De World Psychiatric Association

p r ak t i jk

W PA - l e i d ra a d o v e r g e e s t e l i jk e g e z o n d h e i d va n e n g g z v o o r m i g ra n t e n

WPA-leidraad over geestelijke gezondheid van en ggz voor migranten Dinesh Bhugra, Susham Gupta, Kamaldeep Bhui, Tom Craig, Nisha Dogra, David Ingleby, James Kirkbride, Driss Moussaoui, James Nazroo, Adil Qureshi, Thomas Stompe & Rachel Tribe S am e n vattin g

Het doel van deze leidraad is een overzicht bieden van de beschikbare evidence over problemen met de geestelijke gezondheid bij migranten en advies geven aan clinici en beleidsmakers over de wijze waarop passende en laagdrempelige geestelijke gezondheidszorg aan migranten kan worden geboden. De drie fasen van migratie en de relevante implicaties daarvan voor de geestelijke gezondheid worden beschreven, evenals de specifieke problemen van groepen als vrouwen, kinderen en adolescenten, ouderen, vluchtelingen en asielzoekers, en lesbische, homoseksuele, biseksuele en transgender personen. De begrippen verlies van cultuur, culturele identiteit en culturele overeenstemming worden besproken. De epidemiologie van psychische stoornissen bij migranten wordt beschreven. De auteurs doen aanbevelingen voor beleidsmakers, zorgaanbieders en clinici gericht op het verbeteren van de geestelijke gezondheidszorg voor migranten, met aandacht voor de speciale behoeften van migranten wat betreft farmacotherapie en psychotherapie. T r e f w oor d e n

geestelijke gezondheidszorg, cultuurverlies, culturele identiteit, culturele overeenstemming, schizofrenie, zelfmoord, farmacotherapie, psychotherapie O ve r d e au te u r s

Prof.dr. D.K. Bhugra, psychiater, is als hoogleraar Mental Health and Cultural Diversity verbonden aan het Institute of Psychiatry, King’s College Londen. Zijn co-auteurs zijn: dr. S. Gupta, psychiater, East London NHD Foundation Trust; prof. K. Bhui, psychiater, Queen Mary School of Medicine and Dentistry, Londen; prof.dr. T.K.J. Craig, psychiater, Institute of Psychiatry, King’s College Londen; dr. N. Dogra, kinderen jeugdpsychiater, Greenwood Institute of Child Health, University of Leicester; prof.dr. J.D. Ingleby, psycholoog, Ercomer, Universiteit van Utrecht; dr. J. Kirkbride, epidemioloog, University Department of Psychiatry, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge; prof.dr. D. Moussaoui, psychiater, Ibn Rushd University Psychiatric Centre, Casablanca; prof.dr. J. Nazroo, medisch socioloog, University of Manchester; dr. A. Qureshi, psycholoog, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona; prof.dr.T. Stompe, psychiater, Psychiatric University Clinic, Wenen; en prof.dr. R.M. Tribe, klinisch psycholoog, School of Psychology, University of East London. 64

Dit artikel is eerder verschenen als Bhugra, D., Gupta, S. e.a. (2011). WPA guidance on mental health and mental health care in migrants. World Psychiatry, 10, 2-10. Vertaald met toestemming van prof. Mario Maj, Institute of Psychiatry, University of Naples, voorzitter uitvoerend comité WPA. Het artikel is licht bewerkt waar dit de inhoud of leesbaarheid ten goede kwam, in overleg met de eerste auteur.

D

e World Psychiatric Association (WPA) richt zich op het bevorderen van een gelijke toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg voor mensen, ongeacht hun leeftijd, geslacht, ras/etnische afkomst, religie en socio-economische status. Als onderdeel van dit streven heeft de WPA besloten een van de leidraden in het kader van het Actieplan 2008-2011 (Maj 2008; 2009) te wijden aan de geestelijke gezondheid van en geestelijke gezondheidszorg voor migranten. Er is hiervoor een werkgroep ingesteld, die het onderhavige document heeft opgesteld. Professionals in de geestelijke gezondheidszorg werken in een wereld die steeds multicultureler wordt en die wordt vormgegeven door migratie van mensen met verschillende culturele, raciale en etnische achtergronden. Mensen migreren om velerlei redenen: politieke, socio-economische en educatieve. De diversiteit van culturen, etnische achtergronden, rassen en redenen om te migreren kan ertoe leiden dat het begrijpen van ziektegevoelens bij migranten met een achtergrond die sterk verschilt van die van de clinicus een grote uitdaging vormt. Cultuur speelt een belangrijke rol bij de presentatie van lijden en ziekte, en culturele verschillen hebben invloed op de diagnostiek en behandeling van migranten, deels omdat zij in taalkundig, religieus en sociaal opzicht verschillen van de behandelend clinicus. Het lijkt er bovendien op dat de incidentie en prevalentie van psychische stoornissen varieert tussen mensen met verschillende culturele achtergronden, ten gevolge van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Het zorgaanbod in de gezondheidszorg wordt vanzelfsprekend beïnvloed door de zorgvraag van mensen uit veel verschillende culturen, en het is van belang dat culturele verschillen worden herkend en begre-

c u lt u u r m i g rat i e g e z o n d h e i d 2 0 1 1– 2

pen om tot een juiste diagnose en behandeling te komen. Migratie en geestelijke gezondheid van migranten

Migratie wordt gedefinieerd als het proces van vertrek uit een bepaald land, gebied of woonplaats naar een ander, om zich daar te vestigen. De duur van het verblijf op de nieuwe plek verschilt van persoon tot persoon, maar dit artikel richt zich op mensen die zich semipermanent of permanent in een ander land vestigen. Migranten kunnen zich en masse of individueel verplaatsen. Mensen die migreren om economische redenen of voor het volgen van onderwijs kunnen zich bijvoorbeeld in hun eentje verplaatsen, waarna later gezinshereniging plaatsvindt, terwijl mensen die om politieke redenen migreren dat vaak collectief doen, al of niet samen met hun gezinnen (Bhugra 2004a). Een significant deel van de mensen die migreren, zullen een etnische minderheid in hun nieuwe land gaan vormen. Het proces van migratie bestaat grofweg uit drie stadia. Het eerste stadium is de premigratie, dat wil zeggen de beslissing nemen te vertrekken en voorbereidingen treffen daarvoor. Het tweede stadium, de migratie, is de fysieke verplaatsing van individuen van de ene plaats naar een andere. Het derde stadium, de postmigratie, wordt gedefinieerd als de ‘opname van de immigrant in de sociale en culturele structuur van de nieuwe maatschappij’. In deze fase kunnen sociale en culturele regels en nieuwe rollen worden aangeleerd (Berry 1980; 2007). Tijdens de eerste fase van de migratie komen gewoonlijk relatief minder psychische stoornissen en gezondheidsproblemen voor dan tijdens de volgende fasen, omdat mensen in de eerste fase jonger zijn en omdat in de latere fasen problemen ontstaan met acculturatie en de potentiële discrepantie tussen doelen stellen en deze feitelijk bereiken (Bhugra 2001). Het is van belang op te merken dat deze stadia vaak niet scherp zijn afgegrensd en in elkaar overgaan. Tijdens de stadia van migratie kunnen er factoren zijn die mensen vatbaar maken voor psychische stoornissen. Premigratiefactoren zijn onder andere de persoonlijkheidsstructuur van een individu, gedwongen migratie en vervolging. Migratiefactoren zijn onder andere het verlies van de eigen cultuur. 65

p r ak t i jk

Een cultuurschok, een discrepantie tussen verwachtingen en verwerkelijking, en acceptatie door het nieuwe land zijn potentiële postmigratiefactoren (Bhugra, Wojcik e.a. 2010; Bhugra & Becker 2005). Tabel 1 biedt een handreiking voor het beoordelen van bovengenoemde factoren bij migranten. Tabel 1 Onderwerpen die aan de orde moeten komen bij het afnemen van een anamnese bij migranten Premigratie • Redenen (bijv. onderwijs, economie, politiek) • Voorbereiding • Als groep of individueel • Mate van controle over de migratie Migratie • Hoe lang geleden? • Waarom? • Leeftijd bij aankomst? • Terugkeer mogelijk of permanent? • Asielstatus? • Eerdere ervaringen Postmigratie • Doelen/mate waarin deze bereikt zijn • Acculturatie en aanpassing • Houding ten opzichte van de nieuwe cultuur • Houding van de nieuwe cultuur • Ondersteunend netwerk beschikbaar/toegankelijk Interviewer • Eigen waarden, vooroordelen • Bewust van de sterke en de zwakke punten van de eigen cultuur

Speciale groepen Sommige groepen migranten kennen extra factoren om rekening mee te houden bij onderzoek en behandeling. Vrouwen kunnen de primaire migrant zijn of de primaire migrant volgen. Hun ervaringen met migratie en de respons op de daaraan gerelateerde stress zijn anders dan die van mannen. Bovendien zullen veranderingen in de genderrol na de migratie en de verwachtingen daarover invloed hebben op de ma66


nier waarop vrouwen reageren op migratiestress en hun aanpassingen na migratie. Toenemende demografische veranderingen, met steeds meer vrouwen die migreren en voltijds werken, leiden ertoe dat de stress voor vrouwen toeneemt. Kinderen en adolescenten hebben mogelijk andere redenen om te migreren en kunnen met hun familie meegaan of zich zelfstandig verplaatsen, vooral als vluchteling of asielzoeker. Scheiding van een of beide ouders, als onderdeel van migratie of als gevolg daarvan, kan problemen veroorzaken in de hechting en latere ontwikkeling. Seizoensgebonden, herhaalde migratie van ouders of seriële migratie van familieleden en andere migratiepatronen, kunnen extra stress veroorzaken. Het is mogelijk dat kinderen moeite hebben om zich thuis en op school aan te passen, en dat oudere kinderen de jongere kinderen moeten gaan verzorgen. De redenen waarom ouderen migreren, kunnen verschillen van de redenen waarom jongeren dat doen. Oudere mensen zijn mogelijk tijdens een vroegere fase in hun carrière gemigreerd en voelen zich inmiddels in het nieuwe land op hun plek, of ze migreren op latere leeftijd naar een ander land om zich bij hun familie te voegen. Meervoudige gevaren waaraan oudere migranten blootstaan, gerelateerd aan racisme, leeftijdsdiscriminatie, gender en slechte toegang tot dienstverlening, kunnen barrières vormen voor hun gezondheid en het zoeken naar hulp (Boneham 1989). Dementie, depressiviteit en angst bij ouderen kan variëren afhankelijk van de migrantenstatus, maar de mate waarin hulp wordt gezocht kan eveneens variëren (Boneham 1989; Livingston, Leavy e.a. 2001). Volgens de Conventie van Genève is een vluchteling iemand met een ‘goed gefundeerde vrees voor vervolging op grond van ras, religie, nationaliteit, lidmaatschap van een bepaalde sociale groep of politieke opvattingen, die zich buiten het land van zijn nationaliteit bevindt en die niet in staat is zich te onderwerpen aan de bescherming door dat land of dat niet durft’. Een asielzoeker is iemand die zijn/ haar land van oorsprong heeft verlaten, een aanvraag heeft ingediend om te worden erkend als vluchteling en wacht op een beslissing van de regering van het nieuwe land. Vluchtelingen zijn wegens hun slechte lichamelij-

ke en geestelijke toestand waarschijnlijk de meest kwetsbare groep van alle groepen migranten. Onvoldoende voorbereiding, de houding van het nieuwe land, slechte leefomstandigheden, slecht of geen werk en een wisselende mate van sociale steun vergroten deze kwetsbaarheid. De frequentie van psychische stoornissen kan bij bepaalde groepen vluchtelingen hoog zijn: gewone psychische stoornissen komen in vluchtelingenpopulaties tweemaal zo vaak voor als bij economische migranten (Lindert, Ehrenstein e.a. 2009). Het risico op posttraumatische stress en gewone psychische stoornissen wordt groter naarmate de asielprocedure langer duurt (Laban, Gernaat e.a. 2004; Hallas, Hansen e.a. 2007) en hangt ook samen met werkloosheid, het ontbreken van steun door familie en het gecompliceerde asielproces (Lindert, Ehrenstein e.a. 2009). Asielzoekers komen vaak in contact met de ggz (McCrone, Bhui e.a. 2005; Laban, Gernaat e.a. 2007). Medicalisering van normale ervaringen moet worden voorkomen. Lesbische, homoseksuele, biseksuele en transgender mensen willen soms vluchten als hun gedrag in het land van oorsprong als illegaal wordt beschouwd. Het is mogelijk dat zij er wegens geïnternaliseerde stress moeite mee hebben om ten opzichte van zichzelf en anderen uit te komen voor hun seksuele voorkeur. Ze kunnen ervoor kiezen te vluchten maar de wetten in hun nieuwe land zijn soms nauwelijks een verbetering of de heersende publieke opvattingen over homoseksualiteit en transgenderisme zijn minder gunstig dan verwacht of gehoopt. Transgenders kunnen op zoek zijn naar een chirurgische of medicamenteuze behandeling. De inburgering kan worden beïnvloed door de attitude van de familie, de egodystonie van de persoon en de homofobie in de nieuwe maatschappij. Verlies van cultuur Het verlies van de sociale structuur en cultuur kan bij iemand verdriet veroorzaken (Eisenbruch 1990). Migratie gaat gepaard met verlies van het bekende, waaronder taal (met name informele taal en dialect), attitudes, waarden, sociale structuren en ondersteunende netwerken. Verdriet om dit verlies kan worden beschouwd als een gezonde reactie en als een natuurlijke consequentie van migratie, maar c u lt u u r m i g rat i e g e z o n d h e i d 2 0 1 1– 2

als de verschijnselen veel onrust en problemen met het functioneren veroorzaken, kan psychiatrische interventie gerechtvaardigd zijn. Eisenbruch (1991) heeft verlies van cultuur gedefinieerd als een gebeurtenis die leidt tot een verlies van sociale structuren, culturele waarden en zelfidentiteit. Iemand leeft in het verleden, wordt in wakkere of slapende toestand bezocht door bovennatuurlijke krachten uit het verleden en heeft schuldgevoelens. Beelden uit het verleden (waaronder traumatische beelden) dringen in het huidige leven binnen, evenals angsten, morbide gedachten en boosheid. De symptomen van het verlies van cultuur kunnen onjuist worden geïnterpreteerd ten gevolge van problemen met taal en cultuur, en de toepassing van westerse diagnostische criteria bij niet-westerse personen. Culturele identiteit Een van de psychosociale veranderingen die immigranten ervaren, is acculturatie. Dit is een vrijwillig of gedwongen proces dat leidt tot de assimilatie van culturele waarden, gewoonten, opvattingen en de taal van de meerderheid (Redfield, Linton e.a. 1936). Veranderingen in opvattingen, familiewaarden, status van oudere generaties en sociale verbanden, kunnen zowel in de meerderheids- als in de minderheidscultuur optreden bij interactie tussen die twee; het is echter gebruikelijk dat één cultuur dominant is (Linton 1945). Culturele veranderingen in de identiteit kunnen stressvol zijn en leiden tot problemen met iemands eigenwaarde en geestelijke gezondheid. Contact tussen de immigrant of minderheid met de dominante of nieuwe gemeenschap kan leiden tot assimilatie, afwijzing, integratie of deculturalisatie (Berry 1980). Bij afwijzing trekt het individu of de minderheidsgroep zich terug uit de meerderheidsgroep en dit kan in extreme gevallen leiden tot apartheid of segregatie. Bij deculturalisatie ervaart het individu of de minderheidsgroep een verlies van culturele identiteit, vervreemding en acculturatieve stress, wat kan leiden tot etnocide (Berry 1980). Postmigratiestress omvat cultuurschokken en conflicten die kunnen leiden tot gevoelens van culturele verwarring, vervreemding, isolement en depressie (Bhugra, Wojcik e.a. 2010). Factoren die bij kwetsbare personen kunnen leiden tot proble67

p r ak t i jk

men met de geestelijke gezondheid zijn de houding van de nieuwe maatschappij – inclusief racisme – verergerd door stress wegens mogelijke werkloosheid, discrepantie tussen verwachtingen en wat bereikt is, financiële en juridische zorgen, slechte huisvesting en een tekort aan mogelijkheden om in de nieuwe maatschappij vooruit te komen. Acculturatie kan individuen die hun cultuur zijn verloren in staat stellen een zeker evenwicht te bereiken. Migranten die verlies van hun cultuur en schuldgevoel ervaren over het verlaten van hun land van oorsprong kunnen tijdens het acculturatieproces het gevoel krijgen in het nieuwe land thuis te horen. De meerderheidscultuur gaat er minder bedreigend en uitnodigender uitzien naarmate iemand socialer en taalvaardiger wordt in de nieuwe cultuur. Er ontstaat sociale steun in de vorm van vriendschappen, werk en medische zorg. Integratie en assimilatie kunnen het gevoel van verlies en verdriet verminderen als de immigrant aspecten van de meerderheidscultuur overneemt. Bij acculturatie is de interactie tussen de cultuur van de migrant en de meerderheidscultuur een dynamisch en wederkerend proces dat kan leiden tot veranderingen, waarbij de mensen uit de dominante cultuur aspecten van de cultuur van de immigrant meer gaan waarderen en begrijpen en de behoeften van migranten herkennen. Culturele overeenstemming Etnische dichtheid, dat wil zeggen de grootte van een bepaalde etnische groep ten opzichte van de totale populatie in een specifiek gebied, kan de frequentie van geestelijke stoornissen bij etnische minderheden beïnvloeden. Bovendien kan een gevoel van vervreemding ontstaan als de culturele en sociale kenmerken van een individu verschillen van die van de omringende bevolking, terwijl een gevoel er bij te horen ontstaat als het individu en de omringende bevolking gelijke culturele en sociale kenmerken hebben. Een toename van de etnische dichtheid kan sociale steun en aanpassing van sommige migranten verbeteren, maar bij anderen juist de nood vergroten, vooral bij culturele conflicten tussen het individu en diens oorspronkelijke cultuur (Bhugra & Becker 2005). Dit kan een verklaring zijn voor sommige 68


tegenstrijdige resultaten in onderzoek naar de relatie tussen de etnische dichtheid en de incidentie van psychische stoornissen bij etnische minderheidsgroepen. Er is bijvoorbeeld een omgekeerd evenredig verband gevonden tussen de incidentie van schizofrenie bij niet-blanke etnische minderheden in Londen en de grootte van deze minderheidsgroepen ten opzichte van de lokale bevolking; hoe kleiner de minderheidsgroep in een wijk, hoe hoger de kans op schizofrenie. De hypothese was dat een toegenomen blootstelling aan of onvoldoende bescherming tegen stress de frequentie van schizofrenie bij niet-blanke etnische minderheden vergroot (Boydell, Van Os e.a. 2001). Eerder onderzoek leverde echter geen steun op voor de etnische dichtheids-hypothese als verklaring voor de toegenomen incidentie van schizofrenie bij immigranten (Krupinski 1975). Om te bepalen hoe iemand zich tijdens en na de migratie zal aanpassen, is het belangrijk rekening te houden met de aard van de samenlevingen waar de migrant vandaan komt en naartoe ging, en met de sociale kenmerken van de persoon. Sociocentrische en collectivistische maatschappijen leggen de nadruk op samenhang, sterke banden tussen individuen, groepssolidariteit, emotionele inter-afhankelijkheid, traditionalisme en een collectieve identiteit. Egocentrische of individualistische maatschappijen leggen de nadruk op onafhankelijkheid, losse banden tussen individuen, emotionele onafhankelijkheid, liberalisme, zelfredzaamheid, individueel initiatief en autonomie. Bhugra (2005) veronderstelt dat mensen die migreren vanuit een overwegend sociocentrische of collectivistische maatschappij naar een overwegend egocentrische of individualistische maatschappij, grote kans hebben op aanpassingsproblemen in de nieuwe cultuur, vooral als zij zelf sociocentrisch zijn in hun overtuigingen. Het consequent ontbreken van afdoende sociale steun, een discrepantie tussen de verwachtingen en de werkelijkheid en een laag zelfbeeld kunnen het gevolg zijn van dit culturele onderscheid tussen het individu en de omringende bevolking. Een hoge etnische dichtheid kan de nood van het individu in deze situatie verminderen, vooral door een systeem voor sociale steun. Iemand die migreert naar de Verenigde Staten (een hoofdzakelijk

egocentrische maatschappij) vanuit Vietnam (een hoofdzakelijk sociocentrische maatschappij) kan zich geïsoleerd en vervreemd voelen, vooral als deze persoon een sociocentrische levensvisie heeft. Gevoelens van isolement en vervreemding kunnen afnemen als andere migranten uit Vietnam met sociocentrische opvattingen deze persoon in zijn nieuwe woonomgeving omringen. Het sociocentrische individu kan echter in de periferie van de nieuwe maatschappij blijven hangen als de taal- en sociale vaardigheden van de dominante cultuur niet worden overgenomen. Het verlies van cultuur kan ook worden beperkt als de immigrant banden met de oorspronkelijke cultuur weet te onderhouden, door een hoge etnische dichtheid, betere sociale steun of door het vasthouden aan religieuze opvattingen en praktijken. Mensen die migreren van een hoofdzakelijk sociocentrische naar een hoofdzakelijk egocentrische cultuur, ervaren gewoonlijk maar weinig problemen en maken een vrij gemakkelijke overstap naar de nieuwe cultuur, mits ze vooral een egocentrische of individualistische levensvisie hebben. In dat geval kan een hogere etnische dichtheid nadelig zijn en culturele conflicten en geestelijke nood doen ontstaan of verergeren. Epidemiologie van psychische stoornissen bij migranten

Schizofrenie Ödegaard (1932) beschreef als eerste dat de frequentie van schizofrenie bij Noren die naar de VS waren gemigreerd hoger was dan bij Noren in Noorwegen. Hij nam waar dat de meeste opnames tien tot twaalf jaar na de migratie plaatsvonden en beschouwde dat als een gevolg van de migratie. Daarna hebben vele studies aangetoond dat de frequentie van schizofrenie bij migranten, met name Afrikanen uit het Caribisch gebied, in Groot-Brittannië en Nederland ruim twee tot zestien maal zo hoog is als die bij de lokale blanke bevolking (Kirkbride & Jones 2010; Fung, Bhugra e.a. 2009). Uit een systematische review blijkt dat het risico op schizofrenie bij migranten drie keer zo hoog is (CantorGrae & Selten 2005). Cochrane en Bal (1989) toonden voor Engeland c u lt u u r m i g rat i e g e z o n d h e i d 2 0 1 1– 2

aan dat migranten afkomstig uit Ierland, Pakistan, het Caribisch gebied en India vaker werden opgenomen wegens schizofrenie. Zij noemen verschillende hypothesen om deze verschillen te verklaren, die hieronder kort worden beschreven (Cochrane & Bal 1987). De eerste hypothese is dat in de landen waar de migranten vandaan komen veel schizofrenie voorkomt. Vier onderzoeken uit het Caribisch gebied (Hickling & Rodgers-Johnson 1995; Bhugra, Hilwig e.a. 1996; Mahy, Mallett e.a. 1999; Hanoeman, Selten e.a. 2002) maken echter geen melding van een verhoogde frequentie. De frequentie van schizofrenie in Groot-Brittannië is hoger bij de jongere (tweede) generatie Afrikanen uit het Caribisch gebied, wat erop wijst dat genetische factoren wellicht geen rol spelen en dat andere sociale en omgevingsfactoren van belang zijn (Hutchinson, Takei e.a. 1996; Hutchinson, Takei e.a. 1997). Een tweede hypothese is dat schizofrenie aanzet tot migratie. De persoon met schizofrenie voelt zich rusteloos en dit draagt bij aan de mogelijke overschrijding van de landsgrenzen. Er zijn echter weinig gegevens die deze hypothese ondersteunen en als deze klopt zou de frequentie in elke groep migranten hoog moeten zijn, en dat is nergens gerapporteerd. Een derde hypothese is dat migratie stress veroorzaakt. Migratie en de daarbij behorende verliezen zijn belangrijke gebeurtenissen in het leven en kunnen bijdragen aan het ontstaan van schizofrenie. De hoogste frequentie ligt echter op tien tot twaalf jaar na de migratie, zoals Ödegaard (1932) heeft aangetoond. Scheiding van de ouders komt meer voor bij Afrikanen uit het Caribisch gebied dan bij mensen uit Zuid-Azië en bij vergelijkbare controlegroepen (Mallett, Leff e.a. 2002), wat erop kan wijzen dat onveilige hechtingspatronen kunnen bijdragen aan een gevoel van onthechting van het zelf, met invloed op de culturele identiteit. Een vierde hypothese is dat misdiagnostiek van schizofrenie plaatsvindt ten gevolge van onvoldoende besef van de cultuur en normen van migranten (Littlewood & Lipsedge 1981a; 1981b). Bhugra, Hilwig e.a. (2000) hebben aangetoond dat bij personen uit een steekproef in Trinidad achtervolgingswanen zeldzaam waren, maar dat visuele hallucinaties va69

p r ak t i jk

ker voorkwamen dan bij de onderzochte groep uit Londen. Stompe, Friedmann e.a. (1999) signaleerden ook culturele verschillen in symptomen. Etnische dichtheid is een belangrijke factor voor inzicht in de verhoogde frequentie van schizofrenie bij bepaalde groepen migranten (Boydell, Van Os e.a. 2001; Faris & Denham 1960). Bhugra (2005) stelde dat culturele overeenstemming, waarbij mensen met dezelfde culturele waarden dicht op elkaar wonen, in dit opzicht mogelijk van groter belang is. Meer onderzoek naar culturele overeenstemming en etnische dichtheid in epidemiologische gegevens is dringend nodig. Parker en Kleiner (1966) veronderstelden al dat een discrepantie tussen verwachtingen en wat is bereikt kan hebben bijgedragen aan de hoge frequentie van psychosen in hun onderzoeksgroep. Dit is bevestigd in onderzoek in Londen, met name voor de discrepantie tussen aspiraties en uitkomsten wat betreft huisvesting (Mallett, Leff e.a. 2003; Reininghaus, Morgan e.a. 2008), wat zelfwaardering kan beïnvloeden. Waarom dit gebrek aan zelfwaardering zou leiden tot schizofrenie en niet tot depressie moet verder worden onderzocht. Pesterij op raciale gronden is niet ongebruikelijk en kan verder bijdragen aan een lage zelfwaardering (Bhugra & Ayonrinde 2001). Veling, Selten e.a. (2006) stelden vast dat ervaren discriminatie bij migranten overeenkomt met de frequentie waarmee psychosen optreden. Algemene psychische stoornissen In meerdere bevolkingsonderzoeken in Groot-Brittannië is gekeken naar de frequentie van gangbare psychische stoornissen bij migranten. De uitkomsten zijn niet geheel eenduidig. Het is niet verrassend dat mensen kort na een migratie vaak optimistisch en hoopvol zijn en dat zij weinig depressies en angsten hebben. Dit kan veranderen als ze beginnen in te burgeren, het gevoel hebben dat ze door de nieuwe cultuur en wellicht ook door hun eigen cultuur in de steek gelaten zijn en gaan peinzen over de verliezen die ze hebben geleden, met als gevolg dat een depressie ontstaat. Sommige onderzoeken laten zien dat de frequentie van algemene psychische stoornissen onder migranten hoger is dan onder autochtone leden van de nieuwe cultuur, maar andere onderzoeken laten geen verschillen zien of 70


juist een lagere frequentie (Nazroo 1997; Weich, Nazroo e.a. 2004; Sproston & Nazroo 2002). In het EMPIRIC-onderzoek in Groot-Brittannië bleek dat Pakistaanse vrouwen een derde (1,37 maal) meer kans hadden op psychische stoornissen en vrouwen uit Bangladesh twee derde (0,65) minder kans (Sproston & Nazroo 2002). Uit dezelfde gegevens concludeerden Weich, Nazroo e.a. (2004) dat de frequentie van gangbare psychische stoornissen bij oudere vrouwen van Indiase en Pakistaanse afkomst (met een leeftijd van 55–74 jaar) verhoogd was. Dit kan betrekking hebben op de periode sinds de migratie en verdient nader onderzoek. Een mogelijkheid is dat de migrant het gevoel heeft in de val te zitten en een gevoel van verslagenheid krijgt, dat kan leiden tot een depressie. Gilbert en Allan (1998) legden een verband tussen opgesloten zijn in een bepaald gebied en aangeleerde hulpeloosheid. Nazroo (1997) beschreef dat bij degenen die voor hun elfde levensjaar zijn gemigreerd of in Groot-Brittannië zijn geboren veel vaker de diagnose angststoornis werd gesteld; 2,5 keer zo vaak bij mensen uit het Caribisch gebied en India en 1,5 keer zo vaak bij mensen uit Bangladesh en Pakistan. Vooral bij mensen die vloeiend Engels spreken wordt vaker de diagnose angststoornis gesteld. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Politieke vluchtelingen en zij die vluchten voor oorlogen of natuurgeweld zullen verschillend op een trauma reageren (Lipsedge 2001). Jenkins (1991) signaleerde dat vrouwen die uit El Salvador zijn gevlucht in Noord-Amerika hun lijden als nervios omschrijven – een culturele categorie die onder andere bestaat uit dysforie, onaangename gevoelens en pijnen, evenals subjectief ervaren aanvallen van een intens warmtegevoel. Dit zijn cultureel bepaalde normatieve reacties op abnormale stressoren. Vergelijkbare ervaringen zijn beschreven bij Tibetaanse (Holtz 1998) en Khmer-vluchtelingen (Jurh & Kim 1990). Zelfmoord en zelfmoordpogingen Het is bekend dat de frequenties van zelfmoordpogingen en zelfmoord verhoogd zijn onder ZuidAziatische migrantenvrouwen in de diaspora over de hele wereld (Bhugra 2004b). Deze frequenties

zijn verhoogd bij jonge vrouwen van 18-25 jaar, maar niet bij jongere adolescenten (Bhugra, Desai e.a. 1999; Bhugra, Thompson e.a. 2004). Deze toename rond het 18e levensjaar wijst erop dat een element van culturele conflicten met ouders of familieleden een rol kan spelen wanneer de vrouwen individualiseren en hun weg vinden in de volwassen

wereld. Bij een vergelijking van de culturele identiteit tussen adolescenten en hun ouders werd vastgesteld dat adolescenten die een overdosis namen minder traditionele opvattingen hadden dan hun ouders. McKenzie, Bhui e.a. (2008) stelde vast dat de frequentie van zelfmoord onder oudere Aziatische vrouwen hoger was dan verwacht.

Tabel 2 Aanbevelingen voor het verbeteren van geestelijke gezondheidszorg aan migranten Beleidsmakers • Er moet duidelijk beleid worden ontwikkeld dat rekening houdt met de mensenrechten van migranten, vluchtelingen en asielzoekers. • Adequate middelen moeten beschikbaar komen, afhankelijk van de behoeften. • Er moeten middelen beschikbaar zijn voor opleiding, zoals training in culturele competenties. • Verschillende onderdelen van de overheid (zoals gezondheid, onderwijs, justitie, binnenlandse en buitenlandse zaken) moeten betrokken zijn. • Veranderingen in de criteria voor opname moeten worden besproken met de direct betrokkenen, en niet willekeurig worden opgelegd. • Er moet publieke voorlichting komen en informatie beschikbaar zijn over algemene geestelijke gezondheid voor vluchtelingen, asielzoekers en migranten. Zorgaanbieders • Er moeten aparte of gecombineerde diensten beschikbaar zijn, maar het is essentieel dat er geen barrières zijn tegen hulp zoeken. • De dienstverlening moet cultuursensitief zijn, geografisch toegankelijk en emotioneel betrokken. • Er moet bij- en nascholing in culturele competenties worden geboden en overwogen moet worden om deze verplicht te stellen. • Stel culturele bemiddelaars of allochtone zorgconsulenten aan waar nodig. • Doe regelmatig onderzoek naar epidemiologische factoren, in combinatie met kwalitatieve benaderingen, om pathologie te beoordelen en monitoren. • Voer regelmatig audits naar de toegankelijkheid van behandelingen, de acceptatie en zorggebruik uit. Clinici • Clinici moeten toegang hebben tot informatiebronnen over specifieke culturele onderwerpen. • Culturele bewustwording en competentietraining moeten verplicht zijn en regelmatige bijscholing moet daar onderdeel van zijn. • Clinici moeten cultureel aangepaste diensten aanbieden die rekening houden met de taal en behoeften van migranten, vluchtelingen en asielzoekers. Kom tegemoet aan de behoeften van kinderen, ouderen en andere speciale groepen. • Clinici kunnen desgewenst speciale diensten bespreken en ontwikkelen, die uitgaan van de aandoening (bijv. een trauma) of van gender. • Zo mogelijk moeten aspecten van de geestelijke gezondheid van migranten, vluchtelingen en asielzoekers onderdeel vormen van het curriculum en de opleiding van clinici. • Interculturele deskundigheidsbevordering gaat iedereen aan en moet een onderdeel vormen van de opleiding van andere gezondheidsprofessionals, waaronder die in de eerste lijn.


71

p r ak t i jk

De frequenties van zelfmoord onder Britse, NieuwZeelandse en Ierse migranten in Australië waren hoger dan die in hun land van oorsprong (Whitlock 1971). De lage frequentie onder migranten uit ZuidEuropa werd toegeschreven aan de gezondheidscontrole voorafgaand aan de migratie. Morrell, Taylor e.a. (1999) beschreef dat de suïcidefrequentie in Australië hoger was bij migranten uit NoordEuropa, terwijl deze bij vrouwen uit het MiddenOosten zeer laag was. De socio-economische status bij mannen (Taylor, Morrell e.a. 1999), culturele transities en spanningen bij vrouwen (Wassenaar, Van der Veen e.a. 1998) en de kwaliteit van leven en het emotionele functioneren (Dusovic, Baume e.a. 2002) zijn enkele factoren die de frequentie van zelfmoord beïnvloeden. Geestelijke gezondheidszorg aan migranten

In tabel 2 staan aanbevelingen voor beleidsmakers, zorgaanbieders en clinici, gericht op het verbeteren van de geestelijke gezondheidszorg aan migranten. In de volgende paragrafen wordt een aantal specifieke onderwerpen nader toegelicht. Lichamelijke gezondheid De lichamelijke gezondheid van migranten moet om een aantal redenen onderdeel zijn van ieder diagnostisch onderzoek. Psychische stoornissen kunnen onderliggende infectieziekten maskeren, wat de ziektepresentatie kan beïnvloeden. Lichamelijke aandoeningen kunnen worden beïnvloed door psychiatrische stoornissen. Mensen uit traditionele landen geloven niet altijd in het dualisme van lichaam en geest en kunnen zich uiten via somatische verschijnselen waarvoor geen medische verklaring kan worden gevonden. Het gevolg is dat overbodig en vaak indringend onderzoek wordt uitgevoerd, dat leidt tot extra stress. De clinicus moet een volledig lichamelijk onderzoek doen en op indicatie aanvullend onderzoek uitvoeren, en daarbij duidelijk uitleggen wat hij waarom doet. Farmacologische behandeling Wegens verschillende farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van psychofarmaca zijn enkele etnische groepen extra gevoelig voor bijwerkingen. Wanneer haloperidol in een vaste 72


dosering wordt toegediend, krijgen Aziaten significant meer extrapiramidale bijwerkingen – stoornissen in houding en beweging – dan blanken (Lin, Poland e.a. 1989). Latijn-Amerikaanse migranten in de VS hebben slechts de halve dosis van een tricyclisch antidepressivum nodig voor therapeutisch effect en zijn gevoeliger voor bijwerkingen (Marcos & Cancro 1982). Afro-Amerikanen zouden meer risico lopen op toxische verschijnselen van lithium omdat het lithium-natrium uitwisselingstransport, een genetisch bepaald mechanisme dat intracellulair lithium uitwisselt voor extracellulair natrium, minder effectief werkt (Strickland, Lin e.a. 1995). Clinici moeten dus bedacht zijn op verschillen bij migranten en patiënten aanvankelijk een lage dosering geven en deze geleidelijk verhogen. Culturen hebben verschillende houdingen tegenover en verwachtingen van medicatie. Mensen kunnen kruidengeneesmiddelen als natuurlijker en acceptabeler beschouwen. In etnische groepen met een sterke traditie op het gebied van kruidenbehandelingen kunnen opvattingen heersen die tegengesteld zijn aan die in de moderne psychofarmacologie. De patiënten bereiden de kruiden vaak zelf, de dosering ligt vast, er wordt een snelle verbetering verwacht, bijwerkingen zijn minimaal en het overgaan op een nieuwe behandeling is simpel (Westermeyer 1989). Als een geneesmiddel niet aan deze idealen voldoet, zal het gebruik ervan worden gestaakt en zal het bijbehorende ziektemodel worden verworpen. Culturele opvattingen hebben ook invloed op de interpretatie van bijwerkingen, die past in het verklarende model van de patiënt. Zo wordt aangenomen dat het profiel van de bijwerkingen van lithium universeel is, maar dat bepaalde effecten een opvallende culturele betekenis hebben (Lee 1993). Chinese patiënten die langdurig met lithium worden behandeld klagen niet over de polydipsie en polyurie, omdat deze passen bij de opvatting dat een ruime afvoer van gifstoffen uit het lichaam goed is, maar zijn niet te spreken over de vermoeidheid omdat die een teken kan zijn dat de vitale energie is afgenomen (Lee 1993). De therapietrouw wordt in sterke mate beïnvloed door de kwaliteit van de relatie tussen dokter en patiënt. De opvatting dat de arts een deskundige is

in het samen met de patiënt managen van de chronische aandoening, op dit moment gangbaar bij westerse beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties, past niet bij het beeld van de ‘goede’ dokter in andere culturen, waar een voorkeur is voor een meer autoritaire/directieve stijl. Als de culturele groep van de patiënt en die van de dokter met elkaar in conflict zijn geweest, kan dit tot uiting komen in de spreekkamer en leiden tot culturele overdracht en tegenoverdracht die de therapietrouw zullen beïnvloeden (Comas-Díaz & Jacobsen 1991). De verminderde trouw aan psychiatrische behandeling bij Afro-Amerikanen is mogelijk het gevolg van deze factor (Herbeck, West e.a. 2004). Cultureel bepaalde dieetgewoonten hebben rechtstreeks invloed op de farmacokinetiek van een geneesmiddel. CYP3A4 wordt geremd door grapefruitsap en CYP1A2 door cafeïne, terwijl deze laatste stof wordt opgewekt door kruisbloemige groenten (kool, broccoli en witlof ) en roken. De inductie van CYP1A2 door polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH) die voorkomen in sigarettenrook leidt tot een daling van de plasmaspiegel van antidepressiva en antipsychotica (Arranz & Kapur 2008). Roken wordt beïnvloed door religieuze waarden, dus de frequentie van roken vertoont significante etnische verschillen. Vlees grillen boven een droge hittebron leidt ook tot de vorming van PAH, dus inductie van CYP1A2 zal voorkomen op plaatsen waar dit veel gebeurt, zoals in Turkije en veel Aziatische landen. Het gebruik van complementaire geneesmiddelen – vaak niet aan de dokter verteld omdat patiënten dit als onbelangrijk beschouwen of omdat ze aannemen dat de dokter het niet zal begrijpen – kan leiden tot farmacologische interacties. Sintjanskruid en zoethout, veel gebruikt in de traditionele Chinese geneeskunde, leiden tot een stijging van de plasmaspiegel van actieve metabolieten van tricyclische antidepressiva en kunnen ernstige bijwerkingen hebben (Ng, Lin e.a. 2008). Andere traditionele geneesmiddelen kunnen grote hoeveelheden zware metalen bevatten (zoals goud, zilver, tin,

koper, barium, lood, kwik, zink, antimoon en ijzer) met toxische effecten als gevolg. Aanvullende voorschriften wat betreft het dieet en de vochtopname kunnen de absorptie en de werking van geneesmiddelen beïnvloeden. Religieuze rituelen zoals vasten kunnen de werkzaamheid en verdraagbaarheid van een voorgeschreven geneesmiddel totaal of gedeeltelijk veranderen. Dokters moeten nagaan wat iemands houding is ten opzichte van het geneesmiddel, verwachting over de werking, religieuze opvattingen, en opvattingen over voeding, alcohol- en tabaksgebruik. Het is altijd verstandig om met een geneesmiddel in een lage dosering te beginnen, de dosering geleidelijk te verhogen, de bijwerkingen in de gaten te houden en de patiënt en diens verzorgers zo goed mogelijk te informeren.

Therapietrouw wordt in sterke mate beïnvloed door de kwaliteit van de relatie tussen dokter en patiënt


Psychotherapieën Migranten staan tegenover bijzondere uitdagingen als ze psychotherapeutische hulp vragen, niet in de laatste plaats vanwege hun overtuiging dat zij niet in aanmerking komen voor dergelijke hulp of dat deze niet nuttig voor hen is. Een goed begrip van de culturele achtergrond van een persoon is een essentiële voorwaarde om tot een adequate therapeutische relatie te komen. Psychologische behandelingen, vooral de interpretatieve psychotherapie, kunnen alleen werken als de onderliggende filosofische basis van de benadering aanvaardbaar is voor de patiënt. De therapeut moet toestaan dat de therapeutische techniek wordt aangepast aan de overtuigingen van de patiënt (en van familieleden/verzorgers die een significante invloed kunnen hebben), en niet andersom. De meest zinvolle benadering is waarschijnlijk die waarbij de therapie wordt samengesteld uit de meest relevante componenten van de westerse psychotherapie en het eigen geloofssysteem van de patiënt, om zo tot de meest nuttige therapeutische relatie te komen. Migranten brengen vaak hun ervaringen met racisme, trauma, oorlog, economische problemen of gedwongen verhuizing mee naar de kliniek. Luister naar hun verhaal en neem het serieus. Rathod, 73

p r ak t i jk

Kingdon e.a. (2009) beschreven therapie met patiënten van Afrikaans-Caribische afkomst in GrootBrittannië, waarbij het nodig bleek om een discussie te voeren over zaken als slavernij, racisme en discriminatie tijdens cognitieve gedragstherapie, om progressie te kunnen maken. Het is onvermijdelijk dat de mate van acculturatie van een patiënt een verschil zal maken bij de acceptatie van de behandeling. Het is mogelijk dat vooral oudere Aziatische patiënten professionals zien als autoritaire figuren, en eerder een directieve therapeutische benadering verwachten, waarbij ze te horen krijgen wat ze moeten doen in plaats van dat ze moeten samenwerken. Een didactische stijl tijdens de eerste fasen kan helpen de patiënt erbij te betrekken. De therapeut moet zich bewust zijn van de cognitieve stijlen in de primaire cultuur van de patiënt. Het concept van schaamte kan in sommige culturen sterker zijn dan het gevoel van schuld, en daarom is het belangrijk de behandeling daarop toe te snijden. In sociocentrische culturen moet het mogelijk zijn om groepspsychotherapie toe te passen, maar dat kan tevens problemen met vertrouwelijkheid en culturele waarden geven, die kunnen leiden tot meer stigmatisering. Verschillende niveaus van taalbeheersing en acculturatie maken dit extra moeilijk. Een etnisch diverse groep kan uiteenvallen langs etnische en raciale scheidslijnen waar stereotypen een rol spelen. Groepsleden kunnen het gevoel hebben dat ze hun cultuur ‘vertegenwoordigen’, wat extra stress kan veroorzaken. Of het therapeutische effect in een multiculturele groep sterker is dan in een homogene, monoculturele groep is afhankelijk van de context en het doel van de groep. Er zijn aanwijzingen dat groepspsychotherapie ondanks deze eventuele problemen, effectief kan zijn bij de ondersteuning van migranten met geestelijke problemen. Jenkins (1991) stelt dat ‘interraciale en/ of interetnische groepstherapie effectief kan zijn als de leden van de groep ervan overtuigd zijn dat de therapeut gevoelig is voor hun socio-culturele en persoonlijke situatie.’ In een etnisch diverse groep is het de verantwoordelijkheid van de therapeut om ervoor te zorgen dat de moeilijkheden het succes van de groepstherapie niet in de weg staan. 74


Net als andere patiënten hebben migranten die voor de eerste keer met psychotherapie in aanraking komen vaak een voorstelling van hun therapeut en van wat zij van hem of haar kunnen verwachten. Deze fantasie is cultureel bepaald en beïnvloedt verwachtingen en de verstandhouding. Patiënten met een traditionele oosterse achtergrond kunnen de rol van de therapeut vergelijkbaar vinden met die van de goeroe of ‘spirituele leraar’, die zaken voorspelt en op een directieve wijze uitleg geeft. Bhugra en Tantam (1998) stellen eveneens dat in traditionele Afrikaanse culturen – vooral in bepaalde delen van Nigeria – ‘de overtuiging heerst dat de machtigste genezers al weten wat iemands probleem is voordat deze iets heeft gezegd. Een anamnese afnemen is volgens deze opvatting een teken van therapeutische zwakte.’ De ervaring van de therapeut in het algemeen en de ervaring met etnische minderheden in het bijzonder, zal de betrokkenheid bij de behandeling beïnvloeden. De therapeut identificeert zich dankzij de eigen positie mogelijk sterker met de nieuwe cultuur dan zijn patiënten, wat bijdraagt aan de vervreemding van de patiënt. In geval van relatietherapie hebben gemengde of interculturele stellen specifieke problemen die extra stress kunnen veroorzaken, vooral samenhangend met acceptatie door familie of verwanten. Dit kan een voordeel zijn omdat een paar soms bij elkaar is ondanks tegenstand in de familie, wat iets zegt over de kracht van de relatie. Verwachtingen over de genderrol in de nieuwe cultuur kunnen veranderen en stress veroorzaken. Het spreekt vanzelf dat de therapeut moet nagaan of het paar problemen ervaart als gevolg van culturele verschillen tussen de twee partners of door andere factoren. Vluchtelingen en asielzoekers kunnen de therapeut als een autoriteit zien en denken dat die hen kan helpen om in het land te blijven, of sociale steun en andere niet-medische zaken kan regelen. De therapeut moet daarom de bedoeling van de therapeutische bijeenkomst duidelijk maken en realistische verwachtingen wekken over de doelen en uitkomsten. De behandeling moet soms op korte termijn worden beëindigd als de asielaanvraag van de patiënt niet succesvol is en deze wordt uitgezet. Tijdens de eerste fase hoeft de therapeut alleen

maar een luisterend oor te bieden en de patiënt de mogelijkheid te geven zijn eigen gevoelens te uiten. Sommige patiënten kunnen na ervaringen met seksueel of fysiek geweld zeer terughoudend zijn ten opzichte van mensen met autoriteit. De therapeut en de patiënt moeten het al in een vroeg stadium eens worden over de prioriteiten en de verwachte uitkomsten van de behandeling, zodat er geen misverstanden blijven bestaan. Het is goed mogelijk om een band op te bouwen met patiënten die andere overtuigingen en verklaringsmodellen hebben, zolang de behandelaar niet denigrerend doet over deze opvattingen. Conclusies

Migratie kan een stressvolle ervaring zijn. Niet alle migranten zullen echter op dezelfde manier stress ervaren en erop reageren. Individuele reacties zullen worden beïnvloed door persoonlijke, sociale en culturele factoren. Sommige van deze factoren kunnen gunstig worden beïnvloed door sociale ondersteunende netwerken en door culturele overeenstemming. Er is een aanzienlijke hoeveelheid bewijs voor de stelling dat sommige groepen migranten een groter risico lopen op het ontwikkelen van psychische stoornissen. Clinici, beleidsmakers en zorgaanbieders moeten op de hoogte zijn van specifieke noden van migranten en hoe ze daaraan tegemoet kunnen komen. Migranten kunnen een positieve bijdrage leveren aan de voor hen nieuwe cultuur, en doen dat ook. Het is van essentieel belang dat hun behoeften met betrekking tot hun geestelijke gezondheid op een cultureel passende wijze worden herkend en dat cultureel passende hulp wordt verleend. Dankwoord

Wij zijn onze beoordelaars, prof. A. Cheng (Taiwan), prof. M. Beiser (Canada) en prof. H. Minas (Australië) dankbaar voor hun behulpzame en constructieve commentaren. Onze dank gaat ook uit naar prof. Mario Maj voor zijn uitnodiging, commentaren en hulp bij het schrijven van de definitieve versie van dit rapport.

In het kort • De drie fasen van migratie zijn relevant voor onderzoek en behandeling: premigratie, migratie en postmigratiefactoren. • Verlies van cultuur, culturele identiteit en culturele overeenstemming zijn eveneens relevant. Deze begrippen spelen een rol in het ontstaan, versterken van of juist beschermen tegen psychische problemen. • Epidemiologisch onderzoek heeft bewijs geleverd voor een sterk verhoogde kans op schizofrenie bij sommige migrantengroepen. Een hoge etnische dichtheid en culturele overeenstemming spelen mogelijk een beschermende rol. • Over angsten depressieve stoornissen bij migranten is epidemiologisch onderzoek niet eenduidig. Sommige onderzoeken vinden hogere prevalenties onder migranten dan onder autochtonen, ander onderzoek laat geen verschillen zien of juist een lagere prevalentie. Er zijn wel aanwijzingen voor hogere prevalenties onder de tweede generatie. • Vluchtelingen vertonen relatief vaker cultuurbepaalde uitingen van PTSS, en specifieke groepen vrouwen – in ieder geval van ZuidAziatische herkomst – doen vaker een poging tot zelfmoord. • De lichamelijke gezondheid van migranten moet onderdeel zijn van ieder diagnostisch onderzoek. • Wegens verschillen in metabolische werking is het verstandig om met een geneesmiddel in een lage dosering te beginnen, de dosering geleidelijk te verhogen, de bijwerkingen in de gaten te houden en de patiënt en diens verzorgers zo goed mogelijk te informeren. • Aanpassingen in psychotherapeutische technieken en voorlichting over het doel en de werking zijn soms nodig en kunnen dan zorgen voor effectieve behandeling. Soms is groepspsychotherapie passend.

C o rre s p o n d e n t i e : D i n e s h B h u g ra , d i n e s h @ d i n e s h b h u g ra . n e t


75

p r ak t i jk

Literatuur Arranz, M.J. & Kapur, S. (2008). Pharmacogenetics in psychiatry: are we ready for widespread clinical use? Schizophrenia Bulletin, 34, 1130-1144. Berry, J.W. (1980). Acculturation as varieties of adaptation. In A.M. Padilla (red.), Acculturation Theory, Models and Some New Findings (9-26). Boulder: Westview Press. Berry, J.W. (2007). Acculturation and identity. In D. Bhugra & K.S. Bhui (red.), Textbook of cultural psychiatry (169-178). Cambridge: Cambridge University Press. Bhugra, D. (2001). Acculturation, cultural identity and mental health. In D. Bhugra & R. Cochrane (red.), Psychiatry in multicultural Britain (112-136). Londen: Gaskell. Bhugra, D. (2004a). Migration and mental health. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 243-258. Bhugra, D. (2004b). Culture and self-harm: attempted suicide in South Asians in London. Maudsley Monographs 46. Londen: Psychology Press. Bhugra, D. (2005). Cultural identities and cultural congruency: a new model for evaluating mental distress in immigrants. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 84-93. Bhugra, D. & Ayonrinde, O. (2001). Racism, racial life events and mental ill health. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 343-349. Bhugra, D. & Becker, M. (2005). Migration, cultural bereavement and cultural identity. World Psychiatry, 4, 18-24. Bhugra, D., Desai, M. & Baldwin, D.S. (1999). Attempted suicide in West London, I. Rates across ethnic communities. Psychological Medicine, 29, 1125-1130. Bhugra, D., Hilwig, M., Hossein, B. e.a. (1996). Firstcontact incidence rates of schizophrenia in Trinidad and one-year follow-up. The British Journal of Psychiatry, 169, 587-592. Bhugra, D., Hilwig, M., Mallett, R. e.a. (2000). Factors in the onset of schizophrenia: a comparison between London and Trinidad samples. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 135-141. Bhugra, D. & Tantam, D. (1998). Psychotherapy, culture and ethnicity. In D. Tantam (red.), Clinical topics in psychotherapy (241-255). London: Gaskell. Bhugra, D., Thompson, N., Singh, J. e.a. (2004). Deliberate self-harm in adolescents in West London:

76


socio-cultural factors. The European Journal of Psychiatry, 18, 91-98. Bhugra, D., Wojcik, W. & Gupta, S. (2010). Cultural bereavement, culture shock and culture conflict: adjustments and reactions. In D. Bhugra & S. Gupta (red.), Migration and mental health. Cambridge: Cambridge University Press. Boneham, M. (1989). Ageing and ethnicity in Britain: the case of elderly Sikh women in a Midlands town. New Community, 15, 447-459. Boydell, J., Os, J. van, McKenzie, K. e.a. (2001). Incidence of schizophrenia in ethnic minorities in London: ecological study into interactions with environmnent. British Medical Journal, 323, 1336. Cantor-Grae, E. & Selten, J.P. (2005). Schizophrenia and migration: a meta-analysis and review. American Journal of Psychiatry, 162, 12-24. Cochrane, R. & Bal, S.S. (1987). Migration and schizophrenia: an examination of five hypotheses. Social Psychiatry, 22, 1981-1991. Cochrane, R. & Bal, S.S. (1989). Mental hospital admission rates of migrants to England – a comparison of 1971 and 1981. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 24, 2-12. Comas-Díaz, L. & Jacobsen, F.M. (1991). Ethnocultural transference and countertransference in the therapeutic dyad. American Journal of Orthopsychiatry, 61, 392-402. Dusovic, N., Baume, P. & Malak, A.-E. (2002). Crosscultural suicide prevention. Australië: Transcultural Mental Health Centre. Eisenbruch, M. (1990). The cultural bereavement interview: a new clinical and research approach with refugees. Psychiatric Clinics of North America, 13, 673-735. Eisenbruch, M. (1991). From post-traumatic stress disorder to cultural bereavement: diagnosis of Southeast Asian refugees. Social Science & Medicine, 33, 673-680. Faris, R. & Denham, W. (1960). Mental disorders in urban areas. New York: Hafner. Fung, W.L.A., Bhugra, D. & Jones, P. (2009). Ethnicity and mental health: the example of schizophrenia and related psychoses in migrant populations in the Western world. Psychiatry, 8, 335-341. Gilbert, P. & Allan, S. (1998). The role of defeat and entrapment (arrested flight) in depression.

Psychological Medicine, 28, 585-595. Hallas, P., Hansen, A., Staehr, M. e.a. (2007). Length of stay in asylum centres and mental health in asylum seekers: a retrospective study from Denmark. BMC Public Health, 7, 288. Hanoeman, M., Selten, J.-P. & Kalm, R. (2002). Incidence of schizophrenia in Surinam. Schizophrenia Research, 54, 219-221. Herbeck, D.M., West, J.C., Ruditis, I. e.a. (2004). Variations in use of secondgeneration antipsychotic medication by race among adult psychiatric patients. Psychiatric Services, 55, 677-684. Hickling, F. & Rodgers-Johnson, P. (1995).The incidence of first contact schizophrenia in Jamaica. The British Journal of Psychiatry, 167, 193-196. Holtz, T.H. (1998). Refugee trauma versus torture trauma: a retrospective controlled cohort study of Tibetan refugees. The Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 24-34. Hutchinson, G., Takei, N., Fahy, T. e.a. (1996). Morbid risk of schizophrenia in first degree relatives of Whites and African Caribbean patients with psychosis. The British Journal of Psychiatry, 169, 776-780. Hutchinson, G., Takei, N., Bhugra, D. e.a. (1997). Increased rates of psychosis among African Caribbeans in Britain is not due to an excess of pregnancy and birth complications. The British Journal of Psychiatry, 171, 145-147. Jenkins, J.H. (1991). A state construction of affect: political ethos and mental health among Salvadoran refugees. Culture, Medicine and Psychiatry, 15, 139165. Jurh, W.M. & Kim, K.C. (1990). Correlates of Korean immigrants’ mental health. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 703-711. Kirkbride, J. & Jones, P. (2010). Epidemiological aspects of migration and mental illness. In D. Bhugra & S. Gupta S (red.), Migration and mental health. Cambridge: Cambridge University Press Krupinski, J. (1975). Psychological maladaptations in ethnic concentrations in Victoria. In I. Pilowsky (Ed.), Cultures in collision (49-58). Adelaide: National Association for Mental Health. Laban, C.H., Gernaat, H.B., Komproe, I.H. e.a. (2004). Impact of a long asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in


The Netherlands. The Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 843-851. Laban, C.H., Gernaat, H.B., Komproe, I.H. e.a. (2007). Prevalence and predictors of health service use among Iraqi asylum seekers in The Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 837-44. Lee, S. (1993). Side effects of chronic lithium therapy in Hong Kong Chinese: an ethnopsychiatric perspective. Culture, Medicine and Psychiatry, 17, 301-320. Lin, K.M., Poland, R.E., Nuccio, I. e.a. (1989). A longitudinal assessment of haloperidol doses and serum concentrations in Asian and Caucasian schizophrenic patients. American Journal of Psychiatry, 146, 1307-1311. Lindert, J., Ehrenstein, S., Priebe, S. e.a. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees – a systematic review and metaanalysis. Social Science & Medicine, 69, 246-257. Linton, R. (1945). The cultural background of personality. New York: Appleton Century Croft. Lipsedge, M. (2001). Commentary. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 222-223. Littlewood, R. & Lipsedge, M. (1981a). Some social and phenomenological characteristics of psychotic immigrants. Psychological Medicine, 11, 289-292. Littlewood, R. & Lipsedge, M. (1981b). Acute psychotic reactions in Caribbean born patients. Psychological Medicine, 11, 303-318. Livingston, G., Leavey, G., Kitchen, G. e.a. (2001). Mental health of migrant elders – the Islington study. The British Journal of Psychiatry, 179, 361-366. Mahy, G., Mallett, R., Leff, J. e.a. (1999). First-contact incidence rate of schizophrenia in Barbados. The British Journal of Psychiatry, 175, 28-33. Maj, M. (2008). The WPA Action Plan 2008-2011. World Psychiatry, 7, 129-30. Maj, M. (2009). The WPA Action Plan is in progress. World Psychiatry, 8, 65-66. Mallett, R., Leff, J., Bhugra, D. e.a. (2002). Social environment, ethnicity and schizophrenia: a case control study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 329-335. Mallett, R., Leff, J., Bhugra, D. e.a. (2003). Ethnicity, goal striving and schizophrenia: a case-control study of three ethnic groups in the United Kingdom. International Journal of Social Psychiatry, 50, 331-334.

77

p r ak t i jk

Marcos, L.R. & Cancro, R.C. (1982). Pharmacotherapy of Hispanic depressed patients: clinical observations. American Journal of Psychotherapy, 36, 505-513. McCrone, P., Bhui, K.S., Craig, T. e.a. (2005). Mental health needs, service use and costs among Somali refugees in the UK. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 351-357. McKenzie, K., Bhui, K., Nanchahal, K. e.a. (2008). Suicide rates in people of South Asian origin in England and Wales: 1993-2003. The British Journal of Psychiatry, 193, 406-409. Morrell, S., Taylor, R., Slaytor, E. e.a. (1999). Urban and rural suicide differentials in migrants and the Australian-born, New South Wales, Australia 19851994. Social Science & Medicine, 49, 81-91. Nazroo, J. (1997). Ethnicity and mental health. London: PSI. Ng, C.H., Lin, K.-M., Singh, B.S. e.a. (red.) (2008). Ethnopsychopharmacology: advances in current practice. Cambridge: Cambridge University Press. Parker, S. & Kleiner, R. (1966). Mental illness in the urban Negro community. New York: Free Press. Ödegaard, O. (1932). Emigration and insanity. Acta Psychiatrica Neurologica Scandinavica, 4 (Suppl.), 1-206. Rathod, S., Kingdon, D., Phiri, P. e.a. (2009). Developing culturally sensitive cognitive-behaviour therapy for psychosis for ethnic minority patients by exploration and incorporation of service users’ and health professionals’ views and opinions. Report to US Department of Health Delivering Race Equality Project Group. Redfield, R., Linton, R. & Heskovits, M. (1936). Memorandum on the study of acculturation. American Anthropologist, 38, 148-152. Reininghaus, U., Morgan, C., Dazzan, P. e.a. (2008). Unemployment, social isolation, achievementexpectation mismatch and psychosis: findings from the ÆSOP Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 743-751. Sproston, K. & Nazroo, J. (red.) (2002). Ethnic minority psychiatric illness rates in the community. London: The Stationery Office. Stompe, T., Friedmann, A., Ortwein, G. e.a. (1999). Comparison of delusions among schizophrenics in Austria and Pakistan. Psychopathology, 32, 225-234. Strickland, T., Lin, K., Fu, P. e.a. (1995). Comparison

78


of lithium ratio between African-American and Caucasian bipolar patients. Biological Psychiatry, 37, 325-330. Taylor, R., Morrell, S., Slaytor, E. e.a. (1999). Suicide in urban New South Wales, Australia 1984-1994: socioeconomic and migrant interactions. Social Science & Medicine, 47, 1677-1686. Veling, W., Selten, J.-P., Veen, N. e.a. (2006). Incidence of schizophrenia among ethnic minorities in the Netherlands: a four-year first-contact study. Schizophrenia Research, 86, 189-193. Wassenaar, D.R., Veen, M.B.W. van der & Pillay, A.L. (1998). Women in cultural transition: suicidal behaviour in South African Indian Women. Suicide & Life-Threatening Behavior, 28, 82-93. Weich, S., Nazroo, J., Sproston, K. e.a. (2004). Common mental disorders and ethnicity in England: the EMPIRIC study. Psychological Medicine, 34, 1543-1551. Westermeyer, J. (1989). Somatotherapies. In J.H. Gold (Ed.). Psychiatric care of migrants: a clinical guide (139-168). Washington: American Psychiatric Press. Whitlock, F.A. (1971). Migration and suicide. The Medical Journal of Australia, 2, 840-848.

Summary

WPA guidance on mental health and mental health care in migrants The purpose of this guidance is to review currently available evidence on mental health problems in migrants and to present advice to clinicians and policy makers on how to provide migrants with appropriate and accessible mental health services. The three phases of the process of migration and the relevant implications for mental health are outlined, as well as the specific problems of groups such as women, children and adolescents, the elderly, refugees and asylum seekers, and lesbian, gay, bisexual and transgender people. The concepts of cultural bereavement, cultural identity and cultural congruity are discussed. The epidemiology of mental disorders in migrants is described. A series of recommendations to policy makers, service providers and clinicians aimed to improve mental health care in migrants are provided, covering the special needs of migrants concerning pharmacotherapies and psychotherapies.


79

De World Psychiatric Association

Recommend Documents