Gangguan mood pada remaja

Tinjauan Pustaka

Gangguan mood pada remaja

Des Infrando, Sri Sofyani, Widiastuty Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan

Abstrak Gangguan mood merupakan suatu masalah psikiatri yang muncul dari adanya gangguan depresi. Kasus gejala depresi pada masa remaja merupakan prediksi yang kuat untuk timbulnya depresi pada masa dewasa di kemudian hari. Diperkirakan sekitar 1.5-2.5% pada anak prapubertas dan menjadi 4-5% pada masa remaja. Selama beberapa generasi, telah diketahui bahwa kesedihan dan keputusasaan dapat juga terjadi pada anak dan remaja, tetapi konsep tentang gangguan mood memerlukan waktu yang lebih lama untuk dapat diterima secara umum. Kata kunci : gangguan mood; remaja

Abstract Mood disorder is a psychiatric problem which arise from depression disorder. Depression case in adolescent is a strong prediction to get depression in adulthood. About 1.5-2.5% in prepuberty and become 4-5% in adolescence. During some generation, had been known that sadness and desperation also can happen in child and adolescent, but concept about mood disorder need more time to be accepted as generally. Keywords : mood disorder; adolescent PENDAHULUAN Gangguan mood merupakan suatu masalah psikiatri yang muncul dari adanya gangguan depresi. Depresi adalah suatu gangguan keadaan tonus perasaan yang secara umum ditandai oleh rasa kesedihan, apatis, pesimis, dan kesepian. Keadaan ini sering disebutkan dengan istilah kesedihan (sadness), murung (blue), dan kesengsaraan dalam ketentuan Diagnostik and statistical manual of mental disorder (DSM IV), gangguan mood adalah depresi mayor, gangguan distemik, dan gangguan bipolar.1-3 Kasus gejala depresi pada masa remaja merupakan prediksi yang kuat untuk timbulnya depresi pada masa dewasa kemudian hari. Jumlah penderita anak laki-laki dan perempuan hampir sama. Usia rerata serangan awal semakin menurun. Pada usia remaja, perempuan lebih sering berulang dan kejadiannya dua kali lipat dibanding dengan anak laki-laki, serta lebih dari separohnya dilaporkan pernah berulang dalam kurun waktu tujuh tahun.4 Insiden anak prapubertas diperkirakan 1.5%-2.5% dan menjadi 4%-5% pada masa remaja. Dalton dan Forman melaporkan insiden gangguan depresi berat pada anak prapubertas 1.8%, remaja 3.5%-5%, dan anak perempuan lebih banyak dari laki-laki.5 Gangguan mood pada anak dan remaja semakin dikenali

sehingga insiden depresi meningkat secara dramatis dalam 40 sampai 50 tahun terakhir ini. 4,5 Depresi pada anak dan remaja jarang dikenal di Amerika Utara sebelum 1970, karena anak dianggap terlalu muda untuk mengalami gangguan mood atau depresi, rasa bersalah, dan percaya diri yang rendah. Di Amerika, penyakit ini dilaporkan telah mengenai beriburibu anak di bawah usia 18 tahun.6 Remaja diharapkan dapat melalui periode ketegangan dan badai kehidupan (storm and stress) yang ditandai dengan perubahan gangguan mood sebagai bagian dari perkembangan normal.7 Pengertian gangguan mood Gangguan mood merupakan suatu masalah psikiatri yang muncul dari adanya gangguan depresi. Depresi adalah suatu gangguan keadaan tonus perasaan yang secara umum ditandai oleh rasa kesedihan, apatis, pesimis, dan kesepian.1 Keadaan ini sering disebutkan dengan istilah kesedihan (sadness), murung (blue), dan kesengsaraan2 Dalam ketentuan DSM IV gangguan mood adalah depresi mayor, gangguan distemik, dan gangguan bipolar.3 Gangguan depresi merupakan gangguan mood depresi yang berlangsung selama sekuarang-kurangnya dua minggu. Untuk menegakkan diagnosis memerlukan empat simptom tambahan, seperti gangguan tidur atau nafsu makan, kehila-

The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |

35

Des Infrando, dkk

ngan energi, perasaan tidak berarti, pikiran untuk bunuh diri, dan sulit berkonsentrasi. Sehingga ia kehilangan minat dan hampir disemua aspek kehidupannya.3 Menurut (DSM IV) , gangguan depresi terbagi dalam 3 kategori, yaitu : 1 . Gangguan depresi berat (mayor depressive disorder). Kriteria diagnostik : didapatkan lima atau lebih simtom depresi selama dua minggu. Kriteria terebut adalah suasana perasaan depresif hampir sepanjang hari yang diakui sendiri oleh subjek ataupun observasi orang lain (pada anak-anak dan remaja perilaku yang biasa muncul adalah mudah terpancing amarahnya), kehilangan minat atau perasaan senang yang sangat signifikan dalam menjalani sebagian besar aktivitas sehari-hari, berat badan turun secara siginifkan tanpa ada program diet atau justru ada kenaikan berat badan yang drastis, insomnia atau hipersomnia berkelanjutan, agitasi atau retadasi psikomotorik, letih atau kehilangan energi, perasaan tak berharga atau perasaan bersalah yang eksesif, kemampuan berpikir atau konsentrasi yang menurun, pikiran-pikiran mengenai mati, bunuh diri, atau usaha bunuh diri yang muncul berulang kali, distres dan hendaya yang signifikan secara klinis, tidak berhubugan dengan belasungkawa karena kehilangan seseorang.8,9 2. Gangguan distimik (dysthymic disorder) Gangguan distimik adalah suatu bentuk depresi yang lebih kronis tanpa ada bukti suatu episode depresi berat (dahulu disebut depresi neurosis). Kriteria DSM IV untuk distemik: perasaan depresi selama beberapa hari, paling sedikit dua tahun (atau satu tahun pada anak-anak dan remaja); selama depresi, paling tidak ada dua hal berikut yang hadir, yakni : tidak adanya nafsu makan atau makan berlebihan, imsomnia atau hipersomnia, lemah atau keletihan, percaya diri rendah, daya konsentrasi rendah, atau sulit membuat keputusan, perasaan putus asa; selama dua tahun atau lebih mengalami gangguan, tanpa adanya gejala-gejala selama dua bulan; tidak ada episode manik yang terjadi dan kriteria gangguan siklotimia tidak diketemukan; gejalagejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis; signifikansi klinis distress (hendaya) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi.10,11 3. Gangguan afektif bipolar atau siklomitik (bipolar affective illness or cyclothynic disorder). Kriteria : kemunculan (atau memiliki riwayat pernah mengalami) sebuah episode depresi berat atau lebih; kemunculan (atau memiliki riwayat pernah mengalami) paling tidak satu atau episode hipomania; tidak ada riwayat episode manik penuh atau episode campuran; gejala-gejala suasana perasaan bukan karena skizofrenia atau menjadi gejala yang menutupi gangguan lain seperti skizofrenia; gejalagejalanya tidak disebabkan oleh efek-efek fisiologis dari substansi tertentu atau kondisi medis secara umum; distress atau hendaya dalam funsi yang signifikan secara klinis.3,10

36 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 1 • April 2014

Sedangkan menurut Carlson, depresi pada remaja terbagi 2 tipe yakni tipe primer dan tipe sekunder. Tipe primer : bila tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya, dan tipe sekunder : bila gangguan yang sekarang mempunyai hubungan dengan gangguan psikiatrik sebelumnya. Pada gangguan depresi yang sekunder biasanya lebih kacau, lebih agresif, mempunyai lebih banyak keluhan somatik, dan lebih sering terlihat mudah tersinggung, putus asa, mempunyai ide bunuh diri, problem tidur, penurunan prestasi sekolah, percaya diri yang rendah, dan tidak patuh.1,11 ETIOLOGI Depresi merupakan sekolompok penyakit gangguan mood dengan dasar yang sama.8 Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap etiologi depresi, khususnya pada anak dan remaja adalah : 1. Faktor genetik Meskipun penyebab depresi secara pasti tidak dapat ditentukan, faktor genetik mempunyai peran terbesar. Gangguan mood cenderung terdapat dalam suatu keluarga tertentu. Bila suatu keluarga salah satu orang tuanya menderita depresi, maka anaknya berisiko dua kali lipat dan apabila kedua orang tuanya menderita depresi maka risiko untuk mendapat gangguan mood sebelum usia 18 tahun menjadi empat kali lipat. 3,12-14 2. Faktor sosial Hasil penelitian menunjukkan bahwa status perkawinan orang tua, jumlah sanak saudara, status sosial keluarga, perpisahan orangtua, perceraian, fungsi perkawinan, atau struktur keluarga banyak berperan dalam terjadinya gangguan depresi pada anak. Ibu yang menderita depresi lebih besar pengaruhnya terhadap kemungkinan gangguan psikopatologi anak dibandingkan ayah yang mengalami depresi. Pada tahun 1998, Levitan dkk dan tahun 1999, Weiss dkk melaporkan adanya hubungan yang signifikan antara riwayat penganiayaan fisik atau seksual dengan depresi, tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. 8,15-17 3. Faktor biologis lainnya Dua hipotesis yang menonjol mengenai mekanisme gangguan mood terfokus pada terganggunya regulator sistem monoamine-neurotransmiter, termasuk noreepinefrin dan serotonin (5-hidroxytriptamine). Hipotesis lain mengatakan bahwa depresi yang terjadi erat hubungannnya dengan perubahan keseimbangan adrenergic-asetilkolin yang ditandai dengan meningkatnya kolinergik, sementara dopamin secara fungsional menurun.18 EPIDEMIOLOGI Gangguan afektif kurang umum pada anak prepubertas dari pada remaja. Pada prepubertas, prevalensi titik gangguan depresi berat berkisar 1.8%-2.5%, gangguan distimik 2.5%


dan gangguan bipolar 0.2%-0.4%. Pada remaja, prevalensi titik gangguan depresi berat diperkirakan 2.9-4.7%, gangguan distimik 1.6%-8.0%, dan gangguan bipolar 1%.3 Kejadian pada jenis kelamin, tidak adanya perbedaan perempuan dan laki-laki pada prepubertas, tapi perempuan lebih sering dibanding laki-laki pada remaja. Rasio remaja perempuan dibandingkan laki-laki adalah 2:1.4 Kejadian gangguan depresi pada remaja bervariasi tergantung dari kelompok umur. Kejadian depresi makin meningkat dengan bertambahnya umur anak. Di Amerika didapatkan gejala depresi pada remaja umur 11-13 tahun (remaja awal) lebih ringan secara bermakna dibandingkan dengan gejala depresi pada umur 14-16 tahun (remaja menengah) dan 17-18 tahun (remaja akhir). Prevalensi gangguan depresi pada remaja dengan depresi berat 0.4%-6.4%, gangguan distimik 1.6%-8% dan gangguan bipolar 1%. Sekitar 40%-70% komorbiditas dengan gangguan jiwa lain (penyimpangan pemusatan perhatian dan hiperaktif, anxietas, anoreksia nervosa, problem sekolah). 50% populasi memiliki dua atau lebih dari dua gangguan jiwa lain.18 GEJALA KLINIS Gambaran klinis yang tampak dipengaruhi oleh usia dan pengalaman psikologis anak.8 Perbedaan gejala klinis pada anak dan remaja menurut Ryan dkk (1987) bahwa gambaran depresi pada anak dengan keluhan somatik, agitasi psikomotor, cemas perpisahan, dan fobia, sedangkan pada remaja dengan keluhan anhedonia, hipersomnia, putus asa, perubahan berat badan, dan penyalahgunaan obat.2,8 Gejala klinis depresi :11,19-21  Mood dismorfik (labil dan mudah tersinggung). Gejolak mood pada remaja adalah normal, tetapi ada kondisi depresi menjadi lebih nyata. Mood yang dismorfik dan sedih lebih sering tampak. Kecenderungan untuk marah-marah dan perubahan mood meningkat.  Pubertas. Depresi kronis yang dialami sejak masa remaja awal, kemungkinan akan mengalami kelambatan pubertas, terutama pada depresi yang disertai dengan kehilangan berat badan dan anoreksia. Remaja yang mengalami depresi lebih sulit menerima atau memahami tandatanda pubertas yang muncul.  Perkembangan kognitif. Disorganisasi funsi kognitif pada remaja yang bersifat sementara, menjadi lebih nyata pada kondisi depresi. Pada remaja awal yang mengalami depresi, terdapat keterlambatan perkembangan proses pikir abstrak yang biasanya muncul usia sekitar 12 tahun.  Harga diri. Pada remaja, kondisi depresi memperkuat perasaan rendah

diri. Rasa putus asa dan rasa tidak ada yang menolong dirinya makin merendahkan harga diri. Pada suatu saat remaja depresi mencoba untuk melawan perasaan rendah dirinya dengan penyangkalan, fantasi, atau menghindari kenyataan realitas dengan menggunakan NAPZA (Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif) lainnya.  Berat badan. Penurunan berat badan yang cepat dapat merupakan indikasi adanya depresi. Harga diri yang rendah dan kurangnya perhatian pada perawatan dirinya, atau makan yang berlebihan dapat menyebabkan obesitas, merupakan tanda dari depresi.

 Perilaku antisosial. Membolos, mencuri, berkelahi, sering mengalami kecelakaan, yang terjadi terutama pada remaja yang sebelumnya mempunyai riwayat perilaku yang baik, mungkin merupakan indikasi adanya depresi.

 Perilaku sosial. Secara umum remaja yang mengalami depresi tidak menunjukkan minat untuk berkencan atau mengadakan interaksi heteroseksual.

 Kesehatan fisik. Remaja yang mengalami depresi, tampak pucat, lelah dan tidak memancarkan kegembiraan dan kebugaran. Perilaku bunuh diri. Remaja yang mengalami depresi mempunyai kerentanan tinggi terhadap bunuh diri. Penelitian di Kentucky (Amerika Serikat), menyebutkan sekitar 30% dari mahasiswa tingkat persiapan dan pelajar sekolah menengah atas pernah berpikir serius tentang percobaan bunuh diri dalam satutahun terakhir. PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis depresi pada remaja tidak sejelas seperti penyakit lain. Tidak ada tes khusus yang dapat membantu menentukan bahwa seseorang individu menderita depresi, dan sangat sedikit yang dapat ditentukan penyebabnya.18 Faktor neuroendokrin dapat mempengaruhi kejadian depresi, sehingga dapat mempengaruhi kejadian depresi, sehingga dapat dilakukan deksametason suppression test (DST) berupa sekresi berlebihan kortisol, kadar hormon pertumbuhan menurun jika diberi insulin-induced hypoglicemia, kadar tiroksin total lebih rendah, peningkatan sekresi kortisolpada malam hari.3 TERAPI Perawatan di rumah sakit perlu dipertimbangkan sesuai dengan indikasi, misalnya penderita cenderung mau bunuh diri, atau adanya penyalahgunaan atau ketergantungan obat.22 Pada umumnya, penderita berhasil ditangani dengan rawat jalan.23 1. Gangguan depresi berat (mayor depressive disorder ). Psikoterapi dan farmakoterapi yang efektif dalam mengobati


37

Des Infrando, dkk

depresi di masa kecil dan remaja. Psikoterapi ini terutama penting untuk pasien dengan diagnosis ganda atau precipitants terkait dengan gangguan keluarga atau konflik, meskipun anak-anak ini cenderung memiliki penyakit refraktori. Terapi perilaku-kognitif (12-16 minggu) efektif sekitar 40%-50% kasus depresi remaja. Kombinasi terapi dengan hasil terapi fluoxetine dan kognitif-perilaku pada perbaikan klinis yang signifikan dalam 71% pada remaja. Tingkat perbaikan melebihi dari pendekatan lain, seperti pengobatan dengan fluoxetine tunggal (61%) atau terapi perilaku-kognitif tunggal (43%).24-26 Pencegahan adalah awal dalam penatalaksanaan depresi. Gangguan mood (depresi dan gangguan bipolar) berhubungan dengan penyalahgunaan obat . Dokter anak harus memberitahu kepada keluarga tentang hubungan antara gangguan mood dengan penyalahgunaan obat dan tampilan remaja yang memiliki satu atau lebih episode depresi untuk penyalahgunaan obat pada setiap kunjungan. Ada juga bukti bahwa keluarga adalah awal untuk diintervensi sebagai pencegahan timbulnya depresi pada faktor keturunan dari orang tua. Dokter anak secara rutin harus melihat tampilan untuk depresi peripartum.27-29 Ketika dokter anak mengidentifikasi depresi orangtua atau riwayat keluarga termasuk depresi pada salah satu saudara , diintervensi untuk pencegahan.30-32 2. Gangguan distimik (dysthymic disorder) Farmakoterapi antidepresan berguna dalam pengobatan pasien gangguan distemik. Antidepresan sangat membantu dengan kondisi gejala depresi vegetatife. Apabila gejala gangguan distemik berhubungan dengan gejala seperti anoreksia, gangguan somatis, gangguan penyalahgunaan obat, dan penyakit fisik lain. Kondisi ini memerlukan intervensi. Sehingga diperlukan gabungan yang dinamis antara psikoterapi dan farmakoterapi. 3. Gangguan afektif bipolar atau siklotimik Psikoterapi lebih diperlukan pada gangguan bipolar dibandingkan farmakoterapi sebagai terapi kedua. Pada dua penelitian mengatakan pemberian litium karbonat efektif sebagai pengobatan gangguan bipolar dan manik. Dosis awal yang diberikan secara oral 1.0-1.2 mEq/L, dan dilanjutkan dosis pemeliharaan 0.5-0.8 mEq/L. Sebelum diberikan terapi ini diwajibkan pemeriksaan fungsi ginjal dan kadar tiroid dalam darah. Asam valproat (anti epilepsi) juga dapat digunakan sebagai pengobatan gangguan bipolar. Kebanyakan dokter anak menggunakan asam valproat sebagai pengobatan farmakoterapi pada pasien gangguan bipolar, walaupun berpotensi berbahaya bagi faal hati dalam darah. Sehingga diperlukan pemeriksaan faal hati sebelum pemberian obat asam valproat.32-34 PROGNOSIS Kegagalan pengobatan depresi berat dan terus berlangsung dalam kurun waktu 7-12 bulan akan berdampak recurent atau

38 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 1 • April 2014

menjadi episode depresi berulang dengan gangguan sosial yang persisten antara dua episode. Usaha bunuh diri (suicide attempt) dan bunuh diri (suicide) merapukan komplikasi yang sering timbul.10,35,36 Semakin muda usia mulainya depresi, semakin jelek prognosisnya, tetapi erat hubungannya dengan faktor genetik. Anak yang mengalami depresi berat cenderung untuk menderita dpresi berat berulang dan gangguan bipolar. Kebanyakan yang sembuh dalam beberapa bulan, kembali relaps 1-2 tahun kemudian.36 RINGKASAN Gangguan mood merupakan suatu masalah psikiatri yang muncul dari adanya gangguan depresi. Depresi adalah suatu gangguan keadaan tonus perasaan yang secara umum ditandai oleh rasa kesedihan, apatis, pesimisme, dan kesepian. Gambaran klinis yang tampak dipengaruhi oleh usia dan pengalaman psikologis anak. Tidak adanya tes khusus yang dapat membantu menentukan bahwa seseorang individu menderita depresi, dan sangat sedikit yang dapat ditentukan penyebabnya. Faktor keluaga sangat berperan dalam awal mendeteksi adanya gejala gangguan mood. Deteksi dini pada saat anak dan remaja dengan adanya riwayat keluaga dan tanpa adanya gejala gangguan mood dapat diintervensi secara dini terhadap penatalaksanaan psikoterapi. Komplikasi dari keterlambatan deteksi dini dan farmakologi yang tidak adekuat berdampak menjadi gangguan mood yang berulang disaat dewasa nantinya. DAFTAR PUSTAKA 1. Waslick BD, Kandel R, Kakouros A. The many face of depression in children and adolescents. Review of Psychiatry. 2002;21:1-36. 2. Shannon S. Integratif approaches to pediatric mood disorder. Review article. Altern ther Health Med. 2009;15:48-53. 3. Dalton R, Forman MA. Mood disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 84-5. 4. Frances A, et al. Mood disorder. In: First MB, et al, editors. DSM IV-TR. 4th ed. 2000. p. 345-411. 5. Watkins C. Depression in children and adolescents. [Online]. 2014 [Cited 2014 Jan]; Available from: URL: http://www. baltimorepsych .com/cadepress.htm 6. Guan DKS. Childhood behavioral problems and their management. J Pediatr Obstet Gynecol. 1997;11:7-8. 7. Fassler DA. Childhood depression. J Am Acad child adolesc psychiatry. 1977. 8. Kaplan HI, Sadock BJ. Mood disorder. In: Greb JA, et al, editors. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. 2007. 9. Coyle, et al. Depression and bipolar support alliance con-


10.

11. 12.

13.

14. 15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

22.

sensus development panel. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42:1494-503. Pine DS, Cohen E, Cohen P, Brook J. Adolescent depressive symptoms as predictors of adult depression. Am J Psychiatry. 1999;156:133-5. Shafer D, Greenberg T. Suicide and suicidal behavior in children and adolescent. Review of Psychiatry. 2002;21:129-78. Findling RL. Course and outcome. In: Kowatch RA, Fristad MA, Fidling RL, Post RM, editors. Clinical manual for management of bipolar disorder in children and adolescents. Washington DC: Americ psych publ inc; 2009. p. 23-42. Stahl SM. Mood disorder. In: Stahl SM, penyunting. Depression and bipolar disorder : Stahl’s essential psycho-pharmacology. 3rd ed. 2005. p. 1-10. Thomson C. Mood disorders. Medicine 15. 1996;3:1-5. Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD, et al. Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse. Am J Psychiatry. 1998;155:746-52. Weiss El, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in woman. Am J Psychiatry. 1999;156:816-28. Davison GC, Neale JM, Kring AM. Psikologi abnormal. 9th ed. London: Prentice Hall International Inc; 2004. p. 371-442. Mufson L, Velting DM. In: Shaffer D, Waslick BD, editors. Psychotherapy for depression and suicidal behavior in children and adolescents. Review of Psychiatry. 2002. p. 37-72. Gray DE. Wing of madness: a depression guide. [Online]. 2014 [Cited 2014 Jan]; Available from: URL: .http://www. wingofmadness. com/children/htm. Emslie GJ, Mayes TL. Depression in children and adolescents: a guide to diagnosis and treatment. CNS drugs. 1999;11:181-9. Emslie and Mayes, Emslie GJ, Mayes TL. Mood disorders in children and adolescents: psychopharmacological treatment. Biol Psychiatry. 2001;49:1082-90. Leverich and Post. Leverich GS, Post RM. Course of bipolar illness after history of childhood trauma. Lancet. 2006;367: 1040-2.

23. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:846-71. 24. Rappaport N, Bostic JQ, Prince JB, Jellinek M. Treating pediatric depression in primary care: coping with the patients' blue mood and the FDA's black box. J Pediatr. 2006;148:567-8. 25. Ryan ND. Treatment of depression in children and adolescents. Lancet. 2005;366:933-40. 26. Schlaepfer TE, Lieb K. Deep brain stimulation for treatment of refractory depression. Lancet. 2005;366:1420-2. 27. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. BupropionSR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006;354:1231-42. 28. Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder. JAMA. 2003;290:1033-41. 29. Brant DA, Poling K, McKain B, Bangher M. A psychoeducational program for families of affectively ill children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993;32:770-4. 30. Weissman MM, Wickramaratne P, Warner V, et al. Offspring of depressed parents: 20 years later. Am J Psychiatry. 2006;163:1001-8. 31. Harrington R, Whittaker J, Shoebridge P, Campbell F. Systematic review of efficacy of cognitive behavior therapies in childhood and adolescent depressive disorder. BMJ. 1998;316:1559-63. 32. DeRubeis RJ, Gelfand LA, Tang TZ, Simons AD. Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients. Am J Psychiatry. 1999;156:1007-13. 33. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:213-35. 34. Wood ER, Lin YG, Middleman A, et al. The associations of suicide attempts in adolescents. Pediatrics. 1997;99:791-6. 35. Weissman MM, Wolk S, Golgstein RB, et al. Depressed adolescents grown up. JAMA. 1999;281:1707-13. 36. Harrington RC. Child psychiatry. Medicine. 1996;3:29-31.**


39

Gangguan mood pada remaja

Recommend Documents