TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY
FINNORSZÁG
Helsinki
Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet
2008. december
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
Tartalomjegyzék
Vezetői összefoglaló ................................................................................................................................ 2 Gazdasági-politikai háttér ........................................................................................................................ 2 Demográfia, egészségi állapot................................................................................................................. 3 Egészségügyi rendszer............................................................................................................................ 4 Finanszírozás........................................................................................................................................... 5 Egészségügyi szolgáltatások................................................................................................................... 8 Egészségügyi dolgozók ......................................................................................................................... 11 Gyógyszerpiac ....................................................................................................................................... 11 Reformok ............................................................................................................................................... 12 Források................................................................................................................................................. 14
Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája
1
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
Vezetői összefoglaló Finnország az Európai Unió egyik legfejlettebb tagállama. Az 5,3 milliós lakosság egészségi állapota folyamatosan javuló tendenciát mutat. A születéskor várható élettartam 2007-ben a férfiak esetében 75,9 év volt, a nők esetében pedig 82,9 év. A halálozások csökkennek, azonban a halálozási rátában is megmutatkozó társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségek növekedtek az elmúlt időszakban. A legfontosabb egészségügyi problémákat a keringési rendszer betegségei és a daganatok okozzák. A magas alkoholfogyasztás következtében számottevő a közvetlenül vagy közvetetten alkohol okozta halálozások száma. 2006-ben az összes egészségügyi kiadás a GDP 8,2%-át tette ki (13,6 milliárd euró). Az egészségügyi rendszer finanszírozása alapvetően három fő forrásból történik. A finanszírozás legnagyobb részét (61%-át) az adóbevételek (önkormányzati és állami) biztosítják. Ebből a forrásból finanszírozzák az önkormányzati egészségügyi központokat és az önkormányzatok felügyelete alatt álló kórházi körzeteket. Az önkormányzatok meglehetősen nagy szabadságot élveznek az ellátás megtervezésében és irányításában, az állami irányítás pedig gyenge. A finanszírozás következő jelentős forrása a társadalombiztosítás (15%). A társadalombiztosítás bevételei a munkáltatók és a munkavállalók, nyugdíjasok járulékaiból, valamint az állami hozzájárulásokból származnak. A társadalombiztosítás finanszírozása a magán ellátás részleges (átlagosan 30%-os) térítésére, a foglalkozás-egészségügy részleges térítésére, a betegszállítás költségeinek fedezetére, valamint a járóbeteg-ellátásban igénybevett gyógyszerek támogatására és a pénzbeli ellátásra (táppénz, anyasági segély stb.) szolgál. A munkáltatók számára kötelező módon működtetendő foglalkozás-egészségügyi ellátás a munkavállalóknak nyújt preventív szolgáltatásokat. Finnország lakossága kb. 19%-ban járul hozzá az egészségügy finanszírozásához. A háztartások egészségügyi kiadásainak jelentős részét az out-ofpocket kiadások képezik. A források elosztása terén a finn egészségügyi rendszer két fő kihívását a földrajzi egyenlőtlenségek és a társadalmi-gazdasági csoportok közötti egyenlőtlenségek képezik. Jelentős különbségek vannak az önkormányzatok között az ellátásban (pl. orvosi vizitek, fogászati ellátás, mentális egészségügyi ellátás, elektív sebészet) és a várakozási időben. Számottevő egyenlőtlenségek mutatkoznak az önkormányzati egészségügyi ellátásba invesztált összeget illetően is, amelyek eltérésekhez vezetnek az önkormányzati szolgáltatások körében és minőségében. Ezek az egyenlőtlenségek ugyanakkor részben az önkormányzatok közötti egyéb különbségekkel is magyarázhatók, pl. korstruktúra, morbiditási ráták, magán és foglalkozás-egészségügyi ellátások igénybevétele. A finn egészségügyi rendszer viszonylag jó ellátást biztosít, ésszerű költségek mellett a lakosság magas elégedettségére. A legnyilvánvalóbb problémák a hosszú várakozási idő, valamint a szakemberhiány néhány önkormányzat esetében. A lakosság elöregedése, az új orvos-technológia, a gyógyszer-innovációk és a lakosság növekvő elvárásai a közeljövőben kihívásokat teremtenek a finn egészségügyi rendszer számára. Emellett néhány struktúra is problematikusnak érzékelhető a finn egészségügyi rendszerben: a decentralizáció szintje, az alacsony irányító kapacitás a rendszerben, az alapellátás relatíve gyenge pozíciója, a kooperáció hiánya az alapellátás és a szakellátás között, valamint a kettős finanszírozás.
Gazdasági-politikai háttér Finnországot az EU egyik sikertörténetének tartják. Az 1990-es évek elején a finn gazdaság válságba került. Drasztikus költségvetési kiadáscsökkentéssel, adócsökkentéssel és a kutatás-fejlesztésre
2
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
fordított pénzek növelésével kezelték a válságot. Ma az ország nagymértékben iparosodott, versenyképes piacgazdasággal rendelkezik, az egyik legfejlettebb EU-tagállam. A gazdaság kulcsfontosságú szektora a feldolgozóipar, a telekommunikációs és elektronikai ipar. Az egy főre jutó GDP 33 985 euró (2007). 2007-ben a GDP növekedési üteme 4,5% (2006: 4,9%-a, 2001-2005 évek adataihoz képest a 2006-2007-es növekedés lényegesen magasabb). A munkanélküliségi ráta csökkenő tendenciájú, 2007-ben 6,9% (2008. október 4,4%). Az ország GDP-arányos adósságállománya szintén csökkenő, 2007-ben a GDP 31,2%-a. Az éves infláció 2007-ban 2,5%-os volt, gyorsuló tendenciájú (2006: 1,5%, 2008 október: 4,4%). Finnországban a legmagasabb közjogi méltóság a köztársasági elnök, akinek hivatali ideje 6 év, legfeljebb két egymást követő periódusban töltheti be ezt a tisztséget. A jelenlegi köztársasági elnököt, Tarja Halonent, 2000 februárjában választották meg, 2006-ban újraválasztották. A Parlament 200 tagját négyévente választják. Legutóbb 2007. március 18-án voltak országgyűlési választások Finnországban. 2007. április 19-én alakult meg az új kormány, Matti Vanhanen vezetésével. A miniszterelnök a második ciklusát tölti. Többségi koalícióban a Centrumpárt, a Nemzeti Koalíciós Párt, a Zöld Szövetség és Finnország Svéd Néppártja kormányoz. A kormányban 20 miniszter dolgozik. Finnország 1995 óta tagja az EU-nak, a kezdetektől (2002) tagja az Európai Monetáris Uniónak.
Demográfia, egészségi állapot 2007-ben Finnország népességszáma 5,3 millió volt. A 15 év alattiak az összlakosság 16,9%-át, a 65 év felettiek pedig 16,5%-át tették ki. Habár az idősek aránya a népességen belül valamivel alacsonyabb, mint az EU-átlag, a jövőben várhatóan folytatódik a társadalom elöregedése. 2040-re a 65 év felettiek aránya 27%-ra nő, miközben a 15 év alattiaké 15%-ra csökken. 2007-ben az élveszületések aránya 11,1 ezrelék, a halálozásoké 9,3 ezrelék. A lakosság növekedése 4,4 ezrelék. A finnek egészségi állapotában jelentős javulás következett be az elmúlt pár évtizedben. A csecsemőhalandósági ráta Finnországban 2006-ban 2,86 ezrelék, ami a világon az egyik legalacsonyabb. A hatvanas évek óta a várható élettartam jelentős mértékben növekedett: 2007-ben a férfiak esetében 75,9 év volt, a nők esetében pedig 82,9 év. Egészében véve folyamatos csökkenés mutatkozik a mortalitásban – ami elsősorban annak tudható be, hogy csökkent az elkerülhető halálozások száma (különösen az ischaemiás szívbetegség okozta mortalitás). Az elveszített potenciális életévek számában 1992-2004 között mintegy 25%-os csökkenés mutatkozik. A kardiovaszkuláris megbetegedések az összes halálozás 42%-át okozták 2006-ban, a daganatos megbetegedések pedig 23%-át. Továbbra is megmaradt a jól látható különbség a nők és férfiak mortalitási mutatóiban. A munkaképes korú (15-64 év közötti) férfiak esetében a leggyakoribb halálok a szívkoszorúér-betegség, melyet az alkoholfogyasztásból eredő halálozás, a baleset és az öngyilkosság követ (ez utóbbi a 35 év alatti férfiak esetében különösen magas). A munkaképes korú nők esetében a halálozás leggyakoribb okai a mellrák, az alkoholfogyasztásból eredő halálesetek, az öngyilkosság és a balesetek. A legfőbb népegészségügyi problémák jelenleg a keringési megbetegedések, a rosszindulatú daganatok, a csontváz-izomzati betegségek, valamint a mentális problémák. Egyre növekvő problémát jelent az elhízás, a krónikus tüdőbetegségek, valamint a diabétesz (elsősorban annak 2. típusa). A fertőző betegségek nem jelentenek Finnországban különösebb problémát. Egy védőoltás-program jelentősen csökkentette a gyermekkori fertőző betegségek előfordulási gyakoriságát. 3
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
1999-ig 100-nál kevesebb új HIV- megbetegedést diagnosztizáltak évente. Azóta az új megbetegedések száma járványszerű emelkedésnek indult az intravénás drogfogyasztók körében, habár ezt az emelkedést egy időre sikerült megfékezni (évente 130-140 új megbetegedés) 2006-ban azonban a HIV-incidencia ismét 39%-kal emelkedett (2007-ben 190 új megbetegedést diagnosztizáltak). 2008-ban összesen 2279 volt a Finnországban élő HIV-fertőzöttek száma. Az aktív korú férfiak 23%-a, a nőknek pedig a 18%-a dohányzik napi szinten. A nyolcvanas évek óta a dohányzás népszerűsége a férfiak körében csökkenést mutat, a nők esetében azonban nem tapasztaltak ilyen jellegű változást. Az alkohol Finnországban messze a leggyakrabban fogyasztott mámorító szer. Szoros kapcsolat van az alkoholfogyasztás és alkohollal összefüggésbe hozható halálozások között, 2005-ben hozzávetőlegesen 2000 volt az alkohollal összefüggésbe hozható halálozások száma. Az alkoholfogyasztás folyamatosan nőtt az elmúlt időszakban, 100%-os alkoholban mérve a 2005-ben az egy főre jutó alkoholfogyasztás 10,5 liter volt. A kilencvenes években romlottak az illegális drogfogyasztással kapcsolatos mutatók. 1992-ben a lakosság 5%-a kipróbált már valamilyen kábítószert, 2004-ben pedig ugyanez az arány 12% volt. A drogfogyasztással összefüggésbe hozható halálozások száma Finnországban évente hozzávetőlegesen 100-ra becsülhető.
Egészségügyi rendszer A finn egészségügyi rendszer finanszírozása túlnyomórészt adóalapú. Finnországnak 3 különböző egészségügyi rendszere van, amelyek részben vagy egészben közfinanszírozásban részesülnek: az önkormányzati egészségügyi ellátás, a magán egészségügyi ellátás, valamint a foglalkozás-egészségügy. Az egyes rendszerek között jelentős különbségek vannak, például a nyújtott szolgáltatások körét, a fogyasztói díjakat és a várakozási időt tekintve. Az egészségügyi szolgáltatások közfinanszírozási mechanizmusa is különböző: az önkormányzati finanszírozás adóbevételeken alapul, a Nemzeti Társadalombiztosítás pedig kötelező biztosítási díjakon. Az Egészségügyi és Szociális Minisztérium a szociális jólét, valamint az egészségügy terén alkot törvényeket, továbbá irányítja és ellenőrzi ezek végrehajtását. A minisztérium a kormány javaslatára programot készít minden 4 éves parlamenti ciklusra vonatkozóan. A minisztérium munkáját a következő intézmények segítik: Nemzeti Közegészségügyi Intézet, Nemzeti Foglalkozásügyi Intézet, Nemzeti Gyógyszerügyi Hivatal, Gyógyszeres Kezelés Fejlesztési Központ, Nemzeti Népjóléti és Egészségügyi Kutatás- Fejlesztési Központ, Törvényszéki Orvostani Ügyek Nemzeti Hatósága. Finnország 5 adminisztratív tartományra, valamint az autonóm státusszal rendelkező Ǻlandtartományra tagolódik. Az adminisztratív tartományokat az Állami Tartományi Hivatalok vezetik. Ezen intézményeknek az egészségügyi és szociális részlege a felelős az adott tartomány egészségügyi és szociális szektorának az irányításáért és ellenőrzéséért. Az Állami Tartományi Hivatalok foglalkoznak az egészségügyi dolgozókkal kapcsolatos ügyekkel, így pl. a különböző képzési és fejlesztési programokkal. Ők a felelősek a tőkebefektetések megtervezéséért, továbbá irányítják és felügyelik a közegészségügyi alap- és szakellátást. Az autonóm Åland Tartomány egészségügye a Tartományi Kormányzás hatáskörébe tartozik.
4
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
A helyi önkormányzatok felelősek az alapvető egészségügyi és szociális szolgáltatások (köztük az egészségfejlesztés és betegségmegelőzés, az orvosi ellátás, a rehabilitáció, valamint a fogorvosi ellátás) megszervezéséért lakosaik számára. 2008-ban 415 volt a helyi önkormányzatok száma. A helyi önkormányzatok átlagos lakosságszáma 13000 fő. Az ország területe 21 kórházi körzetre van felosztva (melyek közül az egyik Åland), amelyeket a helyi önkormányzatok alkotnak és finanszíroznak, és a szakellátás biztosításáért és koordinálásáért felelősek a saját területükön. Az államilag finanszírozott egészségügyi ellátás legnagyobb részét az önkormányzati egészségügyi rendszer biztosítja (a járóbeteg orvosi vizitek 71%-át, a járóbeteg fogorvosi vizitek 59%-át, a fekvőbeteg ellátási periódusok 95%-át)
Finanszírozás A finn egészségügyi rendszer finanszírozása döntően adóból történik (61%-ban), valamint a Nemzeti Társadalombiztosításból (14,9%-ban). Az állami kiadások aránya az összes egészségügyi kiadáson belül 76% (2006). 2006-ban az önkormányzatok az egészségügyi kiadások 39%-át finanszírozták, 22,6%-ot a központi kormányzat, 14,9%-ot a Nemzeti Társadalombiztosítás, 18,7%-ot pedig a háztartások (egyéb 5,4%). A finanszírozás forrásainak megoszlása (%) 1995-2006
Munkáltatók Non-profit szervezetek Háztartások Magánbiztosítás Segélyalapok Társadalombiztosítás Önkormányzatok Állam
Forrás:www.stakes.fi
2006-ben az összes egészségügyi kiadás a GDP 8,2%-át tette ki (13,6 milliárd euró). Az egy főre jutó egészségügyi kiadások 2568 eurót tettek ki.
5
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
Egészségügyi kiadások 1995-2006, 2006-os árakon millió euróban Bruttó egészségügyi befektetés Utazási költségek Egészségügyi adminisztráció Gyógyászati segédeszközök Gyógyszerek Egyéb Magán eü. kiadások (amit a tb visszatérít) Intézményi ellátás az idősek számára Foglalkozás- és iskolai egészségügy Fogászati ellátás Alapellátás Szakellátás
Forrás:www.stakes.fi
Nemzetközi összehasonlításban az egészségügyi kiadások GDP-n belüli aránya az OECD- átlag (9%) alatt van. Ugyanezen a szinten található Luxemburg, az Egyesült Királyság és Spanyolország. Az északi országokban Finnországban a legalacsonyabbak a GDP-n belüli egészségügyi kiadások. Ez leginkább az egészségügyi dolgozók bérszínvonalával magyarázható a többi országhoz viszonyítva. Az államilag foglalkoztatott orvosok bérszínvonala Finnországban az OECD-átlag alatt található. Finnországban a háztartások egészségügyi kiadásai az OECD-országok 20%-os aránya alatt vannak, viszont magasabbak, mint a többi északi országban, ami azzal magyarázható, hogy Finnországban magasabbak a gyógyszerkiadások és elterjedten használják a betegek által fizetett díjakat. 2006-ban az egészségügyi kiadások egyharmadát a szakellátás finanszírozására fordították. Az alapellátásra a kiadások 18,4%-át fordították. A kiadások 17,6%-át a gyógyszerkiadások tették ki. Az önkormányzatok finanszírozzák az önkormányzati egészségügyi szolgáltatásokat (kivéve a járóbetegek gyógyszerei és szállítási költségek). Az egészségügyi kiadások átlagosan 25%-át teszik ki az önkormányzati költségvetésnek. Az adóbevételekből származó finanszírozás két különböző csatornán keresztül történik: az állami és az önkormányzati adózáson keresztül. Az egészségügyi állami szintű finanszírozása elsősorban állami támogatások formájában történik. Az állami támogatások 2005-ben az önkormányzatok egészségügyi és szociális költségvetésének 24%-át alkották. Az önkormányzati szociális és egészségügyi ellátásra fordított állami támogatásokat az önkormányzatok lakosságszáma, a korstruktúrája, a munkanélküliségi rátája, távolsága, valamint morbiditása alapján kalkulálják. A támogatás összegét az adott önkormányzat adókivetési potenciálja is meghatározza, ami gyakorlatban azt jelenti, hogy azok az önkormányzatok, amelyek lakosai magasabb átlagjövedelemmel rendelkeznek, kisebb összegű támogatást kapnak. Az önkormányzatok bevételeinek nagyobbik része önkormányzati adóból származik. Az adózási rátát minden évben az adott önkormányzat tanácsa dönti el. Az önkormányzatok önkormányzati jövedelemadót, ingatlanadót vetnek ki, és a vállalati adóbevételekből is részesülnek, habár a jövedelemadó képezi az önkormányzati adóbevételek legnagyobb arányát (87%-át).
6
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
A Nemzeti Társadalombiztosítás a foglalkozás-egészségügyi ellátást, a járóbeteg-ellátásban a gyógyszereket, a szállítási költségeket, a táppénzt és az anyasági segélyeket és részben a magán egészségügyi ellátást finanszírozza (a magán egészségügyi szolgáltatások aktuális költségeinek kb. egyharmadát fedi le). A rendszert a Társadalombiztosítási Intézet működteti, amelynek 260 helyi irodája van országszerte. A Társadalombiztosítási Intézet a Parlament fennhatósága alá tartozik, és az egész finn lakosságot lefedi. A Nemzeti Társadalombiztosítást 38%-ban a biztosítottak, 33%-ban a munkaadók és 28%-ban az állam finanszírozza. A biztosítottak jövedelemalapú díjat fizetnek, amelyet adózás útján gyűjtenek be. A Nemzeti Társadalombiztosítás finanszírozása két részre bomlik: betegbiztosításra és jövedelembiztosításra. A betegbiztosítást a munkavállalók (2008-ban a jövedelem 1,24%-a) és az állam (kb. a költségek felét) finanszírozza. A jövedelembiztosítást a munkavállalók (a jövedelem 0,67%-a) és a munkaadók (a bruttó bérek 1,97%-a) finanszírozzák. A nyugdíjasok esetében a betegbiztosítási díj a jövedelmük 1,41%-át teszi ki. Ez a duális állami finanszírozási mechanizmus kihívást jelent az ellátás átfogó hatékonyságára, különösen a gyógyszerellátás terén, ahol a kettős finanszírozás költségáthárítási problémákat okoz. A kiegészítő önkéntes egészségbiztosításnak marginális szerepe van a finn egészségügyben, és elsősorban a Nemzeti Társadalombiztosítás visszatérítéseinek kiegészítésére használják. 2006-ban a finn magánbiztosítók összes bevétele 221 millió euró volt, ami az összes egészségügyi kiadás kevesebb, mint 2%-a. Különösen a gyermekek körében magas az önkéntes biztosítások aránya, ami azzal magyarázható, hogy őket nem fedi le a foglalkozás-egészségügyi ellátás, amelyet a felnőtt lakosság gyakran az önkormányzati egészségügyi ellátás alternatívájaként vesz igénybe. Out-of-pocket fizetések A gyógyító járóbeteg ellátásban 1993-ban vezették be a felhasználói díjakat. Azóta az állam többször emelte az önrész maximális értékét a járóbeteg ellátásban, a kórházi ellátásban és a nappali sebészetben. Az elmúlt öt évben azonban valamennyire csökkentek az out-of-pocket fizetések. Ennek ellenére aggodalmak léptek fel a magas felhasználói díjak következményei miatt – főleg a szolgáltatások elérhetőségére gyakorolt hatása miatt – az alacsonyjövedelmű csoportokban. Ezekben a csoportokban nem léteznek mentességek a díjak fizetésére. Ezek az aggodalmak az egészségügyi költségek éves maximumának bevezetéséhez vezettek 2000-ben. Az állami egészségügyi szektorban az önrész plafonját 590 euróban határozták meg, ami után térítésmentessé válik a járóbeteg ellátás. A maximum díjak a következőkre érvényesek: vizitek a járóbeteg egészségügyi központokban, fizioterápia, kórházi járóbeteg ellátás, járóbeteg sebészet. A maximum díj részben fedezi a rövid idejű intézményi ellátást is, ami az önrész plafonjának elérése után napi 12 euróra csökken. A szülők maximum díjának fizetése fedezi a 18 éven aluli gyermekek díjait is. Térítésmentesek a megelőző szolgáltatások, az anya és gyermek egészségügyi szolgáltatások, a védőoltások, bizonyos fertőző betegségek kezelése, bizonyos gyógyászati segédeszközök (kerekesszék, protézis) és az egészségügyi intézmények közötti betegszállítás. A 18 éven aluliak nem fizetnek a járóbeteg ellátásért, de a fekvőbeteg ellátásért hét napig napidíjat kell fizetniük. 2008-ban a következő maximum felhasználói díjakat határozták meg: Egészségügyi központok Az orvosi vizitekért az egészségügyi központok eseti vagy éves alapon számolhatnak fel díjakat. Az eseti díj összege 11 euró, amit maximum háromszor róhatnak ki (33 euró évenként). Alternatív fizetési módszert képez a naptári évre megszabott maximum 22 euró. 15 eurós díjat számolhatnak fel az 7
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
egészségügyi központok sürgősségi osztályán hétköznap este 8 óra és reggel 8 óra között, szombaton, vasárnap és ünnepnapokon. A fogászati ellátás alapdíja maximum 7 euró, ezen felül kezelési díjat is felszámolhatnak (5–130 euró). Az egészségügyi központok fekvőbeteg osztályán történő ellátásért 26 euró napidíjat kell fizetni. Kórházi ellátás A kórházak vizit díjat számolnak el (maximum 22 euró) a járóbeteg osztályon nyújtott ellátásért és a járóbeteg műtéti eljárásért, valamint kórházi napidíjat a fekvőbeteg ellátásért és a rehabilitációért (maximum 72 euró). A kórházi napidíj 26 euró egy általános kórházban és 12 euró egy pszichiátriai kórházban. A beteg havi jövedelmének maximum 80%-a számolható a hosszú távú vagy intézményi ellátásért. A kezelési sorozatot illetően 6 eurót számolnak fel minden egyes vizit esetén évi 45 alkalomig (dialízis, radiológiai vagy kemoterápia, orvosi rehabilitáció). A fizikailag vagy mentálisan fogyatékos betegek napidíja 9 euró. Az otthoni ellátás A díjak mértéke attól függ, hogy az ellátás alkalomszerű vagy folyamatos-e. Az alkalomszerű orvosi vizitért maximum 11 eurót kell fizetni, 7 eurót más egészségügyi szakember látogatásáért. A folyamatos kezelés havidíjat von maga után, ami a szolgáltatások minőségétől és terjedelmétől függ, valamint a beteg jövedelmétől és a családtagok számától. Gyógyszerek A betegek 42%, 72% vagy 100%-os támogatásban részesülnek az Országos Egészségbiztosítástól több vényköteles gyógyszerre. A térítési rendszer azonban nem tartalmaz néhány gyógyszert, néhányat pedig csak bizonyos betegcsoportoknak támogatnak. Meghatároztak egy maximum éves összeget a beteg által fizetendő gyógyszerekért (627,47 euró 2007-ben). Az ezen felül felmerülő költségeket az Országos Egészségbiztosítás fizeti, bár a maximum elérése után létezik egy fix 1,5 eurós önrész receptenként. A fekvőbeteg ellátás alatt nyújtott gyógyszereket a kórházi napidíj vagy egyéb felhasználói díjak fedezik.
Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás A törvény értelmében minden önkormányzatnak rendelkeznie kell egy egészségügyi központtal, vagy több önkormányzat közösen hoz létre egészségügyi központot, amely gondoskodik az alapellátásba tartozó szolgáltatások ellátásáról. A tervezéssel és szervezéssel kapcsolatos döntéseket az önkormányzati egészségügyi bizottság, önkormányzati tanács és önkormányzati végrehajtó testület hozza meg. Az önkormányzatok meglehetősen nagy szabadságot élveznek az ellátás megtervezésében és irányításában, az állami irányítás pedig gyenge. Jelenleg számos helyi fejlesztési projekt és kísérlet van folyamatban az önkormányzati szolgáltatásokra vonatkozóan (pl. az együttműködés szorosabbá tétele az önkormányzatok között, az alapellátó és járóbeteg-ellátó szolgáltatások között, valamint az önkormányzatok és a magánszektor között). Ugyanakkor ezeket a kezdeményezéseket nemzeti szinten nem elég erőteljesen koordinálják, ezért növelhetik a régiók között az ellátásszerkezetben megmutatkozó különbségeket. Az egészségügy állami felelőssége vitathatóan decentralizált Finnországban, sokkal inkább, mint más európai országokban, és az utóbbi években egyre nagyobb mértékben merülnek fel olyan aggodalmak, miszerint a szélsőséges decentralizációnak
8
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
több a hátránya, mint az előnye. Mindazonáltal jelek mutatkoznak arra, hogy a decentralizációs trend kissé megfordul, a nemzeti szintű irányítás pedig növekszik. Az önkormányzatok és szolgáltatások újjászervezésére irányuló kormányzati program célja például az, hogy csökkentse az önkormányzatok számát, és növelje az önkormányzatok közötti kooperációt. Finnországban az egészségügyi központok feladata az egészségügyi alapellátás megszervezése. 2007-ben 237 egészségügyi központ volt Finnországban. Egy 2007-es törvényi rendelkezés értelmében legalább 20 ezer lakos kell, hogy tartozzon egy egészségügyi központhoz. A legtöbb egészségügyi központ rendelkezik kórházi osztállyal a fekvőbetegek számára. Az egészségügyi központok általában jól felszereltek a személyzetet és a technológiát illetően is. A központokban az orvosok és nővérek rendelőin kívül röntgenek, laboratóriumok, kisebb sebészeti beavatkozásra alkalmas lehetőségek, endoszkópos vizsgálatra szolgáló berendezések, EKG és ultrahang is találhatók. A személyzet különféle szakmákból kerül ki: háziorvosok, nővérek, közegészségügyi nővérek, szülészek, szociális munkások, pszichoterapeuták, pszichológusok. Egy egészségügyi központban dolgozó háziorvosra általában 1500-2000 fő jut. A jellemzően alkalmazotti státuszú háziorvosok fizetése az önkormányzati egészségügyi központokban tradicionálisan havibér és szolgáltatás szerinti díjazás alapján történik. Azokban az alapellátó központokban, ahol bevezették a személyi orvos rendszerét, ott a bért a fejkvótával és a szolgáltatás szerinti díjazással kombinálják. A szabad orvosválasztás a gyakorlatban meglehetősen korlátozott. A betegek csak a saját önkormányzati területükön működő egészségügyi központot választhatják, kivéve a sürgősségi eseteket. (A dolgozók választhatnak foglalkozás-egészségügyi ellátást az egészségügyi központok helyett, valamint akik az ezzel járó anyagi terheket meg tudják fizetni, a magán egészségügyi ellátást is igénybe vehetik.) Folyamatos viták tárgyát képezi, hogy az önkormányzatok tulajdonában lévő egészségügyi központok finanszírozását is maguk az önkormányzatok végzik. A költségvetés alapvetően bázisszemléletű, az összegeket különösebb célok és ösztönzők nélkül allokálják. Nincs állami szabályozás arra vonatkozóan, hogy milyen formában történjen a különféle rendszerek finanszírozása. Az önkormányzatok általában elkülönült költségvetéssel rendelkeznek az egészségügyi központok és a kórházak finanszírozására. Az állami egészségügyi szektort magán egészségügyi ellátás egészíti ki, amely az utóbbi években növekedett. A legtöbb magán egészségügyi szolgáltatást a fizioterápia, a magánrendelők, a foglalkozás-egészségügy és a laboratóriumok adják. Ezeket a szolgáltatásokat általában a háztartások, a munkaadók és a Társadalombiztosítási Intézet finanszírozzák. Kisebb arányban a helyi önkormányzatok is vásárolnak magán egészségügyi szolgáltatásokat. A magán egészségügyi ellátás költségeinek egy részét (átlagosan 30%-át) visszatéríti az egészségbiztosítás a pácienseknek. Az önkormányzati egészségügyi ellátás alternatívájaként foglalkozás-egészségügyi ellátás vehető igénybe. A foglalkozás-egészségügyre vonatkozó törvényhozás minden munkáltatót kötelez arra, hogy preventív foglalkozás-egészségügyi ellátást biztosítson munkavállalóinak. A kötelező preventív foglalkozás-egészségügyi ellátás részeként számos nagy és közepes vállalat gyógyító járóbetegellátást is biztosít (a járóbeteg-vizitek 13%-át szolgáltatja a foglalkozás-egészségügyi ellátás). A Nemzeti Társadalombiztosítás a foglalkozás-egészségügyi költségek mintegy 40%-át visszatéríti a munkaadónak. A foglakozás-egészségügyi ellátás igénybevétele a munkavállalók számára ingyenes. 2004-ben az összes alkalmazott 84%-ának biztosított munkaadója foglalkozás-egészségügyi ellátást. 9
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
Járó- és fekvőbeteg szakellátás A helyi önkormányzatok felelősek a szakellátás megszervezéséért is. E célból a helyi önkormányzatok kórházi körzetekbe tömörülnek, melyeket közös önkormányzati testület irányít. (Åland- tartománnyal együtt összesen 21 kórházi körzet van Finnországban.) Mindegyik helyi önkormányzatnak kötelezően csatlakoznia kell valamely kórházi körzethez. A legnagyobb kórházi körzet lakosainak száma 1,4 millió, a legkisebbé pedig 65 ezer. Minden körzetnek van egy központi kórháza, és egyes körzetekben egy kisebb helyi kórház is működik, amelyek biztosítják a járó- és fekvőbeteg-ellátást a területükön élő lakosság számára. A központi kórházak közül 5 egyetemi klinika, amelyek a szakorvosi ellátás nagyobb igényeket támasztó formáit is biztosítják. Az orvosok és egyéb egészségügyi dolgozók a kórházi körzetek alkalmazottai. A kórházi körzetek járóbeteg-szakellátást is nyújtanak. Az egynapos sebészet elterjedőben van: 2006ban az összes sebészeti beavatkozás 40%-át egynapos sebészet keretében végezték. A betegek általában nem választhatnak a kórházak között. Az egészségügyi központok általában irányelvekkel rendelkeznek arra vonatkozóan, hogy milyen diagnózissal hova kell utalniuk a betegeket. Az alap- és a szakellátás nem tökéletesen koordinált, az egészségügyi központok nem mindig kapnak információt arra vonatkozóan, hogy az általuk beutalt betegek milyen ellátásban részesültek. Általános célkitűzés, hogy az ellátást ellátási koordinátor szervezze, egy személyi orvos, aki teljes rálátással rendelkezik az ellátásra, és felelősséget tud viselni a betegért akkor is, amikor a beteget az egészségügyi ellátás különböző szintjein kezelik. A tervezett elektronikus betegrekord-rendszer segíthet ennek elérésében, de a helyi és regionális szintek is számos intézkedést hoznak az alapellátás és szakellátás koordinációjának javítására. A magánkórházak száma Finnországban kevés, az összes kórházi eset mindössze 5%-át kezelik magánkórházakban. A magán-kórházválasztás szempontjai között szerepel az rövidebb várólista, az orvosválasztás lehetősége, és az a remény, hogy ott jobb ellátásban részesülnek a betegek. A magánkórházakba nem szükséges beutaló, és a kezelés egy részét a társadalombiztosítás visszatéríti. Bár néhány önkormányzat és kórházi szektor is vásárol magánszolgáltatásokat magánkórházaktól, ez a gyakorlat nem elterjedt. A magánkórházi ellátásnál nagyobb arányban veszi igénybe a lakosság a magán járóbeteg szakellátást. A leggyakrabban látogatott magánrendelések a nőgyógyászat és a szemészet. Finnország a kórházi ágyak számáról nem közöl statisztikát. A kórházi ápolási napok alapján – 100%-os ágykihasználtságot feltételezve – az 1000 lakosra jutó kórházi ágyak száma 3,1-re becsülhető a kórházi körzetekben, 3,8-ra az egészségügyi központokban és 0,3-ra a magán egészségügyi létesítményekben. A WHO-HFA becslése összességében 696 ágy/100 ezer fő 2006-ban. A kórházi körzeteket az önkormányzatok finanszírozzák. A helyi önkormányzatok, mint vásárlók, évente megállapodást kötnek a szolgáltatásokról az adott kórházi körzetekkel a szolgáltatásokról és a költségekről. Mindkettőt az előző év bázisán tervezik. Általában nincs szankcionálva, ha a meghatározott céloktól eltérnek, az önkormányzat fedezi a deficiteket, és megtartja a megtakarításokat. A kórházi körzeten belül a szakterületek és a kórházak közötti forráselosztás az önkormányzatokkal megtárgyalt szolgáltatásmennyiségeken alapulva történik. A kórház költségvetése ezen a megállapodáson alapul. 2003-ban 8 kórházi körzet az északi DRGrendszert alkalmazta a szomatikus fekvőbeteg-ellátásban és a nappali sebészetben. A legtöbb körzet a szolgáltatás-csoportokat maga alakította ki. A kórházi körzetek finanszírozása előre történik, a finanszírozás kiegyensúlyozása pedig retrospektív módon, a nyújtott szolgáltatások alapján. Minden
10
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
kórházi körzet finanszírozási alapot hozott létre az önkormányzati tagok között a különösen magas betegköltségek finanszírozására (50 ezer EUR/fő fölötti). 2005 elején intézkedéseket hoztak a várakozási idő maximalizálására. Előírták, hogy a kórházi ellátáshoz való hozzáférést 6 hónapon belül lehetővé kell tenni. A rendelkezés eredményeképpen 2005 nyara óta jelentősen csökkentek a kórházi várólisták.
Egészségügyi dolgozók Az egészségügyi dolgozók munkáját az Egészségügyi Dolgozók Törvénye szabályozza. A törvény célja, hogy elősegítse a betegek biztonságát, valamint az egészségügyi szolgáltatások magas színvonalát azáltal, hogy az egészségügyi dolgozók számára biztosítja a megfelelő képzést. Az egészségügyi dolgozók képzéséért, továbbképzéséért az Oktatási Minisztérium a felelős, miközben az egészségügyi dolgozók felügyelete az Egészségügyi és Szociális Minisztérium hatáskörébe tartozik. A Törvényszéki Orvostani Ügyek Nemzeti Hatósága, valamint az Állami Tartományi Hatóságok szintén felügyelik és ellenőrzik az egészségügyi dolgozók munkáját, például az egészségügyi dolgozókkal kapcsolatos panaszok orvoslásával. A Helyi Önkormányzat Munkaadóinak Bizottsága, valamint a szakszervezetek önállóan tárgyalnak az egészségügyi dolgozók béréről és fizetéséről. Az orvosok többsége az önkormányzatoknál vagy kórházi körzetekben dolgozik. Az egészségügyi központokban és a kórházi körzetekben dolgozó orvosok rendszerint az önkormányzatok fizetett alkalmazottai. Az orvosok 11%-a teljes munkaidőben folytat magánpraxist, 30% azoknak az aránya, akik az állami szektorban dolgoznak, de rendes munkaidejükön kívül magánpraxissal is rendelkeznek. Az 1990-es évek vége óta számottevő orvoshiány van Finnországban, amely jelentős kihatással van az egészségügyi rendszer fejleményeire is. A helyzet javítása érdekében az orvostanhallgatók felvételi keretszámát jelentősen megnövelték. 2007-ban 18843 orvos és 66239 nővér volt Finnországban. 1 orvosra 281 lakos jutott.
Gyógyszerpiac Finnországban a gyógyszerek árusítása a gyógyszertárak kizárólagos joga. Ez a rendelkezés a receptköteles, valamint a vény nélkül is kapható gyógyszerekre egyaránt vonatkozik. Az Egészségügyi és Szociális Minisztériumnak alárendelt Nemzeti Gyógyszerhivatal illetékességi körébe tartozik egy gyógyszertár működtetésének, valamint egy új gyógyszer piacra jutásának engedélyezése. Finnországban jelenleg mintegy 800 gyógyszertár működik, melyek magántulajdonban vannak. Habár a ’90-es évek elejétől 1998-ig a gyógyszerköltségek évente mintegy 10%-kal növekedtek – elsősorban az új, drága gyógyszerek megjelenése miatt –, az általános gyógyszerfelírás továbbra is mérsékelt maradt. 1997 óta számos intézkedést foganatosítottak, hogy megfékezzék a növekvő költségeket, így például elindítottak egy programot az orvosok gyógyszerfelírási gyakorlatának megváltoztatására. 2003-ban bevezették az általános helyettesítést, ami némileg csökkentette ezt a trendet. Az általános helyettesítés azt jelenti, hogy a gyógyszertáraknak fel kell ajánlani a
11
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
legalacsonyabb vagy legalábbis a lehető legalacsonyabb árú gyógyszert alternatívaként, mely ugyanazokat a hatóanyagokat ugyanolyan összetételben tartalmazza, mint a felírt gyógyszer. A beteg így szabadon választhatja az olcsóbb alternatívát. Mindemellett a független Egészségügyi Ellátás Technológiai Értékelő Központ, melyet 1995-ben hoztak létre az Nemzeti Egészségügyi és Jóléti Kutatás-Fejlesztési Központon belül, szabályozza az egészségügyi ellátás hatékonyságát, ill. költséghatékonyságát.
Reformok A központi kormányzat által a nyolcvanas-kilencvenes években foganatosított reformok nem a fő strukturális változtatásra irányultak, hanem sokkal inkább speciális problémák és számos szektorális program megoldására. Ilyen volt például a háziorvosi rendszer bevezetése a ’80-as években, aminek célja a várakozási idő csökkentése volt; egy sor költségcsökkentő intézkedés bevezetése 1997-től kezdődően a gyógyszerárak emelkedése miatt; valamint 2001-ben a mentális egészségügyi ellátásra vonatkozó irányelvek elfogadása a közösségi ellátás fejlesztése, és ezzel párhuzamosan a kórházi szektor kapacitásának csökkentése céljából. Az új nemzeti egészségfejlesztési programot 2001 májusában fogadták el. Ez lefekteti az elkövetkezendő 15 évre vonatkozó irányelveket, melyek a WHO „Health for All” politikáján alapulnak. A ’90-es évektől kezdődően a legfőbb állami szintű reformok a következők voltak: ` Az önkormányzati egészségügyi szolgáltatások állami irányításának deregulációja és ezzel kapcsolatos változások az állami adminisztrációban (1993) ` A Jövő Egészségügyének Biztosítására Irányuló Nemzeti Projekt (2002-2007) ` Az állami fogászati ellátás kiterjesztése minden korcsoportra (2002) ` A várakozási idő garancia bevezetése (2005) ` Az önkormányzatok és szolgáltatások átalakítására vonatkozó projekt (2005 óta folyamatban) ` A nemzeti elektronikus betegrekord rendszer fejlesztése (2006 óta folyamatban) A jelenlegi finn kormány egészségügyi programját 2008. januárban fogadták el („Országos fejlesztési program a szociális jólét és az egészségügy területén”). A program fő célkitűzései között található a hátrányos helyzetű emberek kirekesztésének csökkentése, az egészség és jólét általános szintjének növelése, az egyenlőtlenségek csökkentése, a szolgáltatások minőségének, hatékonyságának, elérhetőségének növelése és a földrajzi különbségek csökkentése. A programban meghatározott cselekvések között található az egészség és jólét előmozdításának erősítése, megfelelő emberi erőforrások biztosítása a szolgáltatások nyújtásához, a személyzet kompetenciájának növelése, a felhasználók pozíciójának erősítése (a betegek részvétele és felelőssége), a szolgáltatás szervezés megreformálása, jó gyakorlatot támogató hálózatok létrehozása, az alapellátás megerősítése, országos minőségi irányelvek továbbfejlesztése. A jövő egészségügyi reformpolitikáját illetően a jelenlegi kormányprogram („Egy felelős, gondoskodó és élhető Finnország”) kb. 25 cselekvést tartalmaz az egészségügy vonatkozásában. A cselekvések 5 csoportra oszthatók: szervezeti struktúra, szolgáltatásokhoz való hozzáférés, költségek és finanszírozás, egészségfejlesztés, magánellátás. Szervezeti struktúra ` Az önkormányzatok és szolgáltatásainak átalakítása. ` Az elektronikus információs rendszer továbbfejlesztése.
12
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
` Az alap- és szakellátás közötti akadályok csökkentése, az együttműködés javítása. Az Alapellátási Törvény és a Szakellátási Törvény egyesítése egy átfogó Egészségügyi Törvényben. ` Az alapellátás szerepének erősítése. ` A folyamatos szolgáltatási lánc fejlesztése az alapellátás, a szakellátás és a szociális ellátás között. ` A szolgáltatások minőségére és hatékonyságára irányuló értékelés és felügyelet fejlesztése. ` Az önkormányzatok kapacitásának növelése a kutatás, termékfejlesztés és szolgáltatás innováció terén. ` A szociális és egészségügyi szolgáltatások innovációs projektjének megvalósítása. ` Megfelelően képzett személyzet a következők révén: munkahelyen történő képzés, versenyképes fizetési elvek, a munka és menedzsment rendszerek tartalmának kidolgozása. A szolgáltatásokhoz való hozzáférés ` Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való garantált hozzáférés rendszerének áttekintése, a szükséges változások megtétele az időkorlátok és eljárások terén. ` A polgárok azon jogának kiszélesítése, hogy az önkormányzati határokon átívelő ellátásban részesüljenek. Költségek és finanszírozás ` Az egészségügyi és szociális ellátás felhasználói díjainak átdolgozása az infláció követése céljából. Egy olyan rendszer kidolgozása, miszerint a díjakat úgy igazítják, hogy a valós költségszinteket tükrözzék. ` A fizetési plafon rendszer megreformálása. ` A költségtudatosság növelése érdekében az önkormányzati szolgáltatások árazásának és finanszírozásának átláthatósága növekedni fog, az ügyfelet nemcsak saját részesedéséről tájékoztatják, hanem az ellátás teljes költségéről. ` A járóbeteg ellátás gyógyszertérítési rendszerének megreformálása a hatékonyabb költségvisszafogás céljából. ` Az Országos Egészségbiztosítás állami hozzájárulása az általános állami költekezési korlátokon belül lesz. ` Az önkormányzati finanszírozás megerősítése az állami támogatás növelésével. Egészségfejlesztés ` A „Szakpolitikai program az egészségfejlesztésre” nevű multiszektorális kormányprogram elindítása. ` Az alkohol tartalmú italok és a dohánytermékek adóinak emelése a népegészségügy javulása céljából. Magánellátás ` A kormány támogatja az állami, a magán és a független szektor partneri kapcsolatát a szolgáltatások nyújtásában. ` Az önkormányzati szolgáltatási utalványok kiterjesztése a szociális és egészségügyi szolgáltatásokra. ` A fogorvosi díjak Országos Egészségbiztosítás általi térítését 30%-ról 40%-ra emelik. ` Támogatják az állami egészségügyi intézmények magánegészségügyi ellátásra való hatékonyabb használat. ` Az egészségügyi innovációk üzleti alapokra helyezése és exportja támogatásban részesül a szociális és egészségügyi szolgáltatások innovációs projektjében.
13
Tájékoztató országtanulmány
Finnország
A „Országos fejlesztési program a szociális jólét és az egészségügy területén” nevű kormányprogram az elkövetkezendő négy évre szól. Ennek előkészítéséért, megvalósításáért és utánkövetéséért a Szociális és Egészségügyi Tanácsadó Bizottság felelős, melyet az egészségügyi és szociális miniszter irányít. A finn egészségpolitika szeretné az egészségügyet belefoglalni minden szakpolitikába és a közösségi döntéshozás valamennyi aspektusába. Emellett a finn egészségpolitika hangsúlyt fektet az egész lakosság számára nyújtott hatékony és hozzáférhető egészségügyi szolgáltatások fontosságára. A célkitűzések közé tartozik a korai halálozás csökkentése, az emberek aktív és egészséges életének meghosszíbbtása és a lehető legjobb életminőség biztosítása.
Források ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` `
http://www.kulugyminiszterium.hu/kum/hu/bal/Kulpolitikank/Ketoldalu_kapcsolatok/Europa/fin norszag/finngaz.htm Ministry of Social Affairs and Health: Health Care in Finland. Helsinki, Finland, 2004. European Observatory on Health Care Systems: Health Care Systems in Transition. HiT Summary: Finland, 2002. http://www.observatory.dk Häkkinen, Unto; Linna, Miika: DRG-k a finn egészségügyben, Euro Observer, 2005. 4. szám. Finnish Economic Outlook, 2006. január 9. http://www.keskuskauppakamari.fi/kauppakamari/en_GB/ Government Resolution on the Health 2015 public health programme, Ministry of Social Affairs and Health, http://pre20031103.stm.fi/english/eho/publicat/health2015/summary.htm Strategies for Social Protection, Ministry of Social Affairs and Health, http://pre20031103.stm.fi/english/tao/publicat/strategies2010/brief.htm Statistics Finland- Finland in Figures- Population, http://www.stat.fi/tup/suoluk/suoluk_vastoen.html Statistics Finland- Finland in Figures- Health, http://www.stat.fi/tup/suoluk/suoluk_terveys en.html OECD Reviews of Health Systems, Finland. OECD, 2005. http://www.valtioneuvosto.fi/vn/liston/base.lsp?r=385&k=en http://pre20031103.stm.fi/english/eho/publicat/bro02_6/chap1.htm http://www.stm.fi/Resource.phx/eng/subjt/socin/sickn/index.htx?template=print http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/documents/6303/index.htx http://www.stat.fi/tup/suoluk/suoluk_tyoelama_en.html http://www.government.fi/hallitus/en.jsp www.stakes.fi WHO HiT Finland 2008. http://www.euro.who.int/Document/E91937.pdf
14
