E;
INTERVENSI KEPERAWATAN Nama/Umur No. CM Ruangan Diagnosa Medis Rencana Operasi
: Ny. V / 29 th : 31 91 03 : OK IV : G1P0A0 Hamil 38 Minggu : SC CITO
Pre Operasi Tgl. No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan KH
13 1 Ansietas b.d proses pembedahan, Setelah dilakukan Agst perubahan pada stasus kesehatan, tindakan keperawatan 2009 ditandai dengan: selama ± 1x30 menit, DS: ansietas terkontrol - Klien mengatakan sedikit takut dengan KH: - Klien mengatakan takut dengan - Klien mengerti operasi ini mengenai prosedur - Klien mengatakan tawatir dengan operasi kondisi janinnya Klien terlihat tenang DO: - Klien tidak pucat - Raut wajah klien terlihat cemas - TTV dalam batas - Muka terilhat sedikit pucat normal: - Ekstremiras dingin - Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: TD : 100-130 mmHg 60-90 BP : 116/70 mmHg N : 60-80 x /menit HR : 110 kali/menit S : 36,5-37,5 oC o T : 36,6 C RR : 12-24 x/menit RR : 26 kali/menit
Intervensi 1; Identifikasi tingkat rasa takut yang
Rasional 1; Rasa takut yang berlebihan atau terus
mengharuskan dilakuaknnya penundaan prosedur pembedahan. 2; Catat palpitasi, peningkatan denyut 2;
nadi dan frekuensi pernapasan. 3; Validasi sumber rasa takut. Sediakan 3;
sumberinformasi yang akurat dan faktual 4; Catat ekspresi yang 4; berbahaya/perasaan tidak tertolong, preokupasi dengan antisipasi perubahan/kehilangan 5; Beritahu pasien kemungkinan
5;
menerus akan mengakibatkan reaksi stres yang berlebihan, resiko potensial dari pembaliak teksi terhadap prosedur/zat-zat anastesi. Perubahan pada tanda-tanda vital mungkin menunjukkan tingkat ansietas yang dialami pasien. Mengindentifikasi rasa takut yang spesifik akan membantu pasien untuk menghadapinya secara realistis Pasien mungkin sudah terbuka terhadap kehilangan yang ditujuakan dengan antisipasi prosedur pembedahan/diagnosa/prognosa penyakit. Mengurangi ansietas/rasa takut bahwa pasien mungkin melihat prosedur dan mengalami pusing/mengantuk
dilakukan anastesi lokal atau spinal dimana rasa pusing atau mengantuk mungkin saja terjadi 6; Perkenalkan staf pada waktu 6; Menciptakan hunungan dan pergantian ke ruang operasi kenyamanan psikologis 7; Berikan petunjuk/penjelasan yang 7; Ketidakseimbangan dari proses
sederhana pada pasien yang tenang. Tinjau lingkungan sesuai kebutuhan. 8; Kontrol stimulus eksernal 9; Anjurkan pasien unruk berdoa
sesuai dengan keyakinan.
pemikiran akan membuat pasien menemui kesulitan untuk memahami petunjuk-petunjuk yang panjang dan berbelit-belit 8; Suara gaduh dan keributan akan meningkatakan ansietas 9; Berdoa dapat meningkatkan keyakinan sehingga meurunkan kecemasan
Kolaborasi 10; Mungkin dibutuhkan pasien untuk 10; Rujuk pada perawatan oleh mengatasi rasa takut rohaniawan/spiritual, spesialis klinis perawat psikiatri, konseling psikiatri jika diperlukan Intra Operasi Tgl. No
Diagnosa Keperawatan
13 1 Resilo tinggi cedera b.d proses Agst pembedahan, ditandai dengan: 2009 DS: - Klien mengatakan tidak memakai gigi palsu, anting ataupun benda logam lainnya
Tujuan dan KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x60 menit, tidak terjadi cedera dengan KH:
- Klien dalam posisi yang aman dan DO: - Pebedahan dilakukan pada abdomen nyaman diatas meja operasi bagian bawah (dibawah umbilikus - Lempeng diathermy dengan panjang insisi ± 15 cm) diletakkan dengan - Klien dalam posisi supine di meja tepat pada bagian operasi tubuh klien. - Bantalan elektrode diletakkan pada - Klien dan janian beris kiri klien dalam keadaan - Adanya pengguanaan diatermi
Intervensi 1; Lepaskan gigi palsu atau alat gigi
sesuai protocol praoperasi 2; Singkirkan alat buatan pada
praoperasi atau setelah induksi 3; Lepaskan perhiasan pada masa
praoperasi
4; Periksa identitas pasien dan
jadwalkan prosedur operasi dengan membandingkan grafik pasien, pita lengan dan jadwal pembedahan.
Rasional 1; Benda asing pada tubuh dapat
teraspirasi selama intubasi atau ektubasi selang endotrakel. 2; Lensa kontak dapat menyebabkan abrasi kornea pada waktu pasien berada dalam anestesi. 3; Benda- benda yang terbuat dari logam akan berkonduksi dengan alat-alat elektrik dan membahayakan tubuh terhadap pemakaian elektrocauter. 4; Memastikan pasien dan prosedur yang tepat
dalam pelaksanaan pembedahan selamat Pastikan secara verbal nama, - Klien tidak memakai gigi palsu, - Tidak terjadi aspirasi prosedur dan doter yang tepat 5; Ketidakseimbangan proses pemikiran anting ataupun benda logam lainnya 5; Berikan petunjuk yang sederhana akan membuat pasien mengalami - Klien terpasang O2 3 liter/menit dan singkat pada pasien yang sadar. kesulitan dalam memahami petunjuk - Klien mendapat spinal anastesi yang panjang. (Morfin 1 mg, buvanus 15 mg dan 6; Stabilkan meja operasi dan kereta 6; Kereta atau meja yang tidak stabil catapres 75 mcg) pasien pada waktu dilakukan dapat terpisah dan menyebabkan pasien tindakan pasien ke dan dari meja terjatuh. Kedua sisi rel harus berada operasi. pada posisi di bawah agar pemberi perawatan dapat membantu memindahkan pasien dan mencegah kehilangan keseimbangan. 7; Meja di ruang operasi dan papan 7; Amankan pasien pada meja operasi lengan sangat sempit. Pasien ataupun dengan sabuk pengaman pada paha lengandan kakinya dapat terjatuh dan sesuai kebutuhan menyebabkan perlukaan, terutama selama fasikulasi. 8; Cairan antiseptic mungkin dapat menyebabkan terjadinya luka bakar 8; Cegah jatuhnya cairan di bawah dan secaraa kimiawi dan meyebabkan di sekitar tubuh pasien kemungkinan konduksi alat elektronik 9; Memungkinkan adanya konduktifitas yang maksimal dari ground untuk mencegah terjadinya perlukaan akibat alat elektronik 9; Letakkan elektroda penetral (bantalan elektrokauter) yang meliputi seluruh masa otot-otot yang besar dan yakinkan bahwa bantalan 10; Kemungkinan terjadinya kekurangan berada pada posisi yang baik cairan yang mempenagruhi 10; Pantau pemasukan dan pengeluaran keselamatan pemakaian alat anestesi, cairan selama prosedur operasi fungsi organ dan kondisi pasien. dilakukan 11; Benda asing yang tetap pada rongga badan yang telah dijahit tidak hanya menyebabkan peradangan, infeksi, 11; Pastikan dan catat jumlah
pemakaian kasa, alat, jarum dan mata pisau dengan benar.
perforasi dan pembentukan abses tetapi juga mungkin mengakibatkan komplikasi yang membahayakan dan mengacu pada kematian. 12; Perhatian penuh terhadap posisi tubuh
yang sesuai dapat mencegah kekakuan otot, kerusakan saraf, penekanan pembuluh darah dan penekanan pada kulit/bagian tubuh yang menonjol
Kolaborasi 12; Anjurkan perubahan posisi pada ahli anastesi dan/atau dokter bedah sesuai kebutuhan 13 2 Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan Agst dan prosedur invasif, ditandai dengan: 2009 DS: DO: - Pebedahan dilakuakan pada abdomen bagian bawah (dibawah umbilikus dengan panjang insisi ± 15 cm) - Klien diberikan injeksi cefotaxime 1gr per IV - Klien terpasang infus RL pada tangan kiri - Klien terpasang kateter urine
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x60 menit, tidak terjadi cedera dengan KH:
1; Uji kestrerilan semua peralatan.
- Luka operasi bersih - Kesterilan alat dan 2; tindakan operasi terjaga - Alat-alat operasi yang 3; digunakan tidak kadaluarsa 4; - Tidak ada tanda-tanda infeksi
Uji bahwa kulit praoperasi telah dilakukan sesuai kebutuhan.
1; Benda-benda yang dipakaai mungkin
2;
3;
Siapkan lokasi operasi menurut prosedur khusus. 4; Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang terjadi. 5;
5; Identifikasi gagguan pada tehnik
aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi. 6;
tampak streril, meskipun demikian setiap benda harus diteliti kesterilannya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan tehnik pengiriman. Pembersihan akan mengurangi jumlah bakteri pada kulit, mukosa vaginal dan saluran gastrointestinal. Meminimalkan jumlah bateri pada lokasi operasi Ganggaun pada integritas kulit atau dekat dengan luka operasi adalah sumber kontaminasi luka. Kontaminasi dengan lingkungan atau kontak personal akan menyebabkan daerah streril menjadi tidak streril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi. Menciptakan kontaminasi lingkungan pada luka yang baru.
6; Sediakan pembalut yang strelil.
7; Dapat digunakan pada
intraoperasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, Kolaborasi: missal tulang, jaringan iskemik, toksin, 7; Lakukan irigasi luka yang banyak, kontaminan usus. Antibiotic dapat misal salin, air, antibiotic dan diberikansecara profilaksis bila antiseptic. dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi. 8; Dapat dibertikan bila dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi
8; Beikan antibiotik sesuai petunjuk
13 3 Resiko tinggi kekurangan volume cairan Agst b.d perdarahan intraoperasi, hilangnya 2009 cairan tubuh melalui jalur normal seperti muntah, ditandai dengan: DS: - Klien mengatakan pusing - Klien mengatakan mual
Setelah dilakukan 1; Ukur dan catat pemasukan dan tindakan keperawatan pengeluaran. Tinjau ulang catatan selama ± 2x60 menit, intraoperatif. kebutuhan cairan terpenuhi dengan KH:
- Mukosa bibir tidak 2; kering - Turgor kulit elastis DO: - Cafilary refil < 3 detik - Mukosa bibir kering - Perdarahan minimal - Klien muntah sebanyak ± 20 cc 3; - Intake dan output - Cafilary refil < 3 detik seimbang - Perdarahan ± 750 cc TTV dalam batas - Klien terpasang infus RL 28 tetes/menit (diberikan sebanyak 700 normal: TD : 100-130 mmHg cc) 4; 60-90 - Klien terpasang kateter (jumlah urin N : 60-80 x /menit 200 cc) o - Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: S : 36,5-37,5 C 5; BP : 103/58 mmHg
Kaji pengeluaran urinarius terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan.
1; Dokumentasi yang akurat akan
2;
3;
Pantau TTV. 4;
Catat munculnya mual/ muntah.
Pantau suhu kulit, palpasi denyut
5;
membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempermudah intervensi. Mungkin terjadi penurunan atau kehilangan setelah prosedur pada sister genitourinarius dan/ struktur yang berdekatan. Hipotensi, takikardi, peningkatan pernapasan mengidentifikasikan kekurangan cairan missal dehidrasi/hipovolemia. Pasien yang obesitas dan memiliki kecenderungan mual berisiko tinggi muntah pada masa pasca operasi. Kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk
RR : 12-24 x/menit
HR : 78 kali/menit T : 36,4 oC RR : 22 kali/menit
nadi perifer.
penggantian cairan tambahan.
6; Gantikan kehilangan cairan yang telah
di dokumentasikan. Catat waktu Kolaborasi penggantian volume sirkulasi yang 6; Berikan cairan perenteral, infuse potesial bagi penurunan komplikasi. darah dan/plasma ekspander sesuai 7; Memberikan mekanisme untuk prosedur. memantau pengeluaran urinarius secara akurat.
- Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 17/06/2009 pukul 07.43: 29 Kimia GTT - Glukosa puasa: 71 mg/dL - Glukosa 2 jam : 127 mg/dl
7; Pasang kateter urinarius dengan atau
tanpa urimeter sesuai kebutuhan.
Post Operasi Tgl. No
Diagnosa Keperawatan
13 1 Resiko tinggi kekurangan volume cairan Agst b.d perdarahan intraoperasi, hilangnya 2009 cairan tubuh melalui jalur normal seperti muntah, ditandai dengan: DS: - Klien mengatakan masih pusing - Klien mengatakan masih mual - Klien mengtakan haus - Klien mengtakan puasa selama 10 jam DO: - Mukosa bibir kering
Tujuan dan KH
Intervensi
Setelah dilakukan 1; Ukur dan catat pemasukan dan tindakan keperawatan pengeluaran. Tinjau ulang catatan selama ± 1x30 menit, intraoperatif. kebutuhan cairan terpenuhi dengan KH: -
Rasional 1; Dokumentasi yang akurat akan
membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempermudah intervensi. 2; Mungkin terjadi penurunan atau Mukosa bibir tidak 2; Kaji pengeluaran urinarius terutama kehilangan setelah prosedur pada sister kering untuk tipe prosedur operasi yang genitourinarius dan/ struktur yang Turgor kulit elastis dilakukan. berdekatan. Cafilary refil < 3 detik 3; Hipotensi, takikardi, peningkatan Perdarahan minimal pernapasan mengidentifikasikan 3; Pantau TTV. Intake dan output kekurangan cairan missal seimbang
-
Klien muntah sebanyak ± 20 cc Cafilary refil < 3 detik Perdarahan ± 750 cc Klien terpasang infus RL 28 tetes/menit - Klien terpasang kateter (jumlah urin 200 cc) - Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: BP : 111/70 mmHg HR : 89 kali/menit T : 36,5 oC RR : 24 kali/menit
TTV dalam batas normal:
dehidrasi/hipovolemia.
TD : 100-130 mmHg 4; Catat munculnya mual/ muntah.
60-90 N : 60-80 x /menit S : 36,5-37,5 oC RR : 12-24 x/menit
5; Pantau suhu kulit, palpasi denyut
nadi perifer.
4; Pasien yang obesitas dan memiliki
kecenderungan mual berisiko tinggi muntah pada masa pasca operasi. 5; Kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
6; Gantikan kehilangan cairan yang telah
di dokumentasikan. Catat waktu Kolaborasi penggantian volume sirkulasi yang 6; Berikan cairan perenteral, infuse potesial bagi penurunan komplikasi. darah dan/plasma ekspander sesuai 7; Memberikan mekanisme untuk prosedur. memantau pengeluaran urinarius secara akurat. 7; Pasang kateter urinarius dengan atau
tanpa urimeter sesuai kebutuhan.
