Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Di RS. X, Mei - Juni 2013 Rinto Rivanto1, Nur Saputri1 1
Program Studi D3 Manajemen Pelayanan Rumah Sakit STIKes MH. Thamrin Alamat korespondensi: Jln. Raya Pondok Gede No. 23-25 Kramat Jati Jakarta Timur 13550 Telp: 021 80855119 ext 103
ABSTRAK Salah satu isi rekam medis adalah resume medis yang berisikan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan selama masa perawatan di rumah sakit. Pengisian terhadap resume medis harus diisi dengan lengkap setelah pasien selesai perawatan. Masalah yang penulis temukan di Unit Rekam Medis RS. X adalah ketidaklengkapan pengisian resume medis pada pasien pulang rawat inap. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui persentase ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap dan mengetahui faktor penyebab dari ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap.Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan metode deskriptif kuantitatif dengan cara observasi langsung dengan menggunakan form checklist terhadap pengisian pada lembar resume medis, dan pengumpulan data dari dokumen-dokumen yang berkaitan dengan penelitian ini.Dari 424 berkas rekam medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013, terdapat 311 (73.35%) lembar resume yang tidak terisi dan 113 (26.65%) lembar resume yang terisi. Diantara resume medis yang terisi terdapat 27 (23.89%) lembar resume yang terisi tidak lengkap dan 86 (76.11%) lembar resume yang terisi lengkap. Persentase ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013 cukup tinggi. Hal ini disebabkan oleh tidak adanya Standart Operational Procedure tertulis mengenai pengisian resume medis, kesibukan dokter yang tinggi, kurangnya kerjasama antara dokter dengan perawat, tidak ada sanksi bagi dokter yang tidak mengisi resume medis, dan tidak adanya rapat pertemuan untuk mengevaluasi angka ketidaklengkapan pengisian resume medis. Ketidaklengkapan pengisian resume medis akan berdampak pada mutu pelayanan rumah sakit yaitu menghambat kegiatan proses klaim asuransi. Kata Kunci
: Ketidaklengkapan Resume Medis, Pengisian Resume Medis
Pendahuluan Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan dilakukan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang optimal harus disertai dengan adanya sarana penunjang yang memadai. Salah satu sarana penunjang tersebut antara lain melalui penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar pada setiap sarana pelayanan kesehatan. Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis mempunyai berbagai kegunaan yaitu sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan dan pengobatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam pengumpulan data statistik kesehatan.
Rekam medis harus segera dibuat dengan lengkap setelah pasien menerima pelayanan. Hal ini dijelaskan dalam Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis dalam pasal 5 ayat 1 menyatakan bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”, dan ayat 2 “Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan”. Rekam medis yang lengkap akan memudahkan penyediaan informasi bagi pihak rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, menunjang informasi, membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit. Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi. Oleh karena itu kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis merupakan hal penting mengingat kegunaan dari isi rekam medis. Berdasarkan penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh Neil Amalina pada tahun 2006, didapatkan rata-rata persentase ketidakterisian pengisian diagnosis utama pada lembar resume medis sebesar 75,7% dan penelitian yang dilakukan oleh Endah Kurniastuti medapatkan diagnosis utama lembar resume medis pasien 25
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013 bedah umum sebanyak 65,27% tidak terisi (Jurnal KesMas UAD Vol.4, No.1, September 2010). Serta penelitian yang dilakukan oleh Angginia pada tahun 2009, didapatkan persentase ketidaklengkapan pengisian resume medis sebesar 59.71 %. Unit Rekam Medis di RS. X merupakan salah satu pelayanan penunjang yang memilki peranan penting dalam proses pemberian pelayanan kesehatan. Karena semua pelayanan, pengobatan dan perawatan yang diterima oleh pasien sampai pasien pulang tercatat di dalam rekam medis. Kegiatan pelaksanaan rekam medis meliputi Pendistribusian, Penyimpanan (Filling), Perakitan (Assembling), pengkodean (coding), Pemusnahan/retensi, Pelaporan & Statistik, dan Pengambilan Rekam Medis (Retrieval). Berdasarkan studi pendahuluan yang telah peneliti lakukan di Unit Rekam Medis di RS. X, penulis menemukan adanya masalah dalam pengisian berkas rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian dalam berkas rekam medis terdapat pada lembar resume medis. Masih terdapat item yang tidak diisi oleh dokter pada lembar resume setelah pasien selesai perawatan. Resume medis merupakan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik keadaan hidup maupun meninggal. Pengisian resume medis yang diisi oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya harus diperhatikan kelengkapannya agar tercipta suatu informasi atau data yang lengkap tentang pelayanan yang telah diberikan. Informasi terhadap pengisian resume medis berkaitan dengan proses klaim jaminan atau asuransi kesehatan. Meningkatnya angka ketidaklengkapan resume medis akan mempengaruhi mutu rekam medis dan berdampak pada pelayanan rumah sakit. Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis ingin mengetahui persentase ketidaklengkapan pengisian resume medis setelah pasien selesai perawatan terhadap pasien pulang rawat inap di RS. X. Serta mengetahui faktor penyebab dan dampak yang ditimbulkan dari ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap. Metodologi Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan penulis dalam penelitian ini bersifat deskriptif kuantitatif, yaitu penulis menggambarkan tentang suatu keadaan secara objektif yang terjadi pada unit rekam medis terhadap ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien pulang rawat inap di RS. X periode Mei - Juni 2013.
Informan Penelitian Penulis mengumpulkan informasi dan memperoleh datadata melalui pengamatan langsung di unit rekam medis serta mengajukan pertanyaan kepada kepala dan staf unit rekam medis Hasil Penelitian Unit Rekam medis di RS. X melakukan kegiatan pendistribusian, pengambilan kembali (retrieval) berkas rekam medis, penyimpanan, pengolahan data, dan pelaporan & statistik. Pengolahan data rekam medis rawat inap dimulai dari berkas rekam medis yang di ambil oleh petugas rekam medis di nurse station pada setiap unit perawatan. Berkas rekam medis rawat inap yang kembali ke ruang rekam medis diletakkan di tempat khusus untuk pasien pulang rawat inap. Selanjutnya proses Assembling dilakukan dengan menyusun lembar-lembar pada berkas rekam medis dan mengecek kelengkapan pengisian pada setiap lembar. Berkas rekam medis yang sudah lengkap disimpan di rak penyimpanan sedangkan berkas rekam medis yang tidak lengkap diajukan kembali pada dokter yang bersangkutan untuk segera melengkapi berkas rekam medis tersebut. Dari proses pengecekan tersebut terlihat bahwa angka ketidaklengkapan pengisian tertinggi yaitu pada lembar resume medis. Berdasarkan hasil penelitian dalam pengumpulan data rekam medis terhadap pengisian lembar resume medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013 dapat terlihat pada gambar 1. Lembar resume medis yang diisi oleh dokter sebanyak 113 dengan persentase sebesar 26.65%, sedangkan lembar resume medis yang tidak diisi oleh dokter sebanyak 311 dengan persentase sebesar 73.35%. Persentase tertinggi terhadap lembar resume medis yang diisi oleh dokter terdapat pada tanggal 15 Mei sebesar 55.56% sebanyak 10 berkas, sedangkan persentase tertinggi terhadap lembar resume medis yang tidak diisi oleh dokter terdapat pada tanggal 28 Mei sebesar 94.74% sebanyak 18 berkas. Dari resume medis yang terisi, lembar resume yang diisi tidak lengkap sebanyak 27 dengan persentase sebesar 23.89%, sedangkan lembar resume yang diisi lengkap sebanyak 86 dengan persentase sebesar 76.11%. Persentase tertinggi terhadap lembar resume yang diisi tidak lengkap terdapat pada tanggal 24 Mei sebesar 83.33% sebanyak 5 berkas (Gambar 2). Berdasarkan tabel 1 di bawah dapat dilihat bahwa pada lembar resume medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013, ketidaklengkapan pengisian terhadap lembar resume medis sering terjadi pada item tanggal keluar dengan persentase tertinggi 86.73%, dan keadaan waktu pulang dengan persentase 85.84%.
Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi penelitian dilakukan di RS. X yang terletak di, Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor. Penelitian dilakukan selama 2 bulan pada periode Mei - Juni 2013. 26
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013
Pembahasan Menurut Dirjen YanMed (2006), Resume medis merupakan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan pasien hingga pasien keluar baik keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis harus segera ditulis oleh dokter setelah pasien selesai perawatan. Dari berkas rekam medis pasien yang pulang rawat inap sebanyak 424 berkas, terdapat lembar resume yang diisi oleh dokter setelah pasien selesai perawatan sebanyak 113 dengan persentase sebesar 26.65% sedangkan lembar resume medis yang tidak diisi oleh dokter sebanyak 311 dengan persentase sebesar 73.35%. Berdasarkan hasil `
tersebut terlihat bahwa resume medis yang diisi oleh dokter setelah pasien selesai perawatan masih rendah. Hal ini disebabkan karena tidak adanya Standart Operational Procedure (SOP) tertulis yang mengatur mengenai pengisian resume medis. Serta tidak adanya peraturan dan sanksi bagi dokter yang tidak mengisi resume medis sehingga dokter tidak termotivasi untuk mengisi resume medis. Persentase pengisian resume medis yang rendah ini dapat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit yang akan berdampak langsung pada proses pelayanan yaitu mengakibatkan proses kegiatan klaim asuransi menjadi terhambat, kegiatan retrieval dan penditribusian rekam 27
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013 medis menjadi terhambat karena petugas kesulitan mencari rekam medis yang tidak berada di rak penyimpanan saat pasien berobat kembali sehingga pasien harus menunggu lama untuk mendapatkan pelayanan, dan beban kerja petugas rekam medis menjadi bertambah karena harus menemui dokter yang bersangkutan untuk mengisi resume medis pasien. Pengisian terhadap lembar resume medis, dalam penelitian ini penulis mendefinisikan kelengkapan resume medis yaitu pengisian dikatakan lengkap jika dalam pengisian resume mencapai 50%. Penulis menggunakan definisi ini dikarenakan untuk standar kelengkapan pengisian 100% cukup tinggi sehingga sulit untuk dicapai. Berdasarkan pengisian terhadap resume medis yang diisi oleh dokter setelah pasien selasai perawatan sebanyak 113 berkas, ternyata masih terdapat resume yang tidak lengkap sebanyak 27 dengan persentase 23.89%. Hal ini dikarenakan kurangnya kerjasama antara dokter dengan perawat dalam mengisi resume medis sehingga pengisian resume medis menjadi tidak lengkap. Ketidaklengkapan ini akan mempengaruhi informasi yang terkandung di dalamnya karena isi dari resume ini untuk kontinuitas pelayanan medis serta sebagai informasi yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah rumah sakit, dan sebagai bukti perawatan dari pelayanan yang telah diterima pasien untuk memenuhi permintaan badan resmi seperti asuransi. Akan tetapi persentase ini menunjukan bahwa pengisian terhadap lembar resume medis di RS. X cukup rendah dibandingkan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Angginia Lita Lubis Tahun 2009 di RS. Hospital Cinere dengan persentase ketidaklengkapan isian resume medis sebesar 59.71%. Tingginya ketidaklengkapan ini disebabkan oleh beberapa faktor antara lain belum adanya panitia rekam medis untuk menindaklanjuti hasil temuan analisis kuantitatif ketidaklengkapan isian resume dan belum adanya tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang memuaskan, contohnya pemberlakuan sanksi atas pengisian resume medis. Sanksi yang diberlakukan belum berjalan dengan semestinya bagi yang tidak melengkapi isian resume medis. Serta belum adanya kesepakatan tentang bagaimana cara untuk mensosialisasikan intruksi pengisian yang benar. (Lubis,2009) Dari hasil observasi yang dilakukan penulis terhadap isian resume medis dengan menggunakan metode checklist diperoleh ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien sering terjadi pada item tanggal keluar (86.73%), keadaan waktu pulang (85.84%), pemeriksaan lain/penunjang (71.68%), jenis kelamin (66.37%), tanggal masuk (60.18%). Tingginya persentase ketidaklengkapan ini disebabkan karena pengisian yang terburu-buru sehingga masih terdapat beberapa item yang terlewat dalam mengisi resume serta kesibukan dokter yang cukup tinggi sehingga mempunyai keterbatasan waktu dalam mengisi resume `
medis. Ketidaklengkapan pengisian ini akan mengurangi informasi mengenai perjalanan pasien selama melakukan perawatan di rumah sakit. Ketidaklengkapan isian pada item tanggal masuk dan tanggal keluar akan mempengaruhi proses klaim sebagai bukti perhitungan pembiayaan dikarenakan tidak mendapatkan informasi yang lengkap mengenai berapa selama pasien melakukan perawatan di rumah sakit Berdasarkan grafik ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013 mengalami peningkatan persentase. Hal ini disebabkan karena tidak ada rapat pertemuan antara dokter, perawat, petugas rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait untuk mengevaluasi angka ketidaklengkapan yang terjadi terhadap pengisian resume medis sehingga angka ketidaklengkapan mengalami peningkakan. Jika angka ketidaklengkapan resume medis ini dibiarkan dan semakin meningkat akan berdampak pada mutu pelayanan rumah sakit. Berdasarkan hasil penelitian yang penulis lakukan di Unit Rekam Medis di RS. X, penulis menyimpulkan bahwa jumlah berkas rekam medis pasien pulang rawat inap periode 13 Mei s/d 13 Juni 2013 sebanyak 424 berkas. Lembar resume medis yang diisi oleh dokter sebanyak 113 dengan persentase sebesar 26.65%, sedangkan lembar resume medis yang tidak diisi oleh dokter sebanyak 311 dengan persentase sebesar 73.35%. Berdasarkan pengisian resume medis yang diisi oleh dokter sebanyak 113 berkas. Lembar resume medis yang diisi lengkap sebanyak 86 dengan persentase 76.11%, sedangkan lembar resume medis yang diisi tidak lengkap sebanyak 27 dengan persentase 23.89%. Ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien sering terjadi pada item tanggal keluar (86.73%), keadaan waktu pulang (85.84%), pemeriksaan lain/penunjang (71.68%), jenis kelamin (66.37%), tanggal masuk (60.18%) Daftar Pustaka Akasah. 2008. Modul Pengelolaan Sistem Rekam Medis I (PSRM). Revisi II. Bandung: Politeknik PIKSI Ganesha Bandung. Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta. Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Dirjen Pelayanan Medik. Lubis, Angginia Nita. 2009. Gambaran Pengetahuan Tenaga Kesehatan Dengan Ketidaklengkapan Isian Resume Medis Rawat Inap di RS. Hospital Cinere Tahun 2009. Depok: Universitas Indonesia. Pamungkas, Tiara W. dan Triyani M. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta: Universitas Ahmad Dahlan 27
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2); Mei 2013 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis Rustiyanto, Ery. 2009. Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu. Sari, Silfa Mirrah. 2012. Tinjaun Ketidaklengkapan Berkas Resume Medis Pasien Pulang Rawat Inap di Rumah Sakit Azra Bogor Tahun 2013. Jakarta: STIKES MH. Thamrin. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
`
27
