TABULARIUM PULMONOLOGIAE

TABULARIUM PULMONOLOGIAE Böszörményi Nagy dr., György

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE Böszörményi Nagy dr., György Publication date 2002 Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tartalom 1. A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI ................................................... 1 1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése .................................................................................. 1 1.1. Glandularis szakasz .................................................................................................. 1 1.2. Canalicularis szakasz ................................................................................................ 1 1.3. Alveolaris szakasz .................................................................................................... 1 2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei ...................................................................... 1 3. A légcső és a hörgők szűkületei ............................................................................................ 2 3.1. Normális lumen ........................................................................................................ 2 3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület ................................................................ 2 3.3. Intramuralis szűkület ................................................................................................ 3 3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület .................................................................. 3 3.5. Chronicus bronchitis ................................................................................................. 3 4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei ....................... 4 4.1. Nyelőcső ................................................................................................................... 4 4.2. Nagyerek ................................................................................................................... 4 4.3. Parenchyma erek ....................................................................................................... 4 2. A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI ................................................................ 5 1. A betegvizsgálat körülményei ............................................................................................... 5 2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor ......................................... 5 2.1. Kórelőzmény ............................................................................................................ 5 2.2. Fizikális vizsgálat ..................................................................................................... 5 2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok .................................................................... 6 2.4. A beteg nyomonkövetése .......................................................................................... 6 3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN .............. 6 3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat ................................................................................ 6 3.1.1. Speciális technikák ....................................................................................... 7 3.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok .......................................................... 7 3.2. Ultrahangvizsgálat .................................................................................................... 7 3.2.1. Speciális technikák ....................................................................................... 8 3.3. Computer tomograph (CT) ....................................................................................... 8 3.3.1. Speciális technikák ....................................................................................... 9 3.4. Mágneses resonantia (MRI) ...................................................................................... 9 3.4.1. Speciális technikák ....................................................................................... 9 3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában .................................................. 9 3. FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK ............................................................................................ 11 1. Funkcionális vizsgálatok célja ............................................................................................ 11 2. Ventilatio ............................................................................................................................. 11 3. Módszerek ........................................................................................................................... 12 4. Terheléses vizsgálatok ........................................................................................................ 13 5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata ................................................... 13 6. Gyermekek normális légzésszáma ...................................................................................... 13 7. Statikus tüdőtérfogatok ....................................................................................................... 14 8. Dinamikus tüdőtérfogatok ................................................................................................... 14 9. A légúti hyperreactivitas ..................................................................................................... 15 4. BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN ................................................... 16 1. Bronchoscopia ..................................................................................................................... 16 1.1. Indikáció ................................................................................................................. 16 2. A bronchoscopia eredménye ............................................................................................... 16 2.1. Terápiás (interventiós) ............................................................................................ 16 2.2. Diagnosztikus ......................................................................................................... 17 2.3. Kontraindikáció ...................................................................................................... 17 3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban .................................................. 17 3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése ..................................................................... 17 3.2. Bronchographia ...................................................................................................... 17 3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL) ............................................................................ 18 3.4. Biopszia .................................................................................................................. 18

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása ................................ 4.1. Anamnesis .............................................................................................................. 4.2. Mellkas rtg. ............................................................................................................. 4.3. Acut aspiratio .......................................................................................................... 4.4. Chronicus aspiratio ................................................................................................. 4.5. Idegentest anyaga ................................................................................................... 5. A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI ......................................................... 1. Transitoricus tachypnoe, „wet lung" ................................................................................... 2. Respiratiós distress syndroma (RDS) .................................................................................. 3. Pneumonia ........................................................................................................................... 4. Meconiumaspiratio-syndroma ............................................................................................. 6. OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN .............................................. 1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban ..................................................................... 2. Asthma bronchiale .............................................................................................................. 3. Diagnosztikus vizsgálatok ................................................................................................... 4. Asthma bronchiale a korai életévekben ............................................................................... 5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint ................................................ 5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján ....................................................... 5.2. Epizódikus asthma .................................................................................................. 5.3. Enyhe persistaló asthma ......................................................................................... 5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma ..................................................................... 5.5. Súlyos persistáló asthma ......................................................................................... 5.6. Acut életveszélyes asthma ...................................................................................... 5.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA) .................... 6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása ..................................................................... 6.1. A kezelés és gondozás alapelvei ............................................................................. 6.2. A gyógyszeres kezelés lényege .............................................................................. 6.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés ........................................................................... 6.4. Acut súlyos asthma kórházi kezelése ...................................................................... 7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban ................................................................................... 7.1. 5 éves kor felett ....................................................................................................... 7.2. 5 éves kor alatt ........................................................................................................ 8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban ..................................................................................... 9. A gyermekkori asthma gyógyszerei .................................................................................... 9.1. Hörgőtágítók ........................................................................................................... 9.2. Gyulladáscsökkentők .............................................................................................. 9.3. Inhalatiós steroidok ................................................................................................. 10. A steroidok mellékhatásai ................................................................................................. 10.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban) ....................................................... 10.2. Systemás ............................................................................................................... 11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában ................................................ 12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban ............................................. 7. LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN ............................................... 1. Légúti fertőzések ................................................................................................................. 2. Légúti hangjelenségek jellemzői ......................................................................................... 2.1. Köhögés .................................................................................................................. 3. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai ...................................................... 4. Felső légúti fertőzések ......................................................................................................... 5. Alsó légúti fertőzések .......................................................................................................... 6. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása .................................................... 7. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint ............ 8. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők ........................................................................ 9. Visszatérő pneumoniák okai ............................................................................................... 10. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások .............................................................. 11. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában) ................ 12. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa ................................................................ 13. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában .............................. 14. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi ....... 15. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája ............................................................. 16. Pneumonia kezelés algoritmusa ........................................................................................ iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

18 18 18 19 19 19 21 21 21 22 23 25 25 25 26 27 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 31 31 33 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 37 37 37 39 39 39 39 39 40 42 42 43 44 44 45 45 45 46 46 46 47

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók ............................................... 48 18. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok .......................................................................... 48 18.1. Immunológiai betegségek ..................................................................................... 48 18.2. Daganatos betegségek ........................................................................................... 49 18.3. Gyógyszer okozta ................................................................................................. 49 18.4. Vascularis betegségek ........................................................................................... 49 19. Empyema stádiumai és kezelésük ..................................................................................... 49 20. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai .................................................... 49 21. GYERMEKKORI TBC .................................................................................................... 50 21.1. Definíció ............................................................................................................... 50 21.2. Kórtan ................................................................................................................... 50 21.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999) ..................................................................... 51 21.4. Kórformák ............................................................................................................ 51 21.5. Tünetek ................................................................................................................. 51 21.6. Vizsgálatok tbc-ben .............................................................................................. 52 21.7. Mantoux próba értékelése ..................................................................................... 52 21.8. Bacteriológiai vizsgálatok .................................................................................... 52 21.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis .............................................................. 53 21.10. Antituberculoticumok ......................................................................................... 54 21.11. Gyógyszeres kezelés ........................................................................................... 54 21.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-ben ..................................................................... 55 21.13. Megelőzés ........................................................................................................... 55 21.14. BCG oltás ........................................................................................................... 55 8. CYSTÁS FIBROSIS .................................................................................................................... 56 1. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa ......................................... 56 2. A cystás fibrosis diagnózisa ................................................................................................ 56 3. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi) 57 3.1. Légző- és keringési rendszer .................................................................................. 57 3.2. Emésztőrendszer ..................................................................................................... 57 3.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszer .................................................................... 57 3.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiók ....................................................................... 58 4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai ................................................................. 59 9. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN .............. 61 1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban ............................................. 61 1.1. Definíció ................................................................................................................. 61 1.2. Etiológia ................................................................................................................. 61 1.3. Pathogenesis ........................................................................................................... 61 1.4. Klinikai megjelenés ................................................................................................ 62 1.5. Tünetek és jelek ...................................................................................................... 62 1.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatok .............................................................................. 63 1.7. Praecipitáló antitestek ............................................................................................. 63 1.8. Bőrtesztek ............................................................................................................... 63 1.9. Légzésfunkciós vizsgálatok .................................................................................... 63 1.10. A mellkas radiológiai vizsgálata ........................................................................... 63 1.11. Tüdőbiopszia és BAL ........................................................................................... 63 1.12. Kezelés ................................................................................................................. 64 10. MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN ...................................... 65 1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon ................. 65 2. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai .................................................................. 65 3. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásához ................................................................................................................... 65 4. Az elülső mediastinum tumorai ........................................................................................... 66 4.1. Tünetei .................................................................................................................... 66 5. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői ................................................................................. 66 5.1. Kezelése .................................................................................................................. 66 5.2. Stádiumbeosztása .................................................................................................... 67 6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzői ....................................................................................... 67 7. Hodgkin-kór ........................................................................................................................ 67 7.1. Szövettani típusai .................................................................................................... 67 v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 7.2. Kezelése .................................................................................................................. 67 7.3. Stádiumbeosztása .................................................................................................... 67 8. Teratomák ........................................................................................................................... 68 8.1. Szövettanilag .......................................................................................................... 68 8.2. Kezelése .................................................................................................................. 68 9. Thymoma ............................................................................................................................ 68 9.1. Szövettanilag .......................................................................................................... 68 9.2. Kezelése .................................................................................................................. 68 10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták 68 10.1. Neuroblastoma ...................................................................................................... 68 10.2. Tünetei .................................................................................................................. 68 10.3. Diagnózis .............................................................................................................. 69 11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők .................................................................................................................................. 69 11.1. Kezelés ................................................................................................................. 69 11.2. Rhabdomyosarcoma csoport ................................................................................. 69 11.3. Non-rhabdomyosarcoma csoport .......................................................................... 70 12. A tüdő primaer malignus daganatai ................................................................................... 70 13. Tüdőmetastasist okozó tumorok ........................................................................................ 70 11. A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA ................................................................................. 72 1. ANATÓMIA ....................................................................................................................... 72 1.1. Mellkas ................................................................................................................... 72 1.1.1. Csontok ...................................................................................................... 72 1.1.2. Ízületek ....................................................................................................... 72 1.1.3. Légzőizmok ................................................................................................ 72 1.2. Tüdő ........................................................................................................................ 72 1.2.1. Tüdőhatárok ............................................................................................... 72 1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok ................................................................................. 72 1.4. Hörgőfa ................................................................................................................... 73 1.5. A légutak mikroszkópos szerkezete ........................................................................ 74 1.5.1. Mucosa ....................................................................................................... 74 1.5.2. Submucosa ................................................................................................. 74 1.5.3. Alveolus ..................................................................................................... 74 1.5.4. Alveolo-capillaris barrier ........................................................................... 74 1.5.5. Nyáksecretio ............................................................................................... 74 1.6. Pleura ...................................................................................................................... 75 1.6.1. Pleura parietalis .......................................................................................... 75 1.6.2. Pleura visceralis ......................................................................................... 75 1.6.3. Fissurák ...................................................................................................... 75 1.7. A tüdő és a légutak beidegzése ............................................................................... 75 1.7.1. Autonóm afferens rostok ............................................................................ 75 1.7.2. Parasympathicus efferens rostok ................................................................ 75 1.7.3. Sympathicus efferens rostok ...................................................................... 75 1.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus .............................................. 75 1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása .................................................................................. 76 1.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör) ................................................................. 76 1.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része) .................................................... 76 1.8.3. Nyirokrendszer ........................................................................................... 76 12. A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA .............................................................................. 78 1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK ............................................................................................. 78 1.1. Fizikális vizsgálatok ............................................................................................... 78 1.1.1. Inspectio – megtekintés .............................................................................. 78 1.1.2. Palpatio – tapintás ...................................................................................... 79 1.1.3. Percussio – kopogtatás ............................................................................... 79 1.1.4. Auscultatio – hallgatózás ........................................................................... 79 2. TÜNETTAN ....................................................................................................................... 80 2.1. Nehézlégzés ............................................................................................................ 80 2.1.1. Okai ............................................................................................................ 80 2.1.2. Nehézlégzés típusok ................................................................................... 81 vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 2.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása ........................................................................... 81 2.2. Kóros légzéstípusok ................................................................................................ 82 2.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés ...................................................................... 82 2.3. Köhögés .................................................................................................................. 82 2.3.1. Mechanizmus ............................................................................................. 82 2.3.2. Okai ............................................................................................................ 82 2.3.3. A köhögés típusai ....................................................................................... 82 2.3.4. A köhögés szövődményei .......................................................................... 83 2.3.5. Haemoptoe okai ......................................................................................... 83 2.4. Mellkasi fájdalom ................................................................................................... 83 13. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK .................................................................................... 85 1. Spirometria .......................................................................................................................... 85 1.1. A vizsgálat lényege ................................................................................................. 85 1.2. Statikus tüdőtérfogatok ........................................................................................... 85 1.3. Dinamikus tüdőtérfogatok ...................................................................................... 85 1.4. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 87 2. Légzésmechanika ................................................................................................................ 87 2.1. A vizsgálat lényege ................................................................................................. 87 2.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 87 3. Gázanalysis ......................................................................................................................... 87 3.1. Légzési gázok analysise .......................................................................................... 87 3.2. Jelzőgázok analysise ............................................................................................... 88 3.3. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88 3.4. Vérgázanalysis ........................................................................................................ 88 3.5. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88 4. Terhelési tesztek .................................................................................................................. 88 4.1. A módszer lényege ................................................................................................. 88 4.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88 5. Kisvérköri nyomásmérés ..................................................................................................... 88 5.1. A módszer lényege ................................................................................................. 89 5.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 89 6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók ............................................................. 89 6.1. Viszonyítás referenciaértékekhez ........................................................................... 89 6.2. Viszonyítás határértékhez ....................................................................................... 89 6.3. Variabilitás vizsgálat .............................................................................................. 90 6.4. Trendanalysis .......................................................................................................... 90 7. Bronchialis provokációs vizsgálatok ................................................................................... 90 7.1. Aspecifikus provokáció .......................................................................................... 90 7.2. Specifikus provokáció ............................................................................................ 90 8. Broncholyticus teszt ............................................................................................................ 90 14. SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN ............................................... 91 1. Képalkotó eljárások ............................................................................................................. 91 1.1. Vizsgálómódszerek ................................................................................................. 91 1.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika ................................................................. 91 2. Bronchoscopia ..................................................................................................................... 94 2.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallatai ............................................................... 94 2.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak) ............................................................................................................. 94 2.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája .............................................................. 94 2.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopia ..................................................................... 95 3. Egyéb biopsziás vizsgálatok ............................................................................................... 95 3.1. Diagnosztikus mellkascsapolás .............................................................................. 95 3.2. A mellűri folyadékgyülem ...................................................................................... 95 3.3. A pleurapunctatum ................................................................................................. 95 15. LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS ........................................................................................ 97 1. A légzési elégtelenség definíciója ....................................................................................... 97 2. A légzési elégtelenség okai ................................................................................................. 97 3. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése ....................................................... 98 4. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése ...................................................... 98 5. Gépi lélegeztetés ................................................................................................................. 98 vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 5.1. Főbb lélegeztetési módok ....................................................................................... 99 6. Az ARDS pathophysiologiája ............................................................................................. 99 7. Az ARDS diagnosztikája .................................................................................................. 100 8. Az ARDS kezelése ............................................................................................................ 100 16. A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) .............................................................................................. 102 1. Definíció ........................................................................................................................... 102 2. A COPD klinikai formái ................................................................................................... 102 2.1. Klinikai tünetek .................................................................................................... 102 3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben ........................................................................................ 102 4. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések ................................................................. 103 5. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai ................................................................................................. 103 6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata ............................................................... 104 6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval) ................................................................................. 104 6.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal) ..................................................... 104 7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között ...................................................... 104 8. A COPD kezelési rendje ................................................................................................... 104 9. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális ..................................................... 105 10. A theophyllin metabolismusa COPD-ben ....................................................................... 106 11. A COPD acut exacerbatiójának kezelése ........................................................................ 106 11.1. Antibiotikumok ................................................................................................... 107 11.2. Hörgtágítók ......................................................................................................... 107 12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére ................ 107 13. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal ...................... 108 14. Folyamatos oxygenkezelés .............................................................................................. 108 17. ASTHMA BRONCHIALE ....................................................................................................... 110 1. Pathomechanismus ............................................................................................................ 110 2. Diagnózis .......................................................................................................................... 110 2.1. Anamnesis ............................................................................................................ 111 2.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint .......................................... 112 2.3. A betegség természetes lefolyása ......................................................................... 112 2.4. Családi anamnesis (allergia) ................................................................................. 112 2.5. Életkörülmények ................................................................................................... 112 2.6. Az asthma hatása a beteg életvitelére ................................................................... 112 2.7. A beteg tájékozottsága az asthmáról ..................................................................... 112 2.8. Fizikális vizsgálat ................................................................................................. 112 2.9. Megtekintés .......................................................................................................... 112 2.10. Kopogtatás .......................................................................................................... 113 2.11. Hallgatózás ......................................................................................................... 113 2.12. Légzésfunkció ..................................................................................................... 113 2.13. Bőrpróba ............................................................................................................. 113 2.14. Differenciáldiagnózis .......................................................................................... 113 3. Az asthma bronchiale típusai ............................................................................................ 113 3.1. Altípusok .............................................................................................................. 114 4. Az asthma kezelése ........................................................................................................... 114 4.1. Asthma súlyossági lépcső ..................................................................................... 114 4.2. Betegoktatás ......................................................................................................... 114 5. Hörgőtágítók – tüneti szerek ............................................................................................. 115 5.1. Pharmacotherapia ................................................................................................. 115 5.2. β-agonisták ........................................................................................................... 115 5.3. Theophyllin származékok ..................................................................................... 115 5.4. Anticholinerg hörgőtágítók ................................................................................... 116 6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerek .......................................................................... 116 6.1. Cromolinok ........................................................................................................... 116 6.2. Corticosteroidok ................................................................................................... 116 6.3. Antileukotrién szerek ............................................................................................ 117 7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső) ................................................. 117 7.1. Elsőként választandó szerek ................................................................................. 117 viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 7.2. Kiegészítő terápia ................................................................................................. 118 7.3. Mozgás a terápiás lépcsőn .................................................................................... 118 7.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezők ......................................................... 119 8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása ...................................................... 119 9. Acut súlyos asthma ........................................................................................................... 120 9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői) .............................................. 120 9.2. Acut súlyos asthma kezelése ................................................................................ 120 9.3. Szövődmények acut súlyos asthmában ................................................................. 121 9.4. Az asthma halálozás okai ...................................................................................... 121 18. LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK ................................................................................. 122 1. Definíció ........................................................................................................................... 122 1.1. Pathogenesis ......................................................................................................... 122 2. Infekciós eredetű pneumoniák .......................................................................................... 122 2.1. Kórokozók korcsoportok szerint ........................................................................... 122 3. A nem infekciós eredetű pneumoniák ............................................................................... 123 4. Tünettan ............................................................................................................................ 123 4.1. Tünetek ................................................................................................................. 123 4.2. Status .................................................................................................................... 123 5. Idős betegek pneumoniája ................................................................................................. 124 5.1. Diagnózis .............................................................................................................. 124 6. A pneumonia diagnosztikája ............................................................................................. 124 6.1. Anamnesis ............................................................................................................ 124 6.2. Laboreltérések ...................................................................................................... 124 6.3. Serologiai diagnosztika ......................................................................................... 125 6.4. A beteg életkora .................................................................................................... 125 6.5. Szezonális gyakoriság ........................................................................................... 125 6.6. Radiológiai elváltozások ....................................................................................... 125 6.7. Bronchoscopia ...................................................................................................... 125 7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP) ..................................................................................................................................... 126 7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül ............................................................. 126 7.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén ............................................ 126 7.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylő ............................................................... 126 7.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma ............................ 126 7.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást ................ 127 8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP) . 127 8.1. Definíció ............................................................................................................... 127 8.2. Hajlamosító tényezők ........................................................................................... 127 8.3. Pathogenesis ......................................................................................................... 127 8.4. Kórokozók ............................................................................................................ 127 8.5. Klasszifikáció ....................................................................................................... 128 9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők ............................................................ 129 9.1. Klinikai kép .......................................................................................................... 129 9.2. Társbetegségek ..................................................................................................... 129 9.3. Kórokozó .............................................................................................................. 129 9.4. Laboreredmények ................................................................................................. 129 10. Terápia – általános szempontok ...................................................................................... 129 10.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok ....................................................... 129 10.2. Antibiotikum hatástalanságának okai ................................................................. 129 11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése .................................................................. 130 11.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül ..... 130 11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg 130 11.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia .................................... 130 12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése ................................................................ 131 12.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezelése .......................... 131 12.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezelése .................... 131 12.3. Súlyos ................................................................................................................. 131 13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása .......................................................... 131 ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 13.1. β-lactamok .......................................................................................................... 13.2. Cephalosporinok ................................................................................................. 13.3. Carbapenemek .................................................................................................... 13.4. Aminoglycosidok ................................................................................................ 13.5. Quinolonok, fluoroquinolonok ........................................................................... 13.6. Macrolidek .......................................................................................................... 13.7. Tetracyclinek ...................................................................................................... 13.8. Chloramphenicol ................................................................................................ 13.9. Glycopeptidek ..................................................................................................... 13.10. Lincosamidok ................................................................................................... 13.11. Rifamycin ......................................................................................................... 13.12. Sulfonamidok és thrimethroprim ...................................................................... 13.13. Nitroimidazolok ................................................................................................ 19. TÜDőEMBOLIA ...................................................................................................................... 1. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei ............................................................ 2. A tüdőembolia diagnosztikája ........................................................................................... 3. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén ............................................................. 4. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése ................................................................................ 4.1. Intravenás thrombolysis ........................................................................................ 4.2. Intravenás heparin ................................................................................................. 4.3. Syncumar .............................................................................................................. 20. TÜDőTÁLYOG ........................................................................................................................ 1. Definíció ........................................................................................................................... 2. Pathogenesis ...................................................................................................................... 3. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján ............................................................... 3.1. Primaer abscessus ................................................................................................. 3.2. Secundaer abscessus ............................................................................................. 3.3. Necrotisáló pneumonia ......................................................................................... 3.4. Széteső tüdődaganat ............................................................................................. 3.5. Széteső tüdőinfarctus ............................................................................................ 3.6. Egyéb .................................................................................................................... 4. Klinikum ........................................................................................................................... 4.1. Tünetei .................................................................................................................. 4.2. Fizikális jelek ........................................................................................................ 4.3. Diagnózis – anamnesis, klinikum ......................................................................... 4.4. Szövődmények ..................................................................................................... 4.5. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 4.6. Terápia .................................................................................................................. 5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében ....... 21. A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI ............................................................................... 1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK ............................................ 1.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója ............. 1.2. Silicosis ................................................................................................................. 1.2.1. Klinikum .................................................................................................. 1.3. Asbestosis ............................................................................................................. 1.3.1. Az azbeszt típusai ..................................................................................... 1.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések .......................................... 1.3.3. Klinikum .................................................................................................. 1.3.4. Benignus folyadékképződés ..................................................................... 1.3.5. Mesothelioma ........................................................................................... 1.3.6. Tüdőrák .................................................................................................... 2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK .................................................... 2.1. Foglalkozási asthma ............................................................................................. 2.2. Byssinosis ............................................................................................................. 2.3. Extrinsic allergiás alveolitis .................................................................................. 2.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagok ..................................................................... 2.4.1. Ammónia (NH3) ....................................................................................... 2.4.2. Chlor (Cl) ................................................................................................. 2.4.3. Kén-dioxyd (SO2) ..................................................................................... 2.4.4. Formaldehyd (CH2O) ............................................................................... x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

131 132 133 133 133 133 133 134 134 134 134 134 134 135 135 136 137 138 139 139 139 140 140 140 140 140 140 140 140 140 141 141 141 141 141 141 141 142 142 143 143 143 143 144 144 144 144 145 145 145 145 146 146 146 147 147 147 148 148 148

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 2.5. Épület betegség syndroma .................................................................................... 22. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK ................ 1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek) ...................................... 2. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája ............................................................ 3. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis) ................................................... 4. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben ...................................... 5. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek ........................................... 6. Sarcoidosis ........................................................................................................................ 6.1. A sarcoidosis szervi manifestatiói ........................................................................ 6.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban ................................................................ 6.3. Aktivitási jelek sarcoidosisban ............................................................................. 6.4. A sarcoidosis diagnosztikája ................................................................................. 6.5. A sarcoidosis kezelése .......................................................................................... 23. A PLEURA BETEGSÉGEI ...................................................................................................... 1. Légmell (pneumothorax, ptx) ............................................................................................ 2. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján ............................................ 3. Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén ................................................................................ 4. A légmell kezelése ............................................................................................................ 5. Mellűri izzadmány ............................................................................................................ 5.1. Diagnosztikus lépések .......................................................................................... 6. A mellűri izzadmányok felosztása .................................................................................... 6.1. Transsudatum ....................................................................................................... 6.2. Infekciós ............................................................................................................... 6.3. Malignus ............................................................................................................... 6.4. Hasi kórképet kísérő ............................................................................................. 6.5. Haemothorax ........................................................................................................ 6.6. Chylothorax .......................................................................................................... 6.7. Gyógyszerek okozta ............................................................................................. 6.8. Egyéb .................................................................................................................... 7. Kémiai pleurodesis ............................................................................................................ 7.1. Alkalmazási séma ................................................................................................. 7.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségük .................................................................. 7.3. Alkalmazás módja ................................................................................................ 7.4. Indikációk ............................................................................................................. 8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai ............................................................. 9. Mellűri szívó-drainage kezelés .......................................................................................... 9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai ...................................................... 10. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései ........................................................................ 24. TÜDőDAGANATOK ............................................................................................................... 1. Epidemiológia (Magyarországi adatok) ............................................................................ 2. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA) 3. A tüdőrák primaer prevenciója .......................................................................................... 4. A tüdőrák secundaer prevenciója ...................................................................................... 5. A tüdőrák diagnosztikája ................................................................................................... 6. A tüdőrák szövettani beosztása ......................................................................................... 7. Stádium beosztás (TNM rendszer) .................................................................................... 8. A terápiás döntéshozatal ................................................................................................... 9. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ..................................................................... 10. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ........................................................................... 11. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban ................................................ 12. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban ........................................................ 13. A tüdőrák supportiv kezelése .......................................................................................... 14. A tüdőrákos betegek követése ......................................................................................... A. Rövidítések ................................................................................................................................

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

149 150 150 150 151 152 153 153 154 154 155 155 156 158 158 158 159 159 160 160 161 161 162 162 162 162 162 162 162 163 163 163 163 163 163 164 164 164 167 167 167 167 168 168 169 170 170 171 172 173 173 174 174 176

A táblázatok listája 1.1. ..................................................................................................................................................... 1 1.2. ..................................................................................................................................................... 1 1.3. ..................................................................................................................................................... 1 2.1. ..................................................................................................................................................... 6 2.2. ..................................................................................................................................................... 7 2.3. ..................................................................................................................................................... 7 2.4. ..................................................................................................................................................... 7 2.5. ..................................................................................................................................................... 8 2.6. ..................................................................................................................................................... 8 2.7. ..................................................................................................................................................... 9 2.8. ..................................................................................................................................................... 9 2.9. ..................................................................................................................................................... 9 3.1. ................................................................................................................................................... 13 4.1. ................................................................................................................................................... 16 4.2. ................................................................................................................................................... 18 4.3. ................................................................................................................................................... 18 5.1. ................................................................................................................................................... 21 5.2. ................................................................................................................................................... 21 5.3. ................................................................................................................................................... 22 5.4. ................................................................................................................................................... 23 6.1. ................................................................................................................................................... 25 6.2. ................................................................................................................................................... 25 6.3. ................................................................................................................................................... 26 6.4. ................................................................................................................................................... 27 6.5. ................................................................................................................................................... 32 6.6. ................................................................................................................................................... 33 6.7. ................................................................................................................................................... 34 6.8. ................................................................................................................................................... 35 6.9. ................................................................................................................................................... 36 6.10. ................................................................................................................................................. 36 7.1. ................................................................................................................................................... 39 7.2. ................................................................................................................................................... 40 7.3. ................................................................................................................................................... 42 7.4. ................................................................................................................................................... 43 7.5. ................................................................................................................................................... 44 7.6. ................................................................................................................................................... 44 7.7. ................................................................................................................................................... 45 7.8. ................................................................................................................................................... 45 7.9. ................................................................................................................................................... 47 7.10. ................................................................................................................................................. 48 7.11. ................................................................................................................................................. 49 7.12. ................................................................................................................................................. 54 8.1. ................................................................................................................................................... 59 8.2. ................................................................................................................................................... 59 10.1. ................................................................................................................................................. 65 10.2. ................................................................................................................................................. 66 10.3. ................................................................................................................................................. 69 10.4. ................................................................................................................................................. 70 12.1. ................................................................................................................................................. 83 14.1. ................................................................................................................................................. 95 15.1. ................................................................................................................................................. 97 15.2. ................................................................................................................................................. 98 15.3. ................................................................................................................................................. 99 15.4. ............................................................................................................................................... 100 15.5. ............................................................................................................................................... 100 16.1. ............................................................................................................................................... 102

xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7. 17.1. 17.2. 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. 22.1. 22.2. 22.3. 23.1. 23.2. 23.3. 23.4. 23.5. 23.6. 23.7. 24.1. 24.2. 24.3. 24.4. 24.5. 24.6. 24.7. 24.8. 24.9. A.1.

............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................

xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

102 103 103 105 106 108 114 119 135 136 139 139 139 150 152 153 158 158 159 161 162 162 162 167 167 168 169 170 171 172 173 173 176

1. fejezet - A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI 1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése 1.1. Glandularis szakasz 1.1. táblázat Laryngotrachealis telep

22-26. nap

Főhörgők

28. nap

Nagyerek (aorta, a.pulm.)

21-50. nap

Lebenyhörgők kezdeménye

32-35. nap

Segment, subsegment hörgők

42-45. nap

Hörgőporcok

10-48. hét

Terminalis bronchiolusok

24. hét

1.2. Canalicularis szakasz 1.2. táblázat Légutak kialakulása

7. hónaptól születésig

1.3. Alveolaris szakasz 1.3. táblázat Alveolus differentiatio

Első élethetek

Alveolusok száma

Születéstől 5-8 éves korig

50 millió → 6300 millió

2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI

Teljes tüdőt érintő oszlási rendellenesség: • Situs inversus pulm. (situs inversus totalis), tükörkép tüdő • Lebeny-/segmenthörgőt érintő oszlási variációk: lebenyhörgő hasadáskettőződés, segmentalis transpositiók, patkó tüdő

3. A légcső és a hörgők szűkületei 3.1. Normális lumen

3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület 4. szakasz - A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei

2 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI

3.3. Intramuralis szűkület

3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület 3. szakasz - Pneumonia

3.5. Chronicus bronchitis

3 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI

4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei 4.1. Nyelőcső

4.2. Nagyerek

4.3. Parenchyma erek

4 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. fejezet - A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Örök mottó: A „gyermek nem kicsi felnőtt".

1. A betegvizsgálat körülményei Korspecifikus megközelítés Félelem, szorongás enyhítése Általános megfigyelés jelentősége Vizsgálat kívülről befelé, fentről lefelé Heteroanamnesis célirányosan 3 éves kortól a gyermeket is kérdezzük ki ANAMNESIS – Legyen részletes STATUS – Legyen alapos OBSERVATIO – Legyen célzott

2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor 2.1. Kórelőzmény Jelen panaszok, recidiváló vagy chronicus tünetek. Kiváltó tényezők: láz, fertőzés, környezet, táplálkozás, sírás, nevetés, fizikai terhelés stb. Rendszeres anamnesis: i.ut., perinatalis, újszülött- csecsemőkor, fejlődés, védőoltások stb. Családban előforduló betegségek, szociális helyzet. Egyéb panaszok, orvosi beavatkozások, gyógyszerek vagy más terápiás gyógymódok eddigi alkalmazása, azok sikere, illetve kudarca. Dohányzás.

2.2. Fizikális vizsgálat Ne rutinból Tetőtől-talpig Éber megfigyeléssel A MELLKAS formája, mozgása • deformitás? jugularis vagy bordaközi behúzódások? kopogtatási eltérés? A LÉGZÉS egyenletessége, üteme, jellege • az orrlégzés akadályozottsága? dyspnoe insp./exsp.? légzési hangok, zörejek? egyéb hallgatózási eltérés? 5 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI BőR, VÉGTAGOK színe, tónusa, turgora • ízületi lazaság? cyanosis? körömdeformitás? dobverőujj?, pozitív dermographismus? exsudativ diathesis jelei? allergiás, fertőző vagy egyéb bőrelváltozások? BCG heg? FELSő LÉGUTAK szabad átjárhatósága, orrnyílás, nyaki nyirokcsomók, mandulák állapota, a nyelv felszíne, fogazat • torok vérbősége? exanthemák? váladék? tapintható adenoid? érzékeny fül? SZEM • szemhéj-oedema? aláárkoltság? conjunctivitis? HANGKÉPZÉS, SÍRÁS, KÖHÖGÉS physiológiástól eltérő megnyilvánulásai, terhelésre adott válaszok • aphonia? rekedtség? krákogás? ugatás? bitonális? stridorosus? öblös „asthmoid"? inproductiv? kínzó? görcsös? rohamokban jelentkező hányingerrel, hányással együtt? a köpet vagy gyomorváladék menynyisége/minősége? haemoptoe-orrvérzés? foetor ex ore? SZÍV, KERINGÉS légzésre gyakorolt hatása • vitium lehetősége? EMÉSZTőRENDSZER normál működése • haspuffadás? malabsorptio syndroma? prolapsus ani? IDEGRENDSZER, NEUROVEGETATÍV SZABÁLYOZÁS, IZOMMűKÖDÉS • cricopharyngealis incoordinatio? kóros csuklás? reflux? mellkasi fájdalom? fejfájás? vegetativ labilitas?

2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok Vérkép, biokémia, immunologia Mikrobiológia, serologia, DNS Morphologia, izotópok, tüdőtükrözés, cytologia, szövettan Légzésfunkció, terhelések Allergiás bőrpróba, spec. IgE

2.4. A beteg nyomonkövetése Tüneti napló vezetés Fokozott védőnői és családorvosi megfigyelés Rendszeres szakorvosi ellenőrzés

3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN 3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat 2.1. táblázat -

6 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Előnyei

Egyszerű, gyors, nem invasiv módszer a mellkas tájékozódó megítélésére Tüdőben, légutakban jó a szövet-levegő kontraszt Rtg. sugár expositio

Hátrányai Indikációi

Alsó légúti infekció Bacterialis pneumonia és pleuropneumonia követése Ismeretlen eredetű láz („FUO"), septicus állapot Idegentest nyelés, aspiratio Mellkasi tompa vagy nyílt sérülés Neonatológiai indikációk: IRDS, meconium aspiratio, vitium, mellkasi anomaliák, rekeszsérv, tracheooesophagealis fistula stb. Pulmonalis metastasis-keresés (de helyettesíti!)

a CT-t nem

Tumor, lymphoma követése Cysticus fibrosis követés Immunhiányos állapotok

3.1.1. Speciális technikák 2.2. táblázat Átvilágítás, exspiratiós felvétel

Idegentest gyanú (Holtzknecht-tünet) Rekesz mozgás megítélése AVM gyanúja (pulsatio)

3.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok 2.3. táblázat Nyelésvizsgálat kontrasztanyaggal)

(vízoldékony

Bronchographia 10. TUMOROK A GYERMEKKORBAN

isosmoticus Aspiratio, fistula gyanú

fejezet - MELLKASI Bronchiectasia, egyes fejlődési anomaliák praeoperativ CSECSEMőÉS ábrázolása (CT nagyrészt helyettesítette, de gyermekkorban speciális helye van) Vitiumok diagnosztikája, terápiás interventiók

Angio-cardiographia

3.2. Ultrahangvizsgálat 2.4. táblázat Előnyei

Sugármentes, nem-invasiv, ismételhető vizsgálat

7 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI

Jó térbeli felbontás, real-time ábrázolás Légtartalmú, csont által fedett képlet nem ábrázolható

Hátrányai Indikációi

Fedett mellkasfél (folyadék/solidum?) Pleuro-pneumonia septatio)

követése

(beolvadás,

callus,

Mellkasfalat érintő folyamat Újszülött-csecsemő mediastinum

3.2.1. Speciális technikák 2.5. táblázat Nagyér anomalia, vascularisatio (pl.: sequestratio gyanú)

Color Doppler

3.3. Computer tomograph (CT) 2.6. táblázat Előnyei

A legpontosabb térbeli és kontrasztfelbontás a tüdő parenchyma ábrázolására A mediastinum keresztmetszeti ábrázolása

Hátrányai

Viszonylag nagy rtg. sugár expositio (technikától függően akár 100-200 hagyományos mellkas rtg. felvétellel ekvivalens!) Légzési kooperáció nélkül korlátozott értékű (5-6 éves kor alatt)

Indikációi

Tisztázatlan rtg. eltérés (nem regrediáló árnyék, tumor gyanú, fedett mellkasfél, mediastinalis kiszélesedés, interstitialis rajzolatszaporulat) Mediastinalis térfoglalás klinikai/fiberoscopiás jelei Pulmonalis metastasis keresés (pl. sarcoma staging) Lymphoma staging/követés Bronchiectasia klinikai gyanúja (recurráló pneumonia, productiv köhögés) Komplikált pleuropneumonia (abscessus/empyema/pneumatocele?) Cysticus fibrosis Foetalis UH-val vizsgálata

észlelt

tüdőeltérés

Csontvelő transplantatio előtt/után

8 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

postnatalis

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI

3.3.1. Speciális technikák 2.7. táblázat Nagy felbontású CT (HRCT csak kooperáló betegen) Diffúz interstitialis betegségek, bronchiectasia gyanúja Spirál-CT

Gyors, „kihagyásmentes" módszer, gyermekek rutin vizsgálatára optimális

Spirál-CT angiographia

Complex anomaliák, PE non-invasiv ábrázolása

3.4. Mágneses resonantia (MRI) 2.8. táblázat Előnyei

Sugármentes, nem invasiv módszer Finom lágyrészfelbontás

Hátrányai

Tüdő parenchyma, légutak nem megítélhetők Nem általánosan elérhető, drága módszer Hosszú vizsgálati immobilisatio!)

Indikációi

idő

(4-5

éves

kor

alatt

Mediastinalis, hilusi, mellkasfali térfoglaló folyamatok diagnózisa és sugármentes nyomonkövetése (különös tekintettel spinalis érintettségre) Nagyér anomaliák

3.4.1. Speciális technikák 2.9. táblázat Kontrasztanyagos MR-angiographia

Complex anomaliák, nagyerek eltérései stb. (a jövő legígéretesebb vascularis diagnosztikai módszere)

3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában Elsődleges képalkotó vizsgálat gyermekkorban is a PA röntgen felvétel, de sugárhigiénés szempontból ennek indokolatlan alkalmazása kerülendő. A légúti infekciók nagyrészt viralis eredetűek, rtg. felvételt csak elhúzódó lefolyás, rossz klinikai állapot, recidiváló tünetek, illetve szövődmények esetén igényelnek. Bacterialis infekciók gyakran „kerek pneumonia" formájában térfoglaló folyamatgyanúját kelthetik; diagnosztikus továbblépésre (CT, MRI) csak adekvát antibiotikus kezelés hatástalansága esetén van szükség. Csak bacterialis (lobaris/segmentalis) pneumonia igényel rutinszerűen kontroll röntgen vizsgálatot, persistáló atelectasia kizárására, szövődményként kialakuló fibrosis, bronchiectasia megelőzése céljából. Primaer tüdőtumor rendkívül ritka. Pulmonalis metastasist gyermekkori daganatok (pl: sarcomák) korán adhatnak, ezek rendszeres CT kontrollja (a tumor típusától függően) szükséges lehet (gyermekkorban multiplex pulmonalis metastasis curativ kezelésére is jó esély van!)

9 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Az ultrahang nem légtartó szervek vizsgálatára elsősorban csecsemő-kisgyermekkorban kiválóan alkalmas. Kíméletessége és hozzáférhetősége miatt ajánlott kiegészítő és nyomonkövető módszerként minél szélesebb körben alkalmazni.

10 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. fejezet - FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK 1. Funkcionális vizsgálatok célja Fennáll-e légzészavar, ha igen milyen típusú és súlyosságú? Cardiorespiratoricus terhelhetőség (állóképesség?) A hörgőrendszer aspecifikus provokálhatósága (túlérzékenység?) Gyógyszerek hatása? (terápia monitorozás)

2. Ventilatio Légzésmechanika • Volumenek, kapacitások (lásd ábra) • Áramlási sebesség • Ellenállás, tágulékonyság Gázdiffúzió • Diffúziós kapacitás Tüdőperfusio • Pulmonalis keringés Statikus és dinamikus tüdőtérfogatokat representáló spirogramm

11 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

3. Módszerek Spirometria • Áramlás-térfogat görbe, peak-flow, vitálkapacitás, FEV1 • Statikus paraméterek – restrictiv légzészavarok • Dinamikus paraméterek – obstructiv légzészavar Plethysmographia • Nyomás-térfogat viszonyok, intrathoracalis gáztérfogat, conductance („nyugalmi" hörgőkeresztmetszet?) Gázelemzés • Capnographia, egyszeri kilégzési N2 teszt distributiós zavar? • Vérgázanalysis – alveolaris hypoventilatio? • A-V shunt? Acut légzési elégtelenség? • Diffúziós kapacitás mérés (DLCO) transfer factor? • Ventilatiós és perfusós scintigraphia (133 Xe) gázeloszlás • Pulmonalis nyomás mérés – direkt és indirekt módon • Profilvizsgálatok – napszaki peak-flow ingadozás, alvási apnoe, monitorizálás, tussimetria • Száloptikás bronchoscopia – trachea dyskinesis?

12 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

• Hasi UH, pH monitorizálás – gastrooesophagealis reflux?

4. Terheléses vizsgálatok Adrenerg receptorok → histamin terhelés Cholinerg reflexmechanismus → methacholin terhelés Purinerg rendszer → adenosin terhelés Peptiderg szabályozás → fizikai ingerek Funkcionális kapacitás → anaerob küszöb mérés (kerékpár ergometer, futószalag) Pharmacodynamiás próbák (praeventiv vagy ún. broncholysis teszt)

5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata Dyspnoe, cyanosis, orrszárnyi légzés, nyugtalanság – vér/szöveti gázanalysis Acut respiratoricus insuffitientia alacsony légzésszámmal, magas pCO 2-vel=légzőközpont bénulás, iatrogen ártalom?! Mellkasdeformitás, exspiratoricus nehezítettség, emphysema, diffúz obstructio – spirometriás alaphelyzet, reversibilitási próbák, reserv volumen növekedés. Astheniás mellkas, jugularis/intercostalis retractiók belégzéskor – tachypnoe, kis terhelésre dyspnoe, volumenek csökkenése, diffúziós transfer faktor növekedés. FIGYELEM! A légzészavarok gyakran kevert formában jelentkeznek. Nagyfokú obstructio esetén a belégzés is nehezített. Felsőlégúti szűkület a váladékretentio miatt respiratoricus nehezítettséggel járhat együtt. Minden diffúz légzészavar emeli a nyugalmi légzésszámot (lásd táblázat).

6. Gyermekek normális légzésszáma 3.1. táblázat Kor (év)

Fiúk (átlag ± SD)

Lányok (átlag ± SD)

0-1

31 ± 8

30 ± 6

1-2

26 ± 4

27± 4

2-3

25 ± 4

25± 3

3-4

24 ± 3

24 ± 3

4-5

23 ± 2

22 ± 2

5-6

22 ± 2

21 ± 2

6-7

21 ± 3

21 ± 3

7-8

20 ± 3

20 ± 2

8-9

20 ± 2

20 ± 2

9-10

19 ± 2

19 ± 2

10-11

19 ± 2

19 ± 2

11-12

19 ± 3

19 ± 3

12-13

19 ± 3

19 ± 2

13 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

Kor (év)

Fiúk (átlag ± SD)

Lányok (átlag ± SD)

13-14

19 ± 2

18 ± 2

14-15

18 ± 2

18 ± 3

15-16

17± 3

18 ± 3

16-17

17 ± 2

17 ± 3

7. Statikus tüdőtérfogatok Ajánlott: néhány nyugodt légvétel után teljes kilégzés, majd maximális belégzés Grafikus ábrázolás: térfogat-idő függvény VC– Vital Capacity – Vitálkapacitás: a VC a maximális belégzettség (MIP) és a maximális kilégzettség (MEP) közötti térfogatkülönbség a szájnál mérve IVC– Inspiratory Vital Capacity – Inspiratoricus vitálkapacitás EVC– Expiratory Vital Capacity – Kilégzési vitálkapacitás IRV– Inspiratory Reserve Volume – Belégzési tartalék térfogat ERV– Expiratory Reserve Volume – Kilégzési tartalék térfogat TV– Tidal Volume – Légvétel térfogat FRC– Functional Residual Capacity: a normál kilégzés végén a tüdőben levő levegő mennyisége (ERV+RV) TLC– Total Lung Capacity: a maximális belégzésben a tüdőben levő levegő mennyisége IC– Inspiratory Capacity – Belégzési kapacitás RV– Residual Volume: a maximális kilégzés után (MEP) a tüdőben maradó levegőmennyiség

8. Dinamikus tüdőtérfogatok Erőltetett kilégzés során mérhető térfogat és/vagy áramlás értékek FVC– Forced Vital Capacity – Erőltetett vitálkapacitás FEV1– Forced Expiratory Volume timed 1,0 sec: az első másodperc alatt kilégzett levegő mennyisége FEV1/IVC– Tiffeneau index: mértéke: % PEF– Peak Expiratory Flow – Erőltetett kilégzési csúcsáramlás MMEFvagy FEF25-75-Maximal– Mid-Expiratory Flow – Maximális középkilégzési áramlás: az FVC középső (75 és 25% közé eső) felének kifúvása alatti átlagos áramlás FEFvagy MEFértékek – Forced Expiratory Flow: FVC 75, 50 és 25%-nál történő áramlásérték leolvasás MTT– Mean Transit Time – a tüdőből kiáramló gázmolekulák átlagos kiáramlási ideje az erőltetett kilégzés során MVV– Maximal Voluntary Ventilation – praeventilatio: az egy perc alatt maximálisan ventilálható levegőmennyiség, a légzési tartalék egyszerű jelzője Raw:légúti áramlási ellenállás Compliance:a tüdő tágulékonyságának mércéje Visov– Volume of Isoflow: az erőltetett kilégzési manővert két különböző sűrűségű gázkeverékkel 14 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

Capnographia:capnographiás index a capnogram görbe felszálló szár és platómeredekség hányadosa. Closing Volume és Closing Capacity– Zárótérfogat és zárókapacitás: a nitrographia során a vízszintes platón inflexiós pontján az alsó lebenyek kishörgői már záródtak, a felső lebenyek levegője ürül. Ahol ez bekövetkezik, a tüdővolumen a zárókapacitás. DLCO:Az 1 Hgmm alveolo-capillaris gradiens mellett percenként felvett gázmennyiség a diffúziós kapacitás

9. A légúti hyperreactivitas BPT – Bronchialis provokációs teszt FEV1 20% csökkenés Raw 100% növekedés Capnographiás index 40% csökkenése a pozitivitás kritériuma PC20, ill. PD20 a 20%-os FEV1 csökkenést okozó koncentráció vagy dózis, mint a sensitivitas mértéke CPX – Cardiopulmonalis terheléses teszt

15 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. fejezet - BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN 1. Bronchoscopia A gége, a légcső és a hörgők megtekintése merev (rigid bronchoscopia) vagy hajlékony eszközzel (fiberoscopia).

1.1. Indikáció 4.1. táblázat Sürgősségi

Diagnosztikus

Vizsgálatok kisebb része

Vizsgálatok többsége

Azonnali, életveszélyt elhárító

Gyermek-tüdőgyógyászati kivizsgálás része

Nincs előzetes vizsgálatra lehetőség

Megelőző vizsgálatok: anamnesis, fizikális vizsgálat, mellkas rtg., más képalkotó vizsgálatok (CT, MRI stb.), labor: vérkép, májfunkció (relaxáció esetén serum pseudocholinesterase!), sz.sz. vesefunkció, vérzési idő, alvadási idő Légzésfunkció, vizsgálatok

allergológiai

1. Idegentest félrenyelés (aspiratio) vagy annak gyanúja 2. Stridor, köhögés (elhúzódó, stenoticus/ugató, atípusos), apnoe 3. Asymmetricus hallgatózási lelet 4. Szokásos kezelésre nem reagáló asthma/recidiváló obstructiv bronchitis 5. Ismétlődő pneumonia 6. Haemoptoe 7. Mellkas rtg. tünetek: atelectasia, stagnáló árnyék, fokozottan légtartó tüdő terület, Holtzknecht-Jacobsontünet 8. Fejlődési rendellenesség/bronchiectasia gyanúja

2. A bronchoscopia eredménye 2.1. Terápiás (interventiós) Idegentest eltávolítás (exogen, endogen) Váladék eltávolítás Terápiás mosás

16 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN Stent behelyezés

2.2. Diagnosztikus Légúti panaszok hátterének vizsgálata, mellyel megállapítható: • A nyálkahártya állapota (ép, gyulladt) • A váladék minősége (serosus, mucosus, purulens stb.) • A hörgők oszlása (szabályos, rendellenes) • A szűkület (extratrachealis/-bronchialis, muralis, intraluminalis)

2.3. Kontraindikáció Abszolútkontraindikáció nincs Relatív:cardialis elégtelenség, shock, electrolyt és vízháztartás zavarai, máj és/vagy vesebetegség, diabeteses coma, acut központi idegrendszeri betegség, acut infekció, súlyos coagulopathia, asthmás roham.

3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban 3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése Rutin vizsgálat Normálisan a hörgőváladékból kórokozó nem tenyészthető ki Leggyakoribb kórokozók: Neisseria sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa

3.2. Bronchographia A hörgők feltöltése röntgenfelvételen pozitív kontrasztot adó, jódot tartalmazó anyaggal Indikáció:hörgőelváltozás gyanúja, melynél a bronchoscopia nem elegendő a diagnózishoz 1. Bronchiectasia/bronchus deformatio gyanúja 2. Tüdőműtét előtt (bronchiectasia esetén: ép oldal anatómiájának tisztázása is!) 3. A hörgők localisált szűkületének, elzáródásának, dislocatiójának kimutatása 4. Mellkas rtg. elváltozások/különösen agenesiára, aplasiára, hypoplasiára, oszlási rendellenességekre utaló képek 5. Üregtelődés (kérdéses bronchialis kapcsolat) Kontraindikáció:a bronchoscopia kontraindikációi mellett 1. Acut pulmonalis gyulladásos folyamat 2. Tüdővérzés 3. Légzési elégtelenség 4. Kezeletlen tüdő tuberculosis

17 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN

3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL) A hörgő „kiékelésével" a bronchoalveolaris térbe beadott physiologiás NaCl oldat standardizált visszanyerése A visszanyert folyadék solubilis és sejtes elemeinek vizsgálata Indikáció: A. Interstitialis tüdőfolyamatok gyanúja, az aktivitás követése 1. Idiopathiás tüdőfibrosis 2. Boeck-sarcoidosis 3. Exogen allergiás alveolitis 4. Pulmonalis haemosiderosis B. Microaspiratio kimutatása C. Infekciók:Pneumocystis carinii, gomba stb. Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia

3.4. Biopszia 1. Diagnosztikus célú nyálkahártya kimetszés Indikáció:elsősorban a csillók ultrastructuralis elváltozásainak kimutatására 2. Mintavétel endobronhiális elváltozásokból Indikáció:granulatios szövet, tumorok, stb. Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia Vérzési és alvadási zavarok!

4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása 4.1. Anamnesis 4.2. táblázat Ismert időpont

Ismeretlen időpont

Aspiratio gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja! A VIZSGÁLAT ELHAGYÁSA MűHIBA!

4.3. táblázat A – Hirtelen kezdet, köhögési B – Hirtelen kezdet után C – Nem veszik észre, később roham, fuldoklás, asphyxia tünetmentesség vagy recidiváló recidiváló légúti panaszok és/vagy légúti panaszok és/vagy mellkas mellkas rtg. Tünetek rtg. tünetek

4.2. Mellkas rtg.

18 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN

Fokozott légtartalom és/vagy atelectasia be- és kilégzési felvételen más mediastinum állás Jellegzetesebb a mellkas rtg. TV átvilágítás Mediastinum ingamozgása (Holtzknecht-Jacobson-tünet), ellapult rekesz, paradox rekeszmozgás az érintett oldalon.

4.3. Acut aspiratio

A hörgőkben nincs következményes elváltozás

4.4. Chronicus aspiratio

A következményes elváltozások – gyulladás, granulatio, bronchus dilatatio – kialakulása függ: 1. A félrenyelés óta eltelt időtől 2. Az idegentest anyagától

4.5. Idegentest anyaga Növényi magvak (mogyoró, napraforgó mag, dió, dinnyemag) Állati eredetű (csont*) Műanyagok (játékok, LEGO*, tollkupak)

19 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN Fém 1 Speciális anyagok (Fe tartalmú tabletta2)

1 2

Röntgen árnyékot ad(hat) Fibroticus reakció

20 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. fejezet - A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI 1. Transitoricus tachypnoe, „wet lung" 5.1. táblázat Kórok

Tünetek

A tüdőfolyadék interstitialis visszamaradása vagy Tachypnoe lassú spontán resorptiója Dyspnoe Mérsékelt cyanosis Interstitialis rajzolat a mellkas felvételen Terápia

Differenciáldiagnózis

Oxygen belélegeztetés (40%)

Respiratiós distress syndroma

Váladékszívás

Meconiumaspiratio-syndroma Pneumonia Congenitalis adenomatoid malformatio

2. Respiratiós distress syndroma (RDS) Elsősorban koraszülöttek tüdőbetegsége, amit a surfactant hiánya okoz az éretlen, merev és a gázcserére nem megfelelően adaptálódott tüdőben.

5.2. táblázat Hajlamosító tényezők

Következmények, szövődmények

Koraszülöttség

Hypoxia

Éretlenség

Acidosis

Anyai diabetes

Atelectasia

Császármetszés

Intrapulmonalis jobb-bal shunt

Perinatalis asphyxia

Pulmonalis hypertonia

Ikerterhesség második tagja

Persistáló foetalis keringés

Előző gyermek RDS betegsége

Tüdővérzés

Tünetek

Diagnosztikus vizsgálatok

Tachypnoe

Mellkas röntgen felvétel (stádiumok)

Orrszárnyi légzés

• I.: diffúz homály

Mellkasi behúzódás

• II.: reticulogranularis rajzolat

21 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

Apnoe

• III.: levegő-bronchogramm

Cyanosis

• IV.: légtelen, „fehér" tüdő

Grunting (nyögő kilégzés)

Vérgáz, sav-bázis vizsgálat Lecithin/sphingomyelin arány magzatvízben, gyomorbennékben

Terápia

Terápiás komplikációk

Oxygen belélegeztetés

Bronchopulmonalis dysplasia

• Cél:

Retinopathia

• PAO2 : 70 Hgmm felett

Intracranialis vérzés

• PACO2 : 45 Hgmm alatt

Pneumothorax

• FiO2: 0,4 fejbúra használatával

Pneumomediastinum

• FiO2: >0,4

Interstitialis emphysema

2/1

alatt

a

Tüdővérzés

a. CPAP

Megelőzés

b. PEEP lélegeztetés Surfactant intratrachealisan

Koraszülés-megelőzés

Folyadékpótlás, acidosis korrekció iv.

Anyai corticosteroid kezelés:

Ampicillin 100 mg/kg iv.

• Dexamethason 6 mg im. 48 órával a szülés előtt, 12 óránként

Gentamycin 5 mg/kg iv. Szondatáplálás (női tej) Állandó testhőmérséklet (incubator)

3. Pneumonia A tüdőparenchyma fertőződése kialakulhat transplacentarisan, perinatalisan és postnatalisan. Az újszülöttkori légzészavarok 20%-a

5.3. táblázat Transplacentaris

Perinatalis

• Herpes simplex vírus

• Streptococcus (B csoportú, beta-haemolysáló)

• Rubeola vírus

• Klebsiella

• Cytomegalovirus

• Escherichia coli

• HIV

• Chlamydia trachomatis

• Varicella-zoster vírus • Toxoplasma • Listeria monocytogenes

22 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

• Mycobacterium tuberculosis • Treponema pallidum • Haemophilus influenzae Postnatalis • Pseudomonas • Staphylococcus aureus • Klebsiella • RS vírus • Cytomegalovirus • Herpes simplex vírus Tünetek

Diagnosztikus vizsgálatok

Légzészavar, hypoxia

Mellkas röntgen felvétel

Cyanosis

Haemocultura

Apnoe

Liquorvizsgálat (sepsis!)

Perifériás keringészavar

Vizelettenyésztés

Tachycardia

Vérkép

Láz vagy hypothermia

CRP

Haspuffadás, táplálási zavar

Gyomorváladék kenet (kórokozó!)

Icterus Bágyadtság Terápia

Megelőzés

Kezdő antibiotikus kombináció:

Ampicillin 4 g iv. 1x az anyának a szülés alatt, bizonyított Streptococcus B fertőzésben

Ampicillin 100 mg/kg/nap iv. Steril respiratorok, incubatorok Netilmycin 5 mg/kg/nap iv. Lélegeztetés sz.sz. Keringéstámogatás sz.sz.

Egyszerhasználatos eszközök Védőruha, fertőtlenítős kézmosás Megfelelő nővérlétszám és szakértelem

4. Meconiumaspiratio-syndroma Érett (túlhordott) újszülöttek magas mortalitással járó súlyos légzészavara, amely acut vagy chronicus intrauterin hypoxia miatt meconiumossá váló magzatvíz aspiratiójának következménye.

5.4. táblázat Tünetek

Terápia

23 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

Túlhordás

Trachealis leszívás

Meconiumos magzatvíz

Oxygen belélegeztetés

Terhességi toxicosis

Gépi lélegeztetés sz.sz.

Hypoxiát jelző cardiotocogram

Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.

Súlyos légzészavar

Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.

Atelectasia, emphysema

Surfactant

Hypoxia, CO2 retentio

Nitrogen monoxid

Jobb-bal shuntre utaló teszt: 100% oxygen Extracorporalis membran oxygenisatio (a jövőben) belélegeztetés ellenére PAO2 nem nagyobb 50 Hgmmnél

24 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. fejezet - OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN 1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban 6.1. táblázat Felső légutak

Trachea és nagyhörgők

Kis légutak

Tracheo-, bronchomalacia, Asthma – a leggyakoribb chronicus congenitalis porc-gyengeség 3-4 betegség gyermekkorban Congenitalis laryngealis stridor éves korra megszűnik Bronchitis obstructiva – a Laryngo-tracheitis, croup Vascularis gyűrű – az aortaív és az csecsemő-kisdedkor leggyakoribb syndroma a. pulmonalis anomáliái légúti betegsége, az asthma bronchiale korai manifestatiója lehet Hangszalag dysfunctio Idegentest aspiratio Acut bronchiolitis – RSV infekció GOR-betegség – a gyomortartalom váltja ki, fiatal csecsemőkorban aspiratiója miatt kialakuló obstructiv epizódok Bronchiolitis obliterans – súlyos adenovirus infectio után alakulhat ki Tumorok – leggyakoribb a („féloldali, kis világos tüdő") bronchus adenoma Bronchitis plastica fibrinosa Adenoid hypertrophia

Bronchopulmonalis (BPD)

dysplasia

Bronchiectasia, cilia betegségek – primaer dyskinesia, immotilitas Cystás fibrosis Cong. vitium – bal-jobb shunttel járók esetében

2. Asthma bronchiale 6.2. táblázat Tünetek

Fizikális jelek

Intermittáló zihálás

Kilégzési sípolás-búgás (intenzitása nincs mindig arányban a tünetek súlyosságával)

Kilégzési oldódik

nehezítettség,

mely

beta-mimeticumra Felfújt mellkas (alig hallható légzés)

Száraz, izgatott köhögés (lehet a vezető tünet)

A légzési segédizmok használata

Mellkasi szorítás

Szörtyzörejek, crepitatio, mely köhögést követően eltűnhet (főleg csecsemő-kisdedkorban)

Szapora, kapkodó légvétel Rohamot megelőző prodromalis tünetek:

Kísérő atopiás tünetek: • dermatitis

25 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Tünetek

Fizikális jelek

• viszketés

• ekzema

• vizes orrfolyás • szorongás Kiváltó tényezők • Allergének • Irritáló anyagok (cigaretta-füst, szennyezett levegő, füst, erős szagok) • Fizikai tényezők (terhelés, hideg levegő, hyperventilatio, sírás, nevetés)

3. Diagnosztikus vizsgálatok 6.3. táblázat Légzésfunkció FEV1 PEF (kilégzési csúcsáramlás) Broncholysis-teszt Fizikai terheléses teszt Az asthma súlyosságának dokumentálása Az ismételt egyszerű tesztek hasznosabbak, mint a MMEF (maximális közép-kilégzési áramlás) ritkán elvégzett complex mérések! Áramlás-térfogat görbék Plethysmographia Bronchialis provocatio (a légzésfunkció normális, de a tünetek asthma bronchialéra utalnak) • histamin • methacholin • adenosin Mellkas rtg.

Általában normális, vagy hyperinflatio jeleit mutatja Atelectasia nem ritka A normális kép segítség az obstructiót okozó egyéb betegségek kizárásához

Allergiás vizsgálatok

Az atópia bizonyítása meghatározása • bőrpróbák • specifikus IgE • vér-eosinophilia • össz-IgE 26 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

és

a

kiváltó

allergén

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Bronchoscopia

Congenitalis rendellenességek gyanúja Idegentest-aspiratio lehetősége Broncho-alveolaris lavage elvégzése GOR-betegség bizonyítása

Oesophagus pH mérés

Gyermekkorban az esetek döntő többségében az asthma bronchiale diagnózisa az egész családra kiterjedő anamnesis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Kiegészítő vizsgálatokra a diagnózis megerősítéséhez és más, légúti obstructióhoz vezető betegség kizárásához van szükség.

4. Asthma bronchiale a korai életévekben 5 éves kor alattéletkori specialitások nehezítik a diagnózist: • Ebben az életkorban gyakori a vírus infekció során kialakuló obstructiv bronchitis, de ezek közül csak 2050%-ban alakul ki később asthma. • Minél fiatalabb a gyermek, annál inkább lehet az asthmán kívül egyéb oka a visszatérő obstructiv tüneteknek. • Ezek keveredhetnek az asthma tüneteivel. • A bronchialis reaktivitás vizsgálata objektív módszerekkel rutinszerűen nem lehetséges (spirometria, PEFR). • Az atópián kívül nincs egyéb biztos praedictiv marker. • A gyermekek egy része „kinövi" az asthmát.

6.4. táblázat Asthma bronchialéra utal

Egyéb betegségre utal

Családi vagy saját atopiás anamnesis

3 hónapos kor előtti kezdet (szűkületek, vascularis ring)

Éjszakai köhögés

A somaticus fejlődés elmaradása (CF, immunhiány)

Köhögés terhelés után

Állandó tünetek (congen. anomalia, bronchiolitis obliterans)

Köhögés sírás, nevetés után Beta-mimeticumok jól hatnak

Hirtelen kezdődő folyamatos tünetek (idegentest aspiratio)

Tünetmentes időszakok Nemcsak vírus infekció után jelentkeznek a tünetek

Ismétlődő alsó légúti tünetek (bronchiectasia, cilia betegség) Hányás, ismétlődő pneumonia (GOR-betegség) Koraszülöttség (BPD)

5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint 5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján A nappali tünetek gyakorisága (24 óránál tovább tart, gyógyszert igényel).

27 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Az éjszakai felébredések gyakorisága asthma miatt. Gyógyszer nélküli, legalább egy hónapig tartó tünetmentes időszakok előfordulása. Iskolai hiányzások az asthma miatt. Fizikai terhelhetőség, aktivitás a kortársakkal összehasonlítva. A fenntartó gyógyszeres kezelés típusa és gyakorisága. A rohamot oldó gyógyszerek („szükség esetén" alapon) használatának gyakorisága. Kórházi, sürgősségi ellátások száma. Intenzív ellátást igénylő kórházi kezelés szükségessége.

5.2. Epizódikus asthma

Ritka rohamok, havonta többször, de nem minden héten Zavartalan alvás az éjszakák nagy részében, éjszakai tünet ⟨ 2/hónap. Kortársakéhoz hasonló fizikai aktivitás (hosszabb futás során köhögés-nehézlégzés lehet). FEV1 ⟩ 80%, PEF variabilitás ⟨ 20%. Szükség szerinti gyógyszeres kezelés elégséges.

5.3. Enyhe persistaló asthma Tünetek hetente többször, de nem minden nap. Éjszakai tünetek ⟩ 2/hónap. 1-1 napos iskolai hiányzás. Hétköznapi fizikai terhelés során köhögés, nehézlégzés előfordul. 28 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN FEV-1 ⟩ 80%, PEF variabilitás 20-30%. Fenntartó gyógyszeres kezelés is szükséges

5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma

Gyakori nappali tünetek, β-agonista naponta. Gyakori éjszakai felébredés asthma miatt ⟩ 1/hét. Néhány napos iskolai hiányzás többször előfordul. Csökkent fizikai terhelhetőség. FEV-1 60-80%, PEF variabilitás ⟩ 30%. Fenntartó kezelés mellett a tünetek javulnak.

5.5. Súlyos persistáló asthma

29 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

Tünetek naponta vagy még gyakrabban. Az éjszakák többségében az alvás zavart. Sokat hiányzik az iskolából (óvodából). Fizikai aktivitás folyamatosan korlátozott. FEV-1 ⟨ 60%, PEF variabilitás ⟩ 30%. Folyamatos gyógyszerelésre van szükség. Folyamatos gyógyszeres kezelés mellett javulás. Gyakori orvosi vizit, kórházi kezelés.

5.6. Acut életveszélyes asthma Néhány asthmás betegnél jelentkezik ritka, hirtelen kialakuló, különösen súlyos roham. Intenzívosztályos ellátásra, gyakran gépi lélegeztetésre van szükség. Nem ritka, hogy a rohamok közötti időben teljes tünetmentesség van. Mortalitas szempontjából igen magas kockázati csoport, a kezelés problematikus.

5.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA)

30 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

Nagyobb fizikai terhelés csaknem minden asthmás gyermeknél rohamot provokál. EIA esetén csak a fizikai terhelés (futás, kerékpározás) vált ki rövid ideig tartó bronchospasmust. E gyermekeknél (főleg serdülők) nincsenek naponta asthmás tünetek, ugyanakkor sportolás alkalmával súlyos tünetek jelentkezhetnek A diagnózist a terheléses teszt biztosítja.

6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása 6.1. A kezelés és gondozás alapelvei Partneri viszony kialakítása a beteggel és a szülővel. Objektív légzésfunkciós módszerek a súlyosság megállapításához és a monitorozásához. A kiváltó tényezők lehetséges kiiktatása. Írásos kezelési terv a chronicus kezeléshez. Pontos kezelési terv exacerbatiók esetére. A folyamatos követés biztosítása.

6.2. A gyógyszeres kezelés lényege Gyulladáscsökkentő olyan dózisban és annyi időn keresztül, hogy csak ritkán legyen szükség hörgőtágítóra.

6.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés (Az alábbiakban az utóbbi években napvilágot látott gyermekkori kezelési ajánlásokat foglaljuk össze.) A terápiás ajánlások hátrányai: • A súlyossági lépcsőkbe történő besorolásban nem választják külön a gyermekkori és felnőttkori asthmát. 31 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN • Túl sok a gyógyszer, emiatt bonyolult a kezelés. • Az egyes kezelési lépcsőkben lényegesen eltérő hatásosságú gyógyszerek szerepelnek alternatívaként. (Az egyes lépcsőkben az elsőként választandó szereket kiemeltük.) 1. lépcső • – Inhalált rövidhatású ß2-agonista szükség szerint 2. lépcső • Fenntartó gyulladás csökkentő kezelés hozzáadása • Alacsony dózisú inhalált corticosteroid (100-200 μg/nap) • Inhalált cromoglycat lehet alternatíva • Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint 3. lépcső • Közepes dózisú inhalált corticosteroid (200-400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy leukotrien antagonista • Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint 4. lépcső • Nagy dózisú inhalált corticosteroid (>400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy • Tartós hatású theophyllin, vagy • Leukotrien antagonista • Oralis corticosteroid rövid, néhány napos kurzusokban • Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint Az asthma acut exacerbatiójának otthoni kezelése A súlyossági és a kezelés hatásának objektív megítélése. A kilégzési csúcsáramlás (PERF) ismételt meghatározása.

6.5. táblázat Jó eredmény

Részleges eredmény

Szerény eredmény

Enyhe tünetek

Mérsékelt tünetek

Súlyos tünetek

PEFR >80%

PEFR 60-80%

PEFR ⟨ 60%

Rövid hatású beta2-agonista Rövid hatású beta2-agonista Rövid hatású beta2-agonista inhalatiója 3-4 óránként 1-2 napig inhalatiója tovább óránként 3x inhalatiója tovább óránként 3x Az előzőekben alkalmazott kezelés Oralis corticosteroid folytatása További megfigyelés

Iv. vagy oralis corticosteroid

Ha 2-6 órán belül nincs javulás, Ha PEFR 60% alatt marad, kórházba kórházba szállítás szállítás

Otthoni kezelés

32 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

6.4. Acut súlyos asthma kórházi kezelése A roham súlyosságának kritériumai: • Nyugalomban is súlyos tünetek • Az előzetes kezelés eredménytelen • Veszélyeztetett asthmás gyermek (korábbi intenzív kezelés, tartós inhalativ steroid terápia, a systemás steroid kezelést a közelmúltban fejezték be)

7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban 7.1. 5 éves kor felett 6.6. táblázat Eszköz

Kor

Gyógyszerek

Optimális technika Problémák

Inhalatiós (pMDI)

aerosol ⟩ 7 év

Minden gyógyszer, kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat

Lassú mély belégzés elején (30 l/min) kell Nehéz a légzés és az működésbe hozni a elsütés koordinatiója sprayt, a belégzés után a légzést 10 mp- Hideg freon hatás ig vissza kell tartani A lassú belégzés nehéz

Légzés pMDI

vezérelt ⟩ 7 év

Minden gyógyszer, kivéve az oralisan jól hasznosítható steroidokat

Lassú mély belégzés (30 l/min) után a Hideg freon hatás légzést 10 mp-ig A lassú belégzés vissza kell tartani nehéz

Porbelégző

⟩ 5 év

Minden gyógyszer, Gyors belégzés (a A kivéve az oralisan jól hatásos minimális belefújhat hasznosítható belégzési áramlás az eszközbe

33 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

gyermek az

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN steroidokat

eszköz típusaként változik)

a. Minden gyógyszer

Lassú mély belégzés (30 l/min) az elsütés után közvetlenül, vagy lassú egyenletes légzés

7.2. 5 éves kor alatt 6.7. táblázat Inhalatiós aerosol + a. ⟨ 3 év SPACER b. 4-5 év c. ⟩ 5 év

b. Minden gyógyszer

c. Oralisan jól Egyszerre csak egy hasznosítható dózis steroidok Porlasztó

Minden gyógyszer a. ⟨ 2 év, ha nem tud (nagyobb áramlás spacert használni kell a steroidokhoz; ultrahangos b. Minden porlasztóval nem életkorban acut porlaszthatók a súlyos asthmában steroidok)

Lassú légzés

Nehézkes Az electrostaticus plasztik tartályban nagyobb lehet a veszteség

egyenletes Drága

Időigényes Szorosan illeszkedő Nehézkes arcmaszk Nagy a veszteség

Acut obstructiv bronchitisben és asthmában 5 éves kor alatt is az elsőként választandó szer az inhalált β 2agonista

8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban 7 éves kor felett:porbelégző, adagolós aerosol

5-7 éves kor között:adagolós aerosol nagy volumenű toldalékkal, porbelégző

3-5 éves kor között:kis volumenű toldalék szájrésszel

34 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

3 éves kor alatt:kis volumenű spacer arcmaszkkal

3 éves kor alatt, ha nem tud spacert használni és minden életkorban acut súlyos asthmában:gépi porlasztó

9. A gyermekkori asthma gyógyszerei 9.1. Hörgőtágítók 6.8. táblázat Hatóanyag

Adagolás

Mellékhatás

Salbutamol Szirup 0,15 mg/kg Max. 3 mg, naponta 4x Oldat 5 mg/m lMDI 100 µg/puff 4x2/nap Porbelégző 200-400 µg/adag Terbutalin Szirup 0,15 mg/kg

35 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Beta2-agonisták:

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Hatóanyag

Adagolás

Mellékhatás

Oldat 10 mg/ml

• Tremor

Porbelégző-Turbuhaler µg/adag

250-500 • Tachycardia • Hypokalaemia • Nyugtalanság

Salmeterol

MDI 25 µg/puff Porbelégző-Rotadisk, µg/adag

Formoterol

Discus

50

Inhalatiós caps. 12 µg/adag Porbelégző-Turbuhaler 4,5 µg/adag

Fenoterol

MDI 200 µg/puff Inhalációs caps. 200 µg/adag Oldat 1 mg/ml

Ipratropium bromid

Oxitropium bromid

MDI 20 µg/puff

Anticholinergek:

Inhalatiós caps. 200 µg/adag

• Szájszárazság

Oldat 0,25 mg/ml

• Obstipatio

MDI 100 µg/puff

9.2. Gyulladáscsökkentők 6.9. táblázat Hatóanyag

Adagolás

Natrium cromoglycat Oldat 20 mg/2 ml MDI 1 vagy 5 mg/puff Porbelégző (spinhaler) 20 mg/adag Nedocromil

MDI 2 mg/puff

Montelukast tabletta

5 és 10 mg

9.3. Inhalatiós steroidok 6.10. táblázat Hatóanyag

Adagolás

Alacsony dózis

100-200 µg/nap

Közepes dózis

200-400 µg/nap

Nagy dózis

400 µg/nap felett

BDP (beclomethason dipropionat)

MDI 50, 100, 200, 250 µg/puff

36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Hatóanyag

Adagolás Porbelégző 100, 200, 400 µg/adag

Budesonid

MDI 50 és 200 µg/puff Porbelégző-Turbuhaler 100, 200, 400 µg/adag

10. A steroidok mellékhatásai 10.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban) Rekedtség, dysphonia Oropharyngealis candidiasis Garat irritatio (a vivőgáz miatt MDI esetén)

10.2. Systemás A systemás mellékhatások 1000 μg napi dózis felett fordulnak elő, lényegesen enyhébbek, mint oralis steroidok esetén. • HPA tengely suppressio • Gyorsult csontlebontás, osteoporosis (inhaláltakkal nincs bizonyíték) • Cataracta (inhaláltakkal nincs bizonyíték) • Növekedési lemaradás (inhaláltakkal standard dózisban a végső testmagasságban nincs eltérés) • A bőr elvékonyodása (gyermekkorban nagyon ritka) • Magatartási zavar (hyperactivitas) A klinikai vizsgálatok 400 μg napi adag mellett klinikailag relevans systemás mellékhatást nem igazoltak.

11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában A súlyos asthma a növekedés lemaradását okozza. 22 vizsgálat metaanalysise szerint a több éves folyamatos inhalációs kezelés nem befolyásolja a végső testmagasságot. Az asthmás gyermekeknél a pubertas átlagosan 15 hónapot késik ez nem hozható összefüggésbe a gyógyszeres kezeléssel. Enyhe asthmában, egyes gyógyszer-eszköz kombináció esetén a rövid távú növekedés lelassulhat.

12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban A betegség ritka. A betegséget bronchitisnek, obstructiv bronchitisnek, pneumoniának diagnosztizálják.

37 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Az inhalációs kezelés veszélyes (a hörgőtágító károsítja a szívet, az inhalációs steroidoknak komoly mellékhatásai vannak). Spray csak akkor alkalmazandó, ha más nem segít. Az inhalációs módszerek csak jól kooperáló nagyobb gyermekeknél alkalmazhatók. A roham oldására inhalatiós steroidot alkalmaznak. A tartósan tünetmentes beteg folyamatosan hörgőtágítót használ.

38 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN 1. Légúti fertőzések WHO adat szerint évente 4 millió 5 évesnél fiatalabb gyermeket vesztünk el légúti fertőzés miatt. Felső légutak colonisáltak potenciálisan pathogen kórokozókkal, de a középfül, orrmelléküregek, alsó légutak egészséges körülmények között sterilek.

2. Légúti hangjelenségek jellemzői

2.1. Köhögés 7.1. táblázat Persistáló ingerköhögés Croup syndroma Laryngotracheobronchitis Bőséges, praedictiv

Cystás fibrosis rendelenesség

(CF),

bronchiectasia,

Rohamokban jelentkező

Idegentest, pertussis-parapertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infekció, CF

Magas színezetű

Trachea alsó szakasz compressio

Mély, öblös

Trachea felső szakasz, gége szűkülete

Bitonális

Hörgők külső compressiója

Visszatartott, erőtlen

Pleuropneumonia

Éjszakai

Sinusitis, gastrooesophagealis reflux (GOR), asthma, CF

Étkezés közben, ill. után

Tracheooesophagealis inkoordináció

Reggel

Asthma bronchiale, bronchitis, CF, bronchiectasia

Fizikai terhelésre

Fizikai terhelés által kiváltott asthma bronchiale (EIA), CF, bronchiectasia

Hangos bizarr, éjszaka nincs

Psychogen

fistulák,

GOR,

3. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai 39 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

csilló

garat

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Károsítják a köhögési reflexet Megszakítják a mucociliaris áramlást • Károsítják a ciliaris structurát • Csökkentik a ciliaris funkciót Fokozzák a nyáktermelést Elősegítik a baktériumok vírus által fertőzött sejtekhez történő kötődését Megváltoztathatják az immunfunkciót

4. Felső légúti fertőzések 90% viralis eredetű (otitis mediát kivéve)

7.2. táblázat Betegség

Gyakori kórokozók

Javasolt kezelés

Szövődmények

Tüneti

Közönséges meghűlés Rhinovirusok

Otitis media

RS vírus

Sinusitis

Coronavirus

Pneumonia

Parainfluenza Enterovirusok Otitis externa benigna Proteus

Lokális antibiotikum

Ps. aeruginosa

Lokális antimycoticum

S. aureus

Purulens eltávolítása

Gombák Otitis externa maligna Ps. aeruginosa (diabetes mellitusban, immunsupprimált beteg esetén, hallókészülék használat hajlamosít)

Nyitott dobüreg otitis media

esetén

sejttörmelék

Systemás antibiotikum 4-6 hétig

Nervus facialis paresis

Ciprofloxacin Ceftazidim Carbapenem Piperacillin+aminoglycosi d+lokális kezelés

Otitis media S. pneumoniae

Amoxicillin

Mastoiditis

H. influenzae

Amoxicillin+clavulansav

Epiduralis tályog

M. catarrhalis

Cefaclor, Cefuroxim

Sinus thrombosis

S. pyogenes

Ceftriaxon

Meningitis purulenta

S. aureus

Clarithromycin

Halláskárosodás

40 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Betegség

Mastoiditis

Gyakori kórokozók

Javasolt kezelés

Szövődmények

RS vírus

Azithromycin

Nervus facialis paresis

Influenza A

+tüneti

Parainfluenza 3

+paracentesis

Lásd otitis media + Lásd otitis media Lásd otitis media + P. Ciprofloxacin, Imipenem aeruginosa + mastoidectomia Anaerobok

Sinusitis paranasalis S. pneumoniae

Ampicillin,

Meningitis

H. influenzae

Amoxicillin+clavulansav

Osteomyelitis

M. catarrhalis

Cefaclor, Cefuroxim

Agytályog

Anaerobok

Clarithromycin

Sinus thrombosis

Rhinovirusok

Azithromycin

Influenza

+tüneti

Parainfluenza

+Highmore punctio

cavernosus

+FESS műtét Pharyngitis, tonsillopharyngitis

Vírusok

Tüneti

Otitis media

Adenovirusok

Penicillin

Mastoiditis

Enterovirusok

Erythromycin

Sinusitis paranasalis

Epstein-Barr vírus

Clarithromycin

Lymphadenitis

Influenza vírusok

Clarithromycin

Meningitis

Herpes simplex

Azithromycin

Peritonsillaris abscessus

Kanyaró vírus

Endocarditis

Rózsahimlő vírus

Osteomyelitis

Baktériumok S. pyogenes N. meningitidis N. gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Mycoplasmák M. pneumoniae M. hominis

41 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Betegség

Gyakori kórokozók

Javasolt kezelés

Parainfluenza 3

Tüneti

RSV, Adenovirus

Clarithromycin

Influenza

Azitromycin

Croup syndroma

Szövődmények Légzési elégtelenség

Mycoplasmák Epiglottitis H. influenzae b

Cefuroxim

Légzési elégtelenség

S. pyogenes

Cefotaxim

Pneumonia

S. pneumoniae

Ceftriaxon

Tüdőoedema

S. aureus

+tüneti

S. aureus

Cefuroxim

S. pneumoniae

Ceftriaxon

Pneumonia

Bacterialis tracheitis

H. influenzae Streptococcus A Tracheobronchitis Influenza A, B

Tüneti

Adeno-, rhinovirus

Clarithromycin

Mycoplasmák

Azithromycin

Pneumonia

(Elhúzódó esetben)

5. Alsó légúti fertőzések 7.3. táblázat Betegség

Gyakori kórokozók

Javasolt kezelés

Szövődmények

RSV

Tüneti

Pneumonia

Parainfluenza

Ribavirin aerosol

x

Bronchiolitis

Adenovirus

Pneumonia

Influenza Rhinovirusok Tüneti

Bronchiolitis obliterans Adenovirus Influenza Pneumonia

Lásd később

6. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása 42 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN A tüdő lebenyeinek, lobulusainak, az alveolaris tereknek és interstitiumának, bronchialis és peribronchialis részeinek vírusok, baktériumok, gombák és protozoonok által okozott gyulladása. Pathophysiologiája Fertőző ágens invasiója a tüdőbe – acut gyulladásos válasz • Neutrophil migratio • Gyulladásos mediátorok és oxydativ enzimek felszabadulása • Plasma kiáramlás az érpályából • Surfactant csökkenése

7.4. táblázat Létrejöhet

Okozhatják

• Inhalatio

• Vírusok

• Micro- és macroaspiratio

• Baktériumok

• Haematogen

• Gombák

• Direkt ráterjedés

• Paraziták • Rickettsiák • Mycoplasma • Mycobacteriumok

Kiváltó ágens akvirálása szerint lehet • Területen szerzett • Kórházi • Aspiratiós • Csökkent védekezőképességű betegeken kialakuló Betegség lefolyásának üteme szerint • Acut • Subacut • Chronicus Röntgen infiltratum jellegzetessége alapján • Lobaris • Broncho• Interstitialis

7. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint 43 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN

7.5. táblázat Életkor

Baktérium

Vírus

Egyéb

0-2 nap

B csop. Streptococcus E. coli, Klebsiella

RSV, parainfluenza

Chlamydia trachomatis

S. aureus

CMV, adenovirus

Ureaplasma urealyticum

1-14 nap

B csop. Streptococcus

Mycoplasma pneumoniae

14-60 nap S. aureus S. pneumoniae H. influenzae 2 hó-5 év S. pneumoniae

RSV, adenovirus

H. influenzae

Influenza A, B

S. aureus

8. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők Shunt a légutakban (intubatio, gégemetszés) – filter funkció nincs Csökkent köhögési reflex vagy effectivitás – pl. neurogen okból Aspiratio Mucociliaris funkció csökkenés – infekció, dohányzás, kémiai ingerek hatására Cellularis és/vagy humoralis immundefectus és suppressio Légúti parenchyma változás – anatómiai rendellenességek

9. Visszatérő pneumoniák okai 7.6. táblázat Veleszületett betegségek és anatómiai okok

Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek

Cystás fibrosis

AIDS

Sarlósejtes anaemia

Bruton agammaglobulinaemia

Sequestratio

Selectiv IgG hiány

Lobaris emphysema

Súlyos kombinált immunhiány

Tracheooesophagealis fistula (TOF)

Hyperimmunglobulin E (Jób) syndroma

Hörgő deformitások, bronchiectasia

Chronicus granulomatosis

Gastrooesophagealis reflux (GOR)

Leukocyta adhaesio defectusa

Tracheobronchomegalia (Mounier Kuhn-sy.) Immotilis cilia syndroma 44 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Veleszületett betegségek és anatómiai okok

Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek

Kartagener-syndroma

10. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások Fizikális vizsgálat Kétirányú mellkas rtg. felvétel Laboratóriumi vizsgálatok: fehérvérsejtszám, qualitativ vérkép, vérsejtsüllyedés, C reaktív protein, haemocultura, köpetvizsgálat, nasopharyngealis leoltás általában nem korrelál – kivétel chronicus tüdőbeteg (CF), serologiai vizsgálatok atípusos pneumonia gyanújakor, hidegagglutinin gyorsteszt

11. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában) 7.7. táblázat Tünet

Típusos pneumonia

Atípusos pneumonia

Kezdet

Gyors, hirtelen

Lassú

Általános állapot

Rossz, bágyadt, elesett

Általában jó

Láz

Magas

Nincs vagy alacsonyabb

Hidegrázás

Gyakran

Nincs, illetve ritkán

Nehézlégzés

Gyakran korai tünet

Nincs vagy késői tünet

Pleura fájdalom

Általában kifejezett

Nincs vagy ritka

Izomfájdalom

Nem jellemző

Gyakori

Conjunctivitis

Nincs

Gyakori

Herpes labialis

Gyakori

Nincs

Köhögés jellege

Produktív

Inproduktív

Köpet

Gennyes

Nincs vagy kevesebb

Hallgatózás

Crepitatio, gyengült légzés

Eltérés nincs

Kopogtatás

Tompulat lehet

Eltérés nincs

Radiológiai kép

Masszív infiltratum

Áttetsző, peribronchialis infiltratum

Hidegagglutinin próba

Negatív

Pozitív

12. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa 7.8. táblázat Streptococcus pneumoniae

December 15-április 30.

45 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN

Haemophilus influenzae

Október 1-április 30.

Staphylococcus aureus

Január 15-április 30.

Moraxella catarrhalis

Január 15-április 30.

Mycoplasma pneumoniae

Szeptember 15-május 15.

Legionella pneumophila

Május 1-október 31.

Influenza A,B

Január 1-április 30.

RS vírus

November 1-március 31.

Parainfluenza 1,2

Október 1-április 15.

13. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában Életkor, megelőző egészségi állapot Aktuális epidemiológiai helyzet, légúti pathogenek szezonalitása Klinikai jelek Radiológiai kép Acut fázisreakciók és mikrobiológiai eredmények Esetleges kórokozó in vitro érzékenysége Annak ismerete, hogy gyakori a vírus okozta pneumonia, de a vírusok elősegítik a bacterialis felülfertőződést, kevert infekció kialakulását Elkerülni a feleslegesen vagy rosszul megválasztott antibiotikum adását, mert ezekkel a rezisztens baktériumok elterjedésének fokozódása idézhető elő: • Felesleges adás nem bacterialis esetben • Rossz választás, helytelen „költségkímélés“, elégtelen dózis, nem megfelelő időtartam

14. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi Összetett szívfejlődési rendellenesség Immaturitas Bronchopulmonalis dysplasia Cystás fibrosis Súlyos immunhiányos vagy immunsupprimált állapot Gépi lélegeztetett újszülött Hat hetesnél fiatalabb, súlyosan fertőzött csecsemő

15. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája 46 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN

7.9. táblázat Életkor

Választandó gyógyszer

Kezelés időtartama

Dózis

Cefotaxim+

14-21 nap

2-3x50 mg/tskg

Ampicillin

14-21 nap

4x25 mg/tskg

Erythromycin

10-14 nap

2-4x5 mg/tskg

Cephalosporinok

14-21 nap

4x30-40 mg/tskg

Újszülött

3 hó-5 év Klinikailag bacterialis

típusos Cefamandol

3x50 mg/tskg

Cefuroxim

1x100 mg/tskg

Ceftriaxon

4x50 mg/tskg

Cefotaxim Klinikailag atípusos Erythromycin

7-10 nap

4x10 mg/tskg

Clarithromycin

3 nap

2x7,5 mg/tskg

Roxythromycin

2x2-4 mg/tskg

Azitromycin

1x10 mg/tskg

Klinikailag bizonytalan> Beta-lactam+macrolid 5 év alatt 5 év felett

Macrolid

Lásd előzőekben Lásd előzőekben

16. Pneumonia kezelés algoritmusa

47 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN

17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók 7.10. táblázat Kórokozók

Jellemzők

Mycobacterium tuberculosis

Elhanyagolt, rossz szociális körülmények, kontaktok

Atípusos mycobacteriumok

Pozitív saválló festés

Aspergillus

Immunsupprimált betegeken

Nocardia

Immunsupprimált betegeken

Coxiella burnetti (Q láz)

Állatokkal kontaktus

(macska,

birka,

marha,

Chlamydia psittaci Madarakkal foglalkozók Pneumocystis carinii Koraszülöttek, immunsupprimált betegek

18. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok 18.1. Immunológiai betegségek 48 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

juh)

szoros

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Vasculitis Eosinophil sejtes pneumonia Diffúz interstitialis tüdőfibrosis Pulmonalis alveolaris proteinosis Sarcoidosis

18.2. Daganatos betegségek Lymphoma

18.3. Gyógyszer okozta Methotrexat Amiodaron

18.4. Vascularis betegségek Tüdőembolia

19. Empyema stádiumai és kezelésük 7.11. táblázat Stádium

Jellemzője és kezelése

Exsudativ

Subpleuralis gyulladás – permeabilitas steril exsudatum

fokozott

capillaris

Ismételt punctio Fibrinopurulens

Baktériumok pleuraűrbe

és

fehérvérsejtek

beáramlása

a

Drainálás, folyamatos szívás Szervülő, organisatiós

Genny besűrűsödés – adhaesiók kialakulása – több rekesz kialakulása További szívás, esetleg helyi fibrinolysis

20. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai Életkori indikáció (újszülött, fiatal csecsemő) Súlyos általános állapot Nagy kiterjedésű és/vagy pleuritisszel járó folyamat Egyéb súlyos chronicus alapbetegség Néhány napos sikertelen területi kezelés

49 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Visszatérő, különösen korábban súlyos formában zajló folyamat Nehezen elérhető orvosi segítség Szociálisan veszélyeztetett környezet

21. GYERMEKKORI TBC 21.1. Definíció A tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok) képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.

21.2. Kórtan Kórokozó Mycobacterium tuberculosis hominis (általában) Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen) Fertőzés módja Aerogen (cseppinfekcióval) Alimentaris (fertőzött tejjel) Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át) Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel) Rizikócsoport Volt tbc-sek Aktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok) Rossz szociális helyzetűek Immunhiányos betegek Immunsuppressiv kezelésben részesülők Diabeteses betegek Tbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozók Alkoholisták, drogélvezők Fertőzés következménye • Infekciós allergia. Betegség ∅ • Tbc-s betegség Pulmonalis ⟩ 90% Extrapulmonalis ⟨ 10% Tbc alapformái Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc

Kórlefolyás • Primaer tbc

50 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN Korai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után) Primaer complexus • Környezete felé nő • Részben elhal (elsajtosodik) Érbe tör (haematogen szórás) Hörgőbe tör (epi tbc) Postprimaer tbc Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül → caverna+szerven belüli szórás

21.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999) Új betegek száma 0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék) Összes: 3912 (38,7 százezrelék)

21.4. Kórformák Pulmonalis • Tbc pulmonum • Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris) • Postprimaer • Pleuritis exsudativa tbc Extrapulmonalis • Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc) • Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa) • Lymphadenitis tbc • Meningitis basilaris • Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)

21.5. Tünetek Általános • Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság Szervspecifikus • Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe • Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe • Vese tbc: haematuria, pyuria (steril) • Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog 51 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN • Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás, sipoly1 • Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor2

21.6. Vizsgálatok tbc-ben Mindig • Mantoux próba • Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT) • Bacteriológiai vizsgálat • Koch bacillus kimutatása • Resistentia vizsgálat • PCR Esetleg • Bronchologiai vizsgálat • Histologiai vizsgálat • Terápiás teszt

21.7. Mantoux próba értékelése Infekciós allergia • D⟩ 15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható BCG allergia • D ⟨ 10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható Álnegatív próba okai • A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb • Súlyos immunhiányos állapot • Technikai hiba

21.8. Bacteriológiai vizsgálatok Anyag • Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum Kötelező vizsgálatok • 3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat • 5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés Fakultatív vizsgálatok 1 2

Sokszor összekapaszkodik a bőrrel Jellemző a serosus meningitis+szemideg tünetek (pl. n. oculomotorius bénulás)

52 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN • Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma • Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra • Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD) Álnegativitás okai • Rosszul megválasztott anyag • Kis számú minta • Elégtelen mennyiségű anyag • Hosszú szállítási idő • Antituberculoticus előkezelés • Amplificatiós próbánál • Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte • Elégtelen DNS extractio Álpozitivitás okai • Direkt vizsgálatnál • Atípusos mycobacterium (többnyire) • Nocardia (kivételesen) • Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó • Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)

21.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis Kórokozó • Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi Fertőzés módja • Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio • Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés) Hajlamosít • AIDS, CF Klinikum • Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép • Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon) Histologia • Tbc-nek megfelelő Diagnózis

53 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN • Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC) Terápia • M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol • M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin

21.10. Antituberculoticumok Gyakran használt antituberculoticumok

7.12. táblázat Szer

Dózis

Mellékhatás

Isoniazid

5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap) Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, neuritis, anaemia

Rifampicin

10-15 mg/kg/nap mg/nap)

(max.

600 Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, anaemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, gastrointestinalis panaszok. Testnedveket narancsvörösre színezi.

15-25 mg/kg/nap

Opticus neuritis, allergiás reakciók, vesefunkció romlása

20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap)

Hepatotoxicitas, gastrointestinalis panaszok, polyarthralgia, allergiás reakció

Ethambutol Pyrazinamid

Ritkábban használt antituberculoticumok • Paraaminosalicylsav • Ethionamid • Prothionamid • Cycloserin • Rifabutin • Rifapentin Antituberculoticumként is használt antibiotikumok • Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin) • Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin) • Amoxicillin/Clavulansav

21.11. Gyógyszeres kezelés Első • INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig Későbbi • Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció

54 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő, ÉS GYERMEKKORBAN

21.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-ben Egy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás Roncslebeny, illetve segmentumok Beolvadt lymphadenitis Roncsvese Hidegtályog

21.13. Megelőzés Fertőző forrás felkutatása • Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés) • Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával) Betegség kivédése • BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi) • Chemoprophylaxis

21.14. BCG oltás Időpont • Első oltás • A születést követő 6 héten belül.3 Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő • Revaccinatio • 14 éves korban (ha Mantoux 5 TE ⟨ 10 mm) • Mantoux-negatív kontaktoknál • Kontraindikáció • Lázas betegség • Immunhiányos betegség • Terápia okozta immunsuppressio • Élővírus vaccina után 4 hétig • Szövődmény • BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék) • Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)

3

Az újszülött ezt gyakorlatilag minden esetben még a szülészeti intézményben megkapja.

55 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. fejezet - CYSTÁS FIBROSIS 1. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa

2. A cystás fibrosis diagnózisa Egy vagy több jellemző klinikai megnyilvánulás vagy CF-os testvér vagy Pozitív szűrőpróba +Laboratóriumi eltérés Pozitív verejték teszt vagy Génmutatio kimutatás vagy Kóros membranpotenciál érték 56 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CYSTÁS FIBROSIS

A diagnózishoz 2 tényező együttes fennállása szükséges.

3. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi) 3.1. Légző- és keringési rendszer Tünettan Szapora légvétel, gyakori száraz köhécselés, görcsös köhögési roham, nehezített kilégzés, mucosus váladék kihányása vagy megjelenése a székletben, étvágycsökkenés, fizikai terhelésre dyspnoe, emphysema, felfújt mellkas, atelectasia, vegyes hólyagú szörtyzörejek, hordó alakú mellkas, productiv köhögés, purulens köpet, acrocyanosis, dobverőujj, venectasia, hypercapillarisatio, pangásos máj, oedema, fejfájás, borzongás, hőemelkedés, vérköpés. Szövődmények Chronicus, obstructiv légzészavar, légúti gyulladások, Staphylococcus és Pseudomonas colonisatio, bronchitis obstructiva recidivans, bronchopneumonia recidivans, otitis media, sinusitis chronica, vezetéses halláscsökkenés, orrpolyposis, tüdőfibrosis, tüdőtályog, bronchopulmonalis aspergillosis, pneumothorax, haemoptysis, a hypoxia következményei: pulmonalis hypertensio, cor pulmonale, myocardialis fibrosis, cardialis decompensatio, agyoedema, szemfenéki pangás. Társbetegségek, differenciáldiagnosztika Légúti fejlődési rendellenességek, immundefectusok, asthma bronchiale, immotilis cilia syndroma, Kartagenersyndroma, chronicus tüdőkötőszöveti betegségek, chronicus idegentest-aspiratio, gastrooesophagealis reflux betegség, baljobb shunttel járó vitiumok.

3.2. Emésztőrendszer Tünettan Passage-zavar, fokozott étvágy vagy táplálási nehézség, hányás, dyspepsia, tömeges széklet, creatorrhoea, steatorrhoea, haspuffadás, hasi görcsök, flatulentiahajlam, fogyás, végbélelőreesés, elhúzódó újszülöttkori icterus, hypoproteinaemia, oedema. Szövődmények Meconium ileus, meconiumdugó-syndroma, meconium ileus ekvivalens, fehérjeés energiahiányos állapot, hypoproteinaemia, oedema, malnutritio, essentialis zsírsavak hiánya, felszívódási zavarok, A-, D-, E- és Kvitaminhiány következményei (pl. bőrtünetek, rachitis, csecsemőkori haemolyticus anaemia, neuritis, prothrombinhiány), essentialis mikroelemhiány (pl. Zn, Se), májelzsírosodás, biliaris cirrhosis, májfibrosis, portalis hypertensio, oesophagusvaricositas, haematemesis, melaena, epekőbesűrűsödés, mikroepehólyag, epekő, chronicus vagy recidiváló pancreatitis, hyperuricaemia. Társbetegségek, differenciáldiagnosztika Bélatresia, enterocolitis, necrotisans, coeliakia, contaminált vékonybél syndroma, fehérjevesztő enteropathia, chlorid-diarrhoea, acrodermatitis enteropathica, multicarentiás állapotok, rachitis, coagulopathiák, Shwachmansyndroma, epe- és pancreaslaesiók, bélparasitosis, lactasedefectus, α1-antitripsinhiányos állapot, egyéb májbetegségek (pl. galactosaemia), haemoglobinopathiák, vesekövesség, vas deferens obstructio.

3.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszer Tünettan Csökkent verejtékezési készség, sós verejték, hőtolerantia beszűkült, csökkent glucose tolerantia. Szövődmények 57 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CYSTÁS FIBROSIS

Sóhiányos állapot, hyponatraemia, hypochloraemia, hypokalaemia tünetei, hyperaldosteronismus, ADH-secretio emelkedett, insulinfelszabadulás gátolt, manifest diabetes, pubertas tarda, infertilitas. Társbetegségek, differenciáldiagnosztika Pylorusstenosis, exsiccosissal járó kórképek, vesebetegségek, hibás („inappropriate") ADH-secretio, anorexia nervosa, juvenilis diabetes mellitus, alacsony növéssel járó endocrin kórképek. A cystas fibrosis laboratóriumi igazolására jelenleg is averejtékvizsgálata legalkalmasabb módszer. Az izzadságnak a kémiai analysis céljából történő stimulálása és gyűjtése különböző módszerekkel történhet, ezek közül a legelterjedtebb és a legbiztonságosabb a pilocarpin iontophoresis. Pozitívnak tekinthető az a lelet,amelyben a natrium-, ill. a chloridion-tartalom a 60 mmol/l koncentrációt meghaladja. A verejték electrolyt koncentráció kóros emelkedése és a klinikai kép között ma már bizonyítottnak látszik az egyenes összefüggés. A génhordozóknagy szórást mutatnak; átlagértékük a normális, egészséges és a cystas fibrosis klasszikus homozygota csoportja közé esik. A nagyszámú mutatio alapján a határesetek homo- vagy heterozygota besorolása nehéz. Ismeretesek olyan kóros állapotok is, amelyekben a verejték electrolyt koncentrációja cystas fibrosis-betegekre jellemző módon megnő. Ilyenek pl. a metabolicus acidosis, a kiszáradás, a mellékvese elégtelen működése vagy különböző gyógyszerhatások (pl. carboanhydrase-gátlók), fokozott verejtékezéskészséggel járó psycholabilitás és egyéb ritkább betegségek (hypothyreosis, agammaglobulinaemia stb.), amelyekben leírtak ilyen összefüggést. Ezekben az állapotokban a sóvesztő készség általában csak átmeneti. A téves meghatározásokból adódó hibás diagnózis lehetőségét a vizsgálatok többszöri megismétlésével csökkenthetjük. A betegek állapotának megítélésére számos eszköz, módszer szolgál, a vezérfonal azonban a fizikális vizsgálaton alapuló klinikai status és a radiológiai kép, melyek alapján Shwachman és munkatársai 1958-ban pontrendszert dolgoztak ki.

3.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiók Tünettan Mellkasdeformitás, arthropathia, végtagfájdalom, fáradékonyság. Szövődmények Ingerlékenység, apathia Társbetegségek, differenciáldiagnózis, személyiségzavarok Mellkasi röntgenlelet típusos, de nem specifikus elváltozásai cystas fibrosis betegekben I. stádium:Minimális felfújtság, mérsékelt fokú bronchovascularis kötegezettség, beszűrődés, atelectasia nincs. II. stádium:Közepesen felfújt tüdő, A-P irányú mellkasátmérő-növekedés, rekesz mélyebben áll és/vagy foltos atelectasia, esetleg beszűrődés is. III. stádium:Emphysemás tüdőkép, szegmentre, ill. egy egész lebenyre kiterjedő atelectasia, a bronchovascularis kötegezettség a peripheriáig terjed. IV. stádium:Súlyos bronchiectasia, nagy kiterjedésű infiltratio, atelectasia, előrehaladott cysticus fibroticus degeneratio, pneumothorax, tályog. „Irreversibilis-organicus" változások „Vonal" jelek 58 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CYSTÁS FIBROSIS

Jellegzetes, párhuzamos, hosszanti lefutású bronchusárnyék elvékonyodott vagy megvastagodott fallal; (orthograd, kerek broncusárnyék is) Foltos-cysticus jelek 0,5 cm-nél nagyobb üres vagy telt üregárnyék Disseminált jelenségek „Reversibilis-aktuális" változások Emphysema Atelectasia-pneumonia Ptx., pangásos tüdő

4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai 8.1. táblázat Laesio helye és lényege

Terápia

Hibás gén

Génterápia Proteinfelszabadítás

Epithelialis sérülés/kóros secretio Chloridcsatorna-aktiválók Amilorid ATP/UTP Infekció Antibiotikum Immunterápia Mucopurulens köpet

Mycolytica, rhDN-ase

Légúti gyulladás

Antiprotease-ok Gyulladáscsökkentők

8.2. táblázat Baktérium

Antibiotikumok

Napi adag mg/kg

Pseudomonas aeruginosa (Gramβ -lactam származékok negatív)

300

Penicillinek (ticarcillin, 150-200 piperacillin, carbenicillin) 100-200 Cephalosporinok (ceftazidim, 100-120 cefsulodin) Monobactam (aztreonam)

10-20

Carbapenem (imipenem)

30-40

59 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CYSTÁS FIBROSIS

Baktérium

Antibiotikumok

Napi adag mg/kg

Aminoglycosidok (tobramycin, amikacin, gentamycin) Fluoroquinolok norfloxacin, ofloxacin)

(ciprofloxacin, levofloxacin,

Haemophilus influanzae (Gramβ -lactam származékok negatív) Penicillinek amoxicillin)

100-200 (ampicillin, 50-100 50-75

Cephalosporinok 8-10 Chloramphenicol 20-30 Trimethoprim/sulphamethoxazol Fluoroquinolok norfloxacin, ofloxacin) Staphylococcus pozitív)

aureus

(Gram-

(ciprofloxacin, levofloxacin,

β -lactam származékok Penicillinek (oxacillin, dicloxacillin)

100-200 nafcillin, 20-40 10-15

Cephalosporinok 30-50 Fluoroquinolok norfloxacin, ofloxacin)

(ciprofloxacin, levofloxacin,

Macrolidok clarithromycin, roxythromycin)

(azithromycin, erythromycin,

Vancomycin, teicoplanin

60 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN 1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban 1.1. Definíció Különböző belélegzett organikus anyagok okozta pneumonitis. Általában microbialis anyagok, állati fehérjék a kiváltó tényezők. Jellemző a praecipitáló IgG antitestek megjelenése. Lymphocyta infiltratio az alveolusokba. Progressiv fibrosis. Gyermekkorban igen ritka betegségek.

1.2. Etiológia Hordozónak tekinthetünk: 1. 5 μm-nél kisebb, lebegő antigént, mely eléri az alveolusokat 2. Organikus porokat, melyek tartalmaznak: • Thermophil actinomycetest • Penészgombákat • Szárnyas excrementumokat • Kémiai anyagokat • Egyéb megfelelő méretű anyagokat

1.3. Pathogenesis Az immunmechanizmus nem minden részletében tisztázott. Coombs-Gell szerint III-as és IV-es típusú immunreakció. I. típusú immunreakció nem játszik szerepet benne. Immunológiai adjuváns hatás. A macrophagok direkt stimulálása. Complement cascade direkt aktiválása. Direkt hatás a mastocyta mediátor-kibocsátására. Enzimatikus hatás. 61 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Endotoxin hatás.

1.4. Klinikai megjelenés Anamnesis • Az acut eset szoros összefüggést mutat az expositióval • A subacut és chronicus esetek tisztázása problematikus • Részletes környezeti anamnesis szükséges • A korai diagnózis a prognózis miatt fontos

1.5. Tünetek és jelek Acut forma,amikor nagy mennyiségű és intemittáló expositio éri a beteget • Láz • Hidegrázás • Rossz közérzet • Mellkasi nyomás érzés • Száraz köhögés • Dyspnoe • A tünetek 4-6 óra múlva jelentkeznek • Tünetek visszatérnek ismételt expositio alkalmával • Gyakran bacterialis légúti infekciót utánoznak a tünetek • A hallgatózási lelet szegényes lehet • Néha finom crepitatio hallható Subacut forma,amikor az expositio minimális, de folyamatos • Progrediáló dyspnoe • Csökkenő terhelhetőség • Productiv köhögés • Fáradtság • Súlycsökkenés Chronicus forma, melyben folyamatos intermittáló expositio észlelhető • A fenti tünetek mellett cyanosis • Dobverőujjak • Cor pulmonale • Progressiv pulmonalis fibrosis

62 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

1.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatok Emelkedett süllyedés Leukocytosis Serum immunglobulin emelkedés Az IgE-szint nem emelkedik

1.7. Praecipitáló antitestek A kiváltó antigénre jellemző praecipitáló IgG antitestek. Szoros korreláció a kiváltó antigén és a praecipitinek között. A pozitív eredmény csak a klinikai képpel együtt értékelhető.

1.8. Bőrtesztek A hagyományos Prick-tesztek 30 percen belül negatívak. Prick-teszt elvégzése után 6-8 órával Arthus reakció keletkezhet. Ritkán IV-es típusú pozitív reakció is észlelhető.

1.9. Légzésfunkciós vizsgálatok A legegyszerűbb teszt az allergénmentesítés és újbóli expositio hatásának mérése. Szokásos bronchialis hyperactivitas tesztek pozitívak (methacholin, histamin). A kiváltó anyaggal végzett provokáció pozitív. A FEV1 és az FVC csökken, a PEF kis mértékben változik. Progressio esetén TLC, RV értékek beszűkülnek. A compliance csökken, a resistentia nő. Chronicus esetben restrictiv zavarok a dominálóak. Előrehaladott esetben hypoxaemia és csökkent diffusiós kapacitás jellemző.

1.10. A mellkas radiológiai vizsgálata Acut fázisban diffúz, finom reticulo-nodularis rajzolat-szaporulat. Chronicus formában durva, reticularis rajzolat-szaporulat lépesmézszerű árnyékoltsággal.

1.11. Tüdőbiopszia és BAL Acut formában: • Intenzív lymphocyta infiltratio az alveolusokban • Lymphocyta infiltratio az interstitialis térben • Macrophagok és lymphocyták az epithelialis sejtek mentén

63 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN • A granulomák megjelenése tuberculin típusú immunreakció következménye Chronicus formában: • Legjellemzőbb a fibrosis • Az alveolaris tér obliteratiója figyelhető meg • A tüdő structurájának felbomlása látható A BAL-folyadékbannagyszámú T-lymphocyta figyelhető meg – dominansan CD8 pozitív sejtek

1.12. Kezelés Az antigén-expositio kerülése. Oralis/parenteralis corticosteroidok adása acut szakban csökkenti a tüneteket. Az acut epizódok sokszor megelőzhetők steroidterápiával. Irreversibilis elváltozások már nem javíthatók.

64 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN 1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon 10.1. táblázat Központi idegrendszeri tumor

0,29

Acut lymphoid leukaemia

0,23

Neuroblastoma

0,09

Lágyrész-sarcoma

0,06

Non-Hodgkin lymphoma

0,06

Hodgkin-kór

0,05

Csont-tumorok

0,04

Acut myeloid leukaemia

0,04

Wilms-tumor

0,04

Csírasejtes tumor

0,02

Histiocytosis X

0,02

Májtumor

0,01

Retinoblastoma

0,01

Egyéb tumor

0,03

2. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai Agresszíven növekednek Kiújulásra hajlamosak Gyorsan okoznak áttéteket Kezelésüknél sebészeti, irradiatiós és chemotherapiás eszközöket egyaránt be kell vetni Hosszantartó fenntartó kezelést igényelnek Hosszú időn keresztül csak általános tünetek mutatnak (étvágytalanság, gyakori infekciók, fogyás, iskolai teljesítmény romlása)

3. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásához Kétirányú mellkas rtg. felvétel Mellkasi CT, illetve MRI vizsgálat Bronchoscopia, bronchographia Thoracoscopia-szövettani mintavétel

65 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN Biopszia, illetve sebészeti eltávolítás után szövettani vizsgálat: cytogenetikai és immunhistochemiai, valamint tumor-specifikus vizsgálatokkal kiegészítve Laboratóriumi vizsgálatok: NSE, ferritin, LDH, We, vérkép és csontvelő

4. Az elülső mediastinum tumorai 10.2. táblázat Jóindulatú

Rosszindulatú

Bronchogen cysta

Acut lymphoid leukaemia

Lymphadenopathia

Non-Hodgkin lymphoma

Sarcoidosis

Hodgkin-kór

Thymus hyperplasia

Teratoma

Lipoma, thymoma Lymphangioma Struma

4.1. Tünetei Acutan fellépő köhögés, csuklás Nyelési zavar Nyelési fájdalom Mellkasi fájdalom Mellkasi nyomásérzés Stridor Visszatérő gyulladásos jelenségek

5. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői Gyermekkori malignitások 6%-át teszik ki 50%-ban relative érett B-sejtes, 40%-ban T-sejtes, 10%-ban nem differenciálható sejtvonalból áll 70%-a az alábbi kezelés mellett gyógyítható

5.1. Kezelése Prednisolon (60 mg/m2, 4 hét) Vincristin (1,5 mg/m2, 8x) Doxorubicin (30 mg/m2, 6x) Asparaginase (5000 E, 12x) Cyclophosphamid (1000 mg/m2, 3x) Cytosin-arabinosid (75 mg/m2, 24x) Methotrexat (5 g/m2, 4x+Ca-folinat-rescue)

66 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN Fenntartó kezelésMethotrexat és 6-mercaptopurin 104 hétig B-sejtes:fenti gyógyszerek nagydózisú összevont alkalmazása blockokban (max. 6 block) fenntartó kezelés nélkül

5.2. Stádiumbeosztása I. Egy extranodalis tumor vagy egy nyirokcsomó-regio, kizárva a mediastinumot és a hasüreget II. Egy extranodalis tumor, környéki nyirokcsomó érintettséggel kettő vagy több nyirokcsomó-regio érintett a rekesz azonos oldalán. Két extranodalis tumor, nyirokcsomó-érintettséggel vagy anélkül a rekesz azonos oldalán. Eltávolítható primaer gastrointestinalis tumor, rendszerint az ileocoecalis regióban a mesenterialis nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül. III. Két extranodalis tumor a rekesz felett és alatt két vagy több nyirokcsomóregio érintett a rekesz felett és alatt. Az összes primaer intrathoracalis tumor (mediastinalis, pleuralis, thymusból kiinduló). Az összes kiterjedt intraabdominalis tumor. Az összes paraspinalis vagy epiduralis tumor más lokalizációtól függetlenül. IV. Bármilyen előbb felsorolt formája a betegségnek, ha ez csontvelői és/vagy központi idegrendszeri érintettséggel jár.

6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzői A gyermekkori malignitások 5%-át teszik ki A betegség megjelenése 5 éves kor alatt ritka A betegség megjelenése és az EBV fertőzés közötti összefüggés valószínű Fiúk másfélszer olyan gyakran betegednek meg mint leányok Az egyes stádiumokon belül a 38 °C feletti láz, 10%-feletti súlyvesztés és az éjszakai izzadás hiánya „A", megléte „B" alcsoportot képez. A betegek 90-95%-a chemotherapia és irradiatiós kezeléssel gyógyítható

7. Hodgkin-kór 7.1. Szövettani típusai Lymphocyta praedominans (10-15%) Nodular sclerosis (25-50%) Kevert-sejtes (20-40%) Lymphocyta depletiós (5-15%)

7.2. Kezelése OPPA: Oncovin, Prednisolon, Procarbazin, Adriamycin OEPA: Oncovin, Etoposid, Prednisolon, Adriamycin COPP: Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon és irradiatio (25 Gy)

7.3. Stádiumbeosztása I. A folyamat egy nyirokcsomó regióra, vagy extralymphaticus szervre korlátozódik.

67 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN II. Több nyirokcsomó regio érintett a rekesz egyik oldalán. III. A rekesz mindkét oldalán van érintettség. IV. Bármelyik fenti stádiumhoz társulóan a csontvelő, központi idegrendszer, a máj, illetve a tüdő, csont, bőr multiplex vagy diffúz érintettsége.

8. Teratomák Viszonylag ritka daganat-forma Felső, elülső mediastinumban helyezkednek el

8.1. Szövettanilag Érett: jóindulatú, de kiújulásra hajlamos Éretlen: kifejezetten rosszindulatú Intermedier: malignus csírasejtes elemeket is tartalmaz

8.2. Kezelése Sebészeti eltávolítás+chemotherapia

9. Thymoma 9.1. Szövettanilag Neoplasticus epitheliumot mutat • Hypogammaglobulinaemiához • Hypoplasticus anaemiához társulhat

9.2. Kezelése Sebészeti eltávolítás, szövettantól függően chemotherapia

10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták 10.1. Neuroblastoma A sympathicus idegrendszer velőbarázda elemeiből származik. Az összes gyermekkori malignus tumor 9%-át teszik ki. 70% hasi localisatio, 20% mellkasi lokalizáció (gyakori az ún. homokóra tumor) és 10% egyéb lokalizációban fordul elő.

10.2. Tünetei Ún. „Horner triász" (myosis, enophthalmus, ptosis) Dysphagia, hányás Hypotonia, areflexia Izomspasmus

68 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN Anorexia Vizelési és székelési zavar

10.3. Diagnózis Képalkotó eljárások:mellkas rtg., hasi ultrahang, mellkasi, illetve hasi CT, mellkasi, illetve hasi MRI Vizelet:dopamin, norepinephrin, epinephrin, homovanilinsav, vanilin glycol ürítés emelkedése 95%-ban mutatható ki Vér:NSE, ferritin meghatározás

11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők 10.3. táblázat Jó prognózis

Rossz prognózis

Életkor

1 éves kor alatt

1 éves kor felett

1. chromosoma

Normális

1 p deletio

N-myc oncogen

Normális

Amplificált

Ferritin

Normális

Magas

Szövettan

Differenciált

Differenciálatlan

INSS stádium

1.2a.4S

2006.03.04.

Kezelés eredménye

0,84

39% gyógyulás

11.1. Kezelés Sebészi • Cytostaticus kezelés (autológ csv. transpl.) • Irradiatio • MIBEG izotóp-kezelés Mellkas falát alkotó izmok, porcok, csontok, valamint az itt elhelyezkedő idegek, a pleura és pericardium, valamint szívizomzat tumorai többségükben lágyrészsarcomák: a legváltozatosabb szövettani összetételű daganat-csoport. A klinikai tünetek a daganat elhelyezkedésétől függően igen változatosak. Leggyakoribbak az orbita, fej, nyaki régióból kiinduló és a kismedencei, ritkább a mellkasi és végtagi localisatióban jelentkező forma.

11.2. Rhabdomyosarcoma csoport Rhabdomyosarcoma (RMS) Rhabdomyosarcoma embrionale (RME) Rhabdomyosarcoma nem klasszif. (RMU) Nem klasszifikálható sarcomák (UKS) Rhabdomyosarcoma alveolare (RMA) Extraossealis Ewing sarcoma (EES)

69 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN Periph. neuroectodermalis tu. (PNET) Synovialis sarcoma (SS)

11.3. Non-rhabdomyosarcoma csoport Leiomyosarcoma (LMS) Malignus fibrosus histiocytoma (MFH) Liposarcoma (LS) Clear cell sarcoma (CCS) Epitheloid sarcoma (ES) Vascularis sarcoma (VS) Malignus mesenchymoma (MMM) Congenitalis fibrosarcoma (cFS, FS) Neurofibrosarcoma (NFS) Mesenchymalis chondrosarcoma (MCS)

10.4. táblázat Kezelés

Gyógyulás

I. Sebészi+Vincristin+Actinomycin D (22 hét)

75-90%

II. Fentiek+ Ifosfamid+MESNA (25 hét) 0,45 III. Fentiek+ Adriamycin Sz.sz. second look műtét Esetleg irradiatio IV. Vincristin+Actinomycin 10-20% D+Ifosfamid+Epirubicin+Vepesid+Carboplatin

12. A tüdő primaer malignus daganatai A hörgőadenoma, adenocarcinoma Bronchuscarcinoma (ritkák)

13. Tüdőmetastasist okozó tumorok Wilms-tumor Osteosarcoma Ewing sarcoma Hepatoblastoma Hepatocellularis carcinoma Csírasejtes tumorok

70 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN Nasopharyngealis carcinoma

71 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. fejezet - A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA 1. ANATÓMIA 1.1. Mellkas 1.1.1. Csontok 12 borda, szegycsont, hátcsigolyák

1.1.2. Ízületek Borda-csigolya Borda-szegycsont

1.1.3. Légzőizmok Diaphragma (pars lumbalis, costalis et sternalis) Bordaközi izmok: mm. intercostales ext. et int. Segédizmok: m. pectoralis maior et minor, m. serratus ant., m. latissimus dorsi, mm. scaleni, m. sternocleidomast., m. nasalis, m. cricotenoideus post, m. genioglossus Hasizmok: m. obliquus ext. et int. abd., m. transversus abd., m. rectus abd. Izommozgás: belégzés – activ, kilégzés – passzív izomműködés

1.2. Tüdő 1.2.1. Tüdőhatárok Parasternalis – VI. borda felső széle Mamillaris – VI. borda alsó széle Elülső hónaljvonal – VII. borda Középső hónaljvonal – VIII. borda Lapocka csúcsvonal – IX. borda alsó széle Paravertebralis – IX. borda felső széle

1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok

72 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA

Lebenyhatárok: fissurae interlobares (pleura visceralis lemezei betüremkedése) Segmenthatárok: kötőszövetes réteg

1.4. Hörgőfa

Dichotomia: trachea – alveolus: 23 oszlási generáció Acinus: egy bronchiolus terminálishoz tartozó egység (HRCT-n ábrázolódik) Lobulus: 3-5 acinus (hagyományos röntgenen ábrázolódik) Terminalis respiratoricus egység: 1 bronchiolus resp.-hoz tartozó egység Conductiv légutak (nincsen gázcsere): trachea – bronchiolus terminalis

73 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA Gázcsere: bronchiolus respiratoricus – alveolus

1.5. A légutak mikroszkópos szerkezete Hörgőrendszer:tubularis szerkezet A lumen felől nézve: mucosa – submucosa – tunica fibrocartilaginea – peribronchialis szövet

1.5.1. Mucosa Trachea bronchus (1-9): felületi nyákréteg, kehelysejt, csillós hengerhámsejt, kefesejt, basalis sejt, Kulchinsky sejt (APUD). Bronchiolus (10-14): felületi nyák, kefesejt, csillós hengerhámsejt. Bronchiolus resp. (15-18): felületi nyák, csillós és csillótlan köbhámsejt, Clarasejt. Alveolus (19-23): surfactant, pneumocyta I., pneumocyta II., alveolaris macrophag.

1.5.2. Submucosa Trachea, nagy légutak: haránt izomköteg Középhörgők: mk. irányban spiralisan futó kötegek A simaizomréteg vastagsága distalis irányban nő, maximális méret: bronchiolus terminalis

1.5.3. Alveolus Pneumocyta I: folyadék és fehérje transzport Pneumocyta II: surfactant termelés Surfactant:phospholipidréteg – alveolus nyitva tartás (hiánya: újszülött RDS)

1.5.4. Alveolo-capillaris barrier Rétegei • Surfactant • Alveolaris epithel • Epithel basalmembran • Intersticium • Capillaris basalmembran • Capillaris endothel

1.5.5. Nyáksecretio Centralisan – kehelysejtek Peripheriásan – Clara-sejtek Kehelysejt:csillós hengerhámsejt arány • Normális: 1:7 • Chr. bronchitis: 1:2

74 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA

1.6. Pleura 1.6.1. Pleura parietalis Részei:pleura costalis, pleura diaphragmaticus, pleura mediastinalis Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – zsírszövet (nyirok és érhálózat)

1.6.2. Pleura visceralis Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – elasticus kötőszövet Ligamentum pulmonale (pleura kettőzet) a pleura med. áthajlása a visc. pleurába.

1.6.3. Fissurák

1.7. A tüdő és a légutak beidegzése 1.7.1. Autonóm afferens rostok Feszülési receptorok (alveolus) Irritans receptorok (trachea, bronchusok, bronchiolusok, pleura) Köhögési receptorok (gége) – n. vagus – kp. idr.

1.7.2. Parasympathicus efferens rostok N. vagus – cholinerg bronchoconstrictio, nyáksecretio, vasodilatatio

1.7.3. Sympathicus efferens rostok Paravertebralis C és Th ganglionok – postggl. adrenerg receptorok – • b2-receptor: bronchodilatatio • a-receptor: bronchoconstrictio

1.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus 75 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA Kotranszmitterek: VIP, SP, NKA, NO

1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása 1.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör) Alacsony nyomású rendszer=nagy tágulékonyság A. pulmonalis – alveolusok körül capillarizálódás – gázcsere – v. pulmonalis

1.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része) Magasnyomású rendszer A. bronchialis – légutak, erek fala, pleura visc., nyirokcsomók (eredés: jo. – aorta thoracica, bo. – a. intercost., a. subclavia vagy a. thoracica int.) (Osler-kór: pathologiás számú anastomosis a két rendszer között) Valódi bronchiolaris vena: Csak a hilus környékén – v. azygos szívfél – pulmonalis keringés

1.8.3. Nyirokrendszer Felületes (pleuralis) Mély (parenchymás, peribronchovascularis) Submucosalis, subpleuralis, peribronchialis nyirokutak – nyirokcsomók – truncus bronchomediastinalis vagy truncus subclavius – ductus thoracicus 1. Parietalis subserosus rsz. – mediastinalis, parasternalis nycs. 2. Visceralis subserosus rsz. – bronchopulmonalis nycs. 3. Visceralis perivascularis és peribronchialis – i. A tüdőállomány mélyén: pulmonalis nycs. vagy direkt a bronchopulm. nycs. ii. Trachealis és tracheobronch. nycs. – truncus bronchomediastinalis

76 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA

77 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

12. fejezet - A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA 1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK 1.1. Fizikális vizsgálatok Inspectio, palpatio, percussio, auscultatio

1.1.1. Inspectio – megtekintés Mellkas • Forma • Hordó (emphysema) • Tölcsér (rachitis) • Tyúkmell • Kyphoscoliosis, gibbus • Aszimmetria (opus, nagy callus) • Légzési segédizmok működése • Légszomjra utal Nyaki erek teltsége • VCS syndroma – Stokes gallér Dobverőujj – hyperthrophiás osteo-arthropathia • Okai • Pulmonalis: tumor, abscessus, empyema, bronchiectasia, cystás fibrosis, fibrosis, AV-malformatio • Mediastinalis: achalasia, thymoma, nyelőcső cc., lymphoma, pepticus oesophagitis, pajzsmirigy cc. • Cardialis: fejlődési rendellenesség, endocarditis, pitvari myxoma • Gastrointestinalis: cirrhosis, colitis ulcerosa, Crohn betegség • Idiopathiás: familiaris Bőr • Erythema nodosum – sarcoidosis • Erythema multiforme – Mycoplasma infekció • Papula, nodula – sarcoidosis, Kaposi sarcoma, SLE • Purpura – vasculitisek Cyanosis • Centralis (arteriás) hypoxia 78 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA • Atmoszférás (nagy magasság), ventilatiós (légzésbénulás), légzőfelület csökkenés (infiltratum, emphysema), alveocapillaris (alveolitis, fibrosis, tüdőoedema), cardiopulmonalis (kisvérköri elégtelenség), venoarteriosus keveredés (éranomalia), haemoglobinopathia (CO mérgezés, methaemoglobinaemia) • Peripheriás (venás) hypoxia • Lelassult keringés, nagy O2 kihasználás • Okai: pl.: shock, decompensatio, venás pangás, arteriás elzáródás

1.1.2. Palpatio – tapintás Mellkas • Pectoral fremitus (vibratio érzékelése) „33" • Fokozott: infiltratum • Csökkent: ptx, pleuralis fluidum, légút elzáródás Környező szövetek • Nyirokcsomók • Máj • Lép • Subcutan emphysema • Fájdalom punctum maximuma

1.1.3. Percussio – kopogtatás Célja:szervhatárok, illetve összehasonlító kopogtatás: differenciáldiagnózis • Normál hang=sonor: hosszú, hangos, mély (éles, nem dobos) • Tompa=combhang: halk, rövid, magas (tompulat) Oka:légtelen szövetek felett hallható [máj, szív, pleuralis fluidum, infiltratum, atelectasia, callus (min. 5 cmes elváltozás)] • Hypersonor hang: mély, hosszú, hangos („dobozos") Oka:tüdő légtartalom növekedése (emphysema, ptx) • Dobos=tympanicus=meteoristicus hang: caverna, tüdőcysta, gyomor, bél

1.1.4. Auscultatio – hallgatózás Alaplégzés • Vesicularis=puhasejtes=apróhólyagú • Ép tüdő: alveolusok tágulása, be- és kiáramló levegő hangja • Hangos: vékony beteg, énekes, sportoló • Halkult: callus, pleuralis fluidum, vastag izom, kötőszövet, zsír • Bronchialis – bronchus elágazódásoknál képződő örvények hangja • Ép tüdő: csak a trachea és a főhörgők felett 79 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA • Kóros: infiltratum, atelectasia • „Amphoras" bronchialis légzés: a bronchus cavernával vagy ptx-szel közlekedik • Bronchophonia: „66" • Infiltratum: nő • Fluidum: csökken Járulékos zörejek 1. Szörtyzörejek • Nedves – „szörcsölés" Oka: váladék a légutakban Jellege: megszakításos zörej • Apróhólyagú: magas frekvencia Oka: folyadék a bronchiolusban Pl.: Chronicus bal szívfél elégtelenség, pangás • Nagy hólyagú: alacsony frekvencia Oka: folyadék a bronchusokban Pl.: Bronchiectasia, acut tüdőoedema • Csengő: infiltratum • Crepitatio: csak belégzésben hallható Lobaris pneumonia – crepitatio indux és redux Belégzési=hypostaticus crepitatio: fekvő betegek felkelésekor • Száraz Oka: obstructio a légutakban Jellege: folyamatos zörej • Sípolás-búgás: asthma bronchiale, bronchitis 2. Pleuralis zörej: a gyulladt mellhártyalemezek elmozdulása egymáson • Pleuralis dörzsölés – pleuritis sicca

2. TÜNETTAN 2.1. Nehézlégzés 2.1.1. Okai Légzőszervi • Felső légúti obstructio: glottis oedema, trauma, tracheastenosis, aspiratio • Bronchialis: obstructio (COPD, asthma) bronchiectasia, CF, kóros terime lumenben (tumor, amyloid) 80 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA • Parenchyma (légzőfelület csökkenés): pneumonia, alveolitis, fibrosis, ARDS, tumor • Pulmonalis keringés: embolia, pulmonalis hypertonia, thrombosis, arteritis • Mellkasfal: trauma, mellkasfal deformitás (Bechterew, kyphoscoliosis, tölcsérmell, thoracoplastica, scleroderma) • Pleura: mellkasi folyadék, ptx, tumor Cardialis • Cardiomyopathia • Szívelégtelenség • Pericardialis fluidum • Vitium A vér oxygenkapacitásának csökkenése • Anaemia • Vérzés • Methaemoglobinaemia • CO-mérgezés Anyagcsere betegség • Acidosis • Uraemia Idegrendszeri • Légzőközpont működési zavar (agyvérzés, agyoedema) • Neuromuscularis betegség: poliomyelitis, rekeszbénulás • Psychogen: neurosis, hisztéria

2.1.2. Nehézlégzés típusok Orthopnoe: fekvő helyzetben fellépő nehézlégzés Trepopnoe: oldalfekvésben fellépő nehézlégzés Platypnoe: felállásnál fellépő nehézlégzés Hyperpnoe: légzési volumen nő Tachypnoe: légzési frekvencia nő Bradypnoe: légzési frekvencia csökken

2.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása Pulmonalis funkcionális vizsgálatok: spirometria, vérgáz, diffúziós kapacitás, terheléses vizsgálatok Képalkotó eljárások: izotóp (ventilatio-perfusio), CT, HRCT, gallium scan Cardiologiai eljárások: cardioechographia, thallium scan, Holter stb. 81 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA Nyelőcső vizsgálat: pl. pH monitorozás Alvásvizsgálatok Fül-orr-gégészeti vizsgálat Psychiatriai vizsgálat

2.2. Kóros légzéstípusok Kussmaul:diabetes, acidosis, uraemia Cheyne-Stokes: • Physiologiás – gyerek, alvás • Kóros – légzőközpont károsodás Hüppögő légzés:intoxicatio, koponyasérülés Apnoe:10 sec-nál hosszabb légzésszünet • Apnoe index=óránkénti apnoe szám Paradox légzés:sorozat bordatörés – mellkas instabilitás – a mellkasfal belégzéskor befelé, kilégzéskor kifelé mozdul

2.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés Fokozatos kialakulás: felső légúti tumor, külső compressio (nyirokcsomó, pajzsmirigy), postintubatiós stenosis Hirtelen kialakulás: idegentest, angiooedema (anaphylaxia), toxicus gáz

2.3. Köhögés 2.3.1. Mechanizmus Kiváltó inger – mély belégzés – glottis záródás + izom összehúzódás – pozitív intrathoracalis nyomás – glottis nyitás – robbanásszerű kilégzés

2.3.2. Okai Felső légutak: vírusinfekció, sinusitis Garat-gége: laryngitis-pharyngitis, garatban váladékcsorgás, idegentest, tumor Légcső-hörgők: tracheitis, sinobronchialis sy., bronchitis, asthma, idegentest, tumor, bronchiectasia, külső compressio Tüdő: pneumonia, tumor, mérgezés (pl. heroin-oedema), tbc Pleura: folyadékgyülem, ptx, tumor, mellkasi trauma Mediastinum: tumor, nyirokcsomó megnagyobbodás, aorta aneurysma Cardialis: keringési elégtelenség, cardiomyopathia Extrathoracalis: gyógyszer (pl. ACE-gátlók) GOR, neurosis, hasi térszűkítés

2.3.3. A köhögés típusai • Improductiv („száraz") 82 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA • Productiv

12.1. táblázat Köhögés jellege

Köpet

Kórkép

Szakaszos

Híg, bőséges

Bronchitis, pneumonia, abscessus, bronchiectasia

Ugató

nincs

T racheitis, trachea dyskinesis, laryngitis

Fájdalmas, felületes

nincs

Ptx, pleuritis

Rohamszerű

Kevés, „nyákdugó"

Asthma bronchiale

Felületes köhécselés

nincs

Habitualis, psychogen

Stridor

nincs

Tracheatumor, külső compressio

Hörgő

Híg, habos

Tüdoedema

2.3.4. A köhögés szövődményei Cardiovascularis: ritmuszavar, eszméletvesztés, érruptura Légzőszervi: ptx, subcutan emphysema, gége- és hörgőtrauma Idegrendszeri: légembolia, köhögési syncope, fejfájás Gastrointestinalis: nyelőcső perforatio Mellkasfal: bordatörés, nyaki discus hernia Egyéb: vizelet incontinentia, műtéti sebruptura

2.3.5. Haemoptoe okai Légzőszervi • Nagylégutak: tumor, acut bronchitis, aorta aneurysma erosio, bronchus cysta, broncholithiasis, nyirokcsomó betörés, trauma, teleangiectasia • Kislégutak: tumor, bronchiectasia, bronchopulmonalis sequestratio, bronchitis • Tüdőparenchyma: tumor, infekció (pneumonia, tbc, aspergilloma) abscessus, tüdőinfarctus, trauma, vasculitisek (Goodpasture, Wegener), haemosiderosis Cardiovascularis • Tüdőembolia, vitium, pulmonalis hypertensio, éranomalia, pitvari myxoma, bal kamra elégtelenség Haemostasis zavar • DIC, thrombocytopenia, faktorhiányok Iatrogen • Fibrinolysis, anticoagulans terápia, eszközös vizsgálat (pl. scopia, biopszia)

2.4. Mellkasi fájdalom Pleuropulmonalis:általában légvételre fokozódik • Pleuralis: ptx, infekció, autoimmun betegség, mesothelioma, metastasis

83 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA • Tracheobronchialis: infekció, tumor, irritans anyag belélegzése, intubatio Mediastinalis:lymphoma, aorta dissectio, aneurysma Cardiovascularis • Myocardialis ischaemia: angina pectoris, infarctus, vitium, cardiomyopathia • Pericardialis: infekció, Dressler sy., postcardiotomiás sy., tumor Musculosceletalis:általában mozgáskor, légvételkor, nyomásra fokozódik • Mellkasfali: trauma, persistáló köhögés-dyspnoe, myalgia, Tietze sy., tumor • Neuritis-radiculitis: herpes zoster, intercostalis neuritis • Vállövi: Pancoast tumor, TOS Gastrointestinalis • Oesophagealis: GOR, oesophagitis, motilitási zavar (achalasia, spasmus) • Epigastrialis-substernalis: ulcus, pancreatitis ac., cholelithiasis Psychiatriai:pánikbetegség, hyperventilatiós sy., neurosis

84 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

13. fejezet - LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK 1. Spirometria 1.1. A vizsgálat lényege Tüdőtérfogatok és/vagy légáramlás mérése az orr- vagy szájnyílásnál. Többnyire az idő (t) szerint ábrázolják, de felrajzolható az áramlás (V) a térfogat (V) függvényében is.

1.2. Statikus tüdőtérfogatok Mérésük lassú légzés közben történik

1.3. Dinamikus tüdőtérfogatok Mérésük erőltetett ki- és/vagy belégzés közben történik

85 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK

Vezető paraméterek IVC, FEV1, TLC, FEV1/IVC% (=Tiffeneau-index) Másodlagos paraméterek FRC, RV, RV/TLC%, FEV1/FVC%, PEF, MEF25, MEF50

86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK

1.4. Diagnosztikai következtetések Restrictiv ventilatiós zavar:A tüdőtérfogatok nincsenek jelen (pl. tüdőműtét utáni állapot) vagy nem tudnak megnyilvánulni (pl. rekeszizom bénulás). Jellemzői:IVC↓(↓), FEV1↓(↓), TLC↓(↓) Tiffeneau-index→ Obstructiv ventilatiós zavar:A légúti áramlás akadályozott. Endobronchialis obstructio (pl. asthma bronchiale): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1↓(↓), TLC→(↑) Exobronchialis obstructio(pl. tracheobronchialis collapsus): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1→, TLC=(↑) Kishörgőobstructio:FEV1→, IVC→, Tiffeneau-index→, MEF25↓ Vegyes jellegű ventilatiós zavar:FEV1↓(↓), IVC↓(↓), Tiffeneau index↓(↓), TLC↓(↓) Hyperinflatio:TLC↑(↑), FRC↑(↑), RV↑(↑), RV/TLC%↑(↑) A spirometria kritikája:A mérési eredményeket nagymértékben befolyásolja a vizsgált személy együttműködése.

2. Légzésmechanika 2.1. A vizsgálat lényege Tüdőtérfogat (V) vagy a légáramlás (V) változásait a hajtónyomás (P) függvényében vizsgálják.

2.2. Diagnosztikai következtetések Légúti obstructio: Raw , Gaw↓ (az endobronchialis obstructio velejárója!) Merev tüdő (pl. fibrosis): C↓ Petyhüdt tüdő (pl. emphysema): E↓ Megjegyzés:A módszercsalád előnye az, hogy a mérési eredményeket a vizsgált személy együttműködése kevéssé befolyásolja.

3. Gázanalysis 3.1. Légzési gázok analysise 87 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK O2 és CO2 koncentráció légzésszinkron mérése: 7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN N2 kimosás: eloszlási zavarok, FRC (IGV) meghatározás

3.2. Jelzőgázok analysise FRC meghatározás (többnyire He) CO diffusiós kapacitás (DCO), illetve transfer faktor (T CO) A módszer lényege:szobalevegőbe He-t és CO-t kevernek ismert koncentrációban. Ezt a gázkeveréket belélegezve a tüdőben a He felhígul, a CO felhígul és az alveolocapillaris membranon diffundálva a vérbe jut. A kilégzett levegő He és CO tartalmának mérésével a T CO kiszámítható.

3.3. Diagnosztikai következtetések TCO ↓ • Alveolocapillaris hártya megvastagodása • Alveolaris felszín↓ • Ventilatiós és/vagy perfusiós inhomogenitás • Anaemia, hyperkineticus keringés

3.4. Vérgázanalysis A módszer lényege pO2, pCO2 és SaO2 meghatározás arteriás (hyperemisalt capillaris) és/vagy kevert (centralis) venás vérből. Kiegészülhet a pH és a bázisháztartás vizsgálatával.

3.5. Diagnosztikai következtetések Partialis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2= Globalis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2↑ Rossz prognózis: pO2 ⟨ pCO2

4. Terhelési tesztek 4.1. A módszer lényege Állandó szintű, lépcsőzetesen vagy fokozatosan emelkedő terhelés közben mérik a légzési perctérfogatot és a gázcserét (spiroergometria), esetleg vérgázanalysissel kiegészítve (oxyergometria).

4.2. Diagnosztikai következtetések Terhelhetőség Eloszlási zavarok (alacsony szintű terhelésre hypoxiás pO2↑) Diffusiós zavar (alacsony szintű terhelésre pO2↓)

5. Kisvérköri nyomásmérés 88 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK

5.1. A módszer lényege Terhelés közben mérik a pulmonalis arteriás és capillaris nyomást. Kérdésfeltevés • Fellép-e aktív pulmonalis hypertensio • Milyen szintű terhelésnél

5.2. Diagnosztikai következtetések Terhelhetőség megítélése

6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók A légzésfunkciós értékek viszonyítása nem egységes.

6.1. Viszonyítás referenciaértékekhez A spirometriás paraméterek mindegyikét, a DCO-t és a TCO-t, a terhelhetőséget és – esetenként a pO2-t – referenciaértékhez viszonyítják. A referenciaérték függ • A nemtől • Az életkortól (A) • A testmagasságtól (H) A paraméterek egészséges populáción belül megfigyelhető maradék szórása az RSD (residualis standard deviatio). Magas érték:átlag+1,64 RSD Alacsony érték:átlag-1,64 RSD Normál tartomány:átlag+1,64 RSD Pl.: • IVC férfi (liter) 6,10 H-0,028A-4,65+0,92 • IVC nő (liter) 4,66 H-0,026A-3,28+0,69 Enyhe csökkenés:normál tartomány határától 60%-ig Közepes csökkenés:59-40% Súlyos csökkenés:⟨ 40% (%=mért érték: referenciaérték x 100)

6.2. Viszonyítás határértékhez Normálérték felső vagy alsó határa, illetőleg normál tartomány jelölhető ki. Pl.: Légúti áramlási ellenállás ⟨ 0,22 kPa/l/s pO2 ⟩ 75 Hgmm (10 kPa)

89 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK pCO2 36-44 Hgmm (4,8-9,8 kPa) között

6.3. Variabilitás vizsgálat A PEF értékek átlagosnál nagyobb variabilitása hörgi túlérzékenységre jellemző.

6.4. Trendanalysis A légzésfunkciós mutatók életkori függést meghaladó változása sérülékeny légzőszervekre utal.

7. Bronchialis provokációs vizsgálatok 7.1. Aspecifikus provokáció A vizsgált személy légutakat izgató (porlasztott) oldatot (histamin, methacholin, KCl) lélegzik be a dózis vagy a koncentráció ellenőrzése mellett. Az egyes provokációs lépcsőknél a légutak átjárhatóságát ellenőrzik (FEV1, Raw). Hörgőgörcs jele FEV1 20%-kal↓ Raw 100%-kal↑ Hörgi túlérzékenység Hörgőgörcs alacsonyabb1 provokációs dózis vagy koncentráció mellett jelentkezik, mint egészségeseknél. (Fizikai terheléssel is kiváltható hörgőgörcs. Értelemszerűen a terhelés mértéke ellenőrizendő a FEV1 vagy R aw mellett.)

7.2. Specifikus provokáció Tisztított allergének belégzésével vagy a munkahelyi folyamatok imitálásával kísérelnek meg hörgőgörcsöt kiváltani extrinsic asthma igazolására. Figyelem: Obstructiv állapotban a bronchialis provokáció ellenjavallt!

8. Broncholyticus teszt Obstructiv ventilatiós zavar (légúti obstructio) esetén a reversibilitást vizsgálják acut hatású bronchodilatatorok (β2 agonisták) vagy tartósan adagolt steroidok után.

1

Minden laboratórium maga határozza meg

90 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

14. fejezet - SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN 1. Képalkotó eljárások 1.1. Vizsgálómódszerek Röntgendiagnosztika:(kétirányú) röntgenfelvétel, ernyőfénykép, rétegfelvétel, átvilágítás (képerősítő, C-kar), pulmonalis angiographia Computertomographia:spirál CT, CT-angiographia, HRCT Mágneses magresonantia (NMR):MR-angiographia Echographia Izotópdiagnosztika:tüdőscintigraphia (perfusiós, inhalatiós), gallium scan, pozitronemissiós tomographia (PET)

1.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika Röntgenárnyék-típusok és azok gyakoribb oka 1. Atelectasia:hörgődaganat, nyirokcsomó okozta compressio, nyákdugó, idegentest, pleuralis folyadék, hasi betegségek (cholecystitis stb.) 2. Infiltratum(esetenként beolvadással): pneumonia, tüdőrák, tbc, infarctpneumonia 3. Szórás:coniosis, fibrogranulomatosisok, tbc, metastasisok, sarcoidosis 4. Csíkárnyék:tüdőembolia, lymphangiosis cc. 5. Kerekárnyék:primaer tüdőcc., áttét, tuberculoma, benignoma, arteriovenosus aneurysma, echinococcus 6. Hilus-kiszélesedettség:centralis tüdőrák, mediastinalis tumor, sarcoidosis, malignus lymphoma, oesophagusdilatatio, kisvérköri pangás 7. Pleuralis folyadékárnyék

91 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN

Üregárnyékok 1. Csúcsi bullosus emphysema 2. Aspergilloma 3. Tályog 4. Empyema 5. Tbc-s caverna 6. Tumorcaverna 7. Hiatus hernia

92 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN

Meszet tartalmazó röntgenárnyékok

A „féloldali fedettség"-et okozó mellkasi folyadékgyülem és atelectasia elkülönítése

93 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN

2. Bronchoscopia A trachea és a hörgők belfelületének endoscopos megtekintése.

2.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallatai Elhúzódó, tisztázatlan eredetű köhögés Vérköpés Stridor, atípusos asthma Kóros röntgenárnyék, ugyanott recidiváló vagy nem regrediáló pneumonia, atelectasia Köpetben talált tumorsejtek Hörgőrák gyanúja (hilus-kiszélesedettség, focus rotundus, secundaer tályog)

2.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak) Kétirányú mellkasröntgen-film, CT filmek Anamnesis: korábbi műtétek, gyógyszerérzékenység, asthma bronchiale, hypertonia, diabetes mellitus, terhesség Anticoagulans kezelés, salicylat, uraemia, májbetegség, vérzékenység Thrombocytaszám, prothrombinszint, se-creatinin, vércsoport EKG (légzésfunkció, vérgáz) Felvilágosítás és írásbeli beleegyezés

2.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája Radiológiai módszerek Mellkasröntgen és CT (multiplicitás, anamnesisben extrathoracalis primaer tumor, korábbi filmek, követhetőség 2 éven túl, növekedés, benignus jellegű, koncentrikus vagy „pattogatott kukoricaszerű" calcificatio). PET (dignitas) Biopsziás módszerek Flexibilis bronchoscopia (röntgenátvilágítással) 94 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN Mintavétel: kefebiopszia, excisio, öblítés, transbronchialis tűaspiratio, bronchoalveolaris lavage A mintavétel eredményessége függ: • A góc méretétől (2 cm-nél nagyobb átmérő), lokalizációjától (belső harmad) • A góc és a hörgők viszonyától (HRCT: vezetőhörgő, vérköpés, köhögés) Percutan transthoracalis vékonytű biopszia(átvilágítás ellenőrzésével vagy CT vezérelten) Szövődmények: pneumothorax, haemoptoe, légembolia Ellenjavallatok: vérzékenység, bullosus emphysema, éreredet, légzési elégtelenség, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdő Diagnosztikus, videóval ellenőrzött thoracoscopos sebészet (VATS) vagy thoracotomia

2.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopia Idegentest eltávolítás Laser photocoagulatio Endoluminalis brachytherapia (afterloading-sugárkezelés) Tracheobronchialis stent-implantatio

3. Egyéb biopsziás vizsgálatok 3.1. Diagnosztikus mellkascsapolás Aspiratio a bordaköz lidocainos infiltrálása, illetve a fali pleura átszúrása után. Több száz ml (terápiás célú) leszívása. Ismeretlen eredetű folyadékgyülem esetén indikált.

3.2. A mellűri folyadékgyülem Fizikális jelei: tompulat, gyengült pectoral fremitus és bronchophonia, ugyanitt légzési hang nem hallható. Röntgen, ultrahang, CT

3.3. A pleurapunctatum 14.1. táblázat Laboratóriumi vizsgálata

Cytologiai vizsgálata

Makroszkópos kép

A fibrinkicsapódás megelőzésére a pleurafolyadék 1020 ml-éhez 2 ml 3,8%-os natrium citrat oldatot adunk

• Véres: tumor, ritkábban infarctus, pneumonia • Gennyes, zavaros: bacterialis gyulladások

Azonnal centrifugáljuk (2000 fordulat percenként 5-10 percen keresztül)

• Serosus: transsudatum, tbc

Az üledékből kenetet készítünk

• Tejszerű: chylothorax Összfehérje: >3 g/liter: exsudatum

95 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN Laboratóriumi vizsgálata

Cytologiai vizsgálata

LDH: >200 U/liter: exsudatum Haemoglobin: >1 g%: haemothorax Leukocyta: >1000/mm3: exsudatum Glucose: >20 mg%-kal alacsonyabb, mint az egyidejű vércukor: tbc-s eredet Bacteriologia: ált. bact. és Koch tenyésztés, PCR Amylase: pancreatitis A pleura tűbiopsziája Szöveti mintavétel a fali pleurából Tisztázatlan eredetű mellűri folyadék esetén indikált Malignus vagy tbc-s eredet esetén diagnosztikus Pleuroscopia– videóval ellenőrzött thoracoscópos sebészet (VATS) Légmell bevezetését követő endoscopia, célzott biopszia a parietalis pleurából, illetve a tüdő felszínéről. Indikációi: tisztázatlan pleurabetegségek, diffúz infiltrativ tüdőbetegségek, recidiváló légmell. Mediastinoscopia (Carlens) A felső mediastinum sebészi inspectiója jugularis behatolásból (a paratrachealis, valamint a felső és az alsó tracheobronchialis nyirokcsomók biopsziájával). Indicatio: a bronchuscarcinoma operabilitásának megítélése, ellenoldali nyirokcsomók érintettségének tisztázása; nyirokcsomóbetegségek diagnosztikája (malignus lymphoma, sarcoidosis).

96 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

15. fejezet - LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS 1. A légzési elégtelenség definíciója Légzési elégtelenségről beszélünk, ha az alábbiak közül legalább kettő fennáll: • Dyspnoe • PaO2 ⟨ 50 Hgmm szobalevegőn • PaCO2 ⟩ 50 Hgmm • Respiratoricus acidosis

2. A légzési elégtelenség okai 15.1. táblázat Agy Bulbaris polyomyelitis Gyógyszer túladagolás Centralis alveolaris hypoventilatio Gerincvelő

Guillain-Barré syndroma Trauma Poliomyelitis Amyotrophiás lateral sclerosis

Neuromuscularis rendszer Myasthenia gravis Tetanus Perifériás neuritis Izom dystrophia Mellkasfal Obesitas Kyphoscoliosis Rheumatoid spondylitis Felső légutak

Alvási apnoe Hangszál bénulás Trachea szűkület

Cardiovascularis

Cardiogen tüdőoedema Tüdőembolia 97 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS Alsó légutak és alveolusok COPD Asthma bronchiale Cystás fibrosis ARDS Interstitialis tüdőbetegségek Pneumonia

3. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése (COPD, agyi, gerincvelői, mellkasfali és neuromuscularis betegségek esetén) Alapbetegség gyógyszeres kezelése Alacsony áramlású oxygen kezelés (PaO2 50-60 Hgmm legyen) Nervus phrenicus pacemaker, hintaágy, pneumatikus öv Non-invasiv lélegeztetés (maszkos, csutorás, vastüdő) Invasiv gépi lélegeztetés

4. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése (ARDS, pneumonia, asthma, tüdőoedema) Alapbetegség gyógyszeres kezelése Magas áramlású oxygen kezelés Invasiv gépi lélegeztetés

5. Gépi lélegeztetés 15.2. táblázat Indikáció Elkezdésének időpontja

Reversibilis acut légzési elégtelenség A klinikus határozza meg a következő paraméterek alapján: • Hypoxia (SaO2 ⟨ 90%) oxygen (FiO2 0,6) mellett • Progressiv hypercapnia • Respiratoricus acidosis • Fáradtság, zavartság

A gépi lélegeztetés Paraméter megkezdésének Légzésszám (légzés/min) tradicionális kritériumai Tidal volumen (ml/kg)

Lélegeztetés indikáció

Normál érték

⟩ 35

10-20

⟨ 5

5-7

98 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS Vitálkapacitás (ml/kg)

⟨ 15

Maximális belégző erő (H ⟨ 25 2 O cm)a

a

65-75 75-100

PaO2 (Hgmm)

⟨ 60 (FiO2 0,6)

75-100 (szobalevegőn)

P(A-aDO2) (Hgmm)

⟩ 350

25-65 (FiO2 1,0)

PaCO2 (Hgmm)

⟩ 60

35-45

VD :VT arány

⟩ 0,6

0,3

A beteg által belégzéskor kifejtett szívóerő.

5.1. Főbb lélegeztetési módok 15.3. táblázat Kontrollált lélegeztetés

A gép a beállított térfogatot (volumen kontrollált), ill. a beállított nyomást (nyomás kontrollált) biztosítva lélegeztet

Asszisztált lélegeztetés

A beteg spontán légzik, a gép a beállított nyomással (nyomástámogatott lélegeztetés) minden légvételre rásegít

SIMV (Synchronised ventilation)

intermittent

mandatory Az asszisztált és a kontrollált lélegeztetési mód kombinációja. A beteg asszisztáltan légzik, a gép időnként kontrollált ciklusokat biztosít

PEEP (positive end-expiratory pressure)

Kilégzés végén a nyomás pozitív marad

CPAP (continuous positive airway pressure)

A gép folyamatosan ugyanazt a beállított nyomást tartja fenn. Csak asszisztált lélegeztetésre alkalmas

6. Az ARDS pathophysiologiája

99 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS

7. Az ARDS diagnosztikája 15.4. táblázat Refractaer hypoxaemia és nem cardialis tüdőoedema

Klinikai kép Diagnosztikus kritériumok

Hirtelen kezdet • PaO2/FiO2 ⟨ 200 Hgmm (normál PaCO2 mellett) • Mellkas rtg.: diffúz bilateralis infiltratum • Szívelégtelenség kezdetben nincs, PCWP ⟨ 8 Hgmm • Valamilyen kiváltó ok szerepel Mindig második betegség, kiváltója: aspiratio, majdnem vízbefúlás, füst és toxicus anyag inhalatio, tüd ő sérülés, pneumonia, elhúzódó shock, sepsis, pancreatitis, massiv transfusio, zsír-embolia

Etiológia

8. Az ARDS kezelése 15.5. táblázat 100 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS Gépi lélegeztetés

Oxygenisatio Magas FiO2 szükséges (FiO2 >0,5 toxicus)

A lélegeztetési mód szerepe másodlagos Magas PEEP szükséges (0-15 vízcm) Magas belégzési nyomás szükséges (alveolaris nyomás max. 30-35 vízcm) Tidal volumen 5-9 ml/kg Megnyújtott belégzési idő Táplálás

Folyadékháztartás

Mind az alultáplálás, mind a túltáplálás káros

Hb: 120-130 g/l legyen

Enteralis táplálás a kívánatos

Microcirculatio biztosítása

A, C, E vitaminok

Haemodynamicai monitorozás

Aminosavak közül az arginin és a glutaminsav Ribonucleinsavak ω-3 szabad zsírsavak esthelyzet

Egyéb

Gyakori forgatás

Extracorporalis oxygenisatio

Hason fekve lélegeztetés

Nitrogén monoxid (NO) Prostacyclin Gyökfogók Vasodilatatorok Surfactant Infekció kontroll

101 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16. fejezet - A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) 1. Definíció A chronicus obstructiv légúti betegséget (COPD)lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchialis áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreversibilis, jóllehet hörgtágítók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstructio. A chronicus obstructiv bronchitisvezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló productiv köhögés, amely nem szív (balkamra-elégtelenség) vagy egyéb tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye. Hypersecretio azaz productiv köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű chronicus bronchitis) Az emphysemát a terminalis bronchustól distalisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának pusztulása (bullosus parenchyma-degeneratio) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrosis kísérő jelensége. Az asthma bronchiale – a definíciójának megfelelően – reversibilis légúti obstructiót jelent. Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis. Ugyanakkor, a chronicus asthmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreversibilis obstructio alakul ki, amely nem különíthető el a COPD-től. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema kórfejlődése eltérő ugyan, de általában egymáshoz társulnak és egy adott betegben a bronchitises vagy emphysemás elem dominantiája megállapítható. Az obstructiv bronchitis-emphysema (COPD) tünetegyüttes időszakosan asthmás jellemzőket mutathat.

2. A COPD klinikai formái 2.1. Klinikai tünetek 16.1. táblázat Chronicus bronchitis

Emphysema

Megjelenés

Testes

Vékony

Életkor (év)

40-50

50-75

Első tünet

Köhögés

Effort dyspnoe

Cyanosis

Kifejezett

Alig/nincs

Köpet

Bőséges, purulens

Kevés/nincs

Légúti infekciók

Gyakoriak

Ritkák

3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben 16.2. táblázat Indikáció

Vizsgálat

Rutin FEV1, FEV1/FVC 102 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) Vizsgálat

Indikáció

Reversibilitási próba beta2-agonistával, mellkas rtg. (TLCO/Kco) Mérsékelt súlyos/súlyos COPD RV, TLC Vérgázanalysis, EKG, haemoglobin Persistáló purulens köpetürítés

Köpet tenyésztés, antibiotikum érzékenység

Fiatalkori emphysema

Alpha1-antitripsin

Asthma bronchiale gyanúja

Reversibilitási próba corticosteroiddal Csúcsáramlás-profilvizsg., br. reaktivitás?

Nappali norm. vérgáznyomások: cor pulmonale

Alvás alatti légzésvizsgálat

4. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések 16.3. táblázat Domináló bronchitis Dinamikus térfogatok FEV1/FVC)

(FEV1, Csökkent

Emphysema Csökkent

Staticus térfogatok

Normális vagy enyhén emelkedett

Jelentősen emelkedett

TLC RV

Mérsékelten emelkedett

Jelentősen emelkedett

Diffusiós kapacitás

Normális vagy enyhén csökkent

Alacsony

5. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai 16.4. táblázat FEV1 ában)

a

(a

Tünetek

referencia-értéka%-

Enyhe

60-80%

Reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak

Mérsékelt

40-59%

Mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés

Súlyos

⟨ 40%

Nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hyperinflatiója, sípoló légzési hang, köhögés, cyanosis, oedemák, gyakran polycythaemia

European Respiratory Society 1993.

103 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD)

6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata 6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval) A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni, a vizsgálatot megelőző 24 órában a beteg retard theophyllint, elhúzódó hatású sympathicomimeticumot, a mérés előtt legkevesebb 6 órával rövid hatású βreceptor agonista hörgtágítót nem kaphat. Diagnosztikus cél:az asthmás betegek elkülönítése Prognosztikus cél:az ún. post-bronchodilatator FEV1 megállapítása Az ajánlott hörgtágító adagok: 200-400 mg salbutamol, terbutalin inhalatióban, majd 15 perc múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30 perccel mérés. A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető reversibilitásként.

6.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal) A spirometriás értékeket két hetes systemás methylprednisolon kúra (naponta 0,5-1,0 mg/tskg) előtt és után kell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagydózisú inhalatiós corticosteroiddal (legalább 1200 μg/nap) is. Pozitív reversibilitási próba1 esetén, inhalatiós steroid tartós alkalmazása indokolt.

7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között COPD Asthma Tünetek Lassan progrediáló Epizodikus Szövődmények A súlyos esetekben cor pulmonale Cor pulmonale soha Hörgtágító hatás (FEV1)⟨ 15% >15% PEF-variabilitás⟨ 15% >15% Steroidhatás⟨ 15% >15% Gyulladás Neutrophil Eosinophil

8. A COPD kezelési rendje

1

A reverzibilitás feltételei ugyanazok, mint a sympaticomimeticumok esetében.

104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD)

9. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális 16.5. táblázat Tskg-ra adag

számított

maximális

Bevezető dózis

Jó tolerantia esetén, 3 nap múlva emelt adag

10 mg/tskg/nap 105 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) Tskg-ra számított maximális adag Max. 300 mg/nap Első dózis-emelés

Jó tolerantia esetén, 3 nap múlva emelt adag

13 mg/tskg/nap Max. 450 mg/nap Második dózis-emelés

A serum-koncentráció mérése a legmagasabb tolerált dózis után 3 nappal

16 mg/tskg/nap Max. 600 mg/nap Se theophyllin-koncentráció

10 mg/ml-nél alacsonyabb → 25%-os dózis-emelés 10-15 mg/ml → változatlan adag 15,1-19,9 mg/ml → 10% dózis-csökkentés 20-25 mg/ml → a következő adagot kihagyni, alacsonyabb dózissal folytatni

10. A theophyllin metabolismusa COPD-ben 16.6. táblázat Fokozott

Csökkent

Dohányzása

Arteriás hypoxaemia (⟨ 6,0 kPa)b

Anticonvulsiv szerek

Respiratoricus acidosisc

Rifampicin

Pangásos szívbetegségd Májcirrhosis Erythromycine Ciprofloxacin (az ofloxacin nem) Cimetidin (a ranitidin nem) Vírusfertőzések Idős korf

Igen magas kockázat Igen magas kockázat c Magas d Magas e Igen magas kockázat f Magas a

b

11. A COPD acut exacerbatiójának kezelése A COPD acut exacerbatiói idején a mély légúti váladékmintából kitenyészthető kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis. A Pneumococcusok praevalentiája csökken: 30 évvel ezelőtt 30% volt, ma 10-15%. A Haemophilus influenzae és parainfluenzaegyakorisága 50%. 106 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) A M. catarrhaliselőfordulása ma gyakoribb, mint a Pneumococcusoké. A Pseudomonas aeruginosa és Klebsiella pneumoniaeelőfordulása ritkább, mint 5%. Az acut exacerbatiók enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó. Antibiotikus kezelés csak akkor indokolt,ha a következő négy tünet közül legalább kettő fennáll: • Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül • A tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása • A beteg lázas • Leukocytosisa van

11.1. Antibiotikumok Jó, Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7-10 napon át (β-lactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, sulphamethoxazol/ trimethoprim)oralis, második generációs cephalosporinok, Pneumococcusokrais ható fluoroquinolonok.

11.2. Hörgtágítók A fenntartó kezelés módosítása szükséges, ha az obstructio fokozódik. A legmagasabb ajánlható adag rövid hatású β2-agonista adagoló aerosolból 3-400 μg Az ipratropium bromidhatása hasonló mértékű a COPD exacerbatióiban a rövid hatástartamú βsympathicomimeticumokéhoz, de monoterápiaként csak akkor ajánlható, ha egy beteg esetében a β2-agonista aerosol effectivitása gyenge vagy a beteg nem tolerál nagy adagokat az utóbbi gyógyszerből. Az ipratropium bromid maximális dózisa adagoló aerosolból 3-4x20 μg 3-4 óránként(a gyógyszer csúcshatása lassabban épül fel és tovább tart, mint a β2-agonistáké). Az ATS (1995) ajánlása szerint magasabb dózisok is adhatók (6-8x20 μg 3-4 óránként),mivel a systemás toxicitas veszélye csekély. Az adagoló aerosolokat ajánlott minden esetben kb. 600-800 ml köbtartalmú toldalékkal („spacer"-el) használni! A következő esetekben ajánlott systemás hatású corticosteroid adása COPD acut exacerbatióiban: • A beteg röviddel az exacerbatio előtt hagyta abba a steroid szedését • A betegnél korábban, hasonló helyzetben jó hatású volt a steroid • Az oxygen-saturatio ≤90% • A csúcsáramlás (PEF) ≤100 L/perc • A beteg nem reagál kellően a hörgtágító kezelésre Az ajánlott oralis corticosteroid (általában methylprednisolon) dózis naponta 0,6-0,8 mg/tskg.A beteg állapotának stabilizálódását követően meg lehet kezdeni az adag óvatos csökkentését a legalacsonyabb hatásos dózisig, illetve a gyógyszer elhagyásáig. A COPD exacerbatióinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak,amelynek kritériumai a következők: a beteg zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van, a légzésszám ⟨ 25/perc, pulsusszám ⟩ 110/perc, mélyülő cyanosis, az inspiratoricus segédizmok használata. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte indokol kórházi beutalást. Ugyanígy kórházi beutalás ajánlott akkor, ha a COPD exacerbatiójának súlyossága az előbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.

12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére 107 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD)

16.7. táblázat Kritériumok/kockázat

Pathogenek

Kezelés

1. Acut tracheobronchitis Normális légúti funkció

Általában vírusok

Nem szükséges (tetracyclin vagy macrolid adása mérlegelendő – M. pneumoniae, C. pneumoniae?)

2. Egyszerű bronchitis

H. influenzae , M. Aminopenicillin catarrhalis, S. pneumoniae (vs. β -lactam resistentia)

chronicus FEV1 >60% Productiv köhögés (purulens köpet)

3. Szövődményes FEV1⟨ 60% chronicus bronchitis

H. influenzae , M.catarrhalis, S. pneumoniae (beta-lactam Purulens köpetürítés, idős resistantia) általános kor, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek

Respiratiós quinolonok, penicillin+ beta-lactamase inhibitor, II. vagy III. generációs cephalosporin, II. generációs macrolid

13. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal Az aerosol terápiát Venturi elven működő porlasztóval célszerű folytatni, mivel az ultrahang-gerjesztésű aerosol bronchospasmust okozhat. A kórházi felvételkor, majd ezt követően 4-6 óránként adagolt hörgtágítók ajánlott adagjai: • Ventolin2 (0,5%-os oldat) 0,5-1,0 ml (2,5-5,0 mg)+3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x • Atrovent (0,025%-os oldat) 1-2 ml (0,25-0,5 mg)+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x • Berodual oldat (1 ml-ben 0,25 mg ipratropium bromid+0,5 mg fenoterol) 1-2 ml+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x • Berotec2 (0,5%-os oldat) 0,5 ml (2,5 mg)+4 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

14. Folyamatos oxygenkezelés Tartós otthoni oxygenkezelés indokolt, ha a PaO2 7,3 kPa-nál (55 Hgmm-nél) vagy a SaO2 nyugalomban 85%nál alacsonyabb. Az otthoni oxygenkezelés javallatát nem elég egy mérés eredményére alapozni, hanem legalább két, 3 hét időkülönbséggel végzett vizsgálat eredményét kell tekintetbe venni. Amennyiben a PaO2 magasabb ugyan (7,3-8,0 kPa vagy 55 Hgmm-60 Hgmm között), de ennek ellenére decompensált pulmonalis hypertensio tüneteit észleljük, tartós otthoni oxygenkezelés mérlegelendő. Ilyenkor a kép hátterében obstructiv alvási apnoe syndroma okozta éjszakai desaturatiók gyanúja is fel kell merüljön. Az éjszakai pulsus-oximetriás mérés általában elegendő, hogy az alvás alatti arteriás oxygen-desaturatiós epizódokat kimutassuk (bizonytalan esetben polysomnographiás vizsgálat is szükséges). Az általában orrszondán keresztül adagolt (O2-palackból percenként kb. 0,5-2,0 L, oxygenkoncentrátorból 2-4 L) oxygenterápiát naponta legalább 15 órán át kell folytatni, hogy a klinikai tünetekre, túlélésre kifejtett előnyös hatások érvényesüljenek. Oxygenpótlás mellett a vérgáznyomásokat gondosan ellenőrizni kell: a rotamétert úgy kell beállítani, hogy a PaO2 8 kPa (60 Hgmm), a SaO2 90% fölé emelkedjen anélkül, hogy a PaCO2 növekedése meghaladná a 2,0 kPat (15 Hgmm-t). 2

A Ventolin és Berotec oldat főként kórházi, míg az Atrovent és Berodual otthoni alkalmazásra ajánlott.

108 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD) Javasolt, hogy a tartós otthoni oxygenkezelés hatását félévente a terápiát kezdeményező orvos ambuláns vizsgálattal ellenőrizze.

109 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

17. fejezet - ASTHMA BRONCHIALE DefinícióAz asthma bronchiale olyan – rohamokban jelentkező, spontán vagy gyógyszerre reversibilis légúti obstructio által kiváltott nehézlégzést okozó – syndroma, melyet különböző ingerekre fellépő fokozott tracheobronchialis reakciókészség (bronchialis hyperreactivitás) jellemez. Bronchialis hyperreactivitás:különböző nem specifikus ingerekre fokozott válaszkészség Kiváltó stimulusok • Fizikai (hideg, száraz levegő) • Kémiai (SO2, KCl, O3, hyper- és hypotoniás oldatok) • Pharmacologiai anyagok (histamin, acetylcholin, adenosin) • Légzési manőverek (nevetés, köhögés, forszírozott kilégzés)

1. Pathomechanismus

2. Diagnózis Az asthma diagnózis a típusos tünetek és a reversibilis bronchialis obstructio alapján állapítható meg!

110 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

2.1. Anamnesis 111 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

Tünetek Köhögés, mellkasi feszülés, sípoló légzés, nehézlégzés Kísérőbetegség tünetei (rhinitis, sinusitis, polyposis, atopiás dermatitis, refluxbetegség) A tünetek megjelenésének módja Szezonális (pl. pollenasthma), perennialis (évszaktól független exacerbatiók) Folyamatos (persistáló tünetek), epizódszerű (szórványos tünetek) Folyamatos-acut romlásokkal színezve Tünetek, rohamok gyakorisága A roham kialakulásának, illetve fennállásának időtartama Napszaki ingadozás mértéke, éjszakai paroxysmusok gyakorisága

2.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint Allergének Fizikai terhelés Légúti vírusinfekciók Légúti irritansok (SO2, NO, vegyszerek stb.) Gyógyszerek (pl. NSAID) vegyszerek, tartósítószerek Egyéb (időjárás, hormonalis változások (pl. terhesség)) Psychés faktorok

2.3. A betegség természetes lefolyása Az asthma fennállásának ideje, a lefolyás dinamikája (romló-javuló)

2.4. Családi anamnesis (allergia) Atopia fennállása a hozzátartozókban

2.5. Életkörülmények Lakóhely-lakás jellege, háziállatok tartása

2.6. Az asthma hatása a beteg életvitelére Fizikai aktivitás korlátozottsága, kórházi ápolások száma, munkahelyi mulasztások

2.7. A beteg tájékozottsága az asthmáról Tünetek, súlyosságuk megítélése, gyógyszerek hatása-, használata-, mellékhatása

2.8. Fizikális vizsgálat A lelet mindig az aktuális állapot függvénye! Negatív hallgatózási lelet nem zárja ki az asthma fennállását!

2.9. Megtekintés Mellkas alak: hyperinflatio, hordó alakú mellkas

112 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

Légzési segédizmok használata Légzés jellege (tachypnoe, orthopnoe) Bőr, nyálkahártyák – cyanosis?

2.10. Kopogtatás Mély rekeszállás, renyhe rekeszkitérés

2.11. Hallgatózás Megnyúlt exspirium, sípolás-búgás Súlyos rohamban a csökkent légúti áramlás miatt „néma tüdő" lehet

2.12. Légzésfunkció Jellemző Változó mértékű, teljesen vagy részlegesen reversibilis légúti obstructio β-agonista inhalatióra: PEF 15-20 percen belül min. 15%-kal nő A reggeli és esti PEF értékek közötti különbség min. 20% Aspecifikus és specifikus provokáció hatására min. 15%-kal csökken a PEF Fontos A beteg stabil állapotában mért legjobb FEV1 (PEF) érték (=personal best) meghatározása Állapotromlás esetén mindig ehhez kell viszonyítani!

2.13. Bőrpróba Diagnosztizált asthma esetén Prick-teszttel meghatározható a tüneteket kiváltó allergén

2.14. Differenciáldiagnózis Bronchitis, bronchiolitis Asthma cardiale Pulmonalis embolisatio PIE (pulmonalis infiltratum eosinophiliával=allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, Löffler syndroma, hypereosinophil syndroma) Autoimmun betegség (Churg-Strauss syndroma) Légutak mechanikus obstructiója (tumor, idegentest, gégeoedema, trachea stenosis) Gyógyszer indukálta köhögés (pl. ACE-gátlók) Simulatio (neurosis)

3. Az asthma bronchiale típusai Atopiás Nem atopiás

113 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

3.1. Altípusok Terhelés indukálta asthma Aspirin asthma (negatív bőrpróba+NSAID túlérzékenység+eosinophilia+orrpolyposis) Foglalkozási asthma

4. Az asthma kezelése Általános elvek A betegség klinikai súlyosságának felmérése Fatalis roham lehetőségének tisztázása, crisisterv A környezet ellenőrzése Betegoktatás Pharmacotherapia

4.1. Asthma súlyossági lépcső 17.1. táblázat Súlyossági lépcsők

Tünetek Éjszakai

Nappali

Folyamatos, naponta többször IV.

Folyamatos

Fizikai terhelhetőség

Folyamatosan korlátozott

Gyakori

Napi tünetek beta2- ⟩ 1/hét agonista minden nap Hetente többször, de nem minden nap

II.

⟩ 1/hét, de⟨ 1/nap

variabilitás

A panaszok idején csökkent fizikai FEV1 60-80% terhelhetőség PEF variabilitás ⟩ 30%

Minden nap Középsúlyos Chronicus

FEV1 ⟨ 60% PEF ⟩ 30%

Súlyos Chronicus III.

Légzésfunkció (Spirometria – FEV1 vagy csúcsáramlás – PEF)

⟩ 2/hónap

Enyhe Chronicus

Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés FEV1 ⟩ 80% provokál köhögést és PEF variabilitás 20bronchospazmust 30%

A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz. Légzésfunkciós mérés (FEV1 vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!

4.2. Betegoktatás Javasolt témák • A betegség kórélettani lényege, természete, az asthmával kapcsolatos félelmek eloszlatása • A tünetek jellegzetességei, súlyosságuk helyes megítélése • A megfelelő betegségtudat kialakítása 114 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

• A kezelés célja, a gyógyszeres terápia hatásai, mellékhatásai • A belégzők helyes használatának megtanítása és ellenőrzése • Mikor forduljon orvoshoz az asthmás beteg?

5. Hörgőtágítók – tüneti szerek 5.1. Pharmacotherapia Hörgőtágítók – tüneti szerek Gyulladáscsökkentők – praeventiv szerek

5.2. β-agonisták Leghatékonyabb hörgőgörcs oldók β-agonista mellékhatások: tremor, tachycardia, arrhythmia, izgatottság Rövid hatású szerek salbutamol (Salbutamol, Ventolin)MDI és inhalatiós oldat fenoterol (Berotec)MDI és inhalatiós oldat terbutalin (Bricanyl)MDI, DPI, injekció Indikáció Acut roham (spray vagy gépi porlasztóból oldat) Tervezett fizikai aktivitás előtt (aerosol) Hosszú hatású szerek salmeterol (Serevent)MDI, DPI bambuterol (Bambec)tabletta Indikáció Persistáló tünetek – éjszakai tünetek Gyors és hosszú hatású szer formoterol (Oxis)DPI

5.3. Theophyllin származékok Per os retard készítmények Euphylong, Retaphyllin, Theospirex, Aminophyllin ret. Indikáció 3. és 4. lépcsőben kiegészítő therapia Parenteralis készítmények Diaphyllin venosum, Theospirex Indikáció

115 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

Acut roham (ha a beteg nem szed retard készítményt) Szűk terápiás ablak → intoxicatio veszélye nagy! Terápiás vérszint: 5-15 μg/ml Toxicus vérszint: 20 μg/ml felett Intoxicatio tünetei Gastrointestinalis: hányinger, hasmenés, cardia izomtónus csökkenés (reflux) Cardiovascularis: tachycardia, arrhythmia, hypotonia, szívmegállás Központi idegrendszeri: fejfájás, nyugtalanság, álmatlanság, görcsroham Metabolismust befolyásoló tényezők Metabolismus nő (vérszint csökken): barbituratok, rifampicin, dohányzás Metabolismus csökken (vérszint nő): cimetidin, macrolidok, quinolonok, idős kor, hypoxia, szívelégtelenség, infekció

5.4. Anticholinerg hörgőtágítók Atropinszármazék Ipratropium bromid (Atrovent)MDI és inhalatiós oldat Indikáció β-agonista intolerantia esetén bronchospasmus oldására Mellékhatások Száj- és légutak száradása

6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerek β-agonistával kombinálva addictiv hatású Kombinált készítmény: ipratropium bromid+fenoterol=Berodual(aerosol és inhalatiós oldat)

6.1. Cromolinok natrium cromoglycat (Intal, Taleum, Cromolyn) natrium cromoglycat+fenoterol (Duotec) nedocromil (Tilade) Indikáció Gyermekkorban 2. lépcső, ha 4-6 hetes therapiás tesztben bizonyítottan hatásos Terhelés indukálta asthmában tervezett fizikai aktivitás előtt

6.2. Corticosteroidok Leghatékonyabb gyulladáscsökkentő szerek → a bronchialis hyperreactivitás csökken Inhalatiós készítmények 116 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

beclomethason (Aldecin)MDI budesonid (Pulmicort, Budesonid-Polfa)MDI, DPI fluticason (Flixotide)MDI, DPI Indikáció A persistáló asthma elsővonalbeli praeventiv gyógyszerei Adagolás: budesonid DPI vagy fluticason DPI II. lépcső 200-400 μg III. lépcső 400-800 μg IV. lépcső 800-1600 μg Systemás készítmények Systemás készítményeka leghatékonyabban jut be a légutakba (Metypred, Medrol) Indikáció β-agonistára refractaer állapotromlás, steroid dependens asthma bronchiale (min. napi 8 mg szükséglet) Adagolás Mérsékelten súlyos exacerbatio: 24-32 mg per oskezdő dózis fokozatos csökkentéssel Súlyos exacerbatio: lásd acut súlyos asthma kezelése Szövődmények Inhalatiós szerek: száj-garat candidiasis, rekedtség Systemás vagy nagy dózisú inhalatiós kezelés: osteoporosis, hypertonia, diabetes, cataracta, hypadraenia, adipositas, bőratrophia, ulcus-betegség, myopathia

6.3. Antileukotrién szerek Leukotrién-4 antagonisták (a LTD4 és LTE4 receptorok selectiv kompetitive antagonistái) zafirlukast (Accolate)tabletta – adagolás: napi 40 mg montelukast (Singulair)tabletta – adagolás: napi 10 mg 5-lipoxygenase antagonista Zileuton tabletta – adagolás: napi 2400 mg (Magyarországon nincsen forgalomban)

7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső) 7.1. Elsőként választandó szerek

117 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE

A lépcsőzetes kezelés a szerek egymásra épülését jelenti.

7.2. Kiegészítő terápia Hörgőtágítók: Hosszú hatású teophyllinek • III-IV. lépcső: kombinációs lehetőség Anticholinerg szer • IV. lépcső: kombinációs lehetőség (β2-agonista ellenjavallat esetén) Gyulladás csökkentő: Antileukotriének • IV. lépcső: kombinációs lehetőség • II-III. lépcső: terhelés indukálta asthma, salycilát asthma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt) Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asthma fenntartó kezelésében Rövid hatású teophylinek, antihistaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia).

7.3. Mozgás a terápiás lépcsőn Visszalépés Valamely terápiás lépcsőfokon elért legalább 3 hónapja fennálló tartós javulás esetén • Nincsenek vagy ritkán jelentkeznek és enyhe lefolyásúak az asthmás rohamok • Nincsenek vagy alig vannak chronicus tünetek • Minimális a β-agonista szükséglet • A tüdőfunkció normális (PEF >80%) vagy a beteghez tartozó legjobb értéket mutatja • Jó fizikai terhelhetőség

118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE • PEF variabilitás ⟨ 20% Feljebb lépés Adekvát terápia ellenére a beteg állapota nem javul • Mindennaposak a tünetek • Gyakoriak az éjszakai paroxysmusok • Korlátozott fizikai aktivitás • Növekvő β-agonista szükséglet • PEF ⟨ 80% • PEF variabilitás ⟩ 20%

7.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezők Specifikus tényezők • Allergének • Gyógyszer idiosyncrasia (pl. aspirin) • Sulphittúlérzékenység Nem specifikus tényezők • Légúti vírusinfekció • Fizikai terhelés • Környezeti faktorok (pl. irritansok, köd) • Gyógyszer (pl. β-blockoló) • GOR • Psychogen hatások

8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása 17.2. táblázat Nehézlégzés

Enyhe

Középsúlyos

Súlyos

A beteg testhelyzete Képes fekvő Ül helyzetben maradni

Előrehajolva, kezével kitámaszkodva ül

Beszéd

Folyamatos mérsékelt

Szaggatott

Szavak

Éberség

Izgatottság

Izgatottság

Nyugtalanság

Fenyegető légzésleállás

Aluszékonyság Zavartság

Izgatottság Légzésszám

Nőtt

⟩ 30/perc

Nőtt

119 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Paradox

ASTHMA BRONCHIALE

Nehézlégzés

Enyhe

Középsúlyos

Súlyos

Fenyegető légzésleállás

Belégzési segédizmok használata

Nem

Igen

Igen

Thoracoabdominalis mozgás

Sípolás

Mérsékelt, csak a végén

Hangos

„Néma tüdő"

Pulsusszám (percenként)

⟨ 100

100-120

⟩ 120

Bradycardia

Pulsus paradoxus

Nincs

Lehet 10-25 Hgmm

Jellemző ⟩ 25 Hgmm Hiánya a légzőizmok kifáradásának jele

60-80%

⟨ 60% vagy ⟨ 100 l/perc

gyakran Hangos kilégzés

Csúcsáramlás (PEF) ⟩ 80% a kívánt érték vagy a személyhez tartozó legjobb érték százalékában

9. Acut súlyos asthma 9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői) Asthma miatti kórházi ápolás egy éven belül Súlyos roham az anamnesisben („near fatal" epizód) Intermittáló vagy folyamatos systemás steroid terápia Gyakori éjszakai paroxysmusok Nagy napszaki PEF ingadozás Fiatal felnőttek Helytelenül kezelt asthma Rossz compliance

9.2. Acut súlyos asthma kezelése Rövid hatású β-agonista inhalatio • Gépi porlasztóból: salbutamol 2,5-5 mg 20 percenként 3 alkalommal, majd 1-4 óránként 10 mg vagy folyamatosan 10-15 mg/óránként • Adagoló aerosolból: 4 órán át 4-8 puff 20 percenként, majd 1-4 óránként ismételni sz.sz. Systemás corticosteroid terápia • 120-180 mg/nap 48 órán át napi 3-4 részre osztva, majd napi 60-80 mg a kívánt, vagy a személyhez tartozó PEF érték 70%-nak eléréséig Kiegészítő kezelés • Oxygen → 2-6 liter/perc • Folyadékpótlás (lehetőség szerint szájon át) Gépi lélegeztetés indikációi 120 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ASTHMA BRONCHIALE • pO2 ⟨ 5,3 kPa (40 Hgmm) • pCO2 ⟩ 6,7 kPa (50 Hgmm) • 3 óra alatt nem csökkenthető 140-nél magasabb pulsusszám • Kifáradás • Apnoe • Eszméletvesztés • Pneumothorax

9.3. Szövődmények acut súlyos asthmában Légzőszervi: ptx, subcutan emphysema, atelectasia (nyákdugó) Cardialis: ritmuszavar (β-agonista, theophyllin) Gastrointestinalis: hányinger, hányás, reflux (theophyllin), ulcus, vérzés (stress, steroid) Anyagcsere: hypocalcaemia (hyperventilatio, alkalosis, steroid, β-agonista)

9.4. Az asthma halálozás okai A beteg hiányos tájékozottsága, elégtelen betegoktatás A roham súlyosságának alábecslése a beteg vagy az észlelő orvos részéről Nem megfelelő gyógyszeres kezelés • Aluldozírozás – steroid, β-agonista • Túladagolás – theophyllin intoxicatio • Kontraindikált szerek adása – β-blockoló, sedativum

121 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

18. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK 1. Definíció A pneumonia az alveolaris tereket különböző mértékben az interstitialis szövetet is érintő heveny infectiós eredetű gyulladás.

1.1. Pathogenesis Baktériumok inhalatiója Naso-, oropharyngealis váladék aspiratiója Haematogen szórodás Direkt ráterjedés

2. Infekciós eredetű pneumoniák 2.1. Kórokozók korcsoportok szerint 5 éven aluli gyermekek • H. influenzae, S. pneumonia • K. pneumoniae, vírusok Fiatal felnőttek (5-25 év) • Típusos: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae • Atípusos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, vírusok (infl., adeno, varicella) Felnőtt (25-65 év) • Típusos kísérőbetegség nélkül: S. pneumoniae, H. influenzae • Típusos kísérőbetegséggel: K. pneumoniae, S. aureus • Atípusos kísérőbetegség nélkül: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, vírusok • Atípusos kísérőbetegséggel: Legionella pneumophila • Aspiratiós: Anaerob/aerob szájflóra Idősek-sporadikus • S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Idősek otthona • Gram negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella, Proteus), S. aureus, S. pneumoniae, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Aspiratiós • Anaerob, aerob szájflóra

122 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK Gombák:Aspergillus, Candida Paraziták:Toxoplasma gondii, Ascaris, Toxocara stb.

3. A nem infekciós eredetű pneumoniák Fizikai Fizikai Gyógyszerek Kóros immunológiai folyamatok: • Primaeren tüdőbetegségek • Más szerveket is érintő immunbetegség pulmonalis megjelenése

4. Tünettan 4.1. Tünetek Típusos • Hirtelen kezdet • Rossz általános állapot • Hidegrázás, magas láz • Productiv köhögés • Purulens köpet • Pleura fájdalom Atípusos • Fokozatos kezdet • Normál állapot járóbetegként • Láztalanság esetleg láz • Nincs productiv köhögés • Nincs köpet • Nincs pleura fájdalom

4.2. Status Típusos • Kopogtatással tompulat • Fokozott pectoral fremitus • Bronchophonia • Crepitatio, bronchialis légzés

123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK Atípusos • Szegényes fizikális lelet

5. Idős betegek pneumoniája Mentalis hanyatlás Zavartság Rossz közérzet Gyengeség, étvágytalanság Ismert alapbetegség (COPD, diabetes mellitus, cardialis elégtelenség rosszabbodása)

5.1. Diagnózis Pontos anamnesis, fizikális vizsgálat mellett laboreltérések, fertőzés helye, életkor, szezonális halmozódás, hajlamosító tényezők, radiológiai elváltozások.

6. A pneumonia diagnosztikája 6.1. Anamnesis Családon v. közösségen belül M. pneumoniae, vírusinfekció Trópusi, távolkeleti országokban: Legionella, gomba, parazita Madarak, állatok: Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella HIV rizikótényezők: S. aureus Foglalkozás, klimatizált helység: Legionella Periodontalis tályog, oropharyngealis folyamat: kevert anaerob Aspiratio esetén: vegyes anaerob

6.2. Laboreltérések Acut bacterialis pneumonia • Gyorsult süllyedés • Leukocytosis • Balratolt vérkép • Alapbetegség tüneteinek romlása • Köpet Gram festéses mikroszkópos vizsgálata • Köpettenyésztés • Bacterialis antigének, anitesttiter emelkedés Atípusos pneumonia • Mérsékelt leukocytosis

124 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK • Gyorsult süllyedés nem jellemző • Gram festéses kenetben nincs jellemző kórokozó

6.3. Serologiai diagnosztika Legionella pneumophila és egyéb pneumophiliák • IF titer 1:128-friss fertőzés, 1:256 persistáló Rickettsia csoport • IF-1:128 vagy nagyobb egyszeri titer, bármilyen pozitív • IgM – titer acut infekciót jelez Chlamydia pneumoniae • Micro – IF:4xIgG titer, 1:16 IgM friss fertőzésre utal Chlamydia psittaci • Micro IF:4xIgG, IgM antitest jelenléte friss fertőzés jele Mycoplasma pneumoniae • KKR-4x IgG titer vagy pozitív IgM titer friss fertőzést mutat • ELISA: IgG:1:32 v. ez alatt negatív, 1,32-1:64, lezajlott fertőzés, 1:128 vagy efelett acut infekció. Magas IgG titer a betegség után 1 évig is persistálhat, IgM-titer:1:80 pozitív

6.4. A beteg életkora 2. szakasz - Diagnózis

6.5. Szezonális gyakoriság S. pneumoniae – téli hónapok Legionella – nyári időszak S. aureus – influenza járványokat követően Mycoplasma pn. – őszi, tavaszi hónapok Haemophilus influenzae – októbertől április végéig

6.6. Radiológiai elváltozások Lobaris pneumonia – S. pneumoniae, K. pneumoniae Bronchopneumonia – Mycoplasma pneumoniae Haemophilus infl. Legionella: kétoldali bronchopneumonia esetleg felritkulásokkal Aspiratiós pneumonia: jobb felső lebeny posterior segm., alsó lebeny superior Mellkasi folyadékgyülem: S. pneumoniae, S. aureus

6.7. Bronchoscopia 125 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK BAL, védett kefe mintavétel, tüdőbiopszia diff. dg. probléma esetén.

7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP) 7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül Letalitas: 1-5% Kórokozók: S. pneumoniae, Mycoplasma pn., Haemophilus infl. vírusok Egyéb: Legionella, S. aureus, aerob Gram negatív pálcák

7.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén Letalitas 5% alatt Kórokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, vírusok, Aerob Gram negatív pálcák, Legionella spp. Alapbetegség: COPD • Chronicus veseelégtelenség • Májbetegség, szívelégtelenség • Tartós steroid kezelés • Malignus betegség • Diabetes mellitus • 1 éven belüli hospit. otthon szerzett pneumonia esetén

7.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylő Letalitas 5-25% Kórokozók: • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae, aerob gram negatív pálcák, vírusok, Staphylococcus aureus • Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Rizikófaktorok: aspiratióra utaló klinikai szituáció • Zavartság • Károsodott nyelési reflex • Alkoholizmus, malnutritio

7.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma Letalitas: 20-25%

126 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK Kórokozók: • Streptococcus pneumoniae • Legionella, aerob Gram negatív pálcák, Mycoplasma pneumoniae, vírusok, Haemophilus influenzae

7.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást Légzésszám 30/perc felett Légzési elégtelenség Shock, acut veseelégtelenség Rtg. alapján bilateralis vagy Több lebenyt érintő folyamat

8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP) 8.1. Definíció Ha a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az incubatio periódus alatt került a kórházba.

8.2. Hajlamosító tényezők Közvetlen contactus a személyzettel (kéz, cseppfertőzés). Fertőzött lélegeztető gépek, párásítók, tracheostomás csövek. Széles spektrumú antibiotikumok, savellenes gyógyszerek, achlorhydria. Immobilisatio, zavart tudatállapot, hányás, gyomorszonda, nyelési reflex zavara.

8.3. Pathogenesis Colonisatio, gastrooesophagealis reflux és aspiratio baktériumok az alsó légutakba jutnak. Gram negatív baktériumok colonisatio az orrban és garatban. Gram negatív baktériumok colonisatio a nyelőcsőben és gyomorban, reflux, aspiratio. Orr – garat váladék aspiratiója.

8.4. Kórokozók Baktériumok: 80-90%-ban • Gram negatív (50-70%) (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae) • Staphylococcus aureus (15-30%) • Anaerob baktériumok (10-30%) • Haemophilus influenzae (10-20%) • Streptococcus pneumoniae (10-20%) 127 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK • Legionella species (4%) Vírusok (10-20%) • Cytomegalovirus • Influenza • Respiratory syncytial vírus Gombák: kevesebb mint 1%

8.5. Klasszifikáció Bármikor fellépő, mérsékelten súlyos pn. rizikófaktor nélkül, illetve korán fellépő súlyos pneumonia. Kórokozók: • Gram negatív bélbaktériumok, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, methicillin sensitiv Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae Korán fellépő súlyos pneumonia Kórokozók: • Acinetobacter, methicillin rezisztens Staphylococcus aureus. Mérsékelten súlyos pn. rizikófaktorokkal Rizikófaktorok: • Tényezők a beteg részéről: központi idegrendszeri eltérések, diabetes, alkoholizmus, hypotensio, metabolicus acidosis stb. • Számos diagnosztikai tényezők (lásd pathogenesis), vagy terápiás beavatkozás (lásd előbb) • Infekciókontrollal összefüggő Kórokozók: • Anaerobok, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida spp. Súlyos nosocomialis pneumonia • Intenzív osztályon való elhelyezés bármilyen okból, légzési elégtelenség (35%-nál nagyobb O2 szükséglet 90% O2 sat. fenntartásához) • Radiol. progressio • Súlyos sepsis (hypotensio, szervelégtelenség) • Shock (a diastolés vérnyomás 60 Hgmm, a systolés 90 Hgmm alatt) • Vasopressor th. 4 órán át • 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt • Heveny veseelégtelenség Kórokozók: • Gram negatív bélbaktériumok, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus (MSSA, MRSA), gombák, Legionella 128 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK

9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők 9.1. Klinikai kép Légzésszám nagyobb mint 30/perc Láz nagyobb mint 38,3°C Systolés vérnyomás kisebb mint 90 Hgmm, diastolés kisebb mint 60 Hgmm Megváltozott tudatállapot Extrapulmonalis fertőzés (meningitis, endocarditis, arthritis) Aspiratio gyanúja PO2 kisebb mint 60 Hgmm (8 kPa szobalevegő mellett) FVS kevesebb mint 4G/l több mint 30 G/l

9.2. Társbetegségek COPD, alkoholizmus, immunsuppressio, daganatos betegségek, splenectomia, szívelégtelenség, diabetes, veseelégtelenség, kórházi kezelés az utóbbi 1 évben.

9.3. Kórokozó S. pneumoniae Legionella pneumophila S. aureus Pseudomonas aeruginosa

9.4. Laboreredmények Mellkas rtg.: többlebenyt érintő folyamat, gyors terjedés, folyadék Beszűkült vesefunkció (creatinin nagyobb mint 150 mmol/l, KN több mint 7 mmol/l) Haematocrit kevesebb, mint 30% Se. albumin kevesebb, mint 30 g/l

10. Terápia – általános szempontok 10.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok Széles spektrum, hatékonyság, jó penetratio, magas szöveti koncentráció, biztonságosság, kevés mellékhatás, minimális hatás a normál flórára. Egyszerű adagolás, jó compliance. Rövid terápiás idő, kedvező ár. Az antibiotikus kezelés időtartama nosocomialis pneumoniák esetében, hoszszabb, mint otthon szerzett pneumoniákban: mérsékelten súlyos esetekben 10-14 napos, súlyos formákban 14-21 nap.

10.2. Antibiotikum hatástalanságának okai 129 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK Szűk spektrum, másodlagos resistentia Nem megfelelő dózis Alapbetegség, idős kor, csökkent védekezőképesség Nem bacterialis eredetű pneumonia esetén lehetséges kórokozók (Mycobacterium tuberculosis, atípusos mycobacterium, Nocardia, Actinomyces, gombák, Coxiella burnetti, Leptospira, Anthrax) Nem infekciós eredetű betegség: neoplasma, immunbetegség vasculitis (Wegener- granulomatosis, diffúz alveolaris haemorrhagia), bronchiolitis obliterans, eo. pneumonia, acut interstitialis betegség, sarcoidosis Vascularis kórkép: szívelégtelenség, pulmonalis embolia

11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése 11.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül Javasolt kezelés: Amoxicillinvagy β-lactamase gátló aminopenicillinekvagy II. generációs macrolidszármazékok (atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek)

cephalosporinok

vagy/és

Hatástalanság esetén 48-72 óra múlva levofloxacin, moxifloxacin.

11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg (chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek, rosszindulatú daganatok, corticosteroiddependentia) Javasolt kezelés: β-lactamassal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok +atípusos kórokozó gyanúja esetén macrolidantibiotikum, levofloxacin, moxifloxacin.

11.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai • Életkor és szociális tényezők • 60 évesnél idősebb beteg • Elégtelen otthoni ellátás • A beteg bizonytalan együttműködése (rossz compliance, a mentalis funkciók zavara) • Társbetegségek • Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szív- és veseelégtelenség, diabetes mellitus, májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia, HIV-pozitivitas) • Fenyegető tünetek • Percenként 30-nál magasabb légzésszám • A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmmnél alacsonyabb

130 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK • 38,3°C-nál magasabb testhőmérséklet • Extrapulmonalis infekciós góc • Hypoxia

12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése 12.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezelése Második generációs cefalosporinok,vagy Psedomonas ellen nem ható, III. generációs cefalosporinok, vagy β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy fluoroquinolonok (anaerobok esetén kombinálószerként clindamycin,Legionella esetén nagy dózisú i.v. macrolid vagy ciprofloxacin adható) levofloxacin, moxifloxacin.

12.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezelése Második generációs cefalosporinok, vagy Psedomonas ellen nem ható, harmadik generációs cefalosporinok, vagy β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy fluoroquinolonok (antibioticum-kombinációra általában nincs szükség) levofloxacin, moxifloxacin.

12.3. Súlyos Psedomonas-ellenes harmadik generációs cefalosporinok és fluoroquinolonok vagy aminoglikosid Staphylococcus-infekció esetén+vancomycin (teicoplanin) Candida-infekció esetén+fluconasol (amphotericin) Legionella fertőzés gyanúja esetén+macrolid levofloxacin, Pseudomonas esetén kombinációban moxifloxacin.

13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása 13.1. β-lactamok Penicillinek • Penicillin G és V • Benzylpenicillin (Penicillin, Promptcillin, Retardillin) • Phenoxymethylpenicillin (Vegacillin, Oxybion, Ospen) 131 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK • Penamecillin (Maripen) Aminopenicillinek • Ampicillin (Semicillin, Penstabil, Ampicillin, Ampicillin-K Pentrexyl, Ampizid, Standacillin) • Becampicillin (Penglobe) • Amoxicillin (Amoclen, Amogal, Amoxicillin, Amoxillin Pharmavit, Humamoxin, Amoxi-Wolf Ospamox, Doumox, Clonamox, Moxypen) β-lactamase-gátló és penicillinkombinációk • Ampicillin+sulbactam (Unasyn) • Amoxicillin+calvulansav (Augmentin, Amosiklav, Aktil) • Piperacillin+tazobactam (Tazocin) Staphylococcus-ellenes penicillinek • Oxacillin (Oxacillin, Prostaphin)

13.2. Cephalosporinok I. Generációs cephalosporinok • Cefalexin (Cepehalexin, Ospexin, Pyassan, Keflex, Servispor) • Cefazolin (Totacef, Kefzol) • Cefadrosil (Duracef) II. Generációs cephalosporinok • Cefaclor (Ceclor, Cecloretta) • Cefoxitin (Mefoxin) • Cefuroxim (Zinacef, Zinnat, Cexim) • Cefamandol (Mandokef, Cefam) III. Generációs cephalosporinok • Cefotaxim (Claforan) • Ceftazidim (Fortum) • Ceftriaxon (Rocephin) • Ceftizoxim (Epocelin) • Cefoperazon (Cefobid) • Ceftibuten (Cedax) • Cefixim (Suprax) IV. Generációs cephalosporinok • Cefpironum (Cefrom) • Cefepim (Maxipim) 132 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK

13.3. Carbapenemek Imipenem (Tienam) Meropenem (Meronem)

13.4. Aminoglycosidok Streptomycin (Streptomycin) Gentamycin (Gentamycin, Septopal, Gentamycin K) Tobramycin (Brulamycin) Amikacin (Amikin, Likacin) Netilmycin (Netromycin)

13.5. Quinolonok, fluoroquinolonok Quinolonok • Nalidixsav (Nevigramon) • Oxolinsav (Gramurin) Fluoroquinolonok • Norfloxacin (Nolicin) • Pefloxacin (Peflacine, Abaktal, Peflacine monodózis) • Ofloxacin (Tarivid, Tarivid Richter) • Ciprofloxacin (Ciprobax, Ciprobay Uro) • Levofloxacin (Tavanic) • Moxifloxacin (Avelox)

13.6. Macrolidek Erythromycin (Eryc, Erythrotrop, Erythromycin lactobionate, Erythran, Meromycin, Ilosone, Servitrocin) Spiramycin (Rovamycin) Roxythromycin (Rulid, Rulid PAED) Josamycin (Wilprafen) Clarithromycin (Klacid) Azithromycin (Sumamed) Dirithromycin (Dynabac)

13.7. Tetracyclinek Doxycylin (Doxycyclin Chinoin, Doxycyclin Al, Doxycyclin Doxyhexal, Huma-Doxylin, Doxypharm 100, Microdox, Vibramycin, Doxycyclin Human)

133 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK

13.8. Chloramphenicol Chloramphenicol (Chlorocid)

13.9. Glycopeptidek Vancomycin (vancocyn CP, Vancomycin) Teicoplanin (Targocid)

13.10. Lincosamidok Clindamycin (Dalacin C, Klimicin)

13.11. Rifamycin Rifampicin (Rifamed, Tubocin) Rifabutin (Mycobutin)

13.12. Sulfonamidok és thrimethroprim Sulphamethoxazol (trimethoprim, Sumetrolim, Bactrim, Cotrimoxazol Forte pharmavit, Cotrimel, Huma trimel) Sulphamidin (trimethoprim, Potesept)

13.13. Nitroimidazolok Metronidazol (Klion)

134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

19. fejezet - TÜDőEMBOLIA 1. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei 19.1. táblázat Főbb rizikófaktorok

Immobilisatio Műtét, trauma Korábbi TE, vagy mély venás thrombosis Terhesség, gyermekágy Zajló mély thrombosis

venás

40 év fölötti életkor Súlyos belgyógyászati betegség Obesitas Jellemző panaszok, Tachycardia (92%) tünetek Dyspnoe (84%) Pleuralis (74%)

fájdalom

Köhögés (53%) Haemoptysis (30%) Syncope (13%) Klinikai kép 1. Hirtelen collapsus emelkedett v. jugularis nyomással (massiv embolia) 2. Haemoptysis és mellkasi fájdalom (középnagy embolia) 3. Isolált dyspnoe, köhögés és mellkasi fájdalom nélkül (microembolia)

135 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőEMBOLIA

A tüdőembolia felismerése nehéz • Súlyos cardiorespiratoricus társbetegségek esetén • Idős betegeknél • Ha az egyetlen tünet a fulladás (isolált dyspnoe) Ha a dyspnoe, tachypnoe, pleuralis fájdalom közül egy sem áll fenn, a TE 97%-os valószínűséggel kizárható. TE valószínűsége kicsi, ha nincs társbetegség, és az életkor ⟨ 40 év. Oestrogen tartalmú tabletták szedése csak minor rizikófaktor.

2. A tüdőembolia diagnosztikája 19.2. táblázat Alapvizsgálatok Mellkas rtg. Normális, ill. nem specifikus eltérések EKG Nem specifikus eltérések Klasszikus kép (McGinn-White): S1-Q3-T3 V1, 2, 3-ban ischaemiás T. Vérgáz Kis TE-nál normális, acut massiv TE-nál Hypoxia, hypocapnia, metabolicus acidosis Ventilatiós-perfusiós tüdőscintigraphia

24 órán belül elvégzendő Az esetek felében egy hét múlva normalizálódik a scintigramm Módosított PIOPED osztályozás: a. Nagy valószínűségű csoport (86-92%) b. Intermedier valószínűségű csoport (20-79%) c. Alacsony valószínűségű csoport (⟨ 19%) d. Normál scintigramm (TE kizárható)

Pulmonalis angiographia Indokolt, ha: • a thrombectomia lehetősége felvetődik • egyéb módszer nem (subsegmentalis TE)

vezetett

diagnózishoz

• katéteres terápiás eljárásra van mód Spirál CT

Centralis és segmentalis thrombust kimutatja A subsegmentalis arteriák kevésbé jól ábrázolódnak 136 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőEMBOLIA

Alszár venák vizsgálata (plethysmographia Mélyvenás thrombosis klinikai tünetei esetén Doppler, duplex scan, phlebographia, MRI) (pozitivitas esetén további vizsgálat TE irányában nem szükséges, anticoagulans kezelés elkezdhető) Chronicus keringési elégtelen betegnél TE intermedier és alacsony csoport esetén Echocardiographia

Massiv TE-ban jobb kamra terhelés jelei Differenciáldiagnosztika: • Myocardialis infarctus • Aorta dissectio • Pericardialis tamponad Transoesophagealis thrombus látható

Plasma D-dimer

echocardiographiával

főtörzsi

Negativitása esetén TE kizárható Pozitivitása nem diagnosztikus, specificitása alacsony

Egyéb labor vizsgálatok

LDH szint emelkedés

3. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén

137 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőEMBOLIA

4. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése 138 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőEMBOLIA

4.1. Intravenás thrombolysis 19.3. táblázat Kezdő adag rtPA

a

Folyamatos kezelés

100 mg 2 óra alatt

a

Streptokinase

250 000 NE 20 perc alatt

100 000 NE/óra 24 órán át

Urokinase

4400 NE/kg 10 perc alatt

4400 NE/kg/óra 12 órán át

Recombinans szöveti plasminogen aktivátor

A kezelés megkezdése előtt a heparint le kell állítani. Lysis után az alábbi fenntartó adagban folytatandó.

4.2. Intravenás heparin 19.4. táblázat Standard dózis

Kezdő adag

Fenntartó adag

5000-10 000 NE

1300 NE/óra

Testsúlyhoz illesztett 80 NE/kg

18 NE/kg/óra

A dózist úgy kell beállítani, hogy az APTI** a kontroll érték 1,5-2,5 x-re nyúljon meg. APTI ellenőrzés Kezdő dózis után → 4-6 órával Minden dózis módosítás után → 6-10 órával Ha az APTI a terápiás tartományban van → naponta 1x Syncumar megkezdése után 5 nappal leállítható a heparin, ha az INR*** legalább 2,0.

4.3. Syncumar 19.5. táblázat Kezdő adag

4-6 mg/nap

Fenntartó adag

2-8 mg/nap

INR 2,0-3,0 között legyen

139 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

20. fejezet - TÜDőTÁLYOG 1. Definíció A tüdőszövet elhalásából származó, beszűrődéssel övezett körülírt, gennyel telt üreg, draináló hörgő esetén folyadéknívóval járó gyulladásos megbetegedés. (Pyogen baktériumok, illetve Entamoeba histolytica okozta elváltozásokat jelölő terminus.) Necrotisáló pneumonia– kifejezéssel jelölik az azonos mechanizmusú, infekciós eredetű, multiplex kisméretű, üregképződéssel járó tüdőparenchyma beolvadásokat.

2. Pathogenesis Alsó légutakból származó fertőzött anyag aspiratiója. Hörgő elzáródásból vagy fertőzött embolusból. Septicus tüdőembolus, tüdőinfarctusok másodlagos fertőződése. Direkt ráterjedés (amoebás vagy bacterialis eredetű májtályogok). Haematogen szóródás (S. aureus, iv. kábítószer élvezőkön).

3. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján 3.1. Primaer abscessus Az aspiratiót követően kialakult tüdőtályog.

3.2. Secundaer abscessus A tüdőben meglevő anatómiai elváltozásban kialakult tüdőtályog (daganat, cysta, bulla, septicus embolus).

3.3. Necrotisáló pneumonia Kórokozók • Anaerob baktériumok: B. fragilis csoport, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides intermedius, Fusobacterium nucleatum, peptococcusok, veillonellák. • Aerob baktériumok: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; ritkábban: S. pyogenes, E. coli, S. pneumoniae, H. influenzae (b típus). • Mycobacteriumok: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Kansasii, M. avium-intracellulare. • Gombák: Aspergillus sp., Cryptococcus, Phycomyces stb. • Paraziták: Entamoeba histolytica, Paragonismus Westermani.

3.4. Széteső tüdődaganat Bronchuscarcinoma, lymphoma, tüdőmetastasis.

3.5. Széteső tüdőinfarctus Tüdőembolia, septicus embolia, vasculitis (Wegener-granulomatosis, periarteritis).

140 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőTÁLYOG

3.6. Egyéb Bullosus emphysema, cysta, vérömleny, sequestratio, necrotisáló laesio.

4. Klinikum 4.1. Tünetei Az elsődleges tüdőtályog • Lassú fokozatos kezdet • Testhőmérséklet nem túl magas • Productiv köhögés, rossz közérzet • Bűzös köpet, fogyás, anaemia • Az anamnesisben aspiratióra hajlamosító tényező Az anaerob baktériumok okozta tüdőtályog (gyakran kórházi eredetű) • Acut kezdet, tünetei megegyeznek a típusos bacterialis tüneteivel. Chronicus tályog esetén • Fogyás, anaemia, hyperthrophiás pulmonalis osteoarthropathia (dobverőujj).

4.2. Fizikális jelek Kis területen észlelhető tompulat, gyengült légzési, finom vagy kp. hólyagú nedves szörcsölés. Ha az üreg nagyméretű: dobos kopogtatási hang, amphorás légzés. Chronicus tályog esetén a fizikális vizsgálat gyakran negatív.

4.3. Diagnózis – anamnesis, klinikum Hajlamosító tényezők • Kábult állapot: részegség, központi idegrendszeri megbetegedés, narcosis, nyugtatók túlzott adagolása. Jellegzetes radiológiai kép • Kezdetben infiltratio, később éles határral elkülönül a többi részétől, alakja rendszerint kerek, közepe beolvad, cavum nívóképződés, felette légsapkával „füleskosár" alak. • Anamnesistől függően egy tályog vagy multiplex kis tályogok. • CT vizsgálat (nem szükséges, bár érzékenyebb vizsgáló módszer). • Bacteriológiai diagnózis: pleuralis folyadékgyülemből kórokozó kimutatása, transbronchialis védett kefe, transtrachealis aspiratióval nyert anyag tenyésztése.

4.4. Szövődmények Lokális: empyema thoracis, bronchopleuralis fistula Távoli: meningitis purulenta, agytályog

4.5. Differenciáldiagnózis 141 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőTÁLYOG

Hasonló jellegű üregképződéssel járnak • Tuberculosis • Egyes gombák • Carcinoma

4.6. Terápia Primaer abscessus pulmonum • Clindamycin, β-lactamase inhibitorral kombinált penicillin származék vagy cefoxitin. • Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium fertőzés esetén alternatívaként penicillin+metronidazol kombináció. Secundaer abscessus (kevert aerob és anaerob) • II. vagy III. generációs cephalosporin(esetleg antipseudomonas aktivitású)+clindamycin vagy β-lactamaseinhibitorral kombinált penicillin származék,alternatívaként fluoroquinolon+clindamycinkombinációja, alternatívakéntimipenem/cilastatin, meropenem; aminoglycosidokcsak kombinációban. • MRSA eseténvancomycin vagyteicoplanin. A terápia időtartama 4-6 hét.

5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében Az esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikum-választással azt a korokozó-kört kell lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű. A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, illetve antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie. A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott β-lactamok (penicillinek, cephalosporinnak) és aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben. Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak. A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin hatásvesztésével. A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb fluoroquinolonok (pl. trovafloxacin) hatásával. Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithomycin, azithromycin) hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidok. Az antibiotikum kúra időtartama 7-10 nap (legionellosis esetén 3 hét).

142 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

21. fejezet - A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI 1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK 1.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója A por anyaga Szemcsenagyság A por sűrűsége Expositiós idő Egyéni érzékenység Egyéb tényezők (a por anyagának oldékonysága, elektromos töltése, alakja stb.) A tüdő parenchymában lerakódó por mennyisége a szemcsenagyság függvényében

A por respirabilis frakciója: a négy micron alatti szemcsenagyságú porrészek, melyeknek jelentős része eléri az alveolusokat.

1.2. Silicosis A szilícium-oxyd (SiO2 kvarc, kovasav) által okozott gócos, progrediáló tüdőfibrosis. Legfontosabb silicosis-veszélyes munkahelyek • Ásványbányászat, szénbányák (ahol a meddőkőzet SiO2 tartalmú) • Tűzálló téglagyártás 143 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI • Kohászat, kőfaragás, öntvénykészítés • Vas, acélöntöde • Homokfúvás: öntvénytisztítás, üveghomályosítás, fogtechnikai műhelyek • Porcelángyártás • Üveggyártás

1.2.1. Klinikum Klinikai tünetek Kezdetben relatív hosszú, panaszmentes periódus, majd terhelési intolerantia. Légzésfunkció Előrehaladott stádiumban restrictiv légzészavar. Radiológiai kép Kétoldali, a középső tüdőmezőkben jelentkező aprógócos fibrosis. Progressio A gócok sűrűbbé és nagyobbá válnak, csúcsukban conglomeratumok, ún. nagyárnyékok megjelenése. Latencia idő A betegség 10-20 évi porexpositio után jelentkezik. (Kivétel a betegség ritkán észlelhető acut formája.) Szövődmény, társbetegség Bronchitis chronica, TBC pulm. (silicotuberculosis) Caplan syndroma (silicosis+ízületi panaszok) A diagnózis alapja A munkaanamnesis Radiológiai elváltozás Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

1.3. Asbestosis Azbeszt okozta progrediáló vonalas fibrosis. Azbeszt: fémeket (Mg, Al, Ca, K) vagy oxydjait tartalmazó rostos ásványi szilikát.

1.3.1. Az azbeszt típusai Serpenint azbeszt • Krizolit (fehér azbeszt) Amfibol azbeszt • Crocidolit (kék azbeszt): használata ma tilos • Egyéb típusok: amozit, antofillit

1.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések 144 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI Asbestosis Pleuralis elváltozások Mesothelioma Tüdőrák

1.3.3. Klinikum Klinikai tünetek Kezdetben panaszmentes betegek Később: • Dyspnoe • Cyanosis Fizikális vizsgálattal: • Crepitatio • Dobverőujj Légzésfunkciós vizsgálatok: • Restrictiv légzészavar • Diffúziós kapacitás csökkenés Radiológiai kép Alsó tüdőmezőben közel symmetricusan elsősorban a pleura közeli részeken elhelyezkedő vonalas fibrosis. Latencia idő 10-30 év Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés Azbeszt okozta pleuralis elváltozások Pleuralis megvastagodás Pleuralis plakk Pleuralis meszesedés

1.3.4. Benignus folyadékképződés Nem bejelentendő, nem kártalanítandó.(Inkább az azbeszt expositio jelzője.) Kiterjedt formában restrictiv légzészavart okoznak.

1.3.5. Mesothelioma A pleura kifejezetten malignus daganat, legalább 80%-ban az azbeszt expositio következménye. Asbestosis fennállása nélkül is jelentkezhet. Latencia ideje: 30 év körül Bizonyított azbeszt expositio esetén bejelentendő, kártalanítandó.

1.3.6. Tüdőrák 145 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI Latencia idő: Mint mesotheliománál, az azbeszt expositióval összefüggésbe hozható, ha legalább 3 évig azbeszt expositióban dolgozott a beteg. Dohányzás+azbeszt expositio 50-90 szeresére emeli a tüdőrák előfordulásának gyakoriságát a nem exponáltakhoz képest.

2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK 2.1. Foglalkozási asthma A diagnózis alapja és a megállapított asthma bronchiale közötti ok-okozati öszszefüggés bizonyítása. Lehetséges mechanizmusok • Reflex bronchoconstrictio • Gyulladás okozta bronchoconstrictio • Farmakológiai hatás • Immunmechanizmus Diagnosztikus eszközök • Allergiás cutan és serologiai teszt • Munka előtt és után mért légzésfunkció • Specifikus inhalatiós provokáció Bejelentendő – nem kártalanítandó – foglalkozási megbetegedés.(Részleteket illetően 2. szakasz - Asthma bronchiale

2.2. Byssinosis Len-, kender-, juta-, gyapottal dolgozó munkások betegsége. Polietológiás kórkép. Kiváltó tényezők • Kémiai mediátorok közvetlen hatása (histaminnal) • Hypersensitivitas • Gram negatív baktériumok • Bacteriális endotoxinok Tünetek A hét első munkanapján jelentkező láz („hétfői láz"), köhögés, mellkasi sípolás. A panaszok a hét második felére csökkennek. Légzésfunkció Obstructiv jellegű légzészavar Terápia Az expositióból való kiemelés, antihistaminok, β2-symapthicomimeticumok, corticosteroid Bejelentendő, nem kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

146 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI

2.3. Extrinsic allergiás alveolitis Szerves porok által kiváltott hármas típusú allergiás reakció. Kiváltó ágensek • Gombaspóra • Állati eredetű fehérje • Bacterium • Bacterialis enzimek Főbb típusai • Farmer-tüdő • Madártenyésztő-tüdő • Gombatermesztő-tüdő • Légkondicionáló tüdő Klinikai tünetek Négy-nyolc órával munkakezdés után száraz köhögés, nehézlégzés, fejfájás, láz. Fizikális vizsgálat Basisok felett crepitatio Radiológiai kép Diffúz foltos infiltratum, elsősorban a tüdőbasisok felett Légzésfunkció Kezdetben lehet obstructio, chronicus formánál restrictiv jellegű légzészavar Diffúziós kapacitás csökken Vérgáz Hypoxia Szerológiai próbák Antigen specifikus praecipitáló antitestek (IgG) Tűbiopszia(főleg chronicus fázisban, amennyiben a diagnózis máshogy nem biztosítható) Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

2.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagok Irritáló gázok vízoldékonyságukkal nagymértékben összefügg. Az erősen vízoldékony gázok elsősorban a szemorr-száj-garat nyálkahártyát ingerlik.

2.4.1. Ammónia (NH3) Felhasználás:hűtőgépek, műtrágyagyártás

147 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI Jellemzője:szúrós szagú, vízzel ammónium hydroxydot képezve erős lúg Tünetek: • Colliquatiós necrosis Nagy töménységben • Glottis görcs • Fuldokló köhögés • Tüdőoedema • Pneumonia Terápia:oxygen, nyugalom, hospitalizálás

2.4.2. Chlor (Cl) Felhasználás:fertőtlenítés, vegy-, papír-, textilipar Jellemzője:szúrós szagú, sárgászöld gáz Tünetek • Égő szemfájdalom, könnyezés • Mellkasi szúró fájdalom, köhögés, dyspnoe Nagy töménységben Glottis görcs Tüdőoedema Bronchopneumonia Terápia:oxygen, natrium-hydrocarbonat inhalálás, nyugalomba helyezés

2.4.3. Kén-dioxyd (SO2) Felhasználás:kohászat, vegyipar Jellemzője:színtelen, szúrósszagú gáz, vízzel kénes savat képez Tünetek Könnyezés Légúti irritatio Bronchusgörcs Tüdőoedema Terápia:inhalálás 2%-os natrium hydrocarbonat, 5%-os glycerin oldatban

2.4.4. Formaldehyd (CH2O) Felhasználás:fertőtlenítés, konzerváló szer, vegy-, textilipar, bőrgyártás Jellemzője:színtelen-szagtalan gáz mely hypoxiát okoz, haemoglobolinhoz 240-szer intenzívebben kötődik az oxygennél Tünetek Fejfájás 148 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI Hányás Szédülés Izomgyengeség Eszméletlenség Tónusos, clonusos görcsök Asphyxia Kimutatás:COHb (carboxyl-haemoglobin), 20%: enyhe mérgezés, 30-50%: súlyos mérgezés Terápia:oxygenbelégzés

2.5. Épület betegség syndroma Autómata fűtéssel, hűtéssel, szellőzéssel, légtisztítással rendelkező modern, zárt épületekben, elsősorban hivatali helyiségben dolgozóknál fellépő polietiológiás kórkép. Tüneti változatosak:szem és kötőhártya gyulladás, orr és torok irritatio, rekedtség, légúti fertőzések, köhögés, mellkasi sípolás, hányinger, szédülés, szellemi fáradtság Kiváltó ok:a légkondicionáló párásítójában tenyésző baktériumok, gombák, Gram negatív baktériumok endotoxinjai, szén-monoxid, dohányfüst, szerves illó anyagok, formaldehyd, psychosocialis kóroki tényezők Terápia:a tünetek és a kiváltó okok gondos elemzése alapján

149 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

22. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK 1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek) 22.1. táblázat Sarcoidosis

Pneumoconiosisok

Proteinosis alveolaris

Lymphangiosis carcinomatosa

Wegener-granulomatosis

Gyógyszerártalom (bleomycin, amiodaron, D-penicillamin)

Idiopathiás tüdőfibrosis

methotrexat,

Haemosiderosis essentialis

Extrinsic allergiás alveolitis

Goodpasture-syndroma Eosinophyl pneumonia Langerhans-sejtes granulomatosis Lymphangioleiomyomatosis Lymphomatoid granulomatosis Churg-Strauss-syndroma Sugárfibrosis Pulmonalis amyloidosis Bronchiolitis (BOOP)

obliterans

szervülő

pneumoniával

Microlythiasis alveolaris

2. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája

150 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK

3. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis)

151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK

4. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben 22.2. táblázat Pulmonalis manifestatio

Systemás lupus Progressiv erythematosus systemás sclerosis

Primaer chronicus polyarthritis

Kevert kötőszöveti betegség

+

+

+

+

Acut haemorrhagiás pneumonitis

Légmell, kisvérköri obliteráló endarteritis

Subpleuralis Vasculitis csomók, Caplansyndroma (pcp+silicosis)

Tüdőfibrosis

Dermatomyositi s +

Aspiratiós pneumonia

+

+

Tüdőrák

+

+

Pleuritis

Callus +

Cholesterinpleuritis

Kétoldali, a folyadékban magas ANA titer 152 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

+

Pulmonalis manifestatio

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK Systemás lupus Progressiv Primaer erythematosus systemás chronicus sclerosis polyarthritis

Egyéb

Páncélszerű mellkasbőr, oesophagus dilatatio

Kevert kötőszöveti betegség

A gége Tüdőemboliák polychondritise

Dermatomyositi s Izomgyengeség, légzési elégtelenség, dysphonia

5. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek 22.3. táblázat Löfflerpneumonia

Chronicus eosinophyl pneumonia

Churg-Strauss- Allergiás syndroma bronchopulmon alis aspergillosis

Aetiologia

Ascaris, gyógyszerek

–

–

Aspergillus (cutan teszt, se IgG)

Lefolyás

Acut, lázas

Chronicus

Subacutchronicus

Subacutchronicus

Mellkasröntgen Migráló, átmeneti Mko. peripheriás Migráló infiltratumok intenzív foltok, a infiltratumok, „tüdőoedema szórás, pleuritis negatív rtg.filmje"

Felsőlebenyi dominantiával beszűrődések, proximalis bronchiectasia (nyákdugók), tüdőfibrosis

Légzés-funkció

Obstructio (később restrictio)

Jelzett restrictio

Kifejezett restrictio

Obstr.+restr. zavar

Extrapulmonalis – manifestatio

–

Arthropathia, Obstructio kifekélyesedő (később subcutan restrictio) csomók, purpurák, haematuria, hypertonia, coronariavasculitis, cardiomyopathia , mononeuritisek

Vérkép eosinophylia

Szerény

Hullámzó

Kifejezett

Bronchoalveolar Kifejezett is lavage, eosinophilia

Kifejezett (transbronch. tüdőbiopszia diagnosztikus)

Kifejezett

Kifejezett

Se-össz IgE

↑

Kifejezett, átmeneti

↑

↑ p ANCA poz.

6. Sarcoidosis 153 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

↑

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK Ismeretlen eredetű, többnyire fiatal felnőtteken észlelt granulomás rendszerbetegség, amely leggyakrabban a tüdőt és a hilusi nyirokcsomókat érinti, de sokszor más szerveket is megbetegít. Szövettanilag elsajtosodást nem mutató, epitheloidsejtes granuloma jellemzi.

6.1. A sarcoidosis szervi manifestatiói Acut sarcoidosis(Löfgren-syndroma): hilusi-mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás, arthritis, láz, erythema nodosum Chronicus sarcoidosis:megnagyobbodott mellkasi nyirokcsomók, tüdőben szórás Extrathoracalis formák(általában a mellkasi betegséghez csatlakoznak, de ritkábban önállóan is jelentkezhetnek) • Lép → splenomegalia, anaemia • Máj → cholestasis • Szem → iridocyclitis • Peripheriás nyirokcsomók duzzanata • Parotis → uveoparotitis (Heerfordt-syndroma) • Szív → ritmuszavarok • Vázizomzat → myositis • Bőr → lupus pernio • Csontok → cysták • Vese → hypercalciuria • Idegrendszer → diabetes insipidus, facialis paresis

6.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban

154 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK 0. Normális mellkasröntgen (isoláltan extrathoracalis sarcoidosisban) I. Bihilaris lymphadenomegalia (BHL-syndroma) II. BHL-syndroma a tüdő érintettségével, reticulonodularis szórással III. Mko. tüdőérintettség nyirokcsomó betegség nélkül IV. Tüdőfibrosis méhsejtrajzolattal

6.3. Aktivitási jelek sarcoidosisban Klinikai Láz, uveitis, erythema nodosum, nyálmirigyduzzanat, facialis paresis

polyarthralgia,

dyspnoe,

köhögés,

peripheriás

nyirokcsomó-,

Laboratóriumi vagy radiológiai Emelkedett serum-ACE aktivitás, hypercalcaemia-, calciuria, BAL-lymphocytosis, kóros EKG, légzésfunkciós paraméterekben mért rosszabbodás, mellkasröntgenen vagy CT-n látott progressio, HRCT-filmen tejüvegszerű homály, pozitív gallium felvétel, csontcysták, a szem fluorescein angiographiás eltérései

6.4. A sarcoidosis diagnosztikája

155 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK

6.5. A sarcoidosis kezelése

156 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK

157 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

23. fejezet - A PLEURA BETEGSÉGEI 1. Légmell (pneumothorax, ptx) Definíció:szabad levegő a pleura lemezei között

23.1. táblázat Fajtái

Jellemzői

Primaer spontán

Tüdőbetegség nincs az előzményben. Kisméretű subpleuralis hólyagcsák, bullák megrepedése okozza, 30-40%-ban recidivál

Secundaer

Chronicus obstructiv tüdőbetegség, tuberculosis, sarcoidosis, tüdőrák, pneumocystis infekció, cystás fibrosis szövődménye

Traumás/iatrogen

Mellkasi sérülés, orvosi beavatkozás (thoracocentesis, transthoracalis tűbiopszia, subclavia kanül behelyezés, bronchoscopos excisio, gépi lélegeztetés, mellkassebészeti beavatkozások) következtében alakul ki

2. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján 23.2. táblázat Partialis

A ptx mérete a mellkasfél 15%-ánál kisebb

Complett, köpeny

A tüdőfél a pleura teljes hossza mentén leválik és collabál

Sero-, haemoptx

Mellűri folyadékképződés is látható

Tensiós, feszülő

A pleuraűrben az atmoszférásnál magasabb a nyomás Légzési, keringési elégtelenség alakul ki, a középárnyék áttolódik az ellenoldalra, gyakran subcutan emphysema kíséri

Chronicus

Korábbi terápiás ptx kezelés, vagy nem kezelt ptx maradványa

Mediastinalis

Pneumomediastinum, amely levegő árnyékot adhat a pleura lemezei, a rekesz, a szív és a nagyerek között, gyakran subcutan emphysema kíséri

158 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

3. Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén Mellkas röntgen Általában kétirányú, kilégzésben csak diagnosztikus kétség esetén szükséges CT/HRCT Subpleuralis hólyagcsák és bullák kimutatásához Vérgáz, EKG Légzési-keringési elégtelenség esetén Alvadási paraméterek Mellkasi drainage előtt

4. A légmell kezelése 23.3. táblázat Módszer

Recidiva 30% felett

1. Observatio+oxygen 15% alatti, nem progrediáló ptx esetén 30% felett

2. Leszívás Intravenás katéter, háromállású elosztó csatlakozócsap és fecskendő segítségével végezhető. Rossz hatékonysága miatt igen ritkán alkalmazzák.

10-20%

3. Vékonycső drainage Vékonycső szívódrain behelyezése rendszerű, 5,5-7,0 (⟨ 14F) méretű)

(pl.

Matthys

Indikációk • Primaer spontán ptx első előfordulásakor, ha kis légáteresztés várható, például transthoracalis 159 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

Módszer

Recidiva

tűbiopszia után • Ha mellkasi folyadékképződés nincs • Ha gépi lélegeztetés várhatóan nem lesz szükséges 10-20%

4. Vastagcső drainage 20-36 F draincsővel Indikáció: amikor a vékonycsővel nem várható jó eredmény

8-13%

5. Drainage kémiai pleurodesissel Általában secundaer ptx esetén, vagy primaer ptx-nél, ha műtéti megoldás nem jön szóba

5. Mellűri izzadmány 5.1. Diagnosztikus lépések

160 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

6. A mellűri izzadmányok felosztása 6.1. Transsudatum 23.4. táblázat Pangásos szívelégtelenséga

Általában kétoldali

Májcirrhosis

Vascularis decompensatiónál, általában jobboldali, nyelőcső varicositást minden esetben keresni kell (gastroscopia) 161 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

Atelectasiát kísérő Nephrosis

Ún. trapped lung syndroma Általában kétoldali

b

Tüdőembolia

Gyakran véresen festenyzett

c

Peritonealis dialysis Exsudatum is lehet b Exsudatum is lehet c Exsudatum is lehet a

6.2. Infekciós 23.5. táblázat Parapneumoniás

Tüdőgyulladásokat kíséri; ha a punctatumban LDH ⟩ 1000, glycose ⟨ 30 g% és pH ⟨ 7,2 empyema kezelés vonatkozik rá

Empyema

Pneumococcus, Staphylococcus, Mycoplasma, anaerob, illetve gram negatív gennykeltők okozzák

Vírusos

Tipikus klinikai kép alapján véleményezhető

Tuberculosis

A punctatumban ⟨ 1% mesothelsejt jellemző, saválló mikroszkóppal nem látható, tenyésztéssel csak 25%ban pozitív

Gombák, paraziták okozta ritka kórképek

Aspergillus, Echinococcus stb.

6.3. Malignus 23.6. táblázat Metastaticus

Bronchuscarcinoma (50%), egyéb más primaer tumor, lymphoma vagy ismeretlen primaer tumor (10%) metastasisa

Mesothelioma

Azbeszt expositio a kórelőzményben

6.4. Hasi kórképet kísérő Pancreatitis, subphrenicus, illetve hepaticus abscessus, cholecystitis, lépsérülés, hasi műtétek utáni állapot

6.5. Haemothorax Mellkasi trauma, aorta ruptura, pneumothorax

6.6. Chylothorax 23.7. táblázat Mediastinalis tumor

Magas triglycerid, fehérje és lymphocyta tartalom

Chronicus pleuritis

„Pseudochylothorax", magas cholesterin tartalommal

6.7. Gyógyszerek okozta Nitrofurantoin, Amiodaron, Methysergid, Bromocriptin, Minoxidil, Bleomycin stb.

6.8. Egyéb Collagenosisok, Dressler syndroma, Meigs syndroma, sugárkezelés 162 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

7. Kémiai pleurodesis Célja:steril pleuritis létrehozása sclerotisáló anyag helyi alkalmazásával, a pleura lemezek lapszerinti adhaesiójának elősegítésére.

7.1. Alkalmazási séma

7.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségük Talcum por → 4 g Talcum suspensio → 4-6 g Vibramycin → 10 mg/kg Bleomycin → 60 mg

7.3. Alkalmazás módja Thoracotomia, illetve minimálisan invasiv technikák befejezésénél Önálló beavatkozás VATS során Mellűri szívódrainen keresztül

7.4. Indikációk Malignus mellűri izzadmányok Pneumothorax – ha más megoldás nem jön szóba Benignus mellűri izzadmányok – ha a folyadékképződés tüneti és más megoldás nem jön szóba

8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai Dyspnoe eseténterápiás punctioindokolt Törekedni kell az izzadmány maradéktalan eltávolítására

163 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

Etiológiai kezelés mellett újratermelődő izzadmány esetén pleurodesisjavallt Empyema „zárt" kezelése nem célszerű, mellűri szívó drainage-t, lokális öblítést (5% Betadin oldat)kell alkalmazni Tuberculoticus izzadmányt 6 hónap INH-RAMPkombinációval elegendő kezelni, corticosteroid adása nem feltétlenül szükséges

9. Mellűri szívó-drainage kezelés 9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai

10. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései

164 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

165 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

166 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

24. fejezet - TÜDőDAGANATOK 1. Epidemiológia (Magyarországi adatok) Magyarországon a rosszindulatú tüdődaganatos megbetegedések száma az utóbbi 30 évben meredeken emelkedik.

24.1. táblázat Év

Tüdőrákos esetek száma

Praevalentia

Férfi

Nő

Össz.

1970.

2078

452

2530

3076

1980.

3333

627

3960

5508

1990.

4283

986

5269

8197

1998.

4790

1569

6359

12960

2. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA) 24.2. táblázat Rák lokalizáció

Incidencia

Mortalitas

5 éves túlélés

Tüdő

171500

165600

0,14

Prostata

184500

39200

0,9

Emlő

180300

43900

0,86

Nyelőcső

12300

11900

0,12

Hasnyálmirigy

29000

28100

0,04

Adatokból kitűnik, hogy minden negyedik daganatos beteg tüdőrákban hal meg, tehát a daganatos megbetegedések között legfőbb gyilkos a tüdőrák.

3. A tüdőrák primaer prevenciója 167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

A tüdőrákos megbetegedések megelőzését értjük annak primaer prevencióján. Eszközei • A rizikótényezők csökkentése, illetőleg kiiktatása (dohányzás, légszennyezés, azbeszt expozíció stb.) • Egészségnevelés A tüdőrák primaer prevenciója gyakorlatilag egyenlő a dohányzás elleni hatékony küzdelemmel. Négylépcsős program ismeretes a dohányzás leszoktatásában • Minden egyes vizitnél rá kell kérdezni a beteg dohányzási szokására • Javasolni kell a dohányzás elhagyását • Segíteni kell a leszoktatásban • Rendszeresen követni kell a beteget A dohányzás leszokást segítő módszerek Önsegítő, oktató, gyógyszeres, psychotherapia, nicotin elvonási tüneteket enyhítő/ rágógumi, tapasz, száj- és orrspray

4. A tüdőrák secundaer prevenciója A még panaszokat és tüneteket nem okozó tüdőrák szűréssel való felfedezését értjük annak secundaer prevencióján. Az ernyőfénykép szűréssel javul a nem szűrt betegcsoporthoz képest a stádium eloszlás, a resectiós ráta és a túlélési mutató.

24.3. táblázat Stádium

EF szűrés

Operált (%)

Panaszos

Operált (%)

I.

388

68

339

49

II.

673

49

885

31

III.

650

21

1632

11

IV.

348

5

1444

2

Összesen

2059

37

4300

15

A tüdőrák vonatkozásában az évenkénti ernyőfényképpel való szűrés indokolt – nemtől függetlenül – a 40 év feletti lakosság, különösen pedig a dohányosok körében.

5. A tüdőrák diagnosztikája

168 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

6. A tüdőrák szövettani beosztása Alapvetően el kell különíteni a nem kissejtes tüdőrákot és a kissejtes tüdőrákot, mivel biológiai viselkedésükben és a terápiás stratégia vonatkozásában lényegesen különböznek egymástól.

24.4. táblázat -

169 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

Nem kissejtes tüdőrák

Kissejtes tüdőrák

Carcinoma planocellulare

Tisztán kissejtes carcinoma (oat cell és intermediate cell)

• Elszarusodó és el nem szarusodó forma (jól és kevéssé differenciált) Kis és nagysejtes variáns (new mixed cell) • Orsósejtes variáns

Vegyes tumor kissejtes komponensekkel (combined cell carcinoma)

Adenocarcinoma • Acinosus • Papillaris • Bronchioloalveolaris Nagysejtes carcinoma • Óriási sejtes • Világos sejtes

7. Stádium beosztás (TNM rendszer) 24.5. táblázat I.A Stádium

T1

N0

M0

I.B Stádium

T2

N0

M0

II.A Stádium

T1

N1

M0

II.B Stádium

T2

N1

M0

III.A Stádium

T3

N0

M0

III.B Stádium

T3

N1

M0

IV. Stádium

T1-3

N2

M0

Bármely T

N3

M0

T4

Bármely N

M0

Bármely T

Bármely N

M1

8. A terápiás döntéshozatal

170 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

9. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája 24.6. táblázat Opus I.A

Irradiatio

Chemotherapia

+

+

+

+

T1, N0, M0 I.B

171 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

Opus

Irradiatio

Chemotherapia

+(?)

+

+

II.B

+(?)

+

+

T2, N1, M0

+(?)

+

+

III.A

+

+

T3, N1, M0

+

+

+

+

T2, N0, M0 II.A T1, N1, M0

T3, N0, M0

T1-3, N2, M0 III.B T1-4, N3, M0 IV.

+

TX, NX, M1

10. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája 24.7. táblázat Opus I.A

Irradiatio

Chemotherapia

+

T1, N0, M0 I.B

+

T2, N0, M0 II.A

+

T1, N1, M0 II.B

+

T2, N1, M0

+(?)

+

T3, N0, M0 III.A

+

+(?)

T3, N1, M0

+

+

T1-3, N2, M0

172 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

Opus III.B

Irradiatio

Chemotherapia

+

+

T1-4, N3, M0 IV.

+

TX, NX, M1

11. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban 24.8. táblázat Etoposid

100 mg/m2

iv.

1-3. nap

Cisplatin

100 mg/m2

iv.

1. nap

Mitomycin

6 mg/m2

iv.

1. nap

Ifosfamid

3 g/m2

iv.

1. nap

Cisplatin

70 mg/m2

iv.

1. nap

Paclitaxel

175 mg/m2

iv.

1. nap

Carboplatin

AUC 6

iv.

1. nap

Gemcitabine

1250 mg/m2

iv.

1., 8. nap

Cisplatin

70 mg/m2

iv.

1. nap

Docetaxel

75 mg/m2

iv.

1. nap

Cisplatin

75 mg/m2

iv.

1. nap

28 naponként 4-6 ciklus

28 naponként 4 ciklus

21 naponként 6 ciklus

21 naponként 4 ciklus

21 naponként 4 ciklus

12. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban 24.9. táblázat Etoposid

100 mg/m2

iv.

173 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1-3. nap

TÜDőDAGANATOK

100 mg/m2

iv.

1. nap

Carboplatin

AUC 6

iv.

1. nap

Etoposid

100 mg/m2

iv.

1-3. nap

Cyclophosphamid

1000 mg/m2

iv.

1. nap

Etoposid

80 mg/m2

iv.

1-3. nap

Epirubicin

455 mg/m2

iv.

1. nap

Vincristin

2 mg

iv.

1. nap

Epirubicin

60 mg/m2

iv.

1. nap

Cyclophosphamid

600 mg/m2

iv.

1. nap

Cisplatin 28 naponként 6 ciklus

28 naponként 6 ciklus

21 naponként 6 ciklus

21 naponként 6 ciklus

13. A tüdőrák supportiv kezelése A supportiv kezelés célja, hogy a beteg kezelése, betegségének követése során, egészen haláláig panaszait minimálisra csökkentsük. Így a supportiv kezelés lényege a beteg életminőségének a lehető legmagasabb szinten tartása. Alkotóelemei A terápia közben kialakult mellékhatások kezelése, illetőleg a várható mellékhatások megelőzése: • A chemotherapia során kialakult mellékhatások kezelése • A sugárkezelés során kialakult mellékhatások kezelése • A műtét utáni rehabilitatio A fájdalom kontroll A betegek és a betegekről gondoskodók psychosocialis támogatása Lelki segély A palliativ kezelés, mely a terminalis fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátását jelenti (hospice mozgalom, home care)

14. A tüdőrákos betegek követése A tüdőrákos beteg követésének frekvenciája függ • A tüdőrák felfedezésének stádiumától • Az elvégzett onkológiai beavatkozástól

174 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

• A daganat pathologiai típusától • A beteg általános állapotától Általában 6 hét, illetőleg 3 hó időintervallumban indokolt a betegeket követni két éven át, majd ezután öt éven keresztül fél évente. Kontroll során javasolt • Kontroll során javasolt • Fizikális vizsgálat • Mellkas átvilágítás (felvétel) • Rutin laborvizsgálatok Egyéb vizsgálatokat csak panasz, illetve klinikai gyanú esetén célzottan indikálunk.

175 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A. függelék - Rövidítések A.1. táblázat α-h

α haemolysáló

ADH

Antidiureticus Hormon

ALS

Advanced Life Újraélesztés)

AMI

Acut Myocardialis Infarctus

AMG

Aminoglycosid3

AMP

Ampicillin

AMP/SB

Ampicillin/sulbactam

AMX/CL

Amoxicillin/clavulansav

AMPHB

Amphotericin B

APRV

Airway Pressure Release Ventilation (Időszakosan Lecsökkentett Nyomású Lélegeztetés)

ARDS

Respiratoricus Distress Syndroma (felnőttkori)

Asy

Asystolia

ATN

Acut Tubularis Necrosis

BiPAP

Biphasic Positive Airway Pressure (Kétfázisú Pozitív Légúti Nyomás)

BLS

Basic Life Support (Alapfokú Újraélesztés)

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting (Coronaria Bypass Beültetés)

CEPH

Cephalexin

CEFZ

Cefazolin

CEFEP

Cefepim

CEFTAZ

Ceftazidim

CEFTR

Ceftriaxon

CEFUR

Cefuroxim

CHLOR

Chloramphenicol

CIP

Ciprofloxacin

CLAR

Clarithromycin

CLIND

Clindamycin

CLL

Chronicus Lymphoid Leukemia

CLOTR

Clotrimazole

CMRO2

Cerebral Metabolic Ratio (O2) (Agyi Metabolicus Ráta)

CMV

Continuous Mandatory Kötelező Ventilatio)

CNS

Coagulase-negatív staphylococcusok

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronicus Obstructiv Tüdőbetegség)

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure (Folyamatos Pozitív Légúti Nyomás)

CPP

Cerebral Perfusion Pressure (Agyi Perfúziós Nyomás)

176 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Support

(Magasszintű

Ventilation

Eszközös

(Folyamatos

Rövidítések

CPR

Cardiopulmonalis Resuscitatio

CRP

C-Reaktív Protein

CSK

Csúcskoncentráció

CVID

Common Variable Immundeficiency (Közönséges Változó Immundeficiencia)

DC

Direct Current (Egyenáram)

DH

Dinamicus Hyperinflatio

DNAR

Do Not Attempt Resuscitation (nem resuscitálandó)

DNR

Do Not Resuscitate (nem resuscitálandó)

DOX

Doxycyclin

ERY

Erythromycin

ETS

Exspiratory Trigger Triggerérzékenység)

fiz.só

Fiziológiás (0,9 %) NaCl-oldat

FLUCO

Fluconazol

FLUCY

Flucytosin

FR

Free Radial (Szabad Gyök)

FRC

Funkcionális Residualis Kapacitás

GABA

Gamma Aminobutyrat (Gamma-aminovajsav)

GENTA

Gentamicin

GFR

Glomerularis Filtratiós Ráta

HFJV

High-Frequency Jet Ventilation (Nagy Frekvenciás Jet Lélegeztetés)

HFPPV

High-Frequency Positive Pressure Ventilation (Nagy Frekvenciás Pozitív Nyomású Lélegeztetés)

H. infuenzae

Haemophilus influenzae

HTX

Haemothorax

IABP

Intraaorticus Ballonpumpa

ISF

Interstitialis Folyadék

ITP

Idiopathiás Thrombocytoperiás Purpura

IVS

Intravasalis Folyadék

IMP

Imipenem/cilastatin

ITRA

Itraconazol

K

Kórházi, nosocomiális fertőzés

LEV

Levofloxacin

L. monocytogenes

Listeria monocytogenes

MER

Meropenem

METR

Metronidazol

MDI

Metered Dose Inhaler (aerosol adagoló)

MH

Malignus Hyperthermia

MICON

Miconazol

MK

Mélykoncentráció

MM

Myeloma Multiplex

MMV

Mandatory Minute Volume Ventilation (Kötelező Perctérfogat LÉlegeztetés)

MODS

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (Többszörös 177 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Sensitivity

(Kilégzési

Rövidítések

szervelégtelenség syndroma) MUP

Mupirocin

NMS

Neurolepticus Malignus Syndroma

NO

Nitrogén-monoxid

NET

Netilmicin

OFL

Ofloxacin

OXA

Oxacillin

PA

Penicillin allergia

PAF

Trombocita Aktiváló Faktor

PAV

Proportional Assist Ventilation (Arányos Asszisztált Lélegeztetés)

PCV

Pressure Controlled Ventilation (Nyomáskontrollált Lélegeztetés)

PEA

Pulseless Electric Activity (Pulsus Nélküli Elektromos Aktivitás)

PEEP

Positive End Exspiratory Kilégzésvégi Nyomás)

PEF

Peak Expiratory Flow (Kilégzési Csúcsáramlás)

PENG

Penicillin G

PIP

Piperacillin

PIP/TZ

Piperacillin/tazobactam

PLS

Prolonged Life Support (Postresuscitatiós Terápia)

POLY

Polymyxin

PRVC

Pressure Regulated Volume (Nyomásszabályozott Volumenkontroll)

PSV

Pressure Support Lélegeztetés)

PTCA

Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica

PTX

Pneumothorax

RDV

Rectalis Digitális Vizsgálat

RIF

Rifampicin

S. aureus

Staphylococcus aureus

SCID

Severe Combined Immunodeficiency Kombinált Immundeficiencia)

(S)IMV

Syncrinized Intermittent Mandatory Ventilation (Szinkronizált Intermittáló Kötelező Lélegeztetés)

SIRS

Systemic Inflammatory Response (Systemás Gyulladásreakció Syndroma)

S. pyogenes

Streptococcus pyogenes

STX

Serothorax

SULPH/TMP

Sulphamethoxazol/trimethoprim

T

Területi, közösségben szerzett infectio

TCAD

Tricyclicus Antidepressans

TEICO

Teicoplanin

TLC

Total Lung Capacity (Teljes Tüdőkapacitás)

TNF

Tumor Necrosis Fakor

VANCO

Vancomycin 178 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Ventilation

Pressure

(Pozitív

Control

(Nyomástámogatott

(Súlyos

Syndrome

Rövidítések

VAPS

Volume Assured Pressure Support (Térfogatbiztosított Nyomásszabályozás)

VF

Ventricularis Fibrillatio (Kontrafibrillatio)

VS

Volume Support (Térfogattámogatás)

VT

Ventricularis Tachycardia (Kamrai Tachycardia)

179 Created by XMLmind XSL-FO Converter.