TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (TÁSZF012) Hatályos: 2012. november 1-jétõl
Ny.sz.: 15366
Tartalomjegyzék
TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (TÁSZF012) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 I. fejezet: Általános rendelkezések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 II. fejezet: A szerzõdés alanyainak jogai és kötelezettségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 III. fejezet: A biztosítási díj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 IV. fejezet: A biztosítási események, a biztosítási szolgáltatások, a biztosító teljesítésének feltételei, a biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok, a biztosító teljesítésének esedékessége, elévülési idõ, a kifizetés választható formája, a kármentességi bónusz . . . . . . . . . . . . . . . 7 V. fejezet: A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 VI. fejezet: A biztosító kockázatviselésébõl kizárt események . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 VII. fejezet: Fogalomtár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 VIII. fejezet: A személyes adatok kezelése, egyéb rendelkezések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 „A” melléklet: Sporttevékenységek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 „B” melléklet: Mûtétek kivonatos listája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 „C” melléklet: Maradandó egészségkárosodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2
TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (TÁSZF012)
Jelen TestÕr élet-, baleset- és egészségbiztosítási általános szerzõdési feltételek (továbbiakban: általános feltételek) a különös feltételekkel együtt a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerzõdéseire (továbbiakban: szerzõdés) érvényesek feltéve, hogy a szerzõdést a jelen általános feltételekre és az adott különös feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben (a továbbiakban együtt: feltételek) nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadóak. A különös feltételek jelen általános feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltételek rendelkezései az irányadóak.
I.
fejezet: Általános rendelkezések
1.
A szerzõdés alanyai (a biztosító, a szerzõdõ, a biztosított és a kedvezményezett)
1.1.
A biztosító az a jogi személy, amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.
1.2.
1.3.
Szerzõdõ az a fél, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. Biztosított az a természetes személy, akit a szerzõdésben biztosítottként neveztek meg, és akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerzõdés létrejön. Egy szerzõdés létrejöhet egy vagy több biztosítottra vonatkozóan, az egy biztosítottra kötött szerzõdésbe azonban utóbb nem léptethetõ be további biztosított.
1.4.
Ha a szerzõdõ és a biztosított különbözõ személy, a szerzõdés megkötéséhez és a szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó részének módosításához az adott biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
1.5.
Ha a biztosított kiskorú, és a szerzõdést nem a törvényes képviseletet gyakorló szülõje köti meg, a szerzõdés érvényességéhez – valamint a biztosított kiskorúsága idején a szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó részének módosításához – a gyámhatóság jóváhagyása szükséges.
1.6.
1.7.
A biztosított a szerzõdés megkötéséhez adott hozzájárulását írásban bármikor visszavonhatja. Ennek következtében a szerzõdés – több biztosított esetén a szerzõdés rá vonatkozó része - az aktuális biztosítási év végével megszûnik, kivéve, ha a biztosított a szerzõdõ fél – és több biztosított esetén valamennyi biztosított írásbeli hozzájárulásával a szerzõdésbe szerzõdõként belép. A biztosított a szerzõdõ – és több biztosított esetén valamennyi biztosított - írásbeli hozzájárulásával a szerzõdésbe szerzõdõként beléphet. A szerzõdõ személyének változásáról a biztosítót írásban értesíteni kell. Ha a szerzõdés a szerzõdõ halála, felmondása vagy a díjfizetés elmulasztása miatt megszûnne, a biztosított a biztosítóval közölt írásbeli nyilatkozatával – és több biztosított esetén valamennyi biztosított írásbeli hozzájárulásával – a szerzõdõ helyébe léphet.
1.8.
A szerzõdõ és a biztosított(ak) írásbeli beleegyezésével harmadik személy a biztosító hozzájárulásával a szerzõdésbe új szerzõdõként beléphet (szerzõdõcsere). A szerzõdõcserét a biztosító által rendszeresített formanyomtatvány kitöltésével kell kezdeményezni.
1.9.
Kedvezményezett az a személy, aki a szerzõdésben meghatározott biztosítási szolgáltatásokra jogosult. a) a biztosított életében esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított, b) a biztosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a szerzõdésben a szerzõdõ és az adott biztosított által név szerint ekként meghatározott személy, ennek hiányában az adott biztosított örököse(i).
1.10. A szerzõdõ az adott biztosított írásbeli hozzájárulásával ajánlattételkor, illetve a szerzõdés hatálya alatt bármikor írásban az I.1.9.b) pontban megfogalmazottak szerint az adott biztosítottra vonatkozóan kedvezményezettet jelölhet meg, illetve a kedvezményezett-jelölését módosíthatja feltéve, hogy a jelölés vagy módosítás a biztosítási esemény bekövetkezése elõtt a biztosító tudomására jut. 1.11. A kedvezményezett-jelölés hatályát veszti, ha a kedvezményezett a biztosítási esemény bekövetkezése elõtt meghal. 1.12. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött szerzõdésnek a kedvezményezett-jelölését tartalmazó része semmis, ilyen esetben kedvezményezettnek a biztosított örökösét kell tekinteni, aki azonban az ennek folytán neki járó biztosítási összegbõl a szerzõdõ fél költekezéseit – beleértve az adott biztosítottra vonatkozóan kifizetett biztosítási díjakat – köteles megtéríteni. 1.13. Amennyiben a szerzõdésben az adott biztosítottra vonatkozóan kedvezményezettet név szerint nem neveztek meg, vagy ha a kedvezményezett-jelölés hatályát vesztette (I.1.11. pont), illetve érvénytelen, akkor a biztosított halála esetén esedékes szolgáltatások kedvezményezettje a biztosított örököse.
2.
A szerzõdés létrejötte
2.1.
A szerzõdés a szerzõdõ és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre, melyet a szerzõdõ kezdeményez.
2.2.
A szerzõdés az ajánlatnak a biztosító általi elfogadása idõpontjában, illetve – ha a szerzõdõ a biztosító módosító javaslatát nem kifogásolja, úgy – a módosító javaslatnak a szerzõdõ általi kézhezvételekor jön létre.
2.3.
A biztosító ajánlattételkor a biztosítás elsõ díjának, de legfeljebb a mindenkor hatályos pénzkezelési szabályoknak megfelelõ díjelõleget átveheti, melyet kamatmentes elõlegként (továbbiakban: díjelõleg) kezel. Ha a szerzõdés létrejön, a biztosító a díjelõleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerzõdés nem jön létre, a biztosító a díjelõleget a szerzõdõnek visszafizeti.
2.4.
A biztosító az ajánlat elfogadása elõtt kockázatelbírálást végezhet, a biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá a biztosított egészségi nyilatkozatát, orvosi-, egészségi-, tesztvizsgálatát, valamint egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A biztosító az egészségi nyilatkozatot írásban, vagy elõre egyeztetett idõpontban telefonon kérheti a biztosítottól. Amennyiben az egészségi nyilatkozat
3
kivéve, ha a felek ennél rövidebb határidõben állapodnak meg. A biztosító kockázatviselése a várakozási idõ alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüggésben álló biztosítási eseményekre terjed ki.
megtételére telefonon kerül sor, úgy a beszélgetésrõl hangfelvétel készül, melyet a biztosító mindaddig megõriz, míg a szerzõdésbõl igény érvényesíthetõ. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenõrizni. 2.5.
A szerzõdõ/biztosított nyilatkozatai, valamint a biztosító által feltett kérdésekre adott válaszai az ajánlati dokumentáció részét képezik.
2.6.
A kockázatelbírálás eredményétõl függõen a biztosító az ajánlatot elfogadja vagy elutasítja. Az ajánlat elfogadása történhet hallgatólagosan, vagy a biztosítónak az ajánlattal megegyezõ-, vagy az ajánlattól eltérõ tartalmú kötvény kiállításával.
2.7.
Ha a szerzõdõ az ajánlattól eltérõ tartalommal kiállított kötvényben szereplõ eltérést a kötvény átvételétõl számított 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerzõdés a kötvény tartalma szerint jön létre. Ha a szerzõdõ az eltérést a kötvény átvételétõl számított 15 napon belül írásban elutasítja (kifogásolja), a szerzõdés nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító legkésõbb a kötvény átadásakor a szerzõdõ figyelmét írásban felhívja.
2.8.
A szerzõdés – hallgatólagosan – akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra az átvételtõl számított 15 napon belül nem nyilatkozik. A hallgatólagosan létrejött szerzõdés esetében a szerzõdés létrejöttének idõpontja az ajánlatnak a biztosító vagy a biztosító függõ biztosításközvetítõje részére való átadásának idõpontja.
2.9.
Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerzõdés eltér a feltételektõl és a hatályos Díjszabásban foglaltaktól, akkor a biztosító az ajánlatnak a kötvénykiállításra jogosult illetékes szervezeti egységéhez való megérkezését követõ 15 napon belül írásban javasolhatja, hogy a szerzõdést a feltételeknek és a hatályos Díjszabásban foglaltaknak megfelelõen módosítsák. Ha a szerzõdõ a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, a biztosító a szerzõdést a módosító javaslat kézbesítésétõl, illetve a módosító javaslatnak a szerzõdõ általi elutasításától számított 15 napon belül 30 napos felmondási idõvel felmondhatja (hallgatólagosan létrejött szerzõdés utólagos felmondása).
2.10. A szerzõdés közvetítõje lehet függõ vagy független biztosításközvetítõ. A függõ biztosításközvetítõ (ügynök) a szerzõdést a biztosítóval fennálló munkaviszonya keretében, vagy a biztosító megbízása alapján közvetíti. A függõ biztosításközvetítõ közvetítõi tevékenysége során esetlegesen okozott károkért a biztosító felelõs. Független biztosításközvetítõ az alkusz, aki az ügyfél megbízásából jár el, és a többes ügynök, aki egyidejûleg több biztosítóval fennálló jogviszonya alapján a biztosítók egymással versengõ termékeit közvetíti. A független biztosításközvetítõ tevékenysége során önállóan jár el, nem minõsül a biztosító képviselõjének. A független biztosításközvetítõ a biztosításközvetítõi tevékenysége során a biztosítási szakmai szabályok megszegésével vagy elmulasztásával esetlegesen okozott károkért önállóan felel. Ez a felelõssége kiterjed a nevében (képviseletében) eljáró személyek tevékenységére is.
3.
A szerzõdés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete, a várakozási idõ
3.1.
A már érvényesen létrejött szerzõdés az azt követõ nap 0 órakor lép hatályba, amikor a szerzõdõ az elsõ biztosítási díjat (díjelõleget) a biztosító részére megfizeti, vagy amikor a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg. Az elsõ díj (díjelõleg) megfizetettnek minõsül, ha azt a függõ biztosításközvetítõ nyugtával igazoltan átvette, illetve ha az a biztosító számlájára beérkezett.
3.2.
A biztosító kockázatviselése a szerzõdés hatálybalépésének idõpontjában kezdõdik meg kivéve, ha a felek ettõl eltérõen állapodnak meg.
3.3.
A biztosító a szerzõdésben várakozási idõt köt ki, melynek idõtartama a szerzõdés hatálybalépésétõl számított 6 (hat) hónap
4
3.4.
A felek erre irányuló kifejezett nyilatkozatukkal a szerzõdés létrejöttére és a biztosító kockázatviselésének kezdetére vonatkozóan az általános feltételekben foglalt rendelkezésektõl eltérõen is megállapodhatnak.
4.
Kockázatelbíráláshoz kötött szerzõdésmódosítási esetek
4.1.
A biztosító a szerzõdés fennállása alatt kezdeményezett, a szerzõdés keretén belül választott biztosítási összegek emelésére, új biztosítási kockázat igénylésére, vagy több biztosítottra kötött szerzõdés esetén új biztosított beléptetésére irányuló szerzõdésmódosítási igénnyel (a továbbiakban: a szerzõdéssel kapcsolatos igény) kapcsolatban kockázatelbírálást végezhet, vagy az igényt indoklás nélkül elutasíthatja.
4.2.
Amennyiben a biztosító kockázatelbírálást végez, úgy annak eredményétõl függõen jogosult a szerzõdéssel kapcsolatos igényt teljesíteni, vagy elutasítani.
4.3.
A biztosító a szerzõdéssel kapcsolatos igény teljesítésérõl vagy elutasításáról a szerzõdõt írásban tájékoztatja.
4.4.
A biztosító kockázatviselése a szerzõdéssel kapcsolatos igény teljesítése esetén az adott biztosítási kockázat vonatkozásában az igény elbírálásához szükséges valamennyi adat, irat biztosítóhoz való megérkezését követõ biztosítási évfordulótól kezdõdik.
4.5.
A szerzõdés tartama alatti új élet- vagy egészségbiztosítási kockázat vállalásában való megállapodás esetén a várakozási idõ az adott kockázat vonatkozásában a kockázatviselés kezdetétõl számított 6 (hat) hónap kivéve, ha a felek ennél rövidebb határidõben állapodnak meg.
5.
A szerzõdés megszûnésének esetei
5.1.
Amennyiben a különös feltételek ettõl eltérõen nem rendelkeznek, a szerzõdés megszûnik az alábbi esetek bármelyikének bekövetkezése esetén: a) a szerzõdésben meghatározott tartam végén; b) a biztosított halála esetén, ba) amennyiben az adott biztosítottra vonatkozóan a szerzõdés nem tartalmaz haláleseti szolgáltatást, úgy a szerzõdés – több biztosított esetén az adott biztosítottra vonatkozó része - kifizetés nélkül megszûnik a halál idõpontját követõ hó elsejével; bb) amennyiben az adott biztosítottra vonatkozóan a szerzõdés tartalmaz haláleseti szolgáltatást, úgy a szerzõdés – több biztosított esetén az adott biztosítottra vonatkozó része - a feltételekben foglaltaknak megfelelõ szolgáltatás teljesítésével megszûnik; c) több biztosítottra kötött szerzõdés esetén, amennyiben a szerzõdésben nem marad további biztosított, úgy a teljes szerzõdés megszûnik; d) a díjfizetés elmulasztása esetén, az elsõ elmaradt díj esedékességétõl számított három hónap elteltével; e) az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdést (kivéve a hitelfedezeti életbiztosítást) - önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül - megkötõ természetes személy (magánszemély) szerzõdõnek a szerzõdés létrejöttét igazoló kötvény (a továbbiakban: elsõ kötvény) átvételétõl számított 30 napon belül írásbeli nyilatkozattal történõ felmondásával (rendkívüli felmondás). A biztosító a rendkívüli felmondás kézhezvételét követõ 30 napon belül a szerzõdõ által befizetett biztosítási díjjal a szerzõdõ felé elszámol; f) a biztosító felmondásával, a hallgatólagosan létrejött szerzõdés utólagos felmondása esetén (I.2.9. pont), vagy a szerzõdést érintõ lényeges körülmények megváltozása, a biztosító-
nak errõl való tudomásszerzése esetén a 30 napos felmondási idõ elteltével (II.2.1. pont); g) a II.2.2 pontban foglalt esetben; h) a biztosítottnak – amennyiben nem õ a szerzõdõ fél a szerzõdés – több biztosított esetén a rá vonatkozó részének – megkötéséhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási év végén feltéve, hogy a szerzõdésbe szerzõdõként nem lép be, több biztosítottra kötött szerzõdés esetén az összes biztosítottnak a szerzõdés megkötéséhez adott hozzájárulásának írásbeli visszavonásával az aktuális biztosítási év végén feltéve, hogy a szerzõdésbe szerzõdõként egyik biztosított sem lép be; i) a szerzõdõ felmondásával a III.5.2. pontban foglalt esetben. 5.2.
A szerzõdés baleset- és/vagy egészségbiztosítási kockázatait a felek bármikor, írásban, 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatják kivéve, ha ettõl eltérõen állapodnak meg. Több biztosítottra kötött szerzõdés esetén a felek a szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó baleset- és/vagy egészségbiztosítási kockázatait bármikor írásban, 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatják, kivéve, ha ettõl eltérõen állapodnak meg.
5.3.
Az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdést a szerzõdõ a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával – a biztosított írásbeli hozzájárulásával – 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatja. Több biztosított esetén a szerzõdõ az életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdés adott biztosítottra vonatkozó részét a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozatával - az adott biztosított írásbeli hozzájárulásával - 30 napos felmondási idõvel, a biztosítási év végére felmondhatja. A teljes, életbiztosítási kockázatot (is) tartalmazó szerzõdés felmondásához az összes biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.
6.
A szerzõdés területi hatálya
1.2.
A szerzõdõ és a biztosított kötelesek a biztosítás tartama alatt 5 munkanapon belül írásban bejelenteni az ajánlaton közölt, illetve a szerzõdésben szereplõ lényeges körülmények megváltozását, továbbá a szerzõdõ 5 munkanapon belül köteles bejelenteni az azonosítási adataiban beállott változást. Lényeges körülménynek minõsül mindaz, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerzõdõ vagy a biztosított nyilatkozattételi kötelezettségét elõírta, így különösen a szerzõdõ és a biztosított neve, címe, levelezési címe, továbbá a biztosított tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb) megváltozása. A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.
2.
A biztosító szerzõdésmódosítási és felmondási lehetõsége a szerzõdést érintõ lényeges körülmények felmerülése esetén
2.1.
Ha a biztosító a szerzõdés létrejötte után szerez tudomást a szerzõdést érintõ lényeges körülményekrõl, továbbá ha a szerzõdésben meghatározott lényeges körülmények változását közlik vele, kockázatelbírálást végezhet, s ennek eredményeként a közléstõl számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerzõdés módosítására, illetõleg – ha a kockázatot a feltételekben és a hatályos Díjszabásban foglaltak alapján nem vállalhatja – a szerzõdést – illetve a szerzõdésnek az adott biztosítottra vonatkozó részét - 30 napos felmondási idõvel, írásban felmondhatja. Ha a biztosító e jogával nem él, a szerzõdés az eredeti tartalommal marad hatályban. A biztosító a közlési kötelezettség megsértésébõl eredõ jogait az érintett biztosítási kockázatra vonatkozóan csak a kockázatviselés elsõ öt évében gyakorolhatja.
2.2.
Ha a szerzõdõ a biztosító módosító javaslatát nem fogadja el, a szerzõdés a módosító javaslat közlésétõl számított 30. napon megszûnik. Erre a következményre a biztosító a módosító javaslat megtételekor szerzõdõt figyelmezteti.
A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed.
II.
fejezet: A szerzõdés alanyainak jogai és kötelezettségei
1.
A szerzõdõ és a biztosított közlési és változásbejelentési kötelezettsége A szerzõdõ és a biztosított(ak) kötelesek a közlési és változásbejelentési kötelezettségüknek eleget tenni.
1.1.
III. fejezet: A biztosítási díj 1.
A biztosítási díj megállapítása, a biztosított belépési kora
1.1.
A biztosítási díj a biztosító által vállalt kötelezettségek ellenértéke.
1.2.
A biztosítási díj kiszámítása a biztosító Díjszabása alapján, különösen a biztosított életkorának, egészségi állapotának, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a biztosítás tartamának és a biztosítási összegnek/összegeknek a figyelembevételével történik.
1.3.
A biztosító a szerzõdés megkötésekor a biztosított belépési korát úgy állapítja meg, hogy a díjfizetés technikai kezdetének évszámából levonja a biztosított születésének évszámát.
2.
A biztosítási díj fizetése (a díjfizetés gyakorisága, a díjfizetés technikai kezdete, a díj esedékességének idõpontja), a biztosítási idõszak, a biztosítási évforduló fogalma
2.1.
A szerzõdés rendszeres éves díjfizetésû. A biztosítási évre vonatkozó rendszeres éves díj havi, negyedéves és féléves részletekben is fizethetõ. Havi díjfizetéstõl eltérõ fizetési gyakoriság esetén a biztosító díjkedvezményt adhat.
2.2.
A díjfizetés gyakoriságát a szerzõdõ ajánlattételkor határozza meg, és a szerzõdés tartama alatt igényelheti a díjfizetési ütem változtatását a biztosító változásbejelentõ nyomtatványán írásban a változásbejelentést követõ hónap elsejétõl.
A szerzõdõ és a biztosított közlési kötelezettsége A közlési kötelezettség alapján a szerzõdõ és a biztosított ajánlattételkor, továbbá a szerzõdéssel kapcsolatos szolgáltatási igény bejelentése esetén kötelesek a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítási kockázat elvállalása, valamint a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító kérdéseire adott hiánytalan és a valóságnak megfelelõ válaszokkal, valamint a biztosító által rendszeresített formanyomtatványon és/vagy hangfelvételeken szereplõ nyilatkozatok valóságnak megfelelõ megtételével a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek. A biztosító a biztosított hozzájárulása alapján a közölt adatokat ellenõrizheti és e célból a biztosított egészségi állapotára, tevékenységére (foglalkozás, munka, sport, egyéb), életkörülményeire vonatkozó további kérdéseket tehet fel, orvosi-, egészségi-, és/vagy teszt vizsgálatot írhat elõ. Az orvosi-, egészségi-, tesztvizsgálat elvégzése a szerzõdõt, és a biztosítottat közlési kötelezettségük alól nem mentesíti.
A szerzõdõ és a biztosított változásbejelentési kötelezettsége
5
2.3.
A díjfizetés technikai kezdete az ajánlaton ekként megjelölt idõpont, mely egyben a biztosítási évforduló napja is.
2.4.
A biztosítási idõszak egy év, amely minden évben a biztosítási évforduló napján kezdõdik, és ettõl számított egy évig tart (a továbbiakban: biztosítási év).
2.5.
A szerzõdés elsõ díja a szerzõdés létrejöttekor, minden késõbbi díj pedig annak a díjfizetési idõszaknak (év, félév, negyedév, hónap) az elsõ napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
2.6.
Az elsõ díj a szerzõdés hatálybalépésének napjától a díjfizetés technikai kezdetéig terjedõ idõszakra és az elsõ díjfizetési idõszakra is vonatkozik.
2.7.
A szerzõdõ a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az idõpontban teljesíti, amikor a biztosítási díjat (díjrészletet) a biztosító részére megfizeti, illetve amely napon az a biztosító számlájára beérkezik.
3.
A díjfizetés elmulasztásának következményei
3.1.
A biztosítási díj esedékességétõl számított három hónap elteltével a szerzõdés megszûnik, ha addig a hátralékos díjat nem fizették meg, és a szerzõdõ halasztást sem kapott, illetõleg a biztosító a díjkövetelést bírósági úton nem érvényesítette.
3.2.
Ha a biztosító kockázatviselésének ideje alatt biztosítási esemény következik be, úgy az esedékessé vált, de a biztosítási esemény bekövetkezéséig meg nem fizetett díjat a biztosítónak jogában áll a szolgáltatás(ok) összegébõl levonni.
4.
Értékkövetés
4.1.
Általános szabályok a) A biztosító a biztosítás értékének megõrzése érdekében lehetõvé teszi a biztosítási összegnek az évenkénti emelését (a továbbiakban: értékkövetés). Az értékkövetés a biztosítási évforduló napjától hatályos. b) Az értékkövetés a Központi Statisztikai Hivatal Fogyasztói Árindex kiadványában közzétett indexszámok alapján történik. c) Az értékkövetés alapja a biztosítási évforduló elõtti negyedik hónapot megelõzõ 12 hónap havi fogyasztói árindexének szorzata által mutatott százalékos értéknövekedés (továbbiakban indexszám). Ha az ily módon számított érték 5%-nál kisebb, akkor az indexszám legalább 5%. d) Ha a szerzõdõ értékkövetést kért és kérelmét a biztosító jóváhagyta, a biztosító az értékkövetés keretében a biztosítási évforduló elõtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következõ biztosítási évre vonatkozó új biztosítási összeg(ek)rõl és az évfordulótól fizetendõ új éves biztosítási díjról. A szerzõdõnek jogában áll az értékkövetést az értesítés kézhezvételétõl számított 30 napon belül visszautasítani. Ha a szerzõdõ az értékkövetést a 30 napos határidõn belül nem utasítja el, a szerzõdés a megnövelt biztosítási összeggel és díjjal lép hatályba a biztosítási évforduló napjától. e) A biztosító a biztosítási összeg és a biztosítási díj változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha az e) bekezdésben rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerzõdést érintõ változást közölte. f) Ha a szerzõdõ ajánlattételkor nem kért értékkövetést, vagy azt valamelyik biztosítási évfordulón visszautasította, a biztosító jogosult a továbbiakban az értékkövetéshez kockázatelbírálást végezni, és annak eredményétõl függõen a kérelmet teljesíteni vagy azt indokolás nélkül elutasítani.
6
4.2.
Értékkövetés balesetbiztosítások esetén Az értékkövetés balesetbiztosítások esetében a biztosítási összeg és ennek alapján a biztosítási díj évente egy alkalommal, azonos arányban történõ emelése.
4.3.
Értékkövetés élet- és egészségbiztosítások esetén a) Az értékkövetés az egészségbiztosítások, továbbá a kockázati életbiztosítások esetében a biztosítási összeg, és így a biztosítási díj évente egy alkalommal történõ emelése. A biztosító az indexszám figyelembevételével növeli meg a biztosítási összeget. A biztosító a biztosítási összegnövekmény díjának (díjnövekmény) számításakor a biztosított aktuális életkorát, aktuális tevékenységét (foglalkozás, munka, sport, egyéb), valamint a szerzõdés hátralévõ tartamát veszi figyelembe. b) Az értékkövetéssel módosított fizetendõ biztosítási díj az értékkövetést megelõzõ aktuális díj és az a) pont szerint számított díjnövekmény összege. c) Értékkövetéskor a biztosított életkorának változása miatt a fizetendõ biztosítási díj a biztosítási összegnél nagyobb arányban nõ(het).
5.
A biztosítási díj módosítása élet-, baleset- és egészségbiztosítások esetén
5.1.
a) A biztosítási díj módosítása baleset- és egészségbiztosítások esetén A biztosító az összegbiztosítások körében a díjfizetés technikai kezdetétõl (III.2.3.) számított minden biztosítási évfordulót legalább 2 hónappal megelõzõen javaslatot tehet a biztosítási díj módosítására, ha a biztosító valamennyi összegbiztosítást tartalmazó szerzõdése alapján az azonos biztosítási eseményre kiterjedõ szolgáltatások biztosító által kalkulált mértéke legalább 10%-kal eltér a ténylegesen nyújtott szolgáltatások mértékétõl (a továbbiakban: díjmódosítás). A biztosítás díja a következõ biztosítási év elsõ napjától a fenti eltérésnek megfelelõen módosulhat anélkül, hogy a szolgáltatás mértéke változna. A biztosított egészségi állapotának rosszabbodása nem von maga után díjmódosítást. Amennyiben kizárólag a statisztikai halálozási adatok változnak, a biztosítás díja nem módosítható. b) A biztosítási díj módosítása kockázati életbiztosítás esetén A biztosító a szerzõdésben szereplõ biztosítási szolgáltatások kockázati díját megváltoztathatja, ha a kockázati díjak számításának alapját képezõ halálozási adatokban az átlagostól eltérõ, rendkívüli változás történik. c) A biztosítási díj változtatásának mértéke 30%-nál magasabb nem lehet.
5.2.
A díjmódosítás keretében a biztosító a biztosítási évforduló elõtt legalább 2 hónappal értesítést küld a következõ biztosítási évre vonatkozó új biztosítási díjról és az ennek megfelelõ biztosítási összeg(ek)rõl. A szerzõdõnek jogában áll a díjmódosítást az értesítéstõl számított 30 napon belül a) elfogadni vagy b) a szerzõdést a biztosítási évfordulóra felmondani.
5.3.
A biztosító a biztosítási díj és/vagy a biztosítási összeg változásáról, a változástól számított 30 napon belül kötvényt állít ki kivéve, ha a III.5.2. pontban rögzített írásbeli értesítésben a biztosító valamennyi, a szerzõdést érintõ változást közölte.
5.4.
Ha a szerzõdõ a módosító javaslat kézhezvételétõl számított 30 napon belül a módosító javaslatra írásban nem válaszol, akkor a biztosítás változatlan biztosítási összeggel és a módosító javaslatban szereplõ díjjal marad hatályban.
IV. fejezet: A biztosítási események, a biztosítási szolgáltatások, a biztosító teljesítésének feltételei, a biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok, a biztosító teljesítésének esedékessége, elévülési idõ, a kifizetés választható formája, a kármentességi bónusz
3.2.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján);
1.
3.2.7. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvû dokumentumnak a szolgáltatási igény elõterjesztõje költségén elkészített magyar nyelvû hiteles fordítása benyújtását;
A biztosítási események A feltételek alapján létrejött szerzõdés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.
2.
A biztosítási szolgáltatások A biztosító a különös feltételekben meghatározott biztosítási események bekövetkezése esetén a különös feltételekben meghatározott szolgáltatást nyújtja a kedvezményezettek részére.
3.
A biztosító teljesítésének feltételei
3.1.
A biztosítási esemény bejelentésének határideje A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétõl számított 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál. Abban az esetben, ha a fenti határidõt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.
3.2.
A biztosító teljesítéséhez szükséges dokumentumok
3.2.6. A biztosítottnak a biztosító kockázatviselését befolyásoló sporttevékenységével kapcsolatos tagsági igazolványa, jogviszonya igazolásának másolata;
3.2.8. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elõ – ennek elõírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetõvé. 3.2.9. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely adathordozón történõ benyújtását; 3.2.10. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához egyéb iratokat is beszerezhet. 3.2.11. A biztosító a szerzõdések alapján kizárólag a feltételekben megjelölt költségeket köteles megtéríteni.
3.3.
A biztosító teljesítésének esedékessége
3.3.1. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt, az annak elbírálásához szükséges valamennyi irat beérkezését követõ 15 napon belül teljesíti.
A szerzõdésben szereplõ élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó igénybejelentés esetén a biztosítóhoz be kell nyújtani az irányadó különös feltételekben meghatározott dokumentumokat. A biztosító a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához jogosult bekérni az alábbi dokumentumokat is, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának fennállását bizonyítják és/vagy az igény összegszerûségének megállapításához szükségesek.
3.3.2. Ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.
3.2.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, be kell nyújtani az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képezõ iratokat, továbbá az eljárást befejezõ határozatot (így különösen az eljárást megszüntetõ határozat, vagy a jogerõs bírósági határozat). A büntetõeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerõs határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.
3.3.4. A személyes orvosi vizsgálat költségeit a biztosító viseli. A biztosítottnak a személyes orvosi vizsgálaton való megjelenésével kapcsolatban felmerült költségeit a biztosított viseli.
3.2.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és következményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási eseménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeirõl, boncolási jegyzõkönyv másolata, jogosítvány és forgalmi engedély másolata, munkahelyi, oktatási intézményi, közlekedési vállalat/rendõrség által felvett baleseti jegyzõkönyv másolata, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértõi vélemények másolata); 3.2.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelõorvosa/az õt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyomtatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelõzményi adatairól; 3.2.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelõzményi adatokkal összefüggõ egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illetve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvõbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok;
3.3.3. Ha a rendelkezésre álló iratok alapján a szolgáltatási igény nem bírálható el, a biztosító elrendelheti a biztosított személyes orvosi vizsgálatát is. Ha a biztosított az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a biztosító a rendelkezésére álló adatok alapján hoz döntést.
4.
Elévülési idõ A szerzõdés alapján érvényesíthetõ igények elévülési ideje 2 év.
5.
A biztosítói szolgáltatás kifizetésének választható formája
5.1.
A biztosító különös feltételeiben meghatározott egy összegû szolgáltatása járadék formájában is kérhetõ, ha a folyósítandó járadék összege meghaladja a biztosító szolgáltatás idõpontjában hatályos Díjszabásában meghatározott minimális járadék összegét.
5.2.
Amennyiben a szolgáltatásra jogosult (kedvezményezett) az egy összegû kifizetést, vagy annak egy részét járadék formájában kívánja igénybe venni, a biztosító - a szolgáltatás idõpontjában hatályos feltételek szerint - kedvezményes díjú járadékbiztosítást kínál.
5.3.
A járadék folyósítása a biztosító és a kedvezményezett között írásban létrejövõ külön járadékbiztosítási szerzõdés alapján történik.
5.4.
A biztosító a szolgáltatási összeget átutalással teljesíti. Amennyiben a biztosító szolgáltatására jogosult személy (kedvezményezett) a szolgáltatást ettõl eltérõ módon kéri teljesíteni, az ezzel kap-
7
adott kockázatra vonatkozó kockázatviselés kezdetétõl biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
csolatban felmerülõ költségeket a biztosító a szolgáltatási összegbõl levonja.
6.
Kármentességi bónusz
6.1.
A biztosító a szerzõdésben szereplõ biztosított kármentessége esetén bónuszt fizet a szerzõdés lejáratát követõ 90 napon belül a szerzõdés lejárati idõpontjában aktuális szerzõdõ részére.
6.2.
A bónusz mértéke az adott biztosítottra a szerzõdés teljes tartama alatt befizetett biztosítási díj 20%-a.
6.3.
A bónusz kifizetésének feltételei: a) a szerzõdés legalább 10 éves tartamú és b) a szerzõdés díjjal rendezett és c) a szerzõdõ nem kért az adott biztosítottra vonatkozóan egyik kockázat esetén sem biztosítási összeg csökkentést, és egyik kockázatot sem mondta fel a szerzõdés teljes tartama alatt és d) a biztosított a szerzõdés kezdetétõl a szerzõdés lejárati idõpontjáig biztosítottként a szerzõdésben szerepelt és e) a biztosított kármentes volt, azaz a rá vonatkozó biztosítási kockázatokra a szerzõdés teljes tartama alatt a biztosító nem teljesített szolgáltatást, illetve nincs folyamatban szolgáltatási igény elbírálása. Folyamatban lévõ szolgáltatási igény elbírálás esetén, ha a szolgáltatási igény elutasításra kerül, akkor a bónusz az igény elutasításakor kifizetésre kerül a szerzõdõ részére.
6.4.
Ha a biztosító kármentességi bónuszt fizetett a szerzõdõnek, és az elévülési idõn belül utólag olyan jogos szolgáltatási igényt jelentenek be, amelyre a biztosító által nyújtandó szolgáltatás összege: – kisebb, mint a kifizetett kármentességi bónusz összege, vagy megegyezik azzal, akkor a biztosító nem teljesít szolgáltatást. – amennyiben nagyobb, mint a kifizetett kármentességi bónusz összege, akkor a biztosító szolgáltatásként a szolgáltatási összeg és a kifizetett kármentességi bónusz különbözetét fizeti ki a szolgáltatásra jogosult részére.
a
1.4.
A felsorolt körülmények valóságnak megfelelõ voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
2.
A biztosító mentesülése a szerzõdésben szereplõ baleset- és egészségbiztosítási kockázatok esetében
2.1.
A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét, vagy közrehatott a biztosítási esemény bekövetkezésében.
2.2.
Ha a szerzõdõ vagy a biztosított közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll: a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerzõdéskötéskor ismerte, vagy b) a szerzõdõ és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosítási eseményt megelõzõen a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.2. pontjában szabályozott szerzõdésmódosítási, illetve felmondási lehetõségével, vagy c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
2.3.
A biztosított a biztosítási esemény bekövetkezése esetén úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az eljáró orvos elõírásainak a gyógyító eljárás befejezéséig folyamatosan eleget kell tennie. Mentesül a biztosító szolgáltatási kötelezettségének teljesítése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget. Ez a rendelkezés nem befolyásolja a biztosított szabad orvosválasztási jogát.
V.
fejezet: A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól
2.4.
A felsorolt körülmények valóságnak megfelelõ voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik.
1.
A biztosító mentesülése életbiztosítási kockázatok esetében
2.5.
1.1.
A biztosító mentesül a haláleseti szolgáltatás teljesítése alól, ha a) a biztosított halálának oka a szerzõdés hatálybalépésének napjától számított két éven belül elkövetett öngyilkossága, még akkor is, ha a cselekmény elkövetésekor a biztosított zavart tudatállapotban volt, b) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye folytán vagy azzal okozati összefüggésben vesztette életét, c) a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.
A szolgáltatási igény jogalapjának fennállása esetén a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító szolgáltatási kötelezettsége bármely biztosítási kockázattal kapcsolatban, ha az adott kockázatra vonatkozó kockázatviselés kezdetétõl a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.
3.
A biztosító mentesülése kizárólag balesetbiztosítási szolgáltatásokkal kapcsolatban
1.2.
Ha a szerzõdõ vagy a biztosított közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll: a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerzõdéskötéskor ismerte, vagy b) a szerzõdõ és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelõzõen a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek II.2. pontjában szabályozott szerzõdésmódosítási illetve felmondási lehetõségével, vagy c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.
1.3.
A szolgáltatási igény jogalapjának fennállása esetén a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító szolgáltatási kötelezettsége bármely biztosítási kockázattal kapcsolatban, ha az
8
A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség teljesítése alól, ha bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a biztosított jogellenesen, és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlanul okozta. A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha a) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5‰-et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció, b) olyan gépjármûvet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetõi engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott, c) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett.
VI. fejezet: A biztosító kockázatviselésébõl kizárt események 1.
Élet-, baleset- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások
1.1.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) ionizáló sugárzás, b) nukleáris energia, c) HIV-fertõzés, d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.
1.2.
Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minõsül különösen az olyan erõszakos, erõszakkal fenyegetõ, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.
1.3.
A biztosító kockázatviselése a jelen általános feltételek VI.1.1. d.) pontjában foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkezõ olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelõen elõre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosított a kár megelõzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.
1.4.
2.
Amennyiben a szerzõdés egészségi kockázatelbírálás (egészségi nyilatkozat, orvosi vizsgálat, egészségi vizsgálatok) nélkül jött létre, akkor a biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló eseményekre: a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelõzõ három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelõzõ három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idõ alatt gyógykezelést igényelt, b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelõzõen megállapított maradandó egészségkárosodása.
3.
A kockázatviselésbõl kizárt események a szerzõdésben szereplõ baleset- és egészségbiztosítási kockázatok esetén
3.1.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a terhességre és a szülésre, ha a fogamzás a szerzõdés hatálybalépését megelõzõen történt. A biztosító úgy tekinti, hogy a fogamzás a szerzõdés hatálybalépését megelõzõen történt, ha a szerzõdés hatálybalépése és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban (pl. Terhességi kiskönyvben) a szülés várható idõpontjaként rögzített idõpont között kevesebb, mint 285 nap szerepel.
3.2.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a mûvi terhesség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének megõrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a bûncselekmény kapcsán elõállott terhesség megszakításának eseteit.
3.3.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) a mesterséges megtermékenyítés (annak bármely formája), b) a kizárólag a meddõség megszüntetése miatti események, c) a sterilizáció, d) a nemi jelleg megváltoztatása, e) az esztétikai céllal végzett kezelés, sebészet és következményei, f) a fogpótlás.
3.4.
Amennyiben a biztosítottnál a VI.3.1., VI.3.2., illetve a VI.3.3. pontban felsorolt események következményeként életmentõ beavatkozás szükséges, akkor a biztosító az orvosi beavatkozást igénylõ állapot miatti eseményekre szolgáltatást nyújt.
3.5.
A biztosító kockázatviselése a balesetbiztosítási kockázatok kivételével nem terjed ki arra a biztosítási eseményre, amely a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt, kivéve, ha ez utóbbiakat a kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták.
3.6.
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szûrõvizsgálat, a szülõnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülõje ápolása miatti kórházi tartózkodása, b) olyan keresõképtelenség, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szûrõvizsgálat miatti keresõképtelenség, a szülõnek, nevelõszülõnek, helyettes szülõnek a beteg gyermeke ápolásával összefüggõ keresõképtelensége, c) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen geriátriai, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdõkúra, fogyókúra), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés elsõ beállításával, jelentõs akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket, d) orvosi végzettséggel és mûködési engedéllyel nem rendelkezõ személy által folytatott kezelés.
3.7.
Nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a lelki mûködés zavaraira, betegségeire.
4.
Sportártalmak kizárása
Kizárólag életbiztosítási kockázatokra vonatkozó kizárások A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a szerzõdés (a biztosító kockázatviselésének) tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha a) a biztosítási esemény rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták, b) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5‰-et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció, c) a biztosított érvényes vezetõi engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjármûvet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be. d) a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában alkoholos állapotban vezetett gépjármûvet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett, és a biztosítási esemény ezzel okozati összefüggésben következett be.
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelõzõen legalább 3 éven keresztül a jelen általános feltételek VII. 5. pont szerint kiemelt vagy versenyzõi szinten a jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képezõ „A” mellékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét ûzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerzõdés a jelen általános feltételek
9
c) a jármû utasát ért olyan baleset, amely nem a jármû vagy más jármû haladásával illetve megállásával összefüggésben következett be.
elválaszthatatlan részét képezõ „A” mellékletében szereplõ SPO02 jelû záradékkal együtt érvényes.
VII. fejezet: Fogalomtár 1.
A baleset fogalma
1.1.
Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellépõ, egyszeri, külsõ fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.
1.2.
1.3.
Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minõsül továbbá: a) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok és/vagy agyvelõgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 15 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor az agyburok és/vagy agyvelõgyulladásként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz, b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 60 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor a veszettségként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz, c) a tetanuszfertõzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésõbb pedig 20 nappal annak befejezõdése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendõ, amikor a tetanuszfertõzésként diagnosztizált betegség miatt elõször fordultak orvoshoz. Jelen általános feltételek szerint – a VII.1.2. pontban foglaltaktól eltekintve – nem minõsül balesetnek: a) az élõ kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetbõl (hordozó) emberi fogadó-szervezetbe jutása/juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerû fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettõl eltérõen rendelkeznek, b) a foglalkozási betegség (ártalom), c) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be, d) a csontok patológiás törései, a sokszor ismétlõdõ (habituális) ficam, e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülrõl közvetlenül érõ, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye, f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülrõl közvetlenül érõ, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye, g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülrõl közvetlenül érõ, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye.
3.
A kórház fogalma
3.1.
Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minõsül a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvõbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.
3.2.
Jelen általános feltételek szempontjából nem minõsülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvõbeteg-ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdõk, gyógyüdülõk elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvõbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegû szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelõ szolgáltatásban részesült.
4.
A mûtét és a mûtéti lista fogalma
4.1.
Jelen általános feltételek alkalmazásában mûtétnek tekintendõek azok a biztosító által csoportba sorolt orvosi beavatkozások, melyek során az orvosszakmai szabályok megtartásával, az egészség megõrzésére, a betegségek gyógyítására, illetve következményeiknek mérséklésére irányuló szándékkal a kültakaró és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.
4.2.
A biztosító a mûtéteket súlyosságuk alapján csoportokba sorolja be (továbbiakban: csoportba sorolás).
4.3.
Jelen általános feltételek alkalmazásában mûtéti lista a mûtéteknek nemzetközi kódrendszerrel (WHO-kód) azonosított felsorolása. A mûtéti lista tartalmazza a mûtétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is. A mûtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve Területi Igazgatóságain megtekinthetõ.
4.4.
Jelen általános feltételek alkalmazásában kivonatos lista a mûtéti lista kivonata (lásd jelen általános feltételek elválaszthatatlan részét képezõ B melléklet). A kivonatos lista a gyakoribb, jellemzõbb mûtéteket tartalmazza, a mûtét azonosítására alkalmas WHO-kóddal és a biztosító által meghatározott csoportba sorolással együtt. A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A kivonatos lista a felek ellenkezõ megállapodása hiányában a jelen általános feltételek alapján megkötött szerzõdések részét képezi.
4.5.
Mûtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, s ez alapján az elvégzett orvosi beavatkozás mûtéti lista szerinti besorolása a biztosító orvosának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdokumentuma a mûtéti lista.
4.6.
Amennyiben valamely elvégzett mûtét a mûtéti listában nem található meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.
2.
A közlekedési baleset fogalma
5.
A biztosított sporttevékenységének minõsítése
2.1.
Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési balesetnek minõsül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biztosított gyalogosként, jármû vezetõjeként vagy utasaként szenved balesetet.
5.1.
2.2
Jelen általános feltételek szerint nem minõsül közlekedési balesetnek: a) a gyalogost érõ olyan baleset, amelynek bekövetkeztében semmilyen mozgó jármû nem hatott közre, b) a kerékpárost érõ olyan baleset, amelyben más jármû, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,
Jelen általános feltételek szempontjából kiemelt sportoló: az a biztosított, aki sportszervezettel (szakszövetséggel) létesített munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony vagy sportszerzõdés keretében végez sporttevékenységet, továbbá aki külföldi sportszövetség feltételei szerint megszerzett sportolói engedéllyel rendelkezik.
5.2.
Jelen általános feltételek szempontjából versenyzõ sportoló az a biztosított (továbbiakban: versenyzõ sportoló), aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként végez feltéve, hogy versenyen (bajnokságon, meccsen) is indul, függetlenül a verseny jellegétõl (függetlenül pl. attól, hogy helyi, kerületi, megyei, területi, orszá-
10
gos, nemzetközi, stb. vagy, hogy barátságos-e a verseny, mi a tétje, stb.). Jelen általános feltételek szempontjából a versenyzõ sportoló lehet élvonalbeli versenyzõ sportoló, regionális szinten versenyzõ sportoló vagy területi szinten versenyzõ sportoló: a) élvonalbeli versenyzõ sportoló az a biztosított, aki nemzetközi, országos (nemzeti) versenyen indul, b) regionális szinten versenyzõ sportoló az a biztosított, aki több megyét érintõ versenyen indul feltéve, hogy nem élvonalbeli versenyzõ sportoló, c) területi szinten versenyzõ sportoló az a biztosított, aki nem regionális szinten versenyzõ sportoló és nem élvonalbeli versenyzõ sportoló. 5.3.
Jelen általános feltételek szempontjából hobby-sportoló az a biztosított, aki sporttevékenységet nem kiemelt sportolóként és nem versenyzõ sportolóként végez.
vélben küldi, az abban az idõpontban tekintendõ megérkezettnek, amikor azt a címzés helyén átvették. 2.1.5. Ha a szerzõdõ egy hónapnál hosszabb idõre külföldre utazik, és a magyarországi kézbesítési megbízottnak a biztosító felé történõ bejelentésérõl ezt megelõzõen nem gondoskodik, úgy a biztosító az általa ismert utolsó címre joghatályosan küldhet nyilatkozatot. 2.2.
Ha a biztosítási kötvény megsemmisült vagy elveszett, úgy a biztosító a szerzõdõ kérésére a hatályos adatokkal egyezõ tartalmú új kötvényt állít ki. Az új kötvény kiállításával kapcsolatban felmerülõ költségek a szerzõdõt terhelik. 2.3.
Személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók A biztosító adatkezelésére vonatkozó rendelkezéseket a jelen általános feltételek részét képezõ Generali-Providencia Biztosító Zrt. Ügyféltájékoztatója tartalmazza.
2.
Egyéb rendelkezések
2.1.
A jognyilatkozatok (bejelentések, értesítések) alaki követelményei és hatályosságának feltételei
2.1.1. A szerzõdés alanyai jognyilatkozataikat az alábbiakban meghatározott módon és formában tehetik meg, jognyilatkozataik csak ilyen alakban érvényesek: – a biztosító által mûködtetett internetes szerzõdéskezelõ és ügyfélszolgálati rendszerben megtett és a biztosító által rögzített, archivált nyilatkozat – külön szolgáltatási szerzõdés megkötése esetén, – a biztosító telefonos ügyfélszolgálata útján megtett és a biztosító által hangfelvételen rögzített szóbeli nyilatkozat – külön szolgáltatási szerzõdés megkötése esetén, – a biztosító által megjelölt és közzétett faxszámra elküldött faxküldemény, – a biztosító címére megküldött postai levél. 2.1.2. A biztosító a szerzõdéssel kapcsolatos kérelem teljesítésérõl vagy elutasításáról a kérelmezõt írásban tájékoztatja. A kérelmezõ a kérelem elintézésérõl a biztosító által mûködtetett – internetes, telefonos és személyes – ügyfélszolgálatokon jogosult érdeklõdni és tájékoztatást kérni. 2.1.3. A jognyilatkozat csak akkor hatályos, ha az a biztosító valamelyik szervezeti egységének tudomására jut. A biztosító a hozzá elküldött jognyilatkozatokat alaki és tartalmi szempontból is jogosult ellenõrizni. 2.1.4. Ha a biztosító a jognyilatkozatot a szerzõdõnek, a biztosítottnak vagy egyéb jogosultnak az általa ismert utolsó címére ajánlott le-
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
Eljárás véleménykülönbség esetén Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülbírálását. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához szükséges valamennyi okmány/adat kézhezvételétõl számított 30 napon belül döntést hoz és döntésérõl a kérelmezõt írásban értesíti.
VIII. fejezet: A személyes adatok kezelése, egyéb rendelkezések 1.
A biztosítási kötvény elvesztése, megsemmisülése
2.4.
A szerzõdésre a magyar jog az irányadó, a szerzõdés nyelve a magyar.
2.5.
A panaszok, kérelmek bejelentése – panaszfórum
2.5.1. A szerzõdéssel kapcsolatban felmerült panaszokat a biztosítónál szóban (személyesen illetve telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, vagy postai úton a biztosító levelezési címén, faxon, vagy a biztosító elektronikus levelezési címén), továbbá a biztosító internetes panaszbejelentési felületén lehet bejelenteni. 2.5.2. A biztosító köteles a panaszokat, bejelentéseket kivizsgálni és a vizsgálat eredményérõl a panaszosnak a panasz kézhezvételétõl számított 30 napon belül indoklással ellátott tájékoztatást adni. 2.6.
Közvetítõi eljárás, felügyeleti eljárás, peres eljárás
2.6.1. Ha az ügyfél a biztosító döntését a biztosítási szolgáltatás tárgyában nem fogadja el, közvetítõi eljárást kezdeményezhet, amely eljárást a hatályos jogszabályok szerint kell lebonyolítani, és ennek eredményeként a felek peren kívüli megegyezésére van lehetõség. 2.6.2. A fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a biztosító ügyfele a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeleténél fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy a szerzõdés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszûnésével, továbbá a szerzõdésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén bírósághoz fordulhat vagy a Pénzügyi Békéltetõ Testület eljárását kezdeményezheti. 2.6.3. A permegelõzõ, konfliktuskezelõ, vitarendezési eljárások közül – a Pénzügyi Békéltetõ Testületi eljáráson kívül – közvetítõi eljárást is kezdeményezhet, a közvetítõi tevékenységrõl szóló 2002. évi LV. törvény alapján. A fogyasztó a szerzõdésbõl eredõ igényeit a fentiekben megjelölt alternatív vitarendezési módok mellõzésével bírói úton is érvényesítheti. A bíróság eljárására a Polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény rendelkezései irányadóak.
11
„A” melléklet
Ha a biztosított a biztosítási ajánlat megtételekor, illetve azt megelõzõen legalább 3 éven keresztül az általános feltételek VII. 5. pontja szerint kiemelt vagy versenyzõi szinten a jelen mellékletben felsorolt sporttevékenységek bármelyikét ûzte, és a sportolást 5 éven belül hagyta abba, akkor a létrejött egészség- és/vagy balesetbiztosítási kockázatokat tartalmazó szerzõdés az alábbi SPO02 jelû záradékkal együtt érvényes.
Sporttevékenységek Labdajátékok: így különösen asztalitenisz, tenisz, tollaslabda, baseball, fallabda, rögbi, röplabda, korfball, amerikai futball, kosárlabda, kézilabda, labdarúgás, footbag, floorball, lábtoll-labda, futsal, lábtenisz. Küzdõ sportok: birkózás, ökölvívás, harcmûvészetek, így különösen: judo, karate, aikido, kungfu, iaido, taekwon-do, kempo, kendo, kick-box, pankráció, szumo, capoeira, tai-chi, thai box, hapkido.
12
Sporttevékenységek
Téli sportok: így különösen síelés, sílesiklás, mûlesiklás, óriás mûlesiklás, biatlon, snowboard, síakrobatika, síugrás, szánkó, bob, gyorsasági korcsolyázás, jégtánc, mûkorcsolya, jégkorong. Egyéb: kötélugrás, versenytánc, akrobatikus rock & roll, aerobik, fitnesz, ritmikus sportgimnasztika, torna, atlétikai számok, öttusa, tízpróba, gyaloglás, futás, tájfutás, triatlon, vívás, görkorcsolyázás, gördeszka, skate, barlangászat, barlang expedíció, hegymászás, magashegyi expedíció, sziklamászás V. foktól, mountainboard, canyoning, mélybe ugrás (bungee jumping).
SPO02 jelû záradék A jelen záradékkal létrejött szerzõdésben a biztosított mindkét térde és bokája a biztosítási védelembõl kizárt kivéve, ha a szolgáltatási igény alapja csonttörés.
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
„B” melléklet
Kivonatos lista a baleseti mûtéti térítés biztosítás és a mûtéti térítés biztosítás különös feltételeihez. A baleseti mûtéti térítés és a mûtéti térítés biztosítás esetében a biztosító térítése biztosítási esemény bekövetkezésekor: 1. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 200%-a, 2. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 100%-a, 3. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 50%-a, 4. csoportba tartozó mûtét esetén a biztosítási összeg 25%-a. 5. csoportba tartozó mûtétek nem térített mûtétek.
Mûtétek kivonatos listája
56011 56520 56830 50630 51150 57902 57922 57924
Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése Féloldali petefészek eltávolítás Méheltávolítás hasi úton Pajzsmirigy eltávolítás Kötõhártyavarrat Combnyak-szegezés Húzóhurkos csontrögzítés Csavarozás
4. csoport Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt mûtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást. A mûtétek csoportba sorolásának kivonatos tájékoztatója:
1. csoport WHO-kód 5014F 50151 50200 50303 50311 50337 53240 53340 53522 53531 53734 53743 53750 55040 58151 5814L
Mûtét megnevezése Agydaganat eltávolítás Koponyacsont tumor eltávolítás Benyomatos koponyatörés ellátása Gerincvelõi dekompressziós mûtétek Ideggyök gerinccsatornán belüli mûtéte Gerincvelõi daganatok eltávolítása Tüdõlebeny eltávolítása Tüdõátültetés A kéthegyû billentyû pótlása mechanikus mûbillentyûvel Billentyû plasztika a kéthegyû billentyûn Daganat eltávolítása a szívkamrából Szívkamrai sérülés ellátása Szívátültetés Májátültetés Teljes csípõprotézis Térdprotézis beültetés
2. csoport WHO-kód 54560 53611 53502 5382L 53836 51358 51570 53163
Mûtét megnevezése Vastagbél teljes eltávolítása Koszorúér-áthidaló mûtétek Zárt billentyûbemetszés a kéthegyû billentyûn Hasi aorta tágulat eltávolítása Érpótlás Szivárványhártya eltávolítás Üvegtest csere Mûvi gégeképzés
3. csoport WHO-kód 53777 53807 54130 54361 54700 55110 55300
Mûtét megnevezése Pacemaker beültetése Embólia eltávolítás combverõérbõl Lépeltávolítás Gyomor részleges eltávolítása Féregnyúlvány eltávolítása Epehólyag eltávolítása Lágyéksérv mûtét
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
WHO-kód 51440 51470 51950 53844 56741 56518 57400 57670 57829 57900 58130 5837H 58600
Mûtét megnevezése Szemlencse eltávolítás Szemlencse beültetés Dobhártyaplasztika Visszerek eltávolítása Méhszájplasztika Laparoszkópos petefészek eltávolítás Császármetszés Arctörések nyílt helyreállítása Bütyökmûtét Csonttörések bõrön keresztül történõ dróttûzése Külboka-szalag varrata Achilles-ín szakadás helyreállítása Emlõcsomó kimetszése
5. csoport WHO-kód Mûtét megnevezése 14410 Kimetszés szövettani vizsgálat számára gyomortükrözés során 14820 Szövettani vizsgálati mintavétel bõrön át emlõbõl 16200 Hörgõtükrözés 16970 Diagnosztikus izületi csõtükrözés 33121 Koszorúserek vizsgálata érfestéssel 39430 Ultrahangos vesekõzúzás 52160 Orrtörés helyreállítása 52310 Fog sebészi eltávolítása 52374 Fogászati csontplasztika 52000 Dobhártya “felszúrása” 52100 Orrvérzés ellátása edzõszerrel 52810 Mandula eltávolítása 57100 Gátmetszés 57520 Terhesség megszakítás 57880 Belsõ fémrögzítés eltávolítása 58750 Emlõplasztika 58900 Bõrvarrat 58840 Bõrfüggelék kimetszése 59801 Nõk mûvi meddõvé tétele 81010 Idegentest eltávolítás szaruhártyából 81700 Könnytömlõ átmosása 82032 Csuklótörés zárt helyretétele 58830 Sebtisztítás, sebkimetszés 82090 Ficam zárt helyretétele 84712 Combcsontba fúrt dróttal történõ húzatás 85840 Ízületbe adott injekció 88050 Vérátömlesztés 88530 Mûvese-kezelés
13
„C” melléklet
Maradandó egészségkárosodás
A baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra és a közlekedési balesetbõl eredõ maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételeiben hivatkozott táblázat a biztosító szolgáltatásának meghatározásához. Jelen táblázat célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg: Egészségkárosodás mértéke %
Testrészek, érzékszervek egészségkárosodása
egy kar vállízülettõl való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
70
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
65
egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes mûködésképtelensége
60
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
20
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
10
bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
5
egyik comb csípõízületben történõ elvesztése vagy a csípõízület teljes mûködésképtelensége
70
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes mûködésképtelensége
60
egyik lábszár részleges csonkolása
50
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
30
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
5
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes mûködésképtelensége
2
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése
100
egyik szem látóképességének teljes elvesztése
35
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette
65
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése
60
egyik fül hallóképességének teljes elvesztés
15
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte elõtt elvesztette
45
a szaglóérzék teljes elvesztése
10
az ízlelõképesség teljes elvesztése
14
5
Hatályos: 2012. november 1-jétõl
