Thema: Uitvinders & innovaties

Thema: Uitvinders & innovaties in de chirurgie

jaargang 22 - nummer 2 - maart 2013

Inhoud

In dit nummer: Thema: uitvinders & innovaties in de chirurgie

Wie zijn de Willie Wortels van de heelkunde? Hoe kwamen ze op hun ideeën? Hoe zetten ze hun uitvindingen in de markt? En werden ze er rijk van? [12]

Quiz: Ken je klem

‘Zuster, dat klemmetje met die ronde bek…’ Hoe vaak is een soortgelijke zin wel niet in de operatiekamers te horen? Tijd voor een opfrisquiz!

Hoe gaat het met…Onno Terpstra? [00]

[26]

“Een jonge chirurg erbij. Maar dan als volwaardige maat; niet als chef de clinique!”

Historie

Arnold van de Laar, ‘huishistoricus’ van het NTvH, verdiepte zich in de innovaties uit het verleden die een placobo bleken.

[42] [04] V an de bestuurstafel [05] Nieuws [06] I ngezonden [07] Q uiz – Ken je klem! [08] T hema: uitvinders & innovaties in de chirurgie [08] P ercutane aortaprothese op maat – interview met Alexander de Vries, Hans Brom en Michael Jacobs [10] O ma’s naaikunsten zorgden voor Eureka – interview met Franz Ugahary [12] C artoon [13] “ Gewoon met schaar en pincet” – interview met Willem Akkersdijk [14] H eup-pen met vleugels en ankers – interview met Ariaan van Walsum [16] D rie vragen aan dr. Fogarty [17] E en “pull-through” door de anus, een glijbaan

voor de faecale stroom – interview met Henk ten Cate Hoedemaker [19] Korrelmatras voor retractie in de buik - interview met Coks Bosman [20] Wereldwijd octrooi aanvragen? Zoek een rijke tante – interview met Willem Wisselink [22] “ Ik ben er wel rijker van geworden, maar niet in geld.” – interview met Cees Wottens [24] Quiz – Ken je klem – de antwoorden [26] H oe gaat het met… Onno Terpstra? [28] Beroepsbelangen – Selectieve inkoop. Hoe zit dat? [30] Keur de cursus – Laparoscopic Ventral Hernia Repair in Hamburg

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 2 - maart 2013

[31] Advies en bemiddeling – Inschakeling ABC werpt vaak zijn vruchten af. [32] Proefschrift – Het herstel van juxtarenale aorta aneurysmata [34] Casus – Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees [36] Casus – Acuut syndroom van Leriche met neurologische uitval [38] Casus – Een afwijkende rechter onderarm [40] Foto – Melena en kramp in de buik [41] Proefschrift – Chirurgische behandeling van chronische liespijnsyndromen [42] Historie – De vijfde man op de maan [44] Vader en zoon – Maarten en Alexander Lopes Cardozo [46] Column – Flatus cerebralis terminalis? [47] Personalia en colofon 3

Van de bestuurstafel

Teamwork, vanuit onze kracht

Johan lange sr.

4

Patiëntveiligheid krijgt ruim podium op de aanstaande Chirurgendagen. Wat houdt het buzzword nu eigenlijk in? Concreet genoeg denk ik: rapporteren, analyseren en voorkomen van fouten. In een transparante, blamefree cultuur. Per definitie. O ja, zonder afhankelijkheid en traditionele hiërarchie. Ooit was ‘speak up’ voor AIOS en verpleegkundigen niet vanzelfsprekend. We zijn al lang geen commando-achtig vak meer, gelukkig. Patiëntveiligheid is dus een heel overzichtelijk, essentieel onderdeel van ons vak. Als het goed is één van de revoluties in de chirurgie in de 21ste eeuw. Net als laparoscopie in de vorige. Ook patiëntveiligheid lijkt nu nog een hype. Teveel newspeak en ‘borgen’. Hadden we ons net die andere vaagtaal aangeleerd: managerslingo. Absolute must om met het ziekenhuismanagement te ‘wisselen’. Weten nu dat ‘ergens een thermometer insteken’ iets heel anders betekent. Formuleren onze doelen ‘SMART’. Houden ‘kritieke succesfactoren’ ‘op het netvlies’. ‘Verkennen’ het ‘speelveld’. ‘Klankborden’ en ‘sparren’ vervolgens. ‘Delen’ mag ook. ‘Nutten onze talenten maximaal uit’, sowieso. ‘Regelen afspraken in’, ‘rollen beleid uit’. Hebben de ‘slagkracht’ om ‘meters te maken’. Zijn tenslotte voor alles en iedereen ‘accountable’. De versluiering druipt er vanaf. Patiëntveiligheid is niet gebaat bij hype-taal, zoals ooit doorgeknipte galwegen de laparoscopie niet hebben geholpen. Toen al brulde het ‘evidence-beest’: eerst bewijs! Nu ook weer. Horloges af, deurbewegingen tellen, nonsens! Geen RCT in PubMed te vinden. Hoewel…patiënt ook niet meer afdekken dan? Ook geen level of evidence, graad 1 t/m 4. Alleen chirurgen kunnen resultaten van chirurgische research in perspectief zetten: de meeste aspecten van ons vak zijn niet evidence based, maar toch relevant. Onderdelen van een totaalpakket, dat zich ijzersterk bewezen heeft. Niet voor niets is chirurgie de meest gerespecteerde professie van allemaal. Doen alle zogenaamdonnodige operaties van Wim van der Meeren niets aan af. Zakkenvullen? Jazeker, vijf ton voor de directeuren van de zorgverzekeraars. ‘Regisseurs van de zorg’! Nooit één keer dienst gedaan. Ziektekostenverzekeraars weten dat hun ‘middle man’-rol tussen patiënt en arts politiek geforceerd is. Dat onze relatie met de patiënt natuurlijk is. Onverbrekelijk verbond betekent. Geen Zorgverzekeringswet, die daar iets tussen krijgt. Alleen wij, als de professionals, stellen onze patiënten centraal. Continu bezig om chirurgie nog veiliger te maken dan ze nu al is. Sterker nog, we lopen ver voorop. Audits, checklists, complicatieregistratie, concentratie en regionalisatie, normen en richtlijnen. Onder andere. In de NVvH een commissie, beleidsmedewerker en secretaris voor patiëntveiligheid alleen. Alleen vanuit onze kracht kan het vak nog verder ontwikkeld worden. Anders niet. Gaan we ook aan de slag met ‘human factors’, lees: de feilbaarheid van de autonome chirurg. Traditioneel format, dat de professie heel ver gebracht heeft, maar nu als hoofdoorzaak van fouten aangepast moet worden voor de 21-ste eeuw. Crux van patiëntveiligheid in de chirurgie. Geen komma jargon voor nodig. De chirurg niet meer als autonome specialist. Als teamspeler. Compensatie voor onze eigen feilbaarheid door ons team. Als vanzelf. Elkaar op een spanningsloze manier cross checken. Vanuit respect en vertrouwen. Dat is de basis. Heel iets anders dan de op wantrouwen gebaseerde ‘controlitis’ van buitenaf. Bureaucratische balast op zijn best. William-‘PDCA cyclus’Deming wist het al lang geleden: ‘Cease dependence on mass inspection to achieve quality’. Teamwork is onze way-to-go: normen en richtlijnen als taal, probleemsignalerend en -oplossend. Concentratie van zorg gaat in wezen niet over operatievolumes, niet over A- en B-chirurgen, gaat in de kern over dedicated teams met participatie van ons allemaal. Teamwork als paradigma van de chirurgie in de 21ste eeuw. Transparantie naar de samenleving is impliciet. Over het hoge niveau van veiligheid, waarop we ons vak nu al gebracht hebben. Over hoe we daar, met open vizier naar de wereld, vanuit onze kracht nog bovenuit zullen stijgen.


Nieuws Positieve reacties over ledenbijeenkomst BBv

Chirurgendagen 2013

Op dit moment zijn veel chirurgen regionale samenwerkingsverbanden aan het opzetten. Dit kan zich beperken tot enkel een samenwerking, maar ook leiden tot een fusie van maatschappen. Adviezen van de commissies Meurs over de onwenselijkheid van deze ontwikkeling en termen als megamaatschappen, zorgen bij veel chirurgen voor een onbehagelijk gevoel. De BBv ontvangt over deze zaken veel vragen van leden en heeft daarom onlangs een ledenbijeenkomst georganiseerd, met het doel om van elkaars ervaringen te leren.

De Chirurgendagen 2013 zullen op 30 en 31 mei plaatsvinden in de Koningshof te Veldhoven. Een aantal programma-onderdelen is reeds bekend.

De BBv had een aantal sprekers uitgenodigd: Belinda van de Lagemaat (Orde van Medisch Specialisten) sprak over de juridische kaders van de mededingingswet; Dingeman Swank (Groene Hart ziekenhuis, Gouda) over de ervaringen van de regionale samenwerking in de A12 ziekenhuizen, en Marald Wikkeling (Nije Smellinghe, Drachten) over zijn ervaringen met de regionale samenwerking in de Friese ziekenhuizen. Er kwamen ongeveer 50 chirurgen op de ledenbijeenkomst af. De reacties over de inhoud waren positief, maar er waren ook enkele kritische opmerkingen over de rol van de vereniging.

Enkele vragen uit de zaal: Wanneer moet een fusie van een maatschap worden getoetst door de NMa? Antwoord: De NMa toetst een fusie altijd achteraf. Dit houdt in dat u te allen tijde zelf vooraf de vraag moet stellen of de fusie tussen de maatschap getoetst moet worden. De toetsingsregels zijn zeer complex en bevatten veel uitzonderingen. Om dit gemakkelijk te maken heeft de NMa hiervoor op haar website een beslisboom beschikbaar gesteld.

Antwoord: De NMa toetst op basis van een economische entiteit. Hierbij wordt gesteld dat een economische entiteit zelf de strategische koers kan bepalen. Op dit moment is het nog onduidelijk of een maatschap als een zelfstandige economische entiteit wordt gezien, of dat dit het ziekenhuis is waarvan een maatschap onderdeel is.

Wat is de rol van de NVvH bij regionale samenwerking? Antwoord: De mededingingswet verbiedt een inmenging van de NVvH in de regionalisatie en spreiding van chirurgische zorg in Nederland. Ook zijn er juridisch geen gronden op basis waarvan een maatschap een verplichting van de NVvH zal moeten opvolgen. De NVvH heeft natuurlijk een belangrijke rol in de voorlichting van de leden op dit gebied. Daarnaast bestaat er de mogelijkheid om hiervoor de Advies en Bemiddeling commissie in te schakelen. Hoe nu verder? Degenen die niet aanwezig konden zijn kunnen via de website van de vereniging de presentatie in zien. Aanvullende vragen aan de BBv zijn van harte welkom, telefonisch 030-2823825 of via bbv@nvvh. knmg.nl. De NZa brengt binnenkort een advies uit over regionale samenwerking en wij houden u van de ontwikkelingen op de hoogte.

Stefan Roskam, senior beleidsadviseur beroepsbelangen NVvH, Mike Hogervorst, bestuurslid NVvH, voorzitter BBv

Vindt de toetsing van de NMa plaats op basis van de omzet van de maatschappen?


Donderdag

Chirurg in perspectief De Chirurgendagen beginnen dit jaar met de plenaire sessie “Chirurg in perspectief” op de donderdagmorgen, waarbij aan de hand van drie thema’s debatten worden gevoerd onder leiding van Humberto Tan. Tijdens het eerste deel vraagt de commissie Beroepsbelangen samen met het Concilium en de VAGH uw inbreng voor het toekomstscenario van de chirurgie. Wat betekent verdergaande differentiatie voor uw toekomst? Hoe kunnen chirurgen voor elkaar zorgen en de praktijk in de toekomst optimaal inrichten? “Patiëntveiligheidscultuur” is de hype voorbij en staat centraal in het tweede deel van de sessie, met als gastspreker professor Sallie J. Weaver verbonden aan het Armstrong Institute for Patient Safety and Quality van de Johns Hopkins University. Tenslotte zal Frank de Grave met u in debat gaan over de manier waarop de medisch specialist het best vertegenwoordigd kan worden in de snel veranderende wereld, met druk op budget en honorarium en thema’s als regionalisatie, transparantie, patiëntveiligheid, kwaliteit en verkorting van de opleiding.

Vrije voordrachten, symposia en posters De Chirurgendagen zijn uitdrukkelijk ook bedoeld om velen van onze (toekomstige) collegae het woord te geven en tijdens de vrije voordrachten de resultaten te presenteren van het wetenschappelijk onderzoek dat in Nederlandse klinieken plaatsvindt. Daarnaast heeft u de keuze uit een groot aantal symposia. Wegens de

5

Ingezonden Vervolg pagina 5

Primeur

hoge kwaliteit daarvan is er dit jaar besloten om de symposia op prominente tijdstippen te programmeren. Posters zijn ook dit jaar gedurende de gehele Chirurgendagen op de digitale schermen bij de stand van de NVvH te bewonderen.

Tijdens lezing van het artikel De pionier, de weerstand en het gebrek aan erkenning van Arno van der Tol in NTvH 1, bekroop mij oud zeer uit de jaren ’80. Vanwaar dit onverwerkte leed? In september 1985 heb ik als eerste chirurg in Nederland met succes een oesophagus resectie verricht zonder thoracotomie. Dat feit is nooit door iemand betwist. Deze procedure werd door de Amerikaan Mark B. Orringer sinds 1978 gepropageerd. De operatie vond plaats in het Irene Ziekenhuis te Almelo met een staf van 4 chirurgen in het bezit van een Tropen- en een B-Opleiding.

Borrel, diner, cabaret en feest Na de borrel en het diner zal de donderdagavond worden voortgezet met het cabaret van de Regio Groningen. Daarna sluit de VAGH de donderdag in stijl af met een spetterend feest wegens haar 25-jarige bestaan.

Vrijdag Na de vrije voordrachten en symposia van de vrijdagmorgen is er in de middag weer een plenair programma met daarin als eerste de Professor Michaël Lecture. Prof. dr. George Velmahos is werkzaam als Chief of trauma, emergency medicine & intensive care medicine aan the Harvard University en Massachusetts General Hospital te Boston. Hij neemt ons mee in de ontwikkelingen omtrent de acute chirurgie in zijn voordracht getiteld: “Acute Care Surgery, a new breed of surgeons?”

Huishoudelijke vergadering en Patiëntveiligheidsaward De Chirurgendagen worden dit jaar afgesloten met de huishoudelijke vergadering van de NVvH, waarbij gezien de belangrijke beslissingen die aanstaande zijn, op een grote opkomst gerekend wordt. Direct aansluitend op de huishoudelijke vergadering zal de eerste NVvH-Patiëntveiligheidsaward op ludieke wijze worden uitgereikt. Natuurlijk kunt u ook dit jaar weer bij de voorinschrijving aangeven of u een gratis openbaar vervoerkaart wilt. Wij hopen u in grote getale te mogen begroeten in Veldhoven.

Namens de congrescommissie: Ignace de Hingh, voorzitter; Edward Tan, vice-voorzitter

6

Toen ik een kleine serie had opgebouwd met voor die tijd acceptabele morbiditeit en mortaliteit (zonder naadlekkage), vroeg ik de NvvH een voordracht te mogen houden voor de plenaire vergadering. Later werd ik gebeld door een bestuurslid, die stelde dat mijn onderwerp wel erg specialistisch was en beter op zijn plaats tijdens de Oncologische bijeenkomst een half jaar later. In de praktijk was die ‘specialistische’ Oncologie vergadering nog een wassen neus, want het zat altijd tjokvol chirurgen die zich toen nog generalisten voelden en als de kippen erbij waren voor de nieuwste ontwikkelingen. Maar goed, ik wilde niet dwarsliggen en ging tijdens het telefonisch contact akkoord met het uitstel. Tot mijn stomme verbazing zag ik in de aankondiging van de eerstkomende plenaire vergadering een voordracht staan uit de koker van de Rotterdamse Academie bij monde van H. W. Tilanus: Een vergelijkende studie van oesophagusresectie met en zonder thoracotomie !! De eerste ‘Orringer’ werd in Rotterdam op 1 november 1986 verricht! Meer dan een jaar na de Twentse primeur dus. De oncologen waren alsnog heel blij met mijn verhaal, zoals ook nog later de Nederlandse longartsen. Het zich kennelijk bedreigd voelende (academische) establishment had mij een kunstje geflikt en mijn plenaire primeur om zeep geholpen. Tja, de jaren ’80 waren niet

altijd even transparant. Het ‘Orringer’ concept werd in de jaren ’90 door een snel groeiend aantal Nederlandse chirurgen toegepast. In de onze 21e eeuw evolueerde de ingreep verder door de meerwaarde van de minimaal-invasieve scopische technieken. J.W. (Hans) van den Heuvel MA, chirurg in ruste

Literatuur 1. H.W.Tilanus, B.L.A.M.Langenhorst, H.Obertop. H.J.Mud en W.H.M.Eijkenboom (Rotterdam), Een vergelijkende studie van oesophagusresectie met en zonder thoracotomie, Verenigingsverslagen: NTvG 1989; 133, nr 49, p. 2468 2. J.W.van den Heuvel, (Almelo), Resectie van de thoracale oesophagus zonder thoracotomie: een veilige procedure?, Verenigingsverslagen: NTvG 1989; 133, nr 49, p. 2468 3. J.W.van den Heuvel (Almelo), Longcomplicaties na oesophagus-resectie zonder thoracotomie, Verenigingsverslagen: NTvG 1992; 136, nr 46, p.2299 4. J.W.van den Heuvel (Twenteborg Ziekenhuis Almelo), Longcomplicaties na oesophagus resectie zonder thoracotomie, voordracht tijdens 1e deel van het ochtendprogramma Symposium Longtransplantatie, verslag in PULMOScript/ Bestuur, 1992, p. 7 5. J.W.van den Heuvel, R.P.Bleichrodt en P.J.H.Smits, Ervaring met thoracale oesophagusresectie zonder thoracotomie bij 40 patienten, voordracht voor de cursus Thoraxchirurgie van de Dr G.J.van Hoytema Stichting Enschede, jaar onbekend.


Quiz

Ken je klem ‘Zuster: dat klemmetje met die ronde bek…’ Hoe vaak valt een soortgelijke zin wel niet in de operatiekamers? Tijd voor een opfrisquiz! Noem A: de naam van het instrument, B: de naam van de uitvinder, C: Waar dient het instrument voor? en D: Wat zijn andere bekende uitvindingen van deze arts of kent u een leuke anekdote die betrekking heeft op de uitvinding/uitvinder? Ga voor de antwoorden naar bladzijde 24. En bereken uw kennisniveau! Door: Sarah Woltz en Hidde Kroon

1

2

3 4

5

7


6

8

7

THEMA: Uitvinders & innovaties in de chirurgie In dit themanummer spreken we met een aantal uitvinders die tijdens hun actieve leven als chirurg de tijd vonden om iets geheel nieuws te creëren. Hoe kwamen ze op een hun innovatieve ideeën, wat hebben ze betekend voor de chirurgie en hoe werden praktische zaken als het in de markt zetten van hun vinding aangepakt?

Percutane aortaprothese op maat De vaatchirurgen Alexander de Vries, Hans Brom, en Michael Jacobs waren gezamenlijk grondlegger van het project “Aortic Customize”. Door: Gijs Patijn

Alexander, hoe ontstond het idee achter de “aortic customize” en wat is het precies? Het is een percutaan in te brengen aorta prothese. Door middel van ballonkatheters wordt een ruimte gecreëerd tussen deze ballonnen en de aortawand, die vervolgens met een door ons ontwikkeld vloeibaar twee componenten materiaal wordt opgevuld. Dit materiaal hardt uit in circa vijf minuten tot een volwaardige prothese. De ballonnen kunnen nu worden verwijderd, waardoor het nieuwe lumen ontstaat. Bij een eerder aortaproject stuitten wij – en dat is een probleem, waar ook nu nog alle Evarproducenten mee kampen – op het grote profiel (18 French en meer) van de toegang en het grote aantal onderdelen benodigd voor de minimaal invasieve aortaprothese. Doordat het materiaal vloeibaar (eigenlijk dus maar één onderdeel) wordt ingebracht, is een 7 French introductie haalbaar.

Hans, wat was de drijfveer om hiermee aan de slag te gaan? De drang om iets blijvends achter te laten, iets te creëren, zoals dat zit in ieder mens?

Alexander de Vries

8

Hans Brom

Zoals Alexander al aangaf vonden en vinden we de bestaande introductieprofielen te groot en zochten we naar een echt percutane procedure. Daar zijn we pas uitgekomen door de behandelingsaanpak van het AAA om te draaien en niet afhankelijk te zijn van de minimale maten van een opgevouwen prothese. We gebruiken het aneurysma als mal waarin de nieuwe polymeer prothese in situ wordt gemaakt. De drang erachter is vooral het zoeken naar simpelere en betere oplossingen. Als dat lukt, geeft dat veel voldoening en laat je vanzelf iets - mogelijk blijvends - achter. Het is mij opgevallen dat veel chirurgen altijd kijken of er ergens handige technische trucjes zijn die ze ook kunnen gebruiken. In die zin zijn we waarschijnlijk creatief te noemen.

Michael, in welke fase bevindt het onderzoek zich, en welke partners zijn erbij betrokken? We hebben in het verleden in-vitro testing gedaan, gevolgd door enkele dierexperimenten. Nu zijn we in de fase om

Michael Jacobs


de dierexperimenten volgens de hoogste Europese eisen in te regelen. Dat gebeurt in overleg met de officiële instanties die in een later stadium ook beslissen over het CE-keurmerk en de toelating. Een belangrijk onderdeel van dit proces is dat we “12 maanden overleving”-experimenten gaan doen.

Alexander, het polymeer is biocompatibel. De veiligheidseisen zijn heel streng, is dit materiaal straks wel veilig genoeg om in patiënten te gebruiken? Het materiaal is aan de TU-Delft ontwikkeld om naast onze specifieke wensen ook aan alle biocompatibiliteitseisen te kunnen voldoen.

Hans, wat zijn de vooruitzichten op een klinische trial en wat is het marktpotentieel? Zodra de CE-genormeerde dierexperimenten succesvol zijn verlopen, mogen we starten met CE-gecontroleerde, klinische trials in een klein aantal geselecteerde centra. Als ook dat naar wens en verwachting verloopt, verkrijgt de procedure een Europees certificaat en kan deze worden uitgerold als erkende behandeling. De eenvoud van techniek, de minimale patiëntbelasting en de toepasbaarheid voor veel verschillende soorten aneurysmata rechtvaardigt een optimistische kijk op het marktpotentieel.

Michael, welke hobbels zijn jullie tegengekomen in de lange weg van achterkant bierviltje naar de markt? Heb je tips voor jonge uitvinders, die iets dergelijks willen ondernemen? Het registratietraject begint al bij het ontwerp van een uitvinding en intensiveert tijdens de dierexperimenten. De beschrijving van alle onderdelen van de experimenten is ongelooflijk gedetailleerd en is minstens zo intensief als bij de aanvraag voor gebruik in de mens. Daarom is afstemming met de verschillende officiële instanties zo belangrijk: dat maakt later de stap naar humaan gebruik zoveel makkelijker.

Alexander, er zijn ongetwijfeld spin-off–ideeën ontstaan, kun je daar iets over loslaten? Een spin off is de preventie van heupfractuurchirurgie. Door vergelijkbaar materiaal preventief in de heup te brengen, willen we operaties bij toekomstige heupfracturen vermijden. De flexibele “stent” houdt de fractuurdelen bijeen. In een proefopstelling is direct na het breken, cyclisch 100 kgbelasting mogelijk. Nadat eerder Willem Maarten Bosman op aspecten van de aortaprothese promoveerde, zal Tim van der Steenhoven in 2014 in zijn boekje zijn licht laten schijnen over dit onderwerp.

Hans, geloof je meer in de gerichte uitvinder dan in serendipiteit (vinden wat je niet

Figuur 1. Schematische weergave procedure “aortic customize”.


zoekt, red.) en kun je hier zelf of vanuit je omgeving concrete voorbeelden van noemen? Ja ,ik geloof absoluut meer in de gerichte uitvinding. Ik denk dat Archimedes niet zomaar in bad zat met een stukje zeep, maar met een zeer gerichte vraag waarom hij zo dobberde. Als je voor jezelf een duidelijke vraag hebt, is het enorm stimulerend om aan een oplossing te werken. Zo ontwikkelden we in het verleden een instelbare arm om - zoals dat toen heette - “aan de haak te hangen”. Alexander en ik deelden het gevoel dat de gemiddelde coassistent niet renderend veel plaats aan de operatietafel innam. Diezelfde arm wordt nu gebruikt om de camera vast te houden bij scopische procedures. Een nieuwe vraag, een oude oplossing. Voor ons aneurysmaproject hebben we speciaal gevormde “kissing balloons” ontworpen, die als ”spacers” zowel een bifurcatie kunnen realiseren als ook de toegang naar zijtakken vrijhouden. Die zijn nooit eerder bedacht, omdat er geen vraag voor bestond.

Michael, tot slot, doen de Nederlandse overheid en bedrijfsleven genoeg om innovatie te stimuleren? Ja, er zijn vele stimuli vanuit de overheid, het bedrijfsleven en de kennisinstellingen om innovatie te enthousiasmeren. Er zijn nu ook veel betere incentive-regelingen die de onderzoekers beschermen en bij succes honoreren.

Figuur 2. Experimenteel model van de aortaprothese.

9

Oma’s naaikunsten zorgden voor Eureka Als één chirurg in Nederland gedurende zijn hele carrière innovatiedrang getoond heeft, is het Franz Ugahary wel. Hoewel inmiddels al weer vier jaar gepensioneerd zit Franz zeker nog niet stil en heeft hij zijn horizon verbreed tot de paardenchirurgie, om ook daar de boel te vernieuwen. Door: Johan Lange jr.

Theodor Billroth, Allen Whipple, Irvin Lichtenstein… allemaal legendarische chirurgen met een eigen techniek, maar ook allemaal wel dood. Wat een buitenkans dus dat we met een levende legende mogen spreken, want u bent Franz Ugahary van… … de Ugahary, inderdaad. Dat is de manier hoe ik liesbreuken corrigeer, waarbij via een kleine wisselsnede een kunststofmat met eenvoudige instrumenten in de preperitoneale ruimte wordt geplaatst.

Dat gebeurt bij een Stoppa, een Wantz en een TEP ook. Wat maakt de Ugahary zo speciaal? Stoppa en Wantz hebben mij zeker geïnspireerd met de GPRVS. Conceptueel is de preperitoneale positie van de mat superieur, alleen gaat een Stoppa- of Wantz-procedure met een grote incisie en dissectie gepaard. Wat dat betreft sprak de TEP mij aan, vanwege haar minimaal invasieve karakter. Nadeel van de TEP is dat je daar, naast laparoscopische skills, ook de dure apparaten voor nodig hebt en dat had nog lang niet iedereen begin jaren 90. Tevens is bij de operatie narcose vereist. Mijn streven was een open en tegelijk minimaal invasieve procedure, maar welke ook geschikt is voor spinale of lokale anesthesie.

hoe ze een schoudervulling met een stuk harde stof versterkte. Ze haalde ter hoogte van de romp-mouw-naad enkele steekjes los en via dat kleine gaatje legde ze met eetstokjes een opgerolde lap stof achter het zwakke gebied van de schoudervulling en ontvouwde deze met het zelfde instrument. Dezelfde methode van plaatsing heb ik bij de liesbreukoperatie toegepast. In plaats van stokjes gebruik ik een lang anatomisch pincet voor het inbrengen en voor het ontvouwen van de twee smalle haken.

Dus niet Stoppa of Wantz, maar eigenlijk uw oma is uw grote inspirator geweest? Naast het valide principe van de Stoppa’s liesbreukbehandeling is het ook wel de manier van oma die hier voor de verdere afwerking wordt gebruikt. Ik noemde het ook wel de O.M.I of O.M.A ( OpenMinimal-Invasive of Open Minimal Approach ) Grid-Iron & Ugahary Hernioplasty.

Hoe is deze visie uiteindelijk tot een techniek uitgekristalliseerd? Het was voor mij bekend om via een wisselsnede in de onderbuik preperitoneal achter het liesgebied te komen en deze te inspecteren. Ik hoefde dus slechts te bedenken hoe je via een kleine wisselsnede oftewel grid iron-incisie een mat achter het liesgebied kon plaatsen. Op een nacht werd ik wakker met het Eureka–gevoel. Ik dacht toen aan oma

10

Franz Ugahary

En had oma gelijk? Jazeker, de methode van behandeling bleek solide te zijn voor de behandeling van liesbreuken. De techniek is eenvoudig, niet traumatisch en snel. Ruim drieduizend patiënten waren met deze techniek succesvol in Ziekenhuis Rivierenland in Tiel geopereerd en met een recidiefpercentage van circa 1% en slechts twaalf gevallen van postoperatieve pijn. In de meeste gevallen werd de operatie uitgevoerd onder regionale anesthesie.

Spectaculair! Waarom is dan niet de hele wereld aan het Ugaharyen? De techniek is ontwikkeld in het tijdperk dat de Lichtenstein-plastiek net de wereld had veroverd en als gouden standaard werd bestempeld. Tegelijkertijd was toen de hype van laparoscopie en TEP. Ook werden richtlijnen voor liesbreukbehandeling opgesteld.

Toch is uw techniek wereldberoemd geworden. Tijdens een liesbreuk-sessie op de Chirurgendagen attendeerde mijn collega van Meerwijk uit Amersfoort de op aanwezigen “een goede en eenvoudige techniek uit Tiel”. Professor van Vroonhoven en Simmermacher uit UMC waren gecharmeerd van deze techniek. Er is toen een multicenter-onderzoek gestart, waarbij de Ugahary werd vergeleken met TEP; mijn techniek bleek sneller te zijn en tot minder conversies te lijden. Er zijn sindsdien vele chirurgen uit binnen -en buitenland naar Tiel gekomen voor een workshop. Het was een eer om ook prof. Wantz, Eva Fischer en prof. Stoppa te mogen ontvangen, die de techniek internationaal bekendheid gegeven hebben. Zo werd deze techniek als eerste keus voor de liesbreukbehandeling in Cornell New York geïmplementeerd.


Als je kopstukken binnen de herniawereld vraagt naar de Ugahary-techniek zegt men unaniem: prachtige techniek, met slechts één nadeel: alleen Ugahary zelf kan de Ugahary

een aantal renpaarden de peesdefecten overbrugde met Marlex-matten, waarna u bent overgestapt van het paard naar de mens. De resultaten van uw serie waren goed, maar er was vooral veel reuring in de zaal.

Onjuist. Goed bestudeerd is de operatie simpel vanwege zijn eenvoud, met de aan tekening dat het wel een goede kennis van de regionale anatomie vereist. Er zijn inmiddels meerdere collega’s in binnen- en buitendland die de techniek beheersen. Verder is het inderdaad niet zo eenvoudig als het lijkt, dat geef ik toe. De verleiding doet zich voor om er snel bij patiënten mee te beginnen, omdat het er zo simpel uitziet. Indien aanwezig is het verstandig de laparoscoop te gebruiken om via de incisie het gebied goed te verkennen en de volgorde van de operatiehandelingen goed te oefenen. Soms ontbreekt die extra inspanning om de techniek goed te beheersen en is men te ongeduldig. De techniek is fraai maar….dan refereer ik aan een uitspraak van prof. Wantz: “The skills and experience of the surgeon are more important than the type of repair.’’

Of het gaat om patella, achilles, quadriceps of de biceps, deze pezen kunnen relatief grote krachten opvangen en scheuren niet zomaar. Dan moet er iets aan de hand zijn: slechte vascularisatie of collageensynthese is vaak de oorzaak. Het is in wezen onvoldoende om deze gecompromitteerde peesuiteinden zonder versterking weer aan elkaar te hechten. Bovendien is het voor buikwanddefecten een vol-

Ik kan mij een historische sessie op de Chirurgendagen van een paar jaar geleden herinneren. U presenteerde een methode om peesrupturen te opereren, waarbij u bij

“Via dat kleine gaatje legde ze met eetstokjes een opgerolde lap stof achter het zwakke gebied van de schoudervulling.” ledig geaccepteerde methode om facie- of spierdefecten te overbruggen met een mat, waarom dan niet voor andere spier- en

peesdefecten? Voor een vroege mobilisatie en om algemene spieratrofie te voorkomen, was ik toen pezen met behulp van partieel absorbeerbaar lichtgewicht-matten gaan repareren. Het defecte gebied werd met de mat ruim overlapt, en zorgt daarbij voor een “Chinese-vinger-achtig “ zuigeffect bij de peesuiteinden tijdens het aanspannen. Nadat ik de hypothese getoetst had op een experimenteel peesmodel, heeft een pilotstudie onder mijn Tielse patiënten aangetoond, dat de theorie klopt.

Uw oma heeft als kleermaakster wel veel invloed op u gehad met al die matjes en lapjes. Inderdaad, zo hebben de korsetten die ze voor dames maakte mij eveneens op een idee gebracht: de UX-sluitmethode, geïnspireerd op de parallel geplaatste "baleinen" bij de sluiting op de rug met vetersluiting dit om de vrouwelijke lijnen te accentueren. Dat principe heb ik getransponeerd naar het sluiten van de laparotomiewond na het optreden van Platzbauch. Ik plaatste in beide rectussche den mediaal in verticale richting een PDS-lint in U-vorm waarna deze bij het sluiten van de buik kruisgewijs met PDSloop mee wordt geregen. Hierbij wordt de

Mesh position - Ventral view


11

buik met een gelijkmatige krachtsverdeling opnieuw gesloten. In studies bij paarden bleek het een superieure sluitingstechniek. Ik ben deze techniek ook gaan gebruiken om profylactisch de buik te te sluiten bij patiënten met een verhoogd risico op littekenbreukvorming.

U bent al vier jaar met pensioen. Achter de geraniums? Nee! Gelukkig is er nog iets uit de humane chirurgie dat in de veterinaire chirurgie kan worden toegepast. Tijdens mijn actieve

carrière als chirurg heb ik een dierenarts geholpen door een luxe renpaard te opereren aan een getromboseerde vena jugularis externa, waardoor het paard bij het grazen, met het hoofd naar beneden, vanwege stuwing niet wil eten. Sindsdien is mijn interesse gewekt en in samenwerking met de enthousiaste dierenarts Peter Wiemer uit Dierenkliniek Lingehoeve zijn er diverse projecten gestart. Verder doe ik met de REPAIR-groep (ErasmusMC) onderzoek naar buiksluittechnieken bij paarden. Tot slot ontwikkel ik met de Veterinair

Universiteit van Gent een methode om inwendige herniatie bij paarden te kunnen voorkomen. Dit doen we door laparoscopisch onder lokaal anesthesie de foramen epiploicum af te sluiten.

Een keer goed nieuws over paardenvlees! Heeft u tot slot nog tips voor de collega met innovatie-aspiraties? Terug verwijzend naar mijn oma en moeder: kijk en leer ook van andermans keuken, soms word je gezegend met een geboorte van een nieuw recept.

Cartoon

12


"Gewoon met schaar en pincet." Willem Akkersdijk (St Jansdal Ziekenhuis Harderwijk) heeft een open benadering bedacht om liesbreuken te corrigeren met een preperitoneale mat. Hij weet echter niet of het wel een echte innovatie is. “Waar het misschien om gaat, is het combineren van het beste van verschillende technieken, om zo een “nieuwe” en betere techniek te maken.” Door: Koen Talsma

Hoe kwam u op het idee? Een beetje uit frustratie. Maar misschien ook wel omdat ik één van mijn voormalige opleiders (Hein Gooszen) op televisie hoorde zeggen: "It's doing much about nothing". En dat was precies hoe ik dacht over de TEP: een gehypte techniek die opeens overal verricht moest worden. Er zou toch een eenvoudiger manier moeten zijn om de mat op die plek te krijgen? Dat was de uitdaging.

andere manier om in de preperitoneale ruimte te komen. Vervolgens heb ik een optelsom gemaakt:

"Ik heb bij Franz Ugahary meegekeken, maar dat vond ik een beetje eten met stokjes."

Wat zijn de voordelen ervan? Het is de meest logische benadering om bij een liesbreuk de mat op de juiste plek te krijgen. En hij is simpel uit te voeren, gewoon met schaar en pincet. Geen narcose, maar een ruggeprik. Mat in het preperitoneale vlak, waar hij biodynamisch gezien hoort en wegblijven bij de drie zenuwen.

1. Er is onder de linea semicircularis geen achterste rectus schede, dat is lekker makkelijk.

2. De toegang tot de preperitoneale ruimte via de rectus schede wordt afgedekt door een mooie spier en een gezonde voorste fascie. 3. 1 en 2 maken kans op recidief bij toegang via de rectus schede minimaal. 4. Bovendien is de kans op infectie van de mat minimaal met zo’n mooie spier en gezond preperitoneaal weefsel. 5. De preperitoneale ruimte blaas je moeiteloos open met een ballon, dus met twee vingers moet dat ook kunnen. 6. Als je “van achteren kijkt”, heb je een prachtig overzicht over alle mogelijke breukpoorten. 7. Je kunt ook voelen als je dat open benadert.

Hoe ging het proces van uitvinding in z’n werk? Ik ben sinds mijn opleiding overtuigd dat de mat in het preperitoneale vlak hoort te liggen. Mike Liem promoveerde in die tijd op de TEP, dus heb ik af en toe mee mogen denken over de voordelen en nadelen van deze ingreep. Vanaf die tijd heb ik ook meerdere malen een Stoppa-procedure uitgevoerd: een hele grote ingreep, met een groot wondvlak, dus niet de ideale operatie voor een primaire herniae. Verder heb ik bij Franz Ugahary meegekeken, maar dat vond ik een beetje eten met stokjes. Scopisch een liesbreuk corrigeren, bleef voor mij overshooting. Dus toen ik een patiënt met het zoveelste recidief moest opereren, heb ik hard nagedacht over een

Willem Akkersdijk, ter viering van de duizendste mat


13

Vervolg pagina 13 8. Als ik van achteren kom, heb ik een maagdelijk gebied om mijn operatie uit te voeren. Dus na de verschillende stappen enige malen “droog” te hebben uitgevoerd, heb ik mijn patiënt geopereerd. Ik was eigenlijk niet verbaasd hoe makkelijk het bleek om het vlak vrij te maken, de breukzak te reponeren en overzicht te hebben. Het plaatsen van de mat was alleen wat lastig. Daarna was het zoeken naar een goede mat. Ik heb een tijdje alleen in Harderwijk ‘gepionierd’. Eigenlijk tot Marc van Tilburg en later Caroline Andeweg kwamen. Hun enthousiasme heeft me weer aangezet er iets mee te doen. En uiteindelijk is er dankzij Giel Koning een eerste nette publicatie gekomen.

Is de techniek ook door andere chirurgen overgenomen? Er zijn inmiddels twee overtuigde chirurgen die de techniek toepassen: mijn maten Marc van Tilburg en Caroline Andeweg. Het was ontzettend leuk te zien hoe snel zij de techniek onder de knie kregen. Inmiddels zijn er veel mensen die komen kijken. En zeker nu liesbreukchirurgie steeds meer wordt beschouwd als aparte tak van sport in plaats van een simpele ingreep die de jongste assistent maar zelfstandig moet doen, is er steeds meer animo, zowel nationaal als internationaal.

Wat heeft het u opgeleverd? Ik ben een ‘rijker‘ mens geworden, want ik vind het vooral leuk dat zoveel collegae een beetje hebben mee kunnen profiteren van deze vernieuwing. Ik hoop dat we over 50 jaar niet zeggen: dat is wel de domste ontwikkeling geweest in de chirurgie. Maar eigenlijk ben ik ervan overtuigd dat het vandaag de dag de beste manier is om liesbreuken te repareren.

Heup-pen met vleugels en ankers Traumachirurg Ariaan van Walsum (Medisch Spectrum Twente) heeft een nieuw implantaat voor de fixatie van mediale collumfracturen op de markt gebracht. Hij mailt met ons vanaf de Hr. Ms. De Ruyter op de Indische Oceaan, waar hij intussen piraten aan het vangen is. Door: Sarah Woltz

Wat hebt u verzonnen en hoe kwam u op het idee? De Dynamic Locking Blade Plate (DLBP), een nieuw implantaat voor de fixatie van zowel gedisloceerde als nietgedisloceerde mediale collumfracturen bij patiënten tot ongeveer 75 jaar. Het begon met een brainstormsessie met de firma BAAT Medical Engineering in Hengelo over de operatieve fixatie van de zogenaamde unsolved fracture; de mediale collumfractuur. Deze veel voorkomende heupfractuur heeft een mondiale failure rate van maar liefst 35%, veroorzaakt door kopnecrose, pseudoarthrose en implantaatfalen. Met als motto “Biology is the mother of all fixation”, vroegen wij ons af: Wat is de biologie van de genezing van deze fractuur? Waarom falen de huidige implantaten? Hierop formuleerden wij de eigenschappen van ons “ideale” heupimplantaat: hoekstabiel, rotatiestabiel, dynamische impactie, minimaal implantaatvolume. De rotatiestabiliteit werd verkregen door twee side wings in combinatie met twee expandeerbare impaction anchors aan de tip van de heup-pen. Het implantaatvolume hebben we gereduceerd tot minder dan de helft dan dat van de huidige implantaten.

prototypes. Bij de belastingsproeven bleek de superieure stabiliteit van de DLBP ten opzichte van de standaard implantaten. Na toestemming van de METC

"De voorlopige resultaten tonen een onveranderd significante reductie van de failure rate aan."

Hoe krijg je zo’n theoretische vleugelpen ook daadwerkelijk op de markt? Eerst wordt nieuwheid-, en octrooi onderzoek gedaan, dan volgen de eerste

14

Ariaan van Walsum


werd daarna de eerste klinische trial verricht bij 25 patiënten. Hieruit bleek een reductie van de failure rate van 35 naar 8%. Deze studies vormden de basis voor twee publicaties en het fraaie proefschrift van collega Roerdink. Na CE-markering (dat een product voldoet aan de daarvoor geldende Europese regels) werd een marketingpartner gevonden in Promotion Medical en kreeg de DLBP als merknaam: GANNET®.

De GANNET® wordt gebruikt in vier grote perifere ziekenhuizen in Nederland. De publicatie over de klinische resultaten van de eerste 200 patiënten is nog in de maak, maar de voorlopige resultaten tonen een onveranderd significante reductie van de failure rate aan. Op basis hiervan wordt nu ook de Europese markt verkend.

Bent u er rijk van geworden? De Gannet heeft zijn eigen website (www. gannet.nu), waarop een promo-verhaal te lezen is over deze naam: “Gannet is de Engelse vertaling van jan-van-gent, een zeevogel. Net zoals de jan-van-gent is de GANNET® snel, fraai gestroomlijnd, uiterst doelgericht en in staat haar vleugels tijdens de duikjacht in te trekken.” Toe maar. Maar wordt de pen daadwerkelijk ook gebruikt?

Ook hier gaan de kosten vooraf aan de baat. Het break even point gloort slechts aan een verre horizon. Rijk ben ik er alleen qua ervaring mee geworden; financieel voordeel ligt vooralsnog louter in de belastingaftrek die middels speur- en ontwikkelingswerk verkregen kan worden via de WBSO-regeling.

omdat verbetering altijd mogelijk is

Gannet

z Minimale invasieve operatietechniek z Sneller herstel z Beste rotatie-stabiliteit z Minder bloedverlies z Verminderde post-operatieve pijn

Gannet voor mediale collumfracturen --- www.fractuur.eu -- F - 078 629 30 51 -- [email protected]

nederlands tijdschrift voor heelkundeDaltonstraat - jaargang 22 - nummer maart 2013LR Zwijndrecht 13 2 -NL-3335

T - 078 629 30 50

15

Drie vragen aan dr. Fogarty dr. Thomas J. Fogarty is de uitvinder van het embolectomiekatheter, een uitvinding uit 1961 die grote implicaties bleek te hebben voor de manier waarop chirurgie vanaf dat moment bedreven zou worden. Fogarty heeft meer dan zestig patenten op uitvindingen. Door: Willem Wisselink

With the Fogarty Balloon Embolectomy Catheter you established the foundation for all endovascular surgery and invasive cardiology as well. When did it become clear to you that the implications of your invention would reach that far? At the time you constructed the first prototype as a medical student, did you realize this was big? Did you have to deal with supervisors who claimed they owned the invention or did no one recognize the value at this early stage? It is still becoming clear to me. I did not realize with the first prototype that it would lead to something so significant in the field of medicine. Fortunately, I did not have to deal with supervisors that tried to claim the invention as theirs. My mentor, Jack Cranley, a vascular surgeon, recognized the potential of the technology for both the purposes of clot removal and dilation of an artery. He insisted that I put my name on the device. Dr. Albert Starr, a cardiac surgeon, also recognized the potential of the technology.

and you should give them sufficient leeway to accomplish the goals set forth.

In general, what would you advise a young surgeon and aspiring inventor with a ‘brilli ant’ idea: hook up with a Medical Device Company in an early stage or go to your gran dma to beg for some money to start your own? Whatever you do, work with experienced people. Getting money from friends and relatives could be the first step. Getting involved with an early stage company is also an option. You often end up doing things simultaneously. If you have never developed a device or started a new company, get help and listen to experienced people. You must look at failure as a preamble to success.

16

Per 1 januari is de MSRC samengevoegd met de HSRC en de SGRC. Samen vormen zij vanaf deze datum de Registratiecommissie Geneeskundige Specialisten. De hoofdtaak van de RGS blijft, net als van de MSRC, de uitvoering van de besluiten van het College Geneeskundige Specialismen (CGS) en het toezicht op de naleving ervan. De RGS is verantwoordelijk voor (her)registratie van huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen verstandelijk gehandicapten, medisch specialisten, sociaal geneeskundigen en profielartsen. Daarnaast is de RGS verantwoordelijk voor de erkenning van opleiders, opleidingsinrichtingen en opleidingsinstituten. Voor meer informatie kunt u terecht op www.knmg.nl/rgs.

Automatische incasso lidmaatschap NVvH tegen wederopzegging Veel leden zijn zich er niet van bewust dat de automatische incasso voor het lidmaatschap tegen wederopzegging is. Dat houdt in dat je de automatische incasso eenmalig afgeeft en zonder opzegging wordt er dan weer ieder jaar gebruik van gemaakt. Het is dus niet nodig dat de leden ieder jaar een machtiging tot automatische incasso geven.

You own over 60 US patents and have founded more than 20 companies. You do something in wine. And you are a surgeon. Do you believe in surgery as a part time profession? Surgery is not a part time profession. The other things I do could be considered a part time profession. One accomplishes so much only by getting extremely smart and experienced people involved in their efforts

MSRC wordt RGS

Dr. Fogarty


Een "pull-through" door de anus, een glijbaan voor de faecale stroom Wie binnen het UMC Groningen Willie Wortel zegt, zegt Henk ten Cate Hoedemaker. Naast zijn virtuoze operatieskills en veelgeprezen opleidingskwaliteiten, heeft ten Cate Hoedemaker ook een reputatie hoog te houden als innovator van het chirurgisch armentarium. In dit interview ligt de focus op één van zijn nieuwste bedenksels: de C-seal. Door: Johan Lange jr.

Wat is de C-seal? De C-seal is een beschermend condoom voor colorectale naden, die te appliceren is op de circulaire stapler. Het condoom wordt een paar millimeter op de aanvoerende lis meegeniet en hangt als een slurf uit de anus.

Doet me denken aan de Coloshield van Ravo en Ger. Absoluut niet. Ten eerste moet de Coloshield met de hand vijf centimeter proximaal van de naad worden meegehecht, een helse klus, daar waar de C-seal compatibel is met alle circulaire staplers van welk merk dan ook. Veel essentiëler verschil is dat

de C-seal volgens een ander concept werkt: daar waar de Coloshield de anastomose als een soort stent fungeert, is de C-seal geïnspireerd op de ‘’Braziliaanse’’ naad. Dit betreft de enige naad die niet kan lekken: na resectie wordt de aanvoerende lis als een “pull-through” door de anus getrokken en op de bil gefixeerd. Na een week wordt het uit de anus hangende colon bijgetrimd. De C-seal hangt ook als een slurf de anus uit en functioneert als een glijbaan voor de faecale stroom die de naad overbrugt.

Braziliaanse naad… Mmm, klinkt opwindender dan een slurf uit je anus… Dat is nu juist het mooie: na een kleine twee weken, als de naad eenmaal genezen is, is de C-seal helemaal opgelost, want hij is van poly-urethaan. Met dit materiaal heeft het Groningse bedrijf Polyganics een oplosbare neustampon ontwikkeld, waar ze nu de neustamponwereld mee aan het veroveren zijn. Polyganics maakt voor ons de zelfoplosbare C-seal.

Okay, theorie klinkt leuk. Praktijk? In de pilotstudie in 2010 hadden we één lek op vijftig lage naden, 2% dus i.t.t. 15 % in de dagelijkse praktijk. Nu is men bezig met een RCT, waarin zo’n dertig Nederlandse ziekenhuizen participeren en waaraan binnenkort ook grote internationale centra mee zullen doen.

Daar ben je mooi druk mee dan? Henk ten Cate Hoedemaker

Niet dus, ik bemoei me zelf helemaal niet met de studie. Het project wordt geleid


door mijn collega-chirurg Klaas Havenga, de “rectum-man” van het UMCG, en arts-onderzoeker Ilsalien Bakker. Voor dergelijke zaken heb je gestructureerde persoonlijkheden nodig, die systematisch kunnen werken en wetenschappelijk geëngageerd zijn. Klaas is veel meer zo’n type dan ik.

Was je allang bezig met het probleem naadlekkage? Het naadlek intrigeert mij al jaren en vóór de C-seal had ik al allerlei andere ideetjes uitgeprobeerd. Zo heb ik eens een spiraaldrain bedacht die naadlekkages moest reduceren door de druk op de naad

“Varkens zijn dol op vla.“ te. In een pilotstudie heb ik een aantal varkens geopereerd waarbij ik opzettelijk een lekkende lage naad heb aangelegd en vervolgens voorzien heb van de spiraaldrain. En wat schetste mijn verbazing? Die varkens bleven zonder probleem leven, lekker smikkelend van de vanillevla vanaf dag één! Ik had de champagne al ontkurkt; de spiraaldrain was DE oplossing tegen naadlekkage! Om één en ander publiceerbaar te maken, heb ik nog voor de netheid varkens als controlegroep geopereerd: met opzettelijke naadlek zonder spiraaldrain. En wat denk je… die krengen bleven ook gewoon zonder pijn en moeite leven, lekker smikkelend

17

van de vla. Deze studie heeft mij twee lessen geleerd: het varken is een waardeloos proefdier voor naadonderzoek en is gek op vla…

Mocht de C-seal-trial een succes worden en wereldwijd de gouden standaard worden, ga jij zeker een mooi privé-eilandje voor de kust van Rio kopen en met je Braziliaanse naad in de zon liggen? Dacht het niet. Ik heb deze uitvinding als werknemer van het UMCG gedaan, dus je begrijpt wel waar het merendeel van het geld naar toe vloeit…

Nu je het C-seal-project aan Havenga hebt overgedragen, ben je vast weer aan een nieuw project begonnen. Klopt. Samen met onderwijskundige Jetse Goris van het UMCG, software-ontwikkelaar Grendel Games en de laparoscopisten

“WIJ MAKEN IMMERS GEEN DINGEN, WIJ SLOPEN DINGEN.” van LIMIS uit Leeuwarden hebben we een spel bedacht voor de Nintendo Wiispelcomputer, waarbij de console en de handstukken gegoten zijn in de vorm van laparoscopisch instrumentarium. Arts-assistent Maarten Jalink doet nu het validatieonderzoek.

Een simulator, lekker nieuw… not! Haha, heb je weleens met al die simulatoren gewerkt? Kraaltjes pakken, torens bouwen met blokjes. Saai! En dat blijkt ook als je in skillslabs rond kijkt. De simulatoren worden door assistenten nauwelijks aangeraakt, tenzij het verplicht is. In enquêtes worden dan vaak drogredenen aangedragen als: geen tijd en het is te ver lopen naar de simulator. Maar de werkelijke reden is, denk ik: “B-O-R-I-N-G”. De taken zijn zo vreselijk voorspelbaar en daarom niet spannend. Het onvoorspelbare in een spel daarentegen maakt een spel leuk. Daarom hebben wij voor de Nintendo een spel gemaakt. In het spel moet je net zoals in alledaagse laparoscopie geen

18

dingen maken maar afbreken. Dit alles zonder “collateral damage” te veroorzaken. Het wordt een spannend actiespel met een robot die in een mijnschacht taken moet uitvoeren, maar tegelijkertijd moet oppassen voor vijanden en vallende stalactieten etcetera. Erg enerverend allemaal en ideaal om juist spelenderwijs je dexterity te trainen. Bovendien kost een Wii niet veel en kan de assistent gewoon lekker thuis op de bank gamen. Ons motto: Fun & Affordable. Het hele spel moet niet heel veel meer gaan kosten dan bijvoorbeeld de Guitar Hero.

Zonder de industrie en haar instrumenten kunnen wij als chirurg niet veel. We kunnen bij wijze van spreken niet eens een buik openmaken. Moeten creatieve chirurgen niet in denktanks van de industrie gaan zitten om sneller tot betere spullen te komen? De vraag suggereert dat de industrie op eigen houtje met uitvindingen komt, maar bijna alle instrumenten die de industrie lanceert, zijn mede door chirurgen bedacht. De industrie is vooral bezig met het scouten van potentieel innovatieve en lucratieve uitvindingen. Zij schaaft dan hooguit de uitvinding een beetje bij, en zorgt voor productie en merchandising.

“Als het niet evident is, is het niet relevant.” Overigens ben ik zelf wel jaren geleden uitgenodigd om daadwerkelijk in een denktank te zitten. Ik was bezig met het ontwikkelen van een bipolaire sealingdevice, toen ik opeens een uitnodiging kreeg van Valleylab om in een denktank in Denver plaats te nemen. Waren zij blijkbaar simultaan ook met zoiets bezig. Vereerd heb ik het aanbod aangenomen en het resultaat is bekend: de Ligasure. Achteraf hebben ze met deze actie natuurlijk mooi een concurrent geneutraliseerd…

Daar waar vroeger de Billroths, de Whipples en de DeBakeys koningen waren binnen de chirurgie omdat ze het

Hèhè, ff lekker Wii-en!

vak daadwerkelijk vernieuwden, wordt de hiërarchie tegenwoordig met name op basis van publicaties en Hirsch-Index bepaald, waarbij het niet zo zeer uitmaakt wat de inhoud en innovatiefactor is van de publicatie is, als het maar statistisch door een ringetje te halen is. Ervaar je dit als snobisme en is het niet de omgekeerde wereld, waarin operatie- en opleidingskills en innovatiedrang, toevallig jouw kwaliteiten, minder relevant lijken te zijn? Ik snap de vraag en ben het voor een deel met de teneur eens. Anderzijds, om de chirurgie tegenwoordig naar een hoger plan te trekken, heb je verschillende types nodig. Niet alleen “bedenkers” zoals ik, maar ook mensen die goed zijn in fund raising en in het correct en wetenschappelijk-verantwoord uitzoeken van zaken. En tja, wat statistiek betreft, hanteer ik persoonlijk maar één adagium: als het niet evident is, is het niet relevant. Dat geldt voor mij ook voor de C-seal: als na de studie blijkt dat de C-seal alleen maar met allerlei moeilijke statistische berekeningen net significant van meerwaarde blijkt te zijn, is het voor mij een waardeloos ding.


“Korrelmatras” voor retractie in de buik Vaatchirurg Coks Bosman ontwikkelde jaren geleden de Space-OR (ook bekend als Vacuform en Retra Pac) en wist deze ook op de markt te brengen. Door: Gijs Patijn

Beste Coks, wat heb je uitgevonden en hoe ontstond het idee? De uitvinding bestaat uit een vervormbaar ‘retraction device‘ bestaande uit een zacht - met laagjes kunststofbolletjes gevuld - rechthoekig zakje, welke na positioneren in de gewenste houding stijf/ rigide wordt, door het met behulp van de ‘zuig’ vacuüm te trekken. Indien gewenst kan - na verwijderen van het vacuüm het device gerepositioneerd worden en opnieuw rigide gemaakt worden. Het idee ontstond tijdens een laag anterieure resectie, toen voor de zoveelste keer na ‘persen’ van de patiënt het dunnedarmpakket de assistent en haken ontsnapte. De oplossing was gelegen in een “vacuüm getrokken pak koffie”.

Wie waren je partners in dit project? Veel heb ik te danken aan Hans Brom (vaatchirurg; zie artikel over de percutane

aortaprothese, red.) die met me over het idee gespard heeft. Hij had contact met een techneut, die het prototype vervaardigde.en mij geholpen heeft een patent voor het idee te registreren.

Hoe is de ontwikkeling verlopen; ik neem aan dat je zelf in het lab hebt geknutseld, toen flink in de alcohol en dan bij een van je operaties uitgeprobeerd? Nee, de alcohol heeft geholpen bij het na- en doordenken erover. De latere Nederlandse producent wist een steriel prototype te maken, zij het dat de talloze kleine kunststof bolletjes tot hun ongenoegen nog jaren in hun machines gevonden werden.

Je hebt het echt als product op de markt gebracht. Een hele prestatie. Hoe is je dit gelukt, en hoe is het je zakelijk vergaan (met excuses voor mijn platte nieuwsgierigheid)? De Nederlandse producent zag er na ongeveer een jaar geen brood meer in. Toen heb ik de rechten terugverworven en ben via Rene Hoogenboom met een Ierse firma (ASC; advanced surgical concepts) in contact gekomen, die een redelijk succesvolle doorstart van de productie in Ierland realiseerde. De opbrengst was voldoende om een lang gekoesterde wens van een zwembad in de tuin te realiseren, maar daar is het dan ook bij gebleven.

In een patent search vond ik, naast die van jou, vele honderden andere abdominal retraction devices. Je was dus niet bepaald de enige, maar de jouwe was ongetwijfeld veel beter? Met name voor open abdominale procedures en in het retroperitoneum en het kleine bekken heeft het device unieke eigenschappen en kan het enorm helpen.

Een van onze traumatologen vertelde dat hij er mee gewerkt had tijdens zijn opleidingsjaren in Leuven! Wat is je afzetmarkt geweest, ook de VS? De Benelux en West Europa.

"Ik heb nog een stapeltje tekeningetjes met ideeën." Is het bij dit project gebleven of zijn er nog andere innovaties gevolgd? Geprobeerd is dit principe in het transport van ‘waardevol antiek‘ te gebruiken. Daarnaast vind ik het leuk om mee te denken met andere projecten (zoals het proefschrift van onze zoon) en ik heb nog een stapeltje kleine tekeningetjes waarop ideeën staan, die ik, nu ik uit de klinische praktijk vertrokken ben, hoop te gaan oppakken.

Heb je nog goede tips voor jonge uitvinders? Hoe vond je de tijd om dit allemaal te doen, destijds, toen je als perifere chirurg gewoon nog 80 uur per week werkte? Coks Bosman

Hoe drukker je het hebt, hoe efficiënter je met je tijd omgaat.


Maak van een idee dat je hebt om een probleem of een ergernis op te lossen, een schets en bewaar die thuis bij je administratie, dan word je er van tijd tot tijd mee geconfronteerd en pak je het wellicht toch weer op.

19

Wereldwijd octrooi aanvragen? Zoek een rijke tante Ook vaatchirurg, NTvH-hoofdredactielid én uitvinder Willem Wisselink doet uit de doeken hoe zijn ideeën tot stand kwamen en geeft handige tips voor de jonge uitvinder. Door: Victor Kammeijer

Welke innovaties hebt u gedaan? De eerste gepatenteerde uitvinding betreft een gefenestreerde endoprothese voor de behandeling van suprarenale, thoraco abdominale en booganeurysmata van de aorta. Het idee op zich, een fenestratie maken in een endoprothese en dan de prothese plaatsen met de fenestratie voor de origo van een zijtak, leverde bij de US Patent Office slechts een zgn. ‘method claim’ op. Om een echte ‘device claim’ te krijgen, heb ik een locking systeem bedacht waardoor de branch graft verankerd wordt in de fenestratie van de hoofd prothese. Voor deze innovatie is een van de vroege US- en wereldpatenten met betrekking tot endovasculaire behandeling van complexe aneurysmata van de aorta toegekend. Een andere innovatie is een systeem waarbij de korte poot van een bifurcatie endoprothese iedere keer binnen 8 seconden aangehaakt kan worden zonder gebruik van directionele katheters. Deze octrooiaanvraag is al enige jaren in behandeling bij de US Patent Office.

daarentegen zou de potentiele winst veel groter kunnen zijn.

Wat zijn de voordelen ervan? Een enorm invasieve operatie in beide lichaamsholten met afklemmen van de thoracale aorta en daardoor noodzakelijke shunting van het linker atrium naar de arteria femoralis kan vervangen worden door een endovasculaire ingreep via kleine incisies in de liezen en de oksel. Ziekenhuisopname kan gereduceerd worden van dagen op de IC en weken in het ziekenhuis tot een kort verblijf op de verpleegafdeling zonder noodzaak voor intensive care.

Hoe ging het proces van uitvinding tot het in de markt zetten ervan in z’n werk? In een in vitro flow model hebben we geëxperimenteerd met allerlei constructies om pootjes aan een endoprothese te

Hoe kwam u op het idee? Als fellow vaatchirurgie in New Orleans in 1991 maakte ik deel uit van een team dat 50-100 thoracoabdominale aneurysmata opereerde, via thoracophrenicolaparotomie met links-links shunt, maximaal invasieve chirurgie dus, met formidabele postoperatieve complicaties. Op dat moment kwamen de eerste endovasculaire buisprothesen (er was nog geen bifurcatiegraft) op de markt. Ik dacht toen dat de winst van endovasculaire behandeling van infrarenale aneurysmata beperkt zou zijn, omdat de open behandeling goede resultaten had. Bij thoracoabdominale aneurysmata

20

bevestigen en op een reproduceerbare wijze via de lies in te brengen met enerzijds adequate exclusie van het aneurysma en anderzijds behoud van doorgankelijkheid van de uit het aneurysma ontspringende zijtakken. Uiteindelijk bleek een simpele fenestratie met een separate branch graft, een modulair systeem dus, het beste te werken. Vervolgens is het idee aangeboden aan een innovatiecommissie in het ziekenhuis, de Ochsner Clinic, waar ik in loondienst was. Deze groep deskundigen zag geen brood in het design, ze dachten dat het technisch nooit uitvoerbaar zou zijn. Ik heb het ziekenhuis toen een verklaring laten tekenen waarmee afstand werd gedaan van alle eventuele financiële rechten in de toekomst, een sterke aanrader. Omdat ik als verse fellow zelf geen geld had voor een octrooiaanvraag, heb ik het onder “confidentiality” met enkele grote prothesefabrikanten besproken waarvan uiteindelijk een bedrijf toehapte. Zij hebben de aanvraag op mijn naam geschreven en uiteindelijk een licentie op het enige jaren later toegekende patent getekend. Vervolgens komen de echte kosten als het octrooi wereldwijd moet worden aangevraagd. Ik kan iedereen die geen rijke tante heeft aanraden dat met een andere partij te doen, omdat het risico groot is dat er nooit iets uit komt.

Wordt het instrument nog steeds gebruikt?

Willem Wisselink

Gefenestreerde en branch prothesen worden tegenwoordig wereldwijd toegepast. Het probleem voor mij is dat het patent van de specifiek ontworpen zelf-vastklikkende branch graft omzeild wordt door gewone bestaande stent grafts te gebruiken en deze met een grotere ballon een ‘flare’ te geven, zodat de tak niet uit de fenestratie in het aneurysma kan schieten. Voorlopig


lijkt dit op de korte en middellange termijn redelijk goed te werken (jammer genoeg).

dat je alle rechten terugkrijgt als het product niet binnen 3-5 jaar op de markt is gebracht.

Bent u er rijk van geworden? Omdat het een van de eerste patenten t.a.v. branch grafting van de aorta betrof en ik conservatief onderhandeld heb, ben ik ruim ‘uit de kosten gekomen’.

Hebt u een tip voor jonge uitvinders?

Locking systeem zodat branch graft wordt verankerd in fenestratie hoofdprothese. Copyright: Willem Wisselink

Ga niet (primair) voor het hele grote geld. Het gevaar is dat je, verleid door florissante marktprognoses, een contract tekent met een relatief fors royaltypercentage en een minimale initiele licentiepremie. Als je uitvinding een financiële wereldklapper wordt, is dat natuurlijk prima, maar de meeste octrooien zijn protectief en gaan gewoon de la in zodat je uitvinding nooit tot ontwikkeling komt en je naar je royalties kunt fluiten. Als je geen rasgokker bent, kun je beter wat geld “up front” onderhandelen met een clausule

De korte poot van een bifurcatie endoprothese haakt iedere keer binnen 8 seconden aan, zonder gebruik van directionele katheters.

"Ik ben er wel rijker van geworden, maar niet in geld." Professor Cees Wittens zat vanaf het begin van zijn carrière al vol met ideeën. “Ik ontdekte dat de industrie eigenlijk weinig wist en dat zij juist afhankelijk waren van input uit het veld.” Door: Koen Talsma

Professor Wittens, u hebt nogal wat uitvindingen op uw naam staan. Laten we ze eens allemaal langsgaan.

The axillobifemoral bypass met flow splitter (Equiflow) met Vascutek Mijn eerste vinding was de Equiflow, een axillobifemorale prothese waarin een flowsplitter het bloed 50/50 over de beide zijtakken verdeelde zodat beide benen evenveel bloed kregen. Het klinische belang is in een Europees multicenteronderzoek uiteindelijk bewezen en wordt wereldwijd nog steeds verkocht, alleen zijn door de komst

van nieuwe minimaal invasieve technieken, de indicaties drastisch gedaald.

Angioseal (3 weken te laat geregistreerd) Verder ben ik een jaar met een vriend, directeur van een industrie, bezig geweest een angioseal te ontwikkelen. Door de drukte in ons bestaan hebben we het patent op een perfect device pas een half jaar later gefiled, naar later bleek 3 weken te laat, daar een ander dit extreem succesvolle patent al had ingediend. Dit is nog steeds een veel gebruikt product en daar is veel geld mee verdiend, echter niet door ons.


Variabele kleppenstripper (VaVa Cut) en zijtak embolisatiesysteem voor in-situ bypasses (beide met Cook) Als vaatchirurg zag ik veel problemen na in-situ bypasses, met risico’s van kinking,torsie en grote wonden. Dit heeft mij ertoe gebracht een variabele kleppenstripper te ontwikkelen in combinatie met een embolisatieset waarmee de zijtakken onder röntgen doorlichting van de VSM konden worden ge-emboliseerd. Met behulp van dit instrument kon de ader bruik baar gemaakt worden als bypass en was alleen een kleine snee in de lies en aan

21

het onderbeen noodzakelijk om de ader met de arterie te verbinden. Lucas van Dijk is hier op gepromoveerd. Hij heeft aangetoond dat deze zogenaamde “gesloten in-situ bypass” techniek klinisch en economisch veel beter was dan de gebruikelijke techniek. Maar in de 90er jaren waren vaatchirurgen nog niet zo betrokken bij radiologische interventies en technieken met als gevolg dat deze techniek ‘wereldberoemd’ is geworden in Rotterdam.

gebleken boven de oude technieken. Robert Pierik is in 1997 op dit onderwerp gepromoveerd en dit jaar ook Wijnand van Gent (Dutch SEPS-trial). De insufficiënte perforatoren hebben wij ook middels modernere percutane technieken willen behandelen. Hiervoor hebben wij onderzoek gedaan met bestaande cryo-probes en een nieuwe gepatenteerde “Diamand Dust” probe. Taco Klem is op deze studies gepromoveerd. Hieruit blijkt dat natuurlijk niet ieder idee tot succes leidt.

SEPS scoop (met Olympus) en de Diamond dust cryo-probe (met Erbe) Veneuze ulcera aan het onderbeen ontstaan door insufficiënte vv. perforantes. Vroeger was hiervoor een lange incisie nodig dwars door de al slechte huid in de buurt van het ulcus. Om dit te voorkomen heb ik een endoscopische techniek (SEPS: Subfacial Endoscopic Perforating vein Surgery) ontwikkeld, waarmee toegang tot de subfasciale ruimte kon worden verkregen via

Een veneuze klep (met Angiodynamics)

Cees Wittens

een incisie ver van het ulcus vandaan door nog gezonde huid. Deze techniek is middels een gerandomiseerde studie superieur

Veel tijd en energie is gaan zitten in de ontwikkeling van een nieuwe veneuze klep. Door het ontwikkelen van een percutaan inplanteerbare klep hebben we getracht het probleem van reflux en veneuze hypertensie op te lossen. Deze nieuwe klep is in vitro en vivo, bij schapen, getest en goed

1

2

4 3

1. Equiflow axillobifemorlae prothese; 2. SEPS endoscoop; 3. Trombectomy device; 4. Dedicated veneuze stent

22


bevonden. Omdat het traject naar een commerciële ontwikkeling te lang en te kostbaar is voor een individu, heb ik dit patent verkocht.

Een thrombus-verwijderkatheter voor behandeling DVT (Angiodynamic) Patiënten met een iliofemorale diepe veneuze trombose ontwikkelen in meer dan 50% van de gevallen een zogenaamd post trombotisch syndroom met als meest ernstige uiting een open been. Onderzoek toont duidelijk minder posttrombotische syndromen na trombolyse via een katheter. De ATTRACT- en CAVA-trials lopen nog. De laatste is een Nederlandse multicenterstudie, waarbij naast de bestaande standaardbehandeling voor diepe veneuze trombose in beide groepen, in een groep de stolsels middels ultrageluid versnelde trombolyse worden behandeld. Daar alle gebruikte katheters eigenlijk voor het arteriële systeem zijn ontwikkeld, heb ik een dedicated veneus trombectomie device ontwikkeld. Omdat een trombolyticum niet gebruikt kan worden direct na een operatie of bevalling en niet bij patiënten met kanker (ongeveer 30% van de totale groep met diepe veneuze trombose) - en omdat patiënten enkele dagen opgenomen moeten worden op een intensive care, wat zeer kostbaar is, heb ik een katheter ontwikkeld, waarbij het stolsel mechanisch wordt verwijderd zonder thrombolyticum.

Welke obstakels kwam u tegen bij het in de markt zetten van uw vindingen? Er zijn natuurlijk betrouwbare uitzonderingen in de industrie, maar voor een nieuwkomer zou ik altijd adviseren om een vinding eerst als “patent application” in te dienen. De kosten zijn ongeveer 10.000 euro, maar het geeft je ongeveer 18 maanden de tijd om vrijelijk met verschillende industrieën te gaan praten en te komen tot een overeenkomst. Een zgn. Confidentiality-overeenkomst beschermt je namelijk niet. In de huidige markt bestaat een device als de aorta stent, waarover ik begin 90-er jaren met een Amerikaanse bedrijf heb besproken. Zij hebben het device gestolen en toen ik mijn confidentiality-agreement

REGIO

terugvond, dacht ik dat ik rijk was. Echter mijn patent lawyer heeft mij uitgelegd dat ik de rechtszaak wel kan winnen, maar dat dit 10 jaar duurt en het me miljoenen zou kosten voordat de rechtszaak is afgerond.

Bent u door uw uitvindingen rijk geworden? Helaas niet. Wel heb ik door deze ideeën, patenten en studies de hele wereld afgereisd en overal voordrachten mogen houden over de genoemde projecten. Mijn expertise op veneus gebied heeft uiteindelijk ook geleid tot mijn hoogleraarschap veneuze chirurgie in Maastricht en Aken. Met andere woorden ik ben er wel rijker van geworden, maar niet in geld.

V

Chirurgencup

20

13

Een segmentele veneuze stent (met OptiMed) Tot slot, omdat bij de behandeling van diep veneuze obstructies - in de chronische fase of in combinatie met de behandeling van een acute diepe veneuze trombose - na een rekanalisatie en een PTA altijd en stent in het veneuze systeem moet worden achtergelaten, heb ik een dedicated veneuze stent ontwikkeld. De stents dienen flexibeler te zijn, moeten een veel grotere radiale druk genereren en moet beschikbaar zijn in grotere diameters. Hiervoor heb ik de zogenaamde segmentele stent ontwikkeld, die door het segmentele karakter zeer flexibel is en door het closed cell design een grote radiale druk genereert. Deze nieuwe stent wordt inmiddels al bij patiënten toegepast. De klinische evaluatie wordt verricht door Mark Wolf, die de resultaten zal publiceren en erop zal promoveren.

15 JUNI 2013

SPORTPARK OLYMPOS UTRECHT

www.chirurgencup.nl


23

Quiz

Ken je klem - de antwoorden op de quiz van pagina 7 Welke antwoorden heeft u correct? Geef uzelf de punten die u verdient, 1 punt per goed beantwoorde vraag. De vragen waren: A: naam van het instrument, B: naam van de uitvinder die het instrument heeft ontwikkeld, C: Waar dient het instrument voor? en D: Wat zijn andere bekende uitvindingen van deze arts of kent u een leuke anekdote die betrekking heeft op de uitvinding/uitvinder? Foto 1 A. Volkmann’s scherpe lepel B. Richard von Volkmann (1830-1889), professor chirurgie in Halle, Duitsland C. De scherpe lepel wordt door gynaecologen gebruikt voor curretage, door ons vooral voor het uitkrabben van abcessen en hematomen. D. Volkmann promoveerde op 24-jarige leeftijd in Berlijn en heeft behalve aan de scherpe lepel ook zijn naam gegeven aan ischaemische contracturen. Hij voerde in 1878 als eerste een rectumamputatie uit. Bovendien was Volkmann een van de weinigen die de ideën van Lister steunde over steriliteit rondom een operatie. Het aanzien van Volkmann heeft in die tijd veel bijgedragen aan de algemene acceptatie van de aseptische methode.

om wat snuiftabak te nemen, misten dat Langenbeck een schouderamputatie uitvoerde. Zijn beroemdste operatie was de eerste vaginale hysterectomie in 1813 bij een 50-jarige vrouw. Langenbeck deed deze operatie zonder anesthesie en zonder assistentie. Hij hield met zijn linker hand bloedend weefsel vast en knoopte met de rechter hand, terwijl hij de draad voerde tussen zijn tanden. De patiënte overleefde zowaar, gewekt door een plas koud water in het gezicht. Het preparaat raakte echter kwijt, waardoor getwijfeld werd aan de prestatie van Langenbeck. Pas 26 jaar later toen de patiënte overleed, bevestigde obductie Langenbeck’s verhaal. Overigens is mogelijk de Langenbeck retractor uitgevonden door het neefje van Conrad, Bernard von Langenbeck (1810-1887), de grondlegger van de ‘surgical residency’. Hij was het die verzon dat assistenten in het ziekenhuis moesten wonen en zo een steeds grotere rol kregen in patiëntenzorg. Onder zijn ‘house-staff ’ bevonden zich onder andere Kocher en Billroth. En bedankt, Langenbeck…

Foto 3 A. de Yankauer zuig B. Sidney Yankauer (1872-1932), KNO arts in New York, USA) C. Primair ontwikkeld om de oropharynx onder direct zicht leeg te kunnen zuigen. Vandaag de dag wordt de Yankauer onder andere gebruikt door de KNO, anesthesie en chirurgie. D. Yankauer was tevens een pionier op het gebied van luchtwegmanagement, kapbeademing (Yankauer masker) en de bronchoscopie. De eerste bronchoscopie heeft hij toegepast bij Rolf Diamant (zoon van een Nederlandse immigrant) toen hij zich verslikte in een walnoot.

Richard von Volkmann

Foto 2 A. Langenbeck retractor B. Dr. Conrad Johann Martin Langenbeck (1776-1851), professor chirurgie en anatomie in Göttingen, Duitsland C. Atraumatisch speculum voor het opzijhouden van allerhande weefsels. D. Dr. Langenbeck stond bekend om zijn snelheid. Er werd gezegd dat collegae die zich tijdens een operatie even omdraaiden

24

Sidney Yankauer

Conrad Johann Martin Langenbeck, door Gebrüder Rocca, National Library of Medicine, USA

Foto 4 A. Leroy T-Retractor B. Joël Leroy (1949), Straatsburg, Frankrijk C. Voor de laparoscopische LAR of APR om distaal van de omslagplooi het weefsel omhoog te duwen voor beter zicht en spanning. Door de tip van het instrument


te draaien, waardoor het een T vorm krijgt, is er een groter oppervlakte om weefsel op spanning te houden. D. Professor Leroy heeft samen met zijn collega Professor Jacques Marescaux het IRCAD/EITS instituut opgericht in Straatsburg, waar laparoscopiecursussen worden georganiseerd. Recent heeft het instituut zich uitgebreid naar Taiwan en Brazilië.

Joël Leroy

Foto 5 A. Anatomisch pincet volgens McIndoe B. Sir Archibald McIndoe (1900-1960), opgeleid in New Zeeland en werkzaam in Engeland. C. Het anatomisch pincet volgens McIndoe is zeer fijn en spits en kan daarom snel ‘scheel’ worden. Kenmerkend zijn de in de lengte verlopende ribbels op het handvat. D. Tijdens de tweede wereldoorlog werkte McIndoe in het Queen Victoria Hospital in East Grinstead, Sussex. De meeste van zijn patiënten waren piloten van gevechtsvliegtuigen met vreselijke brandwonden aan vooral gezicht en handen, op wie McIndoe geheel nieuwe operaties en technieken uitprobeerde. Hieraan danken zij hun naam ‘Guinea Pig Club’, opgezet door McIndoe om het leven in het ziekenhuis tussen de vele operaties dragelijker te maken en sociale reintegratie van de ernstig verminkten te bespoedigen. Zo droegen ze geen blauwe jakken maar gewoon hun eigen uniform en was er altijd bier aanwezig op zaal. Aan het eind van de oorlog bestond de club uit 649 slachtoffers uit vele verschillende landen, van wie de overlevenden tot op de dag van vandaag jaarlijks samenkomen.

McIndoe met zijn Guinea Pig Club

Foto 6 A. Metzenbaum prepareerschaar B. Dr Myron Firth Metzenbaum (18761944), Cleveland, Ohio C. Stompe prepareerschaar met lange, tengere handvaten, daardoor te onderscheiden van de kortere Mayo. D. Op de eerste dag van zijn Geneeskunde-studie ontmoette Metzenbaum de chirurg George Crile, die een student zocht die in het ziekenhuis kwam wonen en altijd beschikbaar was om traumapatiënten ether toe te dienen. Later werd Metzenbaum KNO-arts en specialiseerde zich in schisis-operaties, waarbij hij een langere prepareerschaar nodig had. Omdat hij zijn schaar nooit patenteerde, heet zijn schaar ‘Mao Tse Tung’ in China en ‘Mahatma Ghandi’ in India.

Dr. Alfred Washington Adson

Foto 8 A. Kelly klem B. Howard Atwood Kelly (1858-1943), chirurg / gynaecoloog in het John Hopkins, Baltimore, Maryland, USA C. de gebogen en rechte variant zijn beiden in gebruik voor het afklemmen van bloedvaten of ander weefsel tijdens een operatie. D. Hij ontwikkelde onder andere de cystoscoop en behandelde als eerste vrouwen met borstkanker met radiatie. Als erkenning voor zijn bijdrage aan de medische wetenschap is na zijn dood in 1943 een US Liberty ship (cargo schip) naar hem vernoemd. Het schip deed dienst in de tweede wereldoorlog en vervoerde met name oorlogsmaterialen. In 1947 werd het schip aan een privé partij verkocht en deed nog als cargo schip dienst tot 1969 waarna het is gesloopt.

Howard Atwood Kelly Dr. Myron Firth Metzenbaum

Foto 7 A. Adson spreider B. Dr. Alfred Washington Adson (18871951), neurochirurg in Mayo Clinic, Minnesota, USA C. zelfspreider van wond / operatiegebied. D. In 1927 publiceerde hij in het artikel ‘Cervical Rib’ als eerste over het verdwijnen van de polsslag bij diepe inademing met tegelijkertijd het hoofd naar de aangedane zijde draaiend: de Adson’s test bij het thoracale outlet syndroom. Tevens is hij de naamgever van onder andere het Adson pincet.


Uw score Hoe hoog is uw score? Zie hier onder uw kennisniveau van het chirurgisch instrumentarium. • 0-8 punten: niveau co-assistent. Er is werk aan de winkel! • 9-16 punten: AIOS. Nog even doorstuderen en u bent op niveau. • 17-24 punten: Chirurg. U heeft een brede kennis van het chirurgisch instrumentarium. • 25-32 punten: Operatie-assistent. U weet werkelijk alles over het chirurgisch instrumentarium. Weet u zeker dat u het juiste vak uitoefent?

25

Hoe gaat het met…Onno Terpstra?

”Ik mis de hectiek van de opleidingskliniek.” In deze rubriek spreekt de hoofdredactie met chirurgen, die weliswaar niet meer praktiserend zijn, maar nog wel wat te vertellen hebben. Voor deze tweede aflevering spraken we met prof. dr. Onno Terpstra. Door: Gijs Patijn

Beste Onno, je nam afscheid van het professionele bestaan in 2009. Hoe gaat het met je? En waar hou je je momenteel mee bezig? Ik ben nog steeds professioneel bezig en dat geeft me veel plezier. Het geeft ook structuur aan mijn leven. Na mijn emeritaat ben ik een vaste medisch adviseur van een rechtsbijstandsverzekeraar geworden. Daarnaast maak ik expertiserapporten voor rechtbanken, advocaatkantoren en de IGZ; voortzetting van het werk dat ik voor mijn emeritaat ook al deed. En ik heb ik nog een paar promovendi. Het voelt goed om mijn kennis en ervaring nog steeds te kunnen inzetten. Maar in december van het afgelopen heb ik, na 12 jaar, een punt gezet achter het geven van de “Teach the Teacher”-cursussen die ik in Leiden en in het buitenland samen met mijn vrouw gaf.

Je studeerde in Leiden, werd opgeleid in Rotterdam, was als chirurg en hoogleraar werkzaam in Dijkzigt, en werd vervolgens afdelingshoofd en opleider in het LUMC. Mis je het vak? Ik mis het vak ‘an sich’ niet, dat wil zeggen niet het opereren, de patiëntencontacten, e.d. Wel de hectiek van een opleidingskliniek: de ‘esprit de corps’, het opereren met assistenten, de grappen en grollen op een afdeling, het gedeelde verdriet van een nare uitkomst van een operatie, de voldoening van een operatie die geweldig is gegaan.

Aan het eind deed je een stap terug door de taak van afdelingshoofd over te dragen, maar bleef nog enkele jaren actief in de kliniek tot je 65ste. Wat vind je ervan als chirurgen door zouden (moeten of kunnen) werken tot bijvoorbeeld hun 70ste?

26

Het blijft lichamelijk en emotioneel een zwaar vak. Gelukkig zijn de meeste chirurgen gezond en fit. Maar diensten doen na je 60ste bleek toch voor veel van mijn generatiegenoten zwaar. Dus: doorwerken tot het 70ste jaar, prima, maar diensten doen na 62ste/63ste jaar misschien niet meer. Dat roept natuurlijk meteen de vraag op bij de andere maten: “Waarom niet een jonge chirurg in plaats van die ouwe zak?” Terecht! Een jonge chirurg erbij. Maar dan als volwaardige maat; niet als chef de clinique!

In 1979 promoveerde je op portale hypertensie. De lever was door de jaren heen je belangrijkste focus. Zo zette je mede de

Je hebt zelf veel onderzoek gedaan, en je had (ca. 35) promovendi, waaronder ondergetekende. Uiteraard komt alle vooruitgang met kleine stapjes. Wat beschouw je als je wetenschappelijke hoogtepunt? De auxiliaire levertransplantatie? Ja, dat denk ik wel. Ik aarzel hier even, want het is niet zozeer de transplantatie zelf als wel de interesse in herstelmechanismen die me tot de auxiliaire levertransplantatie voerde. Ik was geïnteresseerd in regeneratie van de lever na een partiële resectie. Auxiliaire levertransplantatie was daar min of meer een logisch vervolg op. Samen met Solko Schalm zette ik een project op waarin we keken naar leverregeneratie bij het plaatsen van een extra stukje lever bij pati-

"Terecht! Een jonge chirurg erbij. Maar dan als volwaardige maat; niet als chef de clinique!" levertransplantatieprogramma’s op, eerst in Rotterdam en later in Leiden. Ik zie dat als een grote prestatie, hoe kijk je hierop terug? Het was niet gemakkelijk; het betekende een aantal disciplines op één lijn te krijgen. Ik kijk er met veel plezier op terug. Een levertransplantatieprogramma is een enorme ‘boost’ voor het hele ziekenhuis: voor het OK-personeel (nieuwe technieken), voor de MDL-artsen (het ultimum refugium), voor de patholoog (nieuwe beelden van afstoting of hernieuwde virusinfectie), voor de radioloog (interventies voor galwegproblemen), voor de immunoloog en de bacterioloog. Kortom de ‘spin off ’ is groot en geeft dynamiek aan veel afdelingen in een ziekenhuis.

ënten met acuut en chronisch leverlijden. Dat was het begin van wat het levertransplantatieprogramma in Rotterdam werd en vervolgens in Leiden, waar ik in 1991 werd aangesteld.

Je hebt je vooral aan het eind van je loopbaan sterk ingezet voor het onderwijs. Je maakte je zorgen over de gelimiteerde arbeidstijden van AIOS en hield een pleidooi voor flexibele schema’s, vanwege de huidige aanzienlijke discontinuïteit in patiëntencontacten. Hoe denk je hierover in het licht van de verdere versmalling en differentiatie in ons vak? Je raakt hier eigenlijk aan twee vraagtukken. Gelimiteerde arbeidstijden dragen


het gevaar in zich dat dokters hun werk gaan beschouwen als een ‘ job’ van acht uur; daarna komt de verantwoordelijkheid te liggen op de schouders van de ploeg die het overneemt. Verantwoordelijkheid dragen wordt onderdeel van een collectief gebeuren. Dat is verwarrend voor de patiënt. Er moet één iemand zijn die verantwoordelijk is voor het gehele traject dat b.v. een kankerpatiënt doorloopt. Daarnaast ben ik bezorgd over het aantal ‘vlieguren’ dat de huidige AIOS maakt. De expositie aan patiëntencontacten en ingewikkelde diagnostische problemen is beperkter, waardoor minder ervaring wordt opgebouwd.

waterpoloteam heb ik het nooit gebracht. Ik miste Erica’s fanatisme om iedere dag ’s morgens om 6 uur in ijskoude zwembaden te gaan trainen (er waren toen geen verwarmde zwembaden!). Mijn prettigste

Je zus was olympisch zwemkampioene, politica, en is een echte “BN”-er. Heb je de behoefte van de grote spotlights ooit gehad, en hoe is je eigen sportcarrière verlopen?

Je maakte onlangs een reis naar een ziekenhuis in China, wat waren je indrukken?

Zwemmen was na onze jeugd in Indonesië vanzelfsprekend, dus dat deed ik ook. Verder dan deelname aan de finale van 100 meter vrije slag op de Nederlandse kampioenschappen en jeugdselectie Nederlands

stad in China met 13 miljoen inwoners en het ziekenhuis, Tongji Hospital, heeft 4000 bedden (1500 heelkundige bedden, 6000 specialisten). Behalve dat er de allernieuwste apparatuur aanwezig was en zij

"Ik ben voorstander van de modernisering van de opleiding, maar de verslaglegging is een papieren tijger." sportevenementen waren de roeiwedstrijden in mijn studententijd; als slag in de jonge acht en de jonge vier op o.a. de Varsity, Henley en de Rotseeregatta.

In oktober 2012 werd ik tot mijn verbazing uitgenodigd om een lezing te geven over auxiliaire levertransplantatie in Wuhan, 25 jaar na mijn meeste publicaties over dit onderwerp. Ik had nog nooit van deze stad gehoord, maar na wat gegoogle kreeg ik meer informatie: een

uitstekende resultaten boekten, waren ze ook bijzonder goed op de hoogte van wat er in het Westen gebeurt. Er wordt lang en hard gewerkt (7 dagen per week). Zij waren ook benieuwd naar onze vernieuwing van de specialistenopleidingen, dus mijn vrouw en ik hebben daar ook voordrachten gehouden over de modernisering van onze vervolgopleiding. Ik ben erg onder de indruk van de enorme vitaliteit die je daar ervaart, zeker na een bezoek aan Shanghai.

Tot slot: wat zijn je plannen voor de komende tijd? En wil je ons nog iets meegeven, nu je enige tijd onze beroepsgroep en vereniging van afstand hebt gevolgd? Voorlopig blijf ik mijn kennis van de chirurgie inzetten voor consultaties en expertises. Daarom volg ik nog steeds met veel interesse de wetenschappelijke ontwikkelingen in ons vak. Daarnaast heb ik grote waardering voor de sprong voorwaarts die onze vereniging heeft gemaakt door de kwaliteitsborging naar zich toe te trekken. Uitstekend werk! Maar ik maak me wel zorgen over de bureaucratisering van de opleidingen met een overkill aan regels. Ik ben voorstander van de modernisering van de opleidingen, maar de bijkomende verslaglegging is een papieren tijger geworden en dat enthousiasmeert niet. Uiteindelijk gaat het in de opleiding tot chirurg toch om de interactie tussen ervarene en beginneling. Laten we ze weer ‘meester’ en ‘gezel’ noemen!

Onno Terpstra


27

Beroepsbelangen

Selectieve inkoop. Hoe zit dat? Een ‘hot’ item bij veel chirurgen is op dit moment het inkoopbeleid door zorgverzekeraars. Chirurgen worden steeds vaker geconfronteerd met zorgverzekeraars die enkel onder specifieke voorwaarden de zorg bij betreffende instelling willen inkopen. Dit vanuit een kwaliteits- of een doelmatigheidsoogpunt. Deze specifieke voorwaarden roepen vragen op. Stefan Roskam, senior beleidsadviseur beroepsbelangen NVvH; Bob Geelkerken, bestuurslid NVvH, voorzitter NVvV; Mike Hogervorst, bestuurslid NVvH, voorzitter BBv.

Aan de hand van dit artikel willen wij u inzicht geven op de positie van de zorgaanbieder ten opzichte van zowel de verzekeraar als de patiënt. Wettelijke verankering van overheidsbeleid leidt namelijk tot de wens van zorgverzekeraars om selectief zorg in te kopen bij zorgaanbieders. De wettelijke verbondenheid tussen rechten en plichten van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de patiënten in de zorgdriehoek heeft ook voor u gevolgen.

Zorgdriehoek De zorgdriehoek geeft een adequaat inzicht in de juridische verhoudingen die er tussen de drie belangrijke partijen in de zorg bestaan.

Nederlander. De voorwaarden waaronder deze zorgverzekering wordt afgesloten zijn omschreven in de polisvoorwaarden. Hierbij is essentieel te weten dat in de zorgverzekeringswet (ZVW) het minimale verzekerde basispakket is vastgelegd. Het College voor Zorgvoorzieningen (CVZ) is het adviesorgaan van de overheid aangaande de inhoud van het basispakket, de zorgverzekeraars zijn verplicht dit pakket op te nemen in hun basispolis. De Zorgverzekeringswet regelt dan ook met name de omvang van de aanspraken van de verzekerde die patiënt is van de zorgaanbieder. De patiënt kan hierbij kiezen voor een natura of restitutiepolis.

Figuur: markten in de zorgdriehoek

In de zorgdriehoek zijn drie markten te onderscheiden waarop gereguleerde concurrentie plaatsvindt. Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren zorgverzekeraars met elkaar om een verzekering aan te bieden aan iedere

28

Om de beste polisvoorwaarden en/of goedkoopste zorgverzekering aan te bieden moet de zorgverzekeraar op de zorginkoopmarkt de zorg inkopen bij zorgaanbieders. Voor chirurgen is dit in de regel een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC).

Verschil natura- en restitutiepolis Bij een naturapolis wordt alleen de zorg vergoed die wordt verleend in gecontracteerde zorginstellingen door de zorgverzekeraar. Bij een restitutiepolis wordt de zorg vergoed in alle zorginstellingen in Nederland en onder voorwaarden in het buitenland. Momenteel behandelt de Tweede Kamer een wetsvoorstel om deze optie voor de patiënten in te perken. Zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs van de zorgproducten en de voorwaarden waaronder deze door de zorgaanbieder worden uitgevoerd. De zorgverzekeraar kan er voor kiezen om met een zorgaanbieder geen inkoopafspraken te maken. De zorgverzekeraar heeft echter een (zorg)plicht ten opzichte van de patiënt, waardoor alle zorg die onder de basisverzekering valt door de zorgverzekeraar gecontracteerd moet worden bij minimaal één zorgaanbieder. De basis van de zorgdriehoek wordt gevormd door de behandelrelatie tussen de patiënt en de zorgaanbieder in de wet op geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). In deze verhouding gaat het met name om de inhoud van de zorg. Voor het verlenen van zorg ontvangt de zorgaanbieder een financiële vergoeding. Essentieel in de behandelrelatie is dat een chirurg bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht neemt. Dit houdt in dat een chirurg bij het uitoefenen van zijn vak de voor hem geldende professionele standaarden moet naleven. Hierop aansluitend heeft ieder chirurg ook een informatieplicht


richting de patiënt over de voorgestelde behandeling en de gezondheidstoestand. Deze twee plichten van de chirurg ten opzichte van de patiënt zijn de crux in de discussie rondom selectieve inkoop.

Inkoopvoorwaarden De afgelopen maanden hebben het bestuur van de NVvV en de beroepsbelangenvergadering (BBv) van de NVvH meermaals vragen ontvangen van leden over het inkopen van varices door zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars stellen kwalitatieve en kwantitatieve voorwaarden aan het inkopen van varices. In het geval van varices kunt u aan het volgende denken: • Verplichte verwijzing huisarts • Behandeling van C2 varices wordt niet vergoed • Foambehandeling, Clarivein en compressiesclerotherapie worden niet vergoed • 90% van de dubbelzijdige varices behandelingen worden op 1 en dezelfde dag verricht. • Vanwege patiëntvriendelijkheid en doelmatigheidsredenen worden varices zoveel mogelijk endovasculair behandeld. Hierbij komt de vraag naar voren hoe deze voorwaarden in de positie van de zorgaanbieder richting verzekeraar en patiënt geplaatst moeten worden. De wetgeving is hierin soms wel en soms niet duidelijk, vanwege de open normen in de wetgeving. In het huidige zorgstelsel (zie de driehoek) koopt de zorgverzekeraar zorg in namens de patiënt of zorgt dat deze beschikbaar is. De zorgverzekeraar mag in dit kader eisen stellen aan u als zorgaanbieder voor het leveren van deze zorg in de vorm van inkoopvoorwaarden. Deze eisen moeten echter wel binnen de kaders blijven van de zorgverzekeringswet en kwalitatieve normen als de stand van de wetenschap. Daarnaast moet de verzekeraar helder zijn naar de verzekerde (patiënt) in de polisvoorwaarden. Hierbij past de volgende toelichting: 1. Verwijzing huisarts: In de zorgverzekeringswet staat dat tweedelijns zorg enkel verzekerd is als er sprake is van een verwijzing van een huisarts, verloskundige of medisch specialist. Door deze wetgeving mag een zorgverzekeraar zonder verwijzing van één van deze professionals niet tot vergoeding overgaan. Een dergelijke afspraak in de inkoopvoorwaarden is niet noodzakelijk,

omdat deze kwestie meer thuishoort in de polisvoorwaarden. De ervaring van de NVvH is dat dit in de polisvoorwaarden van de meeste zorgverzekeraars is opgenomen. Het is daarom begrijpelijk en mogelijk dat de zorgverzekeraar dit expliciet onder de aandacht willen brengen van de zorgaanbieder. 2. Geen vergoeding C2 varices Het college voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft in 2011 bepaald dat het behandelen van C2 varices als cosmetische zorg wordt gezien. Dit valt daarom niet onder basisverzekering en wordt niet door de zorgverzekeraar vergoedt. Bij C3 tot en met C6 is er sprake van medische noodzakelijkheid, waardoor dit onder het basispakket valt. Een zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om de behandeling van C3 tot en met C6 varices niet bij u in te kopen, maar heeft de (zorg) plicht richting haar verzekerden om deze zorg wel beschikbaar te houden bij andere aanbieders binnen of buiten Nederland. De scheiding tussen C2 en C3 varices is zeer arbitrair. De NVvV en NVvH zijn van mening dat dit vele patiënten met chronische veneus syndroom tekort doet. De werkgroep Veneuze pathologie, onder voorzitter schap van professor Cees Wittens, werkt aan een herziening richtlijn varices waarin naar verwachting een evidence based aanbeveling komt op welke wijze cosmetische varicosis kan worden onderscheiden van chronisch veneus syndroom. Hierover vinden gespreken plaats met CVZ. 3. 90% van de dubbelzijdige varices behandelingen op dezelfde dag Zoals eerder gesteld kan de zorgverzekeraar eisen stellen in het kader van patiëntvriendelijkheid, omdat zij zorg inkoopt namens de patiënt. Ondanks dat er op dit moment geen sprake is van een medisch wetenschappelijke onderbouwing kan een zorgverzekeraar deze doelstelling in de inkoopvoorwaarden opnemen. Doordat beide behandelingen onder de zorgverzekeringswet vallen en kwalitatief van gelijke waarde zijn, moet de zorgverzekeraar gedurende de contractperiode beide behandelingen vergoeden. De zorgverzekeraar kan deze informatie wel gebruiken voor het inkoopproces van het opvolgende jaar. Concluderend kan de zorgverzekeraar eisen en streefnormen onder voorwaarden in


inkoopvoorwaarden opnemen. Echter heeft de zorgverzekeraar ook de plicht om haar cliënten te informeren over de polisvoorwaarden en om de eisen in de vorm van beperkingen in de aanspraken ook hierin vast te leggen. De cliënt moet namelijk ook een afgewogen keuze kunnen maken tussen de zorgverzekeraars. Adequaat inzicht in de polisvoorwaarden is essentieel in deze keuze.

Informatieplicht en goed hulpverlenerschap Als chirurg heeft u ook plichten voortvloeiend uit o.a. de WGBO. Dit betreft de eerdergenoemde informatieplicht en het goed hulpverlenerschap. Een goed hulpverlenerschap verplicht u om zorg te verlenen die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. U dient de patiënt te informeren over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandelingen en de financiële consequenties daarvan. Als we dit vertalen naar de casus over varices dan betekent dit dat u als zorgaanbieder de patiënt moet informeren over de mogelijkheden en beperkingen voor de behandeling in de inkoopvoorwaarden indien deze de keuze voor het onderzoek of de behandeling zou beïnvloeden. Ter illustratie: u (of uw ziekenhuis) heeft in het inkoopproces afgesproken dat varices alleen endovasculair is gecontracteerd. Indien u vanuit medisch perspectief van mening bent dat de patiënt het meest gebaat is bij een open procedure, dan dient u de patiënt dit mede te delen. Ook dient aan de patiënt duidelijk gemaakt te worden dat de betreffende open procedure in uw ziekenhuis niet wordt vergoed. U kunt vervolgens de patiënt ondersteunen bij de afweging tussen een endovasculaire behandeling in uw ziekenhuis of een open procedure in een ander ziekenhuis. Tips & tricks • Ken de inkoopvoorwaarden die uw ziekenhuis maakt met de zorgverzekeraar • Zorg voor participatie van een chirurg bij de onderhandelingen met de zorgverzekeraar • Ga met uw zorgverzekeraar in gesprek over de inkoopvoorwaarden die worden gesteld • Leg een folder op uw polikliniek met de belangrijkste regelgeving en inkoopvoorwaarden per verzekeraar voor uw behandelingen

29

Keur de cursus

Laparoscopic Ventral Hernia Repair in Hamburg Voor het opleidingsonderwijs worden veel laparoscopische cursussen mede georganiseerd en mogelijk gemaakt door de firma’s Coviden en Johnson & Johnson Medical. Dit laatste bedrijf heeft ons onlangs een cursus laparoscopisch ventral hernia repair in Hamburg aangeboden, voor 12 cursisten uit de regio. En zo stond een selectie AIOS uit de Leidse regio op donderdagochtend 28 februari met de koffertjes verzameld bij de incheckbalie van de KLM. Susanne van der Velde (AIOS Heelkunde) en Hidde Kroon (AIOS Heelkunde)

Het programma in Hamburg begon gelukkig met veel ruimte voor een sociale update tijdens de reis en uitgebreide lunch. Eind van de middag startte de cursus met de theorie achter de ventral hernia repair. Onze faculty bestond uit dr. Jan Kukleta, chirurg in een privéziekenhuis in Zurich en dr. Sven Bringman, chirurg in het Sodertalje ziekenhuis Zweden. Beiden hebben ruime klinische ervaring in de laparoscopische breukchirurgie. De eerste sessie stond met name in het teken van indicaties, contraindicaties en complicaties van open versus laparoscopische littekenbreuk chirurgie. Ook werden stap voor stap technische mogelijkheden van laparoscopische ventral hernia repair met ons gedeeld, onder meer met veel “home videos” en expert opinion. Door de kleinschaligheid en het interactieve karakter van de bijeenkomst, was er uitgebreid ruimte voor het stellen van vragen en discussie. De discussie kon na de theoriesessie worden voortgezet tijdens het diner, hoewel toen met name werd gespeculeerd over het nachtleven van Hamburg, wat niet veel later bezocht zou worden. De Reeperbahn heeft die nacht bewezen dat we niet alleen in Nederland uitbundige rosse buurten kennen. Maar dat je voor tippelzones en schaars geklede dames op de bar ook prima terecht kunt in Hamburg. Dan is het nog best lastig een fatsoenlijk Schlagercafé te vinden. De varkens douchen tweemaal daags De volgende ochtend werden we in alle vroegte naar het European Surgical Institute van J&J gebracht, alwaar de cursus werd voortgezet. Allereerst kregen we een korte

30

rondleiding door het instituut door een van de dierenartsen, die met klem benadrukte wat een fantastisch leven de varkens hadden met muziek, tweemaal daags douchen en ‘toys’, alvorens ze 30 matten in hun buik getackerd kregen. Na nog enkele theoriesessies over met name de typen matten, type fixatietechnieken, tackers en de voor- en nad elen, begon eindelijk het hands-on-gedeelte. Het instituut heeft een ruime hoeveelheid laparoscopische simulatieapparatuur (Simbionix), waarop je naast kraaltjes en ballonnetjes verplaatsen, zowaar virtual reality lap chollen en hernia repair kunt uitvoeren. Inclusief forse bloedingen na het at random plaatsen van je suture passer. Net echt! Ken je mat In de middag konden we in laparoscopische boxen, waar een varkenshuid over heen gespannen was, de theorie in de praktijk brengen. Vol vure konden we de IPOM (intra-peritoneal onlay mesh)

techniek uitvoeren. Met een suture passer werd de breukpoort gesloten, waarna een mat met ruime overlap in twee ringen getackerd werd aan de slanke varkens buikwand (en enkele chirurgische vingers). De middag werd afgesloten met take-home messages: ken je mat, denk aan krimp en wokkelfenomenen, poriegrootte van de mat is belangrijker dan gewicht, altijd 5 cm overlap aan alle zijden, ‘Swiss cheese’ breuken verdienen een grote laparoscopische mat, grote ronde gaten niet proberen te sluiten, botox ter voorbereiding op lastige Ramirez, open i.p. alleen bij meer dan 10 cm breedte, tacker je suf, maar vergeet de vier transfasciale windrichtinghechtingen niet voor de stevigheid, en last but not least: begin in het oosten! Kortom: De laparoscopic ventral hernia repair cursus is een leerzaam en praktisch met veel expert opinion. Een geslaagde uitstap naar Hamburg vanuit regio III.

Van links naar rechts en van voor naar achteren: rij 1: Marijn Takkenberg, Maartje vd Broek, Volkert Huurman. rij 2: Frank Beeres, Marijke Molegraaf, Susanne vd Velde, Anne v Beurden, Hidde Kroon. Rij 3: dr. Jan Kukleta (Zurich), dr. Sven Bringman (Sodertalje, Zweden), Caroline Naves, Willem v Gijn.


Advies en bemidddeling

Inschakeling ABC werpt vaak zijn vruchten af Sinds een aantal jaren kunnen de leden van de NVvH voor verschillende adviezen bij de Advies- en BemiddelingsCommissie (ABC) terecht. Peter Kitslaar (secretaris ABC) en Allan Vafi (bestuurslid ABC) vertellen wat meer over de werkwijze en behaalde successen. Door: Victor Kammeijer

Waarvoor kunnen de leden terecht bij de ABC? Zoals de naam al aangeeft kan de hulp van de Advies- en BemiddelingsCommissie (ABC) allereerst worden aangevraagd door maatschappen/vakgroepen of door individuele leden, als er behoefte is aan advisering betreffende verschillende aspecten van de praktijkvoering. Dat kan gaan over zaken als samenwerking of communicatie, zowel onderling als met intra- of extramurale externe partijen, bijvoorbeeld andere specialismen, de Raad van Bestuur of de Medische Staf van het eigen ziekenhuis, huisartsen, de IGZ of maatschappen/ vakgroepen elders in de regio. Andere zaken waarvoor om advies gevraagd kan worden, zijn de kwaliteit van de praktijkorganisatie of van de geleverde chirurgische zorg binnen de maatschap/vakgroep. Aanleiding voor het vragen van de ABC in verband met kwaliteitsaspecten kan zijn: vastgestelde lacunes in die kwaliteit door de maatschap/vakgroep zelf; geconstateerd tijdens visitaties; door de IGZ; of door de vrees voor kwaliteitsverlies door veroudering of belangrijke personele veranderingen binnen de maatschap/vakgroep. De gevraagde advisering start gewoonlijk met een analyse, maar kan desgewenst worden voortgezet met een traject van coaching Een tweede hoofdreden voor het inroepen van de ABC is de wens tot collegiaalprofessionele bemiddeling bij dreigende of manifeste conflicten binnen de maatschap/ vakgroep zelf of tussen de maatschap/ vakgroep en externe partijen. Bij de ABC kunnen individuele leden of maatschappen/vakgroepen niet terecht in het geval van een vermeend disfunctioneren van een

collega, waarbij al de intentie bestaat die persoon uit de maatschap te zetten.

Wat gebeurt er met een aanvraag voor advies en bemiddeling? De aanvraag voor advies of bemiddeling wordt – al dan niet na vooroverleg met het Bureau van de NVvH – formeel ingediend bij het Bestuur (voorzitter) van de NVvH. De voorzitter van de NVvH beoordeelt de aanvraag op geschiktheid voor behandeling door de ABC en leidt, na overleg met het Bestuur van de ABC, al dan niet de aanvraag door naar de ABC voor verdere actie.

Hoe werkt de commissie? De commissie werkt volgens (recent nog in een SKMS-kwaliteitsproject) vastgelegde protocollen. Deze beschrijven alle stappen van een ABC-bemoeienis, zoals de wijze waarop een aanvraag wordt verwerkt, het opstellen en accorderen van een Plan van Aanpak en de gebezigde tussen- en eindrapportage. Een aanvraag kan via de website van de NVvH. In het Plan van Aanpak worden o.a. de voorziene werkwijze, de voorwaarden waaronder de ABC haar werk uitvoert en een financiële begroting van het ABC-traject beschreven. Het eigenlijke werk binnen de aanvragende maatschap/vakgroep gebeurt door een of twee daartoe door de ABC aangewezen leden van de ABC, ‘adviseurs’ genaamd, die meestal ook het Plan van Aanpak opstellen. Het Plan van Aanpak wordt voorafgaande aan het eigenlijke werk goedgekeurd en ondertekend door de aanvragende partij. Indien de opdrachtgevers (veelal de Raad van Bestuur en de voltallige chirurgenmaatschap) akkoord gaan met het Plan van Aanpak wordt een begin


gemaakt met de daadwerkelijke advisering, beginnend met een analysefase met inlezen in de stukken en inventariserende gesprekken ter plaatse.

Hoe is het juridische verhaal dichtgetimmerd? Wat zijn de risico’s? Bij de beoordeling van een aanvraag let de voorzitter van de NVvH en het Bestuur van de ABC speciaal op mogelijke juridische valkuilen bij het aanvaarden van een verzoek. Zo nodig wordt het Plan van Aanpak ook nog juridisch getoetst door de jurist van de NVvH. Ook de eindrapportage, die wordt ondertekend door de voorzitter van de NVvH, wordt voor aanbieding aan de opdrachtgever(s) en betrokken andere partijen meestal nog door de jurist van de NVvH beoordeeld en soms op basis van juridische adviezen bijgesteld.

Hoe past jullie werkwijze binnen het kwaliteitsverhaal? Is er een uniforme wijze van werken en rapporteren? De ABC werkwijze sluit als kwaliteitsinstrument naadloos aan bij het kwaliteitsbeleid van de NVvH, waarbij de huidige kwaliteitsinstrumenten uit het Beleidsplan 2011: opleiding, richtlijnen, normering, certificering, audit, visitatie, veiligheidsbeleid en transparantie worden aangevuld. Hoewel ieder traject en iedere ABC-adviseur zijn karakteristieke eigenheid kennen, wordt er door de protocollering van het traject, door regelmatige ruggespraak binnen het ABC-Bestuur en door jaarlijkse bijscholing en intervisie van ABC-leden, toch een grote mate van consistentie in de werkwijze van de ABC bereikt.

31

Proefschrift Vervolg pagina 31

Hebben jullie een paar voorbeelden waaruit blijkt dat jullie diensten effect hebben gehad? Enkele concrete voorbeelden: • Een vakgroep waarbij de RvB van het ziekenhuis vanwege snelle personele wisselingen en uitbreidingen binnen die groep twijfel had over de stabiliteit en bestuurbaarheid ervan. De groep ervoer praktische problemen bij de dagelijkse besprekingen. Onze ABC-advieurs hielpen na een systematische identificatie bij het helpen oplossen daarvan. Zij hielpen eveneens met het opstellen van een jarenlang niet tot stand gekomen Huishoudelijk Reglement en een Lange Termijn Planning (tijdens ‘Heidag’ onder leiding van ABC-adviseur). Hierna bleek er sprake van een duidelijk stabiele groep, die er na een eerder mislukte opleidingsvisitatie in slaagde, wel opleidingsbevoegdheid te krijgen. • Een fusiemaatschap op twee locaties/ziekenhuizen had onderlinge problemen, die terug te voeren waren op vroegere bloedgroepen. Na door een door de ABC uitgevoerde analyse en daarop gebaseerde lateralisatie van aandachtsgebieden en verandering van werklocatie van twee chirurgen uit de groep, ontstond er een stabiele situatie. • In meerdere ABC-trajecten kwamen we steeds dezelfde problemen tegen, die ook telkens een vergelijkare oplossing vroegen: we indentificeerden insufficiënte patiënten- en complicatiebesprekingen, die we vervolgens weer kwalitatief terug op niveau hebben gebracht door wel werkende formats aan te bieden.

Hoe maak je succesvolle effecten aantoonbaar? Verbeteringen worden door meerdere maatschappen gemeld (testimonials). Objectieve beoordelingen en analyses gebaseerd op bijvoorbeeld nulmetingen en post-interventiemetingen, zijn niet voorhanden. Sinds kort zijn follow-up-enquêtes ontworpen om enige tijd na het afronden van een ABC-traject toe te passen.

32

Het herstel van juxtarenale aorta aneurysmata Kak Khee Yeung onderzocht voor haar proefschrift het open herstel en minimaal invasief herstel van juxtarenale aorta aneurysmata (JAA). In klinische, dierexperimentele en in-vitro-studies richtte ze zich vooral op het voorkomen van complicaties (met name nierfalen) en het gebruik van nieuwe operatietechnieken. Waar gaat je proefschrift over? Vijftien procent van de abdominale aorta aneurysmata loopt door tot aan de nierarteriën, juxtarenale aorta aneurysmata (JAA) genaamd. Dit heeft tot gevolg dat bij open herstel van JAA de aortaklem boven de nierarteriën geplaatst moet worden en dat JAA niet geschikt zijn voor standaard endovasculair herstel. Bij open herstel leidt suprarenaal klemmen vaak tot nierfalen. Het proefschrift richt zich op open herstel en minimaal invasief herstel van JAA en hierbij het voorkomen van complicaties, met name nierfalen. Het eerste deel van het proefschrift laat zien dat nierfalen voorkomen kan worden, als de nieren geperfundeerd worden met koud (4°C) fysiologisch zout gedurende de renale ischemietijd (suprarenale klemperiode) tijdens electief en acuut JAA-herstel. Ook MOF en mortaliteit was verminderd in de groep met nierkoeling gedurende acuut JAA-herstel. De vraag die hieruit volgde, was: waarom werkt nierkoeling en waarom heeft het een gunstig effect op andere organen en overleving van de patiënt? Hiertoe beschrijf ik in deel twee van het proefschrift de experimentele rattenstudies die we hebben verricht, om het effect van nierkoeling op nierfunctie en andere organen te onderzoeken. We hebben gekeken naar verschillende fysiologische processen die met renale ischemiereperfusie schade te maken hebben, zoals inflammatie, oxidatieve stress, het “nitric oxide (NO)” of stikstofmonoxide-systeem

en de doorbloeding van de organen. In het laatste deel van het proefschrift beschrijf ik nieuwe operatietechnieken voor minimaal invasief herstel van JAA, die wij ontwikkeld hebben. In een experimentele setting combineerden we thoracoscopische en endovasculaire technieken en keken we naar de beste endograft-modulatie om deze complexe aneurysmata beter en met minder morbiditeit te kunnen herstellen.

Tot welke nieuwe inzichten heeft dat geleid? Er zijn sterke aanwijzingen dat bij zowel electief als acuut herstel van JAA een protocol van routine-nierkoeling een gunstig effect heeft op de nierfunctie. Tevens is behoud van nierfunctie belangrijk om de cascade leidend tot MOF en mortaliteit te voorkomen. Daarnaast blijkt dat gekoelde nieren tijdens renale ischemie hun functie behouden om NO te regelen. Dit is essentieel voor herstel. NO is een endogeen vasodilatator, arginine stimuleert NO-aanmaak en ADMA (Asymmetrisch Dimethylarginine) remt het juist. De arginine/ADMA-ratio is een maat voor de NO-beschikbaarheid (geregeld o.a. door de nieren) en een lage ratio is geassocieerd met een lage doorbloeding door de organen en met MOF. Tot slot kan de toepasbaarheid van endovasculair aneurysma herstel vergroot worden door een thoracoscopische benadering van de thoracale aorta te gebruiken, in geval van ongeschikte anatomie van de femoraalvaten. Daarnaast blijkt bij endovasculair herstel


van JAA, middels de zogenaamde endovasculaire chimney, de juiste combinatie van stenttypes en stentmaten essentieel is voor een geslaagd resultaat.

Wat vond de commissie goed aan je onderzoek? Men vond het translationele karakter van het proefschrift erg goed. De combinatie van verschillende soorten studies (klinisch, dierexperimenteel en in-vitro) en de publicaties in de goede journals spraken de commissie erg aan.

Wat waren de kritiekpunten? Een terugkerende vraag was of er nog steeds ruimte is voor open herstel, aangezien endovasculair herstel in de kliniek veelvuldig wordt toegepast. Daarnaast vroeg men zich af wat ik verwacht van de behandeling van JAA in de toekomst. Verder was er ook kritiek op de keuze van de perfusievloeistof en men vroeg zich af of nierkoeling bij alle JAA-patiënten echt nodig is.

Hoe heb je die weerlegd? Er blijft naar mijn idee ruimte voor open herstel: de jonge patiënt en complexe aneursymata zoals hier beschreven de JAA. Open herstel van JAA met nierkoeling kan tot goede postoperatieve uitkomsten leiden en het is maar de vraag of endovasculaire behandeling beter is. Echter, gezien de snelle ontwikkeling van nieuwe endografts en meer ervaring in endovasculaire procedures, zullen waarschijnlijk in de

toekomst veel JAA endovasculair behandeld worden.

Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten?

De perfusievloeistof “fysiologisch zout” is gekozen, omdat, anders dan bij een niertransplantatie, de nieren in situ in het lichaam zijn en alle perfusievloeistoffen door de nieren ook systemisch in het lichaam komen. We hebben de perfusievloeistof zo fysiologisch mogelijk gehouden. Wij adviseren daarnaast routinematig nierkoeling tijdens JAA-herstel, omdat het niet te voorspellen is hoe lang de suprarenale klem staat, hoe lang de anastomose duurt en welke complicaties er tijdens de anastomose kunnen optreden.

Altijd de nierfunctie beschermen, door routinematig tijdens open JAA-herstel nierkoeling toe te passen in de electieve en acute situatie. Door fysiologische processen te begrijpen die een rol spelen in het voorkomen van nierschade, is er een onderbouwing van het gebruik van nierkoeling. Open herstel van JAA met nierkoeling leidt tot goede postoperatieve resultaten, terwijl endovasculair herstel dit nog moet bewijzen. Minimaal invasieve chirurgie bedrijven, behoort tot de toekomstmogelijkheden en kan orgaanischemie voorkomen, maar meer onderzoek is nodig.

Hoe verliep het onderzoekproces? Ik heb de patiëntstudies tijdens mijn studie geneeskunde verricht. Daarna ben ik 1,5 jaar fulltime experimentele studies gaan verrichten: dag en nacht ratten opereren. Het proefschrift heb ik afgemaakt tijdens mijn coschappen en AIOS-tijd. Het was een drukke periode. Experimenteel onderzoek loopt bijna nooit zoals je hoopt. Ik had bijvoorbeeld direct bij de start van de experimenten last van de anatomie van de rat. Bij een bepaalde stam ratten loopt de arterie mesenterica superior distaal van de nierarteriën in plaats van proximaal. Hierdoor kon de suprarenale klem niet adequaat geplaatst worden. Ik moest op zoek naar een andere stam ratten met een vergelijkbare anatomie als die van de mens.

Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jouw bevindingen? Dat zijn er vele, zoals: Is prospectief onderzoek van JAA met nierkoeling een vervolg? Heeft thoracoscopische benadering van de thoracale aorta toekomst bij endovasculaire procedures in de praktijk? Hoe kan de chimneyprocedure geoptimaliseerd worden? Oversizen? Leiden gutters tot endoleaks? Zijn fenestrated grafts beter?

Kak Khee Yeung promoveerde 8 februari 2013 aan de VU bij prof. dr. W. Wisselink, afdeling Vaatchirurgie, en prof. dr. G.J. Tangelder, afdeling Fysiologie. Co-promotoren: prof. dr. P.A.M. van Leeuwen, afdeling Experimentele Chirurgie, en dr. R.J.P. Musters, afdeling Fysiologie. Het proefschrift is nu gratis verkrijgbaar in de Applestore onder de naam: “ Thesis Yeung”, of online: www. provibe.nl/thesisyeung Stellingen: • N ierkoeling is een onderdeel vanhet standaard protocol van open juxtarenaalaorta aneurysma herstel. – dit proefschrift • Nierfalen is het begin van multipelorgaanfalen. – dit proefschrift • Hoewel open chirurgie goed en veilig is, hebben minimaal invasieve technieken de toekomst. – dit proefschrift

Kak Khee Yeung tijdens haar promotie


33

Casus

Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees Samenvatting Een luxatie van de pees van de musculus extensor carpi ulnaris is een zeldzaam letsel. Wij beschrijven de ziektegeschiedenis van een jonge patiënt met pijnklachten ter hoogte van de linker pols na een trauma, die blijken te berusten op een recidiverende luxatie van de extensor carpi ulnaris pees. Dit letsel dient deel uit te maken van de differentiële diagnose van letsels aan de ulnaire zijde van de pols. Wanneer de extensor carpi ulnaris peesluxatie symptomatisch is, bevelen we een chirurgische reconstructie aan. S. Alexander, ANIOS, dr. M.H.J. Verhofstad, chirurg, dr. F.H.W.M. van der Heijden, chirurg. St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.

Introductie Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees is een zeldzaam geïsoleerd traumatisch letsel dat met name bij jonge atleten voorkomt. De diagnose wordt vaak klinisch gesteld. Er is geen consensus over het tijdstip en type behandeling van een symptomatische extensor carpi ulnaris peesluxatie.

Casus Een 37-jarige gezonde man presenteerde zich op de afdeling spoedeisende hulp met geringe pijnklachten van de linker elleboog en een knappend gevoel ter plaatse van de ipsilaterale pols. Deze klachten waren ontstaan na een val van de trap op de linker elleboog. Bij lichamelijk onderzoek schoof tijdens pro- en supinatie de extensor carpi ulnaris pees heen en weer over de processus styloideus ulnae. Dit veroorzaakte ter plaatse pijnklachten. Een conventionele röntgenfoto toonde geen ossale afwijkingen. De diagnose ‘luxatie van de extensor carpi ulnaris pees’ werd gesteld. Bij exploratie bleek er een lengtescheur in de radiaire zijde van de peesschede van de extensor carpi radialis te zijn en lag de pees buiten zijn schede. De pees werd gereponeerd waarna een nieuwe schede werd gecreëerd met een vrij transplantaat van de palmaris longus pees. Nabehandeling met een circulair bovenarmgips gedurende zes weken en oefentherapie volgde. Drie maanden na het ongeval was de polsfunctie genormaliseerd.

Beschouwing Vanaf zijn spieroorsprong op de laterale epicondyl van de humerus loopt de musculus extensor carpi ulnaris naar

34

distaal toe. Het pezige deel loopt over het dorsale deel van de distale ulna en insereert aan de basis van het vijfde os metacarpale. Ter hoogte van de distale ulna bevindt de extensor carpi ulnaris pees zich binnen een eigen fibro-ossale tunnel. Deze peesschede ligt los van het retinaculum extensorum en stabiliseert de pees in de groeve van de distale ulna1. Dit vormt het zesde peescompartiment van de pols en is uniek vanwege zijn eigen fibro-ossale tunnel. De extensor carpi ulnaris pees draagt bij aan de stabiliteit van het distale radio-ulnaire gewricht. Door de onafhankelijke relatie van de extensor carpi ulnaris pees met de extensor digitorum pezen, gelegen onder het extensor retinaculum, is de rotatie in de onderarm onbeperkt. De transversaal verlopende vezels van de mediale zijde van het extensor carpi ulnaris compartiment breiden proximaal uit en smelten samen met het extensor carpi ulnaris epimysium. Dit voorkomt luxatie van de extensor carpi ulnaris pees in palmaire en ulnaire richting 2. Studies hebben aangetoond dat door selectieve transsectie van de extensor carpi ulnaris peesschede een luxatie van de pees mogelijk is 3,4. Symptomatische chronische luxatie van de extensor carpi ulnaris pees is voor de eerste maal beschreven in 1964 5. Het komt met name voor bij jonge atleten die tennis, golf en/of honkbal spelen. Persisterende luxatie kan leiden tot een pijnlijke “snap” of klikkende sensatie over de dorso-ulnaire zijde van de pols tijdens supinatie en pronatie. Hierdoor worden patiënten beperkt in het uitvoeren van ADL-, sport- en werkgerelateerde activiteiten 6.

De diagnose wordt klinisch gesteld door palpatie van de luxerende pees over de dorso-ulnaire zijde van de pols. Behoudens een dynamische echografie, draagt aanvullende diagnostiek niet bij tot het stellen van de diagnose 6. Inoue en Tamura hebben de extensor carpi ulnaris pees luxatie geclassificeerd in drie typen 7 (Figuur 1). Bij een type-A-letsel ontstaat een scheur in de ulnaire zijde van het zesde dorsale compartiment waarbij de pees binnen de fibro-ossale schede blijft. Bij een type-B-letsel is de radiaire zijde gescheurd en de geluxeerde pees voorkomt genezing van de peeskoker. Dit was bij onze patiënt het geval. Bij een typeC-letsel worden periost en peesschede gestript van de distale ulna in een ulnaire en volaire richting. Dit resulteert in een te wijde schede waarbij de pees uit de groeve luxeert, maar binnen de schede blijft. Deze classificatie beschrijft alleen luxaties naar volair toe, maar in de literatuur zijn ook meldingen gedaan van dorsale extensor carpi ulnaris peesluxaties 8,9. Er is geen consensus over het tijdstip en type behandeling van een symptomatische extensor carpi ulnaris peesluxatie. Verschillende auteurs pleiten voor een niet-operatieve behandeling: pijnstilling en ingipsen van de pols in een neutrale positie 3,10,11,12. Naar onze mening is een behandeling met gipsverband alleen zinvol indien de pees in zijn groeve ligt. Daarnaast zijn verschillende operatieve behandelingen beschreven. Sommige auteurs adviseren een directe operatieve hechting van de peesschede 3,7,13. Anderen adviseren om de extensor carpi ulnaris peesschede te reconstrueren met


behulp van het extensor retinaculum 1,14 , een vrije fascie lap 15 of een vrij peestransplantaat 3,16. Literatuur over de chirurgische behandelingsopties van extensor carpi ulnaris peesluxaties blijft beperkt tot casuïstiek met sterk wisselende follow up. Onze techniek waarbij anatomisch herstel van de peesschede werd nagestreefd, leidde tot een normale, pijnvrije polsbeweging en grijpkracht.

Conclusie Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees is een zeldzaam geïsoleerd traumatisch letsel. Bij een jonge atletische patiënt met letsel aan de ulnaire zijde van de pols dient aan deze diagnose gedacht te worden. De diagnose kan klinisch gesteld worden. Er is weinig consensus over het tijdstip en type behandeling van een symptomatische extensor carpi ulnaris peesluxatie. We bevelen echter een chirurgis che techniek aan, waarmee anatomisch herstel van de peesschede wordt nagestreefd.

Figuur I. Classificatie volgens Inoue en Tamura

Literatuur 1. Spinner M, Kaplan EB. Extensor carpi ulnaris. Its relationship to the stability of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1970; 68:124-29. 2. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM. The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am. 1984; 9:495-501. 3. Burkhart SS, Wood MB, Linscheid RL. Posttraumatic recurrent subluxation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Am. 1982; 7:1-3. 4. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds. Green’s operative hand surgery. 5th ed. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005. pp:641-2. 5. Vulpius J. Habitual dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Acta Orthop Scand 1964; 34:105-8. 6. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE. Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am. 2008; 33:59-64. 7. Inoue G, Tamura Y. Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 1998; 32:172-4. 8. Richards RR. Soft Tissue Reconstruction in the Upper Extremity. Churchill Livingstone, New York, 1995. pp: 243-4. 9. Pratt RK, Hoy GA. Extensor carpi ulnaris subluxation or dislocation? Ultrasound measurement of tendon excursion and normal values. Hand Surg 2004; 9:137-43. 10. Beckenbaugh RD. Acute traumatic subluxation. J Hand Surg 1987; 12: 810-1. 11. O’Donoghue DH. Treatment of injuries to athletes. Philadelphia: Saunders, 1962: 265. 12. Rayan GM. Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris in athletes. Am J Sports Med 1983; 11:183-4. 13. Rowland SA. Acute traumatic subluxation of the extensor carpi ulnaris tendon at the wrist. J Hand Surg 1986; 11A:809-11. 14. Oka Y, Handa A. Recurrent dislocation of the ECU tendon in a golf player: release of the extensor retinaculum and partial resection of the ulna-dorsal ridge of the ulnar head. Hand Surg 2001; 6:227-30. 15. Eckhardt WA, Palmer AK. Recurrent dislocation of extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg 1981; 6:629-31. 16. Allende C, Le Viet D. Extensor carpi ulnaris problems at the wrist- classification, surgical treatment and results. J Hand Surg 2005; 30:265-72.


35

Casus

Acuut syndroom van Leriche met neurologische uitval Samenvatting Een 46-jarige vrouw werd ’s nachts door de huisarts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met toenemende pijn onder in de rug, bilregio en de onderste extremiteiten. In beide liezen werden geen pulsaties over de arteria femoralis communis gepalpeerd. Tevens was er progressieve sensibele en motorische uitval van de onderste extremiteiten en incontinentie voor urine en faeces. Computed tomography angiography (CTA) liet een occlusie van de aorta zien. De occlusie bevond zich onder de arteria mesenterica inferior en liep door tot in de arteria iliacae communis, passend bij een acuut ontstaan syndroom van Leriche. Snelle evaluatie en operatief ingrijpen, resulteerde in deze casus in vasculair, motorisch en sensibel herstel. J. Zoutendijk, coassistent, Erasmus MC; S.P. Knops, AIOS, Ikazia Ziekenhuis; L.J.M.M. Mulder, neuroloog, Ikazia Rotterdam; P.T. den Hoed, chirurg, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

Introductie Het syndroom van Leriche betreft een occlusie van de aortabifurcatie. Een acuut ontstaan syndroom van Leriche is uiterst zeldzaam. Hieronder beschrijven wij een casus van een patiënte, waarbij het beloop snel progressief was en gepaard ging met ernstige neurologische uitval.

Casus Een 46-jarige vrouw werd ‘s nachts door de huisarts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met toenemende pijn onder in de rug, bilregio en de onderste extremiteiten. Na triage op de Spoedeisende Hulp (SEH) werd in eerste instantie aan ischias gedacht. Patiënte kon toen nog zelfstandig een transfer van de ambulancebrancard naar het bed maken. Anamnestisch was patiënte ’s ochtends wakker geworden met een koude linker voet. Bij verdere navraag bleek patiënte al jaren intermitterende klachten te hebben, passend bij vasculaire gluteusclaudicatio. Haar voorgeschiedenis vermeldde een schildklieroperatie en nicotine abusus. Na het consulteren van de chirurg op de SEH waren de pijnklachten progressief en gingen bovendien gepaard met snel toenemende sensibele en motorische uitval van de onderste extremiteiten. Tevens was er sprake van incontinentie voor zowel urine als faeces. Bij lichamelijk onderzoek werd een tensie van 210/110 mmHg en een regulaire hartfrequentie van 90 per minuut vastgesteld. Beiderzijds waren er geen pulsaties over

36

de arteria femoralis communis palpabel. Pulsaties over beide arteria radialis waren normaal palpabel. Bij screenend neurologisch onderzoek was de anale sphincter tonus sterk verminderd, sensibele uitval vanaf het bovenbeen beiderzijds en was er links meer dan rechts sprake van motorische uitval. Screenend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien. Stollingsonderzoek toonde alleen een licht verhoogd homocysteine van 21.4 umol/l (normaal: < 16 µmol/l). Het electrocardiogram liet geen aanwijzingen voor atriumfibrilleren of ischemie zien. Er werd besloten met spoed een computed tomography angiography (CTA) te verrichtten van de thorax en het abdomen, welke het beeld liet zien van een occlusie van de aorta onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arteria iliaca communis beiderzijds (Afbeelding 1 en 2). Overigens werd er geen vaatwandverkalking gezien op de CTA, wat pleit tegen ernstige stenosering van de aortabifurcatie. Tevens werden multipele thrombi gezien in de thoracale aorta descendens met mogelijk losliggende intima flappen zonder vals lumen. Onder verdenking van een acuut syndroom van Leriche met neurologische uitval werd patiënt direct na de CTA met spoed geopereerd. Na het toedienen van 5.000 EH heparine intraveneus, werd een arteriotomie van de arteria femoralis communis beiderzijds verricht en met een Fogarty embolectomie catheter werd veel thrombusmassa verwijderd. Na herstel van

de circulatie waren de arteria dorsalis pedis beiderzijds palpabel. Post-operatief werd heparine intraveneus gecontinueerd. De neuroloog constateerde dat er sprake was van neurologische uitval vanaf het niveau van thoracale 10, passend bij een ‘arteria spinalis anterior’-syndroom of een laag ontspringende arteria radicularis magna van Adamkiewicz.

Afbeelding 1 en 2: CTA van de thorax en het abdomen, onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arte


Na 1 dag was er herstel van zowel sensibiliteit als motoriek in beide benen en een goede tonus van de anale sphincter. Transoesophageale echografie toonde aanwijzingen voor meerdere stolsels in de aorta descendens, maar liet geen cardiale oorzaak voor de thrombi zien. Patiënte werd ingesteld op acenocoumarol. Na 6 dagen werd patiënte in goede klinische conditie en zonder observeerbare neurologische restverschijnselen naar huis ontslagen. Pathologisch onderzoek van de thrombi toonde multipele, niet-maligne thrombi met een maximale grootte van 4 cm. Bij poliklinische controle 3 weken later bleek er nog sprake van een koudere, blauw verkleurde linker voet. De perifere pulsaties waren goed palpabel over de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior, en de enkel-arm-index toonde waarden van 1.08 links en 1.10 rechts. Een arteriële duplex toonde geen plaques of verhoogde snelheden en dus geen aanwijzingen voor een plaque bloeding danwel lokaal probleem ten gevolge van stenose van de aortabifurcatie (Tabel 1). Bij nadere analyse door de hematoloog wordt geen stollingsstoornis aangetoond.

welke het beeld laat zien van een occlusie van de aorta eria iliaca communis beiderzijds.

Beschouwing Het syndroom van aortoiliacale occlusie werd voor het eerst beschreven in 1814 door Robert Graham (1786-1845), toen arts in the Royal Infirmary in Glasgow. Het syndroom van Leriche is vernoemd naar René Leriche, Frans chirurg (18791955). Leriche opereerde voor het eerst “zijn” syndroom bij een 29-jarige vrachtwagenchauffeur met ernstige claudicatio-intermittens-klachten en nachtpijn. De laatste week voor de operatie klaagde zijn patiënt ook over erectiele disfunctie en een ejaculatiestoornis. Leriche en Morel beschreven in 1948 een specifiek syndroom gerelateerd aan een thrombotische obliteratie van de aorta bifurcatie.1 Deze occlusie presenteert zich met het onvermogen om een stabiele erectie te houden, claudicatioklachten in één of beide benen en verminderde of afwezigheid van perifere pulsaties. Het optreden van het syndroom van Leriche is vaker het gevolg van een acute plaque bloeding oftewel een lokaal probleem door ernstige stenose van de aortabifurcatie, dan door emboliën van hogerop, maar incidentiecijfers ontbreken. Het syndroom van Leriche is afhankelijk van de presentatie, te verdelen in een acute en chronische variant. De chronische variant wordt veroorzaakt door stenoserende atherosclerose, resulterend in matige klachten dankzij collateraalvorming, die voor behoud van perfusie van beide benen en het abdomen zorgt.2 De acute variant presenteert zich daarentegen met acuut of subacuut ontstane hevige pijn en tekenen van ischemie.3 Afhankelijk van het niveau van de occlusie kan het resulteren in zowel ischemie van de benen als renale, intestinale of myelum ischemie. De acute variant is zeer zeldzaam en gaat gepaard met acute bedreiging van ledematen. Acute ischemie van de ledematen gaat gepaard met een mortaliteit van 30% binnen één maand.4 Bij het acute syndroom van Leriche zijn arteriële emboliën de oorzaak van de occlusie. 80% van de perifere arteriële emboliën hebben een cardiale afkomst, hiervan ontstaat 70% door atriumfibrilleren. Andere cardiale oorzaken zijn klepafwijkingen, endocarditis, atriale myxomen en cardiomyopathien. Niet-cardiale oorzaken zijn onder andere thrombus formatie


op atherosclerotische plaques en onderliggende systemische pathologie zoals hypercoagulabiliteit. In 5 tot 10% blijft de oorzaak van de occlusie echter onbekend.2,5 Een snelle evaluatie en diagnose is essentieel bij een acute presentatie van het syndroom van Leriche, vanwege de hoge morbiditeit en mortaliteit. Neurologische symptomen komen relatief vaak voor bij acute aortoiliacale occlusieve ziekte en worden nog wel eens niet (tijdig) gediagnostiseerd. Het optreden hiervan is uiteraard afhankelijk van het occlusieniveau. De arteria spinalis anterior voorziet meestal het voorste tweederde deel van het ruggenmerg van bloed. Een occlusie van de arteria spinalis anterior veroorzaakt een beeld dat sterk lijkt op een acute lage dwarslaesie en is te wijten aan onderbreking van de bloedtoevoer van het voorste deel van het ruggenmerg. Het achterste gedeelte heeft een eigen bloedvatvoorziening en is niet aangedaan. Vibratie- en positiezin blijven dan ook gespaard. De grootste, voorste radiculaire arterie is de ongepaarde arteria radicularis magna van Adamkiewicz, die meestal uit een van de drie onderste intercostale arteriën, dus ter hoogte van thoracale 10-12, ontspringt. Deze arterie, die nog een tak afgeeft naar de achterzijde van het ruggenmerg, is in de helft van de gevallen de belangrijkste arterie voor het onderste tweederde gedeelte van het ruggenmerg. In het geval van een ‘arteria spinalis anterior’-syndroom kunnen er neurologische symptomen zoals zwakte van beide benen, slappe paraplegie, areflexie, verlies van spinothalamische waarneming van pijn en temperatuur en autonome uitval (sphincter zwakte, blaas-atonie en paralytische ileus) optreden. Intestinale ischemie kan zich klinisch manifesteren als er een occlusie op het niveau van de viscerale arteriën is, zoals de arteria mesenterica superior. De diagnose en het niveau van de occlusie kunnen worden bevestigd middels arterieel duplex onderzoek. Echter, in een acute situatie is meestal een CTA of een angiografie het diagnostische onderzoek van keuze. De behandeling van het acute syndroom van Leriche is in de meeste gevallen invasief middels embolectomie, hoewel bij milde ischemie arteriële thrombolyse en bij aanzienlijke co-morbiditeit percutane

37

Vervolg pagina 37 interventie ook beschreven zijn.2 In de hier besproken casus is gekozen voor een embolectomie via de liezen, omdat bij deze ingreep minder morbiditeit te verwachten is dan bij een lokale desobstructie van de aorta middels een laparotomie. Er is niet gekozen voor thrombolyse vanwege het snel progressieve beloop van de dwarslaesie en het effect van thrombolyse mogelijk te lang op zich zou laten wachten. Post-operatief is er een indicatie voor levenslange anticoagulantia met een vitamine K-antagonist zoals coumarinederivaten en eventueel starten van een statine (cholesterolsyntheseremmer). Verder moet gericht onderzoek naar de onderliggende oorzaak van de acuut ontstane occlusie verricht worden. Aanvullend dient er eerst een transthoracale en/of transoesophageale echografie gemaakt te worden, gevolgd door analyse naar eventuele atheros clerotische plaques als oorzaak voor thrombusformatie. Als er geen afwijkingen worden gevonden en zeker als het een

jonge patiënt betreft, zal uitgebreid vasculair stollingsonderzoek ingezet moeten worden. In 5 tot 10% zal er geen oorzaak gevonden worden van de acuut ontstane occlusie. Het geven van leefstijladviezen is dan in ieder geval van belang. Na ontslag uit het ziekenhuis is poliklinische follow-up aanbevolen om bij recidiverende klachten tijdig in te kunnen grijpen.

Conclusie Deze patiënte presenteerde zich met een acuut syndroom van Leriche, gepaard gaande met ischemische pijn en neurologische uitval. De CTA liet een occlusie van de aorta, onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arteria iliaca communis beiderzijds zien. De neurologische uitval vanaf het niveau van thoracale 10 was passend bij een ‘arteria spinalis anterior’-syndroom of een laag ontspringende arteria radicularis magna van Adamkiewicz. Na het verrichten van een bilaterale arterotomie en embolectomie bleek de neurologische uitval reversibel. Vaak is er, zoals ook in deze casus, sprake van een latent stadium tussen het initiële pathologische event en het ontstaan van klachten. Deze casus

benadrukt dat snelle herkenning, evaluatie en interventie essentieel zijn voor het voorkomen van delay, morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van acute ischemie door het syndroom van Leriche.

Literatuur 1. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombotic obliteration of the aortic bifurcation. Ann Surg 1948; 127:193–206. 2. Zankl A, Blessing E, Volz H, Krumsdorf U , Katus H, Andrassy M. Neurological symptoms in acute Leriche’s syndrome. Clin Res Cardiol 2010; 99:459–462. 3. Haap M, Haas C. Acute Leriche syndrome following percutaneous transluminal angioplasty. Journal of Cardiovascular Medicine 2011; 12: 524–526. 4. Schröder M, Friedrich K, Zipfel B, Gutberlet M, Möckel M. Acute painless paraplegia of the legs as a manifestation of extensive acute Leriche syndrome. Clin Res Cardiol 2007; 96:240–242. 5. AbuRahma A, Richmond B, Robinson P. Etiology of peripheral arterial thromboembolism in young patients. The American Journal of Surgery august 1998;176:158-161.

Casus

Een afwijkende rechter onderarm Een jaar na het einde van de burgeroorlog in Sri Lanka bezocht een 17-jarige jongen de polikliniek van het ziekenhuis in Vavuniya. Zijn dominante rechter arm was na een mortierexplosie verwond. J.C. Broertjes, AIOS, VUmc Amsterdam. Ten tijde van casus werkzaam bij Artsen Zonder Grenzen, Vavuniya, Sri Lanka.

Het trauma aan de rechter arm had anderhalf jaar terug plaatsgevonden en hij had hierbij een open midschacht antebrachii fractuur opgelopen. Door inadequate behandeling was er een non-union van de radius en de ulna opgetreden en stond de oude fractuur in 70 graden volaire angulatie. Tevens was er een gecombineerde nervus ulnaris en nervus medianus parese. Dit had geleid tot respectievelijk een klauwhand met hyperextentie in de MCP-gewrichten en een sterk verminderde oppositie van de duim.

38

Nadat een onderliggende infectie was uitgesloten, verrichtten wij allereerst een ‘one-bone forearm’ procedure, waarbij de proximale ulna aan de distale radius werd gefixeerd met een compressieplaat (leidend tot een zogenaamde ‘ulnius’1). Hiermee wordt stabiliteit van de onderarm verkregen, in een functionele stand ten koste van pro- en supinatie. Omdat bij onze patiënt de pronatie door het nervus medianus letsel reeds opgeheven was, werd gekozen voor deze ongebruikelijke

procedure. In een later stadium werd een peestranspositie uitgevoerd. Deze reconstructie bestond allereerst uit correctie van de klauwhand middels een Zancolli lassotechniek. Hierbij werd de m. flexor digitorum superficialis van digitus 2 distaal losgemaakt, gekliefd en over de A2 pulley (ligamentum annulare) van digitus 2 en 3 weer aan zichzelf gehecht. De m. flexor digitorum superficialis van digitus 3 werd op dezelfde wijze losgeprepareerd, gekliefd en aan zichzelf gehecht over de


Pre-operatieve röntgenfoto, 1 1/2 jaar na trauma.

Zijaanzicht vanaf de ulnaire zijde.

A2 pulley van digitus 4 en 5. Tot slot werd ter verbetering van de oppositie van de duim een oppositieplastiek verricht. Hierbij werd de m. flexor digitorum superficialis van digitus 4 naar de m. flexor pollicis longus getransponeerd. Na twee maanden intensieve fysiotherapie was patiënt in staat om met de aangedane hand te schrijven en volgde hij een computercursus. Diagnose: One-bone forearm na nonunion van een antebrachii fractuur met gecombineerde nervus medianus en ulnaris parese waarvoor een Zancolli lassoplastiek en een oppositieplastiek.

Literatuur

Zijaanzicht vanaf de radiaire zijde.

4 weken post-operatief, beeld voor de peestranspositie.

Post-operatieve röntgenfoto, AP opname.


1. Peterson HA, The ulnius: a one-bone forearm in children. J Pediatr Orthop B. 2008 Mar;17(2):95-101 2. Sapienza A, Green S, Correction of the claw hand. Hand Clin. 2012 Feb;28(1):53-66

Post-operatieve röntgenfoto, laterale opname.

39

Foto

Melena en kramp in de buik Inleiding Een 35-jarige obese man presenteert zich op de spoedeisende hulp met krampende buikpijn en melena. Hij heeft twee weken geleden een EndoBarrier-plaatsing ondergaan in de strijd tegen zijn obesitas en type-2-diabetes. C. de Jonge, arts-onderzoeker, dr. N. Bouvy, chirurg. Maastricht Universitair Medisch Centrum

Patiënts lab toont een Hb-daling van 10.0mmol/L ten tijde van voor de operatie naar nu 7.1mmol/L. Op een buikoverzichtsfoto (figuur 1) is een metalen constructie zichtbaar ter hoogte van de tweede thoracale wervel. Voor zover te beoordelen lijkt deze constructie, passend bij de EndoBarrier, in de goede positie te verkeren. Patiënt wordt voor verdere evaluatie opgenomen met niets per os en een pantozol perfusor. Besloten wordt tot het verrichten van een gastroduodenoscopie. Daarbij wordt gezien dat de EndoBarrier zich inderdaad onveranderd in situ bevindt. Er worden geen afwijkingen gezien aan het slokdarm- en maagslijmvlies en er is geen sprake van een acute bloeding, echter een passagèrebloeding kan niet worden uitgesloten. Differentiaal diagnostisch kan hierbij gedacht worden aan een ulcus duodeni, ulcus pepticum jejuni, arterioveneuze malformatie, inflammatoire darmaandoening of bloedend Meckel’s divertikel. Een infectie met H. pylori lijkt minder waarschijnlijk, omdat patiënten H. Pylori negatief moeten zijn voorafgaand

aan EndoBarrier-plaatsing. De patiënt wordt nog enkele dagen opgevolgd in het ziekenhuis waarbij de klachten verdwijnen en de intake kan worden uitgebreid. Het Hb blijft gedurende de verdere opname stabiel. Na twee dagen kan de patiënt klachtenvrij en in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Zijn dosis omeprazol wordt verdubbeld naar tweemaal daags 40mg. Gedurende de verdere behandelperiode blijft patiënt klachtenvrij. Na 24 weken wordt de EndoBarrier probleemloos verwijderd. Het plaatsen van een EndoBarrier (GI Dynamics, Boston, MA) is een nieuwe minimaal invasieve bariatrische techniek. De EndoBarrier, ook wel duodenal-jejunal bypass liner (DJBL) genoemd, bestaat uit een 60cm lange impermeabele teflon koker en een nithinol anker (figuur 2). Plaatsing van de EndoBarrier geschiedt endoscopisch. Na plaatsing bevindt de EndoBarrier zich in het duodenum en proximale jejunum en voorkomt hier opname van voeding en contact van de voeding met gal en

exocriene pancreas enzymen (figuur 3). In de gepresenteerde casus was de EndoBarrier in studieverband geplaatst en diende hij derhalve na 24 weken verwijderd te worden. In eerder onderzoek met de EndoBarrier werd significant gewichtsverlies en verbetering van type-2-diabetes gezien.1 Mogelijk zal de EndoBarrier dan ook in de toekomst in toenemende mate ingezet worden bij de behandeling van obesitas en type-2-diabetes en zullen röntgenplaatjes zoals hier gepresenteerd, vaker op gaan duiken.

Literatuur 1. Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND, et al. A multicenter, randomized efficacy study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner for presurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg 2010;251:236-43.

Figuur 2: De EndoBarrier ex vivo

Figuur 1: X-BOZ met projectie van EndoBarrier.

40

Figuur 3: Schematische weergave van de ndoBarrier in vivo


proefschrift

Chirurgische behandeling van chronische liespijnsyndromen Afgelopen decennia zijn er tal van proefschriften aan de liesbreukoperatie gewijd. Vooral de techniek en het daaraan gerelateerde recidiefpercentage lijken daarmee te zijn uitgekristalliseerd. Over chronische postoperatieve liespijn is daarentegen nog weinig bekend. Chronische pijn na een Pfannenstielincisie heeft nog minder aandacht gekregen. dr. M.J.A. Loos, AIOS. Máxima Medisch Centrum te Veldhoven/ Eindhoven. Op dit moment werkzaam in UMC St. Radboud, Nijmegen

Enige tijd geleden werd in deze rubriek door collega Wijsmuller benadrukt dat zenuwidentificatie en preventie van iatrogene beschadiging van de lieszenuwen (n iliohypogastricus, n ilioinguinalis en de n genito-femoralis) nog onvoldoende aandacht krijgt tijdens de initiële liesbreukcorrectie. Dit leidt mogelijk tot beschadiging c.q. beknelling van zenuwstructuren met soms ernstige chronische liespijnklachten tot gevolg. Wij zijn enkele jaren geleden van start gegaan met een inventarisatie van chronische pijn na liesbreukchirurgie. Bijna 2000 patiënten werden geënquêteerd (respons 81.6%), en maar liefst één op de tien had na gemiddeld drie jaar nog last van matig tot ernstige liespijn. Een vijfde voelde zich nog functioneel beperkt in zijn dagelijkse activiteiten. Jonge leeftijd, sensibiliteitsstoornissen in het geopereerde gebied en recidief liesbreukherstel bleken risicofactoren geassocieerd met chronische pijnklachten. In een vergelijkbare studie onder bijna 700 vrouwen na een Pfannenstielincisie werd door 7% van de respondenten significante pijn in of rond het litteken gerapporteerd. Risicofactoren waren vergelijkbaar aanwezig. Nadat het belang van het pijnprobleem bevestigd was, volgde er een studie met als doel de etiologie te verhelderen. Hiervoor werd uitgegaan van een eerder beschreven pijnclassificatie, waarin onderscheid werd gemaakt in neuropathische en

niet-neuropathische pijn. Naar aanleiding van de eerder vermelde enquêtestudie ontvingen alle patiënten met matig tot ernstige pijn (n=148) een uitnodiging voor een uitgebreide poliklinische evaluatie met lichamelijk onderzoek en aanvullende zenuwblokkades. Drie separate groepen konden worden onderscheiden: neuropathische pijn (50%), nociceptieve pijn (25%, o.a. periostitis pubis en recidief hernia inguinalis) en patiënten met een diffuus gevoelige funiculus spermaticus (funiculodynie, 25%). Hoewel er dus diverse postoperatieve liespijnsyndromen mogelijk zijn, kan met anamnese en lichamelijk onderzoek het merendeel geclassificeerd worden. Vrouwen met significante chronische pijn na een Pfannenstielincisie werden op vergelijkbare wijze onderzocht. Ook hier had de helft een neuropathische pijnoorzaak, maar konden ook diverse gynaecologische oorzaken geïdentificeerd worden. Met deze gegevens werd een diagnostisch algoritme opgesteld, hetgeen vervolgens in therapeutisch opzicht werd uitbreid. Hiervoor werd er in 2006 een gerandomiseerde studie opgezet met als doel de optimale behandelingsstrategie te identificeren bij chronische neuropatische pijn na liesbreukchirurgie (‘GroinPain Trial’). 54 patiënten werden gerandomiseerd tussen (herhaaldelijke) zenuwblokkades met lidocaine, corticosteroiden en hyaluronzuur of een selectieve neurectomie van de aangedane


zenuw. Bij onvoldoende reactie op een zenuwblokkade werd de mogelijkheid tot cross-over naar de neurectomiegroep geboden. Inclusie is gestart in februari 2006 en ondertussen gesloten. Dit is het eerste gerandomiseerde onderzoek naar de behandeling van chronische pijn na liesbreukchirurgie en hopelijk een eerste stap naar een evidence-based behandelingsschema. De langetermijneffectiviteit van tussen 2003-2008 uitgevoerde neurectomieën (n=56) bij chronisch liespijn werden eveneens geanalyseerd. Over het algemeen bewerkstelligt een selectieve neurectomie bij driekwart van de patiënten met neuropathische pijn na een liesbreukoperatie een langdurige pijnreductie. Helaas persisteren pijnklachten bij de overige vijfentwintig procent. Redenen hiervoor zijn onbekend. Succesvolle neurectomie resulteerde bij tweederde van de patiënten in afname van sex-gerelateerde pijnklachten. Daarnaast bleek er een evidente leercurve te bestaan ten aanzien van een succesvol behandelresultaat. In een vergelijkbare studie onder vrouwen met neuralgische pijn ten gevolge van een Pfannenstielincisie bleek een eenmalige injectie met lidocaine bij 20% blijvend effectief. Van de overige patiënten resulteerde een neurectomie bij 85% van de patiënten in langdurige pijnreductie. Ten slotte bleek een neurectomie effectief om arbeidsongeschiktheid

41

Historie Vervolg pagina 41 door chronische neuropathische pijn na eerdere liesbreukchirurgie te reduceren. Hierdoor kan tevens een forse maatschappelijke kostenreductie gerealiseerd worden. Er blijven echter nog genoeg vragen onbeantwoord. Zowel op het gebied van preventie (bijvoorbeeld noodzaak van gedifferentieerde herniachirurg) als therapie (oorzaak van falen van neurectomie) dient in de toekomst meer duidelijkheid te komen om deze complicatie terug te dringen. Daarentegen staat vast dat chronische pijn na liesbreukchirurgie en Pfannenstielincisies frequent voorkomt en vaak succesvol behandeld kan worden.

Stellingen • O peraties in het liesgebied zoals liesbreukchirurgie en Pfannenstielincisies resulteren opvallend vaak in chronische pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren. • Neurectomie vormt een effectieve behandeling van neuropathische pijn na eerdere ‘lieschirurgie’. • Hoewel de huidige chirurgische differentiatie de patiënt zeker ten goede komt, mogen de voordelen van een generalist nooit uit het oog verloren worden.

42

De vijfde man op de maan Wie in de Middeleeuwen zijn begrafenis extra luister wilde geven, kon een groepje monniken inhuren die psalm 114 voor je kwamen zingen. Vooral de laatste zin droeg bij aan het drama van het laatste afscheid. Vrij vertaald luidde die: Ik zal de Heer behagen in het land der levenden. Door: A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Het kostte een aantal duiten, maar dan had je ook wel wat. De klaagzangers hadden natuurlijk zelf niets met de overledene te maken. Ze treurden maar alsof, als een soort nep-nabestaanden. Zo’n commerciële geestelijke werd spottend naar het meest dramatisch gezongen woord van zijn lied genoemd: placebo, ‘ik zal behagen’. Of de huidige betekenis van dit ‘neptreuren’ komt of van ‘behagen’ is niet duidelijk, maar het heeft wel met alle twee te maken.

Met enige zekerheid kan worden beweerd dat niemand ooit zoveel winst van zijn genezing had kunnen verwachten als Alan Shepard, toen hij zich in 1969 liet opereren. Deze Amerikaan was voorbestemd een ultieme belevenis mee te mogen maken, maar die leek aan zijn neus voorbij te gaan, toen hij een ziekte ontwikkelde die hem uitgerekend voor dat avontuur volledig ongeschikt maakte.

Astronaut

Placebo-effect Het placebo-effect is van alle tijden. De muren van de Mariakapel in de Sint Jan kathedraal in ‘s-Hertogenbosch zijn behangen met votiefgeschenken in de vorm van kleine benen of armen van dankbare patiënten die door de eeuwen heen door het wonderbeeldje van hun klachten waren bevrijd. Het placebo-effect kent een aantal regels. Ten eerste moet de patiënt er zelf van overtuigd zijn dat het middel zal werken. Als ook de arts oprecht gelooft dat zijn behandeling helpt, zal het effect sterker zijn. Bovendien zal het middel beter werken naarmate het met meer bombarie wordt toegediend. Een chirurgische ingreep heeft dus alle potentie een krachtig placebo te zijn. Patiënt noch chirurg zullen immers het risico op complicaties op de koop toenemen als zij niet beiden in de ingreep geloven. Bovendien is een mes als middel een stuk dramatischer dan een pil. Het placebo-effect is zwakker bij patiënten met aanzienlijke ziektewinst, maar het kan ook worden versterkt door genezingswinst, als iemand door het slagen van een behandeling er meer dan gemiddeld op vooruit zou gaan.

Shepard was 37 toen hij in 1961 als eerste Amerikaan naar de ruimte vloog. Zijn vlucht beschreef slechts een kogelbaan en duurde maar een kwartiertje, maar hoewel zijn Mercury-missie net te laat was, 23 dagen na Joeri Gagarin, was Shepard toch voor korte tijd een held, omdat zijn vlucht het begin

Nieuw lijkt beter; een innovatie impliceert een belofte. was van een veel groter avontuur: de missie naar de maan. Kort na zijn eerste ruimtereis kreeg hij echter de ziekte van Ménière; de vestibulaire vorm met aanvallen van vertigo, braken en oorsuizen in het linkeroor. Hiervoor nam hij het diureticum Diamox, maar zonder veel effect. Een plotse aanval van duizelingen kon natuurlijk catastrofaal zijn in een raket. Zijn vliegvergunning werd ingetrokken en hij kreeg een kantoorbaantje bij NASA, waar hij al snel bekend kwam te staan als de meest chagrijnige functionaris van het agentschap. Toen zijn collega’s de ene


na de ander ruimtereis maakten en hij de 45 al gepasseerd was, werd het hem te gortig. Hij hoorde van een nieuwe, experimentele operatie die hem zou kunnen helpen. De arts was er helemaal zeker van dat het zou werken. Een paar maanden voordat Neil Armstrong naar de maan vloog, liet Shepard zich in Los Angeles door kno-chirurg William House opereren. Die voerde een zogenaamde endolymfatische shuntoperatie uit, waarbij een silicone buisje via een osteotomie van het mastoïd in de endolymfatische zak wordt geplaatst. Daardoor kan de endolymfe van het binnenoor afvloeien, waardoor, theoretisch, de druk in het vestibulair orgaan zou afnemen. Het resultaat was opmerkelijk. Shepard was van zijn aanvallen af, werd weer als astronaut toegelaten en vloog in 1971 naar de maan. Als Commander van Apollo-14 was hij zelfs verantwoordelijk

voor de meest veeleisende taak van de hele onderneming, het veilig landen van de maanlander. Het was essentieel dat de astronauten die manoeuvre staande uitvoerden, om de bewegingen van het gevaarte in de ijle zwaartekracht van de maan met het eigen evenwicht te kunnen voelen. Hoe opmerkelijk het inderdaad was dat Shepard dit feilloos deed, bleek meer dan tien jaar later toen met een dubbel blind gecontroleerde studie werd aangetoond dat het gunstige resultaat van de endolymfatische shunt net zo goed kon worden behaald met een placebo-operatie.

Innovatie Het inzicht in het chirurgisch placeboeffect begon bij een studie uit 1959 over de toepassing van het bilateraal afbinden van de arteria mammaria interna bij idiopathische retrosternale pijn, die net zo goed bleek te verdwijnen na een ‘sham’-operatie.

Ondertussen zijn meerdere operaties met placebo-chirurgie geassocieerd, zoals de: appendectomie voor chronische appendicitis, adhesiolyse, uvulectomie, varicectomie voor restless legs, Sluderen, normal pressure hydrocephalie, ballon kyphoplasty, antireflux-chirurgie, endometriose-chirurgie, sacrale zenuwstimulatie, penis revascularisatie, Parkinson operaties, tenniselleboog chirurgie en de jongste aanwinst, de neurectomie voor ‘ACNES’. Deze ingrepen hebben gemeen dat ze vooral goed werken als ze nieuw zijn. Nieuw lijkt beter; een innovatie impliceert een belofte. Bovendien zijn chirurgen geneigd het gunstig effect dat zij zien in hun persoonlijke serie als vanzelfsprekend aan hun behandeling toe te schrijven. Dat wordt ‘self-serving bias’ genoemd. Bij één populaire operatie blijft het placeboeffect echter maar voortduren, hoewel de ingreep toch al in 2002 werd ontmaskerd; in de New England Journal of Medicine nog wel. Bruce Moseley, orthopedisch chirurg

Bij één populaire operatie blijft het placebo-effect echter maar voortduren. in Houston, publiceerde toen zijn resultaten van een nep-arthroscopie van de knie, waarbij hij alleen maar drie sneetjes maakte, voor de ogen van de patiënt in de weer ging met instrumenten en met spoelvloeistof knoeide op de grond om het zo echt mogelijk te laten lijken. De resultaten waren verbluffend. Arthroscopisch spoelen van een versleten kniegewricht, glad maken van het kraakbeen met een dure shaver en bijknabbelen van de meniscus heeft net zoveel effect op de pijn en net zo weinig effect op de functie als wanneer je net doet alsof. De boodschap kwam echter niet aan. De knie-arthroscopie is nog altijd de meest uitgevoerde orthopedische ingreep ter wereld. Zo lijkt nu dus de kreupele gang naar een orthopedische ‘zbc’ om in je knie te laten kijken niet veel af te wijken van het nemen van een goede slok Lourdeswater, om een aderlating gaan bij de barbier, of het opsteken van een kaarsje voor het Mariabeeldje van Den Bosch. Als je er maar in gelooft... Alan Shepard


43

Vader en zoon

Meer dan ‘alleen maar’ snijders “Een operatie moet je van tevoren goed overdenken, zodat je niet voor verrassingen komt te staan.” - dat kenmerkt vader en zoon Lopes Cardozo bij uitstek. En dan blijken ze ook nog eens onafhankelijk van elkaar zichzelf dezelfde trucjes te hebben aangeleerd. “Misschien zit er toch wel ergens een stukje genetica.” “Ik vond het uitermate saai, met allemaal zulke brave en aardige mensen, er werd zo ontzettend veel gekletst,” aldus de een. “Die traagheid vond ik onbegrijpelijk. Ik werd gek van dat niks doen,“ aldus de ander. Was (groot)vader Eric Lopes Cardozo nog een trots hoogleraar in de Interne Geneeskunde, zoon Maarten en kleinzoon Alexander knapten er tijdens hun coschappen Interne op af. “Maar mijn vader was wel een beetje een chirurgische internist. Hij was al heel vroeg in buiken aan het kijken, en in levers en longen aan het prikken. Bovendien had hij oorspronkelijk neurochirurg willen worden, maar dat mocht in die tijd niet, omdat hij al getrouwd was,” lijkt Maarten het carrièrepad van zijn vader nog wat te willen goedpraten.

Maar van vergoelijking blijkt helemaal geen sprake, want zowel Maarten als Alexander voelen zich ook meer dan ‘alleen maar’ de specialist waarin ze zijn opgeleid. “Het snelle beslissen in de chirurgie was voor mij weliswaar een openbaring,

"DE VERDERE SPECIALISATIE MAAKT DAT ER OOK STRAKKERE SPIJKERBROEKEN GEDRAGEN WORDEN." achteraf gezien was ik eigenlijk vooral een interne-chirurg. Ik heb altijd veel belangstelling gehad voor de pathofysiologie, en ik heb altijd geprobeerd om echt een

dokter te zijn,” aldus Maarten. Alexander blijkt dat eveneens te proberen: “Je moet als kind van een chirurg een open mind houden en niet te snel kiezen, maar de chirurgie bleek toch erg bij mij te passen. Ik ben wel iemand die snel beslist, maar ik voel me niet zo’n domme snijder, zoals de beeldvorming van een chirurg nogal eens is. Het ‘do no harm’ vind ik erg belangrijk, dus ik denk dat pa en ik wat dat betreft wel op elkaar lijken. Mijn oudste dochter wil overigens ook al jaren chirurg worden en studeert met dat doel nu geneeskunde - over het hebben van een open mind gesproken…”

Niet zo bewust Toch vindt Alexander het in zekere zin verrassend dat ook hij uiteindelijk chirurg

Vader en zoon Lopes Cardozo

44


is geworden. “Toen ik jong was, deed pa zijn opleiding, dus ik heb hem eigenlijk niet gezien tot ik een jaar of 11 was, toen hij chirurg werd. Ik heb dus helemaal niet zo veel exposure gehad in die jonge jaren, maar op de een of andere manier zat het er blijkbaar in, het ging allemaal niet zo bewust. Natuurlijk is er wel een vorm van beïnvloeding en groei je op in een wereld waar dokters zijn. Het heeft natuurlijk ook wel iets magisch als je je vader bij nacht en ontij de deur uit ziet rennen.” Toch keek Alexander niet perse tegen hem op. “Natuurlijk wel als vader, maar respect als chirurg kreeg ik pas toen ik zelf kon inschatten wat het betekende. Pa kreeg veel waardering van zijn collega’s, werd gezien als iemand die rustig, weloverwogen en heel kundig te werk ging.”

Men wilde geen nepotisme Toen Alexander in opleiding probeerde te komen, wilde hij echter liever niet met z’n vader geassocieerd worden. “Ik wilde het allemaal zelf gedaan hebben. Een kruiwagen creëren gaat bovendien in de chirurgie helemaal niet zo makkelijk.” Volgens Maarten kan het zelfs een beetje tegen je werken, “want toen Alexander indertijd in het AMC ging praten, wilde men geen nepotisme, en kwam hij er misschien wel een beetje daardoor - niet binnen.” Toch merkte Maarten al snel dat zijn zoon feeling voor het vak had. “Tijdens zijn coschappen ging Alexander

Dr. Maarten Lopes Cardozo (1942) was van 1975 tot 2003 chirurg in de Isala Klinieken te Zwolle. Hij was algemeen chirurg, die zich in de loop der jaren specialiseerde in de chirurgische oncologie en de gastro-enterologie. In 1990 werd hij opleider, in opleidingsgroep 1 samen met het AMC. Voor de NVvH visiteerde hij 10 jaar lang niet-opleidingsklinieken. Na zijn chirurgenloopbaan is hij zich op conflictbemiddeling en begeleiding van fuserende maatschappen gaan richten, en heeft hij bijgedragen aan de oprichting van de ABC in 2008, waarvan hij eerst voorzitter was, en nu nog gewoon lid.

een keertje met me mee-opereren, en toen zag ik eigenlijk meteen al dat hij er aanleg voor had. Dat zie je aan de gebaren, de rust waarmee iemands handen bewegen, de manier waarop iemand een schaartje pakt en een draadje afknipt. Misschien zit er toch wel ergens een stuk-

volgende stap zou zijn. Hoe lastig het ook is: dat maakt dat je altijd thuiskomt. Dat is een state of mind die je moet hebben om het vak netjes uit te oefenen. Je moet de rust hebben, de snelheid niet verliezen, maar wel zorgvuldig blijven. Dan is het vak in principe niet echt moeilijk.”

“De communicatie tussen al die superspecialisten vergt veel meer aandacht.”

Als het vak dan wellicht niet zo moeilijk is, hoe voorkom je dan dat routine omslaat in gemakzucht? Maarten: “Ik heb me altijd verbaasd over chirurgen tussen de 50 en 60 die dachten op een automatische piloot door te gaan. De lol van het vak zit er nou juist in dat je op het hoogtepunt van je ervaring mag ‘sparren’ met je jongere collega’s of opleidingsassistenten, om samen te leren de dingen steeds anders en beter te doen. Alexander: “Je moet júist innovatief blijven en nieuwe technieken in je palet implementeren. Het is sowieso leuk om te zien dat wat je 10 jaar geleden normaal vond te doen, nu al niet meer bestaat. Het vak is zo dynamisch, het is onzin om te denken: ik heb het wel gezien.”

je genetica.” En toen Maarten jaren later zijn praktijk had beëindigd en hij voor een waarneming nog wat bij Alexander ging trainen, kwamen ze allebei tot de ontdekking dat ze onafhankelijk van elkaar dezelfde handige dingetjes hadden aangeleerd. Alexander: “Je weet op zich niet hoe iets zich ontwikkelt tot iets wat goed of niet goed is. Het zijn vaak heel subtiele dingen. Talent is belangrijk, maar het is ook een bepaald bewustzijn met wat je aan het doen bent. Ik heb van tevoren al bedacht hoe je die operatie gaat doen, zodat je nooit verrast bent door wat je tegenkomt en je altijd weet: ik was daar en toen wist ik het nog, en ik kan altijd terug. Toen pa nog opereerde, wist hij ook allang wat de

Alexander Lopes Cardozo (1964) is sinds 1999 chirurg in het Medisch Centrum Alkmaar en sinds 2008 in de gefuseerde maatschap Chirurgen Noordwest. Zijn aandachtgebieden zijn chirurgische oncologie, gastro-enterelogie en tot twee jaar geleden ook traumachirurgie, dat hij echter in het kader van de differentiatie heeft laten vallen.


Toch veranderen er wel degelijk veel zaken en is de beige-corduroy-broekdragende chirurg een uitstervend ras. Is dat erg of misschien juist goed? Maarten: “Tja, het gaat natuurlijk hand in hand hé, de verdere specialisatie maakt dat er ook strakkere spijkerbroeken gedragen worden, en dat uit de bilzak de hele dag een iphone steekt. Mijn grote zorg is wel dat men te weinig algemeen chirurgisch opgeleid wordt, en niet meer over zijn

“Het vak is in principe niet echt moeilijk.” eigen schuttinkje kan kijken. Daardoor ontstaat het gevaar dat niemand meer in staat is een geïntegreerd beeld te maken van wat de patiënt mankeert. De communicatie tussen al die superspecialisten vergt veel meer aandacht en vaardigheid dan dat er op het ogenblik aanwezig is.” Alexander: Dat klopt misschien wel, maar je hebt daarvoor vaak ook organisatorisch-bindende mensen nodig, en die kosten natuurlijk geld. Ik ben bang dat daar de komende jaren geen oplossing voor komt.”

45

Column

Flatus cerebralis terminalis? De scheidslijn tussen geniaal en toeval is flinterdun en ook bij mij viel het kwartje onverwachts. Hoewel onverwachts… Nooit was zo zeer de vraag óf ik de wereld zou veranderen, maar eerder wanneer, al begon ik als begin-dertiger toch al wel ietwat nerveus te worden. Van collega-genieën wist ik echter dat geduld voor velen van hen het adagium geweest is en dat de ‘ultimate brainfart’ toch op een moment kwam dat men het niet meer had verwacht. Het fenomeen van ontdekkingen als product van louter toeval heet ‘serendipiteit’ en heeft Alexander Flemming (AB+) en Wilhelm Roentgen (X) zeker geen windeieren gelegd. Buiten de geneeskunde kennen we de met een ijzerdraadje achteloos spelende kantoorklerk Johan Vaaler (paperclip) en de schilder Roy Lichtenstein, die na jarenlang onsuccesvol abstract geklieder van zijn zoontje het verzoek kreeg een plaatje uit een stripboek na te schilderen. Pop-art was geboren.

Johan Lange jr.

Vertrouwend op het serendipiteitsbeginsel ga ikzelf altijd direct na het werk op de bank liggen voor de teevee. Beetje zappen, chippies eten of V.I.-tje lezen. JAMAIS Discovery Channel of vakliteratuur uiteraard! Serendipiteitsgoden verzoeken! Zo lig ik een paar weken geleden lurkend aan een Coronaatje naar MTV’s ‘Eighties Greatest Hits’ te kijken en valt het mij op dat mijn dochtertje in de ban raakt van ‘Close to Me’ van The Cure. Haar heupjes wiegen mee op het gejengel van de bandleden, die in de clip in een kast zitten en daar hun instrumenten bespelen. Uiteindelijk stort de kast vanaf een rots de zee in. Tjakka! Serendipiteit in da house! Mijn eerste Eureka-moment was: dit moeten we dus doen met dikke, vieze, wit-geschminkte mannen die kutmuziek maken, maar als doktermet-een-roeping wist ik dit event al snel tot iets magistraals te transformeren. De ‘OmniaCure®’ is onthutsend eenvoudig. Houten kast, grote knop. De OmniaCure® geneest iedereen overal van. Stel, u heeft een pancreaskopcarcinoom: u neemt plaats in de kast, dokter drukt op de knop en u ondergaat zonder pijn en narcose een Whipple. En het mooie van mijn trouvaille is nu, u stapt na tien minuten zonder littekens weer uit de kast en mag gelijk naar huis. PA radicaal, naden lekvrij! Maar heeft u nu een heupfractuur? U voelt ‘m al komen: hup, in de kast, drukje op ‘t knoppie en na tien minuten met een gamma-nail met fikse tred tegen de wind doorstappend naar huis. Vat u ‘m? Kinderlijk eenvoudig concept, toegegeven, maar je moet er wel even als eerste ter wereld op komen. Unguus incarnatus, AAAA, sinus pil, atypische buikklachten, het maakt de OmniaCure® allemaal geen fuck uit, zij fikst het in no time. Met dit baanbrekend concept is eigenlijk 99% van het ei van Columbus al gelegd. Het octrooi is binnen en de investeerders hangen aan mijn kont. Nog slechts een kwestie van details. Selecteren van de houtsoort, verfje voor de knop. Fluo-groen of toch maar knoppen-rood? Van die dingetjes… Ook het binnenwerk in het enthousiasme niet vergeten. Dat dat dus ook wel netjes afgewerkt wordt. Dat die operaties in die kast dus ook nog wel perfect uitgevoerd worden. Binnen tien minuten, niet een half uur of zo. Schieten we niks mee op. Pietluttig allemaal voor u waarschijnlijk, maar voor mij als genie èn perfectionist ben ik hier bij de afwerking een beetje blijven hangen. Alleen maar door tijdgebrek: chirurg-zijn is tegenwoordig niet meer opereren en wegwezen. Talloze checklisten, vergaderingen met hordes non-professionals, handje-klap-sessies met zorgverzekeraars, audits, intervisies, uitkomstindicatoren… Continu wordt de chirurg afgeleid door bemoei-, controle- en regelzucht, om nog maar te zwijgen van OSATS’s, KKB’s, DIRECT’s, SET-Q’s, 360º-beoordelingen ten behoeve van een ‘veilig opleidingsklimaat’. Opleiding? AFleiding, zult u bedoelen! Van onze core-business ja! Patiënten optimaal behandelen. Tien procent van de aandelen OmniaCure® voor wie de remedie verzint tegen het onveilig afleidingsklimaat in onze chirurgische afdelingen! Serendipitas vivat!

46


Personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. Paul D. Gobardhan is per 1 februari 2013 werkzaam in L'Institut Mutualiste de Montsouris, Parijs, als felllow minimaal invasieve HPB chirurgie. Per 1 mei 2013 treedt hij toe tot de maatschap Chirurgie van het Amphia ziekenhuis Breda.

C.P.E. Lange is per 1 april 2013 werkzaam als fellow colorectale en bariatrische chirurgie aan de afdeling Abdominale Heelkunde in het UZ Leuven. Tevens werkt hij aan zijn promotieonderzoek, dat hij gedurende zijn opleiding heeft opgezet, inmiddels in een gevorderd stadium.

Cagdas Ünlü is per 1 maart 2013 vaatdifferentiant in het St. Antonius, Nieuwegein

Maartje Terra heeft per 1 januari haar CHIVO-schap traumachirurgie in het VUmc afgerond en wordt per 1 januari traumachirurg Vumc/ MMT-arts Lifeliner 1.

S.T. van Vugt is per 1 januari 2013 chef de clinique in Emmen/Hoogeveen/ Stadskanaal.

dr. Michiel P.C. Siroen is per 1 december CHIVO vaatchirurgie in het Atrium Medisch Centrum te Heerlen.

dr. V. van Weel is per 1 maart 2013 werkzaam als waarnemend vaatchirurg in de Maatschap Chirurgen Rijnmond Noord, locatie Vlietland Ziekenhuis te Schiedam.

Babs Zonderhuis, klaar met haar opleiding, wordt per 1 april 2013 Fellow Onco/GE (aandachtsgebied upper GI/HPB) in het VUmc te Amsterdam.

dr. M. den Dulk is per 1 augustus Fellow Hepatobiliary Surgery in het Aintree University Hospital Liverpool, Engeland

dr. N. Warnaar is per 1 januari 2013 werkzaam als laparoscopische GE-fellow in Colchester General Hospital in Engeland.

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam J.F.M. Lange jr., Amsterdam dr. H.M. Kroon, Leiden dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. D. van Nieuwenborg Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht

dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam dr. S. Kruijff, Sydney prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam


dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij De volgende NTvH komt eind mei, vlak voor de Chirurgendagen uit. Deadline kopij: 19 april Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kamcom.nl Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421023 of [email protected]

47

Thema: Uitvinders & innovaties

Recommend Documents