The Prevalence of Night Dry Cough in Primary School Children

The Prevalence of Night Dry Cough in Primary School Children VLADIMÍR VONDRA 1, MARKÉTA REISOVÁ 1, MAREK MALÝ 2, MARTIN BRANIŠ 3, FRANTIŠEK KOTĚŠOVEC 4, JAN KOLÁČNÝ 5, VÍT PETRŮ 6, GERALD HOEK 7 1

Plicní oddělení ZZ – Smíchov, Praha 5 2 SZÚ, Praha 10 3 Ústav pro životní prostředí PřF UK, Praha 2 4 OHES, Teplice 5 Dětské alergologické oddělení, Benešov 6 Oddělení dětské alergologie Nemocnice Na Homolce, Praha 5 7 Ústav životního prostředí university Wageningen, Holandsko

SOUHRN Výskyt suchého nočního kašle byl zjišťován u šestiletých až třináctiletých dětí základních škol v 10 zemích Evropy (Švédsko, Norsko, Finsko, Holandsko, Německo, Polsko, Maďarsko, Itálie, Řecko a Česká republika). Byly porovnány výsledky ve 14 dvojicích oblastí („městská“ – „venkovská“) s rozdílnou aeroekologickou situací. Při screeningovém šetření byl použit adaptovaný dotazník Groningenské univerzity. Otázka na suchý noční kašel zněla: „Mělo vaše dítě suchý noční kašel v posledních 12 měsících mimo kašel spojený s nachlazením nebo s infekcí dýchacích cest ?“ Počet relevantních dotazníků ve městech byl 27 446, ve venkovských oblastech 24 043. Největší výskyt suchého nočního kašle byl ve městských oblastech v Teplicích – 36,7 %, nejnižší v Aténách – 5,4 %. Vysoké výskyty ve městech byly také v dřívějším západním Německu – 20,2 % a v Holandsku – 25 %. Nízké hodnoty byly zjištěny v severním Švédsku – 6,3 %. Ve venkovských oblastech byly vysoké hodnoty v „západním Německu“ – 19,2 % a ve „východním Německu“ – 16,1 %, nejnižší opět v Řecku – 3,8 %, ale také na Benešovsku – 6 % nebo v severním Švédsku – 7,5 %. V Čechách bylo pořadí výskytu suchého nočního kašle: Teplice – 36,7 %, Praha 5 – 14,1 %, Prachatice – 10,6 % a Benešov – 6 %. V Německu a také v Čechách je zhruba 5–20krát vyšší výskyt suchého nočního kašle než výskyt bronchiálního astmatu diagnostikovaného lékařem. Význam suchého nočního kašle je často nedoceňován pro diagnostiku kašle jako varianty bronchiálního astmatu. Klíčová slova: výskyt, prevalence, suchý noční kašel

SUMMARY The prevalence of dry night cough in groups of primary school children aged from 6 to 13 years in 10 European countries (Sweden, Norway, Finland, The Netherlands, Germany, Poland, Hungary, Italy, Greece, Czech Republic) was evaluated. Results of fourteen couples of regions (town – rural) with different aeroecologic situation were compared. Adapted Groningen University questionnaire was used at screening. The question concerning cough was described as follows: “Has your child had a dry night cough in the twelve months apart from coupling with a cold or chest infection ?” There were 27 446 of relevant questionnaires from towns and 24 043 questionnaires from rural ones. The highest

prevalence of dry night cough among regions in Teplice (36,7 %) was found, the lowest prevalence was in Athens (5,4 %). High prevalence in towns were found also in Germany (past territory BRD) – (20,2 %) and in The Netherlands (25 %) as well. There were lowest prevalence in Northern Sweden (6,3 %). High prevalence in rural regions were also in Germany (past territory of BRD – 19,2 % and in the past territory of DDR - 16,1 %). The lowest values were in Greece (3,8 %), in Czech rural region Benešov (6,0 %) and in Northern Sweden (7,5 %). The order of dry night cough prevalence in Czech regions: Teplice (36,7 %), Prague 5 (14,1 %), Prachatice (10,6 %) and Benešov (6,0 %). The dry night cough prevalence in Germany and in Czech Republic was approximately 5 – 20 times higher compared to the prevalence of doctor-diagnosed bronchial asthma. Dry night cough significance as a cough variant asthma is often underestimated. Key words: prevalence, dry night cough

Kašel nepochybně patří k nejčastějším příznakům onemocnění dýchacích cest (5, 13). Je také jedním z nejčastějších obranných mechanizmů lidského organizmu (8). Je reflexem obranným i patologickým. Takto o kašli píší nejpřednější autority tohoto problému ve světě, jako jsou Widicombe, Irwin (6) a slovenský prof. Korpáš (8) s jeho školou (9). Kašel provází „banální“ záněty horních dýchacích cest, ale může být projevem stavů závažných, jako je bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc nebo rakovina dýchacích cest. Podle amerických údajů je perzistující kašel na pátém místě příznaků, pro něž přicházejí nemocní k rodinným lékařům. Kašel předchází anebo vzniká současně se vznikem dušnosti u 75 % případů chronické obstrukční plicní nemoci (1). Může být také formou bronchiálního astmatu (7) a projevem, který včas upozorňuje na rozvoj alergických onemocnění, například alergické rýmy nebo kožní alergie. Za léky ovlivňující kašel vynakládají Američané 600 milionů dolarů ročně. Výskyt kašle je v různých studiích různý, neboť se na výskytu kašle podílí rozdílná prevalence nemocí, jejichž součástí je také kašel a také různá metodika zjišťování. K zpřesnění o výskytu kašle může pomoci stejná metodika se standardizovanými dotazníky (4) a velikými definovanými soubory. Cílem této publikace je uveřejnit údaje o výskytu suchého dráždivého kašle. Toto sdělení inspirovaly opakované dotazy, proč prevalence bronchiálního astmatu stoupá hlavně u dětí, a zda se na tom podílí suchý noční kašel jako varianta bronchiálního astmatu (7).

Metodika Zjišťování prevalence kašle bylo prováděno ve studii PEACE (Pollution Effect on Asthmatic Children in Europe) (3) pomocí screeningového standardizovaného dotazníku Groningenské univerzity. Jedna z rozhodujících otázek rodičům a dětem, zda budou děti vybrány do podrobného sledování vlivu znečištění životního prostředí na výskyt respiračních příznaků byla právě otázka suchého nočního kašle. Tato otázka zněla: „Mělo vaše dítě suchý noční kašel v posledních 12 měsících mimo kašel, který byl při nachlazení nebo při infekci dýchacích cest?“ Studie se účastnilo 10 zemí, provádění se uskutečnilo ve 28 oblastech. Vždy byly mezi sebou porovnávány dvojice oblastí, které se podstatně lišily v aeroekologické situaci. První oblast byla vždy městská „průmyslová“, druhá s malým výskytem průmyslu, většinou venkovská. Vzdálenost oblastí od sebe byla nejméně 30 km, většinou však více než 50 km. Ve čtyřech zemích byla studie provedena na 4 místech, tj. ve dvou dvojicích (viz město, venkov v tab. 1). V severním Švédsku (Umea – Holmsund) a v jižním Švédsku (Malmö – Burlö), dřívější západní Německo (a) zahrnovalo dvojici Berlín střed – Reinickendorf, dřívější východní Německo (b) Hettstedt – Zerbst, 2 polské dvojice: (a) Horní Slezsko – Pszcyna, (b) Krakov – Rabka, 2 dvojice v Čechách: (a) Teplice – Prachatice a (b) Praha 5 – Benešov. V šesti zemích byly jen jedny dvojice. Finsko (Kuopio – Petonen), Norsko (Oslo – periferie), Holandsko (Amsterodam – Drenthe), Maďarsko (Budapešť – Szentendre), Itálie (Pisa – Torre del Lago Puccini) a Řecko (Atény – periferie). Česká část studie se týkala 4 okresů s dvojicemi: Praha 5 - Benešov a Teplice - Prachatice. Sledované děti byly školního věku (6–13 let). Podmínkou bylo získat informace o příznacích nejméně u 20 % dětské populace základních škol ve sledovaných oblastech. Distribuce dotazníků, sbírání dat bylo prováděno spoluprací vyšetřujících se základními školami. Procento pozitivních odpovědí na otázky bylo statisticky porovnáno testem hypotézy o rovnosti parametrů dvou binomických rozdělení. Test je založen na arcus-sinové odmocninové transformaci pozorovaných relativních četností. Test výrazně stabilizuje rozptyl tím, že potlačuje těsnou vazbu rozptylu binomického rozdělení s hodnotou relativních četností, jež je předmětem analýzy. Výsledky byly ověřeny c2 testem pro čtyřpolní tabulku s 1 stupněm volnosti, který poskytl prakticky stejné výsledky.

Výsledky Celkový počet hodnotitelných dotazníků ve čtrnácti městských (průmyslových) oblastech byl 27 440 a ve čtrnácti „venkovských“ oblastech Evropy 24 043. V Čechách bylo distribuováno 15 760 dotazníků do základních škol. Jejich návratnost byla vysoká (85–93 %). Praha 5 měla návratnost nejnižší: 85 % (4836/5669), Teplice 88 % (2138/2489), Benešov a Prachatice po 93 % (5239/5619, 1845/1983). Studie v Čechách se zúčastnilo 61 % dětí základních škol v Benešově, 37 % v Prachaticích, 35 % v Praze 5 a v Teplicích 21 %. Zastoupení chlapců mezi dvojicemi okresů bylo téměř shodné: Praha 5 – 50,4 %, Benešov 50,0 %, Teplice 49,4 %, Prachatice 49,7 %. V tabulce 1 jsou uvedeny všechny výsledky výskytu suchého nočního kašle ve sledovaných oblastech v Evropě. V městských oblastech byl veliký rozptyl výskytu (od 5,4 % do 37 %). V osmi ze čtrnácti oblastí se pohybovaly výskyty 10–20 %, ve dvou případech byly pod 10 % (Atény – 5,4 % , severošvédská Umea – 6,3 %). Výskyt nad 20 % byl zjištěn třikrát: Amsterodam – 25 %, dříve východoněmecký Hettstedt – 20,5 %, Teplice – 37 %. Ve venkovských oblastech byl nejnižší výskyt na periferii Atén – 3,8 %, nejvyšší opět v dříve východoněmeckém Zerbstu – 19,2 %. Devětkrát ze 14 oblastí byl výskyt od 10 do 19,2 %, 5krát pod 10 %. Podrobnější výsledky výskytu suchého nočního kašle a statistické rozdíly mezi čtyřmi oblastmi Čech ukazuje tab. 2. Pořadí výskytu je následující (zaokrouhleno): nejvíce Teplice 37 %, Praha 5 – 14 %, Prachatice 11 %, Benešov jen 6 %. Z tabulky zřetelně vyplývá šestkrát vyšší výskyt suchého nočního kašle u dětí na Teplicku (36,7 %) než na Benešovsku (6 %). Všechny rozdíly mezi okresy jsou statisticky vysoce významné (P < 0,001).

Diskuze Největší výskyt suchého nočního kašle byl zjištěn mezi 14 městskými evropskými oblastmi na Teplicku (37 %) a další vysoké hodnoty, tj. nad 20, jsou v Amsterodamu (25 %) a v Hettstedtu (dřívější NDR) – 20,2 %. Překvapující je vysoký výskyt i v další dříve východoněmecké venkovské oblasti (Zerbst – 19,2 %). Tento výsledek z dříve východoněmeckého

teritoria (2) nepotvrzuje tamější poznatky, že při vysokém znečištění ovzduší v NDR byl nižší výskyt respiračních alergií (10, 11, 14). Výskyt v „západoněmeckém“ středu Berlína byl 18,7 %. Nejnižší výskyt suchého kašle byl zaznamenán v Řecku, a to v Aténách (5,4 %) a také na okraji Atén (3,8 %). Těmto hodnotám se přibližuje nejsevernější švédská oblast (Umea 6,3 % a švédský venkov 7,5 %). Vztah největších rozdílů výskytu suchého nočního kašle s výskytem bronchiálního astmatu diagnostikovaného lékařem ukazuje tab. 3. Z těchto výsledků nelze odvodit určující vztah suchého kašle k astmatu diagnostikovaného lékařem. Nelze potvrdit, zda je významnější výskyt astmatu tam, kde je vyšší výskyt nočního kašle. Lze však usuzovat, že švédští lékaři více oceňují suchý noční kašel v diagnostice bronchiálního astmatu u dětí, a naopak, že kašel je málo oceňován v dřívější NDR i u nás. Situace v dřívější NDR je překvapující, až zarážející, neboť jak ve městě, tak na venkově, je zhruba 20krát častější výskyt suchého nočního kašle, než je výskyt astmatu diagnostikovaného lékařem. Obdobná je situace jen v Teplicích (12krát častější výskyt suchého nočního kašle, než je výskyt astmatu diagnostikovaného lékařem). V Praze i v Benešově je ocenění suchého nočního kašle pro diagnózu astmatu také nízké (Praha 5: 14,1 / 2,8, Benešov 6,0 / 1,4) a podobá se stavu v dřívějším západním Německu. V oblasti Benešov, kde jsme použili nejvíce dotazníků, jsme zjišťovali validitu otázky na suchý noční kašel. Senzitivita byla 62,9, specificita 89,4, prediktivní pozitivní hodnota 30,1, negativní hodnota 97,1, falešná pozitivita 69,9 a falešná negativita 2,9. Jaké je procento výskytu suchého nočního kašle z evropského geografického hlediska, vidíme v tab. 4. Z tab. 4 lze soudit, že v severní, střední i v jižní Evropě se výskyt suchého dráždivého kašle mezi městskými a venkovskými oblastmi liší nepodstatně. Tabulka je jistě simplifikací. Jde o hrubou představu o výskytu suchého nočního kašle, i když správně zohledňuje severojižní klimatickou situaci v Evropě. Podle tohoto hlediska by byly rozdíly mezi městskými a venkovskými oblastmi malé. Průměrný výskyt suchého nočního kašle ve městských oblastech „Evropy“ by byl zhruba 12 % a ve venkovských oblastech 11 %. Dokládají to veliké rozdíly mezi stavem ve městech a na venkově mezi Itálií a Řeckem a také ve městech ve Švédsku.

Závěr Zjištění výskytu suchého nočního kašle může být přínosem pro zpřesnění průkazu prevalence bronchiálního astmatu. Je však třeba provádět zjišťování výskytu tohoto příznaku metodicky správně, jednotně, přesně specifikovat výběr skupin, lokalizaci, časový interval a statistické zpracování. Rozbor rozsáhlé evropské studie u více než 50 000 dotázaných dětí ve věku 6–13 let je toho dokladem. Rozdíly ve výskytu suchého nočního kašle mezi různými oblastmi Evropy jsou obrovské, lze však také zjistit rozdíly i mezi oblastmi v jednotlivých zemích. Kritický přístup je nezbytný, aby nedošlo k zjednodušení s přeceněním, nebo s podhodnocením dosažených výsledků. Význam nočního suchého kašle pro diagnostiku bronchiálního astmatu je u dětí i dospělých v mnoha zemích neprávem podceňován. Naše republika mezi ně také patří. Každý nemocný trpící několik týdnů nebo měsíců suchým nočním kašlem by měl být podrobněji vyšetřen (např. zjištěním bronchiální hyperreaktivity, monitorováním PEF nebo opakovanou spirometrií v ranních hodinách). Podrobný rozbor okolností vzniku kašle, jeho rozvoje a závislosti na rizikových faktorech by měl být samozřejmostí.

prof. MUDr. V. Vondra, DrSc. plicní oddělení ZZ – Smíchov Kartouzská 6 150 98 Praha 5

LITERATURA 1. Bellamy D. Chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Ed. G. Clarke, London 2000; 161. 2. Beyer U, Franke K, Cyrus J, Peters A, Heinrich J a kol. Air pollution and respiratory health of children: the PEACE panel study in Hettstedt and Zerbst, Eastern Germany. Eur Respir Rev 1998; 8: 61–69. 3. Brunekreef B. PEACE study. Eur Respir Rev 1998; 52: 1–130. 4. Brunekreef B, Goot G, Rijcken B a kol. Reproducibility of childhood respiratory symptoms questions. Eur Respir J 1992; 5: 930–935. 5. Čáp P, Vondra V. Kašel. Galaxie Vltavín, 2000; Praha, 45 s. 6. Irwin RS, Boulet LPB, Fuller R a kol. Managing cough as a defence mechanism and a symptom. Chest 14, 1998; Suppl 2: 22 s. 7. Johnson D, Osborne LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma 1991; 28: 85–90. 8. Korpáš J. Farmakoterapia kašľa. Osveta Martin, 1991; 336 s. 9. Tatár M. Patofyziológia chronického kašľa. Stud. Pneumol. Phtiseol. 1999; 59: 25–26. 10. Von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch Ch a kol. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 358–364. 11. Von Mutius E, Sherrill DL, Fritzsch Ch a kol. Air pollution and upper respiratory symptoms in children from East Germany. Eur. Respir. J. 1995; 8: 723–728. 12. Vondra V, Braniš M, Reisová M, Malý M, Hoek G. Air pollution and respiratory health of children: the PEACE panel

study in Prague. Eur Respir Rev 1998; 52: 78–85. 13. Votava V. Pneumologie v praxi, Ed Galen, Praha 1996; 279 s. 14. Wichmann HE, Heinrich J. Health effects of high level exposure to traditional pollutants in East-German. Environ. Health Perspect. 1995; 103: 29–35.