TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (TÁSZF012)
Genius
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
Ny.sz.: 15366
Tartalomjegyzék
TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (TÁSZF012) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 I. fejezet: Általános rendelkezések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 II. fejezet: A szerzõdés alanyainak jogai és kötelezettségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 III. fejezet: A biztosítási díj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 IV. fejezet: A biztosítási események, a biztosítási szolgáltatások, a biztosító teljesítésének feltételei, a biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok, a biztosító teljesítésének esedékessége, elévülési idõ, a kifizetés választható formája, a kármentességi bónusz . . . . . . . . . . . . . . . 7 V. fejezet: A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 VI. fejezet: A biztosító kockázatviselésébõl kizárt események . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 VII. fejezet: Fogalomtár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 VIII. fejezet: A személyes adatok kezelése, egyéb rendelkezések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 „A” melléklet: Sporttevékenységek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 „B” melléklet: Mûtétek kivonatos listája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Genius
„C” melléklet: Maradandó egészségkárosodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2
TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (TÁSZF012)
I.
fejezet: Általános rendelkezések
1.
A szerzõdés alanyai (a biztosító, a szerzõdõ, a biztosított és a kedvezményezett)
1.1.
A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
1.2.
1.3.
Szerzõdõ az a fél, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. Biztosított az a természetes személy, akit a szerzõdésben biztosítottként neveztek meg, és akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerzõdés létrejön. Egy szerzõdés létrejöhet egy vagy több biztosítottra vonatkozóan, az egy biztosítottra kötött szerzõdésbe azonban utóbb nem léptethetõ be további biztosított.
1.4.
Ha a szerzõdõ és a biztosított különbözõ személy, a szerzõdés megkötéséhez és a szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó részének módosításához az adott biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
1.5.
Ha a biztosított kiskorú, és a szerzõdést nem a törvényes képviseletet gyakorló szülõje köti meg, a szerzõdés érvényességéhez – valamint a biztosított kiskorúsága idején a szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó részének módosításához – a gyámhatóság jóváhagyása szükséges.
1.6.
1.7.
A biztosított a szerzõdés megkötéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. Ennek következtében a szerzõdés – több biztosított esetén a szerzõdés rá vonatkozó része - az aktuális biztosítási év végével megszûnik, kivéve, ha a biztosított a szerzõdõ fél – és több biztosított esetén valamennyi biztosított írásbeli hozzájárulásával a szerzõdésbe szerzõdõként belép. A biztosított a szerzõdõ – és több biztosított esetén valamennyi biztosított - írásbeli hozzájárulásával a szerzõdésbe szerzõdõként beléphet. A szerzõdõ személyének változásáról a biztosítót írásban értesíteni kell. Ha a szerzõdés a szerzõdõ halála, felmondása vagy a díjfizetés elmulasztása miatt megszûnne, a biztosított a biztosítóval közölt írásbeli nyilatkozatával – és több biztosított esetén valamennyi biztosított írásbeli hozzájárulásával – a szerzõdõ helyébe léphet.
1.8.
A szerzõdõ és a biztosított(ak) írásbeli beleegyezésével harmadik személy a biztosító hozzájárulásával a szerzõdésbe új szerzõdõként beléphet (szerzõdõcsere). A szerzõdõcserét a biztosító által rendszeresített formanyomtatvány kitöltésével kell kezdeményezni.
1.9.
Kedvezményezett az a személy, aki a szerzõdésben meghatározott biztosítási szolgáltatásokra jogosult. a) a biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított, b) a biztosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a szerzõdésben a szerzõdõ és az adott biztosított által név szerint ekként meghatározott személy, ennek hiányában az adott biztosított örököse(i).
1.10. A szerzõdõ az adott biztosított írásbeli hozzájárulásával ajánlattételkor, illetve a szerzõdés hatálya alatt bármikor írásban az I.1.9.b) pontban megfogalmazottak szerint az adott biztosítottra vonatkozóan kedvezményezettet jelölhet meg, illetve a kedvezményezett-jelölését módosíthatja feltéve, hogy a jelölés vagy módosítás a biztosítási esemény bekövetkezése elõtt a biztosító tudomására jut. 1.11. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezése elõtt meghal. 1.12. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött szerzõdésnek a kedvezményezett-jelölését tartalmazó része semmis, ilyen esetben kedvezményezettnek a biztosított örökösét kell tekinteni, aki azonban az ennek folytán neki járó biztosítási összegbõl a szerzõdõ fél költekezéseit – beleértve az adott biztosítottra vonatkozóan kifizetett biztosítási díjakat – köteles megtéríteni. 1.13. Amennyiben a szerzõdésben az adott biztosítottra vonatkozóan kedvezményezettet név szerint nem neveztek meg, vagy ha a kedvezményezett-jelölés hatályát vesztette (I.1.11. pont), illetve érvénytelen, akkor a biztosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított örököse.
2.
A szerzõdés létrejötte
2.1.
A szerzõdés a szerzõdõ és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre, melyet a szerzõdõ kezdeményez.
2.2.
A szerzõdés az ajánlatnak a biztosító általi elfogadása idõpontjában, illetve – ha a szerzõdõ a biztosító módosító javaslatát nem kifogásolja, úgy – a módosító javaslatnak a szerzõdõ általi kézhezvételekor jön létre.
2.3.
A biztosító ajánlattételkor a biztosítás elsõ díjának, de legfeljebb a mindenkor hatályos pénzkezelési szabályoknak megfelelõ díjelõleget átveheti, melyet kamatmentes elõlegként (továbbiakban: díjelõleg) kezel. Ha a szerzõdés létrejön, a biztosító a díjelõleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerzõdés nem jön létre, a biztosító a díjelõleget a szerzõdõnek visszafizeti.
2.4.
A biztosító az ajánlat elfogadása elõtt kockázatelbírálást végezhet, a biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi-, egészségi-, tesztvizsgálatát, valamint egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot írásban, vagy elõre egyeztetett idõpontban telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat
3
Genius
Jelen TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (továbbiakban: általános feltételek) a különös feltételekkel együtt a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerzõdéseire (továbbiakban: szerzõdés) érvényesek feltéve, hogy a szerzõdést a jelen általános feltételekre és az adott különös feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben (a továbbiakban együtt: feltételek) nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak. A különös feltételek jelen általános feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltételek rendelkezései az irányadóak.
2.5.
A szerzõdõ/biztosított nyilatkozatai, valamint a biztosító által feltett kérdésekre adott válaszai az ajánlati dokumentáció részét képezik.
2.6.
A kockázatelbírálás eredményétõl függõen a biztosító az ajánlatot elfogadja vagy elutasítja. Az ajánlat elfogadása történhet hallgatólagosan, vagy a biztosítónak az ajánlattal megegyezõ-, vagy az ajánlattól eltérõ tartalmú kötvény kiállításával.
2.7.
Ha a szerzõdõ az ajánlattól eltérõ tartalommal kiállított kötvényben szereplõ eltérést a kötvény átvételétõl számított 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerzõdés a kötvény tartalma szerint jön létre. Ha a szerzõdõ az eltérést a kötvény átvételétõl számított 15 napon belül írásban elutasítja (kifogásolja), a szerzõdés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító legkésõbb a kötvény átadásakor a szerzõdõ figyelmét írásban felhívja.
2.8.
A szerzõdés – hallgatólagosan – akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra az átvételtõl számított 15 napon belül nem nyilatkozik. A hallgatólagosan létrejött szerzõdés esetében a szerzõdés létrejöttének idõpontja az ajánlatnak a biztosító vagy a biztosító függõ biztosításközvetítõje részére való átadásának idõpontja.
2.9.
Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerzõdés eltér a feltételektõl és a hatályos Díjszabásban foglaltaktól, akkor a biztosító az ajánlatnak a kötvénykiállításra jogosult illetékes szervezeti egységéhez való megérkezését követõ 15 napon belül írásban javasolhatja, hogy a szerzõdést a feltételeknek és a hatályos Díjszabásban foglaltaknak megfelelõen módosítsák. Ha a szerzõdõ a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, a biztosító a szerzõdést a módosító javaslat kézbesítésétõl, illetve a módosító javaslatnak a szerzõdõ általi elutasításától számított 15 napon belül 30 napos felmondási idõvel felmondhatja (hallgatólagosan létrejött szerzõdés utólagos felmondása).
2.10. A szerzõdés közvetítõje lehet függõ vagy független biztosításközvetítõ. A függõ biztosításközvetítõ (ügynök) a szerzõdést a biztosítóval fennálló munkaviszonya keretében, vagy a biztosító megbízása alapján közvetíti. A függõ biztosításközvetítõ közvetítõi tevékenysége során esetlegesen okozott károkért a biztosító felelõs. Független biztosításközvetítõ az alkusz, aki az ügyfél megbízásából jár el, és a többes ügynök, aki egyidejûleg több biztosítóval fennálló jogviszonya alapján a biztosítók egymással versengõ termékeit közvetíti. A független biztosításközvetítõ tevékenysége során önállóan jár el, nem minõsül a biztosító képviselõjének. A független biztosításközvetítõ a biztosításközvetítõi tevékenysége során a biztosítási szakmai szabályok megszegésével vagy elmulasztásával esetlegesen okozott károkért önállóan felel. Ez a felelõssége kiterjed a nevében (képviseletében) eljáró személyek tevékenységére is.
3.
A szerzõdés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete, a várakozási idõ
3.1.
A már érvényesen létrejött szerzõdés az azt követõ nap 0 órakor lép hatályba, amikor a szerzõdõ az elsõ biztosítási díjat (díjelõleget) a biztosító részére megfizeti, vagy amikor a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg. Az elsõ díj (díjelõleg) megfizetettnek minõsül, ha azt a függõ biztosításközvetítõ nyugtával igazoltan átvette, illetve ha az a biztosító számlájára beérkezett.
3.2.
A biztosító kockázatviselése a szerzõdés hatálybalépésének idõpontjában kezdõdik meg kivéve, ha a felek ettõl eltérõen állapodnak meg.
3.3.
A biztosító a szerzõdésben várakozási idõt köt ki, melynek idõtartama a szerzõdés hatálybalépésétõl számított 6 (hat) hónap
4
3.4.
A felek erre irányuló kifejezett nyilatkozatukkal a szerzõdés létrejöttére és a biztosító kockázatviselésének kezdetére vonatkozóan az általános feltételekben foglalt rendelkezésektõl eltérõen is megállapodhatnak.
4.
Kockázatelbíráláshoz kötött szerzõdésmódosítási esetek
4.1.
A biztosító a szerzõdés fennállása alatt kezdeményezett, a szerzõdés keretén belül választott biztosítási összegek emelésére, új biztosítási kockázat igénylésére, vagy több biztosítottra kötött szerzõdés esetén új biztosított beléptetésére irányuló szerzõdésmódosítási igénnyel (a továbbiakban: a szerzõdéssel kapcsolatos igény) kapcsolatban kockázatelbírálást végezhet, vagy az igényt indoklás nélkül elutasíthatja.
4.2.
Amennyiben a biztosító kockázatelbírálást végez, úgy annak eredményétõl függõen jogosult a szerzõdéssel kapcsolatos igényt teljesíteni, vagy elutasítani.
4.3.
A biztosító a szerzõdéssel kapcsolatos igény teljesítésérõl vagy elutasításáról a szerzõdõt írásban tájékoztatja.
4.4.
A biztosító kockázatviselése a szerzõdéssel kapcsolatos igény teljesítése esetén az adott biztosítási kockázat vonatkozásában az igény elbírálásához szükséges valamennyi adat, irat biztosítóhoz való megérkezését követõ biztosítási évfordulótól kezdõdik.
4.5.
A szerzõdés tartama alatti új élet- vagy egészségbiztosítási kockázat vállalásában való megállapodás esetén a várakozási idõ az adott kockázat vonatkozásában a kockázatviselés kezdetétõl számított 6 (hat) hónap kivéve, ha a felek ennél rövidebb határidõben állapodnak meg.
5.
A szerzõdés megszûnésének esetei
5.1.
Amennyiben a különös feltételek ettõl eltérõen nem rendelkeznek, a szerzõdés megszûnik az alábbi esetek bármelyikének bekövetkezése esetén: a) a szerzõdésben meghatározott tartam végén; b) a biztosított halála esetén, ba) amennyiben az adott biztosítottra vonatkozóan a szerzõdés nem tartalmaz haláleseti szolgáltatást, úgy a szerzõdés – több biztosított esetén az adott biztosítottra vonatkozó része - kifizetés nélkül megszûnik a halál idõpontját követõ hó elsejével; bb) amennyiben az adott biztosítottra vonatkozóan a szerzõdés tartalmaz haláleseti szolgáltatást, úgy a szerzõdés – több biztosított esetén az adott biztosítottra vonatkozó része - a feltételekben foglaltaknak megfelelõ szolgáltatás teljesítésével megszûnik; c) több biztosítottra kötött szerzõdés esetén, amennyiben a szerzõdésben nem marad további biztosított, úgy a teljes szerzõdés megszûnik; d) a díjfizetés elmulasztása esetén, az elsõ elmaradt díj esedékességétõl számított három hónap elteltével; e) az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdést (kivéve a hitelfedezeti életbiztosítást) - önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül - megkötõ természetes személy (magánszemély) szerzõdõnek a szerzõdés létrejöttét igazoló kötvény (a továbbiakban: elsõ kötvény) átvételétõl számított 30 napon belül írásbeli nyilatkozattal történõ felmondásával (rendkívüli felmondás). A biztosító a rendkívüli felmondás kézhezvételét követõ 30 napon belül a szerzõdõ által befizetett biztosítási díjjal a szerzõdõ felé elszámol; f) a biztosító felmondásával, a hallgatólagosan létrejött szerzõdés utólagos felmondása esetén (I.2.9. pont), vagy a szerzõdést érintõ lényeges körülmények megváltozása, a biztosító-
Genius
kivéve, ha a felek ennél rövidebb határidõben állapodnak meg. A biztosító kockázatviselése a várakozási idõ alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüggésben álló biztosítási eseményekre terjed ki.
megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésrõl hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megõriz, míg a szerzõdésbõl igény érvényesíthetõ. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenõrizni.
5.2.
A szerzõdés baleset- és/vagy egészségbiztosítási kockázatait a felek bármikor, írásban, 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatják kivéve, ha ettõl eltérõen állapodnak meg. Több biztosítottra kötött szerzõdés esetén a felek a szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó baleset- és/vagy egészségbiztosítási kockázatait bármikor írásban, 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatják, kivéve, ha ettõl eltérõen állapodnak meg.
5.3.
Az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdést a szerzõdõ a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával – a biztosított írásbeli hozzájárulásával – 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatja. Több biztosított esetén a szerzõdõ az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó részét a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával - az adott biztosított írásbeli hozzájárulásával - 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatja. A teljes, életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdés felmondásához az összes biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
6.
A szerzõdés területi hatálya
1.2.
A szerzõdõ és a biztosított kötelesek a biztosítás tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerzõdésben szereplõ lényeges körülmények megváltozását, továbbá a szerzõdõ 5 munkanapon belül köteles bejelenteni az azonosítási adataiban beállott változást. Lényeges körülménynek minõsül mindaz, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerzõdõ vagy a biztosított nyilatkozattételi kötelezettségét elõírta, így különösen a szerzõdõ és a biztosított neve, címe, levelezési címe, továbbá a biztosított tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb) megváltozása. A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.
2.
A biztosító szerzõdésmódosítási és felmondási lehetõsége a szerzõdést érintõ lényeges körülmények felmerülése esetén
2.1.
Ha a biztosító a szerzõdés létrejötte után szerez tudomást a szerzõdést érintõ lényeges körülményekrõl, továbbá ha a szerzõdésben meghatározott lényeges körülmények változását közlik vele, kockázatelbírálást végezhet, s ennek eredményeként a közléstõl számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerzõdés módosítására, illetõleg – ha a kockázatot a feltételekben és a hatályos Díjszabásban foglaltak alapján nem vállalhatja – a szerzõdést – illetve a szerzõdésnek az adott biztosítottra vonatkozó részét - 30 napos felmondási idõvel, írásban felmondhatja. Ha a biztosító e jogával nem él, a szerzõdés az eredeti tartalommal marad hatályban. A biztosító a közlési kötelezettség megsértésébõl eredõ jogait az érintett biztosítási kockázatra vonatkozóan csak a kockázatviselés elsõ öt évében gyakorolhatja.
2.2.
Ha a szerzõdõ a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, a szerzõdés a módosító javaslat közlésétõl számított 30. napon megszûnik. Erre a következményre a biztosító a módosító javaslat megtételekor szerzõdõt figyelmezteti.
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed.
II.
fejezet: A szerzõdés alanyainak jogai és kötelezettségei
1.
A szerzõdõ és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége A szerzõdõ és a biztosított(ak) kötelesek a közlési és változásbejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.
1.1.
III. fejezet: A biztosítási díj 1.
A biztosítási díj megállapítása, a biztosított belépési kora
1.1.
A biztosítási díj a biztosító által vállalt kötelezettségek ellenértéke.
1.2.
A biztosítási díj kiszámítása a biztosító Díjszabása alapján, különösen a biztosított életkorának, egészségi állapotának, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a biztosítás tartamának és a biztosítási összegnek/összegeknek a figyelembevételével történik.
1.3.
A biztosító a szerzõdés megkötésekor a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a díjfizetés technikai kezdetének évszámából levonja a biztosított születésének évszámát.
2.
A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díjfizetés technikai kezdete, a díj esedékességének idõpontja), a biztosítási idõszak, a biztosítási évforduló fogalma
2.1.
A szerzõdés rendszeres éves díjfizetésû. A biztosítási évre vonatkozó rendszeres éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethetõ. Havi díjfizetéstõl eltérõ fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.
2.2.
A díjfizetés gyakoriságát a szerzõdõ ajánlattételkor határozza meg, és a szerzõdés tartama alatt igényelheti a díjfizetési ütem változtatását a biztosító változásbejelentõ nyomtatványán írásban a változásbejelentést követõ hónap elsejétõl.
A szerzõdõ és a biztosított közlési kötelezettsége A közlési kötelezettség alapján a szerzõdõ és a biztosított ajánlattételkor, továbbá a szerzõdéssel kapcsolatos szolgáltatási igény bejelentése esetén kötelesek a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítási kockázat elvállalása, valamint a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelõ válaszokkal, valamint a biztosító által rendszeresített formanyomtatványon és/vagy hangfelvételeken szereplõ nyilatkozatok valóságnak megfelelõ megtételével a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek. A biztosító a biztosított hozzájárulása alapján a közölt adatokat ellenõrizheti és e célból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére (foglalkozás, munka, sport, egyéb), életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, orvosi-, egészségi-, és/vagy teszt vizsgálatot írhat elõ. Az orvosi-, egészségi-, tesztvizsgálat elvégzése a szerzõdõt, és a biztosítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.
A szerzõdõ és a biztosított változásbejelentési kötelezettsége
5
Genius
nak errõl való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idõ elteltével (II.2.1. pont); g) a II.2.2 pontban foglalt esetben; h) a biztosítottnak – amennyiben nem õ a szerzõdõ fél a szerzõdés – több biztosított esetén a rá vonatkozó részének – megkötéséhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási év végén feltéve, hogy a szerzõdésbe szerzõdõként nem lép be, több biztosítottra kötött szerzõdés esetén az összes biztosítottnak a szerzõdés megkötéséhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási év végén feltéve, hogy a szerzõdésbe szerzõdõként egyik biztosított sem lép be; i) a szerzõdõ felmondásával a III.5.2. pontban foglalt esetben.
A díjfizetés technikai kezdete az ajánlaton ekként megjelölt idõpont, mely egyben a biztosítási évforduló napja is.
2.4.
A biztosítási idõszak egy év, amely minden évben a biztosítási évforduló napján kezdõdik, és ettõl számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év).
2.5.
A szerzõdés elsõ díja a szerzõdés létrejöttekor, minden késõbbi díj pedig annak a díjfizetési idõszaknak (év, félév, negyedév, hónap) az elsõ napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
2.6.
Az elsõ díj a szerzõdés hatálybalépésének napjától a díjfizetés technikai kezdetéig terjedõ idõszakra és az elsõ díjfizetési idõszakra is vonatkozik.
2.7.
A szerzõdõ a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az idõpontban teljesíti, amikor a biztosítási díjat (díjrészletet) a biztosító részére megfizeti, illetve amely napon az a biztosító számlájára beérkezik.
3.
A díjfizetés elmulasztásának következményei
3.1.
A biztosítási díj esedékességétõl számított három hónap elteltével a szerzõdés megszûnik, ha addig a hátralékos díjat nem fizették meg, és a szerzõdõ halasztást sem kapott, illetõleg a biztosító a díjkövetelést bírósági úton nem érvényesítette.
3.2.
Ha a biztosító kockázatviselésének ideje alatt biztosítási esemény következik be, úgy az esedékessé vált, de a biztosítási esemény bekövetkezéséig meg nem fizetett díjat a biztosítónak jogában áll a szolgáltatás(ok) összegébõl levonni.
4.
Értékkövetés
4.1.
Általános szabályok a) A biztosító a biztosítás értékének megõrzése érdekében lehetõvé teszi a biztosítási összegnek az évenkénti emelését (a továbbiakban: értékkövetés). Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos. b) Az értékkövetés a Központi Statisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett indexszámok alapján történik. c) Az értékkövetés alapja a biztosítási évforduló elõtti negyedik hónapot megelõzõ 12 hónap havi fogyasztói árindexének szorzata által mutatott százalékos értéknövekedés (továbbiakban indexszám). Ha az ily módon számított érték 5%-nál kisebb, akkor az indexszám legalább 5%. d) Ha a szerzõdõ értékkövetést kért és kérelmét a biztosító jóváhagyta, a biztosító az értékkövetés keretében a biztosítási évforduló elõtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következõ biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)rõl és az évfordulótól fizetendõ új éves biztosítási díjról. A szerzõdõnek jogában áll az értékkövetést az értesítés kézhezvételétõl számított 30 napon belül visszautasítani. Ha a szerzõdõ az értékkövetést a 30 napos határidõn belül nem utasítja el, a szerzõdés a megnövelt biztosítási összeggel és díjjal lép hatályba a biztosítási évforduló napjától. e) A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha az e) bekezdésben rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerzõdést érintõ változást közölte. f) Ha a szerzõdõ ajánlattételkor nem kért értékkövetést, vagy azt valamelyik biztosítási évfordulón visszautasította, a biztosító jogosult a továbbiakban az értékkövetéshez kockázatelbírálást végezni, és annak eredményétõl függõen a kérelmet teljesíteni vagy azt indokolás nélkül elutasítani.
6
4.2.
Értékkövetés balesetbiztosítások esetén Az értékkövetés balesetbiztosítások esetében a biztosítási összeg és ennek alapján a biztosítási díj évente egy alkalommal, azonos arányban történõ emelése.
4.3.
Értékkövetés élet- és egészségbiztosítások esetén a) Az értékkövetés az egészségbiztosítások, továbbá a kockázati életbiztosítások esetében a biztosítási összeg, és így a biztosítási díj évente egy alkalommal történõ emelése. A biztosító az indexszám figyelembevételével növeli meg a biztosítási összeget. A biztosító a biztosítási összegnövekmény díjának (díjnövekmény) számításakor a biztosított aktuális életkorát, aktuális tevékenységét (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a szerzõdés hátralévõ tartamát veszi figyelembe. b) Az értékkövetéssel módosított fizetendõ biztosítási díj az értékkövetést megelõzõ aktuális díj és az a) pont szerint számított díjnövekmény összege. c) Értékkövetéskor a biztosított életkorának változása miatt a fizetendõ biztosítási díj a biztosítási összegnél nagyobb arányban nõ(het).
5.
A biztosítási díj módosítása élet-, baleset- és egészségbiztosítások esetén
5.1.
a) A biztosítási díj módosítása baleset- és egészségbiztosítások esetén A biztosító az összegbiztosítások körében a díjfizetés technikai kezdetétõl (III.2.3.) számított minden biztosítási évfordulót legalább 2 hónappal megelõzõen javaslatot tehet a biztosítási díj módosítására, ha a biztosító valamennyi összegbiztosítást tartalmazó szerzõdése alapján az azonos biztosítási eseményre kiterjedõ szolgáltatások biztosító által kalkulált mértéke legalább 10%-kal eltér a ténylegesen nyújtott szolgáltatások mértékétõl (a továbbiakban: díjmódosítás). A biztosítás díja a következõ biztosítási év elsõ napjától a fenti eltérésnek megfelelõen módosulhat anélkül, hogy a szolgáltatás mértéke változna. A biztosított egészségi állapotának rosszabbodása nem von maga után díjmódosítást. Amennyiben kizárólag a statisztikai halálozási adatok változnak, a biztosítás díja nem módosítható. b) A biztosítási díj módosítása kockázati életbiztosítás esetén A biztosító a szerzõdésben szereplõ biztosítási szolgáltatások kockázati díját megváltoztathatja, ha a kockázati díjak számításának alapját képezõ halálozási adatokban az átlagostól eltérõ, rendkívüli változás történik. c) A biztosítási díj változtatásának mértéke 30%-nál magasabb nem lehet.
5.2.
A díjmódosítás keretében a biztosító a biztosítási évforduló elõtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következõ biztosítási évre vonatkozó új biztosítási díjról és az ennek megfelelõ biztosítási összeg(ek)rõl. A szerzõdõnek jogában áll a díjmódosítást az értesítéstõl számított 30 napon belül a) elfogadni vagy b) a szerzõdést a biztosítási évfordulóra felmondani.
5.3.
A biztosító a biztosítási díj és/vagy a biztosítási összeg változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a III.5.2. pontban rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerzõdést érintõ változást közölte.
5.4.
Ha a szerzõdõ a módosító javaslat kézhezvételétõl számított 30 napon belül a módosító javaslatra írásban nem válaszol, akkor a biztosítás változatlan biztosítási összeggel és a módosító javaslatban szereplõ díjjal marad hatályban.
Genius
2.3.
IV. fejezet: A biztosítási események, a biztosítási szolgáltatások, a biztosító teljesítésének feltételei, a biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok, a biztosító teljesítésének esedékessége, elévülési idõ, a kifizetés választható formája, a kármentességi bónusz
3.2.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);
1.
3.2.7. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvû dokumentumnak a szolgáltatási igény elõterjesztõje költségén elkészített magyar nyelvû hiteles fordítása benyújtását;
A feltételek alapján létrejött szerzõdés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.
2.
A biztosítási szolgáltatások A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítási események bekövetkezése esetén a különös feltételekben meghatározott szolgáltatást nyújtja a kedvezményezettek részére.
3.
A biztosító teljesítésének feltételei
3.1.
A biztosítási esemény bejelentésének határideje A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétõl számított 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál. Abban az esetben, ha a fenti határidõt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.2.
A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok
3.2.8. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elõ – ennek elõírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetõvé. 3.2.9. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adathordozón történõ benyújtását; 3.2.10. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet. 3.2.11. A biztosító a szerzõdések alapján kizárólag a feltételekben megjelölt költségeket köteles megtéríteni.
3.3.
A biztosító teljesítésének esedékessége
3.3.1. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt, az annak elbírálásához szükséges valamennyi irat beérkezését követõ 15 napon belül teljesíti.
A szerzõdésben szereplõ élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó igénybejelentés esetén a biztosítóhoz be kell nyújtani az irányadó különös feltételekben meghatározott dokumentumokat. A biztosító a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához jogosult bekérni az alábbi dokumentumokat is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerûségének megállapításához szükségesek.
3.3.2. Ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
3.2.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képezõ iratokat, továbbá az eljárást befejezõ határozatot (így különösen az eljárást megszüntetõ határozat, vagy a jogerõs bírósági határozat). A büntetõeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerõs határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.
3.3.4. A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biztosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.
3.2.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és következményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeirõl, boncolási jegyzõkönyv másolata, jogosítvány és forgalmi engedély másolata, munkahelyi, oktatási intézményi, közlekedési vállalat/rendõrség által felvett baleseti jegyzõkönyv másolata, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértõi vélemények másolata); 3.2.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelõorvosa/az õt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelõzményi adatairól; 3.2.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelõzményi adatokkal összefüggõ egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvõbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;
3.3.3. Ha a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgálatát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz döntést.
4.
Elévülési idõ A szerzõdés alapján érvényesíthetõ igények elévülési ideje 2 év.
5.
A biztosítói szolgáltatás kifizetésének választható formája
5.1.
A biztosító különös feltételeiben meghatározott egy összegû szolgáltatása járadék formájában is kérhetõ, ha a folyósítandó járadék összege meghaladja a biztosító szolgáltatás idõpontjában hatályos Díjszabásában meghatározott minimális járadék összegét.
5.2.
Amennyiben a szolgáltatásra jogosult (kedvezményezett) az egy összegû kifizetést, vagy annak egy részét járadék formájában kívánja igénybe venni, a biztosító - a szolgáltatás idõpontjában hatályos feltételek szerint - kedvezményes díjú járadékbiztosítást kínál.
5.3.
A járadék folyósítása a biztosító és a kedvezményezett között írásban létrejövõ külön járadékbiztosítási szerzõdés alapján történik.
5.4.
A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti. Amennyiben a biztosító szolgáltatására jogosult személy (kedvezményezett) a szolgáltatást ettõl eltérõ módon kéri teljesíteni, az ezzel kap-
7
Genius
A biztosítási események
3.2.6. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonya igazolásának másolata;
6.
Kármentességi bónusz
6.1.
A biztosító a szerzõdésben szereplõ biztosított kármentessége esetén bónuszt fizet a szerzõdés lejáratát követõ 90 napon belül a szerzõdés lejárati idõpontjában aktuális szerzõdõ részére.
6.2.
A bónusz mértéke az adott biztosítottra a szerzõdés teljes tartama alatt befizetett biztosítási díj 20%-a.
6.3.
A bónusz kifizetésének feltételei: a) a szerzõdés legalább 10 éves tartamú és b) a szerzõdés díjjal rendezett és c) a szerzõdõ nem kért az adott biztosítottra vonatkozóan egyik kockázat esetén sem biztosítási összeg csökkentést, és egyik kockázatot sem mondta fel a szerzõdés teljes tartama alatt és d) a biztosított a szerzõdés kezdetétõl a szerzõdés lejárati idõpontjáig biztosítottként a szerzõdésben szerepelt és e) a biztosított kármentes volt, azaz a rá vonatkozó biztosítási kockázatokra a szerzõdés teljes tartama alatt a biztosító nem teljesített szolgáltatást, illetve nincs folyamatban szolgáltatási igény elbírálása. Folyamatban lévõ szolgáltatási igény elbírálás esetén, ha a szolgáltatási igény elutasításra kerül, akkor a bónusz az igény elutasításakor kifizetésre kerül a szerzõdõ részére.
6.4.
Ha a biztosító kármentességi bónuszt fizetett a szerzõdõnek, és az elévülési idõn belül utólag olyan jogos szolgáltatási igényt jelentenek be, amelyre a biztosító által nyújtandó szolgáltatás összege: – kisebb, mint a kifizetett kármentességi bónusz összege, vagy megegyezik azzal, akkor a biztosító nem teljesít szolgáltatást. – amennyiben nagyobb, mint a kifizetett kármentességi bónusz összege, akkor a biztosító szolgáltatásként a szolgáltatási összeg és a kifizetett kármentességi bónusz különbözetét fizeti ki a szolgáltatásra jogosult részére.
a
1.4.
A felsorolt körülmények valóságnak megfelelõ voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
2.
A biztosító mentesülése a szerzõdésben szereplõ baleset- és egészségbiztosítási kockázatok esetében
2.1.
A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét, vagy közrehatott a biztosítási esemény bekövetkezésében.
2.2.
Ha a szerzõdõ vagy a biztosított közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll: a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerzõdéskötéskor ismerte, vagy b) a szerzõdõ és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosítási eseményt megelõzõen a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.2. pontjában szabályozott szerzõdésmódosítási, illetve felmondási lehetõségével, vagy c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
2.3.
A biztosított a biztosítási esemény bekövetkezése esetén úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az eljáró orvos elõírásainak a gyógyító eljárás befejezéséig folyamatosan eleget kell tennie. Mentesül a biztosító szolgáltatási kötelezettségének teljesítése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget. Ez a rendelkezés nem befolyásolja a biztosított szabad orvosválasztási jogát.
V.
fejezet: A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
2.4.
A felsorolt körülmények valóságnak megfelelõ voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
1.
A biztosító mentesülése életbiztosítási kockázatok esetében
2.5.
1.1.
A biztosító mentesül a haláleseti szolgáltatás teljesítése alól, ha a) a biztosított halálának oka a szerzõdés hatálybalépésének napjától számított két éven belül elkövetett öngyilkossága, még akkor is, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tudatállapotban volt, b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye folytán vagy azzal okozati összefüggésben vesztette életét, c) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.
A szolgáltatási igény jogalapjának fennállása esetén a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító szolgáltatási kötelezettsége bármely biztosítási kockázattal kapcsolatban, ha az adott kockázatra vonatkozó kockázatviselés kezdetétõl a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
3.
A biztosító mentesülése kizárólag balesetbiztosítási szolgáltatásokkal kapcsolatban
1.2.
Ha a szerzõdõ vagy a biztosított közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll: a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerzõdéskötéskor ismerte, vagy b) a szerzõdõ és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelõzõen a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.2. pontjában szabályozott szerzõdésmódosítási illetve felmondási lehetõségével, vagy c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
1.3.
A szolgáltatási igény jogalapjának fennállása esetén a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító szolgáltatási kötelezettsége bármely biztosítási kockázattal kapcsolatban, ha az
8
A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség teljesítése alól, ha bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a biztosított jogellenesen, és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlanul okozta. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha a) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5‰-et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció, b) olyan gépjármûvet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetõi engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott, c) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.
Genius
adott kockázatra vonatkozó kockázatviselés kezdetétõl biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
csolatban felmerülõ költségeket a biztosító a szolgáltatási összegbõl levonja.
1.
Élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
1.1.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) ionizáló sugárzás, b) nukleáris energia, c) HIV-fertõzés, d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
1.2.
Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minõsül különösen az olyan erõszakos, erõszakkal fenyegetõ, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
1.3.
A biztosító kockázatviselése a jelen általános feltételek VI.1.1. d.) pontjában foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkezõ olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelõen elõre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelõzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
1.4.
2.
Amennyiben a szerzõdés egészségi kockázatelbírálás (egészségi nyilatkozat, orvosi vizsgálat, egészségi vizsgálatok) nélkül jött létre, akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre: a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelõzõ három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelõzõ három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idõ alatt gyógykezelést igényelt, b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelõzõen megállapított maradandó egészségkárosodása.
3.
A kockázatviselésbõl kizárt események a szerzõdésben szereplõ baleset- és egészségbiztosítási kockázatok esetén
3.1.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a terhességre és a szülésre, ha a fogamzás a szerzõdés hatálybalépését megelõzõen történt. A biztosító úgy tekinti, hogy a fogamzás a szerzõdés hatálybalépését megelõzõen történt, ha a szerzõdés hatálybalépése és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban (pl. Terhességi kiskönyvben) a szülés várható idõpontjaként rögzített idõpont között kevesebb, mint 285 nap szerepel.
3.2.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a mûvi terhesség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének megõrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a bûncselekmény kapcsán elõállott terhesség megszakításának eseteit.
3.3.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) a mesterséges megtermékenyítés (annak bármely formája), b) a kizárólag a meddõség megszüntetése miatti események, c) a sterilizáció, d) a nemi jelleg megváltoztatása, e) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következményei, f) a fogpótlás.
3.4.
Amennyiben a biztosítottnál a VI.3.1., VI.3.2., illetve a VI.3.3. pontban felsorolt események következményeként életmentõ beavatkozás szükséges, akkor a biztosító az orvosi beavatkozást igénylõ állapot miatti eseményekre szolgáltatást nyújt.
3.5.
A biztosító kockázatviselése a balesetbiztosítási kockázatok kivételével nem terjed ki arra a biztosítási eseményre, amely a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt, kivéve, ha ez utóbbiakat a kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták.
3.6.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szûrõvizsgálat, a szülõnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülõje ápolása miatti kórházi tartózkodása, b) olyan keresõképtelenség, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szûrõvizsgálat miatti keresõképtelenség, a szülõnek, nevelõszülõnek, helyettes szülõnek a beteg gyermeke ápolásával összefüggõ keresõképtelensége, c) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdõkúra, fogyókúra), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés elsõ beállításával, jelentõs akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket, d) orvosi végzettséggel és mûködési engedéllyel nem rendelkezõ személy által folytatott kezelés.
3.7.
Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki mûködés zavaraira, betegségeire.
4.
Sportártalmak kizárása
Kizárólag életbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a szerzõdés (a biztosító kockázatviselésének) tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha a) a biztosítási esemény rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták, b) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5‰-et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció, c) a biztosított érvényes vezetõi engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjármûvet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be. d) a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában alkoholos állapotban vezetett gépjármûvet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelõzõen legalább 3 éven keresztül a jelen általános feltételek VII. 5. pont szerint kiemelt vagy versenyzõi szinten a jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képezõ „A” mellékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét ûzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerzõdés a jelen általános feltételek
9
Genius
VI. fejezet: A biztosító kockázatviselésébõl kizárt események
c) a jármû utasát ért olyan baleset, amely nem a jármû vagy más jármû haladásával illetve megállásával összefüggésben következett be.
elválaszthatatlan részét képezõ „A” mellékletében szereplõ SPO02 jelû záradékkal együtt érvényes.
1.
A baleset fogalma
1.1.
Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellépõ, egyszeri, külsõ fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
1.2.
1.3.
Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minõsül továbbá: a) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok és/vagy agyvelõgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 15 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor az agyburok és/vagy agyvelõgyulladásként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz, b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 60 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor a veszettségként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz, c) a tetanuszfertõzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 20 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor a tetanuszfertõzésként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz. Jelen általános feltételek szerint – a VII.1.2. pontban foglaltaktól eltekintve – nem minõsül balesetnek: a) az élõ kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetbõl (hordozó) emberi fogadó-szervezetbe jutása/juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerû fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettõl eltérõen rendelkeznek, b) a foglalkozási betegség (ártalom), c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be, d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlõdõ (habituális) ficam, e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülrõl közvetlenül érõ, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye, f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülrõl közvetlenül érõ, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye, g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülrõl közvetlenül érõ, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye.
3.
A kórház fogalma
3.1.
Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minõsül a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvõbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.
3.2.
Jelen általános feltételek szempontjából nem minõsülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvõbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdõk, gyógyüdülõk elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvõbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegû szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelõ szolgáltatásban részesült.
4.
A mûtét és a mûtéti lista fogalma
4.1.
Jelen általános feltételek alkalmazásában mûtétnek tekintendõek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozások, melyek során az orvosszakmai szabályok megtartásával, az egészség megõrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve következményeiknek mérséklésére irányuló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.
4.2.
A biztosító a mûtéteket súlyosságuk alapján csoportokba sorolja be (továbbiakban: csoportba sorolás).
4.3.
Jelen általános feltételek alkalmazásában mûtéti lista a mûtéteknek nemzetközi kódrendszerrel (WHO-kód) azonosított felsorolása. A mûtéti lista tartalmazza a mûtétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is. A mûtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve Területi Igazgatóságain megtekinthetõ.
4.4.
Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista a mûtéti lista kivonata (lásd jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képezõ B melléklet). A kivonatos lista a gyakoribb, jellemzõbb mûtéteket tartalmazza, a mûtét azonosítására alkalmas WHO-kóddal és a biztosító által meghatározott csoportba sorolással együtt. A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A kivonatos lista a felek ellenkezõ megállapodása hiányában a jelen általános feltételek alapján megkötött szerzõdések részét képezi.
4.5.
Mûtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, s ez alapján az elvégzett orvosi beavatkozás mûtéti lista szerinti besorolása a biztosító orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdokumentuma a mûtéti lista.
4.6.
Amennyiben valamely elvégzett mûtét a mûtéti listában nem található meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
2.
A közlekedési baleset fogalma
5.
A biztosított sporttevékenységének minõsítése
2.1.
Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési balesetnek minõsül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biztosított gyalogosként, jármû vezetõjeként vagy utasaként szenved balesetet.
5.1.
2.2
Jelen általános feltételek szerint nem minõsül közlekedési balesetnek: a) a gyalogost érõ olyan baleset, amelynek bekövetkeztében semmilyen mozgó jármû nem hatott közre, b) a kerékpárost érõ olyan baleset, amelyben más jármû, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszerzõdés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.
5.2.
Jelen általános feltételek szempontjából versenyzõ sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyzõ sportoló), aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétõl (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, orszá-
10
Genius
VII. fejezet: Fogalomtár
5.3.
Jelen általános feltételek szempontjából hobby-sportoló az a biztosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyzõ sportolóként végez.
vélben küldi, az abban az idõpontban tekintendõ megérkezettnek, amikor azt a címzés helyén átvették. 2.1.5. Ha a szerzõdõ egy hónapnál hosszabb idõre külföldre utazik, és a magyarországi kézbesítési megbízottnak a biztosító felé történõ bejelentésérõl ezt megelõzõen nem gondoskodik, úgy a biztosító az általa ismert utolsó címre joghatályosan küldhet nyilatkozatot. 2.2.
Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerzõdõ kérésére a hatályos adatokkal egyezõ tartalmú új kötvényt állít ki. Az új kötvény kiállításával kapcsolatban felmerülõ költségek a szerzõdõt terhelik. 2.3.
Személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók A biztosító adatkezelésére vonatkozó rendelkezéseket a jelen általános feltételek részét képezõ Generali-Providencia Biztosító Zrt. Ügyféltájékoztatója tartalmazza.
2.
Egyéb rendelkezések
2.1.
A jognyilatkozatok (bejelentések, értesítések) alaki követelményei és hatályosságának feltételei
2.1.1. A szerzõdés alanyai jognyilatkozataikat az alábbiakban meghatározott módon és formában tehetik meg, jognyilatkozataik csak ilyen alakban érvényesek: – a biztosító által mûködtetett internetes szerzõdéskezelõ és ügyfélszolgálati rendszerben megtett és a biztosító által rögzített, archivált nyilatkozat – külön szolgáltatási szerzõdés megkötése esetén, – a biztosító telefonos ügyfélszolgálata útján megtett és a biztosító által hangfelvételen rögzített szóbeli nyilatkozat – külön szolgáltatási szerzõdés megkötése esetén, – a biztosító által megjelölt és közzétett faxszámra elküldött faxküldemény, – a biztosító címére megküldött postai levél. 2.1.2. A biztosító a szerzõdéssel kapcsolatos kérelem teljesítésérõl vagy elutasításáról a kérelmezõt írásban tájékoztatja. A kérelmezõ a kérelem elintézésérõl a biztosító által mûködtetett – internetes, telefonos és személyes – ügyfélszolgálatokon jogosult érdeklõdni és tájékoztatást kérni. 2.1.3. A jognyilatkozat csak akkor hatályos, ha az a biztosító valamelyik szervezeti egységének tudomására jut. A biztosító a hozzá elküldött jognyilatkozatokat alaki és tartalmi szempontból is jogosult ellenõrizni. 2.1.4. Ha a biztosító a jognyilatkozatot a szerzõdõnek, a biztosítottnak vagy egyéb jogosultnak az általa ismert utolsó címére ajánlott le-
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
Eljárás véleménykülönbség esetén Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges valamennyi okmány/adat kézhezvételétõl számított 30 napon belül döntést hoz és döntésérõl a kérelmezõt írásban értesíti.
VIII. fejezet: A személyes adatok kezelése, egyéb rendelkezések 1.
A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
2.4.
A szerzõdésre a magyar jog az irányadó, a szerzõdés nyelve a magyar.
2.5.
A panaszok, kérelmek bejelentése – panaszfórum
2.5.1. A szerzõdéssel kapcsolatban felmerült panaszokat a biztosítónál szóban (személyesen illetve telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, vagy postai úton a biztosító levelezési címén, faxon, vagy a biztosító elektronikus levelezési címén), továbbá a biztosító internetes panaszbejelentési felületén lehet bejelenteni. 2.5.2. A biztosító köteles a panaszokat, bejelentéseket kivizsgálni és a vizsgálat eredményérõl a panaszosnak a panasz kézhezvételétõl számított 30 napon belül indoklással ellátott tájékoztatást adni. 2.6.
Közvetítõi eljárás, felügyeleti eljárás, peres eljárás
2.6.1. Ha az ügyfél a biztosító döntését a biztosítási szolgáltatás tárgyában nem fogadja el, közvetítõi eljárást kezdeményezhet, amely eljárást a hatályos jogszabályok szerint kell lebonyolítani, és ennek eredményeként a felek peren kívüli megegyezésére van lehetõség. 2.6.2. A fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a biztosító ügyfele a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeleténél fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy a szerzõdés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszûnésével, továbbá a szerzõdésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén bírósághoz fordulhat vagy a Pénzügyi Békéltetõ Testület eljárását kezdeményezheti. 2.6.3. A permegelõzõ, konfliktuskezelõ, vitarendezési eljárások közül – a Pénzügyi Békéltetõ Testületi eljáráson kívül – közvetítõi eljárást is kezdeményezhet, a közvetítõi tevékenységrõl szóló 2002. évi LV. törvény alapján. A fogyasztó a szerzõdésbõl eredõ igényeit a fentiekben megjelölt alternatív vitarendezési módok mellõzésével bírói úton is érvényesítheti. A bíróság eljárására a Polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény rendelkezései irányadóak.
11
Genius
gos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.). Jelen általános feltételek szempontjából a versenyzõ sportoló lehet élvonalbeli versenyzõ sportoló, regionális szinten versenyzõ sportoló vagy területi szinten versenyzõ sportoló: a) élvonalbeli versenyzõ sportoló az a biztosított, aki nemzetközi, országos (nemzeti) versenyen indul, b) regionális szinten versenyzõ sportoló az a biztosított, aki több megyét érintõ versenyen indul feltéve, hogy nem élvonalbeli versenyzõ sportoló, c) területi szinten versenyzõ sportoló az a biztosított, aki nem regionális szinten versenyzõ sportoló és nem élvonalbeli versenyzõ sportoló.
„A” melléklet
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelõzõen legalább 3 éven keresztül az általános feltételek VII. 5. pontja szerint kiemelt vagy versenyzõi szinten a jelen mellékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét ûzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerzõdés az alábbi SPO02 jelû záradékkal együtt érvényes.
Sporttevékenységek Labdajátékok: így különösen asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz.
Téli sportok: így különösen síelés, sílesiklás, mûlesiklás, óriás mûlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorsasági korcsolyázás, jégtánc, mûkorcsolya, jégkorong. Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus rock & roll, aerobik, fitnesz, ritmikus sportgimnasztika, torna, atlétikai számok, öttusa, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi expedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybe ugrás (bungee jumping).
SPO02 jelû záradék A jelen záradékkal létrejött szerzõdésben a biztosított mindkét térde és bokája a biztosítási védelembõl kizárt kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés.
Genius
Küzdõ sportok: birkózás, ökölvívás, harcmûvészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, thai box, hapkido.
Sporttevékenységek
12
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
„B” melléklet
Kivonatos lista a baleseti mûtéti térítés biztosítás és a mûtéti térítés biztosítás különös feltételeihez. A baleseti mûtéti térítés és a mûtéti térítés biztosítás esetében a biztosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor: 1. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 200%-a, 2. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 100%-a, 3. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 50%-a, 4. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 25%-a. 5. csoportba tartozó mûtétek nem térített mûtétek.
Mûtétek kivonatos listája
56011 56520 56830 50630 51150 57902 57922 57924
Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése Féloldali petefészek eltávolítás Méheltávolítás hasi úton Pajzsmirigy eltávolítás Kötõhártyavarrat Combnyak-szegezés Húzóhurkos csontrögzítés Csavarozás
4. csoport
A mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója:
1. csoport WHO-kód 5014F 50151 50200 50303 50311 50337 53240 53340 53522 53531 53734 53743 53750 55040 58151 5814L
Mûtét megnevezése Agydaganat eltávolítás Koponyacsont tumor eltávolítás Benyomatos koponyatörés ellátása Gerincvelõi dekompressziós mûtétek Ideggyök gerinccsatornán belüli mûtéte Gerincvelõi daganatok eltávolítása Tüdõlebeny eltávolítása Tüdõátültetés A kéthegyû billentyû pótlása mechanikus mûbillentyûvel Billentyû plasztika a kéthegyû billentyûn Daganat eltávolítása a szívkamrából Szívkamrai sérülés ellátása Szívátültetés Májátültetés Teljes csípõprotézis Térdprotézis beültetés
2. csoport WHO-kód 54560 53611 53502 5382L 53836 51358 51570 53163
Mûtét megnevezése Vastagbél teljes eltávolítása Koszorúér-áthidaló mûtétek Zárt billentyûbemetszés a kéthegyû billentyûn Hasi aorta tágulat eltávolítása Érpótlás Szivárványhártya eltávolítás Üvegtest csere Mûvi gégeképzés
3. csoport WHO-kód 53777 53807 54130 54361 54700 55110 55300
Mûtét megnevezése Pacemaker beültetése Embólia eltávolítás combverõérbõl Lépeltávolítás Gyomor részleges eltávolítása Féregnyúlvány eltávolítása Epehólyag eltávolítása Lágyéksérv mûtét
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
WHO-kód 51440 51470 51950 53844 56741 56518 57400 57670 57829 57900 58130 5837H 58600
Mûtét megnevezése Szemlencse eltávolítás Szemlencse beültetés Dobhártyaplasztika Visszerek eltávolítása Méhszájplasztika Laparoszkópos petefészek eltávolítás Császármetszés Arctörések nyílt helyreállítása Bütyökmûtét Csonttörések bõrön keresztül történõ dróttûzése Külboka-szalag varrata Achilles-ín szakadás helyreállítása Emlõcsomó kimetszése
Genius
Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt mûtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
5. csoport WHO-kód Mûtét megnevezése 14410 Kimetszés szövettani vizsgálat számára gyomortükrözés során 14820 Szövettani vizsgálati mintavétel bõrön át emlõbõl 16200 Hörgõtükrözés 16970 Diagnosztikus izületi csõtükrözés 33121 Koszorúserek vizsgálata érfestéssel 39430 Ultrahangos vesekõzúzás 52160 Orrtörés helyreállítása 52310 Fog sebészi eltávolítása 52374 Fogászati csontplasztika 52000 Dobhártya “felszúrása” 52100 Orrvérzés ellátása edzõszerrel 52810 Mandula eltávolítása 57100 Gátmetszés 57520 Terhesség megszakítás 57880 Belsõ fémrögzítés eltávolítása 58750 Emlõplasztika 58900 Bõrvarrat 58840 Bõrfüggelék kimetszése 59801 Nõk mûvi meddõvé tétele 81010 Idegentest eltávolítás szaruhártyából 81700 Könnytömlõ átmosása 82032 Csuklótörés zárt helyretétele 58830 Sebtisztítás, sebkimetszés 82090 Ficam zárt helyretétele 84712 Combcsontba fúrt dróttal történõ húzatás 85840 Ízületbe adott injekció 88050 Vérátömlesztés 88530 Mûvese-kezelés
13
„C” melléklet
Maradandó egészségkárosodás
A baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetbõl eredõ maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához. Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg: Egészségkárosodás mértéke %
Testrészek, érzékszervek egészségkárosodása
egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
70
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
65
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes mûködésképtelensége
60
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
20
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
10 5
egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõízület teljes mûködésképtelensége
70
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mûködésképtelensége
60
egyik lábszár részleges csonkolása
50
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
30
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
5
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
2
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése
100
egyik szem látóképességének teljes elvesztése
35
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette
65
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése
60
egyik fül hallóképességének teljes elvesztés
15
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette
45
a szaglóérzék teljes elvesztése
10
az ízlelõképesség teljes elvesztése
14
5
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
Genius
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
Kockázati életbiztosítás különös feltételei (EEHAT012)
I.
Biztosítási esemény
1.
A jelen különös feltételek alapján létrejött szerződés (a továbbiakban: szerződés) vonatkozásában biztosítási eseménynek minősül: – a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett halála.
2.
A biztosítási esemény időpontja a halál időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – a jogalap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére, és ezzel a szerződés megszűnik.
IV. A biztosított változásbejelentési kötelezettsége Az Optimum kategóriába sorolt biztosított a biztosítás tartama alatt az általános feltételek II.1.2. pontjában meghatározottakon kívül köteles a biztosítónak 5 munkanapon belül írásban bejelenteni, ha a dohányzási szokásai megváltoztak, azaz dohányozni kezdett. Jelen életbiztosítás vonatkozásában a dohányzási szokások a biztosítás szempontjából lényeges körülménynek minősülnek. A változásbejelentés elmulasztása esetén az általános feltétek V.2.2. pontja értelmében a biztosító mentesülhet szolgáltatási kötelezettsége alól.
V.
A biztosító szerződésmódosítási lehetősége
1.
A jelen különös feltétel IV. fejezetében meghatározott esetben a biztosító a változásbejelentést követő biztosítási évfordulóval a biztosítottat a Kedvezményes kategóriába vagy az Alap kategóriába sorolja a jelen különös feltétel III. fejezetének a figyelembevételével.
2.
A jelen különös feltétel IV. fejezetében meghatározott esetben a változásbejelentést követő biztosítási évfordulótól módosul a biztosítási díj. A módosult biztosítási díj kiszámítása a biztosítás létrejöttekor hatályos díjszabás szerint a biztosított aktuális életkorának, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), dohányzási szokások szerinti kategóriájának és a biztosítási összegnek, továbbá a biztosítás hátralévő tartamának a figyelembevételével történik.
3.
A jelen különös feltétel IV. fejezetében meghatározott esetben a szerződő jogosult a változásbejelentés időpontjában érvényes biztosítási díj változatlanul hagyását kérni a biztosítási összeg csökkentése mellett a változás bejelentést követő biztosítási évfordulótól. A csökkentett biztosítási összeg kiszámítása a biztosítás létrejöttekor hatályos Díjszabás szerint a biztosított aktuális életkorának, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), dohányzási szokások szerinti kategóriájának és változásbejelentés időpontjában érvényes biztosítási díjnak, továbbá a biztosítás hátralévő tartamának a figyelembe vételével történik.
III. A biztosítási díj 1.
A biztosító az ajánlat elfogadása előtt a biztosítotthoz kérdéseket intézhet az általános feltételekben foglaltakon túl a biztosított dohányzási szokásaira vonatkozóan is.
2.
A biztosító a biztosítottat – a biztosított által adott válaszok figyelembe vételével - az Alap kategóriába, a Kedvezményes kategóriába vagy az Optimum kategóriába sorolja (továbbiakban: dohányzási szokások szerinti kategória), melyet az ajánlaton feltüntet.
3.
Optimum kategóriába akkor sorolható a biztosított, ha szerződéskötéskor nem dohányzik, és az azt megelőző két évben egyáltalán nem dohányzott, és a dohányzási tesztvizsgálat ezt igazolja.. Optimum kategóriába sorolt biztosított esetében a biztosító jogosult a tartam alatt bármikor a biztosított dohányzási szokásaira vonatkozóan tesztvizsgálatot végezni.
4.
5.
A biztosító az ajánlat elfogadása előtt jogosult a biztosított dohányzási szokásaival összefüggő tesztvizsgálatot végezni, és a tesztvizsgálat eredményei alapján az ajánlaton feltüntetett dohányzási szokások szerinti kategóriát módosítani. A biztosító a módosított kategóriát figyelemfelkeltésre alkalmas módon a kötvényen feltünteti. A biztosítási díj kiszámítása az általános feltételek III.1.2. pontjában meghatározottakon kívül a dohányzási szokások szerinti kategória figyelembe vételével történik.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
VI. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) halottvizsgálati bizonyítvány, b) biztosított halotti anyakönyvi kivonata, c) amennyiben a halál betegség következtében állt be, biztosított halálát okozó betegség kezdeti időpontjának és lefo-
Nysz.: 15316
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban biztosító) biztosítási szerződéseinek haláleseti szolgáltatásra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
4.
A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez az alábbi dokumentumok bemutatását is kérheti: – hivatalos bizonyítványt a biztosított születésének időpontjáról (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél stb.).
5.
A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
VII. A biztosító mentesülése a haláleseti szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek. V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a haláleseti szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Genius
lyásának, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi igazolás, zárójelentés, halotti epikrízis, stb.) d) amennyiben a halál baleset következtében állt be: – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, – baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, f) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15316
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti halálra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII. 1.) melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.
2.
A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosított jelen biztosítás kockázatviselése alatt bekövetkezett balesetből eredő halála esetén – a jogalap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére, és ezzel a szerződés megszűnik. Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) halottvizsgálati bizonyítvány, b) biztosított halotti anyakönyvi kivonata, c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, d) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, e) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, g) a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok, h) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
4.
A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti halálra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15356
Genius
Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBHAT012)
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó progresszív térítésű biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
e.k. mértéke térítés %
e.k. mértéke térítés %
26% 27%
63% 114%
27% 29%
64% 117%
28% 31 %
65% 120%
29% 33%
66% 123%
30% 35%
67% 126%
31% 37%
68% 129%
32% 39%
69% 132%
33% 41%
70% 135%
34% 43%
71% 138%
35% 45%
72% 141% 73% 144%
I.
Biztosítási esemény
36% 47% 37% 49%
74% 147%
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
38% 51%
75% 150%
39% 53%
76% 153%
40% 55%
77% 156%
41% 57%
78% 159%
42% 59%
79% 162%
43% 61%
80% 165%
44% 63%
81% 168%
45% 65%
82% 171%
46% 67%
83% 174%
47% 69%
84% 177%
48% 71%
85% 180%
49% 73%
86% 183%
50% 75%
87% 186%
51% 78%
88% 189%
52% 81%
89% 192%
53% 84%
90% 195%
54% 87%
91% 198%
55% 90%
92% 201%
56% 93%
93% 204%
57% 96%
94% 207%
58% 99%
95% 210%
59% 102%
96% 213% 97% 216%
61% 108%
98% 219%
2.
3.
4.
Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától eltelt 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
60% 105%
1.
A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (I.3. pont) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
62% 111%
2.
99% 222% 100% 225%
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a jelen biztosítási szerződés megszűnésekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összegnek a jelen pontban szereplő, a maradandó egészségkárosodás mértékéhez rendelt százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. bekezdésére.
3.
A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az általános feltételek elválaszthatatlan részét képező C mellékletében található táblázat alapján állapítja meg.
4.
Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, úgy azt a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani.
A progresszív szolgáltatás mértékét meghatározó százalékos értékek a maradandó egészségkárosodás mértékének függvényében: 26% alatti maradandó egészségkárosodás esetén a térítés mértékét meghatározó százalékos érték megegyezik az egészségkárosodás mértékével, míg a többi esetben az említett százalékos érték az alábbi a maradandó egészségkárosodás százalékos mértékéhez rendelten:
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvélemé-
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15357
Genius
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, progresszív térítéssel (EBROK112)
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, b) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, c) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok.
5.
Egy biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.
6.
Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
7.
Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt - további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
8.
Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
9.
Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal, ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen feltételek II. 2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegéből levonja.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
7.
A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít: a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás véglegessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál, a jelen feltételek II.5. pontjában foglaltakkal összhangban.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a baleset bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó progresszív térítésű szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15357
Genius
nyében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, vagy az egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek csonttörésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, c) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, d) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
I.
Biztosítási esemény
4.
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított csonttörést vagy csontrepedést szenved. Jelen feltételek szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
2.
A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén balesetenként – a törések számától függetlenül – a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
Hatályos: 2012. november 1-jétől
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a csonttörés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15358
Genius
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBCST012)
Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBKNT012)
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított folyamatos kórházi (általános feltételek VII.3.) fekvőbeteg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.
2.
Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen feltételek II. fejezete) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
3.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen feltételek I. 2. pontja) nyújt szolgáltatást.
3.
1.
A szolgáltatási igényt a kórházi ellátás befejezését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) kórházi zárójelentés, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, c) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, d) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
2.
III. A biztosító teljesítésének feltételei
A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biztosítási ös�szegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata. Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatt a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek III.4.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti kórházi napi térítés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15321
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBMÜT012)
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek VII.4.) szorul, amennyiben az orvosilag szükséges.
2.
A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító a biztosított balesete esetén a baleset napjától számított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.
2.
A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke. Amennyiben a műtét a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott baleset időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
3.
A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (általános feltételek VII.4.) kivonatos formája az általános feltételek B melléklete (kivonatos lista, általános feltételek VII.4.). A kivonatos lista tartalmazza a térítés százalékos mértékét is.
4.
Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító a szolgáltatásának mértékét a legkisebb sorszámú csoportba sorolt műtét (azaz a legmagasabb százalékos besorolású műtét) alapul vételével állapítja meg.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a műtét elvégzését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) kórházi zárójelentés, b) műtéti leírás, amennyiben ilyen készült, c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, d) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, e) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a műtét indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatási kötelezettség teljesítése alól, a biztosító kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti műtéti szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15305
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek égési sérülésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított égési sérülést szenved.
2.
A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító szolgáltatása a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértéke.
2.
A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függően a biztosítási összeg táblázat szerinti százaléka: Mélység
Testfelület 10–19%
20–49%
50–79%
80% felett
–
–
–
–
II. fokú
–
10%
25%
40%
III. fokú
20%
40%
100%
160%
IV. fokú
40%
80%
200%
200%
I. fokú
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) a kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap másolatát, amen�nyiben az égési sérülés következményeként a biztosított kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg-ellátásban részesült, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, c) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, d) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
Halál esetén a szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani továbbá a következő iratok másolatát: a) a halottvizsgálati bizonyítvány, b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonata, c) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat), feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg, d) a halál – vagy a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratokat.
5.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
6.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
3.
Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgáltatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét összeadva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg.
7.
4.
Ha a biztosított igazoltan, közvetlenül az égési sérülések következtében hal meg, a biztosító a kedvezményezett részére az égési sérülés súlyosságától függetlenül 200%-os térítést fizet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónál bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül az égési sérülés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15322
Genius
Égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBÉGS012)
Baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBKEK012)
I. Biztosított 1. a) Jelen különös feltételek szerint nem lehet biztosított az a ter mészetes személy, aki a kötelező egészségbiztosítás rendszerében saját jogon táppénzre nem jogosult. b) A biztosító a biztosítási ajánlat elfogadása előtt kérheti annak írásos igazolását, hogy a biztosított a kötelező egészségbiztosítás rendszerében táppénzre jogosult, azaz kérheti annak igazolását, hogy a biztosított az 1997. évi LXXX. törvényben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizet. A biztosító jövedelemigazolás benyújtását is előírhatja. 2. A biztosított köteles a biztosítónak 15 napon belül írásban bejelenteni: a) a bekövetkezést követően, ha a jelen különös feltételek szerinti biztosítás tartama alatt szűnik meg a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a táppénzre vonatkozó jogosultsága. Ebben az esetben a szerződés baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a táppénzre vonatkozó jogosultság megszűnését követő hónap első napján megszűnik. b) a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatának kézhezvételét követően, ha a biztosítás tartama alatt öregségi nyugdíjra, rokkantsági-, baleseti rokkantsági-, rehabilitációs-, illetve egyéb nyugdíjszerű ellátásra, járadékra (a továbbiakban: nyugdíj) szerez jogosultságot. Ebben az esetben a szerződés baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a nyugdíjjogosultság megszerzését követő hónap első napján megszűnik. 3. Ha a szerződés baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része az I.2. pontban foglaltak szerint megszűnt, akkor ezen kockázat ismételt hatályba lépésére – a megszűnési ok elhárulását követően – a szerződő és a biztosított írásbeli kérelme és a biztosító által lefolytatott egészségi kockázatelbírálás alapján a biztosító engedélyével kerülhet sor.
II. Biztosítási esemény 1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított a baleset időpontjától számított legfeljebb 2 éven belül a hatályos magyar jogszabályoknak megfelelően, a keresőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan, saját jogon, folyamatosan keresőképtelen állományban van, és Magyarországon táppénzt vesz igénybe. 2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
III. A biztosító szolgáltatása 1. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges keresőképtelen napokra nyújt szolgáltatást. 2. A folyamatos keresőképtelenség első, a szerződésben (az ajánlaton) meghatározott számú napjára (továbbiakban: önrész) a biztosító nem teljesít szolgáltatást. 3. A szolgáltatás mértékének megállapítása úgy történik, hogy a biztosított keresőképtelenné válásának időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget meg kell szorozni azon napok számával, amely napokon a biztosított a jelen különös feltételek alapján keresőképtelennek minősült, figyelembe véve az önrészt is. 4. Amennyiben a biztosított keresőképtelensége a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a kockázatviselés tartama alatti balesetét követő két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. 5. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított a jelen különös feltételek alapján igazoltan keresőképtelennek minősült, és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek III.4.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű szolgáltatást nyújtja. 6. A biztosító – elismert jogalap esetén – egy balesettel összefüggésben a baleset napjától számított két éven belül legfeljebb 300 napra teljesít szolgáltatást.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei 1. A szolgáltatási igényt első alkalommal legkésőbb az önrész leteltétől számított 15 napon belül, majd azt követően legalább 14 napos időközönként kell írásban a biztosítónak bejelenteni. 2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. 3. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: 3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, 3.2. továbbá a következő iratok másolatát: a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről), b) ha kórházi ellátás is történt: kórházi zárójelentés, a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül, c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, d) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült,
Nysz.: 15359
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
e) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye. 4. Folyamatos keresőképtelenség esetén: – a jelen fejezet 3.1. és a 3.2. d), e), f) pontjában meghatározott dokumentumokat csak az első bejelentés alkalmával kell benyújtani, – a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogszabályok szerint a folyamatos keresőképtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát annak kiállítását követő 14 napon belül kell benyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hivatkozással (Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről), – továbbá a biztosítottnak 60 naponként be kell nyújtania a biztosító részére az egészségi állapotot leíró új kezelőorvosi dokumentumokat. 5. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
vosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. 7. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események 1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti keresőképtelenség szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. 2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meghatározottakon kívül nem terjed ki az olyan keresőképtelenségre, amely alatt a biztosított jövedelemszerző tevékenységet végez.
Genius
6. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított keresőképtelen állapotát, egészségi állapotát, a biztosító által megnevezett or-
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15359
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett közlekedési baleset (általános feltételek VII.2.), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.
2.
A biztosítási esemény időpontja a közlekedési baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
A biztosító a biztosított jelen biztosítás kockázatviselése alatt bekövetkezett közlekedési balesetből eredő halála esetén – a jogalap fennállásakor – a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére, és ezzel a szerződés megszűnik. Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett közlekedési balesete miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott közlekedési baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) halottvizsgálati bizonyítvány, b) biztosított halotti anyakönyvi kivonata, c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, d) rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, e) a közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült, f) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, g) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, h) a halál – illetve a közlekedési baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok, i) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a közlekedési baleseti halál szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15324
Genius
Közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EKHAT012)
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett közlekedési baleset (általános feltételek VII.2.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
2.
Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.
3.
Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától eltelt 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
4.
A biztosítási esemény időpontja a közlekedési baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (a jelen különös feltételek I.3.) fennállása esetén teljesít szolgáltatást.
2.
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a jelen biztosítási szerződés megszűnésekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyező százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. bekezdésére is.
3.
A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az általános feltételek elválaszthatatlan részét képező C mellékletében található táblázat alapján állapítja meg.
4.
Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, úgy azt a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak.
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéleményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megállapított egészségkárosodás mértéke a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve az egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti.
5.
Egy biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál.
6.
Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.
7.
Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
8.
Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését.
9.
Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal, ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen feltételek II. 2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegéből levonja.
Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál, a jelen feltételek II.5. pontjában foglaltakkal összhangban.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a közlekedési baleset bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
Nysz.: 15325
Genius
Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, lineáris térítéssel (EKROK012)
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, b) rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, c) a közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzőkönyve, amennyiben ilyen készült, d) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, f) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok.
4.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
7.
A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít: a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító az utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás véglegessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodás szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Genius
5.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt - további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
6.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15325
Baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBKTS012)
baleset napjától számított 2 éven belül merülnek fel és más módon nem térülnek meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a számla keltét követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
I.
Biztosítási esemény
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosítottnak az I.2. pontban meghatározott baleseti költségei merülnek fel.
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
a kifizetéseket igazoló, a biztosított nevére szóló eredeti számlákat,
3.3.
továbbá a következő iratok másolatát: a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, b) baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, c) véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
2.
Baleseti költségnek minősül a balesettel kapcsolatos, Magyarországon kiállított számlával igazolt: a) mentési költség, amely akkor válik szükségessé, ha a biztosított balesetet szenvedett és ennek következtében sérülten mentésre szorul, vagy baleset következtében meghal, és holtteste csak mentéssel hozzáférhető, b) szállítási költség, amely akkor merül fel, ha a balesetet szenvedett biztosítottat a baleset helyszínéről a kezelésre alkalmas legközelebbi kórházba, vagy orvoshoz, valamint egy alkalommal orvosi javaslatra az egészségügyi szolgáltatótól hazaszállítják, vagy a biztosított a baleset következtében meghal, és holttestét a baleset helyszínéről elszállítják, (a biztosított kötözésre, varratszedésre, egyéb orvosi vizsgálatra történő szállítására a biztosító nem nyújt szolgáltatást), c) baleset során megsérült fog, műfog, korona, híd és más fogászati segédeszköz – eltekintve a kivehető műfogsortól – baleset miatt szükséges javításának költsége, amennyiben a sérülés igazoltan a baleset következménye. Nem minősül baleseti költségnek azon költség, amely a baleset előtt már meglévő fog, műfog, korona, híd, illetve más fogászati segédeszköz meglévő hibájának javítása miatt merül fel, sem a biztosított kivehető műfogsorának javítási költsége, cseréje. d) gyógyászati segédeszközök beszerzésének, vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök (például kötszer, gyógyszer) szükséges mennyiségben való beszerzésének a költsége. Nem minősül baleseti költségnek a gyógyászati segédeszköz beszerzésének költsége, ha az nem áll közvetlen okozati összefüggésben a balesettel (például, ha a már meglévő gyógyászati segédeszköz lopás, meghibásodás, vagy minőségi csere miatt kerül újbóli beszerzésre). A gyógyászati segédeszköz szükségességét a biztosító orvosa felülbírálhatja. A jelen különös feltételek alkalmazásában gyógyászati segédeszköz a hatályos jogszabályok szerint ilyenként megjelölt eszköz. Nem minősül baleseti költségnek a fürdőkúrákkal és üdülésekkel kapcsolatos utazási és tartózkodási költség.
3.
A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
A biztosító a baleset időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeg erejéig megtéríti a jelen feltételek I. 2. pontjában meghatározott baleseti költségeket, amennyiben azok a
Hatályos: 2012. november 1-jétől
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti költségtérítés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15326
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
Kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEKNT012)
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított kórházi (általános feltételek VII.3.) fekvőbeteg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.
2.
Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából, a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen feltételek II. fejezete) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.
3.
A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása esetén a kórházi ellátás első napja, a biztosított baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátása esetén a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást. A biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkező balesete esetén a biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvőbetegellátásra, az ellátási napokra (jelen feltételek I.2.) nyújt szolgáltatást.
2.
3.
A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biztosítási ös�szegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata. Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatt a biztosítási szerződés megszűnését követően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek III.4.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az érték-
Hatályos: 2012. november 1-jétől
követésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál. 4.
A biztosító – elismert jogalap esetén – egy biztosítási éven belül legfeljebb 120 kórházi ellátási napra térít.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a kórházi ellátás befejezését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) kórházi zárójelentés, b) baleset miatti kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén továbbá: – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, – baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, c) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. bekezdésében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a kórházi napi térítés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. bekezdésében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15327
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
Műtéti térítés biztosítás különös feltételei (EEMÜT012)
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek VII.4.) szorul, amennyiben az orvosilag szükséges.
2.
A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti műtéte esetén a műtét elvégzésének napja, a biztosított baleset miatti műtéte esetén a baleset időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti műtétekre, a biztosított balesete esetén a baleset napjától számított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.
2.
A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke. Amennyiben a biztosított balesete miatt szükséges műtét a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott baleset időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni.
3.
A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (általános feltételek VII.4.) kivonatos formája az általános feltételek B melléklete (kivonatos lista, általános feltételek VII.4.). A kivonatos lista tartalmazza a térítés százalékos mértékét is.
4.
Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító szolgáltatásának mértékét a legkisebb sorszámú csoportba sorolt műtét (azaz a legmagasabb százalékos besorolású műtét) alapul vételével állapítja meg.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a műtét elvégzését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) kórházi zárójelentés, b) műtéti leírás, amennyiben ilyen készült, c) valamint amennyiben a biztosítási esemény okozati összefüggésben állt balesettel: – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, – baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV.fejezetében felsorolt - további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
5.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a műtét indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
6.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
Hatályos: 2012. november 1-jétől
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a műtéti térítés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
Nysz.: 15323
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek műtéti térítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
Kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEDRD012) Az érkatasztrófa tényét, a maradandó neurológiai deficit tényét és a kettő közötti okozati összefüggés tényét a biztosító orvosa vagy az általa kijelölt konziliárius állapítja meg. d) Krónikus veseelégtelenség azon formája, ha mindkét vese működése visszafordíthatatlanul csökkent és ez a csökkenés olyan mértékű, hogy az állapot művesekezelés vagy veseátültetés nélkül az élettel nem összeegyeztethető és a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialíziskezelésre szorul. e) Jelen különös feltételek szempontjából szívkoszorúér-műtétnek számít az a nyitott mellkasi beavatkozás, melynek célja két vagy több ér koszorúérfestéssel igazolt szűkületének vagy elzáródásának megszüntetése a beteg érszakasz eltávolítása és annak a szervezet más részéből származó érrel való pótlása vagy a beteg érszakasz ép artériával történő áthidalása által. f) Jelen különös feltételek szempontjából szervátültetésnek minősül az a műtéti beavatkozás, melynek során a szervet kapó (recipiens) testébe más szervezetéből (donor) szív, szív-tüdő komplexum, tüdő, máj vagy vese kerül átültetésre. Szövet- és sejtátültetés nem fedi a szervátültetés fogalmát, emiatt a hasnyálmirigy-, bőr- és csontátültetés, transzfúzió nem biztosítási esemény. g) Jelen különös feltételek szempontjából AIDS-nek minősül az az állapot, amelyben a HIV fertőzött vérében a CD4+ (limfociták) sejtek száma tartósan 200/μl alatt marad és opportunista – az emberben meglévő, egyébként ártalmatlan kórokozók okozta – fertőzés lép fel.
I.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az alábbiakban felsorolt, az I.2. pontban definiált, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség: a) szívizomelhalás (szívinfarktus), b) rosszindulatú daganatos betegség, c) agyi érkatasztrófa, d) krónikus veseelégtelenség, e) szívkoszorúérműtét, f) szervátültetés, g) AIDS.
2.
Jelen különös feltételek alkalmazásában az I.1. pontban felsorolt betegségek definíciói a következőek: a) A szívizomelhalás (szívinfarktus) a szívizomzat bizonyos részének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátásának hirtelen kialakuló elégtelensége. Jelen különös feltételek szempontjából csak azok a kóros állapotok tekinthetők szívizomelhalásnak, ahol a sérült terület kiterjedése olyan mértékű, amely a szokásos EKG regisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza. b) Rosszindulatú daganatos betegség esetén a szövettani atípia jeleit mutató sejtek (rosszindulatú sejtek) kontrollálatlan szaporodása áll fenn, melynek során a rosszindulatú sejtek a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invázió) és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervekben való megtelepedésének, szaporodásának és a szerv inváziójának lehetősége (metasztázis). Jelen különös feltételek szerint a rosszindulatú betegségek csoportjába a vérképző szövetek rosszindulatú daganatai (leukémiák), a retikuloendoteliális és nyirokrendszerből kiinduló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plazmasejt-rendellenességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a rosszindulatú daganatok alábbi csoportjaira: – rákelőző (precarcinóma) állapotok, – a környezetet el nem árasztó (in situ) daganatok, – a bőrrák, kivéve a festékes anyajegyek rosszindulatú daganatait (melanoma malignum), – a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bármely daganat. c) Agyi érkatasztrófa az a koponyán belüli érben kialakuló kóros állapot (érfalszakadás, teljes- vagy részleges érelzáródás trombózis vagy embólia következtében), melynek folytán a központi idegrendszernek az ér által ellátott területei elhalása, infarktusa és maradandó szervi, idegrendszeri károsodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a károsodást jelző fizikális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók. Az általános feltételek VII.1. bekezdése szerinti balesettel okozati összefüggésben lévő érkatasztrófákra a biztosítás nem terjed ki.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
3.
A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a biztosítottnál fellépő egyes betegségek esetén a következő: a) szívinfarktus esetén a betegség bekövetkezésének a kezelőorvos által megállapított időpontja, b) rosszindulatú daganat esetén a betegség diagnosztizálásának időpontja, c) agyi érkatasztrófa esetén a betegség bekövetkezésének időpontja feltéve, hogy a maradandó szervi idegrendszeri károsodást jelző fizikális tünetek a betegség fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók, d) veseelégtelenség fellépésekor a dialíziskezelés első napja feltéve, hogy a biztosított a dialízis kezdetétől számított legalább 60 napig dialíziskezelésre szorul, e) szívkoszorúér-műtét esetén a műtét időpontja, f) szervátültetés esetén a műtét időpontja, g) AIDS esetén a betegség megállapításának időpontja.
II.
A biztosító szolgáltatása
1.
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti és ezzel a biztosítási szerződés kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó része a biztosítási évfordulón megszűnik.
2.
Abban az esetben, ha a biztosító jelen különös feltételek II.1. pontja szerinti szolgáltatására a biztosított életében nem került sor, és a biztosító orvosának véleménye alapján a biztosított halála a jelen különös feltételek I.1. pontjában szereplő valamely betegséggel ok-okozati összefüggésben következett be, akkor a biztosító a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére.
3.
A biztosító a jelen különös feltételek alapján ugyanazon biztosított esetében a biztosítási összegnek megfelelő szolgáltatást legNysz.: 15328
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
lyesen felállított orvosi javaslat alapján az áthidaló műtét megtörténtét igazoló zárójelentés másolatát. 9.
Ha a szolgáltatási igény alapja szervátültetés, akkor be kell nyújtani a helyes orvosi javaslat alapján elvégzett műtéti beavatkozást igazoló egészségügyi dokumentum másolatát.
10.
Ha a szolgáltatási igény alapja AIDS, akkor az alábbi egészségügyi dokumentumok benyújtása szükséges: a) legalább két mérési eredmény, amely igazolja, hogy a CD4+ sejtszám a kritikus érték alatt marad és b) az ehhez járuló opportunista fertőzést igazoló dokumentum.
11.
Kiemelt kockázatú betegség miatt bekövetkező halál esetén be kell nyújtani továbbá a következő dokumentumok másolatát: a) halottvizsgálati bizonyítvány, b) biztosított halotti anyakönyvi kivonata, c) a biztosított halálát okozó betegség első diagnosztizálásának időpontját, a betegség lefolyását tartalmazó orvosi iratok, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi igazolás, zárójelentés, kórbonctani lelet, stb.), d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg.
12.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
13.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
14.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
III. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt a biztosítási esemény bekövetkezését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) kórházi zárójelentés, b) ha műtét is történt, akkor műtéti leírás, amennyiben ilyen készült, c) továbbá az alábbiakban meghatározott dokumentumokat.
4.
Ha a szolgáltatási igény alapja szívizomelhalás, akkor az alábbi egészségi állapotot igazoló egészségügyi dokumentumok benyújtása szükséges: a) friss szívizomelhalásra utaló EKG elváltozás (jelen különös feltételek szempontjából csak azok a szívizomelhalások tekinthetők a kockázatviselési körbe tartozónak, melyeknél a koszorúér-elzáródással okozati összefüggésben a hagyományos – 12 elvezetéses – EKG felvétel bármelyik elvezetésében kóros, korábban nem észlelt Q hullám – szélessége meghaladja a 40 ms-ot, amplitúdója az R hullám amplitúdójának 25%-át) és b) az úgynevezett szívizomspecifikus enzimszintek kórjelző mértékű emelkedése – bármelyik intracelluláris enzim (CPK, CKMB, SGOT, LDH, alfa-HBDH) szintjének szignifikáns, jól dokumentált emelkedése ezen feltétel megvalósulásaként értékelendő.
5.
Ha a szolgáltatási igény alapja rosszindulatú daganat, akkor be kell nyújtani a pozitív (a sejtek rosszindulatú elfajulására és a folyamat invazív terjedésére utaló) szövettani vizsgálati lelet másolatát.
6.
Ha a szolgáltatási igény alapja agyi érkatasztrófa, akkor be kell nyújtani a hiteles dokumentummal igazolható érkatasztrófa után 30 nappal is fennálló, az érkatasztrófával okozati összefüggésben álló szervi központi idegrendszeri károsodást jelző tüneteket igazoló egészségügyi dokumentumok másolatát.
7.
Ha a szolgáltatási igény alapja krónikus veseelégtelenség, akkor be kell nyújtani a legalább 60 nap óta tartó rendszeres művesekezelést igazoló – a dialízist végző egészségügyi intézmény által kiállított – egészségügyi dokumentumok másolatát.
8.
Ha a szolgáltatási igény alapja szívkoszorúér-műtét, akkor be kell nyújtani az előzetes koszorúérfestés eltéréseire alapozott, he-
Hatályos: 2012. november 1-jétől
IV. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események 1.
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
2.
Jelen különös feltételek alkalmazásában – az általános feltételek VI.1.1.c) pontjában foglaltakkal ellentétben – a biztosító kockázatviselése kiterjed a HIV fertőzésre kivéve, ha a biztosított már az ajánlattételkor bizonyíthatóan HIV fertőzött volt.
Nysz.: 15328
Genius
feljebb egyszer nyújtja akkor is, ha a biztosított esetében több, a jelen különös feltételek I.1. pontjában említett betegség együttesen, vagy külön-külön lép fel, illetve függetlenül attól, hogy a jelen különös feltételek I.1. pontjában szereplő betegsége(ke)t a biztosított életében diagnosztizálják, vagy a betegség(ek) és a haláleset közötti ok-okozati összefüggést a biztosított halála után állapítják meg.
79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEOEP012) A biztosító visszautalja a szerződőnek a jelen különös feltétel szerinti biztosításra befizetett biztosítási díjakat, ha a várakozási idő letelte előtt (általános feltételek I.3. pont) következett be az olyan balesettel okozati összefüggésben nem álló betegség, amely a 79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás megállapításának alapjául szolgál. A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része ezen kockázat hatálybalépésének időpontjára visszamenőlegesen megszűnik.
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek 79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
3.
Jelen különös feltétel alkalmazásában Orvosszakértői intézet – a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott – az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv.
1.
A szolgáltatási igényt az Orvosszakértői intézet szakvéleményének kézhezvételét követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónál.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) Orvosszakértői intézet szakvéleménye, b) a biztosítás megszűnését követően kelt Orvosszakértői intézet szakvéleménye esetén a 79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás megállapítására irányuló igénybenyújtás időpontjának igazolása, c) a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a biztosítási esemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a betegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával, d) ha a 79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás okozati összefüggésben áll balesettel, akkor továbbá: – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, – baleseti jegyzőkönyv, munkahelyi baleset esetén a munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – a véralkohol vizsgálati eredményt, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – a rendőrségi jegyzőkönyv, ha készült ilyen, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez az alábbi dokumentumok bemutatását is kérheti: – hivatalos bizonyítványt a biztosított születésének időpontjáról (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél stb.).
5.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt - további igazolásokat, nyilatkozatokat is beszerezhet vagy bekérhet.
6.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
Biztosított
Jelen különös feltétel szerint nem lehet biztosított az a természetes személy, aki a szerződéskötést (ajánlat aláírását) megelőzően 1.
már saját jogú nyugellátásban vagy Orvosszakértői intézet által szakvéleményben megállapított egészségkárosodás vagy munkaképesség-csökkenés miatt bármely típusú (pl. rokkantsági-, baleseti-,) ellátásban/járadékban részesül, vagy
2.
az egészségi állapota miatt már nyújtott be igényt egészségkárosodás- vagy munkaképesség-csökkenés megállapítására/véleményezésre az arra illetékes hatósághoz.
II.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében az Orvosszakértői intézet szakvéleménye a biztosítottnál 79%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodást állapított meg feltéve, hogy a biztosított az egészségkárosodásának megállapítására vonatkozó igénybejelentését a kockázatviselés tartama alatt nyújtja be az illetékes hatósághoz.
2.
A biztosítási esemény időpontja az Orvosszakértői intézet szakvéleményének a kelte.
III. A biztosító szolgáltatása 1.
2.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az Orvosszakértői intézet szakvéleményének keltekor hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget szolgáltatja, és ezzel a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része megszűnik. Ha az Orvosszakértői intézet szakvéleményének a kelte a biztosítás megszűnését követő időpont, akkor a biztosító szolgáltatásának megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. Biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási díj annak a biztosítási évnek a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási esemény bekövetkezett.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15320
Genius
I.
7.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a jelen különös feltétel szerinti biztosítási szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
A szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része megszűnik az alább felsorolt feltételek bármelyikének bekövetkezése esetén: a) a biztosító jelen különös feltétel szerinti szolgáltatása esetén, vagy b) ha a biztosított öregségi nyugdíjra szerez jogosultságot, vagy c) ha a biztosított életkora eléri a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt.
Amennyiben a jelen fejezet b) és c) pontjában felsorolt feltételek közül bármelyik bekövetkezik, úgy köteles azt a biztosított az adott feltétel bekövetkezésétől számított 15 napon belül a biztosítóhoz írásban bejelenteni.
Genius
V.
VI. A jelen különös feltétel szerinti biztosítás megszűnése
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15320
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (a továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek 49%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.
3.
A biztosító visszautalja a szerződőnek a jelen különös feltétel szerinti biztosításra befizetett biztosítási díjakat, ha a várakozási idő letelte előtt (általános feltételek 1.3. pont) következett be az olyan balesettel okozati összefüggésben nem álló betegség, amely a 49 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodás megállapításának alapjául szolgál.
A díj visszafizetésével a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része ezen kockázat hatálybalépésének időpontjára visszamenőlegesen megszűnik.
Jelen különös feltétel alkalmazásában Orvosszakértői intézet - a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott - az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei 1.
A szolgáltatási igényt az Orvosszakértői intézet szakvéleményének kézhezvételét követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónál.
I.
2.
Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.
A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani:
3.1.
a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt,
3.2.
továbbá a következő iratok másolatát: a) Orvosszakértői intézet szakvéleménye, b) a biztosítás megszűnését követően kelt Orvosszakértői intézet szakvéleménye esetén a 49%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás megállapítására irányuló igénybenyújtás időpontjának igazolása, c) a kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a biztosítási esemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével és a betegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával, d) ha a 49%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás okozati összefüggésben áll balesettel, akkor továbbá: – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum, – baleseti jegyzőkönyv, munkahelyi baleset esetén a munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – a véralkohol vizsgálati eredményt, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – a rendőrségi jegyzőkönyv, ha készült ilyen, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye.
4.
A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez az alábbi dokumentumok bemutatását is kérheti: – hivatalos bizonyítványt a biztosított születésének időpontjáról (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél stb.).
5.
A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt - további igazolásokat, nyilatkozatokat is beszerezhet vagy bekérhet.
6.
A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
Biztosított
Jelen különös feltétel szerint nem lehet biztosított az a természetes személy, aki a szerződéskötést (ajánlat aláírását) megelőzően 1.
már saját jogú nyugellátásban vagy az Orvosszakértői intézet által szakvéleményben megállapított egészségkárosodás vagy munkaképesség-csökkenés miatt bármely típusú (pl. rokkantsági-, baleseti-,) ellátásban/járadékban részesül, vagy
2.
az egészségi állapota miatt már nyújtott be igényt egészségkárosodás- vagy munkaképesség-csökkenés megállapítására/véleményezésére az arra illetékes hatósághoz.
II.
Biztosítási esemény
1.
Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek következtében az Orvosszakértői intézet szakvéleménye a biztosítottnál 49%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodást állapított meg és az Orvosszakértői intézet szakvéleménye szerint rehabilitációja nem javasolt feltéve, hogy a biztosított az egészségkárosodásának megállapítására vonatkozó igénybejelentését a kockázatviselés tartama alatt nyújtja be az illetékes hatósághoz.
2.
A biztosítási esemény időpontja az Orvosszakértői intézet szakvéleményének a kelte.
III. A biztosító szolgáltatása 1.
2.
A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az Orvosszakértői intézet szakvéleményének keltekor hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget szolgáltatja, és ezzel a szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része megszűnik. Ha az Orvosszakértői intézet szakvéleményének a kelte a biztosítás megszűnését követő időpont, akkor a biztosító szolgáltatásának megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. Biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosítási díj annak a biztosítási évnek a végéig illeti meg a biztosítót, amelyben a biztosítási esemény bekövetkezett.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15329
Genius
49%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEOEP112)
7.
Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események
A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a jelen különös feltétel szerinti biztosítási szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése.
A szerződés jelen különös feltétel szerinti biztosítást tartalmazó része megszűnik az alább felsorolt feltételek bármelyikének bekövetkezése esetén: a) a biztosító jelen különös feltétel szolgáltatása esetén, vagy b) ha a biztosított öregségi nyugdíjra szerez jogosultságot, vagy c) ha a biztosított életkora eléri a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt.
Amennyiben a jelen fejezet b) és c) pontjában felsorolt feltételek közül bármelyik bekövetkezik, úgy köteles azt a biztosított a feltétel bekövetkezésétől számított 15 napon belül a biztosítóhoz írásban bejelenteni.
Genius
V.
VI. A jelen különös feltétel szerinti biztosítás megszűnése
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15329
Keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEKEK012)
I. Biztosított 1. a) Jelen különös feltételek szerint nem lehet biztosított az a ter mészetes személy, aki a kötelező egészségbiztosítás rendszerében saját jogon táppénzre nem jogosult. b) A biztosító a biztosítási ajánlat elfogadása előtt kérheti annak írásos igazolását, hogy a biztosított a kötelező egészségbiztosítás rendszerében táppénzre jogosult, azaz kérheti annak igazolását, hogy a biztosított az 1997. évi LXXX. törvényben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizet. A biztosító jövedelemigazolás benyújtását is előírhatja. 2. A biztosított köteles a biztosítónak 15 napon belül írásban bejelenteni a) a bekövetkezést követően, ha a jelen különös feltételek szerinti biztosítás tartama alatt szűnik meg a kötelező egészségbiztosítás rendszerében a táppénzre vonatkozó jogosultsága. Ebben az esetben a szerződés keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a táppénzre vonatkozó jogosultság megszűnését követő hónap első napján megszűnik. b) a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatának kézhezvételét követően, ha a biztosítás tartama alatt öregségi nyugdíjra, rokkantsági-, baleseti rokkantsági-, rehabilitációs-, illetve egyéb nyugdíjszerű ellátásra, járadékra (a továbbiakban: nyugdíj) szerez jogosultságot. Ebben az esetben a szerződés keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része a nyugdíjjogosultság megszerzését követő hónap első napján megszűnik. 3. Ha a szerződés keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó része az I.2. pontban foglaltak szerint megszűnt, akkor ezen kockázat ismételt hatályba lépésére – a megszűnési ok elhárulását követően – a szerződő és a biztosított írásbeli kérelme és a biztosító által lefolytatott egészségi kockázatelbírálás alapján a biztosító engedélyével kerülhet sor.
II. Biztosítási esemény 1. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset (általános feltételek VII.1.), melynek következtében a biztosított a hatályos magyar jogszabályoknak megfelelően, a keresőképtelenség elbírálására és igazolására jogosult orvos által igazoltan saját jogon, folyamatosan keresőképtelen állományban van, és Magyarországon táppénzt vesz igénybe. 2. A biztosítási esemény időpontja a biztosított betegség miatti keresőképtelensége esetén a keresőképtelen állomány első napja, baleset miatti keresőképtelensége esetén a baleset időpontja.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
III. A biztosító szolgáltatása 1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén betegségből eredően a kockázatviselés tartama alatti keresőképtelen napokra, balesetből eredően a baleset napjától számított két éven belüli keresőképtelen napokra nyújt szolgáltatást. 2. A folyamatos keresőképtelenség első, a szerződésben (az ajánlaton) meghatározott számú napjára (továbbiakban: önrész) a biztosító nem teljesít szolgáltatást. 3. A szolgáltatás mértékének megállapítása úgy történik, hogy a biztosított keresőképtelenné válásának időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget meg kell szorozni azon napok számával, amely napokon a biztosított keresőképtelennek minősült, figyelembe véve az önrészt is. 4. Amennyiben a biztosított baleset miatti keresőképtelensége a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a kockázatviselés tartama alatti balesetét követő két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. 5. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított a jelen különös feltételek alapján igazoltan keresőképtelennek minősült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek III.4.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű szolgáltatást nyújtja a kedvezményezett részére. 6. A biztosító – elismert jogalap esetén – betegségből eredő keresőképtelenség esetén egy biztosítási éven belül legfeljebb 150 napra teljesít szolgáltatást, balesetből eredő keresőképtelenség esetén – egy balesettel összefüggésben – a baleset napjától számított két éven belül legfeljebb 300 napra teljesít szolgáltatást.
IV. A biztosító teljesítésének feltételei 1. A szolgáltatási igényt első alkalommal legkésőbb az önrész leteltétől számított 15 napon belül, majd azt követően legalább 14 napos időközönként kell írásban a biztosítónak bejelenteni. 2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. 3. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: 3.1. a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, 3.2. továbbá a következő iratok másolatát: a) a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogszabályok szerint a keresőképtelenség igazolására rendszeresített nyomtatvány (Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről), b) ha kórházi ellátás is történt: kórházi zárójelentés, a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül, c) valamint amennyiben a biztosítási esemény okozati összefüggésben állt balesettel: – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,
Nysz.: 15319
Genius
Jelen különös feltételek a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek keresőképtelenségre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a GeneraliProvidencia Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF012) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jog-szabályokat kell megfelelően alkalmazni.
– baleseti jegyzőkönyv, vagy munkahelyi baleset esetén munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – véralkohol vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: – rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, – amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye. 4. Folyamatos keresőképtelenség esetén: – a jelen fejezet 3.1. és a 3.2. c), d) pontjában meghatározott dokumentumokat csak az első bejelentés alkalmával kell benyújtani, – a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos által kiállított, a hatályos jogszabályok szerint a folyamatos keresőképtelenségről szóló orvosi igazolás másolatát annak kiállítását követő 14 napon belül kell benyújtani a biztosítónak a kötvényszámra való hivatkozással (Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről), – továbbá a biztosítottnak 60 naponként be kell nyújtania a biztosítónak az egészségi állapotot leíró új kezelőorvosi dokumentumokat.
7. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.
V. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól, a kockázatviselésből kizárt események 1. A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek V. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a keresőképtelenség szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VI. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. 2. A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meghatározottakon kívül nem terjed ki az olyan keresőképtelenségre, amely alatt a biztosított jövedelemszerző tevékenységet végez.
Genius
5. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek IV. fejezetében felsorolt – további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet.
6. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított keresőképtelen állapotát, egészségi állapotát, a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.
Hatályos: 2012. november 1-jétől
Nysz.: 15319
