ANGKA KEJADIAN PNEUMONIA PADA PASIEN SEPSIS DI ICU RSUP DR.KARIADI SEMARANG

ANGKA KEJADIAN PNEUMONIA PADA PASIEN SEPSIS DI ICU RSUP DR.KARIADI SEMARANG

JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA KARYA TULIS ILMIAH

Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai gelar sarjana Strata-1 kedokteran umum

FIDA AMALINA RAHMAWATI 22010110120027

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

1

ANGKA KEJADIAN PNEUMONIA PADA PASIEN SEPSIS DI ICU RSUP DR.KARIADI SEMARANG Fida Amalina R1, Ery Leksana2 ABSTRAK Latar belakang : Angka kejadian pneumonia dan sepsis meningkat setiap tahunnya dan membutuhkan biaya besar untuk perawatannya. Mortalitas dan morbiditas pasien pneumonia dan sepsis masih tinggi di negara berkembang. Hal ini merupakan masalah medik, sosial dan ekonomi terutama di negara berkembang sepert di Indonesia dimana penduduknya sebagaian besar memiliki pendapatan terbatas untuk membiayai perawatan. Tujuan : Mengetahui dan mendapatkan data angka kejadian pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU dan HCU RSUP dr. Kariadi Semarang periode 1 Januari – 31 Desember 2013. Metode Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif. Sampel penelitian ini adalah pasien sepsis yang mengalami pneumonia di rawat di ICU RSUP dr. Kariadi pada periode 1 Januari – 31 desember 2013. Data diperoleh dari catatan rekam medik di Instalasi Rekam Medik RSUP dr. Kariadi. Hasil : Didapatkan 126 pasien sepsis dan ditemukan diantaranya 53 pasien sepsis menderita pneumonia di ICU. Dari jumlah data tersebut terdapat 46 pasien (86.8%) meninggal dan 7 pasien (13.2%) hidup. Berdasarkan karakteristik umur pasien sepsis yang menderita pneumonia terbanyak berusis lanjut usia dan dewasa tua, dengan jumlah 22 pasien (41.5%). Indikasi masuk ICU terbanyak adalah penurunan kesadaran sebanyak 22 pasien (41.5%). Jenis pembiayaan yang paling banyak adalah biaya pribadi sebesar 32 pasien (60.4%). Untuk rentang skor APACHE II , terbanyak pada rentang skor 16-20 pada 16 pasien (30.2%). Kesimpulan : Berdasarkan catatan rekam medik di RSUP dr. Kariadi dari 1 Januari – 31 Desember 2013 diperoleh 126 pasien sepsis dan ditemukan 53 pasien (42%) sepsis yang menderita pneumonia di ICU diantaranya 46 pasien (86.8%) meninggal dan 7 pasien (13.2%) hidup. Kata kunci : Sepsis, Pneumonia, kejadian, ICU, APACHE II 1

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Staf Pengfajar Bagian Ilmu Anestesiology Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang INCIDENCE PNEUMONIA IN SEPSIS PATIENTS AT RSUP DR. KARIADI SEMARANG 2

ABSTRACT

Background : Incidence rate of Sepsis due to Pneumonia has been increasing every year and very costly for long-term consequences treatment. It has high mortality and morbidity in developing countries. This was a medical, social and economic issue, especially in developing countries which had limited resources to find their cost of health care. Aim : To determine the death rate of Pneumonia patients in ICU of dr. Kariadi General Hospital from January 1st – Desembert 31st 2013. Methods : This research was a descriptive study. The sample of this study was Sepsis patients who had Pneumonia infection and been admitted in ICU of dr. Kariadi General Hospital from January 1st – Desembert 31st 2013. The data was taken from medical record in ICU of dr. Kariadi General Hospital Semarang Results : There were 126 sepsis cases throgh of it 53 patients are Sepsis due to Pneumonia who admitted in ICU. From that amount there were 46 patients (86.8%) died and 7 patients (13.2%) lived. The age of characteristic of sepsis due to pneumonia patients became the largest were older patients and older-adults patients for 22 patients (41,5%). Indication of admission for Septis patients due to Pneumonia in ICU became the largest 22 patients (41.5%) for decreasing consciouness. The most widely used payment method was self-payment in 32 patients (60.4%). For APACHE score, the score range of 16-20 became the largest with 16 patients (30.2%). Conclusions : For the last a year, based on medical record on dr. Kariadi General Hospital from January 1st – Desember 31st 2013, there were 126 sepsis patients and it has 53 patients (42%) sepsis due to pneumonia , it can be found through of 46 patients (86.8%) died and 7 patient (13.2%) lived. Keywords : Sepsis, Pneumonia, Incidence , ICU, APACHE II

PENDAHULUAN

Pneumonia adalah infeksi pada paru ringan hingga berat yang dapat menyerang semua umur. Tanda-tanda pneumonia yang dapat timbul berupa batuk, demam, lemas, nafas memendek atau bertambah cepat dan nyeri dada.1 Pneumonia sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme virus, bakteri dan jamur dan sebagian kecil hal lain berupa aspirasi dan radiasi.2 Pada pemeriksaan histologis pneumonia terdapat reaksi inflamasi atau pneumonitis berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat.3 Hingga saat ini, pneumonia masih menjadi masalah kesehatan utama di negara berkembang karena merupakan penyakit yang menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di usia 5 tahun (balita) juga pada lanjut usia. Kematian infeksi pneumonia terjadi lebih kurang 2 juta anak balita di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2011 terdapat 27,6 % kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit respiratori, terutama pneumonia.2 Pada suatu penelitian di Amerika Serikat meneliti bahwa pneumonia juga merupakan penyebab mortalitas yang tinggi pada lansia yang menjalani perawatan di ICU ( Intensive Care Unit ) dimana dari 17,537 pasien terdapat diantaranya 1,062 pasien meninggal akibat sepsis, 1,802 pasien meninggal akibat pneumonia, 42 pasien meninggal akibat CLABSI ( central-line-associated bloodstream infection ) dan 52 kasus pasien meninggal akibat VAP ( ventilator-associated pneumonia ).4 Pneumonia nosokomial atau HAP ( hospital-associated pneumonia ) merupakan penyebab tersering kedua dari infeksi nosokomial. Kejadian pneumonia nosokomial di ICU lebih banyak di jumpai hampir 25% dari semua infeksi dimana angka mortalitas dapat mencapai 33-50%. 3 Penyebab pneumonia nosocomial di ICU terjadi akibat tindakan invasif yang diberikan pada pasien berupa infus, intubasi, trakeostomi dan pemasangan ventilator.4 Komplikasi yang lebih lanjut akibat pneumonia nosokomial misalnya bakteriemi oleh Pseudomonas aeruginos atau Acinobacter spp. yang apabila tidak tertangani dengan benar akan menimbulkan tanda-tanda sepsis dan dapat menimbulkan kematian.3 Pada banyak kejadian pneumonia yang menyebabkan timbulnya tandatanda sepsis. Akibat dari lama pemasangan alat-alat invasif di ICU dan lamanya waktu perawatan di ICU merupakan masalah utama, karena diperkirakan hampir 10% pasien yang di rawat di ICU mengalami tanda-tanda sepsis berat ( severe sepsis).4

Angka kejadian sepsis berat meningkat pada 10 tahun terakhir. Pada sebuah penelitian di Amerika Serikat diperkirakan bahwa 750,000 pasien per tahun mengalami sepsis berat dimana hampirr 60% pasien berusia >65 tahun. Pada pasien dewasa 40-50% kasus bakteriemia dan pada hampir semua kasus yang memiliki tingkat fatalitas tinggi 40-60% pasien lansia dipengaruhi oleh adanya bakteri gram negative.5 Pada penelitian lainnya di Perancis mengungkapkan bahwa bakteri gram negatif sebagai penyebab utama pneumonia di ICU adalah Streptococcus pneumonia . Kejadian pneumonia yang menyebabkan sepsis mungkin dapat disebabkan oleh terapi antibiotik yang kurang adekuat, penggunaan terapi tambahan seperti steroid atau protein C aktif juga dapat mencegah kondisi pasien ke arah yang lebih buruk. Selain itu, mungkin dengan mempersingkat penggunaan alat bantu pernafasan berupa ventilator mekanik dapat mencegah kolonisasi mikroorganisme komensal yang berubah menjadi patogen di rongga mulut.6 Pada banyak kasus apabila terjadi infeksi berat pneumonia, memberikan obat antiinflamasi yang di kombinasi dengan antibiotik golongan macrolida masih menjadi perdebatan para peneliti.6 Pengetahuan tenaga kesehatan di ICU telah meningkat bahwa penyebab pneumonia oleh S.pneumonia sehingga dapat mendeteksi lebih dini dan terapi yang adekuat selama pasien di ICU, akan tetapi angka kejadian pneumonia pada pasien sepsis masih tinggi, apabila diketahui dengan pasti angka kejadian pnemonia pada pasien sepsis dapat digunakan sebagai data untuk mengukur dan sebagai indikator pelayanan dan perawatan Intensive Care Unit (ICU) RSUP Dr.Kariadi. Karena belum ada data pasti tentang jumlah angka kejadian kasus pneumonia pada pasien sepsis, peneliti ingin meneliti lebih lanjut tentang angka kejadian pnemonia pada pasien sepsis. METODE PENELITIAN Penelitian ini mencakup ilmu Anestesiologi dan Ilmu Penyakit Dalam. Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr.Kariadi Semarang pada Mei – Juli 2014. Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan menggunakan data sekunder dari rekam medik. Data yang didapatkan di analisis dan di sajikan dalam bentk tabel dan gambar . Populasi penelitian ini adalah Pasien sepsis yang sebelumnya menderita pneumonia di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Dr.Kariadi Semarang Periode 1 Januari – 31 Desember 2013. Data yang digunakan dalam penelitian ini meliputi nama pasien ( dirahasiakan untuk menjaga kerahasian medik), nomor Catatan Medik, diagnosis awal, usia, jenis kelamin, dan skor APACHE II.

Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan komputer dengan program Microsoft Excel 2007. Pengelolaan data dilakukan dengan empat tahap, yang pertama adalah pemasukan data agar dapat dilakukan analisa, lalu dilakukan tabulasi data, memasukkan data ke tabel yang telah disediakan untuk memudahkan analisa data dan terakhir menalkukan perhitungan data yang hasilnya dapat untuk ditarik kesimpulan bermakna. HASIL Berdasarkan data yang di peroleh dari catatan rekam medik di Instalasi Rekam Medik RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari- 31 Desember 2013 ditemukan 126 kasus Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi, akan tetapi ditemukan 53 pasien Sepsis menderita infeksi Pneumonia (42%) di ICU. Dari data tersebut, ditemukan bahwa pasien sepsis yang mengalami infeksi pnemonia diantaranya meninggal sebanyak 86.8% (46 pasien) dan hidup sebanyak 13.2% (7 pasien).

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan Usia Tabel 1. Usia Pasien Pneumonia pada Pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013 Umur

Frekuensi

Persentase

<20

3

5,7 %

21 -40

6

11,3 %

41-60

22

41,5 %

>60

22

41,5 %

Total

53

100%

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan Jenis Kelamin Tabel 2. Jenis Kelamin pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013. Jenis Kelamin

Frekuensi

Presentase

Laki-laki

29

54,7 %

Perempuan

24

45,3 %

Total

53

100 %

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan status pembiayaan. Tabel 3. Status Pembiayaan pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi Periode 1 Januari – 31 Desember 2013 Status Pembiayaan

Frekuensi (Presentase)

Tanggungan Pribadi

32 (60.4%)

PT.ASKES

10 (18.9%)

JAMKESMAS

11 (20.8%)

TOTAL

53 (100%)

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan indikasi masuk ICU

Gambar 1. Grafik berdasarkan indikasi masuk ICU pasien Pneumonia pada pasien Sepsis yang dirawat di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013.

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan diagnosis awal

Gambar 2. Grafik diagnosis awal pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013.

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan penggunaan ventilator Tabel 4. Penggunaan ventilator pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013. Ventilator

Frekuensi

Presentase

Ya

28

52,8 %

Tidak

25

47,2 %

Total

53

100 %

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan lama hari rawat Tabel 5. Lama perawatan pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013 Lama perawatan  5 hari > 6 hari Total

Jumlah

Persentase

20

37,7 %

33

62,3 %

53

100 %

Karakteristik pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi berdasarkan skor APACHE II Tabel 8. Lama perawatan pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013. Skor Frekuensi Frekuensi Presentase Presentase Jumlah Presentase APACHE (Hidup) (Meninggal) II 6 – 10 1 14,3 2 4,3 3 5,7 11 – 15 1 14,3 10 21,7 11 20,8 16 – 20 2 28,65 14 30,4 16 30,2 21 – 25 0 0 12 26,1 12 22,6 26 – 30 2 28,65 6 13,1 8 15,1 31 – 35 0 0 1 2,2 1 1,9 36 – 40 1 14,3 1 2,2 2 3,8 Total 7 100% 46 100% 53 100%

Gambar 10. Grafik Skor APACHE II pasien Pneumonia pada pasien Sepsis di ICU RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013.

PEMBAHASAN Sepsis adalah sebuah penyakit dimana tubuh merespon secara berlebih terhadap infeksi kuman atau bakteri. Gejala sepsis sendiri tidak disebabkan oleh bakteri yang ada di dalam tubuh, melainkan berasal dari respon inflamasi sistemik berupa pengeluaran sitokin kedalam sirkulasi darah. Infeksi bakteri yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis berasal dari infeksi yang berada pada aliran pembuluh (bakterikemia), pencernaan (peritonitis), ginjal (infeksi traktus urinarius bagian atas atau pyelonefritis), otak dan selaput otak (meningitis), hati dan kantung empedu, paru-paru (pneumonia bakterial), kulit (cellulitis). Pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit dapat mengalami infeksi dari bekas luka operasi, surgical drainage, ulcus decubitus dan pemakainan alat-alat invansif seperti intravena lines dan pemakaian ventilator mekanik.7 Infeksi nosokomial di ICU berhubungan dengan peningkatan angka kematian, angka kesakitan dan lama waktu perawatan.8 Pneumonia merupakan merupakan penyebab sepsis terbanyak dimana hampir terjadi pada setengah dari keseluruhan kasus sepsis.9Pneumonia nosokomial sendiri dapat berkomplikasi menimbulkan terjadinya sepsis dimana angka mortalitas cukup tinggi 33-50 %.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Instalasi Rekam Medik RSUP dr. Kariadi periode 1 Januari – 31 Desember 2013, dari 126 pasien sepsis ditemukan ditemukan pasien sepsis yang menderita pneumonia sebanyak 53 pasien (42%), dari jumlah tersebut didapatkan 46 pasien (86,8%) meninggal dan 7 pasien (13.2% ) hidup. Namun, pebedaan signifikan terjadi pada penelitian Jonas di Swedia, pada 513 pasien ditemukan sebanyak 25 % pasien syok sepsis mengalami infeksi pneumonia akibat S.pneumonia serotype 3 dan angka kematian mencapai 30%.10 Meneurut penelitian lain degan penelitian yang dilakukan di Australia dan New Zealand dimana angka kematian sebanyak 35% .11 Perbedaan yang cukup jauh ini dikarenakan keterbatasan tempat dan waktu. Penyebab kematian pneumonia pada umumnya disebabkan oleh sepsis11, pada penelitian ini terbukti bahwa penyebab kematian terbanyak pada pasien sepsis yang disebabkan pneumonia sebanyak 43.5%. Pada penelitian yang dilakukan Andrew di Amerika, pasien yang mengalami sepsis dan pneumonia adalah pasien lansia dan berumur rata-rata 74 tahun.4Pada penelitian ini juga ditemukan pasien lansia dan dewasa muda yang mengalami sepsis sebanyak 22 pasien (41.5%). Pada pasien lansia memiliki faktor resiko berupa gangguan ketidakseimbangan nutrisi dan gangguan imunitas

sehingga menyebabkan pasien lansia sebagai target infeksi dari berbagai komplikasi.5 Penyebab tinggi angka kematian sepsis akibat pneumonia di ICU RSUP dr. Kariadi dapat dikarenakan rendahnya nutrisi dan status kondisi pasien.12Selain itu, mungkin dari segi pemberian terapi terhadap pasien sepsis berpengaruh besar karena ICU merupakan tempat terapi antibiotik dengan spektrum luas sehingga meningkatkan resistensi bakteri terhadap antibiotik.6 Infeksi pneumonia dapat terjadi sebelum masuk rumah sakit, saat mendapatkan penanganan medis, saat menjalankan proses perawatan di ICU.11Sehingga perlu diperhatikan kondisi ruangan di ICU dimana ICU merupakan tempat yang bersiko terjadinya infeksi HAP (Hospital Acquired Pneumonia) dan tim medis yang bertanggung jawab di ICU perlu diberikan edukasi untuk meminimalkan faktor resiko seperti menjaga kebersihan tangan kebersihan ruangan ICU dan mematuhi acuan atau guidelines yang sesuai dengan standar agar infeksi akibat dari pemasangan kateter, infeksi traktus urinarius, dan pneumonia akibat pemasangan ventilator.12 Tingkat keparahan penyakit dan mortalitas pasien dapat diukur dengan menggunakan skor APACHE II. Semakin tinggi skor yang di miliki pasien maka resiko untuk terjadinya kematian semakin besar.13 Pada penelitian ini, rentang skor APACHE II pasien pneumonia pada pasien sepsis di ICU mulai dari 1 Januari – 31 Desember 2013 terbanyak rentang skor 16-20 sebanyak 16 pasien ( 30,2% ). Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Lena di Universitas Michigan ,Amerika Serikat, ditemukan bahwa pasien curiga pneumonia pada syok sepsis akibat dari bakteri gram negatif, pada pasien tersebut memiliki skor APACHE II ≤20.13Hal ini dapat di artikan bahwa pasien pneumonia yang memiliki skor APACHE II rentan 16-20 akan memiliki resiko kesakitan dan kematian lebih besar dibandingkan skor di bawah rentan tersebut. Oleh karena angka kematian yang tinggi pada pasien sepsis yang menderita pneumonia di ICU, perlu dilakukan perawatan intensif seperti alat-alat ventilasi dikarenakan penyebab dasar masuk ICU yang cukup tinggi akibat penurunan kesadaran sebesar 22 pasien (41.5%) juga gangguan pernafasan sebesar 18 pasien (34%) dan pemantauan kondisi pasien maupun kondisi ruangan di ICU.9Berdasarkan diagnosis awal pasien masuk, terbukti bahwa 16 pasien (30.2%) mengalami gangguan pernafasan dan diantaranya 15 pasien meninggal dan 1 pasien hidup. Kelemahan pada penelitian ini adalah penelitian hanya dilakukan di satu rumah sakit saja, yaitu RSUP Dr.Kariadi Semarang. Pencatatan rekam medis yang

kurang lengkap seperti tidak jarang dicantumkannya bukti kultur bakteri, x foto thorax, pencatatan hasil laboratorium darah dan tulisan yang susah terbaca menjadi kendala untuk penelitian ini. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Angka kejadian pneumonia pada pasien sepsis selama satu tahun dari 1 Januari – 31 Desember 2013 berdasarkan catatan medik di RSUP dr. Kariadi Semarang sebesar 42% (53 pasien). Dari jumlah tersebut ditemukan pasien meninggal 86.8% (46 pasien) dan hidup 13.2% (7 pasien) . Angka kejadian pneumonia pada pasien sepsis terbanyak pada usi 41-60 tahun dan >60 tahun dengan presentase 41.51% di ICU selama periode 1 Januari – 31 Desember 2013. Angka kejadian Pneumonia pada pasien Sepsis di rawat di ICU RSUP dr. Kariadi menunjukan pasien laki-laki lebih besar dari pasien perempuan, yaitu 54.7% untuk laki-laki dan perempuan sebesar 45,3%. Diagnosis awal terbanyak pneumonia pada pasien sepsis adalah gangguan pernafasan yaitu 16 pasien (30,2%). Rentang skor APACHE II dari pasien Pneumonia yang dirawat di ICU periode 1 Januari – 31 Desember 2013 terbanyak rentang skor 16-20 sebanyak 16 pasien ( 30,2% ). Saran Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat sebagai data dasar di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Dr.Kariadi khususnya pada kasus pneumonia dan sepsis serta dapat digunakan untuk penelitian slebih lanjut. Karena ditemukan bahwa angka kejadian pneumonia pada pasien sepsis (42%) di RSUP Dr.Kariadi Semarang lebih tinggi di banding penelitian di Swedia dengan angka kematian 25%, hasil data yang ditemukan dapat digunakan untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian di ICU.

DAFTAR PUSTAKA 1. Pneumonia Can Be Prevented : Vaccines Can Help. 2013 [update 2013 Nov 12; cited 2014 Jan 31]. Available from : http://www.cdc.gov/Features/Pneumonia/ 2. Said Mardjanis. Respirologi Anak. Edisi I, Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008 3. Dahlan Zul. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2000 4. Dick A, Liu H, Zwanzinger J, Perencevich E et al. Long-term Survival and Healthcare Ultilazation Outcomes Atributable to Sepsis and Pneumonia. BMC Health Services Research. 2012 [cited 2013 Des 19]; 12:432. Available from : EBSCO 5. Destarac Luis A and Ely E Wesley. Sepsis in Older Patients : An Emerging Concern in Critical Care. Departement of Internal Medicine , and Center for Health Research, and the Geriatric Education Clinical Center. 2002 [cited 2013 Des 19]; 2 : 1. Available from : Advances in Sepsis 6. Mongardon N, Max A et al. Epidemiology and outcome of severe pneumococcal pneumonia admitted to intensive care unit : multicenter study. 2012 [cited 2013 Des 19]; 16 : 155. Available from : EBSCO 7. Remick, G.Daniel. Pathophysiology of Sepsis.2007 [cited 2014 July 10]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001687/ 8. Majumdar, Suman S. Nosocomial Infections in the Intensive Care Unit.2012. [cited 2014 July 10] Available from : http://www.anaesthesiajournal.co.uk/article/S1472-0299%2812%29000355/fulltext 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 1778/Menkes/SK/XII/2010. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit. 10. Ahl Jonas, Littorin Nils. High incidence of septic shock caused by Streptococcus pneumoniae serotype 3 - a retrospective epidemiological study.2013. [cited 2014 July 21] Available from : http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/492 11. Hackethal Veronica. Risk for Death Decreased in ICU Patients With Severe Sepsis. 2014. [cited 2014 July 10] Available from : http://www.medscape.com/viewarticle/822176

12. MC Barsanti, KF Woeltje. Infection Prevention In The Intensive Care Unit. 2009 [cited 2014 March 8]. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19665091 13. Alwi. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing.2010 14. Napolitano Lena M. Use of Severity Scoring and Stratification Factors in Clinical Trials of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia.2010. [cited 2014 July 21] Available from : http://cid.oxfordjournals.org/content/51/Supplement_1/S67.full