Tam a zase zpátky Cesty klientů s duální diagnózou na mapě adiktologických služeb a služeb komunitní psychiatrie
Bc. Artem Vartanyan Mgr. et Mgr. Martin Svoboda
Laxus o. s.
Kdo jsme Bc. Artem Vartanyan - NNO od r 2002 - terénní programy Laxus od roku 2007 - vystudoval sociální pedagogiku se zaměřením na etopedii - sociální rehabilitace v o.s. Péče o duševní zdraví v r. 2011 - 2014 Mgr. Mgr. Martin Svoboda - vystudoval pedagogiku, sociologii a gender studie - nyní studentem adiktologie - absolvoval pětiletý sebezkušenostní psychodynamický výcvik - v drogových službách pracuje od roku 2008 – vždy Laxus o.s. (postupně K-centrum Pardubice, Centrum terénních programů Pardubického kraje, nyní Ambulantní centrum Hradec Králové a Svitavy)
Optika – antropologická • nikoliv adiktologická, psychiatrická ani ne toliko sociální • pokud možno budeme se vyhýbat přemíře odborné terminologii • představíme tak zde přítomným odborníkům obrázek nejenom klienta, ale i pracovníka ve „volné přírodě“ • pokusíme se popsat krajinu a cesty, po kterých se naši klienti pohybují • chceme popsat klienta, tak jak ho potkáváme „ v první linii“, což je nezbytné (dříve než popíšeme cestu, popsat kdo se po ní pohybuje)
Klademe si otázky • • • • •
dostává se naši pomoci skutečně potřebným? nabízíme pomoc adekvátním způsobem? nabízíme pomoc k těm správným nenaplněným potřebám klientů? kdo je „náš“ klient s duální diagnózou? v jakých různých polích/oblastech se náš klient s duální diagnózou pohybuje? • co chybí pracovníkům, aby nabízená pomoc (služba) byla efektivnější?
Metodologický background • background je kvalitativního charakteru – grounded theory • sběr kazuistik, textů k odborným poradám, zápisu z terénu – následná analýza textu (v duchu otevřeného kódování – hledáme oblasti, společné prvky, kontexty) • následné rozhovory s kolegy (terénní pracovníci, poradenští pracovníci, pracovníci v sociální rehabilitaci) ohledně zjištěných a pojmenovaných oblastí • fantazie a volné úvahy brány v potaz • společné kasuistické semináře a Balintovská skupina
Kontext/Oblast 1 - Lokalita/Komunita • • • •
malé město, regiony vyšší stupeň sociální kontroly nižší stupeň anonymity do komunity spadají i služby - přímo – terénní a komunitní psychiatrie, v dalším sledu psychiatrie • nesmíme opominout i Městskou Policii, sociálního pracovníka na obci, rodinu, přátelé (ale i dobrou sousedku, nebo pana v trafice) • podceňujeme význam komunity
Kontext /oblast 2 – Terminologie/Fakta I • Co ví pracovník o problematice duálních diagnóz (konkrétní příklad): „Pod tímto pojmem rozumíme současný výskyt dvou poruch u jednoho člověka, přičemž jedna diagnóza je psychiatrické onemocnění a druhá diagnóza je návyková porucha (závislost).“ • Používané termíny: • duální diagnóza • komorbidita, komorbidní porucha, anglicky cooccuring disorders (spolu se vyskytující poruchy) • „double trouble“ (dvojitý problém), ev.„triple trouble“ (trojitý problém – společně s bezdomovectvím)
Kontext /oblast 2 – Terminologie/Fakta II • • • •
společně se vyskytující poruchy jsou běžné mají nežádoucí důsledky sekvenční i paralelní léčba funguje hůře integrovaná léčba funguje lépe
Kontext /oblast 2 – Terminologie/Fakta III • v Evropě se odhaduje, že 30% až 50% psychiatrických pacientů trpí duševním onemocněním a užívá návykové látky (EMCDDA, 2004) • podobná čísla uvádí i prof. Robert Drake pro USA: přinejmenším 50% lidí s vážným duševním onemocněním má zároveň návykové nemoci • navíc platí, že čím závažnější duševní onemocnění, tím vyšší procento zneužívání návykových látek: - u schizofrenie či opakovaných depresí je to 50% - u méně závažných (např. úzkostných poruch) 25-30% - v běžné populaci 15%
Kontext /oblast 2 – Terminologie/Fakta IV • v ČR - doc. Kalina provedl vlastní výzkum v zařízeních Sananim a dospěl k číslu 35,5% • obecně v problematice psychiatrické se přirozeně lépe orientují pracovníci komunitní psychiatrie • v jejím okruhu se také více zkoumá otázka psychiatrické diagnózy a cílové skupiny (například psychotik vs. porucha osobností)
Kontext /oblast 2 – Terminologie/Fakta V • co je vnímáno/považováno za duální diagnózu – služby sociální rehabilitace: - kombinace psychózy a závislosti („skutečná duální diagnóza“) - sekundárně pak kombinace jiných duševních poruch (porucha osobností, deprese) a závislostí • adiktologické služby jsou otevřenější a to z důvodu praktických (širší záběr terénní služby vs. služby sociální rehabilitace poskytované terénní formou) • proto se setkáváme i s úvahami: - mentální retardace a závislost - specifické poruchy chování (ADHD) a závislost
Kontext /oblast 3 – Klient v poli/typy klientů I Někdo přišel pěšky - klienti komunitní psychiatrie – stanovená diagnóza - povětšinou se dostávají do popisované krajiny přes služby následné péče Někdo připlul na lodičce - klienti drogových terénů nebo někdy ambulance – přicházejí primárně s adiktologickým kontextem, často nediagnostikovaní nebo odmítají léčbu…
Kontext /oblast 3 – Klient v poli/typy klientů II Tvoří ale jeden „lid“(používáme dál metaforu osídlení Ameriky) • „tavicím kotlíkem“ je zde lokalita/komunita a v tom pohledem pracovníků obou typů služeb můžeme odhadnout nějaké typy: - diagnostikovaný psychiatrický klient - klient adiktologických služeb s diagnostikovanou duševní nemocí (o čemž ne vždy víme) - nediagnostikovaný klient – „cizí mezi svými“ nebo „neviditelný klient“ - adiktologický klient s poruchou osobnosti - „postrach služeb“ - klient s toxickou psychózou
Kontext /oblast 3 – Klient v poli/typy klientů III společné znaky • • • • • • • •
víceméně jsou na okraji zájmu obou služeb často jsou označeni jako nespolupracující, komplikovaní… užívají „málo“ – na poměry drogových terénních programů užívají nestandardní a pro drogové terény „neatraktivní“ věci jsou „outsideři“ v obou skupinách v rámci drogové hierarchie se pohybují spíše v dolní části pyramidy nejsou street smart je pro ně znatelně důležitá spirituální složka (bio-psycho-socio-spir model)
Kontext /oblast 3 – Klient v poli/typy klientů IV společné znaky • dvojí stigmatizace ve vztahu k sobě a k ostatním – beru drogy a jsem blázen • dvojí stigmatizace se váže i k obtížnějšímu začleňování klientů do společnosti • když mají zájem o změnu tak nevědí jakým směrem se ubírat • když už dorazí na psychiatrii, „často nepořídí“ • totéž se může stát i ve službách adiktologických…
Kontext /oblast 4 – Instituce • • • • • • •
obvodní lékař psychiatr adiktologické ambulantní centrum terapeutické komunity psychiatrická oddělení a psychiatrické léčebny terénní programy a kontaktní centra pro uživatele návykových látek terénní forma sociální rehabilitace
Kontext /oblast 5 – Aktéři a spolupráce • • • • • • • • • • •
Péče o duševní zdraví o.s. a Laxus o.s. vzájemné konsultace paralelní služby (víme o sobě) paralelní služby (nevíme o sobě) sekvenční služby (naštěstí překonáno) společné vzdělávání kazuistický semináře hostování na odborných poradách balint společní klienti společné schůzky s klientem
Kontext /oblast 6 – Nástrahy • • • • •
hra na „terénní psychiatry“ příliš úzké pojetí „cílových skupin“(je to skutečně tak důležité?) vstupní práh různá míra asertivity a anonymity služeb tematika je tabu – návykové látky u PDZ, „psycho“ u Laxus - bojíme se nebýt dostatečně kompetentní??? – ze strany klientu velká ulévá, když se tabu prolomí – proč se o tom „nebavíme“ (ostych, ohled, nekompetentnost, nejistota) – když se neptám tak… nezmapuji situaci, poznám jen omezenou část reality, nevím kolik toho klient bere, jaký to má vliv na jeho psychický stav, jak to má s medikací, co mu to přináší, jaký mu to dává smysl, klient nebude mít pocit opravdového zájmu, když se neptám na pro něj důležité věci… • vysoký práh psychiatrických služeb
Kontext /oblast 7 – Co by tak pomohlo? A čemu vlastně? • paradox – s odbornou (psychiatrickou, adiktologickou) problematikou při prvních kontaktech musí zacházet „neodbornici“ – kontaktní a terénní pracovnici Jak v tom obstát, co tomu pomůže? • speciální týmy (je na to v regionech kapacita, jsou na to finance?) • integrovaný přístup (úzká spolupráce v komunitách) • psychiatr v terénu ( je na to v terénních podmínkách prostor?) • využití zdrojů v komunitě dostupných ( komunita jako prazdroj sociálních služeb vs. nezralá „společnost“) • snížení prahu psychiatrických služeb • společné vzdělávání, semináře apod. • kultivace důvěry v procesy K čemu směrujeme: „As good as it gets“
Kontext /oblast 7 – Co by tak pomohlo?
Vzájemná inspirace služeb: -
použití MI v komunitní psychiatrii v drogových službách: použití škály GAF (Global Assesment of Functioning Scale) fast board lepší orientace v lokalitách a komunitách, použití prvků akčních výzkumu
….než otevřeme mapu… Příběh roste s vypravením… J.R.R. Tolkien
Tento příspěvek je jakýmsi „polaroidem“ zachycujícím momentální stav naších úvah, proto ta nedokončenost i nedokonalost formy..
Psychiatrická léčebna psychiatrie
psychiatr Obvodní lékař Komunity Berou málo
Postavení v drogovém světe
Sociální prostředí klienta Rodina přátele
Léčebny
Jak se bavit „O“? Zase zpátky
Klient
Berou divné látky
Neprojdu přes práh...
Divnost Jiné entity
Magické myšlení Přesahy do jiných světů
Dvojí stigma
Duchovno Spiritualita
Terénní program
Sociální rehabilitace
Na závěr
Poděkování za inspirace a spolupráci: MUDr. Petru Hejzlarovi, MUDr. Zuzaně Fojtové, Péče o duševní zdraví z.s.
Děkujeme za pozornost!
[email protected] [email protected]
Diskuse?
