The Development of Immunity in DiGeorge Syndrome

The Development of Immunity in DiGeorge Syndrome ANNA ŠEDIVÁ, JIŘINA BARTŮŇKOVÁ, RADANA ZACHOVÁ, ONDŘEJ HRUŠÁK, EDUARD KOČÁREK1, DRAHUŠE NOVOTNÁ1, KAMILA NOVOTNÁ1, ANDREA POLOUČKOVÁ, TIBOR KLEIN2 Ústav imunologie UK 2. LF a FN Motol, Praha Ústav biologie a lékařské genetiky, UK 2. LF a FN Motol, Praha 2 Dětské kardiocentrum, FN Motol, Praha

1

SOUHRN Úvod: Syndrom DiGeorge je vrozené onemocnění asociované s vývojovými poruchami, mezi něž patří hypoplazie, aplazie nebo patologická migrace thymu. Příčinou onemocnění je delece genů na 22. chromozomu, označovaná jako del22q11. Patologie thymu spojená se syndromem DiGeorge by teoreticky měla způsobovat těžkou poruchu imunity. Proto jsme prospektivně sledovali soubor dětí s prokázanou delecí del 22q11. Pacienti a metody: U 14 chlapců a 23 dívek ve věku 4 dny až 19 let jsme provedli jedno až šest opakovaných vyšetření. Imunologické vyšetření bylo zaměřeno na vyšetření T lymfocytů a jejich funkcí. Vzhledem k předpokládané úloze thymu při selekci T lymfocytů jsme dále sledovali přítomnost dvojitě pozitivních CD4+CD8+ a g/d T lymfocytů v periferii. Výsledky: Nízký počet T lymfocytů jsme nacházeli u většiny pacientů do dvou let věku. U všech dětí se syndromem DiGeorge, které byly mladší než dva roky, byla ve srovnání s kontrolami překvapivě zvýšená spontánní i stimulovaná proliferace. Jak počet T lymfocytů, tak jejich proliferační aktivita se v průběhu vývoje u většiny pacientů normalizovala. Dvojitě pozitivní T buňky jsme zachytili u jednoho chlapce současně s pozitivitou antinukleárních protilátek. Počet g/d T buněk byl vyšší než 5% u 21% dětí. V průběhu pětileté prospektivní studie jsme dosud u pacientů nepozorovali závažné klinické známky imunodeficience nebo autoimunity s výjimkou recidivujících respiračních infektů, které bylo možné dobře kontrolovat antibiotickou terapií. Závěr: U všech pacientů se syndromem DiGeorge jsme pozorovali v souladu s poruchou funkce thymu v období vývoje imunitního systému sice opožděný, ale rozvíjející se obraz imunitních funkcí. Přesný patogenetický mechanismus těchto pochodů zatím není znám, ale s poznáváním genů v kritické oblasti 22. chromozomu lze očekávat v blízké době zásadní poznatky. Klíčová slova: imunodeficience, thymus, T lymfocyty, syndrom DiGeorge SUMMARY

Background: Syndrome DiGeorge is relatively common congenital disorder with developmental defects including hypoplasia, aplasia or pathological migration of thymus, associated with deletion of contiguous genes on chromosome 22. Thymus pathology associated with DiGeorge syndrome should theoretically cause the profound immunodeficiency. We then followed, on the prospective basis, the cohort of children with confirmed 22q11 deletion. Patients and methods: One up to six repeated investigations was performed in 14 boys and 23 girls, in the age range from 4 days to 19 years. Immune investigation focused on T lymphocytes and their function. Due to the proposed role of thymus in T lymphocyte selection we followed the presence of double positive CD4+CD8+ and g/d T lymphocytes in the periphery. Results: Low number of T lymphocytes was detected in majority of patients before the age of 2 years. Both spontaneous and PHA induced proliferation was unexpectedly increased in comparison with normal samples in all tested children less then 2 years old. Both T cell numbers and T lymphocyte proliferation normalized thereafter in majority of patients. Double positive T cells were detected in one boy, together with transient positivity of antinuclear antibodies. g/d T cells were higher than 5% in 21% of children. In the 5 years long prospective study we did not yet observe serious clinical signs of immunodeficiency or autoimmunity in patients besides repeated respiratory infections that were successfully controlled by antibiotic therapy. Conclusion: All patients, classified as partial DiGeorge syndrome, presented with delayed but gradual development of immune function on the background of impaired support of thymic tissue. Key words: immunodeficiency, T lymphocytes, thymus, DiGeorge syndrome

Úvod První popis dětí s kongenitálními srdečními vadami, hypoparathyreózou, aplazií thymu a jinými fenotypovými znaky charakteristickými pro syndrom DiGeorge byl publikován v roce 1967 (1). Vývojová porucha třetího a čtvrtého faryngeálního oblouku byla spojena, spolu s jinými syndromy s překrývajícími se znaky jako např. Shprintzenův nebo Opitzův syndrom, se submikroskopickou delecí dlouhého raménka chromozomu 22 (2-4). Heterozygotní chromozomální delece, která je známá jako del 22q11, typicky zasahuje kolem 3 milionů párů bazí (Mb) a zahrnuje oblast přibližně 30 genů. Kratší cytogenetické delece 1,5 Mb byly nalezeny u některých pacientů a byly popsány i další cytogenetické abnormality v kritické oblasti. Většina z nich zahrnuje ztrátu genů, které jsou definovány jako minimální kritická oblast DiGeorge, nicméně dosud nebyl charakterizován kauzální gen nebo genová oblast, které by byla jednoznačně odpovědná za fenotypové projevy. Původně se předpokládala incidence syndromu DiGeorge 1:20 000 živých novorozenců. V současné době, kdy je syndrom lépe prozkoumán a metodika detekce submikroskopických delecí je citlivější, odhaduje se incidence 1:4000 novorozenců. Del22q11 se tak stává nejčastějším mikrodelečním syndromem. Skupina nemocí, které jsou podmíněny del22q11, bývá označována také jako CATCH 22, což zahrnuje akronym z hlavních znaků těchto syndromů (cardiac defects, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia, del 22q11), připomínající jméno slavného románu Josepha Hellera HLAVA 22, v originále CATCH 22. Nicméně v poslední době se, ve spojení s lepší charakterizací kritické oblasti chromozomu 22, používá spíše název „mikrodelece del22q11“ a syndrom je charakterizován běžnými klinickými znaky (tab 1).

Syndrom delece 22q11 je nutno odlišit od fenotypově podobných syndromů, které mají jinou příčinu, např. alkoholová fetopatie, jiné pro intaruterinní vývoj toxické vlivy, jako jsou např. některé případy diabetu u matky, expozice kyselině retinové nebo delece chromozomu 10p (7).

Imunitní systém u syndromu DiGeorge Jedním ze znaků syndromu DiGeorge je porucha imunitního systému. Imunodeficience je sekundární, podmíněná aplázií nebo hypoplázií thymu a následnou chybějící nebo sníženou rozhodující funkcí tohoto centrálního imunitního orgánu při vývoji T lymfocytů (6, 7). Taková porucha by měla vést k deficienci T lymfocytů, ale kupodivu většina pacientů má výrazně mírnější poruchy buněčné imunity, než bychom předpokládali. Pouze pacienti s kompletním syndromem DiGeorge s chybějícím thymem mají těžkou imunodeficienci, která vyžaduje rekonstrukci imunitního systému. V těchto případech bylo použito a popsáno více strategií včetně transplantace thymu nebo kostní dřeně (10, 11). Oba uvedené léčebné postupy byly u některých dětí úspěšné. Většina pacientů má menší stupeň imunodeficience, nejčastěji představovaný sníženým počtem T lymfocytů, které mají obvykle zachované funkční schopnosti (13, 14). Tito pacienti patří do kategorie, která je charakterizována jako “neúplný syndrom DiGeorge”. Imunodeficience při neúplném syndromu DiGeorge není pravděpodobně způsobena absencí thymu, ale alespoň zčásti pouze aberantní migrací struktur thymu do obvyklého umístění v průběhu embryogeneze. Tuto hypotézu potvrzuje retrospektivní studie, která prokázala aberantně v retrofaryngu umístěnou tkáň thymu u dětí, které měly znaky odpovídající syndromu DiGeorge (15). Je tedy vysoce pravděpodobné, že thymus u neúplného syndromu DiGeorge nechybí, ale je atypicky zadržen v průběhu embryogeneze. Vývoj T lymfocytů v průběhu jejich maturace a eliminace možných autoreaktivních T buněk představuje hlavní funkci thymu. T buňky procházející thymem podstoupí v průběhu tohoto procesu souběžně s jejich vyzráváním dva hlavní selekční kroky. Při vstupu do thymu jsou T lymfocyty dvojitě negativní, TCR (T cell receptor) negativní buňky. Při průchodu subkasulární zónou se diferencují v dvojitě pozitivní buňky s exprimovanými CD4 a CD8 znaky současně s TCR. Tyto buňky vstoupí do kůry thymu a podstoupí pozitivní selekci. Proces přežívají pouze ty T lymfocyty, které rozeznávají vlastní HLA molekuly. V následujícím kroku se ztrácí jedna z molekul CD4 nebo CD8 a možné autoreaktivní T buňky jsou odstraněny v průběhu negativní selekce. Kombinace všech těchto kroků vede ke vzniku zralých T lymfocytů, které opouštějí thymus v medulární zóně. Aplazie, hypoplazie nebo patologická migrace thymu způsobuje poruchy maturace, diferenciace a selekce T lymfocytů v thymu. Všechny tyto důvody nás vedly k vyšetřování vývoje imunitního systému s důrazem na subpopulace a funkce T lymfocytů u dětí se syndromem DiGeorge s prokázanou delecí del22q11 (17). Kromě základní humorální a buněčné imunity jsme se zaměřili na populaci dvojitě pozitivních T buněk, které mohly případně uniknout správnému průběhu maturace v thymu. Vyšetřovali jsme možnou klonální restrikci T buněk. Dále jsme sledovali populaci g/d T buněk, což je specifická subpopulace T lymfocytů s částečnou extrathymovou maturací. Mimo vyšetření buněčné části imunitního systému jsme se zaměřili na změny parametrů imunitního systému závislé na věku. Sledovali jsme také klinické a laboratorní známky možných autoimunitních fenomenů, které by se mohly vyvinout na podkladě poruchy imunologické tolerance. Autoimunitní

fenomeny byly u pacientů se syndromem DiGeorge opakovaně popsány (14, 18). Kromě systémových autoprotilátek jsme hledali také orgánově specifické autoprotilátky, neboť právě chybějící funkce thymu predisponuje přednostně spíše ke vzniku orgánově specifických než systémových autoimunitních onemocnění (19).

Pacienti a metody Pacienti: Do studie jsme zařadili postupně na prospektivní bázi pacienty se syndromem DiGeorge a s potvrzenou delecí del22q11 sledované od roku 1997. Děti se suspektním syndromem DiGeorge byly odeslány ke specializovanému genetickému vyšetření do Ústavu lékařské biologie a genetiky z Dětského kardiocentra, kde u nich byla obvykle v neonatálním věku prováděna korekce malformací srdce a velkých cév. Bylo provedeno podrobné genetické vyšetření včetně FISH testu na deleci del22q11. Pozitivní děti byly následně odeslány na vyšetření v Ústavu imunologie a byly zařazeny do pravidelné imunologické dispenzarizace. Vyšetřili jsme celkem 37 dětí, z toho 14 chlapců a 23 dívek ve věku 4 dny–19 let. Byly zachyceny dvě familiární formy syndromu DiGeorge. Delece del22q11 byla vždy společná pro matku a probanda, případ paternálního přenosu jsme nezaznamenali. V jednom případě sdílela deleci del22q11 a fenotyp DiGeorge matka a obě děti - dvojčata. Metody: Genetické vyšetření: Molekulární analýze předcházelo cytogenetické vyšetření všech pacientů (metodou G pruhování), aby se vyloučila jiná rozsáhlejší chromozomální aberace, která by mohla mít podobný fenotyp. Mikrodelece 22q11 byla detekována metodou FISH za použití lokus specifické sondy Aquarius DiGeorge/VCFS (TUPLE1) a kontrolní telomerické sondy (obě sondy od firmy Cytocell, Velká Británie). Mikrodeleční sonda délky 120 kb hybridizuje s HIRA genem (dříve TUPLE1) a okolními DNAsekvencemi v DNA kritické oblasti syndromu DiGeorge. Kontrolní sonda hybridizuje s 22qter. Imunologie: U dětí jsme prováděli komplexní imunologické vyšetření. Imunoglobuliny a složky komplementu C3 a C4 jsme měřili nefelometricky za použití odpovídajících antisér (DADE Behring, Německo). Vyšetření FACS bylo prováděno na průtokovém cytometru FACSCalibur (BD, Kalifornie, USA) za použití monoklonálních protilátek anti CD3, CD4, CD8, CD19, a/b TCR (Immunotech, France and BD, California, U.S.A). Specificky byl stanoven počet dvojitě pozitivních T lymfocytů (BD, Kalifornie, USA). Klonalita Vb oblasti byla stanovena specifickým kitem IO Test Beta Mark Beckman Coulter (Immunotech, France). g/d T buňky byly značeny odpovídajícími monoklonálními protilátkami a měřeny na průtokovém cytometru (Immunotech, Francie). Proliferační testy byly prováděny na izolovaných mononukleárních buňkách (izolace v gradientu s Ficollem /FICOLL PAQUE, Biotech AB, Švédsko/) po stimulaci s PHA (10ug/ml) (Sigma,Německo) po dobu 3 dnů a detekovanými jako aktivita inkorporovaného H3 značeného thymidinu (0,04 MBq/100ml). Autoprotilátky ANA (antinuclear antibodies, Euroimmun, Německo), ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies), anti-endomysiální, anti-dsDNA (všechny The Binding Site, Anglie) byly stanoveny nepřímou imunofluorescencí. ENA (antibodies against extractable nuclear antigens) byly stanoveny ELISA testem (Orgentec, Německo). Orgánově specifické autoprotilátky proti žlázám s vnitřní sekrecí byly stanoveny metodou radioimunoeseje - anti-thyreoglobulin (Elecsys anti TG, Roche Diagnostics, Švýcarsko), anti-TPO (RIA, Immunotech, Francie), anti tyrosine phosphatase IA2-AB (CIS bio international, Francie), anti-glutamic acid decarboxylase GAD (CIS bio international, Gif sur Yvette Cedex / Francie). Statistické metody: Všechny popsané parametry byly sledovány opakovaně v průběhu růstu a vývoje dětí. Výsledky byly

trvale monitorovány v databázi. Statistická analýza byla provedena c2 testem, Wilcoxonovým testem a jednostranným mediánovým testem. Klinické sledování: Úvodní genetické poradenství bylo zajišťováno v Ústavu lékařské biologie a genetiky. Všechny děti a jejich rodiny byly opakovaně sledovány v ambulanci Ústavu imunologie. Kardiochirurgická intervence a následná dispenzarizace byla prováděna na Dětském kardiocentru. Všechny uvedené ústavy a oddělení jsou součástí Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká republika.

Výsledky Humorální imunita: U žádného z dětí se syndromem DiGeorge jsme neodhalili hlubokou imunodeficienci v humorální oblasti. Objevili jsme nicméně mírnější pokles hladin IgA u 12 a IgM u 11 dětí. Rozdíl nízké hladiny IgA a IgM byl testován c2 testem proti normám normální populace daného věku. Nepozorovali jsme žádnou patologii při stanovení komplementu. Buněčná imunita: Celkové procentuální zastoupení lymfocytů bylo nízké v prvních měsících života a pozvolna se zvyšovalo v průběhu vývoje (data nejsou zobrazena). T lymfocyty: Celkový počet CD3 pozitivních T buněk byl výrazně snížen u pacientů se syndromem DiGeorge ve srovnání s normálními vzorky u všech dětí mladších než 24 měsíců (graf 1). 95% C.I na grafu se zakládá na referenčních hodnotách pro daný věk. Počet CD3 pozitivních lymfocytů postupně narůstá se zvyšujícím se věkem a obvykle se normalizuje mezi 24 a 36 měsíci.

Proliferační testy: Spontánní a PHA indukovaná proliferace byla nečekaně zvýšená ve srovnání s normálními vzorky u všech testovaných dětí do věku 24 měsíců. Uniformně zvýšená proliferace T lymfocytů se postupně vytrácela se zvyšujícím se věkem a opakovaná vyšetření proliferační odpovědi u dětí starších než dva roky byla většinou srovnatelná s kontrolami (graf 2).

Dvojitě pozitivní T lymfocyty a g/d T lymfocyty: Kvůli předpokládané úloze thymu při selekci T lymfocytů jsme sledovali přítomnost dvojitě pozitivních CD4+CD8+ a g/d T lymfocytů v periferii. Dvojitě pozitivní T buňky jsme zachytili u jednoho chlapce současně s přechodnou pozitivitou antinukleárních protilátek. g/d T lymfocyty byly vyšší než 5% u 21% dětí. U jednoho chlapce jsme zachytili persistující zvýšení g/d T lymfocytů při opakovaných vyšetřeních, 8 dětí mělo zvýšení g/d T lymfocytů intermitentní. TCR Vb klony: T lymfocyty u dětí se syndromem DiGeorge byly polyklonální. Zachytili jsme pouze mírné preferenční využití TCR Vb16 a mírně omezené využití TCR Vb2, 17 a 18.

Autoprotilátky: Ve skupinách námi vyšetřených dětí jsme s výjimkou jednoho záchytu pozitivních anti-thyreoglobulinových protilátek nenašli orgánově specifické autoprotilátky. V této souvislosti je však třeba zdůraznit fakt, že naše skupina byla velmi nerovnoměrně rozložena ve věkovém spektru, s výraznou převahou mladších pacientů. Velká většina dětí je mladších než pět let, neboť studie jsme zahájili jako prospektivní právě před pěti lety. Negativní nálezy v oblasti autoimunity tudíž mohou být zatím ovlivněny nízkým věkem pacientů. Klinický stav: Žádná z popsaných změn nebyla spjata se specifickými klinickými obtížemi. Pacienti s nízkým počtem CD3 pozitivních T buněk trpěli obvykle opakovanými respiračními infekty, které se dařilo úspěšně kontrolovat antibiotickou terapií. Nepozorovali jsme vážné klinické známky imunodeficience ani autoimunity u žádného z pacientů, kteří byli klasifikováni jako částečný syndrom DiGeorge. Přes tyto poměrně příznivé imunologické výsledky jsme pozorovali několik závažnějších komplikací u našich pacientů. V jednom případě prodělala 4 měsíční holčička plané neštovice se závažnějším průběhem, v dalším případě u 4 leté dívky proběhla encefalitida s následnými vážnými dlouhodobými neurologickými komplikacemi po provedeném očkování proti klíšťové meningoencefalitidě. Dívenka se dostala netradičně do našeho sledování až po této epizodě. Jedna dívka se podrobila nefrektomii ve věku 4 let pro recidivující závažné ataky pyelonefritid na podkladě kongenitální malformace uropoetického systému.

Diskuse Imunitní funkce u pacientů se syndromem DiGeorge jsou ovlivněny absencí, hypoplasií a/nebo aberantní migrací thymu, která je způsobena vývojovou poruchou v období embryogeneze (20). V naší studii jsme se zaměřili na vyšetření imunitních funkcí skupiny dětí s prokázanou mikrodelecí 22q11. Studovali jsme tudíž relativně homogenní skupinu pacientů, pro které byla charakteristická mikrodelece 22q11, fenotypové znaky syndromu DiGeorge a srdeční vada. V souladu s jinými studiemi (8,21) jsme pozorovali pouze lymfopenii a snížení počtu T lymfocytů mírnějšího stupně. V některých případech bylo snížení významnější, ale přechodné. Dále jsme překvapivě nalezli u většiny postižených dětí zvýšenou proliferační odpověď po stimulaci mitogeny na rozdíl od očekávaných snížených T buňkami zprostředkovaných funkcí. Počty T buněk, původně nízké, se pozvolna zvyšovaly, zatímco aktivovaná proliferační odpověď na PHA se postupně snižovala a normalizovala mezi 2. a 3. rokem života. Taková dynamika by byla v souladu s hypotézou, že migrující thymus je zadržen při sestupu v průběhu embryonálního období a zbytky thymové tkáně se nacházejí v krční oblasti, kraniálně nad obvyklou lokalizací thymu. Tato možnost je podporována nálezy velké retrospektivní studie autopsií aberantně umístěných thymů, kdy většina atypicky uložených thymů byla nalezena u dětí se znaky syndromu DiGeorge (15). Taková thymová struktura může být poškozena svou abnormální lokalizací a nemusela by být schopná zajistit vývojovou podporu procházejících T lymfocytů. Detekce aberantně lokalizovaného thymu je však velmi nesnadná a sledování změn v takovém orgánu je téměř nemožné. Proto jsme se v naší studii zaměřili na změny, které by mohly v periferní krvi odrážet patologický vývoj T lymfocytů. Za normálních okolností T lymfocyty procházejí thymovou strukturou s ohledem na stavbu žlázy. Vstupují do thymu korovou zónou a opouštějí jej dřeňovou zónou. V průběhu průchodu thymem proběhne navození pozitivní a negativní tolerance. Lymfocyty opouštějící thymus rozlišují vlastní struktury a nejsou destruktivní pro vlastní tkáně. Fenotyp thymem prostupujících lymfocytů se mění v průběhu této pasáže z dvojitě negativních CD4-CD8- buněk na dvojitě pozitivní buňky a nakonec na zralé pozitivní CD4+ nebo CD8+ lymfocyty, které opouštějí thymus. Kromě těchto buněk existuje populace g/d T lymfocytů, která se může alespoň částečně vyvíjet extrathymicky, většinou v gastrointestinálním traktu (22). Tyto skutečnosti nás vedly k prospektivnímu sledování populace dvojitě pozitivních T buněk a g/d T buněk v závislosti na věku pacientů. Dosud jsme zachytili pouze u jednoho pacienta marginální zvýšení dvojitě pozitivních T buněk, které pravděpodobně mohly jako nezralé opustit thymus. Je zajímavé, že stejný chlapec měl přechodnou pozitivitu antinukleárních protilátek a trvale vyšší počet g/d T lymfocytů. Přestože jsme dosud nepozorovali klinické příznaky autoimunitní choroby, na základě těchto zjištění budeme pozorně sledovat možný vývoj autoimunity, neboť chlapci je nyní teprve 6 let. g/d T lymfocyty v

počtu více než 5% jsme detekovali u 21% vyšetřených dětí. Opět se jedná o laboratorní ukazatel, který není dosud spojen s klinickou manifestací. Pacienti s neúplným syndromem DiGeorge mají přítomné T buňky s normálními funkcemi, přestože některé známky nepřiměřeného vývoje můžeme zachytit u většiny pacientů. V průběhu prvních několika let života můžeme pozorovat další vývojové změny, jako je plynule se zvyšující počet cirkulujících T lymfocytů. T buňky jsou polyklonální, přestože nalézáme malou, nesignifikantní preferenci TCRVb klonality (viz výsledky). Porucha funkce thymu predisponuje pacienty ke vzniku autoimunitních chorob (19). Je zajímavé, že porucha funkce thymu vede spíše k orgánově specifickým než systémovým autoimunitním chorobám. Zahrnuli jsme proto do studie prospektivní vyšetření orgánově specifických protilátek. Dosud jsme našli izolovanou pozitivitu anti-thyreoglobulinových protilátek u jedné dívky se syndromem DiGeorge. Je vysoce pravděpodobné, že frekvence výskytu autoimunit se bude zvyšovat s věkem sledovaných pacientů. Syndrom di George se dědí autozomálně dominantně. Ve skupině pacientů jsme zaznamenali 2 případy postižených matek, které mají stejnou deleci jako jejich děti. Jedna rodina je velmi zajímavá mnohočetným výskytem onemocnění, neboť postižené matce se narodila postižená jednovaječná dvojčata, která obě mají deleci 22q11, nicméně se zjevnými rozdíly ve fenotypu, vyjádřenými zejména odlišnou srdeční vadou. Takové pozoruhodné rozdíly u jednovaječných dvojčat již byly popsány (23, 24) a nastolují otázku, které další faktory mohou přispět k fenotypové variabilitě syndromu. Syndrom DiGeorge přitahuje velkou pozornost, neboť jeho frekvence a tím i význam je velký, signifikantně vyšší, než se předpokládalo před vývojem dokonalejších diagnostických metod jako například FISH. Výzkum kritické oblasti byl usnadněn po úplné sekvenaci chromozomu 22 (25). Dále bylo vyvinuto několik zvířecích modelů (6, 26, 27) a nyní je vyšetřováno několik kandidátních genů tohoto syndromu. Nejslibnějším je gen Tbx1, transkripční faktor. Tbx1 knock-out myši - heterozygoti mají velmi podobné projevy jako pacienti se syndromem DiGeorge, homozygotní myši mají ještě výraznější fenotyp tohoto syndromu (5). U těchto myší však nebyly podrobně zkoumány imunitní funkce a k bližšímu odhalení patogeneze imunitní poruchy u syndromu DiGeorge bude potřeba ještě řada dalších studií. Tato práce byla podporována granty IGA 6247-3, 6912-4 a 00000064203 MZ a FRVS 2482/2002 G3 Univerzity Karlovy, VZ 111300001 MŠMT, Česká republika.

doc. MUDr. Anna Šedivá, CSc. Ústav imunologie UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 tel. 224 435 959 e-mail: [email protected]

LITERATURA 1. Di George AM, Lischner HW, Dacou C, Arey JB. Absence of the thymus. Lancet 1967; 1(7504): 1387. 2. Ledbetter DH. Molecular cytogenetics of contiguous deletion syndromes. In: Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D, editors. The metabolic and molecular bases of inherited diseases. New York: McGraw-Hill, 1995: 824-825. 3. Halford S, Wadey R, Roberts C, Daw SC, Whiting JA, O’Donnell H, et al. Isolation of a putative transcriptional regulator from the region of 22q11 deleted in DiGeorge syndrome, Shprintzen syndrome and familial congenital heart disease. Hum Mol Genet 1993; 2(12): 2099-107. 4. Cuneo BF. 22q11.2 deletion syndrome: DiGeorge, velocardiofacial, and conotruncal anomaly face

syndromes. Curr Opin Pediatr 2001; 13(5): 465-72. 5. Epstein JA. Developing models of DiGeorge syndrome. Trends Genet 2001; 17(10): S13-7. 6. Lindsay EA. Chromosomal microdeletions: dissecting del22q11 syndrome. Nat Rev Genet 2001; 2(11): 858-68. 7. Gong W, Gottlieb S, Collins J, Blescia A, Dietz H, Goldmuntz E, et al. Mutation analysis of TBX1 in non-deleted patients with features of DGS/VCFS or isolated cardiovascular defects. J Med Genet 2001; 38(12): E45. 8. Gennery AR, Barge D, O’Sullivan JJ, Flood TJ, Abinun M, Cant AJ. Antibody deficiency and autoimmunity in 22q11.2 deletion syndrome. Arch Dis Child 2002; 86(6): 422-5. 9. Sullivan KE. DiGeorge syndrome/chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2001; 1(5): 438-44. 10. Markert ML, Boeck A, Hale LP, Kloster AL, McLaughlin TM, Batchvarova MN, et al. Transplantation of thymus tissue in complete DiGeorge syndrome. N Engl J Med 1999; 341(16): 1180-9. 11. Bensoussan D, Le Deist F, Latger-Cannard V, Gregoire MJ, Avinens O, Feugier P, et al. T-cell immune constitution after peripheral blood mononuclear cell transplantation in complete DiGeorge syndrome. Br J Haematol 2002; 117(4): 899-906. 12. Markert ML, Hummell DS, Rosenblatt HM, Schiff SE, Harville TO, Williams LW, et al. Complete DiGeorge syndrome: persistence of profound immunodeficiency. J Pediatr 1998; 132(1): 15-21. 13. Martin Mateos MA, Perez Duenas BP, Iriondo M, Krauel J, Gean Molins E. Clinical and immunological spectrum of partial DiGeorge syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol 2000; 10(6): 352-60. 14. Jawad AF, McDonald-Mcginn DM, Zackai E, Sullivan KE. Immunologic features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome/velocardiofacial syndrome). J Pediatr 2001; 139(5): 715-23. 15. Shah SS, Lai SY, Ruchelli E, Kazahaya K, Mahboubi S. Retropharyngeal aberrant thymus. Pediatrics 2001; 108(5): E94. 16. Spits H. Development of alphabeta t cells in the human thymus. Nat Rev Immunol 2002; 2(10): 760-72. 17. Kocarek E, Krutilkova V, Puchmajerova A, Sediva A, Bartunkova J, Nemeckova M, et al. Relationship between Genotype and Phenotype in Patients with Microdeletion of Chromosome 22q11. Cs. Pediatr. 2001; 56(8): 427-437. 18. Sullivan KE, McDonald-McGinn DM, Driscoll DA, Zmijewski CM, Ellabban AS, Reed L, et al. Juvenile rheumatoid arthritis-like polyarthritis in chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge anomalad/velocardiofacial syndrome/conotruncal anomaly face syndrome). Arthritis Rheum 1997; 40(3): 430-6. 19. Shevach EM, Thornton A, Suri-Payer E. T lymphocyte-mediated control of autoimmunity. Novartis Found Symp 1998; 215: 200-11; discussion 211-30. 20. Primary immunodeficiency diseases. Report of an IUIS Scientific Committee. International Union of Immunological Societies. Clin Exp Immunol 1999; 118 Suppl 1: 1-28. 21. Sullivan KE, McDonald-McGinn D, Driscoll DA, Emanuel BS, Zackai EH, Jawad AF. Longitudinal

analysis of lymphocyte function and numbers in the first year of life in chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome/velocardiofacial syndrome). Clin Diagn Lab Immunol 1999; 6(6): 906-11. 22. McVay LD, Carding SR. Generation of human gammadelta T-cell repertoires. Crit Rev Immunol 1999; 19(5-6): 431-60. 23. Goodship J, Cross I, Scambler P, Burn J. Monozygotic twins with chromosome 22q11 deletion and discordant phenotype. J Med Genet 1995; 32(9): 746-8. 24. Iascone MR, Vittorini S, Sacchelli M, Spadoni I, Simi P, Giusti S. Molecular characterization of 22q11 deletion in a three-generation family with maternal transmission. Am J Med Genet 2002; 108(4): 319-21. 25. Dunham I, Shimizu N, Roe BA, Chissoe S, Hunt AR, Collins JE, et al. The DNA sequence of human chromosome 22. Nature 1999; 402(6761): 489-95. 26. Merscher S, Funke B, Epstein JA, Heyer J, Puech A, Lu MM, et al. TBX1 is responsible for cardiovascular defects in velo-cardio-facial/DiGeorge syndrome. Cell 2001; 104(4): 619-29. 27. Vitelli F, Morishima M, Taddei I, Lindsay EA, Baldini A. Tbx1 mutation causes multiple cardiovascular defects and disrupts neural crest and cranial nerve migratory pathways. Hum Mol Genet 2002; 11(8): 915-22.