi dokter dalam melengkapi dokumen rekam medis. Karena dokter yag memiliki pengetahuan yang baik tentang rekam medis belum tentu mengisi rekam medis dengan baik dan benar tanpa didasari oleh kemauan yang kuat. Dan hal ini kemungkinan disebabkan karena terbatasnya waktu pemeriksaan dipoliklinik dengan jumlah pasien yang banyak, sehingga dokter terburu – buru dalam menulis rekam medis secara lengkap.(
9 )
Sedangkan 6 DRM ( 40% ) yang dikembalikan karena kurang lengkapnya isi resume penyakit pasien seringnya di bagian riwayat penyakit dan kondisi pasien yang belum terisi. Sesuai dengan penelitian Mahyunita tentang kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik berdasarkan laporan penting rawat inap di Rumah Sakit Sambang Lihum tahun 2011. Ketidaklengkapan pada ringkasan riwayat penyakit sebesar 14, 18%.( 10 ) dan 2 DRM ( 13% ) dikembalikan karena kurang lengkapnya isi dari hasil operasi
(
anasthesi
).
Sesuai
dengan
penelitian
Soni
Hidayat
menunjukkan data yang memiliki prosentase paling rendah kelengkapan pengisian laporan operasi ( 0% ) yaitu: obat – obatan selama operasi, jam operasi selesai, dan pengisisan laporan operasi kurang lengkap yaitu: ( 8,88% ) dokter abestesi tidak diisi, ( 10% ) assisten anestesi tidak diisi, (30%) metode anestesi tidak diisi, ( 42,2% ) pengisian diagnose post operasi tdak diisi, ( 22,2% ) pengisian jam operasi dimulai tidak diisi, dan ( 1,11% ) pengisian jam operasi selesai tidak diisi.(11)
3. Kebijakan agar DRM tidak dikembalikan lagi ke bagian URI Di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama masih terdapat pengembalian DRM dari bagian Pengendali BPJS ke bagian URI karena kurang lengkapnya syarat untuk melakukan pengklaiman pasien BPJS dan kurang lengkapnya pengisian Dokumen Rekam Medis. Kebijakan saat ini yang sudah dilakukan untuk mengurangi pengembalian DRM seperti mengingatkan perawat bangsal atau dokter yang bersangkutan untuk jangan lupa tanda tangan dan member nama terang di laporan operasi, lembar resume, dan jangan lupa menuliskan diagnosis pasien secara lengkap. Hal ini belum berjalan sepenuhnya karena masih saja ditemukan kurang lengkap dalam pengisian DRM. Kurang kesadaran dari perawat atau dokter akan pentingnya tanda tangan dan diagnose pasien dilembar resume medis. Hal ini terjadi karena belum berjalan sesuai SOP atau kebijakan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa dokter wajib mengisi lengkap DRM dan memberi tanda tangan di DRM agar dokter bisa mempertanggung jawabkan atas isi yang beliau
tulis.
Dan
belum
sesuai
dengan
PERMENKES
NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008 BAB III tentang Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5 Ayat 4 yang berisi “ setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung “.
( 15 )
Dan belum ada sanksi jika tidak memberikan tanda tangan atau belum
melengkapi dokumen rekam medis.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Dalam waktu 1 minggu terdapat 68 Dokumen Rekam Medis yang di serahkan dari bagian Unit Rawat Inap ke bagian pengendali BPJS. 2. Terkait dengan adanya syarat pengklaiman pasien BPJS, dalam waktu 1 minggu dari 68 Dokumen Rekam Medis terdapat 15 DRM ( 22,1 % ) yang dikembalikan lagi dari bagian pengendali BPJS ke bagian Unit Rawat Inap. 3. Penyebab 15 DRM dikembalikan adalah sebesar 46,7% kurang nama dan tanda tangan dokter di lembar resume medis, sebesar 40% kurangya penulisan diagnosis di lembar resume medis dan yang terakhir sebanyak 13,3% kurangnya nama dan tanda tangan dokter di lembar laporan operasi. 4. Selama ini kebijakan yang dilakukan adalah mengingatkan kepada dokter untuk memberikan tanda tangan di lembar resume medis dan lembar laporan operasi, dan jangan lupa menulis lengkap diagnose di lembar resume medis. B. Saran 1. Bagi petugas Unit Rawat Inap ( URI ) dan dokter mematuhi prosedur tetap tentang prosedur dan kebijakan yang sudah di buat oleh rumah sakit. 2. Perlu pemahaman perawat dan dokter tentang prosedur pengklaiman ke bagian BPJS.
DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan. No. 983/MENKES/SX/XI/1992,
Tentang
Penyelenggaraan
Rekam
Medis Di Rumah Sakit. Jakarta. 1992. 2. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan. No. 269/MENKES/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis. Jakarta. 2008. 3. Shofari Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam Medis ( Sistem Pelayanan Rekam Medis Kesehatan). Semarang. 2004. 4. Departemen Kesehatan RI. Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Jakarta. 1991. 5. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan. No. 794A, Tentang Rekam Medis atau Medical Record, kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis. Jakarta. 1989. 6. Gibony. Kegunaan Rekam Medis. Jakarta. 1991. 7. Hatta, G. Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta. Penerbit Universitas Indonesia. 2009. 8. Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi II. Jakarta. 2006. 9. Wijono Djoko ( dr.Ms ). Paradigmadan Metodologi Penelitian Kesehatan. Surabaya. CV Duta Airlangga. 2007. 10. Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan.pdf 11. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim_REV.pdf
12. Yayuk Eny. Enny Rachmani. Hubungan Pengetahuan Dokter Dengan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di Poliklinik Neurologi RSUP Dr. Kariadi Semarang. Oktober. 2008. (Jurnal Visikes – Vol. 9 / No. 1 / April 2010). 13. Mahyunita. Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. 2011. 14. Soni Hidayat. Tinjauan Terhadap Kelengkapan Pengisian Laporan Tindakan Operasi Di Rumah Sakit Pelni Pertamburan. Jakarta. 2012. 15. Peraturan
Menteri
Kesehatan
269/MENKES/PER/III/2008.
Republik
Indonesia.
Nomor
LAMPIRAN
Jl. Dr. Sutomo 1
KESDAM IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA (RS BWT) SEMARANG
7 Semarang. Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717
PROSEDUR TETAP PENERIMAAN PASIEN BARU RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG I.
PENGERTIAN Pengertian pasien di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mengantar pasien ke unit pelayanan yang dikehendaki pasien.
II.
TUJUAN 1. Memberikan kesan baik pada kunjungan pasien / keluaran pasien. 2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat. 3. Menertibkan administrasi.
III.
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU a. Pasien harus mendaftarakan diri / didaftarakan terlebih dahulu sebelum mendapatkan / pelayanan medis maupun penunjang medis. b. Pendaftaran dilakukan di unit rekam medis bagian pendaftaran. c. Pasien baru oleh Petugas dipersilahkan mendaftar, apabila membawa rujukan, maka surat rujukan bisa ditunjukan kepada petugas pendaftaran. d. Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien dan mencatatnya dalam kartu index utama pasien ( KIUP ) serta kartu poliklinik rawat jalan sesuai dengan nomor register yang ada. e. Data yang harus dicatat meliputi : Tanggal dan Jam Pendaftaran. Nomor Register adalah sesuai nomor unit sehingga setiap pasien hanya memiliki satu nomor register, ini berlaku untuk pasien rawat jalan. Untuk pasien rawat inap sistem yang digunakan adalah sistem nomor cara unit ( serial unit numbering sistem ) yaitu setiap pasien berkunjung kerumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru tetapi rekam meidis yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Nama Pasien diisi nama pasien yang lengkap sesuai prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. Umur pasien atau atau tanggal lahir pasien. Jenis kelamin Pangkat NRP / NIP Kesatuan
Agama Alamat diisi lengkap dengan nama jalan / nama dukuh, nomor rumah RT / RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kodyadan nomor telepon kalau ada. Nama Keluarga diisi dengan nama ayah / nama ibu, nama suami / istri ( bagi yang sudah menikah ) atau nama yang mengantar pasien ( umum / petugas kepolisian ). f. Pasien kemudian dibuatkan Kartu Index Berobat ( KIB ) diserahkan kepada pendaftar atau pasien dengan pesan bila berobat ulang di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, maka KIB tersebut harap dibawa untuk mempercepat pelayanan. g. Setelah menyelesaikan biaya administrasi pendaftaran ( untuk pasien umum / swasta ) pasien / keluarga pasien dipersilahkan menuju ke poliklinik yang dituju / UGD untuk mendapatkan pelayanan. h. Setelah kartu rawat jalan diisi lengkap, petugas mengantarkan kartu poliklinik ke unit pelayanan. i. Data pendaftaran pasien dicatat dalam buku register rawat jalan dan buku sensus harian rawat jalan.
Jl. Dr. Sutomo 1
KESDAM IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA (RS BWT) SEMARANG
7 Semarang. Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717
PROSEDUR TETAP PENERIMAAN PASIEN LAMA RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
I.
PENGERTIAN Pengertian pasien di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalh proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mencatat identitas pasien sampai mengantar pasien ke unit pelayanan yang dikehendaki pasien.
II.
TUJUAN 1. Memberikan kesan yang baik pada kunjungan pasien / keluarga pasien. 2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat. 3. Menertibkan administrasi PENERIMAAN PASIEN LAMA a. Pasien harus mendaftarakan diri / didaftarkan terlebuh dahulu sebelum mendapatlan pelayanan medis maupun penunjang medis. b. Pendaftaran dilakukan di unit rekam medis bagian pendaftaran. c. Pasien / pengantar pasien dipersilahkan mendaftar, apabila membawa rujukan, maka surat rujukan bisa dittunjukkan pada petugas pendaftar. d. Petugas pendaftaran menayakan Kartu Identitas berobat ( KIB ) RS Bhakti Wira Tamtama Semarang yang telah dimiliki pasien, apabila pasien lupa dan tidak membawa KIB, maka petugas harus mencarikan nomor register pasien tersebut berdasarkan nama pasien melalui KIUP. e. Berdasarkan nomor register pada KIUP pasien / KIB yang dimiliki pasien, maka kemudian petugas mencarikan dan mengambil berkas rekam medis / kartu poliklinik rawat jalan di ruang filling. f. Pasien kemudian dibuatkan KIB berdasarkan nomor register yang terdapat KIUP dan diserahkan kepada pendaftar / pasien dengan pesan untuk menyimpannya dengan baik – baik dan apabila berobat ulang ke RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, maka KIB tersebut harap dibawa. g. Setelah menyelesaikan biaya administrasi pendaftaran ( untuk pasien umum / swasta ) pasien / keluarga dipersilahkan menuju ke poliklinik / UGD yang dituju untuk mendapatkan pelayanan. h. Petugas mengevaluasi berkas rekam medis pasien khususnya rawat jalan, apabila perlu ditambahkan lembaran rawat jalan baru dan setelah kartu rawat jalan diisi lengkap, petugas mengantar berkas rekam medis ke unit pelayanan. i. Data pendaftaran pasien dicatat secara lengkap pada buku status harian rawat jalan. j. Petugas bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien.
III.
Semarang, 27 Juli 2009 Kepala Rumkit Tk.III 04.06.02
dr. Dadiya, Sp.B Letnan Kolonel Ckm NRP 32091
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP KESDAM IV/DIPONEGORO
No. Dokumen RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
RM / 1.1.11
No. Revisi
Halaman
0
1 dari 1
Jl.Dr.Sutomo No.17 - Semarang Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717 Ditetapkan,
Tanggal Terbit PROSEDUR TETAP
27 Juli 2009
Kepala RS Bhakti Wira Tamtama
dr. Dadiya, Sp.B Letnan Kolonel Ckm NRP 32091
Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur
Unit Terkait
Proses penerimaan pasien untuk dirawat di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang dengan menulis secara lengkap identitas dan status sosial. Agar pasien rawat inap dan petugas TPPRI dapat memahami aturan pendafataran rawat inap di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang dan menjaga kelengkapan data pasien sehingga tertib administrasi akan menghasilkan data yang akurat. Penyelenggaraan rekam medis di TPPRI dapat berjalan secara optimal 1. Untuk pasien datang dalam keadaan mau mondok pre op inpartum dan sebagainya, tanyakan identitas pasien, alamat dan status sosialnya, serta suruh menandatangani surat pernyataan untuk dirawat. 2. Bagi pasien datang dengan keadaan syok, keluarga yang mengantar / pihak yang bertanggung jawab yang mendaftarkan keruang TPPRI. 3. Tanyakan kelas yang dikendaki serta fasilitas yang akan dipergunakan (bayar sendiri, askes, astek, dll). 4. Untuk pasien Askes, astek, jamsostek dsb, didaftar sesuai prosedur. 5. Teliti dokumen medis mengenai nama, nomor rekam medis dan tanda tangan pasien / wali, bila telah benar serahkan kepada perawat jaga untuk diteruskan kepada dokter UGD. Petugas TPPRI Pasien Perawat UGD / poliklinik
PROSEDUR DAN KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM /
0
1 dari …..
Tanggal Terbit Januari 2014
Ditetapkan, Kepala RS Bhakti Wira Tamtama
JL. Dr.sutomo no.17 semarang Telp.(024)3555944,355594 Fax: (024)3657717 PROSEDUR TETAP
dr. Rahayu mibawani Letnan Kolonel Ckm (K) NRP 33001
Pengertian Tujuan Kebijakan
Prosedur
Merupakan acuan ketetapan pelaksanaan kegiatan di rekam medis. Untuk pedoman dalam melakukan prosedur yang telah ditetapkan. Kebijakan dalam pelayanan rekam medis meliputi : 1. Penomoran rekam medis 2. Pencatatan dan pengumpulan data 3. Alih penguasaan & pengendalian dokumen rekam medis 4. Penyimpanan, pengambilan kembali dan pemusnahan rekam medis 5. Penerimaan pasien rawat jalan & rawat inap 6. Pelayanan di URJ, UGD, URI dan IPP 1. Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan selama 24 jam di setiap unit pelayanan 2. Rekam medis terdiri dari : a. Rekam medis rawat inap b. Rekam medis rawat jalan c. Rekam medis bayi baru lahir 3. Pemberian nomor dengan metode unit numbering system dengan menggunakan alokasi nomor rekam medis. 4. Penyimpanan secara desentralisasi dengan metode terminal digit filling ( angka akhir ) 5. Seluruh dokumen rekam medis harus lengkap 2 x24 jam bagi pasien yang keluar, kecuali untuk tindakan otopsi laporannya bisa 14 hari setelah pasien keluar. 6. Informasi dalam rekam medis tidak boleh hilang, rusak atau digunakan oleh orang lain. 7. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar tanpa ijin dari
Kepala. Dokter, perawat dan paramedis non perawatan bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan dalam pengisian rekam medis. 9. Kerahasiaan rekam medis harus dijaga. 10. Rekam medis memuat semua informasi antara lain : a. Informasi perawatan pasien. 8.
Prosedur
b. Informasi antara perawat dan pasien. c. Informasi untuk dokter lain d. Informasi pelayanan. 11. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh orang – orang yang berhak dan diberi catatan tanggal, jam, dan tanda tangan pemeriksa. 12. Pengisian dan perubahan rekam medis harus dapat dibaca dan tidak boleh ditipex. 13. Rekam medis mempunyai singkatan dan simbol yang sudah disyahkan untuk panitia rekam medis. 14. Rekam medis harus diisi laporan asli yang dibuat oleh dokter, perawatan, paramedis non perawatan. 15. Identifikasi pasien dalam rekam medis harus berisi : a. Nomor rekam medis perlembar. b. Nama lengkap pasien tiap lembar c. Alamat d. Jenis kelamin 16. Tanda bahaya harus ditulis di halaman depan rekam medis. 17. Rekam medis harus mencantumkan diaognose pada waktu diterima oleh dokter. 18. Rekam medis harus mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan : a. Riwayat perjalan penyakit. b. Keadaan sosial 20. Rekam medis harus memuat catatan bahwa pasien telah menerima penjelasan dari dokter tentang penyakitnya, izin tindakan dan resikonya. 21. Perintah pemberian obat harus tertilis oleh dokter. 22. Perintah terapi diagnosa khusus harus dibuat tertulis. 23. Catatan kemajuan hasil observasi dan konsultasi dibuat secara tertulis oleh dokter, perawat dan paramedis lainnya. 24. Dokter harus membuat diagnosa prabedah dan harus membuat laporan operasi setelah dokter melakukan pembedahan meliputi : a. Rincian keadaan yang ditemukan. b. Prosedur yang dilakukan. c. Jaringan yang dibuang. d. Diagnosa. e. Intruksi pasca bedah f. Tanda tangan dokter yang melakukan tindakan pembedahan.
STAFF DAN PIMPINAN
KESDAM IV/DIPONEGORO
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM / 3.1.1.1
0
1 dari 1
Jl.Dr.Sutomo No.17 - Semarang Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717
Ditetapkan,
Tanggal Terbit PROSEDUR TETAP
4 Maret 2009
KEPALA
Dr. DADIYA, SpB
LETNAN KOLONEL CKM NRP 32091
Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur
Unit Terkait
Adanya kesesuaian tujuan, peran dan fungsi antara staff dan tujuan. Unit rekam medis dilengkapi dengan staf dan pimpinan sesuai dengan organisasi rekam medis untuk mencapai tujuan pelayanan rumah sakit secara efisien dan efektif. 1. Kepala urusan rekam medis berpendidikan rekam medis atau telah mengikuti kursus rekam medis. 2. Setiap urusan dilaksanakan oleh petugas minimal 1 orang. 3. Bagian pendidikan telah mengikuti pendidikan costumer service rumah sakit. 4. Bagian analisa dan pelaporan telah mengikuti pendidikan pengolahan data dan sistem pelaporan rumah sakit. 5. Bagian analisa dan pelaporan telah mengikuti pendidikan pengolahan data dan sistem pelaporan rumah sakit. 1. Bagan stuktur organisasi unit rekam medis. 2. Uraian tugas masing – masing jabatan. 3. Sertifikat atau ijzah jabatan tersebut.
Prosedur
Unit Terkait
24. Harus ada Rekam medis anesthesi yang berisi : a. Catatan penilaian prabedah oleh Perawat anesthesi b. Obat c. Darah dan dosis pemberiannya. d. Pemantauan tanda vital e. Therapi cairan f. Instruksi pasca anesthesi. g. Nama dan tanda tangan dokter anesthesi 25. Halaman depan Rekam Medis meliputi : a. Diagnosa. b. Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai ICOPIM c. Surat rujukan pasien harus berisi kondisi pada waktu pasien keluar dan rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat ( resume ). 26. Kebijakan dan prosedur ditinjau setiap 3 tahun. 1. Unit Rekam Medis
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN KESDAM IV/DIPONEGORO
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM / 1.1.60
0
1 dari 1
Jl.Dr.Sutomo No.17 - Semarang Telp. (024) 3555744, 3555944 Fax. (024) 3567717 Ditetapkan,
Tanggal Terbit PROSEDUR TETAP
27 Juli 2009
Kepala
dr. Dadiya, Sp.B Letnan Kolonel Ckm NRP 32091
Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur
Unit Terkait
Untuk pengembangan staf dan program pendidikan, maka aktualisasi bidang rekam medis dialakukan terus menerus secara merata sesuai kebutuhan. Sebagai acuan untuk pengembangan staf dan program, pendidikan didalam lingkungan rekam medis. Identifikasi staf untuk pengembangan karier. 1. Setiap tahun Ka. Sub Bag Kesekertariatan dan Rekam Medis menyusun rencana pendidikan dan pelatihan staf. 2. Melakukan in house training maupun external training bagi staf. 3. Menyusun program pendidikan lanjutan untuk pengembangan staf dalam rangka misi / tujuan rumah sakit. 4. Melakukan orientasi untuk petugas baru. 5. Identifikasi staf untuk pengembangan dan peningkatan karier. URM
