TATALAKSANA NUTRISI PADA PASIEN LUKA BAKAR BERAT SERIAL KASUS

UNIVERSITAS INDONESIA

TATALAKSANA NUTRISI PADA PASIEN LUKA BAKAR BERAT

SERIAL KASUS

EVA KURNIAWATI 1206236653

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1 PROGRAM STUDI ILMU GIZI KLINIK JAKARTA, JULI 2014

Tatalaksana nutrisi ..., Eva Kurniawati, FKUI, 2014

UNIVERSITAS INDONESIA

TATALAKSANA NUTRISI PADA PASIEN LUKA BAKAR BERAT

SERIAL KASUS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Gizi Klinik

EVA KURNIAWATI 1206236653

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1 PROGRAM STUDI ILMU GIZI KLINIK JAKARTA, JULI 2014


iii


iv


KATA PENGANTAR

Puji Syukur dan terimakasih kepada Tuhan YME atas berkat dan karunianya laporan serial kasus yang berjudul “Tata Laksana Nutrisi Pasien Luka Bakar Berat” ini dapat diselesaikan. Laporan serial kasus ini disusun sebaga tugas akhir dalam menempuh Program Studi Ilmu Gizi Klinik, Program Pendidikan Dokter Spesialis-1, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan kepada dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK selaku pembimbing akademik atas bimbingan, perhatian dan dukungan yang diberikan beliau selama penulis menempuh studi. Kepada Dr. dr. Inge Permadhi, MS, SpGK selaku penangung jawab klinik di Unit Luka Bakar RSCM sekaligus dosen pembimbing di RSCM yang telah memberikan dukungan, kesempatan dan kepercayaan selama penulis menempuh studi, terutama saat bertugas di Unit Luka Bakar. Kepada Dr. dr. Fiastuti Witjaksono, MSc, SpGK selaku kepala departemen Ilmu Gizi FKUI, dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK selaku ketua program studi PPDS-1 IGK FKUI, Dr.dr. Johana Titus, MS, SpGK sebagai sekretaris program studi PPDS-1 IGK FKUI, dr. Lady Dhita Alfara, M.Gizi, SpGK dan dr. Marya W. Haryono, M.Gizi, SpGK selaku wali angkatan, seluruh dosen pembimbing di RSCM, rumah sakit jejaring di RSUD Tangerang, RS Sumber Waras, dan RSAB Harapan Kita atas segala bimbingan yang diberikan selama pendidikan. Terimakasih kepada kedua orang tua tercinta, Dekih Sunarya dan Tati Sugiarti atas doa, kepercayaan, kesabaran, pengertian, serta dukungan yang diberikan selama penulis menempuh studi. Terimakasih kepada teman-teman peserta PPDS-1 IGK FKUI angkatan ketiga sampai angkatan keenam, terutama angkatan keempat yang telah berjuang bersama, berbagi suka maupun duka selama menjalani proses pendidikan. Terimakasih atas dukungan dan perhatiannya, kiranya persahabatan ini tetap berlanjut dan semoga kita dapat memanfaatkan ilmu yang telah diperoleh demi kebaikan dan kemajuan bersama. Penghargaan tak terhingga kepada semua pasien di seluruh rumah sakit yang telah ditemui selama pendidikan. Terimakasih kepada seluruh rekan-rekan v


dietisien dan perawat RSCM, terutama di Unit Luka Bakar, RSUD Tangerang, RS Sumber Waras, dan RSAB Harapan Kita atas kerja sama yang terjalin baik selama ini. Terimakasih kepada seluruh karyawan Departemen Ilmu Gizi, atas bantuan, dukungan, kerjasama dan pengertian yang baik selama menempuh pendidikan. Penulis berharap semoga laporan serial kasus ini memberikan manfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa membalas segala budi baik semua pihak yang telah berperan dan membantu penulis selama menempuh studi.

Jakarta, 3 Juli 2014,

Penulis

vi


vii


ABSTRAK

Nama Program Studi Judul Pembimbing

: Eva Kurniawati : Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Program Studi Ilmu Gizi Klinik : Tatalaksana Nutrisi Pasien Luka Bakar Berat : dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK

Pasien pada serial kasus ini adalah empat pasien dewasa dengan luka bakar berat, masuk perawatan dalam kondisi resusitasi. Status nutrisi sebelum sakit adalah overweight dan satu pasien normoweight. Inisiasi nutrisi enteral dilakukan 1539,5 jam pasca kejadian. Pemberian nutrisi dimulai dari hipokalori (<20 Kkal/kgBB/hari), ditingkatkan bertahap menuju kebutuhan energi total yang dihitung berdasarkan formula Xie dengan berat badan sebelum sakit. Selama perawatan di ICU, pasien mencapai kalori sebesar 60-96% KET, protein sebesar 0,6-1,9 g/kgBB/hari, komposisi lemak dan karbohidrat berturut-turut sebesar 1525%, dan 50-64%. Jalur pemberian nutrisi parenteral dengan central venous cathether (CVC) sedangkan enteral dengan nasogastric tube (NGT) tetes lambat secara intermiten. Mikronutrien yang diberikan berupa multivitamin antioksidan, vitamin B kompleks dan asam folat. Pemantauan terapi nutrisi meliputi tanda klinis, toleransi asupan makanan, kapasitas fungsional, imbang cairan, parameter laboratorium dan antropometri. Pada kelompok survivor diberikan edukasi nutrisi terkait penyembuhan luka dan preservasi massa otot. Kata Kunci: luka bakar, tatalaksana nutrisi

viii

Universitas Indonesia


ABSTRACT

Name Study Program Tittle Counsellor

: Eva Kurniawati : Study Program of Clinical Nutrition Specialist Faculty of medicine, University of Indonesia : Nutritional management in Severe Burned Patients : dr. Sri Sukmaniah, MSc, SpGK

Patients in the case report were four adult patients with severe burns and admitted to the hospital under resuscitation conditions. Three patients were overweight and one was normoweight Enteral nutrition was initiated within 15–39.5 hours post injury. Nutrition administration began from hypocalory (<20 kcal/kg/day), then increased gradually to the total energy requirement using Xie formula based on the pre-illness weight. In the ICU, energy intake achieved 60-96% of total requirement, protein was 0.6 to 1.9 g/kgBW/day, fat, and carbohydrate were 1525% and 50-64% respectively. Parenteral nutrition was given via central venous cathether while enteral nutrition was dripped intermittently. Micronutrients were given as multivitamin antioxidants, vitamin B complex, and folic acid. The survivors were given nutrition education related to wound healing and preservation of muscle mass. Keywords: burn, nutritional management

ix



DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ............................. vi ABSTRAK ............................................................................................................ vii DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix DAFTAR TABEL .................................................................................................. xi DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xiii DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xv

1. PENDAHULUAN .............................................................................................. 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1 1.2 Tujuan ........................................................................................................... 2 1.2.1 Tujuan Umum .................................................................................... 2 1.2.2 Tujuan Khusus.................................................................................... 2 1.3 Manfaat ......................................................................................................... 3 2. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................... 4 2.1 Kulit .............................................................................................................. 4 2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit ............................................................... 4 2.2 Luka Bakar ................................................................................................... 4 2.2.1 Definisi, etiologi, dan Kategori Luka Bakar ...................................... 4 2.2.2 Patofisiologi Luka bakar .................................................................... 8 2.2.3 Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar ....................................... 15 2.2.4 Tatalaksana Luka bakar .................................................................... 19 2.2.4.1 Resusitasi ............................................................................ 19 2.2.4.2 Tatalaksana Nutrisi .............................................................. 20 3. KASUS ............................................................................................................. 31 3.1 Metode Pemilihan Kasus ............................................................................ 31 3.2 Resume Kasus ............................................................................................ 32 3.2.1 Kasus 1 Bakar ................................................................................... 32 3.2.2 Kasus 2 bakar ................................................................................... 39 3.2.3 Kasus 3 Bakar ................................................................................... 45 x



3.2.4 Kasus 4 ............................................................................................. 49 4. PEMBAHASAN .............................................................................................. 55 5. KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................................... 74 DAFTAR REFERENSI ........................................................................................ 76 LAMPIRAN .......................................................................................................... 84

xi



DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kriteria RIFLE dan AKIN ................................................................... 12 Tabel 2.2. Respon Sistemik Tubuh terhadap Luka Bakar ..................................... 14 Tabel 2.3. Metode Resusitasi Cairan pada Luka Bakar ........................................ 20 Tabel 2.4. Beberapa Rumus Perhitungan Kebutuhan Kalori Pasien Luka Bakar . 23 Tabel 2.5. Kebutuhan Mikronutrien pada Luka Bakar ......................................... 28 Tabel 2.5. Kebutuhan Mikronutrien pada Kondisi Hipermetabolisme untuk Produksi Energi .................................................................................... 29 Tabel 3.1. Karakteristik Pasien Serial Kasus ........................................................ 32

xii



DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Struktur Kulit...................................................................................... 5 Gambar 2.2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman Kerusakan Jaringan.... .......................................................................................... 6 Gambar 2.3. Metode Rule of Nine untuk Menentukan Luas Luka Bakar ...............7 Gambar 2.4. HPA axis ......................................................................................... 16 Gambar 2.5. Proteolisis melalui Jalur Ubiquitin-Proteasome ............................. 18 Gambar 2.6. Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar.... ................................... 19 Gambar 2.7. Efek Starvasi Glutamin pada Sel... ................................................... 25 Gambar 3.1. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 1.............................................. 34 Gambar 3.2. Profil Ureum Kreatinin Kasus 1.... ................................................... 35 Gambar 3.3. Profil Urin Output Kasus 1 ...............................................................35 Gambar 3.4. Profil Kadar Albumin Kasus 1 ........................................................ 35 Gambar 3.5. Profil Kadar Laktat Kasus 1... .......................................................... 36 Gambar 3.6. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 1. ......................................36 Gambar 3.7. Analisis Asupan Energi Kasus 1... ................................................... 37 Gambar 3.6. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 1. ...........................................37 Gambar 3.9. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 2.............................................. 41 Gambar 3.10. Profil Ureum Kreatinin Kasus 2.... ................................................. 42 Gambar 3.11. Profil Urin Output Kasus 2 .............................................................42 Gambar 3.12. Profil Kadar Laktat Kasus 2 .......................................................... 42 Gambar 3.13. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 2... ................................. 43 Gambar 3.14. Analisis Asupan Energi Kasus 2. ....................................................44 Gambar 3.15. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 2. .........................................44 Gambar 3.16. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 3............................................ 45 Gambar 3.17. Profil Ureum Kreatinin Kasus 3.... ................................................. 46 Gambar 3.18. Profil Urin Output Kasus 3 .............................................................46 Gambar 3.19. Profil Kadar Laktat Kasus 3 .......................................................... 46 Gambar 3.20. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 3... ................................. 47 xiii



Gambar 3.21. Profil Kadar Albumin Kasus 3... .................................................... 47 Gambar 3.22. Analisis Asupan Energi Kasus 3. ....................................................48 Gambar 3.23. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 3. .........................................48 Gambar 3.24. Profil Darah perifer Lengkap Kasus 4............................................ 50 Gambar 3.25. Profil Ureum Kreatinin Kasus 4.... ................................................. 50 Gambar 3.26. Profil Urin Output Kasus 4 .............................................................51 Gambar 3.27. Profil Kadar Laktat Kasus 4 .......................................................... 51 Gambar 3.28. Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 4... ................................. 51 Gambar 3.29. Profil Kadar Albumin Kasus 4... .................................................... 52 Gambar 3.30. Analisis Asupan Energi Kasus 4. ....................................................53 Gambar 3.31. Analisis Asupan Makronutrien Kasus 4. .........................................54

xiv



DAFTAR SINGKATAN

ABA

: American Burn Association

ACTH

: adrenocorticotropic hormone

ADQI

: Acute Dialysis Quality Initative

AIDS

: Acquired Immune Deficiency Syndrome

AKG

: Angka Kecukupan Gizi

AKI

: acute kidney injury

AKIN

: acute kidney injury network

ALB

: asam lemak bebas

AMPK

: AMP activated protein kinase

ASPEN

: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition

ATP

: adenosine triphosphate

BSA

: body surface area

CK

: kreatin kinase

CRH

: corticotropin-releasing hormone

CRRT

: continuous renal replacement theraphy

CRT

: capillary refill time

CVC

: central venous cathether

CVP

: central venous pressure

DNA

: deoxyribonucleic acid

EKG

: elektrokardiografi

ESPEN

: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ESRD

: end stage renal disease

ETT

: endotracheal tube

FiO2

: fraksi oksigen

GFR

: glomerular filtration rate

GSH

: glutathion

H-B

: Harris-Benedict

HDL

: high density lipoprotein

HIV

: Human Immunodeficiency Virus

HPA

: hipotalamus-pituitari-adrenal xv



HSF

: heat shock factor

HSL

: hormone sensitive lipase

HSP

: heat shock protein

IL

: interleukin

IMT

: indeks massa tubuh

IU

: International Unit

KEB

: kebutuhan energi basal

KET

: kebutuhan energi total

LCT

: long chain triglyceride

LDL

: low-density lipoproteins

LLA

: lingkar lengan atas

LLM

: low lactose milk

LPG

: liquid petroleum gas

MAP

: mean arterial pressure

MAP

: mean arterial pressure

MCT

: medium chain triglyceride

MDRO

: multi drug resistance organism

MODS

: multi-system organ dysfunction syndrome

MOF

: multi organ failure

MRSA

: Methicillin resistant Staphylococcus aureus

MSSA

: Methicillin senstive Staphylococcus aureus

N

: nitrogen

NED

: nutrisi enteral dini

NF-κB

: nuclear factor κB

NGT

: nasogastric tube

NK

: natural killer

nNOS

: neuronal nitric oxide synthase

NO

: nitric oxide

NOS

: nitric oxide synthase

NPC

: non protein calorie

PARP

: poli-ADP ribose polymerase

PEEP

: positif end expiratory pressure xvi



PGE2

: prostaglandin

PGI2

: prostasiklin

PI-3K

: phosphoinositide-3 kinase

PPAR

: peroksisom proliferator-activated receptor

PPI

: proton pump inhibitor

PS

: pressure support

PUFA

: polyunsaturated fatty acids

RBP

: retinol-binding protein

RDI

: recommended daily intake

REE

: resting energy expenditure

RNS

: reactive nitrogen species

ROS

: reactive oxygen species

RRT

: renal replacement theraphy

RSCM

: Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

SIMV

: synchronized intermittent mandatory ventilation

SIRS

: systemic inflammation response syndrome

SOD

: superoxide dismutase

STSG

: split thickness skin grafts

TBSA

: total burn surface area

TG

: trigliserida

Th

: T-helper

TNF-α

: tumor necrosis factor-α

TPN

: total parenteral nutrition

TXA2

: Tromboksan A2

ULB

: Unit Luka Bakar

VAP

: Ventilator associated pnumonia

VCO

: virgin coconut oil

VLDL

: very low-density lipoprotein

WHO

: World Health Organization

xvii



DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Pemantauan Pasien Kasus 1... .......................................................... 85 Lampiran 2 Pemantauan Pasien Kasus 2... ...........................................................93 Lampiran 3 Pemantauan Pasien Kasus 3... .........................................................101 Lampiran 4 Pemantauan Pasien Kasus 4... .........................................................110

xviii



BAB 1 PENDAHULUAN

Luka bakar didefinisikan sebagai suatu bentuk kerusakan dan/atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah.1 Menurut data World Health Organization (WHO) diperkirakan sebanyak 195.000 kematian akibat luka bakar api, tidak termasuk kematian karena listrik atau luka bakar lainnya.2 Di Indonesia belum ada data yang pasti,

namun, dari studi Pujisriyani dan Wardana.3 melaporkan jumlah

pasien luka bakar di Unit Luka Bakar (ULB) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada Januari 2009- Desember 2010 didapat 303 pasien dengan rentang usia 15-54 tahun dan angka mortalitas sebesar 34%. Pada luka bakar terjadi peningkatan stres oksidatif dan respons inflamasi, perubahan metabolik, penurunan sistem imun sehingga rentan terhadap infeksi. Kebocoran kapiler, pergeseran cairan ke jaringan interstisial, hipoperfusi jaringan, dan trauma inhalasi terjadi pada fase akut pasca luka bakar. Hal-hal tersebut merupakan inisiator systemic inflammatory responsse syndrome (SIRS) yang dapat berkembang menjadi multi-system organ dysfunction syndrome (MODS), selanjutnya menjadi gagal organ (multi organ failure ( MOF)).4 Terapi nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana pasien luka bakar dalam mengantisipasi perubahan metabolik yang terjadi, mulai dari tahap resusitasi awal hingga masa rehabilitasi. Tujuan tatalaksana nutrisi pada pasien luka bakar adalah untuk memenuhi kebutuhan energi, mempertahankan status gizi, mengatasi hiperkatabolik dan kehilangan nitrogen, mencegah muscle wasting, mempercepat penyembuhan luka, meningkatkan fungsi imun, dan menurunkan risiko overfeeding.5 Nutrisi enteral dini sebagai bagian dari merupakan salah satu komponen penting manajemen pasien luka bakar.6 American Burn Association (ABA)7 merekomendasikan pemberian nutrisi enteral dalam 24 jam pasca kejadian, sedangkan ESPEN merekomendasikan pemberian nutrisi secara enteral dalam waktu 12 jam pasca kejadian luka bakar.8 Penelitian menunjukkan 1



2

pemberian nutrisi enteral dini (NED) dapat menurunkan insidensi stress ulcer, mempertahankan meminimalkan

integritas pelepasan

mukosa mediator

usus,

meningkatkan

perfusi

usus,

inflamasi di usus, menurunkan risiko

translokasi bakteri di usus sehingga menurunkan risiko infeksi dan sepsis pada luka bakar berat.Error! Bookmark not defined.,9 Kondisi hiperkatabolisme, kondisi klinis, hemodinamik yang labil, perjalanan penyakit pasien, puasa berulang pra tindakan bedah atau persiapan prosedur yang dialami pasien luka bakar berat menimbulkan tantangan tersendiri dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.10 Berdasarkan hal tersebut di atas maka dibuat laporan serial kasus ini untuk menjelaskan tatalaksana nutrisi medik yang tepat bagi pasien luka bakar berat dengan mempertimbangkan perjalanan penyakit dan kondisi pasien.

1.2

Tujuan

1.2.1

Tujuan Umum

Memberi terapi nutrisi pada pasien luka bakar berat untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit

1.2.2 Tujuan Khusus 1.

Mengetahui karakteristik pasien luka bakar yang dirawat di ULB RSCM

2.

Memberikan terapi nutrisi medik pada pasien luka bakar berat yang sesuai dengan perubahan metabolisme dan perjalanan penyakitnya pada luka bakar.

3.

Memberikan makronutrien dan mikronutrien yang sesuai dengan kondisi pasien selama perawatan di RS.

4.

Memberikan edukasi nutrisi pada pasien luka bakar yang mendukung penyembuhan luka dan preservasi massa otot.



3

1.3 Manfaat penulisan 1.

Manfaat bagi pasien Pasien mendapatkan terapi nutrisi medik yang sesuai dengan penyakitnya, serta edukasi pemberian nutrisi terkait penyembuhan luka dan preservasi massa otot.

2.

Manfaat bagi institusi Sebagai sumber informasi mengenai peran positif pemberian terapi nutrisi medik bagi pasien luka bakar berat.

3.

Manfaat bagi penulis Sebagai sarana belajar mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan dokter spesialis gizi klinik.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Kulit

2.1.1

Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan bagian dari sistem integumen dan merupakan organ terbesar manusia dengan berat sekitar 20% berat tubuh. Kulit berfungsi sebagai pelindung tubuh dari mikroorganisme, sinar ultraviolet, kehilangan cairan, trauma mekanik; meregulasi suhu tubuh; produksi vitamin D; serta berperan dalam sensasi raba dan tekan.11 Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis, dan subkutaneus, seperti terlihat pada Gambar 2.1. Epidermis terdiri dari stratum korneum, lusidum, granulosum, spinosum, dan basal. Pada lapisan ini terdapat melanosit, sel Langerhans, dan sel Merkel. Melanosit dapat mensintesis dan mensekresi melanin yang dapat melindungi tubuh dari radiasi ultraviolet. Sel Langerhans dan sel dendritik menginisiasi respons imun dengan mempresentasikan antigen kepada sel T agar tubuh terlindung dari antigen asing. Sel Merkel merupakan mekanoreseptor raba. Dermis terdiri dari kolagen, elastin dan retikulin, serta substansi berbentuk gel. Pada lapisan ini terdapat folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar minyak, pembuluh darah, pembuluh limfatik, dan syaraf. Sel yang terdapat pada dermis antara lain fibroblas, sel Mast, dan makrofag. Lapisan subkutaneus terdiri dari adiposit.Error! Bookmark not defined. Struktur kulit dapat dilihat di gambar 2.1.12

2.2.

Luka Bakar

2.2.1

Definisi, Etiologi dan Kategori Luka Bakar

Luka bakar merupakan bentuk kerusakan dan/atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber dengan suhu yang sangat tinggi atau suhu yang sangat rendah, misalnya api atau benda panas, minyak panas, air panas (scald), bahan kimia (asam atau basa kuat), listrik dan petir, radiasi, ledakan (misalnya bom, tabung gas, dan lainnya), dan trauma karena suhu rendah (frost bite). 4



4



5

Gambar 2.1. Struktur Kulit Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan, luka bakar dibagi menjadi tiga yaitu luka bakar derajat satu, derajat dua dangkal (superficial partial thickness burn), derajat dua dalam (deep partial thickness burn), dan derajat tiga (full thickness burn), seperti terlihat pada Gambar 2.2.13 Pada luka bakar derajat satu, kerusakan jaringan terbatas pada epidermis, perlekatan antara epidermis dan dermis tetap ada. Kulit tampak hiperemis (eritema) dan terasa nyeri karena iritasi ujung-ujung saraf sensorik. Penyembuhan spontan 5–7 hari, contoh: luka bakar sengatan matahari (sun-burn) Pada luka bakar derajat dua, kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian superfisial dermis, terjadi reaksi inflamasi akut, eksudasi dan nyeri. Pada luka bakar derajat dua dangkal, luka dapat sembuh dalam 10-14 hari. Kerusakan yang terjadi meliputi epidermis dan sepertiga bagian superfisial dermis. Gambaran lukanya berupa bula yang berisi cairan eksudat apabila lapisan epidermis terlepas tampak dasar luka yang berwarna kemerahan pucat, edematous dan nampak eksudat; apendises kulit berupa folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Pada luka bakar derajat dua dalam, penyembuhan luka memerlukan Universitas Indonesia


6

waktu lebih dari dua minggu. Kerusakan yang terjadi meliputi dua per tiga bagian superfisial dermis. Apendises kulit sebagian utuh. Sering timbul eskar tipis di permukaan kulit. Pada luka bakar derajat tiga, kerusakan meliputi seluruh epidermis dan dermis serta lapisan yang lebih dalam. Apendises kulit mengalami kerusakan dan tidak terdapat rasa nyeri, bahkan dapat terjadi hilangnya sensasi karena ujung-ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan. Kulit yang terbakar tampak pucat atau lebih putih karena terbentuk eskar.Error! Bookmark not defined.

I = Superfisial II a = superficial partial

II b = deep partial

III = full thickness

Gambar 2.2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman Kerusakan Jaringan Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

Luas luka bakar ditentukan dengan persentase dari total burn surface area (TBSA) yang terkena luka bakar. Perhitungan persentase untuk orang dewasa ummnya menggunakan metode rule of nine, yaitu dengan menghitung persentase luas tubuh yang terbakar pada setiap bagian tubuh, di mana luas permukaan palmar pasien mewakili 1% luas permukaan tubuh.(Gambar 2.3) Error! Bookmark not defined.

Kategori luka bakar adalah sebagai berikut:Error! Bookmark not defined. 1. Luka bakar ringan: a. Luka bakar derajat 2 dan 3 <10% pada kelompok usia <10 tahun dan >50 tahun. b. Luka bakar derajat 2 dan 3 <15% pada kelompok usia lainnya. Universitas Indonesia


7

c. Luka bakar derajat 2 dan 3 <10% pada semua kelompok usia tanpa cedera pada tangan, kaki dan perineum.

2. Luka bakar sedang: a. Luka bakar derajat 2 dan 3 >10–20% pada kelompok usia <10 tahun dan >50 tahun. b. Luka bakar derajat 2 dan 3 15–25% pada kelompok usia lain, dengan luka bakar derajat 3 <10% c. Luka bakar derajat 3 <10% pada semua kelompok usia tanpa cedera pada tangan, kaki dan perineum. 3. Luka bakar berat atau masif: a. Luka bakar derajat 2 dan 3 >20% pada kelompok usia <10 tahun dan >50 tahun. b. Luka bakar derajat 2 dan 3 >25% pada kelompok usia lainnya c. Trauma inhalasi d. Luka bakar multipel e. Luka bakar pada populasi risiko tinggi f. Luka bakar listrik tegangan tinggi g. Luka bakar tangan, kaki dan perineum

Dewasa

Anak Universitas Indonesia


8

Gambar 2.3. Metode Rule of Nine untuk Menentukan Luas Luka Bakar Sumber: dafter referensi no 1

2.2.2

Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan lokal dan efek sistemik. Kerusakan jaringan lokal yang terjadi dipengaruhi oleh penyebab luka bakar. Api, cairan panas (scald), objek panas/dingin menginduksi kerusakan selular oleh transfer energi, sedangkan listrik dan zat kimia menyebabkan kerusakan seluler oleh transfer energi dan cedera langsung pada sel.14 Respons lokal tubuh akibat luka bakar yang terjadi pada area tubuh yang mengalami luka bakar, terbagi menjadi tiga zona, yaitu zona koagulasi, zona statis, dan zona hiperemia. Zona koagulasi terjadi pada titik kerusakan maksimum. Kerusakan jaringan bersifat irreversibel karena terjadi koagulasi protein. Zona statis merupakan area di sekitar zona koagulasi, ditandai dengan penurunan perfusi jaringan. Jaringan pada zona ini masih mungkin diselamatkan, bergantung pada lingkungan luka, kerusakan dan kebocoran vaskular yang terjadi. Zona hiperemia merupakan zona di luar zona statis. Pada zona ini terjadi peningkatan perfusi jaringan. Kerusakan jaringan pada zona ini dapat kembali baik kecuali jika ditemukan sepsis berat atau hipoperfusi jangka panjang.Error! Bookmark not defined.,15 Pelepasan sitokin atau mediator inflamasi lainnya pada daerah luka menimbulkan efek sistemik ketika luka bakar mencapai 30% TBSA.Error! Bookmark not defined. Proses ini terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,

walaupun demikian peningkatan respons sistemik meningkat seiring waktu dan mencapai puncaknya pada hari kelima sampai hari ketujuh setelah luka bakar. Perubahan yang terjadi baik secara lokal maupun sistemik disebabkan oleh mediator inflamasi. Efek sistemik yang ditimbulkan dapat berpengaruh terhadap perubahan pada kardiovaskular, respirasi, metabolik, dan imunologis.16

Respons Kardiovaskular Segera setelah onset luka bakar, terjadi perubahan pada sistem kardiovaskular untuk mengurangi defisit cairan dan mencegah burn shock. Respons Universitas Indonesia


9

kardiovaskular tersebut meliputi dua fase, yaitu fase akut atau resusitasi yang terjadi pada 48 jam pertama ditandai dengan penurunan aliran darah ke jaringan dan organ akibat hipovolemia. Hipovolemia dapat terjadi akibat efek langsung dari panas atau pelepasan substansi vasoaktif dari daerah luka yang meningkatkan permeabilitas kapiler dan menyebabkan protein dan cairan masuk ke ruang interstisial. Beberapa menit setelah luka bakar, cardiac output turun dan penurunannya sebanding dengan luas luka bakar serta peningkatan resistensi vaskular perifer.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined. Fase berikutnya adalah fase hipermetabolik yang ditandai dengan peningkatan aliran darah ke jaringan dan peningkatan core temperature internal. Pada fase hipermetabolik terjadi edema dan hipoproteinemia sehingga cairan banyak keluar dari kapiler ke ruang interstisial. Peningkatan stimulasi adrenergik akan memicu infark miokard dan aritmia. Kondisi hipovolemia, hiperagregasi, hiperkoagulasi, dan gangguan fibrinolisis akibat luka bakar fase akut akan menyebabkan ketidakstabilan kardiovaskular.Error! Bookmark not defined.

Respons Respirasi Gagal nafas merupakan salah satu penyebab kematian pada luka bakar. Risiko gagal nafas sering terjadi pada pasien dengan luka bakar berat (minimal 25–30% TBSA) walaupun tidak disertai dengan trauma inhalasi. Hal tersebut disebabkan oleh respons lokal berupa peningkatan inflamasi dan peroksidasi lipid yang dipicu oleh hidroksil radikal yang timbul beberapa jam pertama setelah luka bakar. Kondisi ini dapat terjadi sampai hari kelima setelah terjadinya luka bakar. Selain itu gagal nafas dapat terjadi sebagai komponen dari multiple organ system failure yang dipicu oleh “kejadian” lainnya, seperti infeksi. Disfungsi paru yang terjadi meliputi gangguan pertukaran udara, penurunan airway compliance, dan peningkatan resistensi vaskular paru. Gambaran histologis luka bakar meliputi edema interstisial, pembentukan membran hialin, dan neutrophil sequestration di paru.17 Mikrovaskular merupakan bagian penting dalam patogenesis burn-induced systemic injury. Dalam waktu 24 jam pertama pasca luka bakar berat, hampir semua pasien luka bakar mengalami generalized edema, tergantung pada luas dan Universitas Indonesia


10

waktu kejadian luka bakar, komposisi dan jumlah cairan resusitasi. Penelitian pada hewan coba oleh Demling dkk menunjukkan bahwa luka bakar 40% TBSA menyebabkan peningkatan aliran limfe paru sebanyak dua kali lipat dengan tanpa gejala edema paru yang jelas. Penelitian lainnya menujukkan adanya peningkatan ekstravasai albumin ke dalam paru sebanyak 50–100% pada 6 jam pertama pasca luka bakar.Error! Bookmark not defined. Pada tahap awal pasca luka bakar, hipoproteinemia dan efeknya pada tekanan onkotik merupakan faktor utama terjadinya ekstravasasi cairan ke jaringan. Hal ini terjadi akibat hilangnya protein plasma melalui luka bakar dan banyaknya pemberian cairan kristaloid selama beberapa jam pertama resusitasi. Selain itu, luka bakar menyebabkan respons inflamasi sistemik. Usus dan paru merupakan organ yang paling sering dipengaruhi oleh respons inflamasi sistemik akibat luka bakar berat. Kadar TNF- di sirkulasi meningkat dan paru merupakan sumber pelepasan TNF- utama setelah luka bakar berat.Error! Bookmark not defined.

Tumor necrosis factor- diperkirakan dapat meningkatkan permeabilitas mikrovaskular secara langsung dengan mengubah morfologi sel endotel dan intercellular junction. Neutrophil-mediated lung injury terjadi hanya jika TNF- meningkatkan adherence neutrofil pada sel endotel dengan cara upregulation ekspresi molekul adhesi. Komplikasi saluran nafas pada luka bakar salah satunya adalah trauma inhalasi yang akan menyebabkan hipoksemia sebagai efek dari pajanan termal dan kimiawi. Pada 24–72 jam setelah luka bakar dengan trauma inhalasi dapat terjadi hipertensi arteri pulmoner, obstruksi bronkhial, peningkatan resistensi jalan nafas, penurunan pulmonary compliance, atelektasis, dan peningkatan pulmonary shunt fraction. Trauma menyebabkan membran sel melepaskan asam arakhidonat yang selanjutknya diubah oleh siklooksigenasi menjadi endoperoksidase siklik, tromboksan A2 (TXA2), dan prostasiklin (PGI2) yang selanjutnya akan memediasi hipertensi pulmonal, gangguan ventilasi dan perfusi sehingga terjadi hipoksemia progresif dan gangguan pertukaran gas yang berat.Error! Bookmark not defined.



11

Salah satu penanganan trauma inhalasi adalah intubasi dan ventilator. Komplikasi penggunaan ventilator jangka panjang adalah infeksi, yang kerap kali disebut dengan Ventilator Associated Pneumonia (VAP). VAP adalah pneumonia yang terjadi dalam waktu 48 jam atau lebih setelah intubasi endotrakeal. Insidensi VAP pasien dengan ventilasi mekanik adalah 10-20% dengan angka mortalitas 15-50%.18 Agent penyebab potensial VAP dibagi kedalam dua kelompok besar yaitu bakteri patogen multi drug resistance organism (MDRO) dan non-MDRO. Contoh patogen MDRO adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Methicillin senstive Staphylococcus aureus (MSSA), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia marcescens. Contoh patogen non-MDRO adalah Pseudomonas aeruginosa, Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter spp, Enterobacter spp, Legionella pneumonhila, Burkholderia cepacia, Aspergillus spp.19 Tiga faktor penting pada patogenesis VAP adalah kolonisasi orofaring oleh mikroorganisme patogen, aspirasi patogen ke dalam saluran nafas bawah, dan gangguan mekanisme pertahanan tubuh normal. Intubasi endotrakeal akan menjadi jalan masuk bakteri secara langsung ke saluran nafas bawah dan cedera mukosa saat dilakukannya intubasi menjadi tempat kolonisasi bakteri yang selanjutnya akan menstimulasi peningkatan produksi dan sekresi sekret. Terbukanya saluran nafas bagian atas menyebabkan penurunan kemampuan tubuh untuk menyaring dan menghangatkan udara, gangguan bersihan saluran mukosiliaris saluran nafas, penurunan refeks batuk.Error! Bookmark not defined.,20

Respons Ginjal Pasien luka bakar berat mengakibatkan gangguan morfologi dan fungsional. Gangguan ginjal pada pasien luka bakar dapat berupa perubahan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus, peningkatan aliran darah ginjal, abnormalitas tubulus proksimal, glikosuria, kehilangan natrium, kalium, kalsium, magnesium dan fosfat. Retensi natrium dan cairan, proteinuria, hematuri, gagal ginjal akut dan end stage renal failure (ESRD).21



12

Aliran darah ginjal dan glomerular filtration rate (GFR) yang diukur dengan klirens kreatinin akan menurun pada fase akut, sedangkan pada fase hipermetabolik, klirens kreatinin meningkat dengan fungsi tubulus terganggu. Menurunnya volume aliran darah dan cardiac output menyebabkan aliran darah ginjal dan GFR menurun yang jika tidak segera diatasi, akan menyebabkan terjadinya oliguria dan acute kidney injury (AKI). Definisi AKI yaitu penurunan mendadak fungsi ginjal dalam 48 jam pertama yang ditandai dengan kenaikan kadar kreatinin serum

>0,3 mg/dL

selama 48 jam, kenaikan kadar kreatinin serum >50% atau 1,5 kali kenaikan nilai dasar atau berkurangnya produksi urin yang tercatat <0,5 ,L/kgbb/jam dalam waktu > 6 jam.22 Kriteria RIFLE yang dikembangkan oleh Acute Dialysis Quality Initative (ADQI) menggambarkan tiga tahap beratnya penurunan fungsi ginjal (risk, injury, failure) dan dua kategori yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal (loss dan end-stage kidney disease). Klasifikasi dan diagnosis AKI dapat menggunakan kriteria RIFLE dan acute kidney injury network (AKIN).Error! Bookmark not defined.

Insidensi AKI pada pasien luka bakar bervariasi 0,5-30% dan mortalitasnya 50-100%, dengan survival rate yang kecil namun dengan adanya resusitasi cairan awal yang agresif, pencegahan terjadinya sepsis dan metode renal replacement theraphy (RRT) dapat menurunkan mortalitas terkait AKI.Error! Bookmark not defined.

Tabel 2.1. Kriteria RIFLE dan AKIN AKIN

RIFLE

Tahap

Kreatinin serum

Produksi Urin

Klasifikasi

Serum Kreatinin atau LFG

1

Kenaikan  0,3 mg/dL

< 0,5 mL/kg/jam,

Risk

Peningkatan kreatinin 1,5x

atau kenaikan  1,5 kali

> 6 jam

atau LFG turun >25%

nilai dasar 2

3

Kenaikan >2 kali nilai

< 0,5 mL/kg/jam,

Injury

Peningkatan kreatinin 2x

dasar

> 12 jam

Kenaikan >3 kali dari

< 0,3 mL/kg/jam

nilai dasar atau

selama> 24 jam

atau LFG turun >75% atau

peningkatan kreatinin >

atau anuria

peningkatan kreatinin >4

atau LFG turun >50% Failure

Peningkatan kreatinin 3x



13

4 mg/dL (peningkatan

selama >12 jam

mg/dL (peningkatan akut

akut >0,5 mg/dL)

>0,5 mg/dL) Loss

Kehilangan fungsi ginjal secara perseisten > 4minggu

ESRD

ESRD > 3 bulan

Keterangan: LFG: laju filtrasi glomerulus;AKI: Acute Kidney Injury;ESRD: End Stage Renal Disease

Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi nomor Error! Bookmark not defined.

Pada luka bakar, AKI dapat terjadi pada fase akut dan fase subakut. Pada fase akut, terjadi pada beberapa hari pertama setelah kejadian dan berhubungan dengan hipovolemia akibat cardiac output yang rendah dan vasokonstriksi sistemik selama periode resusitasi atau myoglobinuria yang merusak sel tubulus; peningkatan hormon stres seperti katekolamin, angiotensin, aldosteron, dan vasopresin. Terkait dengan resusitasi, indikator perfusi jaringan seperti laktat atau defisit basa dapat digunakan. Defisit basa (base excess) merupakan biomarker yang lebih baik dibandingkan laktat dalam menilai perfusi jaringan. Kedua, gagal ginjal akut yang terjadi pada tahap berikutnya dengan mekanisme yang lebih kompleks berhubungan dengan sepsis, gagal multi-organ, dan pembentukan oksigen radikal.Error! Bookmark not defined.,23 Respons metabolik dari pasien sakit kritis dengan AKI terjadi tidak hanya berdasarkan penyakit utama beserta komplikasinya, serta gangguan fungsi ginjal. AKI dapat menginduksi dan/atau menguatkan respons inflamasi sistemik. Perubahan metabolik pada AKI antara lain aktivasi katabolisme protein, peningkatan glukoneogenesis hepar dan ureagenesis, hasilnya adalah balans nitrogen negatif, hilangnya cadangan protein somatik. Selain itu terjadi penurunan utilisasi asam amino. Gangguan metabolisme karbohidrat berupa adanya kondisi hiperglikemia akibat dari resistensi insulin dan peningkatan glukoneogenesis hepar yang terjadi. Gangguan metabolisme lemak berupa peningkatan very lowdensity lipoproteins (VLDL) dan low-density lipoproteins (LDL), penurunan kolesterol total dan high density lipoprotein (HDL) ditemukan pada pasien AKI, hal ini terjadi akibat gangguan aktivitas lipoprotein lipase.24

Respons Gastrointestinal Universitas Indonesia


14

Pengaruh luka bakar pada sistem gastrointestinal meliputi adynamic ileus, peningkatan sekresi gaster dan insidensi ulkus, perdarahan saluran cerna serta penurunan aliran darah mesenterik. Erosi permukaan lambung dan duodenum dapat terjadi pada 72 jam setelah trauma. Selain itu terjadi iskemia intestinal akibat penurunan aliran darah splanknik yang mengakivasi netrofil dan tissuebound enzyme seperti xantin oksidase yang dapat merusak sawar mukosa usus sehingga terjadi translokasi bakteri dan endotoksin dalam sirkulasi. Endotoksin dan lipopolisakarida dari membran luar bakteri gram negatif, akan melewati sawar saluran cerna dalam waktu satu jam setelah luka bakar. Walaupun luka pada awalnya steril, namun kadar endotoksin plasma mencapai puncaknya pada 12 jam dan empat hari pasca luka bakar. Endotoksin merupakan aktivator poten dari makrofag dan neutrofil yang selanjutnya akan menyebabkan pelepasan oksidan, metabolit asam arakhidonat, dan protease

yang masif sehingga akan

menyebabkan inflamasi lokal dan sistemik.Error! Bookmark not defined. Luka bakar juga menimbulkan kerusakan organ seperti hati dan lambung akibat inhibisi nitric oxide synthase (NOS). Penelitian menunjukkan luka bakar dermal yang kecil dan lokal dapat menimbulkan trauma akibat oksidan pada hati yang dapat terlihat sampai lima hari pasca luka bakar. Trauma lokal ini akan menurunkan cadangan glutation hati dan intestinal.Error! Bookmark not defined.

Tabel 2.2. Respons Sistemik Tubuh terhadap Luka Bakar Sistem Kardiovaskular Fase akut (hipovolemia): - ↓ aliran darah - ↓ cardiac output - ↑ permeabilitas kapiler - ↑ resistensi vaskular perifer

Sistem Ekskretori

Sistem Pernafasan

Fase akut (hipovolemia): - ↓ aliran darah ginjal - ↓ GFR

-

Sistem Gastrointestinal Hipoksemia - Adynamic ileus Hipertensi - Dilatasi gastrik pulmoner - Delayed gastric emptying ↑ resistensi jalan nafas - Perdarahan gastrointestinal ↓ pulmonary compliance - ↑ sekresi lambung - ↑ insidensi ulkus - ↓ motilitas usus & kolon - ↓ aliran darah mesenterik - ↓ absorpsi nutrien - ↑ translokasi bakteri - hepatic injury Universitas Indonesia


15

Fase hipermetabolik: - aliran darah - edema - aritmia jantung - infark miokard - disfungsi miokard/ketidakstabi lan jantung (↑ enddiastolic volume dan ↓ ejection fraction ventrikel kanan)

Fase hipermetabolik: - ↑ aliran darah ginjal - ↑ GFR - gangguan fungsi tubulus - gagal ginjal akut

Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no Error!

Bookmark not defined.

Respons Imun Luka bakar berat akan menginduksi penekanan sistem imun melalui aktivasi proinflammatory cascade sehingga pasien luka bakar berisiko menderita sepsis dan gagal organ multipel. Luka bakar meningkatkan aktivitas makrofag yang kemudian akan meningkatkan kapasitas produksi mediator proinflamasi seperti interleukin (IL)-1β, IL-6, dan TNF-α.10 Kerusakan epidermis kulit memudahkan invasi mikroba; koagulasi dan eksudat pada kulit merupakan lingkungan yang baik untuk pertumbuhan mikroba. Luka bakar menyebabkan depresi respons imun seluler dan humoral, serta penurunan aktivitas fagositik dari makrofag dan neutrofil. Luka bakar akan menginisiasi reaksi inflamasi sistemik yang memproduksi toksin dan oksigen radikal yang selanjutnya akan menyebabkan kerusakan membran sel akibat peroksidasi lipid.Error! Bookmark not defined. Disfungsi imun pada luka bakar dipengaruhi adanya makrofag sebagai faktor utama produksi mediator proinflamasi, disfungsi sel T, glukokortikoid, dan sitokin T-helper (Th)-2. Pelepasan sitokin proinflamasi Tumor necrosis factor-α (TNF)-α, IL-1, IL-6 merupakan mekanisme penting dalam regulasi respons fase akut. Tumor necrosis factor-α memicu kaskade sitokin yang berperan dalam respons inflamasi lokal dan sistemik. Interleukin-1 merupakan sitokin pleiotropik yang berperan dalam regulasi respons inflmasi dengan bekerja sebagai pirogen, memiliki aktivitas kemotaktik dan menginduksi maturasi dan aktivasi granulosit, sel T, dan B. Interleukin-6 berperan dalam maturasi sel B, induksi protein fase akut, dan regulasi sel T. Aspek imun pada luka bakar lainnya adalah peningkatan Universitas Indonesia


16

produksi eikosanoat yang merupakan metabolit asam arakhidonat.Error! Bookmark not defined.

2.2.3. Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar Respons metabolik tubuh terhadap luka bakar terdiri dari dua fase, yaitu, fase ebb dan fase flow. Fase ebb terjadi segera setelah kejadian, ditandai dengan hipovolemia, syok, dan hipoksia jaringan. Penurunan cardiac output, konsumsi oksigen, dan suhu tubuh. Penurunan kadar insulin sebagai respons terhadap peningkatan kadar glukagon yang memberi sinyal pada hati untuk produksi glukosa. Fase ini berlangsung dalam beberapa menit sampai 48-72 jam pasca trauma. Setelah resusitasi dan perbaikan transpor oksigen, cardiac output, konsumsi oksigen, dan suhu tubuh meningkat; kondisi ini menandai fase flow yang didominasi kondisi hipermetabolik dan hiperkatabolisme. Fase flow dapat berlangsung selama 9 bulan – 1 tahun setelah injuri.25

Gambar 2.4. HPA axis Sumber: dafter referensi no Error! Bookmark not defined.

Luka bakar akan merangsang refleks sistem neuroendokrin yang melibatkan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal

(HPA aksis). Hipotalamus Universitas Indonesia


17

menerima input stresor fisik dan emosional dari semua area di otak dan reseptor di seluruh tubuh. Sebagai respons hipotalamus akan mensekresi corticotropinreleasing hormone (CRH) yang akan merangsang pelepasan adrenocorticotropic hormone (ACTH) dari kelenjar pituitari anterior dan kortisol dari konteks adrenal. Hipotalamus juga merangsang sistem saraf simpatis, selanjutnya terjadi peningkatan sekresi epinefrin yang berefek pada peningkatan sekresi glukagon dan inhibisi sekresi insulin.26,27 Stimulasi sistem saraf simpatis akan merangsang vasokonstriksi arteriol aferen ginjal sehingga aliran darah ke ginjal menurun dan hal ini akan merangsang sistem renin angiotensin aldosteron. Selain itu terjadi peningkatan vasopresin akibat rangsangan kelenjar pituitari posterior oleh hipotalamus.Error! Bookmark not defined. Skema dapat dilihat pada gambar 2.4. Peningkatan rangsang neuroendokrin ini akan menyebabkan berbagai respons hipermetabolik dan perubahan metabolisme.28

Perubahan Metabolisme Karbohidrat Pelepasan hormon stres (kortisol, glukagon, epinefrin dan norepinefrin) dan mediator inflamasi (seperti sitokin yaitu interleukin-1(IL-1), tumor necrosis factor-α (TNF-α) akan menstimulasi produksi IL-6 yang akan meningkatkan glikogenolisis serta proteolisis di otot dan hati, glukoneogenesis di hati dan ginjal, serta lipolisis di jaringan adiposa sehingga terjadi peningkatan kadar glukosa darah. Pada luka bakar terjadi resistensi insulin yang diakibatkan oleh penurunan insulin-mediated glucose uptake di otot skelet yang dipengaruhi oleh pelepasan mediator inflamasi. Akt/PKB, suatu enzim di otot skelet yang bertanggung jawab untuk uptake glukosa dan sintesis glikogen terganggu pada luka bakar dan hal ini berpengaruh pada gangguan metabolisme dan muscle wasting pada pasien luka bakar.29

Perubahan Metabolisme Protein Peningkatan hormon stres dan mediator inflamasi pada luka bakar akan menyebabkan peningkatan katabolisme protein otot dan ekskresi nitrogen melalui urin sehingga imbang nitrogen menjadi negatif. Tujuan katabolisme protein untuk Universitas Indonesia


18

memenuhi kebutuhan sumber energi terutama fase syok/akut, pembentukan protein fase akut, dan penyembuhan luka. Degradasi protein otot menghasilkan alanin dan glutamin. Alanin merupakan prekursor utama glukoneogenesis di hati, sedangkan glutamin dipakai sebagai sumber energi sel yang berproliferasi cepat seperti epitel usus, sel imun dan pembentukan ammonia di ginjal, serta proses penyembuhan luka. Penelitian menunjukkan katabolisme protein otot pada luka bakar terjadi melalui aktivasi ubiquitin-proteosome dan calcium-activated proteolysis pathway.30,31 Mekanisme proteolisis melalui aktivasi jalur ubiquitin–proteasome seperti terlihat pada gambar 2.5.32 Ubiquitin berkonjugasi dengan substrat protein. Proses terhubungnya ubiquitin dengan residu lisin pada protein yang akan didegradasi dengan cara aktivasi ubiquitin oleh enzim E1 melalui reaksi yang bergantung pada ATP. Ubiquitin yang sudah teraktivasi ini dibawa oleh E2, suatu protein pembawa menuju substrat protein yang selanjutnya akan dikatalisis oleh enzim E3. Proses ini berulang hingga terbentuk rantai ubiquitin. Pada reaksi yang bergantung pada ATP, ubiquitin-protein terkonjugasi dikenali dan diikat oleh kompleks 19S yang selanjutnya akan melepaskan rantai ubiquitin dan mengkatalisis masuknya protein pada 20C core proteasome. Degradasi terjadi pada 26S core proteasome yang memiliki berbagai tempat proteolitik di dalam dua lingkaran utamanya. Peptida yang dihasilkan oleh proteasome akan dilepaskan dan didegradasi secara cepat menjadi asam amino oleh peptidase dalam sitoplasma untuk selanjutnya diangkut menuju retikulum endoplasma dan digunakan untuk presentasi antigen kelas I, sedangkan ubiquitin tidak didegradasi melainkan dilepaskan untuk digunakan kembali.



19

Gambar 2.5 Proteolisis melalui Jalur Ubiquitin–Proteasome Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

Perubahan Metabolisme Lemak Peningkatan katekolamin dan glukagon serta aktivasi sistem saraf simpatis menyebabkan peningkatan lipolisis dengan induksi hormone sensitive lipase (HSL) di jaringan adiposa. Trigliserida (TG) di jaringan adiposa akan dihidrolisis menjadi asam lemak bebas (ALB) dan gliserol, masuk ke sirkulasi. Gliserol digunakan oleh hati sebagai substrat glukoneogenesis. Oleh karena terjadi kerusakan mitokondria, maka, proses β-oksidasi tidak adekuat, sehingga, ALB direesterifikasi menjadi TG dan dilepaskan ke sirkulasi dalam bentuk very low density lipoprotein-trigliserida (VLDL-TG). Sebagian TG hasil reesterifikasi disimpan di hepatosit sehingga menyebabkan steatosis dan hepatomegali pada luka bakar.33



20

Gambar 2.6 Perubahan Metabolisme pada Luka Bakar Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no 34

2.2.4. Tatalaksana Luka Bakar 2.2.4.1. Resusitasi Cairan pada Luka Bakar Resusitasi pada luka bakar merupakan tindakan life saving sebagai upaya untuk memperbaiki perfusi. Salah satu syarat terjadinya perbaikan perfusi adalah kecukupan volume cairan. Metode Baxter merupakan metode yang dibakukan oleh ABA sebagai pedoman resusitasi cairan. Metode resusitasi ini mengacu pada pemberian kristaloid 4 mL/kgBB/% luas luka bakar, separuh diberikan pada 8 jam pertama dan sisanya diberikan pada 16 jam berikutnya. Kebutuhan cairan dalam 24 jam kedua adalah separuh jumlah kebutuhan cairan hari pertama. Evaluasi kecukupan cairan berdasarkan produksi urin minimal 0,5 mL/kgBB/jam.35 Cairan yang dipilih adalah kristaloid (Ringer laktat) yang mengandung komposisi elektrolit yang lebih fisiologis dibandingkan natrium klorida, selain itu kandungan laktat didalamnya dapat digunakan sebagai substrat energi yang dioksidasi oleh mitokondria. Kehilangan cairan evaporasi diperkirakan 2-3,1 Universitas Indonesia


21

mL/kgBBhari/% luas luka bakar. Berikut adalah beberapa metode resusitasi pada luka bakar.36

Tabel 2.3 Metode Resusitasi Cairan pada Luka Bakar Metode Parkland (Baxter) Modified Brooke

Brooke Evans Slater Haifa

Keterangan 4 mL/kgBB/%TBSA 24 jam I: 50% pada 8 jam pertama dan 50% pada 16 jam berikutnya 2mL/kg/%TBSA 24 jam I: 50% pada 8 jam pertama dan 50% pada 16 jam berikutnya 24 jam II: 0,33 – 0,5 mL/kg/% TBSA cairan koloid dan D5W untuk menjaga urine output Ringer Laktat 1,5 mL/kg/% TBSA + koloid 0,5 mL/kg/%TBSA burn Normal saline 1 mL/kg/% TBSA + koloid 1 mL/kg/%TBSA burn Ringer laktat 2000 mL + fresh frozen plasma 75 mL/kg/24 jam Plasma 1,5 mL/kg/ % TBSA + Ringer laktat 1 mL/kg/% TBSA

Keterangan: TBSA: total burn surface area Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

2.2.4.2. Nutrisi Terapi nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana pasien luka bakar mulai dari fase akut hingga fase rehabilitasi. Tujuan tatalaksana nutrisi pada pasien luka bakar ditujukan untuk memenuhi kebutuhan energi, mempertahankan status gizi, mengatasi hiperkatabolik dan kehilangan nitrogen, mencegah muscle wasting, mempercepat penyembuhan luka, meningkatkan fungsi imun, dan menurunkan risiko overfeeding.Error! Bookmark not defined. Pemberian nutrisi pada pasien luka bakar perlu mempertimbangkan fase ebb maupun fase flow sesuai dengan respons metabolisme yang dialami pasien. Fase ebb ditandai dengan kondisi hipometabolisme, berlangsung dalam beberapa menit sampai dengan 48-72 jam pasca trauma, namun, lama berlangsungnya fase ini tidak dapat ditentukan secara pasti. Karakteristik fase ini antara lain hipovolemia, gangguan perfusi, penurunan utilisasi oksigen, curah jantung, suhu tubuh, tekanan darah. Sedangkan pada fase flow terjadi kondisi hipermetabolisme dan hiperkatabolisme sebelum terjadi anabolisme, pada luka bakar fase hiperkatabolisme terjadi lebih lama. ESPEN 2013 merekomendasikan terapi nutrisi diberikan dalam 12 jam pasca luka bakar dan sebaiknya melalui jalur enteral.Error! Bookmark not defined. Universitas Indonesia


22

Studi retrospektif yang dilakukan Mosier dkk.Error! Bookmark not defined. mengajukan usulan untuk inisiasi nutrisi enteral pemberian nutrisi enteral dalam 24 jam. Pemberian nutrisi enteral dapat dimulai pada keadaan hemodinamik tidak stabil, weaning vasopresor, abdomen supel atau tidak distensi, dan berkurangnya gastric output. Pasien dengan residu lambung rendah (< 200 mL) dan abdomen tidak distensi dapat mulai diberikan nutrisi enteral dengan kecepatan 0,5–1 mL/kgBB/jam.37 Penelitian menunjukkan pemberian nutrisi enteral dini dapat menurunkan insidensi stres ulcer, mempertahankan integritas mukosa usus, meningkatkan perfusi usus, meminimalkan pelepasan mediator inflamasi di usus, menurunkan risiko translokasi bakteri di usus sehingga menurunkan risiko infeksi dan sepsis pada luka bakar berat.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined. Selain itu, nutrisi enteral memiliki risiko komplikasi yang lebih rendah,

lebih fisiologis, dan cukup dapat ditoleransi pada sebagian besar pasien luka bakar.Error! Bookmark not defined. Chen Z, dkk mengadakan penelitian mengenai pemberian nutrisi enteral dini dan nutrisi parenteral pada pasien luka bakar berat, didapatkan hasil dengan pemberian nutrisi enteral merupakan rute efektif untuk mempertahankan sekresi gastrin dan motilitas traktus gastrointestinal, iskemia intestinal dan injuri reperfusi, penurunan permeabilitas intestinal, penurunan endotoksin plasma dan mediator inflamasi, mempertahankan fungsi sawar mukosa.38 Metode baku emas untuk menentukan kebutuhan energi pada luka bakar adalah dengan menggunakan kalorimetri indirek, namun pada kondisi tidak tersedianya alat tersebut, dapat digunakan beberapa rumus seperti HarrisBenedict, Toronto, Curreri, dan Xie. Rumus Harris-Benedict seringkali tidak akurat. Prins39 menyatakan bahwa metode yang dikemukan oleh Xie memiliki bias yang paling kecil. ESPENError! Bookmark not defined. merekomendasikan perhitungan kebutuhan energi dengan rumus Toronto untuk pasien dewasa dan Schoffield untuk pasien anak. MachadoError! Bookmark not defined. memaparkan berbagai rumus yang banyak digunakan untuk prediksi kebutuhan kalori pasien luka bakar dan menyimpulkan bahwa rumus Toronto merupakan rumus yang paling mendekati pengukuran kalorimetri indirek, namun, formula ini jarang Universitas Indonesia


23

digunakan karena perhitungannya yang tidak applicable.

Tabel 2.4 berisi

beberapa metode perhitungan kebutuhan kalori pasien luka bakar. Pasien luka bakar juga sensitif terhadap risiko overfeeding sehingga perlu disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.Error! Bookmark not defined. Selama fase akut dan awal sakit kritis dapat diberikan sebesar 20–25 kkal/kg/hari, sedangkan pada fase anabolik (flow) atau penyembuhan, dapat diberikan 25–30 kkal/kg/hari.40 Pada pasien luka bakar dengan AKI rekomendasi yang digunakan untuk kebutuhan energi berdasarkan ESPEN dan American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sebesar 20-30 Kkal/kgBB. Pada pasien AKI dan sepsis terjadi peningkatan kebutuhan energi sekitar 30% dibandingkan dengan subyek dengan fungsi ginjal normal tanpa sepsis.41,42 Katabolisme protein otot pasien luka bakar meningkat secara proporsional dengan luas luka bakar. Proteolisis dapat berlangsung sampai 40–90 hari pasca luka bakar. Laju pengembalian protein yang hilang pada pasien luka bakar hanya sekitar sepersepuluh dari laju kehilangan protein, bahkan dengan nutrisi yang adekuat dan latihan yang progresif.Error! Bookmark not defined. Pemberian protein sebesar 23–25% dari energi total dengan perbandingan kalori non protein dan nitrogen sebesar 80 banding 1 atau sampai dengan 2,5–4 g protein/kg/hari dalam bentuk protein dengan nilai biologis tinggi berguna untuk meningkatkan sintesis protein endogen, mempertahankan balans nitrogen dan meningkatkan mekanisme pertahanan

tubuh pada luka bakar berat.Error!

Bookmark not defined. Akan tetapi, suatu

penelitian

menunjukan

bahwa

pemberian protein di atas 2,2 g/kgBB/hari tidak memberikan manfaat dalam net protein synthesis.43 Xie dkk. dalam

studinya merekomendasikan pemberian

protein sebesar 15–20% dari energi total dengan rasio kalori non protein terhadap nitrogen berkisar antara 150 dan 170 banding 1.44 Tabel 2.4. Beberapa Rumus Perhitungan Kebutuhan Kalori Pasien Luka Bakar Rumus Xie

Perhitungan Energy expenditure (Kkal/hari) = [(1000 Kkalx BSA(m2) + (25x%BSA Burn)]

Harris-

Laki-laki = 66,5 +13,8 BB + 5TB – 6,8 U Universitas Indonesia


24

Benedict

Perempuan = 655 +9,6 BB + 1,8 TB – 4,7 U Penyesuaian berdasarkan luas luka bakar Beratnya LB

BEE

Protein

Rasio

(g/kgBB/hari)

N:NPC

Moderat (15-30%)

X 1,5

1,5

1:100-120

Mayor (30-50%)

X 1,5-1,8

1,5-2

1:100

Masif (>50%)

X 1,8-2,1

2-2,3

1:100

Formula

Estimated energy requirements:

Toronto

[-4343 + (10,5x%TBSA) + (0,23Kkal) + (0,84xHB) + (114xT (C)) – (4,5xdays post burn)] x faktor aktivitas Faktor Aktivitas: - Confined to bed : 1,2 - Minimal ambulation : 1,3 - Moderate activity : 1,4 - Ventilated dependent : 1,2

BSA: Body Surface Area, TBSA: Total Burn Surface Area , Kkal: analisis asupan hari sebelumnya, T: suhu Sumber: dafter referensi no Error! Bookmark not defined. dan Error! Bookmark not defined.

Rekomendasi ESPEN untuk kebutuhan protein pada AKI tanpa dialisis atau terapi konservatif sebesar 0,6-0,8 g/kgBB/hari, maksimal dapat mencapai 1 g/kgBB/hari,Error! Bookmark not defined. sedangkan untuk pasien dengan dialisis dapat diberikan protein sebesar 1,0-1,5 g/kgBB/hari. Pasien AKI yang mendapat terapi continuous renal replacement theraphy (CRRT), dapat diberikan protein sebesar 1,7 g/kgBB/hari.45 Glutamin merupakan asam amino non-essensial yang paling banyak ditemui dalam tubuh sebesar 70-80%. Pada cairan ekstraseluler, glutamin dapat dijumpai sekitar 25% dari pool asam amino bebas dalam tubuh, sedangkan pada otot ditemukan > 60%.46,47 Pada luka bakar, glutamin merupakan conditionally esential amino acid. Peningkatan utilisasi glutamin oleh sel dan penurunan ambilan dari nutrien sehingga mengkondisikan pemenuhan kebutuhan glutamin melalui peningkatan efflux glutamin dari jaringan paru dan otot, walaupun kadar plasma glutamin sedapat mungkin dipertahankan di level tertentu, namun cadangan glutamin pada paru dan otot akan habis dengan cepat. Kompensasi otot terhadap kondisi tersebut adalah dengan cara meningkatkan laju proteolisis dan Universitas Indonesia


25

menekan laju sintesis protein. Pada kondisi penyakit kritis, cadangan glutamin otot dan suplai glutamin tidak memenuhi kebutuhan untuk glutamin sebagai akibat dari besarnya penggunaan glutamin maupun deplesi otot yang terjadi, oleh karena itu, ditemukan penurunan kadar plasma glutamin dan sel yang bergantung pada glutamin akan mengalami starvasi.48 Penurunan kadar glutamin berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien dengan sakit kritis.Error! Bookmark not defined.,49

Starvasi glutamin pada kondisi katabolik sangat rentan dialami oleh enterosit dan leukosit yang berperan dalam pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme. Enterosit berperan dalam menjaga integritas mukosa saluran cerna, mencegah translokasi bakteri sedangkan leukosit untuk mendeteksi dan mengeliminasi mikrooranisme melalui respon imun. Starvasi glutamin pada tingkat seluler menyebabkan reduksi intraseluler ATP. Deplesi energi seluler ini akan mengaktivasi AMP activated protein kinase (AMPK), yang meregulasi aktivitas enxim dan ekspresi gen. Selain itu terjadi penurunan kadar glutathion (GSH). Penurunan rasio GSH:GSSG akan mempengaruhi aktivitas redox-sensitive kinases. Penurunan glutamin menurunkan ketersediaan asam amino yang selanjutnya menurunkan aktivitas mTOR, faktor regulator sentral dalam translasi. Jalur apoptosis akan termediasi melalui gangguan osmo-signalling dan faktor mediasi apoptosis lainnya. Starvasi glutamin akan mempengaruhi glutaminyltRNA synthetase, yang berperan sebagai kofaktor regulator dalam jalur Fas mediated apoptosis pathway.Error! Bookmark not defined. Gambar 2.7 mengenai efek seluler terhadap starvasi glutamin. Glutamin merupakan senyawa penting dalam proses signalling antar sel pada keadaan sakit atau mengalami injuri. Ekspresi berbagai gen yang berhubungan dengan metabolisme, transduksi sinyal, perbaikan dan pertahanan sel, serta aktivasi jalur signalling intraseluler diregulasi oleh glutamin. Kadar glutamin dalam plasma maupun sel yang adekuat nampak penting sebagai respon sel terhadap stres dan injuri. Error! Bookmark not defined.



26

Gambar 2.7 Efek Starvasi Glutamin pada Sel Sumber daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

Mekanisme kerja glutamin pada kondisi sakit kritis adalah sebagai berikut:Error! Bookmark not defined.

1. Proteksi jaringan a. Glutamin meningkatkan ekspresi heat shock protein (HSP). Glutamin meningkatkan ekspresi HSP jaringan pada sepsis yang berkorelasi terhadap penurunan injuri organ dan mortalitas. Percobaan pada sel dan hewan dengan delesi spesifik pada jalur HSP mengindikasikan adanya Heat Shock Factor–1( HSF-1) dapat menghilangkan kemampuan glutamin sel untuk membuat respon HSP, sehingga proteksi yang diberikan glutamin juga diakhiri secara lengkap. Pada tikus ditemukan HSP-70 yang berperan penting untuk bertahan selama sepsis. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa glutamin dapat menurunkan hiporeaktifitas vaskular pada tikus yang diberi lipopolisakarida, dan hal ini berhubungan dengan peningkatan ekspresi HSP vaskular. b. Glutamin mencegah peningkatan permeabilitas saluran cerna Mekanisme ini belum jelas. Dari data studi metaanalisis, belum dapat ditarik kesimpulan. Universitas Indonesia


27

c. Glutamin mencegah apoptosis Studi in vitro menunjukkan jalur phosphoinositide-3 kinase (PI3K) diaktifkan selama starvasi glutamin, sehingga glutamin seolaholah berperan sebagai mekanisme proteksi untuk membatasi apoptosis. Sel menggunakan kadar glutamin intraselular sebagai sensor terhadap stres. 2. Anti inflamasi/regulasi imun Glutamin memiliki kemampuan untuk melemahkan respon inflamasi melalui efek pada jalur signaling NFkB (Nuclear factor kB) yang ditemukan pada dosis 0.75g/kg dapat mengurangi pengikatan inti atau aktivasi NFkB dan mencegah degradasi protein inhibisi IkB Injuri pada saluran cerna akibat reperfusi maupun iskemik menyebabkan glutamin

mengaktifkan

peroksisom

proliferator-activated

receptor

(PPAR) DNA binding. PPAR- merupakan faktor vital yang menguatkan respon inflamasi dengan menginterverensi jalur proinflamasi seperti (NFkB dan protein aktivator-1) 3. Mempertahankan fungsi metabolik jaringan Mekanisme di atas berhubungan dengan peningkatna ekspresi HSP. Pada studi yang dilakukan oleh Yang R, Martin Hawver, Woodall C, et al menunjukkan bahwa resusitasi glutamin pada syok haemorrhagik dapat mempertahankan kadar ATP hepar, mengurangi apoptosis seluler, dan meningkatkan survival. 4. Efek antioksidan terhadap Nitrit Oksida Sintetase Glutamin merupakan prekursor dari glutathione, molekul antioksidan yang berperan penting selama injuri iskemia/reperfusi. Suplementasi glutamin bermanfaat menurunkan pemecahan protein otot dan berguna untuk penyembuhan luka. Penelitian menunjukkan suplementasi glutamin pada pasien luka bakar menyebabkan penurunan risiko infeksi, lama rawat, dan mortalitas.Error! Bookmark not defined. Suatu studi meta-analisis memperlihatkan suplementasi glutamin pada pasien luka bakar berhubungan dengan penurunan mortalitas dan komplikasi karena bakteremia gram negatif, Universitas Indonesia


28

namun sampai saat ini belum ada rekomendasi mengenai dosis, jalur, atau durasi pemberian glutamin pada luka bakar.50 Pemberian lemak berguna untuk memenuhi kebutuhan energi dan dapat mengurangi katabolisme protein endogen. Lemak juga dibutuhkan dalam pemenuhan

kebutuhan asam lemak esensial.51 Kondisi hiperinflamasi seperti

yang terjadi pada luka bakar dapat menyebabkan kondisi imunosupresi sehingga rentan terhadap infeksi.52 Asam lemak omega-3 bersifat antiinflamasi dan berperan dalam respons imun serta menurunkan produksi prostaglandin E2 dan leukotrien yang bersifat imunosupresif. Selain itu, omega-6 juga dibutuhkan untuk membran seluler dan sintesis prostaglandin. Kebutuhan minimal omega-6 diperkirakan sekitar 2–3% energi total.Error! Bookmark not defined. Dalam pemberian asam lemak, perlu diperhatikan rasio asam lemak omega-6 dan omega3, disarankan dalam perbandingan ideal yaitu 2–3 banding 1 untuk mengurangi kondisi imunosupresi pada pasien luka bakar.Error! Bookmark not defined. Pemberian lemak sebaiknya dibatasi 12–15% dari kalori non protein serta dilakukan pemantauan fungsi imun, toleransi asupan, fungsi respirasi, dan kadar trigliserida sebelum diberikan jumlah yang lebih besar.Error! Bookmark not defined. Pemberian lemak yang berlebihan

dapat memperlambat proses

penyembuhan, mengganggu respons imun, meningkatkan risiko terhadap infeksi, menimbulkan akumulasi lemak dalam darah gangguan pembekuan defined.

(lipemia), perlemakan hati, dan

darah.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not

Studi yang diungkap dalam ESPENError! Bookmark not defined.

menunjukkan pemberian lemak sampai 35% energi total tidak berefek negatif terhadap lama rawat di RS dan risiko infeksi dibandingkan dengan 15% energi total. Pemberian lemak non-nutrisi seperti yang terdapat dalam sediaan sedatif propofol perlu dperhatikan karena kadar lemaknya dapat mencapai 15–30 g/hari pada pasien dewasa. Pemberian lemak pada AKI 0,8-1,2 g/kgBB/hari dan maksimal pemberian 1,5 g/kgBB/hari.Error! Bookmark not defined. Karbohidrat merupakan sumber protein sparing yang penting terutama untuk retensi nitrogen pada luka bakar.Error! Bookmark not defined. Penelitian menunjukkan bahwa pada

hipermetabolik berat, pemberian protein bersama

dengan karbohidrat akan mengurangi katabolisme protein. Pemberian karbohidrat Universitas Indonesia


29

bersamaan dengan protein bertujuan untuk stimulasi hormon anabolik, insulin, dan sebagai usaha untuk melindungi penguraian protein otot dan cadangan glikogen hati. Review dan guideline terakhir ini merekomendasikan pemberian energi sebesar 55–60% berasal dari karbohidrat tanpa melebihi 5 mg/kg/menit pada pasien dewasa.Error! Bookmark not defined. Pemberian karbohidrat yang berlebihan dapat menambah keadaan hiperglikemia pada pasien luka bakar serta menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan gangguan pernafasan.Error! Bookmark not defined. Pada kondisi AKI rekomendasi ESPEN adalah 3-5

g/kgBB/hari dan maksimal pemberian adalah 7 g/kgBB/hari.Error! Bookmark not defined.

Kebutuhan mikronutrien pasien luka bakar meningkat karena respons hipermetabolisme, penyembuhan luka, dan cutaneous exudative loss. Peningkatan stres oksidatif dan respons inflamasi pada luka bakar juga menyebabkan menurunnya pertahanan antioksidan endogen yang sangat tergantung pada mikronutrien. Defisit mikronutrien biologis dapat terlihat pada minggu pertama pasca luka bakar.Error! Bookmark not defined.

Tabel 2.5. Kebutuhan Mikronutrien pada Luka Bakar Mikronutrien Vitamin A Beta karoten Vitamin C Vitamin B, asam folat Vitamin E Mineral

Vitamin D

Jumlah 10.000 IU/hari Minimal 30 mg/hari 66 mg/kgBB/jam (selama resusitasi) Dilanjutkan dgn dosis 5–10 x RDA 2–3 x RDA Minimal 100 mg/hari Cu 2,5–3,1 mg Se 315–380 µg Zn 26,2–31,4 mg (i.v) selama 8–12 hari Tidak diketahui, namun kemungkinan diperlukan dalam bentuk 1,25(OH)2D

Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

Vitamin C dan E dibutuhkan untuk mengurangi stres oksidatif dan proses penyembuhan di mana dapat mencapai 1,5 kali recommended daily intake (RDI) pada pasien dewasa dan anak-anak. Vitamin B dibutuhkan untuk menormalkan metabolisme laktat dan piruvat. Pasien luka bakar umumnya menderita defisiensi Universitas Indonesia


30

vitamin D oleh karena terjadi gangguan sintesis dan metabolisme vitamin D, respons inflamasi, rawat inap di RS yang panjang, wound dressing, serta pembatasan paparan sinar matahari.53 Namun belum ada rekomendasi pasti mengenai kebutuhan vitamin D pada luka bakar.Error! Bookmark not defined. Mineral renik penting pada luka bakar di antaranya tembaga, seng, dan selenium yang banyak hilang melalui cairan eksudat, oleh karena itu, durasi peningkatan kebutuhan substitusi mineral tersebut ditentukan luas luka bakar yaitu 7–8 hari pada 20–40% TBSA, dua minggu pada 40–60% TBSA, dan 30 hari untuk luka bakar >60% TBSA. Penelitian pada sakit kritis menunjukkan pemberian mikronutrien lebih awal berhubungan dengan penurunan peroksidasi lipid, perbaikan pertahanan antioksidan dan imunitas dengan penurunan insidensi infeksi, perbaikan penyembuhan luka dan lama rawat di ICU lebih pendek.Error! Bookmark not defined. Mikronutrien juga dibutuhkan untuk produksi energi pada

kondisi hipermetabolisme pada luka bakar.54 Tabel 2.6. Kebutuhan Mikronutrien pada Kondisi Hipermetabolisme untuk Produksi Energi Mikronutrien Vit. B kompleks: Tiamin Riboflavin Niacin Vit. B6 Folat Vit. B12 Vitamin C Mineral: Selenium Tembaga Seng Asam amino: Glutamin

Kegunaan

Jumlah

Reaksi reduksi oksidasi Fosforilasi oksidatif untuk produksi ATP Reaksi transfer elektron Transaminasi produksi dan pemecahan glukosa Reaksi transfer 1C untuk metabolisme makronutrien Reaksi koenzim A Produksi karnitin untuk metabolisme asam lemak

10–100 mg 10 mg 150 mg 10–15 mg 0,4 –1 mg 50 μg 500 mg–2 g

Kofaktor untuk metabolisme lemak Kofaktor sitokrom oksidase untuk produksi energi Kofaktor DNA, RNA, dan polimerase untuk sintesis protein

100–150 μg 1–2 mg 4–10 μg

Nitrogen shuttle untuk pemecahan glukosa asam amino, produksi urea, sumber energi sel

10–20 g

Sumber: daftar referensi no Error! Bookmark not defined.

Mikronutrien yang perlu diperhatikan pada kondisi AKI adalah kalium, kalsium, fosfat dan magnesium. Pada pasien AKI sering terjadi hiperkalemia sebagai efek dari berkurangnya ekskresi kalium di ginjal. Pembatasan kalium diperlukan bagi pasien yang tidak mengalami RRT sedangkan pada fase oliguria Universitas Indonesia


31

pemberian kalium sebesar 30-50 mEq/hari tergantung produksi urin, edema, dialisis dan kadar kalium serum. Pemberian kalsium glukonas 1-2 g intravena (iv) selama 30-60 menit direkomendasikan bila kadar kalsium serum 7,5-8,6 mg/dL atau kalsium ion 0,9-1,1 mmol/L. Pada hipokalsemia berat (kalsium serum <7,5 mg/dL atau kalsium ion <0,9 mmol/L) dapat diberikan kalsium glukonas 3 g iv selama 10 menit atau kalsium klorida 1 g iv selama 10 menit. Hiperfosfatemia dan hipermagnesemia dapat dilakukan restriksi fosfat dan magnesium, atau pemberian pengikat fosfat.55



BAB 3 KASUS

3.1. Metode Pemilihan Kasus Laporan serial kasus ini akan memaparkan hasil tatalaksana nutrisi pada empat pasien luka bakar berat yang dirawat di Unit Luka Bakar (ULB) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) periode Januari – April 2014. Kasus diambil dengan kriteria penderita dewasa luka bakar berat dengan lama perawatan minimal 5 (lima) hari. Kriteria luka bakar berat menurut ABA adalah sebagai berikut: 

Luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar >20% pada kelompok usia < 10 tahun dan > 50 tahun



Luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar >25% pada kelompok usia lain



Trauma inhalasi



Luka bakar multipel



Luka bakar pada populasi risiko tinggi



Luka bakar listrik tegangan tinggi



Luka bakar tangan, kaki, perineum

Dukungan nutrisi diberikan pada setiap pasien sesuai dengan kondisinya masingmasing dan dilakukan pemantauan hingga selesai perawatan. Selama intervensi nutrisi dilakukan penilaian hemodinamik, tanda-tanda klinis, laboratorium, analisis asupan toleransi asupan, imbang cairan. Karakteristik pasien pada serial kasus ini dapat dilihat pada tabel 3.1

31



32

Tabel 3.1 Karakteristik Pasien Serial Kasus Karakteristik Nama Jenis Kelamin Usia Luas luka bakar Derajat luka bakar Etiologi Luka bakar Diagnosis saat MRS

Status Gizi pra luka bakar Penyulit

Waktu Kejadian Lama perawatan ICU Kecukupan Resusitasi Inisiasi Enteral Feeding Ekstubasi Status Terakhir

Kasus 1 Tn. J Laki-laki 30 tahun 29%

Kasus 2 Tn. M Laki-laki 50 tahun 38%

Kasus 3 Ny. J Perempuan 30 Tahun 35,5%

Kasus 4 Tn. G Laki-laki 22 Tahun 51%

2A : 10% 2B : 19% 3: Api

2A : 5% 2B : 12% 3 : 21% Listrik

2A: 10% 2B: 25,5 % 3: Minyak Panas

2A: 11% 2B:40% 3: Api

Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, hipoalbuminemia, luka bakar derajat II AB, luas 29% ec api dengan trauma inhalasi

Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, hipoalbuminemia, luka bakar derajat II-III, luas 38% ec listrik dan percikan bunga api listrik dengan trauma inhalasi 70 kg/168 cm 24,8 kg/m2 BB berlebih Trauma inhalasi AKI

Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, hipoalbuminemia, luka bakar derajat II-III, luas 35,5% ec minyak panas dengan trauma inhalasi

Berisiko malnutrisi, hipemetabolisme berat, hipoalbuminemia, luka bakar derajat II-III, luas 51% ec api dengan trauma inhalasi

6 jam SMRS

65 kg/ 163 cm 24,46 kg/m2 BB berlebih Trauma inhalasi AKI Sepsis 16 jam SMRS

54 kg/ 163 cm 20,32 kg/m2 Normoweight Trauma inhalasi AKI VAP 6 jam SMRS

20 hari

14 hari

15 hari

23 hari

MRS on resusitasi

MRS on resusitasi

MRS on resusitasi

MRS on resusitasi

24 jam pasca onset 8,5 jam pasca admisi ICU ULB Hari ke-16

39,5 jam pasca onset 10,5 jam pasca admisi ICU ULB -

15 jam pasca onset 3 jam pasca admisi ICU ULB Hari ke -20

Pro Rawat Jalan

Meninggal di hari perawatan ULB ke 14

25 jam pasca onset1 5 jam pasca admisi ICU ULB Hari ke-5 Reintubasi hari ke-14 Meninggal di hari perawatan ULB ke 15

58 kg/158 cm 23,23 kg/m2 BB berlebih Trauma inhalasi AKI VAP 7 jam SMRS

Pro Rawat Jalan

3.2. Resume Kasus 3.2.1. Kasus 1 Pasien, Tn J, seorang laki-laki usia 30 tahun, masuk RS tanggal 8 Januari 2014 dengan diagnosis luka bakar derajat IIAB 29% dengan trauma inhalasi. Satu setengah jam SMRS pasien mengalami luka bakar pada wajah, dada, punggung, kedua lengan dan tungkai akibat tersambar api dari regulator tabung gas elpiji 3kg yang bocor. Pada saat kejadian pasien sedang melepaskan regulator tabung gas di bawah kompor lain yang sedang menyala. Terjadi kebocoran gas dan tampak percikan api pada bagian tabung yang bocor menyambar ke regulator tabung gas, api segera membesar, dan mengenai wajah. Pasien mencoba untuk mematikan api dengan cara menutup sumber api pada mulut tabung gas yang terbakar dengan tangan kirinya, namun api mengenai pakaian pasien sehingga pasien terbakar dan lari keluar warung, api padam dengan sendirinya seiring dengan pakaian yang Universitas Indonesia


33

habis terbakar. Pasien melihat tabung gas masih menyala sehingga pasien kembali ke warung untuk mengambil gas dan melemparkannya ke jalan untuk mencegah kebakaran yang lebih besar. Alis dan bulu mata terbakar, suara serak, namun pasien tidak mengalami penurunan kesadaran maupun sesak nafas. Keluarga membawa pasien ke RS Pasar Rebo untuk selanjutnya dirujuk ke RSCM karena keterbatasan fasilitas. Pasien tiba di RSCM tujuh jam dari kejadian. Di IGD RSCM pasien diberikan antibiotik, anti nyeri, cairan resusitasi, pemasangan kateter urine, dan perawatan luka. Satu setengah jam setelah masuk rumah sakit, pasien dipasangkan endotracheal tube (ETT), nasogastric tube (NGT), kateter vena sentral (central

venous cathether: CVC), diberikan infus cairan dan

albumin, serta dilakukan rontgen dada. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga disangkal adanya riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit paru dan penyakit jantung. Dari riwayat nutrisi dan gastrointestinal didapatkan analisis asupan sebelum sakit 1700 kilo kalori (Kkal) dengan protein 62 g, lemak 57 g, karbohidrat 235 g. Riwayat berat badan pasien, sebelum sakit kurang lebih 58 kg, dan keluarga pasien menyangkal adanya perubahan berat badan yang drastis dalam waktu singkat. Pada pemeriksaan awal didapat keadaan umum tampak sakit berat. Kesadaran tidak dapat dinilai karena dalam pengaruh obat, hemodinamik labil. Pemeriksaan fisik didapatkan alis, bulu mata, bulu hidung terbakar, tidak ada jelaga pada hidung maupun mulut, bibir edema terpasang ETT dengan mode ventilator synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) + pressure support (PS) dengan positif end expiratory pressure (PEEP) 5, fraksi oksgen (FiO2) 40%, terpasang NGT no 16 tanpa aliran balik, riwayat residu NGT warna hitam ± 50 mL, jantung dan paru dalam batas normal, abdomen datar, bising usus normal, edema pada ekstremitas, akral hangat, capillary refill time (CRT) < 2 detik. Status lokalis didapat luka bakar derajat IIA sebanyak 10% pada area leher, ekstremitas superior dekstra dan sinistra, ekstremitas inferior dekstra dan sinistra. Luka bakar derajat IIB seluas 19% pada wajah, trunkus anterior dan posterior, ekstremitas superior dekstra dan sinistra, ekstremitas inferior dekstra dan sinistra.



34

Sebagian luka bakar wajah tertutup hemitulle, lainnya tertutup kasa dan elastic verban dengan rembesan.

16 15 14 13 12 11 10 9 8

MRS

H+2

H+3

H+6

H+8

H+9

H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17

Hb (g/dL) 14,4

15,2

13,1

13,1

12,8

11,5

12,8

12,7

11,6

10,9

9,8

10,9

11,1

43 38 33 28

MRS

H+2

H+3

H+6

H+8

H+9

H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17

Ht (%) 39,7

42,2

36

36,3

36,2

33,6

36,6

35,7

33,6

31,3

29

31,2

31,5

Leukosit (sel/mm3)

33 28 23 18 13 8

MRS

H+2

Lc *1000 14,46 13,02

H+3 9,5

H+6

H+8

H+9

H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17

14,69 21,24 18,4 28,13 26,29 20,6 22,18 18,37 18,42 24,41

Trombosit (sel/mm3)

50 40 30 20 10

MRS

H+2

H+3

H+6

H+8

H+9

H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17

Tc *10000 15,6

15,6

13

19

33,4

33,8

43,4

43,2

41,9

47,2

45,7

44,4

43,4

Gambar 3.1 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 1 Universitas Indonesia


35

Pemeriksaan antropometri pasien ini adalah panjang badan 164 cm, hasil pemeriksaan lingkar lengan atas (LLA) tidak representatif karena edema. Pemeriksaan laringoskopi menunjukkan adanya hiperemis laring dan edema laring. Pemeriksaan awal radiologis dada menunjukkan jantung dan paru dalam batas normal, namun pada perjalanan perawatan menunjukkan adanya infiltrat pada paru dan pasien didiagnosis ventilator associated pneumonia (VAP). Pemeriksaan bronkoskopi di hari ke-9 perawatan menunjukkan adanya trauma inhalasi pada trakhea bagian proksimal, kedua bronkus tampak normal. Pemeriksaan laboratorium selama perawatan intensif didapatkan kondisi hemokonsentrasi, leukositosis, hipoalbuminemia, hiperlaktatemia, peningkatan prokalsitonin, hipokalemia, hipeglikemia, asidosis metabolik yang seiring dengan perbaikan kondisi pasien kembali ke batas normal.Gambar 3.1 – 3.6. adalah gamabar serial pemeriksaan laboratorium pada pasien pertama ini.

40 35 30 25 20 15 10 5 0 MRS

H+2 pagi

H+2 malam

H+4

H+6

H+9

H+16

Ureum

32

30

35

26

33

25

37

Kreatinin

0,8

0,6

0,7

0,5

0,5

0,4

0,3

Gambar 3.2 Profil Ureum Kreatinin Kasus 1

3 2 1 0

MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19

Urin output 0,7 0,6 2,8 1,8 2,3 1,8 1,6 2,4 2,3

2

1,4 1,2 1,1 0,9 1,6 1,5 1,4 2,2 1,4

Gambar 3.3 Profil Urin Output Kasus 1 Universitas Indonesia


36

3,3

3,1 Albumin (g/dL)

2,9 2,7 2,5 2,3 2,1 1,9

1,7 Albumin (g/dL)

MRS

H+2

H+3

H+6

H+7

H+8

H+11

H+12

H+14

H+17

2,51

2,28

1,83

2,21

2,92

2,5

2,68

2,95

3,14

3,02

Gambar 3.4 Profil Kadar Albumin Kasus 1

kadar Laktat (mmol/L)

3,5 3 2,5 2 1,5 1 Kadar laktat

MRS

H+4

H+6

H+8

H+9

H+10

H+11

H+14

2,4

3

1,3

2,1

2,1

2,9

1,5

3

kadar gula darah sewaktu (mg/dL)

Gambar 3.5 Profil Kadar Laktat Kasus 1

200

180 160 140 120 100 80 Kadar GDS

H+2

H+3

H+4 pagi

H+4 malam

H+5

H+7

H+8

H+9

H+10

H+12

H+14

H+15

H+17

114

135

158

148

181

101

111

93

143

125

140

125

116

Gambar 3.6 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 1 Universitas Indonesia


37

Kebutuhan energi basal (KEB) pasien menurut persamaan Harris-Benedict (H-B) adalah 1446,6 kalori, kebutuhan total (KET) menurut persamaan Xie adalah 2320,5 kalori. Pada awal perawatan dukungan nutrisi telah diberikan berupa clear fluid (dekstrose 5%) yang diberikan 8,5 jam setelah masuk unit perawatan ICU ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien berdasarkan rekomendasi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), rule of thumb untuk pasien sakit kritis. Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi parenteral sentral dan enteral (NGT). Nutrisi enteral yang diberikan berupa formula komersial semielemental dan polimerik yang dikombinasikan dengan makanan cair low lactose milk (LLM) produksi rumah sakit. Profil asupan pasien dapat dilihat pada gambar 3.7 dan 3.8 berikut ini.

Energi (Kkal)

2025

1525

1025

525

25 Energi (kkal)

H+1

H+2

H+3

36

844

1467 1933

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19

147 698,5 2072 2482 1955 1927 2000 2000 1489 1495 2140 2240 1577 1965 1695

Gambar 3.7 Analisis Asupan Energi Kasus 1 selama Perawatan ICU ULB



38

400

Analisis Asupan Makronutrien (g)

350 300 250

200 150 100

50 0

H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19

KH (g)

9

146

233

288

21

117

319

285

319

319

232

230

295

319

258

279

263

Protein (g)

0

47

65

106

9,5

41,2 123,3 111,7 92,3

76

96

96

88

78

113

126

78

100

95

Lemak (g)

0

15

40

51,2

3,5

65

44

44

30

36

65

58

36

55,4

45

13

325 57,6

375 66

48,4

Gambar 3.8 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 1

Selama perawatan di ULB pasien telah melewati hemodinamik labil yang membutuhkan topangan, acute kidney injury, ventilator associated pneumonia, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), infeksi methicillin –resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pada kultur luka, debridement berulang kali di ruang operasi dan STSG bertahap. Selama pemantauan didapatkan adanya residu NGT seiring dengan kondisi hemodinaik yang labil; 8 kali puasa selama 17 hari perawatan dengan durasi puasa 6-15 jam, rerata lama puasa 10 jam. Hal ini berkontribusi terhadap fluktuatifnya asupan pasien. Pada kasus 1 ini diberikan tambahan glutamin sebanyak 30 g pada hari perawatan ke-13 selama 5 hari dan cocos (virgin coconut oil : VCO) pada hari perawatan ke 14 selama 4 hari. Pada perawatan di HCU ULB, pemberian nutrisi pasien dari enteral beralih ke oral, kombinasi dengan nutrisi parenteral bila akan dilakukan tindakan debridement maupun split thickness skin grafts (STSG). Selama perawatan di HCU tercapai kebutuhan kalori sesuai kebutuhan, bahkan di 1,5 minggu terakhir perawatan, asupan makan pasien mencapai 120% KET, asupan protein 115 g (2 g/kgbbi). Universitas Indonesia


39

Mikronutrien yang diberikan untuk pasien ini berupa multivitamin antioksidan yang mengandung -karoten 10.000 IU, vitamin E 200 IU, seng sulfat 20 mg, selenium 30 g, vitamin C 250 mg sebanyak 1x1 kaplet, vitamin B kompleks 3x2 mg (tiap tablet mengandung vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 1,5 mg, Vitamin B6 0,5 mg, vitamin B12 8g, nicotinamide 10 mg), Asam folat 1x400 g, Omega-3 2x500 mg. Pasien pulang ke rumah dengan suara serak, sisa raw surface < 5 %, infeksi MRSA dengan perbaikan, berat badan 48 kg, total penurunan berat badan pasien 10 kg (17,3 %) selama perawatan di ULB. Pasien direncanakan untuk kontrol ke poli bedah plastik satu minggu kemudian dan bila ada kontraktur pasien direncanakan untuk menjalani koreksi tiga sampai enam bulan pasca pulang ke rumah. Edukasi nutrisi mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan luka telah dilakukan pada pasien dan istri sejak perawatan di HCU, dan sebelum pulang dilakukan edukasi ulang, serta pemberian contoh menu, informed consent untuk dilakukannya kegiatan kunjungan rumah bagi pasien

3.2 Kasus 2 Seorang laki-laki, buruh bangunan, usia 50 tahun datang diagnosis masuk luka bakar derajat II-III, luas 38% ec listrik dan percikan bunga api listrik dengan trauma inhalasi. Pasien datang ke ULB dengan keluhan luka bakar pada wajah, leher, dada, lengan kanan, tungkai kanan, dan kelamin akibat tersengat listrik dan percikan bunga api listrik. Leher kanan pasien tersengat kabel listrik tegangan tinggi saat membetulkan genteng. Wajah, leher, dada, lengan dan tungkai kanan, terkena luka bakar akibat terbakarnya pakaian yang dikenakannya. Pasien terjatuh dari kurang lebih dari ketinggian 2 meter, tak sadarkan diri sekitar 10 menit, api dipadamkan dengan cara menyiramkan air pada tubuh pasien. Pasien dibawa ke RS BY diberi cairan melalui infus 8 botol (4L)> pasien tiba di RSCM 6,5 jam setelah onset dalam kondisi sadar, dapat bernafas spontan, diberikan cairan resusitasi 12 botol (6L) dalam 16 jam dan dilakukan pemasangan kateter urin, selang untuk bantuan nafas (ETT), selang hidung ke lambung (NGT), selang infus sentral di leher (CVC), serta dilakukan rontgen dada. Pasien tiba di ICU ULB 23 Universitas Indonesia


40

jam setelah admission di IGD. Kondisi pasien di ICU dalam pengaruh obat midazolam 1 mg/jam dan morfin 1 mg/jam, ETT dengan ventilator pressure control mode (PC). Riwayat penyakit dahulu pasien menyangkal menderita kencing manis, darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit paru dan penyakit jantung. Dari riwayat nutrisi dan gastrointestinal didapatkan analisis asupan sebelum sakit 1700 kalori. Dari riwayat penyakit keluarga disangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, asma, alergi dan stroke disangkal oleh keluarga pasien Riwayat sosial ekonomi pasien golongan menengah ke bawah, bekerja sebagai tukang bangunan, mempunyai dua orang anak. Awalnya masuk tanpa jaminan, di minggu kedua perawatan jaminan selesai diurus sehingga selanjutnya berobat dengan jaminan kesehatan nasional (BPJS). Kebiasaan pasien merokok jenis filter rata-rata dua bungkus perhari (24 batang) dan minum kopi dua gelas perhari. Riwayat asupan makanan sebelum sakit 1700 kkal, protein 55 g,lemak 42 g, karbohidrat 280 g berupa sarapan dengan minum kopi satu gelas ± 250 mL gula pasir 1 sendok teh dengan cemilan kue, kadang-kadang roti kering. Makan siang berupa nasi putih 1-1/2 centong perhari, dengan lauk pauk ikan 1 potong atau kadang-kadang tahu atau tempe goreng 1 potong, kadang-kadang makan ayam, daging jarang. Pasien mengonsumsi sayur bening atau sayur asam satu mangkok, buah jarang. Saat sore hari minum kopi 250 mL gula pasir 1 sendok teh. Malam hari mengonsumsi dengan menu yang sama dan porsi yang sama. 24 Jam terakhir : diberikan nutrisi parenteral berupa kalbamin sebanyak 105 mL dan dekstrosa 40% 52 mL. Diberikan juga nutrisi enteral berupa peptisol satu kali 50 mL. Tidak ada riwayat penurunan berat badan. Berat badan sebelum sakit 70 kg. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum tampak sakit berat, kontak adekuat dalam pengaruh obat, hemodinamik labil dengan tekanan darah : 125-165 / 80-90 mmHg; Mean arterial pressure (MAP) = 97-121; Frekuensi nadi : 90-100 kali/menit; laju pernafasan: 14-24 kali/menit on ventilator; Saturasi O2 100%, Suhu : 36-38 ºC. Pemeriksaan kepala didapatkan normosefali, rambut hitam, tidak mudah dicabut tersebar merata, tampak kulit yang menghitam di regiotemporo-parietal dengan luka terbuka ukuran 4x2x1 cm, terdapat slough, Universitas Indonesia


41

tidak ada pus, dasar tulang, tepi luka tidak teratur. Alis mata terbakar, palpebra tampak edema, konjungtiva tidak anemis. Hidung terpasang NGT no 16, tidak ada aliran balik. Bibir edema, terpasang ETT on ventilator dengan mode ventilator PC. Luka bakar pada leher yang teroles mebo. Terpasang central venous catheter (CVC) dengan central venous pressure (CVP) +6 ‒ +6,5 cm H2O, regio toraks didapatkan luka bakar dan tertutup opsite. Jantung dan paru dalam batas normal. Abdomen tampak luka bakar tertutup opsite, datar, bising usus postif normal. Pada ekstremitas superior dan inferior kanan didapatkan adanya luka bakar, tertutup opsite. Terdapat edema pada seluruh ekstremitas. Pada genitalia eksterna tampak luka bakar dan edema pada skrotum. Kapasitas fungsional bedridden. Pemeriksaan antropometri panjang badan 168 cm, lingkar lengan atas (edema) 32 cm sehingga tidak representatif untuk menghitung berat badan perkiraan, berat badan ideal 68 kg. Balans cairan pasien positif 1195,7 mL/15,5 jam, urin output 0,6 mL/kgBB/jam, tidak tampak hematuri maupun mioglobinuria. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemokonsentrasi, leukositosis, peningkatan enzim transminase, hipoalbuminemia, peningkatan kadar laktat. Hasil laboratorium sebagai berikut: Hb 16,3 g/dL, Ht 46,8%, Eritrosit 5.390 sel/mm3, leukosit 21.170 sel/mm3, trombosit 158.000 sel/mm3, SGOT 171 U/L, SGPT 106 U/L, Albumin 2,61 g/dL, ureum 37 mg/dL, kreatinin 0,80 mg/dL, natrium 141 mEq/L, kalium 3,76 mEq/L, klorida 103,8 mEq/L, glukosa darah sewaktu 124 mg/dL, laktat 2,9 mmol/L. Analisa gas darah menunjukkan asidosis metabolik pH 7,334 pCO2 38,10 pO2 118,10 HCO3 20,50 Base Excess (BE) -4,3 Saturasi O2 98,30. Kadar kalium mulai meningkat pada perawatan hari ke-8 dengan kadar 4,36 mEq/L menjadi 4,51 mEq/L di hari ke-9 semakin meningkat menjadi 5,23 mEq/L di hari ke-12 dengan kadar tertinggi pada hari ke-14 yaitu sebesar 9,05 mEq/L, 7 jam sebelum pasien dinyatakan meninggal. Gambar 3.9. – 3.13. menunjukkan hasil pemeriksaan serial laboratorium pasien selama perawatan.



Kadar Hemoglobin (g/dL)

42

18 16 14 12 10 8 6

Kadar Hematokrit (%)

Hb 50 45 40 35 30 25 20

Leukosit (sel/mm3)

Ht

MRS

H+3

H+5

H+7

H+8

H+10

H+11

H+12

H+13

H+14

16,3

14

10,8

11,1

11,1

9,9

9,5

8,4

8,4

7,6

MRS

H+3

H+5

H+7

H+8

H+10

H+11

H+12

H+13

H+14

46,8

41,2

33,1

33,7

34,2

30,7

29,9

26,6

28,8

25,7

35 30 25 20 15 10

MRS

H+3

H+5

H+7

H+8

H+10 H+11 H+12 H+13 H+14

Lc *1000 21,17 14,03 12,24 17,02 29,28 18,01 15,74 13,45

15,4

14,14

Trombosit (sel/mm3)

33 28 23 18 13 8

MRS

Tc *10000 15,8

H+3

H+5

H+7

H+8

H+10 H+11 H+12 H+13 H+14

10

10

16,7

14,9

15,3

18,4

22,3

31,1

26,9

Gambar 3.9 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 2



43

250 200 150 100 50 0

MRS

H+5

H+8

H+10

H+11

H+12

H+13

Ureum

37

77

80

91

141

208

187

Kreatinin

0,8

0,6

0,8

0,9

1,5

2

3,9


2,5 2 1,5 1 0,5 0

MRS

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9

0,7

1,4

1,4

1,8

2

2,3

1,6

1,9

1,1

Urin output

H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 1,2

1,2

1,2

0,4

0,05

Gambar 3.11 Profil Urin Output Kasus 2

Kadar Laktat (mmol/L)

3 2,5 2 1,5 kadar laktat

MRS

H+4

H+9

H+11

H+12

H+14

2,9

2,6

2

2,6

2,7

2



280 230 180 130 80 Kadar GDS

MRS

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9

H+10

H+11

H+12

H+13

H+14 pagi

H+14 malam

124

143

123

147

148

119

161

224

138

144

141

124

166

261

Gambar 3.13 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 2 Universitas Indonesia


44

Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) saat awal masuk menunjukkan kesan adanya VES. Laringoskopi saat awal masuk menunjukkan adanya laring hiperemis, laring posterior edema laring Rencana terapi DPJP adalah pemberian cairan dengan Ringer fundin sebesar 5361 mL/24 jam, Non- Eksisional debridement (bedside), muka diberi kemitulle 3x1, inhalasi ventolin : Fulmicort /6 jam dan chest fisioterapi, suction berkala untuk mencegah mukus plaque, transfusi albumin 20% 100 mL selama 3 hari berturut-turut, terapi Coamoxyclav 3x1 g (iv), deksametason 3 x 5 mg, vitamin C 2 x 600 mg (iv), Omeprazole 2 x 40 mg (iv), morfin 1.g/jam, midazolam 1 mg/jam, Farmadol 3 x 1 g (iv) (kalau perlu). Diagnosis kerja gizi pasien kedua ini adalah Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, leukositosis, peningkatan serum transaminase, hipoalbuminemia, peningkatan laktat pada luka bakar derajat 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, riwayat ventrikel ekstrasistol. KEB menurut H-B adalah sebesar 1497,6 Kkal, KET menurut persamaan Xie adalah 2757 Kkal. Pada awal perawatan dukungan nutrisi telah diberikan berupa clear fluid (dekstrose 5%) yang diberikan 10,5 jam setelah masuk unit perawatan ICU ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien. Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi parenteral sentral dan enteral (NGT). Nutrisi enteral yang diberikan berupa formula komersial semielemental dan polimerik yang dikombinasikan dengan makanan cair low lactose milk (LLM) produksi rumah sakit. Profil asupan pasien dapat dilihat pada gambar 3.14 dan 3.15 berikut ini.



45

Energi (Kkal)

2025

1525

1025

525

25 Energi (kkal)

H+1

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9

H+10

H+11

H+12

H+13

180

1140

1334

1662

700

1114

1642

1502

1300

1600

1642

1250

857,5

Gambar 3.14 Analisis Asupan Energi Kasus 2


400 350 300 250 200 150 100 50

0

H+1

H+2

H+3

H+4

H+5

256

89,6

190

138

79,1

28

63

90

85

45,5

64

90

50

42,4

26,7

28

35

35

27,8

55,6

35,1

41,3

19,3

KH (g)

29,5

Protein (g)

8,4

45

81,6

Lemak (g)

1,8

23

41,4

42,48

176,8 169,4

H+6

H+7

H+8

H+9

H+10 H+11 H+12 H+13

167,5 273,2 236,2 246,8 231,2 273,2

Gambar 3.15 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 2



46

3.3 Kasus 3 Seorang wanita, ibu rumah tangga, usia 30 tahun, datang ke ULB dengan keluhan luka bakar pada wajah, leher, pundak kanan, punggung, kedua lengan dan tungkai akibat tersiram minyak panas. Penderita dan anaknya sedang menunggu pesanan nasi goreng dengan mesin motor yang menyala, anaknya yang masih balita memainkan pedal gas motor sehingga motor menabrak tukang gorengan dan minyak panas tumpah mengenai penderita dan anaknya tersebut. Pertolongan pertama didapat dari RSU Tangerang sempat dilakukan pemberian cairan sebanyak 7 kolf dan pemasangan selang kencing kemudian karena keterbatasan fasilitas, dirujuk ke RSUPNCM 16 jam setelah kejadian. Dilakukan laringoskopi didapatkan hiperemis dan edema pada laring sehingga diputuskan untuk melakukan intubasi dengan ETT no 7,5, CVC pada brakiosefalika. Hasil pemeriksaan penunjang (gambar 3.16 – 3.21) menunjukkan adanya kondisi hemokonsentrasi, leukositosis, hiperlaktatemia, diuresis menurun dalam 3 jam terakhir. Diagnosis kerja gizi pasien ketiga ini adalah Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III 35,5% TBSA ec minyak panas. KEB menurut H-B adalah sebesar 1441 Kkal, KET menurut persamaan Xie adalah 2602 kalori. Pada awal perawatan dukungan nutrisi telah diberikan berupa clear fluid (dekstrose 5%) selanjutnya diberikan formula polimerik yang diberikan 5 jam setelah masuk unit perawatan ICU ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien. Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi parenteral sentral dan enteral (NGT). Nutrisi enteral yang diberikan berupa formula komersial semielemental dan polimerik yang dikombinasikan dengan makanan cair low lactose milk (LLM) produksi rumah sakit. Perawatan hari ke-7 sudah mulai beralih ke oral. Asupan pasien terlihat pada gambar 3.22 dan 3.23. Kultur apus luka didapatkan Acinetobacter Baumannii dan Staphylococcus saprophyticus (MRSS). Kondisi pasien memburuk di perawatan hari ke-12, hemodinamik labil, demam, rembesan dari luka berwarna kuning, peningkatan prokalsitonin didapat hasil 47,85. Hari ke-13 dilakukan debridement di OK Universitas Indonesia


47

dengan kondisi hipokalemia, hipoalbuminemia. Pasca debridement pasien mengeluhkan nafas, nyeri pada luka, hemodinamik labil, demam.kondisi terus


memburuk, di hari perawatan ke-15 dinyatakan meninggal.

21 16 11 6

MRS

H+2

H+3

H+4

H+7

H+9

H+10

H+12

H+9

H+14

17

13,5

10,8

9,9

10,5

8,9

8,3

9,9

7,4

8,3

MRS

H+2

H+3

H+4

H+7

H+9

H+10

H+12

H+9

H+14

49,7

38,2

31,6

30,7

32,2

26,6

25,3

29,4

21,9

24,9

H+12

H+9

H+14

22,97 14,74 16,95 13,84

31,3

34,26

H+9

H+14

52

58


Hb 60 50 40

30 20

Leukosit (sel/mm3)

Ht

37 32 27 22 17 12 7

MRS

Lc *1000 33,3

H+2

H+3

17,21 12,17

H+4 9,93

H+7

H+9

H+10

Trombosit (sel/mm3)

70 50 30 10

MRS

H+2

H+3

H+4

H+7

H+9

H+10 H+12

Tc *10000 34,8

22,2

15,9

16,6

30,2

26,1

22,2

29,3

Gambar 3.16 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 3



48

60 50 40 30 20 10 0 MRS

H+2

H+6

H+7

H+12

H+14 pagi

H+14 sore

Ureum

21,4

23

23

20

14

35

49

Kreatinin

0,7

0,7

0,4

0,4

0,5

0,7

1,2


4 3 2 1 0

MRS H+2

Urin output

0,8

1,7

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14

2

1,4

0,5

1,9

1,4

1,8

2,04 1,45

2,6

3,13

1,1

0,9

kadar Laktat (mmol/L)


15 10 5 0 Kadar laktat

MRS

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

4

3

1,7

2,4

2

2

H+11 H+12 H+13 H+14 1,5

4

10

3,7



180 160 140 120 100 80 Kadar GDS

MRS

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

H+14

160

149

150

146

116

160

106

Gambar 3.20 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 3



49

kadar Albumin (g/dL)

3,5 3 2,5 2 1,5 Kadar Albumin

H+2 pagi

H+2 malam

H+4

H+5

H+7

H+10

H+13

H+114 pagi

H+14 sore

1,74

2,55

3,29

2,88

2,78

2,58

2,6

2,13

1,69

Gambar 3.21 Profil KadarAlbumin Kasus 3

Energi (Kkal)

2025 1525 1025 525 25 Energi (kkal)

H+1

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9

H+10

H+11

H+12

150

720

840

1350

700

2325

975

1600

2175

1962

1750

100



400 350 300 250 200 150 100 50 0

H+1

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9

H+10 H+11 H+12 H+13

KH (g)

29,5

256

89,6

190

138

Protein (g)

8,4

45

81,6

79,1

28

63

90

85

45,5

64

90

50

42,4

Lemak (g)

1,8

23

41,4

42,48

26,7

28

35

35

27,8

55,6

35,1

41,3

19,3

176,8 169,4

167,5 273,2 236,2 246,8 231,2 273,2

Gambar 3.23 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 3 Universitas Indonesia


50

4.4 Kasus 4 Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang dengan luka bakar pada kepala, leher, dada, punggung, kedua lengan dan kaki 6 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang tidur dalam kamar tertutup. Teman pasien merokok, sekitar 4 m ada tabung gas 3 kg yang bocor, api menyambar ke arah tabung gas elpiji yang kemudian meledak, api menyambar ke arah pasien dan temannya, kontak dengan api sekitar lima menit. Pasien dibawa ke RS BH diberikan cairan 2500 mL, ceftriaxone, ATS, TT kemudian dirujuk ke RSCM. Saat diterima di IGD RSCM pasien dalam kondisi sadar, nafas spontan, dari pemeriksaan laringoskopi didapatkan hiperemis pada laring sehingga dipasang ETT no 7,5. Edema palpebra dan bulu mata terbakar. Resusitasi cairan dengan Baxter sebesar 10200 mL/24 jam (5100 mL/8 jam dan 5100 mL/16 jam) target urin 0,5 mL/kgBB/jam. Pasang CVP, diberikan terapi medikamentosa berupa Co amoxiclav 3x1 g, ketorolac 3 x 30 mg, vit C 2x400 mg, seloxy 1x1 tab, rawat luka dengan transparant dressing. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis, hipoalbuminemia, keton dan darah positif pada urin. Masuk ICU ULB 12 jam pasca kejadian. Pasien diberikan sedasi dengan midazolam dan morfin 0,5 mg/jam. Nafas dengan bantuan ventilator mode SIMV/PS 12/10 PEEP 6 FiO2 50% laju pernafasan 18 kali/menit dengan hasil analisis gas darah menunjukkan asidosis metabolik pasca ventilator. CVC terpasang di vena subclavia kiri, CVP +3 cm H20. NGT terpasang dengan aliran balik minimal, diberikan clear fluid air putih 30cc/jam. Cairan rumatan diberikan 4986 mL/24 jam. Pasien sempat mengalami anuria, CVP +2 cm H20 sehingga titrasi cairan ditingkatkan menjadi 300cc/jam, didapat keluaran urin 0,6 mL/kgBB/jam. Berikut adalah hasil laboratorium pasien selama perawatan ICU ULB (gambar 3.24-. Secara umum didapatkan adanya anemia, leukositosis, trombositopenia, peningkatan laktat, hipoalbuminemia.





51

15 14 13 12 11 10 9 8

MRS

H+3

H+5

H+7

H+9

Hb 14,4

11,7

9,6

10,4

9,4

H+3

H+5

H+7

H+9

H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23

34

28,9

30,2

28,7

28,7

9,4

11,5

9,7

8,8

9,5

10,1

45 40 35 30 25 20

MRS

Ht 42,7

Leukosit (sel/mm3)

H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23

16 14 12 10 8 6 4 2 0

MRS

34,7

28

25,7

27,7

28,7

H+3

H+5

H+7

H+9 H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23

Lc *1000 14,63 4,44

2,3

7,81

3,47

7,21

8,98

9,8

10,41 10,62

8,7

Trombosit (sel/mm3)

50 40 30 20 10 0

MRS H+3

H+5

H+7

Tc *10000 19,4 13,2 11,1 14,1

H+9 H+11 H+13 H+15 H+19 H+21 H+23 5

3,1

5,4

12,6 39,8 39,7 13,1

Gambar 3.24 Profil Darah Perifer Lengkap Kasus 4 Universitas Indonesia


52

80 60 40 20 0

H+3

H+7

H+9

H+12

H+18

H+20

Ureum

20

26

52

66

30

35

H+21 37

Kreatinin

1,1

0,8

0,8

0,8

1,07

0,6

0,6


4 3 2 1 0

MRS H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17

Urin output

1,7

0,8

1,8

2,3

2,9

2,5

1,6

1,5

2,2

3,8

2,7

1,6

2,4

1

1,8

1,3

1,9


kadar laktat (mmol/L)

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5

MRS

H+3

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9

2,1

1,1

2,8

2,6

2,9

2,6

2,1

Kadar Laktat

H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19 H+21 2,5

1,5

1,1

2,3

1,9

2,1

2

1,7

1,7

2,5

1,1



180 160 140

120 100 80

Kadar GDS

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+9

95

113

80

121

158

114

H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 98

117

120

125



105

98

53

Gambar 3.28 Profil Kadar Gula Darah Sewaktu Kasus 4

kadar Albumin (g/dL)

3,5 3 2,5

2 1,5

Kadar Albumin

MRS

H+3

H+5

H+7

H+9

H+11

H+13

H+16

H+18

H+19

H+21

2,22

2,43

2,2

2,77

2,4

2,68

3,39

2,35

2,59

2,6

3,16

Gambar 3.29 Profil KadarAlbumin Kasus 4 KEB 1471 Kkal, KET menurut Xie 2838 Kkal. Pada awal perawatan dukungan nutrisi telah diberikan berupa formula semielemental dan makanan cair rumah sakit LLM yang diberikan 3 jam setelah masuk unit perawatan ICU ULB via NGT, yang selanjutnya ditingkatkan bertahap sesuai toleransi pasien. Pemberian dukungan nutrisi pada pasien diberikan melalui kombinasi nutrisi parenteral sentral dan enteral (NGT). Asupan makan pasien selama perawatan ICU ULB di hari pertama nol karena pasien hanya diberikan air putih per NGT, di hari kedua baru diberikan makanan cair. Asupan pasien fluktuatif terkait dengan persiapan debridement maupun tindakan diagnostik. Kondisi pasien yang sempat labil, membuat adanya residu NGT berwarna coklat dan residu NGT yang > 125 mL/siklus. Asupan energi dan makronutrien pasien dapat dilihat pada gambar 3.30 dan 3.31. Pada perawatan di HCU ULB, pemberian nutrisi pasien dari enteral beralih ke oral, kombinasi dengan nutrisi parenteral bila akan dilakukan tindakan debridement maupun split thickness skin grafts (STSG). Selama perawatan di HCU tercapai kebutuhan kalori sesuai kebutuhan,1 minggu terakhir perawatan, asupan makan pasien mencapai 120% KET, asupan protein 2 g/kgbbi. Mikronutrien yang diberikan untuk pasien ini berupa multivitamin antioksidan yang mengandung -karoten 10.000 IU, vitamin E 200 IU, seng sulfat 20 mg, selenium 30 g, vitamin C 250 mg sebanyak 1x1 kaplet, vitamin B kompleks 3x2 mg (tiap tablet mengandung vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 1,5 mg, Universitas Indonesia


54

Vitamin B6 0,5 mg, vitamin B12 8g, nicotinamide 10 mg), Asam folat 1x400 g, Omega-3 2x500 mg.

Energi (Kkal)

2025

1525

1025

525

25 Energi (kkal)

H+1 0

H+2

H+3

H+4

H+5

H+6

H+7

H+8

H+9 H+10 H+11 H+12 H+13 H+14 H+15 H+16 H+17 H+18 H+19 H+20

680 1153 1487 1200 1414 948 1247 956 1490 1508 1508 1598 2094 1321 1440 1703 1502 1759 1651



400 350 300 250 200 150 100 50 0 H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 H+8 H+9

H+1 H+1 H+1 H+1 H+1 H+1 H+1 H+1 H+1 H+1 H+2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

KH (g)

0

Protein (g)

0

27,2 61,7 63,8 47,2 8,4 48,4 66,4 41,6 81,4 86

Lemak (g)

0

26,1 27

87

182 212 169 256 196 224 339 248 248 248 424 314 222 300 298 238 289 313 49

41 25,9

8

65

78

20,7 31,7 31,1 31,1 31,1 29,3 46,1 274 26,8 46,1 46,1 38

86 88,6 104 70,1 65,9 54

54

23

Gambar 3.31 Analisis Asupan Makronutrien Kasus 4 Universitas Indonesia


55

Pasien pulang ke rumah dengan suara serak, sisa raw surface < 5 %, penurunan berat badan 14 kg (26%) dari berat badan saat sehat 54 kg menjadi 40 kg selama perawatan di ULB. Pasien direncanakan untuk kontrol ke poli bedah plastik satu minggu kemudian. Edukasi nutrisi mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan luka telah dilakukan pada pasien dan kakak perempuan pasien sejak perawatan di HCU, dan sebelum pulang dilakukan edukasi ulang, serta pemberian contoh menu, alternatif pemenuhan protein sesuai kondisi ekonomi pasien.



BAB 4 PEMBAHASAN

Karakteristik pasien pada serial kasus ini mayoritas laki-laki berusia 20-50 tahun, status nutrisi pra luka bakar berat badan berlebih. Luka bakar mengenai kepala, ekstremitas atas dan bawah, dengan kategori luka bakar berat. Pasien pertama, ketiga dan keempat memenuhi kriteria luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar >25% pada kelompok usia <10 tahun dan >50 tahun, trauma inhalasi, luka bakar multipel, luka bakar pada tangan dan kaki. Pasien kedua memenuhi kriteria luka bakar listrik, luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas luka bakar >25% pada kelompok usia >50 tahun, trauma inhalasi, luka bakar multipel, luka bakar pada tangan dan kaki. Penentuan luas luka bakar dan derajat kedalaman luka bakar dilakukan oleh sejawat bedah plastik menurut metode Rule of Nine dan kategori luka bakar menurut ABA. ASPEN membagi status nutrisi menjadi tiga, yaitu malnutrisi terkait starvasi kronik, malnutrisi terkait penyakit kronik dan malnutrisi terkait penyakit akut.56 Empat pasien dalam laporan kasus ini termasuk dalam status malnutrisi terkait penyakit akut. Risiko nutrisi pada luka bakar bergantung pada status nutrisi sebelumnya, selain itu terdapat faktor-faktor yang bisa mengubah kemampuan pasien dalam menerima dan memetabolisme nutrien selama perawatan di rumah sakit seperti derajat luka bakar, usia, komplikasi yang menyertai seperti trauma inhalasi dan disfungsi organ.Error! Bookmark not defined. Dukungan nutrisi perlu diberikan pada pasien luka bakar dengan luas  20% TBSA dan luas luka bakar <20%

TBSA

dengan

malnutrisi,

TB,

atau

Human

Immunodeficiency

Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome (HIV/AIDS).Error! Bookmark not defined.

Etiologi luka bakar sebagian besar disebabkan oleh energi panas diantaranya cairan panas dan api, sebagian kecil akibat paparan zat kimia, listrik, radiasi.57 Pada serial kasus ini, dua pasien mengalami luka bakar akibat api, satu pasien akibat cairan panas (scald), dan satu pasien akibat listrik. Pasien pertama dan keempat mengalami luka bakar akibat api yang berasal dari ledakan tabung

56



gas elpiji 3kg. Ledakan tabung gas elpiji selain menimbulkan api juga merupakan iritan bagi saluran pernafasan. Gas elpiji yang sebenarnya adalah liquefied

56



57

petroleum gas (LPG), campuran butana dan propana (60:40) dari bahan bakar minyak bumi yang diproses dengan tekanan tinggi dan pendinginan sehingga didapat dalam bentuk cair. Elpiji cair yang menguap dapat menimbulkan luka bakar dingin pada kulit dan mata, sedangkan bila meledak karena api, maka akan menimbulkan luka bakar termal dan berpotensi untuk menjadi iritan dan zat asphyxiant bagi saluran pernafasan.Error! Bookmark not defined. Pasien kedua mengalami luka bakar akibat listrik. Luka bakar listrik termasuk luka bakar nontermal disebabkan oleh petir atau sumber tegangan tinggi dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang luas dengan luka eksternal yang sedikit. Kerusakan jaringan yang terjadi disebabkan oleh dua hal yaitu arus listrik yang melalui jaringan tubuh dan percikan/electrical flash energi listrik. Faktorfaktor yang mempengaruhi beratnya kerusakan jaringan adalah magnitudo energi listrik yang mengalir, resistensi jaringan, tipe arus listrik, jalur aliran listrik, dan durasi kontak dengan sumber listrik. Pasien dengan luka bakar listrik harus menjalani pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) untuk melihat adanya aritmia, kerusakan otot jantung atau gangguan konduksi.58 Pada pasien kedua ini, kerusakan jaringan disebabkan oleh arus listrik yang masuk dari leher kanan, tampak luka keluar di telapak kanan dan percikan/ electrical flash energi listrik yang membakar pakaian pasien. Pemeriksaan EKG menunjukkan adanya ventrikular ekstrasistol. Insidensi rhabdomiolisis pada luka bakar listrik tinggi sehingga diperlukan pemeriksaan kreatin kinase (CK) dan mioglobin, serta diperlukan terapi penggantian cairan, pemberian diuretika osmotik dan loop diuretika, natrium bikarbonat untuk mencegah gagal ginjal akut. Keluaran urin yang diharapkan adalah 1-2 mL/kgBB/jam. Pada pasien ini tidak ditemukan mioglobinuria secara makroskopis. Pemeriksaan CK dan mioglobin dalam urin tidak dilakukan terkait dengan biaya. Pasien ketiga mengalami luka bakar akibat tersiram minyak panas. Morbiditas minyak panas lebih tinggi daripada cairan panas lainnya karena sifat titik didih yang lebih tinggi, viskositas yang tinggi sehingga potential combustibility minyak lebih tinggi untuk menimbulkan kerusakan pada jaringan dan luka bakar yang lebih dalam. Lama kontak kurang dari 1 detik dengan minyak panas pada proses Deep frying (260 C) atau menggoreng (148 C) dapat Universitas Indonesia


58

menyebabkan luka bakar derajat 3, sedangkan cairan panas lainnya dapat menimbulkan luka bakar derajat dua apabila kontak dengan cairan panas 55 C selama 30 detik, 60 C selama 5 detik, dan 65 C selama 1 detik.59 Tidak diketahui berapa lama kontak minyak panas pada pasien ketiga. Berdasarkan tempat kejadian, kasus pertama dan kedua mengalami luka bakar di tempat kerja, kasus ketiga di luar rumah, dan kasus terakhir di rumah. Berdasarkan waktu kejadian malam hari pada kasus pertama dan ketiga, pagi hari pada kasus kedua dan keempat. Hal ini sesuai dengan review yang menunjukkan bahwa pada orang dewasa kejadian luka bakar dilaporkan terjadi di rumah, tempat kerja,atau outdoors. Dilihat dari waktu kejadiannya terdapat dua waktu puncak terjadinya luka bakar yaitu pada pagi hari dan sore menjelang malam hari.Error! Bookmark not defined. Mortalitas pasien serial kasus ini sebesar 50%. Mortalitas

pasien luka bakar meningkat seiring dengan luas luka bakar dan usia pasien. Hal ini diungkap oleh Yanculovich dkk.60 dalam studi dengan menggunakan model statistik didapat bahwa luas luka bakar, jumlah leukosit saat masuk RS, usia merupakan prediktor mortalitas yang signifikan. Studi Haik dkk mendapatkan peningkatan mortalitas sebesar 0,25% pada luas luka bakar <10%, 5,4% pada luas luka bakar 20-39%, 96,6% pada luas luka bakar >90%. Berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) kriteria Asia Pasifik, tiga pasien termasuk dalam berat badan lebih dan satu orang normoweight. Studi Ghanem AM dkk.61 mengenai kaitan antara indeks massa tubuh dengan mortalitas menunjukkan bahwa pada luka bakar dengan luas >15% TBSA, peningkatan mortalitas pasien dengan IMT  35 kg/m2 tiga kali lebih tinggi dibandingkan pasien dengan IMT  25 kg/m2, sedangkan untuk pasien dengan IMT  40 kg/m2 mortalitasnya meningkat 20 kali dibanding dengan pasien dengan IMT  25 kg/m2. Peningkatan mortalitas pada pasien luka bakar dengan obese antara lain disebabkan oleh: (1) Area luka bakar lebih luas dari yang diperkirakan berdasarkan Rule of Nine. Studi Livingston EH, dkk menunjukkan bahwa pasien obese dengan berat lebih dari 80 kg, bagian trunkus 50%, tiap lengan 5%, tiap kaki 20% untuk lengan, kepala 2%.62 (2) Insidensi trauma inhalasi yang lebih tinggi. (3) Tingkat komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi. (4) Risiko emboli Universitas Indonesia


59

pulmonal lebih tinggi terjadi pada pasien dengan IMT >40 kg/m2.Error! Bookmark not defined.

Kondisi inflamasi pada pasien sakit kritis dengan obese dikenal dengan model respon imun hiperdinamik classic one-/two-hit. First immunologic hit adalah kondisi low-grade systemic inflammatory response syndrome akibat obesitas sentral, sedangkan kondisi inflamasi yang disebabkan oleh trauma, luka bakar, pneumonia, sepsis, stroke, infark miokardial dikenal sebagai the second hit. Konsekuensi dari peningkatan respon imun ini adalah perburukan kondisi dan peningkatan mortalitas.63 Pasien masuk ke RSCM dalam kondisi masih menjalani resusitasi, Kecukupan resusitasi merupakan salah satu hal penting dalam penanganan luka bakar, salah satu parameter untuk menilai hal tersebut adalah kadar laktat. Keterlambatan resusitasi maupun resusitasi yang tidak adekuat berakibat pada buruknya perfusi pada organ vital dan pada luka bakar itu sendiri seperti nekrosis jaringan hidup dan terjadinya progresifitas kedalaman luka bakar.Error! Bookmark not defined. Peningkatan laktat ditemukan pada keempat pasien, terutama pada

awal perawatan ICU. Kadar laktat pada awal perawatan keempat pasien ini > 2 mmol/L, dengan kadar laktat tertinggi ditemukan pada pasien ketiga yaitu 4 mmol/L, meskipun dari riwayatnya, pasien telah mendapat pertolongan pertama di RSUD setempat dan dirujuk ke RSCM 16 jam pasca kejadian. Kadar laktat pada awal perawatan dapat dijadikan prediktor mortalitas. Studi Jeng dkk.64 mengemukakan bahwa kadar awal laktat dapat digunakan untuk memisahkan kelompok survivors dan non survivors. Studi prospektif oleh Kamolz dkk.65 menemukan hasil yang serupa dengan kadar cut off laktat sebesar 2 mmol/L. Temuan pada serial kasus ini sesuai dengan studi tersebut di atas. Penyebab peningkatan laktat adalah syok (distributif, kardiogenik, hipovolemik), post cardiac arrest, iskemia jaringan regional (iskemia mesenterika, luka bakar, sindroma kompartemen, infeksi jaringan nekrotik).66 Pada korban trauma inhalasi risiko peningkatan kadar laktat dapat disebabkan oleh terhirupnya sianida ataupun karbon monoksida.67 Cairan resusitasi yang diberikan pada pasien ini adalah cairan kristaloid dan cairan koloid. Koloid diperlukan untuk mempertahankan volume cairan di Universitas Indonesia


60

komponen intravaskular karena berat molekul tinggi, efek osmotik yang lebih besar daripada kristaloid, sehingga koloid cenderung tetap berada dalam intravaskular. Terapi farmakologi yang diberikan saat hemodinamik labil pada pasien adalah norepinefrin, serta diuretika untuk mengatasi kelebihan cairan. Norepinefrin merupakan agonis alfa dan beta adrenergik dengan efek vasokonstriksi kuat dapat menaikkan mean arterial pressure (MAP). Dopamin merupakan prekursor norepinefrin, bekerja pada reseptor dopamin adrenergik  dan . Dopamin digunakan bila dengan pemberian cairan gagal meningkatkan tekanan vena sentral, namun beberapa tahun terakhir, dobutamin lebih dipilih daripada dopamin karena tidak memiliki efek inotropik sekuat dopamin. Diuretika digunakan untuk mengurangi beban sirkulasi akibat cairan resusitasi yang besar. Furosemid merupakan diuretika kuat dengan mekanisme menghambat reabsorpsi klorida di pars ascenden ansa henle dan kehilangan kalium di urin. Furosemid dapat digunakan pada pasien dengan GFR rendah, hipertensi emergensi, dan edema.Error! Bookmark not defined. Penanganan luka yang dilakukan pada keempat pasien ini meliputi eksisi luka bakar, antibiotik topikal, antibiotik sistemik. Tindakan tersebut menjadi bagian dari pencegahan infeksi. Pada saat awal diberikan antibiotik amoksisilin klavulanat selanjutnya berganti sesuai hasil kultur dan kondisi pasien. Deteksi bakteri pada luka dengan cara swab dapat mengonfirmasi kolonisasi bakteri pada luka. Informasi ini menjadi penting mengingat invasi bakteri pada sub eskar dapat menyebabkan bakteriemia dan sepsis pada pasien luka bakar derajat IIB-III. Eksisi awal luka bakar di beberapa hari pertama luka bakar dilakukan saat hemodinamik pasien berhasil distabilkan, tindakan ini dapat meningkatan survival. Tujuan eksisi luka bakar adalah pembuangan jaringan mati yang dapat menstimulasi SIRS, mencegah infeksi dengan penutupan luka, memperpendek periode inflamasi, menurunkan pertumbuhan luka parut hipertrofik. Metode eksisi yang dipakai adalah eksisi fascia dan tangensial, eskar dieksisi sampai ditemukan jaringan yang hidup. Eksisi saat operasi dibatasi oleh luas luka bakar maksimal yang dapat dieksisi per kali tindakan yaitu 20% luka bakar, volume kehilangan darah dan kontrol suhu tubuh. Proses eksisi ini diulangi beberapa kali sampai debridement dan skin graft selesai.68 Pada keempat pasien dilakukan eksisi dan eskarotomi, Universitas Indonesia


61

STSG pada pasien pertama, ketiga dan keempat, sedangkan pasien kedua meninggal sebelum sempat dilakukan STSG. Antibiotik sistemik yang diberikan pada pasien bervariasi mulai dari Amoksisilin klavulanat, Ceftriaxone, Amikasin, Levofloxacin, Piperacillin dan Tazobactam, Meropenem. Antibiotik topikal yang diberikan adalah mebo dan yang terdapat dalam wound dressing yang diberikan. Interaksi obat dan nutrien dipaparkan di bagian akhir bab diskusi. Trauma inhalasi pada keempat pasien ini didapatkan dari adanya luka bakar pada daerah muka, dengan bulu hidung yang terbakar kecuali pada pasien dua dan tiga, perubahan suara menjadi parau kecuali pada pasien ketiga, tidak ditemukan karbon atau sisa pembakaran di sekitar mulut, lidah atau tenggorokan, Pemeriksaan laringoskopik pada keempat pasien menunjukkan adanya edema dan hiperemis laring. Seluruh pasien mendapat perawatan intensif, pemasangan ETT dan ventilator karena edema mukosa masif di saluran nafas bagian atas dapat menyebabkan obstruksi lumen akut disertai distres pernafasan dalam waktu 24 jam pasca trauma. Risiko terjadinya distres saluran nafas dapat terjadi pula oleh proses inflamasi di bawah glottis yang berlangsung pada 4-5 sampai dengan 5-7 hari pasca trauma. Proses inflamasi berkelanjutan pada mukosa akan menimbulkan sloughing mucosa yang selanjutnya menjadi mucus plug. Hal ini sering terjadi bila ditemukan riwayat paparan toxin fumes. Toksisitas karbon monoksida dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan kadar karboksihemoglobin, kadar >3% pada golongan non perokok dan kadar >10% pada perokok, mengkonfirmasi toksisitas karbon monoksida.69 Distress pernafasan pada keempat pasien ini tergolong mild-moderate menurut kategori ARDS Berlin.70 Tidak ditemukan adanya sesak nafas hebat, hipoksemia berat, penurunan compliance paru dengan gambaran foto toraks adanya infiltrat difus pada kedua lapang paru, asidosis, hipoksemia ringan. Namun pada pemantauan berikutnya ditemukan ronkhi basah pada daerah basal paru, yang menandakan terjadinya peningkatan permebilitas pembuluh darah pada paru, memperburuk pertukaran gas pada alveoli. Pada seluruh pasien dalam serial kasus ini pemeriksaan toksisitas karbon monoksida tidak dilakukan karena keterbatasan fasilitas. Universitas Indonesia


62

Acute kidney injury dialami oleh keempat kasus, terutama terlihat pada kasus kedua. Peningkatan kreatinin yang signifikan pada mulai dari hari ke-11 perawatan dan produksi urin yang menurun. AKI menyebabkan penurunan bersihan kalium, magnesium, dan fosfat. Pada kasus ketiga ditemukan kecenderungan peningkatan kalium pada hari ke-8 perawatan. Penggunaan CRRT sudah diusulkan, namun prosedur tersebut tidak dapat dilakukan karena keterbatasan fasilitas. Pada kasus ketiga, peningkatan kreatinin yang signifikan pada hari ke 14 perawatan disertai dengan produksi urin yang menurun. Kasus pertama dan keempat, produksi urin sempat menurun selama perawatan ICU, namun dengan respon baik dengan pemberian cairan dan diuretika. Pada kasus pertama dan keempat didapatkan adanya stress ulcer yang terlihat dari residu NGT yang berwarna hitam. Fase awal perawatan ICU ULB, hemodinamik pasien labil, diberikan topangan berupa vasopressor dan inotropik. Syok yang dialami pasien memberikan efek hipoperfusi pada mukosa lambung, terjadi degenerasi mucosal lining sehingga asam lambung dapat mengiritasi mukosa menyebabkan inflamasi, ulserasi, perdarahan dan nekrosis. Ulserasi akan lebih cepat bila terjadi regurgitasi enzim pankreas dan empedu yang berasal duodenum, sedangkan perdarahan lebih cepat terjadi bila ada koagulopati.71 Selain itu penggunaan tekanan positif pada ventilator dapat menginduksi hipoperfusi saluran cerna dan berkontribusi terhadap stres-related mucosal injury.72 Residu NGT ditemukan pada sebagian besar pasien serial kasus ini, hal ini merupakan petanda dari adannya gangguan motilitas saluran cerna. Keterlambatan pengosongan lambung ditemukan pada 50% pasien dengan ventilasi mekanik. Motilitas saluran cerna yang abnormal dapat disebabkan oleh inflamasi, hipoperfusi, penggunaan dopamin dan opioid, gangguan elektrolit, hiperglikemia, sepsis, peningkatan tekanan intrakranial, gangguan fungsi otot polos dan syaraf enterik.73 Hiperglikemia dapat mempengaruhi aktivitas motorik antral pada kadar 140 mg/dL. Penurunan tonus fundus, inhibisi gelombang tekanan pada antrum, dan stimulasi gelombang tekanan pada pilorus dilaporkan terjadi pada kadar gula darah >270 mg/dL.74,75



63

Keterlambatan pengosongan lambung yang terlihat dari adanya residu lambung pada keempat pasien ini disebabkan oleh: (1) Hipoperfusi, inflamasi (2) Penggunaan opioid (3) Hiperglikemia (4) Ketidakseimbangan elektrolit. Opioid menganggu aktivitas motorik dan fungsi otonom intestinal dengan cara menghambat pelepasan neurotransmitter, mengubah eksitabilitas neuronal, serta berperan dalam meningkatkan tonus antral dan pilorus, menurunkan tonus fundus. Hipomotilitas antral dan abnormalitas aktivitas duodenum ditemukan pada pasien dengan morfin dan pemberian nutrisi secara berkesinambungan.76-78 Hipokalemia, hiponatremia, dan hipomagnesemia mempengaruhi fungsi motorik saluran cerna. Kondisi tersebut akan mempengaruhi konduksi saraf dan kontraktilitas otot polos saluran cerna.Error! Bookmark not defined. Luka bakar menginduksi imunosupresi sehingga pasien luka bakar lebih rentan terhadap infeksi. Fungsi imun pada pasien luka bakar dapat direstorasi melalui resustasi yang adekuat, eksisi dini eskar, penutupan luka. Analgetik, kecukupan perfusi jaringan, suhu, volume darah dapat mengoptimalkan kemampuan oxidative killing capacity neutrofil. Dukungan nutrisi yang diberikan pada awal seperti nutrisi enteral dini dan pemberian nutrisi adekuat dapat merestorasi sintesis protein dan fungsi imun normal.Error! Bookmark not defined. Hiperglikemia dialami pada keempat pasien, hal ini terjadi sebagai respons tubuh terhadap stres. Pada luka bakar terjadi peningkatan glikogenolisis, glukoneogenesis dan resistensi insulin. Mekanisme telah dipaparkan di bab 2.Error! Bookmark not defined. Hipoalbuminemia ditemukan pada keempat pasien, walaupun dilakukan koreksi albumin dengan pemberian albumin 20-25%, namun kadarnya tetap dibawah normal. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya perubahan distribusi albumin pada kompartemen intra dan esktra vaskular yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan protein melalui eksudat luka.79,80 Peningkatan permeabilitas kapiler pada luka bakar terjadi akibat induksi respon inflamasi dan pelepasan zat vasoaktif.81 Rangsangan IL-6 dan TNF- dapat menyebabkan laju transkripsi mRNA albumin menurun.Error! Bookmark not defined. Sintesis protein fase akut di hati dapat menyebabkan penurunan 80%

kadar albumin dan prealbumin.Error! Bookmark not defined. Studi Lenhardt dkk.82 Universitas Indonesia


64

mengenai kehilangan protein pada luka bakar derajat dua menunjukkan adanya kehilangan protein yang signifikan baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Kadar protein dalam cairan luka berkorelasi dengan penurunan kadar protein serum terlihat dari adanya akumulasi protein serum dalam cairan luka pada luka bakar dengan luas 20% TBSA dalam 24 jam pasca luka bakar. Kadar albumin umumnya menurun sejak awal sakit kritis dan kadang kala tidak meningkat hingga tahap pemulihan.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined. Studi Jeschke dkk.83 memperlihatkan sintesis protein seperti retinol-binding protein (RBP), prealbumin dan transferin menurun hingga enam bulan pasca luka bakar yang disebabkan oleh penurunan produksi, peningkatan kebutuhan, atau hilangnya protein melalui kebocoran kapiler. Studi Cucereanu-Badica84 dan Perez-GusaidoError! Bookmark not defined. menunjukkan kadar albumin pada luka bakar berbanding terbalik dengan luas luka bakar. Komplikasi hipoalbuminemia adalah edema, gangguan penyembuhan luka, dan peningkatan risiko sepsis.Error! Bookmark not defined. Studi Aguayo-Becerra dkk.Error! Bookmark not defined.

menunjukkan bahwa kadar albumin <2 mg/dL pada pasien luka bakar memiliki risiko mortalitas >80% dengan sensitivitas sebesar 84% dan spesifitas 83%. Pada pasien luka bakar, kadar albumin tidak dapat digunakan untuk monitor status nutrisi pasien. Koreksi terhadap kadar albumin tidak menstimulasi produksi albumin endogen maupun memberikan perbaikan klinis yang berarti terkait fungsi paru, penyembuhan luka, fungsi saluran cerna, maupun mortalitas.85 Anemia ditemukan pada keempat pasien serial kasus ini. Penyebab anemia pada luka bakar secara umum adalah peningkatan destruksi dan gangguan produksi eritrosit, kehilangan darah secara eksternal karena debridement luka dan prosedur operatif, peningkatan radikal bebas.86 Pada fase akut, eritrosit banyak hilang di pembuluh darah yang mengalami trombosis, semakin dalam luka semakin banyak eritrosit yang hilang. Masa hidup eritrosit menurun akibat hemolisis dari efek langsung panas pada luka bakar selain itu terjadi depresi sumsum tulang pada luka bakar berat. Pada fase kronis, kehilangan darah dari luka kronis dan infeksi merupakan penyebab anemia. Pada saat kejadian, luka yang terjadi akibat luka bakar umumnya bersifat steril karena mikroorganisme permukaan kulit mati akibat panas yang tinggi, namun setelah satu minggu pasca Universitas Indonesia


65

kejadian, luka yang terbentuk pasca luka bakar merupakan substrat yang ideal terhadap pertumbuhan mikroorganisme akibat hilangnya fungsi kulit sebagai barrier, kondisi imunosupresi akibat pelepasan zat imunoreaktif yang terjadi. Asidosis dapat disebabkan karena peningkatan pCO2 di arteri atau karena pengaruh dari organik/inorganik. Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh asidosis laktat, hiperkloremik, gagal ginjal dan ketoasidosis. Efek asidosis metabolik adalah produksi inducible nitric oxide synthase (iNOS) yang menyebabkan vasodilatasi dan syok. Kompensasi tubuh terhadap kondisi tersebut adalah peningkatan laju pernafasan dengan tujuan untuk meningkatkan keluaran CO2. Kompensasi peningkatan 15-30 kali per menit terjadi tiap penurunan 1 mEq/L bikarbonat. Kondisi hipoalbuminemia berkontribusi terhadap asidosis metabolik karena albumin merupakan salah satu komponen unmeasured anion. Kondisi hipoalbuminemia akan menurunkan anion gap. Pada kondisi asidosis respiratorik dapat disebabkan oleh kegagalan sistem pernafasan sehingga terjadi retensi CO2. Solusi untuk masalah ini adalah perbaikan oksigenasi dengan cara pemberian oksigen yang adekuat. Pada serial kasus ini asidosis metabolik ditemukan akibat adanya peningkatan laktat, gagal ginjal dan hipoalbuminemia. Inisiasi pemberian nutrisi enteral di ULB RSCM <11 jam pasca admisi perawatan, namun jika dilihat dari waktu kejadian rentang waktunya 15-39,5 jam. Keempat pasien ini tidak memenuhi rekomendasi ESPENError! Bookmark not defined. untuk nutrisi enteral dini yang dimulai dalam 6-12 jam pasca kejadian,

namun, untuk jalur pemberian sudah sesuai. Pada fase akut luka bakar, pasien yang tidak diberi nutrisi enteral ditemukan kerusakan mukosa saluran cerna dan peningkatan translokasi bakteri, penurunan absorpsi nutrien.87 Pasien dalam serial kasus ini beriko untuk hal-hal tersebut, namun, dalam pengamatan didapatkan residu NGT hitam di awal perawatan hanya ditemukan pada pasien pertama. Studi oleh Lu dkk membandingkan kelompok NED (inisiasi nutrisi 4-6 jam pasca trauma) dan kelompok nutrisi parenteral total (total parenteral nutrition: TPN) menunjukkan insidensi infeksi lebih rendah, onset infeksi lebih lambat dengan durasi

pemakaian

antibiotika lebih pendek dibanding kelompok

TPN.

Berdasarkan parameter laboratorium, yaitu kadar hemoglobin dan albumin serum, kelompok NED menunjukkan kadar yang lebih baik.Error! Bookmark not defined. Universitas Indonesia


66

Penelitian Oetoro yang memberikan NED <8 jam pasca trauma menunjukkan penurunan stres metabolisme berdasarkan parameter glukosa darah yang terjadi pada penderita luka bakar derajat dua dengan luas luka bakar 20-60% TBSA.88 Keuntungan NED yang didapat adalah perbaikan kadar hormon stres, respon hipermetabolik produksi imunoglobulin, aliran darah intestinal, reduksi stres ulcer, risiko malnutrisi dan defisit energi, preservasi integritas saluran cerna.Error! Bookmark not defined.

Formula yang dianjurkan adalah sediaan polimerik, tinggi energi dan nitrogen. Serat direkomendasikan dari awal karena risiko tinggi konstipasi yang dialami pasien terkait dengan pemberian opioid dan sedatif.Error! Bookmark not defined. Formula enteral yang dipakai pada pasien ini adalah clear fluid berupa

dekstrose 5% dan formula semi-elemental. Formula semi-elemental bebas gluten, laktosa dan serat, yang mengandung 100% protein whey hidrolisat, lemak berupa MCT:LCT=70:30, omega-6:omega-3=8:1. Whey protein bila dibandingkan dengan kasein dan soy, whey protein memiliki asam amino rantai cabang yang lebih tinggi, bernilai biologis tinggi, net protein utilization yang lebih tinggi. Pertimbangan pemberian formula semi-elemental pada kasus ini berdasarkan patofisiologi luka bakar terhadap saluran cerna yang dsertai hipoperfusi saluran cerna. Oligopeptida dalam formula semi-elemental memiliki mekanisme uptake transport spesifik dan absorpsinya lebih efisien daripada asam amino atau protein utuh.89 Luka bakar menyebabkan kerusakan mukosa usus sebagai akibat dari penurunan transpor oksigen pada mukosa sehingga terjadi pengelupasan sel epitel pada ujung-ujung vili.90 Aktivitas dan kadar enzim laktase di brush border usus berhubungan positif dengan derajat cidera intestinal.91,92 Asidosis yang terjadi dapat merusak integritas mukosa usus sebagai akibat terjadinya apoptosis dan nekrosis sel. Kebutuhan kalori pasien luka bakar idealnya ditentukan berdasarkan kalorimetri indirek, namun apabila tidak tersedia dapat digunakan berbagai rumus. Pada keempat kasus ini terdapat perbedaan prediksi kebutuhan kalori berdasarkan rumus Xie, H-B, Toronto. Perhitungan berdasarkan rumus Xie pada kasus 1 sampai 4 berturut-turut sebesar 2320 Kkal, 2757 Kkal, 2602 Kkal, 2838 Kkal, sedangkan berdasarkan rumus Toronto berturut-turut sebesar 2137 Kkal, 2438 Universitas Indonesia


67

Kkal, 2243 Kkal, 2490 Kkal, berdasarkan rumus H-B berturut-turut sebesar 2170 Kkal, 2545 Kkal, 2450 Kkal, 2795 Kkal. Prediksi kebutuhan kalori menurut rumus Xie terlihat paling besar dan rumus Toronto paling kecil. Pada rumus Xie, besarnya perhitungan dipengaruhi oleh luas luka bakar yang terjadi, pada kasus ini luas luka bakar yang terjadi berkisar 29-51% sehingga angka yang diperoleh menjadi besar. Estimasi menurut Toronto berkisar 86-92% estimasi menurut Xie. Hal ini dipengaruhi oleh komponen rumus itu sendiri, terutama analisis asupan hari sebelumnya. Pada kasus ini analisis asupan harian pasien sebelum kejadian adalah 1700 kkal. Perhitungan menurut H-B berkisar 89-98% estimasi menurut Xie, hal ini dipengaruhi oleh pemilihan besarnya faktor stres yang digunakan menurut luas luka bakar. Pasien pertama diberikan faktor stres sebesar 1,5, pasien kedua dan ketiga diberikan faktor stres 1,7 dan pasien keempat diberikan faktor stres sebesar 1,9. Estimasi kebutuhan kalori pasien luka bakar perlu disesuaikan berkala mempertimbangkan kondisi perubahan metabolisme dan toleransi pasien. Penentuan kebutuhan kalori pada keempat pasien ini menggunakan rumus Xie berdasarkan komponen luas luka bakar, luas permukaan tubuh yang terdapat di dalam formula, serta ras pasien. Rumus Xie ini didapat dari studi Xie dkkError! Bookmark not defined. pada pada pasien luka bakar 5-98% TBSA di Cina, oleh

karena itu diperkirakan dapat lebih mendekati kebutuhan energi pada pasien di Indonesia karena kesamaan secara demografis dan ras, selain itu Rumus Xie merupakan perhitungan kebutuhan kalori dengan bias yang paling kecil.Error! Bookmark not defined.

Pada fase akut kebutuhan kalori dapat menggunakan Rule of Thumb pasien sakit kritis sesuai rekomendasi ESPEN 20-25 Kkal/kgBB/hari namun pada kenyataannya di fase awal perawatan diberikan <20 Kkal/kgBB (hypocaloric feeding), hal ini disebabkan oleh kondisi klinis pasien seperti hemodinamik labil, resusitasi masih berjalan, dan prosedur puasa pro debridement, sehingga pemberian dukungan nutrisi enteral sebagai gut feeding. Miller dkk.93 mengusulkan mnemonic “CAN WE FEED?” yang mengintegrasikan assessment pada penyakit kritis dan nutrisi untuk pasien di ICU. Rekomendasi pemberian kalori pada pasien kritis dengan gagal nafas akut adalah 25-30 kkal/kg/hari. Namun dari studi kohort pada pasien kritis dengan gagal nafas dan mendapat Universitas Indonesia


68

dukungan ventilator, pemberian kalori sebesar 9-18 kal/kgbb/hari (33-65% kebutuhan kalori) memberikan hasil yang lebih baik.94 Pemberian dukungan nutrisi dengan jalur parenteral bukan pilihan jalur pemberian nutrisi yang utama pada kasus ini mengingat jalur tersebut tidak fisiologis, tidak dapat mempertahankan integritas mukosa saluran cerna, dan dapat menimbulkan risiko komplikasi seperti infeksi maupun komplikasi akibat pemasangan kateter vena sentral, namun, bila kondisi pasien kritis, sepsis, toleransi enteral tidak baik, frekuensi tinggi untuk puasa pro debridement ataupun prosedur lainnya, pemberian dengan jalur parenteral dapat menjadi pilihan. Pada serial kasus ini ditemukan bahwa selama perawatan ICU, pemberian nutrisi dengan jalur parenteral tidak bisa maksimal dipakai karena keterbatasan sediaan nutrisi parenteral terkait jaminan, line dipakai untuk koreksi elektrolit, albumin, serta pemberian cairan. Nutrisi enteral diberikan dengan metode intermitten menggunakan feeding buret. Pemberian dengan metode ini dapat menurunkan komplikasi gastrointestinal bila dibandingkan dengan pemberian bolus.95 Kebutuhan energi basal tercapai di hari ke 4-10 perawatan sedangkan energi total menurut Xie pada pasien survivor tercapai di perawatan HCU. Pada monitoring terlihat asupan pasien fluktuatif seiring dengan kondisi klinis pasien. Selama perawatan di ICU, pencapaian kalori pasien pertama sampai keempat berturut-turut adalah sebesar 96% KET, 60% KET, 90% KET, 73,8% KET. Pencapaian energi pasien kedua yang paling rendah karena perburukan kondisi klinis, sedangkan, pasien keempat pencapaian energi selama perawatan ICU terkait dengan kondisi klinis. Salah satu temuan yang menarik adalah terjadinya perpanjangan masa puasa sebelum dilakukannya prosedur debridement, STSG, maupun diagnostik. Rerata lama puasa pasien adalah 10 jam, dengan lama minimal 6 jam dan maksimal 16 jam, sehingga dibutuhkan dukungan nutrisi parenteral selama puasa. Kebutuhan protein pada pasien luka bakar targetnya 1,5 – 2 g/kgBB/hari. Pemenuhan protein pada fase awal dibantu oleh sediaan protein parenteral, selanjutnya seiring dengan peningkatan toleransi enteral, sediaan protein parenteral diturunkan. Kebutuhan protein disesuaikan dengan kondisi AKI yang terjadi, target protein turun menjadi 0,6-0,8 g/kgBB/hari. Pada pasien kedua, Universitas Indonesia


69

pencapaian protein ditingkatkan bertahap dan telah mencapai 1,3 g/kgBB, namun, karena kondisi AKI yang terjadi, maka, pemberian protein diturunkan menjadi 0,6 – 0,7 g/KgBB/hari. Suplementasi glutamin pada luka bakar mendapatkan rekomendasi C pada panduan tata laksana nutrisi menurut ESPEN. Inkonsistensi hasil studi mengenai komplikasi infeksi, lama rawat dan mortalitas bergantung pada variasi dosis, rute, durasi pemberian, populasi subyek. Dosis glutamin yang perlu dipertimbangkan adalah 0,3 g/kgbb/hari selama 5-10 hari.Error! Bookmark not defined. Pemberian glutamin selama fase akut dapat meningkatkan penyembuhan luka. Asupan harian glutamin 30 g yang terbagi dalam 2-3 bolus dapat memperbaiki keseimbangan nitrogen. Wischmeyer, dkk96 melakukan uji klinis suplementasi alanil-glutamin melalui rute parenteral multisenter pada 114 pasien icu bedah dan trauma. Hasilnyamenunjukkan adanya penurunan komplikasi (41.4% vs 60.7%, p<0.05) sebagai akibat dari penurunan kejadian infeksi dan pneumonia. Selain itu pula didapatkan reduksi hiperglikemi, dan jumlah pasien yang membutuhkan insulin. Studi ini menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas pasien dengan pemberian glutamin. Kunci keberhasilan studi ini, terletak pada dosis, rute pemberian, dan seleksi pasien yang potensial. Dosis glutamin yang dipakai adalah > 0.5 g/kg/hari.Error! Bookmark not defined. Glutamin untuk jalur parenteral diberikan dalam bentuk dipeptida (alaninglutamin atau glisin-alanin).97 Sediaan glutamin parenteral yang ada di Indonesia adalah Dipeptiven® yang setiap 100 mL dipeptiven mengandung 20 g N(2)-Lalanil-L-glutamin (8,2 g L-alanin dan 13,46 g L-glutamin), pH 5,4-6,0, 921 mosmol/L. Sediaan ini diberikan melalui jalur parenteral sentral karena osmolaritasnya > 800 mOsmol/L. Indikasi dipeptiven adalah sebagai bagian dari rejimen nutrisi parenteral pada kondisi hiperkatabolik dan atau stres hipermetabolik. Kontraindikasinya adalah pemberian pada insufisiensi ginjal dengan kreatinin klirens < 25 mL/menit, insufisiensi hepar berat, metabolik asidosis yang berat, atau hipersensitifitas terhadap substansi aktif. Cara kerja dipeptiven adalah sebagai berikut: N(2)-L-alanil-L-glutamin secara cepat akan diubah secara endogen menjadi alanin dan glutamin begitu masuk ke dalam aliran Universitas Indonesia


70

darah, menambah cadangan asam amino tubuh dan selanjutnya mengalami metabolisme tergantung kebutuhan. Waktu paruhnya antara 2,4 – 3,8 menit sedangkan pada kondisi insufisiensi ginjal terminal didapat 4,2 menit. Klirens plasma antara 1,6 dan 4,7 L/menit. Belum diketahui adanya interaksi dengan zat lain. Tidak ada efek samping, namun bila overdosis maka dapat ditemui adanya demam, menggigil, mual dan muntah. Dosis harian 1,5 – 2,5 mL dipepetiven/kgBB (ekuivalen 0,3 – 0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutamin per kgBB), jadi untuk pasien dengan berat badan 70 kg dapat diberikan dipeptiven sebanyak 100-175 mL. Dosis maksimal 2,5 mL ≈ 0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutamin per kgBB. Total pemberian asam amino dengan parenteral adalah 2 g asam amino/kgbb, suplai alanin dan glutamin harus diperhitungkan dalam analisis asupan, proporsi suplai asam amino dengan dipeptiven seharusnya tidak melebihi 30% dari total suplai asam amino. Pemberian dipeptiven tidak dimaksudkan untuk pemberian tunggal, diperlukan larutan asam amino lainnya selama pemberian berlangsung ,agar glutamin tidak dipakai untuk pembentukan energi. Satu bagian dipeptiven harus dikombinasikan dengan lima bagian larutan asam amino lainnya yang menjadi carrier, misal 100 mL dipeptiven + 500 mL larutan asam amino lainnya. Pemantauan yang perlu dilakukan adalah elektrolit, osmolaritas serum, status asam basa, fungsi hati, amonia. Sebelum pemberian yang perlu diperhatikan adalah kemasan. Dipeptiven berupa cairan jernih yang ditempatkan dalam botol kaca bervolume 50, 100, dan 250 mL. Administrasi cairan dilakukan bila cairan yang terkandung di dalamnya jernih, tidak ada partikel, dan kemasan utuh tidak ada kerusakan pada kemasan. Penyimpanan pada suhu < 25°C.98 Pemberian glutamin per oral dalam bentuk ornitin alfa-ketoglutarat yang merupakan prekursor glutamin.Sediaan glutamin enteral yang ada di Indonesia dalam bentuk neo-mune ®, imunonutrisi yang mengandung arginin, glutamin dan omega-3. Pada serial kasus ini, hanya satu kasus yang mendapat glutamin oral yaitu kasus 1. Glutamin diberikan pada kondisi hemodinamik stabil di hari ke-13 perawatan selama 5 hari dengan dosis 0,5 g/kgBB/hari. Studi Lin, dkk menunjukkan suplementasi glutamin pada pasien luka bakar dapat menurunkan mortalitas, komplikasi akibat bakteriemia Gram negatif.99



71

Pada luka bakar berat terjadi proteolisis, sebagai petanda respon hipermetabolik. Laju proteolisis yang tinggi ini dapat mencapai 150 g/hari. Tandatanda yang dapat kita temukan pada pasien adalah hilangnya lean body mass secara signifikan, gangguan penyembuhan luka, dan gangguan fungsi imun. Pada kelompok survivor yaitu kasus 1 dan 4, didapat penurunan berat badan secara signifikan dalam 1 bulan perawatan. Penurunan berat badan pada kasus 1 sebesar 10 kg (17,24%) dari berat badan saat sehat 58 kg menjadi 48 kg sedangkan di kasus 4 terjadi penurunan berat badan 14 kg (26%) dari berat badan saat sehat 54 kg menjadi 40 kg. Penurunan berat badan pada kasus 4 lebih banyak daripada kasus 1, hal ini dipengaruhi oleh luas luka bakar yang dialami pasien, sehingga hiperkatabolisme yang terjadi lebih berat dibanding kasus 1. Proteolisis yang terjadi pada kelompok survivor ini melalui mekanisme aktivasi jalur ubiquitin– proteasome.Error! Bookmark not defined. Pada serial kasus ini, lemak yang diberikan berkisar di 15-25% planning berasal dari formula enteral maupun makanan cair rumah sakit. Kasus pertama dan keempat diberikan tambahan lemak berupa virgin coconut oil di hari perawatan ke-15 untuk memenuhi jumlah lemak. Pertimbangan diberikan medium chain trigliserida (MCT) sebagai tambahan adalah dapat digunakan sebagai sumber energi cepat, tidak membutuhkan L-Karnitin untuk masuk ke dalam mitokondria, untuk absorpsinya tidak membutuhkan garam empedu. Omega-3 diberikan dalam bentuk kapsul minyak ikan di perawatan HCU sebanyak 2x500mg. Sediaan parenteral omega-3 tidak secara khusus diberikan pada perawatan di ICU. Pada studi hewan coba dengan luka bakar berat didapat gangguan pada sistem imun dengan konsumsi diet lemak >15%. Penelitian selanjutnya lebih menitik beratkan pada pentingnya komposisi daripada jumlah lemak yang diberikan. Sumber lemak yang diberikan mengandung omega-6 polyunsaturated fatty acids (PUFA) seperti asam linoleat yang dimetabolisme menjadi asam arakidonat, prekursor proinflamasi seperti prostaglandin E2 (PGE2). Asam lemak omega-3 dimetabolisme tanpa memproduksi komponen proinflamasi, selain itu berhubungan

dengan

perbaikan

respon

inflamasi,

penurunan

insidensi

hiperglikemia, dan perbaikan outcomes. Lemak diperlukan untuk mencegah Universitas Indonesia


72

defisiensi asam lemak, hanya sedikit studi mengenai lemak pada luka bakar. Dua studi mengenai lemak menunjukkan pasien luka bakar sensitif terhadap jumlah lipid. Dampak negatif pada lama perawatan rumah sakit, dan risiko infeksi saat pemberian lipid mencapai 35% dibandingkan 15%. Sediaan parenteral compounding komposisi lemak 30-52% oleh karena itu diperlukan compounding rumah sakit sesuai dengan kebutuhan. Perlu memperhitungkan propofol yang mencapai 15-30 g/hari. Kebutuhan cairan pasien luka bakar setelah masa resusitasi berakhir dihitung berdasarkan rumus: (1500xBSA) + [[(25+%TBSA burn)xBSA]x24]. Pada aplikasinya pemberian cairan bergantung pada kondisi klinis pasien yang terlihat dari tekanan darah, tekanan vena sentral, pCO2 gap, dan urin output. Cairan dalam nutrisi enteral maupun parenteral turut diperhitungkan, oleh karena itu diperlukan komunikasi dan kerjasama yang baik dengan sejawat bedah plastik dan anestesi dalam pemberian cairan ini. Kebutuhan mikronutrien pada pasien luka bakar antara lain vitamin C diberikan secara dini melalui pemberian parenteral 2x600 mg. Vitamin C pada luka bakar bermanfaat untuk mengatasi radikal bebas, edema, memperbaiki fungsi respirasi, sintesis kolagen, dan produksi karnitin. Idealnya pada periode resusitasi diberikan dosis 66 mg/kgBB/jam dan setelah resusitasi dilanjutkan dengan dosis 5–10 kali di atas AKG, atau sebesar 450–900 mg. Multivitamin antioksidan yang diberikan mengandung β-karoten (10.000 internasional unit (IU)), vitamin C (250 mg), vitamin E (200 IU), seng sulfat (20 mg), dan selenium sebesar (30µg). Vitamin A berperan dalam epitelialisasi, fibroblast, deposit kolagen, vitamin E dapat berperan sebagai antioksidan, seng sebagai kofaktor kolagen, sintesis protein, deoxyribonucleic acid (DNA) polimerase, kofaktor superoxide dismutase (SOD) dan fungsi imunitas. Selenium memiliki potensi antioksidan. Pemberian asam folat dan B kompleks bertujuan untuk

mengoptimalkan metabolisme

makronutrien B1, B6, dan B12 sebagai kofaktor dan koenzim proses glikolisis, glukoneogenesis, dan oksidasi-β. Monitoring variabel nutrisi yang dilakukan untuk pasien luka bakar antara lain berat badan pada kondisi akut dilakukan 2x seminggu, tiap minggu pada rehabilitatif.Error! Bookmark not defined. Pada serial kasus ini pemantauan berat Universitas Indonesia


73

badan sulit dilakukan karena keterbatasan fasilitas bed scale, sehingga data berat badan yang diperoleh adalah berat badan sebelum sakit berdasarkan anamesis dan saat pasien sudah bisa berdiri di perawatan HCU. Interaksi obat dan nutrien lainnya pada kasus ini antara lain amoksisilin klavulanat merupakan antibiotika yang dikombinasikan untuk memperluas spektrum dan meningkatkan efektifitas terhadap bakteri yang resisten amoksisilin. Interaksi ringan amoksisilin biotin, niasin, asam pantotenat, tiamin, dan vitamin K1, sedangkan asam askorbat dapat meningkatkan kadar amoksisilin klavulanat dalam darah. Piperacillin dan tazobactam merupakan antibiotika golongan penisilin, inhibitor betalaktamase, anti pseudomonas. Kadarnya dalam darah akan meningkat jika berinteraksi dengan vitamin C. Levofloxacin adalah antibiotika golongan kuinolon berefek samping terhadap saluran cerna seperti diare, mual, nyeri perut, muntah, gangguan pengecapan, muntah, anoreksia, konstipasi, absorpsi diturunkan oleh antasida yang mengandung alumunium, magnesium, dan besi. Cefepime dan Ceftriaxone merupakan antibiotika golongan sefalosporin. Cefepime memiliki efek samping seperti mual, muntah, nyeri abdomen, diare, dispepsia. Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin dapat menimbulkan efek samping diare persisten berat, mual, muntah, stomatitis, glosittis, peningkatan nilai SGOT SGPT, anemia, trombositopenia. Gentamisin merupakan antibiotik golongan sefalosporin memiliki efek samping bersifat nefrotoksik, penurunan kadar serum kalsium, magnesium, natrium, kalium, peningkatan SGOT SGPT, anemia. Amikasin merupakan antibiotika golongan aminoglikosida. Indikasi penggunaan amikasin adalah resistensi beberapa obat bakteri Gram negatif. Interaksi amikasin dengan beberapa mikonutrien seperti biotin, kalsium, niasin, sianokobalamin, tiamin, vitamin K1, magnesium. Amikasin

menghambat

absorpsi

sianokobalamin

di

saluran

cerna

dan

meningkatkan bersihan magnesium di ginjal, sehingga kadar kedua mikronutrien tersebut akan menurun di dalam darah. Meropenem

merupakan antibiotika

spektrum luas golongan karbapenem. Efek samping penggunaan meropenem adalah mual, muntah, diare, konstipasi, dan sepsis. Meropenem mempengaruhi flora usus yang dapat menganggu kerja beberapa mikronutrien seperti biotin, niasin, asam pantotenat, piridoksin, tiamin, dan vitamin K1. Flukonazole Universitas Indonesia


74

merupakan antifungal yang bekerja dengan cara menghambat enzim sitokrom P450 14-demetilase. Indikasi penggunaan flukonazol adalah kandidiasis. Efek samaping penggunaannya berupa mual, muntah, sakit kepala, diare, dan nyeri abdomen. Omeprazole merupakan golongan proton pump inhibitor (PPI) yang bekerja dengan cara menghambat enzim H+/K+ - ATP ase pada sel parietal sehingga dapat menurunkan produksi asam lambung . makanan dapat menurunkan absorpsi omeprazole, oleh karena itu sebaiknya dikonsumsi dalam kondisi perut kosong atau 30 menit sebelum makan. Efek samping penggunaan PPI jangka panjang adalah defisiensi vitamin B12.100 Edukasi nutrisi diberikan pada pasien survivor sejak dalam masa perawatan di HCU melibatkan caregiver atau keluarga pasien. Edukasi yang disampaikan meliputi (1) Peranan kecukupan kalori, protein, vitamin dan mineral dalam penyembuhan luka dan preservasi massa otot. (2) Cara pemenuhan kalori dan protein, dengan contoh menu. (3) Motivasi untuk memenuhi kalori, protein. Edukasi diberikan dengan mempertimbangkan latar belakang pendidikan, kemampuan sosial ekonomi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang dapat mendukung penyembuhan luka dan preservasi massa otot, mengingat proses hiperkatabolik berlangsung sampai 12 bulan pasca luka bakar. Selain itu dicari faktor sosial budaya, ada tidaknya mitos tertentu yang dianut oleh pasien maupun keluarganya yang dapat menghambat aplikasi terapi nutrisi yang diberikan.



BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1

KESIMPULAN 1. Karakteristik pasien luka bakar berat pada serial kasus ini mayoritas laki-laki, usia 20-50 tahun, status gizi overweight. Etiologi luka bakar adalah api, waktu kejadian luka bakar pada pagi dan malam hari. 2. Pemberian nutrisi menyesuaikan dengan respon metabolime, faktor penyulit yang ditemukan, perjalanan penyakit, kondisi klinis dan toleransi pasien. Kebutuhan energi total pasien luka bakar berat ditentukan dengan menggunakan formula Xie. Pemberian nutrisi pasien luka bakar berat pada awal perawatan diawali dengan hypocaloric feeding, ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan energi total. Pada serial kasus ini pencapaian kalori selama perawatan di ICU berkisar 60-96% KET terkait dengan kondisi klinis pasien, diperlukan monitoring dan evaluasi kondisi klinis, parameter hasil pemeriksaan laboratorium. 3. Pemberian makronutrien dan mikronutrien sesuai dengan kapasitas fungsi organ dan rekomendasi yang ada. Pada serial kasus ini pencapaian protein pada kelompok

survivor

sebesar 1,8-

1,9g/kgBB/hari sedangkan pada non survivor 1,3-1,6g/kgBB/hari yang

selanjutnya

diturunkan

menjadi

0,6-0,8g/kgBB/hari.

Komposisi pemberian lemak berkisar di 15-25%, sedangkan karbohidrat berkisar di 50-64%. Pencapaian mikronutrien dengan suplementasi vitamin B kompleks, asam folat, dan antioksidan yang tersedia di RSCM. 4. Edukasi

nutrisi

penyembuhan

pada luka

kelompok dan

survivors

preservasi

massa

terkait

dengan

otot

dengan

memperhatikan latar belakang pendidikan, kondisi sosial ekonomi, faktor sosial budaya serta keterlibatan keluarga. 75



76

5.2

SARAN 1. Kerjasama yang solid dan terpadu antara DPJP, dokter spesialis gizi klinik, rekan sejawat bidang lain yang terkait, dietisien, perawat dalam memenuhi terapi nutrisi medik pasien luka bakar. 2. Pemberian nutrisi enteral dini bagi pasien luka bakar perlu disosialisasikan, terkait dengan upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. 3. Pencapaian kalori, makronutrien dan mikronutrien memperhatikan kondisi klinis, dan salah satu monitoring kecukupan protein yang diberikan adalah dengan pemeriksaan NUU (Nitrogen Urea Urine).



DAFTAR REFERENSI

1.

Moenadjat Y. Pendahuluan. In: Moenadjat Y, ed. Luka Bakar: Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.1–14.

2.

World Health Organization. Global Burden of Disease 2014. Summary Tables. [Online] Geneva, WHO. Available: www.who.int/healthinfo/globalburdendisease/estimates-regional/en/index.html. [Accessed 1 February 2014].

3.

Pujisriyani, Wardana A. Epidemiology of Burn Injuries in Cipto Mangunkusumo Hospital from 2009-2010. Burn JPR 2009;1:528–531.

4.

Moenadjat Y. Permasalahan luka bakar fase akut. In: Moenadjat Y, ed. Luka Bakar: Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.31–70.

5.

Machado MN, Gragnani A, Ferreira ML. Burns, metabolism and nutritional requirements. Nutr Hosp 2011;26:692–700.

6.

Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, Gibran NS, Arnoldo BD, Gamelli RL, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res 2011;32(1):104–9.

7.

Evidence Based Guidelines Group ABA. Practice Guidelines for Burn Care. J Burn Care Rehabil 2001;22:59S–66S.

8.

Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendation: Nutritional theraphy in mayor burns. Clin Nutr 203;23:479–502.

9.

Lu G, Huang J, Yu J, Zhy Y, Cai L, Gu Z, et al. Influence of early postburn enteral nutrition on clinical outcomes of patients with extensive burns. J Clin Biochem Nutr 2011;48(3):222–5.

10.

Wolfe RR, Martini WZ. Changes in intermediary metabolism in several surgical illness. World J Surg 2000;24:639–47.

11.

Nicol NH, Hueter SE. Structure, function, and disorders of the integumen. In: Cance MC, Hueter SE, Brashers VL, Rote NS, eds. Pathophysiology the Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. Canada: Mosby Elsevier, 2010. p.1644–45.

12.

DeSanti L. Pathophysiology and current management of burn injury. Adv Skin Wound Care 2005;18:323–32. 77



78

13.

Evers LH, Bhavsar D, Mailander P. The biology of burn injury. Experiment Derm 2010;19:777–83.

14.

Gauglitz GG, Jeschke MG. Pathophysiology of burn injury. In: Jeschke MG, eds. Handbook of Burns. Wien:Springer-Verlag, 2012. p.131–149.

15.

Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. BMJ 2004;328:1427–9.

16.

Cakir B, Yegen BC. Systemic responsses to burn injury. Turk J Med Sci 2004;34:215–26.

17.

Turnage RH. Nwwariaku F, Murphy J, Schulman C, Wright K, Yin H. Mechanism of pulmonary microvascular dysfunction during severe burn injury. World J Surg 2002;26:848–53.

18.

Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatmet of ventilator associated pneumonia. Chest 2006;130:597–604.

19.

Mandell LA, Wunderink R. Pneumonia in: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jamaeson JL, et al, eds. Harrisons’s Pulmonary and Critical Care Medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, 2010. p.99– 114.

20.

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP, HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

21.

Mariano F, Gangemi EN, Stella M, Tedeschi L, Gregoretti C, Triolo G. Burns and Acute Kidney Failure. In: Ronco C, Bellomo R, Kellum J, eds. Management of Acute Kidney Problems. Berlin: Springer-Verllag Berlin Heidelberg, 2010. p.429-437.

22.

KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury. Definition and classification of AKI. Kidney Int Suppl 2012;2:19–36.

23.

Ibrahim AE, Sarhane KA, Fagan SP Goverman J. Renal dysfunction in burn: A review. Ann Burn Fire Disasters 2013;26:16–25.

24.

Druml W. Nutritional Support in Acute Renal Failure. In: Mitch WE, Ikizler TA, eds. Handbook of Nutrition and the Kidney. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2010. p.72–91.

25.

Winkler MF, Malone AM. Medical nutrition therapy for metabolic stres: Sepsis, trauma, burn, and surgery. In: Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL, eds. Krause's Food and the Nutrition Care Process. 13th ed. St-Louis: Elsevier Saunders, 2012. p.884–900.


79

26.

Foster AH. The early endocrine response to injury. Acute catabolic state. Intensive Care and Emergency Response to Injury 1996;21:25–77.

27.

Sherwood L. Human Physiology. From Cells to Systems. 7th ed. Belmont: Brooks/Cole, Cengage Learning, 2010.

28.

Chan MM, Chan GM. Nutrition therapy for burn in children and adults. Nutrition 2009;25:261–9.

29.

Ballian N, Rabiee A, Andersen DK, Elahi D, Gibson BR. Glucose metabolism in burn patients: The role of insulin and other endocrine hormones. Burns 2010;36(5):599–605.

30.

Merritt EK, Cross JM, Bamman MM. Inflammatory and protein metabolism signaling responsses in human skeletal muscle following burn injury. J Burn Care Res 2012;33(2):291–7.

31.

Porter C, Hurren NM, Herndon DN, Børsheim E. Whole body and skeletal muscle protein turnover in recovery from burns. Int J Burn Trauma 2013;3:9–17.

32.

Mitch WE, Goldberg AL. Mechanism of Muscle Wasting The Role of the Ubiquitin proteasome Pathway. NEJM 1996:335:1897–1905.

33.

Cree MG, Wolfe RR. Postburn trauma insulin resistance and fat metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294:E1–9.

34.

Gauglitz GG, Finnerty CC, Herndon D, William FN, Jeschke M. Modulation of the hypermetabolic response after burn injury. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. 4th ed. USA: Elsevier, 2012. p.355–60e.

35.

Moenadjat Y. Resusitasi luka bakar. In: Moenadjat Y. Luka bakar Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.113–82.

36.

Greenhalgh DG. Burn Resusitation. J Burn Care Res 2007;28:1–11.

37.

Pralack K, Dylewski M, Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 2007;33:14–24.

38.

Chen Z, Wang S, Yu B, Li A. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Burns 2007;33:708–12.

39.

Prins A. Nutritional management of the burn patient. S Afr J Clin Nutr 2009;22:9–15.


80

40.

Kreymana KG, Berger MM, Deutzc NEP, Hiesmayrd M, Jolliete P, Kazandijievf G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.

41.

Brown RO, Compher C. ASPEN clinical guidelines: Nutritional support in adult acute and chronic renal failure. JPEN 2010;34:366–77.

42.

Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Kuhlmann M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006;25:295–310.

43.

Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH. Isotopic approaches to the estimation of protein requirements in burn patients. Adv Shock Res 1983;9:81–98.

44.

Xie WG, Li A, Wang SL. Estimation of the calorie requirements of burned Chinese adults. Burns 1993;19(2):146–9.

45.

Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B, Prasier JC. Nutrition disorders during acute renal ailure and renal replacement theraphy. JPEN 2011;35:217–23.

46.

De Souza R, Tuck JP. Glutamin supplements in the critically ill. J R Soc Med 2004; 97:425–7.

47.

Devlin TM. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlation. 6th ed. USA: Wiley-Liss, 2006.

48.

Oehler R, Roth E. Glutamine Metabolism in Metabolic and Therapeutic of Amino Acids in Clinical Nutrition. 2nd ed. Florida: CRC Prass, 2004. p.169–80.

49.

Griffiths R.D. The evidence for glutamin use in the critically ill. Nutrition Society 2001;60:403–10.

50.

Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. A meta-analysis of trials using the intention to treat prnciple for glutamine supplementation in critically ill patients with burn. Burns 2013;39:565–70.

51.

Oetoro S, Witjaksono F, Permadhi I. Tatalaksana nutrisi pada luka bakar. In: Moenadjat Y, ed. Luka bakar: Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.285–300.

52.

Calder PC. Immunonutrition in surgical and critically ill patients. British J Nutr 2007;98(Suppl 1):S133–9.

53.

Klein GL, Chen TC, Holick MF, Langman CB, Price H, Celis MM. Synthesis of vitamin D in skin after burns. Lancet 2004;363:291–2.


81

54.

Demling RH. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: An overview. Eplasty 2009;9:e9.

55.

Gersavio JM, Garmon WP, Holowatjy MR. Nutrtion support in acute kidney injury. Nutr Clin Pract 2011;26:374–81.

56.

Mueller C, Compher C, Ellen DM. ASPEN clinical guidelines: Nutrition, screeening, assessment and interventon in adult. JPEN 2011;35:16–24.

57.

Forjuoh SN. Burns in low and middle income countries: A review of available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and pravention. Burns 2006;32:529–37.

58.

Moenadjat Y. Luka bakar listrik. In: Moenadjat Y. Luka bakar Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta: FKUI, 2009. p.301–21.

59.

Schubert W, Ahrenholz DH, Solem LD. Burns from hot oil dan grease: a public health hazard. J burn Care Rehabil 1990;11(6):558–62.

60.

Yanculovich N, Perry ZH, Gurfinkel R, Rosenberg L. Objective Estimates of the risk factors for death and length of hospitalization following burn injuries, Soroka University University medical Center 2001-2002. IMAJ 2013;1:218–21.

61.

Ghanem AM, Sen S, Philp B, Dziewulski P, Shelley OP. Body mass Index (BMI) and mortality in patients with severe burns: Is there a “tilt point” at which obesity influences outcome? Burns 2011;37:208–14.

62.

Livingston EH, Lee S. Percentage of burned body surface area determination in obese and nonobese patients. J Surg Res 2000;91:106–10.

63.

McClave SA, Frazier TH, Hurt RT, Kiraly L, Martindale RG. Obesity inflammation and pharmaconutrition in critical illness. Nutrition 2014;30:492–4.

64.

Jeng JC, Jablonski K, Bridgeman A, Jordan MH. Serum lactate, not base deficit, rapidly pradicts survival after major burns. Burns. 2002;28(2):161– 6.

65.

Kamolz LP, Andel H, Schramm W, Meissl G, Herndon DN, Frey M. Lactate: early pradictor of morbidity and mortality in patients with severe burns. Burns. 2005;31(8):986–90.

66.

Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC, Berg KM, Cocchi MN, Donnino MW. Etiology and Therapeutic Approach to Elevated Lactate Levels. Mayo Clin Proc 2013;88:1127–40.


82

67.

Kruse O, Grunnet N, Barford C. Blood lactate as a pradictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: A systematic review. Scand J Trauma, Resusc Emerg Med 2011,19:74.

68.

Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn Wound Infection. Clin. Microbiol. Rev. 2006;19(2):403-34

69.

Dries DJ, Endorf FW. Inhalation Injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013;21:31.

70.

Pneumatikos I, papaioannou VE. The New Berlin Definition: What is finally ARDS. Pneumon 2012;25:365-68.

71.

Huether SE. Alteration of digestive function. In: Mc Cance KL, Huether SE, eds. Pathophysiology the Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. Canada: Mosby Elsevier, 2010. p.1467.

72.

Stollman N, Metz DC. Pathophysiology and prophylaxis of stres ulcer in intensive care unit patients. J Crit Care 2005;20(1):35–45.

73.

Ukleja A. Altered GI Motility in critically ill patients: Current understanding of pathophysiology, clinical impact and diagnostic approach. Nutr Clin Prac 2010;25(1):16–25.

74.

Barnett JL, Owyang C. Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility. Gastroenterology 1988;94:739–44.

75.

Spallone V. Glycaemic control and gastric emptying. Diabetes Nutr Metab 2004;17:47–55.

76.

Sternini C, Patierno S, Selmer IS, Kirchgessner A. The opioid systemin the gastrointestinal tract. Neurogastroenterol Motil 2004;16(suppl 2):3–16.

77.

Manara L, Bianchetti A. The central and peripheral influences of opioids on gastrointestinal propulsion. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1985;25:249–73.

78.

Bosscha K, Nieuwenhuijs VB, Vos A, Samsom M, Roelofs, JM, Akkermans LM. Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998;26:1510–7.

79.

Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR. The role of albumin in critical illness. Brit J Anaesth 2000;85:599–610.

80.

Perez-Gusaido J, de Haro-Padilla JM, Rioja LF, DeRosier LC, de la Torre JI. Serum albumin levels in burn people are associated to the total body surface burned and the length of hospital stay but not to the nitiation of the oral/enteral nutrition. Int J Burn Trauma 2013;3:159–63.


83

81.

Aguayo-Becerra OA, Torrres – Garibay C, Macias-Amezcua MD, Fuentes – Orozco c, de Giadalupe Chavez-totado M, Andalon-Duenas E, et al. Serum albumin level as a rsik factor for mortality in burn patients. Clinics 2013;68:940–5.

82.

Lendhart M, Jafari HJ, Druecke D, Steintraesser L, Steinau HU, Klatte W, et al. A qualitative and quantitative analysis of protein loss in human burn wounds. Burns 2005;31:159–67.

83.

Jeschke MG, Gauglitz GG, Kulp GA, Finnerty CC, Williams FN, Kraft R, et al. Long term persistence of the pathophysiologic response to severe burn injury. PLoS One 2011;6(7):e21245.

84.

Cucereanu-Badica I, Luca-Vasiliu I, Grintescu I, Lascar I. The correlation between burn size and serum albumin level in the first 48 hours after burn injury. J Rom Anest Terap Int 2013;20:5–9.

85.

Vanek K. The use of serum albumin as a prognostic or nutritional marker and the pros an cns of IV albumin theraphy. Nutr Clin Pract 1998;13:11021.

86.

Al-kaisy AA, Sahib AS, AL-Biati HA. Anemia after thermal injury: Role of oxidative stres. J Med J 2012;46(1):28–32.

87.

Williams FN, Branski LK, Jeschke MG, Herndon. What, how, and how much should burn patients be fed? Surg Clin North Am 2011;91:609–29.

88.

Oetoro S. Pengaruh Pemberian Nutrisi Enteral Dini terhadap Stres Metabolisme Penderita Luka Bakar di ULB RSUPN Cipto Mangunkusumo tahun 1999-2000. [Tesis] Jakarta: Magister Sains Ilmu Gizi Klinik FKUI, 2011.

89.

Makola D. Elemental and semielemental formula: Are they superior to polymeric formulas? Pract Gastroenterol 2005;34:59–72.

90.

Haglund U, Hulten L, Lungren O. Mucosal lesion in the human small intestine in shock. Gut 1975;16:979–84.

91.

Gupta SK, Chong SK, Fitzgerald JF. Dissacharidase activities in children: normal values and comparison based on symptoms and histologic changes. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1999;28(3):803–5.

92.

Branski D, Lebenthal E, Faden H, Hatch TF, Krasner J. Small intestinal epithelial brush border enzyatic changes in suckling mice infected with retrovirus type 3. Pediatr Res 1980;14:803–5.


84

93.

Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, Martindale RG, McClave SA. “Can we Feed?” A mnemonic to merge nutrition and intensive care assessment of the critically ill patient. JPEN 2011;35:643–59.

94.

Ciccolella D. Enteral nutrition in acute pulmonary disease. In: Rolandelli RH, Bankhead R, Boullate JI, Comphar CW. Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. p.415–22.

95.

Clohessy S, Roth Jl. Administration of enteral Nutrition: Initiation, progression, and transition. In: Rolandelli RH, Bankhead R, Boullate JI, Comphar CW. Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding. 4 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. p.243–7.

96.

Wischmeyer PE. Glutamine: Role in Critical illness and ongoing clinical trials. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:190–7.

97.

Berger MM, Chiolero RL. Trauma and burns. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001. p.304–29.

98.

Fresenius Kabi New Zealand infusion.www.medsafe.govt.nz

99.

Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. A meta-analysis of trials using the intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill patients with burn. Burns 2013;39:565–70.

Limited.

Data

sheet

Dipeptiven

100. Knight-Klimas TC, Boullata JI. Drug-nutrient interactions in the elderly. In: Boullata JI, Armenti VT, eds. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. 2 ed. New Jersey: Human Press, 2004. p.389.


85

Lampiran 1 Monitoring Kasus 1 Tn J H+5 (13.01.14) S: Semenjak masuk perawatan ICU pasien dlm pengaruh sedasi, hemodinamik labil diberikan topangan, cenderung demam H+1-4. Nafas berat  setting ulang ventilator, post reintubasi. CVP tinggi  diuretik (+); Koreksi albumin (+) H+2 Uo=0,26 cc/kgBB/jam (6 jam terakhir) Kemarin pasien puasa 15 jam pro GV bedside  batal Hari ini debridement O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=107-162/57-80 mmHg (MAP 79117), nadi=100-120 x/mt; RR=16x/mt on ventilator SIMV PEEP 5 FiO2 25%, suhu=36 - 37 °C Mata: kongjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik 40mL – 30mL – 50mL warna kuning Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +4 - +8,5 cm H2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi & wheezing (-) Abdomen: datar, BU (+) menurun, supel Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+) darah Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab:12/3/14 SADT: normositik normokrom, tc jumlah kurang clumping, leukosit jumlah cukup granulasi toksik Alb=1,83 ↓; Ur/Cr=26/0,50 eGFR 138,4 Na 140 K 3,44 Cl 101,2 Ca=6,6 ↓, Mg=2,03 SGOT/SGPT: 23/19 GDS=158 – 148 PCT=0,06 AGD: 7,345/37,20/86,9/ -4,1/ 20,50/96,0 MV: 7,34/40,4/46,7/-2,9/22/79,2

H+6 (14.01.14) S: Puasa 14 jam, Pasca GV: hemodinamik labil, Demam Topangan norepinefrin 0,05  0,03 mcg

H+7 (15.01.14) S: hemodinamik labil, demam di pagi hari, slem warna coklat kental Topangan norepinefrin 0,03 mcg

O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=120-151/50-80 mmHg, MAP 75102, nadi=122-140x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5 FiO2 40%, suhu=38,5 -37,8 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP ++7 - +13,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+) menurun, supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (-) Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab: Tgl 13/3/14: DPL = 13,3/36,3/14690//190000 PCT/Laktat=0,15/1,3 Alb=2,21; Ur/Cr=33/0,50 Na 135 K 4,42 Cl 94,8 Ca 8,1 Mg 2,47 SGOT/SGPT: 34/44 GDS=118 AGD: 7,414/29,00/165,7/-4,1/21,0/99,5 MV: 7,373/36,8/45,1/-2,20/21,9/80,20

O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=110-140/40-60 mmHg, MAP 79-100 on Vascon 0,2 mcg/kg/mt, nadi=129 x/mt; RR=20 x/mt on ventilator PC PEEP 7 FiO2 50%, suhu=38,7 – 36 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +14,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+) menurun, supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab: Tgl 14/3/14: DPL = 13,6/38,6/13160/tidak ada data Alb = 2,92 Na 133 K 4,1 Cl 97,1 Ca=7,2, Mg=2,23 SGOT/SGPT: 41 ↑/18 GDS=101 PCT=0,14 AGD: 7,365/33,4/164,7/-4,7/19,3/99,3 MV: 7,333/37,4/48,7/-4,7/20,0/81,5 Kultur swab luka: Enterobacter aerogenes sensitf Amikasin, meropenem, imipenem, levofloxacin Kultur darah: steril

Analisis asupan :

Analisis asupan:

Analisis asupan: Vol Peptamen 500 LLM 1200 D40 199,4

Peptamen D40 Kalbamin Total

Vol 90 25,1 59 174,1

E 90 34,1 23,6 147,7

P 3,6 5,9 9,5

L 3,45 3,45

KH 11,5 10,04 21,54

Peptamen LLM D40 Kalbamin

Vol 140 240 157 260

E 140 240 214,5 104

P 5,6 9,6 5,6

L 5,37 7,68 5,37

KH 17,9 36 63 17,9

E 500 1200 270,9

P 20 48 -

L 19,2 38,4 -

KH 64 181,2 79,7



86

E=2,5 Kkal/kgBB P=0,16 g/kgBB;25% N:NPC = 1:72

Total

797

698,5 41,2 13 116,9 E= 12 kkal/kgBB. P= 0,7g/kgBB; 23,5%; N:NPC = 1:80

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 4621,7 mL/24 jam 5196 mL/24 jam Balance = - 574,3 mL/24 jam Diuresis = 1,8 cc/kgBB/jam

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 4216 mL/24 jam 5068 mL/24 jam Balance = -1462 mL/24 jam Diuresis = 1,8cc/kgBB/jam

Terapi DPJP: GV bedside dengan anestesi hari ini IVFD: RL 80 cc/jam Ceftriaxone 2x2 g, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, albumin 25% 100 cc, morfin 1 mg/jam miloz 1 mg/jam. Inhalasi ventolin:bisolvon:NaCl/8 jam

Terapi DPJP: IVFD: RL 80 cc/jam Ceftriaxone 2x2 g, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, morfin 1 mg/jam miloz 1 mg/jam. Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam

A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api, trauma inhalasi P: Nutrisi diberikan: 1192 kkal (20,5kkal/kg/hr), P= 62g, L= 29,4g, KH= 211 g, berupa: - Nutrisi parenteral (sudah dimulai sejak pasien puasa): - Dextrose 40% 200 mL/20 jam dan Kalbamin 300 mL/20 jam - Setelah GV bedside: makanan cair (305070), siklus 3:1, tetesan lambat dengan feeding drip, melalui NGT

A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api, trauma inhalasi P: Nutrisi diberikan: 1872 kkal (32,3 kkal/kg/hr), P=85 g, L=51,8 g, KH= 316,7 g, berupa makanan cair 15x100mL, siklus 3:1, tetesan lambat dengan feeding drip Jalur per NGT

Preskripsi:

Preskripsi:

Peptamen LLM D40 Kalbamin Total

Monitoring:

Vol 600 200 200 300 1300

E P L KH 600 24 23 100,8 200 8 6,4 30,2 272 80 120 30 1192 62 29,4 211 E= 20,5 Kkal/kgBB. P= 1,06 g/kgBB; 20,8%; N:NPC = 1:95

LLM Peptamen Kalbamin D40% Total

Vol 900 600 250 200 1950

E P L KH 900 36 28,8 135,9 600 24 23 100,8 100 25 272 80 1872 85 51,8 316,7 E= 32,3 Kkal/kgBB. P= 1,46 g/kgBB; 18%; N:NPC = 1:112

Monitoring:

Kalbamin Total

253 2152,4

101,2 25,2 2072,1 93,2 57,6 324,9 E= 35 kkal/kgBB. P= 1,6 g/kgBB; 18%; N:NPC = 1:113 Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 5030,5 mL/24 jam 4789 mL/24 jam Balance = +241,5 mL/24 jam Diuresis = 1,6 cc/kgBB/jam (on l Terapi DPJP: IVFD: RL 80 cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, albumin 25% 100 cc, miloz 1 mg/jam. Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam Besok rencana bronkonskopi A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api, trauma inhalasi P: Nutrisi diberikan: 2200 kkal (37,9kkal/kg/hr), P= 97,6g, L=58,4 g, KH= 342,4 g, berupa: - Nutrisi parenteral (start jam 24.00 untuk persiapan bronskoskopi): Dextrose 40% 375 mL dan Kalbamin 500 mL - Nutrisi enteral hari ini diberikan 3x125 mL  12x150 mL siklus 3:1, tetesan lambat dengan feeding drip, melalui NGT Preskripsi: Vol E P L KH LLM 1600 1600 64 51,2 241,6 Peptisol 600 600 33,6 7,2 100,8 Total 2200 2200 97,6 58,4 342,4 E= 37,9 kkal/kgBB. P= 1,68g/kgBB; 17,7%; N:NPC = 1:115

Monitoring:



87

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total


Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total



88

H+8 (16.01.14) S: Hemodinamik labil Slem kental keruh Topangan norepinefrin 0,03 mcg Hari ini bronkoskopi O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=130-150/60-80 mmHg (MAP 86100), nadi=80-110 x/mt; RR=16x/mt on ventilator SIMV PEEP 5 FiO2 40%, suhu=36 - 37 °C Mata: kongjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik 30mL warna jernih Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +6,5- +11,5 cm H2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +//+, wheezing -/Abdomen: datar, BU (+) menurun, supel Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden

H+9 (17.01.14) S: Puasa 9 jam, Pasca GV: hemodinamik labil, Demam Topangan norepinefrin dan sedasi di stop, kemarin latihan SBT

Hasil Lab:15/01/14 DPL: 12,8/36,2/21240/334000 Alb=2,50; Ur/Cr=26/0,50 eGFR 138,4 Na 137 K 4,14 Cl 96,7 GDS=111 laktat 2,1 AGD: 7,361/38,40/142,4/ -2,5/ 22,0/99 MV: 7,339/40,1/46,8/-3/21,8/79,9

Hasil Lab: Tgl 16/1/14: DPL = 11,5/33,6/18400/338000 Laktat=2,1 Alb=3,65; Ur/Cr=25/0,40 Na 135 K 4,25 Cl 95,6 SGOT/SGPT: 34/44 GDS=93 AGD: 7,357/37,1/137,3/-3,40/21,0/98,8 MV: 7,324/46,2/45,6/-1,3/24,3/77,4 Bronkoskopi: trauma inhalasi pada trakhea proksimal, kedua bronkus nampak normal. Kultur urin: steril

Analisis asupan : Peptamen Peptisol LLM D40% Kalbamin Total

O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=120-151/50-80 mmHg, MAP 75102, nadi=122-140x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5 FiO2 40%, suhu=38,5 -37,8 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +5 - +12,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+) menurun, supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (-) Kapasitas fungsional: bedridden

Analisis asupan: Vol 100 375 1800 109,2 147

E P L 100 4 3,84 375 21 4,5 1800 72 57,6 148 58,8 14,7 2481,8 111,7 65,9 E=42,8 Kkal/KgBB P=1,92 g/kgBB;185; N:NPC=1:113

KH 12,8 48 271 43,68 375,5


H+10 (18.01.14) S: hari ini bedside GV tanpa anestesi Latihan SBT (+) Hemodinamik cenderung stabil BAB (+) O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=110-140/40-60 mmHg, MAP 79100 on Vascon 0,2 mcg/kg/mt, nadi=129 x/mt; RR=20 x/mt on ventilator PS 8 FiO2 50%, suhu=36,7 – 37,5 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +3,5 - + 9,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab: Tgl 17/1/14: Na 132 K 3,84 Cl 92,4 Ca=7,4, Mg=1,66 PCT=0,04 AGD: 7,358/35,3/136,1/-4,2/20,0/98,6 MV: 7,344/43,8/46,8/-1,0/24,1/79,7

Analisis asupan: Vol 450 975 286 353

E 450 975 389 141,2 1955

P 18 39 35,3 92,3

L 17,2 31,2 48,4

KH 57,6 147 114,5 319

E= 33,7 kkal/kgBB. P= 1,5 g/kgBB; 18,8%; N:NPC = 1:107

Peptisol LLM D40 Total

Vol 400 1500 20

E P L KH 400 16 15,36 51,2 1500 60 50 226,5 27,2 8 1927,2 76 65,36 285,7 E= 33,2 kkal/kgBB. P= 1,2 g/kgBB; 15,7%; N:NPC = 1:133

Analisis cairan 24 jam terakhir:



89

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 4929mL/24 jam 5799 mL/24 jam Balance = - 869,8 mL/24 jam Diuresis = 2,4 cc/kgBB/jam Terapi DPJP: IVFD: RL 100cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg albumin 25% 100 cc, miloz 1 mg/jam. Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 5398,7 mL/24 jam 4217mL/24 jam Balance = +1181,7 mL/24 jam Diuresis = 2,3cc/kgBB/jam

A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi diberikan: 1300 kkal (20,5kkal/kg/hr), P= 62g, L=29,4 g, KH= 211 g, berupa: - Nutrisi parenteral (sudah dimulai sejak pasien puasa): Dextrose 40% 200 mL/20 jam dan Kalbamin 300 mL/20 jam - Setelah GV bedside: makanan cair (305070), siklus 3:1, tetesan lambat dengan feeding drip, melalui NGT

A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi diberikan: 2000kkal (34,5kkal/kg/hr), P=88 g, L=54 g, KH= 310,5 g, berupa makanan cair 8x250 mL bolus per NGT


Preskripsi:

Preskripsi:

Preskripsi:


Vol 600 200 200 300 1300

E P L KH 600 24 23 100,8 200 8 6,4 30,2 272 80 120 30 1192 62 29,4 211 E= 20,5 kkal/kgBB. P= 1,06 g/kgBB; 20,8%; N:NPC = 1:95

Monitoring: Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Terapi DPJP: IVFD: RL 50cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg miloz 1 mg/jam. Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam

Peptisol LLM Total

Vol 500 1500 2000

E P L KH 500 28 6 84 1500 60 48 226,5 2000 88 54 310,5 E= 34,5 kkal/kgBB. P= 1,5 g/kgBB;17,6%; N:NPC = 1:117


Input total Output total 3785,5 mL/24 jam 3660 mL/24 jam Balance = +125 mL/24 jam Diuresis = 2 cc/kgBB/jam (on l Terapi DPJP: IVFD: RL 20 cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg , miloz 1 mg/jam. Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam

Peptisol LLM Total

Vol 500 1500 2000

E P L KH 500 28 6 84 1500 60 48 226,5 2000 88 54 310,5 E= 34,5 kkal/kgBB. P= 1,5 g/kgBB;17,6%; N:NPC = 1:117

Monitoring: Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Evaluasi: Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan



90

bertahap hingga mencapai kebutuhan total



91

H+11 (19.01.14) S: Hemodinamik labil, cenderung demam, Latihan SBT (+) O2 5 LPM Slem putih kental dari ett. Reintubasi tampak plugging pada ETT Kemarin pasien puasa 6 jam pro tindakan O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=130-150/60-80 mmHg (MAP 86100), nadi=80-110 x/mt; RR=16x/mt on ventilator PS PEEP 5 FiO2 40%, suhu=37,5 – 38,6 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik mL warna jernih Mulut: terpasang ETT – T piece dengan ventilator Leher: CVP +2- +5 cm H2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: datar, BU (+), supel Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden

H+12 (20.01.14) S: kemarin siang pasien desaturasi  Reintubasi: tampak plug kemerahan. kemarin malam batuk berdarah Hemodinamik labil, demam O: KU: TSB, kesadaran DPO, TD=120-141/70-93 mmHg, MAP 77115, nadi=122-140x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5 FiO2 40%, suhu=38,5 -37,8 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +3 - +7,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden

Hasil Lab:18/01/2014 DPL: 12,8/36,6/28130/434000 Alb=2,50; Na 137 K 5,06 Cl 90 Ca 9,0 mg 2,43Laktat 1,5 AGD: 7,382/34,70/168,6/ -4,5/ 21,19/99,3 MV: 7,319/40,9/44/-3,3/21,2/73,2

Hasil Lab:Tgl 19/1/14: DPL = 12,7/35,7/26290/432000 Alb 2,95 Na 133 K 4,35 Cl 91,3 AGD: 7,4/34,8/135,5/-1,8/21,8/99 MV: 7,3/39,7/42,1/-4/21/75

Analisis asupan :

Analisis asupan:

GDS=125

H+13 (21.01.14) S: Hemodinamik cenderung stabil konsul THT untuk granulasi di trakhea persiapan bronkoskopi O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=110-140/40-60 mmHg, MAP 79100 on Vascon 0,2 mcg/kg/mt, nadi=129 x/mt; RR=20 x/mt on ventilator PS 8 FiO2 50%, suhu=36,7 – 37,5 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +5,5 - + 9,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab: Tgl 20/1/14: DPL: 11,6/33/20600/419000 Fibrinogen 617 D Dimer 200 AGD: 7,358/33,4/188,9/-3,0/20,6/99,4 MV: 7,344/39,3/41,2/0,3/23,9/74,0 Analisis asupan:

LLM Peptisol Total

Vol 1000 500

E P L 1000 40 32 500 28 6 1500 68 38 E=25,8 Kkal/KgBB P=1,17 g/KgBB;18%; N:NPC=1:112

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 2898,8mL/24 jam 2927 mL/24 jam Balance = - 28,2 mL/24 jam Diuresis = 1,48 cc/kgBB/jam

KH 151 84 235

Peptisol LLM Total

Vol 500 1500

E P L KH 500 28 6 84 1500 60 50 225 2000 88 56 309 E= 34,5kkal/kgBB. P= 1,5 g/kgBB; 17,6%;N:NPC = 1:117

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 3738,6 mL/24 jam 2459mL/24 jam Balance = +1279,6 mL/24 jam Diuresis = 1,2cc/kgBB/jam

Peptisol LLM D40% Glutamin Total

Vol 500 750 87,5 30 g

E P L KH 500 28 6 84 750 30 24 113 119 35 120 30 1489 88 30 232 E= 25,6 kkal/kgBB. P= 1,5/kgBB; 23,6%; N:NPC = 1:80

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 2907 mL/24 jam 2344mL/24 jam Balance = +563 mL/24 jam Diuresis = 1,1 cc/kgBB/jam



92

Terapi DPJP: IVFD: RL 20cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, Dexamethason 1x5 mg, PCT 3x1 g, Hydonac 1200 mg, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg miloz 1 mg/jam. Laxadine 3x1 C Inhalasi ventolin dan bisolvon/6 jam




A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi diberikan: 2120 kkal (36,5kkal/kg/hr), P=118 g, L=56 g, KH= 309 g, berupa makanan cair 8x250 mL drip lambat per NGT Nutrisi pre op: Dextrose 40% 300 mL/24 jam start 24.00

A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi diberikan: 2240 kkal (38kkal/kg/hr), P=118 g, L=70 g, KH= 309 g, berupa makanan cair 8x250 mL drip lambat per NGT, ekstra glutamin dan cocos Preskripsi: Vol E P L KH Peptisol 500 500 28 6 84 LLM 1500 1500 60 50 225 Glutamin 30 g 120 30 Cocos 14 g 120 14 Total 2240 118 70 309 E= 38 kkal/kgBB. P= 2g/kgBB; 21%;N:NPC = 1:93

Preskripsi: Peptisol LLM Total

Vol 500 1500

E P L KH 500 28 6 84 1500 60 50 225 2000 88 56 309 E= 34,5kkal/kgBB. P= 1,5 g/kgBB; 17,6%;N:NPC = 1:117

Preskripsi: Peptisol LLM Glutamin Total

Vol 500 1500 30

E P L KH 500 28 6 84 1500 60 50 225 120 30 2120 118 56 309 E= 36,5 kkal/kgBB. P= 2 g/kgBB; 22,2%;N:NPC = 1:87

Monitoring: Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan








93

H+14 (22.01.14) S: Hemodinamik cenderung stabil Kemarin puasa 9 jam pro debridement Slem coklat kental Persiapan weaning O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=110-130/60-80 mmHg (MAP 86100), nadi=84-100 x/mt; RR=12-16x/mnt on ventilator SIMV PS PEEP 5 FiO2 40%, suhu=37,5 – 38,6 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +5- +7,5 cm H2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: datar, BU (+), supel Ext. Superior et inferior bilateral: luka bakar tertutup opsite, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden

H+15 (23.01.14) S: Hemodinamik labil, demam Kemarin SBT 20 jam Hari ini ekstubasi Besok debridement OK O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=120-150/60-80 mmHg, MAP 76101, nadi=84-100x/mt ; RR=16 x/mt on ventilator SIMV PEEP 5 FiO2 40%, suhu=37-37,8 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-); nasal kanul 3 LPM Mulut: terpasang ETT Leher: CVP +2 - +5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden

Hasil Lab:21/01/2014 DPL: 11,5/32,5/27230/449000 Alb=3,14; Na 134 K 4,73 Cl 92 Ca 8,6 mg 2,52Laktat 3 GDS140 AGD: 7,395/37,80/150,5/ -0,6/ 23,4/99,2 MV: 7,381/39,5/36,1/-0,6/27,7/65,8 Kultur ETT: Acinetobacter baumanii, Enterobacter aerogenes Ro Thorax: tak tampak kelainan pada cor dan pulmo

Hasil Lab:Tgl 22/1/14: DPL = 9,8/29/18370/457000 Na 132 K 3,14 Cl 91,1 GDS=126 AGD: 7,410/37,6/147,6/0,3/24,1/98,8 MV: 7,370/40,9/43,5/-0,1/24,4/72,70

Analisis asupan :

Analisis asupan:

Peptisol LLM D40% Glutamin Cocos Total

Vol 500 500 187,5 30 g 14 g 1187,5

E P L KH 500 28 6 84 500 20 16 75,5 255 75 120 30 120 14 1495 78 36 234,5 E= 25,7 kkal/kgBB. P= 1,34/kgBB; 20,8%; N:NPC = 1:94

Peptisol LLM Glutamin Cocos Total

H+16 (24.01.14) S: Hemodinamik cenderung stabil Puasa pro debridement OK

O: KU: TSB, kesadaran CM, TD=120-160/50-80 mmHg, MAP 75101, nadi=80-100 x/mt; RR=16-30 x/mt on NK 3 LPM suhu=37 – 38,4 °C Mata: konjungtiva anemis Hidung: terpasang NGT, aliran balik (-) Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Leher: CVP +2- + 3,5 cmH2O Thorax: cor: BJ I-II reguler, gallop dan murmur (-) Pulmo: vesikular, ronkhi +/+, wheezing-/Abdomen: luka bakar tertutup kassa, datar, BU (+), supel Ext. superior & inferior bilateral: edema, luka bakar tertutup elastic verband, rembesan (+) Kapasitas fungsional: bedridden Hasil Lab: Tgl 23/1/14: DPL: 10,9/31,2/18420/444000 Ur/Cr 37/0,30 Na 135 K 3,56 Cl 97 PCT 0,04 AGD: 7,360/35,4/107,2/-2,8/20,4/97 MV: 7,348/39,7/47,6/-2,7/22/80,8

Analisis asupan: Vol 450 1450 30 g 14 g

E P L KH 450 25,2 5,4 75,6 1450 58 46 219 120 30 120 14 2140 113,2 65,4 294,6 E= 36,8 kkal/kgBB. P= 1,9g/kgBB; 21%;N:NPC = 1:93

Peptisol LLM Cocos Glutamin Total

Vol 1000 1000 14 g 30 g

E P L KH 1000 56 12 168 1000 40 32 151 120 14 120 30 2240 126 58 319 E= 25,6 kkal/kgBB. P= 1,5/kgBB; 23,6%; N:NPC = 1:80



94

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 4469,4mL/24 jam 3438mL/24 jam Balance = + 1031,4 mL/24 jam Diuresis = 0,9 cc/kgBB/jam Terapi DPJP: IVFD: RF 30cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, , PCT 3x1 g, Tramadol 300 mg, Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, miloz 1 mg/jam Fluimucil 1200 mg, Furosemid 40 mg, Asam traneksamat 3 g Heparin 2500 U A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi diberikan: 2040kkal (35kkal/kg/hr), P=111.6 g, L=59,6 g, KH= 282 g, berupa makanan cair 8x300 mL bolus per NGT (dalam 1x pemberian, MC dibagi 2 menjadi 150 mL, diberi jeda waktu 1 jam) ekstra glutamin dan cocos

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 3499,1 mL/24 jam 3207mL/24 jam Balance = +392,1 mL/24 jam Diuresis = 1,6cc/kgBB/jam Terapi DPJP: IVFD: RF 30cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, , PCT 3x1 g, Tramadol 300 mg, Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg Fluimucil 1200 mg, Furosemid 40 mg, Asam traneksamat 3 g Heparin 2500 U A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi diberikan: 1740 kkal (30kkal/kg/hr), P=98 g, L=52 g, KH= 99 g, berupa makanan cair 6x250 mL bolus per NGT ekstra glutamin dan cocos Nutrisi pre op: D40% 100 mL/4 jam

Analisis cairan 24 jam terakhir: Input total Output total 3588 mL/24 jam 3088 mL/24 jam Balance = +580 mL/24 jam Diuresis = 1,54 cc/kgBB/jam Terapi DPJP: IVFD: RF 30cc/jam Meropenem 3x1 g, Amikasin 1x1 g,, Bisoprolol 1x2,5 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, PCT 3x1 g, Tramadol 300 mg, Heparin 2500 U/Seloxy 1x1 kaplet, vit. C 2 x 600 mg iv, B complex 3 x 1 tab, Asam folat 1x1 mg, Fluimucil 1200 mg, Furosemid 40 mg, Asam traneksamat 3 g Heparin 2500 U A: berisiko malnutrisi (E46), hipermetabolisme berat, luka bakar grade 2AB, luas 29% ec api P: Nutrisi pasca op diberikan: 1546 kkal (26,6kkal/kg/hr), P=78 g, L=36 g, KH= 249,5 g, berupa makanan cair 4x250 mL drip lambat per NGT, ekstra glutamin dan cocos Preskripsi:

Preskripsi: Peptisol LLM Glutamin Cocos Total

Vol 600 1200 30 g 14 g

E P L KH 600 33,6 7,2 100,8 1200 48 38,4 181,2 120 30 120 14 2040 111.6 59,6 282 E= 35 kkal/kgBB. P= 1,9g/kgBB; 21,1%;N:NPC = 1:93


Preskripsi: Peptisol LLM Glutamin Cocos Total

Vol 500 1000 30 g 14 g

E P L KH 500 28 6 84 1000 40 32 15 120 30 120 14 1740 98 52 99 E= 30 kkal/kgBB. P= 1,68g/kgBB; 22%;N:NPC = 1:86

Peptisol LLM Glutamin Cocos D40% Total

Vol 500 500 30 g 14 g 225

E P L KH 500 28 6 84 500 20 16 75,5 120 30 120 14 306 90 1546 78 36 249,5 E= 26,6 kkal/kgBB. P= 20,2 g/kgBB; 20%;N:NPC = 1:98







95

Lampiran 2 Monitoring Kasus 2 (Tn M) S O

25 Januari 2014 (H+3, P3) Hemodinamik labil, cenderung hipertensi dan takikardi Kemarin GV bedside KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 140-193/95-115 mmHg, Nadi = 98-115 x /menit, RR= 18-24x/menit on ventilator SIMV PS peep 5 FiO2 40% S= 36,3-37 ºC Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema, Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih Mulut : ETT on ventilator Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP +6,5 – +9 cmH2O Pulmo: Vesikular, tidak ronkhi dan wheezing Abdomen : datar, bising usus positif Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic perban, ada edema, rembesan (+) Kapasitas fungsional : bedridden

Input total

E 600 340 200 1140

P 24 50 45

Output total

L 23 23

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat TD= 160-180/90-110 mmHg, MAP 91-114 Nadi = 100 x /menit, regular, RR= 20x/menit, S= 36,8 - 38ºC Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema, Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP +11 - +15 cmH2O Pulmo: Vesikular, ronkhi ada Abdomen : datar, bising usus positif, lemah Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, rembesan, ada edema Kapasitas fungsional : bedridden

Hasil Lab 26/1/14 SGOT/OT = 47/47 Albumin = 2,6 Laktat = 2,6 GDS =123 Na/K/Cl/Ca/Mg= 150/3.8/107.5/9,6/2,6 AGD: 7.353/ 41,9/154/BE / 24,7/99,10

Hasil Lab 24/1/14 DPL = 15.5/45.2/14.800/117.000 GDS= 206 Na/K/Cl/Ca/Mg= 140/3,92/100,4/7,9/2,10 AGD : 7,316/ 45,10/ 102,70/ -1,80/ 23,8/ 97,30 Analisis asupan : Vol Peptamen 600 D40% 250 Kalbamin 500

27 Januari 2014 (H+5 P5) Hemodinamik labil, pasien gelisah, slem banyak puth kental

KH 76,8 100 176,8

Analisis Asupan Vol Peptisol 500 LLM 1140 Kalbamin 55 Total

Input total

E 500 1140 22 1662

P 28 45,6 5,5 79,1

L 6 36,48

KH 84 172

42,48

256

Output total

28 Januari-2014 Hemodinamik labil pasca OK, reintubasi subuh tadi  ETT mucous plug, demam KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 124-180/61-80mmHg, Nadi = 88 x /menit, RR= 16x/menit on ventilator SIMV PS peep 5 FiO2 40% S= 37,8ºC Kepala tertutup elastic verban rembesan tidak ada Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV 50 cc/24 jam, warna putih seperti susu Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP + 13 cm Pulmo: Vesikular, tidak ada ronkhi dan wheezing Abdomen : datar, bising usus positif lemah Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab 31/1/14 DPL = 9,9/30,7/18.0180/117.000 Ureum/Kreatininn= 80/0,8 Albumin = 2,4 GDS= 133 Na/K/Cl/Ca/Mg= 128/3,53/101,4/2.71/7,7 AGD: 7,35/ 49,7/ 133/ 2,4/ 27,9/ 97,30 Analisis asupan : Vol Peptamen 700 Kalbamin 355 D40% 200

Input total

E 700 142 272 1114

P 28 35 63

L 28 28

KH 87,5 80 167,5

Output total



96

5151,9 5053,6 Balance = + 98 mL/24 jam Diuresis = 1,4 cc/kgBB/hari

4060, 9 mL/24 jam 5704,36 mL/24 jam Balance = - 1643,46 mL/24 jam Diuresis = 1,8 cc/kgBB/hari

Terapi DPJP RF 145 mL/jam Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam A

P

M

Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% asupan terakhir yaitu 1300 kkal atau 22 kkal/kgBB/hari, Protein = 60g, N:NPC = 100 L=33g (20%), KH= 225g berupa nutrisi enteral dan parenteral Preskripsi : Vol E P L KH Peptamen 480 480 19,2 17,8 61,4 LLM 720 720 28.8 22,3 103,7 Kalbamin 300 120 30 Total 1500 1320 78 40,1 165,1 P= 1,14 g/kgBB/hari, 23%, N:NPC = 1:80 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.

3984,2 mL 4774,46 mL Balance = + 98 mL/24 jam Diuresis = 1,4 cc/kgBB/hari

Terapi DPJP RF 70 mL/jam Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam. Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Gentamsin 1x320 mg Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES Pemberian nutrisi ditingkatkan menjadi 1200 kkal atau 20 kkal/kgBB/hari, protein 63 g, N:NPC = 1:90 L= 28g KH= 196g berupa nutrisi enteral dan parenteral Preskripsi: Peptamen Kalbamin D40% Total

Vol 700 333 272

E 700 140 369 1209

P 28 35 63

L 28

KH 87,5

28

108,8 196,3

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan.

E

Terapi DPJP RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% asupan terakhir yaitu 1300 kkal atau 22 kkal/kgBB/hari, Protein = 60g, N:NPC = 100 L=33g (20%), KH= 225g berupa nutrisi enteral dan parenteral Preskripsi : Vol E P L KH Peptamen 600 600 24 24 75 Kalbamin 500 200 50 D40% 325 442 130 Total 1425 1242 74 24 205 N:NPC = 1:80 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan. Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan total



97

S

O

29 Januari 2014 Pasien cenderung gelisah, hemodinamik labil, tensi cenderung tinggi. Kemarin puasa 13 jam Hari ini bronkoskopi dan reintubasi. KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat TD= 221-150/60-99 mmHg, Nadi = 107 x /menit, regular, RR= 20-24x/menit on PS SIMV PEEP 5 FiO2 40% S= 37,1ºC Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema, Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP Pulmo: Vesikular, ronkhi tidak ada Abdomen : datar, bising usus positif, lemah Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic perban, ada Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab 28/1/14 GDS =148 Na/K/Cl= 145/4,02/101.3

Analisis Asupan Vol LLM 700 peptamen 300 Kalbamin 500 Dx40% 325

E 700 300 200 442 1642

P 28 12 50 90

L 23,1 12 35,1

KH 105,7 37,5 130 273,2

30 Januari-2014 Kemarin puasa 11 jam Hemodinamik labil Pasien tenang dalam sedasi. Hari ini debridement di OK KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 145186/60-100 mmHg, Nadi = 88-107 x /menit, RR= 1624x/menit on ventilator SIMV PC PEEP 5 Fi02 40% S= 37,1-37,6ºC Kepala tertutup elastic verban rembesan tidak ada Mata : Konjunctiva anemis, palpebra edema Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV minimal Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP + 8,5-13 cm Pulmo: Vesikular, tidak ada ronkhi dan wheezing Abdomen : datar, bising usus positif lemah Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic perban, ada Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab 29/1/14 DPL = 11,1/33.7/17.020/167.000 GDS= 119 Na/K/Cl= 148/3,74/102,2 Kultur urin dan darah steril Analisis asupan : Vol E P L KH Peptamen 300 300 12 12 37,5 LLM 700 700 28 23,1 105,7 Kalbamin 467 187 45 D40% 232 315 93 1699 1502 85 35,1 236,2 N:NPC = 1;85

31 Januari 2014 Pasien cenderung gelisah, dalam pengaruh obat sedasi.

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat TD= 140-180/90-100 mmHg, Nadi = 90-100 x /menit, regular, RR= 14-24x/menit, S= 37,2-38,2ºC Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema, Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV minimal, jernih Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP Pulmo: Vesikular, ronkhi tidak ada Abdomen : datar, bising usus positif, lemah Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, tidak ada rembesan, ada edema Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic perban, ada Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab 30/1/14 DPL = 11,1/34,3/28,930/154.000 SGOT/PT = 35/85, ureum/kreatinin = 80/0,8 Albumin = 2,65 GDS =161 Na/K/Cl= 149,4,36/106,8 Analisis Asupan Vol LLM 600 peptamen 200 Kalbamin 135 Dx40% 328

E 600 200 54 446 1300

P 24 8 13,5 45,5

L 19,8 8 27,8

KH 90,6 25 131,2 246,8



98

Input total Output total 3901mL/24 jam 6463,36/24 jam Balance = - 2562,36 mL mL/24 jam Diuresis = 2,3 cc/kgBB/hari

A

P

Terapi DPJP RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Furosemid 20 mg Transfusi trombosit Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES Pemberian nutrisi diberikan 1700 kkal protein 98 g, lemak 43,8 g dan karbohidrat 245,6 g, berupa nutrisi enteral dan parenteral Vol 600 600 500 200 1900 N:NPC= 1:82 LLM peptamen Kalbamin D40%

M

E

Input total Output total 3999,5 mL 5505,5 mL Balance = -1505,86 mL/24 jam Diuresis = 1,88cc/kgBB/hari

E 600 600 200 272 1672

P 24 24 50 98

L 19,8 24 43,8

KH 90,6 75 80 245,6

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan. Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Input total Output total 3892,6mL/24 jam 5868,36 mL/24 jam Balance = - 1975,76 mL/24 jam Diuresis = 1,9 cc/kgBB/hari

Terapi DPJP RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin sulbactam 4x1,5 g,Furosemid 20 mg, Heparin 5000 U Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat (leukositosis, hipoalbuminemia) pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang Pemberian nutrisi ditingkatkan menjadi 1600 kkal, protein 70 g, lemak 36,5 g, karbohidrat 298 g berupa nutrisi parenteral dan nutrisi enteral, jalur NGT dan parenteral Preskripsi : Vol E P L KH LLM 500 500 20 16,5 75,5 peptamen 500 500 20 20 62,5 Kalbamin 300 120 30 D40% 400 544 160 1700 1664 70 36,5 298 N:NPC= 1:123 Mikronutrien : lanjut

Terapi DPJP RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, heparin 5000 U, furosmeid 20 mg. Albumin 25% 100 mL Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat (leukositosis, hipoalbuminemia, peningkatan ureum ) pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES Pemberian nutrisi ditingkatkan menjadi 1700 kkal, protein 60 g, lemak 53,7 karbohidrat 271 g berupa nutrisi parenteral dan nutrisi enteral, jalur NGT dan parenteral



Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Vol 600 900 150 1650 N:NPC= 1:152 Peptamen LLM D40%

E 600 900 204 1702

P 24 36 60

L 24 29,7 53,7

KH 75 136 60 271



99

S

O

1 Februari 2014 Hemodinamik labil, Demam ada, pasien tenang dalam sedasi Riwayat gelisah semalam KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 124/61mmHg, Nadi = 88 x /menit, RR= 16x/menit on ventilator S= 37,0ºC Kepala tertutup elastic verban rembesan tidak ada Mata : Konjuntiva anemis, palpebra edema Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV 50 cc/24 jam, warna susu Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP + 6-13 cmH2O Pulmo: Vesikular, tidak ada ronkhi dan wheezing Abdomen : datar, bising usus positif lemah Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, rembesan (+) ,edema Ekstremitas inferior : terdapat luka bakar tertutup elastic perban, rembesan banyak Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab 31/1/14 GDS= 254/180 Na/K/Cl=153/4,51/108 PCT/Laktat = 0,17/2,0 AGD: 7,365/46,5/136,10/1,8/26,80/96,6

Analisis asupan : Vol LLM 1200 Peptamen 400 1600

E 1200 400 1600

P 48 16 64

L 39,6 16 55,6

KH 181,2 50 231,2

3 Februari 2014 Pasien cenderung gelisah, dalam pengaruh obat sedasi. 2 hari terakhir demam dengan suhu 39C Hemodinamik labil KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kontak adekuat DPO TD=125-165 / 80-90 (MAP 97-121), Nadi =90- 100 x /menit, regular, RR= 14-24x/menit, S= 39ºC Mata : Konjunctiva anemis, palpebra edema, Wajah : luka bakar Hidung : NGT no 16, GRV 94 mL/24 jam warna susu Mulut : ETT on ventilator PC Cor : BJ I/II regular, tidak ada murmur dan gallop Thoraks : CVC, CVP Pulmo: Vesikular, ronkhi ada Abdomen : datar, bising usus positif, lemah Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic perban, ada rembesan, ada edema Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab: 3/2/14 DPL = 9,5/29,9/15.740/184.000 SGOT/PT=35/85 Ureum/kreatinin = 141/1,5 Albumin = 2,16 Laktat = 2,6, prokalsitonin = 2,26 GDS =133 Na/K/Cl= 154/4.52/116.1 AGD = 7.345/ 45,20/91,30/24,90/96% Analisis Asupan Vol LLM 700 peptamen 300 Kalbamin 500 Dx40% 325

E 700 300 200 442 1642

P 28 12 50 90

L 23,1 12 35,1

KH 105,7 37,5 130 273,2

4 Februari 2014 Hemodinamik labil, demam sepanjang malam, sesak ada

KU: Tampak sakit berat, kesadaran: DPO; TD= 122/58 mmHg, MAP= 81, on vascon 0,5 mcg/kg/menit, Nadi = 110115 x /menit, regular, RR= 16x/menit on ventilator SIMV/PS PEEDS F1O2 40%, S= 39-40 ºC Mata : tertutup kasa. Hidung : terpasang NGT no 16 dengan GRV 250 mL/24 jam berupa susu. Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Thoraks: luka bakar tertutup opsite, eksudat kekuningan, CVC, CVP +22 cm H2O Pulmo: Vesikular, ada ronkhi dan wheezing Abdomen : datar, bising usus positif lemah Ekstremitas superior inferior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic verban, rembesan ada, edema Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab : 3/2/14 DPL = 8,4/26,6/13.450/223.000 Ur/Cr=200/2.0 GFR = 38,9 Albumin =2,07 GDS = 141 PT=1.07x. APTT: 1,32 x Laktat = 2,7/ Prokalsitonin = 0,17 Na/K/Cl=157/3,23/121,1 Ca ion= 7,6 Magnesium = 3,21 AGD : 7,301/ 47,20/ 74,80/ -2,00/ 23.50/ 92,60 Analisis asupan : Vol Peptamen 500 LLM 750 Total 1250

Input total

E P L KH 500 20 18 62 750 30 23,3 108 1250 50 41,3 190 E= 18 kkal/kgBB N:NPC = 1:131 , 0,7 g / kg BB Output total



100

Input total Output total 3984,2 mL 4678,36mL Balance = -690 mL/24 jam Diuresis = 1,1 cc/kgBB/hari Terapi DPJP RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Furosemid 20 mg, Fluconazole 400 mg, Meropenem 3x1,5 g

A P

M

E

4973 mL 4782,36 mL Balance = + 189 ml/24 jam Diuresis = 1,2 mL/kgBB Urine output cenderung turun dalam 3 terakhir : 68/55/60 atau 1/0,8/0,9 mL/kgBB/jam

Input total Output total 4880 mL/24 jam 4750,36 mL/24 jam Balance = + 129,64 mL/24 jam Diuresis = 1,2 cc/kgBB/hari Terapi DPJP RF 50 mL/jamSeloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Gentamsin 1x320 mg Ampicilin sulbactam 4x1,5 g, Furosemid 20 mg, Fluconazole 400 mg, Meropenem 3x1,5 g

Terapi DPJP Eksisional debridement hari ini, penggantian CVC, ETT. Rontgen thoraks. RL 50 cc/jam, N4 20 cc/jam Meropenem 3x1 g IV, Fluconazole2 x 400 mg IV, RF 60 cc/jam evaluasi tiap 3 jam, Paracetamol 3 x 1 g, OMZ 2x40 mg, bisoprolol 1x5mg, Inhalasi pulmicort:ventolin /8 jam, Chest fisioterapi, suction berkala Rencana konsul tropik infesi

Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES jarang Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% asupan terakhir yaitu 1800 kkal Protein = 72g, L=61,2, KH= 256,2g berupa nutrisi enteral dan parenteral Preskripsi : Vol E P L KH Peptamen 600 600 24 24 75 LLM 1200 1200 48 37,3 181,2 1800 1800 72 61,2 256,2 N:NPC= 1:131

Overweight berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar 2-3, 38% TBSA e.c listrik, trauma inhalasi, hipertensi tidak terkontrol, Riwayat VES Pemberian nutrisi diberikan 1800 kkal, protein 72 g (1,05 g/kgBB/hari) N:NPC = 1:131, lemak 61,2 g dan karbohidrat 249,9 g berupa nutrisi enteral

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan. Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan total


Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar derajat 2-3 38 % e.c listrik dan trauma inhalasi, sepsis, AKI prerenal e.c sepsis Pemberian nutrisi1300 kkal atau 20 kkal/kgBB/hari, Protein= 68g, N:NPC =1:95 L=23,25g (20%), KH=228g (67%) berupa Makanan cair dan parenteral Jalur perNGT dan nutrisi parenteral Preskripsi Vol E P L KH Peptamen 600 600 24 21,6 76,8 LLM 150 150 6 4,65 21,6 Aminoleban 500 160 40 Dx 40% 325 442 130 Total 1352 70 58,8 228,4 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan total

Vol 1200 600 1800 N:NPC= 1:131 LLM peptamen

E 1200 600 1800

P 48 24 72

L 37,2 24 61,2

KH 181,2 75 256,2

Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap 10-20 % hingga mencapai kebutuhan total



101

S

O

5 Februari 2014 Pasien dalam pengaruh obat sedasi, demam sepanjang malam, sesak berkurang, hemodinamik labilon vascon NE Post eksisional debridement H+1, KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 122/58 mmHg, MAP =86, on vascon 0,5 mcg/kg/menit Nadi = 97 x /menit, regular, RR= 20x/menit, S= 39,6 Saturasi Oksigen 100% Muka : epitelisasi ada Mata : tertutup kasa Hidung : terpasang NGT no 16 dengan GRV minimal Mulut: terpasang ETT dengan ventilator Thoraks: luka bakar tertutup opsite, eksudat kekuningan, CVC, CVP +9 cm H2O - +10,5 cm H2O Pulmo : retraksi suprasternal, vesicular ada ronchi dan wheezing Abdomen : datar, bising usus positif lemah Ekstremitas superior bilateral : tampak luka bakar tertutup elastic verban, edema ada, rembesan ada Ekstremitas inferior kanan : luka bakat tertutup elastic perban, rembesan tidak ada, edema ada, rembesan ada Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab : 4/2/14 DPL = 8,4/28,5/15.110/311.000 Ureum/Kreatinin=187/3,9 Albumin = 1,81 Bil B/I/T= 0,79/0,10/0,89 GDS = 124 Na/K/Cl=157/3,23/121,1 AGD: 7,2/ 54,8/ 89,4/- 1,4/ 24,9/ 94,8 Kultur swab luka : klebsiella pneumoniae. Kultur darah : steril Rontgen thoraks : dibandingkan dengan foto sebelumnya terdapat infiltrat di lapangan tengah dan bawah paru kanan SOFA Score = 13 RIFLE Score = Injury  failure



102

Analisis asupan : Aminoleban LLM Peptamen Dx 40% Total

Vol 231 600 150 135

E P L KH 73,9 18,4 600 24 18,6 86,4 150 6 5,4 19,3 183,6 54 857.5 42,4 19,3 138 E= 13 kkal/kgBB N:NPC = 1:101 , 0,6 g / kg BB

Input total Output total 4714,6 3477,36 Balance = + 1237,24 mL/24 jam Diuresis : 0,4 mL/kgBB/24 jam Therapi DPJP RL 30 cc/jam, N4 20 cc/jam GV bagian rembes Meropenem 2x2 g IV, Fluconazole 4 x 1 g IV, RF 60 cc/jam evaluasi tiap 3 jam, Paracetamol 3 x 1 g, OMZ 2x40 mg, bisoprolol 1x5mg, Inhalasi pulmicort:ventolin /8 jam, Chest fisioterapi, suction berkala Usul dilakukan CVVH A

P

Berisiko malnutrisi, hipermetabolisme berat (anemia, lekositosis, peningkatan ureum kreatinin, hipernatremia, hipokalsemia, hipermagnesium, hipoalbuminemia, hiperlaktatemia) pada luka bakar derajat 2-3 38 % e.c listrik dan trauma inhalasi, sepsis, AKI prerenal e.c sepsis Pemberian nutrisi 1300 kkal atau 20 kkal/kgBB/hari, Protein= 68g (1,02 g/kgBB, 20%, N:NPC =1:95) L=28,9g (20%),



103

M

E

KH=195g (60%) berupa Makanan cair dan parenteral Jalur perNGT dan nutrisi parenteral Preskripsi Vol E P L KH Peptamen 600 600 24 21,6 76,8 LLM 150 150 6 4,65 21,6 Aminoleban 500 160 40 Dx 40% 325 442 130 Total 1352 70 58,8 228,4 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total Pasien dinyatakan meninggal pukul 23.45 pasca RJP



104

Monitoring Kasus 3 (Ny. J) S

O

13 Februari 2014 Pasien tenang, kontak adekuat, tidak ada sesak dan demam. Toleransi asupan baik, belum BAB. Dipuasakan sejak pukul 04.00 pro debridement. Hemodinamik cenderung stabil KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 144/91 mmHg, MAP =108, Nadi = 98 x /menit, regular, RR= 12x/menit on ventilator, S= 36,6

14 Februari 2014 Pasien tenang, kontak adekuat. Hemodinamik cenderung stabil. Toleransi asupan baik Rencana bronkoskopi tunda , latihan weaning KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 124/66 mmHg, MAP =88, Nadi = 80 x /menit, regular, RR= 11x/menit on ventilator, S= 36,9C

15 Februari 2014 Pasien tenang, kontak adekuat. Hemodinamik cenderung stabil. Toleransi asupan baik Rencana Ekstubasi setelah GV bedside KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 127/65 mmHg, MAP =85, Nadi = 97 x /menit, regular, RR= 13x/menit on ventilator, S= 36,9C

Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV 30 ml/24 jam warna kuning susu Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP +9 cm H2O - +10,5 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab DPL = 13,5/38,5/17210/222000 Ureum/Kreatinin=23/0,7 Albumin = 2,55 GDS = 149 Na/K/Cl=130/3,92/98,2 PCT/Laktat = 0,11/3,0 AGD: 7,37/32,19/193,1/-4,30/19,5/99,5%

Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV (-) Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP +8,5 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema Kapasitas fungsional : bedridden

Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV (-) Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP + 4,5 – 8,5 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema Kapasitas fungsional : bedridden

Hasil Lab DPL = 10,8/31,6/12170/159000 GDS = 141 - 150 Na/K/Cl=135/3,6/98,3 Ca/Mg = 8,3/1,88 Laktat = 1,7

Hasil Lab DPL = 9,9/30,7/9930/166000 OT/PT = 13/70 Na/K/Cl=136/3,22/96,4 GDS = 146 Laktat = 2,4

Analisis asupan :

Analisis asupan :

LLM Peptamen Total

Vol 300 420 720

E 300 420 720

P 12 16,8 28,8

Input total Output total 5062,5 mL 5357,6 mL Balance = - 2951 mL/24 jam Diuresis : 1,7 mL/kgBB/24 jam

L 9,6 16,1 25,7

KH 45,3 53,7 99

Peptamen LLM Total

Analisis asupan : Vol 420 420 840

E 420 420 840

P 16,8 11,76 28,5

L 13,4 2,52 15,9

Input total Output total 4892mL 5477,4 mL Balance = - 585,4 mL/24 jam Balans kumulatif +3560,7 mL

KH 63,4 35,28 98,3

Peptisol LLM Total

Vol 420 930 1350

E 420 930 1350

P 11,76 37,2 48,96

Input total Output total 4957 mL 4878 mL Balance = + 79 mL/24 jam Balans kumulatif +3560,7 mL



L 25,2 29,76 32,28

KH 35,28 140 175,28

105

Diuresis : 2 mL/kgBB/24 jam

A P

Terapi DPJP RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam

Terapi DPJP RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,Furosemid 20 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam

Terapi DPJP RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg,Furosemid 20 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam

Overweight risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 1350 kkal (18,5 kkal/kgBB/hari), Protein= 49 g (0,8 g/kgbb, 14,5% N:NPC =1:147), L=32,8 g (21%), KH=175,3 g (63,2%) berupa Makanan cair Jalur perNGT tetes lambat feeding via buret.

Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 1350 kkal (22,5 kkal/kgBB/hari), Protein= 49 g (0,8 g/kgbb, 14,5% N:NPC =1:147 ), L=33,02 g (21,5%), KH= 175,3 g berupa Makanan cair, Jalur perNGT tetes lambat via feeding buret

Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 1500 kkal (25 kkal/kgBB/hari), Protein= 69,6 g (1,16 g/kgbb, 18,56% N:NPC = 1:109), L=36 g (21,6%), KH= 236,7 g berupa Makanan cair, Jalur perNGT tetes lambat via feeding buret

Preskripsi

Preskripsi

Preskripsi

Vol E P L KH Peptisol 420 420 11,76 25,2 35,28 LLM 930 930 37,2 29,76 140 Total 1350 1350 48,96 32,28 175,28 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Vol E P L KH Peptisol 600 600 33,6 7,2 100,8 LLM 900 900 36 28,8 135,9 Total 1500 1500 69,6 36 236,7 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Vol 420 930

M

E

Diuresis : 1,4 mL/kgBB/24 jam

E P L KH Peptisol 420 11,76 25,2 35,28 LLM 930 37,2 29,76 140 Total 1350 48,96 32,28 175,28 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total



106

S

O

17 Februari 2014 Kemarin pindah HCU ULB Nyeri dan kaku pada luka. Tidak ada demam. Toleransi baik dengan makanan cair, hari ini dicoba per oral. Besok rencana masuk OK KU: Tampak sakit sedang , kesadaran: kompos mentis TD= 120/60 mmHg, MAP =82, Nadi = 90 x /menit, regular, RR= 14x/menit on nasal kanul 3 LPM, S= 36,6 Kepala : wajah edema <, tampak luka bakar tertutup kasa, oles mebo Hidung : terpasang NGT, GRV (-) Leher : CVC, CVP +4- +10 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat tidak ada edema terbalut elastic verban dengan rembesan minimal Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab Ureum/Kreatinin=23/0,4 Albumin = 2,55 Na/K/Cl=135/3,95/96,1 Laktat =2,0 AGD: 7,397/37,7/113,61/-0,6/23,4/98,2 MV : 7,362/41,6/39,7/-0,8/23,8 Analisis asupan : LLM Peptisol Combiflex Total

Vol 1200 600 756

E 1200 600 525 2325

P 48 33,6 17,8 99,4

Input total Output total 4678 mL 5796 mL Balance = - 118 mL/24 jam Diuresis : 1,9 mL/kgBB/24 jam Terapi DPJP

L 38,4 7,2 26,7 72,3

KH 181,2 100,8 509 332,9

18 Februari 2014 Nyeri pada daerah luka, demam. Toleransi asupan baik, belum BAB Puasa pro Debridement OK KU: Tampak sakit sedang, kesadaran: kompos mentis TD= 110-130/60-80 mmHg, MAP =73-85, Nadi = 90 x /menit, regular, RR= 16-24x/menit spontan S= 36,6-37,5 Kepala : wajah edema <, tampak luka bakar tertutup kasa, oles mebo Hidung : terpasang NGT, GRV (-) Leher : CVC, CVP +4,5 - +10cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, terbalut elastic verban dengan rembesan minimal Kapasitas fungsional : bedridden Hasil Lab Na/K/Cl=133/4,12/94,3 Analisis asupan : Vol Ekstra BS 2x1/2 p Peptisol 500 LLM 1500 Combiflex 284 peri Total

19 Februari 2014 Demam dan nyeri pada luka. BAB 1x Mulai mengasup makanan jam 19.00 pasca Op excisional debridement Puasa 12 jam KU tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, hemodinamik stabil TD= 115-160/57-80 mmHg, MAP =68-99, Nadi = 90 x /menit, regular, RR= 14x/menit S= 36,6-37,4 Kepala: wajah tertutup hemitulle Hidung: terpasang NGT di klem Mulut: mukosa kering Thoraks : terpasang CVC +7,5 cm H20 Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas terbalut elastik verban, tanpa rembesan Kapasitas Fungsional : bedridden Analisis Asupan Vol

E 225 500 250 975

P 6 28 10 44

E 200 500 1500 197

P 4 28 60 6

L 5 6 48 9,69

KH 35 84 226,5 18,4

Bubur Peptisol LLM Total

2397

98

68,7

363,9

Input total Output total 4402 mL 4844 mL Balance = - 442 mL/24 jam Diuresis : 1,4 mL/kgBB/24 jam

Input total Output total 3594 mL 5484 mL Balance = - 1890mL/24 jam Diuresis : 1,8 mL/kgBB/24 jam

Terapi DPJP

500 250

Terapi DPJP



L 5 6 8 19

KH 31 84 37,75 153

107

A P

M E

RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 1897 kkal ( 31,6 kkal/kgBB/hari), Protein= 78 g (1,3 g/kgbb, 16,4% N:NPC =1:127), L= 52,7 KH=288,4g berupa Makanan lunak (target habis 75%), makanan cair (target habis 100%), nutrisi parenteral (habis 100%) Jalur kombinasi oral dan parenteral Nutrisi pre op: LLM 2x250 sebelum puasa Preskripsi Vol E P L KH Ekstra BS 200 4 5 35 LLM 1000 1000 40 32 151 Peptisol 500 500 28 6 84 Combiflex 284 197 6 9,69 18,4 peri Total 1897 78 52,69 288,4 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 1225 kkal (20 kkal/kgBB/hari), Protein= 54 g, L=27 g, KH= 110,5 g berupa Makanan lunak RS (target habis 100%), Nutrisi enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral

RF 100 mL/jam Ceftriaxone 3x2 mg, Seloxy 1x1, B kompleks 3x2 mg, Asam Folat 1x1 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Amlodipin 1x10 mg, Co amoxiclav 3x1 g, Deksametason 2x5 mg, Vit C 2x600 mg, Farmadol 3x1 g, Hydonac 1200 mg, OMZ 2x40 mg, inhalasi ventolin: pulmicort/6 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 2200 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 87 g (1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=55,3 g (22,6%), KH= g (62,2%) berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral

Preskripsi

Preskripsi

Peptisol LLM Bubur Total

Vol 500 500

E 500 500 225 1225

P 28 20 6 54

L 6 16 5 27

KH 4 75,5 31 110,5

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total

Peptisol LLM Nasi Tim 1500 Kkal Total

Vol 500 250 65%

E 500 250 1000

P 28 10 37,5

L 6 8 27

KH 84 37,75 151

1750

75,5

41

272,8

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total



108

S O

20 Februari 2014 Nyeri pada luka Demam. Nafsu makan berkurang. Belum BAB KU tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, hemodinamik stabil Kepala: wajah tertutup hemitulle Hidung: terpasang NGT di klem Mulut: mukosa lembab Thoraks : terpasang CVC + 5cm H20, cor dan pulmo dbn. Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan minimal Kapasitas Fungsional : bedridden Laboratorum: DPL : 8,9/26,6/14700/261000 Albumin 2,78 E : 130/3,62/90,2 Analisis Asupan

21 Februari 2014 Nyeri pada daerah luka, terutama bokong. Demam. Asupan meningkat. BAB (+) KU tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. TD 144/75 mmHg, N=92 x/mnt, P=24 x/mnt, S=36,9C Kepala: luka bakar teroles mebo, konjungtiva anemis Thoraks : cor dan pulmo dbn. Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan berwarna kuning-hijau, bau (+) Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+) Kapasitas Fungsional : bedridden Laboratorum: DPL : 8,3/25,3/16950/222000 E : 124/3,94/87,5

22 Februari 2014 Demam menggigil dan nyeri pada luka. Nafsu makan berkurang KU tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis. TD 132/62 mmHg,MAP 79 mmHg, N=130 x/mnt, P=27 x/mnt, S=38,4C Kepala: luka bakar teroles mebo, konjungtiva anemis Thoraks : cor dan pulmo dbn. Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan berwarna kuning, bau (+) Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+) Kapasitas Fungsional : bedridden Laboratorum: DPL : 9,9/29,4/13840/293000 Analisis Asupan

Analisis Asupan Vol

Nasi Tim Peptisol LLM Total

A P

Vol 40% 500 250

E 850 500 250 1600

P 29,5 28 10 67,5

L 22 6 8 36,7

KH 128,2 84 37,75 250

Input total Output total 4477 mL 5887 mL Balance = - 1143 mL/24 jam Diuresis : 2,04 mL/kgBB/24 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 2200 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 93 g (1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=55 g (22,6%), KH= g (62,2%) berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral

Vol Nasi Tim Peptisol LLM Total

500 500

E 1175 500 500 2175

P 35,65 28 20 83,65

L 31,2 6 16 53,2

KH 181 84 75,5 340,4

Input total Output total 3857 mL 7926 mL Balance = - 4069 mL/24 jam Diuresis : mL/kgBB/24 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 2200 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 87 g (1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=55,3 g (22,6%), KH= g (62,2%) berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral

Nasi Tim Peptisol LLM Total

500 500

E 962,5 500 500 1962

P 41,5 28 20 89,5

L 15,8 6 16 37,8

KH 123,25 84 37,75 245

Input total Output total 4738 mL 6831 mL Balance = - 2093mL/24 jam Diuresis : 2,6 mL/kgBB/24 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% Pemberian nutrisi 2025 kkal ( kkal/kgBB/hari), Protein= 87 g (1,5 g/kgbb, % N:NPC = ), L=53 g (22,6%), KH= g (%) berupa Makanan lunak RS (target habis 80%), Nutrisi enteral (target habis 100%) dengan jalur per oral



109

Preskripsi

Preskripsi Vol 500 500 80%

M

E 500 500 1200

P 28 20 45

L 6 16 33

KH 84 75,5 180

Peptisol LLM NT lauk cincang 1500 Kkal Total 2200 93 55 339,5 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

Preskripsi Vol 500 500 80%

E 500 500 1200

P 28 20 45

L 6 16 33

KH 84 75,5 180

Peptisol LLM NT lauk cincang 1500 Kkal Total 2200 93 55 339,5 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

Vol E P L KH Peptisol 500 500 28 6 84 LLM 500 500 20 16 75,5 NT lauk 80% 1000 37,5 27,8 150 cincang 1300 Kkal Total 2000 85,5 49,8 309,5 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

E



110

S

O

24 Februari 2014 Kondisi pasien perburukan, demam, sepsis. Nafsu makan berkurang. Hari ini pro debridement ok. KU tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, hemodinamik labil TD 100/53 mmHg MAP 64 mmHg N 137 x/mnt P 29 x/mnt S=38,5C. Kepala: luka teroles mebo, konjungtiva anemis Thoraks : cor dan pulmo dbn. Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan dan slough berwarna kuning, bau (+) Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+) Kapasitas Fungsional : bedridden Laboratorum: 23/2/14 Albumin 2,60 E : 132/2,95/93,4 Analisis Asupan

Nasi tim Peptisol LLM Total

Vol 40% 500 500

E 750 500 500 1750

P 29 28 20 77

L 15,5 6 16 37,5

KH 99 84 75,5 258,5

25 Februari 2014 Perburukan pasca debridement ok. On vascon 0,3 mg, on dobu 5 ug..pasca transfusi PRC 210 mL Pasien DPO KU tampak sakit berat, kesadaran DPO. Hemodinamik labil TD 119/50 mmHg, MAP 81 mmHg N=141 x/mnt, P=36 x/mnt, On ventilator mode PC, FiO2 60%, PEEP 7, RR 24-28 x/mnt S=41,2C Kepala: luka bakar teroles mebo, konjungtiva anemis, mulut on ETT Thoraks : veesikuler, ronkhi +/+, Wh -/-, cor dbn. Trunkus Posterior: terbalut kassa, tampak rembesan berwarna kuning-hijau, bau (+) Abdomen datar, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas terbalut elastik verban, rembesan (+) Kapasitas Fungsional : bedridden

26 Februari 2014 Pasien dinyatakan meninggal

Laboratorum: DPL : 7,4/21,9/31300/52000 Albumin 1,69 SGOT/SGPT 38/19 Ur/Cr 49/1,2  35/0,7 PT/APTT 1,36x/1,91x Laktat 10,1 Prokalsitonin 224 Na/K : 124/2,58 Analisis Asupan Pasien puasa

Input total Output total 6139 mL 4440 mL Balance = +1695 mL/24 jam Diuresis : 1,1 mL/kgBB/24 jam A

Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5%

Input total Output total 6355,6 mL 4190 mL Balance = +2164,6 mL/24 jam Diuresis : 2,14 mL/kgBB/24 jam Obese I risiko malnutrisi, hipermetabolisme berat (anemia, leukositosis, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokalemia), pada luka bakar derajat II-III ec minyak panas 35,5% dengan



111

P

Pemberian nutrisi 1500 kkal (25 kkal/kgBB/hari), Protein= 68 g L=38 g, KH= 235 g berupa Makanan cair dengan jalur per oral

syok sepsis Pemberian nutrisi 400 kkal, Protein= 15,8 g L=15,4 g, KH= 49 g berupa Makanan cair via NGT

Preskripsi Preskripsi Vol 500 1000

M

E P L KH Peptisol 500 28 6 84 LLM 1000 40 32 151 Total 1500 68 38 235 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

Peptisol 8x50 mL Total

Vol 400

E 400

P 15,8

L 15,4

KH 49

400

15,8

15,4

49



112

Monitoring Kasus 4 (Tn G) S O

6 Maret 2014 (H+2, P1) Pasien dalam pengaruh obat KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 118/65 mmHg, MAP =85 Nadi = 104 x /menit, regular, RR= 10x/menit on ventilator SIMV/PS 12/10/6/50, S= 37,2C Saturasi Oksigen 100% Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +3- +5,5 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup opsite tidak ada rembesan Hasil Lab DPL = 15,4/44,3/20900/203.000 Albumin 3,81 Na/K/Cl=142/3,80/106 OT/PT = 27/53 Ur/Cr = 20,8/0,975

7 Maret 2014 Pasien dalam pengaruh obat, demam. Rencana bronkoskopi Senin 10/3/14 KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 146/64 mmHg, MAP =92 Nadi = 103-118 x /menit, regular, RR= 11x/menit on ventilator PC 11/6/55, S= 38,5 Saturasi Oksigen 100% Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +12 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup opsite tidak ada rembesan

8 Maret 2014 Pasien dalam pengaruh obat

Hasil Lab DPL = 14,4/42,7/14630/194.000 Albumin 2.22 PT/APTT = 1,2x/1,8x Na/K/Cl=135/4,02/98,8 PCT/laktat = 2,57/2,1 Bilirubin T/D/I = 0,69/0,46/0,23

Hasil Lab DPL = 11,7/34/4440/132000 Ur/Cr = 20/1,1 Albumin 2,43 Na/K/ClCa/Mg = 129/3,21/90,2/7,5/1,29 Laktat/PCT = 1,1/45,76 GDS = 113 AGD = 7,294/37/117,1/18,1/96,8

Analisis asupan :

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 134/60 mmHg, MAP =86, Nadi = 126 x /menit, regular, RR= 14x/menit on ventilator, S= 39,3C Saturasi Oksigen 100% Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV minimal Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP + 11cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai Kapasitas fungsional : bedridden

RO Paru : tidak ada edema paru Clear fluid (air putih) Total

Vol 6x50 mL

E -

Input total Output total 3662 mL 2012 mL Balance = +1650 mL/24 jam Diuresis : 530 mL  0,8/kgBB/13 jam

P -

L -

KH -

Analisis asupan : Analisis asupan :

Peptamen 15x30 mL Total Input total 9491 mL

Vol 450

E 450

P 14,4

L 13,5

KH 58,5

450

14,4

13,5

58,5

Output total 4591 mL

Peptamen D40% Aminoleban Total

Input total 6328,4 mL

Vol 710 228 416

E 710 310 133,12 1115

P 28,4 33,28 61,7

Output total 5048 mL



L 27 27

KH 90,8 91,2 182

113

Terapi DPJP

Balance = 4900 mL/24 jam Diuresis : 1,5 mL/kgBB/24 jam

A

P

Balance = + 1280,4 mL/24 jam Diuresis : 1,92 mL/kgBB/24 jam

RL 300 cc/jam Coamoxiclav 3x1 g iv Tramadol 300mg/24 jam, Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam

RL 200 cc/jam Plasmanat 500 cc/24 jam Coamoxiclav 3x1 g iv Tramadol 300 mg/24 jam Miloz mg/jam Ranitidin 2x50 mg iv Vit C 2x400 mg Seloxy 2x1 Asam folat 1x1 mg Vit B 3x2 mg

Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi 450 kkal (9 kkal/kgBB/hari), Protein= 14,4 g (0,28 g/kgbb, 12,8% N:NPC =1:170), L=13,5 g (27%), KH=58,5g (52%) berupa makanan cair, jalur per NGT dengan feeding buret

Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, hipoalbuminemia berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi sebesar 1350 Kkal, Protein 62,2 g, Lemak 33 g, KH 212,54g berupa Makanan cair, Jalur per NGT dengan feeding buret

Preskripsi

Preskripsi

RL 180 cc/jam Plasmanat 500 cc/24 jam Coamoxiclav 3x1 g iv Tramadol 300 mg/24 jam Miloz 1 mg/jam Morfin 2 mg/jam Ranitidin 2x50 mg iv Cenfresh 6x1 ODS Vit C 2x400 mg Seloxy 2x1 Asam folat 1x1 mg Vit B 3x2 mg Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, hipoalbuminemia berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi 1200 kkal, Protein= 48 g, L=41,44 g, KH=170,2 g berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret Preskripsi

Peptamen 15x30 mL Total

M

Vol 450

E 450

P 14,4

L 13,5

KH 58,5

450

14,4

13,5

58,5

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,

Peptisol 3x70 mL  3x100 mL LLM 12x70 mL Total

Vol 510

E 510

P 28,56

L 6,12

KH 85,7

840

840

33,6

26,88

126,84

1350

1350

62,2

33

212,54

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,

Peptamen 6x80 mL LLM 9x80 mL Total

Vol 480

E 480

P 19,2

L 18,4

KH 61,44

720

720

28,8

23.04

108,72

1200

1200

48

41,44

170,2

Persiapan bronkoskopi: Selama puasa diberikan nutrisi parentetal sebesar 432 kkal, protein 40 g, KH 8 g berupa D40% 200 mL, Aminoleban 500 mL Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan,



114

E

balans cairan Bila asupan dan toleransi nutrisi baik, nutrisi akan ditingkatkan bertahap hingga mencapai kebutuhan total





115

S

O

10 Maret 2014 (H+2, P1) 8 Maret sore, mulai masuk vasopresor norepinefrin 0,05 mcg/jam.dan loop diuretik, demam Koreksi albumin KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 147/57 mmHg, MAP =75 Nadi = 94 x /menit, regular, RR= 12x/menit on ventilator PC 12/10/6/50, S= 38C Saturasi Oksigen 100% Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +3- +5,5 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup opsite rembesan kuning-hijau Hasil Lab 09 maret 2014 DPL = 9,6/28,2/2350/111000 Albumin =2,29 GDS=80 PCT/laktat = 39,93/2,8 Na/K/Cl/Ca/Mg = 134/3,41/93/7,0/1,53 AGD = 7,291/45,9/159,3/22,3/98,1 MV = 7,268/58/62,6/26,7/87,2 Analisis asupan : Vol Peptamen 480 LLM Total

720

E 480

P 19,2

L 18,4

KH 60,8

720

28

23

108

1200

472

41

168,8

11Maret 2014 Hemodinamik labil, pasien gelisah, post transfusi albumin, koreksi FFP, tanpa topangan.

12 Maret 2014 Hemodinamik labil, pasien gelisah, transfusi albumin, koreksi kalium.

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 120170/52-90 mmHg, MAP = 74-108 Nadi = 103-118 x /menit, regular, RR= 11x/menit on ventilator PC PEEP 5, S= 35,8 - 37,8C Saturasi Oksigen 100% Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV (+) 300 mL putih susu Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +18 - +22 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan hijau

E

P

L

KH

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: kompos mentis TD= 134/60 mmHg, MAP =86, Nadi = 126 x /menit, regular, RR= 14x/menit on ventilator PC 14/18/5/40, S= 39 C Saturasi Oksigen 100% Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV (+) jam 12.00 warna putih campur coklat volume 250 mL jam 15.00 warna coklat volume 20 mL jam 20.00 warna coklar volume 30 mL Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP + 3- +19 cm H2O Thoraks: pergerakan simetris, cor dan pulmo dbn. Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan hijau Hasil Lab 11 Mar 14 DPL = 10,4/30,2/7810/141000 Ur/Cr = 20/1,1 Albumin 2,77 GDS = 158 PT/APTT = 1,26x/2,01x Na/K/Cl/Ca/Mg = 136/3,58/95,9/8,3/2,29 Laktat = 2,9 AGD = 7,262/55,1/179,1/25/98,8 Kultur Swab luka Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumonia

500 210

20 84

19,2 6,72

64 31,7

Analisis asupan :

160 544 1414

40 68,4

25,9

160 255,7

Hasil Lab 10 Maret 2014 DPL = 10,3/30/10880/137000 Albumin 2,63 GDS 121 Laktat 2,6 Na/K/Cl/Ca/Mg = 138/3,85/95,9/8,0/1,9

Analisis asupan : Vol EN: Peptamen 500 LLM 210 PN: Aminoleban 500 D40% 400 Total

Peptamen Dex 5% Aminoleban Dex 40%

Vol 210 90 493 412

E 210 18 160 560,3

P 8,4 40 -



L 8 -

KH 26,8 4,5 164,8

116

Input total Output total 4465,7 mL 6164 mL Balance = - 1698,3 mL/24 jam Diuresis : 2,5 mL/kgBB/24 jam

Terapi DPJP


A

P

Total

948,3

48,4

8

196,1

Input total Output total 3726 mL 2090 mL Balance = - 1370mL/24 jam Diuresis : 1,6 mL/kgBB/24 jam RF 50 mL/jam Coamoxiclav 3x1 g iv Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam NE 0,05 mcg/kg/menit Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Ranitidin 2x50 mg iv

RL 90 cc/jam Coamoxiclav 3x1 g iv Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam NE 0,05 mcg/kg/menit Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Ranitidin 2x50 mg iv Hari ini GV bedside

RL 20 mL/jam RF 45 mL/jam Coamoxiclav 3x1 g iv Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam NE 0,05 mcg/kg/menit Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Ranitidin 2x50 mg iv

Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi 1500 kkal, Protein 60g, L 50g, KH= 213g; kombinasi parenteral dan enteral berupa makanan cair, jalur per NGT dengan feeding buret

Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi sebesar 1374kkal, Protein 72,2g, L 11,5g KH 281,7g kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi 1358 kkal, Protein= 80g, L=28,8g, KH= 213g kombinasi nutrisi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Preskripsi

Preskripsi

Preskripsi

Peptamen 5x100 mL LLM 10x100 mL Total

Vol 500

E

P

L

KH

500

20

18

62

1000

1000

40

32

151

1500

60

50

213

Clear Fluid (D5%) 3x30 mL Peptamen 10 x30 mL

Vol 90

E 18

P -

L -

KH 4,5

300

300

12

11,5

37,2

Peptamen 15x50 mL PN: Kalbamin D 40%

Vol 750

E 750

P 30

L 28,8

KH 93

500 300

200 408

50 -

-

120



117

M

E

S O

PN : Dex 40% 600 816 240 Aminoleban 750 240 60 Total 1740 1374 72,2 11,5 281,7 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap bertahap 13 Maret 2014 14 Maret 2014 Demam, pasien gelisah,hemodinamik cenderung stabil Demam mulai turun, koreksi TC< PRC, albumin Hemodinamik labil KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 120-145/50- KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 125-163/5280 mmHg, MAP =82-94 Nadi = 70-100x/menit, regular, RR= 76 mmHg, MAP 84-107 Nadi = 98-115 x /menit, regular, RR= 16-20x/menit on ventilator SIMV 12/10/6/50, S= 40-36,9C 11x/menit on ventilator SIMV PC 11/6/50, S= 36,9 - 38,1C Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Saturasi Oksigen 100% Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Mulut: edema bibir terpasang ETT Hidung : terpasang NGT, GRV (-) Leher : CVC, CVP +12,5 cm H2O Mulut: edema bibir terpasang ETT Thoraks: ronkhi +/+. Leher : CVC, CVP +12 cm H2O Abdomen : datar, tegang, bising usus menurun, timpani Thoraks: ronkhi +/+. Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Kapasitas fungsional : bedridden Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan Kapasitas fungsional : bedridden minimal Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan Hasil Lab 12 Maret minimal DPL = 11,7/34/4440/132000 Albumin =2,43 Na/K/Cl/Ca/Mg = 142/3,17/101,3 Hasil Lab 13 Maret Ur/cr = 20/1,1 PT/APTT = 1.4 x/1,9 x DPL = 9,4/28,7/4470/50000 Albumin 2,40 PCT/Laktat 29,43 / 1,1 GDS 114 Laktat 2,6 Kultur luka Acinetobacter baumanni dan Klebsiella Na/K/Cl/Ca/Mg = 148/3,68/108/8,1/2,91 pneumonia Sensitf gentamisin, kanamisin, amikasin, ciprofloxacin, cefirome, meropenem, imipenem, levofloxacin Analisis asupan :

Analisis asupan : Vol

E

P

L

KH

Vol

Total 1358 Usul: Metoclopramide 3x10 mg iv

80

28,8

213

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap 15 Maret 2014 Demam, pasien gelisah, hemodinamik cenderung labil KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 1345-1696173 mmHg, MAP=85-105, Nadi = 82-110x/menit, regular, RR= 14x/menit on ventilator PC 12/18/7/50, S= 37 - 38 C Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV (+) Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP + 16cm H2O Thoraks: ronkhi +/+. Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan minimal Hasil Lab 14 Maret DPL = 8,8/26,7/8490/38000 GDS = 98 PT/APTT = 1,16x/1,69x Na/K/Cl/Ca/Mg = 148/3,79/106,9/8,1/2,77 Laktat = 2,1 AGD = 7,335/52,80/161,5/2,5/28,4/98,8 MV = 7,279/67,3/59,6/4,9/31,9/85,4

Analisis asupan : E

P

L

KH

Vol

E

P



L

KH

118

Peptamen PN: Kalbamin D 40% Total

540

540

21,6

20,7

69

448 388

179,2 527.7 1246,9

44,8 66,4

20.7

155,2 224,2

Terapi DPJP

Input total Output total 3888 mL 4601mL Balance = - 713 mL/24 jam Diuresis : 1,5 mL/kgBB/24 jam

A

P

RL 50 cc/jam Cefepime 2x2 g Gentamisin 1x240 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Metoclopramide 3x10 mg Albumin 20% 100 mL Transfusi TC dan FFP Fluimucyl dan Hydonac Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi 1358 kkal, Protein 80g, L 27,45 g,KH 217g; kombinasi parenteral dan enteral berupa makanan cair, jalur per NGT dengan feeding buret Preskripsi Peptamen

Vol 600

E 600

P 24

L 23

KH 74,4

Peptamen LLM Kalbamin D40% Total

450 450 56 25

450 450 22,4 34 956,4

18 18 5,6 41,6

17,3 14,4 31,68

57,6 271,8 10 339,4

Peptamen LLM Kalbamin D40%

360 540 454 300

360 540 181,6 408 1498

14,4 21,6 45,4 81,4

13,8 17,3 31,1

46 81,5 120 247,5

Input total Output total 4187mL 7658 mL Balance = - 3471 mL/24 jam Diuresis : 3,8 mL/kgBB/24 jam

Input total Output total 4565 mL 5551 mL Balance = - 986 mL/24 jam Diuresis : 2,2 mL/kgBB/24 jam RL 50 cc/jam Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Metoclopramide 3x10 mg Albumin 20% 100 mL Fluimucyl dan Hydonac Transfusi TC dan FFP

RL 50 cc/jam Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Albumin 20% 100 mL Transfusi TC dan FFP Fluimucyl dan Hydonac

Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak 31,1g, kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak 32,2g, KH 241,4g kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Preskripsi

Preskripsi

Peptamen

Vol 360

E 360

P 14,4

L 13,8

KH 46

Peptamen

Vol 540

E 540

P 21,6



L 20,7

KH 67

119

LLM Kalbamin D40% Total

M

E

150 500 300

150 200 408 1358

6 50 80

4,8 27,4

22,6 120 217

Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap

LLM 540 540 21,6 17,3 81,3 Dex 40% 300 408 120 Kalbamin 500 200 50 Total 1508 86 31,1 247,3 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap

LLM 360 360 14,4 11,5 54,4 Dex 40% 300 408 120 Kalbamin 500 200 50 Total 1508 86 32,2 241,4 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap



120

S O

16 Maret 2014 Demam, pasien gelisah,hemodinamik labil Rencana besok GV bedside KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 150-170/7090 mmHg, MAP =92-111 Nadi = 80-90x/menit, regular, RR= 18 x/menit on ventilator PC 13/7/50, S= 40-36,9C Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +8- +11,5 cm H2O Thoraks: ronkhi +/+ Abdomen : datar, tegang, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan minimal, bau. Hasil Lab 15 Maret DPL = 9,4/28,7/7210/31800 Albumin =2,68 Na/K/Cl/Ca/Mg = 149/4,22/106,7/8,8/2,49 Fibrinogen 490 D dimer 300 PT/APTT = 1.7 x/5,7 x Laktat 2,5

17 Maret 2014 Demam mulai turun, koreksi TC< PRC, albumin Hemodinamik labil hari ini debridement OK KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 120-185/70100 mmHg, MAP 84-107 Nadi = 98-115 x /menit, regular, RR= 18x/menit on ventilator PC 18/7/50, S= 37,3 - 38,5C Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV (-) Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +8 - + 11,5cm H2O Thoraks: ronkhi +/+. Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan (+), bau Hasil Lab 16 Maret DPL = 10,4/31,3/9150/41000 Ur/Ce = 66/0,8 GDS 120 Laktat 1,5 Na/K/Cl/Ca/Mg = 141/4,36/107,7/ Ro thorax: infiltrat paru kedua paru bertambah

Analisis asupan :

Analisis asupan :

Peptamen LLM D40% kalbamin

Vol 360 540 300 500

E 360 540 408 200 1508

P 14,4 21,6 50 86

Input total Output total 3505 mL 6276 mL Balance = - 2771mL/24 jam Diuresis : 2,7 mL/kgBB/24 jam

L 13,8 17,3 31,1

KH 46 81,5 120 247,5

Peptamen LLM D40% kalbamin

Vol 360 540 300 500

E 360 540 408 200 1508

P 14,4 21,6 50 86

L 13,8 17,3 31,1


KH 46 81,5 120 247,5

18 Maret 2014 Demam, pasien gelisah, hemodinamik cenderung labil terutama pasca Debridement OK KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 110-160/ 5090 mmHg, MAP=75-100, Nadi = 82-110x/menit, regular, RR= 18x/menit on ventilator PC 18/7/50, S= 37 – 39,8 C Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV (+) 5 mL kuning Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP + 16cm H2O Thoraks: ronkhi +/+ Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan minimal Hasil Lab 14 Maret DPL = 11,5/34,7/8980/54000 GDS = 125 PT/APTT = 1,19x/1,27x Na/K/Cl/Ca/Mg = 136/4,67/102,1 Laktat = 1,1 AGD = 7,349/30,4/110,2/-7,1/16,9/97,2 MV = 7,308/38,7/51,8/-5,6/19,5/82,7 Analisis asupan : Vol E P L Peptamen 450 450 18 17,3 LLM 315 315 12,6 12 Kalbamin 580 232 58 D40% 442,5 601,8 1598 88,6 29,3 Input total Output total 5245mL 5887mL Balance = - 641,5 mL/24 jam Diuresis : 2,4 mL/kgBB/24 jam



KH 57,6 190 177 424,6

Terapi DPJP

121

A

P

RL 40 cc/jam Cefepime 2x2 g Gentamisin 1x240 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Metoclopramide 3x10 mg Albumin 20% 100 mL Transfusi TC dan FFP Fluimucyl dan Hydonac Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak 32,2g, KH 241,4g kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

RL 40 cc/jam Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Metoclopramide 3x10 mg Albumin 20% 100 mL Fluimucyl dan Hydonac Transfusi TC dan FFP

RL 50 cc/jam Cefepime 2x2 g, Gentamisin 1x240 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Albumin 20% 100 mL Transfusi TC dan FFP Fluimucyl dan Hydonac

Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi sebesar 1508 kkal, protein 86 g, lemak 31,1g, kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi sebesar 1958 kkal, protein 104 g, lemak 46,1g, KH 313,6g kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Preskripsi

Preskripsi

Preskripsi

Vol 540 360 300 500

M

E

E P L KH Peptamen 540 21,6 20,7 67 LLM 360 14,4 11,5 54,4 Dex 40% 408 120 Kalbamin 200 50 Total 1508 86 32,2 241,4 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap

Vol 360 540 300 500

E P L KH Peptamen 360 14,4 13,8 46 LLM 540 21,6 17,3 81,3 Dex 40% 408 120 Kalbamin 200 50 Total 1508 86 31,1 247,3 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap

Vol E P L KH Peptamen 450 450 18 17,3 57,6 LLM 900 900 36 28,8 136 Dex 40% 300 408 120 Kalbamin 500 200 50 Total 1958 104 46,1 313,6 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap



122

S

O

19 Maret 2014 Demam, pasien gelisah,hemodinamik labil

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 120-160/6080 mmHg, MAP =86-98 Nadi = 80-100x/menit, regular, RR= 16-20x/menit on ventilator SIMV 12/10/6/50, S= 38,5-40C Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV tidak ada Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +12,5 cm H2O Thoraks: ronkhi +/+ Abdomen : datar, tegang, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan minimal Hasil Lab 18 Maret DPL = 10,4/30,4/9670/117000 Na/K/Cl/Ca/Mg = 129/4,32/93,9 PT/APTT = 1.07 x/1,37 x D Dimer 400 Fibrinogen 386,1 PCT/Laktat 9,09 / 2,3

Analisis asupan : Peptamen LLM Dex 40% Kalbamin Total

Vol 450 900 300 500

E 450 900 408 200 1958

P 18 36 50 104

Input total Output total 4773 mL 4219 mL Balance = + 554 mL/24 jam Diuresis : 1,2 mL/kgBB/24 jam

L 17,3 28,8 46,1

KH 57,6 136 120 313,6

20 Maret 2014 Demam mulai turun, koreksi TC< PRC, albumin Hemodinamik labil Hari ini GV bedside KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 125-163/5276 mmHg, MAP 84-107 Nadi = 98-115 x /menit, regular, RR= 11x/menit on ventilator SIMV PC 11/6/50, S= 36,9 - 38,1C Saturasi Oksigen 100% Kepala : edema palpebra, bulu mata terbakar Hidung : terpasang NGT, GRV (+) 80 mL kuning Mulut: edema bibir terpasang ETT Leher : CVC, CVP +12 cm H2O Thoraks: ronkhi +/+. Abdomen : datar, soepel, bising usus menurun, timpani Ekstremitas : edema, CRT sulit dinilai, akral hangat Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis: luka bakar tertutup verban elastis rembesan minimal Hasil Lab 19 Maret DPL = 9,4/28,7/4470/50000 Albumin 2,40 GDS 114 Laktat 2,6 Na/K/Cl/Ca/Mg = 148/3,68/108/8,1/2,91 AGD: 7,284/37,8/187,10/-7,30/18,1/99 MV : 7,237/54/29,8/-6,9/19,4/81

21 Maret 2014 Demam, pasien gelisah, hemodinamik cenderung labil

Analisis Asupan

Analisis asupan :

Peptamen LLM Dex 40% Kalbamin Total

Vol 400 375 287 391

E 400 375 390 156,4 1321,4

P 16 15 39,1 70,1

L 15,36 12 27,36

Input total Output total 4258,3 mL 3067 mL Balance = - 1191,3 mL/24 jam Diuresis : 1,88 mL/kgBB/24 jam

KH 51,2 56 115 222

KU: Tampak sakit berat , kesadaran: DPO TD= 1345-1696173 mmHg, MAP=85-105, Nadi = 82-110x/menit, regular, RR= 14x/menit on ventilator PC 12/18/7/50, S= 37 - 38 C Kepala : wajah edema tampak luka bakar Hidung : terpasang NGT, GRV (+) Mulut: terpasang ETT Leher : CVC, CVP + 16cm H2O Thoraks: ronkhi +/+. Abdomen : datar, tegang, bising usus normal, timpani Ekstremitas : akral hangat, edema, CRT sulit dinilai Kapasitas fungsional : bedridden Status lokalis : luka bakar tertutup verban elastis, rembesan minimal Hasil Lab 20 Maret DPL = 9,2/26,9/11000/201000 Albumin 2,35 Bilirubin Total 1,4 Bil Direk 1,34 Bil indirek 0,06 AGD = 7,289/30,8/138/-10/14,9/97,9 MV = 7,280/37,2/59/-7,70/17,7/86,5

Peptamen LLM Kalbamin D40%

Vol 375 240 363 500

E 375 240 145,2 680 1498

P 20 9,6 36,3 81,4

Input total Output total 4244,8mL 2279 mL Balance = +1965 mL/24 jam Diuresis : 1,3mL/kgBB/24 jam



L 19,2 7,68 31,1

KH 64 36,24 200 247,5

Terapi DPJP

123

A

P

RL 50 cc/jam Cefepime 2x2 g Levofloxacin 1x750 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Metoclopramide 3x10 mg Albumin 20% 100 mL Transfusi TC dan FFP Fluimucyl dan Hydonac

RL 70 cc/jam Cefepime 2x2 g, Levefloxacin 1x750 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Metoclopramide 3x10 mg Albumin 20% 100 mL Fluimucyl dan Hydonac Transfusi TC dan FFP

Nutrient deficient (E.46), hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi 1358 kkal, Protein 80g, L 27,45 g,KH 217g; kombinasi parenteral dan enteral berupa makanan cair, jalur per NGT dengan feeding buret

Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli, suspek sepsis Pemberian nutrisi sebesar 1383 kkal, protein 81 g, lemak 28 g, KH 222,7 kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

RL 70 cc/jam Cefepime 2x2 g, Levofloxacin 1x750 mg Tramadol 300mg/24 jam Ketorolac 3x30 mg Morfin 0,5 mg/jam Farmadol 4x1 g iv Lasix 2 mg/jam Vit c 2x400 mg iv Vit B kompleks 3x2 mg Seloxy 1x1 kaplet Asam folat 1x1 mg Omeprazole 2x40 mg Albumin 20% 100 mL Transfusi TC dan FFP Fluimucyl dan Hydonac Meropenem 3x1 g Flukonazole Nutrient deficient (E.46) pada pasien normoweight, hipermetabolisme berat, pada luka bakar derajat IIAB 51% ec api dengan trauma inhalasi dan trauma occuli. Pemberian nutrisi sebesar 1758 kkal, protein 54 g, lemak 46g, KH 313,6g kombinasi parenteral dan enteral berupa Makanan cair, Jalur perNGT dengan feeding buret

Preskripsi

Preskripsi

Preskripsi

Peptamen LLM Kalbamin D40% Total

M

E

Vol 600 150 500 300

E 600 150 200 408 1358

P 24 6 50 80

L 23 4,8 27,4

KH 74,4 22,6 120 217

Vol 525 250 300 500


E P L KH Peptamen 525 21 20 65 LLM 250 10 8 37,7 Dex 40% 408 120 Kalbamin 200 50 Total 1383 81 28 222,7 Keadaan umum, tanda vital, gejala dan tanda klinis, residu lambung, posisi NGT analisa jumlah dan toleransi asupan, balans cairan Bila toleransi baik, asupan akan ditingkatkan bertahap

Peptamen LLM Dex 40% Total

Vol 450 900 300

E 450 900 408 1758

P 18 36 54

KH 57,6 136 120 313,6




L 17,3 28,8 46

124

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Eva Kurniawati

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Jakarta, 6 Juni 1984

Agama

: Katolik

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat Karawang Jabar

: Jl. Jend. A. Yani no 62 Kec Cikampek Kab,

Riwayat Pendidikan

:

Tahun 1996 Tahun 1999 Tahun 2002 Tahun 2006

Lulus Sekolah Dasar Pupuk Kujang Cikampek Lulus Sekolah Menengah Pertama Yos Sudarso Karawang Lulus Sekolah Menengah Atas Santa Angela Bandung Lulus Sarjana Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung Tahun 2009 Lulus Pendidikan Profesi Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung Tahun 2012 Lulus Program Pasca Sarjana Program Studi Gizi Klinik Kekhususan Gizi klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2012 – sekarang Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1, Program Studi Gizi Klinik , Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Riwayat Penelitian Tahun 2008

Tahun 2011

Pengaruh pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu nifas terhadap rendahya cakupan pelayanan neonatal di Desa Jayagiri Kecamatan Sukanegara Kabupaten Cianjur Korelasi antara kadar retinol serum dengan kadar cathelicidin plasma pada penderita dewasa tuberkulosis paru

Riwayat Organisasi  

:

:

Anggota Ikatan Dokter Indonesia Anggota Muda Perhimpunan Dokter Gizi Medik Indonesia


TATALAKSANA NUTRISI PADA PASIEN LUKA BAKAR BERAT SERIAL KASUS

Recommend Documents