TÉZISEK
Magzati és újszülöttkori orvostudomány akkreditált (Ph.D program (Programvezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár)
Az uterinális véráramlás színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata normális és kóros terhességekben
Írta: Dr. Szabó István egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Budapest, 2002
Bevezetés Az utóbbi évtizedekben végbement látványos fejlődés eredményeként az ultrahangvizsgálat
a
szülészeti-nőgyógyászati
diagnosztika
egyik
legfontosabb
eszközévé vált. Napjainkban nemcsak részletes morfológiai áttekintésre, de a véráramlás jellegzetességeinek meghatározására is alkalmas. A folyamatos hullámú (CW) Doppler bevezetése (Fitzgerald és Drumm, 1977) volt az első lépés, amely lehetőséget
teremtett
a
különböző
erekben
végbemenő
keringési
változások
nyomonkövetésére és ezek alapján funkcionális következtetések levonására. Az ultrahangdiagnosztika fejlődésének legújabb állomása az 1980-as évek végétől elterjedő színkódolt és pulzus Doppler technika együttes alkalmazása. A color Doppler képalkotás (CDI) színekkel jeleníti meg véráramlást a hagyományos kétdimenziós képben, és így minden korábbi nem invazív módszernél jobban alkalmas a kiválasztott terület ereződésének megítélésére. A véráramlás vizsgálata még olyan kis érképletekben is lehetővé vált, amelyek a hagyományos ultrahangtechnikával nem is azonosíthatók. A color és duplex metodika együttese korábban szinte elképzelhetetlen távlatokat nyitott a terhesség során bekövetkező keringésátalakulás élőben történő tanulmányozására. A beágyazódáskor meginduló folyamatok jelentős változást eredményeznek a méh perfusiójában, és számottevő átrendeződést indukálnak az anyai keringésben. A megfelelő uterinális vérszolgáltatás igazodik a fejlődő embryo majd magzat igényeihez, képes biztosítani annak nutritionalis és respiratoricus ellátását. A uterinális véráramlás alapvető jelentőségű a terhesség kimenetele szempontjából. A
színkódolt
Doppler
ultrahangtechnikát
szülészeti
és
nőgyógyászati
vizsgálatokra Magyarországon elsőként Klinikánk alkalmazta 1991-ben. Ekkor kezdtem e
metodikával
tanulmányozni
az
uterinális
véráramlást
normális
és
kóros
terhességekben. Disszertációmban a vizsgálatok során szerzett tapasztalataimat kívánom összefoglalni.
2
Célkitűzések Egy olyan vizsgálómódszer birtokában, amely a terhesség egész időtartama alatt, fogantatástól a szülésig kínál lehetőséget a méh érhálózatának vizsgálatára és a különböző erek véráramlási jellegzetességeinek meghatározására, az egymást követő és egymásra épülő vizsgálatsorozatokban a következő kérdések megválaszolását tűztem ki célul: 1. Hogyan
változik
az
uterinális
véráramlás
koraterhességben
és
milyen
jellegzetességek azonosíthatók a méh érhálózatában? 2. Milyen jellemzők észlelhetők méhen kívüli terhességben színkódolt Doppler ultrahangvizsgálattal? Hogyan befolyásolja a rendellenes beágyazódás a méh vérkeringését? 3. Milyen sajátosságok azonosíthatók az arteria uterinák véráramlásában a normális terhességek második felében? Hogyan alakul az RI, PI értékek, továbbá a sebesség mutatók normál referencia tartománya? Milyen összefüggések lelhetők fel a rezisztencia indexek és a sebesség jellemzők között? 4. Hogyan változik az uterus vérkeringése egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötést követően sikeresen kiviselt terhességben? 5. Hogyan alakul az arteria uterinák PI értéke a terhességi hypertonia különböző formáiban és normális vérnyomás mellett intrauterin retardatióval szövődött terhességekben? 6. Milyen
véráramlási
jellemzők
észlelhetők
az
arteria
uterinákban
súlyos
praeeclampsiával szövődött terhességekben? Kimutathatók-e jellegzetes eltérések a normális terhességekhez képest?
3
Beteganyag és módszer Vizsgálataimat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika ambulanciájára beutalt betegeknél kóros koraterhességekben, nőgyógyászati vizsgálatra jelentkezőknél, nem orvosi javallat alapján terhességmegszakítást kérőknél normális
koraterhességekben,
továbbá
a
terhesambulancián
gondozott
szövődménymentes, illetőleg a terhespatológiai osztályra beutalt kóros terhességekben végeztem a klinika Etikai Bizottságának előzetes engedélye alapján. A vizsgálat megkezdése előtt mindenkit részletesen tájékoztattunk a vizsgálat céljáról és annak körülményeiről. A vizsgálatot csak azoknál végeztem el, akik a felvilágosítás birtokában a vizsgálatra irányuló kérésünket elfogadták, és beleegyezésüket kinyilvánították. Az 1991 júliusa és 2000 decembere között folytatott vizsgálatsorozatokban 651 beteg 857 alkalommal végzett vizsgálatának eredményeit dolgoztam fel. Az egyes vizsgálatsorozatokba bevont terhesek illetve nem terhes, fertilis korú nők fontosabb adatait az 1. táblázatban foglaltam össze. Esetszám
Életkor tartomány (év)
Nem terhes, fertilis korú nők
104
17 – 41
Normális koraterhesség
53
17 – 39
Méhen kívüli terhesség
49
17 – 36
Normális terhesség
247
18 – 39
19 – 40
Előzetes kétoldali a. hypogastrica lekötését követő terhesség Krónikus hypertonia
1 11
21 23 – 35
12 – 34 26 – 40
Intrauterin retardatio normotoniás terhességben Praeeclampsia
38 148
18 – 41 15 – 44
26 – 40 25 – 37
Vérzéskimaradás tartomány (nap)
Terhességi kor tartomány (hét)
5 – 14 32 - 71
1. táblázat. A vizsgálatsorozatokba bevont terhesek illetve nem terhes, fertilis korú nők fontosabb adatai
4
A terhesség korát az utolsó menstruáció első napjától betöltött hetekben és napokban számoltam, a Naegele–féle terhességi időszámítást használva. A szülés várható időpontját, illetve az adott időpontban számított terhességi kort akkor tekintettem biztosnak, ha az utolsó menstruáció időpontja pontosan tisztázható volt, továbbá ha az utolsó rendes havivérzés első napjától számított, és a koraterhességben végzett első ultrahangvizsgálat során meghatározott terminus egybeesett, illetve ha a két érték hét napnál nagyobb eltérést nem mutatott. A normális standardok meghatározásakor azon terhességek adatait vettem figyelembe, ahol a terminus biztos volt, akiknél fejlődési rendellenesség és/vagy kromoszómaaberráció sem a terhesség alatt, sem a megszületést követően nem volt igazolható, akiknél ismételt ultrahang-biometriával arányos intrauterin fejlődést találtunk és az újszülöttek súlya a 10-90 percentilis értékhatáron belül volt. A vizsgálati protokollba csak olyan egészséges terheseket vettem be, akik anamnézisében krónikus betegség nem szerepelt, a terhesség során szénhidrát anyagcserezavar nem alakult ki, és intrauterin infekcióra utaló elváltozást a terhesség alatt nem találtunk, illetve az újszülöttben igazolni nem tudtunk. Vizsgálataimat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján 1991-ben rendszerbe állított ATL Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories, Seattle, USA) típusú ultrahang berendezéssel végeztem, amely kétdimenziós (2D), pulzus és color Doppler ultrahangvizsgálatok végzésére egyaránt alkalmas. Ezzel a készülékkel egy bizonyos szövetmélységben egyidejűleg lehetséges a véráramlás sebességére vonatkozó jellemzők [V(max), V(átl), V(diast)] meghatározása, továbbá a mérési ponttól distalisan elhelyezkedő terület keringési ellenállásának jellemzésére szolgáló paraméterek (RI, PI) számítása. A transvaginalis vizsgálatokat 5,0 MHz-es convex elektronikus hüvelyi transzducerrel végeztem nőgyógyászati betegeknél, illetve koraterhességekben a terhesség 14. hetéig. A szonda látószöge 90 fokos. Color Doppler üzemmódban 2-123 mm-es mélységi tartományban jeleníthető meg a kétdimenziós real-time képben a kiválasztott terület színkódolt véráramlási képe. A készülék a vizsgálófej felé történő áramlást piros, a távolodó áramlást kék színnel mutatja. A lamináris áramlásokat a homogén piros vagy kék szín reprezentálja, míg a turbulens áramlások sokszínű mozaik formájában ábrázolódnak. Az érfalmozgásokból eredő zaj kiszűrésére 100 Hz-es szűrőt
5
(high pass filter), a pulzus Doppler vizsgálatokhoz 2 mm-es mintavételi kaput használtam. Az 5 MHz-es szondafrekvencia mellett, a vizsgált képlet mélységétől függően a pulzusrepeticiós frekvencia (PRF) 1500-12000 Hz közötti, amely 0,1-150 cm/sec mérési tartományban teszi lehetővé a véráramlás sebességének meghatározását. A terhesség 15. hetétől vizsgálataimat 3,5 MHz-es elektronikus transabdominalis vizsgálófejjel (76 mm-es curved array) végeztem. A vizsgálófej látószöge 60 fokos, amelyen belül 10-215 mm-es mélység-tartományban jeleníthető meg a kiválasztott terület színkódolt véráramlási képe. 3,5 MHz-es szondafrekvencia mellett, a PRF: 300017000 Hz (a vizsgált érképlet mélységétől függően), amely 5-300 cm/sec méréstartományban teszi lehetővé a véráramlás sebességének meghatározását. Hasi ultrahangvizsgálatok esetén is 100 Hz-es szűrőt (high pass filter) használtam az érfalmozgásokból eredő zaj kiszűrésére. A hagyományos real-time üzemmódban végzett morfológiai vizsgálatot követően color Doppler üzemmódot használva választottam ki a vizsgálni kívánt érterületeket, majd a mintavételi kapu megfelelő elhelyezése után pulzus Doppler üzemmódban vizsgáltam a véráramlás jellegzetességeit. A nagyobb uterinális erek vizsgálata során, az irodalomból ismert típusos mérési pontokat választva, úgy állítottam be a szondát, hogy a mintavételi kapu és az értengely által bezárt szög mindig 60 fok alatti legyen, átlagosan 15-50 fok között. Ezen beállítás mellett szögkorrekcióval elérhető,
hogy
a
valós
sebességértékeket
nagymértékben
megközelítő
sebességjellemzők meghatározása történjen meg. Olyan kis érképletek esetében, ahol az értengely pontosan nem határozható meg (corpus luteum áramlás, arcualt és radier arteriák, spiralis arteriolák, peritrophoblast áramlás), a színes Doppler képen legvilágosabb színfoltként ábrázolt területre helyeztem a mintavételi kaput. A szonda további finom mozgatásával kerestem meg azt a szöget, amelynél a legnagyobb amplitúdójú Doppler görbe volt nyerhető. Szögkorrekciót ezen esetekben nem végeztem. A PI és RI számítása mellett csak a V(max) értékeit regisztráltam, mint a mintavételi kapuba eső sok apró, különböző irányba haladó érképlet véráramlásának együttes eredőjeként észlelt systolés sebességcsúcsot. A kapott pulzushullám (Doppler shift) pontos analízise érdekében a lehetséges maximális (100 mm/sec) futtatási sebességet használtam a képernyőn. Csak olyan Doppler-shiftet tekintettem értékelhetőnek, amelynél a pulzushullám határa éles és tiszta
6
volt. Négy-öt azonos qualitású, maximális intenzitású és jellemző hullámforma érzékelése után, a véráramlás jellegzetességeit a pulzushullám (Doppler-shift) frekvencia analízisével határoztam meg. Nagyerek esetében (arteria uterina, ramus tubarius), a kimerevített színes Doppler képen utólagos szögkorrekciót végeztem az analízis előtt, pontosan meghatározva a mintavételi kapu és az értengely által bezárt szöget. Egy szívciklus alatt, a systole kezdetétől a diastole végéig cursorral követve a pulzushullám változásait, a beépített számítógép azonnal kiszámította a rezisztencia és pulzatilitási indexet (RI, PI), meghatározta a systolés csúcssebességet (Vmax) valamint az átlagsebességet (Vátl) cm/sec mértékegységben. A pulzushullám quantitatív jellemzése mellett vizsgáltam és regisztráltam a hullámforma alaki jellegzetességeinek változását is. A gyártó cég által megállapított paraméterek szerint a szonda biológiai szempontból lényeges maximális energiakibocsátása (spatial peak temporal average intensity) pulzus Doppler üzemmódban 88 mW/cm2, color Doppler üzemmódban 90 mW/cm2, amely alatta marad a terhességi vizsgálatokra alkalmazható, nemzetközileg elfogadott értékhatároknak. Az ajánlásoknak megfelelően vizsgálataimat a még értékelhető legkisebb kimenő teljesítménnyel végeztem, és a színes technika biztosította előnyök révén, az expozíciós időt és ezzel az energiaterhelést a lehetséges minimumra korlátoztam. A szülészeti adatbázis kezelésére és a vizsgálati adatok számítógépes feldolgozására Statgraphics Vers. 4.0 (Statistical Graphics Corp. Rockville, USA, 1985-1989. Serial number: 3016187) és Statistica 6.0 (StatSoft Inc, Tulsa, USA, 19822002. Serial number: AG2068008214AR) programcsomagokat használtam. (Minkét program jogosult használója a Semmelweis Egyetem.) Regresszió analízis segítségével vizsgáltam az index valamint a sebességértékek terhesség idejével kapcsolatos változását. Két vizsgált paraméter közötti összefüggés analízisekor kétmintás Student T próbát alkalmaztam, miután Bartlett-féle chi-négyzet teszttel meggyőződtem arról, hogy mindkét csoport értékei (95%-os konfidencia határon belül) homogén varianciát mutatnak. Több vizsgált paraméter esetén, a jellemzők közötti összefüggések feltárására variancia-analízist használtam. Szignifikánsnak tekintettem a különbséget a változók között, ha a próba során a p értéke kisebb volt 0,05-nél.
7
Megállapítások A szerző elsőként alkalmazott hazánkban színkódolt és pulzus Dopplert terhességi véráramlás vizsgálatokra, és elsőként publikált hazánkban e metodikával szerzett
tapasztalatairól.
Az
értekezésében,
színkódolt
és
pulzus
Doppler
ultrahangtechnikával a terhesség 5. és 40. hete között végzett 857 vizsgálat több mint 7500
adatát
elemezte.
A
színkódolt
Doppler
képalkotással
megjeleníthető
sajátosságokat, továbbá a pulzus Doppler vizsgálattal nyerhető Doppler görbék kvalitatív és kvantitatív jellemzőit analizálta. A vizsgálatok során mérhető és számítható Doppler mutatók közül a rezisztencia és pulzatilitási indexeket (RI, PI), továbbá a systolés csúcssebességet [V(max)] és az átlagsebességet [V(átl)] használta a véráramlás jellemzésére. Egymást követő és egymásra épülő vizsgálatsorozatokban tanulmányozta a méh ereződésében és vérkeringésében bekövetkező változásokat normális és kóros terhességekben. (1.) A méh vérkeringésének normális koraterhességekben történő vizsgálata kapcsán azt tapasztalta, hogy TVCD technikával a fő uterinális artériák és ágrendszerük ábrázolható, és a különböző erekben az áramlás izoláltan vizsgálható. Az arteria uterina és az intrauterinális ágak eltérő véráramlási jellegzetességeket mutatnak. Szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség észlehető az arteria uterinákban koraterhességben, mint nem terhes állapotban. Oldalkülönbség egyik állapotban sem bizonyítható, amely szimmetrikus vérellátásra utal. Az uterinális ágrendszerben meghatározott Doppler mutatók a terhesség idejével arányosan változnak. A rezisztencia indexek a terhesség idejével arányosan csökkennek. Az intrauterinális ágrendszerben progresszív keringési ellenállásesés mutatható ki a fő uterinális artériától a spirális arteriolák felé haladva. (2.) Méhen kívüli terhességekben TVCD segítségével az arteria uterinák, a ramus tubariusok, a corpus luteum és a transzformált endosalpinx arteriólák véráramlása izoláltan vizsgálható. A trophoblast áramlás 800-1000 mIU/ml serum-βhCG szinttől jeleníthető meg az alkalmazott vizsgálóberendezés color Doppler szenzitivitásától függően. A trophoblast áramlás az elhelyezkedése, megjelenése és véráramlási értékei
8
alapján különíthető el a corpus luteum áramlástól. A petevezetékben beágyazódó terhesség jelentősen befolyásolja az érintett oldali tuba vérellátását, így oldaleltolódást eredményez az egyébként szimmetrikus vérellátású uterinális keringési rendszerben. Az oldalkülönbség a terhesség idejével nem változik. Az uterinális keringés és a corpus luteum véráramlása szintén független a vérzéskimaradás idejétől. A méhen kívüli terhesség ultrahangvizsgálata során egy dinamikusan változó folyamatról készül „pillanatfelvétel”, amelyben progresszió vagy éppen degeneratio lehet az adott vizsgálati időpontban. A keringési jellemzők meghatározása növeli a diagnosztika hatékonyságát, segítséget jelent az invazív beavatkozást nem igénylő esetek kiválasztásában, és szerves részét képezi az elváltozás konzervatív vagy szervmegtartó megoldását kísérő komplex ellenőrzésnek. (3.) Számítógépen gyűjtött szülészeti adatbázis felhasználásával, megfelelő létszámú egészséges terhes adata alapján meghatározta az arteria uterinák egyes Doppler mutatóira vonatkozó normál tartományokat a terhesség 19. és 40. hete között. Vizsgálatait olyan transabdominalis color Doppler technikával könnyen azonosítható területen (uterina-iliaca „kereszteződés”) végezte, amely nemzetközileg elfogadott, standard mérési pontként szolgál. Megállapította, hogy a fő uterinális ágakban észlelhető pulzushullám jellegzetes alaki változást mutat a normális terhesség második felében. A systolés csúcsot közvetlenül követi a diastolés sebességplató. A nem terhes állapotban és koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) legkésőbb a terhesség 26. hetéig mindkét oldalon eltűnik. Az arteria uterinákban mért Doppler mutatók a terhesség idejével arányosan változnak. Az impedancia indexekben szignifikáns csökkenés, a sebesség paraméterekben szignifikáns emelkedés igazolható a terhesség idejének előrehaladtával. A lepény helyzete jelentősen befolyásolja az arteria uterinákban meghatározott véráramlási jellemzőket. A lepényi ágyhoz közelebb eső artériában alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség mérhető, mint az ellenoldalon, ezért az uterinális véráramlás megítéléséhez a lepény elhelyezkedésének figyelembevétele feltétlenül indokolt. Az értékeléshez mindkét oldalon nyert keringési mutatók átlagának használata is megfelelő. Szoros (negatív) összefüggés mutatható ki
9
az arteria uterinákban mért rezisztencia indexek és sebesség mutatók között. A rezisztencia csökkenésével párhuzamosan az átlagsebesség fokozódása észlelhető. A keringési ellenállás (RI, PI) és a véráramlás átlagsebességének meghatározása jól alkalmazható a lepényi ágy és az uterinális ágrendszer perfusiójának megítélésére. A normális
értéktartományok
meghatározása
alapot
teremtett
a
szövődményes
terhességekkel történő összehasonlításhoz, és kiindulásul szolgált annak megítélésére, hogy az arteria uterinák keringésvizsgálata mennyiben segítheti a kórállapotok előjelzését a klinikai gyakorlatban. (4.) Egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötés után sikeresen kiviselt terhesség követése során megfigyelte, hogy a korábban elvégzett ligatura semmilyen hatást nem gyakorolt az arteria uterinák véráramlására a terhesség alatt. Az arteria uterinák szabályos anatómiai helyzetükben ábrázolódtak, és pulzus Doppler ultravizsgálatokkal igazolható volt, hogy a collateralis érhálózat nemcsak biztosítja az arteria uterinákban az artériás véráramlás helyreállását, de képes fedezni a terhesség igényeihez igazodó megnövekedett vérellátást is. (5.) Szintén számítógépen gyűjtött szülészeti adatbázis felhasználásával elemezte az arteria uterinák véráramlás vizsgálatával kimutatható jellegzetességeket praeeclampsiával, terhességi hypertoniával és normális vérnyomás mellett intrauterin magzati
retardatióval
szövődött
terhességekben.
Megállapította,
hogy
praeeclampsiában, krónikus hypertoniás terhesekben valamint intrauterin magzati retardatióval szövődött normotoniás terhességekben magasabb PI értékek észlelhetők az arteria uterinákban, mint normális terhességekben. A PI átlagértéke a praeeclampsiás, a rárakódásos praeeclampsiás és a rendellenes placentatio miatt intrauterin magzati retardatióval szövődött csoportokban szignifikánsan magasabb volt, mint a normotoniás kontroll csoportban. A krónikus hypertoniás csoport PI átlagértéke bár magasabb volt, mint a normotoniás kontrollcsoporté, a különbség nem volt szignifikáns. A praeeclampsiás, a rárakódásos praeeclampsiás és a normotoniás, de a rendellenes placentatio miatt intrauterin retardatioval szövődött, csoportokban meghatározott PI értékek között szignifinkáns eltérés nem volt igazolható.
10
(6.) Az igen súlyos praeeclampsiával szövődött terhességek vizsgálata során megállapította,
hogy
markáns
eltérések
azonosíthatók
az
arteria
uterinák
véráramlásában a normális terhességekhez képest. A fő uterinális ágakból származó pulzushullám kvalitatív és kvantitatív jellemzői egyaránt eltérhetnek. A perzisztáló koradiastolés kimélyülés (KDM) különösen, ha mindkét oldalon észlelhető, jobb független indikátora a praeeclampsiának, mint bármely más Doppler mutató. A praeeclampsiában és a társuló intrauterin retardatióban észlelt szignifikáns rezisztencia fokozódás és átlagsebesség csökkenés a lepényi ágy és az egész uterinális ágrendszer perfusiójának csökkenésére utal. Praeeclampsiában szoros negatív korreláció volt igazolható a születési súly és az arteria uterinában meghatározott rezisztencia között. Az intrauterin retardatio és a normális tartományon kívül eső impedancia (RI, PI) értékek közötti összefüggés alapján e mutatók vizsgálata lehetőséget kínál a magzat intrauterin fejlődésben történő elmaradásának előjelzésére. Vizsgálati eredményei arra utalnak, hogy az arteria uterinák színkódolt és pulzus Doppler technikával történő véráramlás vizsgálata alkalmas az uterinális perfusio megítélésére és a prognózis meghatározására a praeeclampsiával és/vagy intrauterin magzati
retardatióval
szövődött
terhességekben.
Olyan
határozott
változások
azonosíthatók a normális terhességekhez képest, amelyek lehetőséget kínálhatnak a szövődmények előjelzésére még a tünetek és panaszok megjelenése előtt. Az irodalmi adatok és saját tapasztalatai alapján úgy tűnik, hogy válogatott esetekben, magas kockázatú terhességekben lenne érdemes szűrővizsgálatot végezni, a 24-26. terhességi héten az arteria uterinákban perzisztáló KDM kimutatására koncentrálva. Vizsgálatsorozatainak tapasztalatai egyértelműen mutatják a színkódolt és pulzus Doppler ultrahangtechnika lehetőségeit a méh vérkeringésének megítélésére normális és kóros terhességekben. Az uterinális véráramlás vizsgálata méhen kívüli terhességben, praeeclampsiában és a toxaemia kialakulása szempontjából magas kockázatú terhességekben kiemelkedő jelentőségű, ugyanis ezen esetekben szolgáltat a klinikai ellátás szempontjából leginkább meghatározó információkat.
11
A szerző ultrahangtémájú közleményei 1. Német J., Lipták M., Verebély T., Csabay L., Szabó I., Papp Z. (1992) Praenatalis ultrahang-diagnosztikai nehézséget okozó hydrocolpos esete. Gyermekgyógy. 43, 286-288. 2. Csabay L., Szabó I., Német J., Papp Z. (1992) Az embrió fejlődésének transvaginalis ultrahangvizsgálata koraterhességben (szonoembriológia) I. Az ébrény és mellékrészei. Lege Artis Medicinae 2, 512-517. 3. Csabay L., Szabó I., Német J., Papp Z. (1992) Az embrió fejlődésének transvaginalis ultrahangvizsgálata koraterhességben (szonoembriológia) II. Központi idegrendszer. Lege Artis Medicinae 2, 512-517. 4. Szabó I., Kádár K., Tóth Z., Kovács L., Német J., Csabay L., Papp Z. (1992) Intrauterin diagnosztizált multiplex intracardiális szívdaganat esete. Gyermekgyógy. 43, 282-285. 5. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z. (1993) Transvaginalis színes Doppler-vizsgálat koraterhességben. Lege Artis Medicinae 3, 716-724. 6. Német J., Lipták M., Verebély T., Csabay L., Szabó I., Papp Z. (1993) Hydrocolpos. The Fetus 3, 1-4. 7. Szabó I., Csabay L., Németh J., Papp Z. (1993) Az uterus vérkeringésének transvaginalis színes Doppler ultrahangvizsgálata koraterhességben. Lege Artis Medicinae 3, 832-839. 8. Szabó I., Kádár K., Csabay L., Német J., Hajdú J., Papp Z. (1993) Komplex szívhibával szövődött teljes AV-blokk praenatalis nyomonkövetése. Lege Artis Medicinae 3, 930-935. 9. Inovay J., Szabó I., Csabay L., Szendei Gy., Papp Z. (1994) A méhen kívüli terhesség laparoszkópos kezelése salpingotomiával. Orv. Hetil. 135, 357-360. 10. Szabó I., Hajdú J., Marton T., Csabay L., Német J., Papp Z. (1994) Diaphragma defectus okozta non-immun hydrops. Gyermekgyógy. 45, 86-91. 11. Hajdú J., Szabó I., Szathmári A., Machay T., Koncz E., Papp Z. (1994) Komplex supraventricularis aritmia sikeres kezelése a 26. gesztációs héttől. Lege Artis Medicinae 4, 248-252. 12. Szabó I., Paulin F., Rigó J.Jr, Német J., Csabay L., Papp Z. (1994) Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében. Lege Artis Medicinae 4, 412-420.
12
13. Szabó I., Hajdú J., Csabay L., Német J., Papp Z. (1994) Magzati tachyarrhythmia praenatalis nyomon követése. Orv. Hetil. 135, 2603-2607. 14. Hajdú J., Marton T., Szathmári A., Sziller I., Machay T., Szabó I., Papp Z. (1994) Non-immun hydrops szindrómát okozó, praenatalisan diagnosztizált kettős üregű jobb kamra. Lege Artis Medicinae 4, 332-336. 15. Ádám Zs., Szabó I., Csabay l., Tóth-Pál E., Hajdú J., Német J. (1994) Kromoszóma-rendellenességekre gyanús ultrahangjelek a terhesség alatt. Lege Artis Medicinae 4, 602-607. 16. Szabó I. (1994) Color Doppler benignus nőgyógyászati kórképekben. Magy. Nőorv. L. 57, 391. 17. Inovay J., Szabó I., Csabay L., Szendei Gy., Papp Z. (1994) Laparoscopic management of ectopic pregnancy by salpingotomy. Acta Chir. Hung. 34, 315-322. 18. Paulin F., Szabó I., Rigó J. Jr. (1995) Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus Br. J. Obstet. Gynaecol. 102, 174. 19. Szabó I. (1995) Az ultrahang-diagnosztika lehetőségei a nőgyógyászatban. Praxis 4, 6-17. 20. Rigó J.Jr, Szabó I., Paulin F., Papp Z. (1995) Az arteria uterina pulzatilis indexe (PI) hypertoniával szövődött terhességekben. Magy. Radiol. 69, 1-4. 21. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Szabó I., Machay T., Papp Z. (1995) Bal szívfél rendellenességek méhen belüli diagnosztikája. Orv. Hetil. 136, 2333-2337. 22. Papp Z., Sztanyik L., Szabó I., Inovay J. (1996) Successful pregnancy after bilateral internal iliac artery ligation monitored by color Doppler imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 7, 211-212. 23. Hajdú J., Szabó I., Német J. (1996) Magzati supraventricularis tachycardia sikeres kezelése digoxin és amidaron kombinációjával. Orv. Hetil. 137, 2209-2211. 24. Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Német J., Szabó I., Papp Z. (1996) A jobb kamrai kiáramlás zavarainak intrauterin diagnózisa: Fallot-tetralogia, pulmonalis atresia kamrai septum defectussal, truncus arteriosus communis. Orv. Hetil. 137, 347-351. 25. Szabó I., Szánthó A., Német J., Csapó Zs., Szirmai K., Papp Z. (1996) A méh vérkeringésének színes Doppler vizsgálata endometriumcarcinomában.
13
Lege Artis Medicinae 6, 714-721. 26. Szabó I., Szánthó A., Csapó Zs., Hidvégi J., Csabay L. (1996) Transvaginalis color Doppler ultrahangvizsgálattal korai stádiumban felismert elsődleges méhkürtrák. Magy. Radiol. 70, 166-168. 27. Patkós P., Csécsei K., Tóth-Pál E., Szabó I., Hruby E., Papp Z. (1996) Négyes ikerterhesség redukciója után kihordott kettős ikerterhesség. Orv. Hetil. 137, 2459-2463. 28. Hajdú J., Szabó I., Papp Cs., Görbe É., Papp Z. (1997) Ritmuszavar, mint a magzati echocardiográfia indikációja. Magy. Nőorv. L. 60, 11-15. 29. Szabó I., Szánthó A., Német J., Csapó Zs., Szirmai K., Papp Z. (1997) A myometrium inváziójának meghatározása endometrium-carcinomában transvaginalis ultrahangvizsgálattal. Orv. Hetil. 138, 1323-1327. 30. Szánthó A., Szabó I., Demeter A., Papp Z. (1997) A rosszindulatú petefészek-daganatos betegek ellátásának aktuális helyzete hazánkban. Orv. Hetil. 138, 405-411. 31. Beke A., Rigó J.Jr, Szabó I., Papp Z. (1997) Is there a fetal brain-sparing effect in pre-eclampsia? Ultrasound Obstet. Gynecol. 9, 429-429. 32. Hajdú J., Szabó I., Papp Cs., Görbe É., Ceskó I., Papp Z. (1997) Hemodinamikailag jelentős magzati ritmuszavarok kezelése. Orv. Hetil. 138, 2335-2338. 33. Szabó I., Csabay L. (1997) A Doppler keringésvizsgálatok jelentősége a szülészetben. Háziorv. Továbbképző Szle. 4, 295-299. 34. Csabay L., Szabó I. (1997) Az ultrahang-szűrés szerepe a terhesgondozásban. Háziorv. Továbbképző Szle. 4, 292-294. 35. Szabó I., Szánthó A., Papp Z. (1997) Uterine sarcoma: diagnosis with multiparameter sonographic analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 10, 220-221. 36. Szabó I., Szánthó A., Csapó Zs., Csabay L., Szirmai K., Papp Z. (1997) A méhtestdaganatok véráramlási jellegzetességeinek vizsgálata színes Dopplertechnikával.
14
Lege Artis Medicinae 7, 718-726. 37. Tanyi J., Rigó J.Jr, Szabó I., Hariszti R., Szánthó A. (1997) Petefészek eredetű cystákkal szövődött terhességek. Orv. Hetil. 138, 2927-2930. 38. Belics Z., Csabay L., Szabó I., Joó J. (1997) Köldökzsinór cysta a terhesség első trimeszterében. Lege Artis Medicinae 7, 648-648. 39. Csabay L., Szabó I., Németh J., Papp Z. (1998) Az embryo fejlődésének transvaginalis ultrahangvizsgálata terhességben (sonoembryologia). A szikhólyag. Magy. Nőorv. L. 61, 125-132. 40. Csabay L., Szabó I., Papp Cs., Tóth-Pál E., Papp Z. (1998) Central nervous system anomalies. Ann. N. Y. Acad. Sci. 847, 21-45. 41. Szabó I., Csabay L., Tóth Z., Török O., Papp Z. (1998) Quality assurance in obstetric and gynecologic ultrasound: The Hungarian model. Ann. N. Y. Acad. Sci. 847, 99-102. 42. Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Szabó I., Cesko I., Papp Z. (1998) A tricuspidalis atresia praenatalis diagnosztikája. Orv. Hetil. 139, 1219-1222. 43. Patkós P., Hruby E., Marton T., Hajdú J., Szabó I. (1998) Acardia (TRAP-sequentia). Orv. Hetil. 139, 1745-1749. 44. Csapó Zs., Szabó I., Tóth M., Dévényi N., Papp Z. (1999) Hyperreactio luteinalis in a normal singleton pregnancy. A case report. J. Reprod. Med. 44, 53-56. 45. Belics Z., Csabay L., Szabó I., Barakonyi E., Német J., Siposné Radványi Zs., Pászkányné Jenei K., Hozsdora A. (2000) A medencecsontok (ossa ilii) által bezárt szög mérésének jelentősége Downsyndroma szűrésében. Magy. Nőorv. L. 63, 395-398. 46. Belics Z., Csabay L., Szabó I., Barakonyi E., Német J., Papp Z. (2000) Sonographic measurement of the fetal iliac angle as a marker for trisomy. Fetal Diagnosis and Therapy 15: 373-374. 47. Ujházy A., Szabó I., Csapó Zs., Papp Z. (2000) Achondrogenesis I. típus. Prenatalis diagnosztika az első trimeszterben
15
Gyermekgyógy. 51, 48-53. 48. Szabó I. (2001) Váltsunk-e fogamzásgátlót? Praxis 10, 81-88. 49. Ujházy A., Szabó I., Csabay L., Marton T., Papp Z. (2001) Osteogenesis imperfecta praenatalis diagnosztikája a genetikai tanácsadás két évtizede során (1977-1999) Magy. Nőorv. L. 64, 235-240. 50. Szánthó A., Szabó I., Csapó Zs., Bálega J., Demeter A., Papp Z. (2001) Assessment of myometrial and cervical invasion of endometrial cancer by transvaginal sonography Eur J Gynaec Oncol 22: 209-212. 51. Szabó I., Szánthó A., Csabay l., Csapó Zs., Szirmai K., Papp Z. (2002) Color Doppler ultrasonography in differentiation of uterine sarcomas from uterine leiomyomas Eur J Gynaec Oncol 23: 29-34. 52. Szabó I., Csabay L., Belics Z.. Fekete T., Papp Zoltán (2002). A méh vérkeringésének transvaginalis színes Doppler ultrahangvizsgálata méhen kívüli terhességben Magy. Nőorv. L. 65, 259-265. 53. Szabó I., Csabay L., Belics Z., Fekete T., Papp Z. Assessment of uterine circulation in ectopic pregnancy by transvaginal color Doppler Eur J Obst Gyn Reprod Biol (Közlésre elfogadva 2002) 54. Belics Z., Csapó Zs., Szabó I., Pápay J., Szabó J., Papp Z. A large gastrointestinal stromal tumor presenting as an ovarian tumor J Reprod Med (Közlésre elfogadva 2002) 55. Belics Z., Beke A., Csabay L., Szabó I., Papp Z. Sonographic measurement of the fetal iliac angle in trisomy 21, 18 and 13 Fetal Diagnosis and Therapy (Közlésre elfogadva 2002) Könyvfejezetek: 1. Paulin F., Szabó I., Rigó J.jr, Papp Z. (1993) Improved prediction of IUGR using ratios of blood flow parameters measured by color Doppler equipment In: Perinatal Medicine Eds. E.V. Cosmi, G.C. Di Renzo Monduzzi Editore, Bologna, 943-946. 2. Szabó I., Papp Z. (1995) Doppler flowmetria (26. fejezet), Egyéb craniospinalis rendellenességek (55.
16
fejezet) In: Klinikai Genetika, Szerk. Papp Z. Golden Book Kiadó, Budapest, 277-287., 515-522. 3. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z. (1996) Transvaginal color Doppler for assessment of uterine tumour vascularity In: Doppler in Gynaecology and Infertility Eds. Kurjak A, Kupesic S. CIC Edizioni Internazionali, Roma, 164-173. 4. Szabó I. (1997) A női kismedence transabdominalis és transvaginalis ultrahangvizsgálata. A női kismedencei szervek duplex ultrahangvizsgálata (4.2 - 4.4 fejezet). Terhességi transvaginalis ultrahangvizsgálat. Terhességi transabdominalis ultrahangvizsgálat Folliculometria ultrahangmódszerrel. A magzati és a lepényi keringés duplex ultrahangvizsgálata (5.1 - 5.6 fejezet). Ultrahangvezérelt nőgyógyászati beavatkozások, Ultrahangvezérelt terhességi beavatkozások (10.7 - 10.8 fejezet). In: Hogyan vizsgáljunk ultrahanggal? Szerk. Harkányi Z. Literatura Medica Kiadó, Budapest, 68-73., 84-97., 132-135. 5. Szabó I., Papp Z. (1999) Fetomaternal transfusion: state of the art In: Fetal Medicine, Eds. Chervenak F.A., Kurjak A. The Parthenon Publishing Group, New York, 211-216. 6. Szabó I. (2001) Jó- és rosszindulatú kismedencei tumorok (30. fejezet) In: Szülészet-Nőgyógyászati Ultrahang-Diagnosztika, Szerk. Tóth Z. és Papp Z. White Golden Book Kiadó, Budapest, 356-375. 7. Szabó I. (2001) Terhesség (3.18. fejezet) In: Ultra-Szonográfia, Szerk. Harkányi Z. és Morvay Z. Minerva Kiadó, Budapest, 179-185. 8. Jakab Zs., Szabó I. (2001) Vérzészavarok (3.17. fejezet) In: Ultra-Szonográfia, Szerk. Harkányi Z. és Morvay Z. Minerva Kiadó, Budapest, 169-178. 9. Szabó I. (2002) A női kismedence ultrahangvizsgálata In: Belgyógyászati Ultrahangdiagnosztika, Szerk. Szebeni Á. (Medicina Könyvkiadó, Budapest,) Idézhető abstractok: 1. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z. (1992) Follow-up of the intrauterine condition of a fetus with ventricular septum defect complicated with total AV block Fetal Diagnosis and Therapy 7, (Suppl 1.) 40. 2. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z. (1993) Transvaginal color Doppler study of blood flow in ectopic pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 3, (Suppl. 1) 43.
17
3. Csabay L., Szabó I., Német J., Papp Z. (1993) Diagnostic value of transvaginal sonography in early detection of different types of ectopic pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 3, (Suppl. 1) 39. 4. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z. (1994) The assessment of pelvic blood flow by transvaginal color Doppler in ectopic and intrauterine pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 61. 5. Inovay J., Csabay L., Szabó I., Német J., Sipos Zs., Papp Z. (1994) The role of color Doppler transvaginal ultrasound velocimetry and serial beta-hCG estimation in the expectant management of ectopic pregnancy (a case report with long-term follow up of the patient) Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 62. 6. Tóth-Pál E., Nagy J., Német J., Szabó I., Csabay L., Papp Z. (1994) Ultrasonographically detectable markers indicating fetal karyotyping Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 63. 7. Szabó I., Szánthó A., Német J., Ádám Zs., Papp Z. (1994) The assessment of ovarian tumor vascularity and blood flow characteristics by transvaginal color Doppler Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 67. 8. Szánthó A., Szabó I., Német J., Ádám Zs., Papp Z. (1994) Transvaginal color Doppler for assessment of uterine tumor vascularity Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 68. 9. Német J., Szabó I., Csabay L., Papp Z. (1994) Measurement of scar thickness after Cesarean section using ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 74. 10. Paulin F., Szabó I., Rigó J., Papp Z. (1994) SGA or LBW fetuses are better predicted by the cerebral-uterine Doppler ratios? Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 118. 11. Beke A., Szabó I., Takács Gy., Fedák L., Papp Z. (1994) Effect of the epidural anesthesia on the uteroplacental blood flow Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 119. 12. Csabay L., Beke A., Szabó I., Baksa J., Tóka M., Papp Z. (1994) Fetal intraventricular hemorrhage diagnosed during the third trimester of pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Supp 1) 164. 13. Ádám Zs., Bardóczy Zs., Tóth-Pál E., Német J., Szabó I., Csabay L., Papp Z. (1994) Autosomal dominant polycystic kidney disease: genetic counselling and prenatal ultrasound diagnosis Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 175. 14. Marton T., Hajdú J., Szabó I., Tóth-Pál E., Szende B., Papp Z. (1994) Prenatal diagnosis of left ventricular malformations Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 176.
18
15. Hajdú J., Szabó I., Tóth-Pál E., Silhavy M., Szabó M., Machay T., Papp Z. (1994) Hemodynamic changes in anemic fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 4, (Suppl. 1) 204. 16. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z. (1995) Evaluation of the uterine vascularity by color Doppler ultrasonography in endometrial cancer Ultrasound Obstet Gynecol 6, (Suppl. 2) 73. 17. Hajdú J., Szabó I., Görbe É., Papp Z. (1995) Arrhythmia as an indication for fetal echocardiography Ultrasound Obstet Gynecol 6, (Suppl. 2) 101. 18. Szendei Gy., Dévényi N., Szabó I., Inovay J., Papp Z. (1996) Diagnosis and hormonal treatment of endometriosis Gynecol Endocrinol 10, (Suppl. 4) 171. 19. Szánthó A., Szabó I., Papp Z. (1997) Assessment of myometrial invasion in endometrial cancer by transvaginal ultrasonography Eur J Gynaecol Oncol 18(4), 251. 20. Szabó I., Szánthó A., Csabay L., Papp Z. (1997) Transvaginal color Doppler for assessment of uterine vascularity in cases of uterine fibroids and sarcomas Ultrasound Obstet Gynecol 7, (Suppl. 1) A 121. 21. Szánthó A., Szabó I., Demeter A., Papp Z. (1999) Clinical experience with uterine sarcomas: sonographic characteristics and treatment Int J Gynecol Cancer, 9, (Suppl. 1) 142 (F127). 22. Szabó I. (2000) Assessment of uterine vascularity in endometrial cancer Ultrasound Obstet Gynecol 16, (Suppl. 1) 12: WS05-4.
19
