TABULARIUM PSYCHIATRIAE

TABULARIUM PSYCHIATRIAE Tringer dr., László

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PSYCHIATRIAE Tringer dr., László Publication date 2000 Szerzői jog © 2000 Melania Kiadói Kft.


Tartalom 1. I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA ......................................................................................... 1 1. Psychiatriai epidemiológia .................................................................................................... 1 1.1. A vizsgálatok alapvető követelményei ..................................................................... 1 2. Epidemiológiai alapfogalmak ............................................................................................... 1 3. A psychiatriai megbetegedések gyakorisága ......................................................................... 2 3.1. Lifetime praevalentia (USA felmérés): ..................................................................... 2 3.2. Általános megfigyelések: .......................................................................................... 2 2. KLASSZIFIKÁCIÓ ........................................................................................................................ 3 1. Klasszifikáció jellemzése ...................................................................................................... 3 2. A mentalis- és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 szerint (WHO-MPT 1994) ........... 3 3. DSM-IV diagnosztikai kritériumai (Animula, Budapest, 1995) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ................................................................................................................. 3 3.1. A DSM-IV-ben az értékelés az alábbi öt tengelyen történik .................................... 4 3. INTÉZMÉNYRENDSZER ............................................................................................................ 5 1. Fekvőbeteg-ellátás ................................................................................................................ 5 1.1. Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül nevesített ellátások) ................................................. 5 2. Járóbeteg-ellátás .................................................................................................................... 5 4. PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT ........................................................................................ 6 1. A psychiatriai betegvizsgálat ................................................................................................ 6 2. Egyes általános vizsgálóeljárások alkalmazása a psychiatriai diagnosztikában .................. 10 2.1. Az EEG (electroencephalographia) információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban 10 2.2. Körülírt vagy diffúz eltérések értékelése ................................................................ 11 2.3. Alvásvizsgálat ......................................................................................................... 11 2.4. 24 órás EEG monitor felvétel ................................................................................. 11 2.5. Agyi reaktibilitás vizsgálata ................................................................................... 11 2.6. Kvantitatív EEG (QEEG) ....................................................................................... 11 2.7. Agyi kiváltott válasz vizsgálat ................................................................................ 11 2.8. Eseményfüggő agyi kiváltott válasz vizsgálata ...................................................... 11 3. A röntgenképalkotó eljárások információtartalma a psychiatriai kivizsgálás során ............ 12 3.1. Általános javallatok ................................................................................................ 12 3.2. Az MRI előnyei a CT-vel szemben ........................................................................ 12 3.3. Az MRI hátrányai a CT-vel szemben ..................................................................... 12 3.4. MRI javallatai psychiatriai tünetegyüttesekben és kórképekben ............................ 12 3.5. A SPECT javallatai a psychiatriában ...................................................................... 13 4. A liquorvizsgálat információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban ................................... 13 4.1. Javallatok ................................................................................................................ 13 5. A toxikológiai tesztek használata a psychiatriai kivizsgálásban ......................................... 13 6. Pajzsmirigy vizsgálatok ...................................................................................................... 13 7. Glycose és glycose tolerantia vizsgálat ............................................................................... 14 7.1. Javallatok ................................................................................................................ 14 8. Májfunkciós vizsgálatok ..................................................................................................... 14 8.1. Javallatok ................................................................................................................ 14 9. Vérgázanalysis .................................................................................................................... 14 9.1. Javallatok ................................................................................................................ 14 10. Haematologia .................................................................................................................... 14 10.1. Javallatok .............................................................................................................. 14 11. Vesefunkciós vizsgálatok .................................................................................................. 15 11.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 12. Electrolyt-háztartás vizsgálata ........................................................................................... 15 12.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 13. Creatin phosphokinase (CPK) ........................................................................................... 15 13.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 14. Porphyrin ........................................................................................................................... 15 14.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 15. Rézmeghatározás .............................................................................................................. 15 15.1. Javallatok .............................................................................................................. 15

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PSYCHIATRIAE

16. Terhességi tesztek ............................................................................................................. 16.1. Javallatok .............................................................................................................. 17. Folsav- és B12-vitamin szint meghatározás ........................................................................ 17.1. Javallatok .............................................................................................................. 18. Alvásvizsgálatok ............................................................................................................... 18.1. Javallatok .............................................................................................................. 19. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek .................................................... 19.1. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek ....................................... 5. PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN .................................................................................... 1. A magatartás jellemzői ........................................................................................................ 1.1. A magatartás formái: .............................................................................................. 1.2. A magatartás meghatározó tényezői: ...................................................................... 1.3. Magatartás összetevői: ............................................................................................ 2. A magatartás sematikus felépítése ...................................................................................... 6. TUDATZAVAROK ..................................................................................................................... 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 2. A tudatzavarok klinikai megjelenése .................................................................................. 7. AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI .................................................................................................... 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 1.1. Észrevevés összetevői: ........................................................................................... 1.2. Észrevevés feltételei: .............................................................................................. 1.3. A folyamat szakaszai: ............................................................................................. 2. Imperceptio ......................................................................................................................... 3. Téves perceptio ................................................................................................................... 4. Rendellenes perceptio ......................................................................................................... 5. Érzékcsalódások .................................................................................................................. 8. A FIGYELEM ZAVARAI ........................................................................................................... 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 2. A figyelem zavarai .............................................................................................................. 9. A GONDOLKODÁS ZAVARAI ................................................................................................. 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 2. A képzet- és fogalomalkotás zavarai ................................................................................... 3. A gondolkodás alaki zavarai ............................................................................................... 4. A gondolkodás tartalmi zavarai ........................................................................................... 10. A CSELEKVÉS ZAVARAI ....................................................................................................... 1. A cselekvés zavarai ............................................................................................................. 2. A mozgások, motiváció, cselekvés zavarai ......................................................................... 2.1. Psychomotorium zavarai: ....................................................................................... 11. AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI .................................................................................................... 1. Az emlékezés ...................................................................................................................... 2. Az emlékezés zavarai (amnesiák) ....................................................................................... 3. Psychogen vagy funkcionális emlékezészavarok ................................................................ 12. ???AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI .......................................................................................... 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 2. Az érzelmi élet zavarai ........................................................................................................ 2.1. Formai zavarok ....................................................................................................... 2.2. Tartalmi zavarok ..................................................................................................... 2.3. Affectiv syndromák ................................................................................................ 3. A szorongás fő formái ......................................................................................................... 13. A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI ..................................................................... 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 2. Tájékozódási zavarok .......................................................................................................... 14. ALVÁSZAVAROK ................................................................................................................... 1. Jelentőség ............................................................................................................................ 2. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok ............................................................... 2.1. Kórtörténet .............................................................................................................. 2.1.1. Jelenlegi alváspanasz ................................................................................. 2.1.2. Az alvászavar jelenségei ............................................................................ 2.1.3. Psychiatriai zavar fennállása ...................................................................... 2.1.4. Egyéb orvosi problémák ............................................................................ iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16 16 16 16 16 16 16 16 18 18 18 18 18 18 20 20 20 23 23 23 23 23 24 24 25 25 27 27 27 28 28 28 28 30 32 32 32 32 35 35 36 36 38 38 39 39 39 40 41 43 43 43 44 44 44 44 44 44 44 45


2.1.5. Tünetek ...................................................................................................... 45 2.2. Alváselemzés .......................................................................................................... 45 2.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia ) ........................................................ 45 3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva) ................ 45 3.1. Elsődleges alvászavarok ......................................................................................... 45 3.1.1. Elsődleges insomnia ................................................................................... 45 3.1.2. „Rossz alvásteljesítmény” .......................................................................... 46 3.1.3. Primaer hypersomnia ................................................................................. 46 3.1.4. Narcolepsia ................................................................................................. 46 3.2. Apnoe-syndromák .................................................................................................. 47 3.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma ............................................................. 47 3.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma ................................................................ 47 3.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma .......................................... 48 3.3. Circadian ritmuszavarok ......................................................................................... 48 3.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma .................................................................. 48 3.3.2. Siető alvásfázis syndroma .......................................................................... 48 3.4. Myoclonusos alvászavarok ..................................................................................... 48 3.4.1. Periodikus végtagmozgások ....................................................................... 48 3.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”) ............................................................... 48 3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok ................................................................ 49 3.5.1. Rossz alváshigiéné ..................................................................................... 49 3.5.2. Külső körülmények okozta ........................................................................ 49 3.5.3. Psychostimulans okozta ............................................................................. 49 3.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta ......................................................................... 49 3.6. Parasomnia ............................................................................................................. 49 3.6.1. Alvajárás (somnambulismus) ..................................................................... 49 3.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus) .................................................................. 49 3.6.3. Lidérces álmok ........................................................................................... 49 3.6.4. REM zavarok ............................................................................................. 49 3.6.5. Enuresis nocturna ....................................................................................... 50 4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavar ............................................................ 50 5. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavar .......................................................................... 50 6. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben) ....... 50 7. Az alvászavarok kezelése .................................................................................................... 50 7.1. Psychoeducatio ....................................................................................................... 50 7.1.1. Javasolt kérdéskörök .................................................................................. 50 7.2. Psychotherapia ........................................................................................................ 51 7.2.1. Psychotherapia ........................................................................................... 51 7.3. Pharmacotherapia ................................................................................................... 51 7.3.1. A kezelést igénylő insomnia ...................................................................... 51 7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei ............................................. 51 7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben .................................................. 51 7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek 51 7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei . 52 7.3.6. Korszerű hypnoticumok ............................................................................. 52 7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok ................................... 52 7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok ............................... 52 7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát .................... 52 7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai ............................................ 53 15. NEUROTICUS ZAVAROK ...................................................................................................... 54 1. Neuroticus zavarok .............................................................................................................. 54 1.1. A fogalom története évszámokban: ........................................................................ 54 2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása ..................................... 55 3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése ............................................................................... 55 3.1. A neurosisok közös vonásai .................................................................................... 55 4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise ...................................................................... 56 5. Neuroticus állapotok három fő csoportja ............................................................................ 56 5.1. Szorongásos zavarok .............................................................................................. 56 5.2. Somatoform zavarok ............................................................................................... 57 v Created by XMLmind XSL-FO Converter.


5.3. Dissociativ zavarok ................................................................................................. 6. Psychotherapiák .................................................................................................................. 6.1. A kommunikáció csatornái ..................................................................................... 6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki ............................................................ 7. A psychotherapia lényege ................................................................................................... 7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről .......................................................................... 7.2. Alapfeltételek a paciens részéről ............................................................................ 7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás) ........................................... 7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint ..................................................................... 7.5. A psychotherapia contextusa .................................................................................. 16. SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK ................................................................................................. 1. A szenvedélybetegség általános jellemzői .......................................................................... 1.1. A szenvedélybetegség kialakulásának mechanizmusai .......................................... 1.2. A szenvedély kialakulását elősegíti („gateway drogok”) ....................................... 1.3. A szenvedélybetegség kialakulásának állomásai .................................................... 1.4. Szerhasználattal, illetve -megvonással járó tünetcsoportok és szövődmények ....... 2. A szenvedélyek osztályozása .............................................................................................. 3. A szenvedélybetegségek kezelésének egymásba folyó szakaszai ....................................... 4. Alkoholizmus ...................................................................................................................... 5. Az alkohol hatásai ............................................................................................................... 6. Az alkoholizmus, mint betegség tünetei .............................................................................. 7. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint ............................................................................. 8. Az alkoholizmus talaján fellépő psychosisok ..................................................................... 9. Szenvedélykeltő anyagok áttekintése .................................................................................. 17. SZEMÉLYISÉGZAVAROK ..................................................................................................... 1. Meghatározás ...................................................................................................................... 2. Személyiségzavarok etiológiája .......................................................................................... 2.1. Biológiai tényezők .................................................................................................. 2.2. Psychologiai és szociológiai faktorok ..................................................................... 3. Személyiségzavarok gyakorisága ........................................................................................ 4. Klasszifikáció ...................................................................................................................... 5. Személyiségzavarok típusai ................................................................................................ 6. A Személyiségzavarok terápiája ......................................................................................... 18. A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI .............................................................................. 1. Definíció ............................................................................................................................. 2. A sexualitas fejlôdési fázisai Freud szerint ......................................................................... 3. A sexualis zavarok felosztása .............................................................................................. 4. A sexualis funkció zavarai .................................................................................................. 5. A sexualis orientáció zavarai ............................................................................................... 5.1. A paraphiliák általános jellemzői ........................................................................... 5.2. A paraphiliák főbb csoportjai ................................................................................. 6. A psychosexualis identitás zavarai ...................................................................................... 7. A sexualis zavarok kezelése általában ................................................................................. 19. PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK ................................................................................... 1. A „psychosomaticus” kifejezés kettős értelmezése ............................................................. 1.1. Életesemények ........................................................................................................ 1.2. Psychosomaticus specificitás .................................................................................. 2. Jelentősebb psychosomaticus (vagy annak vélt) betegségek ............................................... 3. Evészavarok ........................................................................................................................ 4. Az evészavarok közös tünetei ............................................................................................. 5. Az anorexia ......................................................................................................................... 5.1. A bulimia nervosa tünetei ....................................................................................... 5.2. Az evészavarok terápiája ........................................................................................ 20. HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK .................................................................................. 1. Definíció ............................................................................................................................. 1.1. Maniás epizód ......................................................................................................... 1.2. Depressio(s epizód) ................................................................................................ 1.3. Diagnosztikus szempontok ..................................................................................... 1.4. Maniás epizód ......................................................................................................... 1.5. Depressiós epizód ................................................................................................... vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

58 58 58 59 59 59 59 59 60 60 62 62 62 62 62 63 63 64 64 64 65 65 65 65 67 67 67 67 68 68 68 69 72 73 73 73 73 73 74 74 74 74 74 76 76 76 76 76 77 77 77 78 78 79 79 79 79 79 79 80


1.6. Időtartam ................................................................................................................. 80 2. Prognózis és a lefolyás főbb típusai (A hangulatzavarok esetében ezek egyben a klinikai altípusok is) ............................................................................................................................................ 81 3. A mania és a hypomania differenciáldiagnózisa ................................................................. 81 4. A depressio(s epizód) differenciáldiagnózisa ...................................................................... 81 5. A maniás epizód terápiája ................................................................................................... 82 6. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiája (Rihmer, 1989 után, módosítva) ................................................................................................................................................. 82 7. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiájának szempontjai ........... 84 7.1. A bipolaris affectiv zavar terápiájának szempontjai ............................................... 84 21. SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK ................................................ 85 1. Definíció ............................................................................................................................. 85 1.1. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb kórképek: ........................ 85 1.2. A diagnosztika szempontjai: ................................................................................... 85 2. Schizophrenia ...................................................................................................................... 85 2.1. Tünetek: .................................................................................................................. 85 2.2. Időtartam: ............................................................................................................... 86 2.3. Prognózis és a lefolyás főbb típusai: ....................................................................... 86 2.4. Klinikai altípusok: .................................................................................................. 86 3. A schizophrenia differenciáldiagnózisa .............................................................................. 86 4. Acut schizophreniform zavar .............................................................................................. 87 5. Schizotypiás zavar ............................................................................................................... 87 6. Paranoia ............................................................................................................................... 87 7. Indukált paranoid zavar ....................................................................................................... 88 8. Schizoaffectiv zavarok ........................................................................................................ 88 22. ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK ....................................................................... 89 1. Organicus és symptomás kórképek ..................................................................................... 89 1.1. Definíció ................................................................................................................. 89 1.2. Felosztási szempontok ............................................................................................ 89 1.3. Főbb tünetegyüttesek .............................................................................................. 89 2. Delirium .............................................................................................................................. 89 2.1. Definíció ................................................................................................................. 89 2.2. A delirium kórismézésének jelentősége ................................................................. 90 2.3. Etiológia ................................................................................................................. 90 2.4. A tüneti kép jellegzetességei .................................................................................. 90 2.5. Differenciáldiagnózis .............................................................................................. 90 2.6. Kiváltó tényezők ..................................................................................................... 90 2.7. Prognózis ................................................................................................................ 90 3. Dementia ............................................................................................................................. 91 3.1. Definíció ................................................................................................................. 91 3.2. A dementia kórismézésének jelentősége ................................................................ 91 3.3. Diagnózis ................................................................................................................ 91 3.4. Differenciáldiagnózis .............................................................................................. 91 3.5. Differenciáldiagnózis a dementiákon belül ............................................................ 91 4. Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia (továbbiakban AD) ........................................ 91 4.1. Epidemiológia ......................................................................................................... 91 4.2. Társadalmi jelentőség ............................................................................................. 91 4.3. Diagnózis ................................................................................................................ 92 4.4. Etiológia ................................................................................................................. 92 4.5. Az AD gyakorlati kritériumai ................................................................................. 92 4.6. Az AD laboratóriumi diagnosztikája ...................................................................... 92 4.7. Rizikófaktorok ........................................................................................................ 93 4.8. „Protectiv” faktorok ................................................................................................ 93 4.9. Differenciáldiagnózis(lásd még egyéb, ismert etiológiájú,vagy körülírható megjelenésű dementiák) ..................................................................................................................... 93 4.10. Az alaptünetek mellett előforduló leggyakoribb psychés zavarok AD-ban .......... 94 4.11. AD-ban jelentkező leggyakoribb testi tünetek ...................................................... 94 4.12. A betegségbelátás mértékétől függő psychopathologiai változások ..................... 94 5. Vascularis dementiák, multiinfarctus dementia (továbbiakban MID) ................................. 94 5.1. Definíció ................................................................................................................. 94 vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


5.2. Tüneti jellegzetességek ........................................................................................... 94 5.3. Diagnózis ................................................................................................................ 95 5.4. Egyéb, ismert etiológiájú, vagy körülhatárolható klinikai megjelenésű dementiák 95 6. Amnesticus syndromák ....................................................................................................... 95 6.1. Definíció ................................................................................................................. 95 6.2. Etiológiai faktorok .................................................................................................. 95 6.3. Differenciáldiagnózis .............................................................................................. 96 7. Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis lebeny ...................................................................................................................................... 96 7.1. Praefrontalis regio ................................................................................................... 96 8. Temporalis lebeny ............................................................................................................... 96 9. Temporolimbicus structurák ............................................................................................... 97 10. Parietalis lebeny ................................................................................................................ 97 11. Occipitalis lebeny .............................................................................................................. 97 12. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes .................................................................. 97 12.1. Definíció ............................................................................................................... 97 13. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok ......................................................................... 98 13.1. Organicus hallucinosis .......................................................................................... 98 13.2. Organicus affectiv zavar ....................................................................................... 98 13.3. Organicus szorongásos zavar ................................................................................ 98 13.4. Organicus katatonia .............................................................................................. 98 14. Az epilepsia psychopathologiája ....................................................................................... 98 14.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek: .............................. 98 14.2. Ictalis psychopathologiai tünetek: ........................................................................ 98 14.3. Periictalis psychopathologiai tünetek ................................................................... 98 14.4. Interictalis psychopathologiai tünetek: ................................................................. 98 14.5. „Forszírozott normalizáció”♣ ............................................................................... 99 14.6. Organicus személyiségzavar ................................................................................. 99 15. Terápia .............................................................................................................................. 99 15.1. A delirium kezelése .............................................................................................. 99 15.2. A dementiák terápiás elvei .................................................................................... 99 15.3. A dementia pharmacotherápiája ........................................................................... 99 15.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése ............................................ 100 15.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése .......................................... 100 15.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható ............................................................. 100 15.7. Nem gyógyszeres kezelési formák ..................................................................... 100 16. Gondozás ......................................................................................................................... 100 16.1. A gondozás célja ................................................................................................. 101 16.2. A psychosocialis gondozás lényege .................................................................... 101 16.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei ....................................... 101 23. OLIGOPHRENIÁK .................................................................................................................. 102 1. Oligophreniák (gyengeelméjűség) .................................................................................... 102 1.1. Definíció ............................................................................................................... 102 1.2. Diagnózis .............................................................................................................. 102 2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktól ..................................................................................... 102 2.1. Az oligophreniák súlyossága ................................................................................ 102 3. Az oligophreniák etiológiája ............................................................................................. 102 3.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a leggyakoribbak ..................... 102 3.2. Szerzett kórokok ................................................................................................... 103 3.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai ................................................ 103 3.4. Az oligophrenia „kezelése” .................................................................................. 103 3.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai ........................................................... 103 3.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése ..................................... 104 4. Terápiás sajátosságok oligophreniában ............................................................................. 104 4.1. Gyógyszeres kezelés ............................................................................................. 104 4.2. Nem gyógyszeres kezelés ..................................................................................... 104 24. GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK ............................................................................. 105 1. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása ....................................................... 105 2. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései ................................................................. 105 3. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok ........................................................................ 105 viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


4. A szimbólumalkotás zavarai ............................................................................................. 105 5. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendje ...................................... 106 5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend .................................................. 106 5.2. Autismus infantilis ................................................................................................ 107 6. Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok ................................................. 107 6.1. Hyperkineticus tünetcsoportok (Figyelem-deficit syndromák) ............................ 107 6.2. Viselkedészavarok: ............................................................................................... 107 25. GERONTOPSYCHIATRIA ..................................................................................................... 108 1. Gerontopsychiatria ............................................................................................................ 108 1.1. Definíció ............................................................................................................... 108 1.2. A gerontopsychiatria jelentősége .......................................................................... 108 1.3. Az időskor physiologiás változásai ....................................................................... 108 1.4. Az időskor psychologiai változásai ...................................................................... 108 1.5. Az időskor szociális változásai ............................................................................. 108 1.6. Idős korban jelentkező átmeneti mentalis zavarok okai ....................................... 108 1.7. Az idős kor leggyakoribb biológiai krízisállapotai ............................................... 109 2. A legfontosabb speciális időskori psychiatriai kórképek .................................................. 109 2.1. Dementiával .......................................................................................................... 109 2.2. Psychosissal .......................................................................................................... 109 2.3. Affectiv zavarral ................................................................................................... 110 2.4. Szorongásos zavarral ............................................................................................ 110 2.5. Személyiségzavarral ............................................................................................. 110 3. A fiatalabb korban kialakult elmebetegségek időskori sajátosságai .................................. 110 3.1. Schizophrenia ....................................................................................................... 110 3.2. Affectiv kórképek ................................................................................................. 110 3.3. Az időskori alvászavar jellegzetességei ................................................................ 110 4. A gerontopsychiatriai diagnosztika jellegzetességei ......................................................... 111 4.1. Anamnesis ............................................................................................................ 111 4.2. Vizsgálatok ........................................................................................................... 111 5. A gerontopsychiatriai terápiák sajátosságai ...................................................................... 111 5.1. Pharmacotherapia ................................................................................................. 111 5.2. Gondozás .............................................................................................................. 111 5.3. Gerontopsychiatriai páciensek életminősége fenntartásának szocioterápiás lehetőségei 112 5.4. A hasznosságtudat megtartásának lehetőségei a mindennapi életvitel során ........ 112 26. ???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK ................................................................ 113 1. Psychiatriai sürgősségi állapotok ...................................................................................... 113 1.1. Definíció ............................................................................................................... 113 1.2. Sürgős beavatkozás történhet ............................................................................... 113 2. A sürgősségi beavatkozás általános lépései ...................................................................... 113 2.1. Biztonságos körülmények megteremtése a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi személyzet számára. .................................................................................................... 113 2.2. A helyzet feszültségének csökkentése .................................................................. 113 2.3. Rövid tájékozódó vizsgálat (⟨ 5 min), mely az alábbiakra irányul ....................... 113 2.4. Előzetes diagnózis ................................................................................................ 113 2.5. Ellátás ................................................................................................................... 114 2.6. Acut parenteralis antipsychoticum, illetve benzodiazepin kezelés ellenjavallatai 114 3. A suicid beteg (öngyilkos magatartás) .............................................................................. 114 3.1. Rizikótényezők ..................................................................................................... 114 3.2. A beteginterjú szempontjai (heteroanamnesis mindig szükséges) ........................ 115 4. A chronicus suicid beteg (pl. borderline személyiségzavar esetén) .................................. 115 4.1. Ellátásuk nagyon nehéz, mert: .............................................................................. 115 4.2. Lehetőségek suicid veszély fennállása esetén: ..................................................... 115 5. A homicid, illetve agresszív beteg .................................................................................... 115 5.1. Rizikótényezők ..................................................................................................... 115 5.2. Agresszivitással társuló legfontosabb psychiatriai kórképek ................................ 116 5.3. Egyéb kórképek, melyekhez agresszív magatartás társulhat ................................ 116 5.4. Az ellátáshoz szükséges adatok (a betegvizsgálat szempontjai) ........................... 116 5.5. Azonnali teendők agresszív magatartás esetén ..................................................... 116 5.6. A beteg aktivitásának fizikai korlátozása1 ........................................................... 117 ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.


5.7. Leggyakoribb kórképek, melyekben fizikai korlátozás (a beteg rögzítése) válhat szükségessé .................................................................................................................. 117 5.8. A beteg fizikai korlátozása hibás, ha: ................................................................... 117 5.9. A fizikai korlátozás szabályai ............................................................................... 117 27. BIOLÓGIAI TERÁPIÁK ......................................................................................................... 118 1. Antipsychoticumok ........................................................................................................... 118 1.1. Az antipsychoticumok főbb javallatai .................................................................. 118 1.2. Az antipsychoticumok felosztása .......................................................................... 118 1.2.1. Az antipsychoticumok felosztása ............................................................. 118 1.2.2. Atípusos antipsychoticumok: ................................................................... 118 1.2.3. Depó készítmények (jelenleg csak a típusos szereknek vannak - 2-4 hetes hatástartammal - ilyen kiszerelései): .................................................................. 118 1.2.4. Rövid hatástartamú (1-3 nap) depó készítmény: ...................................... 118 1.3. Az antipsychoticumok mellékhatásai ................................................................... 119 1.3.1. Extrapyramidalis tünetek: ........................................................................ 119 1.3.2. Neurolepticus deficit syndroma: .............................................................. 119 1.3.3. Hyperprolactinaemia: ............................................................................... 119 1.3.4. Egyéb endocrin mellékhatások: ............................................................... 119 1.3.5. Vegetativ mellékhatások: ......................................................................... 119 1.4. Az antipsychoticumok adagolása ......................................................................... 119 1.4.1. Az adagolás módja: .................................................................................. 120 1.4.2. Az adagolás ideje: .................................................................................... 120 1.4.3. Áttérés típusos szerről atípusos szerre: .................................................... 120 2. Anxiolyticumok ................................................................................................................ 120 2.1. Az anxiolyticumok főbb javallatai ........................................................................ 120 2.2. Az anxiolyticumok felosztása ............................................................................... 120 2.2.1. Benzodiazepin-származékok .................................................................... 120 2.2.2. 5-HT1A receptor partialis agonistái ......................................................... 121 2.2.3. Antidepressiv szerek ................................................................................ 121 2.2.4. Beta-receptor blockolók ........................................................................... 121 2.3. Az anxiolyticumok főbb mellékhatásai ................................................................ 121 2.3.1. Benzodiazepinek: ..................................................................................... 121 2.3.2. Buspiron: .................................................................................................. 121 2.3.3. Antidepressiv szerek: ............................................................................... 121 2.3.4. Beta-blockolók: ........................................................................................ 121 2.4. Az anxiolyticumok adagolása ............................................................................... 121 2.4.1. Benzodiazepinek: ..................................................................................... 121 2.4.2. Buspiron: .................................................................................................. 122 2.4.3. Beta-blockolók: ........................................................................................ 122 2.4.4. Antidepressiv szerek: ............................................................................... 122 3. Altatók ............................................................................................................................... 122 3.1. Az altatók főbb javallatai ...................................................................................... 122 3.2. Az altatószerek felosztása ..................................................................................... 122 3.3. Az altatószerek mellékhatásai ............................................................................... 122 3.4. Az altatók adagolása ............................................................................................. 122 4. Antidepressiv szerek ......................................................................................................... 123 4.1. Az antidepressiv szerek javallatai ......................................................................... 123 4.2. Az antidepressiv szerek felosztása: ....................................................................... 123 4.3. A (hazai forgalomban lévő) antidepressiv szerek főbb mellékhatásai: ................. 123 4.4. Az antidepressiv szerek adagolása ........................................................................ 123 5. Hangulatstabilizátorok ...................................................................................................... 124 5.1. A hangulatstabilizátorok javallatai ....................................................................... 124 5.2. A hangulatstabilizátorok felosztása ...................................................................... 124 5.3. A hangulatstabilizátorok főbb mellékhatásai ........................................................ 124 6. Electroconvulsiv terápia (ECT) ......................................................................................... 124 6.1. Az ECT javallatai ................................................................................................. 124 6.2. Az ECT mellékhatásai .......................................................................................... 124 7. Alvásmegvonás ................................................................................................................. 124 7.1. Az alvásmegvonás javallata .................................................................................. 124 7.2. Az alvásmegvonás formái ..................................................................................... 125 x Created by XMLmind XSL-FO Converter.


8. Fényterápia ........................................................................................................................ 8.1. A fényterápia javallata: ......................................................................................... 28. SZOCIOTERÁPIÁK ................................................................................................................ 1. Szocioterápia ..................................................................................................................... 29. PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ ....................................................................................... 1. Alapfogalmak .................................................................................................................... 2. A psychiatriai rehabilitáció alapelvei ................................................................................ 3. Szemléleti kérdések ........................................................................................................... 4. A rehabilitáció célja .......................................................................................................... 5. A rehabilitációt befolyásoló tényezők ............................................................................... 6. A rehabilitáció folyamatának összetevői ........................................................................... 7. A rehabilitáció intézményrendszere .................................................................................. 8. A rehabilitáció módszerei ................................................................................................. 8.1. Általános elvek ..................................................................................................... 8.2. Psychotherapiás kezelés ........................................................................................ 8.3. Szocioterápiás módszerek, rehabilitációs speciális terápiák ................................. 8.4. Rehabilitációs foglalkoztató terápiák .................................................................... 8.5. Közösségi terápiák ................................................................................................ 8.6. Terápiás közösség ................................................................................................. 8.7. Klubterápiák ......................................................................................................... 30. MENTÁLHIGIÉNÉ ................................................................................................................. 1. A mentálhigiéné ................................................................................................................ 1.1. Meghatározások .................................................................................................... 1.2. A mentálhigiénés mozgalom ................................................................................ 1.3. Az elme egészségét meghatározó tényezők .......................................................... 2. Az elsődleges megelőzés és intézményei .......................................................................... 2.1. A finanszírozás szerint .......................................................................................... 2.2. A tevékenység szerint ........................................................................................... 2.3. Célcsoportok szerint ............................................................................................. 3. Másodlagos megelőzés ...................................................................................................... 4. Harmadlagos megelőzés .................................................................................................... 4.1. Intézményi feltételei ............................................................................................. 31. IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA ........................................................................................... 1. A jog előírásai a szakértő igénybevételére ........................................................................ 2. Az igazságügyi psychiatriai vizsgálat összetevői .............................................................. 3. A psychiatriai szakértői vizsgálat helye ............................................................................ 4. Psychiatriai problémák a büntető eljárásokban ................................................................. 4.1. Beszámíthatóság fogalmának értelmezése ............................................................ 4.2. Beszámíthatóság törvényi szabályozása ............................................................... 4.3. Véleményadás a beszámíthatóság kérdésében ...................................................... 5. Kényszergyógykezelés ...................................................................................................... 5.1. Feltételei ............................................................................................................... 5.2. Elrendelésének és megszüntetésének módja ......................................................... 5.3. Kényszergyógyítás ................................................................................................ 6. Psychiatriai problémák a polgári peres eljárásokban ........................................................ 6.1. Gondnokság alá helyezés ...................................................................................... 6.2. Kártérítési perek ................................................................................................... 6.3. Munkajogi perek ................................................................................................... 6.4. Családjogi perek ................................................................................................... A. Rövidítések ................................................................................................................................

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

125 125 126 126 128 128 128 128 129 129 130 131 132 132 132 132 133 134 134 135 136 136 136 136 136 136 136 137 137 137 137 137 138 138 138 138 139 139 139 139 139 139 140 140 140 140 141 141 141 142

A táblázatok listája 1.1. ..................................................................................................................................................... 1 1.2. ..................................................................................................................................................... 1 2.1. ..................................................................................................................................................... 3 3.1. ..................................................................................................................................................... 5 3.2. ..................................................................................................................................................... 5 4.1. ................................................................................................................................................... 16 4.2. ................................................................................................................................................... 16 4.3. ................................................................................................................................................... 17 5.1. ................................................................................................................................................... 18 5.2. ................................................................................................................................................... 18 6.1. ................................................................................................................................................... 20 6.2. ................................................................................................................................................... 20 6.3. ................................................................................................................................................... 21 6.4. ................................................................................................................................................... 21 6.5. ................................................................................................................................................... 22 7.1. ................................................................................................................................................... 23 7.2. ................................................................................................................................................... 23 7.3. ................................................................................................................................................... 23 7.4. ................................................................................................................................................... 23 7.5. ................................................................................................................................................... 24 7.6. ................................................................................................................................................... 24 7.7. ................................................................................................................................................... 25 8.1. ................................................................................................................................................... 27 8.2. ................................................................................................................................................... 27 9.1. ................................................................................................................................................... 28 9.2. ................................................................................................................................................... 28 9.3. ................................................................................................................................................... 28 9.4. ................................................................................................................................................... 30 10.1. ................................................................................................................................................. 32 10.2. ................................................................................................................................................. 32 11.1. ................................................................................................................................................. 35 11.2. ................................................................................................................................................. 36 11.3. ................................................................................................................................................. 37 12.1. ................................................................................................................................................. 38 12.2. ................................................................................................................................................. 39 12.3. ................................................................................................................................................. 39 12.4. ................................................................................................................................................. 40 12.5. ................................................................................................................................................. 41 13.1. ................................................................................................................................................. 43 13.2. ................................................................................................................................................. 43 14.1. ................................................................................................................................................. 45 14.2. ................................................................................................................................................. 46 14.3. ................................................................................................................................................. 46 14.4. ................................................................................................................................................. 46 14.5. ................................................................................................................................................. 47 14.6. ................................................................................................................................................. 48 14.7. ................................................................................................................................................. 48 14.8. ................................................................................................................................................. 48 14.9. ................................................................................................................................................. 49 14.10. ............................................................................................................................................... 49 14.11. ............................................................................................................................................... 50 14.12. ............................................................................................................................................... 50 15.1. ................................................................................................................................................. 54 15.2. ................................................................................................................................................. 55 15.3. ................................................................................................................................................. 55 15.4. ................................................................................................................................................. 55

xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


15.5. ................................................................................................................................................. 56 15.6. ................................................................................................................................................. 56 15.7. ................................................................................................................................................. 56 15.8. ................................................................................................................................................. 57 15.9. ................................................................................................................................................. 57 15.10. ............................................................................................................................................... 58 15.11. ............................................................................................................................................... 58 15.12. ............................................................................................................................................... 58 15.13. ............................................................................................................................................... 58 15.14. ............................................................................................................................................... 59 15.15. ............................................................................................................................................... 59 15.16. ............................................................................................................................................... 59 15.17. ............................................................................................................................................... 59 15.18. ............................................................................................................................................... 60 15.19. ............................................................................................................................................... 60 16.1. ................................................................................................................................................. 62 16.2. ................................................................................................................................................. 62 16.3. ................................................................................................................................................. 62 16.4. ................................................................................................................................................. 63 16.5. ................................................................................................................................................. 63 16.6. ................................................................................................................................................. 64 16.7. ................................................................................................................................................. 64 16.8. ................................................................................................................................................. 65 16.9. ................................................................................................................................................. 65 16.10. ............................................................................................................................................... 66 17.1. ................................................................................................................................................. 67 17.2. ................................................................................................................................................. 67 17.3. ................................................................................................................................................. 67 17.4. ................................................................................................................................................. 68 17.5. ................................................................................................................................................. 68 17.6. ................................................................................................................................................. 69 17.7. ................................................................................................................................................. 72 18.1. ................................................................................................................................................. 73 18.2. ................................................................................................................................................. 73 18.3. ................................................................................................................................................. 74 19.1. ................................................................................................................................................. 76 19.2. ................................................................................................................................................. 76 19.3. ................................................................................................................................................. 77 19.4. ................................................................................................................................................. 77 19.5. ................................................................................................................................................. 78 22.1. ................................................................................................................................................. 96 22.2. ................................................................................................................................................. 97 22.3. ................................................................................................................................................. 97 22.4. ................................................................................................................................................. 97 23.1. ............................................................................................................................................... 102 23.2. ............................................................................................................................................... 103 23.3. ............................................................................................................................................... 104 24.1. ............................................................................................................................................... 105 28.1. ............................................................................................................................................... 126 29.1. ............................................................................................................................................... 128 29.2. ............................................................................................................................................... 128 29.3. ............................................................................................................................................... 128 29.4. ............................................................................................................................................... 129 29.5. ............................................................................................................................................... 129 29.6. ............................................................................................................................................... 130 29.7. ............................................................................................................................................... 131 29.8. ............................................................................................................................................... 132 29.9. ............................................................................................................................................... 132 29.10. ............................................................................................................................................. 132 29.11. ............................................................................................................................................. 132 xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


29.12. ............................................................................................................................................. 133 A.1. ................................................................................................................................................ 142

xiv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. fejezet - I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA 1. Psychiatriai epidemiológia A psychiatriai epidemiológia a psychiatriai megbetegedések kóreredetének, korai diagnózisának és kórlefolyásának, a megelőzés lehetőségeinek vizsgálatával foglalkozik nagy tömegű, klinikai megfigyelésből, vagy meghatározott célkitűzéssel végzett felmérésből származó adat elemzésével (e felmérések a társadalmi, szociális, gazdasági, környezeti stb., egymással kölcsönhatásban lévő tényezőket is bevonják a vizsgálatokba, pl. a szenvedélybetegségek, öngyilkosság, szorongásos és depressiós kórképek hátterének megismeréséhez).

1.1. A vizsgálatok alapvető követelményei 1.1. táblázat Mintaválasztás módszerei

Keresztmetszeti, hosszmetszeti (longitudinalis), követéses vizsgálatok (reprezentativitás és a véletlenszerűség biztosításának fontossága).

Megbízható, speciális mérőeszközök kiválasztása

Szociálpsychiatriai kérdőívekösszeállítása a konkrét vizsgálathoz, a vizsgálandók véletlenszerű kiválasztása, megfelelő számú egyénnél strukturált interjú végzése Pontozó skálák alkalmazása: mérőeszközök, melyek csökkentika vizsgálat szubjektivitását (Hamilton-féle depressio skála, Beck-féle depressio skála, Juhász által kidolgozott neurosis pontozó skála a vegetativ és psychés funkciózavarok mérésére stb.) Tünetlisták, panaszlisták:a szubjektív állapotot mérő kérdések (a mérhető elváltozások kialakulása előtt jelezhetik a veszélyeztetettség állapotát) Specificitas és sensitivitas követelménye: milyen valószínűséggel alkalmas az adott betegség diagnózisára, illetve milyen valószínűséggel szűri ki a nem betegeket Kiválasztása, alkalmazása, értékelése

Többváltozós matematikai, statisztikai módszerek

2. Epidemiológiai alapfogalmak 1.2. táblázat Incidencia

Az első előfordulás gyakorisága egy adott időszakban (az adott betegséget első ízben észlelő összes egyén száma, osztva az összes megfigyelt, betegséget még soha nem tapasztalt egyén számával)

Teljes incidencia

Figyelembe véve azokat is, akiknek az epizódja nem az első volt (a megfigyelt összes betegségepizód osztva az összes, a vizsgált időszak elején még nem beteg személyek számával) s+ új betegek számának gyakorisága

Praevalentia

(Betegség gyakoriság) meghatározott időben és meghatározott helyen jelenlévő betegek száma (a betegek száma a vizsgált időszakban osztva az összes

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA vizsgált egyénnel és szorozva százzal) Pont praevalentia

A betegek száma egy meghatározott napon

Lifetime praevalentia

Az élettartamra vonatkozó betegség gyakoriság

3. A psychiatriai megbetegedések gyakorisága 3.1. Lifetime praevalentia (USA felmérés): Összes psychiatriai zavar: 32,2% Alkohol- és drogfüggőség: 16,4% Schizophrenia: 1,3% Affectiv zavarok: 8,3% Szorongásos zavarok: 14,6%

3.2. Általános megfigyelések: A civilizált országokban végzett vizsgálatok szerint 20% szenved valamilyen psychiatriai megbetegedésben, leggyakoribbak a szorongásos kórképek, depressiók és a függőségek. A rokkantságot okozó megbetegedések között a szív- és érrendszeri kórképek után a második helyen állnak. Egy, az USA-ban végzett követéses vizsgálat szerint a depressiós tünetegyüttes kétszeresére fokozta a férfiak között a szívinfarctus veszélyét (annak ellenére, hogy az adatokat korrigálták az ismert rizikófaktorokkal): • a szív-érrendszeri halálozás független rizikófaktora. Fokozza az önkárosító magatartások (a dohányzás, alkoholizmus, öngyilkosság, stb.) gyakoriságát. A részletes epidemiológiai adatokat lásd az egyes kórképeknél


2. fejezet - KLASSZIFIKÁCIÓ 1. Klasszifikáció jellemzése A psychiatriai kórképeket – a személyiségből adódó egyediségük ellenére – szükséges bizonyos kritériumok („közös nyelv”) szerint osztályozni. Ezt a klaszszifikációs rendszerek meghatározott kategóriáinak objektív kritériumok szerinti kialakítása teszi lehetővé. • Leíró klinikai kategóriák és nem betegségfogalmak • Tünetcsoportok (syndromák), melyek jól felismerhetőek és ellenőrizhetőek • Korrigálhatók (BNO és DSM rendszerek közelítése, folyamatos revízió eredményeként újabb változatok) • Megfogalmazza az adott syndroma kritériumait (milyen tünetek szükségesek, és milyen kórtünetek nem tartoznak hozzá) • A klasszifikáció lehetőséget ad a kódolásra és ezáltal az összehasonlíthatóságra

2. A mentalis- és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 szerint (WHO-MPT 1994) 2.1. táblázat F00-F09

Organicus és symptomás mentalis zavarok

F10-F19

Psychoactiv szerek használatával összefüggő zavarok

F20-F29

Schizophrenia, schizotypiás és paranoid zavarok

F30-F39

Hangulat- (affectiv) zavarok

F40-F49

Neurotikus, stresshez társuló és somatoform zavarok

F50-F59

Viselkedészavarok, melyek tényezőkkel társulnak

F60-F69

A felnőtt személyiség- és viselkedészavarai

F70-F79

Mentalis retardatio

F80-F89

A psychés (lelki) fejlődés zavarai

F90-F98

Rendszerint gyermekkorban vagy adolescentiában jelentkező zavarok

F99

Nem meghatározott mentalis zavar

physiologiai és testi

3. DSM-IV diagnosztikai kritériumai (Animula, Budapest, 1995) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Rendszerint először a gyermek- vagy serdülőkorban jelentkező zavarok Delirium, dementia, amnesticus és egyéb cognitiv zavarok Testi betegséghez társuló mentalis zavar Psychoactiv szerekkel kapcsolatos zavarok Schizophrenia és egyéb psychoticus zavarok


KLASSZIFIKÁCIÓ

Hangulatzavarok Szorongásos zavarok Somatoform zavarok Színlelt (facticious) zavarok Dissociativ zavarok Sexualis és nemi identitás zavarok Evési zavarok Alvászavarok Máshová nem sorolt impulsus-kontroll zavarok Alkalmazkodási zavarok Személyiségzavarok Egyéb, klinikai figyelmet igénylő állapotok

3.1. A DSM-IV-ben az értékelés az alábbi öt tengelyen történik I. Klinikai zavarok II. Személyiségzavarok, mentalis retardatio III.

Somaticus állapotok

IV.

Psychosocialis és környezeti problémák

V. A funkciók átfogó becslése (GAF-skála). Pontozása: 0-100


3. fejezet - INTÉZMÉNYRENDSZER 1. Fekvőbeteg-ellátás 1.1. Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül nevesített ellátások) 3.1. táblázat Aktív psychiatriai osztály

Acut psychiatriai beteg ellátásra szolgál (egyetemi klinikák, megyei kórházak, önkormányzati kórházak, psychiatriai intézetek felvételes osztályai)

Rehabilitációs psychiatriai osztály

Chronicus betegek kezelésére, rehabilitatív tevékenységgel, sociotherapiás lehetőségekkel

Psychotherapiás fekvőbeteg-osztály

Psychosomaticus és funkcionális betegek kezelésére psychotherapiás lehetőségekkel (számuk a kórházi ágyak csökkentése során sajnálatosan kevesebb lett!)

Chronicus fekvőbeteg-osztály

Önellátásra képtelen chronicus psychoticus betegek számára (utókezelő)

Szociális rehabilitációs intézetek

Chronicus psychiatriai betegeknek, akiknek residualis tünetei vannak, de foglalkoztatásra alkalmasak

Szociális otthoni ellátás

Residualis psychiatriai tünetekkel és hiányos önellátási képességgel bíró betegeknek (többnyire hiányzó szociális háttérrel)

2. Járóbeteg-ellátás 3.2. táblázat Psychiatriai gondozók

Országos hálózat, területi ellátási kötelezettséggel, gondozási profillal és szakambulanciával

Psychiatriai osztályok szakambulanciái

Változatos és speciális profilokkal

Psychiatriai szakambulanciái

rehabilitációs

osztályok lásd előbb

Szenvedélybetegek ambulanciái

(alkohológiai szakrendelések, drog-ambulanciák)

Átmeneti intézmények, kiegészítő intézmények

lásd részletesen a Rehabilitáció c. fejezetben


4. fejezet - PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT 1. A psychiatriai betegvizsgálat A psychiatria a betegvizsgálat szempontjából • A tüneti kép különböző a beteg és a hozzátartozók szemszögéből. • Sok psychés tünet verbalis kifejezése nehéz. • A beteginterjú információtartalma egyidejűleg több csatornán érkezik (verbalis és nem-verbalis, akaratlagos és metakommunikatív). • Gyakori a betegségtudat hiánya. • Kevés a diagnózist segítő „kemény” laboratóriumi adat. • A diagnózist és az ellátást a szociokulturális sajátosságok és a vizsgáló szubjektuma is befolyásolhatja. A betegvizsgálat célja lehet • Az alapdiagnózis felállítása (a tünetekért felelős kórkép elemeinek kimutatása). • A járulékos betegségek kimutatása, ill. kizárása. • A betegség zajlásának, kimenetelének követése, szövődményeinek kimutatása. • Kívánatos, vagy nemkívánatos gyógyszerhatás kimutatása, vagy követése. • A betegséggel vagy kezelésével kapcsolatos kötelező ellenőrzés. • Alkalmassági, ill. szakértői vizsgálatok (speciális kérdések megválaszolása, pl. beszámíthatóság). • A diagnózis revíziója. A beteginterjú fontos elemei • Bizalmat teremtő légkör (négyszemközti, mellérendeltségi viszonyt sugalló helyzet). • Időkeret (melyről az interjú elején a beteget is tájékoztatni kell). • Az interjú (ellátás) céljának előrebocsátása. • A beteg és a vizsgáló biztonságát szolgáló körülmények előzetes megteremtése. • A vizsgáló bemutatkozása. • A beteg iránti tisztelet kimutatása. • A bizalmas és hatékony párbeszéd biztosítása (odafordulás, betegtől való távolság, hangerő stb.). • Tájékoztatás a beteg ellátásának további alakulásáról, az interjú felhasználásáról. • Az orvosi titoktartás érvényesítése. A psychiatriai karton/kórrajz részei • Bevezető mondat:rögzíti a vizsgálat idejét, helyszínét, a páciens helyzetét összefoglaló rövid tényállást.


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Személyi adatok, szociális status (név, kor, cím, telefon, családi állapot, iskolai végzettség, munkahely [betegbiztosítási forma1], vallás2, gondviselő, ügygondnok, számlavezető személy3 adatai, beküldő orvos adatai, a vizsgálati kérelem oka). • Aktuális fő panasz/probléma (amely miatt a vizsgálatra szükség van)4. • Jelen panasz/tünet/betegség előzményei (különös tekintettel a kiváltó tényezőkre, és a panaszok alakulására 5). • Betegségtudat,a beteg saját megítélése. • Psychiatriai orvosi előzmények(korábbi neurológiai6, psychiatriai vizsgálatok, psychotherapiák7, alkoholdrogfüggőség miatti ellátás adatai, neurológiai és psychiatriai kórházi kezelések, egyéb kórházi kezelések dokumentációjában szereplő psychiatriai tünetek, kórismék, kezelést nem igénylő psychés panaszok, tünetek). • Élettörténeti adatok8(perinatalis, csecsemő- és gyermekkori események, melyek a központi idegrendszer érését befolyásolhatták, vagy magatartási és gondolkodási zavart okoztak, vagy okozhatnak, negatív vagy szokatlan orvosi vonatkozású vagy egyéb életesemények az anya terhessége idején, a születés körül, csecsemő- és kisgyermekkorban, a tanulmányok idején, a pubertas, a munkábaállás, a családtól való leválás, házasság stb. időszakában. • A szocializációs folyamat fő lépései az egyén fejlődésében(különös tekintettel az aszociális, antiszociális jelenségekre). • Psychosocialis fejlődésés állapot9 (családi, jövedelmi-10, munkahelyi körülmények, munkaképesség, egyéb kötelezettségek, napi életritmus, szabadidős elfoglaltság, a pácienst körülvevő szociális tér és a személyes segítő, illetve feszültségkeltő kapcsolatok, személyes függetlenség, önellátás, leggyakoribb stress-helyzetek). • Családi anamnesis(neurológiai vagy psychiatriai problémák, örökletes betegségek, egészségkárosodások, halálokok, psychologiai szempontból jelentős biológiai adatok).

súlyosabb

• Orvosi anamnesis(korábbi központi idegrendszeri betegségek, traumás károsodások, fejfájás, fájdalom, rosszullétek, sebészeti beavatkozások, jelentősebb vérzések – ezek kapcsolata az aktuális tünetekkel). • Gyógyszer-, illetve droghasználat(előírt gyógyszerszedés, gyógyszerallergia, alkohol-, illetve droghasználat, dohányzás, coffeinmennyiség, gyakoriság, a használat időtartama, abusus, addictio, tolerantia kialakulásának jelei). • Sexualis anamnesis(menstruatiós anamnesis – praemenstruatiós állapot, terhesség és szülés, sexualis magatartás, sexualis élet zavarai). Fizikális és neurológiai vizsgálat • Alkat, tápláltság. • Csont- és izomrendszer (koponya- és gerincdeformitások!). • Általános belgyógyászati status (légzés, szív és vérkeringés11, emésztő- és kiválasztó szervek, vegetatív működések, nyaki képletek, pajzsmirigy12).

Jelenleg még kevésbé jelentős. Amennyiben valamilyen szempontból jelentős. 3 Amennyiben valamilyen szempontból jelentős (pl. idős vagy gondnokság alá helyezett személy esetén). 4 Több panasz esetén sorrendet kell megállapítani az aktuális jelentőség szerint. 5 A vizsgálatnak ebben a részében a beteg számára össze kell foglalni az eddig hallottakat, hogy a beteg és a vizsgáló eldönthesse, hogy megértette-e a panaszokat, jól ítélte-e meg a beteg és a környezet hozzáállását, stb. 6 Sokszor a psychés zavart először neurológus észleli. 7 Physiotherapiával kombinált és/vagy csoportmódszereket is beleértve 8 Részletezése az adott problémától függ (pl. Alzheimer-kór gyanúja, vagy átmeneti organicus syndromák esetén kisebb jelentőségű). 9 Ismerete a testi és lelki állapot szempontjából éppúgy fontos, mint a megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása céljából, valamint az adott kórisme megismeréséhez. 10 Vö. ún. elsődleges és másodlagos betegségelőnyök. 11 Pulsus- és vérnyomásmérés. 12 Pl. szorongásos zavar, pánikrosszullétek esetén. 1 2


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Az anamnesisben szereplő korábbi kórfolyamatok maradványállapotának ellenőrzése (pl. műtéti hegek állapota). • Tájékozódó neurológiai vizsgálat13 (agyidegek, reflexkör, motorium, koordináció, érzőkör). A beteg magatartásának vizsgálható alapelemei • A beteg megjelenése (rendezett, elhanyagolt, feltűnő, bizarr, stb.). • Együttműködési készsége (együttműködő, aggraváló, disszimuláló, aktív, passzív, negativisticus, hostilis stb.). • Tudat éberségi szint (normo-, hypo-, hypervigil, somnolens, stuporosus, fluctuáló), tudati integritás (koherens, inkoherens). • Mozgásszabályozás (psychomotorium, kényszermozgások, tardiv dyskine

koordinált

és

inkoordinált

hyperkinesisek,

tic

és

egyéb

• Érzelmi megnyilvánulások (akaratlagos és metakommunikációban felismerhető zavar, mely a cognitiv megnyilvánulásokkal nem párhuzamos: csökkent, színtelen, indulatos, emelkedett, euphoricus, bizarr, emotionalisan incontinens). • Beszéd (elemei: hangosság, sebesség, szerkezet, választékosság, terjedelem). A psychiatriai status • Tudat éberségi szint. • Magatartás konvencionalitása. COGNITIV FUNKCIÓK • Orientatio (térben, időben, auto- és allopsychésen). • Figyelem (vigilancia, tenacitás, koncentráció). • Érzékelési zavarok (pl. tér-idő, testséma zavar, stb.). • Élmény (pl. illúzió, hallucinatio, jamais vu, déjà vu). • Emlékezés (megjegyző, megőrző, felidéző). • Gondolkodás alakilag (pl. lassult, gyorsult, incohaerentia, gondolatrohanás, zárlat). • Gondolkodás tartalmilag (pl. elvont, irracionális, kóros jelentőségadás, téves eszme). • Értelem, intellectus (reproductiv, productiv, kombinatív, verbalis, performatív). • Betegségtudat. AFFECTIV FUNKCIÓK • Hangulat, közérzet • Kezdeményezőkészség, motiváltság • Jelenkép és jövőre irányultság PSYCHOMOTORIUM • Mimika

13

Az anamnesisben szereplő neurológiai zavar esetén célzott, részletes vizsgálat.


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Pantomimika ÖSZTÖNÉLET14 • Létfenntartás • Fajfenntartás SZEMÉLYISÉGSZERKEZET A psychiatriai zavarok és testi betegségek kapcsolata (etiológiai megközelítés) • A psychiatriai kórképekhez is járulhatnak testi tünetek. • Az organicus folyamat állandó pathogen stressz-állapotot tarthat fenn. • Az organicus betegség tünete psychiatriai tünetegyütteshez hasonlít. • Psychosocialis hatások, életesemények egyidejű organicus és psychopathogen hatása. LEGGYAKORIBB HIBÁK • A testi panaszokat vizsgálat nélkül psychés betegség tüneteként vagy fordítva véleményezni. • A testi panaszokat kivizsgálás nélkül exhaustiv-situativ természetűnek ítélni. • Testi tünetek esetén kórelőzményi adat, illetve fizikális eltérés nélkül teljes körű szervi kivizsgálást kezdeményezni. A klinikai kép néhány jellegzetes differenciáldiagnosztikai információja • Hirtelen kezdet (prodroma hiánya) organicus történésre utal2. • Visualis hallucinatiók: inkább delirium, mint schizophreniform psychosis jelei. • A traumás anamnesist mindig komolyan kell értékelni3. • Típusos tensiós fejfájáson kívül minden idült fejfájás (pl. migraine) hátterében először az organicus okot kell kizárni. • Epilepsiás anamnesis mellett gyakran észlelhetők psychopathologiai tünetek (3. szakasz - A schizophrenia differenciáldiagnózisa [86]). • Számos gyógyszer okoz vagy erősít psychés tüneteket. A leggyakoribb psychopathogen gyógyszercsoportok • Analgeticum: Delirium, anxietas, dysphoria, euphoria • Antiarrhythmicum: Delirium, agitáltság, dysthymia, psychosis • Antibioticum, -mycoticum: Delirium, psychosis, anorexia, fejfájás, insomnia • Anticholinerg szerek: „Peripheriás syndroma”15, „centralis syndroma”16 • Antiepilepticum: Tremor, fáradékonyság, agitáltság, confusio, psychosis • Antihypertensivum: Depressio, agitáltság, euphoria, insomnia, lidérces álmok, psychosis • NSAID17 :Depressio, anxietas, confusio, agitáltság Zavarainak indirect megnyilvánulása: a frustratio és konfliktus. Szájszárazság, tachycardia, hyperthermia, flash, obstipatio, vizeletretentio, látászavar. 16 Feledékenység, agitáltság, „restless legs“, anxietas, hallucinatiók, delirium. 14 15


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Antituberculoticum: Agitáltság, feledékenység, hallucinatio, depressio, euphoria • Chemotherapeuticum: Anorexia, insomnia, agitáltság, hallucinatio, depressio • Diureticum: Apathia, anhedonia, gyengeség, delirium, confusio • Dopamin antagonisták: Extrapyramidalis syndroma (lásd neurolepticumoknál) • Dopamin agonisták: Cognitiv zavarok, hallucinatio, depressio, anxietas • Sedatohypnoticum18: Sedatio, cognitiv zavarok • Serotoninerg szerek: „Serotonin syndroma”♣ • Steroidok: Hangulatzavar, agitáltság, agresszivitás, psychosis • Stimulánsok19: Agitáltság, paranoid zavar, insomnia, confusio • Sympathomimeticum: Anxietas, agitáltság, delirium, insomnia • Egyéb: (Chloroquin, cimetidin) delirium, depressio, (digitalis) depressio, hallucinatio A diagnosztikus vizsgálatok kiszélesítésének irányai • Neurológiai alapbetegség (pl. sclerosis multiplex) • Metabolicus/endocrin zavar (pl. porphyria♣, Addison-kór♣) • Epilepsiás mechanismus (pl. non-convulsiv status epilepticus♣) • Onkológiai betegség (pl. agyi metastasis) • Alkohol/gyógyszer/drog (lásd külön) • Arteriás keringészavar (pl. hypertensiv encephalopathia) • Traumás/mechanikus okok (pl. normál nyomású hydrocephalus♣) • Infectio (pl. AIDS dementia) • Táplálkozási zavar/hiánybetegség (pl. B12-, B6, B1-vitamin-hiány) • Degeneratív folyamatok (pl. prion betegségek♣)

2. Egyes általános vizsgálóeljárások alkalmazása a psychiatriai diagnosztikában 2.1. Az EEG (electroencephalographia) információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban Spontán éber („rutin”) felvétel Háttértevékenység értékelése • Deliriumban (focalis elektromos működészavar kizárása). • Delirium–depressio diff. dg. (depressióban általában negatív).

Non-steroid antiinflammatoros szerek. Megvonási tünetek: delirium, agitáltság, confusio, tachycardia, láz, mydriasis, pánikroham. 19 Megvonási tünetek: depressio. 17 18


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Cognitiv zavar esetén a dominans frekvencia lassulása organicus laesióra utal. • Progressiv lassulás – progressiv betegségre utal.

2.2. Körülírt vagy diffúz eltérések értékelése • Periictalis állapot (aura, illetve postictalis exhaustio) tisztázása. • Forszírozott normalizáció20, vagy alternáló psychosis21. • Agyi történésekhez kapcsolódó psychopathologiai tünetek prognózisának becslése. • Terápiás hatás követése.

2.3. Alvásvizsgálat22 • Epilepsiás góc, epilepsiás mechanismus igazolása. • Epilepsiás roham – psychogen, nem epilepsiás roham diff. dg.

2.4. 24 órás EEG monitor felvétel • Alvás közben jelentkező rosszullétek (pl. pánikroham) differenciáldiagnózisa. • Alvás és alvás alatti tevékenységek vizsgálata. • Terápiás hatás követése (pl. súlyos insomnia kezelése során).

2.5. Agyi reaktibilitás vizsgálata • Hypnoid tudatzavarok (comatosus állapotok kimenetelének és terápiás válaszkészségének becslésére)23

2.6. Kvantitatív EEG (QEEG)24 • Transiens cognitiv deficitek igazolása25. • Ún. regionalis funkcionális deficit kimutatása.26

2.7. Agyi kiváltott válasz vizsgálat27 • Az érzékszervi pályák objektív vizsgálata (pl. objektív audiometria). • Agytörzsi laesio gyanúja28.

2.8. Eseményfüggő agyi kiváltott válasz vizsgálata • Ún. cognitiv potenciál (dementia marker)29

(Rendszerint gyógyszermódosítást követő állapotváltozás:) az epilepsiás rohamok javulásával vagy megszűnésével egyidejűleg fellépő psychosis (az epilepsiás aktivitás az EEG -on is mérséklődik). 21 Ua. mint a forszírozott normalizáció, de az EEG kép nem javul. 22 Egész éjszakai ún. polygraphiás felvétel (EEG, szem- és izommozgások, izomtónus, légzés, szívműködés, esetleg bőrellenállás változás regisztrálásával). 23 Spontán klinikai változásokat, akaratlagos, reflexes és vegetativ reakciókat követő EEG változások rögzítése. 24 EEG teljesítmény sűrűség spektrum elemzés, „brain mapping“. 25 Pl. subklinikai epilepsiás rohamok. 26 A finom psychopathologiai deficit hátterében rejlő corticalis dysfunctio kimutatható azáltal, hogy az adott gyógyszer által okozta EEG változások (pl. benzodiazepin okozta beta aktivitás) bizonyos agyterületek felett nem, vagy csak csökkent fokban alakul ki. 27 Visualis, acusticus és somatosensoros kiváltott válasz: az érzékszervi ingerek felismerésekor jelentkező agyi elektromos aktivitás mérése. 28 Rövid latenciájú acusticus kiváltott válasz mérése. 29 Alzheimer-betegségben jellegzetes biparietalis hypoperfusio (multiinfarct-dementiában nem lebenyspecifikus, szabálytalan regionalis cortico-subcorticalis hypoperfusiók). 20


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT

3. A röntgenképalkotó eljárások információtartalma a psychiatriai kivizsgálás során 3.1. Általános javallatok • Ismeretlen eredetű dementia, vagy egyéb cognitiv zavar. • Bizonytalan etiológiájú mozgászavar. • Nem tisztán psychogen táplálkozási zavar, catatonia. • Gyors zajlású és nem magyarázható személyiségváltozás. • Első psychoticus epizód tisztázatlan eredettel. • Első major depressiós epizód.

3.2. Az MRI előnyei a CT-vel szemben • Jobb feloldóképesség. • Tetszőleges számú szelet. • Csont-artefac tumok hiánya. • Nincs sugárterhelés. • Ritkábban van szükség kontrasztanyagra. • A (gadolinium alapú) kontrasztanyag veszélytelenebb, mint a röntgen-kontrasztanyagok.

3.3. Az MRI hátrányai a CT-vel szemben • Mozgásműtermékre érzékenyebb*. • Hosszabb vizsgálati idő*. • Claustrophobiát indukáló helyzet30. • A csontképleteket rosszabbul ábrázolja. • A terhesség első trimesterében relative ellenjavallt. • Beültetett fémtárgyak (pacemaker, vagy egyéb neurostimulator, agyi clip, cochlearis vagy ocularis fémprothesis) esetén ellenjavallt.

3.4. MRI javallatai psychiatriai tünetegyüttesekben és kórképekben • Demyelinisatiós kórképek és progressiv multifocalis leukoencephalopathia (PML). • Temporalis lebeny laesio gyanúja. • Többszörös subcorticalis lacunaris laesio gyanúja. • Hypophysis laesio gyanúja (endocrin encephalopathiák). • Primaer és metastaticus agytumor. 30

Nem kezelt személyeken is anxiolyticus praemedicatiót igényelhet.


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Meningitis, encephalitis, agytályog. • Hátsó scala tünetegyüttesek. • Acut stroke31 (elsősorban ischaemiás). • Intracerebralis vérzések.

3.5. A SPECT32 javallatai a psychiatriában • Dementia differenciáldiagnosztikája.33 • Epilepsiás góc localisatiója.34 • Friss cerebralis infarctus localizálása nem informatív, illetve a klinikai képnek ellentmondó CT vagy MRI esetén. • Residualis localis hypoperfusiós zavar kimutatása (post-stroke, posttraumás encephalopathia). • Neuroreceptor kötőhelyek meghatározása terápiás válaszkészség előzetes becslésére 35.

4. A liquorvizsgálat információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban 4.1. Javallatok • Belszervi vagy egyéb somaticus elváltozással nem magyarázható tartós, inter- vagy remittáló lázas állapot36. • Központi idegrendszeri gombás fertőzés gyanúja (álnegativitás gyakori!). • Központi idegrendszeri herpes infectio gyanúja (emelkedett vastartalom!). • Sclerosis multiplex (emelkedett IgG vagy oligoclonalis kép). • Nem típusos neurosyphilis gyanúja.

5. A toxikológiai tesztek használata a psychiatriai kivizsgálásban Javallatok • Amennyiben a kórtörténetben tisztázható drog(ok) a tüneti képet nem magyarázzák. • Ha nem tisztázható a drog minősége. • Atípusos drog reakciók kizárása első abususok esetén. • Cocain metabolit meghatározás vizeletből. • Alkoholszint mérés (pathologiás részegség, egyéb forensicus ügy esetén).

6. Pajzsmirigy vizsgálatok37 8 órán belüli vizsgálat nem informatív. Single photon emission computed tomography: az agyi regionalis vérátáramlás leképezése izotópos kontrasztanyag segítségével. 33 Alzheimer-betegségben jellegzetes biparietalis hypoperfusio (multiinfarct-dementiában nem lebenyspecifikus, szabálytalan regionalis cortico-subcorticalis hypoperfusiók). 34 Csak ictalis (roham alatti) SPECT biztos diagnosztikus értékű. 35 Jelenleg még rutinszerűen nem alkalmazzák. 36 Különösen immunológiailag érintett betegeknél (diabetes, carcinoma, AIDS, chemotherapia vagy steroid kezelés mellett). 31 32


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT Javallatok • Depressiós syndroma, anorexia hypothyreosis gyanújával. • Szorongásos zavar, vegetativ sensatiók, insomnia hyperthyreosis gyanújával. • Chronicus lithium terápia (éves kontroll).

7. Glycose és glycose tolerantia vizsgálat 7.1. Javallatok • Diabetes mellitus38. • Májcirrhosis. • Alkoholizmus. • Étkezés utáni hypoglycaemia (pl. dumping-syndroma). • Nagydózisú insulinkezelés mellett3 jelentkező psychopathologiai tünetek.

8. Májfunkciós vizsgálatok39 8.1. Javallatok • Különböző eredetű májbetegségek, melyek hepaticus encephalopathiához40 vezethetnek. • Chronicus pharmacotherapia ún. máj enziminduktor41, vagy allergiás májválaszra hajlamosító szerekkel, mint carbamazepin, valproat sók, chlorpromazin, haloperidol, benzodiazepinek stb. 42

9. Vérgázanalysis 9.1. Javallatok • Agyi hypoxia (cardiorespiratoricus, asthmás betegeknél a szorongást fokozza). • Szén-dioxid kumuláció (somnolentiához, confusióhoz, figyelemzavarhoz vezethet). • Alvási apnoe43 (a gyakori éjszakai átmeneti oxygen desaturatio nappali hypersomniához, gyengeséghez, gondolkodási zavarhoz vezethet).

10. Haematologia 10.1. Javallatok • Tartós clozapin- és felbamat szedés. • Torokfájás, láz, infectio gyanú chronicus psychotrop szert szedő betegeknél. • Amennyiben a kórelőzményben nagyobb vérvesztés fordul elő (trauma, műtét, stb.).

Szűrés céljából TSH szint meghatározás, emelkedett érték esetén össz vagy szabad T4 szint, illetve scintigraphia. Hyperglycaemia deliriumhoz vezethet az agyi osmoticus egyensúly felborulása útján. 39 Májenzimek (SGOT, SGPT, LDH, γ-GT), se ammonium, hasi ultrahang, CT, májbiopszia. 37 38

40

Cytochrom P450 oxydase rendszer aktiválódása miatt. Éves rutin keretében, vagy émelygés, fáradékonyság, hasi sensatiók, csuklás esetén azonnali vizsgálatok. 43 Típusos rizikó alkat: rövid nyak, obesitas, cor pulmonale, erős éjszakai horkolás (Pickwicksyndroma). 41 42


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT • Ismert anaemiás betegség (fáradékonyságot, depressiót, anxietast, confusiót okozhat).

11. Vesefunkciós vizsgálatok 11.1. Javallatok • Tartós, főleg a vesén keresztül ürülő psychotrop gyógyszer esetén (pl. lithium, risperidon). • Veseelégtelenség (elsősorban confusióhoz, gyengeséghez, deliriumhoz vezethet). • Dehydratio, orthostasis veszélye miatt, elsősorban táplálkozási elégtelenség esetén.

12. Electrolyt-háztartás vizsgálata 12.1. Javallatok • Antidiureticus hormon háztartási zavar (pl. lithium, carbamazepin, SSRI stb. terápia). • Lithium kumuláció gyanúja44. • Hyponatraemia gyanúja (deliriumhoz vezethet). • Hypokalaemia gyanúja (izomfáradékonyság, -gyengeség45, mely depressiót utánozhat).

13. Creatin phosphokinase (CPK) 13.1. Javallatok • MNS46 (az enzimaktivitás emelkedése többnyire > 800 NE/l). • Izompusztulással járó történések (pl. baleset, önakasztásos suicidium). • Főleg időseknél ún. „csendes” szívinfarctus (mely esetleg kizárólag magatartászavarral jár).

14. Porphyrin 14.1. Javallatok • Rohamokban jelentkező abdominalis fájdalom, melyhez delirium vagy psychosis tünetei társulnak 47. • Bőrjelenségek és magatartásváltozás.

15. Rézmeghatározás48 15.1. Javallatok • A családban Wilson-kór♣ előfordulása. • Ismeretlen eredetű májcirrhosis, ill. haemolyticus anaemia. • A basalis ganglionok vagy a frontalis lebeny tisztázatlan degeneratiója. Pl. bármilyen okú hányás, polyuria, hasmenés következtében. Pseudomyastheniás syndroma. 46 Malignus neurolepticus syndroma. 47 Porphyria acuta intermittens (a vizeletben uro- és coproporphyrin észlelhető); porphyria cutanea tarda (a vizelet uro-,coproporphyrin teszt negatív lehet, az uroporphyrinogen synthetase aktivitás csökkenése biztosítja a dg-t). 48 24 órás vizelet réztartalom, illetve se coeruloplasmin szint. Wilson-kór esetén javallt (autosomalis recessiv öröklődésű betegség, mely rézfelhalmozódással jár). 44 45


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT

16. Terhességi tesztek 16.1. Javallatok • Psychotrop kezelés bevezetése előtt49 • Kritikus életkorban és élethelyzetben lévő nők tisztázatlan vagy psychoreactiv tünetei esetén.

17. Folsav- és B12-vitamin szint meghatározás50 17.1. Javallatok • Alacsony folsavszinttel járhat: alkoholizmus, antiepilepticum szedés, dialysis, terhesség. • Szorongás, psychosis, delirium és dementia hátterében B12-vitamin hiány állhat51. • A vitaminhiányt ataxiához vezető vibratiós érzéskiesés, paraesthesiák kísérhetik. • Schilling-próba52.

18. Alvásvizsgálatok 18.1. Javallatok • Alvási apnoe syndroma53 (depressióhoz, szorongáshoz, pánik rohamokhoz és dementiához vezethet). • Diagnosztikus polysomnographia (insomniák, parasomniák, alvás-ébrenlét cikluszavar igazolására, epilepsia kizárására)54.

19. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek 19.1. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek 4.1. táblázat Teszt

Célja

Megjegyzés

Mini-Mental Status vizsgálat

Cognitiv hanyatlás gyanúja esetén végzendő, a cognitiv működés több aspektusát vizsgálja.Gyors tájékozózódást tesz lehetővé

Psychiater, psychologus, vagy szakasszisztens által, formanyomtatvány alapján gyorsan elvégezhető alapján gyorsan elvégezhető

1. Objektív tesztek

4.2. táblázat IQ megállapítása; a cognitiv Szakpsychologus vagy gyakorlott a. Wechsler Adult Intelligence functio különböző összetevőiről psychiater végzi, időigényes Scale - Revised (WAIS-R) tájékoztat Megelőzhetik a haematologiai szövődmények kialakulását. Psychiatriai tünetek jelentkezése: 400-500 pg/ml alatt. 51 Megelőzhetik a haematologiai szövődmények kialakulását. 52 A B12-vitaminhiány okának tisztázására: hiányos bevitel, vagy az intrinsic faktor hiánya okozhatja. 53 Légzés és oxygen saturatio egyidejű regisztrálásával. 54 Részletesen 14. fejezet - ALVÁSZAVAROK 49 50


PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT (hazai standardizált változata: MAWI) Személyiségteszt; Szakpsychologus vagy asszisztens a. Minnesota Multiphasic psychopathologiai eltéréseket végzi Personality Inventory (MMPI) vizsgál, az értékelés pontozás alapján történik A dysphoriás hangulati zavarok Szakpsychologus végzi a. Profile of Moods Survey (pl. szorongás, depressio) (POMS), Beck Depression kvantitatív mérésére szolgál Inventory (BDI) 2. Projektív tesztek

4.3. táblázat a. Rorschach-féle psychodiagnosztikai teszt

A psychodynamicus zavarok Szakpsychologus vagy gyakorlott megállapításához nyújt psychiater végzi, időigényes diagnosztikus támpontokat

20 darab, különböző Szakpsychologus végzi a. Thematic Apperception Test élethelyzetben lévő emberekről (TAT) készült képpel végzendő. Az interpersonalis konfliktusokra derít fényt 3. Egyéb tesztek Számtalan teszt használatos a fentieken kívül: aphasia-teszt, memória-tesztek, viselkedés- és szorongásmérő tesztek stb.


5. fejezet - PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN A psychiatriaimegbetegedések és zavarok jelenségeinek és tüneteinek tana. A tünetek meghatározzák az adott kórkép klinikai megjelenését – ezt kell kiegészíteni az etiológiával és a pathogenesissel. Feladata:a megfigyelt tünetek és adatok analysise keresztmetszetben és kórlefolyásban.

1. A magatartás jellemzői A magatartás a szervezet legbonyolultabb alkalmazkodási rendszere. Objektív összetevők határozzák meg, de a szubjektumban is tükröződik (tudatos tevékenység, szubjektív átélés mellett).

1.1. A magatartás formái: 5.1. táblázat Külsőleg megfigyelhető viselkedés: Belső viselkedés:

Előkészítik, irányítják, módosítják a külső viselkedést. Ide tartoznak az ismeret-feldolgozási cognitiv folyamatok, az ezekhez való viszonyulás, a cselekvést meghatározó késztetések, motívumok stb.

Kommunikatív viselkedés:

A belső folyamatokat külsővé teheti.

1.2. A magatartás meghatározó tényezői: 5.2. táblázat Külső és belső feltételek: Személyiség:

Biológiai adottságok, illetve a szocializáció során tanult viselkedés (ezért individuális sajátosságok a viselkedésben).

Szituáció:

Amelyben a viselkedés megjelenik.

1.3. Magatartás összetevői: • Centripetalis funkciók • Centralis funkciók • Centrifugalis funkciók Ezek szorosan összefonódnak, szétválasztásuk csak didaktikus vagy kísérleti célból történhet.

2. A magatartás sematikus felépítése


PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN


6. fejezet - TUDATZAVAROK Tudatintegrálja a valóságnak sajátos tér-idő rendszerben és élményvilágban megjelenített folyamatait, a múltbeli tapasztalatainknak és a jövőre vonatkozó tevékenységünknek aktív felhasználásával. Lehetővé teszi a beáramló ingerek feldolgozását, a külvilág megismerését, értékelését, az erre irányuló visszahatást, illetve az én és a külvilág határozott elkülönítését.

1. Alapfogalmak 6.1. táblázat Tudatosság

A külső és belső világgal állandó és produktív kapcsolatot jelent (folyamatos átélés és értékelés).

Éberség („eszmélet”)

Nélkülözhetetlen az optimális tudati tevékenységhez (diffúz agytörzsi aktiváló rendszer).

Aktiváció

Készenléti állapot a környezet hatásainak befogadására (széles skálán mozog a mély alvástól az izgatottságig).

Integráció

A tudattartalmak összerendezettsége. Fontos feltétele a „belső figyelem” (hiányában a psychés folyamatok logikai rendszere borul fel).

Tudat differenciálódása

Tartalmassá válása a thalamo-corticalis kapcsolatok épségéhez kötött.

Éntudat

Az „én” és a „külvilág” elkülönítésének képessége.

Szinte valamennyi psychés jelenség létrejöttének a tudat alapfeltétele. öntudatlan állapotban nincsenek élményeink, gondolataink, érzelmeink.

2. A tudatzavarok klinikai megjelenése 6.2. táblázat Integrációs zavarok Szűk tudat

A szűk tudattól az optimálisan működő tudaton át a desintegrációig és a „tudatszétesésig” terjedhetnek. Jelentősen csökkenti a gondolkodást, a mérlegelést, hiányzik a személyiségre jellemző helyes felismerés. Formái egészségeseknél: • a túlkoncentrált figyelem, és az • elfogultság. Kóros formái: depressióknál, téveseszméknél, indulatoknál (explosiv reakciók, rövidzárlati cselekmények).

Laza tudatállapot

Előbbi ellentéte. Formái egészségeseknél: • A szórakozottság, a dekoncentráció Kóros formái: 20 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TUDATZAVAROK

• Kuszaság (confusio), a kontaktust felveszi, de „nincs jelen” az adott szituációban, gondolatai elkalandoznak, bizarrá válhatnak stb. (elsősorban schizophreniánál lép fel). Amentia

Teljes tudatszétesés, psychés folyamatok széthullanak. Fő tünetei: • Hiányos tájékozódás, összefüggéstelenség, széttöredezett mozgások gátoltsággal vagy agitációval, szélsőséges affectusok, nagyfokú tanácstalanság. Előfordulása: • Schizoaffectiv psychosisok hyperacut formáinál, organicus idegrendszeri károsodásoknál (infectiók, intoxicatiók, agyi érellátási zavarok).

A tudat világosságának zavarai: az éberségi szint változásai, ill. az éberségi szint változásával együtt járó integrációs zavarok. Tudatvesztés (az éberségi szint, a vigilitas zavarai) fokozatai:

6.3. táblázat Kábultság

Megnehezült és lelassult psychés folyamatok, csökkent aktivitás, de a tájékozódás megtartott.

Aluszékonyság (somnolentia)

Megnehezült kontaktus, elmosódott ébreszthető, de magára hagyva elalszik.

Sopor

Nagyfokú aluszékonyság, de erős fájdalomingerekkel még ébreszthető, valamennyi reflexe kiváltható.

Coma

Eszméletlen állapot, fájdalomingerekre nem reagál kóros reflexek jelennek meg, majd areflexia és atonia.

beszéd,

Tudatborulások (éberségi szint változásával kísért tudatzavarok) Alvás-álmodás-ébredés zavarai

6.4. táblázat Álomittasság

Hirtelen ébredéskor a motoros aktivitás előbb lép fel, mint a teljes ébredés, az álomképek hallucinációként jelentkeznek és védekező-hárító reakcióhoz vezethetnek.

Pavor nocturnus

Az alvás első harmadában fellépő erős félelem, elrohanással.

Somnambulismus

Féléber állapotban jelentkező motoros tevékenység, de a félelem hiányzik.

Narcolepsia

Ismétlődő elalvások, (catalepsia).

Oneiroid (álomszerű) állapot

A valóságot és a képzeletet nehezen tudja elkülöníteni.

Ködös vagy homályállapot

tónusvesztés

is

kísérheti

Zavart állapot, beszűkült tudat: lehet rendezetlen és rendezett.


TUDATZAVAROK

• Rendezetlen homályállapot: a külvilággal való kapcsolat nagymértékben csökken, a tudat az érzelmek, gondolati tartalmak meghatározott területére szűkül be, a valóságos szituációval összhangban nem álló cselekvések jönnek létre, az érzelmek szélsőségesek, érzékcsalódások is jelentkezhetnek, amnesia követi. • Rendezett homályállapot: tájékozott, viselkedése nem feltűnő, hosszú cselekvéssor jöhet létre, de a cselekvések a szituációval nincsenek összhangban, utána emlékezéskiesés. A tudatborulás legmélyebb formája, tér- és időbeli tájékozatlansággal, intenzív hallucinációkkal, nagyfokú nyugtalansággal, viharos vegetativ tünetekkel (lásd organicus kórképeknél).

Delirium

Éntudatzavarok: a saját én szubjektív megélésének hiánya

6.5. táblázat Depersonalisatio (egoschisis) következtében

Elvész az én egysége (több példányban van jelen), az én azonossága (nem az, akinek mondják), folyamatossága (már meghalt, nem létezik), trasitivismus (egyes testrészeit más személyekre ruházza, másokénak hiszi). Gyakran társul derealisatióval (a világ megváltozásának élményével), előfordulása elsősorban schizophreniában.


7. fejezet - AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI 1. Alapfogalmak 7.1. táblázat Az észrevevés

A környezet és a szervezet ingereinek felvétele és feldolgozása.

Ingerelhetőség

Reversibilis localis változás a receptorban.

Érzékelés

Az idegimpulsusok központi idegrendszerbe jutásának következménye.

Észrevevés (perceptio)

Érzékszervek érzékelés.

Felismerés (apperceptio)

A külvilág tudomásulvétele.

Közérzet

A belső szervekből érkező ingerek integrációja (nem tudatosul).

közvetítésével

létrejött

komplex

1.1. Észrevevés összetevői: 7.2. táblázat Receptoros folyamat

Észrevevési mező nem isolált érzékelése.

Szimbolikus

Észrevevés jelentésének tudomásulvétele.

Affectiv

Minden észrevevést érzelmek is kísérnek, személyiség is befolyásolja (egészleges és analyticus típus), a fentiek szorosan kapcsolódnak egymáshoz.

1.2. Észrevevés feltételei: 7.3. táblázat Ép érzékszervi működés. Észrevevésre alkalmas tudati szint. Figyelem ébersége és irányultsága.

1.3. A folyamat szakaszai: 7.4. táblázat Perceptio

Előkészítés és készség valami észrevevésére.

Információ felvétel

Előző ismeretekkel egyezik-e?

Ismeretfeldogozás, – összetevői

• Projectio: az érzékszervi benyomások leképződése. • Integráció: a projectiós struktúrák egymáshoz vagy más aktív struktúrákhoz kapcsolódnak. • Reprezentáció: a folyamatot jelentéssel ruházzuk 23 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI

fel.

2. Imperceptio Imperceptio:A perceptio tárgyának megfelelő észrevevés és/vagy felismerés nem jön létre, és ez nem magyarázható az érzékszervek, a gondolkodás vagy a személyiség zavarával.

7.5. táblázat Agnosia:

A felismerés hiányzik (háttérben organicus károsodás).

Aszimbólia:

Hiányzik az újrafelismerés (az észrevevéshez kapcsolódó elvont jelzések és jelentések károsodnak).

Psychosensoros synthesis zavara:

A különböző érzékszervekből kiinduló észrevevések magasabb rendű összeolvasztása hiányzik organicus károsodás, toxikus állapotok, schizophrenia stb. következtében. Főbb formái: • Térészlelés zavara: macropsia, micropsia, polyopsia (a tárgyakat nagyobbaknak, kisebbeknek látja, megsokszorozódhatnak, alakjuk is megváltozhat). • Időélményzavarok (az idő felgyorsul, lelassul, elvész, stb.) „déjà vu” „jamais vu” (először látottak ismerősnek, a többször átélt sohasem látottnak tűnik). • Saját személyiség megélésének zavara: (megkettőzöttnek, megsokszorozottnak érzi magát, saját képmását maga mellett érzi stb.). • Környezet megélésének zavara: (idegenné válik, megváltozottnak tűnik, mozdulatlan, vagy minden mozgásban van). • Testséma zavarok: testét vagy annak egy részét másnak érzi, egyes testrészei elidegenednek, stb. Társulhat hozzá: • Autotopagnosia: saját testen történő tájékozódás hiánya. • Ujjagnosia: ujjak megnevezésének felismerésének hiánya, jobb-bal tévesztés. • Anosognosia: tudomást.

megbetegedéséről

nem

és vesz

• Fantom-hallucinatio: amputált végtagokba localizált fájdalom, vagy egyébb sensatio.

3. Téves perceptio Téves perceptio:az észlelésben a perceptio tárgya benne van, de jelentése szubjektív forrásból eredő, a szokványostól eltérő, részben vagy teljesen idegen.

7.6. táblázat Kóros jelentőség-tulajdonítás:

A

tárgyak

szimbolikus


jelentést

kapnak,

vagy


személyes szimbólum alakul ki (magát, családtagjait más személyekkel azonosítja, gyakoriak a személyi félreismerések). Kóros vonatkoztatások:

A félreismerés az észrevevés egy részére vonatkozik, a „célzásoknak” kóros jelentése van (összenéznek, összesúgnak mögötte stb.). Az előbbi téves perceptiók énközpontú gondolkodással társulnak, és a téveseszme képzés alapját képezik (9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI).

Tévely észrevevések:

Elsődleges kóros élmények, a tévely kialakulásában van szerepük.

4. Rendellenes perceptio Rendellenes perceptio:az észrevevés intenzitásának, színezetének, jellegének a megváltozása. Túlérzékenység(hyperaesthesia). Érzékenység csökkenése(hypaesthesia). Érzéketlenség(anaesthesia, szélsőséges esetben a fájdalomérzés teljes hiánya, neurológiai eltérések nélkül). Synaesthesia(érzékelési formák sajátos kapcsolódása). Észrevevés hasadása:az észrevevés összetartozó részei szétesnek.

5. Érzékcsalódások Érzékcsalódások:külső inger nélkül fellépő észrevevések, centralis psychés funkciózavarok következményei.

7.7. táblázat Illúzió:

Bizonyos környezeti ingereket az egyén felhasznál, de eltérő észrevevésként érzékeli (téves kapcsolás eredménye). Okai lehetnek: affectusok (pl. félelem), figyelmetlenség, a tudati szint csökkenése (hypnagog állapot), térhatás (geometriai illuzió) stb. Egészségeseknél is előfordulhat, de az észlelést helyesbíti és korrigálja, kóros illúzió esetén nem képes korrigálni, ezért valóságként érzékeli és értékeli Pareidolia: (figyelem elterelődésekor a felhőkben, falmintákban alakokat, állatokat stb. lát).

Hallucinatio:

Pseudohallucinatio:

Kóros inger nélkül létrejövő kóros észrevevés. Valódi hallucinatio: az észrevevés minden tulajdonságával rendelkezik (részletgazdag, érzékletes, színes, tér- és időbeli kiterjedése van, a külső objektív térbe vetül), az egyén korrekcióra nem képes. Kétdimenziós, mozdulatlan, színtelen, részletekben szegény, nem vetül a külső térbe (a képeket „belső szemével” látja, a hangokat a fejében hallja), tőle függetlenül lép fel, korrekciójára nem képes; néha képes a hallucinatiókat akaratlagosan is felidézni, és normális észrevevéseitől el is tudja különíteni. „Als ob” jellegű: a beteg bizonytalan a hallucinatiókban (mintha láttam vagy hallottam volna).



Extracampin hallucinatio: az érzékszerv határán kívülre helyezi.

érzékelést

Kóros szervérzések (coenaesthesia): téveseszmékkel magyarázottak (a hús csontjáról, agyát fonalak tartják össze stb.). Osztályozás érzékszervek alapján:

Osztályozás kiterjedés alapján:

az

bizarrak, levált a

Látási (visualis), hallási (acusticus), tapintási (hapticus), ízlelési (gustatoricus), szaglási (olfactorius) stb. hallucinatio. Elemi szikra vagy fénylátás – photopsia; zörej – acoasma; paraesthesiák stb.; összetett: jelenetek észlelése; – scenicus, párbeszédek hallása stb.; Több érzékszerv részéről egyszerre jelentkező: a bogarakat érzi a testén és látja is azokat, a szájából kiszedett fonalakat látja, érzi és ízleli stb.


8. fejezet - A FIGYELEM ZAVARAI 1. Alapfogalmak Figyelem: a tudatnak az a legjobb beállítódása, amely mellett az ingerfelvétel optimális. Lehet passzív (külső inger által kiváltott), vagy aktív (tudattól függő).

8.1. táblázat Külső figyelem

A külvilág felé fordul, testi funkciók is kísérik.

Belső figyelem

A belső események felé fordul.

Figyelem koncentrációja

A figyelem terjedelme (minél több, egymással össze függő lelki tartalom jelenik meg minél rövidebb idő keresztmetszetében).

Figyelem vigilitása (ébersége)

Az ingerek számára az egyén mennyire hozzáférhető.

Figyelem tenacitása

Valamely inger vagy psychés történés milyen hosszan tudja lekötni.

Figyelmet befolyásoló tényezők

Közérzet, érzelmi állapot (kellemeshez kötődünk, kellemetlentől szabadulni igyekszünk). Erős ingerek magukra vonják a figyelmet, állandó, egyhangú ingerek kifárasztanak. Fáradás: bizonyos idő után csökken a koncentráció.

2. A figyelem zavarai 8.2. táblázat Koncentráció csökkenése (dekoncentráció)

A logikus gondolkodás fellazulását vonja maga után.

Koncentráció fokozódása

Hypertenacitással jár együtt, pl. téves eszméknél.

Éberség csökkenése (hypovigilitas)

Az érdeklődést még érzelmileg intenzív benyomások sem tudják felkelteni.

Éberség fokozódása (hypervigilitas)

Jelentéktelen ingerek is elvonják a figyelmet, iránya gyorsan változik, „csapong”.

Feszültség csökkenése (hypotenacitas)

Nem tud egy dologgal hosszabb ideig foglalkozni.

Feszültség fokozódása (hypertenacitas)

Hypovigilitas kíséri.

Hypoprosexia

Éberség és tenacitas egyidejű csökkenése.

Hyperprosexia

Éberség növekedése, feszültség csökkenése.


9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI 1. Alapfogalmak A gondolkodásaz információ-feldolgozás magasabb szintje. A feladatok megoldása a tanulással elsajátított ismeretek, a képzetek és fogalmak szándékos (aktív) összekapcsolásával, az emlékképek segítségével történik, a lehetőségek, összefüggések, következtetések mérlegelésével.

9.1. táblázat Asszociáció

A képzetek és fogalmak célszerű összekapcsolása.

Fogalomalkotás

Szimbólumok kialakítása, amelyek segítségével a különböző gondolkodási folyamatok végrehajthatók.

Ítéletalkotás

A fogalmak egymáshoz összefüggések megállapítása.

Következtetés

Ítéletek összekapcsolásával új ítéletek és felismerések kialakítása.

Célképzet

Huzamos ideig, a cél megvalósulásáig a tudatban állandósuló képzet, – egyszerre több célképzet is jelen lehet.

Személyiségközeli gondolkodás

Anyaga személyes, egyedi.

Személyiségtávoli gondolkodás

A képzetek és fogalmak alkalmazása a logikai szabályoknak és a társadalmi szokásoknak felel meg. A kétféle gondolkodástípus egységként jelentkezik, és normális körülmények között egyensúlyban van.

Katathymia

A személyiségközeli gondolkodás túlsúlyba jut, és affectiv torzulást hoz létre. Gyermekeknél, ill. regressióban gyakori, primitív társadalmakban túlsúlyba kerül (mágikus, animisztikus gondolkodás). Az ép gondolkodás összefüggő egész, bármelyik összetevőjének változása megzavarhatja a gondolkodás folyamatát.

viszonyítása,

és

új

2. A képzet- és fogalomalkotás zavarai 9.2. táblázat Hiánya

Érzékszervi fogyatékosságnál, gyengeelméjűségnél.

Salonidiotismus

Nagyszámú, de nem világos fogalmak.

Neologisma

Új, kóros fogalmak alkotása (schizophreniánál).

Schizophasia

Neologismákból felépített, kizárólag a beteg számára érthető nyelv, ill. beszéd, mondattanilag helyes lehet.

3. A gondolkodás alaki zavarai 9.3. táblázat Kvantitatív zavarok: Felgyorsulása

A gondolkodás tempójának változásai Fokozott beszédkésztetéssel (logorrhoea) jár együtt, 28 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GONDOLKODÁS ZAVARAI

célképzetek gyorsan váltakoznak, gyakori hangzási asszociációk, a gondolkodás veszít az értékéből, az ítéletalkotás pontatlanná válik. • Gondolatrohanás: asszociációk igen gyors váltása (a „századikról az ezredikre ugrik”) • Secundaer incohaerentia: a felgyorsulás következtében a felületes összefüggések is elvesznek, a beszéd érthetetlenné válik. A felgyorsulás gyakran társul kritikátlansággal, főként maniás epizódban és drogok hatására. Meglassúbbodása

Tematikai szegénységgel párosul, a célképzetek megtapadnak, a beteg tehetetlenségnek, ürességnek éli meg. • Monoideizmus: a betegség, a tehetetlenség gondolatköre kerül előtérbe, üresjáratként ismétli előbbieket. A meglassulás elsősorban depressiónál, organicus károsodásoknál fordul elő.

Kvalitatív zavarok:

Sajátos, bizarr asszociációk, schizophreniára jellemzőek.

Zárlat

A gondolkodás hirtelen elakadása (a beteg a gondolkodás elvonásának, elapadásának éli meg). Oldódását követően a gondolkodás a zárlat előtti formájában folytatódik.

Gondolattolongás

A gondolkodás megállíthatatlan, öntörvényű (a beteg ugyancsak külső erők behatásaként éli meg).

Incohaerentia

melyek

elsősorban

A gondolkodás összefüggéstelenné, értelmetlenné válik, a célképzet hiányzik, heterogén tartalmak kerülnek egy mondatba, de teljesen szét is eshet. • Primaer incohaerentia: nem vezethető le egyéb psychés jelenségekből. Súlyos formájában tanácstalansággal, szorongással, céltalan viselkedéssel (zavartsággal) társul.

Kuszaság

Véletlenszerű, bizarr asszociációk, csapongó, szétszórt gondolkodás, gyakoriak a sűrítések, bizonyos tartalmak ismétlése (perseveratio), egyes gondolatrészek között hézag képződések, a kusza gondolatoknak néha transcedentalis értelme sejthető (6. fejezet - TUDATZAVAROK).

Paralogiás gondolkodás

A fogalmak elmosódottá válnak, a célképzetek mellékes képzetekkel keverednek, ezáltal a gondolkodás „félrecsúszik”.

Alogiás gondolkodás

A gondolkodás hiányos, lényeges tartalmak esnek ki, helyüket oda nem illő gondolatok foglalják el.

Psychés automatizmusok

Akaratlagosan nem befolyásolhatók, nem érthetők meg más psychés jelenségekből, a személyiség számára idegenek, értelmetlenek. • Tévelyötlet: bizarr, megalapozatlan, az egyén számára irreális, ennek ellenére bizonyosságot jelent, kritikai megfontolás nélküli cselekvéshez vezethet, vagy téveseszmét indíthat el. 29 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Gondolatátvitel: gondolatát másnak tulajdonítja. • Gondolatelvonás: gondolatainak hiányát kívülről idézik elő. A személyes evidenciákátmenetet képeznek a gondolkodás tartalmi zavaraihoz, meghatározzák az egyén viselkedését, bár mellőzik az objektív összefüggéseket. Ilyenek a tévelygondolatok, a kóros vonatkoztatás, a kóros jelentőségtulajdonítás (lásdaz 7. fejezet - AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI).

4. A gondolkodás tartalmi zavarai A gondolkodás tartalmi zavarai:állandó jellegű téves tudattartalmak, melyek a magatartás zavarait eredményezik.

9.4. táblázat Phobia

Kényszer

Helyhez, tárgyhoz, állathoz stb. kapcsolódó szorongás. Szorongása kínzó, ezért elkerülő magatartást tanúsít (súlyos esetben egész életét a phobia tárgyának elkerülésére rendezi be). Fő csoportjai: agoraphobia, szociális phobiák, specifikus phobiák. Akarattól függetlenül fellépő, énidegennek érzett gondolati tartalom vagy cselekvés, mely kínzó érzéssel tölti el, és melynek többnyire nem tud ellenállni. Két csoportja: a kényszercselekvés (compulsio) és a rögeszme (obsessio): utóbbi alcsoportjai a kényszergondolatok és a kényszerimpulsusok. • Kényszercselekvések lehetnek tisztálkodási és ellenőrzési kényszerek – cselekvéssor, mely ellen az egyén küzd, mégis végrehajtja, – merev sémák, rituálék alapján, sztereotip formában zajlik. • Rögeszme: a tudatba kényszeresen viasszatérő és a gondolkodást befolyásoló képzet, idea. • Kényszergondolatok: tilalmasnak, ártalmasnak tartott gondolatok, énidegenek, meg akar tőlük szabadulni, de mégis állandóan visszatérnek. • Kényszerimpulsusok: késztetések valamilyen ártalmas cselekvés véghezvitelére – sohasem hajtja végre, mégis retteg tőle és következményeitől.

Téveseszme (doxasma)

Kóros forrásból származó túlértékelt ítélet, a bizonyosság erejével hat, a személyiséggel szoros kapcsolatban áll, az én-re vonatkozik, korrigálhatatlan (a tartalom helyessége vagy helytelensége nem mérvadó, az én-re vonatkozás minősége és erőssége a döntő). Elkülönítendő a túlértékelt eszméktől, melyek a mindennapi életben is gyakoriak: előítéletek, babonák, próféciák stb. A környezeti behatások, suggestio szerepe jelentős. Kórossá akkor válnak, ha irrealitásuk növekszik, korrigálhatóságuk csökken. 30 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


A betegség közvetlen következménye.

Elsődleges téveseszme

Az én és a külvilág viszonyának, synthesisének a zavarából származik. Sajátos érzelmi állapot (tévelyhangulat, megváltozottság érzése), a külvilág történéseit magára vonatkoztatja, és ebbe „robban be” a téveseszme. Másodlagos téveseszme

Körülírt psychés folyamatokból származik. • Holothym téveseszmék: a megváltozott hangulat következményei (pl. megalomaniás [nagyzásos] vagy micromaniás [bűnösségi-önvádlásos] téveseszmék, • Katathymiás fejeznek ki.

Téveseszmék tematika szerinti felosztása

téveseszmék:

igényeket,

vágyakat

• Nagyzásos-expansiv téveseszmék: a genealogiai (származási), erotomaniás (szerelmi), religiosus (vallási), inventorius (feltalálási) téveseszmék. • Micromaniás téveseszmék: a bűnösségi-önvádlásos, elszegényedési, hypochondriás, nihilisztikus téveseszmék. • Üldöztetéses (persecutoros) téveseszmék: a sensitivvonatkoztatásos, befolyásoltatásos, féltékenységi, perlekedési (querulatoros) téveseszmék.

A téveseszmék az egész személyiséget a maguk irányában változtatják meg, ennek ellenére az egyén a környezetébe megfelelően illeszkedhet be, a mindennapokban jól boldogulhat (kettős könyvvitel).


10. fejezet - A CSELEKVÉS ZAVARAI 1. A cselekvés zavarai A cselekvésa külső és belső behatásokra (késztetések, motiváció) adott válasz, mely a reflexes-ösztönös reakcióktól a szándékos cselekvésekig és automatikus mozgásokig terjed.

10.1. táblázat Alapfogalmak Akciós tendencia

Késztetés cselekvések végrehajtására.

Késztetés (drive)

Biológiai hajtóerő elemi szükségletek kielégítésére. Tanult formája a szenvedély.

Drive redukció

Ha a szükséglet kielégítést nyert.

Motiváció

Szervezett, célszerű psychologiai mozgatóerő.

Alapvető motívumok

Önfenntartási és fajfenntartási, társas szükségletekre (sexualitas, anyai viselkedés) stb. ösztönző késztetések (az optimális emotionalis aktivációs szint, az arousal, feltétele a motívumok müködésének).

Magasabb szintű motiváció

Személyiségfejlődés során kialakult, komplex, személyhez kötött, alapvető késztetésektől független, tanult szociális motiváció.

Appetentia

Örömszerzésre irányuló kereső viselkedés.

Aversio

Kellemetlen kerülése.

Indíték (Antrieb)

Kezdeményező készség, hátterében fellelhető.

Akarat

Valamely cél kitűzése, és annak megvalósítását elősegítő cselekvésre való törekvés.

Mozgás

Helyzetváltoztatás, de az érzelmi állapot kifejezője is.

Kifejező mozgások

Érzelmi állapotok és indulatok kísérői, de tanulás eredményeként kontroll alatt tarthatók.

Szándékos cselekvés

Külső eseményekből és lelki történésekből származó indítékok következménye.

Automatikus mozgások

Akaratlagos mozgásokból fejlődnek, gyakorlás útján.

érzésekkel

cselekvésekre

késztető

összefonódó mely

élmények

minden

motívum

2. A mozgások, motiváció, cselekvés zavarai 2.1. Psychomotorium zavarai: 10.2. táblázat Hypermotilitas

A fizikai mozgások mennyiségi növekedésével jár a hyperactivitas: fokozott tevékenység.

Izgatottság

Belső feszültség mozgásos megnyilvánulása.

Agitáció

Erős szorongásban jelentkező psychomotoros nyugtalanság.

Impulzivitás

A feszültség–indokolatlanul–célirányos cselekvésben sül ki.


célszerűtlen

A CSELEKVÉS ZAVARAI

Jactatio

Elemi, összefüggéstelen mozgásroham.

Psychomotoros meglassulás (retardatio)

A psychés tempó lelassul, a mozgások mennyisége csökken.

Stupor

A psychomotoros gátoltság szélsőséges formája, melyben nemcsak a mozgások szűnnek meg, hanem a verbalis kommunikáció is (mutismus).

Emotionalis stupor

Érzelmi behatásokra fellépő mozgás- és/vagy beszédgátlás.

Negativizmus

Mind a külső, mind a belső történésekkel szembeni ellenkezés –, lehet aktív (ellenáll a parancsnak vagy ellenkezőjét teszi), és passzív (ha nem teljesíti).

Kataton mozgászavarok

A psychomotorium sajátos zavarai, többnyire bizarrak, diszharmonikusak, elsősorban a schizophrenia kataton formájában fordulnak elő. • Sztereotípiák: ismétlődő céltalan mozgások. • Manier: félszeg, szögletes, torz mozgások. • Parancsautomatizmus: a felszólításokra úgy válaszol, mint egy automata (akár százszor is egymásután). • Echolalia: ismétlése.

a

hallott

szavak

visszhangszerű

• Echopraxia: a látott mozgások gépies utánzása. • Harántimpulsus: bizonyos tevékenységgel egyidőben ellentétes mozgástörekvés váratlan fellépése. • Flexibilitas cerea és crystallisatio: viaszmerevség, a passzívan mozgatott végtagok új helyzetüket hosszú ideig megtartják (légpárna tartás stb.). • Kataton mozgásvihar: rendezetlen, néha környezetét is veszélyeztető hypermotilitas, kimerüléshez is vezethet (Stauder-féle halálos katatonia). • Hypermimia: mimikai mozgások fokozódása. • Hypo-, ill. amimia: mimikai mozgások csökkenése vagy hiánya. • Paramimia: a mimika nincsen összhangban a kiváltó érzelmekkel. Késztetés, motiváció zavarai

• Késztetés (iniciativa) hiánya: tevékenység csökkenése vagy hiánya.

célirányos

• Ambitendencia: egyidejű ellentétes késztetések, következményes tanácstalansággal. • Önfenntartási motiváció zavarai: • Anorexia: kóros lesoványodás.


étvágytalanság,

extrém

A CSELEKVÉS ZAVARAI

• Öngyilkosság (suicidium): önmaga élete ellen tör. • Önpusztító magatartások: narcomania stb.).

(alkoholizmus,

• Polyphagia, bulimia: kóros étvágy, falás. • Pica: a legkülönbözőbb anyagok „megkívánása”, elsősorban terhes nőknél (néha kréta, mészpor evése is). • Coprophagia: undortkeltő anyagok evése, elsősorban dementiánál (önfenntartási ösztön perversiója). • Sexualis motiváció zavarai: • Hyposexualitas: a sexualis szükségletek motívumai kórosan csökkennek (impotentia, frigiditas). • Hypersexualitas: a sexualitas (nymphomania, satyriasis).

fokozódása

• Paraphiliák: a sexualis motívumok torzulása. • Cselekvés zavarai: • Hypobulia, abulia: (akarás, csökkenése vagy hiánya).

spontaneitas

• Hyperbulia: merev, fokozott akarati tevékenység (elsősorban narcisticus, antiszociális személyiségeknél). • Kényszercselekvés: tudatosan megtervezett cselekvéssorok (rítusok), melyek az egyén akaratától függetlenül, illetve annak ellenére kényszerként jelentkeznek. • Impulsiv cselekmény: a cselekvést affectus psychés kontrollja hiányzik.

elindító

• Agresszív cselekmény: a rombolás szándékát is magában foglaló, másokat (hetero-) vagy önmagát sértő (autoagresszív) viselkedés.


11. fejezet - AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI 1. Az emlékezés Az emlékezésaz élet során véletlenül vagy szándékosan (tanulással) szerzett ismeretek rögzítése, tárolása és felidézése.

11.1. táblázat Alapfogalmak Rögzítés

Megjegyzés, bevésés, engraphia. Engrammokban történik szándékosan vagy anélkül, éber tudatállapotban (alvás alatti behatások és a szublimináris ingerek is hagyhatnak nyomot, de felidézésük bizonytalan).

Megőrzés

Tárolás. Függ a megjegyzés minőségétől.

Felidézés

Engrammok ekforálása. Lehet spontán (reproductiv emlékezet), vagy tudatos (retrospektív emlékezet), a gondolkodási folyamat része. A felidézés nehézségének oka lehet: • Az inger gyenge volt. • Interferentia (egyidejű, vagy röviddel az információt követő erősebb inger kioltja az eredetit). • Hosszú ideig nem használt információ (ismétlés hiánya). • Elfojtás (psychés védekező mechanizmus) – az egyén a számára erősen negatív ingereket kiszorítja a tudatából, de feszültségforrásként megmaradnak.

Ismeretszerző tanulás

Szándékos megjegyzés. Feltételei: • A figyelem megfelelő koncentrációja. • Motiváció, optimális érdeklődés. • Érzelmi viszonyulás a megtanulandó anyaghoz. • A tanulás típusának figyelembevétele (visualis, auditív stb.). • A biológiai ritmus figyelembevétele (korán ébredő, esti frissesség stb.). • Anyag strukturáltsága, megértése. • Ismétlések száma.

Rövid távú

Recens emlékezés: azonnali visszaidézés.

Tartós, hosszú távú

Permanens emlékezés: az információ ismétléssel vagy társítással kerül elraktározásra, hosszú időre (akár élete 35 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI

végéig). Az egyén számára többnyire értelmes, énközeli. Felejtés

Aktív folyamat, védekezés a túltelítődés ellen (ha túl sok adat zsúfolódik össze, az lassítja a felidézést), ill. funkciója az affectiv tehermentesítés is (élmények megszabadítása az erős érzelmi töltéstől). Az emlékezés és felejtés egyenrangúak, egységet alkotnak. A felejtésben szerepet játszik a: • Proaktív inhibitio (előreható gátlás), a régi ismeret akadályozza az új ismeret bevésését. • Retroaktív inhibitio (visszafelé ható gátlás), a friss ismeret akadályozza a régi felidézését.

Neuroanatomiai structurák

Az emlékezésben jelentősek: • Limbicus rendszer az emlékezés emotionalis összetevője, ezen belül kiemelt szerepe van a tractus mamillothalamicusnak (Korszakov-syndroma). • Aspecifikus felszálló aktiváló rendszer: energetikai bázis. • Neocortex (temporalis lebeny isocorticalis gyrusai): emléknyomok raktározásában van szerepe.

2. Az emlékezés zavarai (amnesiák) Amnesia:körülhatárolt emlékezet kiesés, mely meghatározott időre, vagy körülhatárolt élménytartalomra vonatkozik. Organicus eredetű emlékezészavarok:közös jellemzőjük, hogy minél közelebb áll az élmény a jelenhez, és minél inkább intellectualis, annál instabilabb (Ribot-törvény).

11.2. táblázat Kiterjedtség szerint:

Globalis vagy partialis, utóbbi lacunaris (egyes emlékképek szigetszerű kiesése) vagy szisztematikus (egymással összefüggő események, élmények esnek ki).

A kiváltó okhoz viszonyított időbeliség alapján:

Congrad (az emlékezés hiánya egybeesik a tudatvesztés idejével), retrograd (a megelőző időszakra is vonatkozik), anterograd (az azt követő időszakra is kiterjed).

A dinamikája alapján:

Transitoricus (átmeneti), a tudatzavart követően lép fel (pl. epilepsiás roham, TIA stb.), stationaer (nem progrediáló károsodást követően), progressiv (fokozatosan kibontakozó, pl. dementia).

Paramnesia:

Emlékképek meghamisítása (emlékezési illúzió).

Emlékezési hallucinatio:

Nem létező emlékképek jelentkezése.

3. Psychogen vagy funkcionális emlékezészavarok 36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI

A személyes élettörténet, az egyénre jellemző motiváció magyarázza, hogy mit tart a maga számára fontosnak (miért jegyez meg bizonyos dolgokat, miért felejt el másokat). 5. szakasz - Érzékcsalódások [26]

11.3. táblázat Kvantitatív funkcionális zavarok:

• Hypomnesia (megfeledkezés): a mindennapi életben gyakori. • Hypermnesia: akaratlanul felbukkanó emlékek. • Dissociativ amnesia: egyes emlékek mások hatására kiesnek, a kellemes emlékekre jobban emlékszünk, a közömbösekre kevésbé, a kellemetleneknél elfojtás (conversio) jöhet létre (lásd előbb), a megoldatlan feladatokra inkább, mint a megoldottakra.

Kvalitatív funkcionális zavarok:

Allomnesia: tartalmi változások: • Affectiv mnesticus transzformáció: katathymia (lásd a 9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI). • Cognitiv mnesticus transzformáció: a felidézés időpontjában meglevő ismeretanyagok átalakítják az emlékeket. • Személyiségspecifikus mnesticus transzformáció: élettörténeti adatokból levezethető emlékezet torzulás.


12. fejezet - ??? [9]AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI Érzelem (emotio) az „én” által szubjektívnek érzett viszonyulás egyfelől a külvilág történéseihez, másfelől saját belső történéseihez. Fő jellemzői a szubjektivitás és a bipolaritas.

1. Alapfogalmak 12.1. táblázat Érzelmek felosztása

Érzékleti-sensorialis érzelmek: az törekvéseket és észrevevéseket kísérik.

ösztönös

Intellectualis érzelmek: képzetekhez, fogalmakhoz társulnak. Aktivitási érzelem, a fizikai és psychés tevékenységet kíséri. Interindividualis: az emberekhez való viszony kísérője. Szociális érzelmek kötődnek. Érzelmek tulajdonságai

meghatározott

csoportokhoz

Minősége pozitív vagy negatív (kellemes vagy kellemetlen). Céljainkkal összeegyeztethető-e vagy sem (congruens, incongruens). Függ a hangulattól, a kiváltó inger minőségétől, erősségétől, tartósságától. Erőssége a kiváltó ingertől függ. Tartóssága intenzitásában fokozatosan csökken. Kifejező mozgások kísérik (mimika stb.).

Érzelmek speciális formái

Vágy: tartós és irányult érzelem, befolyásolja az akaratlagos törekvéseket, bár korlátozható, befolyásolható. Szenvedély: a vágy uralkodóvá válik, a vágy tárgya az egyén jobb belátása ellenére kielégítést nyer. Indulat: hirtelen megnövekedett érzelem, – a tudatot beszűkíti, „kisülésre”, cselekvésre hajt, ezt követően meg is szűnik, kifejező mozgások és vegetativ tünetek kísérik. Önuralom: az indulatok fékezésének képessége. Hangulat: egyidejű érzelmek összegződése, kedélyi színezet, kedv vagy kedvetlenség, a psychés történéseket huzamosabb ideig kíséri, aláfesti. Közérzet: a vitalis működésekhez társuló érzelem. 38 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

???AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI

Érzelmek kapcsolódása egyéb psychés funkciókhoz

Emotionalis aktiváció: lehetővé teszi az érzelmek létrejöttét. Cognitiv folyamatokhoz: az értékelés következtében az érzések minősége módosulhat, a figyelmet, emlékezést befolyásolják, a tanulást motiválják. Cselekvésekkel: akciós tendenciákon keresztül szoros kapcsolat késztetésekkel, motivációval – fontos a szerepe az alkalmazkodásban (adaptációban).

Érzelmek neuro-anatómiai alapjai Limbicus rendszer: hippocampus, fornix, corpus mamillare, gyrus cinguli, septalis magvak, amygdala. Hypothalamus: vegetativ kísérőjelenségek. Formatio reticularis: afferentatio.

specifikus

és

aspecifikus

Jobb féltekei (parietalis) corticalis regiók.

2. Az érzelmi élet zavarai 2.1. Formai zavarok 12.2. táblázat Ingerlékenység (irritabilitas)

Az emotionalis válaszkészség (resonabilitas) fokozódása az indulati reakciók irányában.

Affectus augmentatio

Indulatok szándékos gerjesztése.

Explosio

Heves, robbanásszerű izgalom az akaratlagos és kifejező mozgások viharával.

Kóros indulat

A kiváltó okkal minőségben, intenzitásban vagy időtartamban nem áll összhangban.

Raptus

Félelem, indulatkitörés, vad támadás a környezete és saját maga ellen.

Extasis

Kórosan felfokozott öröm érzése, „elragadtatottság”.

Euphoria

A közérzés pozitív irányú fokozódása.

Közöny

Az emotionalis válaszkészség csökkenése.

Apathia

Érzelmi hiány, érzelmi üresség (önmaga felé is).

Anhedonia

Képtelen az öröm élményszerű megélésére.

Elsivárosodás

Érzelmek destructiójának következménye.

Affect labilitas

Túlzott, kiszámíthatatlan érzelmek, melyek ugyanarra a tárgyra vonatkozóan is gyorsan változhatnak.

2.2. Tartalmi zavarok 12.3. táblázat Emotionalis incontinentia

Szélsőséges, sokszor egymással ellentétes affectiv reakciók, amelyeket az egyén nem tud uralni.

Érzelmi befolyásolhatóság

Aláveti magát az adott helyzetet irányító személy érzelmi beállítottságának.



Érzelmi merevség (rigiditas)

Nem képes érzelmeit a helyzetnek megfelelően módosítani.

Emotionalis viscositas (tapadékonyság)

Aktivált, többnyire negatív érzelmeinek a hatásától nem tud megszabadulni.

Ambivalencia

Ellentétes érzelmek együttes jelentkezése egyazon kérdésben – normál jelenség, de szélsőséges formájában kóros, tanácstalansággal, szorongással stb. társul.

Inadaequat érzelem

Nem felel meg a reális helyzetnek, érzelmi dissonantia – a megélt érzelem és nonverbalis kifejezése között ellentmondás van (paramimia, parapantomimia).

Alexithymia

Képtelen saját kifejezésére.

Emotionalis retardatio

Az értelmi fejlődés visszamaradásához társul, az érzelmek éretlenek, infantilisak, nem árnyaltak.

Érzelmi regressio

Éretlenebb fejlettségi szintnek megfelelő érzelmi reakciók (színlelés, pseudodementia, infantilismus stb.).

Emotionalis leépülés

Az érzelmi válaszkészség fennmaradhat, de a reakciók üressé válnak (moria, derű, kritikátlansággal társult jókedv).

Lethargia

Kimerüléses közöny, következménye.

Parathymia

A szituációval ellentétben álló érzelmek.

Dysphoria

Rossz közérzetű.

érzelmeinek

felismerésére

érzelmi

és

kifáradás

2.3. Affectiv syndromák 12.4. táblázat Depressio (dysthymia)

Nyomott alaphangulat – kísérő tünetei: • Komplex negatív élménymód, csak a számára kedvezőtlen eseményeket veszi tudomásul. • Anhedonia, képtelen az öröm érzésére. • Érzelemnélküliség élménye (érzelmek gátoltsága, érzelmi resonantiára való képtelenség megélése). • Menthetetlenség, reménytelenség érzése. • Vitalis érzelmek hiánya (súlyosabb depressióknál). • Szorongás csak ritkán hiányzik. • Psychomotoros csökkenése.

meglassulás,

a

tevékenység

• Depressióra utaló mimika, tartás, beszéd stb.. • Vegetativ fogyás.

zavarok:

alvászavar,

• Dysphoria: rossz közérzet.


étvágytalanság,


Mania

Enyhébb esetben hypomania. Fő tünetei: • Emelkedett hangulat, hyperthymia, indokolatlan jókedv, euphoria. • Affectivitas fokozódása, pozitív érzelmek előtérbe kerülése. • Ingerlékenység, agresszivitás.

a

távolságtartás

hiánya,

néha

• Felgyorsult psychomotorium, fokozott beszédkésztetés, fáradhatatlan aktivitás, változó iniciativák. • Gátlástalanság, kritikátlanság, az én túlértékelése. • Vegetativ zavarok: minimális alvásigény, testsúlycsökkenés fokozott étvágy mellett. • Emelkedett alaphangulatnak megfelelő mimika, mozgás, tartás, beszéd stb. Szorongás (anxietas)

Tárgy nélküli félelem valódi veszély nélkül (a valódi félelem jelző funkciójú a veszély elkerülésére). Fő tünetei: • Izgalmat, aggodalmat vált ki – dermedtséget idézhet elő, vagy menekülésre késztet. • Gondolkodást beszűkíti, sajátos értékeléshez vezethet (rossz sejtelmek, következtetések). • Nyomott hangulatot eredményezhet. • Hyperactivitást is kiválthat (orvostól orvoshoz szaladgál, gyógyszereket próbál ki stb.). • Regressiv viselkedésmódok jöhetnek létre (infantilis, függő, máskor agresszív, kötekedő). • Vegetativ, testi tünetek: szívdobogás, szájszárazság, izzadás, a pulsus, vérnyomás, bőrellenállás, légzés változása, pupillatágulat, szorítás a torokban és mellkasban, gyakori vizelés és székelés, néha sápadtság és izomtónus növekedés.

3. A szorongás fő formái 12.5. táblázat Aktuális (normál) szorongás

Adott eseményhez kötött, reális szorongás, kifejezett stimuláló hatása is lehet (növeli a teljesítményt).

Személyiségi szorongás

Szorongásra való hajlam, állandó vagy könnyen mobilizálható.

Klinikai vagy kóros szorongás

Számos betegség tünete, de gyógyszerek kiválthatják (corticosteroidok, thyroxin stb.)


is


• Testi betegségeknél: vitalis jellegű (myocardialis infarctus, agyi anoxia stb.).

lehet

• Szorongásos (neuroticus) kórképek: a személyiségből, konfliktusokból erednek (phobiák, kényszerek, pánik syndroma stb.). • Psychosisok gyakori tünete (depressio, schizophrenia, organicus kórképek stb.).


13. fejezet - A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI 1. Alapfogalmak 13.1. táblázat Elemi tájékozódás:

Önfenntartási ösztön megnyilvánulása – reakció a környezetben bekövetkező változásra.

Autopsychés tájékozódás:

A saját személyéről alkotott ítélet (tisztában van nevével, életkorával, nemével, családjával).

Autosomaticus tájékozódás:

Saját testén való tájékozódás.

Allopsychés tájékozódás:

Térbeli (a hely felismerése), időbeli (év, hónap, nap, időszak), más személy felismerése.

2. Tájékozódási zavarok 13.2. táblázat Tájékozatlanság (desorientatio):

A külvilág észlelésének teljes vagy részleges zavara.

Autopsychés tájékozódás hiánya:

Nincsenek tisztában személyi adataikkal.

Téves autopsychés tájékozódás:

Téveseszme vagy érzékcsalódás következtében.

Duplikatív orientatio:

Helyes és hibás tájékozódás egyidőben.

Térbeli tájékozódás zavara:

Nem tudja felismerni tartózkodási helyét – gnosticus desorientatio parietalis és occipitalis gócoknál (lelki siketség, lelki vakság).

Időbeli tájékozatlanság:

Elsősorban az új benyomásokhoz, friss emlékképekhez csatlakozik.

Teljes tájékozatlanság:

Alloés autopsychés állapotokban


egyaránt,

tudatzavart

14. fejezet - ALVÁSZAVAROK 1. Jelentőség • Az alvászavar a biológiai egyensúly megbomlásának leggyakoribb mutatója • Az alvászavar egyike a leggyakoribb panaszoknak, amellyel (elsősorban idős korban) orvoshoz fordulnak • A kezelést igénylő alvászavar gyakorisága 2-4% • Az insomnia–nappali hypersomnia aránya 3-4/1 • Az altatók használata túlzott mértékű

2. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok 2.1. Kórtörténet 2.1.1. Jelenlegi alváspanasz • A panaszok/tünetek leírása • Mióta áll fenn • Milyen gyakorisággal jelentkezik • Esetleges kiváltó tényezők • Nappali teljesítményre gyakorolt hatása

2.1.2. Az alvászavar jelenségei • Elalvási latencia • Alvástartam • Éjszakai felébredések • „Split sleep”♣ • Enuresis • Verejtékezés • Izomrándulások/„nyugtalan lábak” • Légzési panaszok/köhögés • Az álomtevékenység zavarai • Pánik rosszullétek

2.1.3. Psychiatriai zavar fennállása • Affectiv zavar • Szorongásos zavar • Psychosis


ALVÁSZAVAROK

• Delirium • Egyéb

2.1.4. Egyéb orvosi problémák • Rendszeres gyógyszeres kezelés • Alkalmi gyógyszerek (gyakoriság) • Alkohol (gyakoriság, mennyiség) • Egyéb betegségek

2.1.5. Tünetek • Székletürítési zavarok • Vizeletürítési zavarok • Légzési zavarok • Fejfájás • Fogak összeszorításából származó nyelvfájdalom • Trigeminus neuralgia • Egyéb • Ízületi fájdalom

2.2. Alváselemzés • A beteg 2 hétig vezessen alvásnaplót, melyben tüntesse fel az alvászavar aktuális tüneteit (2.1.2. szakasz - Az alvászavar jelenségei), gyógyszer- és alkoholfogyasztását, az étkezési időket, valamint a nappali tevékenységeit.

2.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia ) • Alvásspecialista segítsége az alábbi esetekben javasolt: ha az első terápiás beavatkozás sikertelen (várakozási idő: kb. 1 hó), ha elsődleges alvászavar, alvási apnoe, vagy éjszakai myoclonusos vagy komplex motoros zavar gyanúja áll fenn, ha az alvászavar chronicus vagy ismétlődik, illetve komplikált.

3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva) 3.1. Elsődleges alvászavarok 3.1.1. Elsődleges insomnia Gyakran már gyermekkorban megjelenik, egész életen át tarthat.

14.1. táblázat Diagnosztikai kritériumok:

Nehéz elalvás, nyugtalan vagy rövid tartamú alvás, az alvás utáni pihentségérzés hiánya.

Következmény:

Az alvászavar fáradtsághoz, idegességhez, teljesít ménycsökkenéshez vezet. 45 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ALVÁSZAVAROK

Comorbiditas:

Gyakran egyéb okoka, betegségek, illetve alkohol/drog hatás is szerepet játszik. Gyakran feszült vagy szorongásos helyzetben alakul ki, majd kondicionálódik. Az életforma és a mindennapi viselkedés bizonyos elemei erősítik (lefekvés előtti bosszankodás, ágyban történő munkavégzés, vitatkozás, késői étkezés). Alváshigiénés beavatkozások, átmeneti dózisú hypnoticum kezelés hatékony lehet.

Terápia: a

alacsony

Pl. egyéb típusú alvászavar vagy psychés zavar (delirium, depressio)

3.1.2. „Rossz alvásteljesítmény” A páciensnek helytelen fogalmai vannak saját alvásszükségletéről, a normális alvás standardjairól és variabilitásáról.

14.2. táblázat Terápia: a

Elsősorban beavatkozás.

psychoeducatioa

és

alváshigiénés

Többek között annak hangsúlyozása, hogy az adott éjszakai alvás és a másnapi teljesítmény közötti biológiai kapcsolat minimális.

3.1.3. Primaer hypersomnia Napközben jelentkező, a szokásosnál intenzívebb álmosság, alvásigény1, mely gyakori elbóbiskolás, elalvás formájában jelentkezik2. A nappali elalvási latencia megrövidült (5-10 perc). REM szakasz a napközbeni alvások során nem jelentkezik. Egyik formája a Kleine–Levin-syndroma3.

14.3. táblázat Differenciáldiagnózis:

Chronicus alvásdeprivált állapotok (szociális-, illetve munkakörülmények miatt), primaer insomniák egy része, alkatilag meghatározott nagyobb alvásigény, narcolepsia (lásd később), alvási apnoe syndromák, a circadian ritmus zavarai, maior depressio, alkohol/drog függőség.

Terápia:

Rendszerezett és változatos nappali programok, a napközbeni elálmosodás megelőzése, lefekvés és felkelés szabályozása

3.1.4. Narcolepsia Feltehetően genetikusan determinált, fiatal felnőtt korban induló, esetenként súlyos, életminőséget rontó, egész életen át tartó tünetegyüttes, mely gyakran diagnosztizálatlan marad.

14.4. táblázat Praevalentia:

0,02-0,1%

Tünettan :

Ellenállhatatlan nappali alváskényszer, rövid alvási attackokkal (100%), cataplexia: emotionalis hatásokra kialakuló izomtónus csökkenés, összecsuklás (70%),

a

Az éjszakai alvástartam és minőség normális. Az elalvás nem attack jellegű, hanem monoton, unalmas, ingerszegény helyzetekhez kapcsolódik (pl. tartós autóvezetés!). 3 Rendszerint adolescens fiúknál jelentkező, több hónapos szünetekkel fellépő, hetekig tartó nappali hypersomnia és hyperbulia (étkezési kényszer). Az életkorral az epizódok száma csökken, 40 éves kor felett ritka. Specifikus kezelése nincs. 1 2


ALVÁSZAVAROK

gyakori felébredések miatt feltöredezett éjszakai alvás. Alvási paralysis:

Felébredéskor vagy elalváskor vázizomgyengeség-érzés (50%), hallucinatiók (25%), automatikus hypovigil állapotban végrehajtott részleges amnesiával, alvási apnoe.

Következmény:

Rossz tanulmányi-, illetve stimulansok fokozott használata.

Diagnózis:

Alvási latencia tesztb polysomnographiac leukocyta antigén jelenlét).

(DR-2

Vigilitas szint emelésére: d-amphetamin mg/nap), methylphenidat (60 mg/nap).

(30-60

Terápia:

jelentkező hypnagog magatartás: cselekedetek

munkateljesítmény,

REM aktivitás csökkentésére (cataplexia, alvási paralysis, hypnagog hallucinatiók esetén): clomipramin, MAO-bénítók, SSRI készítmények, a beteg és a család psychoeducatiója, a nappali stimulans használat csökkentése, tervezett napközbeni alvásokkal. Az összes tünet csak a betegek 10 %-ában van jelen. Elalvás 5 percen belül. c Az elalvások REM szakasszal kezdődnek (sleep onset REM). a

b

3.2. Apnoe-syndromák 3.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma 14.5. táblázat Tünettan:

Alvás közben jelentkező, 10 másodpercet meghaladó légzési szünetek, melyek hypoxaemiás epizódokat hoznak létre (oxygen-saturatio 80% alá süllyed). Számos rövid éjszakai felébredés, nappali álmosság, a nappali aktivitás romlása.

Praevalentia:

Nőknél 9%, férfiaknál 24%, a korral növekszik. A felnőtt korú hypertoniások közel 50%-án feltételezhető.

Következmény:

Pulmonalis hypertonia, cardialis szövődmények és encephalopathia veszélye. Enyhe-közepes systolés hypertonia, az alacsony oxygen-saturatio hosszú távú következményei (peripheriás oedema, hepatopathia).

Diagnózis:

Speciális alvásvizsgálat (komplex légzésregisztráció: száj-orr légáram, mellkasi és hasi légzőmozgások), nasopharyngealis obstructio, agytörzsi laesio kizárása, cardiorespiratoricus betegség kizárása.

Terápia:

A háton fekvés megakadályozása, fogyókúra, alkohol és altatók kerülése, CPAP (berendezés a folyamatos pozitív nasalis levegőnyomás fenntartására – sok beteg számára a légzőmaszk viselése kényelmetlen), egyéb szájüregi prothesisek, sebészi megoldások (pl. uvulopalato-pharyngoplasztika), esetleg cyclicus vagy SSRI készítmények.

3.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma


ALVÁSZAVAROK

Főleg időskorban fellépő, rendszerint cardiopulmonalis, vagy neurológiai betegségekhez csatlakozó alvási apnoe peripheriás obstructiv tényező nélkül4. A horkolás nem áll előtérben.

3.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma Rendszerint súlyosan elhízott egyéneken jelentkező centralis apnoe.

3.3. Circadian ritmuszavarok A biológiai és külső körülmények által meghatározott biológiai ritmusok eltérése okozza. A diagnózis elsősorban a kórtörténeten alapul.

3.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma5 Késői elalvással és késői ébredéssel jellemzett átlagos hosszúságú alvástartam, mely a szociális napi ritmussal ütközik („baglyok” és rendszeres reggeli elkésők).

14.6. táblázat Elalvási insomnia és ébredési hypersomnia, hosszú távon a nappali teljesítmény zavara.

Következmény:

3.3.2. Siető alvásfázis syndroma6 Ritkábban fiatalok („pacsírták”), rendszerint idős emberek kora esti elalvása és kora hajnali felébredése, vagy „jet lag”♣, vagy váltó műszakban dolgozók7 elégtelen alvása, illetve az alvás váltása következtében8.

3.4. Myoclonusos alvászavarok 3.4.1. Periodikus végtagmozgások 1-3 másodperc tartamú végtagrángások a non-REM alvás során, percenként 1-2 alkalommal9. Gyakran alvási apnoéval, narcolepsiával, uraemiával, diabetessel együtt fordul elő.

14.7. táblázat Terápia:

Benzodiazepinek, esetleg antiparkinson szer.

baclofen,

kivételesen

3.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”) Elalváskor jelentkező tünetegyüttes, a lábak kellemetlen dyscomfort érzésével. Myoclonusokkal is társulhat. Belgyógyászati betegségek, endocrin zavarok, fokozott szorongás szint és terhesség mellett gyakoribb. Jellegzetes mellékhatása lehet neurolepticus, antidepressiv, antihypertensiv és diureticus kezelésnek, gyógyszer/alkohol/drog megvonásnak.


Benzodiazepinek, carbamazepin, dopamin agonisták, baclofen.

Vannak kevert (centralis és peripheriás) formák is. Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS). 6 Advanced Sleep Phase Syndrome (ASPS). 7 Éjszakás és változó műszakban dolgozók 50-60%-át érinti. 8 Fordított ciklusra való átállás kb. 10-14 napot vesz igénybe. 9 A gyermekkorban gyakoriak és normálisnak tekinthetők az alvás alatti myocloniform jelenségek, ezek az idős korban ismét felerősödhetnek. 4 5


ALVÁSZAVAROK

3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok 3.5.1. Rossz alváshigiéné Az alvászavart a biológiai ritmusokban és az életmódban rögzült helytelen szokások tartják fenn. Ezek korrekciója tünetmentességhez vezet.

3.5.2. Külső körülmények okozta Például: kényelmetlen hálóhelyiség és ágy, zavaró fény és hangingerek, működő berendezések, situativ stresshatások stb.

3.5.3. Psychostimulans okozta Elalvási insomnia és ébredési/nappali hypersomnia.

3.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta A kialakuló addictio és tolerantia következményeként10.

3.6. Parasomnia Alvás alatt fellépő, csak részleges ébredéssel járó biológiai és psychés jelenségek, melyek döntően a gyermekkorban jelentkeznek. Akkor tekintjük kórosnak, ha súlyos fokú, vagy ha felnőttkorban is fennmarad.

3.6.1. Alvajárás (somnambulismus) Rendszerint az éjszaka első felében, a mély alvásban, esetleg a ciklus fordulóján jelentkező felülés vagy felkelés, ritkán elkóborlás. Az ébresztés kifejezetten nehéz, a páciens nem kontaktusképes, és az eseményre amnesiás. Ébredés után az állapot néhány percen belül rendeződik. Felnőttkorban gyakran psychopathologiai tünetek kísérik.


Gyermekkorban kizárólag a veszélyek elhárítása, felnőttkorban alkohol- és drogmentesség, esetleg benzodiazepin, vagy serotonerg szer.

3.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus) Pánikjelenségekkel kísért hirtelen felébredés, néhány perces intenzív félelemérzéssel és vegetativ szenzációkkal az éjszaka első felében, rendszerint non- REM alvásból. Az epizód alatti kontaktusképtelenség, utána amnesia. Álomtartalmak nem explorálhatók. Alkohol, drogok, kimerültség és alváshiány, szorongás és stress rontja. Alvajárással is társulhat.

3.6.3. Lidérces álmok Felnőtteknél ritkán (kb. 5%), gyermekeknél gyakrabban (20-40%) előforduló félelemmel teli ébredés, álomélményekkel. A páciens azonnal felébred és kontaktusképes. Gyakran REM deprivátor gyógyszerek megvonásakor, egyes gyógyszerek hatására, személyiségzavarok, illetve szorongáshoz vezető életesemények mellett jelentkeznek.


REM deprivátorok (clomipramin, amitriptylin).

3.6.4. REM zavarok 10

A drog megvonás okozta hypervigilitas is alvászavart okozhat.


ALVÁSZAVAROK

A REM fázis alatti izomműködés-gátlás felszabadul, a páciensek álmaiknak megfelelően cselekvéseket végeznek (sérülés veszély!). Az álomtartalmak felidézhetőek.


REM deprivátorok, benzodiazepin (pl. clonazepam 1-2 mg).

3.6.5. Enuresis nocturna Előfordulása felnőttkorban ritka, organicus (urológiai) alap mellett számos psychogen tényező befolyásolja. A mély alvásban vagy REM közelében alakul ki.


Kondicionálási módszerek, psychotherapia, cyclicus antidepressansok.

4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavar Részletesen lásd az egyes kórképeknél

5. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavar Alvászavarhoz vezethet minden olyan betegség vagy kóros állapot, amelynek tünete a megfelelő alváshoz szükséges testi és lelki komfortérzetet jelentősen és tartósan rontja (leggyakrabban fájdalommal, légzési zavarokkal, kiválasztási nehézségekkel és izompanaszokkal járó betegségek).

6. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben) • Rendszeres nyugtató/altatószer használat. • Egészségtelen életforma (pl. kalória- és volumenterhelés). • Felbomlott, illetve az egyén szempontjából kedvezőtlen bioritmusok (pl. többműszakos, vagy kampányszerű munkaterhelés). • Szorongásos zavar. • Kedélyzavar. • Fájdalommal járó somaticus betegségek (pl. ízületi bántalmak). • Cardiorespiratoricus betegségek. • Gastrointestinalis betegségek.

7. Az alvászavarok kezelése 7.1. Psychoeducatio 7.1.1. Javasolt kérdéskörök • Az alvás-ébrenlét élettani szabályozó rendszerei. • Az alvásritmus életkori változásai.


ALVÁSZAVAROK

• Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálásának biológiai és szociális tényezői. • A fizikai, szellemi aktivitás kívánatos aránya, valamint az érzelmi élet befolyása az éjszakai alvásra.

7.2. Psychotherapia 7.2.1. Psychotherapia • Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálása • Feszültségmentesítő módszerek autogén tréning progressiv relaxáció biofeedback • Magatartásterápiás módszerek stimulus kontroll paradox instrukciók • Klasszikus psychotherapiák közül racionális supportiv terápia cognitiv terápia konfliktusközpontú (focalis) psychotherapiák • Chronotherapiás módszerek fényterápia szimultán ritmusok stb.

7.3. Pharmacotherapia 7.3.1. A kezelést igénylő insomnia Mindig tartósan (legalább egy hónapja) fennálló, gyakran (min. heti 2-3 alkalommal) jelentkező, a mindennapi aktivitásban zavart okozó tünet(csoport), csak kivételes esetben lehet „tisztán” situativ jellegű.

7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei Oly módon javítják az éjszakai alvás tartamát és minőségét, hogy közben lényegesen nem változtatják meg az alvásfázisok élettani arányát. Pharmacokineticai tulajdonságaiknál fogva a reggeli felébredést követően már nem fejtenek ki negatív psychotrop hatást. Gyors hatás, egyszerű alkalmazás. Kis időigény (pl. a psychotherapiához képest).

7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben Tartós szedés során kevésbé alakul ki tolerantia (relatív hatásvesztés). Kisebb az abusus/addictiós potenciál.

7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek 51 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ALVÁSZAVAROK

• Az insomnia diagnosztikus buktatói • Az insomnia-syndroma komplexitása • Az insomnia tüneti természete • Az insomnia kezelés elfedő jellege • Az egészséges életmód és a praeventiv medicina háttérbe szorulása • Iatrogén polytherapia – polypragmasia veszélye

7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei Mivel az alvás viszonylag jól tudatosuló autonom életműködés, az insomnia az egyén számára jó magyarázatul szolgálhat fizikai és/vagy szellemi teljesítményének bármilyen okból kialakult csökkenésére. Ezekben az esetekben ugyanis legtöbbször olyan tényleges ok áll fenn, melynek megszüntetése az egyén részéről erőfeszítést igényelne. Az insomnia megélésével azonban a fenti probléma tünetté válik, melynek megoldása már az orvos kötelessége. Az azonnali hatékony gyógyszeres terápia azzal a káros következménnyel járhat, hogy az orvos az insomnia okának feltárására, a páciens pedig a feltárt okok kiküszöbölésére nem tesz további erőfeszítést. Figyelembe véve, hogy a magyar népesség általában a kelleténél több gyógyszert szed, és chronicus insomnia számos testi betegséget kísérhet, az altatókat a betegek ritkán szedik egyetlen gyógyszerként (illetve sokszor társul rendszeres alkoholfogyasztással). Kombináció részeként viszont az acut és chronicus mellékhatás profil, toxicus hatások, gyógyszerinterakciók jobban veszélyeztetik a páciens egészségét, és tágabb teret nyitnak a gyógyszerfüggőségi állapotok kialakulásának.

7.3.6. Korszerű hypnoticumok • Benzodiazepin receptor agonisták • Benzodiazepinek (rövid és közepes felezési idejűek) • Ultrarövid hatású benzodiazepinek11

7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok • Benzodiazepinek (hosszú felezési idővel)12 • Tryptophan

7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok • Barbituratok • Glutethimid

7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát • Tricyclicus antidepressansok (clomipramin – a legerősebb REM deprivátor) • Neurolepticumok (általában REM arány fokozók) • Sympathicolyticumok • Antihistamin molekulák

11 12

Csak speciális indikációval (pl. jet-lag♣) Csak speciális indikációval (pl. szorongásos zavarhoz társuló insomnia)


ALVÁSZAVAROK

7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai A hatékony kezeléshez syndromatologiai és etiológiai kórisme szükséges. Legígéretesebb az insomnia pharmacotherapiája, ha oki kezelést alkalmazunk, melynek a hypnoticum csak átmeneti kiegészítője. Lehetőleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsunk. A pharmacotherapiát mindig kombináljuk egyéb módszerrel. A kezelés mindig legyen határozott idejű (pl. 4 hét). Legfeljebb 3 hónapos kezelés után meg kell kísérelni a hypnoticum fokozatos elhagyását. Chronicus kezelés esetén célszerű időszakosan gyógyszert váltani (legjobb nem hypnoticumra, vagy a hypnoticumokon belül).


15. fejezet - NEUROTICUS ZAVAROK 1. Neuroticus zavarok 1.1. A fogalom története évszámokban: 15.1. táblázat 1769 William Cullen: Neurosis a négy nagy betegségcsoport egyike (lázak, cachexiák, localis betegségek, neurosisok) Hagyományos kategóriák

Hysteria (Briquet, Charcot, XIX. sz. második fele) Neurasthenia (Beard, 1869) Psychasthenia (Janet, 1909)

A XX. sz. első felében negatív kritériumok Nem organicus idegrendszeri zavar Nem egyéb szervi betegség okozza Nem elmebetegség A neurosis fogalom hanyatlásának okai

Nem egyértelmű diagnosztikai kritériumok Különféle elméleti koncepciók A fogalomhoz negatív értékítélet tapad

Mai helyzet

DSM-III (1980): a neurosis csak gyűjtőfogalomként szerepel DSM-III-R (1987): a neurosis zárójelben DSM-IV (1994): nem használja BNO-10 (1992): csak jelzőként használja

A DSM-III neurosis definíciójának elemei

Tünet, vagy tünetcsoport, mely az egyén közérzetét zavarja (distress) Az egyén számára elfogadhatatlan, énidegen (egodyston) A valósággal való adekvát kapcsolat érintetlen A magatartás a szociális normákat durván nem sérti (bár súlyos rokkantsághoz vezethet) Megfelelő kezelés nélkül chronicus, hullámzó lefolyású, visszaesésekkel, s nem csupán átmeneti stress-reakcióként jelenik meg Nincs kimutatható szervi eltérés. A neurosis kategória felbomlása (utódkategóriák) (BNO-10) Hangulatzavarok


NEUROTICUS ZAVAROK

Neuroticus, stresshez társuló és somatoform zavarok Viselkedészavarok megnyilvánulásokkal

physiologiai

és

testi

A felnőtt személyiség és viselkedés zavarai A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermekkorban kezdődő zavarai Megjegyzés: dőlt betűvel az a csoport, mely korábban teljes egészében neurosisnak minősült. A többi csoport a „neurosisból” vett át egyes formákat.

2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása 15.2. táblázat Kritérium

Stress-reakció

Életeseményekkel való kapcsolat

Közvetlen, életesemények váltják Közvetett, életesemények részben ki következmények, részben a lefolyást módosító tényezők

Időbeli dinamika

Életeseményekhez kapcsolódik

Intenzitás-dinamika

Súlyosabb események: súlyosabb Nincs közvetlen tünetek kapcsolat

Lefolyás

Az események megszűntével a Chronicus-fluctuáló, az tünetek is elmúlnak életeseményekkel laza kapcsolatban

Neurosis

közvetlenül Csak áttételesen kapcsolódik intenzitásbeli

15.3. táblázat A stress-reakciók fő formái Acut stress-reakció Alkalmazkodási zavarok Posttraumás stress-zavar Chronicus gyász-syndroma

3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése A neurosis közös vonásai, amelyek az utódkategóriákban rejtve vannak A neuroticus jelenségnek az orvosi szintet meghaladó antropológiai synthesise

3.1. A neurosisok közös vonásai 15.4. táblázat Jellemzés

Megjegyzés

1. Szenvedés, változó intenzitással és „locusszal”

Hol inkább az érintett, hol inkább a környezete szenved

2. Az örömképesség megfogyatkozik vagy elvész

„Boldogtalanság” szóval is jellemezhetjük


NEUROTICUS ZAVAROK

3. Énidegen állapot, gyakran betegségként jelenik meg Az egyén a tüneteket nem „önmaga” részének tekinti 4. A valósággal való adekvát kapcsolat nem károsodik Ugyanakkor a környezettel konfliktusokkal terhelt

való

kapcsolat

5. Az információ-feldolgozásra a negatív preferentia és A depressiv cognitiv struktúra alapján az affectiv dysfunctionalis sémák jellemzőek zavarokkal átfedés 6. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontakozik ki, A személyiség sajátos alakulását genetikai amelyet cognitiv vulnerabilitasnak is nevezünk szocializációs tényezők határozzák meg

és

7. A neurosis kialakulása körül szerepet játszó A beteg egyéni hypothesiseket alkot bajának okairól környezeti hatások nem okok, hanem inkább következmények 8. Progrediáló zavar, amely a környezettel való Ha betegségként jelenik meg, alakulását az pathologiás egyensúlyba torkollik egészségügyben befutott „karrier” is jelentősen meghatározza

4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise 15.5. táblázat Kritérium

Megjegyzés

1. A subjectum zavara az énnek önmagához való A viszony negatív jellegű: negatív önkép viszonyában 2. A léthez való sajátos viszony

Léthiányokra (a Semmire) való beállítottság

15.6. táblázat A neuroticus tünetek három osztálya

1. Magatartászavarok 2. Az élménymód zavarai 3. Vegetativ-somaticus tünetek

5. Neuroticus állapotok három fő csoportja

5.1. Szorongásos zavarok 15.7. táblázat Típus

Jellemzők

Generalizált szorongásos zavar

Idült, hullámzó lefolyású neuroticus Mintegy 80%-ban más kategóriával tünetek átfedésben („comorbid”)

Pánik-tünetcsoport

Hirtelen fellépő szorongásos A nem baleseti sürgősségi állapotok rohamok, gyakran agoraphobiával mintegy 30%-a szövődik

Phobiás tünetcsoportok

Megjegyzés

„Tárgyhoz” kötött szorongás Csoportjai: • Térrel kapcsolatos (agoraphobia) 56 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Számtalan egyéni változat. A phobiás „tárggyal” kapcsolatos elkerülő magatartás a tünetcsoport szerves része

NEUROTICUS ZAVAROK

• Szociális „térrel” kapcsolatos: (szociális phobiák) • Isolált phobiák Kényszerneurosisok

Éber tudatállapot mellett Tematikai csoportok: megjelenő, kínzó tudattartalmak: • Erkölcsileg tilalmas tartalmak • Kényszergondolat (rögeszme) • A dolgok elrendezésével • Kényszerimpulsus (késztetés) kapcsolatos kényszerek • Kényszercselekvés

Posttraumás stress-zavar

Neuroticus affectiv (dysthymiás zavar, neuroticus depressio)

• A tisztasággal kényszerek

kapcsolatos

Súlyos katasztrófákat követő (nem Számos bonyolult kártérítési per fejtraumával kapcsolatos) forrása neuroticus fejlődés zavar Az affectiv zavarokra jellemző A primaer (endogen) depressióktól neuroticus elsősorban a chronicus-hullámzó vagy tünetcsoport, pathomechanizmussal lefolyás, a tünettan és a karaktersajátosságok alapján különíthetjük el

15.8. táblázat A hysteria csoport tünetei általában

• Teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit • A környezet felé közlés értékük van • A conversio mechanizmusa szerepet játszik • Testi betegség képében jelennek meg • Hosszú betegség-karrierek alakulnak ki • A környezetnek súlyos terhet jelentenek

A tüneti formák csoportjai

1. Kiesések (bénulások, érzékszervi kiesések stb.) 2. Motoros tünetek (görcsök, remegések) 3. Subjectiv tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs) 4. Rohamok állapotok)

(ájulás,

rosszullétek,

pánikszerű

5.2. Somatoform zavarok 15.9. táblázat Típus

Jellemzők

Megjegyzés

Somatisatiós zavar

Idült lefolyás, a legváltozatosabb Sok tünet, kevés szenvedés („belle tüneti képek indifférence”)

Conversiós zavar

Valamely eseményhez kötött. A Viszonylag rövid lefolyású, a kiváltó tünet alkalmas lehet a kellemetlen helyzet függvényében helyzetből való megszabadulásra


NEUROTICUS ZAVAROK

Hypochondriás neurosis

A tünetek miatti túlzott aggodalom, Az orvos türelmét próbára tevő bizalmatlanság. Az orvost magatartás kontrollálja

Psychogen fájdalom-syndroma

Subjectiv fájdalom és jellegzetes A viselkedés kontrollja nélkül a fájdalom-viselkedés subjectiv tünetek sem enyhülnek

komoly Somatoform vegetativ dysfunctio A legkülönfélébb tüneti képek. Többnyire Szervrendszerenként csoportosítjuk differenciáldiagnosztikai problémát jelent

5.3. Dissociativ zavarok 15.10. táblázat Általános jellemzők Hirtelen kezdet Összefüggő mentalis folyamatok cselekvések, érzések) kiesése

(emlékezet,

Hirtelen befejeződés, amnesia a tünetek időszakára

15.11. táblázat Kategória

Jellemzők

Dissociativ amnesia

Már tárolt, elsősorban személyes jellegű emlékanyag teljes (generalizált) vagy részleges (localis, vagy selectiv) kiesése

Psychogen fuga (elkóborlás)

A személy váratlanul megszakítja addigi életfolyását, új identitást vesz fel, amelyben tk. rendezetten viselkedik. A fuga elmúltával amnesiás a történtekre

Depersonalisatiós zavar

Szorongással járó, megváltozott én- és külvilág élmény, mely többször ismétlődik, és a betegnek életviteli nehézséget okoz

6. Psychotherapiák 15.12. táblázat A segítő kapcsolatok egyike, amely gyógyító célú beavatkozás, közvetlen kommunikáció segítségével

Meghatározás A segítő kapcsolatok közös elemei

• Érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony • Speciális, szakszerű kommunikáció • Valamely conceptualis keret („mítosz”) • Előírt, részben ritualizált magatartásmódok

6.1. A kommunikáció csatornái 15.13. táblázat Verbalis csatorna

(Kategoriális közlések)


NEUROTICUS ZAVAROK

Nem verbalis csatornák

• Vocalis csatorna • Mimikai kód • Mozgásos közlések: gesztus, testtartás, térköz szabályozás (proxémika), a mozgás stílusa (kinezika) • Kulturális jelek (emblémák) • Vegetativ reakciók (pl. száj kiszáradása, izzadás, elpirulás stb.)

A metakommunikáció

Közlés a közlésről. Ide tartoznak a nem verbalis csatornák, illetve a verbalis csatorna háttérközlései (szóhasználat, stílus, elvétések, attitűdök, narratívumok megjelenése a beszéd hátterében)

6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki 15.14. táblázat Viszony

Megjegyzés

Viszony a befogadóhoz

Pl. a katonatiszt a beosztotthoz

Viszony a tartalomhoz

Pl. humorosan vagy komolyan előadott téma

Viszony a szituációhoz

Pl. sacralis vagy profán szituáció

7. A psychotherapia lényege 7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről 15.15. táblázat Kommunikációval kapcsolatosan Attitűdökkel kapcsolatosan Empathia: a metakommunikatív A paciens közlések olvasásának és adekvát elfogadása visszatükrözésének képessége

feltétel

Személyiséggel kapcsolatosan

nélküli Kongruencia: hitelessége, transparentiája

a

terapeuta őszintesége,

7.2. Alapfeltételek a paciens részéről 15.16. táblázat A psychotherapiás elfogadása, „szerződés”

helyzet Motiváció, változtatásra törekvés, készség

való Önfeltárás, őszinteség, személyesség

7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás) 15.17. táblázat Megnevezés Jellemző polaritások

Elfedő psychotherapiák

Feltáró psychotherapiák

Tünet-centrikus

Konfliktusra irányuló

Támogató

Konfrontáló 59


NEUROTICUS ZAVAROK

Tehermentesítő

Elvárásokat támasztó

Hypnosis

Psychoanalysis

Relaxációs módszerek

Rövid dinamikus terápiák

Magatartásterápiák

Imaginatiós módszerek

Asszertív tréning

Csoport-psychotherapiák

Test-terápiák

Psychodráma

Módszerek

Logoterápia Cognitiv terápia

7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint 15.18. táblázat Medicinális betegség-modell Hypnosis Autogén tréning Egyéb relaxációs módszerek Supportiv psychotherapia Crisistherapia Mélylélektani modell

Psychoanalysis és változatai Rövid dinamikus terápiák Analyticus csoportterápia Csoport-analysis Psychodráma

Kísérleti lélektani modell

Viselkedésterápiák Cognitiv terápiák Szociális készségek fejlesztése

Humanisztikus psychologia

Személyközpontú psychotherapia Logoterápia és egzisztenciál-analysis

7.5. A psychotherapia contextusa 15.19. táblázat Egyéni

Csoportos

Intézeti (pl. terápiás közösség)

Ambuláns


NEUROTICUS ZAVAROK

Közszolgálati (biztosító téríti, többnyire korlátok Magán-psychotherapia (a beteg téríti) között)


16. fejezet SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK 16.1. táblázat Az agy homeostasisát befolyásoló, valamely szer fogyasztására irányuló intenzív késztetés

A szerekkel kapcsolatos szenvedély

1. A szenvedélybetegség általános jellemzői • A társadalmi beilleszkedési zavarok (devianciák) egyike • Tanult késztetés (drive), de a biológiai motivációk erejével érvényesül • Specifikusan humán functiók (pl. anticipációs képesség) károsodnak • A magatartás egyéni vonásai helyett sablonok uralkodnak el • Értéktorzulással jár (pro-szociális értékek háttérbe szorulnak) • A jogrendszertől függően egyes formái bűncselekménynek minősülnek

1.1. A szenvedélybetegség kialakulásának mechanizmusai 16.2. táblázat Biológiai

Psychologiai

Szociális

Tolerantia

Euphoria

Szocializációs ártalmak

Sejt-szintű mechanizmusok

kompenzációs Szorongások feloldása

Környezeti csábítás

Cognitiv vulnerabilitás

Jutalmazó rendszer stimulatiója

1.2. A szenvedély kialakulását elősegíti („gateway drogok”) • Alkohol • Dohányzás • Túlzott gyógyszerfogyasztás („minden problémára gyógyszer”) • Alkalmi szerfogyasztás (hétvégi, „relaxációs”, diszkó stb.)

1.3. A szenvedélybetegség kialakulásának állomásai 16.3. táblázat Fokozatok

Megjegyzés

Szerhasználat

Egyszeri, alkalmi fogyasztás

Visszaélés (abusus)

Alkalmilag túlzott mennyiség (intoxicatio), vagy túl gyakori, egészségkárosodásra vezető szerhasználat

Függőség (dependentia)

A szer relatív (szintcsökkenés) vagy abszolút hiánya megvonásos tünetekkel, és a szer újabb bevételére 62 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK

irányuló késztetéssel (sóvárgás) jár Szenvedély (addictio)

A magatartás egészét a szenvedélykeltő anyag megszerzése és fogyasztása vezérli

1.4. Szerhasználattal, illetve -megvonással járó tünetcsoportok és szövődmények 16.4. táblázat Állapot

Szövődmény

Acut intoxicatio

• Tudatzavar • Érzékcsalódások • Delirium • Pathologiás ittasság • Epilepsiás roham(ok) • Halál

Abusus Fentiek + • Szertől függő szervi károsodások • Személyiségkárosodás • Psychosis • Szociális kapcsolatok károsodása • Ütközés a törvénnyel Függőség Fentiek + • A magatartás átrendeződése • Szerre jellemző egészségkárosodás Megvonási tünetcsoport

Fentiek + különösen súlyos a delirium és az epilepsiás roham(ok)

2. A szenvedélyek osztályozása 16.5. táblázat Szerhez kötött

Nem szerrel kapcsolatos

BNO-10 kód

Név

BNO-10 kód

Név

F10

Alkohol

F63.0

Játékszenvedély

F11

Opioidok

F63.1

Pyromania

F12

Cannabinoidok

F63.2

Kleptomania

F13

Nyugtatók, altatók

F63.3

Trichotillomania



F14

Cocain

F63.4

Intermittáló explosiv zavar

F15

Stimulánsok, coffein

F63.8

Egyéb impulsusok

F16

Hallucinogenek

F17

Nicotin

F18

Oldószerek

F19

Több szer és drog

3. A szenvedélybetegségek kezelésének egymásba folyó szakaszai

4. Alkoholizmus 16.6. táblázat Élettani adatok

Jellemző

Egy „egység” ital

10 ml ethanol kb. 0,2 ezrelék 1 pohár sör, 1 dl bor, 3 cl tömény ital véralkohol, átlag súlyú személynél

„Biztonságos” ivás határa

Megjegyzés

21 egység/hét (férfi)

Amennyiben hetente legalább két teljesen alkoholmentes nap

14 egység/hét (nő) Lebontás, kiürülés

kb. 0,2 ezrelék/óra

90% a májban oxidálódik, 10% kiürül (tüdő, vese)

5. Az alkohol hatásai 16.7. táblázat Koncentráció (ezrelék)

Megjelölés

Jellemzés

0,3

Első jelek

Euphoria, nyugalom, gátlások oldódása, beszédkésztetés, kibővült éntudat, kritikai készség, figyelemkoncentráció csökkenése

0,8-1,2

Ittasság

A helyzetérzékelésnek, a finom mozgásoknak, a térlátásnak és az egyensúlynak enyhe zavara

1,2-1,6

Enyhe részegség

A motoros koordináció romlása, ataxia, elkent beszéd, gátlástalanság, veszélyérzékelés hiánya, pontatlan érzékszervi észlelés, megnyúlt reakcióidő

1,6-2,0

Közepes részegség

A fentiek súlyosabb fokban



2

Súlyos részegség

Tompultság, depressiv hangulat, alvásba való fokozatos átmenet

2,0-3,0

Tudatborulás

A tudat világossága fokozatosan elvész

3,0-4,0

Zavartság, stupor

4,0 körül

Coma

6. Az alkoholizmus, mint betegség tünetei • Testi tünetek (idegrendszeri, gastrointestinalis, cardiovascularis tünetek, bőrjelenségek, laboratóriumieltérések) • Psychés tünetek: (magatartás-változás, idő-horizont beszűkülése, gondolkodás sablonossá válása, érzelmi kontroll csökkenése, hosszú távú motiváció elsorvadása, ludismus) • Szociális következmények (társas kapcsolatok, munkahelyi nehézségek, szociális lecsúszás)

7. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint 16.8. táblázat Jelölés

Név

Függőség

Leírás

Megoszlás

α

Konfliktus-ivó

Psychologiai

Kontrollvesztés 0,05 nincs, abstinentiára képes

β

Alkalmi ivó

Nincs

„

γ

Iszákos, szenvedélyes ivó

Psychés, somaticus

δ

Rendszeres (szokás-) Psychés ivó

Abstinentiára 0,65 képtelen, ritkán részeg, de folyamatos alkoholhatás

ε

Epizodikus (dipsomania)

Többnapos ivási 0,05 excessusok, kontrollvesztés

0,05

majd Kontrollvesztés, 0,65 fokozott tolerantia, időnkénti abstinentia

ivó Psychés

8. Az alkoholizmus talaján fellépő psychosisok 16.9. táblázat Acut

Chronicus

Delirium tremens

Alkoholos dementia

Alkoholos hallucinosis

Alkoholos paranoia

Wernicke-féle encephalopathia

Amnesticus (Korzakov-) tünetcsoport

Magzati alkohol-syndroma

9. Szenvedélykeltő anyagok áttekintése 65 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


16.10. táblázat Szer típusa

Intoxicatio

Abusus és függőség

Megvonási tünetek

Opioidok

Euphoria, ataxia, elkent Gyors psychologiai és beszéd, szűk pupillák, szociális hanyatlás, figyelemés bőrhegek memóriazavar, coma, légzés-depressio

Cannabinoidok

Euphoria, ataxia, Alvászavar, depersonalisatio, belövellt zavarok, conjunctivák, syndroma szájszárazság, tachycardia

Psychostimulansok

Euphoria, izgatottság, Szociális hanyatlás, Szorongás, fáradtság, gátlástalanság, súlycsökkenés, paranoid lelassultság, izomgörcsök, érzékcsalódások, tünetek csillapíthatatlan éhség, psychosis, epilepsia, depressio szomjúság

Cocain

Magatartási desorganisatio, agitáltság, euphoria, hallucinatiók, tág pupillák, hányinger, hányás, zavartság, coma

Gyorsan kialakuló Depressio, aluszékonyság függőség (különösen: vagy alvászavar, fokozott crack), szociális hanyatlás, étvágy súlyvesztés, orrnyálkahártya-izgalom (orrsövényátfúródás), cerebrovascularis szövődmények

Hallucinogenek

Érzékcsalódások, intenzív perceptualis élmények, zavartság, delirium, tachycardia, tág pupillák

Tartós, vagy visszatérő jellegű érzékcsalódások (flashback), geometriai hallucinatiók, depressio, szorongás

Specifikus megvonási tünetek nem ismeretesek. Chronicus használóknál gyakori psychiatriai szövődmények

Sedato-hypnoticumok, anxiolyticumok

Magatartás-desorganisatio, agresszivitás, ataxia, elkent beszéd, sedatio, aluszékonyság, coma

Teljesítmény-hanyatlás, szociális functiók beszűkülése, fokozott alvásigény, motoros ügyetlenség, házi balesetek, emotionalis kontroll csökkenése

Ingerlékenység, fejfájások, izomgörcsök, epilepsiás rohamok, delirium, szorongás, alvászavar, fokozott étvágy, testsúlynövekedés

Rossz közérzet, hányinger, ásítozás, izomfájdalmak, orrfolyás, tág pupillák, hasmenés, hőemelkedés (8-10 napig is)

sexualis Elsősorban psychologiai, amotivációs drogfogyasztó magatartással kapcsolatos tünetek


17. fejezet - SZEMÉLYISÉGZAVAROK 1. Meghatározás 17.1. táblázat Gyűjtőfogalom

A „normáltól”, az „átlagtól” személyiségeket foglalja egybe.

Diagnosztikus kritériumai

jelentősen

eltérő

• Kiegyensúlyozatlanság a beállítódásban és viselkedésben, affectivitásban, impulsuscontrollban, észlelésben, gondolkodásban, másokkal való kapcsolatban. • Tartós zavar (nem epizódikusan jelentkezik). • A kóros viselkedésmintának mély gyökerei vannak (számos személyes és szociális helyzethez nem illik). • Gyermek- vagy fiatalkorban kezdődnek, átterjednek a felnőttkorra. • Jelentős szubjektív panaszok is előfordulnak. • A foglalkozásbeli és szociális teljesítőképesség beszűkül (BNO. 10).

(Stabil viselkedésminták, a különböző élethelyzetekben fellépő merev reakciók, a zavarok elsősorban a szociális funkciókban jelentkeznek, az emberközi kapcsolatokat és a kommunikációt érintik).

17.2. táblázat A fogalom elődei Psychopathia (K. Schneider)

Az átlagtól különböző módon eltérő személyiségek, „maguk is szenvednek és a társadalom is szenved tőlük” (pejorativ, jelenleg nem használjuk).

Sociopathia (Cleckley)

Egocentrikusak, nincs bűntudatuk, nem tudnakszeretni, hiányzik belőlük a lelkiismeretfurdalás és a szégyen, nincs belátásuk, nem tanulnak a múltból (csak az antiszociális csoportra vonatkozik).

2. Személyiségzavarok etiológiája Multifactorialis:a biológiai tényezők érvényesülését a psychologiai és szociológiai tényezők segítik.

2.1. Biológiai tényezők 17.3. táblázat Genetikai vonatkozások

A kóros személyiségvariánsok halmozódására utalnak.

Iker- és adaptációs vizsgálatok

Külön nevelt egypetéjűeknél gyakoribb volt az előfordulás (USA vizsgálat 15.000 ikerpárnál).

Neurokémiai vizsgálatok

Serotonerg transmitterek szerepére utalnak (impulzivitás és agresszió kapcsolata a serotonin


SZEMÉLYISÉGZAVAROK

aktivitással) Minimális agyi károsodásoknál

Gyakoribb a későbbi személyiségzavar.

2.2. Psychologiai és szociológiai faktorok 17.4. táblázat Rizikótényezők

Intézeti nevelés, elszakadási élmények, családi agresszivitás, bántalmazás, szülők psychiatriai megbetegedése stb.

Protectiv tényezők

Pozitív szülői attitűd, gondoskodás, megbízhatóság a nevelésben stb.

3. Személyiségzavarok gyakorisága Átlagpopulációban 10% (amerikai és német vizsgálatok), válogatás nélküli psychiatriai betegeknél 39,5% (WHO vizsgálat), igazságügyi psychiatriai betegek között akár 70-80 % is az egyes formák praevalentiája: (WHO–vizsgálat). Paranoid 62,4% Schizoid 61,8% Dissocialis 63,2% Emotionalis instabil 64,5% Borderline típusú 14,9% Hystrionicus 64,3% Anancasticus 63,6% Szorongó 15,2% Dependens 64,6% Egyéb 66,8% „Valamilyen” személyiségzavar 39,5%

4. Klasszifikáció Klasszifikáció:Kategóriák kialakítása, prototípusok az előtérben álló magatartásminták alapján: • Különc, excentricus paranoid schizoid • Dramatikus, emotionalis dissocialis (antisocialis) emotionalis-instabil (impulsiv, borderline) hystrionicus • Szorongó csoport anancasticus (kényszeres) önbizonytalan, szorongó függő (dependens)

17.5. táblázat Cyclothymia

(Affectiv kórképekhez hyperthym, cycloid.

Narcisticus

Paranoid csoportba olvasztva nem tartoznak ide az 68 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

csatolva):

depressiv,


egyéb okok (organicus károsodás, lezajlott psychosis stb.) miatti személyiségváltozások. Személyiségzavarok diagnózisa

• Szokványos psychiatriai és psychologiai vizsgálatok • Életvezetés elemzése (emberközi kapcsolatok, reakciómódok, életének fordulópontjai, élet- és munkakörülmények stb.). • Személyiségre vonatkozó kérdések (személyiségtípus). • Klinikai psychológiai vizsgálat (megerősítik a feltételezett személyiségzavar diagnózisát, ill. a súlyosságát). • Kiegészítő kérdések: az egyén érettsége, szociális funkciók nívója, comorbiditas (alkohol- és gyógyszerfogyasztás), szociokulturális háttér.

5. Személyiségzavarok típusai 17.6. táblázat Paranoid személyiségzavar

• Környezetük történéseit eltorzítják (szándékosan ellenük irányulnak, fenyegetik őket stb.). • Érzékenyek szemben. • Makacsul jogaikhoz.

az

elutasításokkal,

ragaszkodnak

kudarcokkal

meggyőződésükhöz,

• Viselkedésük gyanakvó. • Tartósan bántalmazottnak érzik magukat. • Elutasítják a szorosabb, intimebb kapcsolatokat. • Reakciójuk gyakran agresszív, querulatoros és fanatikus-expansiv viselkedésmódok fordulhatnak elő. Schizoid személyiségzavar

• Emotionalis hidegség. • Emberközi kapcsolatokban távolságtartás. • Képtelenek az öröm megélésére (anhedonia). • Kritikára, dicséretre szegényes a reakciójuk. • Sexualis érdeklődésük, függetlenül az életkortól, beszűkült. • Hiányoznak a szoros és bizalomteli kapcsolataik. • Nem fordítanak gondot a társadalmi normákra, viselkedésük excentrikus, különcök, befelé fordultak.



Dissocialis (antisocialis) személyiségzavar

• Empathia hiánya (közömbösség mások érzéseivel szemben). • Szociális normákhoz, szabályokhoz nem alkalmazkodnak, felelőtlenek (gyakori bűnözés). • Ingerlékenyek, agresszívak, alacsony a frustratiós tolerantiájuk, impulsivak, hiányzik az előrelátásuk, gyakoriak az erőszakos viselkedésmódok. • Hiányzik a bűntudatuk, nem tanulnak kudarcaikból, mindenért másokat hibáztatnak.

a

Következményei: Nem vállalnak rendszeres munkát, pénzügyi kötelezettségeiknek nem tesznek eleget, családjukkal sem képesek melegebb kapcsolatokra, gyakran agresszívak a családon belül is, az alkohol- és drogabusus nem ritka. Az első jegyek gyakran már a 15. életév előtt is (hazudozás, lopás, iskolakerülés, állatok kínzása stb.) megjelennek. Az emotionalis-instabil személyiségzavar

• Könnyen ingerelhetők • Hiányzik az impulsuscontrolljuk. • Affectusok szabályozásának szintje alacsony vagy hiányzik. • Nem törődnek a következményekkel, hajlamosak váratlan cselekményekre, nem ritkák az erőszakos és fenyegető viselkedésformák. • Képtelenek előre tervezni, olyan cselekmények folyamatos végzésére sem képesek, melyeknek nincs közvetlen eredményük. • Hangulatuk instabil, kiszámíthatatlan.

A borderline típusú személyiségzavar

Az előbb felsoroltak + az alábbiak: • Identitászavarok: az önkép, a célok és a „belső preferenciák” zavarai és bizonytalanságai. • Intenzív és instabil kapcsolatok – emotionalis crisisekhez vezethetnek • Gyakoriak kísérletek.

az

öngyilkossági

fenyegetések

és

• Depressiv lehangoltságok – előtérben áll az egyedüllét és az üresség érzése („félelem az egyedülléttől”). • Gyakoriak a potenciálisan önveszélyes viselkedésmódok (pl. költekezés, psychoactiv szer használata, veszélyes autóvezetés, evési zavarok stb.). • Stress helyzetekben dissociativ tünetek is.


paranoid

gondolatok,


Hystrionicus személyiségzavar

• Túlméretezett emotionalitas. • Mindig a figyelem központjában igyekeznek lenni. • Teátrális viselkedés (érzelmeiket extrém módon fejezik ki). • Érzelmi életük felszínes, labilis. • Egocentrikusak másokra).

(kevés

figyelemmel

vannak

• Befolyásolhatók, suggestibilisek. • Interpersonalis kapcsolataikban túl aktívak. • Nehezen viselik sérülékenyek.

a

• Gyakori manipulativ kielégítésére. Anancaszticus (kényszeres) személyiségzavar

frustratiót,

érzékenyek,

viselkedés

igényeik

• Tökéletességre való törekvés (konfliktus perfekcionizmusuk és a realitás között). • Tevékenységüket állandóan kontrollálják. • A munkát és produktivitást emberi kapcsolataik elé helyezik. • Rendkívül határozatlanok, döntéseiket állandóan elhalasztják. • Állandóan félnek attól, hogy hibát követnek el (pedánsak, konvencionálisak, lelkiismeretesek, aggályoskodók). • Nem képesek mélyebb érzelmeik kinyilvánítására. • Gyakoriak a nem kívánt gondolatok és impulsusok (ezek képezik a kényszerek alapját). • Hangulatuk gyakran depressiv.

Szorongásos (elkerülő személyiségzavar

viselkedést

tanúsító)

• Mások kritikájával szemben rendkívül sérülékenyek. • Kerülni igyekeznek az interpersonalis kapcsolatokat. • A veszélyeket, potenciális problémákat túlértékelik. • Az előrelépést félelemből visszautasítják. • Társaságban visszahúzódnak, félnek, hogy valami oda nem illőt tesznek ( pl. kipirulnak, sírva fakadnak, zavarukat mások is észreveszik stb.). • Feszültek, bizonytalanságukat kisebbrendűségüket folyamatosan érzékelik.

és

• Igényük van kapcsolatok létesítésére, ugyanakkor személyes kapcsolataik rendkívül behatároltak.



Függő (dependens) személyiségzavar

• Képtelenek az önálló döntésre igyekeznek másoknak átengedni).

(döntéseiket

• Az egyedüllétben igen kellemetlenül érzik magukat, állandóan félnek attól, hogy magukra maradnak, ezért alárendelik magukat másoknak. • Kritikával és érzékenyek.

elutasítással

szemben

rendkívül

• Igényeiket – még ha jogosak is – nem tudatják másokkal. • Tehetetlennek, gyengének érzik magukat. • A felelősséget gyakran másra hárítják. • A nagyfokú függőséghez félelem és depressio társul. Narcisticus személyiségzavar

• Fokozott önértékelés: saját magukat nagyra tartják, tevékenységük jelentőségét túlhangsúlyozzák. • Önértékelésük gyakran értéktelenség érzésébe.

instabil,

átcsaphat

az

• Túlérzékenyek mások értékelésével szemben. • Jelentős zavarok az interpersonalis kapcsolatokban. Hyperthymiás és depressiv személyiségzavar

• A hyperthymek alaphangulata derűs, temperamentumosak, állandóan tevékenyek, gyakran nincsenek tekintettel másokra, beleérző képességük csökperiodikusan változik.

6. A Személyiségzavarok terápiája Nem egyszerű, mert a zavar jellege miatt nehéz a megfelelő együttműködés (compliance) kiépítése. A terápia többnyire hosszan tartó és complex.

17.7. táblázat Pharmacotherapia

Csak átmeneti lehet a függőség veszélye miatt. Decompensatio esetén a feszültség csökkentésére. Psychotherapia kiegészítéseként antidepressivumok.

Psychotherapia

anxiolyticumok,

Időigényes (személyiségcentrikus). Complex (psychoeducatiós és szocioterápiás elemeket is tartalmaz). Különféle módszerek alkalmazása, elsősorban a zavar típusa szerint.


18. fejezet - A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI 1. Definíció A sexualitas a magatartás egészén belül viszonylagosan autonóm rendszer. A legtöbb sexualis funkciózavar valamely más betegség tünete, ezért minden esetben gondos kivizsgálás szükséges. A sexualitással kapcsolatos társadalmi vélekedések jelentős változásokon mentek át.

2. A sexualitas fejlôdési fázisai Freud szerint A sexualitas fejlődését a legtöbb kutató szakaszokra osztja. Legismertebb a Freud-féle szakaszolás.

18.1. táblázat Fázis

Életkor

Jellemzôk

Oralis

1 éves korig

Elsôdleges táplálékfelvétel

Analis

2. és 3. év

Az ürítési funkciókhoz kapcsolódó örömök

Phallicus

4-6. év

Kéjérzés a nemiszervekben is megjelenik, nemek differenciálódása

Latencia-fázis

7-12. év

A sexualis érdeklôdés csökken, külvilág eseményei elôtérben

örömforrás

a

3. A sexualis zavarok felosztása • A sexualis funkció zavarai • A sexualis orientáció zavarai (paraphiliák) • A psychosexualis identitás zavarai

4. A sexualis funkció zavarai Osztályozás a sexualis reakcióciklus szakaszai szerint. A funkciózavarok többféle tényező együtthatásaként jelenhetnek meg. A testi betegségeken kívül az alábbi psychosocialis összetevők is szerepet játszhatnak: • Partnerkapcsolati konfliktusok • A neveltetés, a másik nemmel kapcsolatos attitűdök • A sexualitással kapcsolatos beállítódások • Kedvezőtlen külső körülmények • Félelem a teherbe eséstől

18.2. táblázat A sexualis késztetés (libido) zavarai

Csökkenés: Sexualis anhedonia, sexualis aversio 73 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI

Fokozódás: Satyriasis, nymphomania Az izgalmi fázis zavarai

Impotentia coeundi, lubricatio elégtelenség

Az orgasmus zavarai

Ejaculatio praecox, ejaculatio retardata, vaginismus

Az oldódási fázis zavarai

Nem-organicus syndroma)

dyspareunia

(sexualis

fájdalom-

5. A sexualis orientáció zavarai 5.1. A paraphiliák általános jellemzői • Speciális fantáziák • Ezekhez társuló sexualis izgalom • Ezekhez társuló sexualis izgalom • Kielégülés (néha masturbatióval) és oldódás • Menekülés a tetthelyről, vagy a cselekmény nyomainak eltüntetése A cselekmények az impulsus-kontroll zavarok mintájára érvényesülnek.

5.2. A paraphiliák főbb csoportjai 18.3. táblázat Megnevezés

Meghatározás

Exhibicionizmus

A férfi erigált penisét váratlanul ismeretlen nőknek mutogatja, s ezzel shockhatást vált ki

Fetisizmus

Élettelen tárgyak kielégülés céljára való felhasználása

Fetisista transvestitismus

A másik nem ruháinak felöltése kielégüléssel

Paedophilia

A sexualis vágy tárgya gyermek

Mazochizmus

A kielégüléshez a másik megaláztatás is szükséges

Sadismus

A kielégüléshez a másiknak okozott szenvedés is szükséges

Voyeurismus

Mások sexualis életének, intim pillanatainak kilesése sexualis izgalmat okoz

általi

bántalmazás,

6. A psychosexualis identitás zavarai Transvestitismus:A személy az ellenkező nemnek megfelelően öltözködik, él, dolgozik, sportol, de valódi nemét nem akarja megváltoztatni. Transsexualismus:A biológiai nemmel ellentétes psychosexualis azonosságtudat alakul ki. Az egyén nemet átalakító műtéteket kér, nemegyszer követel.

7. A sexualis zavarok kezelése általában Még az egyértelmű psychogen eredet mellett is részletes kivizsgálást végzünk, s ha lehetséges, oki kezelést alkalmazunk. Ha nem lehetséges, az alapbetegségnek megfelelő kezelést választunk (pl. depressio). Esetenként hormonalis kezelés szükséges (pl. transsexualismus egyes eseteiben). 74 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI Psychotherapiák:a legtöbb esetben alap- vagy kiegészítő kezelésként. A sexualtherapiák speciális, többnyire párokon alkalmazott nevelő, felvilágosító programok.


19. fejezet - PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK 1. A „psychosomaticus” kifejezés kettős értelmezése 19.1. táblázat Szűkebb értelmezés

Tágabb értelmezés

Kimutatható testi elváltozással is járó, de döntően Az orvoslás holisticus szemlélete, amely a testi és a psychogen megbetegedések. psychosocialis tényezőket egyaránt figyelembe veszi. Újabban a „magatartás-szempontú orvoslás”, vagy „magatartásorvostan” kifejezés (behavioural medicine) került előtérbe.

1.1. Életesemények A psychosomaticus megbetegedések hátterében feltárható psychosocialis stressorokat életeseményeknek nevezzük. Életesemények:Az egyén élethelyzetében egy időtartam (pl. fél év) alatt bekövetkező, kiváltó események szubjektív stress-értékének összege.

1.2. Psychosomaticus specificitás Feltételezett, többnyire nem bizonyított kapcsolat egyes betegségcsoportok és a személyiségstruktúra között. (Pl. igazolt összefüggés áll fenn az ellenségesség (hostilitas) és a coronaria-betegségek között).

2. Jelentősebb psychosomaticus (vagy annak vélt) betegségek 19.2. táblázat Betegségcsoport

Kórképek

Cardiovascularis betegségek

Ischaemiás szívbetegség

Megjegyzés „A” típusú személyiség. Bizonyított: hostilitas

depressivitas

és

Hypertonia-betegség

Chronicus stress. Agressio lereagálási képesség gyengesége

Fekélybetegség

Fokozott szorongásos depressivitas

Colitis ulcerosa, morbus Crohn

Erős kötődési frustratiója

Endocrin rendszer

Hyperthyreosis

Fokozott teljesítménykényszer

Légzőszervek betegségei

Asthma bronchiale

Anya-gyermek kapcsolat korai zavara. Érzelmi kötődési igény és ettől való szorongás

Bőrbetegségek

Urticaria

Fokozott szorongásos készség, csekély szorongás-tolerantia

Gyomor-bél rendszer

Pruritus


igény

készség, és

ennek

PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK Nőgyógyászati megbetegedések

Dysmenorrhoea

Neuroticus Sexualitással konfliktusok

Mozgásszervi betegségek

Primaer chronicus polyarthritis

Depressivitas, perfectionismus

Gerincpanaszok (lower back pain)

„Csődhelyzet” jelképes megjelenése, önfeladás

Anorexia nervosa

Torzult testi önkép, felnőttéválás elutasítása, perfectionismus

Psychogen elhízás

Erős anyai kötődés, szükségletekre „táplálékkínálat”

Táplálkozási zavarok

személyiségstruktúra. kapcsolatos

3. Evészavarok Típusosan psychosomaticus betegségek, amelyekben a testi és lelki tünetek szorosan összefonódnak. Két fő csoport: anorexia nervosa és bulimia nervosa. Átmeneti formák: bulimarexia.

4. Az evészavarok közös tünetei • Evészavar • Súlyfóbia • Az evési magatartás zavara • Személyiségzavar • A testi önkép zavara (torz önészlelés) • Döntően fiatal nők betegsége

19.3. táblázat Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Súlyvesztés (minimálisan az átlagsúly 15%-a)

Falási rohamok (minimálisan 2× hetente)

Amenorrhoea

Purgativ viselkedésmódok

Neuroticus személyiségjegyek (kényszer, depressio, Impulzus-kontroll zavarok, deviáns megnyilvánulások, perfectionismus) suicid kísérletek

5. Az anorexia Testi tünetei

19.4. táblázat Testi tünetei Tünetek

Megjegyzés

Súlyvesztés. Testtömeg-index 17,5 vagy kevesebb

Quetelet-féle index: Testsúly/testmagasság2 (ttkg/m2). Átlag: 20-25 ttkg/m2 Már kezdetben elmarad a menses, és csak jóval a tüneti gyógyulás után tér vissza

Amenorrhoea Hajhullás, törékeny körmök, fokozott szőrnövés, főleg a karokon (lanugo)


PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK Alacsony RR, bradycardia Magatartástünetei

19.5. táblázat Magatartástünetei Tünet

Megjegyzés

Súlyfóbia

Még a „csontváz”-sovány is túlsúlyosnak tartja magát. Esetenként purgativ manőverek.

Evési zavar: minimális bevitel, ezen belül válogatás

Néha extrém evési ceremóniák. Egyedül eszik, néha titokban „csipeget”.

Labilis, depressiós hangulat

Esetenként kifejezett befolyásolhatatlan.

Hyperactivitas. Néha extrém fizikai igénybevételnek Elsősorban az evés teszi ki magát problémájává válik.

depressio. miatt

Makacs,

környezete

rigid,

központi

Bulimarexia:A fentiek mellett falási rohamok és purgáló manőverek (hánytatás, hashajtók, vízhajtók).

5.1. A bulimia nervosa tünetei • Falási rohamok, ezzel kapcsolatos kontroll-vesztés • Purgatív manőverek, fogyasztó “technikák” • Személyiségzavar, deviáns megnyilvánulások (pl. szerfüggőség, suicid kísérletek)

5.2. Az evészavarok terápiája • Súlyos esetben kórházi kezelés, mesterséges táplálás, és szükség szerint egyéb somaticus kezelések. Esetleg electroconvulsiv kezelés. • Antidepressiv kezelés, amennyiben súlyosabb depressio áll fenn. • Magatartásterápiák. • Családterápia.


20. fejezet - HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK 1. Definíció A BNO-10 szerint “Ez a csoport olyan zavarokat foglal magában, amelyekben az alapvető a hangulat vagy az érzelmek zavara a depressiótól (szorongással vagy anélkül) az emelkedettségig (mániáig)”. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb syndromák:

1.1. Maniás epizód • Hypomania. • Mania psychoticus tünetek nélkül vagy psychoticus tünetekkel.

1.2. Depressio(s epizód) • Enyhe depressiós epizód. • Közepes depressiós epizód. • Súlyos depressiós epizód psychoticus tünetek nélkül vagy psychoticus tünetekkel. A maniás és depressiós epizódok a lefolyás alapján a következő fontosabb kórképekbe sorolhatóak: • Egyetlen maniás vagy depressiós epizód. • Bipolaris affectiv zavarok. • Ismétlődő depressio (unipolaris depressio). • Tartós hangulatzavarok: • Cyclothymia. • Dysthymia.

1.3. Diagnosztikus szempontok • Tünetek. • Időtartam. • Zavar a szociális funkciókban és foglalkozásban. • Más betegségek és psychoactiv szer hatásának kizárása. • A lefolyás típusai/klinikai altípusok. • Differenciáldiagnózis.

1.4. Maniás epizód Tünetek: • Emelkedett hangulat.


HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK • Euphoria (kifejezetten jó közérzet). • Megnövekedett energia és aktivitás. • Fokozott fizikai és szellemi teljesítőképesség. • Csökkent alvásigény. • Fokozott sexualitas. • Bőbeszédűség. • Normális szociális gátlások csökkenése vagy megszűnése. • Alaptalan költekezés. • Ritkán: irritáltság, agresszivitás. Mania psychoticus tünetekkel: A maniás epizód tüneteihez téveseszmék (többnyire megalomaniás), ritkán hallucinatiók is társulnak. Hypomania: A mania tüneteinél enyhébb tünetek.

1.5. Depressiós epizód Tünetek • Depressiv hangulat. • Örömre való képtelenség (anhedonia). • Fáradékonyság. • Kezdeményezés, tevékenység csökkenése. • Figyelem/koncentráció zavara. • Alvászavar (többnyire insomnia, ritkán hypersomnia). • Étvágyzavar (többnyire csökkenés, ritkán fokozódás). • Sexualis érdeklődés, -aktivitás csökkenése. • Csökkent önértékelés. • Bűntudat, értéktelenség érzése. • Pesszimista jövőkép. • Öngyilkossági gondolatok.

1.6. Időtartam • A tünetek legalább 2 hétig fennállnak. • A tünetek majdnem minden nap és a nap nagy részében jelen vannak.


HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK

2. Prognózis és a lefolyás főbb típusai (A hangulatzavarok esetében ezek egyben a klinikai altípusok is) Teljes remissio depressiós vagy maniás fázis után, újabb fázis nem jelentkezik. Bipolaris I affectiv zavar:maniás és depressiv epizódok váltják egymást. Bipolaris II affectiv zavar:hypoman és depressiv epizódok váltják egymást. Cyclothymia:a hangulat emelkedése és csökkenése nem éri el a hypomania és a depressiv epizód súlyosságát. Ismétlődő depressio (unipolaris depressio):a depressiós epizód ismételten jelentkezik, maniás vagy hypoman epizód nélkül. Maniás epizód jelentkezését biztonsággal több depressiós epizód után sem lehet kizárni. Dysthymia: • Chronicusan depressiv hangulat, mely nem meríti ki az enyhe depressiós epizód kritériumait. • Időtartam: min. 2 év, közben napokig, hetekig jól érezheti magát a páciens. Az affectiv betegség (kezelés nélkül gyakori) progressióját jellemzi, hogy: 1. az epizódok egyre hosszabbak; 2. az epizódok egyre súlyosabbak; 3. az epizódok közötti idő egyre rövidebb (akár nullára is csökkenhet), az epizódok egyre gyakrabban jelentkeznek.

3. A mania és a hypomania differenciáldiagnózisa Delirium: somaticus betegség okozza a zavart, az emelkedett hangulat mellett tudatzavar és más cognitiv tünetek is jelen vannak, a lefolyás fluctuáló. Dementia:somaticus betegség okozza a zavart, a memória csökkenésével és más cognitiv tünetekkel együtt jelentkezik. Somaticus betegség okozta mania/hypomania:somaticus betegség okozza a zavart (pl. hyperthyreosis), nincsenek jelen a delirium tünetei (tudatzavar és cognitiv tünetek). Psychoactiv szer okozta mania/hypomania:intoxikáció vagy elvonási syndroma áll fenn. Kevert epizód:mind a depressiv epizód, mind pedig a mania/hypomania kritériumainak megfelel a kórkép. Schizoaffectiv psychosis:a psychoticus tünetek a hangulati tünetektől függetlenül is észlelhetőek, szemben a psychoticus maniával, melyben a psychoticus tünetek hangulatfüggőek. Borderline személyiségzavar:tartós irritáltság része a hangulat emelkedése. Alkalmazkodási zavar:jól definiálható stressre jelentkezik a hangulat emelkedése.

4. A depressio(s epizód) differenciáldiagnózisa Delirium:somaticus betegség okozza a zavart, a hangulat csökkenése mellett tudatzavar és más cognitiv tünetek is jelen vannak, a lefolyás fluctuáló. Dementia:somaticus betegség okozza a zavart, a memória csökkenésével és más cognitiv tünetekkel együtt jelentkezik. Somaticus betegség okozta depressio:somaticus betegség okozza a zavart (pl. hyperthyreosis), nincsenek jelen a delirium egyes tünetei (tudatzavar és cognitiv tünetek). Psychoactiv szer okozta depressio:intoxikáció vagy elvonási syndroma áll fenn.


HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK Kevert epizód:mind a depressiv epizód, mind pedig a mania/hypomania kritériumainak megfelel a kórkép. Schizoaffectiv psychosis:a psychoticus tünetek a hangulati tünetektől függetlenül is észlelhetőek. Gyász:szeretett személy halálával függ össze. Elkerülő személyiségzavar:önértékelési zavarral küszködő, interpersonalis kapcsolatokat kerülő magatartás, melyre nem jellemző a hangulati élet zavara és az anhedonia. Alkalmazkodási zavar:jól definiálható stressre jelentkezik a hangulat csökkenése.

5. A maniás epizód terápiája Kórházi kezelés indokolt (kritikátlan viselkedés, költekezés stb. veszélyei és hosszú távú következményei miatt, beleértve HIV fertőzés kockázatát is). Psychotherapiára lényegében nem reagáló kórkép. Pharmacotherapia: lithium, carbamazepin és valproat származékok vagy ezek kombinációja; nyugtalanság, irritáltság, súlyos alvászavar esetén benzodiazepin származék. Antipsychoticumok alkalmazása psychoticus maniában indokolt, egyébként kerülendő, azonban súlyos állapotokban nem mindig nélkülözhető.

6. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiája (Rihmer, 1989 után, módosítva)





7. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiájának szempontjai A depressio kombinált psycho- és pharmacotherapiás kezelése szükséges. Az antidepressiv hatás 3-4 heti kezelés után ítélhető meg, az ún. késői respondereknél később! Amíg az antidepressiv szer hatása fellép, anxiolyticum (nagy potenciálú benzodiazepin) és altató adása mérlegelendő! 3-4 heti kezelés előtti gyógyszerváltást csak mellékhatások indokolnak. Alternatív biológiai terápiák (alvásmegvonás, fényterápia, electroconvulsiv terápia) hatékonyak lehetnek. Tartós, prophylacticus gyógyszeres kezelés javasolt, ha a betegnek 3-5 éven belül 2 depressiós epizódja volt.

7.1. A bipolaris affectiv zavar terápiájának szempontjai Prophylacticus kezelés (lithium, antiepilepticumok) már az első maniás epizód után javasolt. Antidepressiv szerek adagolása maniát provokálhat, ún. rapid ciklus kialakulásához vezethet, ezért adásuk kerülendő, ill. alapos mérlegelés szükséges az indikáció felállításához.


21. fejezet - SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK 1. Definíció Psychosisok azok a kórképek, melyeket psychoticus tünetek jellemeznek. Psychoticus tüneteken szűkebb értelemben a hallucinatiókat és téveseszméket értjük, tágabb értelemben minden pozitív tünetet. A fejezet a psychoticus állapotokhoz szorosan kapcsolódó, de nem csak a psychoticus kórképeket tárgyalja (pl schizotypiás zavar). A schizophrenia differenciáldiagnózisához néhány más, fontos, psychosissal jellemzett kórkép tartozik. Psychosis:a valósággal való adaequat kapcsolat elvesztése.

1.1. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb kórképek: • Schizophrenia. • Acut schizophreniform zavar. • Schizotypiás zavar. • Paranoia. • Indukált paranoid zavar. •

1.2. A diagnosztika szempontjai: • Tünetek. • Időtartam. • Hanyatlás, zavar a szociális funkciókban és foglalkozásban. • Más betegségek és psychoactiv szer hatásának kizárása. • A lefolyás típusai. • Klinikai altípusok. • Differenciáldiagnózis.

2. Schizophrenia 2.1. Tünetek: • Hallucinatiók és téveseszmék. • Gondolkodászavarok, incohaerens beszéd. • Súlyosan dezorganizált vagy katatóniás viselkedés (agitatio vagy stupor, ill. bizarr mozgások).


SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK • Negatív tünetek (érzelmi elsivárosodás, alogia, akarat csökkenése, anhedonia, figyelemzavarok).

2.2. Időtartam: Legalább 1 hónap (specifikus tünetekre vonatkozik, azaz a prodromalis és a residualis tünetek nem számíthatók be).

2.3. Prognózis és a lefolyás főbb típusai: • Komplett remissio. • Inkomplett remissio. • Epizodikus (stabil, progressiv vagy váltakozó deficittel). • Folyamatos. • Suicidium.

2.4. Klinikai altípusok: • Paranoid schizophrenia (téveseszmék dominálnak). • Hebephrenia (dezorganizált gondolkodás és negatív tünetek dominálnak). • Kataton schizophrenia (psychomotoros tünetek dominálnak). • Schizophrenia utáni depressio (depressiós epizód kritériumai teljesülnek). • Residualis schizophrenia. • Schizophrenia simplex (lappangó kezdet; a negatív tünetek dominálnak).

3. A schizophrenia differenciáldiagnózisa Organicus és symptomás psychosisok: Alapbetegség kimutatható (pl. tumor, Alzheimer-kór). Psychoactiv szerek által okozott psychosisok: Psychoactiv szer használata (beleértve az elvonást is) okozta és tartotta fenn a tüneteket. Acut schizophreniform zavarok: Tünetileg hasonlítanak a schizophreniához, acut kezdet jellemzi és megszűnik 1 hónapon belül. Paranoia: A téveseszmék nem bizarrak, és más pozitív vagy negatív tünetek sem jelennek meg. Schizoaffectiv zavarok: Az affectiv (hangulati) tünetek gyakorlatilag a betegség egész időtartama alatt jelen vannak, szemben a schizophreniával, amelyben csak rövid ideig jelennek meg a betegség egész tartamához képest. Schizotypiás zavar: Nem észlelhetők a psychosis (pozitív) tünetei. Psychoticus mania és psychoticus depressio: 86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK

A psychoticus tünetek kizárólag a maniás, ill. depressiós fázis alatt jelentkeznek. A schizophrenia terápiája: Kombinált pharmaco- és psychotherapia, ill. sociotherapia javasolt. 1. Pharmacotherapia • Acut fázisban:antipsychoticum, szükség esetén (szorongás, alvászavar, nyugtalanság, agresszív viselkedés, suicid késztetés) benzodiazepin származékok. Antipsychoticum választás szakmai szempontjai: súlyos psychosis esetén típusos szerrel kezdjük a terápiát (im. esetleg iv.), közepes és enyhe psychosis esetén atípusos szer javasolt. • Chronicus fázisban:fenntartó antipsychotikus kezelés (tüneti suppressio plusz relapsus praeventio) per os, rossz compliance esetén im. depo készítményekkel. • Therapia-resistentiaalatt a következő állapotok valamelyikét, ill. kombinációjukat értjük: • nem komplett a remissio (tünetileg és/vagy szociálisan), • mellékhatások (elsősorban extrapyramidalis) észlelhetők az alkalmazott szertől. Therapia-resistens schizophrenia kezelésére clozapin javasolt. (Megj.: az OEP Magyarországon a többi atípusos szer használatát is ehhez az indikációhoz köti). 2. Psychotherapia és sociotherapiák • Cognitiv terápia. • Családterápia (magas Expressed Emotion /EE/ csökkentése). • Szociális készségek tréningje. • Psychoeducatio (ismeretek a betegségről és a kezelésről). • Rehabilitatio.

4. Acut schizophreniform zavar Hevenyen kezdődő psychosis, fluctuáló, sokféle tünettel. Tünetileg teljesen megfelelhet a schizophrenia tüneteinek, ez esetben 1 hónapnál rövidebb ideig tart. Amennyiben a schizophrenia tüneteinek nem felel meg, a max. időtartam 3 hónap – annál hosszabb fennállás esetén a diagnózis revíziója szükséges. Terápia:megegyezik a schizophrenia acut fázisában alkalmazottal. Fenntartó antipsychotikus kezelés nem javasolt.

5. Schizotypiás zavar Viselkedés- és személyiségzavar a jellemző, a psychoticus zavarok csak időnként, átmenetileg jelennek meg. Tünetek:inadaequat affectusok, különc viselkedés, furcsa, körülményes vagy mágikus gondolkodás, gyanakvás. A psychoticus epizód jellemzői:heves illúziók, hallucinatiók, téveseszmékre emlékeztető gondolatok. Terápia:psychotherapia; psychoticus epizód (pozitív tünetek) esetén antipsychotikus pharmacotherapia.

6. Paranoia Téveseszmék jellemzik, hallucinatiók nélkül (vagy csak átmenetileg).


SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK Időtartam:min. 3 hónap. Schizophrenia soha nem állt fenn. Terápia:nehezen kezelhető kórkép. Antipsychoticumok hatékonyak lehetnek.

7. Indukált paranoid zavar Két vagy több, érzelmileg közel álló embert érint. A psychoticus egyén a másik (vagy több) emberben kiváltja (indukálja) a téveseszmét. Terápia:antipsychotikus pharmacotherapia és psychotherapia. Ritka kórkép.

8. Schizoaffectiv zavarok A schizophrenia és az affectiv betegség tünetei egyszerre észlelhetőek (max. pár napos különbséggel jelentkeznek). Típusai: • Maniás típus. • Depressiós típus. Terápia:antipsychoticumok psychotherapia.

és

phasisprophylacticum

(lithium,

carbamazepin,


valproatszármazék)

és

22. fejezet - ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK 1. Organicus és symptomás kórképek1 1.1. Definíció Olyan (bizonyítható vagy feltételezhető) structuralis vagy funkcionális idegrendszeri károsodás, mely az adott stádiumban kizárólag vagy elsősorban psychopathologiai tünetekben nyilvánul meg, illetve a syndroma részeként jelentkező psychés zavar a fő kezelési feladat.

1.2. Felosztási szempontok • Acut – subacut – chronicus • Corticalis – subcorticalis – kevert működészavar • Döntően cognitiv – döntően affectiv – döntően konatív – kevert zavar • Progressiv – processiv2 – residualis természetű zavar • Reversibilis/kezelhető – irreversibilis

1.3. Főbb tünetegyüttesek • Delirium • Dementia • Amnesticus syndromák • Egyéb cognitiv zavarok • Organicus hallucinosis • Organicus affectiv zavar • Organicus szorongásos zavar • Az epilepsia psychopathologiája

2. Delirium 2.1. Definíció Acutan/subacutan fellépő, majd fluktuációt mutató nyugtalansággal, magatartásváltozással járó állapot, melyet az alábbi tünetek jellemeznek:

fokozott

• A tudati éberség és a figyelem zavara. • Felfogási és gondolkodási zavarok, mint memóriazavar, desorientatio időben 3 és térben4. • Beszéd kifejezési és megértési zavarok. Szinonimák: organicus psychosyndromák, psychoorganos syndromák, organicus mentalis zavarok. Valamely ismert betegségzajlás fluctuatiója szerinti (pl. fázisokban zajló). 3 Praefrontalis kérgi dysfunctio. 4 Subdominans parietalis dysfunctio. 1 2


késztetésekkel

és

ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Perceptiós zavar (visualis hallucinatiók, deluzív zavarok). • Alvás-ébrenlét ritmuszavar. • Vegetativ tünetek.

2.2. A delirium kórismézésének jelentősége • A hátterében zajló kórfolyamatok többnyire kezelhetőek. • A tünetegyüttes circulus vitiosust tart fenn, mely rontja az alapbetegséget (magas mortalitas). • Magas suicid ráta. • A háttérben alkohol-drog dependentia lehetőségét veti fel.

2.3. Etiológia • Elsődleges agyi metabolikus vagy oxygenisatiós működészavar. • Másodlagos agyi metabolikus vagy oxygenisatiós működészavar. • Agyvérzés vagy egyéb intracranialis térfoglalás. • Mechanikus vagy egyéb fizikai koponyaártalom. • Kémiai ártalom (alkohol-, drogfüggőség, mérgezés). • Hiányállapotok • Hormonalis dysfunctiók.

2.4. A tüneti kép jellegzetességei • Agitált - motoros (a nyugtalanság dominál). • Psychoticus (a perceptiós és gondolkodási zavar dominálnak). • Vegetativ (somaticus tünetek, pl. tremor, hyperhydrosis dominálnak). • Inaktív-gátolt (az ingerkerülés dominál).

2.5. Differenciáldiagnózis • Depressio. • Szorongásos zavar. • Dementia (sokszor demens betegen jelentkezik a delirium). • Személyiségzavar.

2.6. Kiváltó tényezők 25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA

2.7. Prognózis Acut vagy subacut – szövődmény nélküli esetben reversibilis – állapot, mely a kiváltó ok és az alapbetegség gyógyítása után teljesen megszűnik. A rendeződés ideje az agyi funkciózavar súlyosságától, valamint az agyi reserv kapacitástól függ. 90 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK

3. Dementia 3.1. Definíció Chronicus, több funkciót is jelentősen érintő, fokozatos progressiót mutató mentalis deficit-tünetegyüttes, melyben az alábbi tünetek dominálnak: • Memóriazavar. • Cognitiv zavar (a beszéd, a felfogás, a tanulási folyamatok zavara) • Későbbiekben motoros zavarok.

3.2. A dementia kórismézésének jelentősége • A hátterében zajló kórfolyamatok 10-20%-ban kezelhetőek. • Affectiv zavartól való elkülönítés („depressiv pseudodementia“). • Magas suicid ráta. • A korai fázisokban a reversibilis dementiák kezelése sikeres. • A korai fázisokban az irreversibilis dementiák progressiójának lassítása lehetséges.

3.3. Diagnózis • Típusos tünetegyüttes meghatározása. • Etiológiai kivizsgálás. • Mini Mental State Examination (MMSE) ⟨ 24/30.

3.4. Differenciáldiagnózis • Életkorfüggő benignus memóriazavar (AAMI). • Depressiv pseudodementia5. • Lebenysyndromák6.

3.5. Differenciáldiagnózis a dementiákon belül

4. Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia (továbbiakban AD) 4.1. Epidemiológia A dementiák 60-70%-a 65-74 éves korosztályban 3% (USA) 75-84 éves korosztályban 19% (USA) 65 év feletti korosztályban 10% (Magyarország)

4.2. Társadalmi jelentőség 5 6

Dementia gyanúját keltő, főleg a kezdeményezőkészség és spontaneitas zavarával járó depressiós tünetegyüttes. Az adott lebeny mentalis functiozavarára utaló isolált deficittünetek (pl. frontalis, parietalis)


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • A betegséggel járó direkt orvosi költségek7 40 eUSD/év (1995) • Indirect orvosi költségek8 174 eUSD/év (1995)

4.3. Diagnózis • Memóriazavar dominanciájú dementia syndroma, melynek etiológiája nem tisztázható. • Lassú, fokozatos kezdet és lépcsőzetesen elmélyülő tünetek. • A mentalis deficit a foglalkozási és szociális aktivitás romlásával jár. • Viszonylag későn jelentkező neurológiai, illetve motoros deficittünetek. • Hachinski Ischaemiás Skála ⟨ 4. • Koponya CT-n vascularis gócok hiánya. • Jellegzetes szövettani elváltozások9.

4.4. Etiológia Tisztázatlan

4.5. Az AD gyakorlati kritériumai10 Egyértelmű AD • A valószínű AD klinikai jellemzői. • Az AD szövettani jellemzői (biopsziás vagy autopsiás lelet alapján). Valószínű AD • Anamnesissel és neuropsychologiai vizsgálattal igazolt dementia. • A memória és legalább még egy cognitiv működés progressiv zavara. • A tudat éberségi szint megtartottsága. • 40–90 életév közötti betegségkezdet. • Dementiához vezető rendszerbetegség, vagy egyéb agyi kórfolyamat hiánya. Lehetséges AD • Dementia a fentiektől eltérő betegségkezdettel, illetve zajlással. • Agyi kórfolyamat jelenléte. • Csak egyetlen cognitiv működést érintő progressiv deficit.

4.6. Az AD laboratóriumi diagnosztikája11 • Teljes vérkép

Orvosi vizitek, kórházi költségek, gyógyszer. Felügyelet, hozzátartozók távolmaradása a munkából, utazás stb. 9 1. Az idegsejtek és a synapsisok számának csökkenése, 2. neurofibrillaris degeneratio, 3. (senilis) amyloid plaqueok, 4. amyloid angiopathia, 5. localis perivascularis gyulladásos reakció, 6. (főleg frontalis) corticalis atrophia. 10 NINCDS-ADRDA munkacsoport 1984 szerint. 11 Egyéb okú – többnyire reversibilis/kezelhető dementiák kizárása céljából. 7 8


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Vércukor • Ionogramm • Pajzsmirigy funkciók • B12, folsavszint • Koponya CT (többszörös, kiterjedt, illetve stratégiai fontosságú lokalizációban vascularis laesio hiánya) • EEG (jellegtelen) • Vesefunkciók • Májfunkciók • Syphilis • HIV test

4.7. Rizikófaktorok • Életkor • Down-kór vagy AD a családban • Apolipoprotein E4 allél • Fejtrauma • Hypertonia • Alacsony iskolai végzettség

4.8. „Protectiv” faktorok • Apolipoprotein E2, E3 allél • Chronicus NSAID12 használat • Chronicus oestrogen szedés (nőknél) • Dohányzás (?) • Magas iskolai végzettség

4.9. Differenciáldiagnózis(lásd még egyéb, ismert etiológiájú,vagy körülírható megjelenésű dementiák) • Depressio • Delirium • Gyógyszerfüggőség • Vascularis dementia (elsősorban MID) • Subcorticalis dementia♣ • Neuroinfectiók 12

Non-steroid gyulladásgátlók.


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Prion betegségek ♣

4.10. Az alaptünetek mellett előforduló leggyakoribb psychés zavarok AD-ban • Agitált magatartás 25-75% • Elkóborlás 20-60% • Depressio 50% • Deluzív zavar 40% • Üvöltözés 25% • Agresszió 20% • Sexualis zavarok 10%

4.11. AD-ban jelentkező leggyakoribb testi tünetek • Elesés • Traumás csonttörések és lágyrész-sérülések • Vizelet- és széklet incontinentia • Fogyás • Tartási rendellenességek, motoros zavarok • Obstipatio – diarrhoea • Étkezési negativizmus – bulimia • Alvászavar

4.12. A betegségbelátás mértékétől függő psychopathologiai változások • Megtartott betegségbelátás mellett elsősorban affectiv zavarok, depressio. • Hiányzó betegségbelátás mellett elsősorban deluzív és paranoid zavarok.

5. Vascularis dementiák, multiinfarctus dementia (továbbiakban MID) 5.1. Definíció Dementia syndroma, melyet primaer vagy secundaer agyi vascularis kórfolyamat 13 okoz. A dementiák 20%-a.

5.2. Tüneti jellegzetességek • Szigetszerű memóriazavarok • Szoros korreláció az általános testi állapot változásaival Posthaemorrhagiás obstructiv hydrocephalus, emboliasis (endocarditis, atrialis myxoma), subarachnoidealis vérzés, ismétlődő állományvérzések, autoimmun (SLE), infectiós (neurosyphilis, Lyme-kór) vasculitis. 13


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Neurológiai gócjelek • Gyakran hirtelen kezdet, fluctuáló zajlás

5.3. Diagnózis • Dementia fennállása • Hachinski Ischaemiás Skála ⟩ 7 • Koponya CT-n vascularis laesiók • EEG cortico-subcorticalis elektromos működészavar jelei • Cardiorespiratoricus, illetve vascularis comorbiditas

5.4. Egyéb, ismert etiológiájú, vagy körülhatárolható klinikai megjelenésű dementiák • Posttraumás dementia (5. szakasz - Személyiségzavarok típusai) • HIV-dementia ♣ • Parkinson-dementia ♣ • Pick-dementia ♣ • Jakob–Creutzfeldt-betegség ♣ • Normális nyomású hydrocephalus ♣ • Lewy-testes dementia ♣ • Progressiv supranuclearis bénulás♣ • Frontalis lebeny dementia14 • Metabolicus-toxicus dementiák15

6. Amnesticus syndromák 6.1. Definíció Az intellectualis funkciók egészét nem érintő, memóriavesztésben vagy gyengülésben kifejeződő átmeneti vagy tartós tünetegyüttesek.

6.2. Etiológiai faktorok • AAMI korfüggő emlékezetzavar ♣. • Tartós agyi vagy általános pathologia okozta. • Kémiai hatás okozta (pl. alkohol, BZD). • Átmeneti agyi vagy általános pathologia okozta. • Cursiv (progressiv folyamatot jelző). A Pick-dementiához hasonló tünetegyüttesek; a károsító noxa után 1-3 évvel alakul ki. A kimenetel az etiológia függvénye. Cardiopulmonalis, renalis, hepaticus insufficientia, hypernatraemia, macroglobulinaemia, B 1-, B12-, folsavhiány, hypothyreosis, parathyreoidea-, illetve mellékvese-functiozavar stb. következtében. 14 15


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Traumás (anterograd, congrad, retrograd amnesia). • PostECT (néhány napos enyhe átmeneti tudati integritás zavar).

6.3. Differenciáldiagnózis • Frontalis lebeny dementiák (7. szakasz - Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis lebeny) • Korzakov-syndroma♣ • Depressio • Psychogen (pl. poriomania ♣) • Simulatio, aggravatio • Többszörös személyiség • TGA (transiens globalis amnesia) ♣

7. Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis lebeny 7.1. Praefrontalis regio Magatartásváltozások:a megkezdett tevékenységet nem fejezi be, látszólag hyperactiv, a konvenciókat nem veszi figyelembe, kritikátlanság, új helyzethez való alkalmazkodási képtelenség, egocentrikus attitűd, tapintatlanság. Cognitiv-intellectualis funkciók zavara:synthetizáló és kombináló képesség, a kritikai készség, originalitás, a kreativitás, valamint az anticipatio, a jövőreirányultság zavara. Memóriazavar:a logikai kódolás és az indítékhiány miatt. Inditék és késztetéshiány:mozgásra, beszédre, gondolkodásra vonatkozóan. Legsúlyosabb formája az akineticus mutismus, máskor psychomotoros nyugtalanság, agitáltság. Affectivitás-változások (moria – inadekvát emelkedett hangulat, euphoria, viccelődés, máskor nyomott hangulat, apathia). Neurológiai jelek:apraxia, járási apraxia, abasia, motoros aphasia, liberációs jelek. Hátsó frontalis psychosyndroma(convex lateralis regio/corpus callosum táj): apathiás-akineticus-abuliás tünetegyüttes és a frontalis intellectualis funkciók csökkenése. Elülső frontalis psychosyndroma(frontobasalis [orbitofrontalis] regio): a magasabb rendű érzelmek károsodása dominál, hangulatváltozás (moria/apathia), emotionalis kontrollvesztés, indulat-incontinentia, irritabilitas, táplálkozási és sexualis ösztön elféktelenedés. Liberációs jelek.

8. Temporalis lebeny 22.1. táblázat Sensoros zavar

Kérgi süketség (Br 41 ko-i károsodása): a beteg nem veszi tudomásul a halláskiesést.

Gnosticus zavarok

Acusticus agnosiák (a II. associatiós hallókéreg) hangagnosia, amúzia, sensoros aphasia.

Élményzavarok

Illúziók, hallucinatiók, dysmnesticus zavarok: déjà 96 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK vu♣, jamais vu♣, tér- és időélményzavarok.

9. Temporolimbicus structurák Az érzelmi-hangulati élet, memória, vegetativ funkciók zavarai(pl. Klüver–Bucy-syndroma♣) Indulati kontroll zavara, agresszív magatartás(amygdala-hippocampalis rendszer érintettsége)

22.2. táblázat Gyrus cinguli (anticipált félelem: amygdaloseptalis impulsusok és a praefrontalis terület anticipált interpretatiós tevékenység összekapcsolódása).

Szorongás

Memóriazavarok

10. Parietalis lebeny 22.3. táblázat -

a

Gnosticus zavarok

Tactilis agnosia, stereoagnosia, a bal kéz tactilis aszimboliája (tactilis aphasia), fájdalomagnosia (bal oldali gyrus supramarginalis károsodásánál), aszimbolia (parietolimbikus diszkonnekció).

Apraxiák

Mozgásperszeveració, amorph mozgásreakció, konstruktív apraxia (hiányzik a térkoncepció és a manualis aktivitás közti kapcsolat)a, öltözködési apraxia.

Agraphia, acalculia, testsémazavarok

Bilateralis, ill. unilateralis somatoagnosiák, subdominans féltekei érintettség esetén: neglect (az adott testrész elhanyagolása), illuzionisztikus (torzulások) és hallucinátoros (fantomérzések) testsémazavarok, térelhanyagolás.

Jobb és bal oldali hátsó parietalis lebeny károsodásnál, de súlyosabb a subdominans oldalinál.

11. Occipitalis lebeny 22.4. táblázat Kérgi vakság (fényérzés sincs, védekezési reflex Látási illúziók, hallucinatiók, vizuális perszeveráció hiányzik, amaurosisát nem ismeri fel, meg sem kísérli az alkalmazkodást). Ellenoldali homonym hemianopsia Optikai agnosiák

„Lelki vakság”

Alexia

Isolált olvasási képtelenség.

12. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes 12.1. Definíció Diffúz vagy domináló fehérállományi károsodás. Főbb tünetei: meglassult gondolkodás, emlékezészavar, a meglévő ismeretanyag felhasználásának képtelensége, csökkent aktivitás, magatartás- és személyiségváltozás, apathia, koordinációs- és testtartászavarok, motorium lassulása. Binswanger-syndroma (subcorticalis leukoencephalopathia [vascularis])


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK A frontalis tünetek dominálnak: magatartászavar, a végrehajtási funkciók korán sérülnek. Az akarati élet zavarai, késztetéshiány depressio gyanúját keltheti.

13. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok 13.1. Organicus hallucinosis Folyamatosan, vagy hosszabb időszakokon át tartó (leggyakrabban csak egyetlen érzéskvalitásra vonatkozó) élményzavar. Téveseszmék jelenléte legfeljebb átmeneti (magyarázó jellegű). Leggyakoribb toxikus encephalopathia talaján. Vegetativ zavar nem kíséri.

13.2. Organicus affectiv zavar A hangulat szélsőséges ingadozásai, típusos fázikus változások és szituatív alap nélkül. A hangulatzavarok mellett konatív és cognitiv tünetek jelenléte is gyakori. Kezelésében az oki terápia mellett nootropikumok és antiagitatiós szerek is alkalmazhatók, psychotherapiára kevésbé reagál, szocioterápiás módszerek eredményesebbek.

13.3. Organicus szorongásos zavar (lásd organicus személyiségzavar)

13.4. Organicus katatonia Negativisztikus, gátolt állapot inaktivitással, megtartott tudati vigilitás mellett. Neuroinfectiók, postanoxaemiás állapotok okozhatják, a frontalis és limbicus asszociációs rendszer érintettsége tételezhető fel.

14. Az epilepsia psychopathologiája 14.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek: • Ictalisak • Periictalisak • Interictalisak

14.2. Ictalis psychopathologiai tünetek: • Egyszerű partialis rohamok, kizárólag psychés tünetekkel. • Non-convulsiv komplex partialis rohamok (tudatzavar, stereotyp automatizmusok). • Non-convulsiv status epilepticus („ictalis stupor”).

14.3. Periictalis psychopathologiai tünetek • Aura (a rohamkezdet körülírt jelenségei). • Aura continua (prolongált körülírt rohamkezdet, a roham propagációja nélkül). • Postictalis tenebrositas (roham utáni átmeneti exhaustiv psychés zavar. kábultság, orientációs reakciók 16).

14.4. Interictalis psychopathologiai tünetek: 16

Agresszivitás gyanúját kelthetik


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Psychosis (elsősorban schizophreniform, főleg tartósan fennálló, pharmacoresistens temporalis epilepsiában). • Depressio (szintén temporalis lebeny-epilepsiában a leggyakoribb). • Dementia (súlyos epilepsiákban, elsősorban a sok roham, az ictalis sérülések, illetve a chronicus politerápiás gyógyszerelés következményeként). • Személyiségzavar (jellemző tünetek: viscositas, bradyphrenia, logorrhoea, homályos gondolkodás, hyperpedantéria, hypermoralitas, sexualis zavarok). • Szorongás (lásd lent, organicus szorongásos zavaroknál – elsősorban generalizált szorongásos syndroma).

14.5. „Forszírozott normalizáció”♣ 14.6. Organicus személyiségzavar A praemorbid személyiség viselkedési mintáinak tartós és irreversibilis megváltozása. A klinikai képet szorongásos, affectiv, konatív♣ tünetek, illetve ezek kombinációja uralhatja. A cognitiv tünetek között a paranoiditás a leggyakoribb.

15. Terápia 15.1. A delirium kezelése • Az alapbetegség és a kiváltó ok rendezése. • Hospitalisatio és folyamatos observatio. • Az agitáltság tüneti kezelése17. • Szükség esetén sürgősségi ellátás és átmeneti fizikai korlátozás18. • Aspecifikus intenzív ellátás (cardiorespiratoricus támogatás, folyadékelectrolyt- háztartás rendezése, stb.). • A beteg és a hozzátartozók felvilágosítása.

15.2. A dementiák terápiás elvei • Oki terápia lehetőségének mérlegelése. • Veszélyeztető állapotok elhárítása. • A beteg panaszainak megoldása. • A beteg környezeti beilleszkedésének javítása. • Az életminőség javítása vagy fenntartása. • A progressio lassítása. • Az egészséges környezet nyugalmának biztosítása.

15.3. A dementia pharmacotherápiája19 • Oki terápiatisztázható etiológia esetén. • Tüneti terápiaa jellegzetes psychés zavarnak megfelelő anxiolyticum, neuroleptikum, illetve thymolepticum. Neurolepticum, benzodiazepin, vagy a két szer kombinációja. Lásd a sürgősségi ellátás fejezetben. 19 25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA 17 18


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK • Progressio lassítás cholinerg20 neuroprotectiv21 szerek antioxidansok22 nootropicumok23 aminosavak24

15.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése • Lehetőleg oki kezelés • Tüneti terápia

15.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése • Ictalis és periictalis zavarok esetén Elsősorban az antiepileptikumok módosítása (interakciók!), csak ezután merül fel a psychotrop kezelés. • Interictalis zavarok esetén. A tüneti képnek megfelelő terápia. Indokolt esetben bármely kezelési mód alkalmazható (ECT is).

15.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható • Electroshock kezelés (csak egyéb terápiák kudarca után). • Bármely új pharmacon (az antiepilepticumokkal történő interakció veszélye miatt) 25. • Neurolepticumok (enyhén epileptogének lehetnek). • Antidepressivumok (enyhén epileptogenek lehetnek). • Sedato-hypnoticumok (az alvás-ébrenlét ritmus felborulása epileptogen).

15.7. Nem gyógyszeres kezelési formák • Memória tréning (segítő jelek, társítások, emotionalis odafordulás erősítése). • Speciális deficitek melletti funkciójavítás (aphasia-, agraphia tréning). • Realitás orientációs tréning (a megmaradt szellemi kapacitás „célzott” kihasználására irányuló módszerek). • Szocioterápia (csoportos és egyéni módszerek a szociális adaptáció erősítésére). • A családi környezet psychoeducatiója.

16. Gondozás26 Az organicus mentalis zavarban szenvedő egyén állapota gyakran tartós, rendszerint lassan progrediál, oki terápia az esetek kisebb részében alkalmazható. A beteg életvitelét sokszor nem az elsődleges mentalis deficit

Donepezil, rivastigmin. Deprenyl. 22 Tocopherol. 23 Piracetam. 24 Lecithin, glutaminsav. 25 Cytochrom P450 rendszer aktivációja útján. 26 25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA 20 21


ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK (pl. memóriazavar), hanem a járulékos productiv cognitiv, affectiv, illetve magatartási tünetek nehezítik. Emiatt a beteg komplex27 gondozása a legcélravezetőbb.

16.1. A gondozás célja • Minél kevesebb gyógyszer adagolása. • Progressio lassítása. • Életvitel (életminőség) megőrzése. • A megváltozott állapot melletti adaptáció kialakítása és megőrzése28.

16.2. A psychosocialis gondozás lényege • Egyensúly kialakítása a beteg önálló döntéseinek biztosítása és a szellemi hanyatlás következtében beálló, ezzel járó veszélyek kiküszöbölését célzó korlátozások között. • A feladat- és döntésspecifikus kompetencia szétválasztása. • A saját akarat érvényesülési területeinek és a (formális vagy informalis) jogi képviselő felelősségének behatárolása.

16.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei • A beteggel történő megfelelő szintű kommunikáció. • Az információáramlás szabályozása. • A relevans információk gyűjtése és ellenőrzése.

27 28

Általános orvosi, psychiatriai és psychoszociális. Az adott közösségben való bentmaradás feltételeinek biztosítása.


23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK 1. Oligophreniák (gyengeelméjűség) 1.1. Definíció A magasabb rendű szellemi működést igénylő aktivitások, az intellectualis működések örökletes, intrauterin, perinatalis, illetve újszülött- vagy csecsemőkorban elszenvedett agyi károsodás következtében kialakult deficitje a szükséges ismeretek, illetve gondolkodási képesség csökkent volta miatt.

1.2. Diagnózis • A mentalis deficit kialakulásának és mértékének megállapítása (IQ érték – intelligencia tesztek)1 • Etiológiai kivizsgálás • Psychiatriai kezelést igénylő szövődmények feltérképezése2 • Képezhetőség és önálló életvitelre való alkalmasság megállapítása

2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktól Mentalis retardatio3: a szellemi fejlődés késlekedése, illetve lemaradása az adott életkorban (reversibilis). Dementia4: már megszerzett szellemi képesség elvesztése valamely kórfolyamat következtében.

2.1. Az oligophreniák súlyossága 23.1. táblázat -

a

Debilitas

Enyhe mentalis deficit, amely mellett alapfokú iskolai végzettség és szakképesítés megszerezhető. Az alapvető életműködések és egyszerűbb tevékenységek önálló kivitelezése zavartalan, a bonyolultabb feladatok, kombinációs készséget igénylő tevékenység elvégzése akadályozott. Speciális formája az ún. szalon-debilitasa. IQ: 75-50

Imbecillitas

Alapfokú iskolai végzettség megszerzéséhez már nem elegendő, de védett környezetben kis segítséggel önálló életvitelre még alkalmas szellemi adottságok. IQ: 50-35

Idiotia

Iskolai képzésre és önálló életvitelre nem alkalmas, rendszerint súlyos magatartási tünetekkel járó szelle mi működési szint. IQ: ⟨ 35

Magasan kultúrált környezetben nevelkedett személynél a debilitást a választékosság, az idegen szavak használata elfedi.

3. Az oligophreniák etiológiája5 3.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a leggyakoribbak Lásd a psychometriai fejezetben. Heteroanamnesis szükséges. 3 Lehet reversibilis. 4 Ritkábban lehet reversibilis. 5 Speciális kivizsgálása a neonatológia és a gyermekneurológia tárgykörébe tartozik 1 2


OLIGOPHRENIÁK

• Chromosomaaberratiók (pl. Down-kór♣). • Enzimopathiák és anyagcserebetegségek (pl. phenylketonuria♣). • Tárolási betegségek (pl. Tay-Sachs-Schaffer-kór♣). • Endocrinopathiák (pl. cretenismus♣). • Migratiós zavarok (pl. lissencephalia♣). • Liquor keringési zavarok (pl. hydrocephalus). • Degeneratív betegségek (sclerosis tuberosa♣).

3.2. Szerzett kórokok 23.2. táblázat Intrauterin

Vércsoport incompatibilitas, fejlődési rendellenességek, anyai infectiók, belszervi betegségek decompensatiója, toxicus (magzati alkohol-syndroma), iatrogen (pl. gyógyszerszedés) ártalmak, traumás ártalmak.

Perinatalis

A magzat mechanikus vagy hypoxiás természetű károsodása

Újszülött- és csecsemőkori

Infectiók (meningoencephalitis), toxikus, ill. traumás ártalmak.

3.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai • Érzékszervi fogyatékosság. • Chronicus belszervi betegségek (pl. diabetes, endocrin zavar). • Somaticus fejlődési rendellenesség. • Epilepsia • Autisticus zavar

3.4. Az oligophrenia „kezelése” • A „tiszta” mentalis deficit biológiai kezelésére nincs mód (Próbálkozások: aminosav töltés 6, cholinerg szerek7, nootropicumok8, neuroprotektív szerek9). • Az oligophren személyeket a deficit súlyosságának megfelelő szintű képzésben kell részesíteni. • A szociális normák elsajátítása érdekében az egyéneket közösségben kell tartani. • Lehetőleg egyénre szabott képzési tervet kell kialakítani. • A képzés sikerét általában a páciens érzelmi igénybevehetőségének mértéke szabja meg.

3.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai • Agitált magatartás. Glutaminsav? lecithin? Donepezil? rivastigmin? 8 Piracetam? nicergolin? 9 L-deprenyl? tocopherol? vigabatrin? 6 7


OLIGOPHRENIÁK

• Bulimia és egyéb ösztönzavarok. • Impulzuskontroll zavar. • Autisticus zavar. • Regressiv (ún. primitív) reakciókészség. • Alvászavar. • Schizophreniform zavar („pfropfschizophrenia”♣). • Alkalmazkodási zavarok.

3.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése 23.3. táblázat -

a

Tüneti terápia

Azonos az egyéb kórállapotok keretében jelentkező fenti tünetek kezelésével.

Hospitalisatio

Kizárólag veszélyeztető állapot eseténa.

A páciensek saját megszokott környezetükből való kiszakítása további pathogen hatást jelent.

4. Terápiás sajátosságok oligophreniában 4.1. Gyógyszeres kezelés • Csak akkor alkalmazható, ha kontrollált gyógyszeradagolás biztosítható. • A szokásostól eltérő terápiás dózistartományok10. • Gyakoribb gyógyszerinterakciók. • Váratlan, illetve eltérő mellékhatásprofil11. • Gyógyszerváltoztatáskor, -megvonáskor az alkalmi epilepsiás rohamok gyakoribbak.

4.2. Nem gyógyszeres kezelés A klasszikus értelemben vett psychotherapiás módszerek nem eredményesek, de szocioterápia, non-verbalis kommunikáción alapuló csoportmódszerek, kreatív terápiák alkalmazhatóak a beilleszkedési zavarok enyhítésére.

10 11

„Lassú metabolizálók“: a szokásosnál kisebb, „gyors metabolizálók“: a szokásosnál nagyobb gyógyszeradagok szükségesek. Esetleg paradox gyógyszerhatás, pl. ún. „invers agonizmus“ benzodiazepinek alkalmazása során.


24. fejezet - GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK 1. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása • Mentalis retardatio (oligophreniák) – 23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK • A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok • Gyermek- és serdülőkorban kezdődő (felnőttkorban is előforduló) zavarok

2. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései • Általános tájékozódás a gyermekről és a családról • A fő probléma körvonalazása és kialakulásának története • A probléma aktualitása (Miért éppen most jelentkeznek orvosnál?) • A gyermek fejlődése általában • Orvosi előtörténet • Psychiatriai előzmények • Nevelésre, iskolázásra vonatkozó adatok • A szülők, a család „története” • Testi vizsgálat • Kiegészítő vizsgálatok • Lelki vizsgálat • Psychologiai tesztvizsgálatok

3. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok E zavarok a fejlődés meghatározott időszakában válnak feltűnővé. Nem a betegségek szokványos képét mutatják (remissiók és relapsusok), hanem a normális fejlődéshez viszonyított elmaradásként, működési zavarként jelennek meg. Az elmaradás (enyhébb esetekben) idővel csökken, sőt meg is szűnhet. Más megközelítésben: a fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok a megismerési (cognitiv) folyamatok szimbólumalkotási szintjén jelennek meg.

4. A szimbólumalkotás zavarai 24.1. táblázat Érzékszervi mező

Érzékszervi perceptio

Projectiós szint

Szimbolikus szint

Látás

Visualis inger

Vonalalakzatok

Betű, szó, jelentések


Megjegyzés

nyelvi Dyslexiás: olvas, de egyidejűleg nem érti

GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK Hallás

Acusticus inger

Hangsorok

Nyelvi jelentések

Beszédet, mint hangingert fogja fel („szósüketség”)

Tapintás

Tactilis inger

Tárgyészlelés

Tárgyfelismerés

A használatát tudja

tárgyak nem

5. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendje E zavarok között súlyossági sorrendet állítunk fel. A súlyosabb zavar a „rangsor” enyhébb fokán álló zavarok tüneteit is mutatja, utóbbiakat mintegy „magában foglalja”. Pl. a receptiv beszéd zavara iskolai teljesítményzavarokkal is együtt jár.

5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend 1. Az iskolai teljesítmény zavara 2. Az expressiv beszéd zavara 3. A receptiv beszéd zavara 4. A motoros készségek fejlődési zavara 5. Pervasiv (átható) fejlődési zavar (autismus) 6. Mentalis retardatio (oligophreniák) A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények. 1. A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények. • Tanulási zavar • Olvasási zavar (dyslexia) • Az írás zavara (dysgraphia) • Számolási zavar (dyscalculia) 2. Az expressiv beszéd zavarai • A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) • A kifejező beszéd zavara • A dadogás (ischophonia, psellismus) • A hadarás (agitolalia) 3. A beszédmegértés zavara 4. A motoros készségek fejlődésének zavarai 5. Átható fejlődési zavarok


GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK

5.2. Autismus infantilis Cardinalis tünetek • Érzelmi kötődések hiánya • A kommunikáció zavara (nem érti a nem-verbális közléseket, „halandzsa-beszéd” stb.) • A magatartás sztereotipizáltsága Járulékos tünetek • Mentalis retardatio (az esetek 2/3-a) • Esetleg kiemelkedő részteljesítmények • Enuresis, encopresis stb. • Az autismus atípusos formái (a három cardinalis tünet közül valamelyik hiányzik) • Rett-syndroma (csak leányoknál) • Egyéb desintegrativ zavarok (Dementia infantilis Helleri) • Asperger-syndroma

6. Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok 6.1. Hyperkineticus tünetcsoportok (Figyelem-deficit syndromák) • Rövid figyelmi terjedelem • Könnyű elterelhetőség • Perseveratio • Koncentráció-gyengeség • Befejezetlen tevékenységek

6.2. Viselkedészavarok: • Rendszeresen visszatérő, tartós viselkedésmódok • Mások jogainak durva megsértése • Durva, agresszív, romboló megnyilvánulások • Morális kisiklások


25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA 1. Gerontopsychiatria 1.1. Definíció Idős személyek1 érzékelési, gondolkodási és magatartási zavaraival, azok kórismézésével és kezelésével foglalkozó speciális szakterület a psychiatrián belül. Egyaránt magában foglalja az időseknél jelentkező életkorfüggő psychés zavarok, az átmeneti, illetve tartós progressiv tünetegyüttesek, valamint a korábban kialakult chronicus psychiatriai betegségek időskori sajátosságainak orvosi megítélését.

1.2. A gerontopsychiatria jelentősége • Az idős korban kialakuló generációs és élettörténeti változások pathogen szerepe jelentős. • A somaticus és mentalis öregedés jelenségeinek a gerontopsychiatriai kórképek korai szakától történő elkülönítése nem könnyű. • Az idős populáció biológiai és psychotherapiás kezelési protokollja és terápiás válaszkészsége eltér a fiatal betegekéitől.

1.3. Az időskor physiologiás változásai • Enyhe memóriacsökkenés2. • A felfogóképesség, a verbalis és performatív kombinatív intellektuális teljesítmény enyhe csökkenése. • A somaticus teljesítménycsökkenés miatt beszűkülő élettér (időben és térben).

1.4. Az időskor psychologiai változásai • Nemzedékváltás: a közösségi és családi szerepek nivellálódása. • Személyes autonómia elvesztése. • Hasznosságtudat csökkenése. • Túlzott óvatosság, a dinamizmus elvesztése, dogmatikus gondolkodási minták.

1.5. Az időskor szociális változásai • Társadalmi hasznosság csökkenése. • Romló anyagi helyzet. • Korosztályhoz tartozó szociális tér beszűkülése, következményes izoláció. • Fokozott aggodalmaskodás miatt nehézségek a döntési helyzetekben.3

1.6. Idős korban jelentkező átmeneti mentalis zavarok okai • Kritikus életesemény4 • Intercurrens (pl. lázas) betegségek Geriatriai populáció: a nemzetközi irodalomban korábban >60, jelenleg >65, illetve >70 éves korú népesség. AAMI (age acquired mental impairment): ennek gyógyszeres kezelésével (cholinerg szerek) is próbálkoznak. 3 Túlzott óvatosság, az új iránti feltétlen bizalmatlanság miatt. 4 Lehet pozitív is! 1 2


GERONTOPSYCHIATRIA

• Chronicus belszervi betegségek sub/decompensatiója • Chronicus psychiatriai betegségek sub/decompensatiója • Endocrin zavarok • Egyéb okú biológiai krízisállapotok (metabolikus vagy oxygenisatiós zavarral) • Gyógyszermellékhatások • Gyógyszerinterakciók

1.7. Az idős kor leggyakoribb biológiai krízisállapotai • Exsiccosis • Electrolyt-háztartási zavar • Infectio (lázas állapot) • Hypoxaemia (általános, cerebralis) • Cardialis insufficientia • Hyper-, hypotonia • Cukorháztartás zavara • Hepaticus-renalis insufficientia • Malabsorptio (vitaminhiány) • Endocrin dysfunctio • Intoxicatio • Abstinentialis állapot

2. A legfontosabb speciális időskori psychiatriai kórképek5 2.1. Dementiával • Alzheimer típusú senilis dementia • Pick-betegség • Multiinfarctus dementia • Parkinson-kórhoz társuló dementiák • Jakob–Creutzfeldt-kór

2.2. Psychosissal • Senilis paranoid psychosis • Időskori paraphreniák

5

3. szakasz - A schizophrenia differenciáldiagnózisa [0]


GERONTOPSYCHIATRIA

• Ekbom-syndroma

2.3. Affectiv zavarral • Organicus affectiv zavar („involutiós depressio”) • Oligosymptomás depressio

2.4. Szorongásos zavarral • Organicus generalizált szorongás és somatisatiós zavar

2.5. Személyiségzavarral • Organicus paranoia („involutiós paranoia”) • Senilis hypochondria

3. A fiatalabb korban kialakult elmebetegségek időskori sajátosságai 3.1. Schizophrenia • A schubok nem olyan látványosak • A productiv (téboly)tünetek halványabbak • A negatív tünetek gyakoribbak • Az emotionalis defectus kifejezettebb • Az izoláció miatt a suicidium veszélye fokozott • Az ösztöncselekvések hangsúlyozottabbak

3.2. Affectiv kórképek • A fázisok reversibilitása csökken • Rövidebb ideig tartó euthym periódusok • A testi panaszok gyakoribbak • Az átmeneti syndromák gyakoriak (pl. delirium, paranoid psychosis) • Személyiségtorzulás könnyebben kialakulhat

3.3. Az időskori alvászavar jellegzetességei • Megnyúlt elalvási latencia • Megrövidült alvástartam • Gyakori éjjeli felébredések • „Split sleep”6 • Alvást zavaró, felerősödő testi tünetek (pl. nycturia, fájdalmak) 6

Az éjszakai alvást kettéhasító tartós ébrenlét.


GERONTOPSYCHIATRIA

• Gyötrő álomélmények • Az alvás pihentető élményének hiánya

4. A gerontopsychiatriai diagnosztika jellegzetességei 4.1. Anamnesis • A korábbi, orvosi ellátást nem igényelt psychiatriai előzmények (pl. cyclothymiára vagy sensitivitásra utaló események stb.) fontossága • A korábban elszenvedett, orvosi észlelésre nem került somaticus noxák (pl. fejtraumák, vascularis rizikófaktorok stb.) jelentősége • Toxicogen környezeti és egyéb noxák (pl. vegyi anyagok expositiója, kezelések toxicus szerekkel stb.) • A somaticus, psychés és szociális szférában bekövetkezett aktuális változások jelentősége

4.2. Vizsgálatok • Primaer metabolikus encephalopathia irányában (neurológia – idegsebészet) • Secundaer metabolicus encephalopathia irányában (belgyógyászat – sebészet és társszakmák) • A somaticus és psychés tartalékok felmérése (monitor vizsgálatok, illetve terheléses tesztek jelentősége)

5. A gerontopsychiatriai terápiák sajátosságai 5.1. Pharmacotherapia • Lassult gyógyszerfelszívódás • Megnyúlt eliminatiós idő • Polymorbiditás következtében megváltozott gyógyszerhasznosítás • Polymorbiditás miatti polytherapia – fokozott gyógyszerinterakciók • Mellékhatásokkal szembeni nagyobb, illetve atípusos érzékenység • Gyakoribb terápiarezisztencia • Gyakoribb paradox gyógyszerhatás • Gyakoribb gyógyszerkumuláció • Hevesebb vegetativ, illetve cardiovascularis reakciók (pl. orthostaticus hypotensio) • Rosszabb compliance • A terápiás hatás (pl. vigilantia-fokozódás, sedatio stb.) is decompensatiót idézhet elő

5.2. Gondozás • Terápiás célkitűzést kell kijelölni („terápiás kompromisszum”) • Csak kontrollált gyógyszerelés biztonságos (lehetőleg napi egyszeri gyógyszerszedés!) • A betegek folyamatos psychés támogatása az adaptáció elősegítésére • A betegségbelátás megtartottsága affectiv, elvesztése deluzív zavar veszélyét erősíti 111 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

GERONTOPSYCHIATRIA

• A betegek mobilizációjának fontossága • A megtartott somaticus és psychés képességekre kell alapozni • Folyamatos aktivitás az izoláció ellen (suicidium praeventio)

5.3. Gerontopsychiatriai páciensek életminősége fenntartásának szocioterápiás lehetőségei • Megszokott környezetben tartás • Saját korosztályból is személyes kapcsolatok megőrzése (napközi, klub stb.) • Óvatos (asszisztált) nemzedékváltás a családi hierarchiában • A hasznosságtudat megőrzése

5.4. A hasznosságtudat megtartásának lehetőségei a mindennapi életvitel során • Mesemondó „nagymama” (bölcsődében – óvodában) • Barkácsoló „nagypapa” • „Bébiszitter” szolgálat • Személyes történetek, múltbeli események, ismert, már nem élő személyekkel történt találkozások, élmények rögzítése, lejegyzése • Zenei, nyelvi, történelmi, néprajzi szájhagyomány megőrzése • Kézműves gyakorlatok átadása • Családfa készítés • Kutyasétáltatás • Főzőtanfolyam stb.


26. fejezet - ??? [Hiba! A könyvjelző nem létezik.]PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK 1. Psychiatriai sürgősségi állapotok 1.1. Definíció Minden olyan – beavatkozást igénylő – állapot, amelyben a beteg viselkedése vagy tevékenysége közvetlen vagy közvetett fizikai veszélyt jelent a páciens vagy környezete számára.

1.2. Sürgős beavatkozás történhet • A beteg kérésére • A környezet kérésére • Más orvos kérésére

2. A sürgősségi beavatkozás általános lépései 2.1. Biztonságos körülmények megteremtése a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi személyzet számára. Az agresszív magatartás legfőbb ellenszere a határozott fellépés és a kétségtelen fizikai fölény érzékeltetése – ez a tényleges fizikai beavatkozást legtöbbször elkerülhetővé teszi.

2.2. A helyzet feszültségének csökkentése Nyugodt magatartás, egyszerű magyarázatok, illetve instrukciók, korlátozott mértékben megtartott rugalmasság a beteg álláspontjának elfogadásában az intézkedések során, kellő mértékű és segítő szándékú odafordulás. 1

2.3. Rövid tájékozódó vizsgálat (⟨ 5 min), mely az alábbiakra irányul Fő tünet, anamnesisben szereplő releváns adatok, tájékozódó fizikális status: • Oki kezelést igénylő, pl. traumás, neuroinfectiv stb. • Az esetleg elkerülhetetlen somaticus, a psychiatriai ellátást akadályozó eltérés jelenléte. • Pulsusszám, RR, sz.e. testhőmérséklet2.

2.4. Előzetes diagnózis • A kórállapot nem tisztázható • Toxicus állapot, vagy megvonásos crisis • Delirium Empathiás magatartás. Ezek az egyszerű mérések az általános orvosi attitűd erősítésére is szolgálnak, találkoznak a páciensek elvárásaival, ezért elősegítik a kommunikációt. 1 2


???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK • Mania • Schizophreniform psychosis • Major depressio • Psychogen psychosis • Személyiségzavar (borderline, paranoid)

2.5. Ellátás • P.os gyógyszer megajánlása, elutasítás esetén: • „Hypovigil neurolepsis” = parenteralis benzodiazepin3 (pl. 1-3 mg clonazepam) + antipsychoticum4 (pl. 5-10 mg haloperidol) iv., szükség esetén infusióban, a későbbiekben (még az iv. adag kiürülése előtt) im. ismételve. Fentiek kontraindikációja esetén adható • Narcoticum (pl. morphinszármazékok – csak átmeneti nyugtató hatás) • Neuroleptanalgesia („lyticus koktél”) • Trazodon5 • Beta-blockolók, buspiron

2.6. Acut parenteralis antipsychoticum, illetve benzodiazepin kezelés ellenjavallatai • Malignus neurolepticus-syndroma (MNS) gyanúja • Acut dystonia • Progressiv intracranialis betegség, vérzés, stb. gyanúja • CO2 retentio • Benzodiazepin függőség • Ha a tudat éberségi szint követése klinikailag fontos

3. A suicid beteg (öngyilkos magatartás) 3.1. Rizikótényezők • Idült betegségek6 • Korábban elkövetett suicid kísérlet (30-40%) • Az eseményt közvetlenül megelőző időszakban suicid fantáziák jelenléte ( 60%) • Pánik rosszullétek • Alvászavar

Mellékhatások: légzésdepressio, a sedatio elmaradása (ún. invers agonizmus), confusio. Mellékhatások: extrapyramidalis (acathisia, acut dystonia, oculogyriás roham) és vagy cholinerg tünetek. 5 Mellékhatás: orthostasis. 6 Pl. carcinoma, Parkinson-kór, dialysis kezelés, fájdalommal, légzészavarral, deliriummal járó kórképek, AIDS stb. 3 4


???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK • Izoláció • Munkanélküliség • Egy hónapon belüli orvosi kontroll (!)

3.2. A beteginterjú szempontjai (heteroanamnesis mindig szükséges)7 • Suicid fantáziák • Suicid tervek • Szociális hatások, élethelyzet • Cognitiv zavar • Psychosis • Depressiós prodroma • Betegségtudat, jövőkép

4. A chronicus suicid beteg (pl. borderline személyiségzavar esetén) 4.1. Ellátásuk nagyon nehéz, mert: • Manipulativ magatartásúak, a hospitalisatio regressiv viselkedést erősít • A gyógyszerek bizonytalan hatásúak • Komorbid állapotok (major depressio vagy psychosis) is előfordulhatnak

4.2. Lehetőségek suicid veszély fennállása esetén: • Kényszerkezelés.8 • Önként vállalt hospitalisatio a beteg által elfogadott (aláírt) terápiás tervvel. • A hospitalisatio elhárítása esetén: • Ambulans kezelés • Terápiás szerződés • Egyszerű, pontos instrukciók

5. A homicid, illetve agresszív beteg 5.1. Rizikótényezők • Korábban előfordult agresszív vagy homicid magatartás • Antiszociális személyiségvonások

7 8

Major depressio 50%, alkohol 20%, schizophrenia 10%. A beteggel közölni kell.


???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK • Drog- alkoholfüggőség • Szociális fékek lazulásával járó (pl. frontalis) agyi károsodás, impulsuskontroll zavar • Extrém mértékű indulatosság (düh)

5.2. Agresszivitással társuló legfontosabb psychiatriai kórképek • Impulsiv schizophrenia • Paranoid zavarok • Psychoticus mania • Személyiségzavarok9 szociális ütközés esetén • Dementia (zavartsággal) • Delirium tremens

5.3. Egyéb kórképek, melyekhez agresszív magatartás társulhat • Drogfüggőség (PCP, stimulánsok, sedativumok megvonása) • Epilepsia (prodroma, aura, ictalis agresszió vagy automatizmusok, post-ictalis tenebrositas)

5.4. Az ellátáshoz szükséges adatok (a betegvizsgálat szempontjai) • Anamnesis: Előző hasonló epizódok, büntetőeljárások, agresszivitást megelőző állapot jellemzői, kiváltó tényezők, kimenetel. • Mentalis status: Különös tekintettel a cselekedet határozott/tervezett vagy határozatlan/ nem célzott irányára. Parancs-hallucinatiók, delirium, sensitiv/paranoid állapot, irritabilitas jelenléte. • Fizikális status:Elsősorban droghatás vagy -megvonás, epilepsiás jelenség tisztázására. • Az agresszivitás mértékének/veszélyességének meghatározása: • Verbalis agresszivitás (pl. dühös vitától a személyes halálos fenyegetésig) • Tárgyi fizikai agresszió (pl. ajtócsapkodástól a gyújtogatásig) • Személyi fizikai önagresszió (pl. fájdalomingertől a véres sebzésig) • Személyi fizikai agresszió más személyen (pl. fenyegető gesztusok tól, ruházat rongálástól véres sérülés okozásáig)

5.5. Azonnali teendők agresszív magatartás esetén • A beteg kóros magatartásának megakadályozása • Indokolt esetben a kiszemelt áldozat értesítése, illetve védelme • Psychiatriai kezelés (hospitalisatio) szervezése 9

Elsősorban antiszociális, borderline, narcisticus.


???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK

5.6. A beteg aktivitásának fizikai korlátozása1 • Ha a beteg és a környezet biztonsága egyéb módon nem biztosítható • Ha a beteg erősen agitált magatartása közvetlen veszélyt jelenthet

5.7. Leggyakoribb kórképek, melyekben fizikai korlátozás (a beteg rögzítése) válhat szükségessé • Delirium (agitált szaka) • Schizophrenia • Mania • Suicid vagy homicid magatartás • Drog intoxicatio vagy – megvonásos állapot

5.8. A beteg fizikai korlátozása hibás, ha: • Alkalmazható egyéb, kevésbé restrictiv (pl. gyógyszeres) kezelési forma • Ha a korlátozás a beteg számára büntetésként hat

5.9. A fizikai korlátozás szabályai • Legalább 5 személy jelenléte szükséges (lehetőleg a biztonsági szolgálat tagjainak jelenlétével, illetve segítségével) • A kényszerintézkedést pontosan dokumentálni kell, orvosi aláírással • A rögzítés várható időtartamát meg kell jelölni • Szakszerű rögzítés szükséges, a beteg folyamatos megfigyelésével • Lehetőleg képzett személyek végezzék a korlátozást • Nyugodt, határozott hangon kell tájékoztatni a beteget, hogy mi történik és miért 10 • Folyamatosan ápolási dokumentációt kell vezetni, időszakosan újra értékelve a további korlátozás szükségességét

10

Figyelembe véve a beteg esetleges zavartságát, tájékozatlanságát, tudati állapotát.


27. fejezet - BIOLÓGIAI TERÁPIÁK 1. Antipsychoticumok 1.1. Az antipsychoticumok főbb javallatai • A schizophreniák és egyéb psychoticus állapotok valamennyi formája. • Psychoticus depressio. • Psychoticus mania; súlyos, nem psychoticus maniában is indikált lehet. • Személyiségzavarok (például schizotyp vagy borderline személyiségzavar) psychoticus decompensatióiban. • Somaticus betegség, illetve psychoactiv szerek által indukált psychoticus zavarok. • Általánosságban heveny izgalmi állapotok, agitatio, agressivitas vagy egyéb sürgős psychiatriai beavatkozást igénylő állapotok.

1.2. Az antipsychoticumok felosztása 1.2.1. Az antipsychoticumok felosztása • Kis potenciálú szerek, pl. chlorpromazin, chlorprotixen, thioridazin. • Közepes potenciálú szerek, pl. flupenthixol. • Nagy potenciálú szerek, pl. haloperidol, fluphenazin, trifluoperazin.

1.2.2. Atípusos antipsychoticumok: • Amisulprid • Clozapin • Olanzapin • Quetiapin • Risperidon • Sertindol • Ziprasidon

1.2.3. Depó készítmények (jelenleg csak a típusos szereknek vannak - 2-4 hetes hatástartammal - ilyen kiszerelései): • Haloperidol decanoat • Fluphenazin decanoat • Flupenthixol decanoat • Pipotiazin palmitat • Zuclopenthixol decanoat

1.2.4. Rövid hatástartamú (1-3 nap) depó készítmény: 118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BIOLÓGIAI TERÁPIÁK

• Zuclopenthixol acetat.

1.3. Az antipsychoticumok mellékhatásai A típusos szerek mellékhatásai sokkal súlyosabbak, mint az atípusos szerekéi, és az életminőséget károsan befolyásolják. Ezért - ha adagolásuk során mellékhatást észlelünk, atípusos szerre történő átváltás indokolt. A mellékhatások miatti gyógyszer-intolerantia schizophrenia esetében a therapiaresistentia kategóriájába tartozik.

1.3.1. Extrapyramidalis tünetek: típusos szerek jellegzetes mellékhatásai; egyes atípusos szereknél is felléphetnek, nagyobb adagok esetén. • Parkinson-syndroma • Acathisia • Acut dystonia • Tardiv dyskinesia • Neurolepticus malignus syndroma

1.3.2. Neurolepticus deficit syndroma: típusos antipsychoticumok által okozott motoros Parkinson-syndroma és mentalis gátoltság gyakran tartós sedálás, mely hasonlít a negatív syndroma, illetve a depressio tüneteire.

1.3.3. Hyperprolactinaemia: a típusos antipsychoticumok jellegzetes mellékhatása, egyes atípusos szerek is okoznak hyperprolactinaemiát. • Mellfeszülés • Tejcsorgás • Amenorrhoea • ? Csontritkulás • ? Sexualis és fertilitasi zavarok

1.3.4. Egyéb endocrin mellékhatások: • Glucose-intolerantia (diabetes mellitus gyakoribb antipsychoticus kezelés mellett) • Hízás

1.3.5. Vegetativ mellékhatások: • Anticholinerg hatások (homályos látás, obstipatio, szájszárazság, vizeletretentio stb.) • Adrenerg mellékhatások: orthostaticus vérnyomáscsökkenés EKG-eltérések pl: QTc megnyúlás Vérképzőszervi eltérések Májkárosodás

1.4. Az antipsychoticumok adagolása



Monoterápia az ideális. Két készítmény együttes adása kivételes esetekben elfogadható, három antipsychoticum együttes adása nem indokolható.

1.4.1. Az adagolás módja: • Leggyakrabban per os • Parenteralis adagolás: • Heveny fázisban, pl. agitáció kezelésére. • Fenntartó kezelésre depó készítmény adható.

1.4.2. Az adagolás ideje: • Schizophrenia acut fázisában: az antipsychoticus hatás 2-4 hét alatt ítélhető meg. • Fenntartó kezelés schizophreniában: első megbetegedésben a pozitív tünetek megszűnése után 12 hónapig, relapsus esetén minimálisan két évig, ismételt relapsusok esetén folyamatos antipsychoticus pharmacotherapia javasolt.

1.4.3. Áttérés típusos szerről atípusos szerre: • Elhagyjuk a típusos szert, és utána kezdjük el az atípusos szer adását. Előny:kisebb a gyógyszeres interakciók fellépésének valószínűsége. Hátrány:nagyobb az elvonási syndromák és a relapsus kockázata. • A típusos szer adagját lassan csökkentjük, ezzel egyidőben fokozatosan emeljük az atípusos szer adagját. Előny:kisebb az elvonási syndromák és a relapsus kockázata. Hátrány:nagyobb a gyógyszeres interakciók fellépésének valószínűsége.

2. Anxiolyticumok 2.1. Az anxiolyticumok főbb javallatai • Szorongásos zavarok közé sorolt kórképek. • Egyéb psychiatriai betegségeket kísérő szorongásos állapotok. • Somaticus betegségekhez társuló szorongásos állapotok. • Alkohol- és gyógyszerelvonási syndromák acut fázisa. • Insomniák.

2.2. Az anxiolyticumok felosztása • Benzodiazepin-származékok. • 5-HT1A receptor partialis agonistái. • Antidepressiv szerek. • Beta-receptor blockolók.

2.2.1. Benzodiazepin-származékok



• Kis potenciálú szerek (pl. chlordiazepoxid, diazepam) fő indikációja: enyhébb szorongás átmeneti, rövid ideig tartó kezelése. • Nagy potenciálú szerek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) fő indikációja: súlyos szorongás (pánikrohamok is), és tartós kezelések.

2.2.2. 5-HT1A receptor partialis agonistái • Jelenleg csak buspiron van forgalomban. • Indikáció: generalizált szorongás (pánikrohamokban nem hatékony) hosszú távú kezelése.

2.2.3. Antidepressiv szerek 2.2.3.1. A gyógyszerválasztás szempontjai: • Az alkalmazási előiratok nagyon különbözőek; az egyes antidepressiv szerek különböző szorongásos kórképekben (pl. kényszerbetegség, pánikzavar, szociális phobia) indikáltak. • Mellékhatásprofil: tri- és tetracyclikus szerrel nem indítunk terápiát, a többi szer főbb mellékhatásait ld. e fejezetben.

2.2.4. Beta-receptor blockolók • Indikáció: egyszerű (körülírt) szociális phobia. Egyéb szorongásos kórképben hatástalan.

2.3. Az anxiolyticumok főbb mellékhatásai 2.3.1. Benzodiazepinek: • Álmosság, bágyadtság (pár hét alatt tolerantia fejlődik ki). • Figyelem- és emlékezészavarok. • Coordinatiós zavarok. • Rebound (az alapbetegség tünetei “visszacsapnak” a szer elhagyásakor). • Dependentia (terápiás alkalmazás esetén ritka).

2.3.2. Buspiron: • Gastrointestinalis tünetek (nausea, dyspepsia).

2.3.3. Antidepressiv szerek: (Lásd e fejezetben később)

2.3.4. Beta-blockolók: • Orthostaticus hypotonia. • Bradycardia. • Depressio (kivétel propranolol: 5-HT1A hatás is).

2.4. Az anxiolyticumok adagolása 2.4.1. Benzodiazepinek: • Hatásuk gyorsan jelentkezik (20-40 perc a legtöbb szernél).



• Alkalmazkodási zavarok, átmeneti szorongásos állapotok: rövid ideig (kb. 1 hónap). • Súlyos szorongásos kórképek (pánikbetegség, posttraumás stress syndroma): tartós kezelés is indokolt lehet (több hónap). • A terápiás adagot a dózis lassú emelésével állapítjuk meg egyedileg. • A benzodiazepineket az adag lassú csökkentésével hagyjuk el.

2.4.2. Buspiron: • A hatás csak 2-4 hét után jelentkezik. • A terápia időtartama: generalizált szorongásban gyakran több év.

2.4.3. Beta-blockolók: Csak alkalmilag rendeljük, az indikációnak megfelelően körülírt szorongásban (pl. lámpaláz, vizsgadrukk).

2.4.4. Antidepressiv szerek: • A depressióban és a szorongásos kórképekben hatékony dózis eltérő lehet. • Hatásuk csak 4-6 (néha több!) hét után jelentkezik. • A terápia kezdetekor • Átmenetileg ronthatják a beteg állapotát (előfordul a szorongás fokozódása, nyugtalanság, és a terápia elején kifejezettebbek a gastrointestinalis mellékhatások). • Mérlegelendő a kombináció nagy potenciálú benzodiazepin-származékkal.

3. Altatók 3.1. Az altatók főbb javallatai • Insomniák

3.2. Az altatószerek felosztása • Benzodiazepin-származékok • Rövid felezési idejű szerek: midazolam • Közepes felezési idejű szerek: brotizolam, cinolazepam, temazepam • Hosszú felezési idejű szerek: flunitrazepam, nitrazepam • Benzodiazepin (vagy omega-) receptorra ható szerek: • Zolpidem, zopiclon, zaleplon

3.3. Az altatószerek mellékhatásai • Benzodiazepinek: lásd fent. • Zolpidem: klinikailag jelentéktelen mellékhatások. • Zaleplon: gastrointestinalis mellékhatások, fémes íz.

3.4. Az altatók adagolása 122 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Csak átmenetileg alkalmazzuk. • A benzodiazepinek anxiolyticus hatásával szemben nem fejlődik ki tolerantia, a sedatohypnoticus hatással szemben azonban pár hét alatt tolerantia alakul ki, ezért időben limitáltan alkalmazandók.

4. Antidepressiv szerek 4.1. Az antidepressiv szerek javallatai • Depressiós epizód • Dysthymia • Somaticus betegségekhez társuló depressio • Postpsychoticus depressio • Pánikbetegség • Phobiák • Kényszerbetegség • Étkezési zavarok

4.2. Az antidepressiv szerek felosztása: • Tricyclikus (TCA: pl. amitriptylin, clomipramin, imipramin) és tetracyclikus (pl. maprotilin) szerek. • Selectiv serotonin reuptake gátlók (SSRI: pl. citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin). • Reversibilis MAO-A gátló (RIMA: moclobemid). • Selectiv serotonin noradrenalin reuptake gátlók (SSNRI) vagy “kettős hatású” antidepressivumok (pl. mirtazapin, nefazodon, venlafaxin). • Selectiv noradrenalin reuptake gátlók (SNRI: pl. reboxetin). • Egyéb szerek (pl. mianserin, tianeptin).

4.3. A (hazai forgalomban lévő) antidepressiv szerek főbb mellékhatásai: • TCA és tetracyclikus szerek: anticholinerg (homályos látás, vizeletretenció stb.); adrenerg (hypotonia); antihistamin hatások (álmosság, hízás); cardiotoxicitas, májkárosodás. • SSRI: serotonerg (gastrointestinalis, sexualis), esetleg dopaminerg (feszültség fokozódása). • RIMA: adrenerg (hypertonia). • Osztályozástól függetlenül: máj különböző cytochrom P-450 isoenzymeinek gátlása.

4.4. Az antidepressiv szerek adagolása • A mellékhatásoktól függő titrálás szükséges lehet. • Nem sedativ szereknél az első hetekben nagy potenciálú benzodiazepin készítmény adása mérlegelendő. • Kerüljük a subtherapiás adagolást – ha a beteg nem tolerálja a terápiás adagot, váltsunk másik szerre. • A terápia időtartama. 123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Az első depressiós fázis után min. 6 hónap. • Ismételt fázisok után évek (!).

5. Hangulatstabilizátorok 5.1. A hangulatstabilizátorok javallatai • Bipolaris affectiv kórképek. • Bipolaris schizoaffectiv kórképek.

5.2. A hangulatstabilizátorok felosztása • Lithium • Antiepilepticumok • Carbamazepin • Valproinsav-származékok

5.3. A hangulatstabilizátorok főbb mellékhatásai • Lithium • Korai: közérzet zavarai, szédülés, émelygés, hányinger. • Késői: hypothyreosis, súlygyarapodás. • Intoxikáció: tremor, hasmenés, hányinger, ataxia, dysarthria, súlyos esetekben tudatzavar, coma, halál. • Carbamazepin • Gastrointestinalis tünetek, leukopenia. • Valproinsav-származékok • Gastrointestinalis mellékhatások.

6. Electroconvulsiv terápia (ECT) 6.1. Az ECT javallatai • Gyógyszeres kezelésre nem reagáló depressiós epizód. • Súlyos katatón syndromák. • Maniás és kevert syndromák egyes esetei.

6.2. Az ECT mellékhatásai • Amnesia • Anaesthesia mellékhatásai

7. Alvásmegvonás 7.1. Az alvásmegvonás javallata 124 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Enyhe vagy közepes (primaer) depressiós epizód.

7.2. Az alvásmegvonás formái • Teljes vagy részleges.

8. Fényterápia 8.1. A fényterápia javallata: • Szezonális (téli) depressio.


28. fejezet - SZOCIOTERÁPIÁK Szocioterápiaaz egyén társas kapcsolatainak, társadalmi környezetének pozitív hatásaira épülő terápiás beavatkozás, mely a szociális tanulást és a kreatív önmegvalósulást segíti. A rehabilitáció legfőbb eszköze,mivel célja a beteg tevékenységének helyreállítása, és elveszett képességeinek visszaadása, a társadalomba való visszahelyezése.

1. Szocioterápia 28.1. táblázat Kórházi (intramuralis) szocioterápia függvénye A psychiátriai osztály struktúrájának, vezetési stílusának. A személyzet és a betegek kapcsolatrendszerének. Az osztály nyitott vagy zárt jellegének. Autokratikus vagy demokratikus szervezésének. A nyitott rendszerként működő osztály jellemzői Demokratikus a vezetési stílusa. Jól működő a kapcsolat a külvilág és az osztály között. A személyzet beállítódása partneri, betegcentrikus, empathiás. Sokrétűek és jól kimunkáltak a formák a betegek és a személyzet, illetve a betegek egymás közötti érintkezésében. A betegek megőrzik emberi kapcsolataikat, eredeti szokásaikat, sőt az egyes terápia formák erre épülnek, rehabilitációs esélyeik jelentősen javulnak. A zárt rendszerként működő osztály

Előbbi ellentéte, negatívak

a

következményei

sokrétűek,

A betegtől kapott információk a szituációra, és nem a betegsége problémáira vonatkoznak. Az osztály totális jellege a beteget infantilizálja, regressiv állapotban tartja, elveszti a felelősséget saját sorsáért. Megszakadnak korábbi emberi kapcsolatai. Minimálisra csökkenti a rehabilitáció esélyeit. Kórházon kívüli (extramuralis) szocioterápiák

Kezdetben a harmadlagos praeventio módszereként alakultak ki. Később a másodlagos praeventióhoz is kapcsolódtak (psychoticus betegek otthoni kezelése a család bevonásával, crisisterápiák stb.). Jelenleg a közösségi ellátások mindinkább előtérbe kerülnek. Fő összetevői: A folyamatos és mindig elérhető, követéssel végzett psychiatriai gondozás. A korai betegség-felismerés és terápiás beavatkozások Házi ápolás a hozzátartozók bevonásával. Mobilis crisis-szolgáltatás és rehabilitáció.


SZOCIOTERÁPIÁK

A szocioterápiák céljainak részletezését 29. fejezet REHABILITÁCIÓ

és formáinak PSYCHIATRIAI


29. fejezet - PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ A psychiatriai rehabilitációaz a tevékenység, melynek segítségével a psychés ártalmat szenvedett egyént különböző utakon és módokon olyan állapotba és helyzetbe igyekszünk hozni, hogy az adott társadalmi környezetbe megfelelően tudjon beilleszkedni (a rehabilitáció az ellátó rendszerből nem hagyható ki).

1. Alapfogalmak 29.1. táblázat Károsodás

A megbetegedés tünetek.

következményeként

fennmaradó

Fogyatékosság

A károsodás következtében kialakuló életvitelbeli nehézség (enyhe tünet is vezethet súlyos fogyatékossághoz).

Rokkantság

A betegséggel kapcsolatos hátrány, melyet szociális tényezők is ronthatnak (munkanélküliség, barátok hiánya stb. Kedvező tényezők viszont jelentősen javíthatják.

2. A psychiatriai rehabilitáció alapelvei 29.2. táblázat Folyamatos és komplex

Tevékenység legyen (gyógykezelés, készségek fejlesztése stb.).

gondozás,

Célirányos

Tevékenység legyen, a rehabilitációs diagnózisra épülő, egyénre szabott program alapján történjék.

Lépcsőzetesség

Legyen az adott időpontban a beteg állapotának megfelelő (optimális stimuláció) – az alulstimuláltság inaktivitáshoz, a túlstimuláltság szorongáshoz vezet.

Optimális körülmények

Kialakítására törekedjék (figyelembe vegye a fejleszthetőség határait, de ezen belül a legmagasabb szintet érje el).

Az elért szint fenntartása – az optimális feltételek A visszaesések elkerülése, az élet újabb és újabb problémáival való megküzdés segítése. biztosítása A reintegráció, a szociális adaptáció kialakítása

Az egészségkárosodás teljes korrekciója nem azonos a helyreállásával.

vagy részleges teljesítőképesség

A beteg bevonása a rehabilitációs tevékenységbe

Nemcsak beleegyezését kell adnia, hanem a folyamat aktív, kreatív és kezdeményező résztvevője is kell legyen.

A környezet

Elfogadó, toleráns viszonyulásának kialakítása.

3. Szemléleti kérdések 29.3. táblázat Praeventiv szemlélet

A betegség chronicussá válásának, a károsodás kialakulásának megelőzésére a betegség mielőbbi 128 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ

felismerése, a gyógykezelés azonnali biztosítása. Az adott környezethez való harmonikus illeszkedés elősegítése (és nem a tünetmentesség).

Rehabilitációs szemlélet Közösségi betegellátás elve

A beteg gyógykezelése lehetőség szerint természetes életterében történjen. • A szolgáltatások könnyen elérhető környezetben szerveződjenek (crisiselhárítás, védett munkahely lehetőségek, klubok, jogsegélyszolgálat stb.). • A segítő team olyanokkal egészüljön ki, akik a beteg környezetéhez tartoznak (hozzátartozók, barátok stb.). • Szoros kapcsolat kiépítése a háziorvosi és egyéb egészségügyi szolgáltatásokkal, a nem psychiatriai betegek számára rendelkezésre álló közösségi szerveződésekkel, illetve a civil szervezetekkel stb.

Orvos-beteg partneri kapcsolat kialakítása

A beteg ismerje a betegségét és aktívan vegyen részt a gyógykezelésben.

Családtagok segítése

A sérülékeny hozzátartozók orvosi-psychologiai támogatása, ezáltal a beteg számára a kedvezőbb környezeti feltételek biztosítása.

4. A rehabilitáció célja 29.4. táblázat A tünetmentesség nem azonos vele.

Munkaképesség helyreállítása

A psychés egyensúly és stabilitásának megerősítése Psychopathologiai tünetek ellenére a munkaképesség helyreállhat. Személyiség korrekciója, viselkedés formálása

Élettörténet ismeretében – ép személyiségi összetevők erősítése, ki nem alakult funkciók fejlesztése stb.

Megszüntetni a maradandó károsodás negatív A deprimáló és izoláló hatást, megszüntetése helyreállítani az önállóságot, kialakítani a hatásait felelősségvállalás. csökkenteni a függőséget, Előkészítése a visszatérésnek

családba,

munkahelyre

Kialakítani a szabadidő megszervezésének

való Sz. e. munkahely változtatásra való felkészítés Igények és formáit (a szabad idő struktúrálása)

5. A rehabilitációt befolyásoló tényezők 29.5. táblázat Praemorbid összetevők

• Alacsony intellektuális szint, iskolázottság hiánya. • Megelőző munkahelyi karrier hiánya. • Meglévő izoláció. Nehezen leküzdhetők

Primaer összetevők

• Psychopathologiai tünetek.



• Residualis túlsúlya).

tünetegyüttesek

(negatív

tünetek

Optimális gyógyszer beállítással korrigálhatók Secundaer összetevők

• Psychiatriai beteggé nyilvánítás (stigmatizáció). • Hospitalisatio következményei: önállótlanság, függőség. döntésképtelenség stb. – elsősorban hosszabb kórházi tartózkodást követően. • Ügyintézési és önálló életvezetési képtelenség. A rehabilitáció korai megkezdésével megelőzhetők

6. A rehabilitáció folyamatának összetevői 29.6. táblázat Rehabilitációs diagnózis

Klinikai diagnózis megerősítése. Funkciók felmérése, képességeké.

ezen

belül

a

megmaradt

A rehabilitációs motivációs szint meghatározása. Személyiség ismerete: intellectus, kulturális szint, előképzettség, érdeklődési kör stb. Az elvárt készségek számbavétele. A rehabilitáció körülhatárolása.

feltételeinek

(lehetőségeinek)

A munkaképesség szintje. A viselkedés jellegzetességei. Kommunikatív készség az önálló tevékenységekben. Rehabilitációs terv

Célok kitűzése: rövid és hosszú távú (elérhető) célok, azok hierarchiája, problémák elemzése stb. Megfelelő programok kialakítása a célok eléréséhez: gyógyszerelés finomítása, psycho-szocioterápiás, illetve készségfejlesztő módszerek számbavétele. Terápiás szerződés megkötése. A terápiás terv rendszeres értékelése, szükség szerint módosítása – egy esetleges megrekedés elemzése és korrekciója (a rehabilitációs team elvárásainak megfogalmazásával, sikerélmények biztosításával stb.) A hozzátartozók feladatainak megbeszélése (gyakran támogatják a beteg tétlenségét, nem segítik önálló tevékenységében stb.). A

munkahellyel


való

kapcsolat

elősegítése:

a


munkahely megértő hozzáállása a beteg későbbi visszatéréséhez („lekezelések”, indokolatlan félelmek a beteggel szemben stb. káros hatásúak). Személyi feltételek biztosítása: team munka az orvos vezetésével, psychologus, szociális munkások, szakápolók, gyógyfoglalkoztatók stb. részvételével (psychoszociális segítségnyújtás). Tárgyi feltételek megteremtése: a foglalkoztatást, a munkát, a képzést, a szabadidő eltöltését stb. biztosító eszközök. Szociális érdekvédelem: betegsége, inaktivitása miatt ne érje hátrány (pl. táppénzigényének, munkaviszonyának rendezése, segítség lakásának fenntartásában, jogi védelem biztosítása stb.

7. A rehabilitáció intézményrendszere 29.7. táblázat Átmeneti intézmények

Az osztályos és ambulans kezelés közötti űrt betöltő ellátási formák

Nappali kórház

A beteg otthoni környezetében marad, kórházi gyógykezelést kap ágy elfoglalása nélkül, naponta jár be 8-12 órára, komplex gyógykezelését naponta kontrollálják.

Éjszakai szanatórium

A beteg munkahellyel rendelkezik (rehabilitált dolgozó), de lakhatási lehetősége nincs (rendszeres psychiatriai ellenőrzésre még szüksége van).

Gyógyító célú foglalkoztatás

Célja a tétlenség elkerülése, ezért sokszínű elfoglaltságot biztosít (munka és művészi tevékenység, csoport-foglalkozások, szórakoztatás stb.). A beteg teljesítőképességét, kreatív készségeit növelik, segítik az alkalmazkodását stb.

Kiegészítő intézmények

Akkor szükségesek, ha a visszatérés az átmeneti intézményekből a régi életformába nem azonnal sikerül. Biztosíthatják a továbbképzést, az önállóbb életvitelt.

Védett szállás

Munkásszállás jellegű közösségi elhelyezés, biztosítja az életvitelhez szükséges feltételeket, rendszeres psychiatriai, psychotherapiás segítséget nyújt.

Védett bérlemény

A bérleti szerződést a fenntartóval kötik. Önellátást és önálló életvitelt biztosít, szociális munkások támogatják, psychiatriai kontrollja ambulansan történik.

Védett lakás

A beteg maga bérli és alakítja ki, a támogatás formái azonosak az előzőével.

Védő munkahely

Munkabérért végzett, szerződés szerinti termelőtevékenység. A védettséget a munkafeltételek biztosítják, a beteg orvosi ellenőrzése és szociális segítése rendszeres.

Rehabilitációs célszervezet

Piacorientált munka, mennyiségi és minőségi követelményekkel. A psychiatriai ellátás alkalomszerű és elsősorban a terhelhetőséget ellenőrzi. 131 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


A szakképzési programok megkezdődhetnek már a védő munkahelyeken és a célszervezetekben, de a befejező fázis a megfelelő szakintézetekben történik (szakképzettség teljes elsajátítása, vizsgák stb.).

Átképző intézmények

8. A rehabilitáció módszerei 8.1. Általános elvek 29.8. táblázat A beavatkozások integráltak

A biológiai, a psycho- és szocioterápiás módszerek egymás melletti alkalmazása.

A kiválasztás (szelekció) módja

Nem a kórisme, hanem a beteg aktuális állapota alapján történik.

Csoportos foglalkozások előtérbe helyezése

Elősegítik a kommunikációt, az interakciókat, növelik az önbizalmat, az önállóságot, az adaptációs készséget, segítenek az egyéni problémák megértésében és megoldásában stb.

8.2. Psychotherapiás kezelés 29.9. táblázat A gyógyszerek megfelelő beállítása

Cél, hogy fenntartsák az egyensúlyt, megelőzzék a visszaeséseket, de ne gátolják az aktív életmódot (mellékhatások csökkentése).

A kellő együttműködés (compliance) elérése

Segíthet ebben a mellékhatások csökkentése, illetve a psychoeducatio.

Az önkéntes és önálló gyógyszerelés bevezetése

A megfelelő compliance esetén lehetséges.

8.3. Szocioterápiás módszerek, rehabilitációs speciális terápiák 29.10. táblázat Egyéni psychotherapiák

Különböző formái elsősorban a szorongásos, somatoform, depressiv stb. kórképeknél, illetve a személyiségzavarok egyes eseteiben alkalmazhatók az egyedi motiváltságnak megfelelően – psychoticus állapotokban mélyíthetik a regressiót

Csoport-psychotherapiák

A csoporthelyzet, a csoportdinamika fokozatos viselkedés-korrekciót tesz lehetővé (a szociális viselkedés közvetlen megfigyelése, korrekciója, a betegtársak interpretációja stb.).

Családterápiás beavatkozások

A dysfunctionalisan korrekcióját segíti.

Supportiv (támogató) psychotherapia

Segíti a beteget a mindennapi problémák megoldásában, a családba történő visszailleszkedésben stb.

működő

családi

rendszer

29.11. táblázat Psychoeducatio

Tervezett tájékoztatás a beteg és hozzátartozói részére a megbetegedés fontosabb kérdéseiről; az oktatás



segédanyagok, kérdőívek segítségével történik, a betegek és hozzátartozóik is beszélhetnek tapasztalataikról. Stress-kezelés

A sérülékenység modelljén alapul. Célja nem a stress csökkentése, hanem a stress feldolgozásának technikája. Módszerei: • Kommunikációs tréning: a nem kielégítő interpersonalis kapcsolatok csökkentésére. • Probléma-megoldó tréning: technikák megtanulása és alkalmazása. • Crisis kezelése és megelőzése: a visszaesés korai figyelmeztető jeleinek felismerése és a tennivalók.

Szociális készségek tréningje

Az önálló életvitelre való felkészítés nélkülözhetetlen, mert a szociális készségek hiányában eredménytelenek a rehabilitációs törekvések. • Asszertív tréning: célja a hatékony önérvényesítés, az önértékelés, kapcsolatteremtő készség visszaállítása, érzelmek megfelelő kifejezésének fejlesztése, képesek legyenek személyes jogaik képviseletére (a mindennapi szociális jogvédelem elsajátítása). • Életviteli készségek tréningje: a mindennapi élethez szükséges tevékenységek gyakorlása (a jól működők kiemelése, a hiányzó vagy nem kellően hatékony készségek fejlesztése) – helyzetgyakorlatok az önellátásra (jövedelem beosztása, öltözködés rendben tartása), a munkára, a kapcsolatok kialakítására, a szabad idő tevékenységre stb. modellnyújtás.

8.4. Rehabilitációs foglalkoztató terápiák • Bármely humán tevékenységre építhetők. • Akkor eredményesek, ha segítik a személyiség kibontakozását, a társas kapcsolatok kialakítását. • A különböző módszerek egymást kiegészíthetik.

29.12. táblázat Munkaterápia

A foglalkoztatási rehabilitáció a munkaképesség helyreállításában és a reszocializációban a személyiségre épít (a beteg felismeri a vele szemben támasztott elvárásokat, kialakul a felelősségérzete stb.), csoportban végzése az interakciók létrejöttét segíti, terápiás jutalom jár érte (fokozza az önértékelést).

Foglalkozás-terápiák

Változatos, nem termelő tevékenységek, élménycentrikusak, az egyéniség kibontakozását segítik, együtt alkalmazhatók a munkaterápiával. • Kreatív

és


művészeti

terápiák:

műalkotás


létrehozása vagy élvezete során kialakuló esztétikai élmény terápiás felhasználása. A beteg szimbolikus szinten fejezi ki magát, oldja meg problémáit, háttérbe szorulhatnak a regressiv-psychoticus tünetek. Formái: Aktív: művészi igényű alkotás létrehozása. Passzív: az alkotás érzelmi, intellektuális feldolgozása különböző képzőművészeti technikákkal, szabad vagy felhívó jellegű témára. • Zeneterápia: a zeneművek közös hallgatása, vagy zene-, illetve kórusművek közös gyakorlása élménnyé válik, érzelmeket mozgat meg. • Biblioterápia: irodalmi művek egyes részeinek felolvasása és érzelmi-indulati-intellektuális feldolgozása a mű szereplői és a résztvevők közötti párhuzamok kibontását teszi lehetővé. A felkészülés a következő ülésre aktivizáló hatású. • Színjátszás-terápia: a felkészülés a legfontosabb eleme, mert empathiás és identifikációs lehetőségeket jelent, mélyülnek az interperszonális kapcsolatok, illetve kohéziós hatása van. Mozgásterápiák

A mozgás eszköz az érzelmek kifejezésére (az érzelmeknek, viszonyulásnak nonverbalis kifejezése). Segítségével pathologiás folyamat esetén kommunikatív- és kifejezőképesség javítható.

a

• Kommunikatív mozgásterápia: korrekciós hatása van • Gesztusterápia: mozdulat-egységek, mozgások elsajátítása.

kifejező

• Pantomim-terápia: élményen keresztül alakítja ki a gesztusok összetevőit. • Táncterápia: a tánc bármely formájával végezhető. Játékterápiák

Érzelmeket mobilizálnak, aktivizálnak, feszültséget oldanak, kialakítják a „játszani tudást”.

Kombinált foglalkozás-terápiák

A különböző formákat ötvözik, pl. zenés festés, vagy művészeti elemek vegyítése játékterápiás elemekkel.

8.5. Közösségi terápiák • A terápia tárgya maga a közösség, a beteg és a közösség közötti interakciók, a környezethatás módszeres alkalmazása. • A kezelőszemélyzet minden tagjának érintkezése a beteggel pozitív vagy negatív hatású. • A betegek egymás közötti viszonya is terápiás vagy antiterápiás hatású. • Olyan rendszereket jelent, melyek a terápiás hatást erősítik, a negatív hatást mérséklik vagy megszüntetik.

8.6. Terápiás közösség 134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• A betegek és a személyzet közötti interakciókat integrálja (véleménynyilvánítási és döntési jogok). • Vezetési stílusa nondirektív. • Toleráns közösségi szellemet hoz létre, tagjai szembesülnek a realitással. • Fő formái: a nagycsoport és a személyzeti csoport. • Fontos eleme a napirend kialakítása és a tevékenységek pontos körülhatárolása.

8.7. Klubterápiák • Öntevékenyen működő csoportok, melyek a szabadidő hasznos kitöltésére szerveződnek. • Alkalmasak a megtanult kreatív tevékenységek gyakorlására, programokat, kellemes együttlétet biztosítanak. • A személyzet csak szaktanácsokat ad (beindítják és átsegítik a csoportot a holtpontokon, segítenek a konfliktusok megoldásában stb.).


30. fejezet - MENTÁLHIGIÉNÉ 1. A mentálhigiéné 1.1. Meghatározások • Az elme egészségének védelme • Az elme zavarainak megelőzése • A lelki egészség védelme • A lelki egészség fejlesztése Az elmúlt évtizedben a meghatározás pozitív aspektusa, a lelki egészség (mint általában az egészség) fejlesztése került előtérbe (mental health promotion). A magyar nyelvhasználatban a “mentálhigiéné” tovább él, jóllehet a nemzetközi szakirodalomban e kifejezés ritkán fordul elő. Helyette a “mental health” fogalom használatos, amely nem csupán a megelőzést, hanem a gyógyító és rehabilitációs tevékenységet is magában foglalja.

1.2. A mentálhigiénés mozgalom Clifford Beers: A Mind that Found Itself (1908) című könyve. Az amerikai Adolf Meyer a mozgalom meghatározó alakja. National Committee of Mental Hygiene (1907-től az Egyesült Államokban) I. Nemzetközi Kongresszus 1931 (Washington) A II. világháború után: World Federation of Mental Health Civil szervezetek sokasága

1.3. Az elme egészségét meghatározó tényezők • Örökletes tényezők • Biológiai behatások • A szocializáció • Az aktuális társadalmi környezet • A személy saját, felelős döntései, választásai

2. Az elsődleges megelőzés és intézményei 2.1. A finanszírozás szerint • A legtöbb fejlett országban kormányzati programok • Biztosítási pénztárak prevenciós “csomagjai” • Alapítványok által finanszírozott tevékenység • Civil szervezetek “mozgalmi” tevékenységes


MENTÁLHIGIÉNÉ

2.2. A tevékenység szerint • Megelőző programok • Kampányok • Oktatási programok

2.3. Célcsoportok szerint • Iskolai programok • Speciális célcsoportok (pl. katonaság) • Tovaterjedő (outreach) programok • Veszélyeztetett csoportok (pl. öngyilkossági kísérleten átesettek) Korszerű prevenció: Csak bizonyítottan eredményes és hatékony programok (evidence-based mental health). A projektek meglévő szükségletekre támaszkodnak, az eredmények értékelését is magukban foglalják.

3. Másodlagos megelőzés Lényegében a korai felderítésen, epidemiológiai jellegű szűrővizsgálatokon alapuló megelőző tevékenység, amely a korszerű egészségügy része kell, hogy legyen. A korai felismerés és kezelés a biztosítóknak anyagi érdeke. A korszerű, közösségi psychiatriai ellátás a korai kezelésbevétel egyik lehetséges modellje.

4. Harmadlagos megelőzés A relapsus-prevenció a korszerű elmeegészségügy része.

4.1. Intézményi feltételei • Átmeneti intézmények (nappali, éjjeli kórház, védett munkahely, átmeneti otthonok stb.) • Korszerű gondozás • Önkéntes segélyszolgálatok • Betegek hozzátartozóinak (családjainak) civil szerveződései


31. fejezet - IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA Az igazságügyi psychiatria a jog és a psychiatria határterülete (alkalmazott psychiatria). A psychiatriai kórképek jogi vonatkozásaival foglalkozik, a psychiatert mint „szakértőt” vonja be az igazságszolgáltatásba.

1. A jog előírásai a szakértő igénybevételére Büntető eljárásnál kötelező(Büntető eljárás Be. 1.2. bekezdése) • Ha a bizonyításhoz különleges szakértelem szükséges • Ha „kóros elmeállapotról” vagy kényszergyógykezelésről kell dönteni Polgári peres eljárásoknál(Polgári perrendtartás 177.§) igénybe vehető • Cselekvőképesség véleményezésekor (gondnokság alá helyezéskérdésében, jognyilatkozat megkötése előtt vagy után, szerződéskötések vagy jognyilatkozatok [végrendelet] érvénytelenségének megállapításakor) • Kártérítési perekben, baleset vagy foglalkozási betegségkövetkeztében létrejövő maradandó vagy átmeneti károsodások elbírálásakor • Munkajogi perekben a „munkaképesség”szakértői véleményezésének el nem fogadása esetén, jogorvoslás céljából • Családjogi perekben (házassági bontóperekegyes eseteiben, gyermekelhelyezési perekben)csak speciális esetben, mivel ez a terület elsődlegesen az igazságügyi psychologus hatáskörébe tartozik A szakvélemény a bizonyítási eljárás egyik fontos ügyirata:a bíró vagy elfogadja, vagy – ha aggályosnak látja – másodszakértőt vehet igénybe, vagy felülvéleményt kérhet az Egészségügyi Minisztérium mellett működő Igazságügyi Bizottságtól.

2. Az igazságügyi psychiatriai vizsgálat összetevői • Szokványos psychiatriai vizsgálat • Speciális kérdéseka véleményezendő problémának megfelelően • Az életvezetés elemzése,a személyiségre vonatkozó adatok • A bűncselekmény elemzése(a cselekmény körülményei, régebbi és közvetlen előzményei, a situatio, a cselekmény lefolyása, következményei, motivatiója, subjectiv értékelése stb.) • Neurológiai és belgyógyászativizsgálat • Az orvosi dokumentációáttekintése • Psychologusszakértői vizsgálat – problematikus esetekben (teljesítménytesztek és személyiségtesztek alkalmazása). A vizsgálatban szaktanácsadóként vesz részt! • EEG, radiológiai, különböző laboratóriumi vizsgálatok stb., ha a véleményezéshez szükségesek • Szaktanácsadó(bármely szakterületről): vizsgálatának eredménye nevének megjelölésével a szakvélemény része • Gyógypedagógusszakértő: fiatal fogyatékosok képezhetőségének kérdésében

3. A psychiatriai szakértői vizsgálat helye 138 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA

• Ambulanterformában (idézésre) • Kórházi osztályon:bizonyos diagnosztikai eljárások vagy célzott és tartós megfigyelésszükségessé válásakor (súlyos bűncselekmények eseténideiglenes kényszer-gyógykezelésformájában az Országos Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyintézetben (IMEI), más esetekben polgári gyógyintézetekben) A megfigyelés időtartama egy hónap, szükség esetén kettő

4. Psychiatriai problémák a büntető eljárásokban 4.1. Beszámíthatóság fogalmának értelmezése Jogi fogalom – a felelősségre vonhatóság (büntethetőség)feltétele. Meghatározása negatív úton – mi zárja ki vagy korlátozza(a kóros elmeállapoton kívül a gyermekkor, a kényszer és fenyegetés, a jogos védelem, a végszükség stb. is) Alapelve:beszámítási készség hiányában nincsen a cselekvésnek büntethető alanya, és ezért nincsen bűncselekmény sem

4.2. Beszámíthatóság törvényi szabályozása Btk. 24.§ (1):„Nem büntethető, aki a cselekményt az elmeműködés olyan kóros állapotában – így különösen elmebetegségben, gyengeelméjűségben, szellemi leépülésben, tudatzavarban vagy személyiségzavarban – követi el, mely képtelenné teszi a cselekmény következményeinek felismerésére vagy arra, hogy e felismerésnek megfelelően cselekedjék.” Btk. 24.§ (2):„A büntetés korlátlanul enyhíthető, ha az elmeműködés kóros állapota az elkövetőt korlátozza a cselekmény következményeinek felismerésében, vagy abban, hogy e felismerésnek megfelelően cselekedjék.” Btk. 25.§: „A 24.§ rendelkezései nem alkalmazhatók arra, aki a cselekményt önhibájából eredő ittas vagy bódult állapotban követi el.”

4.3. Véleményadás a beszámíthatóság kérdésében A törvényi szabályozás vegyes rendszerű: a biológiai és psychologiai tényezőket együtt kell értékelni A szakvélemény synthesis: a psychiatriai, psychologiai vizsgálat, a bűncselekmény, a személyiség, és a situatioelemzése, illetve azok összefüggéseinek eredménye Mindig csak egy konkrét cselekményre adható A Btk. 25.§-a csak a szokványos részegségre vonatkozik: pathologiás vagy abortív pathologiás ittasságesetén a 24.§ (1), ill. (2) kerül alkalmazásra Kábítószerrelkapcsolatos báncselekményeknél mindig a 25.§-t kell alkalmazni („önhibából eredő bódult állapot”), kivéve, ha: • „Elmebetegség szintjét elérő személyiségzavart, illetve elmebetegséget vagy szellemi leépülést okoz.” • „Ha a hozzájutás hiányában jelentkező megvonásos tünetek elérik az elmebetegség szintjét.” • A törvény a kábítószer fogyasztással mint bűncselekménnyel foglalkozik (a kábítószer fogyasztót is bünteti) • Büntetés helyett lehetőséget ad a kábítószer fogyasztónak a gyógykezelésre(Bírósági Határozatok 282/A §)

5. Kényszergyógykezelés 5.1. Feltételei 139 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• A beszámítási képességet kizáró megbetegedés • Erőszakos és közveszélyt okozó cselekmény • Büntethetőség esetén egy évnél hosszabb szabadságvesztés • Fennáll a bűnismétlés veszélye

5.2. Elrendelésének és megszüntetésének módja • Bírósági döntéssel kizárólag az IMEI-bekerülhet (felmenti a vád alól és elrendeli kényszergyógykezelését) • Négy hónappal az egy év lejárta előttaz IMEI-nek összefoglaló jelentést kell küldenie a bíróságnak a beteg állapotáról (ezt igazságügyi psychiatriai szakértői vizsgálat követi) • A beteg hasonló ellenőrzését éventemeg kell ismételni • A kényszergyógykezelést meg kell szüntetni,ha szükségessége már nem áll fenn (bírósági eljárással történik) • A felülvizsgálatota beteg törvényes képviselője vagy védője is kérheti

5.3. Kényszergyógyítás Kizárólag alkoholistáknál,ha büntetésük hat hónapot meghaladó szabadságvesztés (a büntetésvégrehajtási intézetben végzik)

6. Psychiatriai problémák a polgári peres eljárásokban 6.1. Gondnokság alá helyezés Célja:Az egyén jogvédelme Formái: • Cselekvőképességet korlátozó gondnokság: „ügyei viteléhez szükséges belátási képessége – elmebeli állapota, szellemi fogyatkozása, vagy valamilyen kóros szenvedélye miatt – tartósan vagy időszakonként visszatérően nagymértékben csökkent” • Cselekvőképességet kizáró gondnokság: „ügyei viteléhez szükséges belátási képessége elmebeli állapota vagy szellemi fogyatkozása miatt állandó jelleggel teljesen hiányzik”– az egyén tevékenységét jelentősen beszűkíti, ezért alkalmazása csak súlyos psychosisoknál, vagy az intellectus súlyos zavarainál • Eseti gondnok: kijelölése átmeneti cselekvőképtelen állapotnálaktuális jogügylet miatti sürgős jogvédelem esetén • Ideiglenes gondnok: kijelölése cselekvőképtelenség eseténa gyámhatóság által egy év időtartamra,széles jogkörrel Módja:Psychiatriai szakvélemény alapján peres eljárással(elindíthatja hozzátartozó, a gyámhatóság a kezelőorvos javaslatával) Megszüntetése:Bármikor– az előbbiekkel azonos formában –, ha a feltételek már nem állnak fenn (betegség gyógyulása vagy javulása) Cselekvőképesség vizsgálata:Jogügyletek (szerződéskötések, végrendelkezések) vitatottá válása esetén(rendelkezett-e azzal a minimális képességgel, mely az adott jogügylethez nélkülözhetetlen) – vizsgálata főként az alábbi állapotokban: dementia, tudatzavar, psychosis, az idős kor sajátos viselkedési formái, aphasia stb.



6.2. Kártérítési perek Oka:Balesetnél elszenvedett, vagy foglalkozási betegség következtében létrejött tartós károsodás Kérdésfeltevései: • A kárt szenvedett személy munkaképesség csökkenése milyen fokú, vagy nem vált-eelőbbi következtében munkaképtelenné • Vannak e egyéb betegségei– ezek a munkaképesség csökkenésen belül milyen százalékos arányt jelentenek • Nem idézte-e elő valamely meglévő megbetegedése folyamatos vagy átmeneti rosszabbodását • A talált elváltozások valóban a baleset vagy foglalkozási ártalom következményei- e(a balesettel való közvetlen oki összefüggés kimutatása),pl. encephalopathia posttraumatica, epilepsia posttraumatica, acut stress reakció stb.

6.3. Munkajogi perek Oka:A vizsgált személy nem fogadja el a rokkantságra vonatkozó véleményt,és azt az Orvosszakértői Intézetben fellebbezései során nem orvosolták Kérdésfeltevése:Munkaképesség csökkenése elérte-e a 67%-ot(rokkantnak nyilvánítható-e), vagy elérte-e az 50%-ot (munkajogivédelem, szociális járulék lehetősége)

6.4. Családjogi perek Kérdésfeltevése: • Házassági bontóperekben:hosszan tartó psychiatriai megbetegedés áll-e a hátterében • Gyermek elhelyezési perekben:a szülőt a megbetegedése nem teszi-e alkalmatlanná a gyermek nevelésére (ha mindkét szülő alkalmas, a kérdést complex család vizsgálattal az igazságügyi psychologus válaszolja meg)


A. függelék - Rövidítések A.1. táblázat BNO

Betegségek nemzetközi osztályozása

DSM

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

WHO

World Health Világszervezet)

MPT

Magyar psychiatriai társaság

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (szerzett immunhiányos syndroma)

PML

Progressiv multifocalis leukoencephalopathia

CT

Computed tomography (számítógépes rétegvizsgálat)

MRI

Magnetic resonance imaging (mágneses rezonancia vizsgálat)

SPECT

Single–photon emission computed (photonemissiós rétegvizsgálat)

NE

Nemzetközi egység

REM

Rapid eye movements (gyors szemmozgások)

MAO

Monoamine oxidase

SSRI

Selective serotonin reuptake inhibitors

CPAP

Continuous positive airway pressure (folyamatos pozitív nyomású [lélegeztetés]

DSPS

Delayed sleep phase syndrome

ASPS

Advanced sleep phase syndrome

HIV

Human immunodeficiency virus

MMSE

Mini mental state examination

AD

Alzheimer típusú dementia

NSAID

Non–steroid antiinflammatory drug

BZD

Benzodiazepin

ECT

Electroconvulsive therapy (elektrosokk terápia)

IQ

Intelligence quotient (intelligencia-hányados)

PCP

Primaer chronicus polyarthritis

TCA

Tricyclicus antidepressansok

RIMA

Reverzibilis MAO-bénító


Organization

(Egészségügyi

tomography

TABULARIUM PSYCHIATRIAE

Recommend Documents