Tentamen B. 24 december Overzicht. Instructies. Thema 1.2: Stoornissen in het milieu interieur. Tentamencoördinator Dr. J. van der Steen

Thema 1.2: Stoornissen in het milieu interieur

Tentamen B 24 december 2004

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

Tentamencoördinator Dr. J. van der Steen

Naam Examennummer

Overzicht Het tentamen bestaat uit 8 casus. Samen zijn er 63 vragen, waarvan 51 gesloten en 12 open vragen. In totaal kun je 146 punten behalen.

Instructies 1 2 3 4 5 6

7

8

Controleer of je een opgavenformulier, een antwoordblad en een computerformulier hebt gekregen. Controleer of van het opgavenformulier en het antwoordblad alle pagina’s bedrukt zijn. Schrijf je naam en examennummer op dit voorblad, op alle bladen van het antwoordblad en op het computerformulier. Schrijf je antwoorden op de open vragen op het antwoordblad. Vul de antwoorden op de meerkeuzevragen in op het computerformulier. Let bij het beantwoorden van de open vragen op het volgende: - Als er twee argumenten worden gevraagd en je noemt er drie, dan tellen alleen de eerste twee genoemde argumenten mee. - Als je je antwoord in meer dan 25 woorden uitlegt, terwijl gevraagd is dit in 25 woorden doen, dan tellen alleen de eerste 25 woorden van je antwoord mee. Let bij het beantwoorden van de meerkeuze vragen op het volgende: - Per vraag is slechts één antwoord juist; bij het invullen van meerdere alternatieven wordt het antwoord altijd fout gerekend. - Vul het antwoord van de vraag in bij het juiste nummer op het computerformulier. Het gebruik van een rekenmachine is bij dit tentamen wel toegestaan. Controleer voor het inleveren zorgvuldig of je alle vragen hebt beantwoord en of je overal je naam en examennummer hebt ingevuld.

Succes!

2004 © Erasmus MC, Rotterdam \ 2004-2005 \ 1.2 Tentamen B - 20041224a

Thema 1.2 / Tentamen B

2 / 23

Casus 1: Stoornissen in de longfunctie

1

meerkeuzevraag (2p)

Een patiënte verschijnt voor een “second opinion” met wat vage kortademigheidsklachten op de longpoli. De longarts verricht lichamelijk onderzoek. Bij het onderzoek van de thorax klopt de arts op de thorax (percussie) om de grenzen van de long te bepalen. De onderrand van de long ligt aan de achterzijde rond een van de thoracale wervels. Rond welke thoracale wervel? a b c d

2

meerkeuzevraag (2p)

9e wervel 10e wervel 11e wervel 12e wervel

De longarts bekijkt ook de neus en trachea op afwijkingen. In de neusholte bevindt zich reukepitheel. De volgende beweringen worden gedaan met betrekking tot het onderscheid tussen dit epitheel en respiratorisch epitheel: I In tegenstelling tot respiratorisch epitheel, bevat reukepitheel weinig tot geen slijmbekercellen. II Reukepitheel bevat olfactorische cellen (reukcellen) voor de geurperceptie die met ciliën tot aan het oppervlak van het epitheel reiken. III In tegenstelling tot respiratorisch epitheel, bevat reukepitheel weinig tot geen basale cellen. IV Reukepitheel en respiratorisch epitheel zijn lichtmicroscopisch niet van elkaar te onderscheiden. Welke van deze beweringen is of welke zijn juist? a b c d

A

open vraag (4p)

alleen bewering I alleen bewering IV beweringen I en II beweringen II en III

Tevens vraagt hij een volledige spirometrie en een diffusiebepaling aan. Voor de meting van een aantal longvolumes is het inerte gas helium nodig. Benoem deze drie longvolumes (3p) en verklaar waarom het gas helium voor de bepaling nodig is (1p). Schrijf je antwoord op het antwoordblad.



3

meerkeuzevraag (2p)

3 / 23

Bij de patiënte is in twee verschillende situaties het verband tussen de intrapleurale druk en het longvolume geregistreerd. De twee registraties zijn in figuur 1 afgebeeld. We vergelijken situatie 1 (de getrokken curve) met situatie 2 (gestippelde curve).

Figuur 1 Registratie

Welke bewering over de vergelijking tussen de twee situaties is juist? a b c d

4

meerkeuzevraag (2p)

In situatie 1 levert de patiënt minder arbeid bij het ademen. In situatie 1 is de compliantie kleiner. In situatie 1 is de compliantie groter. In situatie 1 ademt de patiënt dieper in.

De longarts wil bekijken of er sprake is van een luchtwegobstructie. Welke van de volgende longvolumes moet deze arts beslist meten? a b c d

5

meerkeuzevraag (2p)

TLC VC FRC FEV1

Aan hand van de getallen van de FEV1 en FVC is moeilijk te beoordelen of de patiënt maximaal geblazen heeft. In welke van onderstaande situaties is de meting met zekerheid incorrect? a b c d

Als de FEV1 veel lager dan de norm is. Als de FVC veel lager dan de norm is. Als de FEV1 gelijk is aan de FVC. Als de FEV1 en FVC beide lager dan de norm zijn.



6

meerkeuzevraag (2p)

4 / 23

In afbeelding 1 zie je een microscopische opname van een bronchus. De toegepaste kleuring is hematoxyline/eosine. De vergroting is af te leiden uit de talloze donker gekleurde kernen. Welk celtype is aangegeven met de twee pijlen? a b c d

endotheelcel epitheelcel slijmbekercel gladde spiercel

Afbeelding 1 Microscopische opname van een bronchus.

7

meerkeuzevraag (2p)

Het CO2 dat gevormd wordt in de perifere weefsels wordt via de bloedbaan naar de longen getransporteerd. In welke vorm wordt het meeste CO2 van de weefsels naar de longen getransporteerd? a b c d

8

meerkeuzevraag (2p)

als bicarbonaat in het bloedplasma als bicarbonaat in de rode bloedcellen als carbamino-groep in het eiwitdeel van hemoglobine als CO2 gebonden aan de heemgroep van hemoglobine

Om te onderzoeken of er afwijkingen in de longmechanica zijn, vraagt de arts een compliantiemeting aan. Welke van onderstaande beweringen over de compliantie van de long is juist? De compliantie van de long is gelijk aan: a de alveolaire drukverandering gedeeld door de longvolumeverandering. b de longvolumeverandering gedeeld door de alveolaire drukverandering. c de longvolumeverandering gedeeld door de oesophagus drukverandering. d de oesophagus drukverandering gedeeld door de longvolumeverandering.



B

open vraag (4p)

5 / 23

1

2

Beschrijf het effect van een vernauwde trachea op de ademcurve in een pVdiagram in maximaal 15 woorden. (Met p wordt hier bedoeld de intrapleurale druk ppl.). (2p) Geef tevens een verklaring voor deze verandering in maximaal 15 woorden. (2p)

Schrijf je antwoord op het antwoordblad.

9

meerkeuzevraag (2p)

Bij een stoornis in de ventilatie ontstaat een verhoogd koolzuurgehalte in het bloed (pCO2 verhoogd). Heeft dit effect op de circulatie en zo ja, welk effect? a b c d

10 meerkeuzevraag (2p)

Van welke type insufficiëntie is sprake indien bij het bepalen van de bloedgassen blijkt dat de arteriële pO2 verlaagd is en de arteriële pCO2 verhoogd is? a b c d


nee, dit heeft geen invloed op de circulatie ja, een hypotensie ja, een hypertensie ja, een lage hartfrequentie

alleen van een partiële respiratoire insufficiëntie alleen van een totale respiratoire insufficiëntie van een partiële én totale respiratoire insufficiëntie van een partiële circulatoire én totale respiratoire insufficiëntie

Welke gaswisselingsstoornis treedt op bij een pompfalen van het middenrif (diafragma)? a b c d

hypercapnie hypocapnie hypoxie hyperoxie

Casus 2: Ademhalingsstoornissen door het externe milieu

Je bent als longarts werkzaam in een grote stad. Er worden regelmatig patiënten doorverwezen met diverse problemen aan het ademhalingssysteem. 12 meerkeuzevraag (2p)

Een patiënt heeft z’n leven lang als zandstraler gewerkt en klaagt over kortademigheidsklachten. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? a b c d

anthracosis asbestosis byssinosis silicosis




6 / 23

Bij welke van onderstaande ziekten van de luchtwegen is het meten van de longfunctie (met een peak-flowmeter) tijdens het werk van de patiënt van belang? a b c d


bij mesothelioom bij asbestosis bij silicosis bij beroepsastma

In sommige gevallen kan een eenmalige inhalatie permanente chronische luchtwegklachten induceren. Bij welke van onderstaande stoffen geldt dit? a b c d


Welke drug kan bij een overdosering longoedeem (vocht in de longblaasjes) geven? a b c d


bij chloor bij ozon bij stikstofoxide bij zwaveldioxide

heroïne LSD marihuana speed

Hasjiesj is geen onschuldig middel. Tot welke longafwijking kan het gebruik van hasjiesj leiden? a b c d


emfyseem (rek uit de long) fibrose (verbindweefseling van de long) longembolie (stolsel in de longvaten) pleurale plaques (verbindweefseling van de pleura)

Een patiënt is suf vanwege opiaat-intoxicatie. Wat kan er verwacht worden in de arteriële bloedgas-analyse van deze patiënt? a b c d

een respiratoire alkalose op basis van een hoge pCO2 een respiratoire alkalose op basis van een lage pCO2 een respiratoire acidose op basis van een hoge pCO2 een respiratoire acidose op basis van een lage pCO2




7 / 23

Casus 3: Stoornissen van de ademhalingsregulatie Mevrouw Teerzwart komt bij jou als arts voor onderzoek in verband met problemen met kortademigheid. Tijdens de anamnese vraag je haar onder welke omstandigheden zij kortademig is. In welke van onderstaande situaties neemt kortademigheid bij orthopnoe toe? a b c d


bij platliggen bij recht opzitten bij hardlopen bij hyperventilatie

Zij geeft aan dat zij veelvuldig een warme en rode huid heeft. Je vermoedt longemfyseem. Wat is de oorzaak van een warme en rode huid bij een patiënt met longemfyseem? a b c d

C

open vraag (4p)

pO2 stijging pCO2 stijging pH daling HCO3 (bicarbonaat) stijging

Schets op het antwoordblad in één grafiek het verband tussen het longvolume V en de transpulmonale druk pL voor (1) een long met emfyseem en (2) een long met fibrose. Het verband tussen V en pL voor een normale long is al gegeven.


Bij nader onderzoek blijkt dat de oorzaak van kortademigheid hartfalen is. Door de ophoping van vocht in de longen is de gaswisseling verminderd, met als gevolg dat de ademhaling van de patiënt versnelt. Bij deze versnelling van de ademhaling spelen onder andere chemoreceptoren in de sinus carotis een belangrijke rol. Hieronder worden een drietal uitspraken gedaan de hierboven genoemde over chemoreceptoren: I deze receptoren reageren op de daling in arterieel pO2 II deze receptoren reageren op de stijging in arterieel pCO2 III deze receptoren reageren op de pH daling in het arteriële bloed Welke van deze uitspraken is of zijn juist? a b c d

alleen de uitspraken I en II alleen de uitspraken I en III alleen de uitspraken II en III de uitspraken I, II en III




8 / 23

Een voormalige gezonde 60-jarige patiënt wordt op de intensive care binnengebracht met ademhalingsproblemen. De ademhaling wordt gekenmerkt door lange periodes van inademing afgewisseld met een korte uitademingsfase (apneusis). Er wordt gedacht aan een gelocaliseerd defect in de hersenstam, mogelijk als gevolg van een infarct. Op welke plaats(en) bevindt zich bij deze patiënt het defect? a b c d

alleen in de pons in de pons en in de nervus vagus in de nervus vagus en in de medulla in het ruggenmerg net boven C3

Casus 4: Kortademigheid

Paul, een vierjarige jongen, heeft nu voor de derde maal in één jaar een periode waarin tijdens een verkoudheid een piepende ademhaling ontstaat, met toenemende kortademigheid, progressief in enkele dagen. Hij is verder niet ernstig ziek en kan nog spelen. Hij heeft geen koorts. Er zijn nooit benauwdheidsklachten geweest zonder dat hij verkouden was. De vorige keren gingen de klachten vanzelf na enkele dagen over. De ouders hebben zelf geen longklachten. Wel rookt de moeder ongeveer een pakje sigaretten per twee dagen. 22 meerkeuzevraag (2p)

Je bent de huisarts van deze patiënt. De ouders komen met Paul op je spreekuur en willen weten wat er aan de hand is. Bij onderzoek zie je een vrolijke jongen in goede conditie, met een loopneus en een ademhaling van 30/min. Als hij zich druk maakt, hoor je een piepende uitademing, met de stethoscoop hoor je een piepend expirium. Er zijn geen intercostale intrekkingen. Welke uitleg aan de ouders is het beste? a b c d


Paul heeft waarschijnlijk astma en moet langdurig met ontstekingsremmers (inhalatiecorticosteroïden) behandeld worden. Het valt wel mee, de klachten zullen ook nu wel weer vanzelf overgaan. De precieze diagnose is nog onduidelijk, maar een behandeling met een geïnhaleerde luchtwegverwijder (beta-2-mimeticum) is goed om te proberen. De klachten worden veroorzaakt door het roken van moeder en het advies is met klem om te stoppen.

Welke van de onderstaande aangeboren afwijkingen kan op jonge leeftijd symptomen geven die sterk gelijken op die van astma? a b c d

tracheomalacie oesofagusatresie transpositie van de grote vaten hernia diafragmatica



9 / 23

Casus 5: Acute nierinsufficiëntie De heer Van Stand, een 75-jarige man, wordt acuut opgenomen in verband met algemene malaise en misselijkheid. Hij is kortademig en heeft oedeem aan beide enkels. De nierfunctie blijkt sterk gestoord te zijn. Het serum creatinine is 500 µmol/L. Hij plast maar 360 ml per dag (0,25 ml/min). De concentratie van creatinine in de urine is 4000 µmol/L. Bij lichamelijk onderzoek vind je een demping midden in de onderbuik. 24 meerkeuzevraag (2p)

Op welk type nierinsufficiëntie wijzen de bevindingen bij lichamelijk onderzoek? a b c


Wat is de creatinine klaring van de heer Van Stand? a b c d


postrenaal prerenaal renaal

1 ml/min 2 ml/min 3 ml/min 4 ml/min

Twee beweringen over acute nierinsufficiëntie zijn: I Bij een acute nierinsufficiëntie zijn vooral de glomeruli aangedaan. II Een acute nierinsufficiëntie is meestal reversibel. Welk van deze beweringen is of welke zijn juist? a b c d


I en II alleen I alleen II geen

Bij nader onderzoek blijkt het serum natrium van de heer Van Stand verlaagd te zijn (120 mmol/L). Een aantal mogelijke bloeduitslagen is: I verlaagd plasma renine II verhoogd plasma renine III verlaagd plasma ADH IV verhoogd plasma ADH Welke combinatie van bloeduitslagen is bij deze patiënt te verwachten? a b c d

combinatie I en III combinatie I en IV combinatie II en III combinatie II en IV




10 / 23

De Glomerulaire filtratie snelheid (GFR) van de nier hangt deels af van de druk in de afferente nier arterie en de relatieve weerstand in de afferente arteriole. Wat gebeurt er met de GFR wanneer alleen de weerstand van de afferente arteriole toeneemt? a b c d


GFR neemt toe met toenemende weerstand in de afferente arteriole. GFR blijft gelijk met toenemende weerstand in de afferente arteriole. GFR neemt af met toenemende weerstand in de afferente arteriole. GFR neemt eerst af en neemt dan toe met toenemende weerstand in de afferente arteriole.

De doorbloeding van de nier is niet uniform. 90% van het bloed stroomt door het renale cortex weefsel. De resterende 10% stroomt door de renale medulla. Hier volgen twee uitspraken over de oorzaken van dit verschijnsel: I De oorzaak ligt in de hoge weerstand in de vasa recta. II De oorzaak is dat efferente arteriolen die de glomeruli verlaten niet verder lopen dan de cortex. Welk van deze beweringen is of welke zijn juist? a b c d



De volgende beweringen hebben betrekking op de epitheelcellen van de proximale tubulus: I Deze hebben veel microvilli om het oppervlak voor opname te vergroten. II Deze hebben veel trilharen om het transport door de tubulus te versnellen. III Deze hebben veel mitochondriën om de energie te leveren voor actieve opname. IV Deze hebben veel fenestrae (vensters) om de opname te vergemakkelijken. Welke beweringen zijn juist? a b c d

bewering I en III bewering I en IV bewering II en III bewering II en IV




11 / 23

In de lis van Henle kunnen anatomisch vier delen worden onderscheiden: een dik dalend deel, een dun dalend deel, een dun stijgend deel en een dik stijgend deel. Hoe kunnen deze delen van elkaar worden onderscheiden in het microscopisch beeld? a b c d


Er kan in het geheel geen onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende delen. Al deze delen kunnen worden onderscheiden door structurele, microscopisch waarneembare verschillen. Alleen bij de dikke delen kan het dalende en stijgende deel van elkaar worden onderscheiden door structurele, microscopisch waarneembare verschillen. Alleen de dunne delen kunnen worden onderscheiden door structurele, microscopisch waarneembare verschillen.

De volgende beweringen hebben betrekking op acute tubulus necrose: I Dit ziektebeeld is zichtbaar in het microscopisch beeld van de glomeruli. II Dit ziektebeeld wordt meestal in beide nieren aangetroffen. Welk van deze beweringen is of welke zijn juist? a b c d



Bekijk de onderstaande elementen: 1 urotheel 2 podocyt 3 Clara cel 4 mesangiumcel 5 paraplucel 6 slijmbekercel 7 surfactant 8 kapsel van Bowman 9 klier van Bowman Welke van bovenstaande elementen maken onderdeel uit van het urinair systeem (de nieren en urinewegen)? a b c d

1, 3, 5 en 9 2, 3, 6 en 8 1, 2, 4 en 8 4, 7, 8 en 9



D

open vraag (2p)

12 / 23

In afbeelding 2 zie je een microscopische opname van een deel van de nier. De toegepaste kleuring is PAS/H. PAS (Periodic Acid Schiff) kleurt glycoproteïnen; hematoxyline (H) is gebruikt om de kernen te kleuren. De twee genummerde pijlen wijzen naar PAS-positieve elementen van een proximale tubulus.

Afbeelding 2: Microscopische opname van de nier

Geef voor elk van de twee pijlen afzonderlijk zo nauwkeurig mogelijk aan in welke structuur of substantie de glycoproteïnen zich bevinden. Gebruik hiervoor maximaal 20 woorden. Schrijf je antwoord op het antwoordblad.



13 / 23

Mictie stoornissen: Urodynamica Casus 6: Urineweg stoornissen

De heer Ferdinand, een 58-jarige man, heeft herhaaldelijk urineweginfecties. Op de polikliniek urologie wordt een cystometrie onderzoek gedaan.

Afbeelding 3 Uitslag van de heer Ferdinand


Uit het onderzoek blijkt dat de heer Ferdinand slechts een klein deel van de vloeistof die in de blaas gepompt is (Vinf kanaal) uitplast (Vura kanaal). Het urinedebiet, ofwel de flowrate, is laag (Qura kanaal), dus hij plast met een slappe straal en de druk in de urineblaas daarbij is hoog (Pdet). Waardoor worden de klachten van de heer Ferdinand veroorzaakt? a b c d


door een geobstrueerde urethra en een goede blaascontractiliteit door een geobstrueerde urethra en een slechte blaascontractiliteit door een niet geobstrueerde urethra en een goede blaascontractiliteit door een niet geobstrueerde urethra en een slechte blaascontractiliteit

Stenen in de ureter blijven als regel steken bij een locale vernauwing. Waar kan een dergelijke vernauwing van de ureter zich bevinden? a b c d

waar de ureter dorsaal ligt van de aorta abdominalis waar de ureter ventraal ligt van de a. iliaca externa (of communis) waar de ureter dorsaal ligt van de a. iliaca externa (of communis) waar de ureter ventraal ligt van de truncus sypathicus



E

open vraag (4p)

14 / 23

Een oudere man merkt dat zijn urinestraal zwakker wordt. Geef twee oorzaken voor een zwakke urinestraal. Geef bij iedere oorzaak tevens het mechanisme aan dat tot de zwakke urinestraal leidt. Gebruik voor je antwoord maximaal 40 woorden. Schrijf je antwoord op het antwoordblad.


Uit een cystoscopisch onderzoek blijkt dat een oude man met plasklachten een vernauwing ter hoogte van de prostaat en de meatus te hebben. Uit druk- en flowrate metingen blijkt dat weerstand ter hoogte van de prostaat drie keer groter is dan de weerstand ter hoogte van de meatus. Waardoor wordt de totale weerstand van de urethra bepaald? a b c d


Deze wordt alleen bepaald door de meatusvernauwing. Deze wordt alleen bepaald door de prostaatvernauwing. Deze wordt bepaald zowel door meatus - als door prostaatvernauwing. Deze wordt niet bepaald door meatus - en/of prostaatvernauwing.

Creatinine komt in de voorurine terecht via het proces van filtratie en secretie. De concentratie van creatinine in de tubulaire vloeistof verandert voortdurend gedurende de passage door het nefron. In welk deel van het nefron is de creatinine concentratie in aanwezigheid van antidiuretisch hormoon ADH het grootst? a b c d

F

open vraag (4p)

in de distale tubulus in de proximale tubulus in de lis van Henle in de verzamelbuis

Een gezond persoon eet in één keer een jumbo-zak gezouten chips leeg. Dit leidt tot veranderingen binnen de nier die uiteindelijk ervoor zorgen dat het zout weer uit het lichaam verwijderd wordt. 1 2 3

Welke twee veranderingen binnen de nier vinden achtereenvolgens plaats? (2p) Op welke wijze komt de snelle respons tot stand? (1p) Op welke wijze komt de latere respons tot stand? (1p)

Gebruik per subvraag maximaal 25 woorden. Schrijf je antwoord op het antwoordblad.



15 / 23


In de verzamelbuis van de nier vindt netto zuurexcretie plaats. Hierbij spelen verschillende membraaneiwitten een belangrijke rol, waaronder het H+-ATPase, de Na+/H+ uitwisselaar (NHE3), de anionenuitwisselaar (AE2) en het Na+,K+-ATPase. In afbeelding 4 is een schematische weergave van een intercalaircel uit de verzamelbuis van de nier. De cijfers I tot en met IV geven verschillende locaties weer van membraaneiwitten in deze cel.

Afbeelding 4: Schematische weergave van een intercalaircel uit de verzamelbuis van de nier

Wat is de locatie van de vier genoemde membraaneiwitten in deze cel? a b c d

I = AE2

II = H+-ATPase

III = Na+,K+- ATPase

IV = NHE3

I = AE2

II = H+-ATPase

III = NHE3

IV = Na+,K+- ATPase

+

+

+

I = H - ATPase

II = AE2

III = Na ,K - ATPase

IV = NHE3

I = H+- ATPase

II = AE2

III = NHE3

IV = Na+,K+- ATPase




16 / 23

In een onderzoek naar de werking van de nier wordt bij een proefpersoon de excretiesnelheid van verschillende verbindingen gemeten als functie van de concentratie van deze verbinding in plasma. De resultaten worden gepresenteerd in onderstaande afbeelding. Hierin geven de curves I tot en IV verschillende mogelijke uitkomsten van dit onderzoek.

Welke van deze curves geeft de uitkomst weer voor het organisch anion penicilline? a b c d

curve I curve II curve III curve IV



17 / 23


Onderstaande grafiek geeft de verandering in de concentratie van bepaalde stoffen in de tubulaire vloeistof weer tijdens het transport door proximale tubulus. Op de x-as staat de lengte van de proximale tubulus uitgezet (links beginnend bij de glomerulus en rechts het einde van de proximale tubulus). Op de y-as staat de verhouding tussen de concentratie van een stof in de tubulaire vloeistof uitgezet ten opzichte van plasma (dus verhouding is 1 wanneer de tubulaire en plasma concentratie gelijk zijn). Dit verband is berekend voor de twee stoffen: chloor (Cl-) en inuline.

Welk grafisch verband hoort bij deze bovenstaande twee stoffen? a b c d

Cl- hoort bij grafiek B; inuline bij grafiek A Cl- hoort bij grafiek D; inuline bij grafiek C Cl- hoort bij grafiek A; inuline bij grafiek E Cl- hoort bij grafiek C; inuline bij grafiek D




18 / 23

De terugresorptie van water, zout (NaCl) en ureum in de nier vindt plaats in een aantal, ten dele gescheiden, compartimenten. Compartimenten van de nier zijn: - de proximale tubulus (PT) - het dalende dunne been van de lis van Henle (DTL) - het stijgende dunne been van de lis van Henle (ATL) - het stijgende dikke been van de lis van Henle (TAL) - de distale tubuli (DT) - de corticale verzamelbuis (CCD) - de medullaire verzamelbuis (OMCD/IMCD) In aanwezigheid van het anti-diuretisch hormoon ADH vindt in een aantal van deze compartimenten water terugresorptie plaats, naast een geringe NaCl terugresorptie. In welke compartimenten van de nier vindt dit plaats? a b c d


Hoe kan een metable acidose gecompenseerd worden? a b c d

G

open vraag (4p)

PT en DTL ATL en TAL DTL en OMCD/IMCD DT en CCD

door hypoventilatie en bicarbonaatretentie door hyperventilatie en bicarbonaatretentie door hypoventilatie en toegenomen bicarbonaatexcretie door hyperventilatie en toegenomen bicarbonaatexcretie

Een patiënt bekend met longemfyseem ontwikkelt een chronische vorm van acidose die volledig is gecompenseerd. Beschrijf in maximaal 30 woorden: 1 welk compensatiemechanisme dit is; (2p) 2 in welk deel van de nier deze compensatie plaatsvindt. (2p) Schrijf je antwoord op het antwoordblad.


Om te bepalen of bij een patiënt sprake is van een verstoring van het zuur-base evenwicht laat je de arteriële bloedgaswaarden bepalen. De resultaten van dit onderzoek zijn: pO2 = 95 mmHg (13,1 kPa), pCO2 = 65 mmHg (8,9 kPa), pH = 7.34 en de bicarbonaat concentratie is 35 mmol/L. Op grond hiervan concludeer je dat er inderdaad sprake is van een verstoord zuur-base evenwicht. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose voor deze patiënt? a b c d

metabole acidose metabole alkalose respiratoire acidose respiratoire alkalose




19 / 23

Een patiënt met een ulcus van het duodenum wordt in het ziekenhuis opgenomen wegens periodiek braken van grote hoeveelheden maagsap. Ondanks de metabole alkalose blijkt de pH van de urine lager (=zuurder) te zijn dan normaal. Hieronder worden drie factoren genoemd die hiervoor mogelijk verantwoordelijk zijn: I Verhoging van de productie en secretie van NH4+ in de proximale tubulus. II Verhoging van de H+ secretie door de α-intercalair cellen van de verzamelbuis onder invloed van aldosteron. III Verhoging van de activiteit van de Na+/H+ uitwisselaar (NHE3) in de proximale tubulus onder invloed van angiotensine II. Welke factor is of welke factoren zijn verantwoordelijk voor de lage pH van de urine? a b c d

alleen I alleen III I en II II en III

Casus 7: Chronische nierinsufficiëntie Een 59-jarige man heeft een sterk achteruitgaande nierfunctie die het noodzakelijk maakt dat met nierfunctie vervangende behandeling wordt gestart. De oorzaak voor het nierlijden is waarschijnlijk diabetes mellitus (suikerziekte). De patiënt is bekend met lang bestaande hypertensie en heeft bypass chirurgie aan de slagaders van zijn rechter been ondergaan. Ondanks dit rookt hij nog steeds. Bij laboratorium onderzoek heeft hij een verhoogd cholesterol en een laag hemoglobine. De patiënt ontwikkelt pijn in de linker schouder tijdens de dialyse. 45 meerkeuzevraag (2p)

Twee beweringen over deze patiënt zijn: I De klachten zijn waarschijnlijk ontstaan omdat hij tijdens de dialyse zijn arm steeds in dezelfde positie moet houden. II De patiënt heeft, dankzij de dialyse, een levensverwachting van meer dan 10 jaar. Welk van deze beweringen is of welke zijn juist? a b c d





20 / 23

In het bloed van de patiënt wordt een verlaagde natrium concentratie (130 mmol/L) en een verhoogde kalium concentratie gevonden (7,0 mmol/L). Bovendien is de patiënt acidotisch. Welke uitspraak over de relatie tussen hyponatriaemie, hyperkaliaemie en acidose is juist? a b c d

H

open vraag (2p)

Als de pH van het bloed daalt, zal natrium uit de cel zich verplaatsen naar het bloed. Als de pH van het bloed stijgt, zal natrium uit de cel zich verplaatsen naar het bloed. Als de pH van het bloed daalt, zal kalium uit de cel zich verplaatsen naar het bloed. Als de pH van het bloed stijgt, zal kalium uit de cel zich verplaatsen naar het bloed.

Bij diabetes mellitus kunnen onder de microscoop pathologische veranderingen in het nierweefsel worden waargenomen. Een zo’n verandering is de Kimmelstiel-Wilson laesie. 1 2

Noem de structuur in de nier waarin de Kimmelstiel-Wilson laesie wordt aangetroffen. (1p) Beschrijf hoe de Kimmelstiel-Wilson laesie eruit ziet. (1p)

Gebruik voor je totale antwoord maximaal 25 woorden op het antwoordblad.



I

open vraag (5p)

21 / 23

Lithium medicatie leidt in 30-40% van de psychiatrische patiënten tot nefrogene diabetes insipidus (NDI) als gevolg van een afname van het aantal vasopressine (AVP=ADH) receptoren in de nier, waardoor polyurie en polydipsie ontstaan. Ook patiënten met mutaties in de hierbij betrokken waterkanalen lijden aan dit syndroom. In afbeelding 5 is schematisch het celtype uit de nier, waarin de VP/ADH receptoren zijn gelocaliseerd, afgebeeld. Deze afbeelding is ook weergegeven op het antwoordblad.

Afbeelding 5: Schematische weergave van verzamelbuis cel

Geef in de figuur de plaats in de cel aan van de hieronder genoemde vier structuren/ processen die betrokken zijn bij het watertransport onder invloed van het hormoon AVP(ADH). Gebruik hiervoor de cijfers. (4p) Geef met pijlen ook de transport richting van het water door de cel. (1p) 1 2 3 4

aquaporine(AQP)-2 aquaporine(AQP)-3,en -4 cyclisch AMP (cAMP) AVP (ADH) en AVP-receptor

Casus 8: Hypotensie

J

open vraag (4p)

Een 42-jarige man is betrokken geweest bij een motorongeluk. Hij heeft 2 liter bloed verloren uit een beenwond en zijn bloeddruk is laag: 80/40 mmHg. Gelukkig is met zijn nieren niets mis en zullen deze proberen het extracellulair volume in stand te houden. Ze doen dat door de uitscheiding van natrium aan te passen. Vul op het antwoordformulier de onderdelen in van het regulatie-mechanisme dat er toe leidt dat de nieren bij deze patiënt bijdragen aan de instandhouding van het extracellulair volume.


Aldosteron heeft effect op de natrium reabsorptie in de nier. In welke segmenten van de nier en via welk transporteiwit wordt de NaCl terugresorptie door het hormoon aldosteron gestimuleerd? a b c d

dikke opstijgende been, lis van Henle (TAL) distale tubulus (DT) proximale tubulus (PT) verzamelbuis



22 / 23

Orgaandonatie en beslissen in de geneeskunde K

open vraag (4p)

Er bestaan verschillende systemen voor het verwerven van postmortale organen. In Nederland hebben we het toestemmingssysteem. Een ander systeem is het geen-bezwaar systeem. Noem twee belangrijke voordelen en twee belangrijke nadelen van het geen-bezwaar systeem op het antwoordblad.

L

open vraag (3p)

De overheid zou kunnen besluiten om mensen over te halen om een nier bij leven af te staan door ze een vast bedrag aan te bieden. 1 2 3

Geef twee ethische argumenten die hiervoor pleiten. (1p) Geef twee ethische argumenten die hiertegen pleiten. (1p) Welke argumenten geven voor jou de doorslag en waarom? (1p) Gebruik hierbij maximaal 25 woorden.

Schrijf je antwoord op het antwoordblad.


In de jaren 1992-1998 is een grootschalig onderzoek uitgevoerd in 26 Nederlandse ziekenhuizen om diagnostiek en behandeling van nierarteriestenose te optimaliseren. In tabel 1 zie je de resultaten van de serum creatinine concentratie bij 437 patiënten met verdenking op nierarteriestenose. De aanwezigheid van stenose werd vastgesteld met angiografie als gouden standaard.

Tabel 1

Creatinine µmol/L) <=70 71-120 >120 Totaal

Kruisclassificatie

Stenose 5 64 31 100

Geen stenose 55 260 22 337

Totaal 60 324 53 437

Wat is de prevalentie van stenose bij deze 437 patiënten? a b c d


0,23 0,30 0,58 3,37

Wat is de aannemelijkheidsverhouding (likelihood ratio, LR) van een creatinine waarde <= 70 µmol/L? a b c d

0,01 0,05 0,08 0,31




23 / 23

In de klassieke epidemiologische studie van de Britse onderzoekers Doll en Hill naar het verband tussen roken en sterfte aan bepaalde ziekten werden (onder andere) de volgende resultaten gevonden: proportie van de populatie sterfte aan longkanker

Bron:

incidentie*

relatief risico (RR)

niet-rokers

0.29

0.07

1.00

rokers

0.71

1.30

?

British Medical Journal, 1964

* per 1000 persoonsjaren

Wat is volgens deze gegevens het relatief risico van roken op sterfte aan longkanker? a b c d


0,0538 1,83 18,57 22,03

In 1994 stierven in Nederland 6399 mannen aan longkanker. 40% van de Nederlandse mannen rookte in dat jaar. Uit onderzoek bleek een relatief risico van roken op sterfte aan longkanker van 22. Hoeveel van de Nederlandse mannelijke sterfgevallen aan longkanker hadden vermeden kunnen worden als niemand van de mannen gerookt had? a b c d

291 2560 5718 7344

Einde Dit was de laatste vraag van het tentamen. Controleer of je je naam op alle pagina’s van de antwoordbladen hebt gezet en lever het tentamen, de antwoordbladen en het computerformulier in.


Tentamen B. 24 december Overzicht. Instructies. Thema 1.2: Stoornissen in het milieu interieur. Tentamencoördinator Dr. J. van der Steen

Recommend Documents