World Medical Association (WMA) 27-30 april 2016, Buenos Aires - verslag Inleiding Van 27 tot en met 30 april hebben Rutger Jan van der Gaag, lid van de Council (22 leden), Eric van Wijlick, beleidsadviseur KNMG en Marian Hoekstra, coördinator internationaal beleid KNMG, deelgenomen aan de 203de sessie van de Council van de World Medical Association (WMA) in Buenos Aires. Net als voorgaande bijeenkomsten was er sprake van een uitgebreide agenda met als belangrijke punten de discussie over de notitie ‘Euthanasia and physician assisted dying’, de terugkoppeling van de eerste bevindingen van de werkgroep ‘Governance Review’, de statements1 over vrouwelijke genitale verminking en obesitas bij kinderen. In het verslag kunt u lezen dat de KNMG, met resultaat, vooral aan deze onderwerpen een substantiële bijdrage geleverd heeft. Tevens heeft het WMA-bestuur tijdens deze bijeenkomst de volgende resoluties aangenomen: Council Resolution on Refugees and Migrants Council Resolution on Zika Virus Infection.
Woensdag 27 april 2016 Bijeenkomsten werkgroepen Werkgroep Ageing Verenso heeft wederom zeer gewaardeerde input geleverd: toevoeging van cognitieve achteruitgang (zie punt 11.1 van het WMA-statement on ageing) en het principe ‘start low-go slow’(punt 11.5) gaat bij het instellen van medicatie bij ouderen niet altijd op. Het gaat om de gehele mens en dat wordt versterkt door aandacht voor wat de oudere zelf wil. Deze opmerkingen zijn door werkgroepvoorzitter Brazilië overgenomen. Ouderenzorg is slechts één component. Multidisciplinaire teams (punt 8.1) zijn erg belangrijk. Zuid-Afrika benadrukt dat het om een kwetsbare groep gaat en dat er een risico is op mishandeling in brede zin. De belangen van kinderen en de omgeving blijken een belangrijke rol te spelen. De Zuid-Afrikanen dringen er op aan ook aandacht te vragen voor potentiële kwetsbaarheid voor mishandeling. Ouderen kunnen daar moeilijk over praten, omdat ze afhankelijk van hun (potentieel bedreigende) omgeving zijn. Werkgroep ‘Governance Review’ Elke vijf jaar stelt de WMA een werkgroep in ten behoeve van een interne evaluatie van de werkorganisatie en werkwijze. Deze werkgroep komt vervolgens met verbeteringsvoorstellen en zo nodig aanpassingen van de statuten en het huishoudelijke reglement. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van zeventien landen (verdeeld over groot en klein en verspreid over de continenten) en drie vertegenwoordigers van bijzondere ledengroepen: de
1
De algemene vergadering van de WMA besluit of beleid verwoord wordt in een verklaring of een statement. Verklaring/declaratie/declaration: verwoordt het beleid van de WMA over een significant onderwerp, dat universeel toepasbaar is en principes omvat die de tijd kunnen doorstaan. Is breed van opzet. Statement/standpunt: heeft een minder grote reikwijdte, is beperkter van opzet dan een verklaring. Resolutie/resolution: verwoordt een reactie van de WMA op een specifieke, meestal urgente, situatie. Als het WMA-bestuur geconfronteerd wordt met een kwestie die om onmiddellijke actie vraagt, die niet kan wachten tot de Algemene Vergadering, kan het een Council-resolutie uitbrengen.
1
individueel aangesloten ‘associate members’, het netwerk van jonge artsen en de vereniging van oud-voorzitters. Vanwege haar actieve betrokkenheid bij de WMA, is Nederland verzocht om deze werkgroep voor te zitten in de persoon van Rutger Jan van der Gaag. De werkgroep is voortvarend van start gegaan. De eerste toetsing was schriftelijk: alle werkgroep-leden hebben een SWOT-analyse ingevuld om, naast zwaktes en bedreigingen, kansen en sterke kanten te identificeren. Tot ieders verrassing, leverden allen binnen twee weken hun huiswerk in. Niet zozeer de regels of procedures blijken een reden tot zorg, maar vooral de omgangscultuur. De werkgroepleden maken zich zorgen over de starheid en het behoudende karakter van de organisatie, het gebrek aan openheid en de daadwerkelijke inhoud van de discussie. Ook de onbekendheid met het werk van de WMA werd genoemd, waardoor velen zich afvragen waar de financiële bijdragen van de leden aan besteed worden. Tot slot noemden de kleinere landen de gebrekkige mogelijkheden om gehoord te worden en voor hen belangrijke zaken te agenderen, in een organisatie die gedomineerd wordt door vier grote landen (VS2, Japan, U.K. en Duitsland), die ruim de helft van de contributie betalen en de Engelse taal (ook al kan men zich uiten in het Frans, Spaans en Japans, omdat er tolken zijn). Een meer persoonlijke kennismaking vond plaats via een web-meeting: twintig deelnemers op een scherm met elkaar wereldwijd verbonden in de vroege ochtend in de VS en Zuid-Amerika en late avond in Maleisië. Hierin werden de door de voorzitter en secretaris generaal van de WMA gecondenseerde uitkomsten van de SWOT-analyse besproken. Er is een aantal maatregelen getroffen dat al snel resultaat zou moeten opleveren: goede voorlichting aan nieuwkomers en het respectvoller met elkaar en de minder vloeiend Engels sprekende deelnemers omgaan. De werkgroep kwam in Buenos Aires voor het eerst fysiek bijeen. In een zeer betrokken bespreking zijn vier thema’s geïdentificeerd, die in subgroepen besproken zullen worden. Deze groepen komen binnen zes maanden met concrete voorstellen. Deze voorstellen worden vervolgens tijdens de volgende WMA-bijeenkomst in Taiwan in de werkgroepbijeenkomst besproken. Daarna heeft de werkgroep nog een jaar om de uitkomsten uit te werken in een document waarin, naast voorstellen om de statuten en het huishoudelijk reglement (rules of procedure) aan te passen, ook aanbevelingen opgenomen kunnen worden die de cultuur en omgangsvormen binnen de WMA betreffen. Het gaat om de volgende vier thema's: 1. Involvement, Inclusiveness, and Representation 2. Transparency and Openness 3. Consistency, Efficiency and Quality 4. de status van de aangesloten verenigingen. Tot slot is afgesproken om alle WMA-leden te consulteren via een open enquête inclusief een telefonisch overleg om hun eventuele zorgen nader te bespreken.
Donderdag 28 april Opening plenaire sessie van de Council De Council-sessie wordt geopend door de minister van gezondheid van Argentinië. Gezondheid en ziekte zijn de laatste jaren aan verandering onderhevig. Sociale determinanten 2
Overal waar in dit document een land genoemd wordt, wordt de nationale artsenorganisatie van dit land bedoeld.
2
spelen een steeds belangrijker rol. Daarom zijn educatie en professionalisering van artsen belangrijke factoren bij het bevorderen van de gezondheid en het bestrijden van ziekten. Daarnaast bestaat er bezorgdheid over het geweld tegen en de werkomstandigheden van zorgprofessionals. De Braziliaanse voorzitter heet iedereen welkom. Hij benadrukt dat gezondheid en kwaliteit van leven voor burgers essentieel zijn. De maatschappelijke omstandigheden veranderen. Steeds meer dringt het besef door dat sociale determinanten een enorme impact hebben op gezondheid en welzijn. De levensverwachting tussen hoogopgeleiden en economisch welvarenden en de minder bedeelden verschilt wereldwijd maar liefst 15-20 jaar, zowel voor mannen als vrouwen. Artsen dienen zich hiervan bewust te zijn en hun verantwoordelijkheid in deze op te pakken. Educatie in de breedste zin en hoge professionele standaarden zijn hierbij van groot belang. De positie van artsen en andere werkers in de gezondheidszorg staat overal onder druk. De minister, zelf arts, uitte in zijn openingsspeech zijn bezorgdheid over welvaartsepidemieën en het toenemend geweld tegen artsen en andere zorgprofessionals. Vrije toegankelijkheid van de zorg en veiligheid dienen gewaarborgd te worden. Overheden hebben hierin een belangrijke taak. De president van de WMA Sir Michael Marmot wil, gedurende zijn voorzittersjaar, de impact van sociale determinanten op de gezondheid als een krachtig thema agenderen. Hij ziet daarbij als taak voor de WMA het realiseren van de volgende doelen: 1. het belang van sociale determinanten op gezondheid en welzijn wereldwijd hoog op de agenda zetten. Belangrijk daarbij is de vraag te beantwoorden ‘Wat gaan we er concreet aan doen?’. Er wordt momenteel gewerkt aan een WMA-rapport, dat binnenkort voor commentaar rond gestuurd wordt. 2. het bevorderen van regionale netwerken. Dit houdt in dat het in verschillende landen op de agenda zetten van de invloed van sociale determinanten op de gezondheid en het onderling delen van informatie van wat er al gebeurt. Kortom, het netwerken met verschillende delen van de wereld en het gezamenlijk adresseren van de condities waarin mensen verkeren. 3. het belang benadrukken van training en het organiseren daarvan. De WMA organiseert nu al samen met University College of London een training op dit terrein. Sir Michael Marmot ziet dat vooruitgang geboekt wordt. Steeds meer regeringen erkennen het probleem en het bewustzijn onder artsen ten aanzien van het belang van sociale determinanten neemt sterk toe. I Medical Ethics Committee (MEC) Op het terrein van de medische ethiek monitort de secretaris generaal de volgende thema’s: - gen-bepalende systemen - onderzoeksethiek overeenkomstig de declaratie van Helsinki - geneesmiddelenmarketing - medische ethiek ten tijde van gewapende conflicten. De Verenigde Naties ontwikkelde een document samen met het Rode Kruis en de WMA. Person Centered Medicine Belangrijkste conclusie van de discussie tot nu toe is dat er definities moeten komen over wat er onder person centered medicine verstaan wordt, zodat daar vervolgens beleid op gemaakt kan worden. Mondiaal bestaan verschillende definities. Daarom zal een beleidsnotitie, met inbegrip van definities, voorbereid worden.
3
Health databases Er is al vier jaar een werkgroep die zich bezighoudt met de WMA-verklaring over Health databases en Biobanks. De werkgroep komt met de volgende voorstellen: - de conceptverklaring Health databases en Biobanks zal voor commentaar aan alle nationale medische organisaties (NMA’s) voorgelegd worden; - ook zullen experts van buiten de WMA om commentaar gevraagd worden; - tot slot zal er een tussentijdse face-to-face werkgroepbijeenkomst georganiseerd worden met als doel een definitief document voor de volgende WMA-bijeenkomst te hebben. Kernpunten in de discussie zijn wat er gebeurt met de gegevens van deelnemers aan onderzoek en de mogelijkheid van ‘opt out’. Er moet niet alleen gekeken worden vanuit het perspectief van de onderzoekers, maar ook vanuit individuen, waarvan data ter beschikking gesteld worden. Daar is terecht nog veel discussie over. De leden van de MEC dringen aan op snelle voortgang, omdat de ontwikkelingen doorgaan en het voor alle landen van belang is om te kunnen beschikken over duidelijk WMA-beleid. Alle genoemde voorstellen worden aangenomen. Declaratie van Genève Duitsland licht de stand van zaken toe. Er is vooruitgang en de planning is dat er een document tijdens de WMA-bijeenkomst in oktober 2017 kan worden vastgesteld. Aan de National Medical Associatons (vanaf hier: NMA’s) is een vragenlijst gestuurd over het gebruik van deze verklaring. Het verzoek aan allen is deze in te vullen, zodat de werkgroep tijdens de volgende WMA een conceptnotitie kan presenteren. Het uiteindelijk doel is om de zichtbaarheid van de verklaring te verhogen. Prenatale gender selectie De voorzitter van de MEC heeft de commentaren bekeken en stelt voor deze verklaring door te leiden naar de algemene vergadering. Lastig in deze discussie is dat `prenatale gender selectie` slechts een onderdeel is van zorgvuldig omgaan met het ongeboren kind. Hierover bestaat al een aantal WMAdocumenten. Vraag is of dit als een apart onderdeel op papier moet komen of als een geïntegreerd onderdeel van de reeds bestaande documenten. De MEC besluit om deze verklaring terug te geven aan de rapporteur (Zwitserland) met het verzoek alsnog te kijken in hoeverre dit overlapt of een belangrijke aanvulling zou kunnen zijn op eerder vastgesteld WMA-beleid . Nieuw beleid Euthanasia and physician assisted dying Dit is een spannend agendapunt. Hieronder een, mogelijk te gedetailleerd, verslag om het Federatiebestuur en medewerkers van de KNMG/federatiepartners mee te nemen in de complexiteit van het debat op dit niveau. De KNMG heeft samen met Canada een notitie geschreven die Rutger Jan van der Gaag in een presentatie kort toelicht. Vervolgens licht Canada het wetgevingstraject aldaar toe, waar men al twee jaar mee bezig is. De positie van Canada is niet voor of tegen. Zij zijn van mening dat de besluitvorming over de strafbaarheid en strafuitsluitingsgrond een zaak van de maatschappij is. Zij steunen enerzijds artsen die niet bereid zijn om over te gaan tot euthanasie, maar anderzijds ook artsen die wel bereid zijn het verzoek van de patiënt in te willigen.
4
Het huidige WMA-beleid veroordeelt NMA’s en hun leden die aan euthanasie meewerken, omdat dit als onethisch wordt beschouwd. Dat is een belangrijke reden voor de KNMG en Canada om hierover de discussie aan te gaan. Het voorstel om, zoals te doen gebruikelijk, de notitie voor commentaar naar de NMA’s te sturen, wordt aangenomen. Dit voorstel leidt echter niet tot een heroverweging van het huidige radicaal afwijzende WMA-standpunt ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding (zie hieronder). De voorzitter van Duistland stoort zich aan de suggestie dat artsen die meewerken aan euthanasie of hulp bieden bij zelfdoding, dat uit compassie zouden doen. Des te opmerkelijker omdat in de notitie het woord compassie maar één keer voorkomt en wel in verband met palliatieve zorg. De opmerking mist zijn effect niet. Er barst een zeer uitgebreide discussie los. Verwarrend omdat feiten en (persoonlijke) emoties sterk door elkaar lopen. Zweden acht het onderwerp van groot belang en wil in separate bijeenkomsten een bredere discussie over alle behandelmogelijkheden aan het einde van een leven. Israël benadrukt de gevoeligheid van het onderwerp, zeker in hun land. De WMA is altijd open geweest in discussies, maar als NMA hoef je het daar niet mee eens te zijn. Het gaat niet over het toestaan van het beëindigen van een leven door artsen, maar het gaat over het al dan niet veroordelen van artsen die patiënten daarbij wel/niet moeten bijstaan, gezien de eigen wetgeving. Wil de WMA haar beleid (zie hierboven) wijzigen? Dat beleid gaat volgens Israël niet om het veroordelen van artsen. Ook zij staan aarzelend tegenover het gebruik van het woord ‘compassie’ in dit verband, omdat artsen dat bij euthanasie juist zouden missen. Het is een moeilijk onderwerp, zeker gezien het misbruik door artsen in het verleden. Artsen zouden zich alleen moeten bezighouden met gezondheid. (Hierbij moet opgemerkt worden dat in de huidige WMA-standpunten letterlijk staat dat NMA’s artsen die zich met euthanasie en hulp bij zelfdoding bezighouden, zouden moeten royeren wegens onethisch gedrag. Dit zou betekenen dat een aantal NMA’s van landen waarbij euthanasie of hulp bij zelfdoding toegestaan is (Benelux, VS, Canada) volgens de WMA in gebreke zijn. Consequentie zou zijn dat deze landen geroyeerd zouden moeten worden. Israël benadrukt dat dit nimmer gebeurd is, maar dat dat niet betekent dat de WMA zulke praktijken tolereert!). Ook Zuid-Afrika vindt het een complex onderwerp. Hoe gaan we met de bestaande wetgeving in sommige landen om? Daarnaast moet duidelijk zijn waar we het precies over hebben. Alle aspecten moeten besproken worden. Pas als dat uitgewerkt is, is de notitie klaar voor circulatie. Denemarken is voorstander van een open discussie, maar benadrukt dat in zijn land deze praktijken onbespreekbaar zijn. Spanje benadrukt dat je niet voor of tegen kunt zijn. De KNMG geeft aan blij te zijn met de mogelijkheid tot het laten circuleren van de notitie om van alle NMA’s commentaar te krijgen waarna de notitie desgewenst aangepast kan worden. Hierop volgt nadere discussie: - De vertegenwoordiger van het Vaticaan benadrukt dat maatschappijen veranderen en dat de ontwikkeling van de geneeskunde voortgaat. Medische zorg aan het einde van het leven verandert. Veel is mogelijk, maar de arts moet oog hebben voor de patiënt en de kwaliteit van zijn leven en sterven. De huidige discussie over hulp bij het stervensproces wordt wereldwijd gevoerd. De Eed van Hippocrates werd geschreven binnen een bepaalde maatschappelijke context. In die periode was het (zichzelf) toedienen van gif om het leven te beëindigen maatschappelijk aanvaard. De artsen wilden trachten te genezen en hebben zich tegen deze hulp bij sterven verzet. Daar is de huidige medische ethiek nog steeds op gestoeld. Het markeerde een belangrijk tijdsmoment en het heeft de geneeskunst verder geholpen. Het is 5
-
-
-
-
belangrijk te beseffen dat de arts niet boven leven of dood staat, maar hulp wil bieden aan patiënten. NMA’s moeten het beleid opnieuw bekijken. Het uitgangspunt in deze discussie is niet om patiënten in leven te houden, maar de vraag is of, en zo ja wanneer, er sprake is van het beëindigen van een therapeutische behandeling. In dat kader zullen ook de grenzen tussen wat in Nederland en Canada en sommige staten in de VS wettelijk toegestaan is, en de palliatieve zorg met als ultieme mogelijkheid de “terminale sedatie” in de discussie mee genomen moeten worden. De VS stelt dat zij als artsenorganisatie tegen euthanasie is en dat gaat op korte termijn niet veranderen. Dat neemt niet weg dat er binnen hun organisatie grote diversiteit bestaat in opinies en zij steunen verdere discussie hierover door middel van circulatie van het document. In Frankrijk is heel recent een wet van kracht geworden waarin expliciet gesteld is dat de arts verplicht is om de patiënt tot het einde toe te begeleiden. De WMA dient het onderwerp wel te bediscussiëren en antwoorden te geven. De UK heeft ieder jaar een debat over dit onderwerp zonder dat het beleid, dat faliekant tegen euthanasie en hulp bij zelfdoding is, gewijzigd wordt. Daar moet begrip voor zijn. Het is daarom ook van belang dat de discussie binnen de WMA gevoerd wordt.
Na deze woelige discussie staan er drie opties open: 1) het rondzenden van de notitie naar alle NMA’s voor commentaar; 2) het instellen van een werkgroep die de notitie herschrijft; 3) een groep samenstellen die met een discussie-nota komt waarin alle medisch ethische vragen rondom de dilemma’s waar de arts mee geconfronteerd wordt rondom het levenseinde, geïnventariseerd worden en ideeën gegenereerd hoe deze controversiële discussie vruchtbaar te voeren binnen de WMA. De notitie die er ligt bespreekt namelijk niet alle aspecten die nu in WMA-documenten vervat zijn rondom terminale zorg en zou als zodanig de bestaande documenten niet kunnen vervangen als hij aangenomen zou worden. Dit is voor een flink aantal NMA’s een dilemma! De voorzitter van de MEC stelt nog een opiniërende ronde voor: - Zweden is voorstander van een groep die gaat kijken hoe de uiteenlopende meningen in één document samengebracht kunnen worden, zodat er een beter begrip ontstaat. - Volgens Zuid-Afrika moet de WMA aan artsen duidelijkheid bieden. Zij zijn van mening dat circulatie van de notitie gaat leiden tot verwarring onder artsen: wat is nu goed en wat niet? De WMA moet bij haar ethische principes blijven en de artsen leiden naar respect voor het leven. - Japan erkent het bestaan van verschillende visies en vindt het belangrijk dat de WMA dit soort documenten publiceert. Dit onderwerp vergt meer tijd en discussie. - Duitsland brengt in herinnering dat er al gestemd is voor circulatie en dat zij voorstander zijn van het daarna instellen van een werkgroep. - Ook India heeft voor circulatie gestemd. Leer van de bestaande opinies. Euthanasie en physicians assisted dying is in India verboden. Er bestaat veel onduidelijkheid en er is een gebrek aan criteria. Wat moet de WMA doen? - Argentinië stemde voor circulatie, zodat iedereen zijn opvattingen en positie kenbaar kan maken. Daarna kan het debat volgen. Moet de Council een positie innemen of de NMA’s die de opinies hebben.
6
- Volgens Israël is er geen sprake van een veroordeling door de WMA. Het is wel een hellend vlak. Israël is tegen, maar bewondert de moed van de NMA’s en vindt dat de ethische commissie moet beslissen of de notitie moet circuleren. - Frankrijk voegt daaraan toe dat het een realistisch debat is en dat artsen een primaire rol hebben bij dit onderwerp. Het gaat om de patiënt en de arts moet in zijn rol blijven ten behoeve van de patiënt. Frankrijk is voor circulatie naar de NMA’s. - Tot slot brengt Brazilië naar voren dat het debat belangrijk is voor alle landen en niet tegengehouden kan worden. Daarom zijn zij voor circulatie om de discussie tussen alle NMA’s hiermee te openen. Al met al besluit de MEC om in de Council meeting van zaterdag het voorstel in te brengen om de notitie aan alle NMA’s voor te leggen en vervolgens de KNMG en Canada te vragen een nieuwe notitie samen te stellen waarin alle standpunten opgenomen worden. Resultaat: een document dat eerdere WMA-standpunten mogelijk kan vervangen. Borging van de kwaliteit van medische opleidingen Wereldwijd schieten nieuwe medische opleidingen als paddenstoelen uit de grond. Deze vaak particuliere, commerciële opleidingen hebben soms geen eigen opleidingsziekenhuis, laat staan gekwalificeerde docenten en externe accreditatie. Dit is voor de WMA een reden tot grote zorg, met betrekking tot de kwaliteit van deze opleidingen en dus van de artsen die zij voortbrengen. In deze notitie wordt er voor gepleit dat ook NMA’s een rol spelen in medische opleidingen en accreditatiesystemen. In Nederland zijn studenten vertegenwoordigd binnen het bestuur van de KNMG en zij zijn erg blij met dit document. In Brazilië zijn meer dan 200 medische scholen, waaronder veel zonder opleidingsziekenhuis. Deze staan erg onder druk van de politiek. Deze declaratie gaat naar NMA’s voor commentaar. Ethische aspecten rondom de toepassing van placebo’s bij trials voor medicatie bij kinderen bij ernstige, potentieel fatale ziekte De secretaris generaal van de WMA vraagt aan de MEC toestemming om advies te geven in een ethisch lastige kwestie waar de Declaratie van Helsinki geen eenduidig antwoord op geeft. Het gaat in dit geval specifiek over het in vivo testen van een nieuw medicijn voor kinderen bij ernstige vormen van kanker. Er zijn inmiddels twee open onderzoeken geweest, waarbij de werking enigszins aangetoond is, zonder dat er ernstige bijwerkingen optraden. Voor de registratie dient er nog een placebo-gecontroleerd onderzoek plaats te vinden. De vraag is of hier dispensatie voor gegeven kan worden. Het wordt immers alleen gegeven bij kinderen met vormen van kanker die anders uitbehandeld zouden zijn, met andere woorden, het onthouden van dit potentieel laatste redmiddel zou voor de placebogroep fataal kunnen uitpakken. De vraag roept veel discussie op. Ligt het op de weg van de WMA, in de persoon van de secretaris generaal, om dit soort vragen te beantwoorden? In alle landen ligt deze verantwoordelijkheid bij Medisch Ethische Commissies die onderzoeksprotocollen moeten beoordelen. Het roept zelfs behoorlijke wrevel op bij een aantal landen als blijkt dat de secretaris generaal in de afgelopen tien jaar met enige regelmaat hierover adviezen gegeven heeft. Als deze rolverwarring duidelijk wordt, trekt de secretaris generaal zijn vraag in en zegt toe voortaan te handelen zoals de MEC adviseert, namelijk dit overlaten aan daartoe ingestelde lokale Medisch Ethische Commissies voor wetenschappelijke protocollen en in voorkomende gevallen dit soort, niet in overweging te nemen aanvragen, te rapporteren aan de MEC. 7
II
Socio-Medical Affairs Committee (SMAC)
De secretaris generaal benadrukt het belang van onderwerpen, waar naar zijn inzien en dat van de leiding van de WMA, elke NMA aandacht aan zou moeten besteden: Sociale determinanten van gezondheid: de relatie tussen sociale ongelijkheid in opleiding en inkomen en de levensverwachting van de bevolking, gekoppeld aan grotere gezondheidsrisico’s bij lagere sociale klassen. Het probleem dat wereldwijd steeds meer ouders vaccinatie van hun kinderen afwijzen, waardoor bijna verdwenen ziekten als mazzelen, difterie, kinkhoest, polio e.d. met potentieel forse complicaties weer endemisch kunnen worden. NMA’s moeten goede voorlichting geven over vaccinatie en ouders overtuigen van het nut (te meer omdat deze beweging vooral gevoed is door onderzoeken -die weliswaar in de Lancet gepubliceerd waren- die naderhand gemanipuleerd bleken te zijn en waarvan de publicaties officieel teruggetrokken zijn). Het gevaar van verslavingen (ook bij professionals in de gezondheidszorg) zowel aan medicatie, producten die vrij verkrijgbaar zijn (alcohol en nicotine) en illegale drugs. Een oproep aan NMA’s om zich nog krachtiger en duidelijker in te zetten tegen het roken; inclusief de e-sigaretten, waarvan de gevolgen op de lange termijn nog niet bekend zijn, en die gepromoot worden door een zeer krachtige en vindingrijke tabaksindustrie. Health en environment De activiteiten van de werkgroep zijn vooral gericht geweest op de klimaattop in december 2015 in Parijs. Het is belangrijk om de potentiële gevolgen van de klimaatveranderingen voor de gezondheid te blijven benadrukken. Zet het probleem ook in eigen land op de agenda bijvoorbeeld via de gevolgen van de luchtvervuiling voor de gezondheid. Veiligheid van Gezondheidswerkers in gevaar Canada doet verslag van de activiteiten van de werkgroep. Er is een e-learning over dit onderwerp, die in samenwerking met het Rode Kruis en Spanje vertaald is. Er wordt gewerkt aan een nieuwe resolutie op basis van ethische basisprincipes van de geneeskunde: onvoorwaardelijke en onbelemmerde toegang tot de zorg. Het is een zeer actueel onderwerp, niet alleen naar aanleiding van gebeurtenissen in Syrië en Afghanistan, maar ook steeds meer in ‘ontwikkelde’ landen waar ambulancepersoneel regelmatig belaagd wordt, artsen en verpleegkundigen individueel bedreigd worden of systematische acties van de regering, zoals in Turkije, waar medische hulp aan tegenstanders van het regime op gewelddadige dan wel intimiderende wijzen belemmerd wordt. Vandaar dat voorgesteld wordt tijdens de volgende WMA-bijeenkomst een bredere discussie hierover te voeren. NMA’s worden verzocht t.b.v. een informele dialoog ervaringen te verzamelen over geweld in de gezondheidszorg en tegen zorgprofessionals in eigen land. Rol van artsen om illegale adoptie van minderjarigen te voorkomen Deze werkgroep bestaat al een paar jaar. Voorstel is om het concept voor commentaar naar de NMA’s te sturen. Gewapende conflicten Drie voorstellen zijn samengevoegd tot één voorstel over gewapende conflicten, dat voor commentaar naar de NMA’s gaat.
8
Gezondheid op het werk De gezondheid van zorgprofessionals en hoge percentage van burn-out is een erg belangrijk onderwerp, dat krachtig door het Netwerk van Jonge dokters op de agenda is gezet. De nader uitgewerkte resolutie over de professionele, omgevings-, veiligheids- alsook genderaspecten van gezondheid van zorgprofessionals, is gereed en wordt voor commentaar naar de NMA’s gestuurd. Eindverslag van de werkgroep over “Ageing” (alle aspecten van het ouder worden) Dit verslag wordt ter goedkeuring voorgelegd. Toegevoegd wordt dat het bij kwetsbare ouderen niet alleen om “valincidenten” gaat, maar om een keur van huiselijke ongelukken waaronder bijvoorbeeld ook brandongelukken. Alle opmerkingen van Verenso (zie begin onder werkgroep Ageing) worden overgenomen. De verklaring wordt goedgekeurd door de commissie SMAC en wordt ter adoptie voorgelegd aan de algemene vergadering. Boksen en hersenbeschadiging Een lastig onderwerp, omdat de WMA in het verleden een resolutie heeft aangenomen, waarin het beoefenen van een sport waarbij het expliciete doel is om de tegenstander hersenletsel toe te brengen, krachtig veroordeeld wordt. De WMA is van mening dat artsen zich moeten inzetten voor een verbod van de bokssport. Nu komt de VS. met een voorstel om voorwaarden te stellen aan de bokssport. Dit is inconsistent. De werkgroep wordt gewezen op de bestaande resolutie en zal zich in dat licht beraden. Tobacco De voorgestelde revisie van de WMA Resolutie Uitvoering van de WHO Framework Convention on Tobacco Control wordt goedgekeurd door het bestuur en voorgelegd aan de algemene vergadering. Vrouwelijke genitale verminking Nederland heeft voorafgaand aan de WMA-bijeenkomst contact gelegd met Prof. Vivienne Nathansan (UK), de opsteller van deze notitie. Er waren twee belangrijke wijzigingsvoorstellen die Nederland wilde inbrengen en die overgenomen zijn. Allereerst het veroordelen van alle vormen van genitale mutilatie, ongeacht het niveau van de mutilatie. Dit is belangrijk omdat anders de indruk gewekt zou kunnen worden dat lichte vormen van mutilatie wel geoorloofd zijn. Tevens is de aanbeveling overgenomen dat NMA’s alle betrokkenheid van artsen bij vrouwelijke genitale mutilatie moeten verbieden, inclusief re-infibulatie na de geboorte van een kind. Artsen mogen reconstructies verrichten bij vrouwen die genitale mutilatie ondergaan hebben en voor hen adequate medische en psychologische zorg zoeken. De verklaring wordt met deze aanvullingen door SMAC goedgekeurd en wordt ter besluitvorming voorgelegd aan de algemene vergadering. Lichamelijk onderzoek van gevangenen Het gaat hier om de discussie of artsen (op gezag van hiërarchisch-superieure niet-artsen) mee moeten werken aan lichamelijk onderzoek van gevangenen. Deze situatie heeft bijvoorbeeld te maken met inwendig onderzoek i.v.m. het naar binnen of buiten smokkelen van objecten of informatie en in sommige gevallen om gevangenen goed te keuren voor martelingen. De ethische vraag is of (gevangenis)artsen hier aan mee moeten werken.
9
Een heikel punt in het document is ‘informed consent’. Het gaat immers om onderzoeken waar gevangenen geen keuze hebben, en gerechtigd zijn om hier protest tegen aan te tekenen. Onder deze omstandigheden is informatie geven essentieel. De nieuwe tekst benadrukt dat gedwongen onderzoek ethisch niet acceptabel is en dat artsen daar niet aan mee moeten werken. Als een gevangene een onderzoek gedoogt, moet de arts zich ervan verzekeren dat de gevangene goed geïnformeerd wordt over wat er gaat gebeuren. Met deze wijziging wordt de tekst door het bestuur aangenomen en voorgelegd aan de algemene vergadering. Obesitas van kinderen De verklaring over obesitas van kinderen zal opnieuw circuleren, zodat het op initiatief van Nederland uitgebreid kan worden met de sociale determinanten van obesitas en het belang van de opvoedende rol van ouders om obesitas bij kinderen te voorkomen. De discussie spitst zich toe op de vraag of er een aparte notitie moet komen over obesitas bij kinderen, terwijl er een document in voorbereiding is, over obesitas in het algemeen. De VS en Israël zijn daarvoor. De KNMG benadrukt dat er apart aandacht moet zijn voor de problematiek van obesitas bij kinderen, omdat het met name voor kinderen jonger dan drie jaar een aparte problematiek betreft die een hele lange schaduw vooruit werpt. Afgesproken wordt dat er inderdaad twee aparte standpunten komen, die goed op elkaar afgestemd zullen worden qua opbouw en inhoud. Recht op informatie Deze verklaring is door Rusland opgesteld. Het is niet duidelijk wat zij ermee beogen. Rusland is in Buenos Aires afwezig en daarom wordt, na stemming, besloten behandeling uit te stellen tot de volgende WMA-bijeenkomst. Professionele autonomie Na ontvangst van de commentaren heeft Rusland besloten het document terug te trekken. Fossiele brandstof Deze notitie zal opnieuw circuleren voor commentaar, omdat niet alle NMA’s er goed naar hebben kunnen kijken. Ethische overwegingen bij de keuze van internationale coassistentschappen Studenten geneeskunde lopen in toenemende mate keuze-coschappen in het buitenland. Dit document richt zich op de randvoorwaarden waaraan dergelijke coschappen zouden moeten voldoen om een waardevolle bijdrage te leveren aan de studie van de betreffende coassistent en hen moeten vrijwaren van exploitatie of intimidatie. Het document wordt goed gekeurd en voorgelegd aan de Algemene Vergadering. Nieuw beleid Cyber attacks on Health Hier gaat het om de kwetsbaarheid van de gezondheidszorg voor cyberaanvallen. Enkele jaren geleden stelde de WMA voor om medische gegevens volledig intern te houden om lekken of inkijken van buiten te voorkomen. Dat standpunt is uiteraard helemaal achterhaald. Nu gaat het concreet om de beveiliging van medische gegevens in de eerste lijn en ziekenhuizen tegen het stelen van gegevens, maar ook het platleggen van systemen. Er zijn nu al voorbeelden waar criminelen een ziekenhuisinformatiesysteem hacken en losgeld eisen om het weer te openen. Ondertussen kan niemand meer in de elektronische patiëntendossiers met gevaar voor patiënten en gevaar voor de privacy van deze gegevens. 10
Een WMA-document is opgesteld door Duitsland waar dit soort situaties, of de dreiging, al actueel is gebleken. Israël benadrukt het belang van dit statement omdat artsen zich niet bewust zijn van de gevaren van dergelijke cyberaanvallen. Het is een goed signaal van de WMA als eerste een dergelijk statement op te stellen. Internationale richtlijnen zijn hard nodig. In de VS staat dit hoog op de prioriteitenlijst. Artsen en instellingen zijn zich vaak onvoldoende bewust van de gevaren van het hacken van ziekenhuissystemen. Het voorstel om het document te laten circuleren wordt aangenomen met het verzoek snel te reageren, zodat er in oktober een concept ligt. Zikavirus De UK heeft een voorstel voor een spoedverklaring ingediend. De tekst wordt door Finland aangevuld en geamendeerd met (te) veel wetenschappelijke details. Er ontstaat, naast een inhoudelijke discussie over de details een discussie over wat deze resolutie moet doen en voor wie die bedoeld is. Zo betoogt de VS dat het zeker een belangrijk onderwerp is, maar onderdeel moet zijn van een resolutie over pandemieën. Na enige discussie stelt Duitsland voor alleen de aanbevelingen over te nemen, zodat de bevolking en overheden er verder mee kunnen. Besloten wordt deze verklaring om te zetten in een resolutie en deze voor vaststelling aan de Council voor te leggen. Tevens gaan de VS, Duitsland en Engeland een verklaring over algemene pandemieën opstellen. Medisch toerisme Medisch toerisme gaat om het commercieel aantrekken van patiënten uit het buitenland. Vaak zijn dit vermogende mensen die zich in particuliere ziekenhuizen laten behandelen. De verklaring wordt voor commentaar voorgelegd aan de NMA’s . Medische cannabis De verklaring wordt voor commentaar voorgelegd aan de NMA’s . Advocacy werkgroep Drie belangrijke onderwerpen worden geadresseerd: Strategieën om geweld tegen gezondheidsprofessionals te adresseren. Hoe kunnen we hier verder mee komen en welke rol hebben NMA’s hierin? Hoe kunnen we beter communiceren hierover? Er moet een strategie komen om tot resultaten te komen. Een kader en format definiëren t.b.v. de belangenbehartiging door de WMA met als doel het effectief opstellen van verklaringen die (zichtbare) impact hebben. De relatie tussen belangenbehartiging en de governance beoordeling.
III
Finance and Planning Committee
Contributie-inningen De contributiebedragen voor 2016 zijn met 5% verhoogd. De meeste NMA’s hebben hun contributie over 2016 inmiddels betaald. Japan heeft zoals gebruikelijk nog niet overgemaakt, omdat bij hen het boekjaar van mei tot en met april loopt. Rusland heeft een behoorlijke betalingsachterstand als gevolg van het op last van de autoriteiten (tijdelijk) sluiten van hun bank.
11
Hongarije heeft gevraagd of zij haar bijdrage mag halveren, maar de contributiebedragen zijn niet onderhandelbaar als er geen bijzondere omstandigheden zijn en die zijn er niet. De financiële verslaglegging over 2015 is goedgekeurd.
Zaterdag 30 april Algemene Vergadering In de Algemene vergadering worden de commissiebesluiten in principe overgenomen, tenzij er nog een algemene discussie volgt. Elk land kan lid zijn van maar twee commissies (de KNMG heeft zo zitting en stemrecht in de Medisch Ethische Commissie MEC en commissie voor Socio-Medische aangelegenheden SMAC, maar niet in de Commissie voor Financiën en Planning). Spanje vraagt aandacht voor de kinderarts die door een aanval op het ziekenhuis in Syrië is omgekomen. Er wordt een minuut stilte gehouden. Resolutie over vluchtelingen Zweden heeft met een aantal NMA's gewerkt aan een nieuwe tekst die bovendien een stuk korter is. De UK vindt dat de nieuwe tekst teveel over medische zorg in enge zin gaat. De oorspronkelijke tekst heeft een bredere insteek en gaat ook over de houding t.a.v. vluchtelingen. Turkije wil de 7e aanbeveling uit de oude tekst toevoegen en Engeland aanbeveling 6, want die gaat over alle factoren die migratie bemoeilijken. Daarnaast moet gewerkt worden aan betere condities, zodat er geen migratie plaats vindt. Tot slot stelt Duitsland voor aanbevelingen 6, 7 en 8 uit de oude tekst toe te voegen. Zowel Zweden als Australië willen deze resolutie in eigen land gaan gebruiken. De resolutie moet de rol van artsen en het belang van passende zorg benadrukken. Het moet transparant zijn en artsen moeten zich vrij voelen zich hierover uit te spreken. De secretaris generaal stelt voor er een council resolutie van te maken, zodat de WMA er direct mee naar buiten kan. Voorstel wordt aangenomen. Medisch-ethische commissie Hierin komt als eerste de resolutie rondom Euthanasie en Hulp bij zelfdoding aan de orde. Vooraf hebben wij uitgebreid overleg gehad met onze Canadese collega’s. Weliswaar hebben wij in de commissievergadering bereikt dat ons document aan de NMA’s zal worden voorgelegd, maar de vraag is of dat zal bijdragen aan een open discussie over dit onderwerp. Wij veronderstellen samen van niet: de grootste kans is dat de NMA’s negatief reageren en dat het hele voorstel daarmee van tafel gaat. Wij openen met een alternatief plan, namelijk de resolutie twee jaar uit te stellen en in die tijd regionale discussies te organiseren met inbreng van voor en tegenstanders om tot zinvolle en respectvolle resoluties te komen over de rol van artsen in de laatste levensfase. Ook dit leidt weer tot heftige discussies (ter illustratie de Duitse vertegenwoordigers bieden openbare excuses aan omdat zij in de hitte van de discussie de Nazi euthanasie praktijken zo noemde dat het er op leek dat de wetgevingen in Nederland en Canada in het verlengde daarvan lagen), maar ook belangrijke bijval (onder anderen van de vertegenwoordiger van het Vaticaan) om naar Canadees model “Townhall meetings te houden om het onderwerp passende zorg bij het levenseinde breed te bediscussiëren . Uiteindelijk wordt unaniem besloten dat de Executive Committee van de WMA met een plan moet komen om deze discussie op een open en waardige wijze te gaan voeren met alle NMA’s. Pas nadien kan een werkgroep gevormd worden rondom de Canadese en Nederlanders die passende resoluties kan gaan uitwerken.
12
Wij zijn er nog niet, maar het onderwerp “passende zorg bij het levenseinde” met alle dilemma’s rondom (terminale) sedatie in het kader van palliatieve zorg, en het mee werken van artsen aan hulp bij zelfdoding en euthanasie, staat op de agenda! Alle andere conclusies van de MEC-vergadering worden overgenomen. Socio-medische commissie Gelijkheid in gezondheid Wat kunnen dokters doen als ze dit thema en de condities serieus willen nemen? We zijn op zoek naar voorbeelden van case studies. Wat gebeurt er in de verschillende landen op dit terrein? Er staat een conceptnotitie op de WMA-site. Zikavirus Deze resolutie wordt met een amendement (dat mannen potentiële overdragers zijn, omdat het virus door een besmette man via zijn sperma doorgegeven kan worden aan een vrouw die helemaal niet in een Zika gebied is geweest) een Council-resolutie zodat de WMA het meteen kan publiceren.
13
