THE PSYCHIATRIC SETTING

THE PSYCHIATRIC SETTING Types of interventions :  

Ineffectiveness Side effects



Polypharmacy

THE PSYCHIATRIC SETTING Subjectivity, difficult evaluation of the effectiveness :

 Studies based on assessment scales  These scales are not used in the clinical practice


 Studies based on assessment scales  These scales are not used in the clinical practice  Efficacy is also mesured by level of global fonctioning

CGI 2 : GLOBAL IMPROVEMENT Score

Rate total improvement whether or not, in your judgement, it is due entirely to drug treatment. Compared to his (her) condition at inclusion in the project, how much has he (she) changed ?

1

Very much improved

2

Much improved

3

Minimally improved

4

No change

5

Minimally worse

6

Much worse

7

Very much worse


       

Studies based on assessment scales These scales are not used in the clinical practice Efficacy is also mesured by level of global fonctioning Imprecise diagnosis and … pathologies (schizophrenia spectrum, bipolar disorders ,…) Not only pharmacological treatment Inability to wait for a therapeutic effect …

THE PSYCHIATRIC SETTING Treatments :  Long lasting treatment, need of « start slow, go slow »

 Symptomatic treatments: no causal treatment of the disease  Polypharmacy and polytherapy  Increase of dose to respond to an acute situation

(no decrease when the situation is stabilized)

The psychiatric setting Polypharmacy (empiric treatments)  Effectiveness : few studies (case series)  Inefficacy: clinicians tend to add instead of switch  Dose used in polytherapy > monotherapy  What about actions on neuroreceptors?

The psychiatric setting Polytherapy:  Correction of side effects: polytherapy instead of assessment of the current therapy  Add on therapies  Imprecise diagnostic or disease  Psychotropic drugs have many indications  Marketing

The psychiatric setting Conclusions: need of clinical pharmacy:

 To avoid drug overload  To find alternatives  To promote evaluation of the whole therapy

procent patiënten in PC StJan 100

vast IN

98

90 80 70

88

83

1 ps 2ps

75 65

3ps

64

59

60

4ps benzo

50 40

36

30 20 10

33

28

meer dan 5

benzo IN AP

30

AP IN

20

19

AD Thymo

8 1

0 % patienten

KLINISCHE FARMACIE:

4

Rilatine

corr somatisch PSYCHOFARMACOTHERAPIE 10

soort interventie (461 interventies-2014) 25,00% 20,607%

20,00% 15,835%

14,967%

15,00% 11,931%

10,195% 10,00%

7,592%

6,508%

4,121%

5,00%

,651%

1,735% 1,500%

1,952%

3,254%

,651%

,00%

KLINISCHE FARMACIE: PSYCHOFARMACOTHERAPIE

11

Interventie door 70,00%

60,00%

59,870%

50,00%

40,00%

30,00%

21,041% 20,00% 13,015% 10,00% 3,905%

1,952%

,217%

,00% 01. Apotheker

02. Arts

03. Geneesheer specialist

04. Patiënt

05. Verpleegkundige


NULL

12

Case 1

11/3

Admission: décompensation dépressive majeur, risque suicidaire, réveils précoces, anhédonie, anxiété, idées morbides,… Constat: inefficacité du traitement

Traitemnt prescrit: Annafranil IV (schéma de 8 jours), mais difficile à réaliser demande d’alternative

Case 1

11/3

Solutions multiples en add-on : • • • •

AP faibles doses: aripiprazole (0,5 à 3 mg/j), quetiapine (50 à 300 mg/j) Lithium (si risque suicidaire élevé) Anafranil IV Pulse Loading ( 200mg IV J1 , 75 mg PO J2, 150mg PO j3) Thyroxine : 25 à 100 µg

 Aripiprazole 2,5 mg

Case 1

18/3

Arrêt précoce de l’Aripiprazole après 1 semaine! Pas efficace

Case 1

19/3

Autre alternative  Switch Venlafaxine  Anafranil IV Pulse Loading

Case 1

31/3

Ok, efficace, diminution de symptomatologie dépressive, idées suicidaires mais plaintes effet indésirable: sédation

Case 1

7/4

Ok, Trazodone, Staurodorm et Xanax diminués Rem: durée de l’intervention: du 11/3 au 7/4/2015

Case 2

2/6

Ts 2 semaines

Suivi: 1.polypharmacie extrèmement lourde (± 60mg haloperidol /j et 600 mg clozapine) 2.effets indésirables neurologiques => 3. kemadrin: durée du traitement? 4, inefficacité

Case 2

Ts 2 semaines

Recommandations: Dosages plasmatiques halopéridol et clozapine

2/6

Case 2 Dosages plasmatiques halopéridol et clozapine: Clozapine / norclozapine : 276/293 ng/ml (100-600) Haloperidol: 3,5ng/ml (5-40)  Métaboliseur rapide  Demande stop haldol: résultat : haldol (forme orale) stoppé

14/6

Case 2

2/7

Dosages plasmatiques halopéridol et clozapine: Clozapine / norclozapine : 276/293 ng/ml (100-600) Haloperidol: 3,5ng/ml (5-40)  Métaboliseur rapide  Demande stop haldol:  Demande stop haldol ou switch vers amisulpride (cyp450 peu impliqués)

haldol (forme orale) stoppé ajout amisulpride (=> 800mg), arrêt d’haldol

Case 2

5/8

Dosages plasmatiques halopéridol et clozapine: Clozapine / norclozapine : 276/293 ng/ml (100-600) Haloperidol: 3,5ng/ml (5-40)  Métaboliseur rapide

 Demande stop haldol: résultat : haldol (forme orale) stoppé  Demande stop haldol ou switch vers amisulpride  Conclusion médecin 12/8: rémission presque totale de la symptomatologie

CASUS 3: GEGEVENS Pt: man 42 jaar Chronisch schizofrene stoornis

Antipsychotica sinds geruime tijd: - solian 400 mg - risperdal consta 75 mg - clozapine 600 mg - invega 12mg PDD/DDD = 7


25

CASUS 3: INTERVENTIE Noodzaak controle parameters -metabole controle (score 3)

cholesterol 250mg,LDL cholesterol 164, triglyceriden 154 - ECG (QT verlenging?) - EPS (speekselvloed) - sedatie? : veel in bed, weinig actief Afbouw SGA over drie maand. -invega 12 mg - zypadhera 405 mg


26

CASUS 3: OUTCOME Naar een afdeling sociowoningen (herstelbehandeling) PDD/DDD= 3.5

Score 2 cholesterol 173, LDL cholesterol 94, triglyceriden 124

Psychische toestand: niet kwantitatief bepaald Geen speekselvloed


27

Dopamine receptor upregulation what happens when receptor antagonists are withdrawn? Dopamine supersensitivity

Old drug

Steady state

Drug switch

Compensatory D2 receptor upregulation following chronic antagonism

Vulnerability period

Also seen with histamine H1 and ACh muscarinic receptor blockade L I JNNerv I S C HMent E F ADis.1992;180:265–270. RMACIE: PSYCHOFARMACOTHERAPIE 1. Ossowska K. Pol J Pharmacol. 2002;54:299–312; 2. Kirkpatrick B etKal.

28

PHARMACOLOGICAL CONSIDERATIONS WHEN SWITCHING BETWEEN ANTIPSYCHOTICS Switching FROM medication with

Switching TO medication with

Possible effects

High H1 affinity e.g. olanzapine

Low H1 affinity e.g. haloperidol or aripiprazole

Insomnia, restlessness

High D2-binding potential and D2 upregulation e.g. haloperidol

Low D2-receptor binding or lower intrinsic activity e.g. quetiapine

Rebound psychosis

High muscarinic binding e.g. olanzapine

Low muscarinic binding e.g. risperidone or aripiprazole

Cholinergic supersensitivity (nausea, vomiting, sweating, insomnia)

Buckley PF. J Clin Psychiatry. 2007;68 (Suppl 6):5–9.


29

Plateau cross-titration strategy

Previous antipsychotic Aripiprazole Correll CU et al. J Clin Psychiatry 2006;67(1):160–1.

PSYCHIATRIENET http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntipsychotics http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants

http://www.psychiatrienet.nl/switchtabel/show?id=CombiningMoodstabilizers http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Special:RunQuery/CalcBenzo


31

CASUS 4: GEGEVENS Pt 25 jaar, man Reden opname : suicidaliteit Depressief, persoonlijkheidsstoornis,misbruik in de jeugd Medicatie: - sipralexa 10mg - wellbutrin XR 300 mg Symptomen: nachtmerries, agressief, prepsychotisch


32

CASUS 4: REDEN TOT INTERVENTIE Algoritme van naranjo: 4 (possible side effect) te scoren onder nr 10 (neveneffect) Wellbutrin: DNRI kan aanleiding geven tot meer dromen, psychotisch en agressief gedrag, en een verhoogde drive om suicidale gedachten uit te voeren


33

CASUS 4: INTERVENTIE Door apotheker Wellbutrin stoppen en opstart laag gedoseerd SGA: invega 3mg (voor een sneller effect)


34

CASUS 4: OUTCOME Pt werd rustiger en communicatiever. Agressie en het psychotische zijn verminderd, de nachtmerries verdwenen.


35

CASUS 5: GEGEVENS Vrouw, 42 jaar Reden opname: depressie

Recentelijk borstkanker ontdekt Medicatie: fluoxetine 40mg Door oncoloog: nolvadex D 20mg toegevoegd


36

CASUS 5: REDEN TOT INTERVENTIE Reden tot interventie: interactie Tamoxifeen is een prodrug die omgezet wordt (CYP 2D6) tot een actieve metaboliet

Fluoxetine remt de metabolisatie, zodat de kankerbehandeling in het gedrang komt


37

CASUS 5: INTERVENTIE Door apotheker Stop fluoxetine en vervangen door venlafaxine (geen CYP 2D6 inhibitie) . Fluoxetine afgebouwd. Na stop venlafaxine opgebouwd tot 150mg.


38

CASUS 6: GEGEVENS vrouw 85 jaar Komt van RVT

Diabetes, neuropathische pijn, schildklierprobleem, cardiale problemen Doodswens, persoonlijkheidsproblemen, geheugenstoornissen In PC: slaapaanvallen (Pickwick syndroom) Labo: verhoogde leverenzymen, ureum , kreatinine en urinezuur verhoogd. MMSE: 29 RR: 11/6 Pols : 82


39

CASUS 6: GENEESMIDDELEN Cymbalta 120mg Magnepamyl 1co Fluoxetine 20mg Aldactone 100 mg Lormetazepam 2 mg Durogesic 50 µg/3 dagen Lantus 16 IU

Movicol 1 zakje Pantomed 20mg Minitran-10 1pleister L-thyroxine 25 µg Asaflow 80 1 co

burinex 0,5 co


41

CASUS 6:INTERVENTIE Interventie in teamverband Afbouw durogesic naar stop Vermindering cymbalta naar 60mg Fluoxetine stop Aldactone naar 25 mg D-cure toegevoegd depakine 300mg toegevoegd omwille van stemmingstabilisatie Liponixx 1 co toegevoegd (neuropathische pijn)


42

CASUS 6: OUTCOME Pt is aangenaam, doet mee aan de therapie, de depressie is opgeklaard. Geen slaapaanvallen meer. Terugkeer naar RVT wordt gepland.


43

THE PSYCHIATRIC SETTING

Recommend Documents