The Evolution of FRAUD PREVENTION
for SAFER Hospital Performance outcome
Suherman,dr,MKM DIREKTUR RSUD R SYAMSUDIN SH
MENCEGAH POTENSI FRAUD vs BERTAHAN DALAM CENGKRAMAN INA-CBGs
Mari Perangi Fraud JKN!
MARI SELAMATKAN RUMAH SAKIT & KARYAWANNYA
Pajak
Pendapatan Negara bukan Pajak
CREDIBLE VS TRUSTED ??? ADINKES MENGELUH ?? Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
APBN
Rp 18 T PBI
Non-PBI Mandiri
BPJS
Kemenkes
Peningkatan claim Kementerian lain Pemda
Pelayanan Primer:
Pelayanan Rujukan
Dana dari Masyarakat langsung 4
Apa yang sudah dilakukan dalam Sistem Pencegahan dan Penindakan FRAUD di Indonesia ???
Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif - Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahan dan Deteksi Internal - Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi Kesehatan Swasta sebagai: Pencegahan dan Deteksi Eksternal - KPK, Kejaksaan dan Bareskrim sebagai: Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pidana)
Abuse vs Fraud • Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan in-efisiensi spt: pemberian obat diluar formularium & pemeriksaan Lab yg berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus) • Fraud : Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak pada mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan yang melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. • Pemeriksaan yang tidak atas indikasi • Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan • Upcoding; Multiple Claim, dll
Terpidana Fraud Health Care Amerika
TARIF RAWAT JALAN YANG NAIK No
Prosedur
Permenkes 69/2013
Permenkes 59/2014
1
Prosedur operasi katarak
2.260.631
3.780.000
2
Imaging nuklir jantung
184.662
400.900
3
Prosedur MRI
624.806
1.286.800
4
Pengobatan nuklir
262.307
540.200
5
CT Scan kepala
252.728
1.092.600
6
Ct Scan lain-lain
263.040
541.700
7
Imaging kontras saluran urinari
178.900
631.700
8
Imaging kontras pembuluh darah
171.019
512.400
9
Imaging kontras lain-lain
192.809
607.400
TARIF RAWAT INAP YANG TURUN No
Prosedur
Permenkes 69/2013
Permenkes 59/2014
TARIF KLS 3
TARIF KLS 2
TARIF KLS 1
TARIF KLS 3
TARIF KLS 2
TARIF KLS 1
10
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
5.014.650
6.017.579
7.020.509
4.570.100
5.305.600
6.190.200
11
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
7.910.661
9.492.793
11.074.926
7.712.300
7.932.600
9.255.100
12
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
11.391.339
13.669.607
15.947.875
11.099.400
11.416.400
13.319.800
13
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
5.213.149
6.255.778
7.298.408
4.487.100
4.615.200
5.384.700
14
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
7.440.064
8.928.076
10.416.089
7.688.300
7.907.900
9.226.300
15
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
9.058.764
10.870.517
12.682.270
9.260.500
9.525.000
11.113.100
Komisi IX
How our hospital now ?
Subjek Fraud Provider Fraud
>>>
Consumer Fraud
> Meminjamkan Kartu kepada orang yang tidak berhak, Pasien ingin memperpanjang RINAP (Kss jiwa) Rujukan APS False Klaim,
False Klaim Up coding Unbundling Double Klaim Misrepresentasi Readmission Prematur Discharge
Mengganti tanggal rujukan,
Kesalahan Eligibilitas, Fraud yang dilakukan oleh Peserta Mandiri/Pemberi Kerja misalnya tidak menyetorkan kewajiban iuran sesuai kondisi sebenarnya, PHK secara administrasi untuk mendapatkan manfaat pelayanan selama 6 bulan tanpa membayar premi
Internal Fraud >
Penggelapan dana klaim Mengajukan klaim fiktif Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak Menarik biaya untuk penerbitan kartu/ legalisasi SEP
Bekerjasama dengan Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tarif lebih mahal Bekerjasama dengan Faskes untuk mengajukan klaim berulang
Bekerjasama dg Faskes memindahkan PPK TK I Suap dan Gratifikasi Ilegal dari Faskes/ Organisasi Profesi/ Peserta/ Pihak lain 13
PASAL 21
Roadmap bang-model layanan klinis sustainable health &wellbeing “health continuum “ He/she who ask is a fool
Kendali mutu & biaya Hospital technological assesment Medical/nursing advisory board Fairness not fraud
For 5 minutes but she/he Who does not ask a fool forever
Continuus Improvement KAP
Staff expertise
Not well informed Evidence Based outcome
Provider centre activities
Patient preference
Hospital performance outcome Sisdur ( MPKP-PP) O&D T&D Team learning Nic-Noc
Always give people more than they expert to get
Patient centre developmen
Kelas A Dik & wisata
“ Enlighted,committed & thrusted”
Safe culture ( staff,environment,patient safety )
Dugaan Type Fraud Provider Upcoding
22 %
Billing for services not rendered
34 %
Fraudulent diagnoses or date
18 %
Free splitting
4%
Waiving copays and deductibles
8%
Pharmacy provider fraud
10 %
Other
35 %
Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan
The future hospital goal Patient safety Future
Role model Green hospital Service excellent
CQI
Current
profesionalism Sumber daya
eticomedicolegal
NoNo defects, defects, dilly, dailly accident, no accident, emissions zero emissions
RINGKASAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
No. 1438/Menkes/Per/IX/2010
UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Psl 44 ayat 3 Standar Pelayanan Kedokteran
PerMenKes No 1438/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) Berita Negara Tahun 2010 No 464 24 Sept 2010
SPK PNPK SPO
Dibuat : Profesi Disahkan: Menkes Dibuat & ditetapkan: Pimpinan RS Dikoordinasikan: Komite Medis Disusun: SMF
Panduan Praktik Klinis Clinical Pathways 1. Pengertian (Definisi) Algoritme 2. Anamnesis Protokol 3. Pemeriksaan Fisik Prosedur 4. Kriteria Diagnosis Standing Order 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10.Prognosis 11. Kepustakaan DF’2010
TRUSTED & CREDIBLE HOSPITAL
EBM • + Deviant • - Deviant KNC KTD
• Audit Klinik / Keperawatan • Utilization Review
• SPO Assesment • Telusur Clinical Pathway • Cross Check Document Terintegrasi DPJP • Kesahihan Pedoman Petunjuk
P A T U H
C E N T R E
Kematian IKU SAKIP
TINJAUAN MANAJEMEN
P A T I E N T
D E V E L O P M E N T
Clinical PERFORMANCE Health Promotion Centre
HOSPITAL IMPACT
PMKP
MISSMATCH P
D
A
C .
VOICE OF THE CUSTOMER
A
C
P
D
FRAUD & ABUSE DALAM SISTEM INA CBG’s TERJADI PERUBAHAN PERILAKU FASKES TERUTAMA JIKA SISTEM PEMBAYARAN SEBELUMNYA ADALAH FEE-FOR-SERVICE: MENINGKATKAN KASUS HOSPITALISASI DAN ADMISI YANG TIDAK DIPERLUKAN (UNNECESSARY ADMISSION) RE-ADMISI TERUTAMA PADA KASUS DENGAN BIAYA TINGGI CODE CREEP/UP CODING : rumah sakit cenderung menagihkan tingkat keparahan I
menjadi tingkat keparahan II atau III COST-SHIFTING : FASKES MEMBERIKAN PELAYANAN LEBIH BANYAK PADA PELAYANAN NON PAKET DRG DAN MEMBEBANKAN BIAYA LEBIH PADA PELAYANAN NON PAKET TERSEBUT PREMATURE DISCHARGE: FASKES MEMULANGKAN PASIEN LEBIH AWAL SUPAYA PASIEN DIADMISI KEMBALI BAIK SEBAGAI PASIEN RAWAT INAP MAUPUN RAWAT JALAN FALSE CLAIM DOUBLE CLAIM UNDERTREATMENT: FASKES MENGURANGI PELAYANAN YANG DIPERLUKAN PASIEN UNTUK MENGURANGI BIAYA MEMBERI INSENTIF PADA VERIFIKATOR IUR BIAYA
Langenbrunner et al; 2009
MEMBUTUHKAN: KONTROL KUALITAS DAN PERILAKU FASKES KUALITAS VERIFIKASI YANG HANDAL
Fraud Medicare+Medicaid
FRAUD & ABUSE OLEH PROVIDER DALAM SISTEM INA CBG’s
CODER
VERIFIKATOR
melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s dan validitas koding Konfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien
melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh dokter
DOKTER
memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis
Sistem Akuntansi dan Sistem Remunerasi STANDAR AKUNTANSI & Peraturan Remunerasi
Input Transaksi - Keuangan - Kekayaan - Kewajiban
Process Proses Akuntansi - Analisa Transaksi - Jurnal / Entries - Posting
Output Lap. Keuangan -LRA, - Neraca/L/R/LAK -Provider satisfaction
Relevan Reliable Complete Comparable
SISTEM AKUNTANSI & Sistem Remunerasi Formulasi Prosedur Transaksi
Bagan Perkiraan Standar
Pengaturan Kelembagaan
Hardwaere Dan Software
Personil Terampil
Pengajuan Klaim RJTL, Verifikasi dan Realisasi Pembayaran BPJS RSUD R SYAMSUDIN SH THN 2015 3,500,000,000
3,000,000,000
2,500,000,000
2,000,000,000
1,500,000,000
1,000,000,000
500,000,000
JANUARI
PEBRUARI
MARET AJUAN
APRIL VERIFIKASI
MEI PEMBAYARAN
JUNI
JULI
AGUSTUS s/d tgl. 22
Pengajuan Klaim RITL, Verifikasi dan Realisasi Pembayaran BPJS RSUD R SYAMSUDIN SH THN 2015 12,000,000,000
10,000,000,000
8,000,000,000
6,000,000,000
4,000,000,000
2,000,000,000
JANUARI PEBRUARI
MARET
AJUAN
APRIL
VERIFIKASI
MEI PEMBAYARAN
JUNI
JULI
AGUSTUS s/d tgl. 22
TREN ABSENSI KLAIM RS BULAN FEBRUARI S/D JULI 2014 100 97.32
90 78.53
80 Persentase N-1
98.608
71.25
74.19
70 60 50
N-1
45.77
40 30 20 Feb 14
Mar 14
Apr 14
Mei
Jun 14
Jul 14
Sumber : Laporan CPR per 30 Juli 2014 30
www.bpjs-kesehatan.go.id
NILAI KLAIM YG DI AJUKAN DI BAWAH NILAI VERIFIKASI NO RM
PENGAJUAN
VERIFIKASI
SELISIH
KETERANGAN
A191954
8.497.674
14.966.614
(6.468.940)
REVISI KODE DIAGNOSA ASAL C76,1 MJD C 76,2
A232422
7.972.255
16.858.292
( 8.886.037 )
REVISI KODE TINDAKAN BELUM DI ENTRY
A232830
17.680.355
24.696.109
(7.015.754 )
REVISI KODE TINDAKAN BELUM DI ENTRY
A231600
6.147.359
7.782.202
( 1.634.843 )
REVISI KODE DIAGNOSA ASALNYA k69 MENJADI K56.0
PEMEROSESAN PEMBERIAN JASA LAYANAN
POSTING HASIL RVU
• Melihat sumber perhitungan RVU per dokter – by name pasien
Perbandingan jumlah kunjungan tiap smf dan selisih tarif ina-cbg- rill cost 600,000,000
400,000,000
200,000,000
-
(200,000,000)
(400,000,000)
(600,000,000)
Studi Kasus 10 Penyakit Selisih Negatif Tertinggi
(2,000,000)
1
2
3
4
5
(4,000,000) (6,000,000) (8,000,000) (10,000,000) (12,000,000) (14,000,000) (16,000,000) (18,000,000) Series1
6
7
8
9
10
Kode INA CBG's
Paket
FFS
Selisih
Deskripsi
M-1-20-II
10.102.291
25.588.357
(15.486.066) PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG
L-1-50-I
5.384.348
16.823.854
(11.439.506) PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
G-4-15-II
3.427.995
13.415.394
G-4-15-I
4.021.093
13.075.035
G-4-15-I
4.021.093
10.859.457
J-4-20-II
785.442
7.531.355
M-1-40-I
5.272.108
11.075.067
(5.802.959) PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
G-1-10-III
12.000.000
15.378.938
(3.378.938) PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
V-1-14-I
9.284.288
12.622.842
(3.338.554) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN
U-4-14-I
3.431.429
6.499.738
(9.987.399) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG (9.053.942) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN (6.838.364) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN (6.745.913) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
(3.068.309) PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
Studi Kasus 10 Penyakit Selisih Positif Tertinggi
Selisih Tarif Paket dan FFS pada 10 Penyakit Periode Jan-10 Feb 2014 RSUD R. Syamsudin, S.H. Kota Sukabumi
25,000,000 20,000,000
15,000,000 10,000,000 5,000,000
1
2
3
4
5
Selisih Positif
6
7
8
9
10
Deskripsi Kodifikasi pada 10 Penyakit Selisih Positif Tertinggi
Kode INA CBG's
Paket
FFS
Selisih Positif
K-1-20-III
32.685.666
9.837.925
22.847.741
M-1-02-I
12.739.171
2.782.200
9.956.971
K-1-20-I
14.006.183
4.290.191
9.715.992
K-4-10-I
10.984.386
2.243.600
8.740.786
K-1-40-I
9.695.808
3.195.015
6.500.793
I-4-20-III
8.607.418
2.339.345
6.268.073
E-4-10-III
7.753.768
2.119.872
5.633.896
K-4-18-III
6.751.190
1.477.600
5.273.590
J-1-02-III
24.696.109
19.597.926
5.098.183
E-4-13-II
7.019.401
2.005.800
5.013.601
Deskripsi 10 Besar Penyakit Selisih Positif dan ALos
KODE INA CBG K-1-20-III
DEKRIPSI
ALOS
KELAS 1
KELAS 2
KELAS 3
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
15.83
Rp.38.133.278
Rp.32.685.667
Rp.27.238.056
M-1-02-I
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
10.13
Rp.12.739.172
Rp.10.919.290
Rp.9.099.408
K-1-20-I
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN RINGAN
10.68
Rp.16.340.547
Rp.14.006.183
Rp.11.671.819
6.38
Rp.10.984.386
Rp.9.415.188
Rp.7.845.990
K-1-40-I
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN- 9.09 LAIN (RINGAN)
Rp.9.695.809
Rp.8.310.693
Rp.6.925.578
I-4-20-III
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA 8.43 BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & 19.83 GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT
Rp.8.607.418
Rp.7.377.787
Rp.6.148.156
Rp.9.046.063
Rp.7.753.768
Rp.6.461.474
K-4-18-III
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN- 11.1 LAIN (BERAT)
Rp.7.876.389
Rp.6.751.191
Rp.5.625.992
J-1-02-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
Rp.28.812.127
Rp.24.696.109
Rp.20.580.091
E-4-13-II
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN- 11.63 LAIN SEDANG
Rp.7.019.402
Rp.6.016.630
Rp.5.013.858
K-4-10-I
E-4-10-III
NORM
NAMA
CARA BAYAR
KODE INACBG
DESKRIPSI
A288278
HENDRI YADI
JKN-UMUM
L-4-12-III
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
A125770
YOPI PURNAMA
JKN-UMUM
F-4-10-I
SCHIZOFRENIA RINGAN
A272037
SUPARMI
JKN-UMUM
M-4-21-II
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
A289991
FERI WANGGE
JKN-JAMKESMAS
F-4-10-I
A149911
ADI SATIBI
JKN-JAMKESMAS
A164676
PIPIH SUPIAH
JKN-ASKES
A259835
RUDI HARTONO
A290998
REALCOST
REALISASI
Rp. 32.999.317
Rp.10.136.500
Rp. 9.239.137
Rp.6.058.200
Rp. 15.164.038
Rp.4.119.100
SCHIZOFRENIA RINGAN
Rp. 3.021.984
Rp.4.327.300
I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
Rp. 8.088.761
Rp.9.260.500
L-1-50-I
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
Rp. 7.477.733
Rp.5.384.300
JKN-ASKES
G-4-21-III
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
Rp. 29.039.184
Rp.7.403.800
MUHAMMAD ENOH
JKN-JAMKESMAS
G-1-11-I
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
Rp. 32.729.413
Rp.10.474.600
A087178
TAOPIK HIDAYAT
JKN-JAMKESMAS
F-4-10-I
SCHIZOFRENIA RINGAN
Rp. 3.776.555
Rp.4.327.300
A291074
SUHERMAN
JKN-JAMKESMAS
N-4-10-III
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
Rp. 3.411.705
Rp.7.077.400
NORM
NAMA
CARA BAYAR
KODE INACBG
DESKRIPSI
REALCOST
REALISASI
A287754
RAIHAN ELSHIRAZY
JKN-UMUM
K-1-20-III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
Rp. 53.811.531
Rp.27.238.100
A284095
IWAN RUSWANDI
JKN-UMUM
M-1-02-III
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
Rp. 34.308.515
Rp.20.950.600
A295153
MISBAH SAEPUL BAHRI
JKN-JAMKESMAS
M-1-02-III
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
Rp. 15.477.898
Rp.20.950.600
A295484
JUANAH BINTI KARMA
JKN-ASKES
L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
Rp. 16.977.443
Rp.3.838.600
A223510
RUSLI
JKN-JAMKESMAS
E-4-10-III
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT
Rp. 9.250.984
Rp.6.461.500
A296390
SITI RACHMAT HJ
JKN-UMUM
I-4-17-III
HIPERTENSI BERAT
Rp. 19.276.024
Rp.8.066.700
A296532
KUSNADI BIN DASIP
JKN-UMUM
J-4-15-II
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
A166954
ANI SUMARNI
JKN-ASKES
I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
A269495
ENI SULISTIAWATI BINTI ?
JKN-UMUM
I-4-12-I
A297134
ANI ANDRIYANI BINTI ATO
JKN-UMUM
L-4-11-II
Rp. 6.689.381
Rp.6.557.300
Rp. 17.400.267
Rp.11.113.100
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
Rp. 7.996.758
Rp.5.384.700
TUMOR PAYUDARA SEDANG
Rp. 6.997.117
Rp.4.184.200
NORM
NAMA
CARA BAYAR
A285415
AYI YULIA BINTI ?
JKN-JAMKESMAS
D-4-13-II
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
Rp. 9.442.226
Rp.2.940.000
A301577
DIDIN SAPRUDIN
JKN-JAMKESMAS
F-4-10-I
SCHIZOFRENIA RINGAN
Rp. 3.164.557
Rp.4.327.300
A302259
IWAN BIN ACE
JKN-JAMKESMAS
F-4-10-I
SCHIZOFRENIA RINGAN
Rp. 3.476.059
Rp.4.327.300
A302261
MAMAD BIN ENU
JKN-JAMKESMAS
M-1-02-I
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
Rp. 11.528.650
Rp.9.099.400
A129908
TETI SULASTRI
JKN-UMUM
L-1-50-II
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
Rp. 10.016.698
Rp.9.664.400
A223915
ADE SUHERMAN
JKN-UMUM
J-4-20-II
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
Rp. 16.184.888
Rp.5.612.500
A285283
UCUP SUPYANI
JKN-UMUM
I-4-15-I
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
Rp. 5.019.538
Rp.4.702.700
A303066
TATI RAHAYU
JKN-UMUM
M-4-16-III
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
Rp. 35.535.402
Rp.7.763.800
A303119
IWAN JUANDA BIN DAHLAN JKN-UMUM
B-4-13-II
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
Rp. 9.660.698
Rp.5.134.600
A250687
BY RATANZA AFGANDI BIN RINTOH
J-4-16-I
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
Rp. 5.004.065
Rp.4.587.100
NORM
NAMA
JKN-UMUM
CARA BAYAR
KODE INACBG
DESKRIPSI
KODE INACBG
DESKRIPSI
REALCOST
REALCOST
REALISASI
REALISASI
A282981
TATANG SUJANA
JKN-JAMKESMAS
J-4-20-I
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
A307530
CUCUM
JKN-JAMKESMAS
M-1-60-I
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
Rp. 12.797.173
Rp.7.393.000
A307673
REGA ARDIANSYAH
JKN-UMUM
J-1-01-III
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
Rp. 97.239.059
Rp.67.215.034
A308225
AAD
JKN-JAMKESMAS
L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
Rp. 16.247.659
Rp.3.198.800
A308481
TEGUH NURMANSYAH
JKN-ASKES
J-1-02-II
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
Rp. 52.435.241
Rp.18.329.300
A308602
APUD BIN HARI
JKN-JAMKESMAS
K-1-14-I
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
Rp. 17.362.714
Rp.4.877.700
A308654
SUDRAJAT BIN DIDI
JKN-UMUM
M-4-21-III
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
Rp. 21.411.227
Rp.5.805.400
A308664
TJATJIH TJAHYANINGSIH
JKN-UMUM
K-1-20-I
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
Rp. 12.875.142
Rp.11.671.800
A308686
NAURATUSYITTAH
JKN-UMUM
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN
Rp. 12.016.604
Rp.2.962.400
G-4-18-I
Rp. 2.093.940
Rp.8.383.500
NORM
NAMA
CARA BAYAR
KODE INACBG
DESKRIPSI
REALCOST
REALISASI
A122457
NY.E.DJUBAEDAH
JKN-ASKES
K-4-18-II
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
Rp. 3.835.074
Rp.5.503.500
A317440
HERLINA NURAIDA BINTI ?
JKN-UMUM
W-4-16-II
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
Rp. 2.388.833
Rp.3.681.000
A312539
ASEP BIN SAEPULLOH
JKN-JAMKESMAS
G-4-18-III
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT
Rp. 31.463.228
Rp.5.997.400
A313021
ADE BINTI OBIN
JKN-JAMKESMAS
M-1-50-II
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
Rp. 16.238.501
Rp.10.749.900
A294003
DARSIYATI
JKN-UMUM
K-1-20-III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
Rp. 37.220.800
Rp.39.033.300
A263665
ASTRI KARUNIA ASIH
JKN-JAMSOSTEK
D-4-13-III
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
Rp. 5.368.530
Rp.4.869.000
A314580
UDIN SAMSUDIN BIN ABAS
JKN-JAMKESMAS
B-4-13-II
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
Rp. 9.360.150
Rp.4.278.800
A314669
RISDAWATI
JKN-JAMKESMAS
G-4-21-III
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
Rp. 13.666.180
Rp.5.288.500
A288533
UDIN SAMSUDIN
JKN-UMUM
B-4-13-II
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
Rp. 10.775.596
Rp.4.278.800
Surat edaran hk 03-03 33/X/1185/2015 dr Sekretaris jendral ?? Pedoman penyelesaian klaim INA CBGS dalam penyelengaraan JKN
Lanjutan ......
HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS IGD
IW
IW
HR 1
HR 2
HR 3
IGD • IVFD NaCL 30TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Plasminex 3x1 • Hb 7,9 gr%
27/08/2015
IW • Tranfusi PRC 1 Labu • Cek Hb 8,3 gr% • IVFD NaCL 30TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Plasminex 3x1
IW • PERDARAHAN MASIVE • GV • CEK Hb 7,5% • Pindah ruangan
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 4
TR ATAS • Observasi perdarahan • Ganti balutan (GV)
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 5
TR ATAS • Mengamprah darah 2 labu PRC
ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 6
TR ATAS • Memasang Infus baru untuk tranfusi • B complex 2x1 • Fe 1x1 • Gv
52
HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS R TERATAI ATAS HR 7
TR ATAS •IVFD NaCL 30TPM •Tran fusi 2 labu •Hb 10,4 gr% •B complex 2x1 •Fe 1x1
27/08/2015
R TERATAI ATAS HR 7 HR 8
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 9
TR ATAS
TR ATAS
•Tranfusi PRC 1 Labu •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Cek Hb 8,3 gr% •IVFD NaCL30 tpm •GV •B complex 2x1 •Fe 1x1
•GV •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Advist : •Pro kemotherapi •Th/ azantax •Ondancetron •Dexametason
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 10
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 11
R TERATAI PUTIH ATAS HR KE 12
TR ATAS
TR ATAS
TR ATAS •Observasi perdarahan •Ganti balutan (GV) •B complex 2x1 •Fe 1x1
•GV •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Boleh pulang sambil menunggu obat kemotherapinya ada
ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014
•GV •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Pasien Pulang
53
KESIMPULAN
BERKAS TIDAK ADA TIDAK BISA DIKLAIM
ALOS MELEBIHI DARI CLINICAL PATHWAY
BIAYA TERBESAR DIGUNAKAN : TINDAKAN DIRUANGAN, OBAT DAN AKHP, LABORATORIUM, DARAH
27/08/2015
OBAT KEMOTERAPI TIDAK READY STOCK
TIDAK DILAKUKAN KEMOTERAPI
ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014
54
HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS IGD-IW
R FLAMBOYAN
R FLAMBOYAN
R FLAMBOYAN
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
IGD • IVFD NaCL 20TPM • Ranitidin 2x1amp • Ceftriaxone 2x1gr • Metronidazol 3x500mg • Ko dr Spesialis
27/08/2015
FLAMBOYAN • Cek Hb 6,8 gr% • IVFD NaCL 20TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Ceftriaxone 2x1gr • Metronidazol 3x500mg • Tranex 3x1 • Vit K
FLAMBOYAN • IVFD NaCL 20TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Ceftriaxone 2x1gr • Metronidazol 3x500mg • Tranex 3x1 • Vit K • Omz 1x1 • Widahes 20 tpm
ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014
FLAMBOYAN • IVFD NaCL 20TPM • Ketorolac 2X30Mg • Ranitidin 2x1amp • Metronidazol 3x500mg • Tranex 3x1 • Vit K • Omz 1x1 • Widahes 20 tpm • Aminofusin • PCT • Albumin 1x1 • Merofenem 3x1 • Albumin 1,8 55
HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS R FLAMBOYAN
R FLAMBOYAN
R FLAMBOYAN
R FLAMBOYAN
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac B/P •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Tramadol PO 2x1
27/08/2015
FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac B/P •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Tramadol PO 2x1 •Anjuran EGD+Ligasi •Hb 6,8, HbSAg (+)
FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac B/P •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT PO 3x1 •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Tramadol PO 2x1
ners_taufik_haryanto_utilization_review_m aret_2014
FLAMBOYAN •IVFD NaCL 20TPM •Ketorolac 2X30Mg •Ranitidin 2x1amp •Metronidazol 3x500mg •Tranex 3x1 •Vit K •Omz 1x1 •Widahes 20 tpm •Aminofusin •PCT •Albumin 1x1 •Merofenem 3x1 •Albumin 1,8 •Pulang APS
56
KESIMPULAN ESOFAGO GASTRODUODENOSKOPI
TIDAK DILAKUKAN
ALOS MELEBIHI DARI CLINICAL PATHWAY
27/08/2015
KLAIM MENYATAKAN DILAKUKAN TINDAKAN Rp. 11.671.819 SEHINGGA TERJADI SELISIH Rp. 8.614.264
HASIL VERIFIKASI BPJS Rp. 3.057.555
BIAYA TERBESAR DIGUNAKAN : OBAT DAN AKHP, LABORATORIUM, DARAH
PASIEN APS
ners_taufik_haryanto_utilization_review_m aret_2014
57
COST OF TREATMENT PENYAKIT KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU BERDASARKAN CLINICAL PATHWAY VS REALCOST RS DIKELAS III
A (CP)
B (REALCOST)
JML TOTAL A (RP) UTILISASI COST
B (RP) 9 Hari
NO
URAIAN
5 Hari
1
LOS RUANG PERAWATAN IW
40000
1
JML UTILISASI
TOTAL COST
40000
0 HARI 0 JM 2 MNT
20000
35000
0 HARI 3 JM 27 MNT
17500
35000
35000
0 HARI 5 JM 43 MNT
17500
0
200000
2 HARI 3 JM 8 MNT
500000
175000
35000
5 HARI 19 JM 26 MNT
210000
40000
MAWAR PUTIH KELAS III VK KELAS III
35000
1
INTENSIF GICU MAWAR PUTIH KELAS III JUMLAH
35000
5
250.000
765.000
2 VISITE DOKTER DR JAGA DR Sp.OG DR Sp.OG (GICU) DR Sp.U DR Sp.U (GICU) DR.Sp.An
30000 15000
1 1
JUMLAH
30000 15000
30000 15000 240000 15000 240000 240000
1 6 2 2 2 4
45.000
30000 90000 480000 30000 480000 960000
2.070.000
3 KONSULTASI DR. Sp.U DR. Sp OG
15000
1
15000
DR.Sp.An JUMLAH
15.000
15000
1
15000
15000
2
30000
15000
2
30000 75.000
LAB CLINICAL PATHWAY
PEMERIKSAAN PENUNJANG
hb 1 kali leukosit 1 kali
PATOLOGI ANATOMI
95000
1
95000
USG
229500
1
229500
LABORATORIUM
1635600
10
16356000
BANK DARAH
2150000
1
2150000
hematoktrit 1 kali trombosit 1 kali tes kehamilan 1 kali usg 1 kali kuldosentis
LAB IGD hb 1 kali leukosit 1 kali hematoktrit 1 kali trombosit 1 kali tes kehamilan 1 kali LAB MAWAR PUTIH hb 5 kali leukosit 5kali ht 5 kali trombosit 5 kali albumin 1 kali globulin 1 kali protein total 1 kali
LAB GICU hb 3 kali leukosit 3 kali hematoktrit 3 kali trombosit 3 kali natrium 2 kali kalium 2 kali calsium 2 kali chlorida 2 kali sgpt 1 kali sgot 1 kali ureum 1 kali kreatinin 1 kali agd 1 kali
TINDAKAN OPERASI BESAR CITO PASANG MONITOR (GICU) SUNTIK (GICU) PASANG VENTILATOR (GICU) AF VENTILATOR (GICU) FIKSASI PASIEN (GICU) SYRINGPUM (GICU) SUCTION (GICU) TRANSFUSI DEWASA (GICU) MOBILISASI (GICU) FUNGSI DARAH ARTERI (GICU) MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (GICU) SPULING (GICU) PEMASANGAN NGT (GICU) GANTI BALUTAN BESAR (GICU) AF ETT (GICU) PEMASANGAN INFUS DEWASA (GICU) AF INFUS (GICU) VULVA HIGIENE (GICU) PERSONAL HIGIENE (GICU) AF MONITOR (GICU) MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (MWP-III) SPULIING (MWP-III) SUNTIK (MWP-III) AF CATETER (MWP-III) AF INFUS (MWP-III) PEMASANGAN CATETER (MWP-III) PEMASANGAN INFUS DEWASA (MWP-III) TRANSFUSI DEWASA (MWP-III) VULVA HIGIENE (MWP-III) GANTI BALUTAN BESAR (MWP-III) JUMLAH
2028000 36000 22000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 22000 60000 22000 22000 60000 36000 160000 36000 36000 22000 22000 36000 22500 4500 4500 7000 7000 7000 7000 7000 4500 7000
1 1 17 1 1 5 2 9 3 1 1 3 20 1 1 1 2 2 1 1 1 5 12 20 1 3 2 4 4 6 21
2028000 36000 374000 36000 36000 180000 72000 324000 108000 22000 60000 66000 440000 60000 36000 160000 72000 72000 22000 22000 36000 112500 54000 90000 7000 21000 14000 28000 28000 27000 147000 4790500
TINDAKAN CLINICAL PATHWAY transfusi darah 2 labu infus kateter ganti verban OPERASI BESAR
Salpingectomy dextra/sinistra AKHP & FARMASI Akhp (GICU)
653316
2
1306632
AKHP MWP-III
465301
1
465301
1771933
DEPO FARMASI OK ranitidine 50 mg ondansentrone 4 mg propofol 40 mg atracurium 20 mg ketamin 40 mg dexamethasone 10 mg asam tranexamat 500 mg chrome 50 mg miloz 2,5 mg atracurium 10 mg
DEPO FARMASI R INAP
DEPO FARMASI R JALAN/ IGD :
ceftriaxone 2x1 gr ringer laktat 1 labu
metronidazole 2 x 500 mg ketropofen ketorolac 3 x 30 mg midazolame 3 mg furosemide 2 mg DEPO FARMASI CLINICAL PATHWAY
Cefotaxim 2x1gr Metronidazol 3x500mg iv Kaltrofen 3x1 supp Cefadroxil 2x500mg Metroniodazol 3x500mg Asam mefenamat 3x1 Sulfas ferrosus 1x1
ceftriaxone 2x1 gr ketorolac 2 x 30 mg ranitidine 2 x1
NUTRISI PUASA BUBUR
28250
3
84750
NASI
8000
17
136000
MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (GICU)
22000
2
44000
PENKES
4500
1
4500
MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (MWP-III)
4500
2
9000
WASHLAP
5000
1
5000
TAGIHAN URINE METER 1
244530
1
244530
TAGIHAN T-PIECE
156000
1
156000
SYRING PUM
68000
2
136000
SKRINING GIZI
5000
2
10000
NCP GIZI
25000
1
25000
KONSUL GIZI
5000
1
5000
JUMLAH
BIAYA TAMBAHAN
JUMLAH
TOTAL BIAYA
18.612.218
SELISIH
10.436.866
29.049.084
DIAGNOSA AWAL IGD (dr Jaga)
DIAGNOSA CP sups abortus
hematuri
PENYAKIT UTAMA
hidrolitiasis post op 10 hari KOMPLIKASI DIAGNOSA AKHIR
Abortus tuba kanan perforasi uterus ruptur bulli anemia gravis
syok hiperpolemik PROSEDUR TINDAKAN OPERASI
salpingektomi kanan histerorafi repair bulli
tranfusi
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU SYOK ANEMIA
JUMLAH KUNJUNGAN PER SMF BERDASARKAN KELAS BULAN JULI 2015
1
SMF Anak
Kunj
1
28
Kelas 2
64
3
47
2
1
Kelas 2
3
3
11
3
Kelas 2
2
3
5
2
Kelas 2
2
3
6
2
Kelas 2
6
3
17
Jalan Ina Cbg
Selisih
28
51.593.342
64
91.476.538
117.681.103
140.855.500
23.174.397
7.730.164
6.828.800
(901.364)
13.342.469
10.811.900
(2.530.569)
Kunj
183
17.834.625
30.684.200
12.849.575
230
Tarif RS
Total Ina Cbg
Selisih
47.817.358
99.410.700
51.593.342
128.465.062
219.941.600
91.476.538
135.515.728
171.539.700
36.023.972
61.927.376
99.085.300
37.157.924
25.616.137
14.364.600
(11.251.537)
6.288.145
9.018.200
2.730.055
1
7.730.164
6.828.800
(901.364)
3 46
3.605.785
7.944.100
4.338.315
57
13.342.469
10.811.900
(2.530.569)
65.533.161
107.029.400
41.496.239
22.866.161
30.848.300
7.982.139
24.729.338
29.440.300
4.710.962
33.387.593
22.983.700
(10.403.893)
76.828.331
35.752.400
(41.075.931)
5.239.949
9.162.600
3.922.651
86.711.654
48.532.600
(38.179.054)
257.388.066
160.115.600
(97.272.466)
138.673.912
112.182.800
(26.491.112)
143.876.912
76.279.300
(67.597.612)
141.000.781
94.063.900
(46.936.881)
219.154.598
150.941.400
(68.213.198)
126.793.989
103.457.300
(23.336.689)
3
25.616.137
14.364.600
(11.251.537)
2
76
5.598.794
12.673.000
7.074.206
81
6.288.145
9.018.200
2.730.055
28.464.955
43.521.300
15.056.345
2
24.729.338
29.440.300
4.710.962
2
33.387.593
22.983.700
(10.403.893)
10
1.192.106
1.898.400
706.294
16
78.020.437
37.650.800
(40.369.637)
2
5.239.949
9.162.600
3.922.651
6
86.711.654
48.532.600
(38.179.054)
45
4.356.349
8.567.700
4.211.351
62
261.744.415
168.683.300
(93.061.115)
138.673.912
112.182.800
(26.491.112)
143.876.912
76.279.300
(67.597.612)
158.403.407
125.359.300
(33.044.107)
219.154.598
150.941.400
(68.213.198)
126.793.989
103.457.300
(23.336.689)
B. Tulang 1
10
Kelas 2
7
3
14
7
Tarif RS
B. Saraf 1
6
219.941.600
Kunj
B. Plastik 1
5
128.465.062
99.410.700
Selisih
B. Mulut 1
4
47.817.358
Inap Ina Cbg
B. Anak
1
3
Tarif RS
10 7 185
17.402.626
31.295.400
13.892.774
199
B. Umum 1
21
Kelas 2
20
21 20
Kelas
13
Kelas
14 Kelas 15
Kelas
16
Kelas
17
Kelas
18
Kelas
19
Kelas
20
1
51
226.162.811
328.094.700
101.931.889
51
226.162.811
328.094.700
101.931.889
2
35
109.002.535
199.581.000
90.578.465
35
109.002.535
199.581.000
90.578.465
3
60
218.099.218
318.072.000
99.972.782
25.556.026
25.500.200
(55.826)
514
60.647.494
91.915.900
31.268.406
574
278.746.712
409.987.900
131.241.188
25.556.026
25.500.200
(55.826)
8.427.741
10.947.800
2.520.059
120.177.184
173.639.900
53.462.716
25.622.578
43.555.500
17.932.922
37.673.881
31.750.300
(5.923.581)
10.936.530
28.609.900
17.673.370
55.062.315
128.243.600
73.181.285
458.309.882
353.849.500
(104.460.382)
474.919.905
455.231.800
(19.688.105)
602.067.698
712.146.900
110.079.202
29.643.237
41.150.200
11.506.963
67.750.104
108.915.800
41.165.696
162.829.123
326.174.300
163.345.177
391.900.423
350.718.700
(41.181.723)
153.374.812
128.815.900
(24.558.912)
433.939.519
388.448.500
(45.491.019)
47.758.041
61.865.200
14.107.159
22.655.535
36.206.100
13.550.565
55.373.347
78.258.600
22.885.253
Jiwa 1
5
2
2
3
17
8.427.741
10.947.800
5 2
2.520.059
55.541.328
70.142.000
14.600.672
10.428.576
12.314.700
1.886.124
37.673.881
31.750.300
(5.923.581)
10.936.530
28.609.900
17.673.370
20.217.147
52.737.400
32.520.253
458.309.882
353.849.500
(104.460.382)
474.919.905
455.231.800
(19.688.105)
544.961.615
606.842.000
61.880.385
29.643.237
41.150.200
11.506.963
67.750.104
108.915.800
41.165.696
115.930.318
247.943.500
132.013.182
391.900.423
350.718.700
(41.181.723)
153.374.812
128.815.900
(24.558.912)
344.454.317
267.617.600
(76.836.717)
47.758.041
61.865.200
14.107.159
420
64.635.856
103.497.900
38.862.044
437
Kulit 3
5
201
15.194.002
31.240.800
16.046.798
206
Mata 1
5
2
4
3
9
5 4 469
34.845.168
75.506.200
40.661.032
478
Obgyn 1
70
2
129
3
199
70 129 428
57.106.083
105.304.900
48.198.817
627
Paru 1
10
2
26
3
72
10 26 466
46.898.805
78.230.800
31.331.995
538
Saraf 1
65
2
36
3
72
65 36 644
89.485.202
120.830.900
31.345.698
716
THT 1
10
2
7
3
8
Umum
22.655.535
36.206.100
13.550.565
31.634.771
29.798.600
(1.836.171)
10 7
296
23.738.576
48.460.000
24.721.424
304
