Terrier-féle ízületi és lágyrész technika szerepe a Periarthritis humeroscapularis komplex kezelésében

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány

Terrier-féle ízületi és lágyrész technika szerepe a Periarthritis humeroscapularis komplex kezelésében

Konzulens:

Készítette:

Koppányné Szendrák Mária

Szabó Beatrix

2017

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ................................................................................................................ 4 1.1. Kérdésfeltevéseim ............................................................................................... 5 2. Szakirodalmi áttekintés .......................................................................................... 6 2.1. Periarthritis humeroscapularis ............................................................................. 6 2.1.1. Periarthritis humeroscapularis tünetei és diagnosztizálása .............................. 6 2.1.2. Impingement szindróma ................................................................................... 9 2.1.3. Kezelés............................................................................................................ 10 2.2. A Terrier technika bemutatása........................................................................... 13 2.2.1. A technika története ........................................................................................ 13 2.2.2. A technika hatásmechanizmusa és alapelvei .................................................. 14 2.2.3. A kötőszövet, mint viszkózus és elasztikus anyag ......................................... 15 2.2.4. Indikáció, kontraindikáció .............................................................................. 17 3. Anyag és módszer ................................................................................................. 18 3.1.Vizsgálatok ......................................................................................................... 19 3.1.1. Anamnézis ...................................................................................................... 19 3.1.2. Megtekintés és tapintás................................................................................... 19 3.1.3. Mozgásterjedelem vizsgálat ........................................................................... 20 3.1.4. Izometriás vizsgálat ........................................................................................ 22 3.1.5. Izomerő vizsgálat............................................................................................ 23 3.1.6. Speciális tesztek .............................................................................................. 25 3.1.7. Funkcionális tesztek ....................................................................................... 27 3.2. Kezelés menete .................................................................................................. 28 4. Eredmények .......................................................................................................... 32 4.1. Vállöv és vállízület együttes mozgásterjedelme ............................................... 33 2

4.2. Izometriás vizsgálat eredményei ....................................................................... 40 4.3. Izomerő vizsgálat eredményei ........................................................................... 41 4.4. Speciális tesztek eredményei ............................................................................. 43 4.5. Funkcionális tesztek eredményei ....................................................................... 44 5. Megbeszélés.......................................................................................................... 46 6. Összefoglalás ........................................................................................................ 49 7. Irodalomjegyzék ................................................................................................... 50 8. Mellékletek ........................................................................................................... 52

3

1. Bevezetés A szakdolgozatom témájául a Periarthritis humeroscapularis (PHS) kórkép kezelését választottam melynek a terápiájára a Terrier-féle lágyrész technikát hívtam segítségül. Az ember életét jelentősen befolyásolhatja a vállízület elégtelensége, hiszen ez a szervezetünk legmozgékonyabb ízülete, segítségével a kezünk a tér minden irányába eljuthat. Manapság az életvitelünk megváltozása igen csak hozzájárul a vállunk idő előtti elhasználódásának, mint például a számítógép használat idejének megnövekedése, vagy az egyre népszerűbb ütő-dobó sportok (tenisz, squash) végzése. Éppen ezért fontosnak tartom e kórkép időbeni felismerését és kezelése elkezdését, hogy ne jelentsen akadályt felgyorsult életünkben, mindennapi tevékenységeinkben. [1] A Terrier-féle lágyrész technika jótékony hatása egyértelműen a fájdalom csillapítása, ugyanakkor szeretném bebizonyítani, hogy eredményesen oldható vele az izmok kontraktúrája, enyhíthetőek az izomrostokban elkezdődött kóros folyamatok, ezáltal az izmok működése javítható, ami még az izomerőre is hatással lehet. Ennek okán célom, hogy a páciens fájdalmát csökkentve, mozgásterjedelmét növelve, funkcióbeli javulást elérve a mindennapi életvitelében ne okozzon annyi akadályt a problémás vállízület. A

szakdolgozatomban

bemutatom

a

PHS

megjelenési

formáit,

tüneteit,

diagnosztizálását és a kezelési lehetőségeket. Majd ismertetem a Terrier- féle lágyrész technika történetét, hatásmechanizmusát és elveit, valamint alkalmazását. Ezután bemutatom, hogy milyen eredményeket értem el az alkalmazásával a PHSben

szenvedő

pácienseimnél

a

kezeléssorozat

előtti

és

utáni

értékeket

összehasonlítva. A kutatásom során a Szent Ferenc kórházban vizsgáltam és kezeltem a pácienseket három hónapig, minden betegnél egyéni terápiát alkalmazva.

4

1.1. Kérdésfeltevéseim

Feltételezem, hogy a kezeléssorozat végére a fájdalom a VAS- skálán legalább 50 %-ot csökken. Feltételezem, hogy a kezelések hatására a vállöv és vállízület együttes abductios mozgásterjedelme legalább 10-ot fog nőni. Feltételezem, hogy a kezeléssorozat hatására a vállöv és vállízület együttes flexiós mozgásterjedelme legalább 10-ot javulni fog. Feltételezem, hogy 10 kezelés hatására a vállöv és vállízület együttes be és kirotatios mozgásterjedelme legalább 10-ot nőni fog. Feltételezem, hogy a kezelések hatására a vállöv és vállízület összes többi vizsgált mozgásterjedelme több, mint a betegek felénél nőni fog. Feltételezem, hogy a kezeléssorozat végére a vállízület körüli izmok nyújthatósága nagymértékben javul. Feltételezem, hogy a vállízület körüli izmok izomereje a kezelések hatására változatlan marad. Feltételezem, hogy a kezeléssorozat végére a három vizsgált funkcióból legalább egy javul.

5

2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Periarthritis humeroscapularis A periarthritis humeroscapularis egy lágyrész-reumatizmusok tárgykörébe tartozó kórkép. Izmokat, szalagokat, bursákat, bőnyéket, inakat, ínhüvelyeket, bőr alatti kötőszöveteket

összefoglaló

néven

lágy

részeknek

hívják.

Lágyrész-

reumatizmusnak pedig ezek degeneratív vagy gyulladásos megbetegedéseit, eltéréseit nevezzük. Smith 1834-ben írt először a rotátor köpeny inának szakadásáról, azóta már sok más kutató, mint Duplay, Codman, Von Meyer és napjainkban Neer foglalkozott a témával. Duplay 1872-ben használta először a periarthritis humeroscapularis megnevezést, mint a vállízületet körülvevő lágyrészek betegsége. A periarthritis humeroscapularis elnevezés egy gyűjtőfogalom, ami a vállízület körüli

képletek

gyulladása,

traumája

által

kialakult

fájdalmas

mozgáskorlátozottságot, nem articularis eredetű vállfájdalmakat jelöl. A fogalom nem teljesen helyes, hiszen a befagyott váll szindrómát - amely egy intraarticularisan zajló betegség- valamint a meniscus interarticularis degenerációját az acromioclavicularis ízületben, a napi gyakorlatban szintén ezzel a névvel jelölnek. A legtöbb vállstruktúrát – az acromioclavicularis ízület kivételével- az V. cervikális szegmentum idegzi be, ez egyik oka annak, hogy nagyon hasonló klinikai tünetet mutatnak a periarthritis humeroscapularis különböző formái. [2] [3] [4] [5]

2.1.1. Periarthritis humeroscapularis tünetei és diagnosztizálása Leggyakoribb megjelenési formák: Bursitis subdeltoidea: Akut formában a tünetek közé tartozik a hirtelen fellépő, éjszaka fokozódó, a bursa területére

lokalizált

fájdalom,

melynek 6

eredménye

egy

minden

irányú

mozgáskorlátozottság. Nagyfokú nyomásérzékenység, esetleg egy kis fluktuáció észlelhető az acromioncsúcs alatt egy ujjal. Krónikus formában röntgenfelvételen látható bursameszesedés jelentkezik, amely a gyulladás lezajlását követően rakódik le és lezajlott folyamatra utal, valamint fájdalmas 60-120 fok közötti abductio (fájdalmas középső ív szindróma). Ebben a szögtartományban a tuberculum majus a válltetőhöz közel kerül, ezért nyomás alá kerülhetnek a köztük lévő képletek, ilyen a musculus (m.) supraspinatus ina, és a subacromialis bursa. Rotátorköpeny tendinitise: (m. supraspinatus, m. infraspinatus és m. subscapularis együttese) Tünetei az íntapadásoknál fellépő nyomásérzékenység, mely az acromioncsúcs alatt, a scapulán, a tuberculum majuson tapintható, a vizsgálat során jelzett fájdalom bizonyos mozgásokra, egyes vállmozgások izolált beszűkülése. A leggyakoribb forma a m. supraspinatus inának elváltozása. [4] [19] Rotátorköpeny szakadása: Kialakulásának hátterében általában túlterhelés, microtrauma, mechanikai súrlódás vagy trauma áll, ezek kezdetben felrostozódást, majd szakadást eredményeznek. A szakadás két formában jelentkezhet: részleges vagy teljes szakadás. A teljes vastagságú szakadáskor érintett a rotátorköpeny minden rétege, a váll aktív abductioja 0-30 fok között kivitelezhetetlen, és nyomásérzékenység tapintható az acromion elülső végén. Amennyiben a szakadás részleges, leggyakrabban a belső oldalon, az ízülethez közel szakad el az ín, ritkábban a külső, bursa felőli oldalon. Leggyakrabban a m. supraspinatus ina érintett. A folyamat előre haladtával m. supraspinatus atrophiája alakul ki. Diagnosztikus értékűek a képalkotó vizsgálatok, UH-val vagy MRI-vel kimutatható a szakadás, továbbá előfordulhat meszesedés a m. supraspinatus ín területén, ami röntgenfelvételen látható. A rotátorköpeny tapadásánál nem megfelelő a vérellátás, ezért nagyon rossz a regenerációs képessége. Így ha az ín állományában sérülés következik be, kevés az esély arra, hogy magától meggyógyuljon, ráadásul ezt a típust a legnehezebb diagnosztizálni, sokszor végzik arthroscopos vizsgálattal. [6] [7]

7

M subscapularis tendinitise vagy részleges ruptúrája: Fájdalmas a kar fej fölé emelése, éjszaka is jelentkezhet. Fájdalmat vált ki az ellenállással szemben végzett berotatio. [8] M. biceps hosszú és rövid fej tendinitise: A biceps hosszú feje a vállízületen keresztül haladva éri el eredési pontját, ami a tuberculum supraglenoidale. Leginkább túlerőltetés következtében fájdalom, nyomásérzékenység jelentkezik a vállízület elülső részében, valamint tünet még a duzzanat és crepitatio. Ugyanitt fájdalmat okoz az ellenállással szemben végzett könyök flexio. Vizsgálat során fájdalmas a beteg nyújtott, supinalt karjának maga előtti megemelése ellenállással szemben. A fájdalom lesugárzik az izom mentén. M. biceps hosszú fejének ruptúrája: Kiváltó oka általában egy kisebb/nagyobb súly megemelése. Ezt követően jelentkezik egy pattanás a sérülés bekövetkeztekor, az izomhas lejjebb helyeződik a könyök felé. Tapasztalható még fájdalom, a felkar bevérzése, valamint az alkar alsó harmadában fellépő duzzanat. [9] [10] [11] Adhezív capsulitis: (befagyott váll) Amennyiben az előzőleg felsorolt váll körüli képletek elváltozásait nem kezelik megfelelően, az a vállízületben nagyfokú aktív és passzív mozgáskorlátozottságot eredményez minden irányban. Emellett fájdalom is jelentkezik, amely már hetek óta fennállhat a beteg jelentkezésekor, progrediáló jellegű, mozgáskor fokozódik. A mozgásbeszűkülés később alakul ki, a váll bármely mozgatása körkörösen gátolt. Sokszor észrevehető fájdalom nélkül alakul ki a nagyfokú mozgáskorlátozottság. Kialakulásában szerepet játszik a glenohumeralis ízület tokjának gyulladása, körkörös letapadása, zsugorodása. A kezdeti gyulladásos érproliferációt követi az ízületi tok megvastagodása, heges zsugorodása, majd adhéziók alakulnak ki az ízületi belhártya falai között. Sokszor belgyógyászati megbetegedések kísérője: pl. miokardiális infarktus, valamint a rotátor köpeny betegségének következménye. Az adhezív capsulitis nőknél gyakoribb, általában 40 életév felett jelentkezik, kedvező prognózisú, az esetek többségében egy-másfél év alatt magától gyógyuló betegség. 8

Röntgen felvétel, és UH nem mutat jellemző eltéréseket, diagnosztizálása a tünetetek alapján történik. Bizonytalan esetben a diagnosztizálást segíti az artrográfia, MR és artroszkópia. [4] [12]

2.1.2. Impingement szindróma Az ütköztetési szindróma a subacromialis tér szilárd és lágy alkotórészei között létrejött téraránytalanságot jelenti. A humerus feje és a vállcsúcs közötti rés beszűkülése okozza. A válltető részei az acromion, a lig. coracoacromiale és az acromioclavicularis ízület. Amikor felemeljük a karunkat a lapocka stabilizáló izmok a lapockát optimális helyzetben tartják, a rotátor köpeny pedig a humerus mozgását és a lapockához képest relatív helyzetét szabályozza. Ha ezek az izmok nem tudnak megfelelően működni, a humerus fej előre és fölfelé emelkedik, így beleütközik a vállcsúcsba. Ez csak az egyik oka lehet az ütköztetési szindrómának, lehet még vállcsúcsfejlődési rendellenesség az eredete (ívelt vagy kampó alakú), a lapocka elsődleges, vagy következményes rossz helyzete, az acromioclavicularis ízület arthrosisos deformálódása, vagy ízületi folyadékgyülem, nyomásfokozódás is eredményezheti, ami eredhet egy vállízületi gyulladásból, vagy traumás vérömlenyből is. Ilyen esetben a rotátor köpeny legfelső tagja a supraspinatus izom, valamint a vállcsúcs alatti nyáktömlő minden egyes felkar mozdulat során becsípődik a humerusfej és a vállcsúcs közé. Ezzel egyre erősödő fájdalmat vált ki, ezt az állapotot nevezik ütköztetési szindrómának. Az eredmény az lesz, hogy a bursa fájdalmasan megduzzad, a supraspinatus ina vérbő és ödémás lesz, gyulladás jelentkezik. Ez az elváltozás fiatalkorban reverzibilis lehet, idősebb korban egyre inkább irreverzibilis. Az évek során fokozott igénybevételre strukturális károsodás alakul ki. Először tendinitis alakul ki, az ín kalcifikációja, ezáltal a mészlerakódás még jobban szűkíti a subacromialis teret. Majd az ín felrostozódik, elvékonyodik, végső soron részleges, vagy teljes szakadás jöhet létre. Jellemző tünete a fájdalom, a beteg akut szakban éjszaka fel is ébredhet a heves fájdalomra, amely a vállcsúcsra és a humerus felső részére 9

lokalizálódik. Az erős fájdalomtól a karját alig tudja mozdítani. Kevésbé heves tünetek esetén a kar fej fölé emelése és kifelé fordítása váltja ki a fájdalmat. A diagnózist segíti a mozgásvizsgálat során végzett provokációs teszt pozitív eredménye (impingement teszt), röntgenfelvétel, UH és MR- vizsgálatok. A röntgenfelvétel a humerus fej felfele csúszott helyzetét mutatja. [1] [12] [13]

2.1.3. Kezelés A kezelés a betegség stádiumától függ. Akut stádium: Teendők: 1. Fájdalomcsillapítás 2. A váll passzív kimozgatása 3. Az ízület nyugalomba helyezése A fájdalomcsillapítás fizioterápiás lehetőségei Kryoterápia: A lokális hűtés hatásai: fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és izomspazmus oldó. A kezelést naponta 4-5 alkalommal kell végezni 5-15 percig jégkockával,

jégzselével,

közti

anyag

felhelyezésével,

elsősorban

váll

kimozgatása előtt. TENS: A gate controll elmélet alapján működik, elterjedt elektromos fájdalomcsillapító módszer. Naponta többször végezzük a kezelést 20-25 percig, az elektródák a fájdalmas területre kerülnek. Otthon is végezhető kezelés. Iontophorézisek: Fájdalomcsillapító gyógyszer bejuttatása a szervezetbe bőrön keresztül, galván vagy impulzusáram segítségével. A bőrön bejutva a kezelt területnek megfelelően koncentrálódik, de valamennyi általános hatása is van. Használt

gyógyszerek:

Lidocain,

Dionin,

fájdalomcsillapítók Diclofenac, Fastum) 10

nonsteroid gél

gyulladás

formában

és

(Voltaren,

Diadynamic:

A

használt

áramforma

az

LP

(long

period)

erőteljes

fájdalomcsillapító hatású. Alkalmazható kryoterápiával kiegészítve, konyhasós közti anyag fagyasztásával nagyobb intenzitást tolerál a beteg. Interferencia: Alacsony frekvenciát alkalmazunk, vacum elektróddal, így hatásosabb a fájdalomcsillapítás. „Bupivacaine suprascapular nerve block: A nervus suprascapularis indirekt blokádja történik a fossa supraspinata területén”. Bupivacaine injekcióval kezelt betegeken jelentős javulás történt a fájdalom csökkentésében és a váll funkcionális működésében.(Nagy, 2006, 7. oldal) „Extracorporeal shock wave terápia: Elektromágnes mágneses terét alkalmazzák elsősorban calciumlerakódások eloszlatására; a fájdalom és a mozgásképesség egyaránt kedvezően változik.” (Nagy, 2006, 7. oldal) A váll passzív kimozgatása Nagy hangsúlyt kell rá fordítani a kezelés során. A kryoterápia elvégzése után, axiális húzás alatt minden irányba kimozgatjuk az ízületet a fájdalom határáig. Nagyon óvatosan, mert a hűtött szövet sérülékenyebb. Későbbiekben a kimozgatás történhet a váll egyszerű passzív mobilizációjától kezdve a különböző lágyrész technikák alkalmazásáig (Terrier, PNF). A vállízület nyugalomba helyezése A váll időszakos kimozgatásai között rögzíteni kell 90 fokos abductio és rotatios középhelyzetben az ízületet. Mindezek mellett izomerősítés céljából izometriás gyakorlatokat is végeztetünk, megtanítunk, hogy otthon is tudja végezni az inaktivitásos izomatrophia csökkentésére. Subacut stádium Mozgásterápia: Nagy hangsúlyt kap a mozgásterápia a kezelés során, mert a vezető tünet a váll mozgáskorlátozottsága. Cél a mozgásterjedelem növelése és a

11

scapulohumeralis ritmus megőrzése, aktív válltorna, lágyrész mobilizációs technika, stretching, manuálterápia alkalmazásával. Fontos az izomerő megőrzése, erre a célra izomerősítés, szerek használata javasolt. A beteg otthonában is végezze a gyakorlatokat. Mechanoterápia: Naponta alkalmazható masszázs izomlazító és keringésjavító hatása miatt. Hydroterápia: Subaqualis torna alkalmazása nem túl meleg (30-32 C fokos) gyógyvízben, vagy melegített vízben. Jótékony hatása a felhajtóerő, amivel jobban növelhető az ízületi mozgáspálya, gyógyvizek esetén a kémiai összetevők miatt várható kedvező hatás. Víz alatti sugármasszázs kezelés alkalmazásával izomlazító hatást váltunk ki. Elektroterápia: Fájdalomcsillapító kezelésként folytatható az akut stádiumban felsorolt módszerek. Meleg kezelések: Elkezdődhet az óvatosan alkalmazott meleg kezelések alkalmazása, UH-ot és rövidhullámot használva. A m. deltoideus mentén alkalmazzuk az UH kezelést, 3 mezőben impulzus ultrahanggal, 0,3-0,4 W/cm2 intenzitással 5-8 percig. A rövidhullám kezeléshez légrés elektródákat használva, 2-3 fokozattal, 5-15 percig végezzük. Krónikus stádium A vállmozgások még mindig jelentősen beszűkültek minden irányban, és jellemző az inaktivitásos izomatrophia. Intenzív Cél:

mozgásterápiát Fiziológiás

alkalmazunk

mozgásterjedelem

a

kezelés

megközelítése,

alapjaként. elérése.

Egyéni gyógytorna hozza meg a legjobb eredményt, de így is hónapokig eltarthat. A mobilizáció alapja a már említett lágyrésztechnikák. A beteg otthoni gyakorlása itt is nagyon fontos. Alkalmazunk még masszázst, subaqualis tornát, víz alatti sugármasszázs kezelést, iszapkompreszt, ultrahang kezelést, esetleg terápiás röntgenbesugárzást.

12

Műtéti megoldás a rotátorköpeny rekonstrukciója, a subacromialis tér felszabadítása, acromion resectio. Szükség lehet segédeszközökre is. Vannak nagyon hasznos, kevésbé ismert – termékek, mint például a megvastagított és hosszított nyelű fésűk, evőeszközök, tollak stb. Ezek az eszközök nagy segítséget nyújthatnak a tisztálkodásban, öltözködésben, hogyha a páciensnek nincs otthoni segítsége. Ajánlhatjuk ezeket a páciensnek, vagy hogyha nem tudják megfizetni, házilag is elkészíthetőek. [4] [5] [14] [20] [21]

2.2. A Terrier technika bemutatása

2.2.1. A technika története Dr. Jean Christian Terrier (1918-1992) reumatológus miután megismerte Terrier J.B. Mennel „Physical treatment by movement, manipulation, and massage” 1940ben megjelent könyvét nagy érdeklődéssel vetette bele magát a témába. Praxisában sokszor használt masszázsfogásokat és palpációs vizsgálatokat. Felismerte, hogy sokszor csak az hozott eredményt, mikor mobilizációval egybekötötte a vizsgált testrész palpáló nyomását, valamint, hogy ez fájdalomcsillapító hatású volt. Akkoriban még a manuálterápia nem alakult ki, a masszázs pedig a lágyrészeket célozta meg, nem pedig az ízületeket. Mindez oda vezetett, hogy kidolgozzon egy új terápiás rendszert, melynek alapja, hogy a palpációt (masszázst) együtt alkalmazta a mobilizációval. Manővereknek nevezett részeket hozott létre, amelyet kidolgozta az összes testrészre. Ebben az új lágyrésztechnikában együtt alkalmazta az ízületi lágyrészstruktúrák, izmok, inak, íntapadások, szalagok, tokrészek kis felületen történő masszázsát, és e képletek passzív mobilizálását, nyújtását. 1957-ben kiadta a „Manipulatívmasszázs alapjai” című könyvét, még ebben az évben bemutatta technikáját egy kongresszuson, 1958-ban pedig a „Manipulatívmasszázs a fizioterápia keretében” című monográfiája jelent meg. Magyarországon elsőként

13

tanítványa Erich Weiss és az ő felesége Hannelore Weiss tartottak tanfolyamokat, általuk nálunk is elterjedt ez a módszer. [15] [16]

2.2.2. A technika hatásmechanizmusa és alapelvei A manipulatív masszázs a sokrétű nyomás-és nyújtóingereivel az ízületben és az azt körülvevő lágyrészekben lévő mechanoreceptorok rendszerét (izomorsók, ínorsók, szenzoros receptorok) célozza meg. Ezek a belső érzékszervek a mélységi érzékenységet közvetítik és az izmok, inak, szalagok és ízületi tokok pillanatnyi tónusállapotát regisztrálják, és gammarendszeren keresztül szabályozzák a tónus állapotát. Proprioceptorokat aktivizál, nociceptorokat gátol, így jön létre a neuromuszkuláris

tónusszabályozás.

A

mechanoreceptorok

facilitációja

a

szegmentális fájdalom vezetést és feldolgozást gerincvelői szinten elnyomja, így érvényesül

a

technika

nagyfokú

fájdalomcsillapító

hatása

(fájdalomkontrollkapu=gate controll). A palpáló, masszázs fogások, még ha enyhe fájdalmat is okoznak, hasonló elven fedik el az alapfájdalmat. Mindezek eredményeként a technika csökkenti a fokozott szegmentális szimpatikus tónust, ezzel csökkentve a helyi keringészavart, disztrófiát, és az ízület és azt körülvevő lágyrészek fájdalmát. Terrier

a

proprioceptorok

működését

fokozó

masszázsfogások

közül

az

izomrostokkal párhuzamos, és a rostok lefutására merőleges masszázsfogásokat egyaránt alkalmazza. Ennek előnye, hogy a masszázs és mozgatás kölcsönösen segítik egymást, hatásuk összeadódik. A manőverek ritmusos ismétlésével jó eredmény érhető

el az izmok

detonizálásában. A fogások által kiváltott nyomás lokalizálja és célirányosabbá teszi a nyújtó hatást. Hasonló hatású ingerek összegződnek, így még eredményesebbek, már enyhe végrehajtás esetén is. A manővereket a kidolgozott sorrendben érdemes végezni, figyelembe véve a beteg aktuális állapotát. A kezelő egyik keze (ujj, ujjkúp, ököl, alkar belső része) a masszírozó elem, a másik sínezi a kezelendő testrészt, lehetőleg a mozgásterjedelemhez közel, így a kezelt testrésszel egy együttmozgás alakul ki. Ezt a testközeli kapcsolatot Terrier szolidarizációnak hívta. 14

Ennek előnyei, hogy megkönnyíti a kezelő rotációs és testsúlyáthelyezős mozgásait, kevésbé megerőltető, és a beteg is jobban el tud lazítani. A technika előnyei a struktúrák szövetspecifikus masszázsa, az ízületkímélő mobilizáció, a terapeuta számára ergonómiai szempontból kedvező munka, és a rövid kezelési idők. [15] [16]

2.2.3. A kötőszövet, mint viszkózus és elasztikus anyag A kötőszövet viszkoelasztikus tulajdonsággal bír, vagyis rendelkezik mind a viszkózus mind az elasztikus anyagok jellemzőivel. A mechanikai tulajdonsága attól függ, milyen arányban tartalmaz kollagén- és elasztikus rostokat. A viszkozitás az anyag nyíróerőkkel szembeni csillapító, fékező sajátsága. Minél viszkózusabb a szövet annál nagyobb erő kell ahhoz, hogy megnyújtsuk. Az ilyen szöveteket a tartós, rugalmas nyújtás jellemzi. Így a szövetet megnyújtva és azt a helyzetet hosszabb ideig megtartva, a nyújtási erő megszűnésével a szövet deformálódik, azaz az eredeti hosszához képest nagyobb hosszt tud elérni és hosszabb

ideig

megtartani

azt.

A

kötőszövet

elasztikus

tulajdonságával

meghatározható a külső erővel szembeni ellenállása, tehát a merevsége az erő függvényében. E tulajdonságnak köszönhetően, ha egy anyagot deformáló erő ér, utána visszatér eredeti állapotába. A viszkoelaszticitás kifejezi a szövet hosszváltozásának és deformálódásának mértékét. A viszkoelaszticitás függ az időtől és a sebességtől. Minél hosszabb ideig hat egy azonos nagyságú erő a szövetre, annál nagyobb lesz a deformálódás mértéke. Hirtelen, gyors erőhatásra a szövetek kevésbé deformálódnak, mint lassú erőhatásra. Külső, belső erőhatásra, az egységnyi felületre ható erőt stressznek nevezzük. A deformálódás mértékét, a szövet hosszváltozását strain-nek hívjuk. A kollagén rost stressz-strain görbéje azt szemlélteti, hogy a mobilizáció során egységnyi felületre ható, egységnyi erőhatás (stressz) milyen mértékű szöveti hosszváltozást (strain), deformációt eredményez. Minden kötőszövetnek eltérő

15

mechanikai tulajdonságai vannak, de mindegyiknek megrajzolható a saját görbéje. Vannak azonban azonos, kritikus pontok ahol a szövet még deformálódik, és ahol már sérül. Elemezve a kollagén stressz-strain görbéjét: Az a pont ahol a kollagén rost már kinyúlt, de még nem indult el a megnyúlás nevezzük toe pontnak (1). Az a pont, amelytől a kollagén rost deformálódása maradandó marad az elaszticitás limitjének pontja (elastic limit) (2). E két pont közötti terület a szövet elasztikus fázisa (elastic range), ahol a kollagén rost nyújtás után még visszanyeri eredeti hosszát. Nagyobb nyújtási erő esetén a kollagén rost belép a plasztikus fázisba (plastic range), mely az elaszticitás limit pontjától a sérülésig, szakadásig tart. Ebben a fázisban már maradandó a bekövetkezett deformitás, a kollagén rost megnyúlt. Mivel maradandó változást akarunk létrehozni, és megnyújtani a rostot ezért mindenképpen el kell érni a plasztikus fázist. Csak óvatosan növeljük az erő nagyságát ebben a fázisban, mert előfordulhat, hogy a szövet megsérül, elszakad (necking). Az optimális nyújtási erő (x), amivel érdemes dolgozni, a plasztikus fázis elején van. Hogyha nem növeljük tovább az erőt, akkor is érhetünk még el nagyobb végleges megnyúlást azzal, hogy melegítjük a rostot.

1. ábra Stressz-strain görbe

16

A megrövidült, hypomobil lágyrészek fő jellemzői:  rugalmatlan, merev, fájdalmas szövet  korlátozott mobilitás  a szöveti keringés csökkenése  az ízületi mozgásokhoz való adaptáció hiánya  a szöveti ellenállás mértékének fokozódása  a szöveti sérülések kockázatának növekedése [17] [18]

2.2.4. Indikáció, kontraindikáció A következőkben ismertetem, hogy milyen esetekben indokolt, és a páciensek mely állapotai nem teszik lehetővé a Terrier- féle ízületi és lágyrész technika alkalmazását. Javallatok:  Reverzibilis hypomobil arthromuscularis disfunctio  Prearthrosisok  Arthrosisok  Periarthropathiák  Postraumás állapotok  Postoperatív állapotok Ellenjavallatok:  Ízületi instabilitás  Arthritisek  Rosszindulatú tumor  Fertőzések  Rigorral és spazmussal járó idegrendszeri betegségek  Helyi keringészavarok: haematoma, thrombosis, fekély, acut trauma, bőrsérülések. [17] 17

3. Anyag és módszer

A szakdolgozati munkámhoz szükséges Periarthritis humeroscapularisban szenvedő betegek a miskolci Szent Ferenc Kórház Mozgásszervi Rehabilitációs osztályáról kerültek ki. Voltak közülük olyanok, akik a betegség acut stádiumában jártak és olyanok is, akik régebben kaptak kezelést problémájukra, de bizonyos tünetek még fenn álltak. A kutatási módszerem egycsoportos kísérlet volt, tehát a legelső alkalommal megvizsgáltam, majd kezelést alkalmaztam, a legvégén pedig felülvizsgáltam a mintám. A kutatásom végén összesítettem az adatokat, majd feldolgoztam statisztikai módszer alkalmazásával. A Terrier-féle lágyrész mobilizációt alkalmaztam a betegeknél, a kezelések helyszínéül a Szent Ferenc Kórház tornaterme szolgált, bizonyos esetekben azonban a beteg otthonában végeztem. A kezelések 25-30 percesek voltak, és minden páciensnél 10 alkalommal végeztem el. A kezeléseket változó rendszerességgel alkalmaztam, általában heti 34 alkalommal. Az első páciensem kezelését január 12-én kezdtem el, az utolsó betegemmel március 14-én végeztem a kezeléssorozattal. Az általam kezelt betegek összlétszáma 13 fő volt. A kezelésekben 6 női és 7 férfi páciens vett részt. A kutatásomban részt vett személyek közül 7 főnek a jobb válla, 6 főnek pedig a bal válla volt érintett. A legrégebben fennálló panasz körülbelül 10 éve kezdődött, a legfrissebb pedig a vizsgálat időpontjától számítva 1 hónapja. A legfiatalabb páciens, akit kezeltem 28 éves, míg a legidősebb 79 éves volt. A kutatásban részt vett betegek átlagéletkora 58,15 volt. Megjegyzendő, hogy a résztvevők közül ketten gyógytornászok voltak, egy pedig egy nővér, tehát nem ritka ez a betegség az egészségügyi dolgozók körében. Az általam nyújtott terápiás módszer mellett 8 beteg kapott más kiegészítő kezelést is, 5 beteg pedig nem. Azok közül, akik komplex terápiában részesültek mind a 8 fő rész vett gyógytornán, emellett 2 fő kapott gyógyszeres fájdalom csillapítást, 1 fő ultrahang terápiát és lézeres kezelést, 1fő masszázst és elektroterápiát valamint infralámpás kezelést. Mind a 13 páciensnek a mozgáspálya beszűkülés és a fájdalom volt a tünete. A fájdalom jellegében voltak különbségek, 4 beteg tompa, további 4 fő éles, 2 páciens szúró, 2 személy tompa és éles, 1 beteg tompa és szúró fájdalomról is beszámolt. A 13 főből 18

5 beteg nyugalmi helyzetben is szenvedett fájdalomtól, ami gyakran éjszaka jelentkezett az alvást megzavarva.

3.1.Vizsgálatok 3.1.1. Anamnézis A személyes adatok felvétele mellett, kíváncsi voltam arra, hogy a páciensnek van-e valamilyen felállított orvosi diagnózisa. Ez nem minden esetben volt, viszont akinél volt rá lehetőség megtekintettem az orvosi papírokat. Ezekből láthatóvá váltak számomra a beteg társbetegségei, amelyeket figyelembe vettem a kezelés során, továbbá az összes egyéb kezelési mód, amelyben részt vett. Az anamnézisem célja volt, hogy a lehető legtöbbet tudjak meg a beteg állapotáról. Legfontosabb része a páciens panaszának tárgyköre volt, így tudomást szereztem annak mivoltáról, kezdetéről, a fájdalom helyéről, jellegéről, és mértékéről. A fájdalom mértékét a betegek maguk határozták meg a Visual Analóg Skála (VAS) használatával. Ilyenkor a betegnek egy nullától tízig terjedő skálán kellett értékelnie a megélt fájdalmát, ahol a nulla jelentette azt, amikor egyáltalán nincs fájdalom, a tíz pedig a már elviselhetetlen erősségű fájdalmat jelentette. A kezeléssorozat előtt és után kérdeztem rá a beteg fájdalomérzetére, nyugalmi és véghelyzeti fájdalmat értékelve.

3.1.2. Megtekintés és tapintás A megtekintés már a beteggel történő találkozás első pillanatában megtörtént, figyeltem a testtartását, a felső végtag mozgását járás közben. A vizsgálat és a kezelés is derékig levetkőztetve történt. Mialatt a beteg levetkőzött megfigyelhettem a felső végtag mozgását, ilyenkor több esetben látható volt, hogy az érintett oldalon elkerülő mozgásokat végez, a fájdalom és mozgáskorlátozottság miatt nem tudta fiziológiásan használni a karját. Ezután megtekintettem és tapintottam a vállöv területét, sok esetben aszimmetriát tapasztaltam a két oldal között pl.: az egyik vállízület a horizontális síkhoz képest lentebb helyezkedett el. Néztem még az 19

izmok tónusát, kontúrját, elsősorban a m. trapesius és a m. deltoideus-ban találtam különbséget a két oldal között. Ezen különbségek legfőképpen az említett izmok atrophiája miatt voltak tapasztalhatók, de előfordult, hogy a m. trapesius feszes, kontraktúrás volt. A bőr hőmérsékletén nem éreztem kóros változást.

3.1.3. Mozgásterjedelem vizsgálat A vállöv és vállízület együttes mozgásterjedelmét a kezelőágyon fekve vizsgáltam aktívan

és

passzívan

is,

ízületi

szögmérő

használatával.

Az

ép

oldal

mozgásterjedelmét is lemértem összehasonlítás végett. Az aktív mozgásterjedelem vizsgálatnál a beteg maga végezte el a kért mozdulatot, először az ép, azután a kezelendő végtaggal. A passzív mozgásterjedelem vizsgálatnál a beteg ellazított helyzetben feküdt, én helyeztem a karját egyik helyzetből a másikba, figyelve, hogy ne működtesse egyik izmát sem. Flexio: A beteg a hátán feküdt, két karja test mellet nyújtva helyezkedett el. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja a tuberculum majusra került, a stabil szára a kezelőággyal párhuzamos volt, a mobil szára pedig a humerus hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy vigye fel maga előtt a karját nyújtva fül mellé, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Extensio: A beteg a hasán feküdt, két karja test mellet nyújtva helyezkedett el. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja a tuberculum majusra került, a stabil szára a kezelőággyal párhuzamos volt, a mobil szára pedig a humerus hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy nyújtva emelje a karját a plafon felé, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Abductio: A beteg a hátán feküdt, két karja test mellet nyújtva helyezkedett el. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja a processus coracoideus scapulae-ra került, a stabil szára a kezelőággyal párhuzamos volt, a

20

mobil szára pedig a humerus hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy oldalon keresztül vigye a karját nyújtva fül mellé, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Adductio: A beteg a hátán feküdt, két karja test mellet nyújtva helyezkedett el. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja a processus coracoideus scapulae-ra került, a stabil szára a kezelőággyal párhuzamos volt, a mobil szára pedig a humerus hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy vigye a karját nyújtva test elé, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Berotatio: A beteg a hátán feküdt, az érintett oldali vállízülete 90-os abductioban, könyökízülete

90-os

flexioban,

alkarja

pro-supinatios

középhelyzetben

helyezkedett el, felkarja alá volt támasztva a kezelőágyon. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja a processus olecranira került, a stabil szára az alkar hossztengelyének folytatásában volt, a mobil szára pedig az alkar hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy fordítsa előre-lefelé az alkarját, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Kirotatio: A beteg a hátán feküdt, az érintett oldali vállízülete 90-os abductioban, könyökízülete

90-os

flexioban,

alkarja

pro-supinatios

középhelyzetben

helyezkedett el, felkarja alá volt támasztva a kezelőágyon. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja a processus olecranira került, a stabil szára az alkar hossztengelyének folytatásában volt, a mobil szára pedig az alkar hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy fordítsa hátra-lefelé az alkarját, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Horizontalis abductio: A beteg a hasán feküdt, az érintett oldali vállízülete 90-os abductioban nyújtott könyökízülettel helyezkedett el az ágyon. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja az acromionra került, a stabil szára a humerus hossztengelyének a folytatásában helyezkedett el, a mobil szára pedig a humerus hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy emelje a

21

karját a plafon felé nyújtva, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan. Horizontalis adductio: A beteg a hátán feküdt, az érintett oldali vállízülete 90-os abductioban nyújtott könyökízülettel helyezkedett el az ágyon. Az ízületi szögmérőt ráhelyeztem a páciensre úgy, hogy a forgáspontja az acromionra került, a stabil szára a humerus hossztengelyének a folytatásában helyezkedett el, a mobil szára pedig a humerus hossztengelyét követte. Az kértem a pácienstől, hogy nyújtva emelje a karját az ellenkező oldali válla felé, majd a beteg ellazított állapotában magam végeztem a mozgást passzívan.

3.1.4. Izometriás vizsgálat A vizsgálat nevéből adódik, hogy a teszt közben az izomhossz nem változik, de az izom aktív, statikus munkát végez. A vizsgálat során a beteg érintett oldali felső végtagját különböző helyzetekbe állítottam, és azt kértem tőle, hogy tartsa meg a helyzetet, ne engedje, hogy elmozdítsam. Az ép oldalon is elvégeztem a tesztet összehasonlítás végett. A vizsgálat közben folyamatosan érdeklődtem a beteg fájdalom érzetéről. Amennyiben a beteg fájdalmat jelzett, pozitív értékelést kapott a teszt, ami nagyban valószínűsítette azt, hogy a páciens problémái a kontaktilis elemekből származtak. A vizsgálat során a páciens egy támla nélküli széken ült, vállízülete szabadon volt, nem volt alátámasztva. Flexorok vizsgálata: A páciens könyökízülete 90- os flexioban volt, alkarja prosupinatios középhelyzetben, felkarja test mellett helyezkedett el. A betegtől annyit kértem, hogy ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. A felkar distalis részére helyeztem a kezem és extensios irányú ellenállást adtam. Közben megkérdeztem a betegtől, hogy érez-e fájdalmat. Extensorok vizsgálata: A páciens könyökízülete 90- os flexioban volt, alkarja prosupinatios középhelyzetben, felkarja test mellett helyezkedett el. A betegtől annyit kértem, hogy ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. A felkar distalis részére 22

helyeztem a kezem és flexios irányú ellenállást adtam. Közben megkérdeztem a betegtől, hogy érez-e fájdalmat. Abductorok vizsgálata: A páciens könyökízülete 90- os flexioban volt, alkarja prosupinatios középhelyzetben. A vállízülete enyhe, kb. 30-os abductioban helyezkedett el. A betegtől annyit kértem, hogy ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. A felkar distalis részére helyeztem a kezem és adductios irányú ellenállást adtam. Közben megkérdeztem a betegtől, hogy érez-e fájdalmat. Adductorok vizsgálata: A páciens könyökízülete 90- os flexioban volt, alkarja prosupinatios középhelyzetben. A vállízülete enyhe, kb. 30-os abductioban helyezkedett el. A betegtől annyit kértem, hogy ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. A felkar distalis részére helyeztem a kezem és abductios irányú ellenállást adtam. Közben megkérdeztem a betegtől, hogy érez-e fájdalmat. Berotátorok vizsgálata: A páciens könyökízülete 90- os flexioban volt, alkarja prosupinatios középhelyzetben felkarja test mellett helyezkedett el. A betegtől annyit kértem, hogy ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. Az alkar proximális részére helyeztem a kezem és kirotatios irányú ellenállást adtam. Könyökízületére figyeltem, végig a test mellett kellett maradnia. Közben megkérdeztem a betegtől, hogy érez-e fájdalmat. Kirotátorok vizsgálata: A páciens könyökízülete 90- os flexioban volt, alkarja prosupinatios középhelyzetben felkarja test mellett helyezkedett el. A betegtől annyit kértem, hogy ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. Az alkar proximális részére helyeztem a kezem és berotatios irányú ellenállást adtam. Könyökízületére figyeltem, végig a test mellett kellett maradnia. Közben megkérdeztem a betegtől, hogy érez-e fájdalmat.

3.1.5. Izomerő vizsgálat Az izomerő vizsgálattal a vállízület egyes izomcsoportjainak aktív izomerejét mértem fel egy nullától ötig terjedő skálán. Mindig hármas izomerő vizsgálattal kezdtem, mert feltételeztem, hogy az adott izomcsoport gravitáció ellenében képes dolgozni. Az ép oldal izomerejét is vizsgáltam, összehasonlítás végett. A páciens a 23

vállízületi flexorok, extensorok, abductorok vizsgálatnál ült, lehetőleg egy támla nélküli széken, a vállízületi adductorok, berotatorok, kirotatorok vizsgálatánál a hátán feküdt a kezelőágyon. Flexorok vizsgálata: A kiinduló helyzetben a beteg extendált könyökkel ült, karja test mellett lógott. A hármas izomerő vizsgálatánál megkértem a pácienst, hogy emelje előre a karját nyújtva vállmagasságig. Négyes izomerő vizsgálatnál ugyanezt a mozdulatot kértem, ugyanakkor itt extensios irányú manuális ellenállást adtam az alkar proximális részére. Ötös izomerőnél hasonlóképpen jártam el, nagyobb ellenállást adva. Extensorok vizsgálata: A kiinduló helyzetben a beteg extendált könyökkel ült, karja test mellett lógott. A hármas izomerő vizsgálatánál megkértem a pácienst, hogy emelje hátra a karját nyújtva. Négyes izomerő vizsgálatnál ugyanezt a mozdulatot kértem, ugyanakkor itt flexios irányú manuális ellenállást adtam az alkar proximális részére. Ötös izomerőnél hasonlóképpen jártam el, nagyobb ellenállást adva. Abductorok vizsgálata: A kiinduló helyzetben a beteg extendált könyökkel ült, karja test mellett lógott. A hármas izomerő vizsgálatánál megkértem a pácienst, hogy emelje oldalra a karját nyújtva vállmagasságig. Négyes izomerő vizsgálatnál ugyanezt a mozdulatot kértem, ugyanakkor itt adductios irányú manuális ellenállást adtam az alkar proximális részére. Ötös izomerőnél hasonlóképpen jártam el, nagyobb ellenállást adva. Adductorok vizsgálata: A kiinduló helyzetben a beteg a hátán feküdt, karja extendált könyökkel test mellett helyezkedett el a kezelőágyon. A hármas izomerő vizsgálatánál megkértem a pácienst, hogy emelje karját a mellkasa elé nyújtva. Négyes izomerő vizsgálatnál ugyanezt a mozdulatot kértem, ugyanakkor itt abductios irányú manuális ellenállást adtam az alkar proximális részére. Ötös izomerőnél hasonlóképpen jártam el, nagyobb ellenállást adva. Berotátorok vizsgálata: A kiinduló helyzetben a beteg a hátán feküdt, vállízülete 90-os abductioban, könyökízülete 90-os flexioban, alkarja pro-supinatios középhelyzetben helyezkedett el, felkarja alá volt támasztva a kezelőágyon. A 24

hármas izomerő vizsgálatánál megkértem a pácienst, hogy fordítsa előre-lefelé az alkarját. Négyes izomerő vizsgálatnál ugyanezt a mozdulatot kértem, ugyanakkor itt kirotatios irányú manuális ellenállást adtam a csukló ízület volaris oldalára. Ötös izomerőnél hasonlóképpen jártam el, nagyobb ellenállást adva. Kirotátorok vizsgálata: A kiinduló helyzetben a beteg a hátán feküdt, vállízülete 90-os abductioban, könyökízülete 90-os flexioban, alkarja pro-supinatios középhelyzetben helyezkedett el, felkarja alá volt támasztva a kezelőágyon. A hármas izomerő vizsgálatánál megkértem a pácienst, hogy fordítsa hátra-lefelé az alkarját. Négyes izomerő vizsgálatnál ugyanezt a mozdulatot kértem, ugyanakkor itt berotatios irányú manuális ellenállást adtam a csukló ízület dorsalis oldalára. Ötös izomerőnél hasonlóképpen jártam el, nagyobb ellenállást adva.

3.1.6. Speciális tesztek A speciális tesztek alkalmazásával bővebb információt kaphatunk, hogy mely területekről ered a probléma. Ezen tesztek alkalmazásával a beteg produkálhat fájdalmat, izomgyengeséget, amelyek révén valószínűsíthető, mely izmok játszanak szerepet a betegségben. Alkalmaztam a m. supraspinatus és m. biceps brachii tesztjeit. Jobe-teszt: A m. supraspinatus izometriás tesztje. A páciens ült, a vizsgált oldali felső végtagját beállítottam 90-os vállízületi abductioba, 30-os vállízületi flexioba, vállízületi berotatioba nyújtott könyökízülettel. A beteg alkarjára tettem a kezem, és caudalis irányú megtartásos ellenállást adtam. Közben azt kértem tőle, hogy tartsa meg ezt a helyzetet, ne engedje, hogy elmozdítsam a karját. Érdeklődtem, hogy érez-e fájdalmat közben. A tesztre pozitív értékelést adtam amennyiben fájdalmat érzett a páciens, és/vagy nem tudta megtartani a helyzetet. 0-os abductios teszt: A m. supraspinatus speciális tesztje. A beteg ült, két karja a törzse mellett helyezkedett el extendált könyökízülettel. A kezemet a páciens vizsgált oldali alkarjára helyeztem, a betegtől azt kértem, hogy emelje a karját 25

oldalra.

Közben

adductios

irányú

manuális

ellenállást

alkalmaztam,

megakadályozva ezzel az oldalra emelést, a betegtől kértem, hogy próbálja ezt leküzdeni. A tesztre pozitív értékelést adtam amennyiben fájdalmat érzett a páciens, és/vagy nem tudott ellen tartani az ellenállásnak. Yergason-teszt: A m. biceps brachii speciális tesztje. A páciens ült, a vizsgált oldali felső végtagját beállítottam egy enyhe kb. 20-os abductioba, pronatioba, könyökízületi

extensioba.

Egyik

kezemmel

a

sulcus

intertubercularisban

kitapintottam a m. biceps brachii inát, másikkal átfogtam a beteg alkarját. Azt kértem a pácienstől, hogy könyökhajlítás közben fordítsa be a tenyerét és közelítse a vállához. Közben extensios és pronatios ellenállást alkalmaztam. A tesztre pozitív értékelést adtam amennyiben fájdalmat érzett a páciens. Speed teszt: A m. biceps brachii speciális tesztje. A beteg ült, a vizsgált oldali karját hátrahúztam extensioba, alkarja supinalt, tenyere előrefelé nézett. Kezemet az alkarjára helyeztem distalisan. Azt kértem a pácienstől, hogy hirtelen vigye előre a karját, olyan gyorsan amennyire csak tudja. Ahogy elindította abban a pillanatban megállítottam a mozgását, manuális ellenállást alkalmazva. A tesztre pozitív értékelést adtam amennyiben hirtelen fájdalmat érzett a páciens. Drop arm teszt: A m. supraspinatus speciális tesztje. A páciens ült karjait lazára engedve test mellett, mindkét oldali felső végtagját passzívan felvittem flexion keresztül a füle mellé elevatioba. Ott elengedtem a beteg karját és azt kértem tőle, hogy oldalon keresztül engedje le mindkét karját lassan a törzse mellé, közben jelezze, hogy mikor érez fájdalmat. A tesztre pozitív értékelést adtam amennyiben a beteg fájdalmat érzett, mely leginkább a 60 és 120 fok közötti abductios tartományban jellemző, ugyanis ebben a szögtartományban a tuberculum majus a válltetőhöz közeledik nyomást okozva ezzel a m. supraspinatus inának. Pozitív lett a teszt akkor is, amikor a páciens pontosan ebben a szögtartományban elkerülő mozgást végzett, esetleg leejtette a karját. Erről a hulló kar jelenségről kapta a teszt a nevét.

26

Neer teszt: A beteg ült, én az érintett oldalon álltam, beállítottam a karját 90-os vállízületi abductioba, 90-os könyökízületi flexioba, berotatioba, így a tuberculum majus az acromion alá fordult be. A páciens karja végig lazított állapotban volt, én tartottam egyik kezemmel, másikkal a vállövét rögzítettem felülről. Apró pici abductios mozgásokat végezve a tuberculum majust ütköztettem az acromionhoz. A tesztre pozitív értékelést adtam amennyiben fájdalmat érzett a páciens.

3.1.7. Funkcionális tesztek A funkcionális tesztek segítenek abban, hogy minél teljesebb képet kapjak arról, hogy a beteg felső végtagja milyen mértékben akadályozott egyes funkciók végrehajtásában. Ezek a gyakorlatok nagyon hasonlóak a mindennapi életben gyakran használatos mozgásainkhoz. Ilyenek az Appley-féle gyorstesztek. A vizsgálat során a beteg ült egy támla nélküli széken és aktívan kivitelezte az általam kért feladatokat. Mind a két oldalon elvégeztem a teszteket az összehasonlítás végett, az ép oldallal kezdve. Ellenoldali lapocka érintése felülről: Ezzel a mozdulattal a vállízület flexios és kirotatios helyzetbe kerül. A mindennapi életben hasonló mozdulatot végzünk például fésülködés közben. Ellenoldali lapocka érintése alulról: Ezzel a mozdulattal a vállízület extensios és berotatios helyzetbe kerül. A mindennapi életben a nőknél nagyon fontos funkciót lát el ez a mozdulat: a melltartó be-, és kikapcsolását. Ellenoldali váll érintése elölről: Ezzel a mozdulattal a vállízület flexios és adductios helyzetbe kerül. A mindennapi életben ez a mozdulat szükséges például mosakodáshoz, öltözködéshez.

27

3.2. Kezelés menete A kezelést a Terrier technika lapocka manővereivel kezdtem. A páciensek lecsupaszított felsőtesttel, kezelőágyra feküdtek. Elsőként a lapocka körkörös mobilizációját végeztem a lapocka körüli képletek kezelésével. Ez úgy történt, hogy a páciens velem szemben feküdt oldalfekvésben a kezelőágy szélén. Szorosan odaálltam hozzá, a karját a lába felőli kezemre akasztottam, én magam támadóállásban álltam. Miközben testsúlyáthelyezéssel imbolygó jellegű mozgást végeztem, mozgattam körkörösen a lapockát. Közben a margo medialis mentén ujjbegyeimmel lépkedtem végig. Ezt követően ugyan úgy összekapcsolva

a

mobilizációval,

a

tövisnyúlványokon

haladtam

végig

ujjbegyeimmel. Következő lépésként a margo medialis és a tövisnyúlványok közötti területen lapos, elfektetett ujjakkal lépegettem. Majd az articulatio costovertebralis mentén lépkedtem ujjbegyesen. Végül a musculus subscapularist kezeltem indirekt úton, azáltal, hogy a lapocka testén ököltartással lépegettem végig. Második manőverem a lapocka ab-adductios mobilizálása masszázzsal volt. Ilyenkor a páciens elhelyezkedése ugyan az volt, én pedig előre hátra vittem a testsúlyom, ab-adductios mozgást létrehozva. Indíthattam a mozgást a lapocka adductios, vagy abductios helyzetéből. Amikor adductioból indítottam, a két kezem kisujjszélen a margo medialison kicsit egymást fedve helyezkedett el. Miközben adductioból vittem abductioba kihúztam a két kezem a lapocka két szélére, visszamozgásnál csak visszatettem a kezem az eredeti helyzetébe. Mikor abductioból indítottam a mozgást, felvettem ugyanazt a kéztartást és adductio alatt masszíroztam, vissza nem. Harmadik lépésként összekötöttem e két mozgást, tehát két mozgásirányba masszíroztam. Abductio alatt masszíroztam, mozgás végén visszatettem a kezem, és adductio alatt is simítottam. Harmadik manőverem a lapocka depressziós irányú mobilizálása az elevátorok kezelésével. A kiinduló helyzet abban különbözött az előzőekétől, hogy a páciens fejéhez álltam. Testsúlyáthelyezéssel billegő mozdulatokat végeztem, közelítve a 28

mellkasához és vissza a fejéhez. Miközben depresszióba vittem a vállat, masszíroztam eredéstől tapadásig, nyaktól vállcsúcsig három részletben – középen, kissé dorsalisan és ventralisan – és nyaktól angulus superiorig. Három féle kéztartással dolgozhattam: elfektetett lapos ujjakkal, PIP ízületi sorral és ujj kúppal, ennek kiválasztását mindig az aktuális pácienshez igazítottam. Ezt követően tapadástól eredésig masszíroztam, ugyanazon technikákkal. Fájdalomcsipesz fogással fejeztem be, azaz a m. trapesius rostjait tapadásánál befogtam és csipeszfogással zártam, depresszióban traktáltam. Végezetül a lapocka elevációs mobilizációját végeztem a depresszorok kezelésével. A páciens elhelyezkedése ugyanaz maradt, viszont a karját átakasztottam a feje felőli kezemre. Billegő mozdulatokkal elevációs, flexios irányban mobilizáltam. Először a crista iliacára helyeztem a nem mobilizáló kezemet, az I-es és II-es ujjszélen, ott tartottam a kezem mobilizáció közben. Párszor megismételtem ezt. Majd ugyanilyen kéztartással haladtam a végig a m. latissimus dorsin caudal felől indulva úgy, hogy mobilizáció alatt rátartottam, visszamozgásnál mindig feljebb helyeztem a kezem. Ezt követően a m. serratus anteriort kezeltem úgy, hogy I-es ujjal rátartottam a scapula margo lateralisához mobilizáció közben. Itt is, mint az előzőnél egyre csak craniál felé haladtam az ujjammal. Végezetül a m. subscapularist kezeltem, az angulus inferiortól indulva úgy, hogy elevációnál az I-es ujjammal benyúltam a scapula alá, és eltartottam a bordakosártól. A vállízület manővereivel folytattam a kezelést. A pácienseket székre ültettem, melléjük álltam támadóállásban. A kezelt oldali karjuk alá nyúltam, alkarjuk lelógott, a vállízület 90 fokos abdukált, és enyhe berotált helyzetben volt. Teljes talpon 180 fokos fordulatot tettem - így enyhe adductioba ment a kar - majd vissza fordultam a kiinduló helyzetbe lábujjhegyen – a kar kirotatioba került – végül talpra ereszkedtem, ami által újra berotatiot értem el. A tartó kezem II.-es és III.-as ujjával kezeltem a m. pectoralis majort, az ízületi tok elülső részét és az elülső ízületi szalagokat. A kezelés során a II.-es és III.-as ujjammal nem masszíroztam, csak rátartottam. A másik kezem felülről sínezett, ezzel kialakítva a zárt fogást. A m. deltoideus kezelése is ezzel a mobilizációval történt. Csavarófogással kezeltem 29

végig eredéstől tapadásig, ahol az I-es ujjam hátul a hónaljhajlatnál, a többi négy ujj pedig az izomhason helyezkedett el. Adductio alatt nem végeztem masszázst, csak kirotationál csavartam előre, berotationál vissza helyeztem a kezem. Egy-egy ilyen mobilizálás után mindig lentebb került a kezem az izom tapadási pontja felé. A következő manővernél a páciens mögött álltam a kezelendő oldalhoz közelebb. A betegtől távolabbi karomra akasztottam a kezelendő végtagot, így maradt a 90 fokos vállízületi abductio, és az enyhe berotatio. Térdeimet hajlítva vittem át egyik lábamról a másikra a testsúlyom, amivel a vállízületben egy trakciós-kompressziós irányú mobilizálást végeztem. A m. deltoideus elülső és felső rostjait kezeltem úgy, hogy a tartó kezem ökölbe szorítottam, és azzal végeztem a masszázst. A másik kezem ráhelyeztem az öklömre zárt fogást képezve. Minden trakció alatt húztam az öklöm eredéstől tapadásig, kompresszió alatt pedig fentebb pakoltam. Ezután beálltam a páciens lapocka síkjába és támadóállást vettem fel. A páciens karját ugyanúgy tartottam, mint eddig, annyi különbséggel, hogy a könyökét a szegycsontomhoz támasztottam. A válla két oldalára helyeztem a két kezem, úgy, hogy a m. deltoideust közrefogjam. Két térdemet hajlítva áthelyeztem egyik lábamról a másikra a testsúlyom. Amikor hátra vittem a testsúlyom kiemeltem az izmot a két kezemmel, amikor előre, akkor vissza engedtem és simítottam eredés felé a két kezemmel. Ezt követően a kiinduló helyzet változatlan maradt, annyi különbséggel, hogy a beteg arcához közelebb eső kezemmel megfogtam a saját felkaromat, a hátul lévő kezemmel pedig a beteg csuklóját a dorsalis oldalon. A m. deltoideus elülső és középső rostjait a beteg vállízületének berotatios helyzetében, míg a hátsó rostokat kirotatios helyzetben kezeltem. Ugyanúgy trakciót és kompressziót alkalmaztam testsúlyáthelyezéssel, mint korábban. Alkarommal végeztem a masszázst trakció és kompresszió közben is, oda-vissza. A következő manőverem a m. supraspinatus kezelését szolgálta. A páciens sérült oldalán álltam, megfogtam az alkarját és könyökvezetéssel vittem a teste elé, ezzel adductios mozgást kiváltva. Az I-es ujjammal haladva végig a m. supraspinatus

30

lefutása mentén enyhe nyomást fejtettem ki minden egyes adductios mobilizálás során A kezelést egy kis kirázással fejeztem be. A kiinduló helyzetben a beteg lapockasíkjában állva megfogtam a csuklójánál, másik kezemmel a vállövét rögzítettem. Trakciót hoztam létre a vállízületben, majd apró rántásokat végeztem és közben pici körzést a vállban.

31

4. Eredmények A kezeléssorozat előtt és után felmértem, hogy a páciens mekkorának ítéli meg a fájdalom érzetét, ehhez a Visual Analóg Skálát (VAS) hívtam segítségül. Feljegyeztem a nyugalomban és véghelyzetben érzett fájdalom mértékét. A terápia megkezdése előtt a 13 főből 5 személynél időközönként nyugalomban is jelentkezett fájdalom, ez a kezelések után már csak 3 főnél volt jelen. A kezelések előtt a nyugalmi fájdalom legkisebb értéke egyéni megítélések alapján 0, míg a legmagasabb értéke 8 volt a VAS skálán. Az átlag értéke 2,39 volt. A kezelések után a nyugalmi fájdalom legkisebb értéke 0, a legmagasabb értéke 6 lett. Az átlag érték 0,69. A nyugalmi fájdalom érzet 28,87 %-kal csökkent a VAS skálán. A nyugalmi fájdalom változását a 2. számú ábrán szemléltetem. A kezelések előtt a véghelyzeti fájdalom legkisebb értéke 5, míg a legmagasabb értéke 9 volt. Az átlag értéke 6,77 volt. A kezelések után a véghelyzeti fájdalom legkisebb értéke 2, a legmagasabb értéke 7 lett. Az átlag érték 3,54. A véghelyzeti fájdalom érzet 52,29 %-kal csökkent a VAS skálán. A véghelyzeti fájdalom javulása

látható

a

következőkben

a

2.

számú

10

Fájdalom mértéke

8

6,77

6

4 3,54 2

2,39 0,69

0 Nyugalmi

Véghelyzeti Kezelés előtt

Kezelés után

2. ábra A fájdalom mértékének kiértékelése n=13 32

ábrán.

4.1. Vállöv és vállízület együttes mozgásterjedelme Az általam vizsgált páciensek közül 7 főnek a jobb, 6 főnek a bal oldali válla volt érintett. A továbbiakban a leírt eredményeket oszlop diagramokon is bemutatom, külön szemléltetve a jobb és bal oldali érintettséget. A legnagyobb javulás a flexios, abductios, berotatios és kirotatios mozgásterjedelmekben jelentkezett, így csak ezek eredményeinek bemutatását illusztráltam diagramokkal. Flexiós mozgásterjedelem eredménye: Az általam mért adatok alapján a jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív flexió legkisebb értéke 108, a legnagyobb értéke 172 volt. A vizsgált adatok átlag értéke 150,14 volt. Kezelés után a legkisebb érték 140, a legnagyobb 180 volt. Az átlag érték pedig 161,43 lett. A jobb oldali vállízület aktív flexiós mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 11,29. A passzív flexió kezelés előtt mért legkisebb értéke 110, a legnagyobb értéke 180 volt. A vizsgált adatok átlag értéke 154,71 volt. Kezelés után a legkisebb érték 142, a legnagyobb 180 volt. Az átlag érték pedig 164,86 lett. A jobb oldali vállízület passzív flexiós mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 10,15. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív flexió legkisebb értéke 130, a legnagyobb értéke 175 volt. Az átlag érték 153,67 volt. Kezelés után a legkisebb érték 158, a legnagyobb 180 volt. Az átlag érték pedig 168,83 lett. A bal oldali vállízület flexiós mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 15,16. A passzív flexió kezelés előtt mért legkisebb értéke 140, a legnagyobb értéke 180 volt. A vizsgált adatok átlag értéke 159,67. Kezelés után a legkisebb érték 160, a legnagyobb 180 volt. Az átlag érték 170,5. A bal oldali vállízület passzív flexiós mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 10,83. A jobb és baloldal eredményeit a lentebb látható oszlopdiagramon ábrázoltam.

33

180 170,5

168,83

164,86

161,43 160

Fok ()

150,14

159,67 154,71

153,67

140

120

100 Aktív Kezelés előtt jobb oldal

Passzív

Kezelés után jobb oldal

Kezelés előtt bal oldal

Kezelés után bal oldal

3. ábra Vállízület és vállöv együttes flexiós mozgásterjedelme n=13

Extensios mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív extensio legkisebb értéke 28, a legnagyobb értéke 60 volt. A vizsgált adatok átlag értéke 42,71. Kezelés után a legkisebb érték 35, a legnagyobb 60 volt. Az átlag érték 51,43. A jobb oldali vállízület aktív extensios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 8,72. A passzív extensio kezelés előtt mért legkisebb értéke 30, a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlag értéke 49,29. Kezelés után a legkisebb érték 52, a legnagyobb 60 volt. Az átlag érték 57,29. A jobb oldali vállízület passzív extensios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 8. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív extensio legkisebb értéke 25, a legnagyobb értéke 50 volt. Az átlag értéke 37,5 volt. Kezelés után a legkisebb érték 42, a legnagyobb 60 volt. Az átlag érték 51,17. A bal oldali vállízület aktív extensios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 13,67. A passzív extensio kezelés előtt mért legkisebb értéke 38, míg a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlaga 48,83 volt. Kezelés után a legkisebb érték 55, a legnagyobb 60 volt. Az átlaga 59,17. A bal oldali vállízület passzív extensios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 10,34. 34

Abductios mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív abductio legkisebb értéke 90, a legnagyobb értéke 180 volt. Az átlag értéke 142 volt. Kezelés után a legkisebb érték 100, a legnagyobb 180 volt. Az átlag érték 152,14. A jobb oldali vállízület aktív abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 10,14. A passzív abductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 102, a legnagyobb értéke 180 volt. Az átlag értéke 146,86. Kezelés után a legkisebb érték 118, a legnagyobb 180 volt. Az átlaga 167,57. A jobb oldali vállízület passzív abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 20,71. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív abductio legkisebb értéke 82, a legnagyobb értéke 180 volt. Az átlag értéke 139,33. Kezelés után a legkisebb érték 164, a legnagyobb 180 volt. Az átlag érték 174,67. A bal oldali vállízület aktív abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 35,34. A passzív abductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 88, míg a legnagyobb értéke 180 volt. Az átlaga 149,5 volt. Kezelés után a legkisebb érték 176, a legnagyobb 180 volt. Az átlaga 179,33. A bal oldali vállízület passzív abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 29,83. A jobb és baloldalon mért eredményeket a következő ábrán illusztráltam.

180

179,33

174,67 167,57

Fok ()

160

152,14 142

140

146,86

149,5

139,33

120

100 Aktív Kezelés előtt jobb oldal

Passzív

Kezelés után jobb oldal

Kezelés előtt bal oldal

Kezelés után bal oldal

4. ábra Vállízület és vállöv együttes abductios mozgásterjedelme n=13 35

Adductios mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív adductio legkisebb értéke 40, a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlag értéke 52,86 volt. Kezelés után a legkisebb érték 40, a legnagyobb 60 volt. Az átlag érték 56. A jobb oldali vállízület aktív adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 3,14. A passzív adductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 40, a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlag érték 54,29. Kezelés után a legkisebb érték 42, a legnagyobb 60 volt.

Az

átlaga

57,14.

A

jobb

oldali

vállízület

passzív

adductios

mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 2,85. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív adductio legkisebb értéke 42, a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlag értéke 54,17 volt. Kezelés után a legkisebb érték 52, a legnagyobb 60 volt. Az átlag érték 58,67. A bal oldali vállízület aktív adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 4,5. A passzív adductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 44, míg a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlaga 55,67 volt. Kezelés után a legkisebb érték 52, a legnagyobb 60 volt. Az átlaga 58,67. A bal oldali vállízület passzív adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 3. Berotatio mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív berotatio legkisebb értéke 40, a legnagyobb értéke 102 volt. Az átlag értéke 78,43 volt. Kezelés után a legkisebb érték 68, a legnagyobb 112 volt. Az átlag érték pedig 94,43. A jobb oldali vállízület aktív berotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 16. A passzív berotatio kezelés előtt mért legkisebb értéke 42, a legnagyobb értéke 102 volt. Az átlag értéke 82,14. Kezelés után a legkisebb érték 78, a legnagyobb 112 volt. Az átlaga 102,43. A jobb oldali vállízület passzív berotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 20,29.

36

A a bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív berotatio legkisebb értéke 35, a legnagyobb értéke 102 volt. Az átlag értéke 77,5. Kezelés után a legkisebb érték 70, a legnagyobb 110 volt. Az átlag érték 98. A bal oldali vállízület berotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 20,5. A passzív berotatio kezelés előtt mért legkisebb értéke 70, míg a legnagyobb értéke 118 volt. Az átlag értéke 95,67 volt. Kezelés után a legkisebb érték 100, a legnagyobb 118 volt. Az átlaga 107,67. A bal oldali vállízület passzív berotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 12. A fentebb kapott eredmények az 5. ábrán láthatóak.

120 94,43

100

Fok ()

80

78,43

107,67

102,43

98

95,67 82,14

77,5

60 40 20 0 Aktív Kezelés előtt jobb oldal

Passzív

Kezelés után jobb oldal

Kezelés előtt bal oldal

Kezelés után bal oldal

5. ábra Vállízület és vállöv együttes berotatios mozgásterjedelme n=13

Kirotatio mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív kirotatio legkisebb értéke 20, a legnagyobb értéke 90 volt. Az átlag értéke 59,57 volt. Kezelés után a legkisebb érték 40, a legnagyobb 92 volt. Az átlag érték pedig 71. A jobb oldali vállízület aktív kirotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 11,43. A passzív kirotatio kezelés előtt mért legkisebb értéke 30, a legnagyobb értéke 96 volt. Az átlag értéke 68,29. Kezelés után a legkisebb érték 48, a legnagyobb 108

37

volt.

Az

átlaga

80,29.

A

jobb

oldali

vállízület

passzív

kirotatios

mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 12. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív kirotatio legkisebb értéke 22, a legnagyobb értéke 110 volt. Az átlag értéke 68,17 volt. Kezelés után a legkisebb érték 68, a legnagyobb 112 volt. Az átlag érték 83,83. A bal oldali vállízület kirotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 15,66. A passzív kirotatio kezelés előtt mért legkisebb értéke 32, míg a legnagyobb értéke 130 volt. Az átlag értéke 80,17. Kezelés után a legkisebb érték 68, a legnagyobb 130 volt. Az átlaga 92,83. A bal oldali vállízület passzív kirotatios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 12,66. A jobb és baloldal eredményeit szemlélteti a 6. ábra.

100

92,83 83,83

Fok ()

80

60

71

80,29 80,17 68,29

68,17

59,57

40

20

0 Aktív Kezelés előtt jobb oldal

Passzív

Kezelés után jobb oldal

Kezelés előtt bal oldal

Kezelés után bal oldal

6. ábra Vállízület és vállöv együttes kirotatios mozgásterjedelme n=13

Horizontalis abductio mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív horizontalis abductio legkisebb értéke 18, a legnagyobb értéke 50 volt. Az átlag értéke 30,86 volt. Kezelés után a legkisebb érték 22, a legnagyobb 50 volt. Az átlag érték pedig 36,57. A jobb

38

oldali vállízület aktív horizontalis abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 5,71. A passzív horizontalis abductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 38, a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlag értéke 45,14. Kezelés után a legkisebb érték 42, a legnagyobb 60 volt. Az átlaga 50,43 volt. A jobb oldali vállízület passzív horizontalis abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 5,29. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív horizontalis abductio legkisebb értéke 15, a legnagyobb értéke 42 volt. Az átlag értéke 35,17. Kezelés után a legkisebb érték 40, a legnagyobb 52 volt. Az átlag érték pedig 43,67. A bal oldali vállízület horizontalis abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 8,5. A passzív horizontalis abductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 25, míg a legnagyobb értéke 60 volt. Az átlag értéke 42,5. Kezelés után a legkisebb érték 45, a legnagyobb 60 volt. Az átlaga 51,5. A bal oldali vállízület passzív horizontalis abductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 9. Horizontalis adductio mozgásterjedelem eredménye: A jobb oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív horizontalis adductio legkisebb értéke 92, a legnagyobb értéke 150 volt. Az átlag értéke 123,29 volt. Kezelés után a legkisebb érték 105, a legnagyobb 150 volt. Az átlag érték 132,71. A jobb oldali vállízület aktív horizontalis adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 9,42. A passzív horizontalis adductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 100, a legnagyobb értéke 150 volt. Az átlag értéke 128,43. Kezelés után a legkisebb érték 115, a legnagyobb 150 volt. Az átlaga 136,71. A jobb oldali vállízület passzív horizontalis adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 8,28. A bal oldali vállízületben a kezelés előtt az aktív horizontalis adductio legkisebb értéke 60, a legnagyobb értéke 130 volt. Az átlag értéke 110,67. Kezelés után a legkisebb érték 134, a legnagyobb 150 volt. Az átlaga 146,17 volt. A bal oldali 39

vállízület aktív horizontalis adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 35,5. A passzív horizontalis adductio kezelés előtt mért legkisebb értéke 114, míg a legnagyobb értéke 160 volt. Az átlag értéke 134,67. Kezelés után a legkisebb érték 134, a legnagyobb 160 volt. Az átlag érték 152. A bal oldali vállízület passzív horizontalis adductios mozgásterjedelmében mért átlagos javulás 17,33.

4.2. Izometriás vizsgálat eredményei A kutatásom során végzett izometriás tesztek eredményeit táblázatban foglaltam össze. A kezeléssorozat előtt kapott eredményeket az 1. táblázatban mutatom be. 1. táblázat Izometriás teszt eredményei kezelés előtt Flexorok

Extensorok

Abductorok

Adductorok

Berotatorok Kirotatorok

Jobb

2 fő +

2 fő +

6 fő +

4 fő +

3 fő +

5 fő +

oldal

5 fő -

5 fő -

1 fő -

3 fő -

4 fő -

2 fő -

Bal

2 fő +

1 fő +

5 fő +

1 fő +

2 fő +

2 fő +

oldal

4 fő -

5 fő -

1 fő -

5 fő -

4 fő -

4 fő -

A kezeléssorozat után szerzett eredményeket az 2. táblázatban szemléltetem. 2. táblázat Izometriás teszt eredményei kezelés után Flexorok

Extensorok

Abductorok

Adductorok

Berotatorok

Kirotatorok

Jobb

0 fő +

0 fő +

1 fő +

2 fő +

0 fő +

1 fő +

oldal

7 fő -

7 fő -

6 fő -

5 fő -

7 fő -

6 fő -

Bal

0 fő +

0 fő +

1 fő +

0 fő +

1 fő +

0 fő +

oldal

6 fő -

6 fő -

5 fő -

6 fő -

5 fő -

6 fő -

40

A táblázat adatai jól szemléltetik, hogy a technika eredményes volt a kontaktilis elemek tekintetében. A kezelések előtti állapothoz képest a legtöbb javulás az abductorok és kirotatorok esetében volt.

4.3. Izomerő vizsgálat eredményei Az általam megvizsgált páciensek leginkább érintett izomcsoportjainak az izometriás tesztek során a flexor, abductor, adductor, és kirotator izomcsoportok bizonyultak. Éppen ezért a továbbiakban a mért értékek közül csak ezen izmok eredményeit közlöm. A lentebb látható oszlopdiagramok a jobb és bal oldali érintettséget együttesen mutatják. A kezeléssorozat előtt a jobb oldali felső végtag érintettségnél a flexor izomcsoportnál mért izomerő 3 főnél 3-as, 3 főnél 4-es és 1 főnél 5-ös volt. A leginkább érintett abductor izomcsoport izomereje 6 főnél 3-as, 1 főnél 4-es értékelést kapott. Az adductoroknál mért izomerő 3 főnél 3-as, 3 főnél 4-es, 1 főnél 5-ös volt. A kirotator izomcsoportnál 6 főnél 3-as, 1 főnél 5-ös izomerőt mértem. A kezeléssorozat után a jobb oldali felső végtag érintettségnél a flexor izomcsoportnál mért izomerő 2 főnél 4-es és 5 főnél 5-ös volt. A leginkább érintett abductor izomcsoport izomereje 1 főnél 3-as, 4 főnél 4-es és 2 főnél 5-ös értékelést kapott. Az adductoroknál mért izomerő 3 főnél 4-es, 4 főnél 5-ös volt. A kirotator izomcsoportnál 1 főnél 3-as, 5 főnél 4-es és 1 főnél 5-ös izomerőt mértem. A kezeléssorozat előtt a bal oldali felső végtag érintettségnél a flexor izomcsoportnál mért izomerő 2 főnél 3-as, 1 főnél 4-es és 3 főnél 5-ös volt. Az abductor izomcsoport izomereje 2 főnél 3-as, 2 főnél 4-es, 2 főnél 5-ös értékelést kapott. Az adductoroknál mért izomerő 2 főnél 3-as, 2 főnél 4-es, 2 főnél 5-ös volt. A kirotator izomcsoportnál 1 főnél 3-as, 2 főnél 4-es, 3 főnél 5-ös izomerőt mértem. A kezeléssorozat után a bal oldali felső végtag érintettségnél a flexor izomcsoportnál mért izomerő 1 főnél 3-as, 1 főnél 4-es és 4 főnél 5-ös volt. Az abductor izomcsoport izomereje 3 főnél 4-es, 3 főnél 5-ös értékelést kapott.

41

Az adductoroknál mért izomerő 3 főnél 4-es, 3 főnél 5-ös volt. A kirotator izomcsoportnál 2 főnél 4-es, 4 főnél 5-ös izomerőt mértem.

10 9

Betegek száma

8 7 6 5 4

3 2 1 0

Flexor

Abductor

Adductor

Kirotator

Izomcsoportok 3-as izomerő

4-es izomerő

5-ös izomerő

7. ábra Izomerő vizsgálat eredményei kezelés előtt n=13

10

9

Betegek száma

8 7 6 5 4 3 2 1 0 Flexor

Abductor

Adductor

Kirotator

Izomcsoportok 3-as izomerő

4-es izomerő

5-ös izomerő

8. ábra Izomerő vizsgálat eredményei kezelés után n=13

42

4.4. Speciális tesztek eredményei A kezelések előtt a jobb oldali felső végtag vizsgálatánál a Jobe-teszt 3 páciensnél negatív, 4-nél pedig pozitív eredmény mutatott. A 4 főből kettőnek leereszkedett a karja, a másik kettőnek csak fájdalom jelentkezett. A 0-os abductios teszt 5 betegnél kapott pozitív, 2 főnél negatív értékelést, mikor is nem okozott fájdalmat az elvégzése. A Yergason teszt 3 páciens esetében lett pozitív, 4 egyénnél negatív. A Speed teszt 4 fő esetében okozott fájdalmat, 3 főnél nem okozott problémát. A Drop arm teszt a 7 főből 5 főnél mutatott pozitivitást, kar leejtés senkinél nem jelentkezett, viszont mindannyian fájdalmat jeleztek, legtöbben 90-os abductiotól lefelé. A Neer teszt 4 betegnél volt pozitív, 3 főnél negatív. A kezelések után a jobb oldali felső végtag vizsgálatánál a Jobe-teszt 5 főnél negatív, 2 főnél pozitív lett a fájdalom miatt. A 0-os abductios teszt 1 páciensnél pozitív, 6 egyén esetében negatív volt. A Yergason teszt senkinél sem lett pozitív. A Speed teszt 7 főből csak 1 betegnél lett pozitív. A Drop arm tesztnél 1 páciensnek pozitív, 6-nak negatív értékelést adtam. A Neer teszt mindenkinél negatív eredményt mutatott. A kezelések előtt a bal oldali felső végtag vizsgálatánál a Jobe-teszt 5 betegnél pozitív, 1 betegnél negatív értékelést kapott. Azok közül, akiknek pozitív lett a teszt egy valaki nem tudta megtartani a karját a fájdalom mellett. A 0-os abductios teszt a 7 főből kettőnek lett pozitív. A Yergason teszt csak 1 egyénnél jelzett problémát. A Speed teszt 2 páciensnél mutatott pozitivitást, 4 főnél negatív volt. A Drop arm teszt a 7 beteg közül csak kettőnek lett pozitív, de a kar leejtése nem jelentkezett, helyette fájdalmat jeleztek 90-os abductiotól lefelé. A Neer teszt összesen 4 páciensnél volt pozitív, közülük egy főnek enyhe zsibbadás is jelentkezett a fájdalom mellett. A kezelések után a bal oldali felső végtag vizsgálatánál a Jobe-teszt, a 0-os abductios teszt, a Yergason teszt és a Speed teszt mind a 6 páciensnél negativitást

43

mutatott. A Drop arm teszt a 6 főből kettőnek lett pozitív. A Neer tesztnél 1 betegnek adtam pozitív értékelést. A speciális tesztek eredményeit összesítve mutatom be a 9. ábrán, az egyes tesztekre pozitív értékelést kapott páciensek számának ábrázolásával.

Neer teszt

Speciális tesztek

Drop arm teszt Speed teszt Yergason teszt 0 fokos abductios teszt Jobe-teszt 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Betegek száma Kezelés után

Kezelés előtt

9. ábra Speciális tesztek eredményei n=13

4.5. Funkcionális tesztek eredményei A kezeléssorozat előtt felmért funkcionális tesztek közül az ellenoldali lapocka felülről történő érintése a 13 betegem közül 9 főnek okozott problémát, az ép oldalhoz viszonyítva. Mind a 9 egyénnek különbség volt a két oldal között ezért pozitív értékelést adtam, ezek közül 3 személynél fájdalom is jelentkezett. A kezelések után visszamérve már csak 4 páciensnek lett pozitív ez a teszt, viszont a távolság a hármas ujjvég és az angulus superior között csökkent, valamint már csak 1 fő jelzett enyhébb fájdalmat. A kezeléssorozat előtt felmért funkcionális tesztek közül az ellenoldali lapocka alulról történő érintése a 13 páciensem közül 7 egyénnek mutatott eltérést az ép oldalhoz

mérve.

A

7

főből

2

beteg

fájdalmat

is

jelzett.

A kezelések után visszamérve 4 személynek adtam pozitív értékelést, ebből 3 főnek 44

csökkent a különbség a két oldal között, valamint csak 1 beteg jelzett gyenge fájdalmat. A kezeléssorozat előtt felmért funkcionális tesztek közül az ellenoldali váll elölről történő érintése a 13 páciensem közül csak egynek okozott problémát. A fent említett beteg kitérő mozdulatot végzett az ellenkező oldali vállövével, valamint fájdalmat érzett. A kezelések után visszamérve már minden betegemnek negatív értékelést adtam erre a tesztre.

Kezelés után

4

4

Kezelés előtt

0

9 0

2

4

ellenoldali lapocka érintés felülröl

7 6

8

10

ellenoldali lapocka érintés alulról

12

1 14

ellenoldali váll érintés elölről

10. ábra Funkcionális tesztek eredményei n=13

45

16

18

5. Megbeszélés Az első feltevésem szerint a kezeléssorozat végére a fájdalom a Visual Analóg Skálán legalább 50 %-ot csökken. A Visual Analóg Skálán mérve a véghelyzeti fájdalom 52,29%-kal csökkent a terápia megkezdésétől számítva. Nyugalmi fájdalmat is mértem, ez a kezeléssorozat végére 5 főből már csak 2 páciensnél jelentkezett, itt a fájdalomérzet 28,87%-kal lett kisebb. Az alábbi eredmények bizonyítják, hogy mennyire hatásos a Terrier-féle lágyrész technika a fájdalom csökkentésében, ami a korábban említett gate controll elmélettel magyarázható. A technika a mechanoreceptorok facilitációja révén elnyomja a szegmentális fájdalom vezetését és feldolgozását gerincvelői szinten, valamint az enyhe fájdalmat okozó palpáló fogások elfedik az alapfájdalmat. Mindazon feltevések, melyek szerint a vállöv és vállízület együttes abductios, flexios, berotatios és kirotatios mozgásterjedelme legalább 10-ot fog nőni bebizonyosodtak. Az aktív abductios mozgásterjedelem összesen 22,74-kal, míg a passzív 25,27-kal lett nagyobb a kezelések előtti állapothoz képest. Az aktív flexios mozgásterjedelem 14,23-kal, a passzív pedig 10,49-kal nőtt. A berotatios mozgásterjedelem aktívan 18,25-kal, passzívan 16,19-kal lett több. Az aktív kirotatios mozgásterjedelem 13,55-kal, a passzív 12,33-kal lett nagyobb a kezeléssorozat előtti adatokhoz viszonyítva. Mindezen eredmények igazolják, azt a feltételezést, miszerint ez a technika hatásosan növeli az abductios, flexios, be és kirotatios mozgásterjedelmet a vállízületben. Ezt a nagyléptékű mozgásterjedelem javulást eredményezhette a technika fájdalom elnyomó sajátossága, valamint az, hogy a nyomási ingerek csökkentették a fokozott szegmentális szimpatikus tónust, ezáltal az izom vérkeringése javult, valamint a kóros folyamatok mérséklődtek. A mozgásterjedelem növekedését a lapocka mobilizáló manőverek is elősegítették, hiszen a scapula fontos résztvevője a felső végtag mozgásainak. Ez a terápiás módszer leginkább az abductios mozgásterjedelemre hatott jótékonyan.

46

Arra a hipotézisemre, amely szerint a vállöv és vállízület összes többi vizsgált mozgásterjedelme több mint a betegek felénél nőni fog a következő választ kaptam. Az extensios, adductios, horizontalis abductios és horizontalis adductios mozgásterjedelmek több mint a betegek felénél növekedtek mind aktívan mind passzívan. Az extensio aktívan összesen 11,19-ot, passzívan 9,17-ot nőtt. Az adductio aktívan 3,82-ot, passzívan 2,93-ot növekedett. A horizontalis abductio aktívan mérve 7,1-ot, passzívan 7,15-ot emelkedett. A horizontalis adductio aktívan 22,46-ot, passzívan 12,81-ot javult. A fenti értékeket az általam alkalmazott terápiás módszer és az egyéb kezelések együttesen eredményezhették. A következő hipotézisem szerint a kezeléssorozat végére a vállízület körüli izmok nyújthatósága nagymértékben javul. A flexorok, extensorok, abductorok, adductorok, be és kirotatorok nyújthatóságában pozitív változás történt a kezelés hatására, ezt bizonyítja a fentebb említett mozgásterjedelmekben bekövetkezett javulás. A technika alkalmazásával az izmok tónusa egyre inkább kezdte elérni az optimális állapotát, a neuromuszkuláris tónusszabályozás által. A technika egyik komponense a passzív izomnyújtás szintén szerepet játszott a nyújthatóság optimalizálásában. Arra a feltevésemre, amely szerint a vállízület körüli izmok ereje a kezelések után nem fog változni a következő választ kaptam. A legtöbb páciensnél javulás történt az izomcsoportok izomerejében, főleg a 3-as izomerőt elérő betegeknél. A 3-as izomerő tekintetében az abductorok és kirotatorok mutattak a legnagyobb számban javulást. Az abductorok vizsgálatánál 7-tel, a kirotatoroknál 6-tal kevesebb 3-as értékelést adtam a terápia végére. A többi érték is mutatott javulást, melyeket bemutattam az eredmények fejezetben. Úgy gondolom, hogy az izomerő növekedése nem feltétlenül az általam nyújtott terápiás módszer eredménye, hanem a páciensek által kapott egyéb kezelési módszereké, azok közül is legfőképpen a gyógytornáé. Ugyanakkor a Terrier technika jelentős fájdalomcsillapító hatása eredményezhette, hogy a betegek a mindennapok során jobban tudták használni az érintett végtagot, ami bizonyos fokig segített az izmok erősödésében.

47

Az ezt követő kérdésem az volt, hogy a három vizsgált funkcióból legalább egy féle javulását eredményezni fogja a terápia. A funkcionális tesztek a 13 főből 3 személynek már a kezelések előtt nem okoztak problémát. A fennmaradó 10 páciens közül 7 főnek 1 funkcióban, 1 főnek 2 funkcióban történt javulás. Azonban még így is maradt 2 beteg, akinek egy gyorstesztben sem történt fejlődés. Így ez a hipotézisem nem bizonyosodott be a kezeléssorozat végére. Úgy gondolom, hogy egy hosszabb ideig tartó terápia elvégzésével, és többször ismételve azon mintákat, amelyekben kirotatios és berotatios helyzetek vannak, sokkal eredményesebben lehetne a vizsgált funkciókon javítani. A speciális tesztek közül a Neer tesztnél volt kimutatható a legnagyobb javulás, egész pontosan a 8 főből 7-nek tudtam negatív értékelést adni a terápia végén, ami azt valószínűsíti, hogy a vállcsúcs és a humerus fej közötti téraránytalanság a legtöbb esetben normalizálódott. A Terrier technika és a kiegészítő kezelések együttesen eredményezhették a vérkeringés javulását, a gyulladásos reakciók mérséklődését, a nyomás csökkenését. A Jobe tesztnél és a 0-os abductios tesztnél ugyanúgy, 6-6 páciensnél történt javulás. Mindhárom korábban említett teszt a m. supraspinatust vizsgálja. Ez bizonyítja, hogy ezzel a technikával milyen jó eredményt lehetett elérni ennél az izomnál, amely az egyik leggyakrabban érintett a PHS betegségben. A m. supraspinatusra egy vállízületi minta is specializálódott, azonban a többi elevációs és kirotációs minta is hozzájárult a gyógyulásához. A m. biceps brachii tesztjeinél is történt javulás, köszönhetően annak, hogy egy vállízületen keresztül futó izomról van szó. Feltételezhető, hogy a sok nyújtási helyzet, valamint a fájdalomcsillapító hatás eredményeképpen került optimálisabb állapotba.

48

6. Összefoglalás A kutatásom alatt periarthritis humeroscapularisban szenvedő betegeket kezeltem Terrier-féle ízületi és lágyrész mobilizációs technikával. A vizsgálatom célja volt a technika fájdalomcsökkentő hatásán túl, több területen is eredményeket elérni e kórkép kezelésében. Szemléltetni különböző vizsgálatokon keresztül, hogy mennyire hatékony terápiás eszköz áll rendelkezésünkre ebben a betegségben. A kutatómunkámhoz szükséges minta 13 főből állt, rajtuk végeztem el a Terrier-féle lágyrész mobilizáció lapocka és vállízület manővereit. A páciensek 10 alkalommal részesültek kezelésben, melynek legelső és legutolsó alkalmán egy állapotfelmérő vizsgálat is zajlott. A kezelések a Szent Ferenc kórház tornatermében történtek, heti minimum 3 alkalom rendszerességgel. A technika alkalmazásának eredményeképpen nagyon pozitív változásokat értem el, leginkább a mozgásterjedelem javulásában. A vállöv és vállízület együttes mozgásterjedelmének vizsgálatával jól láthatóvá vált, hogy minden mozgásirányban történt növekedés, ugyanakkor leginkább az abductio javult. A kezelések hatására a fájdalomérzet nagymértékben csökkent, ami még tovább segítette a terápia eredményességét. A páciensek pozitív visszajelzései, a mindennapi életükben való könnyebb boldogulásuk is igazolta a technika sikerességét. A 10 alkalmas kezelés hatására ugyan elindult egy pozitív folyamat a páciensek gyógyulásában, viszont nem lett teljes. Úgy gondolom, hogy egy hosszabb ideig tartó terápia, még hatásosabb gyógyulást eredményezne. Összefoglalva egy olyan terápiás módszerrel dolgozhattam, melynek számos pozitív hatását

megtapasztalhattam

és

bizonyossá

vált

számomra,

hogy

eredményesen alkalmazható a periarthritis humeroscapularis kezelésében.

49

milyen

7. Irodalomjegyzék [1]

Dr. Schmidt Zsuzsa: Ismerjük meg! A váll mozgásszabadsága. Reuma híradó, IV. évf. 2008. 3. sz., 2-4. oldal

[2]

Gömör Béla: Reumatológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2001.

[3]

Dr. Szekanecz Zoltán: Reumatológia – Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó Kft., Budapest, 2011.

[4]

Dr. Korondi István, Dr. Zahumenszky Zille: Reumatológia a mindennapi gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1988.

[5]

Nagy Ildikó: A PHS… és ami mögötte van. Mozgásterápia, XV. évf. 2006. 4. sz., 3-7. oldal

[6]

dr. Skaliczki Gábor: A rotátorköpeny szakadás típusai. http://mentakozpont.blogspot.hu/2012/06/rotatorkopeny-szakadastipusai.html

[7]

Bálint – Földes – Szebenyi – Bálint: Gyakorlati reumatológia. Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1992.

[8]

Dr. Pramod Kerkar: Subscapularis Tendinitis https://www.epainassist.com/sports-injuries/shoulder-injuries/subscapularistendinitis

[9]

Gömör Béla: Klinikai reumatológia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2005.

[10]

Dr. Vereckei Edit: A foglalkozással összefüggő mozgásszervi betegségek. Reumatológia mindenkinek, X. évf. 2014. 1. sz., 2-6. oldal

[11]

Bicepsz izomszakadás: http://www.bmm.hu/panaszok/bicepsz-izomszakadas

[12]

Winkler Valéria dr.: A periarthritis korszerű szemlélete. Háziorvos Továbbképző Szemle, IX. évf. 2004. 1. sz., 28-31. oldal

[13]

dr. Skaliczki Gábor: Vállbetegségek 2. rész - A vállízület ütközéses szindrómája (impingement-syndrome) http://mentakozpont.blogspot.hu/2009/11/vallbetegsegek-2.html

[14]

Andits Tamás dr.: A periarthritis humeroscapularis fizioterápiája a nappali kórházi rendszerben. Kórház, VII. évf. 2000, 9. sz., 19-20. oldal 50

[15]

Sólyom Istvánné: Ízületi és lágyrészmobilizáció Terrier szerint. Mozgásterápia, IX. évf. 2000. 4. sz. 20-21 oldal

[16]

Erich Weiss: A Terrier-féle lágyrésztechnika. Mozgásterápia VII. évf. 1998. 1. sz., 23-24 oldal

[17]

Koltainé Balázs Éva: A lágyrész- mobilizáció elmélete és gyakorlata. SEEFK. Budapest, 2007.

[18]

Balogh Ildikó: Mozgás ABC – Kineziológiai alapismeretek. Budapest, 1999.

[19]

Paquet – Dieckhöfer: Fizikális vizsgálatok. Springer Hungarica Kiadó Kft, 1994.

[20]

Bálint – Bender: A fizioterápia elmélete és gyakorlata, Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1995.

[21]

Dr. Csíki Judit: Ízületi betegségekben javasolt segédeszközök. Reuma híradó, VII. évf. 2011. 2. sz., 2-6 oldal

51

8. Mellékletek

52