tinggi. 3 Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

Ar t i k e l a s l i

PERBANDINGAN BEBERAPA METODE

DIAGNOSIS ANEMIA DEFISIENSI BESI:

us a ham e nc a r i c a r adi a g no s i sy a ngt e pa tunt uk pe ng g una a n kl i ni k

Ke t u t Su e g a , IM a d eBa k t a , Lo s e nAd n y a n a , Tj o kDa r ma y u d a Ba g i a n/ SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d/ RS Sa n g l a hDe n p a s a r , Ba l i

ABSTRACT

COM P ARI SON BETW EEN DI AGNOSTI C M ETHODS OF I RON DEFI CI ENCY ANEM I A: Ane f f o r t t of i n dt h eb e s t d i a g n o s t i cme t h o di nc l i n i c a l p r a c t i c e

I r o nd e f i c i e n c ya n e mi a( I DA)i st h emo s t wi d e s p r e a dp u b l i ch e a l t hp r o b l e ms . I n19 8 9W HO r e p o r t mo r et h a no n et h i r do f wo r l d ’ sp o p u l a t i o ns u f f e r e df r o m a n e mi aa n dh a l f o f t h e m wi t hi r o nd e f i c i e n c ya n e mi a . I r o nd e f i c i e n c ya n e mi ac a nc a u s er e d u c e d wo r kc a p a c i t yi na d u l t sa n di mp a c t mo t o r a n dme t a l d e v o l e p me n t i nc h i l d r e na n da d o l e s c e n t s . I t a l s oc a ni n c r e a s er i s ko f i n f e c t i o n , mo t h e rmo r t a l i t yr a t e ,a f f e c t sc o g n i t i o ni na d u l e s c e n t sg i r l sa n dc a u s e sf a t i q u ei na d u l two me n .I DA ma ya f f e c tv i s u a la n d a u d i t o r yf u n c t i o n i n ga n di swe a k l ya s s o c i a t e dwi t hp o o r c o g n i t i v ed e v e l o p me n t i nc h i l d r e n . Th ed i a g n o s i so f I DA r e q u i r e sp r o p e r c l i n i c a l ma n i f e s t a t i o n , l a b o r a t o r ye v i d e n c ea n da l s oo t h e r sd i a g n o s t i ct e s t t h a t s u p p o r t i r o nd e f i c i e n c y .Th e r ea r es o med i a g n o s t i c t e s t sf r e q u e n t l yu s ei nc l i n i c a lp r a c t i c et od i a g n o s eI DA,s u c ha st h emo r p h o l o g yo fe r y t r o s i t e ,e x a mi n a t i o no fs e r u m i r o na n d t o t a l i r o nb i n d i n gc a p a c i t y , e x a mi n a t i o no ff e r i t i ns e r u m, a n db o n ema r r o ws t a i n i n g . Kn o wi n gt h eb e s t o fd i a g n o s t i cme t h o d sc a n u s ei nc l i n i c a l p r a c t i c ea n da l s ok n o wi n gt h ep r o f i l eo fI DA, c a nl e a d si n t ob e t t e rma n a g e me n t o fI DA i np o p u l a t i o n . Ad i a g n o s t i c t e s t wa sd o n ei no r d e rt ok n o w t h es e n s i t i v i t ya n ds p e s i f i t yo fe r y t r o s i t ei n d e x , s e r u m i r o n , TI BC, a n df e r i t i ns e r u m i nd i g n o s t i c I DA. Th es t u d ywa sd o n ea t I n t e r n a l De p a r t e me n t , Sa n g l a hHo s p i t a l f o r6mo n t h s , s t a r t f r o m Ma r c h20 0 3 u n t i l Oc t o b e r20 0 3. Th er e s u l t i sFe r i t i nh a st h eb e s t s e n s i t i v i t y( 9 0 . 6 %) a n ds p e c i f i c i t y( 9 0 . 6 %) , wi t hc u t o f f p o i n t 35 . 4 g / l . M CH a se r y t r o s i t ei n d e x

µ

h a ss e n s i t i v i t y( 8 4 . 4 % )a n ds p e c i f i c i t y( 7 5 % )t od i a g n o s eI DA, t h ec u t o f fp o i n t i s21. 8p g. Se n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t yo f TI BC i s 8 1. 3% a n d8 3. 8 % wi t hc u t t o f fp o i n t 28 2

µg/l.Sensitivityandspecificity saturationoftransferin is84. 4 % a n d7 9 . 7 % wi t hc u t t

o f fp o i n t 6 %. Se r u m i r o nh a ss e n s i t i v i t y7 5 . 0 % a n ds p e c i f i c i t y6 8 . 7 % wi t hc u t o f fp o i n t 17

µg/l.

Ke y wo r d s : i r o nd e f i c i e n c ya n e mi a , d i a g n o s t i ct e s t

PENDAHULUAN

t e r da pa ts e ki t a r 500 – 600 j ut a pe nduduk duni a me nde r i t aa ne mi a de f i s i e ns ibe s i ,s e ba gi a n be s a r

An e mi ad e f i s i e n s ib e s ime r u p a k a na n e mi ay a n g p a l i n gb a n y a kd i j u mp a ib a i kd ik l i n i k ma u p u nd i 1

p e n d e r i t ab e r a d ad iNe g a r ab e r k e mb a n g .La p o r a n p r e v a l e n s i a n e mi ad e f i s i e n s i b e s i d i I n d o n e s i a , t e r ma s u k

n u r u t W HO p a d at a h u n19 8 9l e b i hd a r i ma s y a r a k a t .M e

j u g ad iBa l i ,ma s i ht e t a p me n u n j u k k a na n g k ay a n g

s e p e r t i g ap e n d u d u kd u n i ame n d e r i t aa n e mi ad a nl e b i h

t i n g g i .

d a r is e t e n g a hk a s u sa n e mi at e r s e b u td i s e b a b k a no l e h 2

d at a h u n 19 9 0d i p e r k i r a k a n k a r e n ad e f i s i e n s ib e s i . Pa

Pe r b a n d i n g a nBe b e r a p aM e t o d eDi a g n o s i sAn e mi aDe f i s i e n s i Be s i : u s a h ame n c a r i c a r ad i a g n o s i sy a n gt e p a t u n t u kp e n g g u n a a nk l i n i k Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

3

ADB me n i mb u l k a nd a mp a kn e g a t i ft e r h a d a p k e s e h a t a nk a r e n at i mb u l n y aa n e mi as e h i n g g ao k s i g e n

1

yang dihantarkan ke jaringan berkurang. Disamping itu

hipokromik mikrositer dapat disebabkan oleh berbagai

defisiensi

dapat

macam anemia di luar defisiensi besi. Sedangkan

menimbulkan dampak negatif karena besi dibutuhkan

pemeriksaan besi serum, TIBC, dan feritin serum sangat

oleh berbagai macam ensim dan diperlukan dalam sistem

dipengaruhi oleh adanya infeksi dan keradangan. Oleh

kekebalan

terbukti

karena frekuensi dan pola infeksi di negeri Barat berbeda

menurunkan kesegaran jasmani, menurunkankan tingkat

dengan di Indonesia, maka akurasi parameter ini sebagai

kecerdasan bayi, menurunkan produktivitas dari pekerja,

alat diagnosis anemia defisiensi besi di Indonesia perlu

meningkatkan timbulnya infeksi, dan meningkatkan

diperiksa kembali. J uga yang tidak kalah pentingnya

kematian ibu yang sedang melahirkan. Mengingat

adalah untuk mencari nilai batas (c ut of f p oint) dari besi

prevalensinya yang tinggi serta dampak negatifnya

serum, TIBC dan feritin serum dalam diagnosis anemia

besi

meskipun

tubuh.

tanpa

Defisiensi

anemia

besi

telah

terhadap kesehatan maka pencegahan ADB menjadi

defisiensi besi dengan pengecatan besi sumsum tulang

sangat penting kalau kita ingin meningkatkan kualitas

sebagai baku emas (gold standard). Disamping itu

sumber daya manusia. Untuk menyusun strategi

pemeriksaan untuk mencari penyebab (etiologi) anemia

pencegahan yang baik maka diperlukan diagnosis yang

defisiensi besi perlu juga diteliti karena pola etiologi

tepat dan praktis, disamping itu kita juga harus mengenal

anemia defisiensi berbedabeda menurut daerah masing-

pola etiologi ADB yang banyak dijumpai di daerah

masing. Pada orang dewasa penyebab tersering adalah

tersebut.

perdarahan tersembunyi dari saluran cerna, dan di negara

3,4

Diagnosis berdasarkan

anemia

pemeriksaan

defisiensi klinik

besi

dan

dibuat

penunjang

tropik penyebab tersering adalah infeksi cacing 3,5

tambang.

untuk

Mengingat pentingnya peran diagnosis dengan

membuktikan adanya anemia defisiensi besi serta

akurasi yang baik dan disesuaikan dengan setting

mencari penyebab anemia tersebut.1 Untuk menentukan

setempat dan pengenalan pola etiologi ADB yang

adanya anemia dan adanya defisiensi besi maka

merupakan prasyarat untuk memberikan terapi di klinik

pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting.

dan dalam menyusun strategi pencegahan anemia

Diagnosis anemia defisiensi besi untuk keperluan klinik

defisiensi besi di lapangan, maka

dan untuk keperluan penelitian lapangan berbeda dalam

melihat pola klinik dan cara diagnosis yang tepat dalam

laboratorium

serta

penunjang

lainnya,

penelitian untuk

beberapa hal. Penelitian lapangan memerlukan cara

usaha penanggulangan anemia defisiensi besi di klinik

diagnosis yang praktis, lebih sederhana dan tidak terlalu

dan di masyarakat sangat perlu dikerjakan.

invasif.

Sedangkan ADB

di

klinik

memerlukan

pemeriksaan yang akurasinya baik meskipun bersifat invasif.

Pemeriksaan yang umum dipakai adalah: (1)

BAHAN DAN CARA

pemeriksaan morfologi eritrosit (baik dengan hapusan darah tepi maupun dengan alat hitung elektronik);(2)

Rancangan penelitian untuk penelitian ini adalah

pemeriksaan kadar besi serum dan total iron binding

u j i d i a g n o st i k ( d i a g n o st i c t e st ) u n t u k m e n g u k u r

capacity (TIBC);(3) pemeriksaan kadar feritin serum;

sensitivitas dan spesifisitas indeks eritrosit, besi serum

(4) pengecatan besi sumsum tulang. Pengecatan besi

& TIBC, serta feritin serum dalam diagnostik anemia

sumsum tulang bersifat semikualitatif dan invasif

defisiensi besi. Penelitian dilakukan pada bangsal rawat

sehingga tidak praktis dipakai di lapangan. Pemeriksaan

inap dan poliklinik obat jalan Laboratorium/SMF

morfologi eritrosit sangat tidak spesifik, karena anemia

Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah. Penelitian

2

J

Peny Dalam, Volume 8

Nomor 1 Januari 2007

dilakukan selama 6 bulan, mulai awal Maret sampai

hematologist dengan mikroskop binokuler olymphus

dengan akhir Oktober tahun 2003.

CH no. seri 383525 dengan kekuatan 100 kali

Populasi penelitian ini adalah penderita anemia

mengunakan minyak imersi. Dikatakan ADB bila

dengan gangguan metabolisme besi pada orang dewasa

cadangan besi sumsum tulang tidak ada / (-)

di Bali. Sampel adalah penderita anemia dengan

berdasarkan kriteria Bain et al.,

6

yaitu tidak

gangguan metabolisme besi yang dirawat di Lab/SMF

ditemukan granula / butir-butir hemosiderin yang

Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah dan penderita

berwarna

rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RS Sanglah

retikuloendotelial atau sideroblas.

Denpasar. Kriteria inklusi adalah penderita berusia di

i.

biru

gelap

di

sitoplasma

sel-sel

Penyakit jantung anemik dekompensata: adalah gagal

atas 12 tahun, kadar Hb < 10 g/dl, bersedia mengikuti

jantung kiri atau kongestif yang disebabkan oleh

penelitian dengan menandatangani informed consent.

anemia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan Buku

Kriteria eksklusi adalah tidak menderita penyakit jantung

Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/SMF Penyakit

anemik dekompensata, fungsi ginjal baik dengan

Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar tahun 1993.

kreatinin serum < 2 mg/dl, tidak menderita anemia aplastik

yang

ditunjukkan

oleh

sumsum

j.

yang memenuhi kriteria International Study Group

tulang

on Agranulocytosis and Aplastic Anemia.

hipoplasia, tidak menderita penyakit hati kronik, tidak menderita anemia hemolitik, tidak menderita keganasan

Anemia aplastik adalah pansitopenia atau bisitopenia

k.

Penyakit hati kronik adalah penyakit hati yang memenuhi kriteria diagnosis penyakit hati menahun

hematologik.

menurut Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ Definisi Operasional Variabel

SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah

a.

Denpasar tahun

Anemia : suatu keadaan yang ditandai oleh kadar hemoglobin < 10 g/dl.

b.

c.

l.

oleh proses hemolisis, diagnosis dibuat berdasarkan

pengecatan besi sumsum tulang negatif.

Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi,

Indeks eritrosit adalah nilai MCV, MCH, MCHC

Divisi Hematologi & Onkologi Medik Lab/SMF

yang didapat dari pemeriksaan dengan Sysmex

SF

Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar

Besi serum adalah kadar besi dalam serum yang

m. Gagal ginjal : menurunnya fungsi ginjal yang ditandai

tahun 2000.

diukur dengan cara cara Peters et al. e.

Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan

Anemia defisiensi besi : suatu anemia yang disertai

3000 hematolgy auto analyz er. d.

1993.

TIBC

(total

i ro n

binding

capacity)

oleh serum kreatinin < 2 mg/dl. adalah

n.

Keganasan hematologik adalah leukemia, mieloma

kemampuan transferin untuk mengikat besi yang

multipel,

diukur dengan cara Iron BP test list dari Roche.

mieloproliferatif, yang diagnosisnya dibuat sesuai

Saturasi transferin adalah besi serum dibagi TIBC

d e n g a n B u k u P e d o m a n D i a g n o s i s d a n Te r a p i

kali 100%.

Hematologi, Divisi Hematologi & Onkologi Medik

g.

Feritin serum : kadar feritin dalam serum yang diukur

Lab/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah

dengan cara immunolumnisence.

Denpasar tahun 2000.

h.

Pengecatan besi sumsum tulang : hapusan aspirasi

f.

limfoma

maligna

dan

penyakit

sumsum tulang yang dicat dengan pengecatan besi

Untuk uji diagnosis dilakukan penghitungan

Prussian blue, kemudian dibaca oleh 2 orang

sensitivisitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai

Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis Anemia Defisiensi Besi : usaha mencari cara diagnosis yang tepat untuk penggunaan klinik Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

3

prediktif negatif dengan table 2 X 2 untuk masingmasing pemeriksaan. Untuk membandingkan nilai

Tabel 2. Tabel tabulasi silang MCH dengan besi sumsum tulang

sensitivitas, spesifisitas, cut off point dari masingBesi sumsum tulang

masing pemeriksaan dilakukan analisis dengan ROC.

Negatif

Total

Positif

HASIL MCH < 27 pg Dari 96 sampel dalam penelitian ini terdiri atas 38 (39,65%) orang adalah pria dan 58 (60,4%) orang adalah wanita. Rerata usia penderita adalah 43,04

±

18,80 tahun, dengan usia termuda 13 tahun dan tertua 83 tahun. Berdasarkan golongan umur, sampel paling banyak pada golongan umur 30 – 39 tahun yaitu 32 (33,3%) orang. Rerata Hb 7,03

MCH

≥ 27 pg

Total

dengan anemia sedang yaitu 43 (44,8%) orang. ADB

77

1

18

19

32

64

96

Sensitivitas : 96,9%

Spesifisitas : 28,1%

Nilai Prediktif (+) : 40,3%

Nilai Prediktif (–) : 94,7%

LR (+) : 1,35

LR (–) : 0,11

Tabel 3. Tabel tabulasi silang MCV dengan besi sumsum tulang

didapatkan pada 32 (33,3%) orang.

Besi sumsum tulang

Negatif

Tabel 1. Karakteristik penderita N

46

± 1,80 g/dl. Berdasarkan

berat ringannya anemia, sebagian besar penderita

Diagnosis

31

Rerata

MCV < 80 fl

Total

Positif

29

33

62

3

31

34

32

64

96

Saturasi

(%)

ADB

32

(33,3)

Umur

Hb

(th)

(g/dl)

47,0

MCV

MCH

MCHC

(fl)

(pg)

(g/dl)

(ug/dl)

(ug/dl)

6,1

69,0

19,3

28,0

14,3

359,5

4,3

10,7

±

±

±

±

±

±

±

±

±

19,4

1,9

2,8

7,6

2,9

13,1

8,5

3,0

SI

TIBC Transferin

86,4

Feritin

(%)

Bukan

ADB

64

41,1

(66,7)

± 18,3

7,5

± 1,55

80,5

24,7

MCV

≥ 80 fl

(ug/L)

30,6

34,4

211,6

19,3

544,4

±

±

±

±

±

±

±

10,5

4,1

2,2

31,5

90,4

19,9

499,0

Total





LR (+) : 1,76

LR (–) : 0,19

Tabel 4. Tabel tabulasi silang MCV dan MCH dengan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang

Sensitivitas dan Spesifisitas Indek Eritrosit

Negatif

Total

Positif

Dengan menggunakan pengecetan besi sumsum tulang sebagai baku emas, dibuat tabel 2 X 2 untuk

MCHC < 31 g/dl

mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif,

MCHC

nilai duga negatif, likelihood ratio (+) dari MCV, MCH

Total

dan MCH untuk diagnosis ADB.

≥ 31 g/dl

25

34

59

7

30

37

32

64

96





LR (+) : 1,47

4

LR (–) : 0,47

J



Tabel 5. Tabel tabulasi silang MCH dan MCV dengan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang

Negatif

MCH < 27 pg

Total

Positif

29

33

62

3

31

34

MCV < 80 fl

MCH MCV

≥ 27 pg ≥ 80 fl

Total

Gambar 1. ROC untuk indek eritrosit (MCH, MCV dan 32

64

96

MCHC) Tabel. 7. Area under the curve indek eritrosit





LR (+) : 1,76

LR (–) : 0,19

Variabel

Area

Std error

Asymtotic

Asymtotic 95% Confidence

Sig.

Interval Lower Bound

Tabel 6. Tabel tabulasi silang MCH, MCV dan MCHC

Upper Bound

MCH

0,870

0,040

0,000

0,792

0,947

MCV

0,819

0,047

0,000

0,727

0,911

MCHC

0,760

0,054

0,000

0,654

0,866

dengan besi sumsum tulang Sensitivitas dan Spesifisitas Besi Serum, TIBC, Besi sumsum tulang

Total

Saturasi Transferin dan Feritin Serum Dengan menggunakan pengecetan besi sumsum

Negatif

Positif

tulang sebagai baku emas, dibuat tabel 2 X 2 untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif,

MCH < 27 pg

24

20

44

TIBC, saturasi transferin dan feritin serum untuk

MCV < 80 fl MCHC < 31 g/dl

MCH

≥ 27 pg ≥ 80 fl MCHC ≥ 31 g/dl

diagnosis ADB. 8

44

52

MCV

Total

nilai duga negatif, likelihood ratio (+) dari besi serum,

Tabel 8. Tabulasi silang besi serum dan besi sumsum tulang

32

64

Besi sumsum tulang

96

Negatif Sensitivitas : 75,0%




LR (+) : 2,40

LR (–) : 0,36

Besi serum < 50 ug/dl

Besi serum

Total


≥ 50 ug/dl

Total

Positif

32

50

59

0

14

14

32

64

96

5



Nilai Prediktif (+) : 39,0% Nilai Prediktif (–) : 100,0% LR (+) : 1,28

Tabel 11. Tabulasi silang besi serum, TIBC dan besi sumsum tulang

LR (–) : 0,00 Besi sumsum tulang

Total

Tabel 9. Tabulasi silang TIBC dan besi sumsum tulang Negatif Besi sumsum tulang

Besi serum < 50 ug/dl Negatif

TIBC > 350 ug/dl

22

28

Besi serum TIBC

TIBC

≤ 350 ug/dl

10

58

22

≥ 50 ug/dl

32

64

10

59

69

32

64

96

68

96

Sensitivitas : 68,8% Sensitivitas : 68,8%

27

≤ 350 ug/dl

Total Total

5

TIBC > 350 ug/dl

Positif

6

Positif

Total




LR (+) : 7,32

LR (–) : 0,34




LR (+) : 8,82

LR (–) : 0,34

Tabel 12. Tabulasi silang besi serum, saturasi transferin Tabel 10. Tabulasi silang saturasi transferin dan besi

dan besi sumsum tulang

sumsum tulang Besi sumsum tulang Besi sumsum tulang

Total Negatif

Negatif

Sat. Transf

≥ 15%

Total

31

37

68

Sat. Transf < 15%

1

27

28

Besi serum

64

96

32

Positif

Positif Besi serum < 50 ug/dl

Sat. Transf < 15%

Total

31

≥ 50 ug/dl Sat. Transf ≥ 15%

1

Total

32

37

68

27

69

64

96








LR (+) : 1,62

LR (–) : 0,07

LR (+) : 1,68

LR (–) : 0,07

6


J



Tabel 13. Tabulasi silang TIBC, saturasi transferin dan

Tabel 15. Tabulasi feritin serum dan besi sumsum tulang

besi sumsum tulang Besi sumsum tulang Besi sumsum tulang

Total Negatif

Negatif

Positif

Positif Feritin serum

TIBC > 350 ug/dl

Total

22

5

27

24

3

27

< 20 ug/l

Sat. Transf < 15% Feritin serum TIBC

≤ 350 ug/dl Sat. Transf ≥ 15%

10

59

69

32

64


61

32

64

69

≥ 20 ug/l Total

Total

8

96

96




LR (+) : 7,32

LR (–) : 0,34





LR (+) : 15,96

LR (–) : 0,26

Tabel 14. Tabulasi silang besi serum, TIBC, saturasi transferin dan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang

Negatif

Besi serum < 50 ug/dl

Total

Positif

22

5

27

10

59

69

32

64

96

TIBC > 350 ug/dl Sat. Transf < 15%

Besi serum TIBC

≥ 50 ug/dl

≤ 350 ug/dl ≥ 15%

Sat. Transf

Total

Gambar 2. ROC untuk besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum

Sensitivitas : 68,8% Nilai Prediktif (+) : 81,5% LR (+) : 7,32

Spesifisitas : 92,2% Nilai Prediktif (–) : 85,5% LR (–) : 0,34


7

Tabel. 16. Area under the curve besi serum, TIBC,

indek eritrosit dapat ditentukan dengan ROC (gambar

saturasi transferin dan feritin serum

1). MCH memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang

Variabel

Area

Std error Asymtotic

Asymtotic 95% Confidence

Sig.

Lower Bound

paling

baik.

MCV

mempunyai

sensitivitas

dan

spesifisitas lebih baik dari MCHC. Titik pemilah yang

Interval Upper Bound

pa l i ng ba i k unt uk MCH a da l a h 21,8 pg de nga n sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 75,0%. Titik pemilah

Feritin 0,999

yang paling baik untuk MCV adalah 73,6 fl dengan

0,821

0,954

sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 78,1%. Titik pemilah

0,819

0,951

yang paling baik untuk MCHC adalah 29,7 g/dl dengan

0,679

0,869

sensitivitas 71,9% dan spesifisitas 75,0%.

Serum

0,976

0,012

0,000

0,953

TIBC

0,887

0,034

0,000

Sat.Transf

0,885

0,034

0,000

0,048

0,000

Besi Serum 0,774

PEMBAHASAN

Tabel 17. Perbandingan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif (NPP), nilai prediktif negatif (NPN),

ADB merupakan anemia yang paling sering dijumpai

baik

di

negara

maju

maupun

negara

7

berkembang. ADB lebih sering terjadi pada wanita dan anak-anak.

8

LR (+) dan LR (–) dari indek eritrosit

Variabel

MCH (pg)

Pada penelitian ini ADB didapatkan lebih

< 27

banyak pada wanita lebih dari pada laki-laki. Rerata

Sensitivitas (%)

96,9

usia penderita adalah 43,04

Spesifisitas (%)

28,1

± 18,80 tahun. Rerata indek

MCV (fl)

MCHC (g/dl)

< 21,7

< 80

< 73,6

< 31

84,4

90,6

75,0%

78,1

71,9

48,4

78,1

46,9

75,0

75,0

< 29,7

eritrosit pada penderita ADB lebih rendah dari penderita

NPP (%)

40,3

69,4

46,8

63,2

42,4

59,0

bukan ADB. Kadar besi serum, saturasi transferin dan

NPN (%)

94,7

88,3

91,2

86,2

81,1

84,2

feritin serum juga lebih rendah pada kasus-kasus ADB,

LR (+)

1,35

3,38

1,76

3,4

1,47

2,9

kecuali pada kadar TIBC.

LR (–)

0,11

0,26

0,19

0,32

0,47

0,37

Sensitivitas dan Spesifisitas Indek Eritrosit

Pada penderita ADB, kadar MCH dan MCHC akan menurun sedangkan MCHC kurang sensitif, baru

Sensitivitas dan spesifisitas indek eritrosit bervariasi.

menurun pada penyakit yang telah berlangsung lama 1

Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai

atau berat. Derajat perubahan kadar indeks sel eritrosit

MCH di bawah 27 pg sebagai alat diagnosis ADB adalah

ini sangat berhubungan dengan berat dan lamanya

96,9% dan 28,1%. Sensitivitas dan spesifisitas dengan

anemia berlangsung, dimana pada defisiensi besi yang

nilai MCV di bawah 80 fl adalah 90,6% dan 48,4%.

ringan dan berlangsung singkat nilai indeks sel eritrosit

Sedangkan sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai

ini mungkin normal. Kadar MCV juga dipengaruhi oleh

MCHC di bawah 31 g/dl adalah 78,1% dan 46,9%.

faktor pertumbuhan dan umur.

1

10

Ukuran sel darah merah

Penggabungan MCH, MCV dan atau MCHC

lebih kecil sewaktu bayi dan meningkat pelan-pelan

ternyata tidak dapat meningkatkan sensitivitas dan

selama masa kanak-kanak. Nilai rata-rata MCV pada

spesifisitas indek eritrosit tersebut dalam mendiagnosis

wanita sedikit lebih besar daripada laki-laki setelah umur

ADB. Hal yang sama juga didapatkan oleh Yenny K, et

7 tahun.

al.

9

Kadar MCV dan MCHC kadang tidak banyak

bisa memberikan informasi diagnostik ADB karena pada Penentuan titik pemilah dari masing-masing nilai

8

10

keadaan anemia mikrositik akibat penyebab yang lain

J



seperti thalasemia dan penyakit hemoglobin E, kadarnya 11

juga akan menurun hanya RDW normal.

12

Thompson

pada penelitian terhadap 609 penderita dengan memakai kadar MCV < 80 fL mendapatkan sensitivitas 53% dan

Tabel 18. Perbandingan sensitivitas, spesifisitas, NPP, NPN, LR (+) dan LR (–) dari besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum Variabel

Besi Serum

TIBC

(ug/dl)

spesifisitas 84% dari MCV untuk deteksi ADB.

Sat. Transf

(ug/dl)

(%)

< 17

Sensitivitas dan Spesifisitas Besi Serum, TIBC,

Sensitivitas (%) 100,0

75,0

68,8

81,3

96,9

84,4%

75,0

90,6

Saturasi Transferin, Feritin Serum

Spesifisitas (%) 21,9

68,7

90,6

82,8

42,4

79,7

95,3

90,6

NPP (%)

39,0

54,6

78,6

70,3

45,6

67,5

88,9

82,9

NPN (%)

100,0

84,6

85,3

89,8

96,4

91,1

88,4

95,1

4,73

1,62

4,16

15,96

9,6

0,07

0,20

0,26

serum di bawah 50 ug/dl sebagai alat diagnosis ADB

LR (+)

1,28

2,40

7,32

adalah 100,0%, tetapi sensitifitasnya rendah yaitu

LR (–)

0,00

0,36

0,34

< 15

(ug/l)

< 50

Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai besi

> 350 > 282

Feritin serum

0,23

< 6

< 20

< 35,4

0,10

21,9%. Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai TIBC di atas 350 ug/dl adalah 68,8% dan 90,6%. Sensitivitas

Besi serum dan saturasi transferin merupakan

dan spesifisitas dengan nilai saturasi transferin di bawah

indikator dari kebutuhan dan penyediaan besi plasma

15% adalah 96,9% dan 42,4%. Penggabungan nilai besi

dan tidak menggambarkan keadaan cadangan besi.

serum, TIBC dan saturasi transferin untuk diagnosis

Kadar besi serum ditentukan oleh keseimbangan dari

ADB, tidak dapat meningkatkan sensitifitas maupun

beberapa faktor yaitu penyerapan besi, penggunaan besi

spesifisitasnya (tabel 11 – 14). Feritin serum dengan

untuk sintesis hemoglobin, pelepasan besi dari

nilai di bawah 20 ug/l memiliki sensitifitas

penghancuran sel darah merah dan ukuran cadangan

dan

spesifisitas 75,0% dan 95,3%. Penentuan titik pemilah dari masing-masing nilai

13

besi. Kadar besi serum mengikuti perubahan ritme sirkadian dan berfluktuasi sampai 100 mg/dL selama 1 10

Pada orang normal kadar besi serum paling tinggi

besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum

hari.

dapat ditentukan dengan ROC (gambar 2). Feritin serum

pada pagi hari dan mencapai titik nadir pada malam

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling baik.

hari.

TIBC dan saturasi transferin mempunyai sensitivitas dan

adrenal dan sistem saraf otonom.

spesifisitas yang hampir sama. Sedangkan besi serum

produktif,

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling rendah.

10,14

sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 90,6%. Titik pemilah yang paling baik untuk TIBC adalah 282 ug/dl dengan sensitivitas 81,3% dan spesifisitas 82,8%. Titik pemilah yang paling baik untuk saturasi transferin adalah 6,0% dengan sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 79,7%%. Titik pemilah yang paling baik untuk besi serum adalah 17 ug/dl dengan sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 68,7%.

kadar

besi

serum

10

Pada wanita usia

rendah

pada

saat

14

menstruasi.

Titik pemilah yang paling baik untuk feritin serum dalam mendiagnosis ADB adalah 35,4 ug/l dengan

Variasi diurnal ini dipengaruhi oleh kortek

Pada penderita ADB, kadar besi serum menurun dengan kadar rata-rata 28 mg/dL biasanya bervariasi 1

antara 10 – 61 mg/dL.

Kadar besi serum yang rendah

juga bisa didapatkan pada penderita dengan infeksi akut, inflamasi akut ataupun kronik, keganasan, pembedahan dan minor injuri.

13-15

Di samping itu penggunaan besi

serum untuk diagnostik ADB mempunyai keterbatasan yaitu sifatnya tidak stabil, perubahan tiba-tiba dengan kadar besar bisa terjadi pada orang sehat dimana 15

perbedaan > 20% bisa terjadi selama 10 menit. et al.,


16

Burns

pada penelitiannya terhadap 301 penderita

9

dengan menggunakan kriteria besi serum < 11 umol/l mendapatkan diagnostik ADB

sebesar 41% melalui

pemeriksaan besi serum dibandingkan pemeriksaan standar. Sensitivitas besi serum untuk diagnostik ADB didapatkan sebesar 78% dengan spesifikasi hanya 36%. Di dalam plasma, besi akan berikatan dengan 14

transferin.

Kapasitas ikatan besi total mencerminkan

gangguan cadangan besi namun kurang sensitif dibandingkan feritin serum. Kapasitas ikatan besi total ini akan mulai meningkat saat cadangan besi mulai berkurang.

10

Pada penderita ADB kapasitas ikatan besi

total ini biasanya akan meningkat tetapi bisa juga 16

didapatkan normal atau menurun.1 Burns et al., penelitiannya

terhadap

301

penderita

pada

dengan

menggunakan kriteria kapasitas ikatan besi total > 45 umol / l mendapatkan diagnostik ADB sebesar 84% melalui pemeriksaan kapasitas ikatan besi total dibandingkan pemeriksaan standar. Kapasitas ikatan besi total ini mempunyai sensifitas yang lebih rendah yaitu 55,9% untuk diagnostik ADB namun spesifisitasnya lebih tinggi yaitu sebesar 87,3%. Psaty et al.,

17

dalam

penelitiannya mendapatkan bahwa kadar kapasitas ikatan besi total > 400ug/dL meyakinkan untuk diagnostik ADB sedangkan kadar < 200 ug/dL sebagian besar dapat menyingkirkan diagnostik ADB. Psaty et al.,

17

mendapatkan bahwa penggunaan kapasitas ikatan

besi total untuk diagnostik ADB lebih baik dibandingkan

Feritin serum merupakan indikator yang baik terhadap cadangan besi. Di daerah pedesaan tropis kadar feritin umumnya lebih tinggi, karena di daerah tropis 13

banyak terdapat penyakit inflamasi.

Beberapa keadaan patologis akan menyebabkan peningkatan kadar feritin serum yaitu seperti pada penyakit inflamasi akut maupun kronis, penyakit hati seperti hepatitis, keganasan darah dan neuroblastoma, pemberian preparat besi parenteral atau peroral dalam jangka panjang.

14

Kadar feritin serum juga meningkat

pada penderita dengan infeksi akut, penderita dengan infeksi kronik dimana besi dari kompartemen sel darah merah akan pindah ke sel retikuloendotelial sebagai cadangan besi yang dicerminkan oleh feritin serum yang meningkat.

17

Kadar feritin serum menunjukan korelasi

yang baik dengan kandungan besi dalam sumsum 18

tulang.

Dibandingkan metode pemeriksaan yang lain, pemeriksaan feritin serum mempunyai spesifisitas yang 16

lebih tinggi. Burns et al. ,

dan spesifisitas 95% dari feritin serum untuk diagnosis ADB dengan memakai titik pemilah feritin < 13 ug/l. Sedangkan Zanella et al.,

Saturasi transferin < 16% merupakan kreteria

19

mendapatkan sensitivitas

95% dengan spesifisitas sebesar 82% dari feritin serum pada diagnosis 272 penderita defisiensi besi tanpa komplikasi. Van Zeben et al., pemilah feritin

saturasi transferin.

pada penelitiannya terhadap

301 penderita mendapatkan sensitivitas sebesar 52,5%

20

dengan memakai titik

< 30 ug/l bahkan mendapatkan

spesifisitas sebesar 90% dengan sensitivitas 100% dari

13

feritin serum untuk diagnosis defisiensi besi pada

Saturasi transferin ini lebih sensitif sebagai indeks status

evaluasi terhadap 104 penderita dengan mikrositosis.

besi dibadingkan besi serum. Saturasi transferin lebih

Pada orang tua, feritin serum juga merupakan pilihan

akurat mencerminkan kemampuan besi untuk proses

terbaik untuk diagnosis ADB.

diagnostik untuk defisiensi besi uncomplicated.

hematopoesis namun saturasi transferin ini mempunya keterbatasan karena sangat tergantung pada kadar besi 10

serum yang mempunyai sifat sangat labil.

16

Burns

pada

penelitiannya dengan menggunakan kriteria saturasi transferin < 20% mendapatkan diagnostik ADB berdasarkan saturasi transferin sebesar 50% dengan sensitivitas 76,5% dan spesifisitas sebesar 45,6%. 10

21

Penelitian di RSUP Sanglah dilakukan oleh Somayana, et al.,

22

dengan jumlah sampel 72 orang

mendapatkan kadar feritin serum 40 ug/l sebagai titik pemilah

terbaik

untuk

diagnosis ADB,

dengan

sensitivitas 89,47% dan spesifisitas 92,45%. Pada penelitian ini mendapatkan titik pemilah yang paling

J



baik adalah 35,4 ug/l dengan sensitivitas 90,6% dan

4. Di daerah tropik dimana kasus infeksi atau inflamasi

spesifisitas 90,6%. Titik pemilah ini lebih tinggi lebih

masih banyak dijumpai, tampaknya titik pemilah

tinggi dari hasil penelitian-penelitian yang lain dan juga

feritin serum < 35,4 ug/l masih dapat dipakai untuk

dari buku ajar yang menggunakan modifikasi dari

diagnosis ADB.

kriteria Kerlin et al. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh tingginya infeksi atau inflamasi yang menyertai

Saran

penderita-penderita dengan ADB. Oleh karena itu titik

Berdasarkan penelitian ini disarankan untuk

pemilah feritin serum dalam diagnosis ADB lebih tinggi

menggunakan titik pemilah feritin serum < 35,4 ug/l

di negara-negara tropis dibandingkan di negara-negara

untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi di RS

maju.

Sanglah, Denpasar.

KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR RUJUKAN Kesimpulan 1. 1. Indek eritosit MCH memiliki sensitivitas dan

anemia. In: Lee GR, Bithell TC, Foester J, Athen

spesifisitas yang paling baik untuk mendiagnosis

JW, editors. Wintrobe` s Clinical Hematology. 10th

ADB. Titik pemilah yang paling baik untuk MCH adalah 21,8 pg dengan sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 75,0%. Titik pemilah yang paling baik

ed. Philadelphia: Lea & Febiber; 1999.p.808-39. 2.

Genewa: WHO; 1995.

dan spesifisitas 78,1%. Titik pemilah yang paling baik 3.

anemia defisiensi besi. (Disertasi), Surabaya,

2. Feritin serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas

1993.

yang paling baik. TIBC dan saturasi transferin 4.

sama. Sedangkan besi serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling rendah.

sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 90,6%. Titik

5.

6.

Report

Series

No.

405.

Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Haematology.

Bain J, Clark DM, Lampert IA. Bone marrow p a t h o l o g y.

Oxford:

Blackwell

Scientific

Publications; 1992.p.27-30.

ug/dl dengan sensitivitas 81,3% dan spesifisitas 7.

Conrad ME. Iron deficiency anemia. Medicine Journal 2002;3:114-24.

transferin adalah 6,0% dengan sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 79,7%%. Titik pemilah yang paling baik

Te c h n i c a l

4th ed. UK: Blackwell Science; 2001.p. 28-42.

pemilah yang paling baik untuk TIBC adalah 282

82,8%. Titik pemilah yang paling baik untuk saturasi

WHO.

Nutritional anaemias. Genewa: WHO; 1968.p.9.

3. Titik pemilah yang paling baik untuk feritin serum dalam mendiagnosis ADB adalah 35,4 ug/l dengan

Bakta IM. Infeksi cacing tambang pada orang dewasa dan perannya sebagai salah satu penyebab

71,9% dan spesifisitas 75,0%.

mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang hampir

Maeyer DEM. Pencegahan dan pengawasan anemia defisiensi besi. In: Ronaldy DH, editor.

untuk MCV adalah 73,6 fl dengan sensitivitas 75,0%

untuk MCHC adalah 29,7 g/dl dengan sensitivitas

Lee GR. Iron deficiency and iron deficiency

8.

Khusus H, Yip R, Schultink W, Dillon DHS.

untuk besi serum adalah 17 ug/dl dengan sensitivitas

World Health Organization hemoglobin cut off

75,0% dan spesifisitas 68,7%.

points for detection of anemia are valid for an


11

indonesian

population.

J

of

Nutrition

16.

Clinical utility of serum test for iron deficiency

1999;129:1669-74. 9.

in hospitalized patients. AM J Clin Pathol

Yenny K, Bakta M. Pemeriksaan indeks eritrosit

1990;93:240-5.

sebagai uji saring anemia defisiensi besi (karya akhir). Denpasar: Program Pendidikan Spesialis

10.

17.

CJ. The value of serum iron studies as a test for

Denpasar; 2004.

iron deficiency anemia in a county hospital. J Gen Intern Med 1987;2:160-67.

Lanzkowsky P. Problems in diagnosis of iron 18.

diagnostic

and

correct.

Postgrad

19.

iron

d e f i c i e n c y.

Arch

Intern

RW.

Iron

8. 20.

using serum feritin and red blood cell distribution

1989;37:681-2.

diagnostic problem. J of Sin Paediatric Soc

width. Eur J Haematol 1990;44:105-8. 21.

methods for iron status. Ann Clin Biochem 1986;23:168-71.

Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M et al. Diagnosis of iron deficiency anemia in

1987;33:1353. Cavill I, Jacobs A, Worwood M. Diagnostic

Van Zeben D, Bieger R, Van Wermeskerken RKA, Castel A, Herman J. Evaluation of microcytosis

Bichile SK. Diagnosis of iron deficiency. JAPI

Lam SK and Quah TC. Iron deficiency. A

Zanella A, Gridelli L, Berzuni A, Coloti MT,

for iron deficiency. J Lab Clin Med 1989;113:73-

Med

1988;48:2128-30.

15.

Blunden

serum feritin and free erythrocyte protoporphyrin

volume, and transferin saturation in the diagnosis

14.

Z,

Mozzi F, et a. Sensitvity and predictive value of

Thompson WG, Meola T, Lipkin M, Freedman MI. Red cell distribution width, mean corpuscular

13.

Rudzki

1983;15:497-503.

Med

1990;87:89-96.

of

RJ,

serum iron in clinical medicine. Pathology

Farley PC, Foland J. Iron deficiency anemia: how to

Kimber

deficiency and iron overload: serum feritin and

34.

12.

Psaty BM, Tierny WM, Martin DK, Mc Donald

1 Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah

deficiency anemia. Pediatric Annals 1985;14:618-

11.

Burns ER, Goldberg SN, Lawrence C, Wenz B.

the elderly. Am J Med 1992;88:205-9. 22.

Somayana G, Bakta M. Pemeriksaan feritin serum sebagai sarana diagnosis anemia defisiensi besi (karya akhir). Denpasar: Program Pendidikan Spesialis 1 Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah Denpasar; 2005

12

J



tinggi. 3 Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

Recommend Documents