nyeri
yang dialami. Kemudian
Bapak/ Ibu akan diwawancarai kembali
dengan menggunakan kuesioner tetntang ada/tidaknya gangguan pada fungsi otonom. Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya dr.Leny Wardaini. S (Hp. 085372781570) untuk mendapat penjelasan lebih lanjut . Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/ Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2014
Peneliti
(dr. Leny Wardaini.S)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, “ Perbedaan Validitas Composite Autonomic Symptoms Scale (COMPASS) dan Survey Autonomic Symptoms (SAS) terhadap penilaian disfungsi otonom pada Neuropati Diabetika ” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,
1.____________________________
2014
2.__________________________
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Suku Bangsa
:
5. Pendidikan
:
SD
SLTP
Akademi 6.Pekerjaan
:
SLTA
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pegawai Negri
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar / Mahasiswa
Lain-lain
7.Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia
:
Ya
Tidak
8.Status Perkawinan
:
Belum Menikah
Menikah
Duda/Janda
II. Pemeriksaan Umum Sensorium
:
Tekanan Darah
:
mmHg
Nadi
:
x/i
RR
:
x/i
Temp
:
◦C
Penyakit DM
:
bln/thn
Riwayat Penyakit Lain
:
Skor DNS
:
Skor COMPASS
:
Skor SAS
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN DIABETIC NEUROPATHY SYMPTOM (DNS) Skor 1. Apakah anda menderita berjalan tidak stabil/ seimbang ? Membutuhkan kontrol visual, meningkat dalam keadaan gelap, berjalan seperti orang mabuk, tidak merasa memijak lantai ............
2. Apakah anda mengalami rasa nyeri seperti terbakar, menusuk Atau menekan pada tungkai kaki ? Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, tidak berhubungan dengan latihan, termasuk klaudikatio intermiten. ............
3. Apakah anda merasakan persaan tertusuk pada tugkai atau kaki anda ? Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, distal lebih berat dari proksimal, distribusi kaus kaki. ............
4. Apakah anda meras kebas pada tungkai dan kaki ? Distal lebih berat dari proksimal, distribusi kaus kaki ............. Total = Keterangan : Skor terdiri dari dari nilai 0 – 4 0 = Tidak ada gejala Neuropati >1 = Dijumpai gejala Neuropati Setiap pertanyaan bernilai 1 jika positif, maka skor maksimum adalah 4
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN COMPOSITE AUTONOMIC SYMPTOMS SCALE (COMPASS) I.Pertanyaan Ortostatik (9 Pertanyaan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Suatu perasaan berputar atau berenang/mengambang? Perasaan pusing? Penglihatan kabur? Merasa lemah? Merasa gemetar? Merasa cemas atau gugup? Muka menjadi pucat? Kulit basah/berkeringat? Apakah sering merasa pusing ketika anda berdiri dari posisi duduk atau berbaring?
0123 0123 0123 0123 0123 0123 0123 0123 0123
II. Gejala-gejala Sudomotor (8 pertanyaan) 1.
Dalam satu tahun terakhir, pernahkah anda melihat perubahan pada kulit anda, misalkan berwarna merah, putih, atau ungu? O Tidak pernah O kadang-kadang O Sering O Selalu 2. Bagian-bagian tubuh anda yang mana yang terkena perubahan-perubahan warna ini? O Tidak ada O Tangan O Kaki O Bagian Tubuh Yang Lain O Tangan dan kaki O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain 3. Apakah perubahan warna kulit anda ini O Kurang lebih sama/tidak ada perubahan O Sedikit lebih membaik/sembuh O Jauh lebih membaik/sembuh O Sembuh 4. Dalam satu tahun terakhir, setelah madi air hangat yang lama, apakah anda melihat bagian ujung dari jari-jari anda berkerut? O Tidak ada O Kadang-kadang O Sering O Selalu dan konstan 5. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila sekujur tubuh anda berkeringat? 6. O Saya tidak melihat adanya perubahan pada keringat saya O Kadang-kadang keringat saya sedikit lebih banyak dari pada biasanya O Sering keringat saya lebih banyak dari pada biasanya O Selalu keringat saya lebih sedikit daripada biasanya 7. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila kaki anda berkeringat? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu 8.Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila wajah anda berkeringat setelah memakan makanan yang pedas-pedas? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu
Universitas Sumatera Utara
III. Disfungsi seksual laki-laki (8 pertanyaan) 1.
2.
3.
Apakah anda bisa mengalami/mencapai ereksi penuh? O Dalam kondisi bagaimanapun, Tidak Pernah O Tidak sesering dimasa yang lalu O Sedikit tidak sesering dimasa yang lalu O Sama atau lebih sering dari pada di masa yang lalu Sudah berapa lama anda mengalami susah ereksi? O Saya tidak mengalami susah ereksi O Kadang-kadang O Sering O Selalu Apakah susah ereksi ini bertambah parah: O Tidak O Kadang-kadang lebih parah O Sedikit lebih baik/membaik O Sudah hilang/sembuh sama sekali
Pernyataan yang mana dari pernyataan berikut ini yang sesuai dengan keadaan anda (Isilah semua yang sesuai dengan keadaan anda) 4. 5. 6. 7. 8.
O Kemampuan saya bersenggama tidak berubah sampai sekarang : 0 O Saya bisa ereksi tetapi saya tidak mampu untuk penetrasi (bersenggama) : 1 O Saya bisa penetrasi (bersenggama) hanya untuk beberapa saat (sebentar saja) : 2 O Ereksi saya benar-benar terganggu : 3 O Saya bisa bersenggama (penetrasi) tetapi saya tidak bisa ejakulasi : 3
IV. Masalah buang air kecil (Urinary) (3 pertanyaan) 1.
2.
3.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah buang air kecil? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering, ___________ kali per bulan O Selalu (terus menerus) Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa benar-benar susah mengosongkan kandung kemih anda? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering, ___________ kali per bulan O Selalu (terus menerus) Menurut anda, bagaimana kondisi gairah seksual anda sekarang ini? O Sama sekali hilang (tidak ada) O Sangat berkurang O Sedikit berkurang O Kira-kira sama atau lebih besar dibandingkan pada masa yang lalu
V. Masalah Gastrointestinal (13 pertanyaan) 1.
2.
3. 4. 5. 6.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa ada perubahan bahwa betapa cepatnya anda merasa kenyang bila anda makan? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa terlalu kenyang atau terus-menerus kenyang (merasa perut gembung) setelah makan? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa sering sekali mual-mual (sakit perut)? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah muntah setelah makan? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu Apakah serangan diare ini biasa terjadi setelah makan? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu Apakah serangan diare ini disertai dengan buang angin ? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9. 10.
11.
12.
13.
Apakah serangan diare yang anda alami (rasakan): O Tidak pernah menjadi lebih parah O kadang- kadang Sedikit lebih parah O Sering menjadi lebih parah O Selalu lebih parah Seberapa seringkah anda merasa sembelit (konstipasi)? O Jarang sekali O Kadang-kadang O Sering, _________ kali setiap bulan O Selalu (terus menerus) Seberapa parah (menyakitkan) kah sembelit (konstipasi) yang anda alami ini? O Ringan O Sedang O Parah Apakah sembelit (konstipasi) yang anda alami: O Menjadi lebih parah O Sedikit lebih parah O Biasa saja O Menjadi sedikit lebih baik Secara keseluruhan, apakah gejala-gejala yang berkenaan dengan perut anda seperti muntahmuntah, diare, sembelit (konstipasi) atau menurunnya berat badan: O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu Yang mana dari gejala-gejala berikut ini yang paling menyusahkan/mengganggu bagi anda? (Pilih satu saja) O Tak satu pun : 0 O Muntah-muntah O Diare O Sembelit (konstipasi) O Menurunnya berat badan :1 O Lebih dari 1 gejala : 2 O Lebih dari 2 gejala : 3 Sudah berapa lama anda mengalami gejala yang paling menyusahkan/mengganggu anda ini? O Jarang O Kadang-kadang O Sering O Selalu
VI. Masalah Pupilomotor (7 pertanyaan) 1.
2. 3.
4. 5.
6. 7.
Apakah cahaya terang mengganggu mata anda? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu (terus menerus) Seberapa parahkah kesensitifan terhadap cahaya terang ini? O Ringan O Sedang O Parah Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa susah untuk memfokuskan mata anda? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu (terus menerus) Seberapa parahkah masalah untuk memfokuskan mata anda ini? O Ringan O Sedang O Parah Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda mengalami penglihatan (yang) kabur? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu (terus menerus) Seberapa parahkah masalah penglihatan (yang) kabur ini? O Ringan O Sedang O Parah Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah melihat pada malam hari? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu (terus menerus)
VII. Masalah Refleks Sinkop (11 pertanyaan) 1. 2. 3.
Ketika anda sedang berdiri, seberapa sering anda merasa perasaan atau gejala-gejala ini? O Jarang sekali O Kadang-kadang O Sering O Hampir selalu Menurut anda, separah apakah perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini? O Ringan O Sedang O Parah Seberapa lama anda mengalami perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu
Universitas Sumatera Utara
4.
5. 6.
Seberapa hati-hatinya anda sewaktu anda berdiri dari posisi duduk atau posisi berbaring? O Tidak hati-hati sama sekali O Sedikit hati-hati O Sering hati-hati O Hati-hati sekali Apakah anda mengalami detak jantung (palpitasi) yang cepat atau meningkat? O Parah (cepat sekali) O Sedang O Ringan (tidak cepat) O Biasa saja Apakah anda pernah merasa pusing atau lemah (hampir pingsan) atau benar-benar pingsan ketika anda melihat darah atau sewaktu pengambilan contoh darah anda? O Tidak pernah O Kadang-kadang O Sering O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah pingsan: 7. 8. 9. 10. 11.
Ketika sedang buang air kecil? Ketika batuk? Ketika sisi leher anda ditekan? Sebelum berpidato di depan umum? Kapan saja?
0123 0123 0123 0123 0123
VIII. Masalah Gangguan Tidur (8 pertanyaan) 1.
2.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu sedang tidur anda berhenti bernafas selama beberapa detik? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu sedang tidur anda mendengkur (ngorok) kuat sekali? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering
Apakah anda pernah mengalami: 3.Narkolepsi ( mengantuk ssat siang hari ) ? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering 4.Apnea pada saat tidur? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering 5. Pola tidur yang tidak normal? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering 6.Sekarang ini, seberapa menyegarkan tidur anda? 1. Tidak menyegarkan sama sekali 2. Sedikit menyegarkan 3. Menyegarkan, tetapi tidak cukup 4. Agak memuaskan 7.Dibanding dengan tahun yang lalu, dimana anda letakkan kualitas tidur anda bulan yang lalu? 1. Tidak ada perbedaan 2. Sedikit ada perbedaaan kualitas tidur (sedikit lebih buruk dari kualitas tidur tahun yang lalu) 3. Lumayan ada perbedaan kualitas tidur bulan yang lalu dengan kualitas tidur tahun yang lalu 4. Sangat jauh menurun kualitas tidur bulan yang lalu dari kualitas tidur tahun yang lalu 8.Apakah anda pernah merasa susah (payah) untuk tidur atau tetap tidur (nyenyak) sewaktu anda tidur? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering IX. Masalah Gejala-gejala Vasomotor (6 pertanyaan) 1. 2.
Berapa biasanya terperatur tangan anda? O Normal O Hangat Berapa biasanya terperatur kaki anda?
O Dingin
Universitas Sumatera Utara
3. 4.
5. 6. 7.
O Normal O Hangat O Dingin Apakah keringat and normal, berkurang atau bertambah? O Normal O Berkurang O Bertambah Di bagian tubuh anda yang mana keringatnya bertambah atau berkurang? O Tidak ada O Tangan O Kaki O Bagian Tubuh Yang Lain O Tangan dan kaki O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain Apakah anda mengalami mata kering atau mulut (Bibir) kering? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering Apakah wajah anda dibilas ? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering
Universitas Sumatera Utara
