Snoezelen a trauma Michele Shapiro, Gail Suskin Snoezelen a trauma je terapeutický model, který se v průběhu několika let rozvíjel v Izraeli. Rostoucí počet lidí trpících traumatem vedl k vytvoření mnohých rozmanitých terapeutických technik, které se s ním pokoušejí pracovat. Terapie traumatu přístupem Snoezelen byla s úspěchem využita u různých skupin populace, u obětí války, u obětí sexuálního zneužívání a u dalších. Tento nový terapeutický model byl zahrnut do sylab předmětu o Snoezelenu a je aplikován po celé krajině. Lidé, kteří trpí posttraumatickou stresovou poruchou (PTSP) prožívají pocit, že ztratili kontrolu nad svým životem. Podle DSM IV jsou běžnými projevy PTSP vyhrocené vzorce opakovaného nedostatku kontroly v reakci na spouštěče traumatu a funkční poškození. Nedostatek kontroly zahrnuje reakci "boj/útěk" a "ztuhnutí" a související přehnané rozrušení a otupění na hluboké somatické úrovni. Tyto reakce jsou velmi podobné jako u lidí, kteří trpí poruchou smyslového zpracování (poruchou senzorické integrace). Trauma je psychofyzická zkušenost, dokonce i tehdy, když při traumatizující události nedošlo k žádnému fyzickému poškození. Tři složky vážící se ke Snoezelen terapii u klientů s PTSP: 1. somatická zkušenost -‐ senzorické dysfunkce 2. fyzické prostředí -‐ Snoezelen místnost 3. vztah mezi klientem a terapeutem I. Somatická zkušenost Náš první dojem ze zkušenosti většinou přichází z našich smyslů -‐ interoceptivně a exteroceptivně (Rothschild, 2000). Tyto dojmy nejsou kódované jako slova, ale jako somatické vjemy: vůně, zrakové vjemy, zvuky, doteky, pohyby, pozice, behaviorální sekvence a vnitřní reakce. U mnoha lidí, kteří prožili trauma, se objevují senzorické symptomy, například hypersenzitivita na zvuky, dotek a vůně, zrakové vjemy a pohybové zkušenosti. Vzpomínka na traumatizující událost může být uchována jako negativní vjem.
Vzpomínky často nejsou u pacientů s PTSP natolik jasné, aby jim pomohly dát smysl jejich stresujícím somatickým symptomům (Rothschild, 2000). Senzorické zpracování Termín senzorické zpracování referuje ke způsobu, jakým nervový systém zpracovává přicházející smyslové informace. Je to způsob, jakým jsou vnímány a organizovány senzorické informace pocházející z vnějších podnětů v prostředí nebo z vnitřních podnětů nacházejících se v těle s cílem vytvořit funkční schopnosti (Miller, 2006). Někteří jednotlivci (například v důsledku traumatu) mají problém zpracovat senzorické informace a přiměřeně na ně reagovat. Posttraumatická stresová porucha je diagnostikována tehdy, když jsou smyslové a motorické potíže natolik vážné, že narušují denní rutiny a aktivity jedince (Miller, 2006). Existují tři primární kategorie poruch senzorického zpracování (poruch senzorické integrace): • • •
porucha senzorické modulace porucha senzorické diskriminace motorická porucha na senzorické báze
V následujícím textu se budeme věnovat jenom poruše senzorické modulace (PSM). Senzorická modulace představuje mechanismus centrálního nervového systému, pomocí kterého jsou regulovány neurální zprávy, které zprostředkovávají informace o smyslových podnětech. Pro PSM je charakteristická neschopnost posoudit intenzitu, stupeň a typ reakcí na smyslové podněty. Individuální reakce často neodpovídají potřebám situace (Miller et al., 2001). Existují tři podtypy PSM: typ 1 -‐ senzorická hypersenzitivita typ 2 -‐ senzorická hyposenzitivita typ 3 -‐ senzorické strádání -‐ vyhledávání senzorických podnětů
Typ 1: Senzorická hypersenzitivita Definice U jednotlivců s hypersenzitivitou se objevují reakce na smyslové podněty, které jsou intenzivnější, nastupují rychleji nebo trvají déle jako reakce lidí s běžným zpracováním senzorických podnětů ve stejných podmínkách. Jejich reakce jsou obzvláště silné, když je podnět neočekávaný. Tyto projevy jsou často označovány jako "boj, útěk, děs nebo ztuhnutí" a jsou připisovány aktivaci sympatického nervového systému. Sekundární projevy chování zahrnují: podrážděnost, neklid, zhoršenou schopnost adaptace, náladovost, neutěšitelnost a slabé sociální schopnosti. Jednotlivci s hypersenzitivitou na podněty mají problémy s přechody a nečekanými změnami. Usilují se kontrolovat prostředí, ve kterých se nacházejí, a z tohoto důvodu mohou preferovat opakování a vyhýbat se změnám; maximálně akceptují pomalou a předvídatelnou změnu. Typ 2: Senzorická hyposenzitivita Definice Jedinci s hyposenzitivitou na smyslové podněty jsou často tiší a pasivní, nevnímají a nereagují na podněty běžné intenzity, které se nacházejí v jejich okolitém prostředí. Mohou být natolik zaujatí světem své imaginace, že mají problémy být "v přítomnosti". Mohou se zdát ostýchaví, nedosažitelní a/nebo obrácení do svého nitra, protože nezaregistrovali smyslové podněty ve svém prostředí. Působí dojmem, jakoby nezachytili nebo "nezaregistrovali" přicházející senzorické informace. Mohou působit apaticky a letargicky. Může se zdát, že jim chybí motivace pro socializaci a motorické zkoumání, byť ve skutečnosti si nevšimnou možnosti, které se nacházejí kolem nich. Nemusí reagovat na modřiny, drobné rány a odřeniny, které mohou představovat nebezpečí, protože nevnímají bolest; ani na předměty, které jsou příliš horké nebo příliš studené. Hyposenzitivní jednotlivci často nevyhledávají podněty silnější intenzity přes to, že je mohou potřebovat na to, aby mohli v prostředí optimálně fungovat. Tito jednotlivci často potřebují výrazné a intenzivní podněty, aby se aktivně zapojili do prostředí, úkolu nebo interakce. V některých případech mohou jednotlivci, kteří jsou snadno přetížitelní, působit dojmem nízké vnímavosti vůči podnětům, byť ve skutečnosti jsou na podněty extrémně citliví. Pozorovatelné chování naznačuje stažení a "vypnutí", možná jako obranný mechanismus.
Typ 3: Vyhledávání senzorických podnětů Definice Jedinci s touto formou PSM vyhledávají senzorickou stimulaci nebo po ní prahnou a působí dojmem, že mají téměř neuspokojitelnou touhu po smyslových vjemech. Zapojují se do aktivit nebo činností, které směrují k intenzivnějším "pocitům" nebo vjemům, aby naplnili základní potřebu nebo touhu po smyslových vjemech. Působí dojmem, že jsou soustavně v pohybu, vrážejí do věcí, skáčou, mohou pociťovat potřebu všeho se dotýkat a mají potíže ovládat toto chování. II. Místnost -‐ bezpečné útočiště Winnicott je autorem slovného spojení "potenciální prostor". Přirovnává tento potenciální prostor k vnitřnímu světu a aktuální vnější realitě. Vnímá ho jako symbolický prostor. Používá tento prostor na popsání místa setkání mezi klientem a terapeutem v průběhu terapeutického sezení. Tento prostor není ani skutečný ani fantazijní; jedná se o prostor, kde se vnitřní svět setkává s realitou, a není ani jedním z nich, ale samostatným prostorem (Winnicott, 1971). Při PTSP je představivost zdrojem problémů, může však představovat cestu k uzdravení (Lahad, 2005). Jen v představách se člověk může stát supermanem a mít nadlidské schopnosti. Existuje lepší místo, kde pracovat s těmito fantaziemi než Snoezelen místnost? Typickou Snoezelen místnost lze vnímat jako "adaptované" prostředí, které lze přizpůsobit potřebám každého jednotlivce a poskytnout mu optimální množství podnětů: přiměřenou úroveň osvětlení, vůně, vizuální podněty, dotek, atd. V monochromatickém očalouněném prostředí, které podléhá kontrole jednotlivce, je vytvořené bezpečné prostředí, které nepředstavuje hrozbu. V pohodlí tohoto bezpečného prostředí může dojít ke zklidnění hypersenzitivního nebo hyposenzitivního smyslového systému klienta, co umožňuje lépe si uvědomovat vlastní tělo a prostředí, a zároveň získávat zpět pocit kontroly. III. Vztah mezi klientem a terapeutem Ve správném fyzickém prostředí Snoezelen místnosti se klient dostane do stavu "optimální aktivace" a vztah mezi klientem a terapeutem se může začít rozvíjet. Intervence podle principů Snoezelenu spojuje klienty s prostorem "teď a tady" ve vztahu s terapeutem, který neklade žádné požadavky.
Jelikož jsem se věnovala taneční/pohybové terapii, kladu velký důraz na práci s tělem. Mezi tělem a emocemi je dvoustranné plynulé reciproční spojení. Změny v tělesné pozici a pohyb ovlivňují emoce. Práce s obětmi traumatu spočívá ve zvyšování klientova uvědomování si svého těla a postupném navracení pocitu kontroly. Schopnost kontrolovat externí vjemy zároveň pomáhá rozvíjet uvědomování si vlastního těla. Toto pomáhá naučit se znovu získat kontrolu nad svým tělem a přestat se cítit vystrašený jít ven v případě, že tělo jednotlivce se "vymkne zpod kontroly". Speciální vybavení Snoezelen místnosti podněcuje k používání těla velmi svobodným způsobem, bez jakýchkoliv omezení; umožňuje chodit naboso (odstraňuje omezení vyplývající z nošení obuvi); dovoluje zažívat spojení s teplem a měkkostí čalouněné místnosti s jejími mnoha texturami, měkké světlo podporuje introspektivní chování... všechno uvedené spolu s přítomností empatického terapeuta přispívá k opětovnému uvědomení si těla/myšlenkového nastavení. Případová studie 1: 8-‐letá dívka, trauma z války Specifický problém: dítě se stalo velmi introvertní a tiché Použité techniky: tanec, hudba a pohyb Osmileté dítě trpělo extrémní úzkostí v důsledku války. Brzo po prvních terapeutických sezeních se v chování dítěte objevila odvaha, která byla přítomná jen při pobytech v místnosti. Skákala, lezla a odvážila se udělat téměř cokoliv, co bylo v protikladu k jejímu pasivnímu chování v jiných prostředích. Dítě samotné situaci komentovalo takhle: "Tady jsem v bezpečí, ničeho se nebojím, protože jsou všude matrace, a tak není nic, co bych nemohla vyzkoušet. Doma ovšem nejsou matrace, proto se pořád bojím." Po určitém čase se dítě začalo cítit silnější a připravené poradit si i ve vnějším světě. Případová studie 2: 28-‐letá žena -‐ trauma z války Specifický problém: záblesky minulosti způsobující úzkosti (opětovné prožívání traumatu) spojené s těžkostmi zůstat "tady a teď" Použité techniky: "tady a teď", dýchání, relaxační techniky, hudba a přenos objektu Tělo ženy se stávalo viditelně napjaté, když se vztahovala k traumatickým válečným událostem. V bezpečném prostředí Snoezelenu si dovolila vnímat a spojit se s nepříjemnými tělesnými pocity; se strachem v žaludku, se zrychleným tepem a zpocenými dlaněmi. Naučila se nové techniky dechu, které jí pomohly získat kontrolu nad svým tělem. Díky nově získané kontrole se naučila vztahovat se ke svému příběhu bez panických ataků. Když dokázala postupně zvnitřnit skutečnost, že má nad věcmi jistou kontrolu, získala sebejistotu, která jí
umožnila zapojovat se do více situací bez toho, aby pociťovala potřebu vyhnout se jim. Nadále používala osvojenou techniku dýchání (Gailovo dýchání), když jela kolem území, kde byla svědkem výbuchu bomby. V bezpečném prostředí Snoezelenu se klientka naučila ukotvit své tělo spojením se s "tady a teď" a opětovným získáním kontroly nad svým nervovým systémem, čím eliminovala panické ataky. Místnost se stala spojená s klidem a bezpečím, co pomohlo klientce získat lepší kontrolu nad svým tělem a cítit se méně ohrožená. Záblesky minulosti měly negativní dopad, nová zkušenost úspěchu byla spojena s příjemnými pocity. Případová studie 3: 9-‐letá dívka Specifický problém: noční můry, insomnie Použité techniky: vedená imaginace, přenos objektu, dýchání, relaxační techniky Ležely jsme pod optickými vlákny a myslely na různé scény a asociace spojené s každou barvou, třeba modrá reprezentovala klidné moře. Když se v noci probudila, začala používat tyto obrazy, aby se jí podařilo znovu usnout. Představování si různých asociací jí pomohlo vybavit si místnost, kde zažívala příjemné pocity; po pár týdnech dokázala usnout v průběhu několika minut a po čase se noční můry vytratily. Případová studie 4: 35-‐letá matka tří dětí Specifický problém: neschopnost fungovat v roli matky a manželky, absence emocionální a fyzické síly poradit si s denními povinnostmi Použité techniky: práce na uvědomování si vlastního těla, relaxační techniky Důležitým faktorem při práci s oběťmi traumatu je skutečnost, že nevyléčené trauma se obvykle znovu objeví při další traumatizující události. Po pátém sezení se svěřila, že byla v 9-‐ ti letech sexuálně zneužitá a nikomu to neřekla. Zeptala jsem se jí, proč o tom mluví teď? Co ji přimělo k tomu, aby mi pověděla svůj příběh? Řekla mi, že začala chodit k více terapeutům a vždy po několika sezeních odešla. "Vždy jsem si představovala, že při terapii budu ležet na pohovce, ale každý terapeut, ku kterému jsem přišla, měl stolík a židle a já se cítila jako v kanceláři; potom jsem vešla sem a měla jsem pocit jako bych se ocitla na jedné velké pohovce." Tohle jí pomohlo povědět svůj příběh, tato bezpečná místnost, tento empatický terapeut a práce s tělem.
Použitá literatúra Lahad, M. (2005). Transcending into Fantastic Reality: Story making with adolescents in Crisis. In C. Schaefer, J, McCormick & Ohnogi, A. (eds.) International Handbook of play Therapy: advances in assessment, theory, research and practice, Lanham: Jason Aronson Pub Miller, L. J., Reisman, J. E., McIntosh, D.N., & Simon, J. (2001). An ecological model of sensory modulation: Performance of children with Fragile X syndrome, autism, attention deficit/hyperactivity disorder, and sensory modulation dysfunction. In S. Smith Roley, E.I. Blanche, & R.C. Schaaf (Eds.), Understanding the nature of sensory integration with diverse populations (pp.57-‐87). San Antonio, TX: Therapy Skill Builders. Miller, L.J. (2006). Sensational Kids. G.P. New York: Putman's Sons. Rothschild, B. (2000) The Body Remembers: W.W. Norton and Company, New York, London. Winnicott, D.W. (1994) Playing and Reality (4th Ed.) Routledge: New York. Překlad: Ľuba Heinzlová Zdroj: SHAPIRO, M., SUSKIN, G. 2008. Snoezelen and trauma. In MERTENS, K. (Ed.). Mirror to the World – Practical Experiences with Snoezelen. Humboldt-‐Universität zu Berlin, 2008. S. 102-‐ 111.
