Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel. 072-5711475 [email protected]

www.dieetcare.nl

Je Naam:....................................................................................................... Straat:....................................................................................................... Postcode en woonplaats:......................................................................

Naam huisarts:________________________ Tel.nr huisarts: _______________________ BurgerServiceNummer(BSN): ____________

Bijgaande lijst volledig (ook achterkant) invullen en terugsturen naar de praktijk in Heerhugowaard a.u.b. Telefoonnummer: E-mail: Geboorte datum: Beroep: Aantal kinderen:

________________________________________

AFSPRAAKDATUM:

Mobiel:_____________________________ Bloedgroep:__________________________ Verzekering: Uw lengte en gewicht: Door wie bent u verwezen? TIJDSTIP:

WIL JE JE AFSPRAAK AFZEGGEN? DAN GRAAG MIN. 24 UUR VAN TE VOREN AAN MIJ DOORGEVEN. VOOR TE LATE AFZEGGINGEN/VERGETEN AFSPRAKEN VOLGT EEN REKENING VOOR BESPROKEN TIJD! Wat is je hoofdklacht? Welke andere klachten heb je? Plak hier uw Pasfoto Wanneer zijn deze begonnen? Heb je de ziekte van Pfeiffer gehad? ja / nee Heb je schimmelinfecties gehad? ja / nee

Heb je toxoplasmose gehad? Heb je kalknagels?

ja / nee ja / nee

Heb je ooit zwemmerseczeem, ringworm, of anale jeuk gehad? ja / nee Heb je andere ziekten doorgemaakt? Graag in chronologische volgorde met vermelding van jaartallen en eventuele complicaties. Ook huidige andere klachten.

Bestaan binnen je familie (vader, moeder, zus, broer) terugkerende klachten, zo ja welke en bij wie.

Welke medicijnen zijn door jou in je leven gebruikt (o.a. antibiotica, anticonceptiva, vitaminen, mineralen, homeopathica, corticosteroiden, slaap/kalmeringsmiddelen) Welke middelen gebruikt je nu? (Graag deze middelen meenemen naar het spreekuur) Welke vaccinaties heb je gekregen? Reacties?

Bestaan er allergische reacties? ja / nee

Zo ja waarop?

Omcirkel het juiste: slapeloosheid/ moeilijk inslapen/ wakker worden in de nacht/ochtend (tijdstip:..............)/nachtmerries /comateus worden in de nacht/ dorst hebben 's nachts/ veel plassen 's nachts en/of overdag. Heb je een regelmatige stoelgang? ja / nee Ga je dagelijks: ja / nee Omcirkel wat van toepassing is:

Bij onvoldoende ruimte kunt u een extra vel toevoegen.

Heb je ooit in het buitenland een virus-/ bacterie- of schimmelinfectie opgelopen, waardoor je ernstig ziek bent geweest? Zo ja, waar en wanneer was dat en wat voor klachten had je toen? Heb je holtespoelingen ondergaan: ja / nee Heb je (een): kunstgebit; jackets; kronen; bruggen; gebitsplaatje; pacemaker; spiraaltje; trommelvliesbuisjes; operatie metaal, aantal amalgaamvullingen: (Omcirkelen wat van toepassing is ) Voor vrouwen: Gebruik je de pil? Zo ja welk merk? Rook je? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruik je alcohol? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruik je gewone koffie? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruik je chocola? ja / nee Zo ja hoeveel. Gebruik je drop? ja / nee. Zo ja hoeveel? Heb je een sterke hang naar:

zoet, zuur, zout, scherp, bitter, wrang. (Omcirkel wat van toepassing is)

Krijg je klachten van bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, welke?___________________________________________ Heb je operaties ondergaan: ja / nee Zo ja, welke en wanneer? Als je medicijnen krijgt heb je dan voorkeur voor: Poeders, Capsules, Pillen (groot), Pillen (klein).(Omcirkelen). Ben je nu onder behandeling van een arts / therapeut: ja / nee

Zo ja, bij wie:

_______

Welke acties heb je zelf genomen ter verbetering van je gezondheid?

Wat zijn je eigen gedachten over de mogelijke oorzaken van je klachten?

Kun je in het kort formuleren wat je van mij verwacht?

Welk cijfer zou je jezelf geven op dit moment voor je motivatie om je eet- en leefstijl aan te passen van 0-10?Cijfer: Welke hindernissen zie je eventueel bij het doorvoeren van deze veranderingen door te voeren?

1. Wil je op de volgende pagina’s heel nauwkeurig van 3 dagen je dagmenu noteren (datgene wat je normaal eet en drinkt, ook tussendoor)? 2. Graag ook het klachtenregistratieformulier helemaal invullen en samen met eventuele uitslagen van medische onderzoeken meesturen met de overige papieren. Mijn consultprijs is in 2014: 80 EURO PER UUR. Dit tarief geldt voor zowel de gespreks-, voorbereidings- (dossier lezen, research) als uitwerktijd (dieetadvies uitwerken). Per consult wordt contant of via automatische incasso afgerekend. Voor verdere nazorg, vervolggesprekken (schriftelijke adviezen/research/administratie e.d.d) bereken ik het uurtarief. Op al mijn behandelinge zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Je kunt deze gratis downloaden via mijn website www.dieetcarte.nl. Zodra je met mij overlegt, betekent dit dat je de algemene voorwaarden aanvaardt.


Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel. 072-5711475 [email protected] www.dieetcare.nl

Eetverslagformulier Op dit formulier kun je van 3 dagen noteren wat je precies van ´s ochtends vroeg tot ´s avonds laat gegeten en gedronken hebt.

Naam:………………………………….Dag 1 (datum):……………………….......... Maaltijd Voorbeeld Ontbijt

Product Brood Halvarine Chocopasta Thee Suiker

Ontbijt

In de loop v.d. morgen

Middageten

In de loop v.d. middag

Avondeten

In de loop v.d. avond


Soort/merk Bruin Becel light Nutella Bosvruchten Pickwick Kristal

Hoeveelheid 2 sneden dun besmeerd 1 snee dik besmeerd 1 mok 2 theelepels



Naam:…………………………………. Dag 2 (datum):……………………….......... Maaltijd Voorbeeld Ontbijt


Ontbijt


Middageten


Avondeten







Naam:…………………………………. Dag 3 (datum):……………………….......... Maaltijd Voorbeeld Ontbijt


Ontbijt


Middageten


Avondeten





Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Recommend Documents