Tinjauan Pustaka
GANGGUAN JIWA PADA KEHAMILAN A. Jayalangkara Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa, Fakultas Kedokteran,Universitas Hasanuddin
SUMMARY Dramatic changes in biology, psychology and adaptation, took over in pregnancy. Such as changes could cause psychosis. Incidence of mental disorders in pregnancy is lower comparing to post delivery (10 – 15%) and non pregnancy (2 – 7%). Studyies to date, point out that the aetiology is multifactors. Factors which was reported including hormone, biochemical, psychological, social, culture, genetic, personality are interaction among them. Psychiatric disorders which could happpen in pregnancy including : free floating anxiety, panic disorders, obsessive compulsive disorder, major depression, bipolar disorder, schizophrenia, and personality disorder. Treatment with psychotropic agent in pregnancy including former psychiatric disorder and emotional disorder such as bipolar disoreder, schizoaffective disorder, schizophrenia and reccurent major depresssion. Which could appear during pregnancy and tend to be more severe. In each cases side effects of the agents to the foetus should be concider carefully comparing the risk witout any treatment . However patients with psychiatric disorders should be treated by psychiatrist though liaison consultation from obstetrician . Psychosocial therapy in pregnancy including : behavior therapy, interpersonal therapy, family therapy and supportive psychotherapy.(J Med Nus. 2005;26:268-272)
RINGKASAN Kehamilan adalah suatu masa dimana terjadi perubahan dramatis baik biologis, psikologis maupun adaptasi pada wanita. Kehamilan dan nifas kadang-kadang dapat menimbulkan psikosis. Insidens gangguan jiwa pada kehamilan lebih rendah dibanding post partum dan di luar kehamilan. Post partum 10-15%, diluar kehamilan 27%. Hasil penelitian sampai saat ini menunjukkan etiologi yang multifaktorial. Beberapa faktor yang dilaporkan seperti faktor hormonal, neuroendokrin, biokemikal, psikologik, sosial, budaya, genetik dan kepribadian, atau hubungan timbal balik diantara faktor-faktor tersebut. Gangguan jiwa yang dapat terjadi pada kehamilan antara lain : gangguan cemas menyeluruh, gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif, depresi mayor, gangguan bipolar, skizofrenia dan gangguan kepribadian. Pengobatan wanita hamil dengan agen psikotropik mencakup mereka dengan penyakit psikiatrik sebelumnya atau bila gangguan emosional timbul selama kehamilan dan cenderung memiliki gangguan yang lebih berat, seperti gangguan bipolar, gangguan skizoafektif, skizofrenia atau depresi mayor rekuren. Pada masing–masing kasus, perlu dipertimbangkan efek samping obat pada bayi dibandingkan resiko ibu tanpa diterapi. Bagaimanapun pasien dengan gangguan jiwa yang berat harus ditangani oleh ahli psikiatri, yang dapat dikonsultasikan dengan ahli obstetri untuk pemberian obat pada wanita hamil. Terapi psikososial dalam kehamilan meliputi : terapi perilaku, psikoterapi interpersonal, terapi kelompok, terapi keluarga dan psikoterapi suportif.(J Med Nus. 2005;26:268-272)
PENDAHULUAN Kehamilan adalah suatu masa dimana terjadi perubahan dramatis baik biologis, psikologis maupun adaptasi pada wanita.1,2 kehamilan dan nifas kadangkadang dapat menimbulkan psikosis. 2,3 Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan telah melaporkan bahwa 1 dari 8 orang akan mengalami gangguan depresi dan jumlah tersebut hampir 2 kali lipat pada wanita (Depression Gideline Panel, 1993). 2 Pada trimester I kehamilan ditandai dengan reaksi tubuh berupa mual diwaktu pagi, ketegangan payudara, perubahan fisik, seksual, diet, pergerakan, peningkatan ukuran perut dan payudara. Pada keadaan emosi terjadi secara berfluktuasi, periode ini faktor resiko terjadinya gangguan psikologis misalnya reaksi terhadap kehamilannya, pengalaman kehamilan sebelumnya
268
yang tidak menyenangkan, kehamilan yang motivasinya tidak jelas, kurangnya dukungan keluarga dan perubahan gaya hidup, semuanya tampak pada minggu I dan II pada kehamilan dan berakhir pada minggu X dan XII. 1 Pada trimester II, dilanjutkan dengan perubahan emosional hanya sedikit, dan berpusat pada kesan tubuh, seksual dan janin yang sementara dikandungnya.1 Pada trimester III, reaksi emosi meningkat kembali pada saat yang sama terjadi perasaan fisik yang kurang nyaman secara akut. Perhatian juga berubah pada hal finasial, persiapan ruang bayi, perlengkapan bayi sampai pada pengasuh serta kapasitas sebagai orang tua. 1,3,4
J Med Nus Vol. 26 No.4 Oktober- Desember 2005
Dengan demikian resiko dan penyebab yang terkait, seperti tersebut diatas dapat sebagai pencetus terjadinya reaksi-reaksi psikologis mulai tingkat gangguan emosional yang ringan ketingkat gangguan jiwa yang serius. 1,4,5
INSIDENS Walaupun perubahan fisiologis dan psikologis muncul selama kehamilan dan dalam waktu 9 bulan kehamilan insidens gangguan emosional yang serius sebenarnya rendah tetapi pada beberapa wanita perlu penanganan adekuat. 1,2,4 Insidens gangguan jiwa pada kehamilan lebih rendah dibanding post partum dan di luar kehamilan. Post partum 10-15% 1,2, diluar kehamilan 2-7%.1 Namun Ohara melaporkan bahwa 10% wanita hamil memenuhi syarat mengalami depresi mayor dan minor. 1,4
ETIOLOGI Hasil penelitian sampai saat ini menunjukkan etiologi yang multifaktorial. Beberapa faktor yang dilaporkan seperti faktor hormonal, neuroendokrin, biokemikal, psikologik, sosial, budaya, genetik dan kepribadian, atau hubungan timbal balik diantara faktorfaktor tersebut. 1,3,4 Eskirol sejak tahun 1845 telah menghubungkan faktor keturunan penyebab gangguan tersebut. 1 Salah satu dari banyak teori yang berhubungan dengan psikopatologi menyangkut hal melahirkan anak adalah bahwa beberapa penelitian epidemiologi melaporkan gangguan mental menjadi bertambah berat selama kehamilan, disamping faktor fisiologis mayor yang diturunkan dan stres psikologis. 3,4 Sejauh ini belum ada mekanisme biokimia seperti hormonal atau neuroendokrin yang jelas. Dalton menyatakan progesteron yang tiba-tiba rendah menyebabkan penyakit mental pada masa nifas. 4 salah satu hal yan memegang peranan penting adalah ketidakseimbangan antara hormon estrogen dan progesteron. 1,2,3,4
PENGARUH PSIKOLOGIS PADA KEHAMILAN Kehamilan, disamping memberi kebahagiaan yang luar biasa, juga sangat menekan jiwa sebagian besar wanita. Pada beberapa wanita dengan perasaan ambivalen mengenai kehamilan, stres mungkin meningkat. Respon terhadap stres mungkin dapat terlihat bervariasi yang tampak atau tidak tampak. Sebagai contoh, sebagian besar wanita mengkhawatirkan apakah bayinya normal. Pada mereka yang memiliki janin dengan resiko tinggi untuk kelainan bawaan, stres meningkat (Tunis & Golbus, 1991). Selama kehamilan dan terutama mendekati akhir kehamilan, harus dibuat rencana untuk perawatan anak
J Med Nus Vol. 26 No.4 Oktober- Desember 2005
dan perubahan gaya hidup yang akan terjadi setelah kelahiran. Pada sejumlah wanita, takut terhadap nyeri melahirkan sangat menekan jiwa. Pengalaman kehamilan mungkin dapat diubah oleh komplikasi medis dan obstetrik yang dapat terjadi. Burger dkk. (1993) telah menunjukkan bahwa wanita dengan komplikasi kehamilan adalah 2 kali cenderung memiliki ketakutan terhadap kelemahan bayi mereka atau menjadi depresi.2 Bagaimanapun, wanita yang memiliki gangguan mental yang serius mengganggu kehamilan. Pada penyakit bipolar, gangguan skizoafektif atau skizofrenia, penyakitnya akan tampak. 2-4
PEMERIKSAAN PRENATAL Sebaiknya masalah mengenai kesehatan mental dibicarakan. Skrining penyakit mental sebaiknya dilakukan pada pemeriksaan prenatal pertama. Ini mencakup riwayat gangguan psikiatrik dahulu, termasuk rawat inap dan rawat jalan.2 Penilaian gangguan cemas dan mood dalam kehamilan mencakup pemeriksaan medis dasar yang sesuai dalam hal ini termasuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi tiroid, ginjal dan hati. Disarankan juga pemeriksaan toksikologi urin. 5 Penggunaan obat psikoaktif sebelumnya atau saat ini seperti juga penggunaan alkohol dan obat terlarang perlu dicatat. Gejala-gejala yang menunjukkan disfungsi mental sebaiknya diperiksa. Kondisi seperti kecemasan dan depresi mungkin berhubungan dengan peningkatan resiko kelahiran prematur (Paarlberg dkk, 1996). 3,5
GANGGUAN JIWA PADA KEHAMILAN DAN PENANGANANNYA Sejumlah besar pengobatan psikotropik sekarang telah tersedia untuk penanganan gangguan mental (Kuller dkk, 1996). Pengobatan wanita hamil dengan agen psikotropik mencakup mereka dengan penyakit psikiatrik sebelumnya atau bila gangguan emosional timbul selama kehamilan. Sebagian besar wanita menerima farmakoterapi dimasukkkan pada kelompok pertama dan cenderung memiliki gangguan yang lebih berat, seperti gangguan bipolar, gangguan skizoafektif, skizofrenia atau depresi mayor rekuen. 2,5 Pada masing–masing kasus, perlu dipertimbangkan efek samping obat pada bayi dibandingkan resiko ibu tanpa diterapi. Semua obat psikotropik melewati plasenta, sehingga mempengaruhi perkembangan janin. Obat psikotropik dapat menyebabkan : kelainan kongenital, keracunan pada bayi dan sindrom putus obat pada bayi. Bagaimanapun pasien dengan gangguan jiwa yang berat harus ditangani oleh ahli psikiatri, yang dapat dikonsultasikan dengan ahli obstetri untuk pemberian obat pada wanita hamil.6 Terapi psikososial dalam kehamilan meliputi : terapi perilaku, psikoterapi interpersonal, terapi kelompok, terapi keluarga dan psikoterapi suportif. 6
269
I.
Gangguan Kecemasan pada Kehamilan Semua wanita hamil mempunyai pengalaman peristiwa kecemasan. Cemas terhadap perubahan fisik, kesukaran persalinan dan kesehatan janin yang dikandungnya. Kadang-kadang kecemasan itu menjadi berlebihan dan merugikan sehingga timbul gangguan cemas seperti fobia, perilaku menghindar serta kecemasan yang berulang. 1,2,7,8,9 Gangguan cemas menyeluruh Gambaran utama gangguan ini kekhawatiran dan kecemasan yang berlebihan tentang kehidupan kehamilan, misalnya komplikasi kehamilan, sekalipun kehamilan itu normal, yang ditandai dengan ketegangan motorik dan hiperaktifitas motorik dan otonom misalnya : gemetar, gugup, gelisah, cepat lelah; gejala hiperaktifitas otonom misalnya : nafas pendek, palpitasi, keringat, kaki dan tangan dingin, pusing, mual, gangguan menelan, kewaspadaan yang berlebihan, perasaan terancam, iritabel, insomnia. 2,5 Gangguan Panik Bermanifestasi dengan ciri-ciri utama adanya periode kekhawatiran yang mendalam atau perasaan tidak enak yang berlangsung beberapa menit dan sifatnya berulang secara tak terduga. Serangan panik terjadinya mendadak dengan rasa takut dan kecemasan yang berlebihan serta perasaan ingin mati. Ada laporan bahwa wanita yang hamil mengalami peningkatan gejala panik selama kehamilan. Gejala yang dialami selama serangan panik : nafas pendek, rasa tercekik, jantung berdebar-debar, telinga mendengung, mata kabur / berkunang, perasaan gatal, takut mati dan kehilangan kontrol. 2,5,10 Gangguan obsesif kompulsif Gangguan ini ditandai oleh dorongan dan obsesi berulang yang cukup berat dan menyebabkan tekanan emosi yang nyata. Obsesi adalah ide yang menetap, pikiran atau impuls yang tidak masuk akal, misalnya keinginan. Kompulsi adalah tingkah laku yang berulang-ulang yang dilakukan sebagai respon atas obsesi. Tingkah laku kompulsif dan pikiran obsesif menyebabkan tekanan mental yang nyata pada wanita hamil. 1,2,3 Insidens pasti gangguan cemas menyeluruh tidak diketahui. Prevalensi gangguan panik adalah 1 – 2% dari seluruh populasi. Ada laporan yang menyebutkan bahwa terjadi perbaikan gangguan panik selama proses kehamilan dan gejalanya menonjol lagi pada periode pascapersalinan. Prevalensi gangguan obsesif kompulsif selama hidup adalah 2 – 3%.2,3,10 Ingram melaporkan bahwa kehamilan adalah pencetus terbanyak terjadinya gangguan obsesif kompulsif. 2 Penanganan
270
Psikoterapi membantu wanita hamil yang mengalami kecemasan untuk mengatasi ketakutan dan kecemasan yang berhubungan dengan kehamilannya. Dengan mendiskusikan pikiran dan perasaan yang mengganggu menyebabkan dapat lepas dari tekanan. Pengurangan gejala kecemasan membuat wanita tersebut dapat berfungsi lebih efektif dalam hubungan pribadi dan keluarga dengan sendirinya kecemasan itu akan hilang. 1,5,6 Pada wanita dengan gangguan obsesif kompulsif, dimana obsesi menetap dan kecemasan yang tidak dapat ditoleransi rawat inap mungkin diperlukan. 1 Pengobatan noninvasif yang efektif dari gangguan kecemasan dapat digunakan melalui latihan relaksasi otot yang bertahap, visual imagery, latihan kognitif, latihan biofeedback. Dasar pengobatan ini adalah relaksasi otot dan ketegangan otot tidak timbul pada waktu yang sama, karena itu wanita hamil yang belajar unutk melemaskan ototnya tidak akan mengalami gejala gangguan kecemasan. 1 Obat anti cemas dapat menghilangkan gejala cemas. Penggunaan obat anti cemas sebaiknya dihindari pada kehamilan trimester I. Bila kecemasan berlebihan dan mengganggu dapat diberikan obat anti cemas golongan benzodiazepin dan non benzodiazepin. Pasien yang hamil dengan adanya gejala panik yang serius dapat diberikan alprazolam dengan dosis minimum. 2,3,8,9 Wanita hamil yang mendapat obat golongan benzodiazepin, bayinya akan memberikan 2 tipe reaksi toksik, yaitu : sindrom floppy infant dan reaksi withdrawal. 1 Gilberg menghubungkan penggunaan benzodiazepin dosis rendah yang lama dengan sindrom floppy infant dengan gejala : hipotoni, letargi, sulit mengisap, sianosis dan hipotermia. 2,9 Rementeria dan Bhatt menggambarkan gejala withdrawal pada bayi baru lahir dengan penggunaan diazepam selama kehamilan yang timbul 2 – 6 jam setelah kelahiran, terdiri dari : tremor, iritabel, hipertonia dan semangat menghisap. Gejala ini berhasil diatasi dengan pemberian fenobarbital selam 6 minggu. Erkkola dan Kanto menrekomendasikan wanita yang menggunakan benzodiazepin sebaiknya tidak menyusui. Penggunaan obat anti cemas tentang terjadinya kelainan kongenital masih kontroversi. Namun, beberapa penelitian melaporkan penggunaan diazepam selama kehamilan meningkatkan resiko terjadinya labiopalatoskisis. 1,2,3,8,9 II.
Gangguan Afektif pada Kehamilan Gejala utamanya adalah gangguan mood disertai dengan sindrom manik atau depresi yang bukan disebabkan oleh gangguan mental atau penyakit fisik. Depresi mayor Ditandai oleh mood yang disforik, tidak peduli pada lingkungan, kenaikan atau penurunan berat badan, insomnia atau hipersomnia, kelelahan, perasaan tidak
J Med Nus Vol. 26 No.4 Oktober- Desember 2005
berharga dan pada kasus yang berat ada ide yang menetap untuk bunuh diri. 3,10
Gangguan bipolar Gangguan bipolar atau gangguan manik ditandai oleh periode euforia, atau iritabel yang jelas, hiperaktifitas, insomnia, banyak bicara, tidak bisa memusatkan perhatian dan harga diri yang berlebihan. Baik gangguan depresi maupun episode manik bisa disertai gambaran psikotik, misalnya : halusinasi auditorik maupun ide-ide delusi, 15 – 25% diantara wanita pernah mengalami depresi selama hidupnya. 1,3,11 Insidens gangguan bipolar atau gangguan manik ± 0,5 – 1,5%. Insidens depresi mayor dan gangguan manik cenderung meningkat pada periode pascapersalinan. 2,3 Gejala gangguan depresi yang lain adalah : wajah murung, cengeng, gelisah dan iritabilitas meningkat, sulit konsentrasi, ragu-ragu, sering lupa, timbul ide kematian dan bunuh diri biasa d i t e m u k a n pa d a d e p r e s i m a y o r. G e j a l a u m u m mania adalah : ketidakstabilan mood dengan adanya peralihan mood yang cepat dari kemarahan dan depresi. Cara bicara mania sangat cepat, keras dan sulit dipotong. 2,4,11
Penanganan Perencanaan kehamilan sangat penting pada wanita yang didiagnosis depresi atau mania, sebaiknya kehamilannya perlu direncanakan atau dikonsultasikan dengan ahli kebidanan dan kandungan, dan psikiater tentang masalah resiko dan keuntungan setiap pemakaian obat-obat psikofarmakologi. 1 Rawat inap sebaiknya dipikirkan sebagai pilihan pengobatan psikofarmakologis pada trimester I untuk kasus kehamilan yang tidak direncanakan, dimana pengobatan harus dihentikan segera dan apabila terdapat riwayat gangguan afektif rekuren. 1,2
Penggunaan antidepresan trisiklik sebaiknya hanya pada pasien hamil yang mengalami depresi berat yang mengeluhkan gejala vegetatif dari depresi, seperti : menangis, insomnia, gangguan nafsu makan dan ada ide-ide bunuh diri Psikoterapi harus digunakan bila ada konflik intrapsikis yang berhubungan dengan kehamilan. Terapi perilaku kognitif sangat menolong pasien depresi dan dapat digunakan bersama a n t i d e p r e s a n . Te r a p i e l e k t r o k o m p u l s i f ( E C T ) digunakan pada pasien depresi psikotik untuk mendapatkan respon yang lebih cepat, bila kehidupan ibu dan anak terancam. Belum ada hubungan yang jelas antara penggunaan nortriptilin,
J Med Nus Vol. 26 No.4 Oktober- Desember 2005
desipramin atau golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) adalah antidepresan pilihan untuk wanita hamil, mencakup fluoksetin dan sertralin, tidak menyebabkan hipotensi ortostatik, konstipasi atau sedasi. 2,6
III. Skizofrenia Prevalensi skizofrenia sekitar 1% dalam kehidupan. 1,2 Karakteristik dari gangguan ini yaitu : gangguan pikiran, persepsi seperti halusinasi pendengaran, waham kebesaran, asosiasi longgar dan bicara kacau. Selama fase akut, kehamilan dan skizofrenia sering mengalami eksaserbasi gejala psikotik, waham cenderung aneh dan ada hubungannya dengan perubahan fisik dan pergerakan janin pada kehamilan. Halusinasi pendegaran mempengaruhi langsung pada kehamilan misalnya suara menginstruksikan memukul perut supaya janin keluar. Wanita hamil dengan adanya psikotik menolak kehamilannya sampai melahirkan. 1 Pasien dengan gangguan skizoafektif, seperti pada mereka dengan skizofrenia, memiliki gangguan psikotik kronik bersama dengan gejala mood utama. Psikosis jarang berkurang, walaupun gejala mood sering membaik. Gangguan skizoafektif berbeda dari gangguan mood yang lain dimana tidak terdapat gejala psikotik, atau gejala psikotik biasanya berespon terhadap antipsikotik. 2
Penelitian menunjukkan bahwa komplikasi obstetrik banyak ditemukan pada wanita hamil skizofrenia dan bayinya juga memiliki berat badan lahir rendah. 1,2
Penanganan Wanita yang datang dengan psikosis pada episode pertama saat hamil harus diperiksa dengan hati-hati untuk menyingkirkan sebab organik pada psikosisnya maupun perubahan status mentalnya. Pada wanita hamil yang riwayat skizofrenia sebelumnya dan masih mengkonsumsi obat, penghentian segera obat antipsikotik dapat menyebabka relaps akut. Pasien harus dirawat rumah sakit bila rawat jalan tidak memungkinkan. Pada umumnya peneliti melaporkan bahwa pasien dengan menggunakan obat antipsikotik pada kehamilan tidak menunjukkan adanya kelainan pada kelahiran janin. Namun, antipsikotik sebaiknya dihindari penggunaannya pada trimester I. Pada kasus yang akut dan membahayakan ibu dan janinnya, dapat dilakukan terapi elektrokompulsif. Terapi elektrokompulsif tidak menyebabkan persalinan kecuali bila kehamilannya cukup bulan. 1,2
271
IV. Gangguan Kepribadian
DAFTAR RUJUKAN
Gangguan kepribadian adalah hasil dari penggunaan mekanisme pertahanan yang tidak cukup, stereotipi dan mal adaptasi yang kronis. The Diagnostic and Statistical Manual membagi 3 jenis gangguan kepribadian : (1) paranoid, skizoid dan gangguan kepribadian skizotipal khas diketahui dari keganjilan atau keeksentrikannya; (2) Histerik, narkistik, antisosial dan gangguan borderline ciri khasnya timbul secara dramatis; (3) menghindar, tergantung, kompulsif dan kepribadian pasif-agresif ditandai dengan ketakutan dan kecemasan. Faktor genetik dan lingkungan penting dlam timbulnya penyakit ini, dimana prevalensinya mungkin setinggi 20% individu yang menderita mengenali masalahnya dan berobat. 2
1. Ahluwalia YK., Meyer BEB. Psychiatric disorders. In : Gleicher N, Gall SA, Sibai BM, Elkayam U, Galbrath RM, Sarto GE, editors. Principles and practice of medical therapy in pregnancy, 2th ed. Norwalk : Appleton & Lange; 1992. p.1209 – 12.
Terapi Elektrokompulsif Pengobatan depresi dengan elektrosyok selama kehamilan belum diteliti lebih mendalam. Sebuah tulisan oleh Repke dan Berger (1984) mengatakan bahwa tidak berbahaya bagi janin pada beberapa terapi. Griffiths dkk (1989) melaporkan hasil wanita yang menjalani 11 pengobatan dari 23 – 31 minggu. Mereka menggunakan thiamilal dan suksinilkolin, inkubasi dan ventilasi selama tiap pengobatan. Mereka menemukan bahwa jumlah epinefrin dan norepinefrin, dopamin plasma meningkat 2 sampai 3 kali lipat selama elektrosyok. Disamping itu denyut jantung janin meningkat dan denyut jantung ibu, tekanan darah dan saturasi oksigen tetap normal. Varan dkk (1985) menjelaskan deselerasi denyut jantung janin yang bervariasi sebagai tanda khas kompresi akar saraf selama terapi elektrokompulsif. Sherer dkk (1991) menjelaskan bahwa wanita yang menjalani pengobatan elektrokompulsif anterpartum mingguan dimulai pada umur kehamilan 30 minggu. Setiap pengobatan diikuti dengan hipertensi, hipertonisitas uterus dan perdarahan uterus, ternyata kemudian diketahui penyebabnya adalah karena abrupsi placenta. 2 Apabila tidak sungguh-sungguh diperlukan, sebaiknya pengobatan dengan elektrosyok ditunda sampai lewat trimester pertama. 2,6
272
2. Cunningham, MacDonald,Gant, Leveno, Gilstrap, Hankis et al. In : Neurological and psychiatric disorders. Williams Obstertrics. 20th ed. Toronto : Appleton & Lange; 1997.p.1265 – 70. 3. Herz EK. Management of psychiatric illness and pregnancy. In : Isada NB, Drugan A, Johnson MP, Evans Ml, editors. Maternal genetic disease. Stamford : Appleton & Lange; 1996. p. 89 – 95. 4. Berga SL., Parry BL. Psychiatry and reproductive medicine. In : Kaplan HI., Saddock BJ, editors. Comprehensive text book of psychiatry. 6th ed. Baltimore : Williams & wilkins; 1995. p. 1693 – 700. 5. Misri S, Lusskin SI, Kontaras X. Psychiatric disorders in pregnancy (8 screens). Available from : http:// www.uptodate.com. Accessed date : April 23 rd, 2002. 6. Misri S, Lusskin SI, Kontaras X. Tretment of psychiatric dosirders in pregnancy (8 screens). Available from : http:/ /www.uptodate.com. Accessed date : April 23 rd, 2002. 7. Brown CS, Depression and anxiety disorders. Obstet Gynecol Clin. 2001 : 28(2) : 1 – 19. 8. Bhatia SC. Depression in woman : diagnostic and treatment considerations. Am Family Physician. 1999; 60(1) : 1 – 12. 9. Vettraino IM, WelchRA. Drug therapy in pregnancy. In : Ransom SB, Dombrowski SG, Moghissi KS, Munkarah AR, editors. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia : WB. Saunders Company : 2000. p. 432 – 3. 10. Paulsen RH. Patient information : depression. [8 screens]. Available from : http://www.uptodate.com. Accessed date : April 23rd, 2002. 11. Stovall J. Patient information : bipolar disorder [5 screens]. http://www.uptodate.com. Accessed date : April 23rd, 2002.
J Med Nus Vol. 26 No.4 Oktober- Desember 2005
