Thijs Schrijnemakers

De rol van negatieve inschattingen en cognitieve strategieën in het in stand houden van Posttraumatisch Stresssyndroom Empirische validering van het Ehlers en Clark model

Thijs Schrijnemakers

Studentnummer: 0322652 Begeleider: Bram Vervliet Woorden: 6102

1

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

p2

Abstract

p3

Inleiding

p4

De dreiging onderhoudt de symptomen

p5

De paradoxale werking van gedachteonderdrukking

p8

Het rumineren verhelpt de problemen niet

p11

Het verband tussen negatieve appraisals en klachten

p16

Conclusies

p20

Literatuurlijst

p23

2

Abstract In 2000 publiceerden Ehlers en Clark een cognitief model van Posttraumatisch Stresssyndroom (PTSS), wat stelt dat PTSS voortkomt uit een gevoel van aanwezige dreiging. De empirische steun voor een oorzaak, namelijk negatieve inschattingen over het trauma en de gevolgen, en twee contraproductieve controlestrategieën, gedachteonderdrukking en rumineren, worden hier besproken. De invloed van negatieve inschattingen wordt goed ondersteund door onderzoek, en de steun voor gedachteonderdrukking en rumineren is ook redelijk overtuigend. Het model is op deze punten gevalideerd. Wel valt er met meer specifiek onderzoek, zoals een uitgebreid onderzoek enkel naar rumineren, meer te zeggen over hoe en wanneer deze variabelen een rol spelen. Suggesties voor breder en diepgaander onderzoek worden gemaakt, evenals toepassing in de gezondheidszorg.

3

Inleiding Traumatische ervaringen komen veel voor. In Amerika maakt 69% van de mensen minstens één trauma mee in hun leven, waarvan 21% in het afgelopen jaar (Norris, 1992). Een tragische dood komt het meest voor, daarnaast leiden verkrachtingen tot de meeste gevallen van posttraumatisch stresssyndroom (PTSS), en zijn verkeersongevallen misschien het ergst door de combinatie van frequentie en invloed op het leven van de slachtoffers. PTSS is een stoornis die volgt na het ervaren of zien van een gebeurtenis waar dood, fysieke verwondingen of andere bedreigingen voor de fysieke integriteit voor de persoon zelf of anderen gebeurden (of dreigden te gebeuren). Tot de symptomen van PTSS horen ongewenste herbelevingen van het trauma, emotionele afvlakking, verhoogde alertheid voor gevaar, en het vermijden van stimuli (zelfs gedachten) die zouden kunnen herinneren aan de gebeurtenis (Ehlers & Clark, 2000). Veel mensen ervaren (enkele van) deze symptomen kort na het trauma. De meerderheid herstelt hiervan in de maanden die erop volgen, maar een significante minderheid blijft lijden onder de symptomen, soms jarenlang. Het zijn vooral deze mensen met een chronisch posttraumatisch stresssyndroom die behandeling zoeken. Het sociale leven van deze mensen is vaak ernstig beperkt, net als hun capaciteit om te werken. Een grootschalig Amerikaans onderzoek vond een prevalentie van 7,8% voor PTSS onder de algemene bevolking (Kessler et al., 1995). Er is gedurende de laatste twee decennia veel vooruitgang geboekt op onderzoeksniveau en er zijn effectieve behandelingen ontwikkeld. Toch is er nog veel te verbeteren in de preventie van chronische PTSS bij getraumatiseerde mensen die risico lopen (Feldner, Monson & Friedman, 2007). Volgens deze auteurs heeft de recente informatie zijn weg nog niet gevonden naar de PTSS-preventiestrategie van de gezondheidszorg. Een voorbeeld waar beleid op gebaseerd zou kunnen worden is Ehlers en Clark’s cognitieve model

4

van PTSS (Ehlers & Clark, 2000). Dit slim bedachte model is anno 2008 veelvuldig onderzocht. De rol van negatieve inschattingen en cognitieve strategieën Het cognitieve model van Ehlers en Clark stelt dat chronische PTSS ontstaat uit de disfunctionele manier waarop het trauma verwerkt is, wat leidt tot een gevoel van steeds aanwezige dreiging (Ehlers & Clark, 2000). De auteurs onderscheiden twee oorzaken: de eerste wordt gevormd door de overdreven negatieve toekenningen (vanaf nu aangeduid met appraisals) die aan het trauma en de gevolgen worden gegeven. de tweede door de slechte verwerking en integratie van de herinnering aan het trauma in het autobiografisch geheugen, wat leidt tot PTSS symptomen. Problematisch gedrag (bv. vermijding) en cognitieve strategieën (bv. rumineren en gedachteonderdrukking) kunnen tijdelijke vermindering van spanning teweegbrengen, maar ze voorkomen veranderingen in de negatieve appraisals en herinnering, waardoor de symptomen en dreiging blijven bestaan. De vraagstelling voor dit paper is als volgt: Wat is de rol van negatieve appraisals en cognitieve strategieën bij het in stand houden van PTSS symptomen? Allereerst zal het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) in meer detail worden besproken. Hierop volgt de beschrijving van drie aspecten van het model, waarin eerst de empirische steun voor de rol van het onderdrukken van gedachten wordt geëvalueerd, daarna de rol voor het rumineren wordt behandeld en tenslotte de negatieve appraisals over de PTSS symptomen worden besproken. Het paper eindigt met een conclusie en discussie over het geheel.

De dreiging onderhoudt de symptomen Klinisch onderzoek heeft een aantal factoren blootgelegd die een rol spelen in het ontwikkelen van PTSS, zoals de sterkte van de emotionele reactie tijdens het trauma, pre-

5

trauma persoonlijkheid, sekse, en een geschiedenis van psychiatrische stoornissen (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). De (objectieve) ernst van de traumatische ervaring voorspelt PTSS symptomen enigszins, maar de subjectief ervaren dreiging tijdens het trauma blijkt belangrijker (zoals ervaren bedreiging voor eigen leven, Ehlers et al., 1998). Over factoren van invloed op PTSS na het plaatsvinden van het trauma is minder bekend. Om de gezondheidszorg een leidraad te bieden hebben Ehlers en Clark (2000) een model over PTSS gepubliceerd met de redenen waarom de symptomen na een trauma niet verdwijnen. Het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) stelt dat PTSS chronisch wordt als het individu het trauma op zodanige manier verwerkt dat het leidt tot een gevoel van een serieuze, aanwezige dreiging. Mensen die niet natuurlijk herstellen zijn niet in staat om het trauma te herkennen als een eenmalige gebeurtenis die niet een globale, negatieve invloed heeft op hun toekomst. Het gevoel van dreiging kan een externe betrekking hebben (de wereld is een gevaarlijke plaats), of een interne betrekking (steeds voelbare bedreiging voor het zelfvertrouwen). Deze bedreiging leidt (soms indirect) tot binnendringende herinneringen, symptomen van opwinding, angst en andere emotionele reacties. Volgens Ehlers en Clark komt dit gevoel van aanwezige dreiging voort uit twee mechanismen, de traumaherinnering en de appraisals. De dreiging veroorzaakt ook een aantal gedragsmatige en cognitieve reacties die de bedoeling hebben om de aanwezige dreiging en het ongemak (distress) korte tijd te doen verminderen, maar als gevolg hebben dat er geen cognitieve verwerking plaats vindt. Hierdoor blijft de stoornis in stand. Eerst wordt ingegaan op de twee oorzakelijke mechanismen. 1. De invloed van de traumaherinnering op de dreiging Ehlers en Clark bespreken een verstoring van het autobiografische geheugen door de onvolledige verwerking van de traumaherinnering (Ehlers & Clark, 2000). Mensen met PTSS hebben vaak problemen met het opzettelijk herinneren van alle aspecten van het trauma. Wel

6

worden deze mensen vaak geconfronteerd met ongewenst opgeroepen herinneringen, waaronder zeer realistische en emotionele herbelevingen. De herbelevingen worden opgeroepen door veel situaties en stimuli. Er is weinig integratie van de traumaherinnering met context, plaats, later toegevoegde informatie, en andere autobiografische herinneringen. Door de hoge staat van opwinding tijdens het trauma ontstaan abnormaal sterke hersenverbindingen naar deze herinneringen, die gemakkelijk herbelevingen veroorzaken (Feldner, Monson & Friedman, 2007). De negatieve appraisals van deze herbelevingen zorgen voor een bias waardoor dié aspecten worden herbeleefd die overeenkomen met deze appraisals (Ehlers & Clark, 2000). 2. De invloed van negatieve appraisals op de dreiging Ehlers en Clark (2000) stellen dat negatieve appraisals een gevoel van dreiging oproepen. Een appraisal is het toekennen van waarde of betekenis aan een gebeurtenis. Het cognitieve model beschrijft appraisals van het trauma, van de gevolgen, en van de herbelevingen. Mensen kunnen bijvoorbeeld het risico op herhaling van het trauma overschatten, waardoor ze normale activiteiten gevaarlijker inschatten dan ze werkelijk zijn. Ook negatieve appraisals van de gevolgen, zoals schuldgevoelens en emotionele afvlakking, zorgen voor een gevoel van aanwezige dreiging. De symptomen van PTSS worden als negatief gezien in plaats van een normale reactie op een ingrijpende gebeurtenis, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat; het gevoel van dreiging veroorzaakt vermijdingsgedrag en andere problematische cognitieve strategieën, die verandering in de symptomen van PTSS, de traumaherinnering en de appraisals voorkomen (Ehlers & Clark, 2000). De dreiging leidt dus tot coping strategies, die daarna de problemen onderhouden. 3. Hoe gedragingen de dreiging onderhouden Wanneer de individuen met chronische PTSS een gevoel van aanwezige dreiging ervaren, proberen ze het gevaar te beheersen met een aantal problematische gedragingen. De

7

gekozen strategie heeft meestal een logisch verband met de appraisals van het trauma. “Coping theory holds that the psychological consequences of specific coping strategies depend on how well the strategies match the situational demands” (Valentiner, Riggs, Foa & Gershuny, 1996, p.455). De strategieën werken problematisch omdat ze PTSS onderhouden op drie manieren; ze produceren PTSS symptomen, ze voorkomen verandering in de appraisals van het trauma en de gevolgen, en voorkomen verandering in de manier waarin de traumaherinnering verwerkt is (Ehlers & Clark, 2000). PTSS symptomen worden bijvoorbeeld veroorzaakt door het onderdrukken van gedachten over het trauma, wat de frequentie van herbelevingen doet toenemen (Steil & Ehlers 2000). Verandering in appraisals over het trauma en de traumaherinnering worden bijvoorbeeld voorkomen door vermijding van alle dingen die aan het trauma herinneren. Verwerking en integratie worden hierdoor bemoeilijkt. Een voorbeeld van een cognitieve strategie is het rumineren over het trauma en de gevolgen, bijvoorbeeld hoe het voorkomen had kunnen worden. Rumineren is het herhaaldelijk malen over zelfgerichte negatieve gedachten, waar echter geen verwerking plaatsvindt. Deze en andere disfunctionele strategieën voorkomen verbetering in de symptomen en de dreiging. Dit paper zal de empirische steun voor drie van de beter onderzochte onderdelen van het cognitieve model bespreken, namelijk gedachteonderdrukking, rumineren, en de negatieve appraisals. Als eerste wordt de gedachteonderdrukking besproken.

De paradoxale werking van gedachteonderdrukking Het onderdrukken van gedachten (thought suppression) is een bewuste strategie die bedoeld is om het stresssyndroom te verwerken, maar paradoxaal genoeg verbeteringen verhindert (Ehlers & Clark, 2000). Met gedachteonderdrukking wordt het actief uit het werkgeheugen verdrijven van aanwezige gedachten over het trauma bedoeld. Onderzoek heeft

8

aangetoond dat gedachteonderdrukking een toename veroorzaakt van binnendringende fenomenen en gedachten in andere angststoornissen zoals de obsessief-compulsieve stoornis en de gegeneraliseerde angststoornis (Lavy & van der Hout, 1994; Salkovskis & Campbell, 1994, beide aangehaald in Steil & Ehlers, 2000). Het cognitieve model van Ehlers en Clark stelt dat gedachteonderdrukking als strategie misschien lijkt te helpen tegen de aanwezige dreiging van PTSS, maar de herbelevingen alleen in frequentie doet toenemen. Welk bewijs is er gevonden voor de invloed van onderdrukken van gedachten op PTSS? Onderzoek toont matig sterke correlaties tussen gedachteonderdrukking en PTSS bij verschillende soorten trauma’s. De eerste studie die besproken wordt ondervroeg 967 verkeersslachtoffers een week na het ongeval, met een follow-up na drie en twaalf maanden (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Het onderdrukken van gedachten correleerde bij beide follow-ups matig sterk met PTSS (r =.44-48). Bij een regressieanalyse bleek gedachteonderdrukking een unieke variantie van PTSS symptoomernst te kunnen verklaren, samen met de variabelen rumineren, gezondheidsproblemen, negatieve appraisals, woedegedachten, financiële problemen, pretrauma emotionele problemen, peritrauma dissociatie, en schadeclaims. Aangezien gedachteonderdrukking correleert met PTSS bij meerdere metingen, is het mogelijk dat de PTSS-symptomen een mediërende rol spelen bij het verband tussen gedachteonderdrukking en PTSS gemeten bij de follow-up. Er werd daarom bij een extra regressieanalyse gecorrigeerd voor de invloed van PTSS symptomen. Gedachteonderdrukking bracht hierna geen significante bijdrage meer. Toen 546 van deze slachtoffers drie jaar na hun trauma werden opgezocht, was de correlatie tussen gedachteonderdrukking en PTSS iets zwakker (r =.35-38, Mayou, Ehlers & Bryant, 2002). De regressieanalyse liet zien dat gedachteonderdrukking nog steeds unieke variantie in PTSS symptoomernst kon voorspellen, samen met de bovengenoemde variabelen en sekse. Nogmaals werd gecorrigeerd voor invloed van PTSS symptomen bij de vroege

9

meting op de latere meting, en nogmaals bleek gedachteonderdrukking geen unieke variantie meer te verklaren. De correlatie tussen PTSS en gedachteonderdrukking gaat ook op voor kinderen die een verkeersongeluk meemaken (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003). Er is gemeten na twee weken, drie maanden en zes maanden. De correlaties waren matig sterk (r =.26-35). Bij een regressieanalyse werd getest of een set variabelen, bestaande uit negatieve appraisals, sociale vervreemding, woedegedachten, rumineren, gedachteonderdrukking, dissociatie en vermijding, variantie van PTSS symptomen kon verklaren. Deze set wist bovenop de ernst van het trauma (14%) een significante bijdrage te leveren aan de variantie (35% extra). Een recenter onderzoek met kinderslachtoffers vond een sterkere correlatie tussen PTSS symptomen en gedachteonderdrukking, acht maanden na hun verkeersongeluk (r =.59, Stallard & Smith, 2007). Net als het hierboven beschreven onderzoek werd ook hier een set variabelen getest bij de regressieanalyse, bestaande uit sociale vervreemding, rumineren, gedachteonderdrukking, vermijding, trauma-ernst, negatieve appraisals, ongerechtigheid, permanente verandering en verhoogd bewustzijn. Deze set verklaarde 59% aan unieke variantie van de PTSS symptomen. Bij een onderzoek met slachtoffers van fysiek of seksueel geweld werd gedachteonderdrukking gemeten als onderdeel van een bredere variabele ‘avoidance and safety seeking’, gemeten met 26 vragen (Dunmore, Clark & Ehlers, 2001). Deze variabele bleek twee maanden na het trauma, en bij de follow-ups na zes en negen maanden, zeer sterk samen te hangen met de symptomen van PTSS (respectievelijk r =.78-.80-.75). Bij regressieanalyses bleek deze variabele unieke variantie te verklaren bij alle drie metingen, samen met mentale verslagenheid, mentale verwarring, peritrauma dissociatie, negatieve appraisals van eerste symptomen, negatieve appraisals van reacties van anderen, permanente verandering, en negatieve gedachten na het trauma.

10

Met het zware werk als ambulancebroeder komt ook confrontatie met traumatiserende situaties. Ongeveer 20 procent van de broeders lijken PTSS te hebben (Clohessy & Ehlers, 1999). Er bleek bij hen een matig sterke correlatie te bestaan tussen gedachteonderdrukking en PTSS symptoomernst (r =.39). Bij de regressieanalyse bleek gedachteonderdrukking echter geen unieke variantie van PTSS te verklaren. De invloed van gedachteonderdrukking op PTSS, zoals beschreven in het cognitieve model (Ehlers & Clark, 2000), is hiermee redelijk ondersteund. Het onderdrukken van gedachten wordt regelmatig gemeten, al wordt dit vaak maar met één item gedaan. Dit is geen groot probleem, hoewel gebruik van meerdere items wel betrouwbaarheid en validiteit zou toevoegen aan deze conclusie. Er zijn consistent matig sterke correlaties gevonden met PTSS symptomen. De regressieanalyses leveren minder ‘harde’ steun, vooral omdat er regelmatig variabelensets zijn getest in plaats van enkel gedachteonderdrukking, maar de rol van gedachteonderdrukking in PTSS wordt ondersteund. Het cognitieve model is voor deze strategie gevalideerd voor slachtoffers van verkeersongevallen en geweld. Ook lijkt het model toepasbaar op kinderen. Meer onderzoek, waar gemeten wordt met meer items en specifiekere regressieanalyses, zal de rol van gedachteonderdrukking steeds beter onderbouwen.

Het rumineren verhelpt de problemen niet Een andere cognitieve strategie om de ervaren aanwezige dreiging tegen te gaan is rumineren. Rumineren is grondiger onderzocht dan de gedachteonderdrukking. Deels zal dit komen omdat het onderdrukken van gedachten maar weinig aspecten heeft en rumineren meerdere, zoals hoeveelheid tijd besteed aan rumineren en inhoud van rumineren. Ook komt rumineren bij andere psychiatrische stoornissen voor, vooral bij depressie. Deze beide strategieën zijn reacties op de PTSS symptomen en de negatieve appraisals die hieraan worden gegeven. De correlatie tussen deze is aanzienlijk; gedachteonderdrukking en

11

appraisals .25 (Steil & Ehlers, 2000), .32 (Clohessy & Ehlers, 1999), of .38 (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998) en appraisals en rumineren .29 (Steil & Ehlers, 2000), .37 (Clohessy & Ehlers, 1999), of zelfs .62 (Ehlers et al., 1998). Over de verhouding tussen het onderdrukken van gedachten en rumineren is weinig bekend, behalve dat de correlaties met PTSS niet erg verschillen van elkaar (Ehlers et al., 1998). Het verschil tussen gedachteonderdrukking en rumineren is dat het eerste gaat om het verwijderen van dreigende gedachten uit het werkgeheugen, en de tweede in feite een afbuiging van een intense en emotionele gedachte is naar een meer abstracte vorm. ‘Wat als ik was thuisgebleven’ is makkelijker mee om te gaan dan ‘Waarom heb ik niet om hulp geroepen’. Rumineren lijkt meer op piekeren; een terugkerende, slecht te controleren gedachtemolen die maalt over toekomstige, negatieve gebeurtenissen. Keer je deze focus van de toekomst naar het verleden, dan hebben de twee veel overeenkomsten. Theoretisch gezien is rumineren op verschillende manieren verbonden met PTSS (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007); Ten eerste melden mensen met PTSS dat rumineren herbelevingen oproept. Ten tweede kunnen ze tijdens het rumineren op een verbale en meer abstracte manier over hun trauma denken, waardoor de emotionele lading deels vermeden wordt. Deze cognitieve vermijding heeft ook consequenties; succesvolle emotionele verwerking van negatieve ervaringen kan alleen gebeuren als de originele emoties worden opgeroepen en openstaan voor verandering. Rumineren verhindert dus emotionele verwerking door de ervaring af te zwakken. Ten derde leidt het rumineren wel af van de meest emotionele delen van de traumaherinnering, maar de activiteit blijft toch een negatieve inhoud hebben, wat leidt tot een sombere stemming. Rumineren is een reactie op de aanwezige dreiging die beschreven wordt door Ehlers en Clark (2000) en zorgt er voor dat de PTSS symptomen blijven bestaan. Er is sprake van een vicieuze cirkel. Deze dreiging impliceert dat het vertrouwen in eigen vermogen om toekomstige dreigingen het hoofd te bieden laag is. Tegelijkertijd is de

12

motivatie om toekomstige rampen te voorkomen zeer hoog (Michael et al., 2007). Is er steun gevonden voor deze getheoretiseerde invloed van rumineren op PTSS? Rumineren komt zeer veel voor bij mensen met PTSS. In twee studies met geweldslachtoffers bleken 89% en 94% van de proefpersonen met PTSS te rumineren over de mishandeling en de gevolgen (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007). Bij de slachtoffers zonder PTSS rumineerde ongeveer de helft (46%-51%). Het verschil tussen deze groepen leek te liggen in de inhoud van de gedachten, drang om door te rumineren, en negatieve gevoelens tijdens het rumineren. Er werden sterke correlaties gevonden tussen rumineren en PTSS symptoomernst bij de (eerder vermelde) grote studie naar verkeerslachtoffers (r =.60-62, Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Rumineren bleek ook één van de drie beste voorspellers voor PTSS bij de regressieanalyse. De andere variabelen waren gezondheidsproblemen, negatieve appraisals, gedachteonderdrukking, pretrauma emotionele problemen, schadeclaims, en peritrauma dissociatie. Bij correctie voor invloed van PTSS symptomen bij de eerste meting op de latere meting bleek rumineren echter geen unieke variantie meer te verklaren. Bij de follow-up van dit onderzoek, drie jaar na het ongeval, bleek de correlatie nog steeds aanzienlijk (r =.58, Mayou, Ehlers & Bryant, 2002). Het rumineren bij de meting van één jaar posttrauma voorspelde PTSS symptomen drie jaar posttrauma nog sterk (r =.48). Net als bij het bovenbeschreven onderzoek bleek rumineren unieke variantie in PTSS symptoomernst te verklaren, samen met de bovengenoemde variabelen en sekse. Maar ook hier bleek rumineren na correctie voor invloed van PTSS symptomen bij de eerste meting geen unieke variantie meer te verklaren. De invloed van rumineren op PTSS bleek nog sterker bij een onderzoek met 176 verkeersslachtoffers gemeten na een week, vier weken en zes maanden (Murray, Ehlers & Mayou, 2002). De meting na vier weken kon de PTSS ernst na zes maanden beter voorspellen

13

dan de meting na een week (r =.69 tegenover .47). Ook hier verklaarde rumineren samen met geheugenfragmentatie en blijvende dissociatie een extra 27% variantie in PTSS symptomen. Zelfs vele jaren na het ongeluk (M=7) was de correlatie tussen rumineren en PTSS nog sterk (r =.48, Steil & Ehlers, 2000). Ook bij kinderenslachtoffers werden matig sterke correlaties gevonden (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003), gemeten twee weken posttrauma, en na drie en zes maanden. De meting na drie maanden correleerde sterk (r =.55). Bij een regressieanalyse bleek de variabelenset rumineren, negatieve appraisals, sociale vervreemding, woedegedachten, gedachteonderdrukking, dissociatie en vermijding 35% extra variantie van PTSS symptomen te verklaren. Bij een recent kinderonderzoek was de correlatie tussen rumineren en PTSS voor verkeersslachtoffers acht maanden posttrauma nog sterker (r =.62, Stallard & Smith, 2007). Ook hier werd een set variabelen getest bij de regressieanalyse, bestaande uit rumineren, sociale vervreemding, gedachteonderdrukking, vermijding, trauma-ernst, negatieve appraisals, ongerechtigheid, permanente verandering, en verhoogd bewustzijn. Deze set verklaarde 59% aan unieke variantie van de PTSS symptomen. Ook na fysiek en seksueel geweld heeft rumineren invloed op de symptomen van PTSS (Dunmore, Clark & Ehlers, 2001).Rumineren werd twee maanden posttrauma gemeten bij de geweldslachtoffers (N=57), met follow-ups na zes en negen maanden. De correlatie was het hoogst bij de eerste meting (r =.46), lager na zes maanden (r =.36), en het laagst bij de laatste meting (r =.25). Bij de regressieanalyse wist rumineren geen unieke variantie in PTSS te verklaren, wellicht door het lage aantal proefpersonen. Enige twijfel over invloed van rumineren bij geweldslachtoffers wordt tegengesproken door een onderzoek dat meerdere aspecten van rumineren heeft gemeten (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007). Bij een crosssectional en een prospectieve studie werden sterke

14

correlaties gevonden (r =.48/.53), ook als voorspellende variabele voor PTSS zes maanden later (r =.48). Bij de regressieanalyse werd getest of deelaspecten van rumineren beter PTSS symptoomernst konden verklaren dan enkel de aanwezigheid van het rumineren. Dit waren drang om te rumineren, voorkomen van ‘waarom’ en ‘wat als’ vragen, voorkomen van onproductieve gedachten, negatieve gevoelens tijdens het rumineren, en negatieve gevoelens na het rumineren. De aanwezigheid van rumineren verklaarde 23-28% variantie, de deelaspecten verhoogden dit tot 40-62% (twee studies beschreven). Bij correctie voor invloed van PTSS symptomen bij de eerste meting op de latere meting wisten deze deelaspecten van rumineren samen wél unieke variantie te verklaren (12%), bovenop wat kon worden voorspeld van eerdere diagnostische status (47%). In een studie met 222 geweldslachtoffers wist de variabele rumineren, gemeten binnen drie maanden na de mishandeling, PTSS status zes maanden later te voorspellen, zelfs na correctie voor de voorspellende waarde van stresssymptomen bij de eerste meting (Kleim, Ehlers & Glucksman, 2007). Een set van cognitieve variabelen gebaseerd op Ehlers en Clark’s model (2000), bestaande uit rumineren, negatieve appraisals, gevoel dat herbelevingen ‘nu’ gebeuren, en mentale verslagenheid, wist 50% van de variantie in gevonden PTSS symptoomernst te verklaren (sensitiviteit .60, specificiteit .95) Deze set wist 88% van de proefpersonen correct te classificeren naar PTSS- en geen-PTSS diagnose. Bij ambulancewerk was de correlatie tussen PTSS en rumineren sterk (r =.51, Clohessy & Ehlers, 1999) De regressieanalyse vond dat rumineren ook bij dit traumatype unieke variantie in PTSS verklaarde, samen met negatieve appraisals. Rumineren heeft een aanzienlijke invloed op het leven van een individu na een trauma, zoals het cognitieve model van Ehlers en Clark voorspelde (2000). De correlaties tussen rumineren en de ernst van de PTSS symptomen zijn consistent (matig) sterk, en in de meeste onderzoeken met regressieanalyses weet rumineren unieke variantie te verklaren. De

15

empirische steun komt wederom voornamelijk uit onderzoek naar slachtoffers van verkeersongelukken en (seksuele) geweldsdelicten, de veelvoorkomende trauma’s (Norris, 1992). De rol van rumineren uit het cognitieve model lijkt op te gaan voor kinderen. Replicatie van het ruminatieonderzoek van Michael, Halligan, Clark en Ehlers (2007) zal meer details prijsgeven over welke aspecten van rumineren een rol spelen in het in stand houden van chronische PTSS. Een van de interessante bevindingen van dit onderzoek is dat een groep proefpersonen met PTSS aangeeft het rumineren gebruikt om van herbelevingen af te komen, terwijl het rumineren deze juist oproept (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007). Zoals eerder vermeld lijken de negatieve appraisals en het rumineren elkaar te versterken (correlaties tot .62, Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Zo ontstaat een vicieuze cirkel van appraisals, die leiden tot rumineren, waardoor de negatieve stemming herbelevingen oproept. Er zijn aanwijzingen dat de (negatieve) interpretatie van de herbelevingen de spanning veroorzaakt en de ervaring zo eng maakt, niet de herbelevingen zelf (oa Clohessy & Ehlers, 1999).

Het verband tussen negatieve appraisals en klachten Het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) stelt dat negatieve appraisals van het trauma en de gevolgen, met name de binnendringende herinneringen, de verstorende, maar normale, respons op een trauma chronisch maakt. Zoals eerder beschreven worden er appraisals toegeschreven aan het trauma, het gedrag tijdens het trauma, de eerste PTSS symptomen, de herbelevingen, de reactie van anderen (positief en negatief), en andere consequenties. Als deze negatief zijn leiden ze tot angst, eenzaamheid, gevoelens van permanente verandering, safety behaviors, vermijding, en andere disfunctionele strategieën. Welke empirische steun is er gevonden voor de invloed van negatieve appraisals op PTSS?

16

Een speciale rol hebben de appraisals over de herbelevingen. Bijna iedereen die een trauma heeft meegemaakt heeft ook na enkele maanden nog herbelevingen (Steil & Ehlers, 2000). De mate waarin iemand lijdt onder de herinneringen, lijkt sterk beïnvloed te worden door de (negatieve) appraisal die iemand eraan verbindt (oa Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Hoe negatiever de mening over de herbelevingen, hoe erger het individu eronder lijdt als ze voorkomen. Deze stelling kan echter ook omgekeerd worden; er is enkel correlatief bewijs. Positieve appraisals over de herbelevingen lijken geen invloed te hebben op PTSS symptoomernst (Clohessy & Ehlers, 1999). Ehlers, Hackman en Michael (2004) stellen dat de herbelevingen dienen als waarschuwingssignaal, in plaats van een beleving van het meest schokkende moment. De ervaren stimuli zijn signalen voor het begin van het trauma, of het moment van de grootste emotionele impact, signalen die waarschuwen voor dreigend gevaar wanneer nogmaals tegengekomen. Hierdoor ontstaat het gevoel van aanwezige dreiging (Ehlers & Clark, 2000). Ehlers et al. (2004) vonden dat 92% van de belangrijkste, meest terugkerende herbelevingen van hun patiënten als waarschuwingssignaal geclassificeerd konden worden. Appraisals over het trauma en de gevolgen, met grote nadruk op de herbelevingen, zijn waarschijnlijk het best onderzochte element van het cognitieve model (Ehlers & Clark, 2000). Appraisals werden bij het verkeersslachtofferonderzoek van Ehlers, Mayou en Bryant (1998) vastgesteld een week na het ongeluk, met follow-ups na drie en twaalf maanden. De correlaties tussen appraisals en PTSS waren sterk (r =.52-58), net als de voorspellende waarde van de appraisals voor PTSS symptoomernst bij latere metingen. Bij de regressieanalyse bleek de invloed van appraisals op PTSS; deze was één van de drie beste voorspellers. De andere variabelen waren gezondheidsproblemen, rumineren, gedachteonderdrukking, pretrauma emotionele problemen, schadeclaims, en peritrauma dissociatie. Bij correctie voor invloed van PTSS symptomen bij de eerste meting op de latere meting bleken negatieve appraisals, in

17

tegenstelling tot de meeste variabelen, nog steeds in staat om significant unieke variantie van PTSS te verklaren. Ook bij de follow-up na drie jaar bleven de correlaties (matig) sterk (Mayou, Ehlers & Bryant, 2002). De correlaties van de appraisals met PTSS symptoomernst na drie jaar waren .38 (meting drie maanden), .46 (één jaar), en .56 (drie jaar). Bij de regressieanalyse wisten de appraisals weer unieke variantie van PTSS te verklaren, samen met sekse en de zojuist genoemde variabelen. Ook bij dit onderzoek bleven de appraisals unieke variantie verklaren na correctie voor de invloed van PTSS symptomen bij de eerste meting. Ook vele jaren na het verkeersongeval (M=7) bleef de correlatie tussen appraisals en PTSS sterk (r =.58-68, Steil & Ehlers, 2000). Ook bij kinderslachtoffers is dit verband gevonden. Kinderen werden twee weken na hun ongeluk gemeten, met follow-ups na drie en zes maanden (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003). De correlaties waren zwakker hier (r =27-36%). Bij een regressieanalyse bleek de variabelenset negatieve appraisals, rumineren, sociale vervreemding, woedegedachten, gedachteonderdrukking, dissociatie en vermijding 35% extra variantie van PTSS symptomen te verklaren. Een recent kinderonderzoek interviewde de kinderen acht maanden na hun verkeersongeval (Stallard & Smith, 2007). De gevonden correlatie tussen appraisals en PTSS symptoomernst was sterk (r =.55). Ook hier werd een set variabelen getest bij de regressieanalyse, bestaande uit negatieve appraisals, sociale vervreemding, gedachteonderdrukking, vermijding, trauma-ernst, rumineren, ongerechtigheid, permanente verandering en verhoogd bewustzijn. Deze set verklaarde 59% aan unieke variantie van de PTSS symptomen. Ook bij ambulancebroeders werd dit verband tussen appraisals en PTSS symptoomernst gevonden met een sterke correlatie (r =.52, Clohessy & Ehlers, 1999). Hier

18

verklaarden appraisals weer significant variantie van PTSS symptoomernst, samen met rumineren. De laatste traumasoort die besproken wordt is fysiek en seksueel geweld. Bij slachtoffers van (seksueel) geweld werden de negatieve appraisals vastgesteld twee maanden na hun trauma, met follow-ups na drie en zes maanden (Halligan, Michael, Clark & Ehlers, 2003). De correlaties met PTSS waren sterk (r =.53-67%). Bij de regressieanalyse verklaarden negatieve appraisals wederom unieke variantie van PTSS symptoomernst, samen met blijvende dissociatie en een verwarde traumavertelling. Een appraisalonderzoek werd uitgevoerd door Dunmore, Clark en Ehlers (2001), die een kleine groep geweldslachtoffers (N=57) interviewden twee weken posttrauma, met follow-ups na zes en negen maanden. Verschillende aspecten van de appraisals werden onderzocht; de positieve appraisals over reacties van anderen, en de emoties en gedrag tijdens de mishandeling waren niet significant gecorreleerd met PTSS. De correlatie was matig sterk voor de appraisal over de eerste PTSS symptomen (r =.26-42), en sterk voor de negatieve perceptie van de reactie van anderen (r =.57) en het gevoel van permanente verandering (r =.53-66). De invloed van appraisals op PTSS werd onderstreept toen negatieve appraisals van de eerste PTSS symptomen, negatieve mening over de reactie van anderen, en gevoel van permanente verandering bij alle drie meetmomenten unieke variantie wisten te verklaren. Bij correctie voor de invloed van PTSS symptomen bij de eerste meting op de latere meting bleven de appraisals onveranderd significant. In een recente studie (Kleim, Ehlers & Glucksman, 2007) met 222 proefpersonen werden interviews twee weken posttrauma gedaan, en zes maanden later herhaald. Er was een significant verschil in de appraisal-scores van proefpersonen met en zonder PTSS. De eerder genoemde set van cognitieve variabelen bestaande uit negatieve appraisals, rumineren, gevoel

19

dat herbelevingen ‘nu’ gebeuren, en mentale verslagenheid, verklaarde 50% van de variantie van PTSS ernst. De invloed van de negatieve appraisals op de instandhouding van PTSS, zoals beschreven in het cognitieve model, is door de sterke en consistente correlaties en regressieanalyses het best onderbouwde van de drie beschreven variabelen. Er zijn aanwijzingen dat de negatieve betekenis die toegekend wordt aan herbelevingen sterk samenhangt met het leed tijdens deze herbelevingen. Toekomstig onderzoek zal de gevonden invloed van appraisals van andere zaken dan herbelevingen moeten repliceren, zoals appraisals over de eerste PTSS symptomen. De invloed van appraisals bij PTSS lijkt ook op te gaan voor kinderen. De toepassing van deze kennis in preventieprogramma’s kan dan ook verantwoord worden gedaan.

Conclusies Dit paper onderzocht de invloed van gedachteonderdrukking, rumineren en negatieve appraisals op het in stand houden van PTSS symptomen, zoals beschreven in het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000). De rol van de negatieve appraisals en de beschreven cognitieve strategieën is aanzienlijk. De gevonden correlaties tussen PTSS symptoomernst en respectievelijk gedachteonderdrukking, rumineren, en zeker appraisals, zijn aanzienlijk. Ook tonen regressieanalyses met grote regelmaat aan dat deze factoren unieke variantie verklaren van PTSS. Samen met enkele andere factoren van het Ehlers en Clark model (2000) brengen deze drie factoren de verklaarde variatie PTSS boven die van de subjectief ervaren stress van gemiddeld ~ 20% naar 50%. Deze bevindingen zijn niet beperkt tot één type trauma. Ook is er steun gevonden voor de toepasbaarheid van het model op kinderen boven de tien jaar. De onderzoeken steunen deze delen van het cognitieve model en valideren het voor toepassing in de gezondheidszorg.

20

De invloed van negatieve appraisals is het best onderbouwd. Wel is er veel focus op de appraisals van de herbelevingen en moeten andere aspecten, zoals gedrag tijdens het trauma, beter onderzocht worden (Dunmore, Clark & Ehlers, 2001). De rol van rumineren is ook goed onderbouwd en blijkt vaak een sterke voorspeller te zijn van PTSS symptomen. Onderzoek naar welke aspecten van het rumineren belangrijker zijn dan anderen is begonnen en verdient replicatie (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007). Gedachteonderdrukking is redelijk onderbouwd door consistent matig sterke correlaties met PTSS symptoomernst. Wel blijft de empirische steun door regressieanalyses achter bij de andere twee, hoewel dit deels komt door het testen van variabelensets. Toekomstig onderzoek dat verschillende aspecten van het onderdrukken van gedachten meet, zal de validering van dit aspect van het model afronden. Het mag duidelijk zijn dat de besproken onderwerpen niet het hele cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) omvatten. Het tweede mechanisme dat PTSS veroorzaakt, de slecht opgeslagen en verwerkte traumaherinnering, is hier niet behandeld, hoewel het onderzoek van Halligan, Michael, Clark en Ehlers (2003) aanzienlijke steun levert voor de rol in chronisch PTSS (zie ook Murray, Ehlers & Mayou, 2002). Ook zijn andere coping strategies niet aan bod gekomen die wel invloed hebben op PTSS, zoals vermijding (Steil & Ehlers, 2000), dissociatie (Murray, Ehlers & Mayou, 2002), en factoren zoals blijvende medische problemen (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Kritiek is te leveren op het type onderzoeken dat veelal gebruikt is om het model te steunen. Onderzoeken gebaseerd op observatie kunnen geen causaal verband aantonen. Om ethische redenen is experimenteel onderzoek niet mogelijk (uitzondering: experimentele psychopathologie modellen), en zijn het merendeel van de onderzoeken prospectief observationeel. Gezien de vraagstukken die beantwoord moeten worden, zijn deze waarschijnlijk de best passende keuze. Wel blijft de vraag wat de oorzaak en wat het gevolg is. Het antwoord is waarschijnlijk dat er een vicieuze cirkel is; het trauma leidt tot

21

stresssymptomen, wat vervolgens leidt tot appraisals over de symptomen, en cognitieve strategieën om deze symptomen tegen te gaan. De klachten blijven echter, wat de appraisals versterkt. De oorzaak, namelijk de appraisals en de traumaherinnering, blijven onveranderd, of worden versterkt. Daarnaast is een punt van kritiek dat voor de onderbouwing van het cognitieve model voornamelijk gebruik is gemaakt van slachtoffers van geweldsdelicten en verkeersongevallen. De conclusies zouden versterkt worden door replicatie bij trauma’s als brand, overvallen en oorlogshandelingen. Dat het model opgaat bij veelvoorkomende trauma’s als fysiek geweld, seksueel geweld, tragische dood en verkeersongevallen spreekt echter voor de toepasbaarheid (Norris, 1992). Deze conclusies leiden tot twee suggesties voor toekomstige onderzoekslijnen. Ten eerste een validering van een breder spectrum van beschreven factoren uit het model van Ehlers en Clark (2000). Ten tweede een verdieping van welke deelaspecten van de besproken factoren invloed hebben op PTSS, en welke niet. Zo kan onderzocht worden of frequentie en inspanning van gedachteonderdrukking van invloed zijn. Met de besproken onderzoeken zijn grote stappen gezet naar het verantwoord inzetten van het model in de gezondheidzorg. Zeker voor de appraisals en het rumineren, en voorzichtiger met gedachteonderdrukking, ligt een rol weggelegd in het bepalen welke overlevenden van trauma’s een extra risico hebben om chronisch PTSS te ontwikkelen, bijvoorbeeld in preventieprogramma’s als stepped care en ASS-behandelingen (Feldner, Monson, & Friedman, 2007). Een manier zou het ontwikkelen van een vragenlijst die deze cognities vaststelt zijn, gericht op mensen die binnen de afgelopen drie maanden een trauma hebben meegemaakt. Vervolgens kan cognitieve gedragstherapie gebruikt worden om de negatieve appraisals te veranderen.

22

Literatuurlijst

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Brewin, C. R., Andrews, B., Rose, S., & Kirk, M. (1999). Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. American Journal of Psychiatry, 156, 360-366. Clohessy, S., Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal Of Clinical Psychology, 38, 251-265. Dunmore, E., Clark, D. M., Ehlers, A. (2001). Cognitive factors involved in the onset and maintenance of posttraumatic stress disorder (PTSD) after physical or sexual assault. Behavior Research and Therapy, 39, 1063-1084. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behavior Research and Therapy, 38, 319-345. Ehlers, A., Hackmann, A., Michael, T. (2004). Intrusive re-experiencing in post-traumatic stress disorder: Phenomenology, theory, and therapy. Memory, 12, 403-415. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508-519. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (2003) Cognitive predictors of posttraumatic stress disorder in children: results of a prospective longitudinal study. Behavior Research and Therapy, 41, 1-10. Feldner, M. T., Monson, C. M., Friedman, M. J. (2007) A critical analysis of approaches to targeted PTSD prevention - current status and theoretically derived future directions. Behavior Modification, 31, 80-116.

23

Halligan, S. L., Michael, T., Clark, D. M., & Ehlers, A. (2003). Posttraumatic stress disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 419-431. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 10481060 Kleim, B., Ehlers, A., & Glucksman, E. (2007). Early predictors of chronic post-traumatic stress disorder in assault survivors. Psychological Medicine, 37, 1457-1467. Mayou, R. A., Ehlers, A., & Bryant, B. (2002). Posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents: 3-year follow-up of a prospective longitudinal study. Behavior Research and Therapy, 40, 665-675. Michael, T., Halligan, S. L., David, M. C., Ehlers, A. (2007) Rumination in posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 24, 307–317. Murray, J., Ehlers, A., & Mayou, R. A. (2002). Dissociation and posttraumatic stress disorder: two prospective studies of road traffic accident survivors. British Journal of Psychiatry, 180, 363-368. Norris, F. H. (1992). Epidemiology of trauma: frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 409-418. Stallard, P., Smith, E. (2007). Appraisals and cognitive coping styles associated with chronic post-traumatic symptoms in child road traffic accident survivors. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 194–201. Steil, R., Ehlers, A. (2000) Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD. Behavior Research and Therapy, 38, 537-558.

24

Valentiner, D. P., Foa, E. B., Riggs, D. S., & Gershuny, B. S. (1996). Coping Strategies and posttraumatic stress disorder in female victims of sexual and nonsexual assault. Journal of Abnormal Psychology, 105, 455-458.

Effect van gedachteonderdrukking op Posttraumatisch Stresssyndroom het testen van de Gedachteonderdrukking bij Posttraumatische Stressklachten Vragenlijst Thijs Schrijnemakers – 0322652 Begeleider: Bram Vervliet Inleiding Zoals uit het paper blijkt, is er in navolging van Ehler en Clark’s model (2000) veel onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid van hun cognitieve model van het Posttraumatisch Stresssyndroom (PTSS). Het cognitieve model stelt dat PTSS chronisch wordt omdat de mensen een gevoel van aanwezige dreiging ervaren. Dit wordt veroorzaakt door negatieve appraisals en een slechte verwerking van de traumaherinnering, en onderhouden door problematische strategieën. Er zijn verschillende onderzoeken geweest die gedetailleerd ingingen op bepaalde onderdelen, zoals de appraisals van het gedrag tijdens het trauma, appraisals van de reactie van anderen, en gevoelens van permanente verandering (Dunmore, Clark & Ehlers, 2001) en aspecten van rumineren zoals het soort vragen waarover gemaald wordt en het gevoel dat bij het rumineren ervaren wordt (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007). De strategie gedachteonderdrukking (thought suppression) is onderzocht, maar vaak met één of twee items in veel onderzoeken (oa Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Hieruit blijkt dat de mate van gedachteonderdrukking consistent matig sterk correleert met de PTSS symptoomernst (oa Ehlers et al., 1998; Clohessy & Ehlers, 1999). In het model van Ehlers en Clark (2000) is gedachteonderdrukking één van de cognitieve strategieën die gebruikt worden door mensen met PTSS om het leed van hun symptomen tegen te gaan. Het onderdrukken van gedachten is een uitstekend voorbeeld van een strategie die paradoxaal genoeg PTSS symptomen produceert (Aaron, Zagul, & Emery, 1999, Amir et al., 1997, Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Deze studies toonden bij volwassenen en kinderen aan dat diegenen die vervelende herinneringen probeerden te vermijden met onderdrukking van binnendringende gedachten meer herbelevingsymptomen meemaakten. Naast deze bevinding zijn er consistente aanwijzingen dat gedachteonderdrukking matig sterk correleert met PTSS symptoomernst (~r = .40) en dat gedachteonderdrukking unieke variantie van PTSS kan verklaren (Ehlers et al, 1998, Ehlers, Mayou & Bryant, 2003, Mayou, Ehlers & Bryant, 2002, Stallard & Smith, 2007). Waar empirisch onderzoek op de bovengenoemde gebieden van negatieve appraisals en rumineren al dieper is gaan onderzoeken dan de oppervlakkige vragen, probeert dit onderzoek soortgelijk onderzoek te starten voor gedachteonderdrukking door een vragenlijst te testen. De vraagstelling van dit onderzoek is; is de nieuwe vragenlijst in staat verschillen in gedachteonderdrukking vast te stellen bij van mensen die een trauma hebben meegemaakt? Bestaande vragenlijsten over het onderdrukken van gedachten zijn onder andere de White Bear Suppression Inventory (WBSI, Wegner & Zanakos, 1994) en de Thought Control Questionnaire (TCQ, Wells & Davies, 1994). De vragen van de WBSI zijn vooral van

25

toepassing op gedachteonderdrukking in het dagelijkse leven, en de vragen van de TCQ zijn bedacht voor een breed scala aan negatieve gedachten, behorende bij depressie, angstklachten, en de obsessief-compulsieve stoornis. De vragenlijst die met dit onderzoek getest wordt is geconstrueerd met meer nadruk op gedachteonderdrukking bij het ervaren van posttraumatische stressklachten. Bij eerder onderzoek werd gedachteonderdrukking vaak met beperkte middelen gemeten, vaak met slechts één item op een vragenlijst (oa Ehlers, Mayou & Bryant, 1998, Stallard & Smith, 2007). Dit leidt vaak tot de volgende conclusies; een matig sterke correlatie tussen gedachteonderdrukking en PTSS, en de bevinding dat gedachteonderdrukking unieke variantie van PTSS symptoomernst kan verklaren (Ehlers et al., 1998). Uitspraken die verder gaan dan deze (nuttige) bevindingen kunnen echter moeilijk gedaan worden op basis van een enkel item. Een meetinstrument dat volgens een factoranalyse meerdere factoren van gedachteonderdrukking meet, zou echter kunnen leiden tot preciezere uitspraken over de rol van het onderdrukken van gedachten bij PTSS. Doelen Het hoofddoel van dit onderzoek is het testen en valideren van de Gedachteonderdrukking bij Posttraumatische Stressklachten Vragenlijst (GPSV). Deze vragenlijst wordt voor, en met hulp van, dit onderzoek ontwikkeld. De eerste test van deze vragenlijst is met een klinische populatie. Het is de bedoeling dat score van de GPSV correleert met PSTT symptoomernst. Ook zou de score volgens de literatuur moeten correleren met metingen van obsessief denken, depressiviteit, en algemene angst (Wegner & Zanakos, 1994). Om dit te testen zijn vragenlijsten die deze variabelen meten in het onderzoek opgenomen. Om te items van de GPSV te beoordelen wordt gebruik gemaakt van een principal axis factoranalyse bij de data-analyse. De eerste hypothese is dat de antwoorden op de GPSV verschillen in de mate van gedachteonderdrukking kunnen aangeven. De tweede hypothese is dat er bij de analyse van de GPSV-scores verschillende factoren gevonden zullen worden. Deze zullen waarschijnlijk overeenkomsten hebben met de deelaspecten waarop de vragen zijn gebaseerd, zoals de hoeveelheid moeite of energie die gebruikt wordt voor gedachteonderdrukking, en de eventuele toename van nare gedachten na het stoppen van gedachteonderdrukking (rebound effect). De derde hypothese is dat scores van de GPSV correleren met scores van PTSS symtpoomernst (Posttraumatic Diagnostic Scale), obsessief denken (Maudsley ObsessionalCompulsive Inventory), depressie, (De VROPSOM-Lijsten), en angst (Zelf-Boordelings Vragenlijst). Methode De algemene vorm van het onderzoek is crosssectional observationeel. Slachtoffers worden na hun trauma gemeten. Proefpersonen – De proefpersonen zullen geworven worden via stichting Slachtofferhulp Nederland, regio Noord-Holland. Het gaat hier om slachtoffers van een verkeersongeval. Dit zal gebeuren met behulp van brochures die worden meegegeven of toegestuurd naar mensen die contact opnemen met Slachtofferhulp Nederland. Uitsluitcriteria zijn een leeftijd onder 18 jaar, psychoses, of een middelenverslaving. De deelnemers tekenen een informed consent formulier met de benodigde informatie. De beloning voor deelname is een geldbedrag. Er worden geen onderzoeksgroepen gevormd, de analyses achteraf worden voornamelijk gevormd naar score op de Posttraumatic Diagnostic Scale (Foa et al., 1997). Omdat deze manier van werving vaak een grote groep mensen bereikt, maar een lage respons heeft, wordt voor externe validiteit een aantal mensen die niet meewerken telefonisch

26

benaderd met enkele vragen over de ervaren klachten. Hiermee kan worden vastgesteld of de proefpersonen verschillen in PTSS klachten van de mensen die niet meedoen. Materialen – Er worden voornamelijk vragenlijsten gebruikt om informatie te verzamelen. Ook wordt er een semi-gestructureerd interview afgenomen. Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Foa et al., 1997), Nederlandse vertaling – Hiermee wordt de ernst van PTSS symptomen vastgesteld. De vragenlijst sluit goed aan op de diagnose PTSS uit de DMS-IV. Deze gestandaardiseerde vragenlijst, ingevuld door de proefpersoon, heeft acceptabele betrouwbaarheid en validiteit en heeft een goede diagnostische overeenkomst met de Structured Clinical Interview. Met een score van 15 of hoger krijgt de proefpersoon de diagnose PTSS. Semi-gestructureerd interview – Dit interview wordt gebruikt om informatie te verzamelen over de demografische variabelen van de proefpersoon, een korte psychiatrische voorgeschiedenis, het aantal jaren opleiding, en een korte meting van de ernst van het verkeersongeval. Allereerst wordt de objectieve ernst van het ongeluk vastgesteld, en vervolgens de subjectief ervaren stress. Proefpersonen vullen een cijfer van 0 tot 100% in over de ervaren fysieke dreiging. Angst tijdens het trauma wordt gemeten met vier vragen, te antwoorden of 0-4 punts Likert-schalen (vertaling van I felt terrified/alarmed/shocked/anxious). Gedachteonderdrukking bij Posttraumatische Stressklachten Vragenlijst (GPSV) –De GPSV is een vragenlijst die door de proefpersoon wordt ingevuld. De 51 vragen bestaan uit stellingen waarop geantwoord kan worden met 4-punts Likert-schalen. De GPSV heeft als doel een vragenlijst te worden die in staat is verschillen in gedachteonderdrukking vast te stellen bij van mensen die een trauma hebben meegemaakt. De GPSV is in het appendix toegevoegd. Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI, Sternberger & Bums, 1990), Nederlandse vertaling – De MOCI is een veelgebruikt meetinstrument om klinisch relevante obsessies en compulsies vast te stellen. Deze gevalideerde vragenlijst levert niet alleen een algemene score van obsessieve cognities, maar ook subscores van aspecten van OCD, waaronder controleren, wassen, twijfels, en obsessieve traagheid. Voor dit onderzoek is de algemene score voor obsessieve cognities voornamelijk van belang. De VROPSOM-Lijsten (VROMSOP, Van Rooijens, 1986). De VROMSOP is een vragenlijst die depressieve stemming als state of trait kan registeren. De COTAN-beoordeling van de VROMSOP is goed voor de doeleinden van dit onderzoek. Zelf-Boordelings Vragenlijst (ZBV, Van de Ploeg, 2000). De Zelf-Beoordelings Vragenlijst is een bewerking van Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory en meet toestandsangst (state anxiety) en dispositieangst (trait anxiety). De COTAN-beoordeling van de vragenlijst is positief. Procedure – Het eerste interview wordt zo snel mogelijk na het trauma gehouden. Als er meer dan drie maanden zijn verlopen sinds het ongeluk, valt de proefpersoon af en wordt er geen interview gehouden. Het onderzoek begint met het semi-gestructureerde interview, waarna de Posttraumatic Diagnostic Scale wordt ingevuld. Ondanks dat de diagnose chronische PTSS pas na drie maanden van klachten toegekend kan worden, is het al wel mogelijk om een indicatie van de symptoomernst van PTSS te krijgen. Vervolgens worden de andere vragenlijsten ingevuld. Eventuele onduidelijkheden over de vragen kunnen worden beantwoord door de interviewer, maar verder staan alle instructies op de vragenlijsten. Het hele onderzoek zou niet langer dan een uur moeten duren. De sessie wordt afgesloten met een korte debriefing over het doel van het onderzoek.

27

Statistische analyses – Allereerst wordt bekeken of de data van de variabelen normaal verdeeld is. Voor de eerste hypothese wordt de Pearsoniaanse correlatie tussen de scores van de PDS (PTSS symptoomernst) en de GPSV (gedachteonderdrukking) berekend. Voor de tweede hypothese wordt een principal axis factor analyse uitgevoerd, met een varimax rotatie. Hierna zal gekeken worden welke factoren een eigenwaarde van 1 of hoger hebben. De items die deel maken van deze factoren zullen geanalyseerd worden om de factoren te benoemen. Ook van belang is welke items voor .30 of meer laden op deze factoren. Items die te veel laden op meerdere factoren zullen eventueel verwijderd worden, om losstaande factoren te creëren. Ook van belang is het testen of deze vragenlijst variabelen meet die losstaan van vergelijkbare constructen, zoals emotionele inhibitie, emotiecontrole, wilskracht voor gedrag. De volgende stap is een vervolgonderzoek waarin de aangepaste GPSV verder wordt getest bij traumaoverlevers en ook de normale populatie. Voor de derde hypothese worden de correlaties tussen de GPSV en de MOCI, de VROMSOP, en de ZBV berekend. Wat dit onderzoek aan de bestaande empirische literatuur toevoegt is één van de eerste stappen in een onderzoekslijn die meer duidelijkheid kan verschaffen over de rol van gedachteonderdrukking in het in stand houden van chronische PTSS. In navolging van enkele tests van de GPSV bij klinische- en niet-klinische populaties (bijvoorbeeld studenten psychologie) om de benodigde betrouwbaarheid en validiteit bij te werken zal de vragenlijst gebruikt kunnen worden bij een prospectief observationeel onderzoek. Hierbij kunnen dan de verschillende deelaspecten van gedachteonderdrukking die de GPSV meet vergeleken worden met variabelen als; wel- en geen PTSS diagnose, PTSS symptoomernst, tijd sinds het trauma, correlatie met negatieve appraisals, rumineren, verschillende vormen van vermijding, gevoelens van schuld en woede, etc. Het wordt mogelijk om verder te onderzoeken dan ‘gedachteonderdrukking’ als uniform begrip, en uitspraken te doen over de rol van deelaspecten in PTSS. Gedachteonderdrukking is een veelgebruikte cognitieve strategie die door iedereen dagelijks voor allerlei gedachten wordt toegepast (Wenzlaff & Wegner, 2000). Meer kennis over welke deelaspecten daarvan extra aandacht moeten krijgen door behandelaars van traumacliënten zou waardevol kunnen zijn. De psycho-educatie die nu kan worden gegeven over gedachteonderdrukking heeft beperkingen. Nieuwe kennis uit het voorgestelde prospectieve onderzoek, en onderzoeken die op deze nieuwe kennis inspelen, kunnen de klinische benadering van gedachteonderdrukking verbeteren en leiden naar concretere adviezen. Als laatste is het mogelijk dat de GPSV aspecten van gedachteonderdrukking blootlegt die ook toepasbaar zijn buiten het klinische veld, hoewel dit niet het doel van dit onderzoek is. Zo is het mogelijk dat bevindingen van nut kunnen zijn bij het begeleiden van rokers die van hun verslaving af willen, door te wijzen op gedachtestrategieën die het stoppen in de weg zitten. Literatuur Aaron, J. D., Zagul, H., & Emery, R. E. (1999). Posttraumatic stress following acute physical injury. Journal of PediatricPsychology, 24, 335-343. Amir, M., Kaplan, Z., Efroni, R., Levine, Y., Benjamin, J., & Kotler, M. (1997). Coping styles in post-traumatic stress disorder (PTSD) patients. Journal of Personality and Individual Differences, 23,399-405. Clohessy, S., Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal Of Clinical Psychology, 38, 251-265. Dunmore, E., Clark, D. M., Ehlers, A. (2001). Cognitive factors involved in the onset and maintenance of posttraumatic stress disorder (PTSD) after physical or sexual assault. Behavior Research and Therapy, 39, 1063-1084.

28

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behavior Research and Therapy, 38, 319-345. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508-519. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508-519. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (2003) Cognitive predictors of posttraumatic stress disorder in children: results of a prospective longitudinal study. Behavior Research and Therapy, 41, 1-10. Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L., et al. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: the Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assesment, 9, 445-451. Mayou, R. A., Ehlers, A., & Bryant, B. (2002). Posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents: 3-year follow-up of a prospective longitudinal study. Behavior Research and Therapy, 40, 665-675. Michael, T., Halligan, S. L., David, M. C., Ehlers, A. (2007) Rumination in posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 24, 307–317. Murray, J., Ehlers, A., & Mayou, R. A. (2002). Dissociation and posttraumatic stress disorder: two prospective studies of road traffic accident survivors. Britisch Journal of Psychiatry, 180, 363-368. Ploeg, H. M. Van der (1988). Handleiding bij de Zelf-Beoordelingsvragenlijst ZBV. Lisse: Swets & Zeitlinger. Rooijen, L. van (1979). Depressiegevoelens van sociale oorsprong. Deventer: Van Loghum Slaterus. Stallard, P., Smith, E. (2007). Appraisals and cognitive coping styles associated with chronic post-traumatic symptoms in child road traffic accident survivors. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 194–201. Steil, R., Ehlers, A. (2000) Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD. Behavior Research and Therapy, 38, 537-558. Sternberger, L. G., & Bums, G. L. (1990). Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory: Obsessions and compulsions in a nonclinical sample. Behavior Research and Therapy, 28, 337-340. Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5–13. Wegner, D. M. & Zanakos, S. (1994). Chronic thought suppression. Journal of Personality, 62, 615–640 Wells, A. & Davies, M. I. (1994). The Thought Control Questionnaire: a measure of individual differences in the control of unwanted thoughts. Behavioral Research and Therapy, 32, 871-878. Wenzlaff, R. M. & Luxton, D. D. (2003). The role of thought suppression in depressive rumination. Cognitive Therapy and Research, 27, 293-308. Wenzlaff, R. M., & Wegner, D.M. (2000). Thought Suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59–91. Appendix: Gedachteonderdrukking bij Posttraumatische Stressklachten Vragenlijst (GPSV)

29

Begeleidende tekst: Veel mensen die een trauma hebben meegemaakt moeten vaak terugdenken aan het trauma. Ze ervaren onprettige en/of ongewenste gedachten (in vorm van woorden of beelden), waarover moeilijk controle over te behouden is. Wij zijn geïnteresseerd in de manier waarop u omgaat met zulke gedachten. Hieronder staan een aantal stellingen met betrekking tot manieren hoe mensen vaak omgaan met zulke gedachten. Lees elke stelling aandachtig en geef aan hoe vaak u zo reageert door het toepasselijke nummer te omcirkelen. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Denk niet te lang na over elke stelling. De antwoorden worden gegeven door middel van 4-punts Likert schalen. 1 = nooit; 2 = soms; 3 = vaak; 4 = bijna altijd De stellingen: 1. Soms wil ik echt dat ik kon stoppen met nadenken 2. Ik doe vaak dingen om mezelf af te leiden van mijn gedachten 3. Als ik aan nare dingen denk ga ik roken of alcohol drinken 4. Als ik gedachten wil onderdrukken merk ik dat ze juist hardnekkig blijven hangen 5. Gedachten komen terug als ik stop met het verdrijven 6. Ik merk dat ik meer herbelevingen van het trauma heb nadat ik gedachten eraan heb onderdrukt 7. Fysieke sensaties die me herinneren aan het trauma probeer ik te negeren 8. Als ik aan nare dingen denk vraag ik mezelf af welke redenen ik heb om hieraan te denken 9. Ik probeer gedachten aan het trauma te vermijden 10. Als ik aan het trauma denk na het zien van bepaalde dingen probeer ik ergens anders aan te denken 11. Gedurende de dag onderdruk ik vaak gedachten 12. Ik merk dat ik vaak gedachten probeer te verdrijven 13 Als ik stop met het onderdrukken van gedachten komen ze weer snel terug 14. Na het onderdrukken van nare gedachten komen emotionele herinneringen van het trauma boven 15 Ik probeer vervelende gedachten anders te interpreteren 16. Als ik gedachten wil onderdrukken doe ik prettige dingen 17. Als ik aan nare dingen denk ga ik televisie kijken 18. Als ik aan nare dingen denk bespreek ik dit niet met mijn vrienden 19. Als ik gedachten wil onderdrukken denk ik aan plezierige momenten 20. Soms flitsen de gedachten zo snel voorbij dat ik wil dat ik het kon stoppen 21. Ik doe mijn uiterste best op nare gedachten te verdrijven 22. Als ik aan nare dingen denk probeer ik te zien hoe realistisch de gedachte is 23. Als ik gedachten wil onderdrukken vraag ik mijn vrienden hoe ze dat zouden doen 24. Als ik gedachten wil onderdrukken houd ik mezelf bezig 25. Ik probeer gevoelens van eenzaamheid uit mijn geest te verdrijven 26. Nadat ik nare gedachten uit mijn geest heb verdreven denk ik er daarna weer veel aan 27. Als ik aan nare dingen denk probeer ik ze vanaf een andere kant te bekijken 28. Ik praat niet met mijn familie over mijn nare gedachten 29. Als ik gedachten wil onderdrukken ga ik naar muziek 30. Als ik aan nare dingen denk ga ik een boek lezen 31. Als ik gedachten wil onderdrukken denk ik aan de kleine problemen die ik heb 32. Soms houd ik mezelf bezig om te voorkomen dat gedachten in me opkomen luisteren 33. Herinneringen aan het trauma probeer ik te verdrijven

30

34. Vlak nadat ik pijnlijke gedachten heb vermeden moet ik sterk aan het trauma denken 35. Als ik aan nare dingen denk vertel ik een vriend erover luisteren 36. Ik probeer nare gedachten te stoppen wanneer ze in me opkomen 37. Ik vermijd vaak gedachten over allerlei zaken 38. Ik probeer niet over nachtmerries van het trauma te denken 39. Ik doe vaak dingen om mezelf af te leiden van mijn gedachten. 40. Bij vervelende gedachten denk ik erover om dit te vertellen aan mijn naasten 41. Om van nare gedachten af te komen doe ik veel moeite 42. Als ik gedachten wil onderdrukken denk ik aan iets anders 43. Bij vervelende gedachten focus ik op de gedachte 44. Ik probeer problemen altijd uit mijn gedachten te drukken 45. Ik wil graag dat ik zou kunnen stoppen met denken aan bepaalde zaken 46. Als ik aan nare dingen denk focus ik op problemen uit het verleden 47. Ik onderdruk allerlei gedachten 48. Als ik aan nare dingen denk haal ik fijne gedachten naar boven 49. Ik heb het gevoel dat het onderdrukken van gedachten slecht werkt 50. Als ik aan nare dingen denk bespreek ik met vrienden hoe dit effectief kan 51. Als ik aan nare dingen denk probeer ik de gedachte rationeel te bekijken De schalen zijn gemaakt met de volgende deelaspecten van gedachteonderdrukking in gedachten; - algemeen gebruik van gedachteonderdrukking, - gebruik van gedachteonderdrukking voor neutrale gedachten, - gebruik van gedachteonderdrukking bij traumaherinneringen/gedachten, - gebruik van gedachteonderdrukking bij gedachten over PTSS symptomen, - invloed van peinzen (worry), - hoeveelheid moeite of energie gebruikt wordt voor gedachteonderdrukking, - hoe vaak gedachteonderdrukking wordt toegepast bij nare gedachten, - toename van nare gedachten tijdens gedachteonderdrukking (immediate enhancement effect), - toename nare gedachten na het stoppen van gedachteonderdrukking (rebound effect) - toename herbelevingen van trauma na stoppen gedachteonderdrukking - appraisals over gedachteonderdrukking - sociale omgang met gedachteonderdrukking Uit de factoranalyse zal blijken welke hiervan relevant blijken voor gedachteonderdrukking bij mensen die een trauma hebben meegemaakt.

31