TABULARIUM ONCOLOGIAE

TABULARIUM ONCOLOGIAE Eckhardt dr., Sándor

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM ONCOLOGIAE Eckhardt dr., Sándor Publication date 2001 Szerzői jog © 2001 Melania Kiadói Kft.


Tartalom 1. BEVEZETő .................................................................................................................................... 1 1. A RÁK KIALAKULÁSA ..................................................................................................... 1 1.1. Környezeti tényezők és az egyén fogékonysága a rák kialakulásában ..................... 1 1.2. A rák kialakulásának többlépcsős modellje .............................................................. 1 1.3. Genetikai változások a rák kialakulásában ............................................................... 3 1.4. Az örökletes és szerzett daganatok jellemző tulajdonságai ...................................... 3 1.5. Szerzett ..................................................................................................................... 4 1.6. Daganatos megbetegedésre hajlamosító örökölt állapotok ....................................... 4 1.7. Örökölt mutatiók laboratóriumi kimutatása .............................................................. 5 2. PATHOLOGIA .............................................................................................................................. 6 1. TNM ...................................................................................................................................... 6 1.1. Daganatok stádium beosztása – TNM rendszer ........................................................ 6 1.1.1. Példák a TNM stádiumbeosztásra ................................................................ 6 2. ASPIRATIÓS CYTOLOGIA ............................................................................................... 8 2.1. Aspiratiós cytologiai biopszia értéke ........................................................................ 8 2.1.1. Diagnosztizálható kórképek a különböző szervek esetén ............................ 9 3. ÁTTÉT KÉPZőDÉS .............................................................................................................. 9 3.1. A metastaticus cascade folyamata ............................................................................ 9 3.1.1. Primaer tumor .............................................................................................. 9 3.2. Gyakori tumorok jellegzetes áttétképzési mintázata ............................................... 10 3.3. Gyakori daganatok metastaticus phenotypusa ........................................................ 11 3.4. Metastaticus agytumorok differenciáldiagnosztikája .............................................. 11 3.5. Metastaticus tüdő-adenocarcinomák differenciáldiagnosztikája ............................ 11 3.6. Metastaticus májdaganatok differenciáldiagnosztikája .......................................... 12 3.7. Primaer- és áttéti csonttumorok immunhistochemiai differenciáldiagnosztikája ... 12 4. PROGNOSZTIKAI TÉNYEZőK ....................................................................................... 13 4.1. Prognosztikai faktorok ............................................................................................ 13 3. SEBÉSZET ................................................................................................................................... 16 1. A SEBÉSZI ONCOLOGIA ALAPFOGALMAI ................................................................ 16 1.1. A sebészi oncologia szemlélete .............................................................................. 16 1.1.1. Az anatómiai szemlélet .............................................................................. 16 1.1.2. A biológiai szemléletből fakadó változások a tradícionális sebészethez képest. 16 1.2. A daganatsebészet eredményessége ........................................................................ 16 1.3. A daganatsebészet területei, illetve javallatai ......................................................... 16 1.3.1. Diagnosztikus beavatkozások .................................................................... 17 1.3.2. Terápiás műtétek ........................................................................................ 17 1.3.3. Helyreállító műtétek ................................................................................... 19 1.4. Az oncológiai sebészet új technikái ........................................................................ 19 1.4.1. Korszerű szövetdissectiós eljárások ........................................................... 19 1.4.2. Az őrszem (sentinel) nyirokcsomó feltárása .............................................. 19 1.4.3. Intraoperativ radioimmunscintigraphiás tumordiagnosztika ...................... 19 1.4.4. Ex situ műtét .............................................................................................. 19 1.4.5. Minimálisan invasiv sebészet (MIS) az oncológiában ............................... 19 1.5. Az oncologia speciális kihívásai a sebésszel szemben ........................................... 20 4. SUGÁRTERÁPIA ........................................................................................................................ 21 1. FOGALOMTISZTÁZÁS .................................................................................................... 21 1.1. A sugárterápia – definíció ....................................................................................... 21 1.2. Sugárkezelési formák ............................................................................................. 21 1.2.1. Percutan közepesen ionizáló sugárkezelések ............................................. 21 1.2.2. Brachyterápia (sugárkezelés a tumorban, illetve közvetlen környezetében) 21 1.2.3. Besugárzástervezés algoritmusa ................................................................. 21 1.3. Sugárkezelés algoritmusa ....................................................................................... 21 1.4. Sugárterápiás módszerek ........................................................................................ 22 1.5. Radiosensivitás/radiocurabilitas ............................................................................. 22 1.5.1. Befolyásolja ............................................................................................... 22

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM ONCOLOGIAE

1.5.2. Eredménye ................................................................................................. 22 1.6. Sugárkezelés célja ................................................................................................... 22 1.6.1. Palliatív ...................................................................................................... 22 1.6.2. Curativ ........................................................................................................ 22 1.7. Különböző daganattípusok curativ sugárterápiás dózisai ....................................... 23 1.8. Fractionálási sémák a sugárterápiában ................................................................... 23 1.9. Sugárterápiás hatás ................................................................................................. 23 1.10. Sugárkezelés hatásosságának fokozása ................................................................. 23 1.11. Standard fractionálás melletti sugaras károsodások (radiation injury) ................. 23 1.12. A normál szövetek sugárterhelhetősége függ ....................................................... 24 5. CHEMOTHERAPIA .................................................................................................................... 25 1. CHEMOTHERAPIÁS SZEREK ........................................................................................ 25 1.1. Chemotherapiás szerek ........................................................................................... 25 1.1.1. A daganatellenes gyógyszerstratégia céljai 2000-ben ................................ 25 1.2. Cytostaticumok adagolási módjai ........................................................................... 25 1.3. Daganatellenes gyógyszerek csoportjai hatásmechanizmusuk szerint .................... 25 1.4. Chemosensitív daganatok (1999) ........................................................................... 26 1.4.1. Curativ terápia ............................................................................................ 26 1.4.2. Palliatív terápia .......................................................................................... 26 1.5. Chemoresistens daganatok (1999) .......................................................................... 26 1.6. Nagydózisú chemotherapia+transplantatio (1999) ................................................. 27 1.7. Revertans vegyületek .............................................................................................. 27 1.8. Adjuvans chemotherapia ........................................................................................ 27 1.8.1. Praeoperativ (primaer, neoadjuvans) kezelés ............................................. 27 2. A GYÓGYSZERES KEZELÉS MELLÉKHATÁSAI ....................................................... 28 2.1. Sugár-, gyógyszeres terápia eredményei ................................................................ 28 2.1.1. Vérképzőszervi malignomák ...................................................................... 28 2.1.2. Solid tumorok ............................................................................................. 28 2.2. Hormonérzékeny daganatok ................................................................................... 28 2.3. A cytostaticumok gyakoribb mellékhatásai ............................................................ 28 2.4. Hormonok és bioterápia mellékhatásai ................................................................... 32 2.5. A cytostaticumok mellékhatásainak kivédésére, csökkentésére szolgáló szerek .... 32 6. TÁMOGATÓ KEZELÉS ............................................................................................................. 34 1. FERTőZÉSEK MALIGNUS BETEGSÉGEKBEN ............................................................ 34 1.1. Hajlamosító tényezők és következményes fertőzések ............................................ 34 1.2. Lázas neutropenia ................................................................................................... 34 1.3. Lázas neutropenia etiológiai megoszlása ................................................................ 34 1.4. Vizsgálatok lázas neutropeniában ........................................................................... 35 1.5. A lázas neutropenia empiricus antimicrobas terápiája ............................................ 35 1.5.1. Glycopeptid szükséges-e? .......................................................................... 35 1.5.2. Relevans microbiológiai eredmény? .......................................................... 36 1.5.3. Antibacterialis terápia ellenére fennáló lázas állapot >96 órája? ............... 36 1.5.4. Terápia az infekció tüneteinek megszűntéig, de mindenképp míg granulocyta ⟩ 500μL. .................................................................................................................. 36 1.6. Antibacterialis prophylaxis ..................................................................................... 36 1.7. Invasiv candidosisra hajlamosító tényezők ............................................................. 36 1.8. Candidaemiák megoszlása az alapbetegség függvényében .................................... 37 1.9. Acut haematogen disseminált candidosis diagnózisa ............................................. 37 1.10. Az invasiv candidosis kezelése ............................................................................. 37 1.11. Oncologiai betegekben előforduló további, gyakrabban előforduló kórokozók ... 38 2. HÁNYÁSCSILLAPÍTÁS ................................................................................................... 38 2.1. Cytostaticumok okozta hányás csillapítása ............................................................. 38 2.1.1. Felosztás ..................................................................................................... 38 2.1.2. A hányás intenzitása függ .......................................................................... 38 2.1.3. Kezelési elv ................................................................................................ 39 2.1.4. Alkalmazott gyógyszercsoportok ............................................................... 39 2.1.5. Leggyakoribb kombinációk ........................................................................ 39 2.1.6. Nem-gyógyszeres módszerek ..................................................................... 40 3. DAGANATOS BETEGEK MESTERSÉGES TÁPLÁLÁSA ............................................ 40 3.1. Bevezetés ................................................................................................................ 40 iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.


3.2. A tumorcahexia klinikai tünetei .............................................................................. 3.3. A tumorcahexia okai ............................................................................................... 3.4. Az alultápláltság tünetei ......................................................................................... 3.5. Az alultápláltság klinikai jelei ................................................................................ 3.6. Az alultápláltság következményei .......................................................................... 3.7. A táplálásterápia célja ............................................................................................. 3.8. A táplálásterápia gyakorlati szempontjai ................................................................ 3.9. A táplálásterápia eredményessége .......................................................................... 4. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS .............................................................................................. 4.1. Daganatos betegek fájdalmainak csillapítása .......................................................... 4.1.1. Fájdalom .................................................................................................... 4.1.2. Teljes fájdalom modell ............................................................................... 4.1.3. Daganatos betegek fájdalmainak felosztása ............................................... 4.1.4. Ajánlások a daganatos betegek fájdalmának kezelési elveire .................... 4.1.5. A WHO által javasolt fájdalomcsillapító lépcsők ...................................... 4.2. A fájdalomcsillapításban alkalmazott gyógyszerek ................................................ 4.2.1. Nem opioid szerek ..................................................................................... 4.2.2. Gyenge opioid szerek ................................................................................. 4.2.3. Erős opioid szerek ...................................................................................... 4.2.4. Adjuvans szerek ......................................................................................... 4.2.5. Speciális fájdalmak ellátása ....................................................................... 5. PSYICHÉS TÁMOGATÁS ................................................................................................ 5.1. Psychés támogatás .................................................................................................. 5.1.1. Definíció .................................................................................................... 5.1.2. A daganatos betegek lelki megbetegedését elősegítő tényezők ................. 5.1.3. A daganatos betegek gyakori lelki problémái ............................................ 5.1.4. A hozzátartozók lelki terhelésének fő okai ................................................ 5.1.5. Az oncologiai szakemberek lelki kiégését elősegítő tényezők ................... 5.1.6. Onco-psychologiai módszerek a lelki támogatás érdekében ...................... 5.1.7. A lelki támogatás (psychosocialis interventio) formái ............................... 5.1.8. A lelki támogatás megvalósítói .................................................................. 5.1.9. A szakszerű psyches támogatás lehetséges pozitív hatásai ........................ 5.1.10. A daganatos betegek meg nem valósított lelki támogatásának lehetséges következményei ................................................................................................... 5.1.11. A daganatos betegek lelki támogatásának szakmai feltételei ................... 7. A TERMINÁLIS ELLÁTÁS ....................................................................................................... 1. Psychologiai reakciók fázisai a súlyos betegségben ........................................................... 2. Szorongás és félelem súlyos állapotú betegeknél ................................................................ 3. Psychiatriai tünetek daganatos betegeknél .......................................................................... 4. A kommunikáció alapelvei a súlyos állapotú betegnél ....................................................... 4.1. A jó orvos-beteg kapcsolat ..................................................................................... 5. Hospice gondozás – palliatív ellátás ................................................................................... 6. Hospice – a palliatív ellátás alapelvei ................................................................................. 7. Terminalis állapotú beteg tüneti skálája .............................................................................. 8. A hospice ellátás formái ...................................................................................................... 8.1. A hospice ellátást multidisciplinaris team végzi, melynek tagjai ........................... 9. 1997. évi CLIV. egészségügyi törvény 99§ a haldoklók jogairól ....................................... 8. VÉRKÉPZőSZERVEK ................................................................................................................ 1. MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK (CHRONICUS ÉS ACUT MYELOID LEUKAEMIA) ........................................................................................................................ 1.1. A csontvelő malignus betegségeinek WHO osztályozása ...................................... 1.2. Polycythaemia vera ................................................................................................. 1.2.1. Tünetek ...................................................................................................... 1.2.2. Diagnózis ................................................................................................... 1.2.3. Differenciáldiagnózis ................................................................................. 1.2.4. Szövődmények ........................................................................................... 1.2.5. Kezelés ....................................................................................................... 1.2.6. Lefolyás ...................................................................................................... 1.3. Essentialis thrombocythaemia ................................................................................ 1.3.1. Panaszok, tünetek ....................................................................................... v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

40 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 44 45 45 45 45 45 46 46 46 46 46 46 46 47 48 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 53


1.3.2. Diagnózis ................................................................................................... 54 1.3.3. Kezelés ....................................................................................................... 54 1.3.4. Myelofibrosis ............................................................................................. 54 1.3.5. Diagnózis ................................................................................................... 54 1.3.6. Kezelés ....................................................................................................... 55 1.4. Chronicus myeloid leukaemia ................................................................................ 55 1.4.1. Diagnózis ................................................................................................... 55 1.4.2. Lefolyás ...................................................................................................... 55 1.4.3. Kezelés ....................................................................................................... 55 1.5. Acut myeloid leukaemiák (AML) ........................................................................... 56 1.5.1. A betegség tünetei ...................................................................................... 56 1.5.2. Diagnózis ................................................................................................... 56 1.5.3. Az AML klinikai szempontú felosztása ..................................................... 56 1.5.4. Az AML cytostaticus kezelésének alapelvei .............................................. 57 1.6. Lymphoid leukaemiák ............................................................................................ 58 1.6.1. Chronicus lymphoid leukaemia .................................................................. 58 1.6.2. Hairy cell leukaemia .................................................................................. 59 1.6.3. Acut lymphoid leukaemia .......................................................................... 60 2. LYMPHOMÁK .................................................................................................................. 60 2.1. A Hodgkin-kór szövettani osztályozása ................................................................. 60 2.2. Az Ann Arbor-i stádium beosztás a malignus lymphomák kiterjedésének meghatározásában .......................................................................................................... 60 2.2.1. Indexek ....................................................................................................... 61 2.3. Diagnosztikus teendők (staging) malignus lymphomákban ................................... 61 2.4. A Hodgkin-kór elsődleges kezelése – 20-60 éves kor* .......................................... 61 2.5. Nagy dózisú chemotherapia és autolog peripheriás őssejt transplantatio indikációi és feltételei Hodgkin-kórban .............................................................................................. 62 2.6. Relapsus, primaer resistentia* kezelése Hodgkinkórban, ha a nagy-dózisú chemotherapia feltételei nem adottak ..................................................................................................... 62 2.7. A non-Hodgkin-lymphomák WHO klasszifikációi ................................................ 62 2.7.1. Praecursor sejtes non-Hodgkin-lymphomák .............................................. 62 2.7.2. A non-Hodgkin-lymphomák klinikai beosztása ......................................... 63 2.8. A malignus non-Hodgkin-lymphomák prognosztikája a Nemzetközi Prognosztikai Index alapján ........................................................................................................................... 63 2.9. Elsődleges kezelési ajánlások malignus non-Hodgkin-lymphomákban ................. 63 2.10. Malignus non-Hodgkin-lymphomák másodlagos kezelési lehetőségei ................ 64 3. CSONTVELő ÁTÜLTETÉS .............................................................................................. 65 3.1. A transplantatio típusai ........................................................................................... 65 3.1.1. A donor szerint ........................................................................................... 65 3.1.2. Az őssejt forrása szerint ............................................................................. 66 3.2. A leggyakoribb kondicionáló kezelések a transplantatio előtt ................................ 66 3.2.1. Allogen átültetés ........................................................................................ 66 3.3. Az őssejtátültetés folyamata ................................................................................... 67 3.4. A transplantatio leggyakrabban előforduló szövődményei ..................................... 67 3.5. Acut GVHD (graft versus host disease) stádium-beosztása (D. Thomas után) ...... 67 3.6. Posttransplantatiós infectiók „menetrendje” és kezelésük ...................................... 67 9. FEJ-NYAK DAGANATOK ......................................................................................................... 69 1. Bevezetés ............................................................................................................................ 69 1.1. Etiológia ................................................................................................................. 69 1.2. Kivizsgálási algoritmus .......................................................................................... 69 2. Nasopharynx tumorok ......................................................................................................... 69 2.1. Szövettani megoszlás .............................................................................................. 70 2.2. Klinikai tünetek ...................................................................................................... 70 2.3. Kezelés ................................................................................................................... 70 3. Orr és orrmelléküregek tumorai .......................................................................................... 71 3.1. Sajátosságok ........................................................................................................... 71 3.2. Stádiumbeosztás ..................................................................................................... 71 4. Nyálmirigy tumorok ............................................................................................................ 71 5. Szájüregi daganatok ............................................................................................................ 72 5.1. Metastasis képződés elsődleges helyei ................................................................... 72 vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.


5.2. Kezelés ................................................................................................................... 6. Nyelvgyök és garattumorok ................................................................................................ 7. Hypopharynx daganatok ..................................................................................................... 8. Gégetumorok ....................................................................................................................... 9. Szemdaganatok ................................................................................................................... 10. Füldaganatok ..................................................................................................................... 11. Chemo-radiotherapia előrehaladott, nem resecabilis fejnyak laphám tumoroknál ............ 10. TÁPCSATORNA ....................................................................................................................... 1. NYELőCSő ......................................................................................................................... 1.1. A nyelőcsőrák szövettani típusai ............................................................................ 1.2. A nyelőcsőrák tünettana, diagnosztikája ................................................................. 1.3. A nyelőcsőrák kezelése ........................................................................................... 2. GYOMOR ........................................................................................................................... 2.1. A gyomorrák rizikótényezői ................................................................................... 2.2. A gyomorrák tünettana ........................................................................................... 2.3. Diagnosztikus lépések gyomorrák gyanúja esetén ................................................. 2.4. A gyomorrák endoscopos osztályozása .................................................................. 2.5. A gyomorrák stádium besorolása ........................................................................... 2.5.1. A gyomorrák szövettani típusai .................................................................. 2.6. A gyomorrák műtéti kezelése ................................................................................. 2.7. A gyomorrák chemotherapiája ............................................................................... 2.7.1. Gyomorrákban alkalmazható cytostaticumok (általában kombinációban) . 2.7.2. Chemotherapia indikációja ......................................................................... 2.8. A gyomorrák sugárterápiája ................................................................................... 2.9. A gyomorrák követése, gondozása ......................................................................... 3. HEPATOBILIARIS DAGANATOK .................................................................................. 3.1. Hepatocellularis carcinoma (HCC) ......................................................................... 3.1.1. Előfordulás ................................................................................................. 3.1.2. Ethio-pathogenesis ..................................................................................... 3.1.3. Megelőzés .................................................................................................. 3.1.4. Szűrés ......................................................................................................... 3.1.5. Kivizsgálás ................................................................................................. 3.1.6. Kezelési stratégia ....................................................................................... 3.2. Biliaris carcinoma ................................................................................................... 3.2.1. Epehólyagrák ............................................................................................. 3.2.2. Epeútrák (Cholangiocarcinoma) ................................................................ 4. HASNYÁLMIRIGY DAGANAT ...................................................................................... 4.1. Hasnyálmirigy daganat ........................................................................................... 4.1.1. Gyakoriság ................................................................................................. 4.1.2. Elhelyezkedés ............................................................................................. 4.1.3. Hajlamosító tényezők ................................................................................. 4.1.4. Tünetek ...................................................................................................... 4.1.5. Diagnosztika ............................................................................................... 4.1.6. Pathologiai beosztása ................................................................................. 4.1.7. Histologiai beosztás ................................................................................... 4.1.8. Metastasis ................................................................................................... 4.1.9. Betegkövetés .............................................................................................. 5. VASTAG- ÉS VÉGBÉLDAGANAT ................................................................................. 5.1. Vastagbél daganat ................................................................................................... 5.1.1. Gyakoriság ................................................................................................. 5.1.2. Elhelyezkedés ............................................................................................. 5.1.3. Hajlamosító tényezők ................................................................................. 5.1.4. Tünetek ...................................................................................................... 5.1.5. Diagnosztika ............................................................................................... 5.1.6. A colorectalis carcinoma pathologiai beosztás ........................................... 5.1.7. Histologiai beosztás ................................................................................... 5.1.8. A colorectalis carcinoma klinikai beosztása ............................................... 5.1.9. Prognosztikai faktorok ............................................................................... 5.1.10. Metastasis ................................................................................................. 5.1.11. Praeventio ................................................................................................. vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

72 72 73 73 74 74 74 75 75 75 75 75 75 76 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 78 78 78 78 79 79 79 79 79 80 80 80 81 81 81 81 81 81 81 82 82 83 84 84 84 84 84 84 84 84 85 85 85 86 86 86


5.1.12. Szűrés ....................................................................................................... 87 5.2. Vastagbél daganat kezelése .................................................................................... 87 5.2.1. Sebészi kezelés ........................................................................................... 87 5.2.2. Gyógyszeres kezelés .................................................................................. 87 5.2.3. Sugár kezelés .............................................................................................. 88 5.2.4. Betegkövetés .............................................................................................. 89 11. EMLőDAGANATOK ................................................................................................................ 90 1. ADJUVANS KEZELÉS ..................................................................................................... 90 1.1. Az emlőrák TNM beosztása (American Joint Committee on Cancer staging system) 90 1.2. Az emlőrák stádium beosztása ................................................................................ 91 1.3. Diagnosztikus algoritmus ....................................................................................... 91 1.4. Rizikókategóriák nyirokcsomó-negatív emlőrák esetén ......................................... 91 1.5. Her2 (human epidermal growth factor receptor, c-erbB-2) praedictiv szerepe overexpressio esetén ...................................................................................................... 91 1.6. Nem-invasiv emlőrák adjuvans kezelése ................................................................ 92 1.7. Mikor nem kell adjuvansan kezelni az invasiv emlőrákot? .................................... 92 1.8. Nyirokcsomó-negatív emlőrák adjuvans kezelése .................................................. 92 1.9. Nyirokcsomó-pozitív emlőrák adjuvans kezelése .................................................. 93 1.10. Chemotherapiás sémák az adjuvans kezelésben ................................................... 93 1.10.1. Nyirokcsomó negatív ............................................................................... 93 1.10.2. Nyirokcsomó pozitív ................................................................................ 93 1.11. Adjuvans radiotherápia indikációi ........................................................................ 93 1.12. Mastectomia+axilla 1-2. szint dissectiója ............................................................. 93 1.13. Mastectomia után RT nem szükséges ................................................................... 93 1.14. Neoadjuvans chemotherapia ................................................................................. 94 2. ELőREHALADOTT RÁK KELETKEZÉSE ..................................................................... 94 2.1. Előrehaladott emlőrák gyakorisága ........................................................................ 94 2.2. Helyileg előrehaladott emlőrák multimodalis kezelése .......................................... 94 2.3. A helyileg előrehaladott emlőrák gyógyszeres kezelésének szokásos változatai ... 95 2.4. A helyileg előrehaladott emlőrák gyógyszeres kezelésének eredményei ............... 96 2.5. A helyileg előrehaladott emlőrák kombinált (multimodalis) kezeléssel elérhető legjobb eredményei .................................................................................................................... 96 2.6. Locoregionalis kiújulások gyakorisága az ipsilateralis emlőben vagy a mellkasfalon az előző status és kezelések függvényében ........................................................................ 96 2.7. Locoregionalis (ipsilateralis emlő vagy mellkasfali) kiújulások mellett észlelhető távoli áttétek gyakorisága az előző status és kezelések függvényében .................................... 97 2.8. Távoli áttétes emlőrák kezelése .............................................................................. 97 2.9. A közepes vagy magas rizikójú távoli áttétes emlőrák kezelése a HER-2 neu jellemző alapján ........................................................................................................................... 99 2.10. A helyileg előrehaladott, locoregionalisan kiújult és távoli áttétes emlőrák gyógyszeres kezelésének ritkább változatai ....................................................................................... 99 2.10.1. Klasszikus CMF ....................................................................................... 99 2.10.2. MMM (gyakoribb változat) .................................................................... 100 2.10.3. IFO-ADM ............................................................................................... 100 2.10.4. 5-FU folyamatos infusiója ...................................................................... 100 2.10.5. VBL-MMC (változatok) ........................................................................ 100 2.10.6. VINORELBIN ....................................................................................... 100 3. HORMONKEZELÉS ........................................................................................................ 100 3.1. Az emlőrák hormonkezelése ................................................................................. 100 3.1.1. A hormonfüggő emlőrák növekedéséhez oestrogen szükséges! .............. 100 3.2. Az emlőrák hormonkezelésének lehetőségei ........................................................ 101 3.3. Nyirokcsomó áttét nélküli emlőrákos betegek kockázati besorolása (St. Galleni konszenzus konferencia 1998.) .................................................................................... 101 3.4. Korai emlőrákos betegek (St. I-II.) adjuvans systemás kezelése (St. Galleni konszenzus konferencia 1998.) ....................................................................................................... 101 3.5. A hormonkezelés javallata előrehaladott emlőrákban .......................................... 102 3.5.1. Hormonreceptor pozitivitas vagy, ennek hiányában, a hormonérzékenység klinikai jelei ..................................................................................................................... 102 3.6. Előrehaladott, távoli áttétes (St. IV.) ER és/vagy PR pozitív és ismeretlen emlőrákos betegek hormonkezelése .............................................................................................. 102 viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


3.7. Az emlőrák (St. IV.) elsődleges gyógyszeres kezelésének kiválasztása ............... 102 3.8. Az áttétes emlőrák (St. IV.) gyógyszeres kezelésének algoritmusa ...................... 103 3.9. Az emlőrák kezelésére forgalomban lévő hormonok*, illetve hormonhatású készítmények ...................................................................................................................................... 104 12. TÜDőDAGANATOK ............................................................................................................... 106 1. A TÜDőRÁK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE ....................................................... 106 1.1. Tüdőrák incidencia ............................................................................................... 106 1.2. Az ernyőképszűrésen felfedezett és a panaszokkal kiemelt tüdőrákos betegek stádiumeloszlása .......................................................................................................... 106 1.3. Alapvető szövettani típusok .................................................................................. 107 1.4. Tüdőrák okozta panaszok, tünetek ........................................................................ 107 1.5. Paraneoplasiás tünetek .......................................................................................... 107 1.6. Biológiai jellemzők ............................................................................................... 108 1.7. Tüdődaganat – diagnosztika ................................................................................. 108 1.8. Stádium meghatározáshoz szükséges vizsgálatok ................................................ 108 1.9. TNM klinikai classificatio .................................................................................... 109 1.9.1. T=primaer tumor ...................................................................................... 109 1.9.2. N=regionalis nyirokcsomók ..................................................................... 110 1.9.3. M=távoli áttétek ....................................................................................... 110 1.10. A tüdődaganat stádium beosztása ....................................................................... 110 1.11. Performance – status ........................................................................................... 110 2. KISSEJTES TÜDőRÁK ................................................................................................... 111 2.1. Kissejtes tüdőrák kezelése .................................................................................... 111 2.2. Kissejtes tüdőrákos betegek gondozása ................................................................ 111 2.3. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban ............................................. 112 3. NEM KISSEJTES TÜDőRÁK .......................................................................................... 113 3.1. Nem kissejtes tüdőrák kezelése ............................................................................ 113 3.2. Mediastinalis nyirokcsomómetastasis kimutatása, igazolása ................................ 114 3.3. Mediastinalis nyirokcsomók elhelyezkedése, jelölésük ........................................ 114 3.4. Prognosztikus faktorok nem kissejtes carcinomában ............................................ 115 3.5. Operabilitási feltételek légzésfunkciós szempontból ............................................ 115 3.6. Műtét előtt végzendő funkcionális vizsgálatok ..................................................... 115 3.7. Sebészi kezelési módok ........................................................................................ 115 3.8. Tüdőtumorok esetén alkalmazott sugárkezelési típusok ....................................... 115 3.9. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban ..................................... 115 4. SPECIÁLIS KLINIKAI MEGJELENÉSEK ..................................................................... 116 4.1. Vena cava superior syndroma ............................................................................... 116 4.2. Pancoast tumor ..................................................................................................... 117 4.3. Korai stádiumú centralis tüdődaganatok endoscopos kritériumai – Japán Tüdőrák Társaság 1995 .............................................................................................................. 117 4.4. Fluorescens bronchoscopia ................................................................................... 118 4.4.1. Xenofluorescencia .................................................................................... 118 4.4.2. Autofluorescencia (AF) ............................................................................ 118 4.5. Interventiós bronchológiai beavatkozások tüdődaganat esetén ............................ 118 4.6. BNO kódok – Primaer tüdőtumor, metastasisai ................................................... 119 4.7. Tüdődaganatok mortalitása és részaránya az összes daganatos halálozásból ....... 119 4.8. 1999. dec. 31-én nyilvántartásban szereplő tüdő cc-s betegek túlélési ideje Budapesten 120 13. NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK ...................................................................................... 121 1. PETEFÉSZEKRÁK .......................................................................................................... 121 1.1. Petefészekrák ........................................................................................................ 121 1.1.1. Rizikófaktorok ......................................................................................... 121 1.1.2. Diagnózis ................................................................................................. 121 1.2. A petefészekrák stádium beosztása (FIGO) .......................................................... 122 1.3. A petefészekrák terápiája ...................................................................................... 123 2. MÉH, VULVA .................................................................................................................. 124 2.1. Vulva carcinoma ................................................................................................... 124 2.2. Hüvelydaganatok .................................................................................................. 124 2.3. Endometriumrák ................................................................................................... 125 2.4. Terhességi trophoblast betegség (choriocarcinoma) ............................................. 125 ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.


2.5. Méhnyakrák .......................................................................................................... 14. UROLÓGIAI DAGANATOK .................................................................................................. 1. SEBÉSZETI ELJÁRÁSOK .............................................................................................. 1.1. Húgyhólyagdaganatok sebészi kezelése ............................................................... 1.1.1. Felületes daganatok (Ta-T1) .................................................................... 1.1.2. Invasiv daganatok (T1-T4) ....................................................................... 1.1.3. Műtéti előkészítés .................................................................................... 1.1.4. Vizeletdeviatio ......................................................................................... 1.2. A prostatarák sebészete ......................................................................................... 1.2.1. Radicalis prostatovesiculectomia ............................................................. 1.2.2. Szövődmények ......................................................................................... 1.2.3. Szövődmények terápiája .......................................................................... 1.3. Vesedaganatok műtéti kezelése ............................................................................ 1.3.1. Indikáció .................................................................................................. 1.3.2. Kontraindikáció ........................................................................................ 1.3.3. Nem kontraindikált .................................................................................. 1.3.4. Műtéti előkészítés .................................................................................... 1.3.5. Műtéti behatolás ....................................................................................... 1.3.6. Szövődmények ......................................................................................... 2. VESEDAGANATOK ....................................................................................................... 2.1. Vesedaganatok ...................................................................................................... 2.1.1. Előfordulás ............................................................................................... 2.1.2. Kiindulás .................................................................................................. 2.1.3. Rizikó tényezők ........................................................................................ 2.1.4. Genetikai tényezők ................................................................................... 2.1.5. Tünetek .................................................................................................... 2.1.6. Szövettani megoszlás ............................................................................... 2.1.7. Stádium beosztás (TNM) ......................................................................... 2.1.8. Stádium besorolás .................................................................................... 2.1.9. Diagnosztika ............................................................................................. 2.1.10. Terápia ................................................................................................... 2.1.11. Interferon ................................................................................................ 2.1.12. Interleukin .............................................................................................. 2.1.13. Hannoveri protokoll ............................................................................... 2.1.14. Egyéb kezelési lehetőségek .................................................................... 2.1.15. Prognosztikai faktorok ........................................................................... 2.1.16. Terápiás eredmények ............................................................................. 3. HÚGYHÓLYAGDAGANATOK ..................................................................................... 3.1. Húgyhólyagdaganatok .......................................................................................... 3.1.1. Előfordulás ............................................................................................... 3.1.2. Rizikótényezők ......................................................................................... 3.1.3. Genetikai tényezők ................................................................................... 3.1.4. Tünetek .................................................................................................... 3.1.5. Szövettani megoszlás ............................................................................... 3.1.6. Stádium beosztás (TNM) ......................................................................... 3.1.7. Stádium besorolás .................................................................................... 3.1.8. Diagnosztika ............................................................................................. 3.1.9. Terápia ..................................................................................................... 3.1.10. Intravesicalis kezelés indikációja ........................................................... 3.1.11. Intraarterialis kezelés indikációja ........................................................... 3.1.12. Systhemásan ........................................................................................... 3.1.13. Egyéb kezelési lehetőségek .................................................................... 3.1.14. Prognosztikai faktorok ........................................................................... 4. A PROSTATARÁK .......................................................................................................... 4.1. Epidemiológia ....................................................................................................... 4.1.1. Lokális klinikai tünetek ............................................................................ 4.1.2. Systhemás betegség klinikai tünetei ......................................................... 4.1.3. Hajlamosító tényezők ............................................................................... 4.1.4. Szövettani típusai ..................................................................................... 4.1.5. A prostatarák szűrése ............................................................................... x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

126 127 127 127 127 127 127 127 128 128 129 129 129 129 130 130 130 130 131 131 131 131 131 131 132 132 132 132 132 133 133 133 134 134 134 135 135 135 135 135 136 136 136 136 136 137 137 137 138 138 138 139 139 139 139 139 140 140 140 140


4.1.6. A prostatarák megelőzése ........................................................................ 140 4.2. A prostatarák TNM osztályozása .......................................................................... 140 4.2.1. Primaer tumor (T) .................................................................................... 140 4.2.2. A regionalis nyirokcsomók (N) ................................................................ 141 4.2.3. Távoli áttét (M) ........................................................................................ 141 4.2.4. Histopathologiai osztályozás (G) ............................................................. 141 4.2.5. Gleason score ........................................................................................... 141 4.3. Klinikai stádium beosztás ..................................................................................... 141 4.4. Jewett stádiumok .................................................................................................. 142 4.5. A prostata daganat kezelése a stádium függvényében .......................................... 142 4.6. A prostata daganat kezelésének fajtái ................................................................... 143 4.6.1. A prostata daganat kezelésének fajtái ...................................................... 143 4.6.2. Chemotherapia ......................................................................................... 143 4.6.3. Monochemotherapia ................................................................................. 143 4.6.4. Kombinált chemotherapia ........................................................................ 144 4.6.5. Az elsődleges chemotherapiára rezisztens tumorok további kezelése ...... 144 4.7. A kezelés mellékhatásai ........................................................................................ 144 5. CSÍRASEJT TÍPUSÚ HEREDAGANATOK ................................................................... 144 5.1. A heredaganatok szövettani osztályozása ............................................................. 144 5.1.1. Azonos szövettani típusú tumorok ........................................................... 144 5.1.2. Tumorok többféle szövettani típussal ....................................................... 144 5.2. TNM-osztályozás (UICC 1997) ............................................................................ 144 5.2.1. pT-primaer tumor ..................................................................................... 144 5.2.2. M-távoli áttétek ........................................................................................ 145 5.3. Serum tumormarker-szintek ................................................................................. 145 5.4. Klinikai stádium (IGCCCG* – UICC 1997) ........................................................ 145 5.5. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés során ................................................... 146 5.6. Non-seminomák sebészi és alternatív kezelési módjai ......................................... 146 5.6.1. UICC stádium I – rizikófaktorai ............................................................... 146 5.6.2. UICC stádium II – fő rizikófaktora a retroperitonealis nyirokcsomóáttét mérete 147 5.7. Az előrehaladott stádiumú (UICC stage II/C – bulky disease és III) salvage sebészi kezelése (salvage RLA) ............................................................................................... 147 5.7.1. Indikáció .................................................................................................. 147 5.7.2. Prognosztikai faktorok salvage RLA során .............................................. 147 5.7.3. Az inductiv chemoterapia+salvage RLA kezelési mód előnyei ............... 147 5.7.4. A seminoma sugárkezelése ...................................................................... 148 5.8. Primaer kezelés ..................................................................................................... 149 5.8.1. A seminoma kezelése a hereműtét után ................................................... 149 5.8.2. Nonseminoma kezelése ............................................................................ 149 5.8.3. Nonseminoma kezelése ............................................................................ 149 15. LÁGYRÉSZ DAGANATOK ................................................................................................... 151 1. A lágyrész daganatok jellemzői ........................................................................................ 151 1.1. Előfordulás ........................................................................................................... 151 1.2. Etiológia ............................................................................................................... 151 1.3. A daganat elhelyezkedése ..................................................................................... 151 1.4. Klinikai tünetek .................................................................................................... 151 1.5. Kórisme ................................................................................................................ 151 1.6. Elkülönítő kórisme ............................................................................................... 151 1.7. Szövettan .............................................................................................................. 151 1.8. A leggyakrabban előforduló sarcomák ................................................................. 151 1.9. Stádium beosztás .................................................................................................. 151 2. A lágyrész daganatok kezelésének általános sémája ......................................................... 152 3. A lágyrész daganatok kezelése .......................................................................................... 152 3.1. Sebészi ellátás ....................................................................................................... 152 3.2. Sugárterápia .......................................................................................................... 153 3.3. Műtétet követő chemotherapia ............................................................................. 153 3.4. Palliativ chemotherapia ........................................................................................ 153 3.5. Chemotherapiás javaslatok ................................................................................... 153 16. CSONTDAGANATOK ............................................................................................................ 154 xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.


1. Osteosarcoma .................................................................................................................... 1.1. Osteosarcoma ....................................................................................................... 2. Stádium beosztás (Enneking szerint) ................................................................................ 3. Osteosarcoma terápiás sémája ........................................................................................... 4. A beteg követésének algoritmusa ...................................................................................... 5. Choridosarcoma, Ewingsarcoma ....................................................................................... 5.1. Chondrosarcoma ................................................................................................... 5.2. Ewing-sarcoma ..................................................................................................... 17. ENDOCRIN DAGANATOK ................................................................................................... 1. Pajzsmirigy daganatok ...................................................................................................... 2. Mi a teendő pajzsmirigy göb észlelése esetén? ................................................................. 3. Jól differenciált pajzsmirigy daganatok rizikó kategóriái ................................................. 3.1. AMES ................................................................................................................... 3.2. DAMES ................................................................................................................ 4. Mellékvese carcinoma ....................................................................................................... 4.1. Diagnózis .............................................................................................................. 4.2. Terápia .................................................................................................................. 4.3. Terápia .................................................................................................................. 5. Mi a teendő incidentaloma esetén? ................................................................................... 5.1. Mire jó az MRI? ................................................................................................... 6. Phaeochromocytoma ......................................................................................................... 6.1. Incidencia ............................................................................................................. 6.2. Diagnózis .............................................................................................................. 6.3. Terápia .................................................................................................................. 7. Benignus és malignus phaeochromocytoma elkülönítése ................................................. 8. Carcinoid ........................................................................................................................... 8.1. Incidencia ............................................................................................................. 8.2. Diagnózis .............................................................................................................. 8.3. Terápia .................................................................................................................. 9. MEN: Multiplex endocrin neoplasia ................................................................................. 9.1. Men-I .................................................................................................................... 9.2. MEN 2a és b valamint familiaris medullaris pajzsmirigy carcinoma ................... 9.3. Terápia .................................................................................................................. 18. KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK .................................................................... 1. A központi idegrendszeri daganatok diagnosztikájában használt eljárások ...................... 1.1. Szövettani típus meghatározására ......................................................................... 1.2. Lokalizáció céljából .............................................................................................. 2. Neuroepithelialis daganatok osztályozása ......................................................................... 2.1. WHO classificatio ................................................................................................. 3. Gliomák klinikai vonatkozásai .......................................................................................... 3.1. Epidemiológia ....................................................................................................... 3.2. A tumor szöveti hatása ......................................................................................... 3.3. Tünetek ................................................................................................................. 3.4. Gliomák kezelésének általános szempontjai ......................................................... 3.5. Kezelés ................................................................................................................. 4. Meningeomák .................................................................................................................... 4.1. Epidemiológia ....................................................................................................... 4.2. Kezelés ................................................................................................................. 4.3. Kiújulás ................................................................................................................. 5. Metastasisok ...................................................................................................................... 5.1. Epidemiológia ....................................................................................................... 5.2. Kiindulás ............................................................................................................... 5.3. Elsődleges carcinoma típusok metastatisáló hajlama ........................................... 5.4. Kezelés ................................................................................................................. 5.4.1. Sebészi resectio ........................................................................................ 5.4.2. Sugárkezelés ............................................................................................. 5.4.3. Sugársebészet ........................................................................................... 5.4.4. Chemotherapia ......................................................................................... 5.5. Prognózis .............................................................................................................. 6. Primaer központi idegrendszeri lymphomák ..................................................................... xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

154 154 155 156 156 156 157 157 158 158 158 159 159 159 160 160 160 160 160 161 161 161 161 161 162 162 162 162 163 163 163 164 164 165 165 165 165 165 165 167 167 167 168 168 168 169 169 169 170 170 170 170 170 170 170 171 171 171 171 171


6.1. Epidemiológia ....................................................................................................... 171 6.2. Kezelés ................................................................................................................. 171 7. Hypophysis és sella körüli daganatok ............................................................................... 171 7.1. Hypophysis tumorok ............................................................................................. 171 7.2. Craniopharyngeoma .............................................................................................. 173 8. Intraventricularis daganatok .............................................................................................. 173 9. Pontocerebellaris daganatok .............................................................................................. 173 9.1. Szövettani típusok ................................................................................................. 173 9.2. Kezelés ................................................................................................................. 173 19. BőRGYÓGYÁSZATI DAGANATOK .................................................................................... 175 1. Classificatio ....................................................................................................................... 175 2. Malignus bőrdaganat gyanújelei ....................................................................................... 175 3. Diagnosztikus teendők bőrdaganatok gyanúja esetén ....................................................... 175 4. Hámeredetű malignus bőrdaganatok ................................................................................. 176 4.1. Carcinoma basocellulare (basalioma) ................................................................... 176 4.2. Carcinoma planocellulare/spinocellulare (spinalioma) ......................................... 177 5. Melanoma malignum ........................................................................................................ 177 5.1. Prognosztikai faktorok melanoma malignumban ................................................. 180 5.2. Melanoma malignum sebészi kezelése ................................................................. 181 20. GYERMEKKORI DAGANATOK .......................................................................................... 183 1. SOLID TUMOROK A GYERMEKKORBAN ................................................................. 183 1.1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon ... 183 1.2. A gyermekkori daganatok életkor szerinti előfordulása ....................................... 183 1.3. Neuroblastoma ...................................................................................................... 183 1.4. A neuroblastoma ún. INSS (international neuroblastoma staging system) stádiumbeosztása ......................................................................................................... 184 1.5. neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők ....................................................................................................................... 185 1.6. Nephroblastoma (Wilms-tumor) ........................................................................... 185 1.7. Lágyrész sarcomák ............................................................................................... 186 1.8. Csont tumorok ...................................................................................................... 187 1.9. Ewing-sarcoma ..................................................................................................... 188 1.10. Májtumorok ........................................................................................................ 188 1.11. Csírasejtes tumorok ............................................................................................ 188 1.12. Retinoblastoma ................................................................................................... 189 2. GYERMEKKORI LEUKAEMIÁK .................................................................................. 189 2.1. A gyermekkori leukaemiák osztályozása .............................................................. 189 2.2. A leukaemiás sejtvonal részletesebb jellemzéséhez, pontosabb meghatározásához szükséges vizsgálatok .................................................................................................. 190 2.2.1. Cytomorphológia ..................................................................................... 190 2.3. ALL diagnóziskor észlelhető gyakoribb klinikai és laboratóriumi jelek .............. 190 2.4. Diagnosztikus vizsgálatok .................................................................................... 191 2.4.1. A diagnosztikus vizsgálatok célja ............................................................ 191 2.5. A leukaemia, elsősorban az ALL* prognózisát befolyásoló tényezők ................. 191 2.6. Kezelési irányelvek ............................................................................................... 191 3. LYMPHOMÁK ................................................................................................................ 192 3.1. A gyermekkori non-Hodgkin-lymphoma (NHL) típusai (REAL classificatio) és főbb jellemzőik .................................................................................................................... 192 3.1.1. A gyermekkori NHL stádiumbeosztása ................................................... 192 3.1.2. Diagnosztikus vizsgálatok NHL-ban ........................................................ 192 3.1.3. NHL terápiás elvei ................................................................................... 193 3.1.4. Acut életveszélyes szövődmények elhárítása, megelőzése ...................... 193 3.2. Hodgkin-kór ......................................................................................................... 193 3.2.1. Klinikai kép .............................................................................................. 193 3.2.2. A Hodgkin kór diagnosztikus felmérése .................................................. 193 3.2.3. A Hodgkin-kór stádiumbeosztása ............................................................ 194 3.2.4. A Hodgkin-kór szövettani típusai ............................................................ 194 3.2.5. A Hodgkin-kór kezelése ........................................................................... 194 3.2.6. Terápiás elvek .......................................................................................... 194

xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A táblázatok listája 1.1. ..................................................................................................................................................... 4 2.1. ..................................................................................................................................................... 8 2.2. ................................................................................................................................................... 10 2.3. ................................................................................................................................................... 10 2.4. ................................................................................................................................................... 11 2.5. ................................................................................................................................................... 11 2.6. ................................................................................................................................................... 11 2.7. ................................................................................................................................................... 12 2.8. ................................................................................................................................................... 12 2.9. ................................................................................................................................................... 13 2.10. ................................................................................................................................................. 14 4.1. ................................................................................................................................................... 21 4.2. ................................................................................................................................................... 21 4.3. ................................................................................................................................................... 23 4.4. ................................................................................................................................................... 23 5.1. ................................................................................................................................................... 25 5.2. ................................................................................................................................................... 25 5.3. ................................................................................................................................................... 26 5.4. ................................................................................................................................................... 26 5.5. ................................................................................................................................................... 27 5.6. ................................................................................................................................................... 27 5.7. ................................................................................................................................................... 28 5.8. ................................................................................................................................................... 28 5.9. ................................................................................................................................................... 32 5.10. ................................................................................................................................................. 32 6.1. ................................................................................................................................................... 34 6.2. ................................................................................................................................................... 35 6.3. ................................................................................................................................................... 36 6.4. ................................................................................................................................................... 37 6.5. ................................................................................................................................................... 37 6.6. ................................................................................................................................................... 38 6.7. ................................................................................................................................................... 45 8.1. ................................................................................................................................................... 51 8.2. ................................................................................................................................................... 52 8.3. ................................................................................................................................................... 53 8.4. ................................................................................................................................................... 54 8.5. ................................................................................................................................................... 55 8.6. ................................................................................................................................................... 56 8.7. ................................................................................................................................................... 58 8.8. ................................................................................................................................................... 60 8.9. ................................................................................................................................................... 60 8.10. ................................................................................................................................................. 61 8.11. ................................................................................................................................................. 61 8.12. ................................................................................................................................................. 62 8.13. ................................................................................................................................................. 62 8.14. ................................................................................................................................................. 62 8.15. ................................................................................................................................................. 63 8.16. ................................................................................................................................................. 63 8.17. ................................................................................................................................................. 63 8.18. ................................................................................................................................................. 64 8.19. ................................................................................................................................................. 65 8.20. ................................................................................................................................................. 66 8.21. ................................................................................................................................................. 66 8.22. ................................................................................................................................................. 67 8.23. ................................................................................................................................................. 67 8.24. ................................................................................................................................................. 68

xiv Created by XMLmind XSL-FO Converter.


9.1. ................................................................................................................................................... 69 9.2. ................................................................................................................................................... 70 9.3. ................................................................................................................................................... 71 9.4. ................................................................................................................................................... 71 9.5. ................................................................................................................................................... 72 9.6. ................................................................................................................................................... 72 9.7. ................................................................................................................................................... 73 9.8. ................................................................................................................................................... 73 9.9. ................................................................................................................................................... 74 10.1. ................................................................................................................................................. 75 10.2. ................................................................................................................................................. 75 10.3. ................................................................................................................................................. 76 10.4. ................................................................................................................................................. 76 10.5. ................................................................................................................................................. 76 10.6. ................................................................................................................................................. 77 10.7. ................................................................................................................................................. 77 10.8. ................................................................................................................................................. 78 10.9. ................................................................................................................................................. 78 10.10. ............................................................................................................................................... 78 10.11. ............................................................................................................................................... 82 10.12. ............................................................................................................................................... 84 10.13. ............................................................................................................................................... 85 10.14. ............................................................................................................................................... 85 10.15. ............................................................................................................................................... 89 11.1. ................................................................................................................................................. 90 11.2. ................................................................................................................................................. 90 11.3. ................................................................................................................................................. 90 11.4. ................................................................................................................................................. 91 11.5. ................................................................................................................................................. 91 11.6. ................................................................................................................................................. 91 11.7. ................................................................................................................................................. 92 11.8. ................................................................................................................................................. 95 11.9. ................................................................................................................................................. 96 11.10. ............................................................................................................................................... 96 11.11. ............................................................................................................................................... 96 11.12. ............................................................................................................................................... 96 11.13. ............................................................................................................................................... 97 11.14. ............................................................................................................................................... 99 11.15. ............................................................................................................................................. 100 11.16. ............................................................................................................................................. 100 11.17. ............................................................................................................................................. 100 11.18. ............................................................................................................................................. 100 11.19. ............................................................................................................................................. 100 11.20. ............................................................................................................................................. 101 11.21. ............................................................................................................................................. 101 11.22. ............................................................................................................................................. 102 11.23. ............................................................................................................................................. 104 12.1. ............................................................................................................................................... 107 12.2. ............................................................................................................................................... 108 12.3. ............................................................................................................................................... 108 12.4. ............................................................................................................................................... 109 12.5. ............................................................................................................................................... 109 12.6. ............................................................................................................................................... 110 12.7. ............................................................................................................................................... 110 12.8. ............................................................................................................................................... 110 12.9. ............................................................................................................................................... 111 12.10. ............................................................................................................................................. 112 12.11. ............................................................................................................................................. 113 12.12. ............................................................................................................................................. 114 12.13. ............................................................................................................................................. 115 xv Created by XMLmind XSL-FO Converter.


12.14. ............................................................................................................................................. 12.15. ............................................................................................................................................. 12.16. ............................................................................................................................................. 12.17. ............................................................................................................................................. 12.18. ............................................................................................................................................. 12.19. ............................................................................................................................................. 13.1. ............................................................................................................................................... 14.1. ............................................................................................................................................... 14.2. ............................................................................................................................................... 14.3. ............................................................................................................................................... 14.4. ............................................................................................................................................... 14.5. ............................................................................................................................................... 14.6. ............................................................................................................................................... 14.7. ............................................................................................................................................... 14.8. ............................................................................................................................................... 14.9. ............................................................................................................................................... 14.10. ............................................................................................................................................. 14.11. ............................................................................................................................................. 14.12. ............................................................................................................................................. 15.1. ............................................................................................................................................... 15.2. ............................................................................................................................................... 15.3. ............................................................................................................................................... 16.1. ............................................................................................................................................... 16.2. ............................................................................................................................................... 16.3. ............................................................................................................................................... 16.4. ............................................................................................................................................... 16.5. ............................................................................................................................................... 16.6. ............................................................................................................................................... 17.1. ............................................................................................................................................... 17.2. ............................................................................................................................................... 17.3. ............................................................................................................................................... 17.4. ............................................................................................................................................... 17.5. ............................................................................................................................................... 17.6. ............................................................................................................................................... 17.7. ............................................................................................................................................... 17.8. ............................................................................................................................................... 17.9. ............................................................................................................................................... 18.1. ............................................................................................................................................... 18.2. ............................................................................................................................................... 18.3. ............................................................................................................................................... 19.1. ............................................................................................................................................... 19.2. ............................................................................................................................................... 19.3. ............................................................................................................................................... 19.4. ............................................................................................................................................... 19.5. ............................................................................................................................................... 19.6. ............................................................................................................................................... 20.1. ............................................................................................................................................... 20.2. ............................................................................................................................................... 20.3. ............................................................................................................................................... 20.4. ............................................................................................................................................... 20.5. ............................................................................................................................................... 20.6. ............................................................................................................................................... 20.7. ............................................................................................................................................... 20.8. ............................................................................................................................................... 20.9. ............................................................................................................................................... 20.10. ............................................................................................................................................. 20.11. ............................................................................................................................................. 20.12. .............................................................................................................................................

xvi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

116 116 117 117 118 119 122 127 128 141 142 144 144 145 145 146 146 148 149 151 152 153 154 154 155 156 157 157 158 159 159 160 160 161 162 162 163 169 170 170 175 175 177 180 180 181 183 184 185 186 187 189 190 192 192 193 193 194

1. fejezet - BEVEZETő 1. A RÁK KIALAKULÁSA 1.1. Környezeti tényezők és az egyén fogékonysága a rák kialakulásában

1.2. A rák kialakulásának többlépcsős modellje

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BEVEZETő


BEVEZETő

1.3. Genetikai változások a rák kialakulásában Sejtszinten a rák genetikai betegség: a daganatképződésben közreműködő gének mutatióinak felhalmozódása vezet a sejt rákos átalakulásához. Szerzett daganat

Örökletes daganat

A daganatok túlnyomó többsége (>95%-a) nem örökletes, hanem szerzett megbetegedés!

1.4. Az örökletes és szerzett daganatok jellemző tulajdonságai


BEVEZETő

Megbetegedés fiatalabb korban Több megbetegedés a család azonos ágán Bilateralis vagy több szervet érintő primaer daganatok Genetikai alap: csírasejtes mutatiók (*) minden testi sejtben

1.5. Szerzett

Megbetegedés általában idősebb korban Egy vagy néhány megbetegedés a családban Általában egy szervet érintő primaer daganat Genetikai alap: somaticus mutatiók

1.6. Daganatos megbetegedésre hajlamosító örökölt állapotok 1.1. táblázat Ráksyndromák

Jellemző daganatok a családban

Gén örökölt mutatióval

Örökletes emlőpetefészekrák

Több emlőrák vagy petefészekrák BRCA1, BRCA2 (fiatalkori és kétoldali)

Örökletes nempolypusos Több vastagbélrák és más daganat MSH2, (méh, petefészek, epevezeték, MSH6 vastagbélrák (HNPCC) vékonybél, vesemedence, idegrendszer) 4 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

MLH1,

PMS1,

PMS2,

BEVEZETő

Familiaris polyposis (FAP)

adenomatosus Gyermekkori polyposis, ill. abból APC kialakuló vastagbélrák és más daganat

Multiplex endocrin neoplasia 2-es Medullaris pajzsmirigyrák és más RET endocrin tumorok típusa (MEN2) Li-Fraumeni

Von (VHL)

Gyermekkori sarcomák és fiatal TP53 felnőttkori daganatok (leggyakrabban emlőrák)

Hippel-Lindaubetegség Veserák retinalis angiomával és VHL kisagyi hemangioblastomákkal

Örökletes melanoma

Több pigmentált bőrrák vagy CDKN2A, CDK4 premalignus laesiók (dyspl. naevus)

1.7. Örökölt mutatiók laboratóriumi kimutatása


2. fejezet - PATHOLOGIA 1. TNM 1.1. Daganatok stádium beosztása – TNM rendszer Stádium/stage: A daganat kiterjedését jelzi a szervezetben – a legfontosabb prognosztikai tényező; leggyakoribb osztályozási rendszer: TNM (de számos tumortípusnál mást is használnak)

1.1.1. Példák a TNM stádiumbeosztásra • MÁJ

• VESE

• PROSTATA

• HERE


PATHOLOGIA

• EMLő

• PANCREAS

• MÉHNYAK


PATHOLOGIA

• HODGKIN-LYMPHOMA (nincs TNM – Ann Arbor osztályozás)

Minden stádium: • Súlyvesztés, láz, fogyás nélkül • Súlyvesztéssel, lázzal, fogyással (Forrás: TNM Classification of Malignant Tumours (UICC), 5th edition, Wiley Liss, 1997)

2. ASPIRATIÓS CYTOLOGIA 2.1. Aspiratiós cytologiai biopszia értéke 2.1. táblázat Tapintható elváltozások

Vezérelt biopsziák UH vezérlés

Emlő Nyálmirigy

Pajzsmirigy Emlő Pajzsmirigy Nyirokcsomó Pancreas Vese

CT vezérlés

Rtg. vezérlés

Máj Mély lágyrész Transthoracalis Retroperitoneum Hasüreg tüdőbiopszia 8


PATHOLOGIA

Lágyrész Prostata

Vese Mellékvese Sacralis terület Csont (lyticus folyamatok)

• Lokális recidivák igazolása, kizárása:(melanoma malignum, emlő cc. stb.) Előnyök: Gyors (fél órán belüli eredmény), olcsó, megbízható (90-95%-os biztonság a benignitás-malignitás kérdésében) • Kiegészítő vizsgálati lehetőségek:Immuncytokémia (oestrogen-progesteron is), DNS tartalom meghatározás (prognózis, metastatisok – új primaer tumor kérdésének eldöntése) • Fluorescens In Situ Hybridisatiós technikák:(pl. Herceptin, translocatiók, numericus chromosoma eltérések kimutatása)

2.1.1. Diagnosztizálható kórképek a különböző szervek esetén (nagyjából gyakorisági sorrendben): • Emlő:Carcinoma, proliferativ mastopathia, mastopathia, fibroadenoma, lipogranuloma, phylloid tumor, cysta (leszívás) • Pajzsmirigy:Papillaris carcinoma, follicularis neoplasia, colloidos struma, medullaris carcinoma, autoimmun thyreoiditisek, cysta (leszívás) • Nyirokcsomó:Reaktív folyamat, non-Hodgkin malignus lymphoma, Hodgkinkór, granulomatosus gyulladás, metastasis • Nyálmirigy:Pleomorph adenoma, Warthin-tumor, carcinoma, lymphoepithelialis laesio, sialoadenitis • Lágyrésztumorok:Benignus és malignus lágyrésztumorok (kiegészítő vizsgálattal pontos specificatio) • Vese:Carcinoma, adenoma, angiomyolipoma • Mellékvese:Adenoma, áttét • Pancreas:Carcinoma, adenoma, cysta, pseudocysta • Máj:Carcinoma, adenoma, haemangioma, áttét • Tüdő:Carcinoma, áttét, benignus folyamat, (specifikus) gyulladás • Csont:Primaer csont folyamat (benignus, malignus), áttét • Retroperitoneum, hasüreg:Carcinoma, lymphoma, sarcoma, áttét, primaer germinalis tumorok

3. ÁTTÉT KÉPZőDÉS 3.1. A metastaticus cascade folyamata 3.1.1. Primaer tumor 1. Heterogenitas, multiclonalis növekedés ⟨ 1 mm2 diffusiós táplálkozás (200 μm) 2. ⟩ 1-2 mm2 érellátás Neoangiogenesis (VEGF, bFGF) Érincorporatio Tumor-sinus képződés 3. Immunsejtek kölcsönhatása, immunselectio, immunresistentia 4. Lokális terjedés 9 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PATHOLOGIA

Leválás (sejt-sejt adhaesio csökken, E-cadherin) ECM felismerés/adhaesio (integrinek, LN-receptor, proteoglycánok) ECM degradálás (fokozott: MMP catepsin uPA expressio) (csökkent: TIMP steffin PAI expressio) ECM migratio (matrix-chemotaxis, autocrin/paracrin stimulusok) 5. Intravasatio

2.2. táblázat 5a. Haematogen terjedés

5b. Lymphogen terjedés

Érfal-ECM felismerés Érfal-ECM degradálás Érfal- Minimális ECM Minimális ECM migratio Migratio (fenestralt endothel)

ECM

degradálás

6. Keringési kölcsönhatások(vér, nyirok) Immunsejtek kölcsönhatása, immunselectio, immunresistentia Thrombocyta-kölcsönhatás (microembolus) Mechanikai védelem Immunvédelem Paracrin aktiváció (PDGF, lipidek) 7. Szervi áttét Anatómiai specificitas (drenáló erek) Szerv-specificitas (colon cc: HGFR/EGFR=máj; emlő/prostata cc. csontmatrix) Extravasatioszervi endothel-tumorsejt kölcsönhatás Gördülés (selectinek) Horgony (CAM, CD44H) Tapadás (integrin) Endothel összehúzódás Érfal-ECM felismerés Minimális ECM Érfal-ECM degradálás Minimális ECM degradálás Érfal-ECM migratio Migratio (fenestralt endothel) 8. Nyirokcsomó áttét Első filter átlépése (sentinel nyirokcsomó!) 9. Áttéti daganatsejt sorsa Pusztulás/apoptosis Túlélés Alvó állapot Clonalis expansio, heterogenitas Mikroszkópos áttét Immunsejtek kölcsönhatása, immunselectio, immunresistentia Érellátás Makroszkópos áttét

3.2. Gyakori tumorok jellegzetes áttétképzési mintázata 2.3. táblázat 10 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PATHOLOGIA

Szerv Nyirokcsomó

Testüreg

Tüdő

Máj

Csont

Agy

Hilus

Pleura

+

+

+

+

Axilla

Pleura

+

+

+

+

Mesocolon

Peritoneum

+

+

Mesorectum

Peritoneum

Inguinalis

Peritoneum?

+

+/– +

Regionalis

+

+

3.3. Gyakori daganatok metastaticus phenotypusa 2.4. táblázat uPA nő

ECM-bontó enzim Motilitas Metastasis gén

nm23 nő

uPA/uPAR nő

uPA/uPAR nő

uPA/uPAR MMP-2 nő

HGF/c-met nő

AMFR nő

HGF/c-met nő

nő uPA/uPAR MMP-2 nő

nm23 csökken nm23 csökken nm23 nő CD44H CD44v3-4 nő CD44v6 nő csökken

Egyéb

c-erbB2 nő

3.4. Metastaticus agytumorok differenciáldiagnosztikája 2.5. táblázat GFAP

S-100

CHR-A

NSE

CK-20

HMB-45

MART-1

+

+

+/–

+

–

+/–

–

Metastaticu + s vastagbél carcinoma

–

–

–

+

–

–

Metastaticu – s emlő carcinoma

+/–

–

+/–

–

–

–

Metastaticu – s tüdő adenocarcin oma

+/–

+/–

+/–

–

–

–

Metastaticu – s tüdő laphámrák

+

+

+

–

–

–

Metastaticu – s melanoma

+

–

–

+/–

+

+

GBM

3.5. Metastaticus tüdő-adenocarcinomák differenciáldiagnosztikája 2.6. táblázat Primaer tüdő

CK-7

CK-20

VILLIN TTF-1

CEA

SFA/B

CFR-15

ER

S-100

+

–

+

+

+

–

+/–

+

+


nő

PATHOLOGIA

adenocarc inoma Metastati + cus emlő carcinom a

–

+

–

+

+/–

+

+/–

+/–

Metastati cus vastagbél carcinom a

+

+

–

+

–

–

–

–

3.6. Metastaticus májdaganatok differenciáldiagnosztikája 2.7. táblázat CK-7

CK-20

CEA

AFP

CA-19,9

PSA

HCC

–

–

Canalicularis

+⟨ 10%

–

–

CH-CC

+

–

+

–

+

–

Metastaticus vastagbél carcinoma

–

+

+

–

+

–

Metastaticus emlő carcinoma

+

–

+/–

–

+/–

+/–

Metastaticus prostata carcinoma

+

–

+/–

–

–

+

Metastaticus + tüdőadenocarcino ma

–

+

–

–

–

3.7. Primaer- és áttéti csonttumorok immunhistochemiai differenciáldiagnosztikája 2.8. táblázat BSP

ON

OC

S-100

EMA

CK

CFP-15

SFA/B

PSA

+

+

+

+

–

–

–

–

–

Epitheloi – d csont sarcoma

–

–

+

+/–

+/–

–

–

–

Synoviali – s csont sarcoma

–

–

+

+

+

–

–

–

Metastati + cus tüdő carcinom a

+

+

+

+

+

–

+

–

Metastati +

+

+

+

+

+

+

–

+

Primaer csont sarcoma


PATHOLOGIA

cus emlő carcinom a Metastati + cus prostata carcinom a

+

+

+

+

+

–

–

+

4. PROGNOSZTIKAI TÉNYEZőK 4.1. Prognosztikai faktorok I. kategória Bizonyított prognosztikai faktorok II. kategória Klinikai vizsgálatok alapján valószínűsíthető prognosztikai faktorok III. kategóriaVizsgálatok alatt álló prognosztikai faktorok Más megközelítés szerinta prognosztikai faktorok lehetnek: • Tumor tulajdonságaival kapcsolt prognosztikai faktorok (pl. differenciáltság) • Szervezet tulajdonságaival kapcsolt prognosztikai faktorok (pl. immunválasz) • Kezeléssel összefüggő prognosztikai faktorok pl. alkalmazott beavatkozások

2.9. táblázat Colorectalis carcinomák

Prostatarák

I. kategória:

I. kategória:

• TNM

• TNM

• Érinvasio

• 10 ng/ml feletti praeoperativ serum PSA szint

• Pozitív sebészi szél (rTNM)

• Gleason-score: 1 és 2 vs 3, 4, 5

• Magas praeoperativ CEA

• Pozitív sebészi szélek

II. kategória:

II. kategória:

• Szövettani differenciáltság: grade III. vs. grade I; • Tumor térfogat típus:mucinosus és pecsétgyűrűsejtes • Szövettani típus-adenocc. vs. Kissejtes carcinoma • ypTNM (chemotherapia utáni TNM) • DNS index ⟩ 1,05 III. kategória: III. kategória: • Microsatellita instabilitás • bcl-2 pozitivitás • DCC gen allélvesztés • CD44 • Kifejezett angiogenesis Lágyrész sarcomák

Lymphomák

I. kategória:

I. kategória:

• Szövettani típus: kissejtes csoport és pleomorph vs. • Solid tumortól eltérő stádiumbeosztás (Ann Arbor): Orsósejtes 13 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PATHOLOGIA

• Grade I. vs grade III.

• I-es: egy regio vagy szerv

• Azonos szerkezet mellett a localisatio: felszíni vs. • mély • II. kategória: • • Magas S-fázis és PCNA arány • • Necrosis

II-es: rekesz felett vagy alatt III-as: rekesz mindkét oldala IV.: diffúz infiltratio extranodalisan Szövettani típus-differenciáltság (REAL alapján): kissejtes vs. nagysejtes (blastos)

• N-myc amplificatio neuroblastomában

II. kategória:

III. kategória:

• MALT lymphoma

• Desmoid 8-as trisomia, magas recidiva hajlam

• H. pylori fertőzés

• Aneuploidia

• Cytologiai variánsok: blastok nagyobb aránya III. kategória: • bcl-2 overexpressio • apoptosis gátlás • p53, p21, p27 pozitivitás • növekedési controll vesztése • Magas Ki-67, MIB-1 • fokozott osztódás

2.10. táblázat Emlőrák

Melanoma malignum

I. kategória:

I. kategória:

• TNM – nagy tumor méret, 3-nál több áttétes • cTNM=pTNM nyirokcsomó • Vastagság (Breslow-érték) ⟨ 0,65 mm • Szövettani típus: ductalis, lobularis vs. cribriform, • Invasiós mélység mucinosus, papillaris • Módosított Bloom-Richardson-grade: • Clark I. és II, Clark III. átmeneti; Clark IV. és V. tubulusképzés, osztódások száma, sejtatypia • Ulceratio mértéke: grade III. vs. grade I. • Receptor status (immunhistochemia preferalt) Er, Pr • neg. vs. Er, Pr +>10% • II. kategória: • • Her 2 immunhistochemia: + → +++ poz.

Tumor helye (pl. végtag vs. törzs) Típus (lentigo maligna MM, nodularis, acralis) Magas mitoticus aktivitás index==mitosis/mm2 x vastagság)

(prognosztikai

• Proliferatiós markerek (MIB-1, magas S-fázis arány) • Nagy intratumoralis lymphoid infiltratio • Peritumoralis nyirok vagy vérér invasio

II. kategória:

• p53 pozitivitás

• Ploidia és proliferatio (DI>1,05, magas S-fázis és PCNA)


PATHOLOGIA

• Nm23

III. kategória:

• metastasis gátlás

• Autocrin cytokinek (bFGF, AMF, TGF-β)

• BRCA 1 és 2 (familiaris carcinoma)

• Adhaesiós molekulák CD44-v10

III. kategória:

• Matrixbontó enzimek (cathepsin B, MMP2)

• C-myc – apoptosis • Ras • sejtosztódás • bizonytalan értékű faktor • Cathepsin D tumorsejt pozitivitás • Adhaesiós molekulák • pozitív CD44-v3, E-cadherin • Növekedési faktorok: EGFR és TGF-α pozitivitás


3. fejezet - SEBÉSZET 1. A SEBÉSZI ONCOLOGIA ALAPFOGALMAI 1.1. A sebészi oncologia szemlélete Az oncologus sebész szemlélete részben anatómiai, részben biológiai.

1.1.1. Az anatómiai szemlélet 1. Önmagában elégtelen, mert a daganat összetett biológiai probléma. 2. Szükséges, mert: A radicalitas alapja a fejlődésileg egységes regiók ismerete A tumorterjedést könnyítő/gátló képleteket ismerni kell A multivisceralis resectiók alapja a tájanatómiai biztonság

1.1.2. A biológiai szemléletből fakadó változások a tradícionális sebészethez képest. 1. A műtétek biológiai radicalitása változott: A regionalis nyirokcsomó dissectio elengedhetetlen Szerv- és funkciómegőrző műtétekre törekszünk 2. Nem sebészi invasiók (pl. embolisatio, thermo- vagy laserablatio stb.) váltanak fel hagyományos műtéteket vagy azokkal kombinálhatók. 3. A műtét a kombinált, multidisciplinaris kezelési terv része.

1.2. A daganatsebészet eredményessége A betegség stádiumának, a műtét helyes javallatának és időzítésének, a sebész felkészültségének és a beteg állapotának egyaránt függvénye. 1. A betegség stádiuma meghatározza a műtét helyét a kezelési tervben: Korai rák, in situ elváltozás → a műtét teljes értékű monoterápia Előrehaladottabb stádium → a műtét a kombinált kezelés része 2. Az oncológiai műtét sajátosságai: Javallatát, időzítését mindig az oncológiai team fogalmazza meg Sajátos felkészültséget igényel („határterületi műtétek”) 3. A sebészi eredményesség kifejezője: Resecabilitas: a folyamat kiterjedése és a sebész felkészültsége alapján lehetséges a daganat eltávolítása Irresecabilitas: a folyamat kiterjedése és/vagy a sebész felkészültsége alapján nem lehetséges a daganat eltávolítása 4. A beteg általános klinikai állapotának kifejezője: Operabilitas:a műtét valamennyi feltétele adott Inoperabilitas:a műtét valamely feltétele hiányzik

1.3. A daganatsebészet területei, illetve javallatai 16 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SEBÉSZET

1.3.1. Diagnosztikus beavatkozások 1. 1. Biopszia Vékonytű-biopszia (FNAB=fine needle aspiration biopsy; ABC=aspiratiós biopsziás cytologia): cytologiai vizsgálatra alkalmas anyagnyerés fecskendő- vacuummal. Bármely elérhető szerv vagy terime célhely lehet. Formái:percutan ← feltárás szerint → műtéti és vak ← célzás szerint → vezérelt Normáltű-biopszia:szövettani vizsgálatra alkalmas anyagnyerés, szövethenger kivágásával. Gyakoribb célszervek: prostata, máj, vese, emlő Incisionalis biopszia:szövettani vizsgálatra alkalmas mennyiségű és minőségű anyag kimetszése a daganatból. Lehetőleg kerülendő, mert tumorbiológiai szempontból nem ideális. Excisionalis biopszia:a teljes (általában kicsiny) daganat eltávolítása szövettani vizsgálat céljából, előnye a jó anyagminőség és a tumordisseminatio kisebb esélye. 2. Staging műtét A TNM stádium pontos meghatározását elősegítő sebészi anyagvétel (laparoscopos, thoracoscopos vagy nyílt műtéti). Jelentősége vitatott. Gyakoribb javallatai: Lymphoma → lymphadenectomia, splenectomia Heredaganat → lymphadenectomia retroperitonealis

1.3.2. Terápiás műtétek 1. Radicalis (curativ) műtét Teljes daganatmentességet eredményező sebészi beavatkozás (tumorbiológiailag idealizált, teoretikus cél). Kritériumai: A primaer tumor teljes eltávolítása, ép resectiós szél A direkt terjedés követése, kiirtása A regionalis nyirokcsomólánc egyidejű dissectiója 2. Palliatív műtét Életminőséget, életkilátást javító sebészi beavatkozás. Formái: • Tüneti műtétek: Megkerülés („bypass”): azélettel össze nem egyeztethető daganatos elzáródás megoldása, pl.: gastroentero-anastomosis (GEA), entero-enterostomia, biliodigestiv anastomosis. Elterelés (deviatio):a széklet-, illetve vizeletürítés daganatos akadályának megoldására, pl.: enterostomia, nephrostomia, urostomia. Tápsipoly képzés:a tápcsatorna szűkülete/elzáródása miatt, illetve kiegészítő táplálásra: gastrostomia, jejunostomia. Egyéb javallatok:ritkák, egyedi megítélésűek, pl.: agynyomásfokozódás miatti decompressio, légúti akadály miatt tracheostomia, tumoros folyadékgyülem (pl. ascites) tartós drainage-a. • Tumormassza megkisebbítő műtét: Cél a hatékonyabb chemo-/radiotherapia, illetve a jobb ápolási/higiéniai állapot, pl.: gyermekkori rhabdomyosarcoma, petefészekrák szövettömegének csökkentése („debulking”), fekélyes szerv (emlő) vagy végtag amputációja. 3. Prophylacticus műtét Bizonyosan rákelőző állapotok felszámolása céljából, „egészséges” egyénen végzett sebészi beavatkozás. 17 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SEBÉSZET

Javallatát ezért mindig egyedileg, a malignus transzformáció valószínűsége és az aktuális műtéti kockázat szembeállításával kell megfogalmazni. Például: Familiaris emlőrák → mastectomia Familiaris vastagbélpolyposis → proctocolectomia Colitis ulcerosa →resectio Szájüregi leukoplakia →ablativ kezelés Méhnyaki rákelőző állapotok →conisatio Cryptorchismus →orchidectomia Nyelőcső Barrett-metaplasia →resectio 4. Metastasisok sebészete – metastasectomia Haematogen vagy lymphogen áttétek eltávolítása. Javallatának megfogalmazása mindig az oncológiai team feladata, szövettani típus, illetve localisatio szerint szigorú, egyedi kritériumok alapján (lásd a szervek szerint később). Például: Colorectalis rák májmetastasisa →resectio Csont-, lágyrészsarcoma tüdőáttéte →resectio Emlőrák, melanoma agyi áttéte →műtét, ablativ kezelés A metastasectomia lehet: curativ ← eredménye szerint → palliativ egyidejű (szinkron) ← a primaer tumorműtéthez képest → késői (metachron) 5. Recidivák sebészete Kiújult daganatok – általában palliatív célú – műtétei, kizárólag oncológiai team javallata alapján. A recidívaműtétek technikai jellegzetessége, hogy általában: A szervmegtartó technika nem cél Határterületi műtét (kismedence, retroperitoneum) Gyakoribb esetei: Kiújult végbélrák →Miles műtét Kiújult emlőrák →mastectomia Kiújult kismedencei tu. →exenteratio Kiújult végtagsarcoma →amputatio, exarticulatio 6. Szövődmények sebészete A műtéti javallat kizárólag a szövődmény, a műtéti megoldás csak ennek elhárítása/enyhítése. A szövődmény lehet: • Etiológiája szerint az alapbetegségből vagy a kezelésből eredő Tünetmentes gyomorrák → perforatio Sugárkezelés → exulceratio • Kialakulásának ideje szerint korai vagy késői Systemás chemotherapia → bélelhalás Műtét → hegesedés, szűkület 18 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SEBÉSZET

• Súlya szerint életveszélyes vagy életminőséget rontó Infiltráló nyelőcsőtumor → masszív vérzés az aortából Sugárkezelés → fistula recto-/vesicovaginalis 7. Egyéb beavatkozások Általában speciális oncológiai kezelés technikai feltételeit megteremtő beavatkozások, pl.: érpályába ültetett ún. port-kanül → tartós chemotherapia.

1.3.3. Helyreállító műtétek Curativ, de csonkító kezelések utáni beavatkozások, rekonstrukciós/rehabilitációs céllal. Általában szövet- és szervpótlások autológ anyaggal vagy prothesissel.

1.4. Az oncológiai sebészet új technikái 1.4.1. Korszerű szövetdissectiós eljárások Általában parenchymás szervek szövetkímélő vágására szolgáló speciális technikák: Ultrahangos dissectio Nagynyomású vízsugaras dissectio

1.4.2. Az őrszem (sentinel) nyirokcsomó feltárása Célja a daganat-regio nyirok drainage-ának útjába eső első nyirokcsomó intraoperativ felkeresése, intravitalis festéssel vagy immunscintigraphiával. A tumoros érintettségének megítélése: Pontosabb stádium meghatározást tesz lehetővé Eldönti a regionalis nyirokcsomó dissectio javallatát

1.4.3. Intraoperativ radioimmunscintigraphiás tumordiagnosztika Távoli nyirokcsomó-micrometastasisok felismerése specifikus tumorellenes antitest jelzés után, intraoperativ scintigraphiával. A RIGS(=radio-immuno-guided surgery) technika esélyt ad a: Pontosabb N-stádium meghatározásra Fokozott sebészi radikalitásra Pontosabb prognosztikára

1.4.4. Ex situ műtét Máj vagy esetenként solitaer vese kirekesztése a vérkeringésből, konzerváló oldattal történt átmosás és lehűtés után hideg ischaemiában történő daganatresectio, majd replantatio. Előnye:hosszabb, pontosabb preparálás lehetősége Hátránya:transplantatiós felkészültséget igényel

1.4.5. Minimálisan invasiv sebészet (MIS) az oncológiában A laparoscopos/thoracoscopos sebészet javallatai az oncológiában: Diagnosztika, staging: rutinszerűen alkalmazható Palliatív műtét: csak megfelelő képzettség és feltételek mellett pl.: GEA, biliodigestiv anastomosis, laparoscopos gastrostomia 19 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SEBÉSZET

Radicalis műtét: rutinszerűen egyelőre nem ajánlható

1.5. Az oncologia speciális kihívásai a sebésszel szemben Kitűnő manualitás Határterületi jártasság Képesség és hajlam a team-munkára Képesség és hajlam klinikai vizsgálatokban való részvételre


4. fejezet - SUGÁRTERÁPIA 1. FOGALOMTISZTÁZÁS 1.1. A sugárterápia – definíció A sugárkezelés a rosszindulatú daganatos betegségek, valamint ízületi degeneratív megbetegedések, angiomák, arteriovenosus shuntök, verőér szűkület kezelésére használt gyógymód, mely a sejtek DNS károsításán keresztül fejti ki hatását.

1.2. Sugárkezelési formák 1.2.1. Percutan közepesen ionizáló sugárkezelések 4.1. táblázat A. Percutan közepesen ionizáló sugárkezelések Besugárzó készülékek

Sugárkezelés energiája

Felületi rtg. (Monopan/Dermopan) Ortovoltos rtg. 60 kV 180-300 kV 1,25 MV 4-18 MV 6-22 MeV Telekobalt Lineáris gyorsító: – Foton – Elektron B. Percutan sűrűn ionizáló sugárkezelések Neutron, proton, pi-meson:

1-15 MV

C. Brachyterápia (sugárkezelés a tumorban, illetve közvetlen környezetében)

1.2.2. Brachyterápia (sugárkezelés a tumorban, illetve közvetlen környezetében) Aktivitástól függően lehet: LDR (low dose rate) manualis/afterloading módszer HDR (high dose rate) manualis/remote afterloading módszer PDR (pulsed dose rate) remote afterloading módszer Brachyterápiás formák: Intracavitalis (cervix/corpus uteri) Intraluminalis (bronchus) Interstitialis (mamma)

1.2.3. Besugárzástervezés algoritmusa 4.2. táblázat Funkció

Módszer

1. Sugárkezelés célterületének, védendő anatómiai szerkezet képi ábrázolása

UH, CT, MRI, PET, SPECT 2D/3D (dimenzióban) szervek, dóziseloszlás ábrázolása Besugárzás előtti ellenőrzés képerősítő elv alapján

2. Számítógépes dózistervezés 3. Simulatio

1.3. Sugárkezelés algoritmusa 21 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SUGÁRTERÁPIA

1. Besugárzókészülék kiválasztása (besugárzási terv alapján) 2. Sugárkezelés minőségi ellenőrzése fotonogrammal/portal imaging-gal 3. Számítógépes hálózat (record and verify) a besugárzástervezés és a besugárzókészülék közötti kapcsolat céljából 4. Sugárkezelés alatti ellenőrzés 5. Sugárterápia hatásosságának objektivizálása (CT, MRI, UH-gal) 6. Sugárkezelt beteg utánkövetése

1.4. Sugárterápiás módszerek Primaer (definitív) sugárterápia Praeoperativ/postoperativ sugárterápia Radio-chemotherapia Intraoperativ/perioperativ sugárterápia „Biologic response modifiers” pl.: hyperthermia

1.5. Radiosensivitás/radiocurabilitas 1.5.1. Befolyásolja Sejtciklus Prolipheráló sejthányad Daganat aktuális oxygen ellátottsága (a hypoxia negatív hatású) Letalisan károsodott daganatsejt hányad A subletalisan károsodott daganatsejt hányad „repair” képessége Dose rate (radioaktivitas)

1.5.2. Eredménye Radiosensivitas – közepes érzékenység – radioresistentia

1.6. Sugárkezelés célja 1.6.1. Palliatív Decompressiós célból (pl. vena cava superior syndroma) Tumoros csigolyacompressio megelőzése Pathologiás fractura megelőzése Progressio mérséklése

1.6.2. Curativ Solid tumorok locoregionalis ellátása Hodgkin-, non-Hodgkin-kór sugárkezelése 22 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

SUGÁRTERÁPIA

Egésztest besugárzása peripheriás őssejt transplantatio előtt Egész testfelszín besugárzása (pl. mycosis fungoides) Restenosis brachyterápia (pl. coronaria szűkület ballonozása után) Stereotaxiás radiosurgery (pl. acusticus neurinoma)

1.7. Különböző daganattípusok curativ sugárterápiás dózisai 4.3. táblázat Dagnattípus

Dózis

Seminoma, dysgerminoma, leukaemia

20-30 Gy

Wilms-tumor, neuroblastoma

30-40 Gy

Basalioma, Hodgkin-, non-Hodgkin-lymphoma

40-45 Gy

Mellrák, epithelialis ovariumrák, spinalioma 50-60 Gy méhnyak/méhtestrák, medulloblastoma, retinoblastoma Gégerák

64-70 Gy

Melanoma malignum, hólyagrák, tüdőrák, szájüreg- 80-85 Gy garatrák, pajzsmirigyrák

1.8. Fractionálási sémák a sugárterápiában Conventionalis: heti 5x1,8-2 Gy Hyperfractionált: heti 5x2 Gy napi 2x1 Gy-vel 6 órás szünettel Accelerált: heti 5x2,5-3 Gy Hyperfractionált/accelerált: heti 5x2,5 Gy, napi 2x1,25 Gy-vel 6 órás szünettel Hypofractionált: heti 3x5 Gy vagy 2x8 Gy másnaponta Split course: heti 5x2,5-3 Gy két hétig, majd egy-két hét szünet után conventionalis fractionálás

1.9. Sugárterápiás hatás A/B besugárzási sémákkal elért regressio%/mellékhatások%

1.10. Sugárkezelés hatásosságának fokozása 1. Altered fractionation (conventionálistól eltérő fractionálás) 2. Radio-chemotherapia (főleg platinabázisú, 5-Fu chemotherapiával) 3. Tumor és környezetében hyperoxygenisatio (pl. erythropoietin) 4. Hyperthermia 5. Környező ép szervek védelme radioprotectiv szerekkel (Ethyol)

1.11. Standard fractionálás melletti sugaras károsodások (radiation injury) 4.4. táblázat -


SUGÁRTERÁPIA

Dózis Gy-ben Szerv

Károsodás

Minimum

Maximum

Csontvelő

Aplasia

25-30

45-50

Máj

Acut/chronicus hepatitis

15-25

20-40

Agy

Necrosis

50

60-75

Szív

Pericarditis, Pancarditis

45-60

55-80

Tüdő

Pneumonitis, Fibrosis

15-30

25-50

Vese

Nephrosclerosis

15-20

20-25

Megjegyzés: Dózisminimum/Gy, a károsodás valószínűsége 5-25% Dózismaximum/Gy, a károsodás valószínűsége 50% felett

1.12. A normál szövetek sugárterhelhetősége függ Összdózistól Fractiodózistól Besugárzott volumentől Összbesugárzási időtől Tolerantia dózistól (szerv-szövettan specifikus)


5. fejezet - CHEMOTHERAPIA 1. CHEMOTHERAPIÁS SZEREK 1.1. Chemotherapiás szerek 1.1.1. A daganatellenes gyógyszerstratégia céljai 2000-ben • A rákkialakulás gátlása Chemopreventio A praecancerosis megszüntetése: Redifferenciáció • A primaer tumor elpusztítása Cytotoxicus terápia A primaer tumor sejtoszlásának leállítása: Cytostaticus terápia • Az áttét keletkezésének gátlása Antiangiogeneticus terápia Az áttét elpusztítása: Antimetastaticus terápia

1.2. Cytostaticumok adagolási módjai 5.1. táblázat Systemás

Helyi

Intravenás (iv.)

Intratumoralis (itu.) Intraarterialis (ia.) Intracavitalis (icav.)

• bolus • infusio (⟨ 3 óra, tartós)

• intrathecalis (ith.) • intrapleuralis (ipl.)

Intramuscularis (im.) • im. • im. (depot)

• intrapericardialis (iper.) • intraperitonealis (ip.) • intravesicalis (ives.)

Subcutan (sc.) • sc. • sc. (depot) Oralis, per os (p.o.) • tabl.

Intraluminalis Transdermalis (td.) • kenőcs • tapasz

• caps.

1.3. Daganatellenes gyógyszerek csoportjai hatásmechanizmusuk szerint 5.2. táblázat Terápiás módszer

Vegyületcsoportok

Chemopreventio

Chemopreventio vegyületek 25 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CHEMOTHERAPIA

Praecancerosist megszüntető terápia

Redifferenciálódást kiváltó szerek

Cytotoxicus

Alkilezők Topoizomeraze gátlók Nehézfémsó complexek Antimetabolitok Antimitoticumok

Cytostaticus

Hormonok

Érképződésgátlás

Antiangiogeneticus vegyületek

Áttéti sejtek oszlásának gátlása

Adjuvans terápia bármilyen gyógyszerrel

1.4. Chemosensitív daganatok (1999) 1.4.1. Curativ terápia Csak C-val gyógyítható:Egyes gyermekkori acut leukaemiák, Burkitt-tumor, chorionepithelioma, nonseminomák C+BM-el gyógyítható:Gyermek és felnőttkori acut leukaemiák, magas malignitásu lymphomák C+BM-mel gyógyítható:Idült myeloid leukaemia C+R-ral gyógyítható:Hodgkin-kór, non-Hodgkin-sarcomák alacsony és közepes malignitású alakjai S+R+C-val gyógyítható:Emlőrák, petefészekrák, Wilms-tumor, neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, kissejtes tüdőrák (5-10%) S+C-al gyógyítható:Csontsarcoma, gyermekkori medulloblastoma, ependymoblastoma (10%)

1.4.2. Palliatív terápia 5.3. táblázat S+(R)+C Élettartam >1 év

Élettartam ⟨ 1 év

Nem kissejtes tüdőrák: IIIa

Nem kissejtes tüdőrák: IIIb-IV

Száj-gégerák II

Száj-gégerák III

Emlőrák T1-4, N1-2, M1

Gyomorrák III-IV

Vastagbél (Dukes B2, C)

Vastagbél (Dukes C)

Húgyhólyag III

Húgyhólyag IV

Melanoma T1-3, N1, M0

1.5. Chemoresistens daganatok (1999) 5.4. táblázat Lokalizáció

Kísérleti gyógyszer

Gliomák, egyéb felnőttkori agydaganatok

Sugárérzékenyítők

Nyálmirigyrák

Platinaszármazékok

NSCLC planocellularis és nagysejtes formái

Gemcitabin, Taxanok, Vinorelbin

Mesothelioma

Platinaszármazékok

Gyomorrák IV

Taxanok

Hasnyálmirigyrák

Gemcitabin

Epehólyagrák

-

Májrák

Intraarterialis chemotherapia

Méhtestrák, méhnyakrák, vulvarák

Vaccinatio, platinaszármazékok 26 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CHEMOTHERAPIA

Hormonresistens prostatarák

Suramin, Estracyt

Melanoma

Temozolomid

Chondrosarcoma, lágyrész-sarcoma

-

1.6. Nagydózisú chemotherapia+transplantatio (1999) 5.5. táblázat Eredmény Bizonyított

Bizonyításra vár

Haematologiai kórképek Acut leukaemiák

+

Idült myeloid leukaemia

+

Hodgkin-kór

+

Non-Hodgkin sc.

+

Myeloma multiplex

+

Solid tumorok Rossz prognózisú emlőrák Mastitis carcinomatosa

+ +

Rossz prognózisú heredaganatok

+

1.7. Revertans vegyületek Calcium csatorna blockolók:verapamil, nifedipin, nimodipin, niguldipin, dexniguldipin, bepridil Calmodulin antagonisták:trifluorperazin, prochlorperazin, flupentixol Cardiovascularis szerek:chinidin, dipyridamol, reserpin Immunsuppressiv szerek:cyclosporin A, staurosporin, rapamycin, PSC-833 Steroidok:megestrolacetat, tamoxifen, toremifen, metilprogesteronacetat Antibioticumok:eythromycin, ceftriaxon Antimycoticumok:ketoconazol, fluconazol Egyéb gyógyszerek:merbaron, amiodaron, methadon, chloroquin

1.8. Adjuvans chemotherapia 1.8.1. Praeoperativ (primaer, neoadjuvans) kezelés 5.6. táblázat Praeoperativ (primaer, neoadjuvans) kezelés Bizonyított hatás Rossz prognózisú Csontsarcoma

Bizonyításra váró hatás emlőrák

Kissejtes

tüdőrák Száj-gégerák (St.III) Nem-kissejtes tüdőrák (St.III) Hólyagrák (St.III) Végbélrák (St.III)

Postoperativ kezelés Bizonyított hatás

Bizonyításra váró hatás

Praemenopausás N+ emlőrák Colorectalis rák (Dukes Melanoma (Clark V) Petefészek daganatok (St.III) B2, C) Gyermekkori solid tumorok 27 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CHEMOTHERAPIA

2. A GYÓGYSZERES KEZELÉS MELLÉKHATÁSAI 2.1. Sugár-, gyógyszeres terápia eredményei 2.1.1. Vérképzőszervi malignomák Hodgkin-kór C1 P Non-Hodgkin-sc. C1 P Myeloma multiplex P Chronicus lymphoid leukaemia P

2.1.2. Solid tumorok Vegyes germinalis tumorok (seminoma alapon) C1 P Kissejtes tüdőrák C1 P

2.2. Hormonérzékeny daganatok 5.7. táblázat Daganatlokalizáció

Gyógyszercsoport

Emlőrák

Tamoxifen, progesteronok Aromatase inhibitorok

Prostatarák

Centralis és perifériás androgen gátlók

Méhtestrák

Progesteronok

Carcinoid

GN-RH analógok

Veserák, melanoma

Tamoxifen

LH-RH

analógok

2.3. A cytostaticumok gyakoribb mellékhatásai 5.8. táblázat Gyó Fvs Thr Hgl Muc Diar Hán Alo Ves Hól Szív Érre Kp. Peri Máj Tüd Kült Hyp Gon Láz ositi rhea yás peti e yag ndsz Idr. f. ő akar erse ad gysz s a er Idr. ó nsit. ere k Altr + eta min

+

+

Ble omy cin

++

+

Bus + ulph an

++

Cap ++ ecit abin

+

+

Car + bopl atin

++

+

+

+

+

+

++

++

+

+

+

+

+

+

+

+

28

++

+

++

++

+


++

+

++

+

CHEMOTHERAPIA

Car ++ mus tin

++

++

Chl ++ ora mbu cil

++

Cisp + latin

+

+

++

Cyc ++ loph osp han

+

+

+

Cyt ++ arab in

++

+

Dac ++ arba zin

++

+

Dac ++ tino myc in

++

++

++

Dau ++ noru bici n

++

+

+

Doc ++ etax el

+

+

+

Dox ++ orub icin

+

Epir ++ ubic in

+

+

+

+

+

++ ++

++

+

++

+

++

+

++

++

+

++

++

+

++

+

+

++

++

+

+

+

++

Estr + amu stin

+

+

Eto ++ posi d

+

Flox ++ urid in

+

Flud ++ arab in

+

5- ++ Fluo rour acyl

++

Ge + mcit

++

+

+

+

+

+

+

+

++

+

+

++

++

+

++

+

+

+

++

+

+

+

+

++

+

+

++

+

+

+

++

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

++

++

+

+

+

+

+

++

+

++

++

+

++

+

++

+

+

+


+

+

+

+

+

+

++

+

+

+

CHEMOTHERAPIA

abin Hyd ++ roxy urea

+

Idar ++ ubic in

+

Ifos ++ fami d

+

Irin ++ otec an

+

Lo ++ mus tin

++

Mel ++ phal an

+

+

+

+

+

++

++

++

++

++

+

++

+

++

+

+

+

Mer + capt opur in

+

+

+

Met ++ hotr exat

++

+

++

+

Mit ++ omy cin

++

++

+

Mit ++ oxa ntro n

+

+

Oxa + lipla tin

+

Pacl ++ itax el

+

+

Proc + arba zin

++

+

Ralt ++ itrex ed

+

+

Stre + ptoz ocin

+

Teg + afur

++

+

Teni ++ posi d

+

+

Thi ++

++

+

+

++

+

++

++

++

++

+

+

+

++

+

++

+

+

+

+

++

+

+

++

+

+

+

++

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

++

++

+

++

+

++ +

+

+

+

+

++

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

++

++

+

+

++

++

+

++

+

+

++

++

++

+

++

+

+

+

+

+

+

+

++ +

++

+

+ 30


+

+

CHEMOTHERAPIA

ogu anin Top ++ otec an

+

Vin ++ blas tin

++

Vin + crist in Vin ++ orel bin

+

+

+

+

+

++

+

+

+

+

+

+

+

+

++

++

+

+

+

+

+

+

+

+

jelm agy aráz at: ++

Gya kori és/v agy dózi slim itáló mell ékh atás

+

Kev ésbé gya kori mell ékh atás

meg Min jegy den zés: cyto stati cum bár mily en mell ékh atást kivá lthat ++ Gyakori és/vagy dózislimitáló mellékhatás + Kevésbé gyakori mellékhatás Megjegyzés:Minden cytostaticum bármilyen mellékhatást kiválthat


+

+

CHEMOTHERAPIA

2.4. Hormonok és bioterápia mellékhatásai 5.9. táblázat Mellékhatások

Hormonok Gn-Rh analógok Triptorelin

Buserelin

Goserelin

Leuprolin Hőhullám, oedema, libido csökkenés csontritkulás Ffi: gynecomastia, impotentia

Nők:

Gh-Rh analógok Octreotid Lanreotid

Gastrointestinalis tünetek, vércukorháztartás zavara, epekőképződés, cardiovascularis, kp. idegrendszeri mellékhatás

Antioestrogenek Tamoxifen Toremifen

Hőhullám, gastrointestinalis tünetek, thromboembolia, vaginitis, fejfájás, hepatotoxicitas, endometrium hyperplasia-carcinoma

Aromatase-gátlók Exemestan

Anastrozol

Formestan

Letrozol Hőhullám, gastrointestinalis tünetek, fejfájás, bőr tünetek, hajhullás, hüvely szárazság

Progestogenek Megestrol acetat Methylprogesteron Folyadék retentio, thrombosis áttöréses acetat hányinger, arc, glucose intolerantia Antiandrogének Bicalutamid Flutamid Nilutamid

vérzés,

Májenzim emelkedés, gynecomastia, gastrointestinalis tünetek, hőhullám, cardiovascularis hatás

Bioterápia Cytokinek Interferon α

Influenzaszerű tünetek, anorexia, idegrendszeri tünetek, myelosuppressio, cardiovascularis mellékhatások, antitest képződés, gastrointestinalis tünetek

Interleukin-2

Influenzaszerű tünetek, capillaris „leak” syndroma, vese károsodás, bőr tünet, myelosuppressio, cardialis, kp-i idegrendszeri mellékhatások

Monoclonalis antitestek Rituximab

Angiooedema, nehézlégzés, láz, fejfájás, allergiás tünetek, hányinger, hányás, myelosuppressio, idegrendszeri tünetek, cardiotoxicitas

Trastuzumab

Influenzaszerű tünetek, láz, fejfájás, gastrointestinalis tünetek, nehézlégzés, cardiotoxicitas

Edrecolomab

Gastrointestinalis tünetek, láz, hidegrázás, bőrtünetek, bronchospasmus, tachycardia

Fusiós protein Fusiós protein

Hypersensitivitas, capillaris „leak” syndroma, láz, influenzaszerű tünetek, fejfájás, gastrointestinalis tünetek, májenzim emelkedés, cardialis tünetek

2.5. A cytostaticumok mellékhatásainak kivédésére, csökkentésére szolgáló szerek 5.10. táblázat Gyógyszer

Indikáció

Lenograstim (GCSF) Filgrastim (GCSF) Myelosuppressio Sargramostim (GMCSF) Molgramostim (GMCSF) Oprelvekin

Thrombopenia

Epoetin

Anaemia


CHEMOTHERAPIA

5-HT3 antagonisták

Hányáscsillapítás (1.2. szakasz - Lázas neutropenia)

Amifostin

Cisplatin okozta nephro-, neuro-, myelotoxicitas

Dexrazoxan

Anthracyclin indukálta cardiomyopathia

Mesna

Ifosfamid, cyclophosphamid okozta haemorrhagiás cystitis


6. fejezet - TÁMOGATÓ KEZELÉS 1. FERTőZÉSEK MALIGNUS BETEGSÉGEKBEN 1.1. Hajlamosító tényezők és következményes fertőzések 6.1. táblázat Hajlamosító tényező

Kórokozók

Előfordulás

Neutropenia (abszolút Csontvelői infiltratio, neutrophilszám ⟨ 500 μL) radioterápia

a

chemo-, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Staph. coag. neg., Staph. aureus, Strep. α-haemolysáló, Candida spp., Aspergillus spp.

Barrier károsodás

Mucositis, műtétek, kanülök

T-sejtes immundefectus

Lymphoma, purin analóg kezelés, CMV, C. neoformans, P. carinii, T. BMT1 gondii, L. monocytogenes, Salmonella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., VZV, HSV

T-sejtes immundefectus

Lymphoma, purin analóg kezelés, CMV, C. neoformans, P. carinii, T. BMT a gondii, L. monocytogenes, Salmonella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., VZV, HSV

Immunglobulin deficiencia

Myeloma multiplex, BMT b

Obstructiv tünetegyüttes

Lymphomák, húgyút, epeút

solid

tu.:

Bőrflóra: Staph. coag. neg, Corynebacterium spp.+colonisáló flóra Oralis flóra: Strep. αhaemolysáló+colonisáló flóra Bélflóra: E. coli, Enterococcus spp. +colonisáló flóra

H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis légút, Colonisáló flóra

Csontvelő átültetés Csontvelő átültetés

b

1.2. Lázas neutropenia Testhőmérséklet ⟩ 38,3°C 1x, vagy ⟩ 38°C egy óra különbséggel 2x és abszolút neutrophilszám ⟨ 500 μL, vagy ⟨ 1000 μL és csökken. A láz nem infekciós oka? (tumor, vérkészítmény, interferon, embolisatio)

1.3. Lázas neutropenia etiológiai megoszlása


TÁMOGATÓ KEZELÉS

1.4. Vizsgálatok lázas neutropeniában 6.2. táblázat Vizsgálat

Kérdés

Fizikális

Hypotensio? Tudatállapot? Nyálkahártya-, bőrtünet (szájüreg, axilla, perianalis)? Venás kanülök?

Haemocultura (2x+/-; a centralis kanülből 1x)

Bacteriaemia? Fungaemia?

Egyéb mikrobiológiai (sebváladék, punctatum, liquor Lokális infekció? NB: minden microba kórokozó stb.) (colonisansok) Képalkotó (CT, MR, rtg, UH)

Képalkotó (CT, MR, rtg, UH)

Kémiai vizsgálatok

Bilirubin? Creatinin? CRP? PCT?

Egyéb: bronchoscopia, BAL, biopsziák

Infekció bizonyítéka?

microbiológiai/cytologiai/histologiai

1.5. A lázas neutropenia empiricus antimicrobas terápiája 1.5.1. Glycopeptid szükséges-e?1

1

Ha jelentős mucositis, resistens Gram-pozitív bacterium okozta colonisatio, hypotensio, kanülinfekció.


TÁMOGATÓ KEZELÉS

1.5.2. Relevans microbiológiai eredmény?

1.5.3. Antibacterialis terápia ellenére fennáló lázas állapot >96 órája?

1.5.4. Terápia az infekció tüneteinek megszűntéig, de mindenképp míg granulocyta ⟩ 500μL.

1.6. Antibacterialis prophylaxis Ciprofloxacincsökkenti a Gram-negatív bacteriaemiák számát, de: resistens Gram-pozitívak és Gram-negatívak selectalódhatnak ki, a túlélés, a hospitalisatio és az antimicrobás terápia hossza significansan nem változik.

1.7. Invasiv candidosisra hajlamosító tényezők 1.9. szakasz - Acut haematogen disseminált candidosis diagnózisa [37]

6.3. táblázat Barrierek

Mucositis, hasi műtét, beültetett műanyag eszközök (kanül, katéter stb.)

Flóra

Tartós antibacterialis terápia 36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁMOGATÓ KEZELÉS

Immunrendszer

Chemo-, radio-, tartós steroid terápia, transplantatio, HIV

Anyagcsere

Parenteralis táplálás, malnutritio, obesitas, acidosis, dialysis

Egyéb

Intenzív osztályos kezelés, alkoholizmus, drogfüggőség

APACHE

II↑,

1.8. Candidaemiák megoszlása az alapbetegség függvényében 6.4. táblázat -

a

Alapbetegség

C. albicans

Non-albicans candidák a

Oncohaematologiai

0,36

0,64

Solid tumor

0,7

0,3

Nonalbicans: C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guilliermondi stb.

1.9. Acut haematogen disseminált candidosis diagnózisa 6.5. táblázat Kockázat Lásd a táblázatot

+ 6.

Colonisatio

+

Klinikum

Több anatómiai helyről (>2) Candida spp. Isolálása

Antibacterialis terápiára resistens láz, sepsis, micronodulari s bőrtünetek, endophthalmit is, szervi manifestatiók

1.10. Az invasiv candidosis kezelése


+

Vizsgálatok Bizonyító erejű: Haemocultura, steril helyekről vett minták (pl. liquor) tenyésztése, histologia Csak valószínűsít: szemfenék, képalkotók, nem steril helyről vett mintákból ismételten Candida spp. Isolálása

TÁMOGATÓ KEZELÉS

1.11. Oncologiai betegekben előforduló további, gyakrabban előforduló kórokozók 6.6. táblázat Baktériumok

Nocardia spp., Mycobacterium spp.

Gombák

Aspergillus spp, Cryptococcus spp., Mucor spp., Pneumocystis carinii

Vírusok

HSV, VZV, CMV, EBV, RSV, HHV6-82, parvovirus B19,

Protozoon

Toxoplasma gondii

2. HÁNYÁSCSILLAPÍTÁS 2.1. Cytostaticumok okozta hányás csillapítása 2.1.1. Felosztás Acut: A cytostaticum-adást követő 24 órán belül Chronicus (késleltetett): 24 órán túl Anticipátoros („megelőlegezett”): Feltételes reflexként a korábbi tapasztalatok miatt

2.1.2. A hányás intenzitása függ Alkalmazott cytostaticumok emetogen voltától (kémiai szerkezete) Cytostaticumok dózisától Beadás módja, sebességétől Nemtől (nők hajlamosabbak)


TÁMOGATÓ KEZELÉS

Alkoholfogyasztástól (a rendszeresen alkoholt fogyasztóknál ritkább) Előzetes tapasztalatoktól (anticipátoros kondicionálás révén)

2.1.3. Kezelési elv Törekedni kell a hányás megelőzésére, ha ez nem sikerül, csillapítására, az elhúzódó hányás elkerülésére.

2.1.4. Alkalmazott gyógyszercsoportok 2.1.4.1. 1. 5HT3-receptor-antagonisták: mh.: székrekedés, fejfájás inj., tabl., supp., ostya tabl. ondansetron: 8-32 mg inj., tabl.tropisteron: 3-6 (legfeljebb 9) mg inj., tabl. granisetron: 5 mg 2.1.4.2. Benzaminok: mh: sedatio, hasmenés, extrapyramidalis tünetegyüttes (főleg gyermekeknél) inj., tabl., sol., supp.metoclopramid 10 mg/kg, legfeljebb napi 420-840 mg 2.1.4.3. Corticosteroidok: mh: steroidok szokásos mellékhatásai inj., tabl.dexamethason: 12-32 mg inj., tabl.methylprednisolon: 4-48 mg 2.1.4.4. Butyrophenonok: mh: sedatio, extrapyramidalis tünetek, hypotensio inj., tabl., sol.haloperidol: 4-18 mg inj.droperidol: 5-20 mg inj., tabl. domperidon: 40-80 mg 2.1.4.5. phenothiazinok: mh: sedatio, extrapyramidalis tünetek, hypotensio, szájszáradás inj., tabl.chlorpromazin: 200-400 mg inj., tabl., supp.thiethylperazin: 6,5-19,5 mg 2.1.4.6. Benzodiazepinek: mh: sedatio, ataxia, amnesia nagy dózisoknál légzésdepressio inj., tabl., rectal. sol.diazepam: 10-40 mg

2.1.5. Leggyakoribb kombinációk 5HT3-receptor-antagonisták+corticosteroid 5HT3-receptor-antagonisták+metoclopramid


TÁMOGATÓ KEZELÉS

Metoclopramid+corticosteroid +/- butyrophenonok

2.1.6. Nem-gyógyszeres módszerek Relaxatio, irányított képzelet, massage, acupunctura, acupressura (csuklópánt viselése).

3. DAGANATOS BETEGEK MESTERSÉGES TÁPLÁLÁSA 3.1. Bevezetés A daganatos eredetű rossz tápláltsági állapot a kórházi betegek között a legelterjedtebb malnutritio forma. A daganatos betegségben szenvedők 50%-a már a diagnózis felállításakor alultáplált. A malnutritio aránya a gyomor-bélrendszer rosszindulatú megbetegedései esetén eléri a 80%-ot. A rosszindulatú daganatos megbetegedések előrehaladtával az alultápláltság előfordulása 70% feletti. Testtömeg veszteség a daganatos betegek 65-70%-ban fordul elő. Az alultápláltság nem tumor specifikus, bármely daganat formában előfordulhat. Az alultápláltság oka a csökkent táplálék bevitel, a fokozott energia szükséglet valamint a kóros metabolismus. A tumoros cachexia katabolikus anyagcsere reakciók eredménye, melyeket a daganat, a daganatos szervezet és a daganatellenes kezelés kölcsönhatása indukál.

3.2. A tumorcahexia klinikai tünetei Testsúly csökkenés Korai megjelenés Előrehaladott állapotban bekövetkező Anorexia Étvágytalanság Ízérzés változása Korai teltségérzés Hányinger Táplálékfelvétel akadályozottsága Tumornecrosis okozta toxicosis Daganatellenes kezelés mellékhatása Félelem, depressio Szervi működési zavar Gyomor-bélrendszer zavara: resorptiós zavarok Immunrendszer zavara: infekció veszélye, műtéti szövődmények gyakorisága, daganatellenes védekezés romlása, T-sejt deficientia, mitogenekre adott válasz csökkenése, secretoros Ig válasz csökkenése

Alapanyagcsere zavarok Alapanyagcsere emelkedés (napi 130-280 kcal) Intermedier anyagcsere zavarok • Szénhidrát (a tumorsejt fő energiaforrása) Anaerob glucose felhasználás Cori ciklus felgyorsulása Felgyorsult glucose oxydatio Csökkent insulin érzékenység 40 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁMOGATÓ KEZELÉS

• Fehérje Fokozott lebontás Csökkent izomfehérje synthesis Negatív nitrogén egyenleg Elsődleges a glutamin, valin, leucin hiány • Zsír Fokozott mobilisatio Fokozott oxydatio Csökkent lipogenesis

3.3. A tumorcahexia okai Paraproteinek:satietin, neuropeptid Y, cachectin Fokozott központi idegrendszeri serotoninerg aktivitás Cytokin hatás:TNF-α, IL1-α, IL-6, IF-α

3.4. Az alultápláltság tünetei Gyengeség Étvágytalanság Testtömegcsökkenés Folyadékterek megfogyatkozása, illetve eltolódása Só-vízháztartás zavarai Intellectualis és psychés zavarok

3.5. Az alultápláltság klinikai jelei Sápadt-sárgás atrophiás bőr Arc beesettsége Soványság Izomszövet és zsírszövet veszteség Vizenyők kialakulása

3.6. Az alultápláltság következményei Magasabb morbiditási és mortalitási arány Elhúzódó gyógyulás Eredménytelenebb daganatellenes kezelés Magasabb gyógyítási költségek

3.7. A táplálásterápia célja Tápláltsági állapot fenntartása, javítás


TÁMOGATÓ KEZELÉS

Daganatellenes kezelés hatékonyságának támogatása Perioperativ táplálás, chemotherapia, ill. sugárterápia alatti táplálás, gondozás alatti táplálás

3.8. A táplálásterápia gyakorlati szempontjai Napi 2000 kcal energia biztosítása „Zsír-alapú” kalóriabevitel (MCT) biztosítása Gluthaminban és argininban gazdag aminosav ellátás biztosítása Napi: 35-40 kcal/tskg aminosav Napi:1,5-2 g/tskg fehérje Enteralis út elsődleges biztosítása Oralis tápanyagbevitel Nasogastricus szonda táplálás Percutan endoscopos gastrostomia használata Műtéti gastrostomia használata Parenteralis táplálás alkalmazása Gyári keverék oldatok alkalmazása Individuális tápoldatok használata Tápanyagfarmakonok, immuntáplálás: Anticytokinek Omega-3, omega-6 zsirsav Gluthamin Vitaminok, nyomelemek Otthoni mesterséges táplálás biztosítása

3.9. A táplálásterápia eredményessége A mesterséges táplálás fokozza a daganatos betegek műtéti teherbíróképességét Elősegíti a sebgyógyulást Csökkenti a műtéti szövődmények számát Eredményesebbé teszi a gyógyszeres- és sugárterápiát Javítja a betegek életminőségét Csökkenti a kórházi tartózkodás idejét

4. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS 4.1. Daganatos betegek fájdalmainak csillapítása 4.1.1. Fájdalom Aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó, kellemetlen sensoros vagy emotionalis élmény, mely minden esetben subjectiv.

4.1.2. Teljes fájdalom modell 42 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁMOGATÓ KEZELÉS

Fizikai, emotionalis, psychés, vallási és szociális tényezők együttese (C. Saunders)

4.1.3. Daganatos betegek fájdalmainak felosztása Daganatos fájdalom, csontfájdalom, zsigeri fájdalom, neuropathiás fájdalom (neuralgiás, sympathicus idegi, psychogen). Daganatkezelés okozta fájdalom (sebészi beavatkozás: idegsérülések, fantom- fájdalmak, chemoterápia: neuropathia, radioterápia: fibrosis, myelitis). Általános gyengeség okozta fájdalom (obstipatio, marasmus, tartós fekvés). Független fájdalmak: a tumorral vagy a kezeléssel összefüggésbe nem hozhatók.

4.1.4. Ajánlások a daganatos betegek fájdalmának kezelési elveire Legjobb fájdalomcsillapítás a malignus alapbetegség kedvező befolyásolása. A fájdalomcsillapítást a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. A kezelést a beteggel (és családjával) részletesen meg kell beszélni. Az alkalmazott szereket a fájdalom erőssége és nem a becsült túlélési idő dönti el. Folyamatos fájdalommentességrekell törekedni („óra szerinti” gyógyszerelés). A WHO által javasolt fájdalomcsillapítási lépcsőketkell figyelembe venni. Oralis (rectalis, transdermalis) adásra törekszünk a beteg függetlensége végett. A szereket megfelelő dózisban, a mellékhatások figyelembevételével rendeljük. Vegyük figyelembe a készítmények farmakokinetikai jellemzőit. Gyári „fix” gyógyszer-kombinációknálaz igény szerinti összeállítás helyesebb. Hasonló hatású (és mellékhatású) szereket nem kombinálunk. Szükség esetén adjuvans szereket(„secundaer analgeticum”) is alkalmazunk. A beteget folyamatosan követjük, a kezelést individualisanállítjuk be.

4.1.5. A WHO által javasolt fájdalomcsillapító lépcsők 4.1.5.1. 1. lépcső: Nem opioid szerek+/-adjuvans szerek;Ha fájdalom változatlan, fokozódik, mellékhatások súlyosak ⇒ 4.1.5.2. 2. lépcső: Gyenge opioid szerek+nem opioid szerek+/-adjuvans szerek;Ha fájdalom változatlan, fokozódik ⇒ 4.1.5.3. 3. lépcső: Erős opioid szerek+nem opioid szerek+/-adjuvans szerek Ha a fájdalom ekkor is fokozódik: dózisemelés, adjuvans szerek módosítása, nem-gyógyszeres fájdalomcsillapítási módszerek – psychotherapia, fizikai módszerek, anaesthesiologiai beavatkozások, sebészi neuroablatiós- és stimulatiós eljárások.

4.2. A fájdalomcsillapításban alkalmazott gyógyszerek Mivel általában per os bevitelre törekszünk, az alkalmazási módot többnyire nem részletezem. 43 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁMOGATÓ KEZELÉS

4.2.1. Nem opioid szerek 4.2.1.1. Non-steroid gyulladásgátlók (NSAID): mh: gyomornyálkahártya-károsodás, folyadékretentio, vesekárosodás

thrombocyta-aggregatio-gátlás,

allergia,

fejfájás,

szédülés,

Ibuprofen: 200-400 mg 4-6 óránként Ketoprofen: 50-100 mg 8-12 óránként Naproxen: 250-500 mg 8-12 óránként Naproxen-natrium: 275-550 mg 6-8 óránként Indomethacinum: 25-50 mg 8-8 óránként Diclofenac: 25-50 mg 6-8 óránként 4.2.1.2. Salicylatok: mh: mint NSAID-nál Acidum acetylsalicylicum: 500-1000 mg 4-6 óránként 4.2.1.3. Paracetamol: mh: székrekedés, allergia, májenzim-eltérések, májnecrosis Paracetamol: 500-1000 mg 4-6 óránként

4.2.2. Gyenge opioid szerek 4.2.2.1. Dihydrocodein: mh: hányinger, hányás, székrekedés, pylorus-spasmus Dihydrocodein: 10 (20) mg 4 óránként Dihydrocodein retard: 60 mg 12 óránként 4.2.2.2. Tramadol: mh: hányinger, hányás, szédülés, kábultság, gyomor-bélrendszeri irritatio, hypotensio, allergia Tramadol: 400 mg 4-6 óránként

4.2.3. Erős opioid szerek 4.2.3.1. Morphin és syntheticus opioidok: mh: hányinger, hányás, székrekedés, légzés- depressio, agynyomás-fokozódás, kedélyállapot befolyásolása, somnolentia, sphincter-spasmus Morphinum: 10-100 mg 4 óránként (dózismaximuma nincs!) Morphinum retard: 10-100 mg 12 óránként (dózismaximuma nincs!) Methadon: 5-10 mg óránként Pethidin: 200 mg 2-3 óránként Fentanyl (transdermalis tapasz): 25-100 mg 72 óránként

4.2.4. Adjuvans szerek A fájdalomküszöböt kedvezően befolyásolják, a psychés tényezőkre hatva potenciálják a fájdalomcsillapítók hatását. Általában alkalmazott szerek:haloperidol, chlorpromazin, diazepam, carbamazepin, amitriptylin, chlorprotixen, corticosteroidok

4.2.5. Speciális fájdalmak ellátása 44 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁMOGATÓ KEZELÉS

Csontmetastasis:Szokásos analgeticumok+biphosphonatok, steroidok, calcitonin; a sugárkezeléspalliatív hatása (külső irradiatio, radionuclidok) kiemelkedő Neuralgiform fájdalom:Szokásos fájdalomcsillapítás

analgeticumok+carbamazepin,

amitriptylin,

esetleg

interventiós

Agynyomás fokozódás:Corticosteroidok, mannisol, glycerin+szokásos analgeticumok

5. PSYICHÉS TÁMOGATÁS 5.1. Psychés támogatás 5.1.1. Definíció A daganatos kórfolyamat megállapítása, kezelése és ellenőrzése a betegeket, a hozzátartozókat és a szakembereket psychésen és szociálisan is érinti. Az oncologiai betegek psychosocialis támogatását a mentalhigiénés szakembereknek ki kell terjeszteniük a hozzátartozókra, és segíteniük kell a személyzet gyakori lelki kiégésének megelőzését, illetve kezelését is.

5.1.2. A daganatos betegek lelki megbetegedését elősegítő tényezők Praemorbid psychologiai tünet, psychiatriai betegség Súlyos, előrehaladott daganatos betegség, kontrollálatlan fájdalom Aktív kezelés lehetetlensége Gyors állapotromlás, visszaesés, áttétképződés, második daganatos betegség kialakulása Súlyos családi problémák, fizikai és érzelmi támogatás hiányosságai, isoláltság Kultúrális, társadalmi és anyagi viszonyok megoldatlan nehézségei

5.1.3. A daganatos betegek gyakori lelki problémái Általános megjegyzés: A daganatos betegség megállapítása és terápiája minden betegből lelki reakciókat is kivált. Amennyiben e lelki tünetek 4-6 hét után is fennmaradnak, klinikai szakpsychologus/psychiater közreműködését indokolt kérni.

6.7. táblázat -

a

A betegség lefolyásának szakasza

Lehetséges psychologiai tünetek a

Szűrés, monitorizálás

Stress növekedés, szorongás, depressio, tagadás

Kivizsgálás, diagnózis közlés

Bizonytalanság, érzelmi crisis, düh, tagadás, depersonalisatio, bűntudat, intellectualis gátlás, halálfélelem, kommunikációs nehézségek

Műtét és/vagy kezelés

Alkalmazkodási nehézségek, testkép-zavar, negatív önértékelés, befelé fordulás, depressio, szorongás, sexualis problémák, halálfélelem

Tartós tünetmentesség

Alkalmazkodási nehézségek, kondicionálódott mellékhatások, chronicus fáradtság, hypochondria, PTSD, Lázár syndroma, szenvedélybetegség

Visszaesés

Érzelmi crisis, düh, szorongás, depressio, halálfélelem

Palliatív gondozás

Szorongás, depressio, halálfélelem

Terminalis állapot

Halál elutasítása, belenyugvás

düh,

alkudozás,

A felsorolt psychologiai tünetek az adott szakaszban a legjellemzőbbek, de más stádiumban is előfordulhatnak.


depressio,

TÁMOGATÓ KEZELÉS

5.1.4. A hozzátartozók lelki terhelésének fő okai Félelem a betegségtől Fokozott azonosulás a beteggel, bűntudat, separatiós szorongás, anticipalt gyász. A beteg családtag támogatásának és gondozásának folyamatos felelőssége, kimerülés, anyagi gondok, elhúzódó családi crisis.

5.1.5. Az oncologiai szakemberek lelki kiégését elősegítő tényezők Állandó szakmai túlterhelés Érzelmileg feldolgozhatatlannak bizonyuló, halmozódó kudarcok, elvesztések Napi döntés-helyzetek áradata, és az orvos-beteg kommunikáció erős érzelmi terhei. A folyamatos testi/lelki regenerálódás lehetetlensége.

5.1.6. Onco-psychologiai módszerek a lelki támogatás érdekében A psychosocialis támogatás elkezdése – psychodiagnostikai szűrés alapján – a kivizsgálási időszakban a legkedvezőbb.

5.1.7. A lelki támogatás (psychosocialis interventio) formái Az adott intézmény/osztály megfelelő tárgyi környezete és barátságos psychologiai atmoszférájakönnyítheti a betegek alkalmazkodását, növelheti biztonságérzetüket. Nem verbalis psychosocialis interventiók:figyelem, ráhangolódás, szavak nélkül kinyilvánított empathia és bátorítás, psychoterápiás célzatú mozgásterápia /kreatív terápia. Verbalis psychosocialis interventiók:paciens/hozzátartozó – educatio, érzelmileg támogató tanácsadás, egyéni psychoterápia, csoportterápia.

5.1.8. A lelki támogatás megvalósítói Szaknővér, asszisztens, szociális munkás, gyógytornász, gondozó lelkész, önkéntes segítő, illetve oncologus, klinikai szakpsychologus és/vagy psychiater (a multidisciplinaris oncologiai team tagjaiként) és a családorvos. Az egyéni és a csoportos psychoterápia alkalmazása psychoterápeuta képzettséget igényel.

5.1.9. A szakszerű psyches támogatás lehetséges pozitív hatásai Önerőből feldolgozhatatlan stress csökkenése, az ún. megküzdő képesség erősödése. Fokozott lelki védekezések normalizálódása, realitas érzék növekedése. Alkalmazkodóképesség és a szakemberekkel való együttműködés erősödése. Életminőség javulása. Kedvező psychoneuroimmunológiai változások. Psychologiai/psychiatriai praeventio/kezelés.

5.1.10. A daganatos betegek meg nem valósított lelki támogatásának lehetséges következményei Együttműködési nehézségek és kedvezőtlen életminőség valószínűsége megnő Szorongás, depressio, alkalmazkodási zavar, PTSD, hypochondria, szenvedélybetegség kialakulása, chronicussá válása gyakoribb, családi distress. 46 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Lázár

syndroma,

bármely

TÁMOGATÓ KEZELÉS

5.1.11. A daganatos betegek lelki támogatásának szakmai feltételei Multidisciplinaris összetételű, flexibilis oncologiai team, folyamatos kommunikáció. Megfelelő tárgyi környezet és munkaszervezés, oncopsychologiai képzés elérhetősége. Együttműködésre alkalmas, oncologiai team-tag klinikai szakpsychologus/psychiater.


7. fejezet - A TERMINÁLIS ELLÁTÁS 1. Psychologiai reakciók fázisai a súlyos betegségben Tagadása betegség elutasítása, tagadása (psychologiai elhárító mechanizmus az egészség fantáziájának fenntartása). Düh, indulatagresszív, indulatos magatartás, a tehetetlenség megélése a betegséggel szemben. Alkudozás, halogatásinfantilis fogalmak, reménykedés a betegség megszüntetésére. Depressioelkeseredés, reménytelenség, perspektíva feladása, kiszolgáltatottság fokozott átélése, öngyilkossági késztetés. Elfogadása betegség beépítése az újrastrukturált, megváltozott életbe.

2. Szorongás és félelem súlyos állapotú betegeknél Félelem: a haláltól a szenvedéstől, fájdalomtól a kezeléstől, mellékhatásoktól a megbélyegzettségtől a fizikai aktivitás elvesztésétől a szellemi képességek beszűkülésétől a fokozódó függéstől az anyagi kiszolgáltatottságtól a szociális kapcsolatok elvesztésétől

3. Psychiatriai tünetek daganatos betegeknél Szorongás, félelemérzet Depressio, hangulati nyomottság, indítékszegénység, psychés meglassulás Öngyilkossági késztetés Nyugtalanság, fokozott psychomotoros késztetés, zavartság Vegetativ izgalmi tünetek, alvászavar Sexualis funkciózavar Alkoholizmus, fokozott gyógyszerszedésbe való menekülés

4. A kommunikáció alapelvei a súlyos állapotú betegnél Az orvos-beteg kommunikációban elsődleges jellegű a „hogyan” és csak másodlagos a „mit” kérdése. Megfelelő körülmények megteremtése a beszélgetéshez (hely, helyzet, idő). Feltérképezés, hogy mit tud és mit szeretne tudni a beteg. Fokozatosság, lépcsőzetesség a tájékozódásban (nem szükséges többet mondani, mint amennyit a beteg igényel). Igazmondás a tájékoztatás alapja, valótlanságot állítani nem lehet. Hamis reménykeltés elkerülése. 48 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A TERMINÁLIS ELLÁTÁS

Többszörös ismétlés a tájékoztatásban (a beteg tagadó psychés mechanizmusa működhet). A beteg reakcióinak figyelembevétele – megküzdési képességeinek felmérése. Az érzelmi folyamatok (sírás, kétségbeesés) természetes biztosítása. Reális remények, közeljövőben elvégzendő feladatok felderítése megerősítése.

4.1. A jó orvos-beteg kapcsolat Csökkenti a beteg bizonytalanságát. A beteg és a család tájékozottságát biztosítja a döntéshozatali folyamatban. Biztosítja a beteg teljes elfogadását a legnehezebb helyzetekben is. Partneri viszony, alapja a bizalom az elfogadás.

5. Hospice gondozás – palliatív ellátás A nem gyógyítható, progressiv betegségben szenvedő betegek holisticus, somaticus- psychés-spiritualisszociális ellátása, melyet multidisciplinaris team végez az élet utolsó hónapjaiban. Hospice és palliatív gondozás (WHO ajánlás alapján): Értékeli és becsüli az életet, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti. Enyhíti a fájdalmat és más kínzó tüneteket. Nem sietteti és nem késlelteti a halált (euthanasia ellenes, de nem is törekszik az élet mindenáron való meghosszabbítására). Figyelembe veszi a beteg psychés, spiritualis és szociális szükségleteit. Olyan támaszrendszert alakít ki, mely a beteg számára aktív életet, és jó minőséget biztosít – amennyire ez lehetséges. Segít a családnak a betegséggel való megbirkózásban és támogatást nyújt a gyász időszakában.

6. Hospice – a palliatív ellátás alapelvei Korszerű tüneti kezelésbiztosítása. Megfelelő fájdalomcsillapítás – kellő időben – praeventive – megfelelő szerrel, megfelelő dózisban. Fizikai és szellemi aktivitás fenntartásaaz élet befejeződéséig. A beteg psychés – spiritualis – szociális igényeinek kielégítése. Az elérhető legjobb életminőségbiztosítása. Szeretetteljes testi-lelki gondozás biztosítása, lehetőleg a beteg otthonában. A családtagok támogatása a betegség folyamán és a gyász időszakában.

7. Terminalis állapotú beteg tüneti skálája Fájdalom Nehézlégzés Hányinger, hányás Étvágytalanság, fogyás Gyengeség, rossz közérzet Székrekedés, hasmenés


A TERMINÁLIS ELLÁTÁS

Nyelési zavar, csuklás Száraz száj, stomatitis, megváltozott ízérzés Vizelési zavar

8. A hospice ellátás formái Otthoni hospice ellátás:A beteg otthonában a családtagok bevonásával történik a beteg gondozása, a testi tünetek, a fájdalom enyhítése, a lelki támogatás. Palliatív bentfekvő részleg:Speciális céllal kialakított kórházi osztály/részleg, ahol a tüneti kezelés, a fájdalomcsillapítás beállítása történik. Szükség esetén biztosítja a chronicus ellátásban kimerült családtag regenerációját is. Nappali szanatórium:A terminalis állapotú, de még mozgásképes betegek részére biztosítja a rendszeres tüneti ellenőrzést, csökkenti a beteg isolatióját, magányát. Hospice ház:Magába foglalja a bentfekvő részleget és az otthonápolás koordinációs központját. Többnyire a Hospice Ház rendelkezik fájdalom csillapító ambulanciával, és oktató, továbbképző centrumként biztosítja a hospice képzési programokat.

8.1. A hospice ellátást multidisciplinaris team végzi, melynek tagjai Speciális képzésben részesült/gyakorlattal bíró: Orvos Nővér Gyógytornász Psychologus Lelkész Szociális munkás Dietetikus Gyógyszerész Önkéntes segítők

9. 1997. évi CLIV. egészségügyi törvény 99§ a haldoklók jogairól A haldokló beteg gondozásának (a továbbiakban hospice ellátás) célja a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő személy testi, lelki ápolása, gondozása, életminőségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és emberi méltóságának halálig való megőrzése. Az (1) bekezdés szerinti cél érdekében a beteg jogosult fájdalmának csillapítására, testi tüneteinek és lelki szenvedésének enyhítésére, valamint arra, hogy hozzátartozói és a vele szoros érzelmi kapcsolatban levő más személyek mellette tartózkodjanak. A hospice ellátást lehetőség szerint a beteg otthonában, családja körében kell nyújtani. A hospice ellátás magában foglalja a haldokló beteg hozzátartozóinak segítségét a beteg ápolásában, továbbá lelki gondozásukat a betegség fennállása alatt és a gyász időszakában.


8. fejezet - VÉRKÉPZőSZERVEK 1. MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK (CHRONICUS ÉS ACUT MYELOID LEUKAEMIA) A myeloid rendszer megbetegedései legtöbbször a pluripotens rendszerint több sejtvonal érintettsége jellemez és gyakran myeloproliferativ betegségek nevüket a dominálóan „túltermelt” poiesis ineffectivitása miatt kialakuló cytopenia jellemző. Acut felszaporodása és/vagy perifériás megjelenése jellemzi.

őssejt clonalis megbetegedései, melyeket acut leukaemiába transzformálódnak. A sejtféleségről kapták. Myelodysplasiára a leukaemiákat az éretlen sejtek csontvelői

1.1. A csontvelő malignus betegségeinek WHO osztályozása 8.1. táblázat Chronicus myeloproliferativ betegségek (MPD)

Myelodysplasiás és Myelodysplasiás myeloproliferativ syndroma (MDS) jellegzetességű betegségek (MDS/MPD)

Chronicus myeloid Chronicus leukaemia (CML) myelomonocytás (Philadelphia chromosoma leukaemia (CMML) és/vagy BCR/ABL+)

Chronicus neutrophil Atypusos leukaemia (CNL) myeloid (aCML)

Refractaer anaemia sideroblastok nélkül (RA) Gyűrűs sideroblastokkal (RAS)

Acut myeloid leukaemia típusos – t(15,17),chromosoma translocatiókkal – t(8;21), AML/ETO PML/RARA – 11q23 (MLL) – inv(16), t(16;16), CBFβ abnormalitás

chronicus Refractaer cytopenia Acut myeloid leukaemia leukaemia több sejtvonal három sejtvonal érintettséggel – Megelőző dysplasiájával MDS nélkül – MDS után

Chronicus eosinophil Juvenilis myelomonocytás Refractaer leukaemia/hypereosinophil leukaemia (JMML) (cytopenia) iás sy. (HES) szaporulattal (RAEB)

Chronicus idiopathiás myelofibrosis (MF)

Acut myeloid leukaemia (AML)

5q- syndroma


anaemia (chemo és/vagy sugár) blast Kezeléssel kapcsolatos (5-20%) MDS/AML – Alkyláló kezelés – Topoisomerasegátló terápia – Egyéb kezelés után kialakuló AML/MDS Fentiek szerint nem osztályozható AML (FAB-hoz hasonló morphologia osztályozás) – Minimálisan differenciált AML – AML érés jelei nélkül – AML érés jeleivel – Acut myelomonocytás leukaemia (AMML) – Acut monocytás leukaemia (AMoL) – Acut erythroleukaemia (AEL) – Acut megakaryocyta leukaemia (AMegL) – Acut basophil leukaemia

VÉRKÉPZőSZERVEK

(ABaL) – Acut panmyelosis myelofibrosissal (AMF) Polycythaaemia (PV)

Nem osztályozható MDS Acut biphenotypusu leukaemiák

vera

Essentialis thrombocythaemia (ET) Nem osztályozható MPD

1.2. Polycythaemia vera 1.2.1. Tünetek Fejfájás, szédülés, zavartság, lethargia, mozgászavarok, fürdés után jelentkező viszketés, thrombosis, vérzés Fizikális status:Splenomegalia Vérkép:Legtöbbször pancytosis, eosinophilia, basophilia, magas GAPA Csontvelő:„Panmyelosis” (Kelemen Endre), berlini kék negativitás

1.2.2. Diagnózis 8.2. táblázat A. Kritérium

B. Kritérium

1.

Teljes vvs volumen (TRCV) Leukocytosis (≥12 000) ≥normál+25% vagy ffi >36, nők neutrophilia (≥10 >32 ml/tskg vagy haematocrit dohányzókban ≥12 500) ffiakban >60, nőkben >56%

vagy 000,

2.

Arteriás O2 saturatio ≥92% vagy Thrombocytosis (thr ≥400 000) secundaer erythrocytosis hiánya

3.

Splenomegalia

4.

Clonalis marker (pl. chromosoma Serum B12-vitamin szint >900 eltérés) pg/ml, UBBC >900 pg/ml vagy spontán BFU-E képzés vagy csökkent serum erythropoietin szint

GAPA score magas (>100) vagy UH-val, ill. izotóp vizsgálattal igazolt splenomegalia

A diagnózis felállítható, ha A1, A2, A3 igazolható, ill. A3 hiányában két B kritérium megléte esetén (PV Study Group, 1975) A1, A2 és A3 vagy A4 vagy két B kritérium teljesül (Pearson, 1996) A mindennapi gyakorlat legértékesebb leletei: pancytosis basophiliával, eosinophiliával, splenomegalia, normális O2 saturatio

1.2.3. Differenciáldiagnózis 1.2.3.1. Isolált erythrocytosisok Congenitalis és familiaris esetek. (Hg-pathia, amputált erythropoetin receptor) Hypoxiás polyglobulia (se erythropoietin physiologiás okból↑) cardiorespiratoricus betegségek, AV shunt-ök. Paraneoplasticus erythrocytosisok (inappropriate erythropoietin↑) hepatoma, kisagyi tumorok, myoma stb.


VÉRKÉPZőSZERVEK

Stress polyglobulia Exsiccosis, diuretikus terápia (plasma volumen↓) Egyéb, ill. kevert esetek (dohányzás, sleep apnoe sy. stb.) 1.2.3.2. Más myeloproliferativ betegség

1.2.4. Szövődmények Thrombosisok (végtagok, coronariák, agyi erek, hasi venák) Vérzések

1.2.5. Kezelés 8.3. táblázat Adagolás

Indikációk/előnyök Veszélyek/hátrányo NB k

Venasectio

250-500 ml naponta- Gyors hatás másnaponta 45%-os hematocritig

Cytostaticum

Hydroxyurea (Litalir) (napi 5001500 mg) vagy busulphan (Myleran) (napi 2-4 mg)

Jelentős thrombocytosis, splenomegalia és/vagy magas LDH esetén

Csak a hematocritot Vashiányt nem csökkenti a szabad korrigálni thrombocytosist fokozhatja Anaemia Neutropenia Thrombocytopenia Leukaemogen(?)

HU: ulcus okozhat

crurist

Izotóp phosphor (P32) Egyszeri kezelés

Rosszul kooperáló, Kevés helyen Fogamzásképes ill. nehezen alkalmazható korban nem ellenőrizhető leukaemogen alkalmazható betegeknél

Interferon

Terheseknek is Drága Lassan hat Hatása lassú adható a pruritust Sok mellékhatása bizonytalan) csökkentheti van

Heti 3x3 ME sc.

A kezelés célja a haematocrit normalizálása, illetve a pancytosis korrekciója.

1.2.6. Lefolyás Myelofibrosisba (~20%) transformálódhat (un. postpolycythaemiás myeloid metaplasia /PPMM/) Pancytopenia („spent” fázis) Acut leukaemia alakulhat ki (⟨ 10%)

1.3. Essentialis thrombocythaemia 1.3.1. Panaszok, tünetek Vasomotor tünetek (fejfájás, erythromelalgia, acrocyanosis stb.) 1.3.1.1. Thrombosisok Lehet első tünet, de a legfontosabb szövődmény is Szokatlan lokalizáció (hasi erek, arteriás thrombosis, ujj gangraenák 1.3.1.2. Vérzések 53 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

(és

VÉRKÉPZőSZERVEK

Különösen magas thrombocyta szám és aggregatio gátlóval kezelteken

1.3.2. Diagnózis Thrombocytosis (≥600 000, 400 000) ha annak más oka nincs 1.3.2.1. Kizárandók Reaktív thrombocytosisok Gyulladásos betegségek (Crohn betegség, colitis ulcerosa, RA stb.) Infekciók Postsplenectomiás állapot Más myeloproliferativ, illetve dysplasiás betegségek (PV, CML, AMMM, 5q-)

1.3.3. Kezelés 8.4. táblázat Életkor (év)

Thrombosis Thrombocyta Cardiovas Rizikó az (G/l) cularis rizikó csoport anamnesisbe (hypertonia, n diabetes, obesitas, hyperlipaemia , dohányzás)

Javasolt kezelés

⟨ 40

–

Kis

Panaszmentes: – GI vérzés – Vasomotor tünetek: ASA

40-60

–

Köztes

ASA

GI vérzés

Interferon

Sok mellékhatás

Cytostaticum (Litalir)

Bőr (boka körüli) és nyálkahártya fekélyek

>1,5

>1,5

–

–

>60 és/vagy +

Fokozott

A kezelés veszélyei

Cytostaticum (Litalir, Myleran)

A kezelés célja a thrombocyta szám normalizálása

1.3.4. Myelofibrosis 1.3.4.1. Panaszok Hypermetabolismus (fogyás, fáradtság). Hepatosplenomegaliával összefüggő panaszok (lép infarctus, portalis hypertensio, ascites, nyomási tünetek).

1.3.5. Diagnózis Legtöbbször massiv splenomegalia. Leukoerythroblastos vérkép (balratólt qualitativ vérkép, magvas vvs-k, dacryocyták). Csontvelői fibrosis, ami az aspiratiót nehezíti, biopsziás anyagon igazolható. 54 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

VÉRKÉPZőSZERVEK

1.3.6. Kezelés Tünetmentes esetben – observatio. Anaemia, súlyos (⟨ 10-20 G/l), ill. vérzéssel járó thrombocytopenia esetén – transfusio. Panaszokat okozó splenomegalia esetén – hydroxyurea, lép irradiatio. A splenectomia és a csontvelőátültetés gyakran eredménytelen és veszélyes beavatkozások.

1.4. Chronicus myeloid leukaemia 1.4.1. Diagnózis 1.4.1.1. Tünetek Egyre gyakrabban panaszmentes betegnél végzett vérkép vizsgálatnál de rül ki Anaemiás panaszok Splenomegaliával összefüggő panaszok (tompa léptáji fájdalom, infarctus) Hypermetabolismus: fogyás, hőemelkedés Vérzések 1.4.1.2. Vérkép Leukocytosis, balratólt vérkép, eosinophilia, basophilia Leggyakrabban anaemia, sokszor thrombocytosis, alacsony GAPA score, hyperuricaemia 1.4.1.3. Genetika t(9;22) (92-95%), bcr/abl (95-98%) pozitivitas

1.4.2. Lefolyás A betegség az esetek >90%-ban cytostaticummal kontrollálható chronicus békés fázissal kezdődik, mely átlagosan 4-6 év évig tart. Ezt (gyakran) egy accelerált fázis követi, melyre láz, fogyás, a splenomegalia fokozódása, a vérkép romlása (fvs szám emelkedés, anaemia, thrombocytopenia), esetleg további chromosoma abnormalitások megjelenése jellemző. A transzformáció végállomása a heveny (myeloid vagy lymphoid) leukaemiához hasonló blastos fázis, mely legtöbbször heteken belül halálos.

1.4.3. Kezelés 8.5. táblázat Terápia

Napi adag

Busulphan (BS) (Myleran)

(8-)4-2 mg Haematologiai Ritkán 4-5 év ~fvs szám tüdőfibrosis, bőr pigmentatio, amenorrhoea, igen ritkán csontvelő aplasia

Hydroxyurea 30-50 mg/kg (HU) (Litalir)

Hatékonyság Mellékhatások Túlélés (év) (remissio)

Haematologiai Nyálkahártya és bőr (boka körüli) 55 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Javasolt kezelés IFN és HU mellékhatás esetén

Idős betegek (>60 év)

Veszélye/korlá tok

VÉRKÉPZőSZERVEK

ulceratio, ritkán scleroderma szerű elváltozások Interferonok 3-5 ME/m2 (INF) α-2a (Roferon) α2b (Intron-A)

Cytogenetikai Influenza szerű +20 hónap CCR: 5-25% tünetek, fogyás, cachexia, autoimmun betegségek, depressio stb.

35-60 évesek A betegek és 35 évnél fiatalabbak, akiknek nincs testvér donoruk

őssejtátültetés (alloBMT)

Molekuláris

Identikus donor esetén: minden ⟨ 35 éves beteg 3560 év INF rezisztens nagy rizikó esetén

STI-571

Cytogenetikai Hányinger, ? hányás, folyadék retentio, bőr kiütések, hepatotoxicitas

Infekciók Graft Gyógyulás versus host (~50%) reakció (GVHD) Venoocclusiv betegség (VOD) stb.

Vs drug choice

Életkori limit és donor hiányában az esetek ~15%ában kivitelezhető, magas mortalitas és morbiditas (GVHD)

of Még nem törzskönyvezett gyógyszer Magyarországo n

1.5. Acut myeloid leukaemiák (AML) 1.5.1. A betegség tünetei Cytopenia következményei Anaemia Láz Vérzés Blastosis következményei Csontfájdalom Tumoros proliferatio (chloroma, gingiva hyperplasia, here tumor, meningealis leukaemia)

1.5.2. Diagnózis ⟩ 20% blast a csontvelőben és/vagy a peripherián

1.5.3. Az AML klinikai szempontú felosztása 8.6. táblázat Valódi de novo leukaemia

Secundaer leukaemia

A betegek életkora

Fiatalok (⟨ 50 év)

Idősek (⟩ 60 év)

Anamnesis

Heveny kezdet

Megelőző cytopenia (MDS) Megelőző cytostaticus kezelés

Morphologia

Egy vonalas betegség

(pl.:

(MDS-related)

granulocyta) Több sejtvonalat érintő abnormalitás


VÉRKÉPZőSZERVEK

Genetika

Kiegyensúlyozott (translocatiók)

eltérések Számbeli (numericus) aberratiók

Gyógyíthatóság

Gyakran sikeres (chemocurabilis)

Legtöbbször sikertelen supportiv kezelések)

(palliativ,

1.5.4. Az AML cytostaticus kezelésének alapelvei Indukciós kezelésben legjobb eredmények a cytosin arabinosidés valamely anthracyclin kombinációjával érhetők el. A postremissiós kezelésben a több grammos (2x3 g/nap 3-4 napig) cytosin arabinosid adása rutin. Fenntartó kezelésnek nincs jelentősége. A heveny promyelocyta leukaemiát egy A vitamin analóg (Vesanoid) és anthracyclinkombinációjával kell kezelni. Az idős betegek kezelését chromosoma eltéréseiktől, egyéb betegségeiktől és általános állapotuktól függően tervezzük. Rossz prognózisú genetikai eltérések (numericus aberratiók) a remissióba került beteg transplantatiójától remélhetünk. A cytostaticus kezelés csak adequat antimicrobás és haemotherapia esetén lehet sikeres.


allogén

VÉRKÉPZőSZERVEK

1.6. Lymphoid leukaemiák 1.6.1. Chronicus lymphoid leukaemia 1.6.1.1. Diagnózis Perifériás lymphocytosis (>5 G/l érett lymphocyta legalább 4 héten át) Csontvelői lymphocytosis (>30% lymphocyta a nem sejtszegény csontvelőben) A lymphocyták B sejt marker (CD19,20,23) és CD5 (pan-T) pozitívak 1.6.1.2. A betegség stádiumai és prognózisa

8.7. táblázat Rai

Binet

0

I

III

IV

A

B

C

Lymphocy + tosis

+

+

+

+

+

+

+

Lymphade -

+

+/–

+/–

+/–

≤2 helyen↑ ≥3 helyen↑


VÉRKÉPZőSZERVEK

nomegalia Hepatosple nomegalia Anaemia hyporegen erativa

+

+/–

Thromboc ytopenia hyporegen erativa Rizikó csoport

Kis

Prognózis >12 év

hb⟨ 10 g% vagy thrombocyt a ⟨ 100 G/l

+

Közepes 8,5 év

Nagy 6 év

1,5 év

1,5 év

≈normál

7 év

2 év

1.6.1.3. Indokolt a kezelés, ha a betegnek: • Van B tünete (fogyás, láz, éjszakai izzadás) • Cytopeniája (ITP és AIHA esetén steroid) • Panaszokat okozó nyirokcsomó és/vagy lép nagyobbodás • Gyorsan (⟨ 12 hó) duplázódó vagy jelentős (>150 G/L) lymphocytosisa van Egyéb esetekben csak observatio (watch and wait) 1.6.1.4. Szövődmények • Allergiás jelenségek, gyakran autoimmun cytopeniák • Infekciók (a betegséggel együtt járó és/vagy terápia okozta immunsuppressio) 1.6.1.5. Kezelés • Chlorambucil (Leukeran)folyamatosan kis adagban (0,07 mg/kg/nap)fvs. számtól függően Havonta 1-3 nap alatt 0,7 mg/kg Vagy Cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan)hasonló elvek szerint • Fludarabine (Fludara) 25 mg/m2/nap 3-5 napig havonta 4-6-szor • Kombinált cytostaticus kezelés:miniCHOP, Cy+Fludarastb. • Szövődmények kezelése(steroid, iv. immunglobulin, antibiotikum stb.)

1.6.2. Hairy cell leukaemia 1.6.2.1. Diagnózis Gyakrabban pancytopeniával, monocyták hiányával, ritkán leukocytosissal jár A csontvelő aspiratiója gyakran sikertelen (punctio sicca) A peripheria és a csontvelő jellegzetes sejttípusa a tartarat rezisztens acid phosphatase pozitív CD5-, de CD11c, CD25 és CD 103 pozitív B sejt MGG-s keneteken finom cytoplasma nyúlványos hajas vagy tüskés sejt Splenomegalia legtöbbször nyirokcsomó megnagyobbodás nélkül 1.6.2.2. Kezelés


VÉRKÉPZőSZERVEK

Chlorodeoxyadenosin (cladribin, Leustatin) 5-7 napos egyetlen ciklusú kezelés Nem reagálókon reindukció majd/vagy interferon vagy pentostatin Kivételes esetekben (hypersplenia) splenectomia

1.6.3. Acut lymphoid leukaemia Tünetei, diagnózisa lényegében nem különbözik az AML-től. Eltérő klinikai jellegzetessége központi idegrendszeri (miningeális) és herékre terjedés gyakorisága. 1.6.3.1. Az ALL WHO klasszifikációja B precursor sejtes ALL t(9;22), t(v;11q23), t(1;19), t(12;21) T precursor sejtes ALL Burkitt típusú (érett B sejtes) ALL 1.6.3.2. Kezelés A Burkitt típusú (L3) leukaemia kivételével azonos az indukciós kezelés

8.8. táblázat 1,4 mg/m2 (nem több, mint 2 mg) Vincristin iv.

1., 8., 15. és 22. napon

2

60 mg/m Daunorubicin lassú iv. infusióban

1., 8., 15. és 22. napon

2

60 mg/m Prednisolon p.o.

1-28. napon

10000 E L-asparaginase im.

16-28. napon

12,5 Methotrexat intrathecalisan

21. napon

Az indukció eredményességétől, az esetleges komplikációktól és egyes altípusok függően a további kezelések (intensificatio/consolidatio) eltérően alakulnak, majd 2 évig tartó fenntartó methotrexat/6mercaptopurinkezelés következik.

2. LYMPHOMÁK 2.1. A Hodgkin-kór szövettani osztályozása 8.9. táblázat Szövettani típus Lymphocyta Hodgkin-kór

Variánsok Nodularis: indolens nonHodgkinlymphomaként viselkedik Diffúz

praedominans

Klasszikus Hodgkin-kór

Nodular sclerosis HK Kevert sejtes Cellularis fázis, syntitialis HK Lymphocyta depletiós HK Reticularis v. Hodgkin sarcoma Lymphocyta gazdag klasszikus HK

Nem osztályozható HK

Interfollicularis fibroblastos varians

2.2. Az Ann Arbor-i stádium beosztás a malignus lymphomák kiterjedésének meghatározásában I. Egy nyirokcsomó regio vagy egyetlen lymphoid szerv vagy egyetlen extralymphaticus szerv érintett. II. Két vagy több nyirokregio érintettség a rekesz azonos oldalán.


VÉRKÉPZőSZERVEK

III. Érintett regiók a rekesz mindkét oldalán. IV. Extralymphaticus szervek diffúz érintettsége, nyirokcsomó beszűrtsége.

2.2.1. Indexek A: Általános tünet nincs B: Általános tünet van (láz, izzadás, 10%-ot meghaladó testsúly csökkenés) X: Nagy tumor: egy nyirokcsomó vagy conglomeratum mérete >5 cm (NHL esetén >7 cm), mediastinalis manifestatiónál az AP mellkas felvételen a mediastinum kiszélesedése a 3. bordaközben mérve >8 cm vagy a mellkas harántátmérő 1/3-t meghaladja. E: Egy extralymphaticus szerv primaeren érintett, vagy szomszédos nyirokcsomóból közvetlenül terjed az adott szervre. S: Lép érintettség

2.3. Diagnosztikus teendők (staging) malignus lymphomákban 8.10. táblázat Diagnosztika

Alapvető teendők

Esetenként szükséges vizsgálatok

Kórtörténet, fizikális vizsgálat, immunhistochemia, teljes vérkép vizsgálat, kémiailaboratóriumi vizsgálatok, megfelelő biopsziás anyagvétel, szövettani-, immunhistochemiai vizsgálatok.

Cytogenetika Molekuláris vizsgálatok Immun phenotypus meghatározás Virológiai vizsgálatok Coagulatiós vizsgálatok

Serum LDH, serum albumin, serum β2-microglobulin.

Prognosztika Mellkasi és vizsgálatok

hasi

képalkotó Kétirányú mellkas röntgen felvétel, CT vizsgálatok (nyak, mellkas, has) Ultrahang vizsgálat

Occult involvatio kimutatás

Csontvelő biopszia)

vizsgálat

(crista Liquor vizsgálat, csontscintigraphia, gallium-scintigraphia, FDG-PET vizsgálat.

2.4. A Hodgkin-kór elsődleges kezelése – 20-60 éves kor* 8.11. táblázat Stádium

Lokalizáció

Kezelési ajánlások

I. A

Rekesz felett

1. Sugárterápia STNI a 2. 4-6 seria ABVDb +irradiatio IFc

I. B

Rekesz felett

4-6 seria ABVD+irradiatio IF

I. A/B bulky I. A/B

Rekesz felett Rekesz alatt

3 ABVD-irradiatio****-3 ABVD 6 ABVD±irradiatio IF

II. A/B

Rekesz felett

1. 3 ABVD-irradiatiod -3 ABVD 2. 6 ABVD±irradiatio IF

II. EA/B

Rekesz felett/alatt

6-8 ABVD±irradiatio IF

II. A/B

Rekesz alatt


III. A/B


IV. A/B



VÉRKÉPZőSZERVEK

Subtotal nodal irradiatio Standard kezelés: ABVD, elfogadott: ChlVPP, COPP, COP/ABV hibrid, 60 év felett az először választandó kezelés: eABV vagy COPP kombinált chemotherapia c Involvalt mezős irradiatio d Mantle mezős irradiatio (20 éves kor felett) 20 éves kor alatt 6 sorozat ABVD+IF irradiatio a

b

2.5. Nagy dózisú chemotherapia és autolog peripheriás őssejt transplantatio indikációi és feltételei Hodgkin-kórban 8.12. táblázat Feltétel

Standard indikációk

Nem standard indikációk

⟨ 60 év Jó általános állapot Jó Chemosensitiv primaer resistentia Késői (>2 szervfunkciók relapsus a

Korai (⟨ 2 relapsus a

év)

év)

chemosensitiv Chemoresistens eredmény)

chemosensitiv

relapsus

(rossz

Chemosensitivitas megítélésére alkalmazott protokollok: DHAP, VIM, Dexa- BEAM stb.

2.6. Relapsus, primaer resistentia* kezelése Hodgkinkórban, ha a nagy-dózisú chemotherapia feltételei nem adottak 8.13. táblázat Nem kereszt resistens szerekkel végzett kombinált KT (CEPP, VIM, DHAP stb.)

Primaer resistentia a Partialis remissio residuumával

a

1-2

regio

kis

volumenű IF irradiatio

Relapsus sugárterápia után

Kombinált conventionalis eABVD, COPP)

chemotherapia

(ABVD,

Korai relapsus 1-2 regióiban

Sugárterápia (curativ lehet)

Korai relapsus, kiterjedt

Kombinált chemotherapia nem szerekkel (CEPP, DHAP, VIM, stb.)

Késői relapsus: >1 év

1. Reinductiós kezelés az eredeti kombinációval 2. Nem keresztresistens szerekkel végzett kombinált chemotherapia

Chemoresistens relapsus

Palliativ sugárterápia, palliativ chemotherapia nem keresztresistens szerekkel

keresztresistens

A primaer kezelési ciklusok között progrediál, vagy a primaer kezelés nem eredményez teljes remissiót.

2.7. A non-Hodgkin-lymphomák WHO klasszifikációi 2.7.1. Praecursor sejtes non-Hodgkin-lymphomák 8.14. táblázat Praecursor sejtes non-Hodgkin-lymphomák B-sejtes

T-sejtes

Lymphoblastos lymphoma

Lymphoblastos lymphoma

Érett vagy lymphomák B-sejtes

peripheriás

sejtes

non-HodgkinT-sejtes

Kis lymphocytás lymphoma /CLL Köpenysejtes NHL T-CLL Mycosis fungoides/Sezary-syndroma Follicularis NHL Marginalis zóna NHL MALT, Peripheriás T-sejtes NHL Anaplasticus nagy T/O sejtes 62 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

VÉRKÉPZőSZERVEK

nodalis, splenicus Diffúz nagy B-sejtes NHL NHL Felnőttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma Mediastinalis nagy B-sejtes NHL Burkitt-lymphoma

2.7.2. A non-Hodgkin-lymphomák klinikai beosztása 8.15. táblázat A non-Hodgkin-lymphomák klinikai beosztása Phenotypus

B-sejtes

T-sejtes

Indolens

CLL Kis lymphocytás lymphoma Folliculus centrum sejtes (gr. I., II.) Marginalis zóna lymphoma Hajas sejtes leukaemia Plasmocytoma/myeloma

Nagy granulált sejtes lymphocytás leukaemia Mycosis fungoides/Sezary syndroma Felnőttkori T-sejtes lymphoma/leukaemia (ATL/L) smoldering típus

Agresszív

Prolymphocytás leukaemia (PLL) Köpenysejtes lymphoma Follicularis centrum sejtes (gr. III.) Diffúz nagysejtes lymphoma Mediastinalis nagy B-sejtes lymphoma

T-sejtes PLL T-sejtes CLL ATL/L chronicus forma Angioimmunoblastos lymphoma Angiocentrikus lymphoma Peripheriás T-sejtes lymphoma Tsejtes vékonybél lymphoma Anaplasticus nagysejtes lymphoma

Igen agresszív

Lymphoblastos lymphoma Burkitt Lymphoblastos lymphoma (ATL/L) lymphoma (lymphomás típus)

2.8. A malignus non-Hodgkin-lymphomák prognosztikája a Nemzetközi Prognosztikai Index alapján Prognosztikus idex

8.16. táblázat Prognosztikus idex Prognosztikai szempontok

Pont

Pont

Életkor

⟨ 60 év 0

⟩ 60 év 1

Általános állapot (ECOG)

I-II. 0

III-IV. 1 ⟩ 21

Érintett extranodalis szervek száma 0-1 0 Normális 0

LDH szint

Kóros 1

Validitása diffúz nagy, B-sejtes NHL-ek esetén bizonytalan Prognosztikai csoportok

Összpontszám

Alacsony rizikó

1

Alacsony-közepes rizikó

2

Magas-közepes rizikó

3

Magas rizikó

2006.04.05.

2.9. Elsődleges kezelési ajánlások malignus non-Hodgkinlymphomákban 8.17. táblázat Klinikai forma

Kor

Stádium 63 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Kezelési ajánlás

VÉRKÉPZőSZERVEK

I., II. ⟨ 3 regio

Lokális irradiatio

⟩ 60 év

II. ⟩ 3 regio III. IV.

1. Observatio 2. Alkiláló monochemotherapia±irrad iatio 3. Kombinált chemotherapia (CVP, CHOP, CNOP ± irradiatio)

⟨ 60 év

II. ⟩ 3 regio III. IV.

Alkiláló monovagy kombinált chemotherapia ± residuum irradiatio Remissio elérése után fenntartó Interferon kezelés

Indolens

Extranodalis manifestatio Operabilitas esetén műtét, (primaer) adjuvans kombinált chemother., és vagy sugárterápia Inoperabilitas: kombinált chemoradioterápia. Lokalizált HP pozitív gyomor MALT lymphoma: elsődleges eradicatio Agresszív

Kombinált ±érintett mezős irradiatio

I.

II-IV. kedvező rizikó IPI Kombinált chemotherapia 0-2 Kedvezőtlen rizikó IPI (CHOP, CHVmP, CHOP3-4 Bleomycin, CNOP) 6-10 ciklus±irradiatio Kombinált chemotherapia, CHOP-Bleomycin, ProMACECytaBOM (?)±sugárkezelés Első remissióban nagy dózisú chemotherapia autolo lymphoma és primaerg peripheriás őssejt transplantatióval (nem standard) Ajánlott standard kezelésként köpenysejtes mediastinalis lymphomák esetében Igen agresszív

⟨ 50 év ⟩ 50 év

Acut leukaemia protokollok Conventionális lymphoma protokollok intrathecalis prophylaxissal

2.10. Malignus non-Hodgkin-lymphomák másodlagos kezelési lehetőségei 8.18. táblázat Lymphoma típusa

Standard kezelési forma

Indolens lymphomák

Alkyláló kombinált

monoterápia chemotherapia:

Vizsgálat alatt álló terápiák után Radioizotoppal conjugált CVP, monoclonalis antitest kezelés Anti-


VÉRKÉPZőSZERVEK

CHOP Purin analóg (⟨ 60 év) Fludarabin (CLL másodlagos kezelésében standard) Follicularis lymphomák anti-CD 20 (Mabthera)

CD 20 monoclonalis antitest köpenysejtes lymphomában Consolidatiós nagy dózisú KT autolog peripheriás őssejttransplantatióval (sz.sz. purging), HLA identicus testvér donor csontvelő transplantatio, „mini” transplantatio Anti-sense oligonucleotid terápia (bcl2) Fázis III. Aktív immunterápia fázis I-II.

Agresszív lymphomák – primaer Chemosensitivitas aesetén nagy Nagy dózisú resistentia: 60 év alatt (nem dózisú chemother. autolog chemotherapia+monoclonalis complett remissio) peripheriás őssejt transplantatióval antitest+autolog őssejt transplantatio Ua.: izotóppal conjugált monoclonalis antitesttel – 60 éves kor felett

Standard palliativ chemother. nem keresztresistens szerekkel±irradiatio

Relapsus: – 60 éves kor alatt

Reinductio standard dózisú chemoth.-val (DHAP, DexaBEAM); chemosensitivitas esetén nagy dózisú kezelés periph. Autolog őssejt transplantatióval

– 60 éves kor felett

Standard dózisú chemoth. nem keresztresistens szerekkel±irradiatio

Chemoresistentia

Palliatív sugárterápia chemotherapia

Igen agresszív relapsusa a

Palliatív Chemoresistentia esetén: izotóppal conjugált monoclonalis antitest±autolog peripheriás őssejt transplantatio HLA identicus testvér donor transplantatio, „mini” transplantatio

lymphomák Chemosensitivitás esetén nagy Nagy dózisú chemotherapia allogen dózisú kezelés, autolog peripheriás csontvelőtransplantatióval őssejt transplantatióval

Chemosensitivitas megítélésére alkalmas protokollok: DHAP, VIM, DexaBEAM stb.

3. CSONTVELő ÁTÜLTETÉS 3.1. A transplantatio típusai 3.1.1. A donor szerint 8.19. táblázat A donor szerint Autolog

A donor és a recipiens ugyanaz a szemé

Syngen

A donor a recipiens egypetéjű ikertestvére

Allogen

A donor a recipienstől genetikailag különböző személy: – rokon donor (leggyakrabban testvér) – önkéntes nem rokon donor

Xenogen

A donor és a recipiens más fajhoz tartozik (jelenleg elméleti lehetőség)

Az őssejt forrása szerint


VÉRKÉPZőSZERVEK

Csontvelő

Spinalis anaesthesiában iliaca post. superior regio csontvelő gyűjthető

Peripheriás vér

Cytapheresissel történő mobilizálást követően: – allogen: G-CSF (10 g/kg/nap) 5 napig – autológ: chemoterápia+G-CSF vagy GM-CSF

Köldökzsinórvér

Közvetlenül a születés után a vena umbilicalis punctiójával 70-150 ml őssejtben gazdag vér gyűjthető

Magzati máj

Elvetélt magzatok májából készített őssejt-suspensio

3.1.2. Az őssejt forrása szerint 8.20. táblázat Autolog

Allogen

Veleszületett betegségek • SCID • Wiscott-Aldrich-syndroma • Fanconianaemia • Blackfan-Diamond-syndroma • Kostmann-syndroma • CGD • Thalassaemia major • Sarlósejtes anaemia • Tárolási betegségek Szerzett betegségek Malignus • Acut myeloid leukaemia • Acut lymphoid leukaemia • Chronicus myeloid leukaemia • Chronicus lymphoid leukaemia • Hodgkin-kór • NonHodgkin-lymphoma • Myeloma multiplex • Myelodysplasia • Amyloidosis • Solid tumorok

• Acut myeloid leukaemia • Acut lymphoid leukaemia • Chronicus myeloid leukaemia • Chronicus lymphoid leukaemia • Hodgkin-kór • NonHodgkin-lymphoma • Myelodysplasia • Myeloma multiplex • Amyloidosis

Nem malignus • Autoimmun betegségek

• Súlyos aplasticus anaemia • PNH

A vastagon szedett betegségek transplantatiója rutin eljárásnak tekinthető.

3.2. A leggyakoribb kondicionáló kezelések a transplantatio előtt 3.2.1. Allogen átültetés 8.21. táblázat Allogen átültetés TBI-Cy

Teljes testbesugárzás 12 Gy, Cyclophosphamid 120 mg/kg

Bu-Cy

Busulphan 16 mg/kg, Cyclophosphamid 200 mg/kg

TBI-Melphalan

Teljes testbesugárzás 12 Gy, melphalan 140 mg/m2

ATG-CY

Antithymocita globulin 80 mg/kg, Cyclophosphamid 200 mg/kg

Autolog átültetés BEAM

Carmustin 300 mg/m2 Etoposid 1600 mg/m2 Cytarabin 1600 mg/m2 Melphalan 140 mg/m2

CBV

Cyclophosphamid 7,2 g/m2 Carmustin 600 mg/m2 Etoposid 2400 mg/m2

Bu-Cy

Busulphan 16 mg/kg Cyclophosphamid 200 mg/kg

Bu-Mel

Busulphan 16 mg/kg Busulphan 16 mg/kg Melphalan 140 mg/m2 66 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

VÉRKÉPZőSZERVEK

3.3. Az őssejtátültetés folyamata

3.4. A transplantatio leggyakrabban előforduló szövődményei 8.22. táblázat Korai (a +100. nap előtti)

Késői (+100. nap után)

Émelygés, hányás Mucositis Hasmenés Alopecia Haemorrhagiás cystitis Pancreatitis, parotitis Infectiók (az aplasia következtében) A megtapadás hiánya Rejectio Acut GVHD VOD (veno-occlusiv liver disease) Interstitialis pneumonitis

Chronicus GVHD Graft elégtelenség Interstitialis pneumonitis Infekciók (az immunsuppressio következtében) Az alapbetegség relapsusa Cataracta Infertilitas, gonad dysfunctiók Növekedési zavarok (gyermekek) Másodlagos malignitások

3.5. Acut GVHD (graft versus host disease) stádium-beosztása (D. Thomas után) 8.23. táblázat Stádium

Bőr(pír) (testfelület %)

Máj (sebi mg%)

Bél (hasmenés ml/nap)

I.

Kisebb mint 25

2-3,5

500-1000

II.

25-50

3,5-8

1000-1500

III.

Erythroderma

2006.08.15.

1500-2500

IV.

Bullák, necrosis

>15

>2500

3.6. Posttransplantatiós infectiók „menetrendje” és kezelésük 67 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

VÉRKÉPZőSZERVEK

8.24. táblázat 0. nap Baktériumok

30. nap Gombák

100. nap

Vírusok

Protozoon

Candida Aspergillus Herpes CMV Teendők: Empiricus antibacterialis és antifungalis kezelés

Acyclovir Gancyclovir CMV Ig

Pneumocystis Toxoplasma Sulfadiazin+ Anti- Pyrimethamin


Tokos bact. C. Amoxicillin

9. fejezet - FEJ-NYAK DAGANATOK 1. Bevezetés A fejlett országokban az összes daganatok 4-6%-a. A daganatos halálesetek 2-3%-a. 60%-uk előrehaladott állapotban kerül felismerésre.

1.1. Etiológia Dohányzás: +++ Alkohol: +++ Virusok (HSV-1, HPV): ++ Genetikai faktorok: + Nikkel expositio, azbeszt: + Táplálkozás: +

1.2. Kivizsgálási algoritmus Kórtörténet, rizikófaktorok Gondos fizikális vizsgálat, nyaki nyirokcsomók megtapintása Indirekt tükrös és esetleg direkt scopos vizsgálat Biopszia, FNAB a nyaki nyirokcsomóból CT, MRI, esetleg nyaki echographia, mandibula rtg. (OP felv.) Mellkas rtg., vagy CT Lokálisan kiterjedt tumor esetén hasi echographia Rutin laborvizsgálatok

2. Nasopharynx tumorok 9.1. táblázat Primaer tumor TX T0 Tis T1 T2 T2a T2b T3 T4

Primaer tumor nem mutatható ki Nincs primaer tumor Carcinoma in situ Tumor a nasopharynxon belül Lágy szövetekre vagy a fossa nasalisra terjedés Nincs parapharyngealis terjedés Van parapharyngealis terjedés Csontdestructio Intracranialis terjedés

Nyirokcsomók Nx N0 N1 N2 N3 N3a N3b

Regionalis nyirokcsomók nem mutathatók ki Nincs regionalis nyirokcsomó áttét Egyoldali, ⟨ 6 cm-es nyaki nyirokcsomó Kétoldali, ⟨ 6 cm-es nyaki nyirokcsomók ⟨ 6 cm-es nyaki nyirokcsomók Supraclavicularis árokra terjedés 69 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FEJ-NYAK DAGANATOK

Metastasis Távoli áttét nem mutatható ki Nincs távoli áttét Távoli áttét van

Mx M0 M1

2.1. Szövettani megoszlás 90% epidermoid vagy anaplasticuscarcinoma. 10% lymphoma,(nagyrészt large-cell NHL), esetleg plasmocytoma, sarcoma, melanoma.

2.2. Klinikai tünetek Nasalis beszéd, orrvérzés. Egyoldali halláscsökkenés, középfül transsudatum, fülfájdalom. Főleg a n. oculomotorius és a n. abducens involvatiója. 60-87%-ban megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók.

2.3. Kezelés 9.2. táblázat Kezelés Sebészi

A koponyaalap közelsége miatt nem lehetséges

Percutan irradiatio

50-70 Gy opponáló mezőkből, vagy 3D conformalis besugárzás. Sugárforrás: 60 Co, 4-18 MV foton


FEJ-NYAK DAGANATOK

Brachyterápia (Interstitialis sugárterápia)

Kiegészítő (boost) kezelés a sugárforrás nasopharynxba juttatásával

Chemotherapia

Neoadjuvans, adjuvans vagy concomittans szerek: cisplatin, 5-fluorouracil

Retreatment

Kiújulás vagy progressio esetén újbóli 40-60 Gy percutan besugárzás, esetleg brachytherápiával kombinálva

5 éves túlélés T1-2, N0-1:

45-70%

T1-2, N2-3:

10-50%

T3-4, N0-1:

10-20%

T3-4, N2-3:

7-40%

3. Orr és orrmelléküregek tumorai 3.1. Sajátosságok Férfiakban kétszer gyakoribb. 90%-ban laphámrák, 10%-ban kis nyálmirigy tumor és melanoma. Gyors tumorterjedés a csontokra, koponyaalapra, os sphenoidaléra. 5-15%-ban van nyirokcsomó metastasis.

3.2. Stádiumbeosztás 9.3. táblázat Stádiumbeosztás St. I.

Szerven belüli tumor

St. II.

Szomszédos szervre terjedő nasopharynx, paranasalis pterygomaxillaris árok)

St. III.

Koponyaalap vagy pterygoideus patkó infiltratiója

tumor sinusok,

(orbita, bőr,

Kezelés Vestibulum

Elsődlegesen sugárkezelésre való

Orrüreg

Műtét és postoperativ sugárkezelés, 5 éves túlélés 7585%

Os ethmoidale

Ha lehetséges, medialis maxillectomia és en bloc ethmoidectomia, postoperativ radioterápia

Sinus maxillaris

Esetleg praeoperativ irradiatio, műtét majd postoperativ sugárkezelés percutan és/vagy brachyterápia formájában

4. Nyálmirigy tumorok 9.4. táblázat Anatómiai tumorsajátosságok Parotis

és Pathologiai sajátosságok Kezelés

A legnagyobb nyálmirigy Tumorainak csak 20%-a Opus, 71 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

lehetőleg

FEJ-NYAK DAGANATOK

Submandibularis nyálmirigy

Posterolateralisan benne fut a nervus facialis a processus styloideus irányában

malignus, ezek főleg mucoepidermoid cc., vagy acinus sejtes cc. A pleiomorph adenoma szövettanilag benignus, az összes parotis tumorok 6575%-a

nervesparing technikával, ha nyaki metastasis is van, akkor dissectio. Postop. irradiatio, ha residualis tumor van, vagy ha a tumor inop. A neutron terápia a leghatásosabb. A pleiomorph adenoma műtétje után bizonyos esetekben irradiatio

Nagyon gazdag lymphaticus drainage a submandibularis és subdigastricus nyirokcsomókhoz

Az adenoid cysticus cc. a leggyakoribb. 44%-ban felismeréskor már nyirokcsomó áttét van

Elsősorban sebészi, majd postoperativ irradiatio a primer tumor helyére és mindkét nyakfélre

5. Szájüregi daganatok Ide tartoznak:Felső és alsó ajak, buccogingivalis áthajlás, bucca, felső és alsó gingiva, keményszájpad, szájfenék, nyelv elülső kétharmada. Szövettan:Csaknem mindig planocellularis carcinoma,ritkán kis nyálmirigy adenocarcinoma.A nyelvben előfordulmyoblast myoma,esetleg metastasis.

5.1. Metastasis képződés elsődleges helyei 9.5. táblázat Metastasis képződés elsődleges helyei Felső ajak

Submandibularis, nyirokcsomók

periauricularis

és

parotidealis

Alsó ajak

Submandibularis és subdigastricus nyirokcsomók

Bucca

Submandibularis és subdigastricus nyirokcsomók

Gingiva

15-20%-ban cervicalis nyirokcsomók, a muscularis propriae hiánya miatt gyors terjedés a csontra

Szájfenék és nyelv

Felismeréskor már 30-65%-nál metastasis, gyakran kétoldali

nyirokcsomó

5.2. Kezelés Kis, jól körülírt tumorok: széles kimetszés vagy besugárzás(percutan és/vagy interstitialis technikával) egyenértékűek. Előrehaladott, metastatisáló tumorok: kiterjesztett műtét nyaki dissectioés postoperativ besugárzás, esetleg adjuváns chemotherapia. Inoperabilis tumorok: teljes dózisú irradiatio,esetleg radio-chemotherapia (paclitaxel, platinavegyületek, fluorouracil), inductiós chemotherapia daganat megkisebbítése céljából, sugárérzékenyítő anyagok használata.

6. Nyelvgyök és garattumorok 9.6. táblázat Nyelvgyök (a papilla circumvallata mögötti terület)

Bilateralis és contralateralis nyaki metastasisok gyakoriak. T1-T2 tumoroknál nyelvgyökresectio és 72


FEJ-NYAK DAGANATOK

nyaki dissectio, esetleg postop. sugárkezelés ajánlott. T3-T4, de operabilis tumoroknál esetleg supraglotticus resectio is szükségessé válhat, az adjuváns sugárkezelés kötelező. Chemotherapia: platinaszármazékokkal előnyös lehet. 5 éves túlélés: T1-2, N0: 30-65%, T1-4, N1-3: 15%. Főleg laphámrákok, de 10%-ban malignus lymphoma is előfordul. Magas metastasis incidencia (60-70%). T1-T2 tumorok sebészi vagy sugárkezelése egyenértékű. T3-T4 tumorok műtéti megoldása után adjuváns sugárkezelés kötelező. Lymphoma esetén a stagingnek megfelelő radio-chemotherapia. 5 éves túlélés: T1-2, N0: 55-60%, T3-4, N0: 30-35%, T1-4, N1-3: 3-40%.

Tonsilla és garatív

7. Hypopharynx daganatok 9.7. táblázat Anatómia

A garat legalsó része, amely összeköti azt a nyelőcsővel. Három részre osztható: sinus piriformisok, posterolateralis garatfal és a postcrycoid regio. A nyirokelvezetés a jugulodigastricus, felső és középső jugularis nyirokcsomók felé halad.

Sajátosságok

A tumorok 2/3-a sinus piriformisokból indul ki. Gyakran van pajzsporc infiltratio. Igen gyakori a nyirokcsomó metastasis, már kis tumorok esetén is. A tumorok 95%-a laphámrák.

Sebészi kezelés

Konzervatív műtét, de ha transglotticus terjedés, porcdestructio vagy piriformis-csúcsi infiltratio van, akkor radicalis műtét total laryngectomiával. Azonos oldali nyaki dissectio mindig kötelező.

Sugárkezelés

T1-2 tumoroknál egyedüli megoldásként is szóba jön. Postoperativ irradiatio mindig kötelező. Primaeren irresecabilis daganatoknál praeoperativ célú sugárkezelés után esetleg a műtét elvégezhető. Kombinált kezeléssel a kis sinus piriformis tumorok túlélése 70% körül van.

>

8. Gégetumorok 9.8. táblázat Anatómia

Supraglottis: epiglottis, álhangszalagok, aryepiglotticus redők, arytenoid. Glottis: valódi hangszalagok, commissura anterior. Subglottis: a processus vocalisok alatti terület.

Sajátosságok

Az összes daganatok 2%-a. Erős carcinogen tényező a dohányzás. A subglotticus tumoroknál a diagnózis felállításakor 55%-ban egyoldali, 16%-ban kétoldali, főleg subdigastricus nyirokcsomó áttét már van. A glotticus tumoroknál a metastasis ritkább. A tumorok 98%-a planocellularis carcinoma.

Sebészi kezelés

Törekedni

kell


a

beszédfunkció

megtartására

FEJ-NYAK DAGANATOK

(chordectomia, hemilaryngectomia, supraglotticus laryngectomia). Subglotticus tumoroknál a total laryngectomia az egyedüli alternatíva. Sugárkezelés

In situ hangszalagtumornál: ajánlott. T1-2 glotticus tumoroknál csak sugárkezeléssel is 80-95%-os tünetmentesség biztosítható, ezért a műtét csak relapsus esetén ajánlott. Nagyobb tumoroknál postoperativ, vagy definitív irradiatio jön szóba. Kis supraglotticus tumoroknál a sugárkezelés ugyanolyan hatásos, mint a műtét+adjuváns irradiatio.

9. Szemdaganatok 9.9. táblázat Uvea melanoma

A malignus szemtumorok 75%-a. Anterior melanoma megoldása: iridectomia, iridocyclectomia. A posterior melanoma esetén csak enucleatio jöhet szóba. Válogatott esetekben radioaktív plaque kezelés végezhető Co60, J125, Au198 isotópokkal.

Retinoblastoma (hereditaer)

A malignus szemtumorok 25%-a. Genetikai abnormalitás áll a hátterében. Legtöbbször 3-4 éves korban jelenik meg és kétoldali. Terápiás modalitások: localis (Ru109, Ir192, J125,) és külső sugárkezelés, kombinációs chemotherapia.

Opticus glioma

Lassan növő, fiatal felnőtt korra jellemző tumor. Sugárkezeléssel jól befolyásolható.

Orbita tumorok

Rhabdomyosarcoma: gyakran sugárérzékeny, kiterjesztett műtét helyett radio-chemotherapia javasolt. Lokalizált malignus lymphoma irradiatióval jól gyógyítható.

10. Füldaganatok Külső fül basocellularis és planocellularis tumorok:műtéti és/vagy sugárkezelésa kiterjedéstől függően. Belső fül tumorai:mastoidectomia és os temporale resectio+adjuváns sugárkezelés.

11. Chemo-radiotherapia előrehaladott, nem resecabilis fejnyak laphám tumoroknál Az utóbbi években számos klinikai vizsgálat bizonyította, hogy achemoradioterapia hatásosabb, mint az egyedüli irradiatio. A fokozott toxicitas kivédésére már a klinikumba került az első radioprotectiv szer azAmifostin.


10. fejezet - TÁPCSATORNA 1. NYELőCSő 1.1. A nyelőcsőrák szövettani típusai Laphámrák (felső kétharmad) Adenocarcinoma (alsó harmad – Barrett-oesophagus) Sarcoma stb.

1.2. A nyelőcsőrák tünettana, diagnosztikája 10.1. táblázat Tünet Étkezés

Dysphagia, emésztetlen táplálék hányás

Vérzés

Occult vérzés – anaemia Manifest vérzés – melaena – haematemesis

Fájdalom

Mellkasi, nyaki, epigastrialis

Tapintható képlet

Supraclavicularis, nyaki nyirokcsomó Epigastrialis tumor – cardiára terjedés hepatomegalia – máj áttét

Diagnosztikus lépés

Cél

Oesophagoscopia+biopszia Hasi ultrahang Mellkas rtg.

Tumor igazolása, szövettan

Kötelező

Máj, nyirokcsomó áttét kimutatása

Kötelező

Tüdő áttét kimutatása

Kötelező

Laborvizsgálatok:

áttét Göbös

Kötelező

– vérkép – GOT, GPT, LDH

Kettős kontrasztos nyelési rtg.

Staging, nyirokcsomó áttét

Mellkasi CT Javasolt Endoscopos ultrahang

– haemostatus – májfunkció, áttét gyanú Nyelőcső fal mozgászavar, passage, tumor hossza

Javasolt

Tumor vastagság, nyirokcsomó status

Opcionális vizsgálat

1.3. A nyelőcsőrák kezelése 10.2. táblázat Tumor méret, áttétek

Kezelés

Operabilis tumor, nincs nyirokcsomó áttét

Radicalis resectio, pótlás gyomor, vékonybél, vagy colon felhúzással

Inoperabilis tumor, nyirokcsomó áttétek

regionalis

(mediastinalis) Tumor és nyirokregiók sugárkezelése, chemotherapiával kombinálva (chemoradiotherapia)

Inoperabilis tumor, távoli áttétek

Palliatív chemotherapia Sugárkezelés - teleterápia és/vagy intraluminalis after-loading Endooesophagealis intubatio

Inoperabilis, teljes elzáródást okozó tumor, áttétekkel

Gastrostomia, roborálás Sugárkezelés - teleterápia, később (lumen felszabadulás esetén) intraluminalis after-loading Chemotherapia? Fájdalomcsillapítás

2. GYOMOR 75 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

2.1. A gyomorrák rizikótényezői 10.3. táblázat Rizikót növelő

Rizikót csökkentő

Táplálkozási faktorok

Kevés nyers zöldség, gyümölcs, rost fogyasztása Alacsony fehérjeés zsírbevitel Alacsony A- és Cvitamin bevitel Magas táplálék só-, nitrat-tartalom

Sok nyers zöldség, gyümölcs, rost fogyasztása Megfelelő fehérje- és zsírbevitel Megfelelő A, C-vitamin bevitel

Szociális és környezeti tényezők

Rossz gazdasági, szociális helyzet Jó gazdasági körülmények Helytelen ételkészítési szokások Ételtartósítás hűtéssel, fagyasztással (füstölés) Hűtőszekrény hiánya Vezetékes ivóvíz Rossz ivóvíz (kút) Foglalkozás (szén-, gumiipar) Dohányzás

Egészségi okok

Helicobacter pylori Atrophiás Helicobacter pylori eradicatio Fiatal gastritis Intestinalis metaplasia kor Operált gyomor Magas életkor

2.2. A gyomorrák tünettana 10.4. táblázat Tünet Étkezés

Étvágytalanság Megváltozott ízlés Ételundor (pl.: húsundor) Korai teltségérzet Dysphagia, hányinger, hányás

Paraneoplasia

Acanthosis nigricans Migráló phlebitis Atípusos bullosis a bőrön

Vérzés

Occult vérzés – anaemia Manifest vérzés – melaena – haematemesis

Fájdalom

Epigastrialis vagy övszerű

Tapintható képlet

Supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow) Epigastrialis tumor Göbös hepatomegalia Peritonealis szóródás – ascites – hasi, kismedencei tumor

Laboratóriumi eltérések

Anaemia CA 72-4, CA 19-9 emelkedés

2.3. Diagnosztikus lépések gyomorrák gyanúja esetén 10.5. táblázat Diagnosztikus lépés Gastroscopia+biopszia biopszia

Kötelező

Cél Tumor igazolása, szövettan

Kötelező

Hasi ultrahang

Kötelező

Máj, nyirokcsomó áttét kimutatása Tüdő áttét kimutatása

Mellkas rtg. Kötelező

Laborvizsgálatok: – vérkép – GOT, GPT, LDH – – haemostatus – májfunkció, áttét gyanú – csontáttét AP, Calcium, Phosphor – tumor marker (CA 72-4, CA gyanú – tumor tömeg 19-9, CEA) Kötelező

Kettős kontraszt gyomor rtg. Javasolt Hasi CT

Csontscintigraphia

Gyomor fal mozgászavar, ürülés Máj, nyirokcsomó áttét kimutatása

Javasolt

Csontáttétek kimutatása

Javasolt

Rectalis digitalis vizsgálat

Javasolt

Medencei áttétek vizsgálata 76 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

Nőgyógyászati vizsgálat Javasolt Endoscopos ultrahang

Douglasban áttétek vizsgálata Tumor vastagság, nyirokcsomó status

Opcionalis vizsgálat

Ascites punctio, cytologia

Peritonealis áttétek kimutatása

Opcionalis vizsgálat

2.4. A gyomorrák endoscopos osztályozása

2.5. A gyomorrák stádium besorolása 10.6. táblázat T (tumor kiterjedés)

N (nyirokcsomó)

Tis: Carcinoma in situ

Nx: Nyirokcsomóstatus nem ismert Mx: Áttét irányában kivizsgálás nem történt

M (metastasis)

T1: Lamina propria, submucosa N1: Perigastricus áttét a tumortól Mo: Nincs kimutatható áttét infiltr. ⟨ 3 cm T2: Muscularis mucosae infiltr.

N2: Perigastricus áttét a tumortól M1: Kimutatott távoli áttét ⟩ 3 cm

T3: Adventitia infiltr. T4: Környezetre terjedés

2.5.1. A gyomorrák szövettani típusai Adenocarcinoma 95% Malignus lymphoma 2,8% Egyéb 2,2%

2.6. A gyomorrák műtéti kezelése 10.7. táblázat Tumor méret, elhelyezkedés

Műtéti típusok 77 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

1-2 cm, I. II. típus, Tis-T2N0M0 Igen válogatott, korai Endoscopos műtét is lehetséges esetekben • laser, intratumoralis roncsoló inj. • endoscopos mucosectomia T2-T4N0-2M0 proximalis tumor

Proximalis resectio (Billroth I.)

T2-T4N0-2M0 distalis tumor

Distalis resectio (Billroth II.)

Kiterjedt tumor, sebészi döntés

Total gastrectomia anastomosisképzés

Palliatív

resectio

Palliatív

2.7. A gyomorrák chemotherapiája 2.7.1. Gyomorrákban alkalmazható cytostaticumok (általában kombinációban) 10.8. táblázat Adjuváns chemotherapia T1-4N2M0 radicalis műtét Időtartam: 6 hónap Értéke nem bizonyított után Curativ (előrehaladott, gyomorrák esetén)

inoperabilis

vagy

áttétes Nincs: chemotherapiával az előrehaladott gyomorrák nem gyógyítható

Palliatív(előrehaladott, inoperabilis vagy áttétes Kombinált cytostaticus kezelés Időtartam: progressióig gyomorrák esetén), célja a tünetek enyhítése, Válasz arány: 15-40% Túlélési idő hosszabbodás élettartam növelése minimális vagy nincs

2.7.2. Chemotherapia indikációja 10.9. táblázat Intraoperativ (speciális műtő, műtőben elhelyezett Műtét közben, linearis gyorsítóval, a tumorágyra és linearis gyorsító) Postoperativ/adjuváns Curativ nyirokregiókra Értéke kétséges Gyomor lymphoma Palliatív esetében Gyomor lymphoma esetében Ritkán, vérzés, fájdalom, áttétek okozta panaszok miatt

2.8. A gyomorrák sugárterápiája 10.10. táblázat Intraoperativ (speciális műtő, műtőben elhelyezett Műtét közben, linearis gyorsítóval, a tumorágyra és linearis gyorsító) Postoperativ/adjuváns Curativ nyirokregiókra Értéke kétséges Gyomor lymphoma Palliatív esetében Gyomor lymphoma esetében Ritkán, vérzés, fájdalom, áttétek okozta panaszok miatt

2.9. A gyomorrák követése, gondozása Rendszeres, 3-6 havonkénti kontroll fizikális, képalkotó és endoscopos vizsgálat javasolt a műtét után 2 évig, majd évente, 5 évig: endoscopos kontroll, hasi ultrahang, mellkas rtg, széklet occult vérvizsgálat, vérkép, tumor markerek, csontscintigraphia, hasi CT.

3. HEPATOBILIARIS DAGANATOK 3.1. Hepatocellularis carcinoma (HCC) 3.1.1. Előfordulás Az egyik leggyakoribb emberi malignoma. Világszerte évi 1.000.000 új eset. 78 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

Elsősorban 30-50 év közötti férfiaknál.

3.1.2. Ethio-pathogenesis Hepatitis B és C vírus, chronicus hepatitis, alcohol, cirrhosis, mycotoxin: aflatoxin B 1

3.1.3. Megelőzés Hepatitis vírus vaccinatio (B, a jövőben C is) Alkoholizmus elleni küzdelem

3.1.4. Szűrés Veszélyeztetettek (vírushordozók, cirrhoticus férfiak): évi UH és AFP

3.1.5. Kivizsgálás Anamnesis, fizikális status: hepatitis vírus hordozás, transfusio, drog, családban HCC, foglalkozási carcinogenek, hasi fájdalom, fogyás, puffadás, hányás, hepatomegalia, splenomegalia, ascites, icterus, láz. Labor: vérkép, májvizsgálatok, hepatitis vírus serologia, AFP, paraneoplasticus syndroma: vércukor csökken, vvt. nő, serum Ca.nő, serum cholesterin nő Képalkotó vizsgálatok: Alap: UH, CT, MR, műtét tervezéséhez szükség szerint angiographia is Kiegészítő: PTC, ERC, felső endoscopia Staging: mellkas rtg., szükség esetén CT is, csontscan, szükség esetén rtg. is A diagnózis bizonyítása: májbiopszia (UH vagy CT vezérelt), lehetőleg core biopszia, kevésbé informatív az aspiratiós mintavétel. Kivételesen exploratiós vagy laparoscopos biopszia.

3.1.6. Kezelési stratégia 3.1.6.1. Májra lokalizált, resecálható daganat T1, T2-3 nagyrésze, T4 egy része, N0 M0 – Resectio:1-2 cm-es ép széllelsegmentalis-trisegmentalis. Feltétele: kielégítő máj reserv (cirrhosis, chr. hepatitis nincs) Májtransplantatio:cirrhosis, chr. hepatitis esetén (elsősorban fibrolamellaris rák és epitheloid hemangioendotheliomában, ⟨ 5 cm) PEI (percutan ethanol infiltratio):⟨ 5 cm, eredményessége megközelíti a resectióét. Helyi kiújulás esetén mind a resectio, mind a PEI ismételhető. 3.1.6.2. Májra lokalizált, nem resecálható daganat T4 nagyobb része, T2-3 kisebb része, N0 M0 Unilobuláris multifocalis, több lebenyben, nagyér invasio, cirrhosis. PEI, radiofrekvenciás hőablatio, crioablatio:⟨ 5 cm. Májtransplantatio:fibrolamellaris carcinoma és epitheloid hemangioendothelioma esetén megkísérelhető. Locoregionalis agresszív (neoadjuváns) kezelés: HAI(a. hep. infusio) pumpával,chemoembolisatio(gelfoam, lipiodol), doxorubicin, cisplatin, 5-FU, FUDR, MMC, arteria hepatica embolisatio, radioizotóppal jelzett antitest (anti-ferritin) terápia. Multimodalitású kezelés: HAI, chemoembolisatio, sugárterápia(számítógéppel tervezett háromdimenziós confrontalis hiperfractionalt külső proton sugárforrással), PEI-val, criotherapiával, esetleg resectióval kombinálva.


TÁPCSATORNA

3.1.6.3. Előrehaladott májrák kezelése T1-4, N1 és/vagy M1 (mindkét lebeny, nyirokcsomó és/vagy távoli áttét). Standard terápia nincs, kezelés ellenőrzött klinikai vizsgálat keretében vagy individualisan. Kombinált külső sugárforrás+chemoembolisatio+radioaktív izotóppal jelzett anti-ferritinkezeléssel lehet próbálkozni. 3.1.6.4. kezeléssel lehet próbálkozni. Re-resectio, chemoembolisatio, PEI, transplantatio

3.2. Biliaris carcinoma 3.2.1. Epehólyagrák 3.2.1.1. Előfordulás A leggyakoribb biliaris carcinoma, az 5. leggyakoribb emésztőszervi rák. Főleg idős nők betegsége. Különösen gyakori Magyarországon, Chilében és Japánban. 3.2.1.2. Ethio-pathogenesis Epekövesség talaján (75-90%-ban), de az összes epekő beteg csak 1-2%-ában lesz rák. Chronicus cholecystitis. Porcelán epehólyag 20%-a malignisálódik. 3.2.1.3. Kivizsgálás Anamnesis, fizikális status: fájdalom, colica, sárgaság, láz, hányinger, hányás, étvágytalanság, fogyás, acut cholecystitises tünetcsoport. Labor: elzáródásos sárgaságra jellemző leletek. Képalkotó vizsgálatok: UH, CT, MR, PTC, ERC, műtét tervezéséhez angiographia, előzetes szövettani bizonyítás csak inoperabilis esetben szükséges: UH/CT vezérelt biopszia. 3.2.1.4. Kezelési stratégia • Lokalizált resecálható:stádium 0-I-II.: Tis, T1a,b, T2 egy része, T3 kis része, N0 M0 Ha csak a mucosát érinti: cholecystectomia(esetleg kiterjesztett műtét) Ha a muscularis rétegen áttör: kiterjesztett cholecystectomiasubserosa infiltratio, direkt máj vagy epeút invasio esetén epehólyagágy májresectio nyirokcsomó block dissectióval,további kiterjedtség esetén, ha távoli áttét, hashártya érintettség nincs: kiterjesztett cholecystectomia a máj IV-V szegment resectiójával és nyirokcsomó blockdissectióval:a d. cysticus, d. choledochus, pancreas- és duodenum körüli, gastrohepaticus és paraaorticus nyirokcsomók kiírtásával. Icterus esetén műtét előtt percutan transhepaticus biliaris drainagevégezhető. Előrehaladott esetben a műtéti kezelés külső sugárterápiával(radiosensitisáló chemotherapiával vagy anélkül), HAI locoregionalis chemotherapiávalegészíthető ki. Választható chemotherapiás szerek: 5-Fu, MMC, Cisplatin, MTX. • Előrehaladott, nem resecálható:T1-4, N1 M0, T1-4, N0-1, M1, a legtöbb T3-4, N0 M0 Palliativ kezelés: az epe obstructio elhárítása sebészi úton, vagypercutan transhepaticus biliaris stenttel,vagy endoscopos stenttel.Főként fájdalomcsillapításra külső sugárterápiamegkísérelhető. Standard chemotherapia nincs, ellenőrzött klinikai vizsgálat keretébenHAIesetleg systhemás kezeléssel lehet próbálkozni. • Recidiváló epehólyagrák:Standard kezelés nincs

3.2.2. Epeútrák (Cholangiocarcinoma) Igen ritka betegség. Etiopathogenesisében máj-férgesség, epepangás, chronicus cholangitis, intrahepaticus epekő szerepel.


TÁPCSATORNA

A klinikai képet az obstructiós icterus tünetegyüttese, bőrviszketés, fájdalom, láz, fogyás uralja. Magas AP és g GT értékek jellemzik. Képalkotó vizsgálatok: UH, CT, MR, PTC, ERC, műtét előtt szükség szerint arteriographia és laparoscopia. 3.2.2.1. Kezelési stratégia Lokalizált, műthető esetben: radicalis resectio a IV-V máj segmentum eltávolításával, illetve lobectomiával. Külső sugárterápiais adható. Előrehaladott inoperabilis esetben:palliatív kezelés: sebészi epeút – bél anastomosis, stent (műtéti vagy brachytherapia), chemo-radio terápia (5-FU, Cisplatin)is megkísérelhető. Fájdalomcsillapításra alcoholos splanchnicectomiais szóba jön. Standard chemotherapia nincs, ellenőrzött klinikai vizsgálat keretében lehet próbálkozni (5-FU, FUDR, MMC, FAM).

4. HASNYÁLMIRIGY DAGANAT 4.1. Hasnyálmirigy daganat 4.1.1. Gyakoriság Évente Magyarországon 1600 daganatos halálozás, a kor előrehaladtával emelkedik a szám, a leggyakrabban a 7. évtizedben fordul elő, 5 éves túlélés 1%.

4.1.2. Elhelyezkedés 2/3 részben hasnyálmirigy fej, 1/3 részben hasnyálmirigy test és farok.

4.1.3. Hajlamosító tényezők Dohányzás esetén 2-4 szer gyakoribb Rosszabb szociális helyzet, városi lakosság Öröklődés (ritkán, BRCA-2 mutatio, illetve Kirsten (ki)-ras oncogen mutatio esetén) Chronicus familiaris hasnyálmirigy gyulladás

4.1.4. Tünetek Fogyás (73%) Fájdalom (65%) Icterus (45%) Anorexia (36%) Vérzés (7%)

4.1.5. Diagnosztika Anamnesis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, májfunkció, CA-19,9, CEA Képalkotó vizsgálatok: natív hasi rtg., felső passage vizsgálat, CT vizsgálat, hasi UH vizsgálat, angiographia 81 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

Endoscopos vizsgálatok: ERCP, laparoscopia Szövettan: CT vagy UH vezérelt finomtű biopszia (90%-os sensitivitas,100%-os specifitas)

4.1.6. Pathologiai beosztása TNM beosztás

10.11. táblázat T/pT – Elsődleges daganat TX/pTX

Elsődleges daganat nem ítélhető meg

T0/pT0

Elsődleges daganat nem mutatható ki

T1/pT1

Elsődleges daganat korlátozódik

T1a

A daganat legnagyobb kiterjedése legfeljebb 2 cm

T2a

A daganat legnagyobb kiterjedése nagyobb mint 2 cm

T2/pT2

Elsődleges daganat közvetlenül ráterjed a duodenumra, epevezetékre és/vagy peripancreaticus szövetekre

T3/pT3

Elsődleges daganat közvetlenül ráterjed a gyomorra, lépre, vastagbélre és/vagy a környező szövetekre

a

hasnyálmirigy

területére

N/pN – Regionalis nyirokcsomó NX/pNX

Regionalis nyirokcsomó nem ítélhető meg

N0/pN

Nincs regionalis nyirokcsomó érintettség

N1/pN1

Kimutatható regionalis nyirokcsomó érintettség

M/pM Távoli áttét MX/pMX

Távoli áttét jelenléte nem ítélhető meg

M0/pM0

Nincs távoli áttét

M1/pM1

Van távoli áttét

Residualis tumor beosztás R0

Nincs residualis daganat

R1

Microscopos maradék daganat

R2

Macroscopos maradék daganat

Stádium beosztás Stádium I.

T1-2, N0, M0

Stádium II.

T3, N0, M0

Stádium III.

T1-3, N1-2, M0

Stádium IVa.

T4, N0-1, M0

Stádium IVb.

T1-4, N0-1, M1

Grading G1

Differenciált

G2

Mérsékelten differenciált

G3

Rosszul differenciált

G4

Differenciálatlan

4.1.7. Histologiai beosztás 90%-ban ductalis epithelsejtből kiinduló adenocarcinoma 5%-ban acinussejtből kiinduló carcinoma 82 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

A maradék 5%: cystadenocarcinoma, adenosquamosus carcinoma, microglandularis carcinoma, carcinoid, sarcoma, illetve lymphoma Neuroendocrin daganatok: insulinoma, VIPoma, glucagonoma, somatostatino - ma, GRFoma, PPoma, neurotensioma, ACTHoma, PTHoma

4.1.8. Metastasis Direkt terjedés: nagy erek, duodenum, gyomor, epevezeték, retroperitoneum, lép, vesék, vastagbél Lymphogen terjedés: gyakori környéki nyirokcsomó áttét Intraperitonealis terjedés Haematogen terjedés: szervei a gyakoriság sorrendjében máj, tüdő, pleura, csont, agy 4.1.8.1. Kezelés 4.1.8.1.1. Sebészi kezelés A megbetegedés 15%-bancurativ műtét Műthetőség esetén elsődleges resectio Inoperabilitás esetén vitális indikációban (icterus, bélelzáródás, vérzés)palliatio 4.1.8.1.2. Gyógyszeres kezelés • Adjuváns kezelés • FAM kezelés: Leucovorin: 20 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 425 mg/m 2/nap, Mitomycin C 12 mg/m2/nap 1. nap, Doxorubicin 30 mg/m 2/nap, 1. és 14. nap, bolus infusio formájában, 28 naponta, 6 alkalommal ismételve • Definitív elsővonalbeli kezelés előrehaladott daganatban • Monochemotherapia Gemcitabin: 1000 mg/m2/nap, 1., 8., 15., 18. napon az első ciklusban,majd1., 8., 15. napon 30 perces infusio formájában, 28 naponta ismételve,progressióig • Kombinált chemotherapia Gemcitabin: 1000 mg/m2/nap, Leucovorin: 20 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 425 mg/m2/nap 1., 8., 15., 18. napon az első ciklusban,majd 1., 8., 15. napon 31 perces infusio (Gemcitabin), bolus infusio (Leucovorin),valamint4 és fél órás infusio (5-Fluorouracil) formájában, 28 naponta ismételve,progressióig Gemcitabin: 1000 mg/m2/nap, Cisplatin: 20 mg/m2/nap 1., 8., 15., 18. napon az első ciklusban,majd 1., 8., 15. napon 30 perces infusio formájában, 28 naponta ismételve,progressióig • Előrehaladott hasnyálmirigy daganat második vonalbeli kezelés (klinikai vizsgálat keretében) Leucovorin: 20 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 425 mg/m 2/nap, Mitomycin-C 12 mg/m2/nap 1. nap, Doxorubicin 30 mg/m 2/nap, 1. és 14. nap, bolus infusio formájában, 28 naponta, progressióig • Előrehaladott neuroendocrin daganat kezelése (klinikai vizsgálat keretében) Streptozocin: 1 g/m2/nap és Fluorouracil: 600 mg/m 2/nap 1., 8., 29. és 36. nap, valamint Mitomycin-C 12 mg/m2/nap 1. nap, bolus infusio formájában, 56 naponta ismételve,progressióig Fluorouracil: 600 mg/m2/nap 1., 8., 29. és 36. nap, Doxorubicin 30 mg/m2/ nap 1. és 29. napvalamintMitomicyn-C: 12 mg/m2/nap 1. nap, bolus infusio formájában, 56 naponta ismételveprogressióig


TÁPCSATORNA

4.1.8.1.3. Sugárkezelés Klinikai vizsgálatok keretében intraoperative valamint adjuváns, illetve palliativ chemotherapia kiegészítéseként kerülhet alkalmazásra.

4.1.9. Betegkövetés Kezelés befejezése után a kiújulás gyakorisága miatt folyamatos betegkövetés szükséges.

10.12. táblázat Betegvizsgálat

2 havonta (5 évig)

Ca-19,9 meghatározás

2 havonta (5 évig)

Hasi UH

3 havonta (2 évig), 6 havonta (2-5 évig)

Mellkas rtg.

6 havonta (2 évig), évente (2-5 évig)

>

5. VASTAG- ÉS VÉGBÉLDAGANAT 5.1. Vastagbél daganat 5.1.1. Gyakoriság Évente 7500 új megbetegedés, 4800 daganatos halálozás, fokozatosan emel - kedő szám: leggyakrabban 50 és 70 év között fordul elő. 40 év alatt főleg genetikai praedispositio következtében. 5 éves túlélés: colon 54%, rectum 51%

5.1.2. Elhelyezkedés 50% rectum 25% sigma

5.1.3. Hajlamosító tényezők Életkor (40 év⟨ ) Öröklődés (FAP, Gardner-syndroma, Peutz-Jegers syndroma, Lynch-syndroma). Táplálkozás (zsírban gazdag, rostban szegény étrend). Gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa 10 év után 20%-os, 20 év után 30%-os gyakoriság), malignus colorectalis polypus, korábbi vastagbél daganat.

5.1.4. Tünetek Colon és rectum: véres székürítés, anaemia, testsúlycsökkenés, étvágytalanság, székelési habitus változás Jobb, bal colonfél: elhúzódó passage, puffadás Rectum: tenesmus

5.1.5. Diagnosztika Anamnesis Fizikális vizsgálat (rectalis digitalis vizsgálat!)


TÁPCSATORNA

Laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, májfunkció, vesefunkció, LDH, CEA Képalkotó vizsgálatok: irrigoscopia, colonoscopia, hasi UH, mellkas rtg. Képalkotó staging vizsgálatok: hasi, illetve mellkasi CT Endoscopos vizsgálatok: rectoscopia, colonoscopia, endosonographia Szövettan: biopszia

5.1.6. A colorectalis carcinoma pathologiai beosztás 10.13. táblázat Primaer tumor (T) Tx/pTx

Elsődleges daganat nem ítélhető meg

T0/pT0

Elsődleges daganat nem mutatható ki

Tis/pTis

„in situ” carcinoma: intraepithelialis, vagy lamina propriát elérő

T1/pT1

Submucosát elérő daganat

T2/pT2

Muscularis propriát elérő daganat

T3/pT3

A musculária proprián túlterjedő, a submucosát elérő daganat

T4/pT4

Egyéb szervek érintettsége

és/vagy

szabad

peritonealis

tér

Regionalis nyirokcsomó áttétek (N) Nx/pNx

Regionalis nyirokcsomó nem ítélhető meg

N0/pN0

Nincs regionalis nyirokcsomó érintettsége

N1/pN1

1-3 pericolicus/perirectalis nyirokcsomó érintettség

N2/pN2

4 vagy több pericolicus/perirectalis nyirokcsomó érintettség

Távoli áttét (M) Mx/pMx

Távoli áttét nem ítélhető meg

M0/pM0


M1/pM1

Van távoli átté

5.1.7. Histologiai beosztás Adenocarcinoma Mucinosus adenocarcinoma Pecsétgyűrűsejtes carcinoma Adenosquamosus carcinoma Kis-sejtes carcinoma Differenciálatlan carcinoma Egyéb

5.1.8. A colorectalis carcinoma klinikai beosztása 10.14. táblázat 85 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

Dukes A

A colon falára localisálódó daganat (T1-2, N0, M0)

Dukes B

A bélfalon túlterjedő daganat, nyirokcsomó érintettség nélkül (T3-4, N0, M0)

Dukes C

Nyirokcsomó áttét (bármely T, N1-2, M0)

Astler – Coller A

Mucosa érintettség

Astler – Coller B1

Muscularis propriába terjedés


Muscularis propria áttörés


Környező szövetekbe terjedés

Astler – Coller C1

Muscularis proproába terjedés, nyirokcsomóáttéttel


Muscularis propria áttörés, nyirokcsomóáttéttel


Környező szövetekbe terjedés, nyirokcsomóáttéttel

Astler – Coller D

Távoli áttét

5.1.9. Prognosztikai faktorok 5.1.9.1. Anatómiai Dukes A (90%), B (70%), C (30%), D (5-10%) Nyirokcsomó metastasis Máj metastasis Differenciáltság 5.1.9.2. Proliferatio S-phasis fractio Proliferatiós marker (Ki 67) 5.1.9.3. Invasio Venás invasio Nyirokcsomó micrometastasis Nm23 gén expressio CD44 molekula expressio 5.1.9.4. Cytogenetica KI-RAS oncogen mutatio TP53 gén abnormitás 18q allélvesztés

5.1.10. Metastasis Lymphogen terjedés a diagnózis felállításakor 50%-ban ad a környéki nyirokcsomókban áttétet, haematogen terjedés leggyakrabban a májban a diagnózis felállításakor 15-25%-ban, műtétet követően 20-30%-ban, haematogen terjedés további szervei a gyakoriság sorrendjében tüdő, peritoneum, ovarium, mellékvese, csont, agy.

5.1.11. Praeventio 86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

Chemopraeventio: aspirin, nonsteroid gyulladásgátlók, antioxidansok, polyamingátlók, polyphenolok. Táplálkozás: zöldségfélék, alacsony zsírtartalmú, rostdús és calcium gazdag diéta.

5.1.12. Szűrés ³50 év: széklet vér vizsgálat évente, sigmoidoscopia 5 évente vagy colonoscopia 10 évente. Genetikai hajlamosító tényező esetén: genetikai vizsgálat és tanácsadás, colo - noscopia évente.

5.2. Vastagbél daganat kezelése 5.2.1. Sebészi kezelés A megbetegedés 80%-bancurativ műtét. Műthetőség esetén elsődleges resectio. Inoperabilitas esetén vitalis indikációban (vérzés, bélelzáródás veszélye)resectio. Májáttét esetén elsődleges resectio és metastasectomia vagy elsődleges re - sectio majd halasztott (3 hónapos) metastasectomia. A halasztás idejében systemás vagy intraarterialis gyógyszeres kezelés.

5.2.2. Gyógyszeres kezelés Adjuváns kezelés Dukes B2 és Dukes C colon daganatban Mayo szerinti kezelés Leucovorin: 20 mg/m2/nap 5-Fluorouracil: 425 mg/m 2/nap bolus infusio, 5 napon keresztül, 28 naponta, 6 alkalommal Roswell Park szerinti kezelés Leucovorin: 500 mg/m2/nap 5-Fluorouracil: 500 mg/m2/nap bolus infusio, hetente 1x, 6 héten keresztül majd 2 hét szünet, 4 alkalommal Adjuváns kezelés Stadium II-III rectum daganatban 5-Fluorouracil: 500 mg/m2/nap, bolus infusio, 5 napon keresztül, 4. és 8. héten, 12. héttől 18. hétig 1,8 Gy hetente 5x, a 12. és 16. héten 5-Fluorouracil: 500 mg/m2/nap, bolus infusio, 3 napon keresztül, 20. és 24. héten 5-Fluorouracil: 500 mg/m2/nap, bolus infusio, 5 napon keresztül Definitív elsővonalbeli kezelés előrehaladott colorectalis daganatban Folyamatos 5-Fluorouracil infusio formájában De Gramont protokoll Leucovorin: 200 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 400 mg/m2/nap, bolus infusio, majd 5-Fluorouracil: 600 mg/m2/nap 22 órás folyamatos infusio, 48 óráig, 14 naponta, AIO protokoll Leucovorin: 500 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 2600 mg/m2/nap, 24 órás folyamatos infusio, hetente 1x, 6 héten keresztül majd 2 hét szünet, progressióig Aranda TTD protokoll 5-Fluorouracil: 3500 mg/m2/hetente 48 órás folyamatos infusióbaninfusióban progressióig 87 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÁPCSATORNA

Lokich protokoll 5-Fluorouracil: 350 mg/m2/nap folyamatosan infusióbanprogressióig Ardalan protokoll 5-Fluorouracil: 2600 mg/m2/nap folyamatosan infusióbanprogressióig Irinotecan és 5-Fluorouracil kombinált kezelés Irinotecan: 125 mg/m2 90 perces infusióban, Leucovorin: 20 mg/m2 bolus infusióban, 5-Fluorouracil: 425 mg/m2 bolus infusióban 1., 8., 15., 21. napon, majd két hét szünet,ismételve progressióig Irinotecan: 80 mg/m2 Leucovorin 200 mg/m2 2 órás infusio, 5-Fluorouracil: 2300 mg/m2 folyamatos infusio 1., 8., 15., 21. napon,ismételve progressióig Irinotecan: 180 mg/m2 90 perces infusióban, Leucovorin 200 mg/m2 120 perces infusióban, 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 bolus infusióban, majd 5-Fluorouracil: 600 mg/m2 folyamatos 22 óra infusióban a kezelést 14 naponta ismételveprogressióig Előrehaladott colorectalis daganatban második vonalbeli kezelés Irinotecan monoterápia Irinotecan 350 mg/m2 30 perces infusióban 21 naponta ismételve progressióig Oxaliplatin monoterápia Oxaliplatin 85 mg/m 2 2-6 órás infusio formájában 2 hetente ismételve progressióig Oxaliplatin kombinált kezelés Oxaliplatin 85 mg/m2 2-6 órás infusio formájában, Leucovorin 200 mg/m 2 120 perces infusióban, 5Fluorouracil: 400 mg/m2 bolus infusióban, majd 5-Fluorouracil: 600 mg/m2 folyamatos 22 óra infusióban a kezelést 14 naponta ismételve progressióig Májmetastasis kezelése • Inoperabilis májmetastasisok kezelése intra-arterialis chemotherapia útján történhet, systemás kezeléssel kiegészítve. 5-fluoro-2-deoxyuridin (FUDR): 0,3 mg/kg/nap, 14 napon keresztül folyamatos infusio formájában,az arteria hepaticán keresztül, ezzel párhuzamosan Leucovorin: 20 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 425 mg/m2/nap, systemás bolus infusio, 5 napon keresztül, 28 naponta ismételve Leucovorin: 20 mg/m2/nap, 5-Fluorouracil: 425 mg/m2/nap, 1., 2., 3., 4., 5. napon keresztül, Doxorubicin: 30 mg/m2/nap 2. napon, Mytomycin-C: 12 mg/m2/nap 3. napon, intraarterialis 90 perces infusio formájában, 28 naponta ismételve További adjuváns kezelési lehetőségek colorectalis daganatban Raltitrexed 3 mg/m2 15 perces infusioformájában További definitív kezelési lehetőségek előrehaladott colorectalis daganatban Raltitrexed 3 mg/m2 15 perces infusioformájában monoterápia, illetve kombinációs kezelés formájába UFT, capecitabine, eniluracil, S-1, BOF-A2, szájon át szedhető fluoropyrimidin készítmények, melyek az előzetes vizsgálatok alapján az iv. 5-Fluorouracil hatékonyságával megegyezők

5.2.3. Sugár kezelés Klinikai vizsgálatok eredménye alapján javasolható a praeoperativ sugárterápiaalkalmazása rectum daganat esetén.


TÁPCSATORNA

Az intenzív kezelés során 500 cGy/nap, 5 napon át, majd 1 hét múlva műtét. A lassú kezelés esetén 180 cGy/nap, 6 héten keresztül, majd 4 hét múlva műtét.

5.2.4. Betegkövetés Kezelés befejezése után a kiújulás gyakorisága miatt folyamatos betegkövetés szükséges.

10.15. táblázat Betegvizsgálat

3 havonta (5 évig)

CEA meghatározás

3 havonta (5 évig)

Hasi UH

3 havonta (2 évig), 6 havonta (2-5 évig)

Mellkas rtg.


Colonoscopia



11. fejezet - EMLőDAGANATOK 1. ADJUVANS KEZELÉS 1.1. Az emlőrák TNM beosztása (American Joint Committee on Cancer staging system) Primaer tumor (T)

11.1. táblázat TX

Primaer tumor nem mutatható ki

T0

Nincs primaer tumor

Tis

Carcinoma in situ: intraductalis cc, lobularis cc in situ, az emlőbimbó Paget-kórja tumor nélkül.

T1

2 cm, vagy annál kisebb tumor

T1mic T1a T1b T1c

1 mm, vagy annál kisebb microinvasio A tumor 1 mm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 mm A tumor 5 mm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 1 cm A tumor 1 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 2 cm

T2

A tumor 2 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 cm

T3

A tumor legnagyobb átmérője több mint 5 cm

T4

Bármilyen méretű tumor, ha a mellkasfalra vagy a bőrre terjed

T4a T4b T4c T4d

Mellkasfalra terjedés Oedema, narancsbőr, ulceratio, vagy satellit göbök ugyanazon emlőben T4a+T4b Gyulladásos emlőrák

> Regionalis nyirokcsomó áttétek (N)

11.2. táblázat NX

Regionalis ismeretlen

nyirokcsomó

N0

Nincs regionalis nyirokcsomó áttét

N1

Mobilis azonos oldali nyirokcsomó(k)

N2

Azonos oldali fixált nyirokcsomók

N3

Axillaris és mammaria interna lánc érintettség

Távoli áttét (M)

11.3. táblázat -


nem

vizsgálható

vagy

EMLőDAGANATOK

MX

Távoli áttét nem mutatható ki

M0


M1

Távoli áttét van, beleértve az azonos supraclavicularis nyirokcsomó metastasist is.

oldali

1.2. Az emlőrák stádium beosztása 11.4. táblázat 0

Tis

N0

M0

I.

T1a

N0

M0

II. A

T0 T1 T2

N1 N1 N0

M0 M0 M0

II. B

T2 T3

N1 N0

M0 M0

III. A

T0 T1 T2 T3 T3

N2 N2 N2 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0

III. B

T4 Bármilyen T

Bármilyen N N3

M0 M0

IV.

Bármilyen T

Bármilyen N

M0

1.3. Diagnosztikus algoritmus Tapintás, mammographia, emlő UH vizsgálat Finomtű biopszia (FNAB), esetleg core-biopszia Mellkas rtg., hasi UH, sz.sz. CT, MRI, PET Vérkép, májfunkció Csontizotop vizsgálat, ha klinikai gyanú van Pathologiai vizsgálat (tumor típusa, mérete, grading, sebészi szélek leírása és távolsága, vizsgált és pozitív nyirokcsomók száma axillaszintenként (1-2. szint), extracapsularis terjedés, oestrogen és progesteron receptor meghatározás, S-fázis, P53, Ki 67, Her2/neu.)

1.4. Rizikókategóriák nyirokcsomó-negatív emlőrák esetén Megbízható nyirokcsomó status csak legkevesebb 10 eltávolított és vizsgált nyirokcsomó esetén állítható fel!

11.5. táblázat Prognosztikai faktor

Alacsony rizikó

Közepes rizikó

Magas rizikó

Tumorméret

Kisebb, mint 1 cm

1-2 cm

Nagyobb, mint 2 cm

ER és PR

Pozitív

Pozitív

Negatív

Grading

Grade 1

Grade 1-2

Grade 2-3

Életkor

35 évnél idősebb

35 évnél fiatalabb

1.5. Her2 (human epidermal growth factor receptor, c-erbB-2) praedictiv szerepe overexpressio esetén 11.6. táblázat Nycs. pozitív betegeknél

Rossz prognózis

Nycs. negatív betegeknél

A praedictiv szerep kérdéses

Válasz anthracyclin kezelésre

Nagyobb válaszarány 91 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EMLőDAGANATOK

Válasz CMF kezelésre

Valószínűleg csökkent válasz

Válasz taxanokra

Valószínűleg fokozott válasz

Hormonkezelés

Valószínűleg hormonérzéketlenség

1.6. Nem-invasiv emlőrák adjuvans kezelése

1.7. Mikor nem kell adjuvansan kezelni az invasiv emlőrákot?

1.8. Nyirokcsomó-negatív emlőrák adjuvans kezelése 11.7. táblázat Alacsony rizikó

Közepes rizikó

Magas rizikó

Praemenopausa ER+ Nincs adjuvans vagy PR+ esetlegTAM Praemenopausa ER- és PR -

terápia, TAM+chemoth., hormonablatio**

Chemoth.+TAM, hormonablatio** Chemotherapia (+TAM)*

Postmenopausa ER+ Nincs adjuvans vagy PR+ esetlegTAM Postmenopausa ER- és PR- 70 évnél idősebb

terápia, TAM+esetleg chemotherapia

TAM+chemotherapia Chemotherapia (+TAM)* Egyedileg mérlegelendő


EMLőDAGANATOK

1.9. Nyirokcsomó-pozitív emlőrák adjuvans kezelése

1.10. Chemotherapiás sémák az adjuvans kezelésben 1.10.1. Nyirokcsomó negatív CMF (cyclophosphamid, methotrexat, fluorouracil) FAC, FEC (fluorouracil, adriamycin v. epirubicin, cyclophosphamid) AC

1.10.2. Nyirokcsomó pozitív FAC, FEC AC+taxán A+CMF CMF

1.11. Adjuvans radiotherápia indikációi Emlőmegtartó műtét+1-2. axillaris szint dissectiója; nyirokcsomó negatív

1.12. Mastectomia+axilla 1-2. szint dissectiója

1.13. Mastectomia után RT nem szükséges • Praemenopausában, ha: nyirokcsomó negatív a tumor 5 cm, vagy kisebb negatívak a sebészi szélek • Postmenopausában, ha: kevesebb mint 4 pozitív nyirokcsomó1 van a tumor 5 cm, vagy kisebb 1

Vitatott, nincs egységes álláspont.


EMLőDAGANATOK

negatívak sebészi szélek • A mammaria interna nyirokcsomó-lánc sugárkezeléséről nincs egységes álláspont.

1.14. Neoadjuvans chemotherapia

2. ELőREHALADOTT RÁK KELETKEZÉSE 2.1. Előrehaladott emlőrák gyakorisága Ebben a részben a következőket tárgyaljuk: • Helyileg előrehaladott III. A stádium (T02N2, T1N2, T2N2, T3N1, T3N2) és III. B stádium (T4 bármely N, bármely T és N3, azonos oldali supraclaviculáris M1) emlőrák • Helyileg (locoregionálisan) kiújult emlőrák • Távoli áttételes emlőrák IV. stádium (bármely T, bármely N, M1-le) Kezdetben is locoregionalisan előrehaladott 20-25% Kezdetben is távoli áttételes emlőrák 5-10% Később locoregionalisan kiújul 10-50% Később távoli áttételessé válik 10-60%

2.2. Helyileg előrehaladott emlőrák multimodalis kezelése A helyileg előrehaladott emlőrák elsődleges kezelése régebben az erőltetett műtét volt, a tumor látszólag resecabilis volt (T1-2-3, N2 N0), de az eredmények gyengék voltak. Ma már legtöbbször systemás kezeléssel kezdik az ellátást.


EMLőDAGANATOK

2.3. A helyileg előrehaladott emlőrák gyógyszeres kezelésének szokásos változatai 11.8. táblázat Kombináció (regimen)

Dózis és frekvencia

FAC (FEC) Cyclophosphamid

600 mg/m2 iv. az 1. napon

Doxorubicin (epirubicin)

60 mg/m2 (75 mg/m2) iv. az 1. napon

5-fluorouracil

600 mg/m2 iv. az 1 napon, 21-28 naponként

AC (EC) Doxorubicin (epirubicin)


Cyclophosphamid


AT (ET) Doxorubicin (epirubicin)


Docetaxe


AT (ET) Doxorubicin (epirubicin)

50-60 mg/m2 (60-75 mg/m2) iv. az 1. napon

Paclitaxel

175 mg/m2/3 óra az 1 napon, 21-28 naponként

Docetaxel monoterápia

100 mg/m2/ iv. az 1. napon/1 óra alatt, 21 naponként 95 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EMLőDAGANATOK

175 mg/m2/ iv. az 1. napon/3 óra alatt, 21 naponként

Paclitaxel monoterápia Több új gyógyszer (gemcitabin, vinorelbin, iphosphamid) hatását is legjobban helyileg előrehaladott emlőrákban mérhetjük le; általában 50 70%-os remissiós rátákat kapunk. Paclitaxelheti adagolású monoterápia

30 mg/m2/1 óra iv. heti kétszer vagy 100 mg/m2/1 óra iv. heti egyszer 6-8 hétig

2.4. A helyileg előrehaladott emlőrák gyógyszeres kezelésének eredményei 11.9. táblázat Gyógyszer, ill. kombináció

Objektív remissiók (%-ban)

FAC, (FEC), AC, (EC)

70-75%

Doxo(epi)rubicin+docetaxel

70-85%

Doxo(epi)rubicin+paclitaxel

70-80%

2.5. A helyileg előrehaladott emlőrák kombinált (multimodalis) kezeléssel elérhető legjobb eredményei 11.10. táblázat Stádium

5 éves „overall” túlélés (%)

St. III. A

0,84

St. III. B

0,44

Gyulladásos (inflammatory) emlőrák

35-50%

2.6. Locoregionalis kiújulások gyakorisága az ipsilateralis emlőben vagy a mellkasfalon az előző status és kezelések függvényében 11.11. táblázat DCIS+konzervatív műtét

0,1

DCIS+radicalis műtét

⟨ 2%

Invasiv (korai) emlőrák konzervatív műtét

10-20% (0,5-2,0% évente)

Invasiv (korai) emlőrák radicalis műtét

0,1

A gyakoriság minden esetben kb. a felére csökkenthető műtét utáni sugárkezeléssel

11.12. táblázat A gyakoriság minden esetben kb. a felére csökkenthető műtét utáni sugárkezeléssel Helyileg előrehaladott emlőrák bármilyen kezelése 30-50% után Gyakorlatilag a disseminatio részjelensége, áttételes emlőrákként kezelendő Axillaris kiújulás

⟨ 3%


EMLőDAGANATOK

Főleg olyan esetben fordul elő, ahol nem történt axilla dissectio A kezelés a primaer kezelés óta eltelt időtől, a beteg életkorától, a tumor receptor- statusától, a locoregionalis kiújulás helyzetétől, számától és méretétől függően lehet konzervatívabb (pl. solitaer, évek múlva jelentkező mellkasfali göb esetén inkább kimetszés, többszörös, korai mellkasfali göbök esetén inkább sugaras+gyógyszeres kezelés) vagy agresszívebb (pl. praemenopausában pár hónapon belül jelentkező emlőrecidíva esetén gyógyszeres kezelés+irradiatio). A kezelések sokféle változatban lehetségesek, az orvos és a beteg együttes döntésétől függően.

2.7. Locoregionalis (ipsilateralis emlő vagy mellkasfali) kiújulások mellett észlelhető távoli áttétek gyakorisága az előző status és kezelések függvényében 11.13. táblázat DCIS+radicalis műtét DCIS+konzervatív műtét ⟨ 1% 14% 10-15% 20-50% Invasiv (korai) emlőrák konzerv. műtét Invasiv (korai) emlőrák radicalis műtét Az ipsilaterális emlő-kiújulás elég gyakran a távoli szóródást jelzi, reoperáció szükséges adjuvans gyógyszeres kezeléssel Helyileg előrehaladott emlőrák bármely kezelése után

Csaknem 100%

Áttételes rákok kezelésével egyezik

2.8. Távoli áttétes emlőrák kezelése


EMLőDAGANATOK


EMLőDAGANATOK

2.9. A közepes vagy magas rizikójú távoli áttétes emlőrák kezelése a HER-2 neu jellemző alapján

2.10. A helyileg előrehaladott, locoregionalisan kiújult és távoli áttétes emlőrák gyógyszeres kezelésének ritkább változatai 2.10.1. Klasszikus CMF 11.14. táblázat -


EMLőDAGANATOK

100 mg/m2 p.o. az 1-14. napokon 40 mg/m2 iv. az 1. és 8. napon 600 mg/m2 iv. az 1. és 8. napon, 28 naponként ismételve

Cyclophosphamid Methotrexat 5-fluorouracil

2.10.2. MMM (gyakoribb változat) 11.15. táblázat 8-12 mg/m2 iv. az 1. napon, 28 naponként 35 mg/m2 iv. az 1. napon, 28 naponként 10 mg/m2 iv. az 1. napon, 68 hetenként

Mitoxantron Methotrexat Mitomycin C

2.10.3. IFO-ADM 11.16. táblázat 5000 mg/m2 24 órás infusióban, vagy 1,2 mg/m2/nap infusióban az 1-5. napokon, 40 mg/m2 iv. az 1. napon, 21 naponként ismételve

Ifosfamid (MESNA-val) Doxorubicin

2.10.4. 5-FU folyamatos infusiója 11.17. táblázat 20-25 mg/kg (1000-2000 mg)/nap 24 órás infusióban az 1-5 napokon/21-28 naponként ismétlés

5-fluorouracil

2.10.5. VBL-MMC (változatok) 11.18. táblázat 4-12 mg/m2 iv. 1-2 hetente 5-10-20 mg/m2 iv. 6-8 hetente

Vinblastin Mitomycin C

2.10.6. VINORELBIN 11.19. táblázat 30 mg/m2 iv. az 1. napon, hetente

Vinorelbin

3. HORMONKEZELÉS 3.1. Az emlőrák hormonkezelése 3.1.1. A hormonfüggő emlőrák növekedéséhez oestrogen szükséges! Az oestrogen képződése: Praemenopausában döntően a petefészekben Menopausában a peripherián (zsír-, izom-, máj-, daganatszövet) történik (androgen-oestrogen conversio révén) A hormonkezelés célja:az oestrogen hatás csökkentése,ami leginkább: Az oestrogennek a reagáló sejtek magjában lévő receptorokhoz kötődésének gátlásával(antioestrogenek)vagy A serum és a daganat oestradiol koncentrációjának csökkentésével(GnRH analógok praemenopausában, selectiv aromatasegátlókmenopausában) érhető el


EMLőDAGANATOK

A hormonkezelés hatékonysága: Válogatás nélkül alkalmazva – 30-35% Hormonérzékeny daganatokban – 50-60% Sequentialis hormonkezelés újabb remissiót eredményezhet A hormonkezelés alkalmazása szerint lehet: Megelőző:Nagy kockázatú nők chemopreventiójatamoxifennel Adjuvans:Korai emlőrák curativ célú kezelése Palliativ:Az előrehaladott, áttétes betegség enyhítése

3.2. Az emlőrák hormonkezelésének lehetőségei

3.3. Nyirokcsomó áttét nélküli emlőrákos betegek kockázati besorolása (St. Galleni konszenzus konferencia 1998.) 11.20. táblázat Kockázati tényező

Kis (valamennyi megléte Közepes szükséges)

Nagy (egyetlen megléte elégséges)

A daganat mérete*

± 1 cm

⟩ 1-2 cm

⟩ 2 cm

ER és/vagy PR

Pozitív

Pozitív

Negatív

Grade**

1

1 --2

2 -- 3

Életkor

>35 év

⟨ 35 év

>

3.4. Korai emlőrákos betegek (St. I-II.) adjuvans systemás kezelése (St. Galleni konszenzus konferencia 1998.) 11.21. táblázat Nyirokcsomó negatív (N-) Betegcsoport

Nyirokcsomó pozitív (N+) Kis kockázat

Közepes kockázat

Nagy kockázat


EMLőDAGANATOK

Praemenopausa ER Ø vagy TMX vagy PR poz.

TMX±chemoth.petef Chemot.±TMXpetefé Chemoth.+TMXpetef észek ablatio* szek ablatio* GnRH- észek ablatio(vagy GnRH-analóg* analóg GnRH-analóg) ± TMX* chemoth.± petefészek ablatiovagy GnRH analóg) ± TMX*

Praemenopausa ER Nem besorolható és PR neg.

Nem besorolható

Chemoth.

Chemoth.

TMX ± chemoth.

TMX+chemoth.

TMX+chemoth.

Nem besorolható

Chemoth.

Chemoth.

TMX ± chemoth.**

TMX,ha ER és PR TMX,ha ER és PR neg. chemoth.** neg. chemoth.**

Menopausa vagy PR poz.

ER Ø vagy TMX

Menopausa ER és Nem besorolható PR neg. Idősek, 70 év felett

Ø vagy TMX

3.5. A hormonkezelés javallata előrehaladott emlőrákban 3.5.1. Hormonreceptor pozitivitas vagy, ennek hiányában, a hormonérzékenység klinikai jelei Lassú daganatnövekedés, hosszú betegségmentes idő (⟩ 2 év) „Kedvezőbb” áttétek: lágyrész (bőr, nyirokcsomó, pleura), csont Jó általános állapot (WHO 0-2) Menopausa 5 évnél régebben 60 év feletti kor Eredményes korábbi hormonkezelés

3.6. Előrehaladott, távoli áttétes (St. IV.) ER és/vagy PR pozitív és ismeretlen emlőrákos betegek hormonkezelése 11.22. táblázat Kezelési sorrend

Praemenopausa

Elsődleges

Antioestrogen vagy ablatio*± antioestrogen

Másodlagos

Ovarium ablatio* antioestrogen Selectiv aromatasegátló után vagy antioestro-gen ovarium ablatio után

Harmadlagos

Progestagen

Menopausa ovarium Antioestrogen

Progestagen

3.7. Az emlőrák (St. IV.) elsődleges gyógyszeres kezelésének kiválasztása


EMLőDAGANATOK

3.8. Az áttétes emlőrák (St. IV.) gyógyszeres kezelésének algoritmusa


EMLőDAGANATOK

3.9. Az emlőrák kezelésére forgalomban lévő hormonok*, illetve hormonhatású készítmények 11.23. táblázat Hatóanyag gyári név

és Hatástani csoport

Adagolás

Gyakoriság

Mellékhatás

Módja

Dózis

p.o.

20-30 mg

Naponta

Hőhullámok, phlebitis; 5 éven túli szedés esetén méhtestrák kockázata nő

Medroxyprogest Progestagen eronacetat (Provera®, Farlutal®)

p.o.

500(-1000) mg

Naponta

Vízretentio, thrombosis hajlam, véres folyás

Megestrol acetat Progestagen (Megace®)

p.o.

160 mg

Naponta

ua.

Tamoxifen (Zitazonium®)

Antioestrogen

Goserelin (Zoladex depot®)

GnRH analóg

sc. depot

3,6 mg

4-hetenként

Enyhe klimaxos tünetek

Formestan (Lentaron®)

Aromatase gátló

m.

250 mg

2-hetenként

Helyi reakció


EMLőDAGANATOK

Anastrazol (Arimidex®)

Aromatase gátló

p.o.

1 mg

Naponta

-

Letrozol (Femara®)

Aromatase gátló

p.o.

2,5 mg

Naponta

-


12. fejezet - TÜDőDAGANATOK 1. A TÜDőRÁK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE 1.1. Tüdőrák incidencia

1.2. Az ernyőképszűrésen felfedezett és a panaszokkal kiemelt tüdőrákos betegek stádiumeloszlása


TÜDőDAGANATOK

1.3. Alapvető szövettani típusok Kissejtes cc. (microcellularis cc.) Nem kissejtes cc. • Laphám cc. (planocellularis cc.) • Mirigyhám cc. (adenocc.) Bronchoalveolaris cc. • Nagysejtes cc. (macrocellularis cc.)

1.4. Tüdőrák okozta panaszok, tünetek Daganat okozta Köhögés, jellegének megváltozása, köpetürítés, jellegének megváltozása Vérköpés (elsősorban centralis tumorra utal) Hőemelkedés, láz (secundaer pneumoniára utal) Dyspnoe (hörgőobstructio, légzőfelület csökkenése miatt) Mellkasi fájdalom (pleuraérintettség, idegcompressio miatt, Pancoast tumorra utal) Felső végtagi fájdalom, izomatrophia, szorítóerő csökkenés (Pancoast tumorra utal) Horner-trias (Pancoast tumorra utal) Nyirokcsomómetastasis okozta Köhögés, fulladás Vena cava superior syndroma Rekedtség (n. recurrens paresis miatt) Dysphagia (nyelőcső compressio miatt) Paradox rekeszmozgás (n. phrenicus paresis miatt) Metastasis okozta Reumatológiai kezelésre nem reagáló makacs mozgásszervi panaszok Csontfájdalmak, pathologiás törés Epilepsiás roham, agyi góctünet, fejfájás, hányás (Gyakran adenocarcinoma és kissejtes carcinoma áll a háttérben metastasis okozta panaszokkal felfedezett tüdődaganatoknál)

1.5. Paraneoplasiás tünetek 12.1. táblázat Váz-izom rendszer

Vascularis

• Hypertrophiás osteoarthropathia

• Thrombophlebitis

• Polymyositis

• Arteriathrombosis

• Dobverőujjak

• Nem bacterialis thromboticus endocarditis

Haematologiai

Neurológiai

• Thrombocytosis

• Lambert-Eaton-syndroma

• Polycythaemia

• Peripheriás neuropathia


TÜDőDAGANATOK

• Haemolyticus anaemia

• Encephalopathia

• Vörösvérsejt-aplasia

Bőrt érintő

• Leukaemoid reakció

• Dermatomyositis, pruritus

• Eosinophilia

• Hyperpigmentatio

• Thrombocytopeniás purpura

• Erythema multiforme

Endocrin

Vegyes

• Cushing-syndroma

• Hyperuricaemia

• Antidiureticus hormon hiány

• Nephrosis syndroma

• Hypercalcaemia

• Cachexia

• Carcinoid syndroma • Hyper-, hypoglycaemia • Növekedési-hormon kiválasztás fokozódása

1.6. Biológiai jellemzők 12.2. táblázat Microcell.

Planocell.

Adenocc.

Broch.alv

Előfordulás

40-50 év

60 év

Nők

Multiplex

Nicotin

++++

++++

++

Lokalizáció

Centralis

Endobronchialis elváltozás

Perifériás kerekárnyék

Lymphadenopa ++++ thia

Macrocell.

Multiplex

Kiterjedt

Igen lassú

Közepes

+++ +++

Cavitatio Metastatisálás

Korai

Késői

Korai

Növekedés

Gyors

Lassú

Gyors

++

++

Chemosensitivi ++++ tás

++

1.7. Tüdődaganat – diagnosztika 12.3. táblázat Centralis árnyék

Peripheriás árnyék

Köpet cytologia Bronchoscopia +++ '+++ '++ Transthoracalis tűbiopszia

+ '+ '+++

Mediastinoscopia VATS Cél: Verifikáció, Thoracotomia Mellkaspunctio meghatározás Aspiratiós cytologia (nyirokcsomó, bőr)

stádium

1.8. Stádium meghatározáshoz szükséges vizsgálatok 108 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

12.4. táblázat Gondos fizikális vizsgálat

Peripheriás nyirokcsomó nagyobbodás?, rekedtség?, Horner-trias?

Bronchoscopia

Resecabilitás megítélése, lehetőségének mérlegelése

Hasi UH-vizsgálat

Máj?, mellékvesék?, nyirokcsomók?, pancreas?

Mellkasi CT

Mediastinalis nyirokcsomó nagyobbodás, tumor viszonya érképletekhez, bronchusfalhoz, pericardiumhoz, mellkasfalhoz, mellékvesék megítélése

MR angiographia

Tumor viszonya érképletekhez

Csontscintigraphia

Panaszmentes betegnél csak magas rizikójú adenocarcinomás és microcell. carcinomás beteg műtéte előtt ajánlott (alacsony specificitás)

Koponya CT/MR

Panasz-tünetmentes betegnél csak adenocarcinoma, főleg jobb felső lebeny tumor műtéte előtt javasolt, és microcell. carcinomás beteg műtéte előtt kötelező elvégezni

PET

Bizonytalan mediastinalis lymphadenopathiában, kétoldali folyamat gyanúja esetén magas rizikójú beteg műtéte el

Csontvelőbiopszia

Kissejtes carcinoma műtéte előtt javasolt – hazánkban nem terjedt el

anastomosis

műtét

1.9. TNM klinikai classificatio 1.9.1. T=primaer tumor 12.5. táblázat Tx

A primaer tumor nem ítélhető meg. Kimutathatóak malignus sejtek a köpetben, vagy a bronchusmosó folyadékban. Radiológiai vizsgálattal, bronchoscopiával a tumor nem látható.

T0

A primaer tumor nem igazolható.

Tis

Carcinoma in situ.

T1

A tumor a legnagyobb kiterjedésében 3 cm vagy annál kisebb, tüdőszövet vagy visceralis pleura fogja körül, bronchoscopos vizsgálattal nem mutatható ki infiltratio lebenyhörgőtől proximalisan (a főhörgő szabad).

T2

A tumor: • legnagyobb kiterjedésében 3 cm-nél nagyobb, vagy • befogja a főhörgőt a carinától 2 cm-re vagy annál távolabb, vagy • infiltrálja a visceralis pleurát, vagy • kísérője atelectasia vagy a hilusig terjedő obstructiv gyulladás, amely azonban nem terjed ki az egész tüdőre.

T3

Bármely méretű tumor, amely közvetlenül ráterjed a következő structurák egyikére: mellkasfal (beleértve a 109 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

sulcus superior tumorait), rekeszizom, mediastinalis pleura, parietalis pericardium; vagy főbronchusban elhelyezkedő tumor, amely 2 cm-nél kisebb távolságban helyezkedik el a carinától distalisan, de maga a carina nincs beszűrve; vagy a tumor az egész tüdő atelectasiáját vagy obstructiv gyulladását okozza. Bármely nagyságú tumor, amely infiltrálja a következő structurák egyikét: mediastinum, szív vagy nagyerek, trachea, oesophagus, csigolyatest, carina, vagy malignus pleuralis folyadékgyülemmel jár.

T4

1.9.2. N=regionalis nyirokcsomók Nx A regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg. N0 Nincs regionalis nyirokcsomó-metastasis. N1 "Metastasisok az ipsilateralis peribronchialis nyirokcsomókban és/vagy az ipsilateralis hilusi nyirokcsomókban (ideértve a primaer tumor közvetlen ráterjedését is)." N2 Metastasisok az ipsilateralis mediastinalis és/vagy subcarinalis nyirokcsomókban. N3 "Metastasisok a contralateralis mediastinalis, contralateralis hilusi, ipsivagy contralateralis scalenus- vagy supraclavicularis nyirokcsomóban."

1.9.3. M=távoli áttétek 12.6. táblázat Mx

A távoli metastasisok jelenléte nem ítélhető meg.

M0

Nincs távoli metastasis.

M1

Távoli áttétek vannak.

1.10. A tüdődaganat stádium beosztása 12.7. táblázat Stádium

Tumor

Nyirokcsomó

Metastasis

0. stádium

Tis

N0

M0

I/A. stádium

T1

N0

M0

I/B. stádium

T2

N0

M0

II/A. stádium

T1

N1

M0

II/B. stádium

T2 T3

N1 N0

M0 M0

III/A. stádium

T1-2 T3

N2 N1-2

M0 M0

III/B. stádium

T1-2-3 T4

N3 Bármely N

M0 M0

IV. Stádium

Bármely T

Bármely N

M1

1.11. Performance – status 12.8. táblázat Karnofsky-index

Zubrod-skála

Érték

Status

Érték

Status

100

Panaszmentes

0

Normál aktivitású

90

Normális életvitelre képes 1

Ambuláns ellátásra szorul

80

Minimális panaszok, 3 normális életvitelre képes

A nappal kevesebb min 50%-át kell ágyban tölteni

70

Önellátó,

Állandóan ágyhoz kötött

fizikai 4


TÜDőDAGANATOK

munkavégzésre nem képes 60

Önellátó életvitelhez kevés segítségre szorul

50

Állandó segítségre és orvosi felügyeletre szorul

40

Beteg, speciális ellátásra és felügyeletre szorul

30

Nagyon beteg, kórházi ellátása indokolt lehet

20

Nagyon beteg, kórházi ellátása, aktív kezelése szükséges

10

Haldoklik

0

Halott

2. KISSEJTES TÜDőRÁK 2.1. Kissejtes tüdőrák kezelése 12.9. táblázat Körülhatárolt betegség vagy Limited disease (LD) Az esetek 1/3-a, tumorral azonos oldali hilusi, mediastinalis, supraclavicuralis nyirokcsomó met., malignus pleuralis folyadék, vena cava superior syndroma Megfelel I., II., III/A. stádiumnak

Kombinált chemo-, radiotherapia: 2, 3-szor chemotherapia – mediastinum, tumor radiotherapia (30 Gy) (esetleg egyidejű prophylacticus agyi sugárkezelés) – 3, 4-szer chemotherapia – residuum sugárkezelése (30 Gy). A teljes agyi prophylacticus besugárzás komplett remissióba került betegnél. Prophylacticus agyi besugárzás a túlélést nem befolyásolja, de az intracranialis disseminatiót 25%-ról 5%-ra csökkenti. Várható eredmény 14-20 hónapos átlag túlélés, 25-40% 2 éves túlélés. Sebészi kezelés: T1-2, N0-1, M0 esetén 1-2 chemotherapiát követően alapos staging vizsgálatok alapján. Műtét után chemotherapia folytatódik, prophylacticus agyi sugárkezelés feltétlenül javasolt. A mediastinum sugárkezelése mérlegelendő.

Kiterjedt betegség vagy Extensive disease (ED) Chemotherapia (response rate 75-80%) Szempontok: Esetek 2/3-a, távoli metastasis, malignus pericardialis májmetastasis esetén epirubicin tartalmú kombináció. folyadék Megfelel a III/B., IV. stádiumnak Agyi metastasis esetén cisplatin helyett paraplatin javasolt a kíméletes folyadékterhelés miatt. Kiegészítő palliatív radiotherapia: fájdalmas csontmetastasisra, agyi metastasis miatt teljes agyi sugárkezelés. Várható eredmény: 2-9 hónapos átlag túlélés, 15- 25%-os 2 éves túlélés.

2.2. Kissejtes tüdőrákos betegek gondozása Chemo-, radiotherapia végén statusfelmérés: mellkasi CT, hasi UH, +/-agyi CT 4-6 hetenként fizikális vizsgálat, mellkasfelvétel 3 havonként hasi UH vizsgálat Fél éven túli recidiva esetén a hatásos chemotherapia újra alkalmazható Fél éven belüli recidiva esetén második vonalbeli chemotherapia 111 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

58 éves nő, középlebenyi microcell. cc. miatt 2x ECO kezelés után lobectomia, majd 4x ECO kezelés, 30 Gy mediastinumra sugárkezelés és profilaktikus agyi besugárzás után 2 évvel tünet és panaszmentes.

2.3. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban 12.10. táblázat Cyclophosphamid Doxorubicin 600-1000 mg/m2 iv. 50 mg/m2 iv. 1,4 1. nap 1. nap 1. nap vagy epirubicin Vincristin 21-28 mg/m2 iv. (max. 2 mg) naponként Cisplatin Etoposid vagy 100 mg/m2/nap iv. 100 mg/m2/nap 1. nap 1-3. nap 1-3. nap 1-3. nap Carboplatin Etoposid 21 naponként iv. AUC 5-7 iv. 100 mg/m2 iv. Cisplatin Etoposid Epirubicin 21- 60 mg/m2 100 mg/m2 50 mg/m2 28 naponként

1. nap 1-3. nap 1. nap

Cyclophosphamid Doxorubicin 500 mg/m2 iv. 50 mg/m2 iv. 100 1. nap 1. nap 1-3. nap vagy epirubicin Etoposid 21-28 mg/m2/nap iv. naponként Cyclophosphamid Doxorubicin 1000 mg/m2 iv. 50 mg/m2 iv. 1,4 1. nap 1. nap 1. nap 1-3. nap vagy epirubicin Vincristin mg/m2 iv. (max. 2 mg) 60 Etoposid 21-28 naponként mg/m2/nap iv. Etoposid Ifosfamid Cisplatin 21 naponként

(+mesna) 75 mg/m2/nap iv. 1,2 g/m2/nap iv. 20 1-4. nap 1-4. nap 1-4. nap mg/m2/nap iv.

Ifosfamid (+mesna) Carboplatin 5 g/m2 AUC 5-7 iv. 100 mg/m2/nap Etoposid 28 naponként


1. nap 1. nap 1-3. nap

TÜDőDAGANATOK

55 éves férfi, a jobb felső lebenyből kiinduló microcell. cc. miatt 6x ECO kezelésben részesült.

3. NEM KISSEJTES TÜDőRÁK 3.1. Nem kissejtes tüdőrák kezelése Stádiumtól és a beteg általános állapotától függően műtét, chemotherapia, radiotherapia, supportiv therapia önállóan vagy kombinálva.

12.11. táblázat Stádiumtól és a beteg általános állapotától függően műtét, chemotherapia, radiotherapia, supportiv therapia önállóan vagy kombinálva. 0. Stádium

Gondos szelekciót (CT, bronchoscopos ultrahang) követően curativ interventiós bronchologiai beavatkozás (laser, photodynamias therapia, after loading) is szóba jön a műtét lehetősége mellett

I. Stádium Korai stádium

Gyógyító beavatkozásként műtét Amennyiben a pTNM is változatlan egyéb kezelés jelenleg nem szükséges

II. Stádium Korai stádium

Gyógyító beavatkozásként műtét 5 éves túlélés: 25-55% pN1 esetén chemotherapia mérlegelendő

III/A. Stádium

Nyirokcsomó statustól fűggően: T3N1M0 – műtét T1-2N2M0 (N2 betegség) – Komplex oncológiai kezelés: mediastinoscopiával igazolt N2 esetén neoadjuvans chemotherapia (2 ciklus) – restaging – remissio esetén resectiós műtét, mediastinalis nyirokcsomó dissectio – radiotherapia. Neoadjuvans chemotherapia eredménytelensége esetén radiotherapia. Resectiós műtétnél pN2-nek bizonyult stádium – adjuvans chemotherapia (2 kúra) +/- radiotherapia.Cél: lokális recidiva megelőzése, micrometastasisok befolyásolása, recidivamentes idő megnyújtása.

III/B. Stádium kiterjedt, inoperabilis

IV. Stádium Áttétes

5 éves túlélés: 40-70% (Kísérletek folynak neoadjuvans és adjuvans chemotherapiával a műtéti eredményesség és a túlélési idő növelése céljából)

Resekáltak 5 éves túlélése: 20-25%. (Mediastinoscopiát kiválthatja a transbronchialis tűaspiratióval nyert anyag – CT alapján, vagy direkt brochoscopos ultrahang vezérléssel végzett biopszia)

Localisan Adeno cc. 2 ciklus chemotherapia, 3 éves túlélés: 6-8% a III/B., IV. radiotherapia, chemotherapiára stádiumban bekövetkezett remissio esetén további 2-4 ciklus. Planocell cc.: radiotherapia, progressio esetén chemotherapia. Cél: életminőség javítása, túlélési 1 éves túlélés: 10-23% 1 éves idő növelése Chemotherapia túlélés: 22-32% 1 éves túlélés: 40% feltétele: Karnofsky >70% Túlélés: alatt 113 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

supportiv th: 10-15 hét Platinatartalmú chemoth: 20-28 hét Platina+új szer: 30-40 hét.

3.2. Mediastinalis nyirokcsomómetastasis kimutatása, igazolása 12.12. táblázat CT

50% körüli hamis pozitív, 25% körüli hamis negatív arány a mediastinoscopiához viszonyítva

PET

94-96%-ban megegyezik a mediastinoscopiával

Mediastinoscopia Thoracoscopia (VATS) 2, 4, 10 nyirokcsomó regiók 5, 6, 7, 8, 9 regiók 5, 6 Mediastinotomia (parasternalis) Thoracotomia regiók

3.3. Mediastinalis nyirokcsomók elhelyezkedése, jelölésük


TÜDőDAGANATOK

3.4. Prognosztikus faktorok nem kissejtes carcinomában Stádium (N-status!) Klinikai állapot: Karnofsky, Zubrod Testsúlyveszteség Nem (nő rosszabb prognozisú) Csontmetastasis, májmetastasis Serum LDH emelkedettsége rossz prognosztikai jel

3.5. Operabilitási feltételek légzésfunkciós szempontból 12.13. táblázat FVC

FEV1

Tervezett lobectomia esetén

1,5-1,7 l

1,2-1,5 l

Várható pulmonectomia esetén

1,7-2,4 l

1,5-2,0 l

3.6. Műtét előtt végzendő funkcionális vizsgálatok Légzésfunkció Vérgáz (kapilláris, szükség esetén artériás) Perfúziós tüdő scintigráfia (várható pulmonectomia esetén)

3.7. Sebészi kezelési módok Atípusos ékresectio– primaer tüdőrák esetén nem elfogadható oncológiailag Lobectomia+/-mediastinalis nyirokcsomó dissectio Pulmonectomia+/-mediastinalis nyirokcsomó dissectio Ék vagy mandzsetta resectio anastomosissal– lehetőleg N0 esetén Kiterjesztett resectio (pericardium, rekesz, mellkasfal)+/-mediastinalis nyirokcsomó dissectio

3.8. Tüdőtumorok esetén alkalmazott sugárkezelési típusok Curativ Társbetegségek miatt inoperabilis T1-2 N0 M0: 54-60 Gy Agyi áttét stereotaxiás sugárkezelése Ékresectio utánlokális+mediastinalis irradiatio Palliativ Lokálisan kiterjedt tumorok+/-mediastinalis érintettség Csontmetastasis analgetikuscélú kezelése Agyi áttétek miatt teljes agyi koponyabesugárzás Peripheriás nyirokcsomó, bőrmetastasis Brachytherapia(after loading) tumoros hörgőszűkület esetén

3.9. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban 115 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

12.14. táblázat Cisplatin Etoposid 21-28 naponként 60-120 mg/m2 iv. 100 mg/m2/ iv. Carboplatin naponként

Etoposid

2

21-28 AUC 5-7 iv. 100 mg/m iv.

1. nap 1-3. nap 1. nap 1-3. nap

Cisplatin Etoposid Epirubicin 28 60 mg/m2 iv. 100 mg/m2 iv. 50 1. nap 1-3. nap 1. nap naponként mg/m2 iv. Mitomycin C Ifosfamid (+mesna) 6 mg/m2 iv. 3 mg/m2 iv. 70 mg/m2 iv. 1. nap 1. nap 1. nap Cisplatin 28 naponként Ifosfamid (+mesna) Carboplatin 1,2 g/m2/nap iv. AUC 5-7 iv. 80 1-3. nap 1. nap 1-3. nap Etoposid 28 naponként mg/m2/nap iv. Gemcitabin naponként

Cisplatin

21-28 1250 mg/m2 iv. 70 mg/m2 iv. 30 mg/m2 iv. 120 mg/m2/nap iv.

Vinorelbin Cisplatin Paclitaxel naponként

Carboplatin

21 175 mg/m2 (3 óra) iv. AUC 5-7 iv.

Docetaxel Cisplatin 21 naponként

75 mg/m2 iv. 75 mg/m2 iv.

1. és 8. nap 1. nap hetente 1. és 29. nap, majd 6 hetenként 1. nap 1. nap 1. nap 1. nap

Két chemotherapiás kúra eredményessége esetén tovabbi 2-4 kúra javasolt Eset bemutatások

4. SPECIÁLIS KLINIKAI MEGJELENÉSEK 4.1. Vena cava superior syndroma 12.15. táblázat A sulcus superiorban való elhelyezkedése miatt a tumor involválhat ereket, idegeket (plexus brachialis, sympaticus ideglánc), nyaki, felső háti csigolyákat. Jellemzők

Igen erős háti, nyaki, váll, felső végtagi, mellkasi fájdalom. Gyakori a hosszantartó, eredménytelen reumatológiai kezelés, ezért késői a felismerés


TÜDőDAGANATOK

A diagnózis felállítása után operabilitás esetén sugárkezelés (30 Gy), 3 hét múlva műtét (oncologiailag palliatív megoldást jelent, elsősorban fájdalomcsillapítás a cél), 3 hét múlva postoperatív sugárkezelés (30 Gy) Inoperabilitás esetén sugárkezelés (60 Gy)

Terápia

Differenciál diagnózis: tüdőtumor tipizálása (microcell. cc., adenocc., egyéb), malignus lymphoma, vena cava superior thrombosis Cél: Gyors cytologiai vagy hystologiai diagnózis a megfelelő kezeléshez Terápia: Nagy adag steroid (80-120 mg mehylprednisolon iv.) Microcell. cc. esetén chemotherapia+/-5 Gy irrad. Nem kissejtes cc. esetén egyszeri+/-5 Gy – fractionált sugárterápia – chemotherapia Venastent(kísérleti stádiumban) Tüneti terápia: Oxygen, dehydrálás, fájdalomcsillapítás

4.2. Pancoast tumor A sulcus superiorban való elhelyezkedése miatt a tumor involválhat ereket, idegeket (plexus brachialis, sympaticus ideglánc), nyaki, felső háti csigolyákat.

12.16. táblázat Differenciál diagnózis: tüdőtumor tipizálása (microcell. cc., adenocc., egyéb), malignus lymphoma, vena cava superior thrombosis Cél: Gyors cytologiai vagy hystologiai diagnózis a megfelelő kezeléshez Terápia: – Nagy adag steroid (80-120 mg mehylprednisolon iv.) – Microcell. cc. esetén chemotherapia+/-5 Gy irrad. – Nem kissejtes cc. esetén egyszeri+/-5 Gy – fractionált sugárterápia – chemotherapia – Venastent (kísérleti stádiumban) Tüneti terápia: fájdalomcsillapítás

Oxygen,

dehydrálás,

4.3. Korai stádiumú centralis tüdődaganatok endoscopos kritériumai – Japán Tüdőrák Társaság 1995 12.17. táblázat Klinikai háttér

Endoscopos kritériumok I.

Nincs kóros röntgen, CT eltérés

1. Subsegmentalis vagy nagyobb 1. Endoscoposan nem látható, hörgőkben hörgőkefével vagy biopsziával igazolható

Metastasis nem látható diagnosztikus módszerrel

más 2. A tumor distalis széle látható 3. Legnagyobb átmérő ⟨ 2 cm

Endoscopos kritériumok II.

2. Megvastagodott nyálkahártya – minimális oedema 3. Nodularis típus (magasság/szélesség arány ⟨ 1)

4. Szövettanilag laphám carcinoma 4. Polypoid típus 5. Kevert típus 117 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TÜDőDAGANATOK

4.4. Fluorescens bronchoscopia 4.4.1. Xenofluorescencia Exogen fluorescens marker szelektíven accumulálódik a tumorszövetben, excitatiós fénnyel megvilágítva erős fluorescencia. 1. Haematoporphyrin derivátum: photophrin – hátránya a photosensitisálás. 2. 5-aminolevulinsav adását követően a daganatszövet élesebben határolódik el a környezetétől. A daganatspecificus fluorescencia az ALA – protoporphyrin IX. conversiónak köszönhető – vörös fluorescencia.

4.4.2. Autofluorescencia (AF) A szöveti AF detektálásán alapul. Az autofluorescencia relative gyenge, a submucosában található fluorochromok (elastin, collagen, porphyrin, flavinok) arányától, az epithelium vastagságától, a tumor hyperaemiájától (a vér absorbeálja a kék és zöld spektrum komponenseket) függ. Normális nyálkahártya zöldes AF képet mutat, a kóros terület vöröses barna AF csökkenést. A korai stádiumú, praeinvasiv laesiók esetén (dysplasia/carcinoma in situ) a diagnosztikus sensitivitas két-, háromszoros a hagyományos fehér fényes bronchoscopiával összehasonlítva.

4.5. Interventiós bronchológiai beavatkozások tüdődaganat esetén 12.18. táblázat Laser

Afterloading

Stent

Indikáció

Intrabronchialis, ⟨ 4 cm Extra-, tumor, Vérző tumor tumor

Lokalizáció

Segmenthörgőktől proximalisan

Bronchoscop

Merev/hajlékony

Hajlékony

Merev/hajlékony

Anaesthesia

Helyi/általános

Helyi

Helyi/általános

intrabronchialis Extra-, tumor


intrabronchialis

TÜDőDAGANATOK

Hatás

Azonnali

Késői

Szövődmény

Vérzés, perforatio

Vérzés, fistula, irradiatiós Elmozdulás, bronchitis váladékobstructio

Azonnali

4.6. BNO kódok – Primaer tüdőtumor, metastasisai 12.19. táblázat Tüdő Felső lebeny

C34,1

Középső lebeny

C34,2

Alsó lebeny

C34,3

Metastasis Agy

C79,3

Máj

C78,6

Mellékvese

C79,0

Csont

C79,5

Supraclavicularis nyirokcsomó

C79,8

Mediastinalis nyirokcsomó

C78,1

Pleuritis carcinomatosa

C78,2

Pericarditis carcinomatosa

C79,8

4.7. Tüdődaganatok mortalitása és részaránya az összes daganatos halálozásból


TÜDőDAGANATOK

4.8. 1999. dec. 31-én nyilvántartásban szereplő tüdő cc-s betegek túlélési ideje Budapesten

Megjegyzés: A sejttípus figyelembe vétele nélkül az országos adatoknál csak az operáltak görbéje kedvező, bármely más terápiás csoport szinte azonos lefutású. A budapesti adatoknál feltűnik, hogy chemotherapia+sugárterápia kategória határozottan jobb korai eredményt jelez, mint a többi csoport.


13. fejezet - NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK 1. PETEFÉSZEKRÁK 1.1. Petefészekrák Harmadik leggyakoribb nőgyógyászati daganat, a halálozást vezeti a nőgyógyászati daganatok között.

1.1.1. Rizikófaktorok Csökkentik az előfordulást Szülések száma Első szülés korai időpontban Fogamzásgátló tabletta szedése Szoptatás Petevezeték lekötés, illetve méheltávolítás Növelik az előfordulást Familiaris előfordulás, genetikai markerek (BRCA1, BRCA2, Lynch II syndroma, MSH2, MLH1) Fogamzást elősegítő gyógyszerek Ionizáló sugárzás Étkezési eltérések (zsírfogyasztás?) Talcum expositio?

1.1.2. Diagnózis Speciális tünetek hiánya miatt nehéz → 70%-ban előrehaladott állapotban kerül felismerésre. Bimanualis vizsgálat Ascites kimutatása Képalkotó eljárások • Ultrahang vizsgálat A daganat nagysága A fal szerkezete A septumok vastagsága Az echogenitas foka, a terime solid rész aránya • Színkódolt ultrahang vizsgálat Ereződés típusa, neovascularisatio Áramlás vizsgálat: resistentia index RI ⟨ 0,41, pulsatilitási index PI ⟨ 1,0 • Röntgen vizsgálat Mellkas röntgen – áttét kimutatás Intravenás pyelographia – elfolyási akadály Irrigoscopia – bélfalra terjedés • Computer tomograph (CT)


NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK Peritonealis vagy cseplesz áttét ⟩ 1 cm • Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) Nyirokcsomó áttétek kimutatása • Immunoscintigraphia – recidiva kimutatása? • Pozitron emissiós tomographia (PET) CT-vel kombinálva javíthatja a detectálást Tumor marker vizsgálat(CA 125, CA 15-3, TAG 72-3, OVC)

1.2. A petefészekrák stádium beosztása (FIGO) 13.1. táblázat I.

A daganat csak a petefészket érinti.

I./A

A daganat csak az egyik petefészket érinti, nincs malignus sejteket tartalmazó ascites, a külső felszínen nincs tumor, a tok ép, a mosófolyadék nem tartalmaz malignus sejteket.

I./B

Mindkét petefészek érintett, nincs malignus sejteket tartalmazó ascites, a külső felszínen nincs tumor, a tok ép, a mosófolyadék nem tartalmaz malignus sejteket.

I./C

Ugyanaz, mint I./A, illetve I./B, de a daganat a külső felszínre is terjed, vagy a tok megrepedt, vagy ascites van, vagy a peritonealis mosófolyadssékban daganatsejt kimutatható.

II.

A daganat egyik vagy mindkét petefészket érinti és a kismedencére is terjed.

II./A

A daganat a méhre és/vagy a petevezetékbe terjed.

II./B

A daganat a kismedence egyéb szöveteire is terjed.

II./C

Ugyanaz mint II./A, illetve II./B, de a daganat a külső felszínre is terjed, vagy a tok megrepedt, vagy daganatsejteket tartalmazó ascites van, vagy a peritonealis mosófolyadékban daganatsejt kimutatható.

III.

A daganat egyik vagy mindkét petefészket érinti, a medencén kívüli peritonealis metastasis, és/vagy pozitív retroperitonealis vagy inguinalis nyirokcsomók, májfelszínen metastasis, és/vagy szövettanilag igazolt vékonybél vagy cseplesz áttét.

III./A

Mikroszkópos peritonealis metastasis, nyirokcsomó negatív.

III./B

2 cm-nél kisebb peritonealis metastasis, nyirokcsomó negatív.

III./C

2 cm-nél nagyobb peritonealis metastasis, és/vagy pozitív retroperitonealis vagy inguinalis nyirokcsomó.

IV.

A daganat egyik vagy mindkét petefészket érinti, valamint távoli metastasis is kimutatható. Pleuralis metastasis bizonyítható, vagy metastasis a máj parenchymában.

Stádiumok szerinti várható ötéves túlélés I. stádium

70-100%

II. stádium

55-63%


NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK III. stádium

10-27%

IV. stádium

3-15%

Összes stádium

35-42%

1.3. A petefészekrák terápiája Elsősorban sebészi– lehetőség szerint teljes eltávolítás • Elsődleges daganat megkisebbítés Optimális műtét Suboptimális műtét • Másodlagos daganat megkisebbítés • Közbülső (interval) daganat megkisebbítés • Palliatív sebészeti beavatkozás Sebészi kezelés • Megfelelő sebészi kezelés → nőgyógyászati oncológiai centrumban • Megfelelő metszés vonal → meghosszabbított median laparotomia • Ascites, mosófolyadék cytologiai mintavételre • Diaphragma megtekintése • Szövettani mintavétel a peritoneumról, medencefalról, gyanús bélfalról • Méheltávolítás a függelékekkel és a bélfodorral • Szükség esetén retroperitonealis nyirokcsomó mintavétel vagy eltávolítás • Konzerváló sebészeti beavatkozás csak szigorúan meghatározott korai esetekben Gyógyszeres kezelés • Cyclicus polychemotherapia Első vonalbeli kezelés • Platina származék+taxán (cisplatin vagy carboplatin ill. paclitaxel vagy docetaxel) Második vonalbeli kezelés • Topoisomerase I bénító • Egyéb gyógyszerek Anthracyclinek (Doxil) Gemcitabin Vinorelbin Altretamin Alkyláló szerek Csírasejt eredetű rosszindulatú daganatok esetében • BEP kombináció(Bleomycin+Etoposid+Cisplatin) • PVB kombináció(Cisplatin+Vinblastin+Bleomycin) 123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK Intraperitonealis chemotherapia • Cisplatin vagy paclitaxeljön szóba Remissiót követő consolidatiós kezelés • „After six chemotherapy” – továbbiheti 1x paclitaxelinfusio tartósan

2. MÉH, VULVA 2.1. Vulva carcinoma A női nemiszervek rosszindulatú daganatainak 4-5%-a; szövettanilag 90- 95%-ban laphámrák; leginkább 60 éves kor után fordul elő. Etiológia: Ismeretlen, oestrogen hiány, szöveti involutio szerepelhet Rákmegelőzőelváltozás: Bowen-kór, Paget-kór, leukoplakia, craurosis, pruritus Megjelenés:Exophyticus, endophyticus, gyakran többgócú Tünet:Néha évekig fennálló viszketés, fájdalmatlan seb a vulván. Terjedésa szövetek közé és dús nyirokellátása miatt a nyirokutakon: Femoralis és inguinalis Cloquet-nyirokcsomó (femoralis csatorna) Kismedencei nyirokcsomók, illetve ezek fölé terjedés Diagnózis:Szövettani igazolás (aspiratiós cytologia), képalkotó vizsgálatok a nyirokláncok érintettségének gyanúja esetén (UH, CT, MRI). Kezeléstervezése a kórjóslati tényezők alapján: A daganat nagyága, helye, szövettani grading, nyirokér érintettség, érbetörés foka, daganatos nyirokcsomók száma. Rossz a kórjóslat két vagy több pozitív nyirokcsomó, csiklón ülő tumor és differenciálatlan daganat esetén. Műtéta primaer beavatkozás atumorexstirpatiótóla radicalis vulvectomiaés inguinalis block-dissectio, illetve exenteratioés kismedencei retroperitonealis block-dissectióig. Sugárkezelésnagykiterjedésű tumor esetén praeoperativ irradiatio.Postoperativ és definitívsugárkezelés HDRal és ultrafeszültségű percutan sugárforrással. Chemotherapianem rutinszerű. Nagy kiterjedésű daganatoknál neoadjuvans chemoirradiatio, adjuvans kombinált cytostaticus kezelés jöhet szóba (Vincristin, CDDP, Bleomycin, Mitomycin C, Fluorouracil kombinációk).

2.2. Hüvelydaganatok A női nemiszervi rákok 2%-a, többnyire heterogen eredetűek. Lokalizáció:A külső méhszájtól a hüvely bemenetig. Etiológia ismeretlen. Szövettanilag:Rendkívül sok típus (epithelialis laphámcc., adenocarcinoma több típusa, kötőszöveti tumorok stb.). Terjedés:Direkt, nyirokerek és ritkábban vérerek útján. Diagnózis:Fizikális (szövettanra mintavétel is), képalkotó (lokálisan CT/MRI, távoli áttét jelenlétére mellkas rtg.), endoscopos, (hólyag/végbélre terjedés) és csontizotóp vizsgálatok. 124 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK Kezelés: Primaerensebészi,felső harmadi tumornál radicalis méheltávolítással és kismedencei lymphadenectomiával,alsó harmadi tumornálvulvectomiávalés a környéki nyirokcsomólánc kiirtásával. Sugárkezelésüregi és külső, HDR-al, illetve ultrafeszültségű sugárforrás. Chemotherapia:Hatékony formában nem ismert.

2.3. Endometriumrák 90%-ban adenocarcinoma. Halmozódása 50-60 év között. Fiatalabb, vagy idősebb nőknél ritka, de 80 év körül is előfordulhat. Etiológia:Az oestrogen hormon fokozott termelésével vagy egyensúlyi zavarával függ össze.Praeblastomája az endometrium hyperplasia. Demográfiai tényező:A jó szociális helyzet, fehér, zsidó rassz, a család egyenes ágán méh, emlő, vagy colorectalis rák az anamnesisben. Élettani tényező:Az elhízás, diabetes, hypertonia, terméketlenség, anovulatio, Stein-Leventhal-syndroma. Környezeti tényező:A zsíros étrend, hormonpótlás kizárólag oestrogennel. Terjedés:Lassú, a méh izomzatán át a serosán keresztül megtámadja a kismedencei szerveket, lefelé a cervixre és a hüvely felső harmadára terjed. Nyirokutakon az obturator és iliaca externa, majd iliaca communis és paraaorticus nyirokcsomók felé. Diagnózis:Menopausában fellépő hüvelyi vérzés az egyetlen tünet, melyet néha bővebb, gennyes, húslészerű folyás előz meg.Fractionált curetteigazolja.Cervix cytologianéha jelzi az endometrium elváltozását, gyanús esetekben (etiológiai tényezők, hormonpótlás) hüvelyi UH és/vagy fractionált curette végzendő. Műtéti kezelés:Sz.sz.adjuváns sugárkezelés.Tis és TI stádiumban totalis hasi hysterectomiakétoldalisalpingophorectomiával.TII „high grade” daganat esetén paraaorticus nyirokcsomók eltávolításais javasolt. TIII-IV stádium kezelése a beteg állapotától és meglevő körülményektől függ. Sugárkezelés:Mindkülső,mind nyirokcsomói recidivák számát.

intracavitalis

brachytherapiahasznos,

csökkentheti

a

vaginalis

és

Hormonkezelés: Progesteronnalvégzett adjuváns kezelés jó hatású progesteron- receptor positivitas esetén. Chemotherapia:Hatása nem igazolt. Prognosis:5 éves túlélés I. st.: 80%, II. st.: 50%, III. st.: 30%

2.4. Terhességi trophoblast betegség (choriocarcinoma) Gyakran lép fel ectopiás, abortált, vagy molaterhesség után, de normális terhességgel synchron is lehet. Kockázata az anya életkorával nő, elegendő kalóriabevitel, fehérje és A vitamin jó hatású. Pathologia, tünetek:Human chorion gonadotrop hormont (HCG) termel, melynek alcsoportja (β-HCG) a vizeletből, vérből kimutatható. A termelés az élő tumorsejtek arányában történik. Az áttétek jól vascularisáltak, vérzést okoznak. Diagnózis:Hüvelyi vérzés, köhögés, vérköpés (gyakori haematogen tüdőáttét), mellkas rtg. felvétel és emelkedett β-HCG szint. Kezelésalapja a chemotherapia(nagy dózisú, hosszantartó Methotrexat,vagy Actinomycin-D– Leucovorin rescue) 80-90%-ban csonkító műtét nélkül teljes gyógyulást hozhat. Ellenőrzés:Sorozatos β-HCG vizsgálattal, gyógyulás után két évig 3 havonta.


NőGYÓGYÁSZATI DAGANATOK

2.5. Méhnyakrák A női nemiszervi malignus daganatok kb. 30%-a hazánkban. 96%-uk szövettanilag laphámrák. A 30-40es életkorban halmozódik, de az utóbbi évekban gyakoribb 20 éves kortól is. Etiológia:Hiányos hygiene, korai nemi élet, méhszájsérülések, elhanyagolt chronicus gyulladások, szociális helyzet. Human Papilloma Vírus (HPV) a praeblastomák és invasiv méhnyakrák kialakulásában (fokozottan veszélyeztető: HPV 16, 18, 31, 33, 35-ös típus) kulcsszerepet játszik. A fertőzés fiatal nőknél gyakoribb, de gyakran magától visszafejlődik. Kórlefolyás:Elsősorban a squamocolumnalis junctióban alakul ki, a kóros hámrétegek differenciálódnak és atípiával, vagy anélkül proliferálnak. Szűrővizsgálat:PAP teszt (Papanicolaou-eljárás) hatékonyan csökkenti a mortalitást gyógyítható esetek nagyszámú felismerésével. Cytologiai kenetvétel a portio felszínéről, PAP teszt (Papanicolaou-eljárás) hatékonyan csökkenti a mortalitást a korai, biztosan nagyszámú felismerésével. Cytologiai kenetvétel a portio felszínéről, cervixből 2 évente. csökkenés!

a korai, biztosan cervixből 2 évente. gyógyítható esetek 40%-os mortalitas

CIN (Cervicalis Intraepithelialis Neoplasia) fokozatai:I: Enyhe, II: Középsúlyos, III: Súlyos és in situ. Bethesda-klasszifikáció: „Low-Grade Squamosus Intraepithelial Laesion” (LGSIL)=CIN I, a „High Grade Squamosus Intraepithelial Laesion” (HGSIL)=CIN II-III. CIN III-ból invasiv rák kifejlődése nagyon valószínű. Növekedése:Exophyticus, endophyticus, kifekélyesedő. Diagnózis:Szűrővizsgálatnál P3 után oki kezelés és kontroll. Cyt: P3, vagy több+neg. colposcopos kép=fractionált curette+conisatio Cyt: neg.+colposcopos kép gyanús, vagy p.o.=fract.curette+conisatio szövettani feldolgozással. A lelet kitér a folyamat jellegére, kiterjedésére, az eltávolítás mértékére. Negatív esetben vagy az in situ folyamat teljes eltávolítása esetén a diagnosticus műtét egyben terápiás megoldás is. Terjedés:A fornixon át a hüvelyfal, uterus teste, parametrium, rectovaginalis septum, hólyag felé. Nyirokutakon az iliaca externa, paraaorticus és hypogastricus nyirokcsomók irányában. Haematogen szóródás ritka Kezeléselsősorban műtéti és sugárkezelés kombinációja stádiumok szerint: Praemalignus és in situ:Conisatio(szövetpusztító eljárás csak szövettani verificatio után). Invasiv rák: I/A:(invasio 5-7 mm) abdominalishysterectomia,ovariumok esetleg megtarthatók – praeoperativ üregisugárkezelés.I/B: radicalis (Wertheim- Meigs-)hysterectomia, ovariectomia,postop. üregi sugárkezelés, kismedencei lymphadenectomia.II: W-M radicalihysterectomia(II/A-nálhüvely resectióval,II/B-nélparaaorticus lymphadenectomiával), ovariectomia, postoperativ sugárkezelés.III:kombinált brachytherapia és külső besugárzás.IV:műtét,ha távoli áttét nincs és a daganat a hólyagra és/vagy rectumra terjed (ultraradicalis, exenteratio), egyébkéntsugárkezelésválasztandó. Chemotherapiaegyéni elbírálás kiterjedt daganat, vagy recidiva esetén. Elsősorban Cisplatin, Bleomycin, Adriamycin, Cyclophosphamid, Ifosfamidkombinációk. Megkísérelhető neoadjuváns regionalischemoirradiationagy tumor, vagy recidiva esetén. Méhnyakrák és terhesség:In situ carcinoma a szülés idejéig kiviselhető, stroma invasio esetén conisatióval. Invasiv carcinoma esetén az első trimesterben aterhesség megszakítása,a harmadik trimesterbencsászármetszésindikált. A második trimesterben egyéni döntés.


14. fejezet - UROLÓGIAI DAGANATOK 1. SEBÉSZETI ELJÁRÁSOK 1.1. Húgyhólyagdaganatok sebészi kezelése 1.1.1. Felületes daganatok (Ta-T1) Transurethralis resectio Utóresectio Ha a TUR szövet nem elégséges stage meghatározásra Szövődmények • Intraoperativ: vérzés, perforatio, n. obturatorius rángás • Intraoperativ: vérzés, perforatio, n. obturatorius rángás • Kontraindikáció: húgycsőszűkület, zsugorhólyag • Recidiva megelőzés (TaG2-3 – T1G1-3) BCG Mitomycin C Epirubicin Interferon vagy kombinációja a fentiekkel

1.1.2. Invasiv daganatok (T1-T4) Palliatív TUR (T2 esetén lehet curativ) Radicalis cysto-prostato-vesiculectomia regionalis lymphadenectomiával+vizeletdeviatio.

14.1. táblázat Palliatív

Curativ

T2, T3a N0 Várható élettartam ≥10 év (?) Jó általános Vérzés Fájdalom állapot Jó vesefunkció(k)

1.1.3. Műtéti előkészítés 2 napos bél lavage A rectum continentia próbája (sigma pouchnál)

1.1.4. Vizeletdeviatio Végbél felé Ureterosigmoideostomia(Coffey, Goodwin) Mainz pouch II(sigmából tasak készítés) Orthotopikus hólyagképzés


UROLÓGIAI DAGANATOK

Ileumhólyag(Hautmann, Reddy, Studer) Continens hólyagok Coecum – colon asc. appendix felhasználásával(pl.: Indiana pouch) Incontinens hólyag Bricker-hólyag Szövődmények • Intraoperativ Vérzés • Postoperativ korai Varratelégtelenség Fistula Ileus • Postoperativ késői Ureter bél anastomosis Anyagcsere zavarok (sav bázis egyensúly) Felszívódási zavarok

1.2. A prostatarák sebészete 1.2.1. Radicalis prostatovesiculectomia Indikáció Intracapsularis daganat (≤T2) Neoadjuváns hormonkezelés után (T3) (?) N0, M0 Várható élettartam ≥10 év (?) Kontraindikáció Más daganatos betegség Súlyos társbetegség Műtéttechnikailag nehezebb(több a várható szövődmény) Sugárterápia után Nyílt prostatectomia után TURP után Neoadjuváns hormonterápia után (?) Rosszabb prognózis Gleason score ≥7 Magas PSA Aneuploiditás

14.2. táblázat Perinealis

Suprapubicus


Laparoscopos


Hátránya: hosszú

Műtéti idő

U.a.

U.a.

Rectumsérülés

Gyakoribb

Ritkább

Nagy prostata volumen

Nem ajánlott

Független volumentől

Kórházi ápolás

Rövidebb

Hosszabb

Rövidebb

Kezelési idő

Rövidebb

Hosszabb

Rövidebb

Lymphadenectomia

Külön ülés vagy Egy ülésben végezhető laparoscopiával egy ülésben vagy elhagyják

a

Potentia megőrző >

1.2.2. Szövődmények Intraoperativ • Vérzés • Rectumsérülés Postoperativ • Vérzés • Sebgyógyulási zavar • Incontinentia (9 hónapig javulhat) → 3-15% • Húgycső (anastomosis) strictura → 5% • Impotentia Idegeket megtartó → 10-30% Radicalis → 100%

1.2.3. Szövődmények terápiája Incontinentia Gyógyszeres kezelés Physiotherapia Sling-műtét Prothesis Húgycsőszűkület Hidegkéses bemetszés TUR Impotentia Viagra (ritkán sikeres) SKAT Prothesis

1.3. Vesedaganatok műtéti kezelése 1.3.1. Indikáció 129 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

prostata

Potenciát nem megőrző


Abszolút Ultrahanggal, CT-vel, angio-CT-vel kórismézett valószínű malignus daganat Relatív 4 cm-nél nagyobb angiomyolipoma 1-2 cm-es daganat időskorú betegnél Magas rizikójú betegeknél Kiterjedt tüdőmetastasis esetén (egyéni elbírálás) Májmetastasis Kétoldali vesetumor Vena cava inferior thrombus a pitvarig

1.3.2. Kontraindikáció Ha a beteg állapota, társbetegségei nem engedik

1.3.3. Nem kontraindikált Kétoldali tumor → dialysis, veseresectio Funkcionális vagy valóban solitaer vese →dialysis, veseresectio Tüdőmetastasis →resectio és/vagy chemoimmuntherapia Mk. o. mellékvese met. →substitutio Cava thrombus Diaphragma alatt →thromboectomia Diaphragma felett (pitvar) →motoros szív műtét Patkóvese, dystop vese

1.3.4. Műtéti előkészítés Contralateralis vese funkció → IVP vagy CT kontrasztanyaggal vagy vesescintigraphia Fakultatív Légzésfunkciós vizsgálat (tüdőmetastasis esetén) Echocardiographia (pitvari, vagy supradiaphragmalis thrombus esetén)

1.3.5. Műtéti behatolás 1. Lumbotomia • XII. borda magasságában, annak resectiójával • XI. borda magasságában, annak resectiójával 2. Transperitonealis • Egyik oldal paracostalis metszés • Mindkét oldali paracostalis metszés (Chevron) (kétoldali tumornál)



• Alsó median → patkóvesénél • Haránt median → dystop vesénél 3. Thoracolumbalis • Felső polus tumornál

1.3.6. Szövődmények Intraoperativ Vérzés Pleura sérülés Postoperativ Vérzés Sebgyógyulási zavar Légmell Késői Retroperitonealis recidiva Agy, bőr, tüdő stb. metastasis

2. VESEDAGANATOK 2.1. Vesedaganatok 2.1.1. Előfordulás Összes rosszindulatú daganatos megbetegedés 2-3%-a Férfi/nő arány: 2:1 1996-ban összesen 746-an haltak meg, ebből férfi 430, nő 316 volt, 1997-ben összesen 762-en haltak meg, ebből férfi 462, nő 300 volt – magyarországi adatok.

2.1.2. Kiindulás Gyermekkorban Neuroblastoma Wilms tumor (kb. 9%-ban bilateralis) Felnőtt korban Vese parenchyma – 80-85% Vesemedence (urothelium) – 15-20%

2.1.3. Rizikó tényezők Dohányzás Festékek, nehézfémek, bőrkikészítés Azbeszt Hypertonia



Obesitas Oestrogen terápia, phenacetin fájdalom csillapító Dialysáltak körében 30x gyakoriság

2.1.4. Genetikai tényezők Von Hippel-Lindau-syndroma – autosomalis, dominans öröklődés – tumor suppressor gén mutatio a 3p25-ös chromosomán (retinalis angiomatosis, KIR haemangioblastoma és polycysták vesében, májban, pancreasban – 70%- ban vese carcinoma fejlődik ki). Egyéb familiaris: polycystás vese (3p chromosoma aberratio?).

2.1.5. Tünetek Nehéz diagnosztizálni Primaer tumor: hasi, deréktáji fájdalom, haematuria Paraneoplasticus syndroma: láz, polycythaemia, hypercalcaemia, általános tünetek Metastaticus: csontfájdalom, tüdő panaszok

2.1.6. Szövettani megoszlás Világos sejtes Chromophob Chromophil Oncocytoma Gyüjtőcsatorna

2.1.7. Stádium beosztás (TNM) T0 – Primaer tumor nem igazolt T1 – 2,5 cm-nél kisebb átmérőjű, veseállományban T2 – 2,5 cm-nél nagyobb átmérőjű, veseállományban T3 – Mellékvese, vena, perinephricus infiltrartio T4 – Gerota-fascia infiltr. N0 – Nincs regionalis nyirokcsomó megnagyobbodás N1 – 2 cm-nél kisebb nyirokcsomó N2 – 2-5 cm közötti nyirokcsomó N3 – 5 cm-nél nagyobb nyirokcsomó M0 – Távoli metastasis nem bizonyított M1 – Távoli metastasis igazolt

2.1.8. Stádium besorolás Stádium I.– T1, N0, M0 Stádium II. – T2, N0, M0 132 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


Stádium III. – T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, N1, M0 Stádium IV. – T4 bármilyen N, M0 Bármilyen T, N2, N3, M0 Bármilyen T és N, M1

2.1.9. Diagnosztika Hasi UH, CT, mellkas rtg., szükség esetén csontscan, cavographia és lásd még műtéti kezelésnél.

2.1.10. Terápia Műtéti Nephrectomia Metastasectomia(lokális, pulmonalis, intracranialis) Sugárkezeléspostoperatív szerepe vitatott, metastasis esetén (csont, koponya) indokolt Intraarterialis– embolisatio (vérzés ellen) Gyógyszeres– cytostaticumok monoterápiában kevésbé hatékonyak Adjuvans: interferon-Vinblastin Terápiás: interferon-interleukin, 5-fluorouracil Egyéb immun: (LAK, monoclonalis antitest stb.) Hormon terápia: progesteron, antioestrogen Kiegészítő: cimetidin, cumarin – hatásuk kérdéses

2.1.11. Interferon Virus fertőzés hatására keletkező intracellularis anyagok. Fajtái: α, β, χ, (recombinans a terápiában) stb. 2.1.11.1. Interferonok hatása • Immunmodulatio NK sejt aktiválása MHC I-es típusú antigének indukciója • Virus ellenes hatás • Enzim inductio: 2'5' oligoadenyl synthetase Protein kinase • Immunmodulatio Monocyta és macrophag aktivitás növelése MHC II. típusú antigének stimulatiója B-sejt ellenanyag termelés indukciója IL-2 receptorok indukciója



• Antiproliferativ aktivitás Angiogenesis gátlás Differentiatio regulatio Egyéb cytokinekkel való interakció Sejtfelületi antigének gátlása, tumor-associated antigének mennyiségének változása • Antimicrobás aktivitás • Zsíranyagcsere regulatio Interferonok mellékhatása Lokális reakciók és ezen kívül általánosak: láz, hidegrázás, influenzaszerű tünetek, fáradtság, neurotoxicitas, fogyás, depressio, májfunkciók emelkedése stb. Interferonok alkalmazása Emelkedő dózisban másnaponta 9-10 millió U/hét, naponta 3x több hónapon keresztül sc., iv. Magyarországon törzskönyvezett interferon készítmények vesedaganatok kezelésére: Interferon α2a (recombinans) – Roferon Interferon α2b (recombinans) – Intron A

2.1.12. Interleukin T-helper sejtek állítják elő (recombinans) Interleukin hatása NK és T sejtek aktiválása LAK sejtek transzformációja B lymphocyták serkentése Interleukin mellékhatása Láz, lokális reakció, „capillary leak syndroma” (NO koncentráció), KIR tünetek, depressio, hallucinatio, hypothyreosis. Interleukin alkalmazása:9-18 millió U sc., iv., tartós inf., inhalatio. Az inhalatióval kiegészített kezelés hatékonysága megegyezik a csak systhemásan kezeltekkel, ugyanakkor a mellékhatások tolerabilisabbak. Magyarországon törzskönyvezett recombinans interleukin-2 (aldesleukin) proleukin.

2.1.13. Hannoveri protokoll 1-4. hét emelkedő dózisban, majd utána hetente 3x9 vagy 10 millió U interferon 5-8. hét hetente 3x18 vagy 20 millió U interferon sc. 1. és 4. hét szerda-csütörtök-péntek: 2x10 millió U/m2 interleukin-2 sc. 2. és 3. hét: hétfő és pénteki napon 10 millió U/m2 interleukin sc. 5., 6., 7., 8. hét 1. napja: 750 mg/m2 5-FU Terápiás válasz: 39%

2.1.14. Egyéb kezelési lehetőségek 134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


LAK: lymphocyta aktivált killer sejtek IVS: In vitro sensitisált sejtek TIL: tumort infiltráló lymphocyták Interferon és cis-retinoid sav Interleukin-6– effectivitása kérdéses Interleukin-12 – NK sejtek stimulatiója Jelenleg még csak in vitro: dendriticus sejtek CIK sejtek (cytokin-indukált killer sejtek) Gén terápia Vaccina

2.1.15. Prognosztikai faktorok Jó általános állapot Normál haemoglobin szint Alacsony serum lactat dehydrogenase (LDH) Kis méretű primaer tumor – eltávolítva Serum Ca-szint Agyi és csont metastasis hiánya Szövettan

2.1.16. Terápiás eredmények Hormon készítmények: 5-10% remissiós ráta, complett remissio nincs. Mono-chemotherapia (5-FU, ill. VBL) 20-25%-nál nem nagyobb, complett remissio kb.: 10-15%. Mono interferon (α2a ill. b.): remissiós ráta: 15-20%. Interferon chemotherapiával: 30% alatt. Vinblastin és vinblastin + interferon-α-2a (roferon) terápiás hatékonyságát vizsgálva – 81, ill. 79 fő kezelése során – a terápiás válasz (2,4%, ill. 16,5%) és a túlélés is magasabb a kombinált kezelés során. Interferon, interleukin, 5-FU 35-40%. VBL, 5-FU, topoisomerase I gátlók (irinotecan, topotecan), gemcitabin vizsgálata folyamatban.

3. HÚGYHÓLYAGDAGANATOK 3.1. Húgyhólyagdaganatok 3.1.1. Előfordulás A férfiaknál a 4., nőknél a 9. leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganat. Az Amerikai Egyesült Államokban 51 000 új megbetegedést diagnosztizálnak évente, és kb. 10 000 halálozást észlelnek.



Magyarországon 1996-ban összesen 821 fő, ebből férfi 605 és 216 nő, 1997-ben összesen 795 fő, ebből férfi 581 és 214 nő halt meg urothel daganat következtében. Férfi/nő arány: 2-3:1 Urothel daganatok kiindulásának aránya: húgyhólyag:ureter:pyelon: 50:3:1. Az urethra rosszindulatú daganatainak aránya jóval kevesebb. Ureter daganatok un. „lecsöpögő” daganatok.

3.1.2. Rizikótényezők Dohányzás Táplálkozás: kávé, tea, mesterséges édesítőszerek Gyógyszerek: phenacetin, egyéb fájdalomcsillapítók, cyclophosphamid, festékek, nitrózó vegyületek Vesekövesség Gyakori infekciók (cystitis) Schistosomia (histologiai, biologiai viselkedés eltérő) Előzetesen nőgyógyászati daganat miatt irradiáltak csoportja Veseátültetés után nagyobb arányban fordul elő daganat

3.1.3. Genetikai tényezők Familiaris előfordulása ismert, de genetikai háttere nem bizonyított

3.1.4. Tünetek Pyuria Haematuria Alhasi fájdalom Gyakori vizelés, tenesmussal kísért Metastaticus: csontfájdalom

3.1.5. Szövettani megoszlás Epithel eredetű Carcinoma transitiocellulare: 90-95% Carcinoma planocellulare: 3-7% Adenocarcinoma: 3% alatt Anaplasticus carcinoma: 3% Kötőszövet eredetű Sarcomák

3.1.6. Stádium beosztás (TNM) Tis – In situ carcinoma Ta – Nem invasiv papillaris tumor T1 – A daganat az epithelium alatt helyezkedik el



T2 – A daganat a superficialis izomzatban helyezkedik el T3a – A daganat a mély izomréteget infiltrálja T3b – A daganat a perivesicalis, periurethralis regióba vagy a peripelvicalis zsírba terjed T4 – A daganat a prostatára, ureterekre, hüvelyre, medence vagy hasi részre terjed N0 – Regionalis nyirokcsomó nem igazolható N1 – 2 db 2 cm-nél kisebb átmérőjű nyirokcsomó N2 – 2-5 cm közötti nyirokcsomó N3 – 5 cm-nél nagyobb átmérőjű nyirokcsomó M0 – Távoli metastasis nem bizonyított M1 – Távoli metastasis igazolt

3.1.7. Stádium besorolás Stádium 0 Tis, N0, M0 Ta, N0, M0 Stádium I T1, N0, M0 Stádium II T2, N0, M0 Stádium III T3a, N0, M0 Stádium IV T3b, N0, M0 Bármilyen T, N1, N2, N3, M0 Bármilyen T és bármilyen N, M1

3.1.8. Diagnosztika Urológiai vizsgálat:cystoscopia (egyéb endoscopia), vizelet cytologia, hasi UH, CT, MR, mellkas rtg., szükség esetén csontscan Marker:uroplakinok kimutatása a vérmintából haematogen disseminatióra utal, értékelése még kísérleti jellegű Epidermal growth factor receptor (EGFR) expressiója, p53, TPA, p27Kipl és p21WAF/Cip protein expressio stb.

3.1.9. Terápia 3.1.9.1. Műtéti TUR Partialis hólyagresectio 137 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


Vizelet deviatio cystectomiával 3.1.9.2. Gyógyszeres Intravesicalis Intraarterialis Systemás 3.1.9.3. Sugárterápia Hyperfractionáltan és/vagy systhemás chemotherapiával, intraoperativ? Laser Eredmények61 betegnél 6 hétig irradiatiót adtak (összesen 54 Gy a kismedencére, hólyagra: 59,4 Gy). A sugárkezelés 1. és 5. hetében 5 napig continualis 5-FU terápiában és cisplatin „bolus” kezelésben részesültek. Eredmény: 22 betegnél complett remissiót értek el.

3.1.10. Intravesicalis kezelés indikációja Diffúz carcinoma in situ (Tis) Multifocalis papillaris Ta tumor, különösen, ha grade 2-3. T1, főleg, ha több gócú Rövid idő alatt kiújult Ta, T1, Tis, vizelet cytol. pos. Időpontja TUR után néhány órával és/vagy héttel, utána több hónapon keresztül Alkalmazott anyagok Immunterápia: BCG, interferon Cytostaticumok: anthracyclin, mitomycin, thiotepa, ethoglucid– vizsgálat alatt: taxánok

3.1.11. Intraarterialis kezelés indikációja Lokálisan kiterjedt, regionalis nyirokcsomók megnagyobbodása esetén lehetséges csak alkalmazni (art. iliaca int-n keresztül) Időpontja 3-4 hetente Alkalmazott cytostaticumok Kombinációban ugyanaz, mint systhemásan: anthracyclinek, cisplatin, methotrexat, mitomycin Előnye Kevesebb systhemás mellékhatás, a daganatos területhez nagyobb koncentrációban jut el a cytostaticum. Hátránya Gyógyszer bejuttatása selectiven, thrombosis veszély, occult távoli metastasisok esetén ineffectiv

3.1.12. Systhemásan



CMV ( cisplatin, methotrexat, vinblastin,ha az anthracyclinek kontraindikáltak) – complett remissio kb. 20% M-VAC (cisplatin, methotrexat, vinblastin, anthracyclin)– complett remissio kb. 20-30% CYSCA (cisplatin, vinblastin, anthracyclin, cyclophosphamid)– complett remissio 15-20% Újabb anyagok kombinációban is:taxánok, gemcitabin, ifosfamid, gallium nitrat stb, 5-FU-és származékai: UFT, capecitabin Eredmények Elsődleges terápiában: 175 mg/m2 paclitaxel és carboplatin kombinációjával 32 beteg kezelése során 10-nél complett remissiót értek el, míg partialis remissiót 13 esetben észleltek. Másodlagosan, monoterápiaként alkalmazott gemcitabin 31 fő kezelésekor 4 betegnél értek el complett, 3 betegnél partialis remissiót. Neoadjuváns chemotherapia után a műtéti radikalitás csökkenthető, az esetek nagy százalékában pathologiailag is igazolt regressio érhető el, s a túlélést is növeli. Műtét után alkalmazott adjuváns chemotherapia a túlélést significansan növelte.

3.1.13. Egyéb kezelési lehetőségek

3.1.14. Prognosztikai faktorok Nuclearis, szövettani grade Primaer tumor nagysága, kiterjedése, mélysége, muscularis infiltr. Nyirokcsomókérintettsége p53tumor suppressor gén mutatiója Egyébmarkerek:vércsoport, tumor associated antigének, proliferatiós antigének, oncogének, fehérje növekedési faktorok és receptoraik, sejt adhaesiós molekulák, angiogenesis stimulálók és angiogenesis gátlók, sejt ciklust befolyásoló fehérjék stb. Rizikócsoportok szűrése lehetséges, főleg cytologiai vizsgálatok, így praeventio érhető el, esetlegesen praeventiv szerek alkalmazásával (retinoidok).

4. A PROSTATARÁK 4.1. Epidemiológia A prostata rák a fejlett országokban a leggyakoribb daganatos megbetegedés, és a második legfontosabb daganatos halálok.

4.1.1. Lokális klinikai tünetek Dysuria Gyakori vizelési inger Vékony sugarú vizelet Teljes vizelet retentio Haematuria 139 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


4.1.2. Systhemás betegség klinikai tünetei Hát és csípőtáji fájdalmak Nyirokcsomó megnagyobbodás (anasarca) Gerincvelő compressio (paresis-plegia)

4.1.3. Hajlamosító tényezők Családi halmozódás Obesitas, zsírdús diéta Az androgenek serum szintje Androgen receptor polymorphismusa (CAG) Etnikum: feketében gyakori, ázsiaiban ritka

4.1.4. Szövettani típusai Epithel neoplasma Adenocarcinoma Kis sejtes daganat Transitionalis sejtes carcinoma Prostata intraepithel neoplasma (PIN) Carcinosarcoma Nem epithel neoplasma Mesenchymalis Lymphoma

4.1.5. A prostatarák szűrése 50 év felett a tünetmentes férfiak számára serum PSA (prostata specifikus antigén) és rectalis digitalis vizsgálat/rectalis UH vizsgálat javasolt.

4.1.6. A prostatarák megelőzése Zsírszegény étrend csökkenti a betegség kockázatát. Ígéretes klinikai vizsgálatok folynak seleniummal és finasteriddel.

4.2. A prostatarák TNM osztályozása 4.2.1. Primaer tumor (T) TX Primaer tumor nem ítélhető meg T0 Primaer tumor nem igazolható T1 Klinikailag nem észlelhető tumor (nem tapintható, vagy képalkotó módszerrel nem detektálható) T1a A primaer tumor véletlen szövettani lelet a resecált szövet kevesebb mint 5%-ban T1b A primaer tumor véletlen szövettani lelet a resecált szövet több mint 5%-ban T1c Tumor szövet detektálása vékonytű biopsziával (pl. emelkedett PSA esetén) T2 Tumor a prostata határain belül



T2a A tumor egy lebenyt érint T2b Tumor mindkét lebenyben T3 Tumor a prostata tokján kívül terjed T3a Tumor a prostata tokon túl terjed (egy vagy mindkét lebenyben) T3b Tumor infiltrálja a semina vesicalist T4 A tumor fixált és a vesica seminalison kívül más környező szervet is érint (pl. hólyagnyak, külső sphincter, rectum, levator izmok, és/vagy a medence fal)

4.2.2. A regionalis nyirokcsomók (N) NX A regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg N0 A regionalis nyirokcsomókban tumor nem igazolható N1 A regionalis nyirokcsomókban tumor igazolható

4.2.3. Távoli áttét (M) MX Távoli áttét nem ítélhető meg M0 Távoli áttét nem igazolható M1 Távoli áttét M1a Nem regionalis nyirokcsomóban M1b Csont(ok)ban M1c Egyéb lokalizációban

4.2.4. Histopathologiai osztályozás (G) GX A grade nem ítélhető meg G1 Jól differenciált (kis mértékű anaplasia) G2 Közepesen jól differenciált (mérsékelt anaplasia) G3 Alig differenciált vagy differenciálatlan (határozott anaplasia)

4.2.5. Gleason score G2-4 Jól differenciált G5-6 Közepesen differenciált G7 Kissé differenciált G8-10 Alig differenciált

4.3. Klinikai stádium beosztás 14.3. táblázat I

T1a

N0

M0

G1

II

T1a T1b T1c T1 T2

N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0

G2,3-4 Bármely G Bármely G Bármely G Bármely G



III

T3

N0

IV

T4 Bármely Bármely T

T N0 N1 Bármely N

M0

Bármely G

M0 M0 M1

Bármely G Bármely G Bármely G

4.4. Jewett stádiumok A: Klinikailag kimutathatatlan, prostata műtét véletlen lelete A1: Jól differenciált, focalis A2: Közepesen vagy alig differenciált B: Daganat a prostatán belül B0: Nem tapintható, PSA magas B1: Csomó a prostata egyik lebenyében B2: Az egyik lebeny kiterjedt, vagy mindkét lebeny érintettsége C: A daganat túl terjed a prostata tokon, és infiltrálhatja a vesica seminalist C1: Klinikailag a prostata tokon túl terjedt daganat C2: Urethra obstructio D: Távoli áttét igazolható D0: Klinikailag localis tumor, emelkedett marker D1: Regionalis nyirokcsomó áttét D2: Áttét távoli nyirokcsomóban, csontban, vagy a zsigeri szervekben D3: Hormonalis terápiára relapsust mutató D2 stádiumú beteg

4.5. A prostata daganat kezelése a stádium függvényében 14.4. táblázat Klinikai stádium

Terápia

T1a

További megfigyelés, vagy sugárkezelésa, vagy radicalis prostatectomia, ha a beteg életkilátása hosszú, ill. Gleason score >6 Gleason (2-4)

(5-6)

T1b, T1c T2a, T2b

(7-10)

Életkilátás ⟨ 10 év

Observatio tünet megjelenéséig, vagy sugárkezelésb

>10 év

Radicalis prostatectomia, vagy sugárkezelésc

⟨ 10 év

Observatio tünet megjelenéséig, vagy sugárkezelésd

>10 év

Radicalis prostatectomia, vagy sugárkezelése

⟨ 5 év

Observatio tünet megjelenéséig, vagy sugárkezelésf 142



>5 év

T3a

Sugárkezelésg, vagy radicalis prostatectomia

Egy oldalon a tokot áttörő

Androgen megvonás, vagy sugárkezelésh Kombinált sugárkezelési+andro gen megvonás

Két oldalon a tokot áttörő

Androgen megvonás, vagy sugárkezelésj Kombinált sugárkezelésk+andro gen megvonás

T3b T4N0

Androgen megvonás, vagy sugárkezelésl Kombinált sugárkezelésm+andro gen megvonás

TXN1-3

Androgen megvonás+sugárkez elés, vagy Observatio

TXNXM1

Androgen megvonás

Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. c Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. d Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. e Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. f Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. g Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. h Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. i Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. j Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. k Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. l Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. m Sugárkezelés olyan intézetben, ahol 3D conformalis sugárterápia elérhető. a

b

4.6. A prostata daganat kezelésének fajtái 4.6.1. A prostata daganat kezelésének fajtái A beteg több mint 90%-a lokálisan előrehaladott betegséggel, vagy távoli áttéttel jelentkezik. Jelenleg széles körben elfogadott kezelésük a maximális hormon blokád: LHRH-analóg(gonadorelin, nafarelin) alkalmazás, vagy kétoldali orhidectomia és Antiandrogen kombinálása (flutamid, nilutamid, cyproteron, bicalutamid) Az esetek több mint 80%-ában jó klinikai válasz várható, amely átlagosan 2 évig tart.

4.6.2. Chemotherapia Hormon independens tumorok esetén, nagyon súlyos állapotban vagy anaplasticus szövettan esetén primaer kezelésként is indokolt.

4.6.3. Monochemotherapia Estramustin: 150-300 mg iv. 20 napig, majd 2x2 caps.(kb. 20% objektív remissio, 36% subjectiv javulás). Haematológiai toxicitása csekély, ezért idős korú betegek esetében monoterápiára is alkalmas.



4.6.4. Kombinált chemotherapia Androgen independens prostata rák esetén kombinált chemotherapia alkalmazásával 9 hónap median túlélés biztosítható. Elsővonalbeli kezelésként aVinblastin+Estracytkombináció javasolható: Vinblastin: 4 mg/m2 3-4 hetente Estramustin: 150-300 mg iv. 20 napig, majd 2x2 caps.; vagy első hónapban 3x2 későbbiekben 2x2 caps. Mellékhatások – vérképzőrendszeri intolerantia, ill. neurológiai mellékhatások, májfunkciós eltérések – esetén szóba jön Etoposid+Estramustin, vagy Cisplatin/ Carboplatin+Etoposid kombinációalkalmazása is: Etoposid (Vepesid, Lastet): 100 mg/nap, 21 napig+ Estramustin: 3x2 caps. 21 napig, melyet 7 nap szünet követ Cisplatinum 70 mg/m2,, beszűkült vesefunkció esetén Carboplatin infusióban (Calvert formula szerint) az első nap Etoposid: 100 mg/nap 10 napig, ismétlés 4 hetente.

4.6.5. Az elsődleges chemotherapiára rezisztens tumorok további kezelése Second line kezeléseként (jó általános állapot, tolerálható mellékhatások) egyéni protokoll alapján megkísérelhető: Doxorubicin Novantrone Cyclophosphamid Taxánok

4.7. A kezelés mellékhatásai 14.5. táblázat Műtét

Hormonkezelés

Chemotherapia

Incontinentia Impotentia Urethra- Csökkent libido Impotentia Hányinger-hányás Anaemia, strictura Hőhullámok Osteoporosis leukopenia Fáradékonyság Alopecia

5. CSÍRASEJT TÍPUSÚ HEREDAGANATOK 5.1. A heredaganatok szövettani osztályozása 5.1.1. Azonos szövettani típusú tumorok 14.6. táblázat 1. Seminoma 2. Spermatocitas seminoma 3. 6. Trophoblastos tumorok – choriocarcinoma 7. Embryonalis carcinoma 4. Szikzacskó tumor (yolk-sac Teratoma – érett teratoma – érett teratoma – éretlen tumor) 5. Polyembryoma teratoma – teratoma malignus területekkel

5.1.2. Tumorok többféle szövettani típussal A diagnózisban valamennyi komponenst le kell írni, és a komponens arányát meg kell becsülni.

5.2. TNM-osztályozás (UICC 1997) 5.2.1. pT-primaer tumor pTX Primaer tumor nem ítélhető meg. 144 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


pT0Primaer tumor nem mutatható ki, a here szövettani vizsgálata pl. heg a testisben. pTisIntratubularis tumor: praeinvasiv carcinoma (ca. in situ). pT1A tumor a testisre és a mellékherékre terjed, és nincs vascularis – lymphaticus érinvasio. A tunica albugineát involválhatja, de a tunica vaginalist nem. pT2A tumor beszűri a tunica albugineán túli területeket és/vagy a mellékherét +vascularis, lymphaticus érinvasio vagy a tumor a tunica albugineán túl terjed, involválja a tunica vaginalist is. pT3A tumor beszűri az ondózsinórt+/-vascularis, lymphaticus érinvasio. pT4A tumor a scrotumra terjed+/-vascularis, lymphaticus érinvasio. NXRegionalis nyirokcsomók nem itélhetők meg. N0Nincsenek környéki nyirokcsomó metastasisok. N1Egy 2 cm vagy kisebb nyirokcsomó metastasis vagy multiplex nyirokcsomó áttét, de a legnagyobb átmérője ⟨ 2 cm. N2Egy 2-5 cm közötti vagy több 5 cm alatti nyirokcsomóáttét. N35 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét.

5.2.2. M-távoli áttétek MXNem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt. M0Nincs képalkotó/pathologiai vizsgálatokkal kimutatható nyirokcsomó áttét. M1aNem regionalis (juxtaregionalis) nyirokcsomó- vagy tüdőáttétek. M1bNem tüdőben levő visceralis áttétek.

5.3. Serum tumormarker-szintek 14.7. táblázat LDH

β-HCG (mU/ml)

AFP (ng/ml)

S0

Normál érték

Normál érték

Normál érték

S1

⟨ 1,5x normál érték

⟨ 5000

⟨ 1000

S2

1,5-10x normál érték

5000-50000

1000-10000

S3

>10x normál érték

>50000

>10000

5.4. Klinikai stádium (IGCCCG*1 – UICC 1997) 14.8. táblázat -

1

Stádium 0

pTis

pN0

M0

S0-Sx

Stádium IA

pT1

pN0/N0

M0

S0

Stádium IB

pT2-T3-T4

pN0/N0

M0

S0

Stádium IS

Bármely T

pN0/N0

M0

S1-3

Stádium IIA

Bármely T

pN1/N1

M0

S0/S1

Stádium IIB

Bármely T

pN2/N2

M0

S0/S1

* International Germ Cell Cancer Collaborative Group



Stádium IIC

Bármely T

pN3/N3

M0

S0/S1

Stádium IIIA

Bármely T

Bármely N

M1

S0/S1

Stádium IIIB

Bármely T

Bármely N

M0/M1

S2

Stádium IIIC

Bármely T

Bármely N

M0/M1

S3

Bármely T

Bármely N

M2

Bármely S

5.5. Diagnosztikus algoritmus a betegkövetés során (Anamnesis, megtekintés, fizikális vizsgálat)

14.9. táblázat Seminoma

Non-seminoma

Sex-cord tumorok

1. évben 6 hetente 2-3. évben 3 1. évben 4 hetente 2. évben 2 havonta 4-6. évben 6 havonta 6. év havonta 3. évben 3 havonta 4. után évente évben 4 havonta 5. évben 5 havonta 5-10 év között 6 havonta és 10 év után 12 havonta végzendő

és

gonadstromalis

5 évig 3 havonta Ebbe a csoportba tartozó tumorok több mint 90%-a benignus. A pathologiai képből nem mindig lehet megjósolni a malignitást, ezért minden beteget 5 évig követni kell

5.6. Non-seminomák sebészi és alternatív kezelési módjai 14.10. táblázat UICC stádium I.

Stádium II/A, B

Stádium II/C, és III

1. RLA* unilat.

1. RLA bilat+observatio

Inductiv chemoterapia

2. Wait and see

2. RLA+adjuváns chemoterapia

(4 ciklus VPB, BEP)

3. Primaer chemoterapia 2 ciklus 3. Primaer chemoterapia +/- salvage +/- salvage RLS vagy metastectomia VPB vagy BEP RLA A műtét versus primaer chemotherapia kérdésében elsősorban a beteg fertilitásának megtartása, másodsorban alkati okok (extrém obesitas, patkóvese stb.), valamint a beteg preferentiája dönt. Az alternatív kezelési módok előnyeiről/ hátrányairól a beteg részletesen felvilágosítandó.

5.6.1. UICC stádium I – rizikófaktorai 1. Szövettani típus: seminoma/non-seminoma 2. Intra és peritumoralis ér és/vagy nyirokérinvasio 3. Rete testis, tok, funiculus érintettsége 4. Embryonalis carcinomás komponens 50% felett 5. Daganat mérete: • non-seminoma 2 cm ↑↓ • tiszta seminoma 3 cm ↑↓ 6. Teratoid vagy yolk sac komponens a primaer tumorban 7. Magas castratiót követően marker pozitív/negatív helyzet



A kezelési alternatívák közötti választás az egyes klinikai stádiumok rizikófaktorainak jelenléte vagy hiánya dönti el. A legjobban kidolgozottak az UICC stádium I rizikófaktorai, melyek az occult retroperitonealis nyirokcsomóáttét valószínűségére utalnak. Bármelyikük jelenléte kizárja a csak observatio lehetőségét. Mindezek alapján 2 csoportot különböztetünk meg 1. Alacsony rizikó: rizikófaktor negatív, nyirokcsomóáttét valószínűsége 23% Javasolt kezelés:„wait and see” (szoros követés) 2. Magas rizikó: rizikófaktor pozitív, nyirokcsomóáttét valószínűsége 84% • Javasolt kezelés: RLA bilateralis primaer chemoterapia (2-4 széria)

5.6.2. UICC stádium II – fő rizikófaktora a retroperitonealis nyirokcsomóáttét mérete Kis volumenű stadium II: 3 cm-nél kisebb retroperitonealis nyirokcsomóáttét eseténbilateralis RLA+adjuváns chemotherapia. Nagy volumenű stadium II: 3 cm feletti nyirokcsomóáttét esetén primaer/inductiv chemotherapia+szükség szerint salvage RLA.

5.7. Az előrehaladott stádiumú (UICC stage II/C – bulky disease és III) salvage sebészi kezelése (salvage RLA) 5.7.1. Indikáció Minimum 4 széria inductiv chemoterapiát (BEP) követően kialakuló partialis klinikai remissio (maradék mérete 1-2 cm-nél nagyobb). Normalizálódott vagy normalizálódó markerszintek (marker+helyzet kényszerindikáció).

5.7.2. Prognosztikai faktorok salvage RLA során 1. A partialis remissio eléréséhez szükséges inductiv chemoterapiás szériák száma: 6 sorozat↑↓ 2. Complett/incomplett sebészi resectio • túlélés: 84% vs. 60% 3. A postchemoterapiás szövettan • túlélés necrosis/fibrosis: 77-89% • érett teratoid rest: 84-93% • aktív carcinoma: 44-66% 4. Second-look RLA, marker pozitív helyzetben végzett resectio túlélése a legrosszabb (60% alatti)

5.7.3. Az inductiv chemoterapia+salvage RLA kezelési mód előnyei 1. Az egyetlen mód a retroperitonealis maradék természetének megítélésére (CT, MRI, markerek, sőt a PET sem megbízhatóak) 2. Az inductiv chemoterapia elősegíti a resectiót, a regressio mértéke prognosztikai értékű. 3. A chemoterapia a maradék kiérését eredményezi, előfordulás:



• necrosis/fibrosis: 45-50% • érett teratoid elem: 35% • élő, activ carcinoma: 15-20% 4. A chemoterapia utáni szövettan a további chemoterapia vezérfonala 5. A chemoterapia utáni maradék szövettana prognosztikai értékű

5.7.4. A seminoma sugárkezelése Dozírozás A rekesz alatti sugárkezelés chemoterapia nélkül

14.11. táblázat A seminoma sugárkezelése Dozírozás A rekesz alatti sugárkezelés chemoterapia nélkül N0

25 Gy

N1

25 Gy+5 Gy boost a megnagyobbodott nyirokcsomóra

N2

25 Gy+10 Gy nyirokcsomóra

N3

Chemoterapiával kell indítani a kezelést

boost

a

Jó prognózis Non-seminoma

Seminoma

Primaer testis/retroperitonealis kiindulású

Bármely primaer kiindulású hely

Csak pulmonalis áttét

Csak pulmonalis áttét Normál Se. AFP

Se. AFP⟨ 1000 ng/ml

Bármely Se. ß-HCG

Se. ß-HCG⟨ 5000 ImU/ml

Bármely LDH

LDH⟨ 1,5xN

A normál érték felső határa

Közepes prognózis Primaer testis/retroperitonealis eredetű

Bármely primaer eredetű

Csak pulmonalis metastasis

Visceralis metastasis (kivéve tüdő)

Közepes serum marker szint: bármely

Normál Se. AFP

Se. AFP 1000-10000 ng/ml és/vagy

Bármely Se. ß-HCG

Se. ß-HCG 5000-50000ImU/ml és/vagy

Bármely LDH

LDH 1,5-10xN Rossz prognózis Primaer mediastinalis kiindulású vagy

Nincs

Nem pulmonalis visceralis metastasis vagy Rossz serum marker szint: bármely Se. AFP >10000 ng/ml Se. ß-HCG >50000 ImU/ml LDH >10xN* N* A normál érték felső határa Se Serum


megnagyobbodott


5.8. Primaer kezelés A beteg kezelésére a TNM, illetve a klinikai stádium szerint

5.8.1. A seminoma kezelése a hereműtét után 14.12. táblázat VPB (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén) Vinblastin

6,0 mg/m2

1-2. nap iv.

2

Cisplatin

20 mg/m

1-5. nap iv. infusio

Bleomycin

30 mg

2., 9., 16. nap im.

Bleomycin

30 mg

2., 9., 16. nap im.

Etoposid (Vepesid)

100 mg/m2

BEP (klinikailag megítélhető kis tumortömeg esetén)

Cisplatin


2

20 mg/m


Etoposid (Vepesid)

100 mg/m2


Ifosfamid (Holoxan)

40 mg/kg


2


VIP (másodlagos, harmadlagos kezelésre)

Cisplatin

20 mg/m

Megjegyzés: A kezeléseket 3000 ml hydrálással, VIP alkalmazásakor a vizelet alkalizálásával, 0, 4, 8 órakor az Ifosfamid napi dózisa 20%-ának megfelelő Uromitexan iv. adásaival lehet végezni vagy az Ifosfamid adagjával azonos dózisban 1 alkalommal több órás vagy folyamatos infusióban. Normális vizelet, máj- vesefunkció, haematologia értékek esetén 4 hetente ismételhető.

5.8.2. Nonseminoma kezelése T1, N0, M0 (IA stádium) • Tumornagyság kisebb 2 cm-nél, castratio után a serum AFP és/vagy β-HCG normális, a rete testis nem involvalt, a tumor a tunica albugineát valamint a mellékherét nem infiltrálja, a beteg tájékoztatása után, amennyiben kellő együttműködést mutat és ezt írásban is rögzíti a „watch and wait” választandó. • A beteg nem kellő együttműködése vagy tájékoztatás után a Watch and wait program visszautasítása esetén a standard kezelés az ideg megtartó (nerve sparing)unilateralis RLA+szoros ellenőrzésszükséges. • 2 cm-nél nagyobb tumor esetén RLA és 2 ciklus VPBvagy BEP • Ha a beteg a standard kezelést nem fogadja el vagy jó prognózis esetén a „watch and wait”-t (szoros követés) nem vállalja, a chemoterapia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagyBEPajánlott.

5.8.3. Nonseminoma kezelése T2-4, N0, M0 (IB stádium) 149 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Érinvasióval vagy anélkül castratio és RLA után 2 ciklus VPB vagy BEP. • RLA elutasítása esetén a chemoterapia egyedül is eredményes 2 ciklus VPB vagy BEP (3-5 éves tumormentes túlélés és túlélés azonos az előbbi pontban alkalmazottal). T1-4, N1 (IIA-IIB (resecabilis) stádium) • Castratio és RLA után 3-4 ciklus VPBvagyBEP • RLA elutasítása esetén 3-4 ciklus VPBvagyBEP (50% complett remissio – CR – várható) T1-4, N2-3 (IIB (irresecabilis) – IIC stádium) • 4-6 ciklus BEPCR esetén a „watch and wait” programhoz hasonlóan követjük Részleges remissio (PR) esetén „salvage” RLA További kezelés a szövettani eredménytől függ, rossz prognózis esetén 4-6 ciklus VIP T1-4, N2-3, M1 (IIIA-IIIB-IIIC stádium) • A korábbi meghatározás szerint kis és közepes kiterjedésű pulmonalis metastasisoknál újabb determinatio szerint jó prognózis esetén 4-6 ciklusVPBvagy BEP, nagy és előrehaladott áttétek eseteiben közepes és rossz prognózisnál 4-6 ciklus BEPBEP • CR esetén szoros kontroll 3 hónapja változatlan PR esetén „salvage” RLAvagy metastectomia, ennek szövettani eredményétől függ a további kezelés. • Nagyon előrehaladott rossz prognózisú esetekben primaer kezelésként a perifériás őssejt supportatióval végzett megadózisú chemoterapia is szóba jön (pl.: Carboplastin, Etoposid, Ifosfamidstb.).


15. fejezet - LÁGYRÉSZ DAGANATOK 1. A lágyrész daganatok jellemzői 1.1. Előfordulás Az iparilag fejlett országokban a rosszindulatú daganatok 1%-a.

1.2. Etiológia Egyértelmű kóroki tényező nem bizonyított, az ionizáló sugárzás, genetikai praedispositio, NF 1 génexpressio, Li-Fraumeni syndroma, retinoblastoma, familiaris polyposis, kemikáliák (PVC, arzénsav stb.) chronicus lymphoedema játszhat szerepet a kórkép kialakulásában.

1.3. A daganat elhelyezkedése A lágyrész daganatok anatómiai substratuma a támasztószövetből kiinduló sejt, így elvileg valamennyi szervben előfordulhat, mégis leggyakoribb elhelyezkedése a végtagokon van. (Alsó végtag 35%, felső végtag 15%, törzs/retroperitoneum 21%, szervek (pl. méh) 15%, egyéb 14%.)

1.4. Klinikai tünetek A leggyakoribb a fájdalmatlan végtagi duzzanat megjelenése, mely az esetek jelentős részében 5 cm-nél nagyobb kiterjedésű. (Retroperitonalis/törzsi elhelyezkedés esetén a növedék különböző szerveket nyomva okozhat sajátos eltéréseket.)

1.5. Kórisme A lágyrész sarcomák kórisméjét az alábbi vizsgálatok eredményeinek ismeretében állíthatjuk fel: anamnesis, fizikális vizsgálat, UH, CT, MRI, vékonytű biopszia, szövettan.

1.6. Elkülönítő kórisme Legfontosabb annak eldöntése, hogy a daganat jó vagy rosszindulatú. A differenciálására a fenti vizsgálatok adnak lehetőséget (lásdkórisménél).

1.7. Szövettan A legtöbb támasztószöveti daganat a mesodermából indul ki, ritkább a peripheriás idegrendszerből (ectodermából) történő fejlődés. A jóindulatú/rosszindulatú sarcomák aránya 100:1. A jóindulatú daganatból történő malignus átalakulás ténye nem bizonyított. Megjegyezzük, hogy az altípusokat is figyelembe véve több mint 100 szöveti entitás fordul elő csak a kötőszövet rosszindulatú daganatai között. A szövettani beosztás egyik lehetősége a kiindulási hely szerinti elkülönítés (pl. ideghüvelyből történő kiindulási, perivascularis eredet, extrasceletaris fejlődés, izom kiindulás, zsírszövetből történő fejlődés stb.).

1.8. A leggyakrabban előforduló sarcomák 15.1. táblázat Malignus fibrosus histiocytoma Synovialis sarcoma Angiosarcoma Extrasceletaris chondrosarcoma Leiosarcoma Fibrosarcoma Dermatofibrosarcoma Epitheloid sarcoma Malignus haemangiopericytoma protuberans Liposarcoma Malignus schwannoma Malignus haemangioendothelioma Alveolaris lágyrészdaganat „Clear cell” sarcoma Egyéb

1.9. Stádium beosztás 151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

LÁGYRÉSZ DAGANATOK

E rosszindulatú entitásnál is a tumor mérete, a nyirokcsomók, illetőleg a távoli szervek metastasisa és a daganat szövettani gradusa játszik alapvetően fontos prognosztikai szerepet. (Megjegyezzük, hogy a haematologiai szórás miatt a regionalis nyirokcsomók érintettsége csak kevesebb, mint 6%-ban fordul elő.) A tumor biológiai viselkedését a graduson kívül a primaer daganat mérete határozza meg.

15.2. táblázat Szövettani fokozat

Primaer tumor

G1 – Alacsony gradus G2 – Közepes gradus G3 – T1 – ⟨ 5 cm T2 – >5 cm Magas gradus Regionalis nyirokcsomó

Távoli áttét

N0 – Nem igazolható regionalis nyirokcsomó N1 – M0 – Nincs távoli áttét M1 – Van távoli áttét Kimutatható regionalis nyirokcsomó Stádium beosztás I.a.: G1 T1 N0 M0 I.b.: G1 T2 N0 M0 II.a.: G2 T1 N0 III.a.: G3 T1 N0 M0 III.b.: G3 T2 N0 M0 IV.a.: M0 II.b.: G2 T2 N0 M0 Bármilyen G, bármilyen T, N1 M0 IV.b.: Bármilyen G, bármilyen T N0 M1 A daganat biológiai viselkedésének, illetőleg a kezelésre létrejövő válasz értékelésének legfontosabb összetevője a szövettani gradus. A fokozat a differenciáltságra, a daganatszövet sejtdússágára, mitosis számára utal. G1 esetén általában jóindulatú a betegség lefolyása. G3 fokozat esetében meglehetősen rossz prognózissal számolhatunk.

2. A lágyrész daganatok kezelésének általános sémája

3. A lágyrész daganatok kezelése 3.1. Sebészi ellátás


LÁGYRÉSZ DAGANATOK

A műtéti kiterjesztés a daganat méretétől függ. Kis kiterjedésű tumoroknál a radicalis műtétiellátás kivitelezhető. 10 cm-nél nagyobb resistentiák esetében a radicalitas nem minden esetben oldható meg, ezért kiegészítő kezelésekre sugár vagy chemotherapiára van szükség.

3.2. Sugárterápia 5 cm-es tumor átmérő alatt a műtét elegendő. Bizonyos helyeken (kéz, láb, nyak, arc) a széles excisio nem minden esetben kivitelezhető, ilyenkor 60 Gy adása javasolt. 5 cm-nél nagyobb tumorátmérő esetén műtét+besugárzás (45 Gy) (Megjegyzés: egyéb ok miatti műtéti ellenjavallat esetén 75 Gy.)

3.3. Műtétet követő chemotherapia Eredményessége nem egyértelműen bizonyított. A leghatékonyabb szerek Adriamycin, Ifosfamid, Cisplatin, Actinomycin.

3.4. Palliativ chemotherapia Meglévő távoli áttétek esetében az életminőség esetleg az élettartam javítható az előzőekben felsorolt gyógyszeres kezelések segítségével. Megjegyezzük, hogy a magas dózisú chemotherapia nem bizonyított jobb hatékonyságot. Az újabb gyógyszerek (taxanok, CPT-11, Vinorelbin stb.)eredményei klinikai vizsgálatok alatt állnak.

3.5. Chemotherapiás javaslatok 15.3. táblázat Chemotherapiás javaslatok IA kombináció: IFO 5000 mg/m2 24 órás infusióban az első napon 1. 3 hetente ADM 50 mg/m2 napon IVA kombináció: IFO 3000 mg/m2 1+2. napokon 1+14. napokon 1. 4 hetente VCR 1,5 mg/m2 ACD 900 mg/m2 napon CYVADACT protokoll DTIC 350 1-5 napokon 2. napon 2. napon 3-5. 4 hetente mg/m2 ADM 50 mg/m2 CPA 500 napon mg/m2 ACD 0,3 mg/m2 MAID protokoll Mesna 2500 4. napokon 1-3 napokon mg/m2 ADM 20 mg/m2 IFO 2500 napokon 1+2+3 napokon mg/m2 DTIC 300 mg/m2

1-3 4 hetente


16. fejezet - CSONTDAGANATOK 1. Osteosarcoma A csontdaganatok jelentős része jellegzetes életkori megoszlást mutat. A különböző típusú daganatok a csontrendszeren, illetve adott csonton belül is praedilectiós helyeken alakulhatnak ki. A leggyakoribb primaer csontdaganat az osteosarcoma. Magyarországon évente 15-20 új osteosarcoma, 10-12 chondrosarcoma, 5-10 Ewing-sarcoma fordul elő.

1.1. Osteosarcoma 16.1. táblázat Gyakoriság

Hajlamosító tényezők

Össztumorok 0,5-1%-a 2,1/1000000/lakos adatok) Férfi-nő arány 1:1

(Mo-i A csontszövet gyors szaporodása (pubertas, Paget-kór) Ionizáló sugárzás Fluorescens festék használata (radium, mesothorium) Radioterápia Fibrosus displasia, óriás sejtes tumor, enchondroma

16.2. táblázat Szövettani felosztás

Metastasis

Intramedullaris Conventionalis (osteoblastos, chondroblastos, fibroblastos, malignus fibrosos histiocytomaszerű, nagysejtes, kissejtes, epitheloidsejtes) Teleangiectasiás Differenciált sejtes Másodlagos osteosarcoma (Pagetkór, postirradiatiós) Parossealis, periossealis Intracorticalis

Közvetlen terjedés (pericapsularis, Fájdalom direct articularis) Leggyakrabban Bőrpír haematogen szórás (tüdő) Skip metastasis rossz prognózis Regionalis nyirokcsomókban

Tünet


Tapintható

resistentia

CSONTDAGANATOK

2. Stádium beosztás (Enneking szerint) 16.3. táblázat G: Szövettani típus G1: Alacsony T:

Elhelyezkedés

T1: M: Metastasis M0: Nincs M1: Van


CSONTDAGANATOK

malignitású G2: Magas malignitású Extracompartementalis Intracompartementalis

T2:

16.4. táblázat IA: G1, T1, M0 IIA: G2, T1, M0 IIIA: G1 vagy G2, IB: G1, T2, M0 IIB: G2, T2, M0, IIIB: G1 vagy G2, T1, M1 T2, M1

3. Osteosarcoma terápiás sémája

4. A beteg követésének algoritmusa Műtét után 5 évig 3 havonta, majd félévente, évente • Anamnesis • Fizikális vizsgálat • Laboratóriumi vizsgálat • Mellkas rtg., mellkas CT • Műtéti terület MR • Recidiva vagy metastasis esetén a primaer tu. kivizsgálási protokoll szerint

5. Choridosarcoma, Ewingsarcoma 156 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CSONTDAGANATOK

5.1. Chondrosarcoma 1.1. szakasz - Osteosarcoma

16.5. táblázat Életkor

Elhelyezkedés

40 év felett

Medence (60%) Fájdalom Duzzanat Femur Vállöv Sternum Scapula

Tünet

Diagnózis

Kezelés

Lásd: osteosc.

Sebészi irrad.

Diagnózis

Kezelés

Palliativ

5.2. Ewing-sarcoma 1.1. szakasz - Osteosarcoma

16.6. táblázat Életkor Serdülőkor között

Elhelyezkedés

Tünet

14-20 Hosszú csövescsont Fájdalom Duzzanat Lásd: osteosc. diaphysise Láz Testsúlycsökkenés


Praeop. chemoter. (VIDE séma: 21 naponként VCR, Ifosfamid [uroprotectio] Doxorubicin, Etoposid) Sebészi praeop. irrad. (30-40 Gy) inop. (50-60 Gy) postop. chemotherapia (4 széria VIDE séma, progressio esetén Busulphan)

17. fejezet - ENDOCRIN DAGANATOK 1. Pajzsmirigy daganatok 17.1. táblázat Incidencia

Leggyakoribb endocrin daganat

Szövettan

Differenciált carcinoma

Papillaris/follicularis/kevert Medullaris pajzsmirigy carcinoma lásd MEN 2a/2b

Rosszul differenciált

Anaplasticus

Egyéb

Sarcoma, lymphoma, metastasis

Diagnózis

Pajzsmirigy göb → panasz van/nincs, szövettani diagnózis szükséges

Terápia 1. Sebészi→ lobectomia/istrumectomia/teljes pm. irtás 2.

131

I izotóp→ residualis tumor → csak hypothyreoid állapotban!

Metastasis esetén → ritkán curativ → leukaemia veszélye ismétlés esetén (2%) Tüdőáttétben 20 éves túlélés 50%! 3. Suppressiós terápia → L-thyroxin→ plasma TSH követés! 4. Radiotherapia→ palliativ 5. Chemotherapia:→ palliativ Monoterápia1ADM: 60-75 mg/m2, 3 hetente CDDP/BLM/VP-16 Kombinált terápia.:ADM+CDDP, ADM+BLM+VCR, ADM+RT

2. Mi a teendő pajzsmirigy göb észlelése esetén?

1

1


ENDOCRIN DAGANATOK

3. Jól differenciált pajzsmirigy daganatok rizikó kategóriái 3.1. AMES Age, metastasis, extent of tumor, size (életkor/met./tu. kiterjedtsége/nagysága)

17.2. táblázat Év

a. Férfi⟨ 40, Nő⟨ 50 év, b. Metastasis Férfi⟩ 40, Nő⟩ 50 év

a. Ø távoli met. b. Van távoli met.

Kiterjedtség

a. Pajzsmirigyen belül b. Nagyság Pajzsmirigyen kívül

a. ⟨ 5 cm b. ⟩ 5 cm

Alacsony csoport

rizikójú Év: a.+met. A

Magas rizikójú csoport

1. Év: a vagy b+met. b 2. Év: b+kiterjedtség: b vagy nagyság: b

3.2. DAMES AMES+sejt DNS tartalma

17.3. táblázat Alacsony csoport

rizikójú Alacsony AMES+euploid

Magas rizikójú csoport

Magas AMES+aneuploid

riz. Közepes rizikójú csoport Alacsony AMES+aneuploid riz. Egyéb


riz.

AGES → itt G=tumor grade, MACIS → C=a resectio komplettsége, I=invasio van-e

ENDOCRIN DAGANATOK

4. Mellékvese carcinoma Incidencia: 2/1000 000

4.1. Diagnózis 17.4. táblázat Nem funkcionáló tumor (40%)

Hasi terime, infiltratio

metastasis

Diffúz

retroperitonealis

Funkcionáló tumor (60%)

Nők virilisatiója (12%) Férfiak feminisatiója Hyperaldosteronismus Cushing-syndroma → 10%ukban van jelen carcinoma!

Képalkotó CT MRI

Biokémia Vizelet steroid↑ Excretio bizonyítása (funkcionáló tumornál)

4.2. Terápia Radicalis adrenalectomia→ lokalizált tumor esetén Anti-hormon terápia→ palliativ Aminogluthetimid 250 mg p.o. 6 óránként → 2 g/nap napi teljes dózis Metyrapon 75 mg/ p.o. 4 óránként→ hypertonia, hypokalaemiás alkalosis Ketoconazol 200-600 mg/nap→ tüdő és májáttétben érdemes Antimineralocorticoid, antiandrogén, antiglycocorticoid

4.3. Terápia Chemotherapia1→ palliativ CAP: CPA 600 mg/m2 ADM 40 mg/m2 , CDDP 50 mg/m2 , 3 hetente CE: CDDP 40 mg/m2 1-3 nap; VP-16 100 mg/m2 1-3 nap, 3 hetente MS: Mitotan 2000-4000 mg/nap p.o.,egyéni tolerantia függvénye Streptozotocin 1000 mg iv. 1. és 5. nap, majd 1500-2000 mg havonta

17.5. táblázat Stádiumbesorolás (TNM) ST

Nagyság

Nycs.

Áttét

I.

⟨ 5 cm

–

–

II.

⟩ 5 cm

–

–

III.

Bármely

+

–

IV.

Bármely

±

+

Áttét: Tüdő 71%, nyelőcső 68%, máj 42%, csont 26%

5. Mi a teendő incidentaloma esetén?


ENDOCRIN DAGANATOK

5.1. Mire jó az MRI? Szöveti (nem szövettani!) tipizálás Adenoma:Sötét színű Carcinoma/met:Szürke (1,4x mint a máj) Phaeochromocytoma:3x mint a máj (T2 súlyzott MRI)

6. Phaeochromocytoma 6.1. Incidencia Igen ritka, 80%-a mellékvesevelő eredetű, de az extraadrenalisok 30%-a malignus.

6.2. Diagnózis Hypertoniás epizódok: MEN2a/2b része lehet → ekkor sosem malignus! Familiaris → MEN egyéb tüneteinek manifestatiója nélkül

17.6. táblázat Képalkotó: – CT és MRI – MIBG scan=131I- Biokémiai: 24 órás – VMA – Metanephrin – jodobenzylguanidin • adrenerg szövetekhez kötődik • Catecholamin 87%-os sensitivitas • 96%-os specificitas

6.3. Terápia Lokalizált terime sebészi eltávolítása → előtte α− és ß-adrenerg blockoló (ebben a sorrendben!)


ENDOCRIN DAGANATOK

Chemotherapia→ funkcionális és biológiai hasonlóság a neuroblastomával CPA 750 mg/m2+VCR 1,4 mg/m2 1. nap, DTIC 600 mg/m2 1. és 2. nap, 3-4 hetente ismételve. Monoterápia: streptozocin

7. Benignus és malignus phaeochromocytoma elkülönítése 17.7. táblázat Benignus

Malignus

Metastasis

–

+

Tumor súlya

⟨ 200 g

⟩ 500 g

Érinvasio

+

+

Mitosis száma

+

++++

Nukleáris pleiomorphismus

+

Hyperdiploid/triploid

Ploiditas

Diploid

+

Necrosis

±

–

Neuropeptid Y gén expr.

+

–

NSE

–

+

8. Carcinoid A carcinoid syndromával általában a serotonint termelő funkcionáló malignus tumorok járnak (gastrointestinalis rendszer, pancreas, gonadok, bronchus)

8.1. Incidencia 7-13/1000 000

8.2. Diagnózis Nem funkcionáló tumor → bélelzáródás, hasi fájdalom Nem funkcionáló tumor → bélelzáródás, hasi fájdalom Képalkotó CT Kontrasztanyagos rtg. → enterographia Egyéb: Vizelet 5-HIAA Radioaktívan jelzett sandostatin scan

17.8. táblázat Gyomor, pancreas Jejunum, ileum, Colon transversum, proximalis duodenum appendix, Meckel div., descendens, rectum colon asc. Carcinoid sy.

Atípusosan

Gyakori esetén)

Csontáttét

Gyakran

Ritkán

(főleg


met. Ritka Van

ENDOCRIN DAGANATOK

Tumor

Alacsony 5-HT tartalom

Magas 5-HT tartalom

Ritkán 5-HT tartalmú

(NSE2 és chromogranin A pozitív mindhárom csoport, de csak az első 2 argentaffin+)

8.3. Terápia 1. Sebészi→ curativ, ha complett resectio történt 2. Tumor embolisatio→ májáttétnél → ± INFα1, ± chemoth.→ ha a primaer tumor eltávolítva, májtransplantatio 3. Chemoth.1:DTIC, ADM, 5-FU, Streptozocin, INFα1 systemás terjedés esetén 4. Carcinoid syndromákban

9. MEN: Multiplex endocrin neoplasia Autosomalis, dominans öröklődő, magas fokú penetrantiával, különböző expressivitással és jelentős pleiomorphismussal jellemezhető familiaris megbetegedés, melyben a neoplasia lehet benignus és malignus, és több endocrin mirigyet érintő.

17.9. táblázat MEN I v. Werner sy.

MEN 2a v. Sipple sy.

MEN 2b v. MEN III

Mellékpajzsmirigy adenoma

>90%

0,25

Ritka

Szigetsejt tu. (pancreas)

0,8

–

–

Hypophysis adenoma

0,65

–

–

Medullaris pm. tumor

–

0,9

0,9

Phaeochromocytoma

–

0,5

0,6

–

1

Nyálkahártya neuroma – Marphanoid alkat

9.1. Men-I Genetikai szűrés:Még nem megoldott → 11. chromosoma nukleáris proteint kódoló gén (menin) szerepe? Szűrés:15 éves kortól évente Calcium és PTH, hypophysis tesztek, gastrinoma Pepticus fekély, hasmenés, vesekő, hypoglycaemia


ENDOCRIN DAGANATOK

Szigetsejtes tumor:30% malignus → helyi és távoli metastasis 40% β sejtes → insulinoma (10%) 60% nem β sejtes → gastrinoma (40%) → pepticus ulcus Zollinger Ellison-sy. VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma (2%)

9.2. MEN 2a és b valamint familiaris medullaris pajzsmirigy carcinoma Genetika teszt → szűrés: DNS teszt: RET protooncogen mutatio (10% sporadikus, 90% örökletes) SZűRÉS 2a-nál 5 éves kortól, 2b-nél 1 éves kortól 45 éves korig

9.3. Terápia Curativ csak korai diagnózis esetén lehet Indikáció:Akár klinikai vagy biokémiai – calcitonin szint vagy genetikai jel alapján. Sebészi:Elsőként mindig a phaeochromocytoma műtendő→ cardialis okok miatt. Thyreoidectomia→ amilyen korán csak lehet! (metastatizáló 2a-nál 5, 2b-nél 2 évesen!) Műtét után a calcitonin szint alkalmas a beteg követésére. Mellékpajzsmirigy kiirtás esetén → graft az alkarba (2a) vagy a musculus sternocleidomastoideusba (2b, familiaris)


18. fejezet - KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK 1. A központi idegrendszeri daganatok diagnosztikájában használt eljárások 1.1. Szövettani típus meghatározására Szövettani minta-nyerés módjai Nyílt (műtéti) szövetkivétel Célzott (tű) biopszia Szövettani vizsgálatok→ classificatio, prognózis, terápia vezetés Fagyasztott metszet (intraoperativ tájékozódás) Beágyazott (festett) készítmények → „végleges” szövettan Immunhistochemia Elektronmikroszkóp Cytologia (liquor) Cytogenetikai és molekulárbiológiai vizsgálatok Sejtproliferatiós tesztek

1.2. Lokalizáció céljából Diagnosztika Képalkotó eljárások: MRI, CT, UH → gyermekkor (kutacs), intraoperativ tájékozódás (nyitott koponya) Funkcionális képalkotó módszerek: SPECT, PET, funkcionális MRI, fTCD Angiographia Koponya röntgen EEG Liquor cytologia

2. Neuroepithelialis daganatok osztályozása Αz idegszövet „saját”, genuin neoplasiája

2.1. WHO classificatio Astrocyta típusú tumorok • Astrocyta típusú tumorok • Astrocytoma (A2) • Fibrillaris • Protoplasmás • Gemistocytás • Anaplasticus (malignus) astrocytoma (A3) • Glioblastoma (A4)


KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK • Óriássejtes glioblastoma • Gliosarcoma • Pilocytás astrocytoma (spongioblastoma, A1) • Pleiomorph xanthoastrocytoma • Subependymalis óriássejtes astrocytoma Oligodendroglialis tumorok • Oligodendroglioma (O2) • Anaplasticus (malignus) oligodendroglioma (O3) Ependymalis tumorok • Ependymoma (E2) • Cellularis • Papillaris • Tiszta sejtes • Anaplasticus (malignus) ependymoma (E3) • Myxopapillaris ependymoma • Subependymoma Kevert gliomák • Oligo-astrocytoma (OA2) • Anaplasticus (malignus) oligoastrocytoma (OA3) • Egyéb gliomák Plexus chorioideus daganatai • Plexus chorioideus papilloma • Plexus chorioideus carcinoma Bizonytalan eredetű neuroepithelialis tumorok • Astroblastoma • Polaris spongioblastoma • Gliomatosis cerebri Neuronalis és kevert neuronalis-glialis daganatok • Gangliocytoma • Cerebellaris dysplasticus gangliocytoma (Lhermitte-Duclos) • Desmoplasticus infantilis ganglioglioma • Dysembryoplasticus neuroepithelialis daganat


KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK • Ganglioglioma • Anaplasticus (malignus) ganglioglioma • Centralis neurocytoma • Filum terminale paraganglioma • Olfactorius neuroblastoma (Aesthesioneuroblastoma) • Olfactorius neuroepithelioma Pinealis daganatok • Pineocytoma • Pineoblastoma • Kevert/átmeneti pinealis daganatok Embryonalis daganatok • Medulloepithelioma • Neuroblastoma • Ganglioneuroblastoma • Ependymoblastoma • Primitív neuroectodermalis daganatok (PNET) • Medulloblastoma • Desmoplasticus medulloblastoma • Medullomyoblastoma • Melanoticus medulloblastoma

3. Gliomák klinikai vonatkozásai Általában érvényes minden más tumorra is.

3.1. Epidemiológia Primaer intracranialis tumorok éves előfordulása 5-16/100000 lakos 5-10%-a az összes tumoros előfordulásnak valamennyi felnőtt korcsoportban 20-40%-a a gyermekkori malignus manifestatióknak

3.2. A tumor szöveti hatása Lokális, parenchymás károsítás A környező állomány compressiója, infiltratiója és destructiója Hypoxiás károsítás, necrosis aktiválás, toxikus effectus Diffúz intracranialis hatás Koponyaűri nyomásfokozódás 167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Vasogen oedema indukálása Környező erek elzárásával kiváltott infarctus A liquor-termelés és felszívódás egyensúlyának megbontása →hydrocephalus

3.3. Tünetek Általános tünetek:az emelkedett intracranialis nyomás következményeként Fejfájás Hányinger-hányás Járásbizonytalanság Epilepsia Fokális tünetek:a tumor közvetlen, a környező szövetre kifejtett károsító hatása

3.4. Gliomák kezelésének általános szempontjai A terápia-vezetés és döntéshozatal szempontjai A beteggel összefüggő szempontok Kor Általános állapot (rizikó faktor) Neurológiai status – teljesítőképesség (mindennapi aktivitás, ADL) Epilepsia Előző kezelések (sugárterápia igen, nem) Szociális háttér, a beteg és környezetének óhaja A daganattal összefüggő szempontok Lokalizáció A tumor állaga (méret, cystosus, vascularisált) Egyszeres-többszörös manifesztáció A daganat karakterisztikája (növekedési ütem, classificatio)

3.5. Kezelés Gyógyszeres (tüneti) • Oedema csökkenés(átmenetileg igen hatásos lehet később → escape) Corticosteroidok Osmodiuretikumok • Sebészi Cél: maximális tumor-tömeg eltávolítása újabb neurológiai tünetek okozása nélkül (minimálisan invaziv beavatkozás elve). A megközelítés, a feltárás gondos tervezése (képalkotó diagnosztika) Szövetkímélő, mikrosebészeti kivitelezés (CUSA, laser) Intraoperativ, képalkotó vezérelt tájékozódás (neuronavigatio) Korszerű neuroanaesthesia, intra- és postoperativ monitorozás Reoperáció: a teljes daganat-management részeként, minden szempont (a terápiavezetés és döntéshozatal szempontjainak) figyelembevételével. Kigészítő kezelések Sugárterápia:a sebészi resectióval együtt bizonyítottan hatásos


KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK • Egész fej besugárzás/szűkített mezős besugárzás • Célzott pontbesugárzás (sugársebészet – gamma kés, LINAC) • Interstitialis brachytherapia • Nehéz részecskékkel történő besugárzás • Hyperthermia • Photochemiai terápia Chemotherapia:az előzőekkel kombináltan • • Immunterápia • Génterápia

4. Meningeomák Kiindulása arachnoidalis sejtekből → az idegszövet állományán kívüli, általában benignus, lassan növő daganat.

4.1. Epidemiológia 20%-a az összes intracranialis tumoroknak, incidencia 2-3/100000 lakos/év. Férfi/nő arány és előfordulási arány növekszik az életkorral – gyermekkorban ritka.

18.1. táblázat Lokalizáció

Megoszlás

Convesxitas

0,34

Parasagittalis

0,22

Ékcsont kisszárny

0,17

Oldalkamra

0,05

Cerebellaris convexitas

0,05

Tentorium

0,04

Tuberculum sellae

0,03

Olfactorius árok

0,03

Intraorbitalis

0,02

Pontocerebellaris

0,02

Foramen magnum

0,01

Clivus

0,01

4.2. Kezelés Sebészi Cél: lehetőség szerinti radicalis kiirtás (recidiva megelőzés) → 50-80%-ban teljes gyógyulás. Mikrosebészeti technika:maradvány és/vagy addicionalis tünetek minimalizálása. A clivus, a foramen magnum és a sinus cavernosus környéki tumorok resectiója az idegsebészet legnehezebb műtétei.


KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Sugársebészet A koponyaalap (sinus cavernosus) nehezen elérhető és/vagy recidiváló daganatainál.

4.3. Kiújulás Nagymértékben függ az eltávolítás radicalitásától. 19% valószínűség 20 éves periódusra vetítve; nagyobb a valószínűség ⟨ 40 év és férfiakban.

5. Metastasisok 5.1. Epidemiológia 8,3/100 000 lakos/év (USA) – növekvő tendencia. A rákos betegek 25-30%-nál kifejlődik központi idegrendszeri metastasis, 15-30%-a az összes intracranialis daganatoknak.

5.2. Kiindulás 18.2. táblázat Lokalizáció

Gyakoriság

Tüdő

60-65%

Emlő

10-23%

Vese/urogenitalis

6-10%

Bőr

5-10%

Ismeretlen

12-14%

5.3. Elsődleges carcinoma típusok metastatisáló hajlama 18.3. táblázat Lokalizáció

Gyakoriság

Melanoma malignum

40-92%

Germinalis tumorok

50-60%

Kissejtes bronchus

0,5

Emlő

40-50%

Vese

0,2

Fej-nyak tumorok

20-25%

Pajzsmirigy/máj/pancreas/gastrointestinalis tractus

2-15%

Igen gyakori a többszörös előfordulás!

5.4. Kezelés Csak a complex, a systhemás betegség általános oncológiai kezelésének stratégiájába ágyazott terápiavezetés hatékony!

5.4.1. Sebészi resectio Nagyobb, elsősorban solitaer tumorok jönnek szóba, bár ma már a többszörös előfordulás sem akadály (az általános állapot, neurológiai tünetek és az oncológiai perspektíva függvényében). 170 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Korszerű technikákkal az idegrendszeri előfordulások szinte bármely lokalizációból sikeresen eltávolíthatók (sebészi mortalitas ⟨ 5%).

5.4.2. Sugárkezelés Pontos szövettani diagnózis nagyon fontos (germinalis tumorok, kissejtes tüdő cc. sugárérzékenyek). Műtétre nem alkalmas esetek kezelése steroid terápiávalkombináltan.

5.4.3. Sugársebészet Kisméretű, többszörös manifestatiók, kezdődő recidivák kezelésére alkalmas (melanoma!).

5.4.4. Chemotherapia Mindenekelőtt a systhemás betegség kontrolljára. A korszerű, kombinált kezeléssel (sebészi eltávolítás, sugársebészet) a központi idegrendszeri manifesztáció teljes kontrollja megvalósítható, a túlélés a systhemás betegség lefolyásától függ.

5.5. Prognózis Egyéves túlélés 24-60% Kétéves túlélés 8-25% (a központi idegrendszeri megjelenés időpontjától számítva). Solitaer metastasis túlélésének median ideje complex kezeléssel 9-23 hónap.

6. Primaer központi idegrendszeri lymphomák 6.1. Epidemiológia Csak 1%-a az összes központi idegrendszeri primaer daganatoknak, de jelentősége egyre nő! Immunsuppressio, AIDS, transplantatio, congenitalis immundeficientia.

6.2. Kezelés Amennyiben előzetesen igazolható (biopszia) még jelentős térszűkület esetén is sugárterápiaés/vagy chemotherapia az elsődleges kezelési mód.

7. Hypophysis és sella körüli daganatok 7.1. Hypophysis tumorok Funkcionális classificatio • Prolactinomák • Növekedési hormon adenomák • Kevert (prolactin sejt és növekedési hormon sejt) adenomák • Acidophil őssejtes adenomák • Mammosomatotroph sejt adenomák • Corticotroph sejt adenomák • Gonadotroph sejt adenomák 171 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK • Thyreotroph sejt adenomák • Plurihormonalis adenomák • Oncocytomák Endocrin aktivitás • Prolactinoma 25-50% • Inaktív 25-40% • Növekedési hormon termelő 20-25% • ATCH termelő 5-10% • TSH-LH/FSH termelő ⟨ 1% Epidemiológia • Incidencia 1,5-2/100000/év • Praevalentia 20/100 000 (=~2000 beteg Magyarországon) • Nő/férfi arány 2:1 Klinikai vonatkozások Tünetek hormonalis dysfunctio és/vagy közvetlen tumor hatás (compressio). A látópálya tünetek, de a lehetséges érintettség miatt is fokozott figyelem! Kezelés • Gyógyszeres(hormontermelő microadenomák (prolactinomák)) • Sebészi • A daganatok 90%-a (még nagy kiterjedésű tumorok esetén is) eltávolítható transsphenoidalisúton (kisebb kockázat, 0-1,5% mortalitas). • Nagyméretű, oldalra is terjedő (sinus cavernosus) daganatoknál craniotomia. • Gondos közvetlen postoperativ intenzív kezelés és monitorozás (komplikációk: liquor-csorgás, fertőzés, hypophysis-hypothalamus dysfunctio, utóvérzés, látópálya sérülés). • Sugárterápia • Conventionalis • Sugársebészet Részletes praeoperativ endocrin kivizsgálás, postoperativ endocrin substitutiós kezelés. Postoperativ követés és gondozás Prognózis 15% csak műtéttel meggyógyul 25% csak műtéttel javul 50% műtéttel+kiegészítő kezeléssel javul 6% nem változik ⟨ 3% rosszabbodik ⟨ 1% letalitás 172 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK

7.2. Craniopharyngeoma Epithelialis eredetű, sella környéki histologiailag benignus, klinikai manifestatióját és lefolyását tekintve sokszor malignus daganat. Ennek oka a kiváltott glialis reakció következtében kialakult összefonódás a környezettel (erek!), ami a recidiva elkerülése érdekében szükséges radicalis kiirtást lehetetlenné teszi. Kezelés • Sebészet • Maximálisan radicalis resectio már az első műtétnél! • A gyakran cystosus formáknál intracavitalis izotópterápia.

8. Intraventricularis daganatok Epidemiológia: Kevesebb mint 1%-a az összes intracranialis daganatnak. Gyakran benignusak (még a malignus histologiájú daganatok esetében is klinikailag benignusabb lehet a lefolyás). Szövettanilag szinte valamennyi tumor féleség megjelenhet a kamrarendszerben vagy annak közvetlen közelében. Sebészilegnagy kihívás a mélyben elhelyezkedő tumor megközelítése és a sokszor jelentős méretű terime minimális corticalis sérüléssel történő eltávolítása. Gondos tervezés, részletes anatómiai ismeretek, mikrosebészeti technikaszükséges.

9. Pontocerebellaris daganatok Rendszerint jóindulatú, lassan növekvő daganatok, az agytörzs és agyidegek közelsége, illetve érintettsége miatt jelentenek kihívást.

9.1. Szövettani típusok Vestibularis schwannoma („acusticus neurinoma”) Meningeoma Epidermoid Arachnoidalis cysta Lipoma Glomus jugulare tumor (paraganglioma) Egyéb (carcinoma, exophyta agytörzsi glioma, ependymoma, medulloblastoma)

9.2. Kezelés Alapkövetelmény: radicalis kiirtás mellett funkció-megtartás! Sebészet Nagy (⟩ 2 cm) és kis intrameatalis daganatoknál. Mikrosebészet, intraoperativ funkció monitorozás, korszerű neuroanaesthesia. Komplikáció: facialis bénulás → anastomosis Sugársebészet


KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Kis (⟨ 2 cm) tumoroknál teljesmértékű gyógyulást jelent.


19. fejezet - BőRGYÓGYÁSZATI DAGANATOK A bőrdaganatok az emberi szervezet leggyakoribb daganatai

1. Classificatio 19.1. táblázat Ectodermalis eredetű Hám és bőrfüggelék faggyúmirigyek hámja)

Mesodermalis eredetű (szőrtüsző,

verejték-és Ér

Melanocyta

Izom

Idegszövet

Kötőszövet

2. Malignus bőrdaganat gyanújelei 19.2. táblázat Basalioma/Spinalioma

Melanoma

Nem gyógyuló és/vagy recidiv ulcus

Meglévő pigmentált anyajegy méretbeli változása

Hirtelen növekvő nodus

Gyorsan növő de novo pigment folt

Pörkkel fedett chronicus erosio

Anyajegyek színbeli (besötétül/kivilágosodik)

3. Diagnosztikus teendők bőrdaganatok gyanúja esetén


változása

BőRGYÓGYÁSZATI DAGANATOK

4. Hámeredetű malignus bőrdaganatok 4.1. Carcinoma basocellulare (basalioma) A leggyakoribb bőrrák, a hám basalis sejtjeinek lassan növő, ritkán metastatisáló burjánzása Lokalizáció:Arcon, fénynek kitett bőrterületeken, periorificialisan (palmoplantaris és mucosalis lokalizációban nem fordul elő) Klinikai kép:Solitaer, ritkán multiplex (tartós arzén expositio!), tömött tapintatú, éles szélű, gyöngyházfényű, erezett csomó, gyakran centralisan ulcerált, pörkkel fedett Szövettan:Basophil cytoplasmával bíró, sötét magvú, a basalis keratinocytákra emlékeztető sejtek fészkes, adenoid vagy köteges elrendeződésben Differenciáldiagnózis:Spinalioma, pyogen granuloma, egyéb széteső daganatok, melanoma, gumma, psoriasis, morbus Bowen, heg, keloid, morphea, erythematodes Terápia: Excisio in toto(2-3 mm biztonsági zóna) „Moh's surgery”(legkevesebb ép szövet elvesztésével járó, intraoperativ fagyasztott metszettel kontrollált kimetszés) Sugárkezelésszövettani verificatiót követően (szem, orr, száj körül nem javasolt a magas recidiva hajlam miatt) Carcinoma basocellulare (basalioma)



4.2. Carcinoma planocellulare/spinocellulare (spinalioma) Gyorsan növő, roncsoló, áttétképzésre hajlamos általában praecancerosis talaján kialakuló bőrrák. Lokalizáció:Fénynek kitett bőrterületek, nyálkahártyák. Klinikai kép:Gyorsan növő, keratoticus/verrucosus felszínű gyakran kifekélyesedő tumor. Szövettan:Változóan szarugyöngyökkel.

differenciált

keratinocyta

kötegek/fészkek

stratum

granulosummal

övezett

Differenciáldiagnózis:Széteső egyéb tumorok (sarcoma, cutan lymphoma), gumma, pyogen granuloma Terápia: • Sebészikimetszésanatómiai regiótól függően 0,5-1 cm biztonsági zónával. • Postoperativbesugárzása tumor differenciáltságától függően mérlegelendő. • Nyirokcsomó érintettség esetén terápiás regionalis blockdissectio. • Chemotherapia:nyirokcsomó/belszervi metastasis esetén 5-FU, cisplatin, bleomycinalapú kombinált kezelések.

5. Melanoma malignum A melanocyták gyorsan növő, korán metastatisáló, malignus burjánzása

19.3. táblázat Típusok

Lokalizáció

Klinikai kép

LMM

Arc, fénynek kitett helyek Lassan növő polychrom Lentigo maligna, senilis macula, laposan lentigo előemelkedő részlettel idős embereken

SSM

Bármely lokalizációban

Szabálytalan, polychrom Pigmentált basalioma, általában lassan növő dysplasticus naevus, lapos plaque seborrhoeás keratosis

NMM


Vérzékeny, gyorsan növő Pigmentált basalioma, feketés csomó pyogen granuloma, angioma, angiokeratoma, seborrhoeás keratosis


Differenciáldiagnózis

BőRGYÓGYÁSZATI DAGANATOK ALM

Palmoplantaris/subunguali Szürkés-fekete folt, Benignus s regio gyakran vérző csomóval haematoma

AMM


Gyorsan növő, vérzékeny Basalioma, spinalioma, nem pigmentált csomó pyogen granuloma, seborrhoeás keratosis

NyhMM

Bármely nyálkahártya

Pigmentált/amelanoticus Spinalioma vérzékeny tumor nyálkahártyák polychrom alapon lentigói


lentigo,

epulis benignus




5.1. Prognosztikai faktorok melanoma malignumban A. Clark szerinti invasiós mélység (a bőr anatómiai rétegeinek beszűrtsége alapján: I-V.) B. A tumor abszolút vastagsága (Breslow szerinti tumor vastagság) pTNM classificatio melanoma malignumban

19.4. táblázat pT pTis

Melanoma in situ (Clark I.)

pT1

Tumor vastagság Breslow szerint 0,75 mm-nél kisebb/infiltrálja a papillaris dermist (Clark II.)

pT2

Tumor vastagság Breslow szerint 0,76-1,5 mm/stratum reticulare határáig infiltrál (Clark III.)

pT3

Tumor vastagság Breslow szerint 1,51-4 mm/infiltrálja a stratum reticularet (Clark IV.)

pT4

Tumor vastagság Breslow szerint 4 mm-t meghaladja/infiltrálja a subcutist (Clark V.) Satellita tumor a primaer elváltozás 2 cm-es körzetében

pN N0

Nincs regionalis nyirokcsomóáttét

N1

Metastasis(ok) átmérője a 3 cm-t nem haladja meg

N2

3 cm feletti metastasis(ok)/in transit metastasis(ok)

M-pM Mx

Távoli áttét nem megítélhető

M0

Nincs kimutatható távoli áttét

M1

Kimutatható távoli áttét (távoli cutan, región túli nyirokcsomó, visceralis metastasisok)

19.5. táblázat I.A

pT1

N0

M0

I.A

pT2

N0

M0


BőRGYÓGYÁSZATI DAGANATOK II.

pT3

N0

III.

pT4 Bármely pT Bármely N0 N1 N2 pT

M0 M0 M0

IV.

Bármely pT

M1

Bármely N

M0

5.2. Melanoma malignum sebészi kezelése A. Primaer tumor kezelése Széles excisio (tumor vastagságától és lokalizációjától függően 1-3 cm biztonsági zónával) B. Regionalis nyirokcsomók ellátása

C. Solitaer visceralis és/vagy cutan metastasisok esetén metastasectomia Melanoma malignum gyógyszeres kezelése

19.6. táblázat Stádium I.

Adjuváns kezelést nem igényel

Stádium II.

Ulcerált/érbe törő tumor esetén adjuváns interferon kezelés (heti 3x3-10M I.U. interferon α sc.)


BőRGYÓGYÁSZATI DAGANATOK Stádium III.

DTIC monotherapia 250 mg/m2 5 napig 28 naponta ismételve Interferon-α heti 3x4,5-10 M.I.U. sc. DTICinterferon-α kombinált kezelés

Stádium IV.

Kombinált chemotherapia (pl. Bleomycin-OncovinLomustin-Dacarbazin: DTIC-fotemustin, DTICcisplatin)


20. fejezet - GYERMEKKORI DAGANATOK 1. SOLID TUMOROK A GYERMEKKORBAN 1.1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon 20.1. táblázat Központi idegrendszeri tumor

0,29

ALL

0,23

Neuroblastoma

0,09

Lágyrész-sarcoma

0,06

Non-Hodgkin lymphoma

0,06

Hodgkin-kór

0,05

Csont-tumorok

0,04

AML

0,04

Wilms-tumor

0,04

Csírasejtes tumor

0,02

Histiocytosis X

0,02

Májtumor

0,01

Retinoblastoma

0,01

Egyéb tumor

0,03

1.2. A gyermekkori daganatok életkor szerinti előfordulása

1.3. Neuroblastoma A symphaticus idegrendszer velőbarázda elemeiből származik. 70% hasi lokalizáció, 20% mellkasi lokalizáció (gyakori az un. „homokóra” tumor), 10% egyéb lokalizáció. Tünetei • Un. „Horner trias” (myosis, enophthalmus, ptosis)


GYERMEKKORI DAGANATOK

• Dysphagia, hányás • Hypotonia, areflexia • Izomspasmus • Anorexia • Vizelési és székelési zavar Diagnózis • Képalkotó eljárások • Mellkas rtg., hasi ultrahang • Mellkasi, ill. hasi CT • Mellkasi, ill. hasi MRI • Vizelet: dopamin, norepinephrin, epinephrin, vanylmandulasav, homovanylinsav, vanylin glycol ürítés emelkedése 95%-ban mutatható ki. • Vér: ferritin, NSE Szövettani vizsgálat Neuroblastoma: éretlen sejtekből áll Ganglioneuroblastoma: differenciáltabb sejtelemeket is tartalmaz • Immunphenotipizálás • Glycosphingolipid gangliosid: pozitív • Synaptophysin: pozitív • Neurofilamentum: pozitív • NSE (neuron-specifikus enolase): pozitív • Cytogenetikai vizsgálat • 1. chromosoma rövid kar del. • 17. chromosoma rendellenességei • DNS index meghatározás (hyperdiploid)

1.4. A neuroblastoma ún. INSS (international neuroblastoma staging system) stádiumbeosztása 20.2. táblázat I. stádium

A kiindulási szervre lokalizált elváltozás; a primaer tumor totalis resectiója mikroszkópos residuummal, vagy anélkül; azonos és ellenoldali nyirokcsomók tumormentesek.

IIa. Stádium

IIa. Stádium

IIb. Stádium

A primaer, unilateralis tumor részleges vagy teljes eltávolítása; érintett azonos oldali, de mikroszkóposan is negatív ellenoldali nyirokcsomók. 184 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


III. stádium

A daganat per continuitatem a középvonalon túlterjed, vagy az unilateralis tumor mellett ellenoldali nyirokcsomók érintettek, vagy a középvonali tumor mellett mindkét oldali nyirokcsomók érintettek.

IV. stádium

Disseminált betegség: a csontrendszer, lágyrészek, távoli nyirokcsomók érintettek.

IVS. Stádium

Egyébként az 1. vagy 2. stádiumba tartozó betegek (általában 1 éves kor alatt), de távoli áttétekkel a következő szervek egyikébe: máj, bőr, csontvelő.

szervek,

1.5. neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők 20.3. táblázat Jó prognózis

Rossz prognózis

Életkor

1 éves kor alatt

1 éves kor felett

1. chromosoma

Normális

1 p deletio

N-myc. oncogen

Normális

Amplificált

Ferritin

Normális

Magas

Szövettan

Differenciált

Differenciálatlan

INSS stádium (lásd előző tábla)

1. 2a. 4S

2006.03.04.

Kezelés eredménye

84% gyógyulás

39% gyógyulás

Kezelés • Sebészi • Cytostaticus kezelés (autolog csontvelő transplantatio) • Irradiatio • MIBG izotóp-kezelés

1.6. Nephroblastoma (Wilms-tumor) Az embryonalis vesetelepből az ún. metanephrogen blastomából származtatható. Fejlődési rendellenességekkel való halmozott előfordulása bizonyítottan génhibák következménye. A 11. chromosoma 13 és 15 sáv deletiója aniridiával, illetve embryonalis neoplasiákkal valamint hemihyperthrophiával való társulásának magyarázatát adja. Tünetei • Tapintható hasi tumor: 60% • Haematuria: 15% • Obstipatio-hasmenés: 3% • Fogyás: 3% • Acut has: hányás • Hasi fájdalom: 11% Diagnózis képalkotó eljárások



• Hasi ultrahang vizsgálat • Mellkasi rtg. felvétel • Hasi és mellkasi (metastasis?) CT • Szövettani vizsgálat: mesonephroblastoma és Wilms tumor differenciál diagnózis

20.4. táblázat Kezelés műtét+

Wilms-tumor stádiumbeosztása

Gyógyulás %

I. st.

Teljesen eltávolítható, a Fél évig chemotherapia: 0,98 vesén belül elhelyezkedő vincristin, actinomycin tumor. Tok sértetlen (praeoperativ kezeléssel) műtétnél

II. st.

A tumor a vese környékére ráterjed, nyirokcsomók érintettek, de a tumor és nyirokcsomó eltávolítható

III. st.

A tumor nem távolítható el Praeoperativ és 70% 49% teljesen vagy a tok postoperativ megsérült chemotherapia mint II. st.+Ifosfamid+MESNA (15 hó)+ metastasisok

IV. st.

Távoli metastasis a Praeoperativ és 0,7 tüdőben, csontban, agyban postoperativ chemotherapia mint II. st.+Ifosfamid+MESNA (15 hó) III-IV. stádiumnál

V. st.

Kétoldali Wilms-tumor

Praeoperativ és 0,78 postoperativ chemotherapia: vincristin, epirubicin, actinomycin D (15 hó)

III-IV. stádiumnál 0,21 alkalmazott chemotherapia, a súlyosan érintett vese eltávolítása és a másik vese tumorresectiója után

1.7. Lágyrész sarcomák A legváltozatosabb szövettani összetételű daganat-csoportok. A klinikai tünetek a daganat elhelyezkedésétől függően igen változatosak. Leggyakoribbak az orbita, fej, nyaki regióból kiinduló és a kismedencei, valamint végtagi lokalizációban jelentkező formái. Rhabdomyosarcoma csoport • Rhabdomyosarcoma (RMS) • Rhabdomyosarcoma embrionale (RME) • Rhabdomyosarcoma nem classif. (RMU) • Nem classificálható sarcomák (UKS) • Rhabdomyosarcoma alveolare (RMA) • Extraossealis Ewing sarcoma (EES) • Periph. neuroectodermalis tumor (PNET) 186 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


• Synovialis sarcoma (SS) Non-rhabdomyosarcoma csoport • Leiomyosarcoma (LMS) • Malignus fibrosus histiocytoma (MFH) • Liposarcoma (LS) • Clear cell sarcoma (CCS) • Epitheloid sarcoma (ES) • Vascularis sarcoma (VS) • Malignus mesenchymoma (MMM) • Congenitalis fibrosarcoma (cFS, FS) • Neurofibrosarcoma (NFS) • Mesenchymalis chondrosarcoma (MCS)

20.5. táblázat A lágyrész-tumorok stádiumbeosztása

Kezelés műtét+

Gyógyulás %

I. st.

Lokalizált teljesen Sebészi+Vincristin+Actino 75-90% eltávolítható tumor mycid D (22 hét) (kivéve parameningealis hólyag és prostata)

II. st.

Lokális folyamat Fentiek+Ifosfamid+MESN 0,6 parameningealis, prostata, A (25 hét) hólyag vagy regionalis terjedés (5 cm-nél kisebb)

III. st.

5 cm-nél nagyobb primaer Fentiek+Adriamycin sz.sz. 0,45 tumor környéki second look műtét esetleg nyirokcsomó-érintettség v. irradiatio műtét után tu. Residuum

IV. st.

Távoli áttétek a diagnózis Vincristin+actinomycin 10-20% időpontjában D+ifosfamid+epirubicin+ v epesid+carboplatin

1.8. Csont tumorok Osteosarcoma A pluripotens mesenchymalis őssejt differenciálódási iránya szerint: osteoblastos, chondroblastos, fibroblastos, teleangiectaticus, parostealis, periostealis és sclerotisáló multifocalis formáit különítjük el. Diagnózis Az érintett területről készült rtg., CT, ill. MRI felvétel. A diagnózis időpontjában 10%-ban távoli áttét elsősorban a tüdőben észlelhető. Kezelése • Praeoperativ chemotherapia+sebészeti



• Kezelés (végtagmegtartó műtétek!) majd • Postoperativ chemotherapia:doxorubicin, methotrexat (12 g/m2), ifosfamid, vepesid, carboplatin.sz.sz. irradiatiós terápiával kiegészítve. • 29 hét. 5 éves tumormentes túlélés: 55-75%

1.9. Ewing-sarcoma Szövettani képe nem mutat olyan jellegzetességet, ami elkülönítené a kis kereksejtes tumorok csoportján belül. Ma neurogen eredetűnek tartjuk és a primitív postganglionaris parasymphaticus neuronokból származtatjuk. Diagnózis Az érintett csont rtg. felvétele, CT az érintett területről és a mellkasról (metastasis). Csontscintigraphia. Cytogenetika: t/11;22/q24; q12 Kezelése • 10 hetes praeoperativ chemotherapia • Vincristin, actinomycin D, doxorubicin és cyclophosphamid majd sebészi,ezt követően esetleg irradiatio.Ezt követően 40. hétig fenti chemotherapia. Gyógyulás • Lokális esetekben: 60% • Metastasisok esetén: 10%

1.10. Májtumorok Hepatoblastoma Csecsemő vagy kisdedkorban jelentkező tumor. Szövettanilag: foetalis embryonalis, macrotrabecularis és anaplasticus formáját különítjük el. Hepatocellularis carcinoma Általában májkárosodással járó alapbetegség (biliaris atresia, α-antitrypsin hiány, glycogenosis, tyrosinaemia) talaján alakul ki. Tünetei Hepatomegalia, hasi fájdalom, icterus. Az esetek nagy részében AFP emelkedés. Diagnózis Hasi ultrahang vizsgálat után mindkét tumor esetén hasi és mellkasi CT, illetve MRI elvégzése szükséges. Kezelés Ha lehetséges sebészeti megoldás, majd ennek hiányában, illetve utána doxorubicin+cisplatin+ifosfamid kezelés sz.sz. kiegészítve vepesiddel, carboplatinnal. Gyógyulás 55-60% sebészetileg eltávolítható hepatoblastoma, eltávolíthatatlan hepatoblastoma esetén.

20%

hepatocellularis

1.11. Csírasejtes tumorok 188 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

carcinoma

sebészetileg


Rendellenesen migráló csírasejt-csoportokból retroperitoneumban, mediastinumban.

alakulnak

ki

a

gonadokban,

sacrococcigealisan,

Tünetek A lokalizációtól függőek Szövettanilag Teratoma, germinoma, embryonalis cc., endodermalis sinus tu. Kezelés Cisplatin, vepesid, ifosfamid, irradiatio sebészeti kezelés előtt és után

1.12. Retinoblastoma A retina praecursor setjeiből származó neuroeptihelialis tumor. Endophyticusan és exophyticusan terjed. Sporadikus 60%. Hereditaer: 40% Tünete A pupilla területén sárgásfehér visszfény (macskaszem), látásvesztés, strabismus, sec. glaucoma. Kezelés Sebészi+chemotherapia+sz.sz. irradiatio

2. GYERMEKKORI LEUKAEMIÁK A gyermekkori malignitások 1/3-át a leukaemiák képezik, további 12%-át a malignus lymphomák (Hodgkin és non-Hodgkin) adják, együttesen, tehát, a gyermekek rosszindulatú megbetegedéseinek csaknem felét teszik ki. Klinikopathológiai jellegzetességeik, kórlefolyásuk, prognózisuk sok tekintetben jelentősen különbözik a felnőttekben észlelhető kórképektől.

2.1. A gyermekkori leukaemiák osztályozása 20.6. táblázat Leukaemia típusa

FAB morphologia

Előfordulási arány (%) 2 év alatt

Acut lymphoblastos leukaemia (ALL)

2 év felett

80–82

B-sejt praecursor - ALL

L1, L2

83–84

B - ALL

L3

1–2

T - ALL

L1, L2

15–16

Acut nonlymphoid leukaemia (ANLL)

15

Acut leukaemia (AML)

17

25

Acut myeloblastos M2 leukaemia (érési jelekkel)

–

5

Acut myelomonocytaer M4 leukaemia (AMMoL)

30

26

myeloblastos M1 (éretlen)



Acut monocytaer M5a, M5b leukaemia (AmoL)

52

16

Acut (AEL)

erythroleukaemia M6

–

2006.01.02.

Acut megakaryocytás M7 leukaemia (AMkL)

–

>1

Chronicus myeloid leukaemia (CML)

3–5

Felnőtt típusú (Ph' pozitív) CML Juvenilis myleoid (JCML)

chronicus leukaemia

2.2. A leukaemiás sejtvonal részletesebb jellemzéséhez, pontosabb meghatározásához szükséges vizsgálatok 2.2.1. Cytomorphológia Cytochemiai reakciók (myeloperoxydase, nem specifikus esterase, PAS stb.). Immunphenotypus vizsgálata, flow cytometria (monoclonalis antitestek, cluster designation). Chromosoma vizsgálatok (metaphasis cytogenetika, FISH). Molekularis biológiai vizsgálatok (DNS, PCR, génátrendeződés).

2.3. ALL diagnóziskor észlelhető gyakoribb klinikai és laboratóriumi jelek 20.7. táblázat Tünet, fizikális jel:

Láz

Vérzések, főleg bőrvérzések

Csontfájdalma Nyirokcsomó Hepatomegal Splenomegalia k duzzanat ia

Gyakoriság (%)

61

48

23

50

68

Fehérvérsejtsz ⟨ 10000 ám (/mm3)

10000-49000

⟩ 50000

Gyakoriság (%)

30

17

Haemoglobin ⟨ 7,0 (g/l)

7,0-11,0

⟩ 11,0

Gyakoriság (%)

45

12

Thrombocytas ⟨ 20000 zám (/mm3)

20000-99000

⟩ 100000

Gyakoriság (%)

47

25

53

43

28

63

AML-ben az elhúzódó láz, sápadtság, étvágytalanság, fogyás, gyengeség, fáradékonyság, nyálkahártyavérzések gyakoribbak, ritkább a lymphadenopathia, a hepatosplenomegalia, a csontfájdalom. Jellegzetes lehet AMoL-ban a gingivahypertrophia.



CML-ben a sápadtság, fáradékonyság, fogyás, hyperleukocytosis és extrém splenomegalia gyakori prezentációs kép. A klinikai kép alapján nem lehet biztonsággal elkülöníteni a különféle típusú leukaemiákat.

2.4. Diagnosztikus vizsgálatok 2.4.1. A diagnosztikus vizsgálatok célja A leukaemiás megbetegedés tényének kétséget kizáró igazolása a csontvelőben. A leukaemia típusának meghatározása (cytomorphológia, cytochemia, immunphenotypus). A leukaemiás sejtek sajátosságainak meghatározása (differenciálódási fok, cytogenetikai és molecularis biológiai tulajdonságok). Az extramedullaris leukaemiás proliferáció kiterjedtségének és mértékének meghatározása (teljes vérkép, peripheriás blastszám, máj- és lépnagyság, lymphadenopathia, mediastinum érintettsége, a liquor cytologiai vizsgálata). Az életveszélyt okozó kórállapotok, szövődmények felismerése, megelőzése, elhárítása (infekció, anaemia, haemostasis zavara, cardiorespiratoricus állapot, máj- és vesefunkció). Megjegyzés: Ha a beteg első észlelésekor a klinikai kép és/vagy az alapvető vérképvizsgálatok alapján leukaemia gyanúja merül fel, a beteg haladéktalanul speciális gyermekonkológiai központba irányítandó!

2.5. A leukaemia, elsősorban az ALL* prognózisát befolyásoló tényezők Kezdeti fehérvérsejtszám (peripheriás blastszám) Életkor a diagnózis idején Immunphenotypus Cytogenetika Ploiditás FAB morphologia Mediastinalis tumor Hepatosplenomegalia, lymphadenopathia A leukaemiás cytoreductio gyorsasága * AML-ben kevésbé tisztázottak a prognosztikai jelentőséggel bíró tényezők. A kezdeti fvs-száma, a FAB morphologia és a leukaemiás cytoreductio gyorsasága (a remissio kialakulásának gyorsasága) mutat összefüggést a prognózissal. Megjegyzés:Az alkalmazott terápia intenzitása, minősége a legmeghatározóbb prognosztikai tényező, az egyes prognosztikai tényezők jelentősége változik a terápia függvényében. A Magyar Gyermekoncológiai Munkacsoport által alkalmazott terápiás protokoll szerint, csak a vastag betűkkel jelzett tényezőket veszik figyelembe a terápiás konzekvenciával is járó prognosztikai csoportok kialakításában.

2.6. Kezelési irányelvek



A leukaemia kezelése, a leukaemiás beteg teljes ellátása, csak speciális gyermekoncológiai központba történhet hatékonyan. Elsődleges ellátás csak a nem speciális antileukaemiás kezelésre vonatkozhat (mivel biztos, lehetőség szerint részletes, teljeskörű vizsgálatokon alapuló diagnózis nélkül antileukaemiás kezelés nem kezdhető), a diagnózis hiányában, csak az acutan súlyos, életveszélyes helyzet elhárítására irányuló supportiv kezelést lehet és kell alkalmazni. Ilyenek a lázcsillapítás, fájdalomcsillapítás, anticonvulsiv szerek adása, folyadékpótlás, antibiotikum adása, vérzéscsillapítás, szállítási akadály esetén az életveszélyes anaemia transfusióval való enyhítése, súlyos thrombocytopeniás vérzés esetén thrombocytapótlás, coagulatiós zavarok esetén friss fagyasztott plasma alkalmazása stb. Steroid semmilyen körülmények között nem adható a diagnosztikus vizsgálatok előtt! Végleges, azaz teljes ellátás speciális központba adandó!

3. LYMPHOMÁK A harmadik leggyakoribb betegségcsoport a gyermekkori malignitások között. A gyermek és ifjúkorban (18 éves kor alatt) jelentkező non-Hodgkin lymphomák (NHL) jelentősen különböznek a felnőttkorban észlelt formáktól. Ebben az életkorban, gyakorlatilag, csak magas malignitású (high grade), diffúz NHL fordul elő.

3.1. A gyermekkori non-Hodgkin-lymphoma (NHL) típusai (REAL classificatio) és főbb jellemzőik 3.1.1. A gyermekkori NHL stádiumbeosztása 20.8. táblázat I. st.

Egyetlen nyirokcsomó vagy extranodalis regio érintett, kivéve a hasüreget és mediastinumot.

II. st.

Egy extranodalis tumor+regionalis nyirokcsomó, kettő vagy több extranodalis tumor és/vagy nyirokcsomó érintettség a rekesz egyik oldalán primaer gastrointestinalis tumor, ha teljesen eltávolítható.

III. st.

Extranodalis tumorok és/vagy érintett nyirokcsomók a rekesz mindkét oldalán, minden primaer intrathoracalis tumor (mediastinum) kiterjedt (nem resecált) intraabdominalis daganat, bármilyen paraspinalis vagy epiduralis tumor.

IV. st.

Bármelyik fenti állapothoz társulva: csontvelő infiltratiója (>5% malignus sejt) [>25% malignus sejt leukaemiának tekintendő] KIR érintettsége (tumorsejtek a liquorban, vagy solid tumor)

3.1.2. Diagnosztikus vizsgálatok NHL-ban 20.9. táblázat A daganat típusának megállapítása

Nyirokcsomó (tumor) biopszia > histologia, immun histologia, molekularis genetika, testüregi folyadékgyülemből vett sejtpreparatum cytologiai, im muncytologiai vizsgálata



A daganat kiterjedtségének felmérése

Csontvelő és liquor vizsgálata Mellkas rtg. vizsgálat Mellkasi és hasi CT/MR, ultrahang Csontscintigraphia

Laboratóriumi vizsgálatok

We, teljes vérkép, máj- és vesefunkciós vizsgálatok, LDH meghatározás, serum electrolyt, creatinin, UN, húgysav stb.

3.1.3. NHL terápiás elvei A kezelést a daganat típusa és kiterjedtsége határozza meg

20.10. táblázat Lymphoblastos lymphoma

A gyermekkori ALL kezelési stratégiája szerint intenzív chemotherapia: inductio, consolidatio, intensificatio, fenntartó kezelés. KIR prophylaxis kötelező (intrathecalis kezelés +/koponyabesugárzás).

Burkitt lymphoma és nagysejtes lymphomák

3-6 intenzív polychemotherapiás block, 2-3 hetente alkalmazva, a daganat stádiumától függően, fenntartó kezelés nincs. KIR prophylaxis: intrathecalis kezelés formájában.

3.1.4. Acut életveszélyes szövődmények elhárítása, megelőzése 20.11. táblázat Vena cava superior syndroma

Általános anaesthesia kerülése steroid előkezelés és/vagy lokális besugárzás.

Tumor lysis syndroma

Hydrálás, alkalizálás, allopurinol. A cytostaticus terápiát csökkentett dózisokkal kell kezdeni és a teljes adagokat, csak fokozatos emeléssel, 5-7 nap után javasolt alkalmazni.

3.2. Hodgkin-kór A gyermekkori megbetegedés lényegében a felnőttek betegségével megegyezik. Bár gyorsabb terjedésre hajlamos, a prognózis – a betegség azonos stádiumainak összevetésével is – jobb, mint felnőttkorban. A gyermekkori malignitások 5%-át képezi a Hodgkin kór, ritkán jelentkezik 5 éves kor előtt.

3.2.1. Klinikai kép Fájdalmatlan nyirokcsomóduzzanat főleg a nyaki, supraclavicularis regiókban, gyakori a mediastinumban, a rekesz alatti nyirokcsomó regiók és extranodalis helyek is érintettek lehetnek. Csontvelő, tüdő, bőr és KIR infiltratiója disseminált betegséget jelent. Ha a tumoros manifestatiót systhemás tünetek nem kísérik: „A” betegség. Systhemás tünetek: láz, fogyás, éjszakai izzadás megléte: „B” betegség.

3.2.2. A Hodgkin kór diagnosztikus felmérése Valamennyi nyirokcsomó regio gondos fizikai vizsgálata, számbavétele. Lehetőleg a legnagyobb, legkórosabb küllemű nyirokcsomó biopsziája és szövettani vizsgálata. Mellkas rtg. vizsgálat (2 irányú, AP és oldalfelvétel)



Hasi ultrahang vizsgálat Mellkasi és hasi CT/MR Csontscintigraphia Csontvelő vizsgálata Laboratóriumi vizsgálatok • Vvt-süllyedés, teljes vérkép • Vese- és májfunkció • Cellularis és humoralis immunitás vizsgálata • Serum vas- és réz-szint meghatározása

3.2.3. A Hodgkin-kór stádiumbeosztása 20.12. táblázat I. st

Egyetlen nyirokcsomó regio vagy extralymphaticus szerv érintett.

II. st.

Kettő vagy több nyirokcsomó regióra terjed a betegség a rekesz egyik oldalán.

III. st.

A rekesz mindkét oldalán van érintett nyirokcsomó és/vagy extralym - phaticus szerv.

IV. st.

A fentiekhez a csontvelő, KIR, máj infiltratiója társul, illetve multiplex vagy diffúz érintettség a tüdőben, csontban, bőrben.

3.2.4. A Hodgkin-kór szövettani típusai Lymphocyta túlsúly Nodularis sclerosis Kevert sejtes forma Lymphocyta depletio

3.2.5. A Hodgkin-kór kezelése A kezelést, a chemotherapia alkotóelemeit és időtartamát, valamint a besugárzott mező nagyságát és a sugárdózist, a betegség stádiuma, az érintett regiók nagysága, valamint a B-tünetek megléte, illetve hiánya határozza meg.

3.2.6. Terápiás elvek Gyermekkori Hodgkin-kórban kombinált kezelés (chemotherapia+az érintett mezők irradiatiója) alkalmazandó a korai stádiumokban is. Korai stádium, illetve chemotherapiára gyorsan bekövetkező teljes regressio esetén – újabban – a sugárkezelés elhagyásának lehetőségeit vizsgálják. A késői mellékhatások (gonadkárosodás, musculosceletalis rendszer növekedési zavara, második malignitas) kockázatának csökkentésére az alkalmazott gyógyszerkombináció összetétele és a besugárzott mező, valamint a sugárdózis nagysága megfontolandó.


TABULARIUM ONCOLOGIAE

Recommend Documents