3
Bewezen praktijken?
The embodied mind: over de subjectiviteit van het lichaam Lessen voor de neuroloog? B.C. ter Meulen, T.C.A.M. van Woerkom In de dagelijkse praktijk worden we vaak geconfronteerd met neurologische symptomen zonder goede verklaring. Dit artikel stelt de benaderwijze van dergelijke klachten aan de orde. Centraal staan 2 visies op het menselijk lichaam van de Franse filosoof MerleauPonty (1908-1961): lichaam-object en lichaam-subject. Benaderen we het lichaam als object, dan beschouwen we het primair als materie. Het lichaam-subject daarentegen is het lichaam zoals dat door eenieder ervaren wordt. Het is een betekenisvol lichaam, waarvan de gedragingen te allen tijde verwijzen naar een context, zoals een persoonlijke geschiedenis. Het gaat Merleau-Ponty om een dubbelperspectief: de 2 visies zijn weliswaar te onderscheiden, maar niet te scheiden. De toegang tot het lichaam-object wordt verkregen dankzij de wetenschappelijke methode. Willen we doordringen tot het lichaam-subject, dan kan een begrijpende of hermeneutische methode worden gehanteerd. Deze aanpak wordt geïllusteerd aan de hand van 2 patiënten. De vraag is hoe onverklaarde symptomen uiting geven aan een verstoorde houding tussen lichaam-subject en leefwereld. Mogelijk zijn symptomen die we niet wetenschappelijk kunnen verklaren wel te begrijpen in termen van zinvol gedrag. (Tijdschr Neurol Neurochir 2009;110:134-8)
Inleiding Tegenwoordig bestaat er veel aandacht voor patiënten met wat men noemt medisch onverklaarde klachten.1,2 Deze patiënten vormen 20% tot 30% van de populatie op de polikliniek.3,4 De klachten worden nog al eens chronisch, mede omdat de geneeskunde er in haar huidige vorm niet goed raad mee weet, alhoewel ook hier wetenschappelijke kennis steeds meer aan terrein wint. Studies met functionele MRI bij patiënten met een onverklaard sensibiliteitsverlies van een ledemaat, laten bijvoorbeeld zien dat de contralaterale primaire somatosensibele schors niet geactiveerd wordt door stimulatie van het aangedane ledemaat, maar wel door stimulatie van beide ledematen.5 Dit artikel stelt de benaderwijze van dergelijke klachten aan de orde. De duale opvatting over het menselijk lichaam van de Franse filosoof Maurice
Merleau-Ponty (zie Figuur 1, pagina 135) staan hierbij centraal. Casus 1 De patiënte is een 46-jarige vrouw die opgenomen werd in een psychiatrische kliniek na een tentamen suicidii met valium en paracetamol. De aanleiding hiervoor was een rechtszaak. Als kind was ze slachtoffer van incest en de zaak tegen een van de daders brengt tal van emoties naar boven. Ze kan haar verdriet nauwelijks de baas. Ze schrijft een afscheidsbrief en neemt de cocktail in. De poging mislukt, de buren vinden haar en ze wordt opgenomen. Wanneer ze de volgende ochtend wakker wordt, is sprake van een parese van de rechterarm. De geconsulteerde neuroloog heeft geen goede verklaring. Een conversie wordt overwogen en een CT-scan van de hersenen
Auteurs: dhr. drs. B.C. ter Meulen en dhr. dr. T.C.A.M. van Woerkom, afdeling Neurologie en Neurofysiologie, HagaZiekenhuis, Den Haag. Correspondentie richten aan dhr. drs. B.C. ter Meulen, neuroloog in opleiding, HagaZiekenhuis locatie Leyweg, afdeling Neurologie en Neurofysiologie, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag, e-mailadres:
[email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: cognitieve gedragstherapie, hermeneutiek, lichaam-subject, Merleau-Ponty, onverklaarde klachten. Ontvangen 8 januari 2009, geaccepteerd 16 maart 2009.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 110 - nr. 3 - 2009
13 4
Bewezen praktijken?
drukwekkend. De patiënten die leden aan een ernstige vorm van parkinsonisme werden wakker uit een schijnbaar eeuwige slaap. Het bleek echter geen kwestie van de patiënten louter ‘aanzetten’ en tal van onverwachte reacties werden gezien. Eén van zijn patiënten, Rose, trok zich kort na het starten van de behandeling weer terug in haar eigen wereld. In een interview met Wim Kayzer vertelt Oliver Sacks over haar:
Figuur 1. De Franse filosoof Maurice Merleau-Ponty beschouwde het menselijk lichaam als een ‘véhicule de l’être au monde’.
wordt gemaakt. Deze is normaal. Binnen een aantal dagen verbetert de parese. Wanneer de patiënte enkele weken later op controle verschijnt, geeft ze haar behandelaars een opmerkelijk inzicht in haar neurologische toestand. Eén van de keren dat ze als kind misbruikt werd, is er hard aan haar rechterbovenarm gerukt, waarna ze dagenlang hevige pijn had. Tijdens de eerste nacht van haar recente opname kwam deze ervaring in een droom terug en toen ze die ochtend wakker werd, was er krachtverlies van diezelfde arm. Tot het moment op de polikliniek was er geen goede neurologische verklaring voor de tijdelijke parese. Wanneer de voorgeschiedenis van de rechterarm duidelijk wordt, krijgen we echter plots inzicht, niet zozeer in wat er met de rechterarm gebeurd is, als wel met de patiënte zelf. Het gaat dan niet om het leggen van een causaal verband tussen de arm en pathofysiologische veranderingen in de linkerhemisfeer, maar om een betekenisvolle relatie tussen de arm en een droevige geschiedenis. Casus 2 Eind jaren 60 van de vorige eeuw startte Oliver Sacks de behandeling van patiënten met encephalitis lethargica met levodopa. De resultaten waren in-
135
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
“Nadat ze daar 10 dagen over nagedacht had, gleed ze weer af naar de katatone, verstijfde, parkinsonistische staat waar ze 40 jaar in verkeerd had en daarna was het onmogelijk om haar hier weer uit op te wekken, zelfs met levodopa. Ik weet niet of het juist is om dit te zien als een daad van de wil. Ik geloof niet dat de wil hiertoe in staat is, maar de situatie waarin ze zich bevond, dwong haar om haar identiteit aan een nieuwe wereld aan te passen en dat zag ze als onmogelijk. Misschien was het ook onmogelijk. Misschien was dat de reden dat ze terugviel. Alle patiënten werden met deze situatie geconfronteerd, maar de verbijstering van het anachronisme en de tragiek van de isolatie waren bij haar het sterkst. Andere patiënten waren op andere manieren verbijsterd; bij sommigen zag je fysiologische en psychologische gedragspatronen en percepties die ik niet voor mogelijk had gehouden.” In de periode dat ze met levodopa behandeld werd, keek Rose terug naar de jaren dat ze sliep. Ze zei daarover: “Ik kan u vertellen wanneer dingen gebeurd zijn: ik weet wanneer Pearl Harbor was, ik weet wanneer Kennedy vermoord werd. Ik heb die dingen in me opgenomen, maar ze lijken niet reëel te zijn.”6 Twee zaken vallen op. Rose beschrijft de gebeurtenissen tijdens de periode dat ze opgesloten zat in haar lichaam op een wijze alsof ze alleen toeschouwer was. Ze hebben voor haar geen actualiteit. Het lijkt erop dat de gebeurtenissen voor haar irreëel blijven omdat ze er niet lichamelijk aan heeft kunnen deelnemen. Daaruit zou de conclusie getrokken kunnen worden dat opnemen en opslaan van informatie niet louter een verstandelijke activiteit is, maar tevens een lichamelijk gebeuren. Hierbij is het bepalend hoe wij ons lichamelijk tot de ons omringende wereld verhouden.7 Wat niet beklijft, kan niet onthouden worden. Daarnaast is er opnieuw die opvallende zelfbeschikking van het lichaam dat terugkeert naar
vol 110 - nr. 3 - 2009
3 de oude situatie en wederom is hier geen wetenschappelijke verklaring voor. Je kan hier enkel een vorm van ontsnappingsgedrag in zien: een poging om overweldiging door de nieuwe wereld af te wenden. Sartre heeft het over magisch gedrag: “Vrees is een bewustzijn dat beoogt door middel van magisch gedrag een object van de wereld van buiten te loochenen, en dat daarin zo ver gaat dat het zichzelf teniet doet, als het object maar mee teniet gaat.”8
Twee visies op het lichaam: subject en object Alhoewel we vertrouwd zijn met de autonomie en het individuele karakter van het menselijk lichaam, is dat niet de manier waarop we er binnen de geneeskunde over praten. In de regel bespreken we ziektebeelden in algemene termen, waarbij het unieke karakter van de symptomen voor de patiënt vaak verloren gaat. Wat de patiënten van beide ziektebeschrijvingen echter laten zien, is dat de behoefte bestaat aan een visie op het menselijk lichaam die zowel recht doet aan het objectieve als het subjectieve karakter van de klachten. In zijn Fenomenologie van de Waarneming reikt Merleau-Ponty ons een dubbelperspectief op het menselijk lichaam aan.9 Het lichaam is niet alleen een materieel lichaam-object (‘corps objet’) , maar allereerst een persoonlijke identiteit: een lichaamsubject (‘corps sujet’). Dat het lichaam een subject is, wil zeggen dat het op onbewuste of prereflectieve wijze voortdurend op de omringende wereld betrokken is. De omringende wereld heeft voor het lichaamsubject het karakter van een zinsgeheel, aangezien alles waarmee dit lichaam een interactie aangaat een zekere betekenis heeft. Wanneer wij bijvoorbeeld een krant zien liggen, is die er ‘om te lezen’. Ons lichaam neemt ‘automatisch’ een houding ten opzichte van de krant aan, die onze verhouding tot die krant weerspiegelt. We spreken dan ook over een zijnsverhouding. Die relatie kan echter veranderen in een kenverhouding, wanneer iemand vraagt waarom wij zo zitten en wij bewust worden wat die krant voor ons betekent. Zolang we ons niet bewust zijn van ons eigen lichaam, zijn we ons lichaam. Wanneer we ons rekenschap van ons eigen lichaam geven, verandert zijn echter in hebben: normaal hebben wij tijdens het lopen geen benen, tot het moment dat wij een been aan de tafelpoot stoten en zijn in hebben wordt getransformeerd.10
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
Figuur 2. Vaas of 2 gezichten? Het lichaam kent eveneens een dubbelaspect, namelijk lichaam-object en lichaam-subject.
Het gaat om 2 aspecten van ons lichaam. Deze zijn weliswaar te onderscheiden maar niet te scheiden. We kunnen dit dubbelaspect van het menselijk lichaam vergelijken met dat van de bekende Rubinfiguur uit de Gestaltpsychologie (zie Figuur 2). De toeschouwer ziet afwisselend 2 afbeeldingen, die toch één zijn. Op dezelfde manier kijken we met een wetenschappelijke of verklarende blik naar het lichaam-object en met een begrijpende blik naar het lichaam-subject.
Toegang tot het lichaam-subject: begrijpen Wat houdt begrijpen in? Begrijpen is een benadering die aansluiting probeert te zoeken bij de betekeniswereld van de onderzochte persoon. De kunst van het interpreteren van die wereld heet ook wel hermeneutiek. Bij onze eerste patiënte hebben we ons moeten beperken tot het interpreteren van gedrag, terwijl het normaliter vooral om het gesproken woord gaat (anamnese). Daarbij is een drietal momenten te onderscheiden. Eerst wordt er iets uitgedrukt: “Dokter, ik heb een arm die het niet meer doet”. Daarmee uit zij echter tevens een wens namelijk dat er herstel optreedt - en bewerkt zij
vol 110 - nr. 3 - 2009
13 6
Bewezen praktijken?
vervolgens ook dat er actie ondernomen wordt. De betekenis valt dus uiteen in inzicht (wat wordt er uitgedrukt?), bedoeling (wat wil de patiënt bereiken?) en resultaat (wat wordt er bereikt?).11 Het achterhalen van de betekenis gebeurt in eerste instantie door zich empathisch tegenover de patiënt op te stellen: hoe zou je zelf gehandeld hebben in een bepaalde situatie? Daarna volgt interpretatie. De gesproken woorden of het gedrag van de patiënt verwijzen naar een groter geheel, een context, bijvoorbeeld het traumatische verleden van de eerste patiënte. Je kunt deze interpretatie vergelijken met het lezen van een roman: een hoofdstuk zal altijd verwijzen naar een (zich ontwikkelend) plot, terwijl omgekeerd het plot effect heeft op de manier waarop we de afzonderlijke hoofdstukken lezen. Uiteraard is ook de arts partij in het geheel. Welke gevoelens en gedachten roept de patiënt op? Zijn er bepaalde vooroordelen in het spel? We hebben altijd wel een aantal aannames wanneer we de patiënt in de wachtkamer een hand geven, maar kloppen die ook? Begrijpen doet als vorm van diagnostiek beroep op een vermogen dat geheel anders is dan de lokaliserende vaardigheid waarbij aan ieder neurologisch symptoom een structurele laesie toegekend wordt. Begrijpen appelleert aan wat Bergson intuïtie noemt: het vermogen de eigen belevingswereld te laten samenvallen met die van de ander en zo te zien waarnaar een symptoom onzichtbaar verwijst; een verleden, een actuele situatie of een toekomst.12 Wat begrijpen oplevert, zijn niet de vertrouwde oorzaak-gevolgrelaties, maar de betekenisvolle relaties van het lichaam-subject.
Tot slot: onverklaarde klachten Het loopt slecht af met William, hoofdpersoon in het verhaal ‘William en Mary’ van Roald Dahl. Zijn brein wordt vrijgeprepareerd van het lichaam en kunstmatig in leven gehouden, immers: “Het magische gedachtenproces en het vermogen zich dingen te herinneren hoeven niet geschaad te worden door de afwezigheid van ledematen of romp of schedel.”13 Ook wij beschouwen het lichaam vaak als een materieel object dat eenvoudig gescheiden kan worden van het denken. In dit artikel hebben we echter willen aantonen dat onze hersenen verankerd zijn in het lichaam. In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over een ‘embodied mind’ of ‘embodied cognition’, waarmee bedoeld wordt dat onze cognities afhangen van onze lichamelijke gesitueerdheid in de wereld.7
137
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
De scheiding lichaam-hersenen of lichaam-geest is een kunstmatige scheiding. “The brain has a body”, zoals Chiel en Beer het kernachtig uitdrukken.14 Het lichaam zelf is immers doortrokken van ‘nervositeit’. Onder bepaalde omstandigheden kan dit lichaam evenwel, variërend op Pascal, zijn redenen hebben die voor de eigen rede (het rationele denken) verborgen blijven: “Le coeur a ses raisons que la raison ne connaît point.” Hoe implementeren we ‘embodied mind’-theorieën als die van Merleau-Ponty en de begrijpende benadering in de dagelijkse praktijk? Uiteraard is iedere lichamelijke klacht zowel vanuit het lichaam-subject als het lichaam-object te analyseren. Dat geldt ook voor een carpaletunnelsyndroom of een hernia. Het zijn echter juist onverklaarde klachten die zich bij uitstek lenen voor het perspectief van het lichaamsubject; het lichaam-object van deze klachten is immers niet gekend. Wat is de context van de klachten? Waar verwijzen ze naar? Voor een grondige en systematische analyse van onverklaarde klachten is op de overvolle poliklinieken neurologie vaak geen tijd. Het verdient dan ook aanbeveling met een medisch psycholoog samen te werken. Die zal vaak gebruik maken van cognitieve gedragstherapie.1 Cognitieve gedragstherapie vindt plaats in 3 stappen. De eerste stap bestaat uit het vaststellen van gedachten en emoties van de patiënt in relatie tot de klachten: zogenoemde attributies. Het doel is het opsporen van verkeerde aannames bij de patiënt, zoals de gedachte dat een specifieke aandoening als de ziekte van Lyme of multipele sclerose de oorzaak van de klachten is. De volgende stap bestaat uit een nadere bepaling van het situatieve karakter van de klachten: ‘Hoe vaak komen mijn klachten voor?’, ‘Wat was ik aan het doen ten tijde van de klacht?’ en ‘Wat dacht ik op dat moment?’ Dit kan worden bijgehouden in een dagboek. De derde en beslissende stap bestaat uit reattributie, waarbij de patiënt zelf het (juiste) betekenisvolle verband legt tussen stressfactoren en de klachten. De basisconceptie van deze benadering is dat zelfkennis - denk aan het klassieke opschrift op de tempel van Delphi: “Ken uzelf” - een genezende werking heeft. Een overzichtsartikel van 29 gerandomiseerde, gecontroleerde studies toonde een gunstig effect aan van cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde symptomen.15 Het dient te worden opgemerkt dat de psychiater bij deze aanpak vaak buiten beeld blijft. De patiënten presenteren zich in eerste instantie met lichamelijke symptomen bij specialismen als de
vol 110 - nr. 3 - 2009
3 Aanwijzingen voor de praktijk 1.
Uitgaande van de 2 perspectieven van Merleau-Ponty dienen onverklaarde klachten vooral vanuit het lichaam-subject benaderd te worden.
2.
Voor een contextanalyse van onverklaarde klachten kan worden samengewerkt met een medisch psycholoog.
3.
Cognitieve gedragstherapie is een bewezen effectieve behandeling van patiënten met onverklaarde klachten.
neurologie of interne geneeskunde en er speelt geen grote psychopathologie, eerder ‘kleine psychiatrie’.16 Uiteraard zitten er nog meer aspecten aan de behandeling van patiënten met onverklaarde klachten. Het betreft immers een zeer heterogene groep. Terwijl bij patiënten met chronisch onverklaarde pijn (invasieve) pijnbehandeling de hoeksteen van de behandeling is, zal bij patiënten met bijvoorbeeld malaise, duizelingen en vermoeidheid eerder gekozen worden voor een combinatie van behandeling met serotonineheropnameremmers en cognitieve therapie. Daarnaast komen bij complexe problemen ook andere (para)medische specialismen in beeld, zoals de anesthesie, revalidatiegeneeskunde en psychiatrie (multidiscipinaire aanpak). Voor meer informatie over de behandeling van onverklaarde klachten in het algemeen, inclusief cognitieve gedragstherapie, wordt verwezen naar het overzichtsartikel van Stone et al.17
Referenties 1. Hijdra A, Vermeulen M. Rationele Geneeskunde. Filosofische achtergronden van de geneeskunde. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008. p. 171-83. 2. Van Dieren Q, Vingerhoets AJ. Medisch onverklaarde somatische symptomen zijn geen onverklaarde, onbegrepen of vage lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie 2007;11:823-34. 3. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, McKenzie L, Warlow C, Sharpe M. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:207-10. 4. Snijders TJ, De Leeuw FE, Klumpers UM, Kappelle LJ, Van Gijn J. Prevalence and predictors of unexplained neurological symptoms in an academic neurology outpatient clinic--an observational study. J Neurol 2004;251:66-71. 5. Ghaffar O, Staines WR, Feinstein A. Unexplained neurologic symptoms: an fMRI study of sensory conversion disorder. Neurology 2006;67:2036-8. 6. Kayzer W. Een schitterend ongeluk. Amsterdam: Uitgeverij Balans; 2008. p. 31. 7. Den Boer JA. Neurofilosofie. Hersenen, bewustzijn, vrije wil. Amsterdam: Boom; 2003. p. 191-219. 8. Sartre JP. Magie en emotie. Amsterdam: Boom; 1987. p. 94.
Conclusie Dit artikel is een pleidooi voor een bredere kijk op het menselijk lichaam, namelijk niet alleen als materie, maar ook als beleving. Het lichaam geeft immers uiting aan wie wij zelf zijn en is voortdurend betrokken op zijn omgeving. Merleau-Ponty spreekt over een lichaam-subject. Het lichaam-subject is het lichaam waarvan we in de kliniek de symptomen moeten proberen begrijpen: wat is de grotere context van de klachten, waar verwijzen ze naar? Dit geldt vooral voor die symptomen waar we geen vat op krijgen: de onverklaarde klachten.
9. Merleau-Ponty M. The phenomenology of perception. London: Routledge; 2006. 10. Slatman J. Vreemd Lichaam. Amsterdam: Ambo; 2008. p. 85-9. 11. Mooij A. De psychische realiteit. Amsterdam: Boom; 2006. p.119-29. 12. Bergson H. Inleiding tot de metafysica. Amsterdam: Boom; 1989. p. 47-52. 13. Dahl, R. Op weg naar de hemel. Amsterdam: Meulenhoff; 1975. p. 94. 14. Chiel HJ, Beer RD. The brain has a body; adaptive behavior emerges from interactions of nervoussystem, body and environment. Trends Neurosci 1997;20:553-7. 15. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosomat 2000;69:205-15. 16. Van Gijn J. Interview. NRC Handelsblad 2007 mei 7.
Wij danken dr. J. Slatman, filosoof, Universiteit van Tilburg, en prof. dr. M. Vermeulen, neuroloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, voor het kritisch doorlezen van een eerdere versie van dit manuscript.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
17. Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional symptoms in neurology: management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76 (Suppl 1):i13-21.
vol 110 - nr. 3 - 2009
13 8
