PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN DI ICU. Soenarjo Bag. Anestesiologi / SMF. Anestesi FK.UNDIP / RS.Dr.Kariadi S e m a r a n g.
Pendahuluan. Malnutrisi di rumah sakit kira-kira 30 – 50% ( 50% merupakan kasus bedah) . Infeksi berat atau sepsis dan trauma ganda luas dapat menyebabkan malnutrisi dan hal ini dapat menyebabkan peningkatan mortalitas. Bila kita melakukan perbaikan nutrisi dapat mengurangi morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan derajat hidup dan meningkatkan penyembuhan. Tujuan optimal dari nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen nutrisi , bagaimana keadaan saluran cerna dan enzim pencernaan. Malnutrisi adalah gangguan pada komposisi tubuh, dimana terjadi defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien bila pemasukan nutrien kurang dari yang dibutuhkan sehingga menyebabkan mengurangnya fungsi organ dan mengurangnya masa tubuh dan menyebabkan berkurangnya penderita pulang dengan sembuh . Yang dimaksud zat gizi (nutrien) : adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya , yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan. Bantuan nutrisi merupakan bagian rutine terapi di ICU.1 Hal-hal yang pelu diperhatikan . - Biokimia komposisi nutrisi - Proses metabolisme dalam sel - Kapan memulai NPE - Lama pemberian - Cara menghitung kebutuhan - Memilih komposisi cairan - Membuat skema terapi - Monitoring - Mencegah atau mengatasi komplikasi
1
Regulasi dalam air, keseimbangan Kalium dan Natrium. Effectors
Stimulators
Hypothalamus and posterior pituitary lobe (Vasopresin)
Pain, fear Medications (eg. Anesthetics etc.) Volume deficit (intravascular)
Hypothalamic osmoreceptor
Hypovolemia Hyponatremia
Kidney (renin)
Adrenal cortex
Hyperkalemia
(aldosteron)
H2O retention
Hyperosmolarity
Na+ -
K+ -
retention
retention
Fig. 1. Regulation in water -, Pottasium – and Sodium balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)
2
Akibat nyeri, pengobatan ( misalnya obat-obat anestesi, kekurangan cairan intravaskuler ) dapat merangsang efektor di hipotalamus dan glandula pituitary posterior (vasopressin) yang menyebabkan retensi air. Hiper osmolaritas dapat merangsang osmoreseptor hipotalamus dan dapat menyebabkan retensi air. Sedangkan hiperkalemi dapat merangsang korteks adrenal (aldosteron) sehingga dapat menyebabkan retensi air, retensi natrium, dan menyebabkan hilangnya kalium. Kondisi diabetik metabolik pasca stress metabolisme .
ATP AdenylCyclase
Cathecolamines Glucagons Vasopresissin ACTH
3,5 cAMP Lipolysis
Glucogenolysis and Other sources of glucose
Blood glucose NEFA
Hyperglucosemia and glucosuria
Increase in Ketone bodies Glucose utilization Fig. 3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)
3
Peningkatan katekolamine, glukagon, vasopressin, dan ACTH dapat merangsang adenylcyclase dan mempengaruhi glukose darah. Adenylcyclase dapat mempengaruhi perubahan ATP menjadi 3,5 cAMP. 3,5 cAMP dapat mempengaruhi glukogenolisis dan sumber glukosa lain sehingga menyebabkan kenaikan gula darah. Kenaikan gula darah dapat menyebabkan hiperglukosemia dan glukosuria dan mempengaruhi penggunaan glukose oleh tubuh. 3,5 cAMP mempengaruhi lipolisis dan menghasilkan NEFA yang dapat menyebabkan kenaikan keton. NEFA seperti kita ketahui dapat mempengarauhi penggunaan glukose oleh tubuh. Gangguan metabolisme bantuan hidup Glucocorticoids (ACTH – stimulated)
Protein catabolisme
Thyroid hormone (TSH – stimulated)
Glucagon (metabolite – stimulated)
Fig. 3. Disturb life-support metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)
Rangsangan terhadap ACTH ( glukokortikoid), TSH ( Hormon thiroid ), glukagon , dapat menyebabkan katabolisme protein, sehingga perlu pemberian protein tambahan. Tujuan bantuan nutrisi penderita di ICU Tujuan bantuan nutrisi di ICU adalah :5 1. Memperoleh bantuan nutrisi yang sesuai dengan kondisi medik penderita, status nutrisi dan cara pemberiannya. 2. Mencegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien. 3. Memperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolisme 4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan tehnik pemberian diet 5. Memperbaiki pengeluaran penderita dari rumah sakit yang ada berhubungan dengan penyakitnya. Indikasi dukungan nutrisi. Indikasi dukungan nutrisi pada penderita di ICU adalah : 4
1. Penderita tidak dapat makai 2. Penderita harus puasa 3. Penderita tidak mau makan 4. Pemderita tidak cukup makan Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah sampai maksimal, kemudian diturunkan sampai semula ,semuanya dimulai dan diakhiri dengan perlahan- lahan. Kapan memulai NPE dan lamanya. Pada fase akut belum perlu diberikan nutrisi. Terapi nutrisi baru dimulai setelah fase akut berakhir. Malnutrisi dapat terjadi pada penderita mengalami pembedahan dan pemberian kemoterapi. Nutrisi dapat dimulai beberapa saat pasca bedah. Kalau gizi baik pemberian nutrisi dapat berlangsung 3 – 4 hari atau sampai saluran cerna berfungsi. Menghitung kebutuhan nutrisi. Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori) , protein , lemak , elektrolit, vitamin, trace- elemen dan air. Substrat Nutrisi
Jumlah
Air ( cc/kg/hari)
Protein / asam amino (g/kg/hari)
20 – 25 (kritis) 30 – 50 20 – 25 (kritis) 30 – 50 1,2 – 1,5
Na (mEq / kg / hari)
1-2
K (mEq/kg/hari)
1
Glukosa : lemak
3:1- 1:1
Energi (kcal/kg/hari)
Rumus Harris & Benedict :
5
A. Kebutuhan energi dasar (BMR) BMR Pria = 66.0 + 13.7 x BB (kg) + 5 x T (cm) – 6.8 x U (tahun) Kcal/hari BMR Wanita = 655 + 9.6 x BB (kg) + 1.7 x T (cm) – 4.7 x U (tahun) Kacl/hari
BB T U
= Berat badan = Tinggi = Usia
B. Kebutuhan energi aktual (AEE) AEE = BMR x AF x IF x TF AF = Activity Factor (faktor aktivitas) IF = Injury Factor TF = Termal Factor
TABEL FAKTOR KOREKSI
6
FAKTOR AKTIFITAS (AF) • Istirahat tidur (bed rest) • Mobilisasi
Koreksi
FAKTOR PEMBEBANAN (IF) • Tanpa komplikasi • Paska bedah • Patah tulang • Sepsis • Peritonitis • Multi trauma • Multi trauma + sepsis • Luka bakar 30 – 50% • Luka bakar 50 – 70% • Luka bakar 70 – 90%
Koreksi
FAKTOR SUHU (TF)
Koreksi
• • • •
38OC 39OC 40OC 41OC
1,2 1,3
1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 2,0
1,1 1,2 1,3 1,4
Kebutuhan kalori Untuk menentukan kebutuhan kalori perlu mengatahui gambaran fisiologis dari keadaan hiperkatabolik. Seperti kita ketahui keadaan hiperkatabolik adalah : meningkatnya produksi panas , meningkatnya kebutuhan energi ( meningkat 25 – 50%) , meningkatnya kecepatan nafas, meningkatnya kecepatan nadi. Kebutuhan kalori (kcal/kg BB) : 25 – 30 kcal/kg BB (ASPEN Board of Directors , 1993) Glukosa merupakan substrat kalori primer, sedangkan kebutuhan lemak sekitar 15 – 40%. Dalam menentukan kebutuhan kalori harus dihindari terjadinya hiperglikemia. Kebutuhan nitrogen Nitrogen dibutuhkan pada penderita-penderita dengan : - hipermetabolik, stress dan penderita yang mengalami trauma. - Penderita yang mengalami ekskresi urea sebesar 85% dari protein tubuh yang mengalami pemecahan. - Idealnya pemberian nitrogen harus : 1. seminimal mungkin sesuai dengan yang hilang 2. cukup untuk mempertahankan masa tubuh. 3. nitrogen cukup untuk penyembuhan 4. cukup adekwat untuk penyembuhan 5. rata-rata kebutuhan nitrogen 14- 16 gm/hari (90 – 100 g r protein)
7
(1 gr nitrogen = 6.25 gr protein = 30 gr jaringan) 6. NPC : P ratio = 100 : 1 Prinsip dasar bantuan nutrisi Kita memberikan enteral nutrisi sedini mungkin kecuali ada alasan-alasan khusus dimana penderita terpaksa diberikan cara yang lain. Kadang-kadang kita perlu memberikan kombinasi parenteral nutrisi dan enteral nutrisi bila enteral nutrisi tidak mencukupi. Total parenteral nutrisi hanya boleh diberikan bila traktrus gastro enterstinal tidak berfungsi atau bila tidak boleh digunakan akibat operasi. Mengapa nutrisi enteral ? Penderita yang tidak mendapat nutrisi enteral dapat mengalami atrofi mukosa usus, karena tidak ada bahan nutrien untuk enterosit dan colonosit. Bila pemberian nuitrisi enteral tidak cukup , maka fungsi barier usus mengalami kegagalan dan mengakibatkan translokasi endotoksin dan bakteri dan ini sangat membahayakan penderita. Keuntungan enteral nutrisi dini Dengan memberikan enteral nutrisi dini maka penderita dapat : 1. mempertahankan mukosa usus 2. mengurangi risiko sepsis dan translokasi bakteri 3. dapat meningkatkan status imunologi 4. mempersingkat lama rawat di rumah sakit. 5. biaya murah Nutrisi parenteral Yang dimaksud dengan nutrisi parenteral adalah suatu cara pemberian nutrisi (karbohidrat, protein,lemak, vitamin dan mineral) bagi mereka yang tidak dapat menggunakan saluran cernanya. Indikasi nutrisi parenteral Indikasi nutrisi parenteral adalah penderita dengan : 1. hemodinamik tidak stabil 2. tidak dapat akses ke saluran cerna 3. permukaan absorbsi usus tidak cukup 4. laparatomi , open abdomen 5. ileus paralitik 6. obstruksi usus 7. high output fistula 8. suplemen parsial untuk nutrisi enteral.
8
Tabel : Komposisi cairan sebagai sumber energi/1000 cc CAIRAN Dekstrosa 5% Dekstrosa 10% Dekstrosa 20% Dekstrosa 40% Martos 10 TRIPAREN (+Elektrolit) Ka EN MG3 (+Elektrolit) TRIFLUID (+Elektrolit)
KARBOHIDRAT (Gm/L) Gluk Fruk Xyl Mal 50 100 200 400 100 167 83 42 -
Kcal/L
Mosm/L
200 400 800 1600 400 1168
278* 555* 1110 2220 278* 2100
100
-
-
-
400
695
60
30
15
-
420
800
Kebutuhan protein (asam amino) Ada suatu rumus : Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam (mmol) x 28 + 4000mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25 Memilih komposisi cairan. Kebutuhan protein (asam amino) : Konsumsi nitrogen (mmg/24 jam) = ureum urine/24 jam (mmol) x 28 + 4000 mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6,25 Memilih komposisi cairan : a. Sumber kalori • Sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%) • Sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%) b. Jumlah dan komposisi protein • Jumlah kebutuhan protein • Pilih komposisi yang cocok o Sepsis o Gagal ginjal o Gagal hati c. Vena perifer/sentral d. Pilih cairan sesuai kebutuhan
9
Memilih komposisi asam amino untuk NPE a. Penyakit hati / ginjal (-) AA esensial dan non esensial seimbang • PAN – AMIN G • AMINOVEL 600 • AMIPAREN b. Penyakit hati (+) Branched chain AA rendah methionin, fenilalanin, triptofan c. Penyakit ginjal (+) AA esensial dan non esensial seimbang tanpa elektrolit (K+) SKEMA TERAPI NPE 24 – 48 jam 24 – 72 jam 72 – 96 jam
: air + elektrolit : NPE hipokalori (V. Perifer) : NPE total (V. Sentral)
Catatan : a. Merata 24 jam. b. Fungsi ginjal dan hati ? c. > 4 hari + asam lemak. d. + vitamin dan trace elemen. e. + elektrolit secara individual. f. Monitoring. g. Kontrol ureum darah. Monitoring NPE a. Laboratorium • Gula darah • Fungsi ginjal • Fungsi hati
10
b. Komplikasi Komplikasi Hiperglikemia Hipoglikemia Uremi prerenal Gangguan fungsi hati Gangguan cairan/ elektrolit Defisiensi trace elemen/ vitamin Hiperkapni
Sebab DM, menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut) Menghentikan terapi NPE tiba-tiba Overdosis asam amino, dehidrasi Overdosis lemak, glukosa Overhidrasi/dehidrasi, hipofosfatemi Underdosis Produksi CO2 oleh metabolisme sel
Pencegahan
Pengelolaan
Kontrol gula darah teratur
Insulin, batasi intake glukosa
Terapi NPE dihentikan bertahap Kontrol fungsi ginjal teratur Kontrol fungsi hati teratur Kontrol elektrolit/cairan teratur Kontrol kadar serum, pembekuan darah NPE harus hati-hati pada PPOM
Glukosa 40% I.V. Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi Kurangi intralipid/ dekstrosa Perhatikan balansn elektrolit/cairan/glukosa Tambahkan vitamin/ trace elemen Kurangi kalori dan glukosa
Penutup NPE perlu pemahaman : • Biokimiawi komponen nutrisi dan proses metabolisme • Kapan NPE dimulai • Lama pemberian • Kebutuhan nutrisi • Komposisi cairan • Skema terapi • Monitoring • Komplikasi : Pencegahan dan Pengelolaan Kesimpulan • Malnutrisi, umum terjadi di RS. • Perlu penilaian status nutrisi untuk setiap pasien yang masuk RS, terutama pasien rencana operasi besar. • Komplikasi post operatif lebih besar pada pasien malnutrisi. • Pemberian enteral nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. • Pemberian enteral nutrisi dini postoperatif post pylorus menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. • Pemberian TPN perioperatif hanya diberikan bila enteral nutrisi tidak memungkinkan. • Durante operatif dan post operatif perlu dipertahankan perfusi viseral untuk mempertahankan fungsi GIT.
11
•
Dalam pemberian PN Lipid tidak dapat sebagai sumber kalori tunggal, asam amino harus diberikan bersama sumber kalori.
Daftar Pustaka 1. Cerra, Frank B. Et al. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest, 1997 ; 111 : 769 – 78. 2. Regulation in water, Potassium – and Sodium – balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H) 3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to scullis, K., Beisbart, H) 4. Distrub life-support metablism (acc, to schullis,K., Beisbarth,H) 5. Cerra, Frank B. Et al. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest , 1997 ; 111 : 769 – 78. ----------------
12
