TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE Z. Szabó dr., László

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE Z. Szabó dr., László Publication date 2002 Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tartalom 1. BEVEZETÉS .................................................................................................................................. 1 1. .............................................................................................................................................. 1 2. HALLÁSVIZSGÁLATOK ............................................................................................................ 3 1. Klasszikus hallásvizsgálatok ................................................................................................. 3 1.1. Hangvilla-vizsgálatok ............................................................................................... 3 1.2. Élőbeszéd vizsgálatok ............................................................................................... 3 2. Szubjektív audiometria .......................................................................................................... 3 3. Objektív audiometria ............................................................................................................. 4 3.1. Definíció ................................................................................................................... 4 3.2. Az objektív hallásvizsgálat tárgykörébe tartozó módszerek ..................................... 4 3.3. A hallórendszer különböző objektív audiometriai eljárásokkal vizsgált részei ........ 5 3.4. Az objektív hallásvizsgáló módszerek alkalmazási területe ..................................... 5 3.5. Az acusticus kiváltott potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása ........................ 6 3.6. Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyei ............... 7 3.7. A retrocochlearis laesio jelei BERA vizsgálat során ................................................ 7 4. A nagyothallás differenciáldiagnosztikája ............................................................................ 8 4.1. Ép fültükri kép .......................................................................................................... 8 4.2. Kóros fültükri kép ..................................................................................................... 8 5. A fülzúgás differenciáldiagnosztikája ................................................................................... 9 5.1. Légzéssel, pulsussal szinkron ................................................................................... 9 5.2. Légzéssel, pulsussal nem szinkron ........................................................................... 9 6. A nagyothalló gyermek ....................................................................................................... 10 7. Műtéti rehabilitatio .............................................................................................................. 11 7.1. Vezetéses bántalmakban ......................................................................................... 11 7.2. Kétoldali belsőfül eredetű siketség esetén .............................................................. 11 7.3. Kétoldali VIII. agyideg betegség okozta siketségben (pl. Recklinghausen kór) ..... 11 8. Hallókészülékes rehabilitatio .............................................................................................. 11 8.1. Eszközei .................................................................................................................. 11 8.2. Gyermekkorban ...................................................................................................... 12 8.3. Felnőttkorban .......................................................................................................... 12 3. EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK ................................................................................... 13 1. Az egyes vestibularis vizsgálatok ....................................................................................... 13 1.1. Az anamnesis speciális szempontjai ....................................................................... 13 1.2. A vestibulospinalis reflexek vizsgálata ................................................................... 13 1.3. A spontán nystagmus vizsgálata ............................................................................. 13 1.4. A cervicalis nystagmus vizsgálata .......................................................................... 14 1.5. Helyzeti ingerlés: lassú helyzetváltoztatás .............................................................. 14 1.6. Helyezési nystagmus vizsgálata: gyors helyzetváltoztatás ..................................... 14 1.7. Termikus ingerlés ................................................................................................... 14 1.8. Forgatásos ingerlés ................................................................................................. 15 1.9. Követési teszt, saccadicus szemmozgások vizsgálata ............................................. 15 1.10. Optokinetikus nystagmus ...................................................................................... 15 1.11. Electronystagmographia ....................................................................................... 15 1.12. Vestibularis index ................................................................................................. 15 1.13. További vizsgálatok a vestibularis diagnosztikában ............................................. 15 2. A peripheriás és centralis eredetű szédülés differenciáldiagnosztikája ............................... 16 3. A pozicionális vertigo differenciáldiagnózisa ..................................................................... 16 4. A pozícionális nystagmus típusai ........................................................................................ 17 4.1. Helyzeti nystagmus ................................................................................................. 17 4.2. Helyezési nystagmus .............................................................................................. 17 5. Gyermekkori szédülés ......................................................................................................... 18 4. A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI ..................................................................................................... 20 1. Felosztás .............................................................................................................................. 20 2. Fejlődési rendellenességek .................................................................................................. 20 3. Sérülések ............................................................................................................................. 20 4. Gyulladások ........................................................................................................................ 21

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 5. Jóindulatú daganatok ........................................................................................................... 21 6. Praecancerosisok ................................................................................................................. 21 7. Malignus daganatok ............................................................................................................ 21 8. A HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI ...................................................................................... 22 9. Fejlődési rendellenességek .................................................................................................. 22 10. Szerzett atresia .................................................................................................................. 23 11. Sérülések ........................................................................................................................... 23 12. Gyulladások ...................................................................................................................... 23 13. Idegentestek ...................................................................................................................... 24 14. Jóindulatú daganatok ......................................................................................................... 25 15. Malignus daganatok .......................................................................................................... 25 5. A DOBHÁRTYA ELTÉRÉSEI ................................................................................................... 26 1. A dobhártyakép eltéréseinek lehetséges okai ...................................................................... 26 6. A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI ..................................................................................................... 27 1. A KÖZÉPFÜL FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI felosztás ......................................... 27 2. A dobhártya fejlődési rendellenességei (ritkák) .................................................................. 27 3. A hallócsontok fejlődési rendellenességei .......................................................................... 27 4. A KÖZÉPFÜL HEVENY GYULLADÁSAI ...................................................................... 28 4.1. Aerootitis, barootitis ............................................................................................... 28 4.2. Otitis media catarrhalis acuta simplex .................................................................... 28 4.3. Otitis media catarrhalis acuta serosa ....................................................................... 29 4.4. Otitis media acuta purulenta ................................................................................... 29 5. A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA) ...................... 29 5.1. Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica) ....................... 30 5.1.1. Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák) ............................................... 30 5.1.2. Kialakulás .................................................................................................. 30 5.1.3. Panaszok .................................................................................................... 30 5.1.4. Tünetek (stádiumfüggőek) ......................................................................... 31 5.1.5. Vizsgálatok ................................................................................................. 31 5.1.6. Kezelés ....................................................................................................... 31 5.2. Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica) .................... 32 5.3. Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis) ............................................................................................................ 32 5.3.1. Kialakulás .................................................................................................. 32 5.3.2. Panaszok .................................................................................................... 32 5.3.3. Tünetek ...................................................................................................... 32 5.3.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 33 5.3.5. Konzervatív helyi kezelés .......................................................................... 33 5.3.6. Műtéti kezelés ............................................................................................ 34 5.4. tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica) ...................................................................... 34 5.4.1. Kialakulás .................................................................................................. 34 5.4.2. Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás bekövetkezhet: ..................................................................................................... 34 5.4.3. Panaszok .................................................................................................... 35 5.4.4. Tünetek ...................................................................................................... 35 5.4.5. Vizsgálatok ................................................................................................. 35 5.4.6. Kezelés ....................................................................................................... 35 6. A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEI ................................... 36 6.1. A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis) .............................................................. 36 6.2. A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta) ........................................ 36 6.2.1. Kialakulás .................................................................................................. 37 6.2.2. Panaszok .................................................................................................... 37 6.2.3. Tünetek ...................................................................................................... 37 6.2.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 37 6.2.5. Kezelés ....................................................................................................... 38 6.3. A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica) ....................................... 38 6.3.1. Kialakulás .................................................................................................. 38 6.3.2. Panaszok .................................................................................................... 38 6.3.3. Tünetek ...................................................................................................... 38 iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 6.3.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 6.4. Piramiscsúcs gennyedés (petrositis) ....................................................................... 6.4.1. Kialakulás .................................................................................................. 6.4.2. Panaszok .................................................................................................... 6.4.3. Tünetek ...................................................................................................... 6.4.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 6.4.5. Kezelés ....................................................................................................... 6.5. Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis) ............................................................ 6.5.1. Kialakulás .................................................................................................. 6.5.2. Panaszok .................................................................................................... 6.5.3. Tünetek ...................................................................................................... 6.5.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 6.5.5. Kezelés ....................................................................................................... 6.6. A belsőfül gyulladása (labyrinthitis) ....................................................................... 6.6.1. Kialakulás .................................................................................................. 6.6.2. Fajtái .......................................................................................................... 6.7. Körülírt (circumscript) labyrinthitis ........................................................................ 6.7.1. Kialakulás .................................................................................................. 6.7.2. Panaszok .................................................................................................... 6.7.3. Tünetek ...................................................................................................... 6.7.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 6.7.5. Kezelés ....................................................................................................... 6.8. Diffúz labyrinthitis ................................................................................................. 6.8.1. Kialakulás .................................................................................................. 6.8.2. Panaszok .................................................................................................... 6.8.3. Tünetek ...................................................................................................... 6.8.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 6.8.5. Kezelés ....................................................................................................... 6.9. Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények ........................................................ 6.10. Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis) ................................................... 6.10.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.10.2. Panaszok .................................................................................................. 6.10.3. Tünetek .................................................................................................... 6.10.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.10.5. Kezelés ..................................................................................................... 6.11. Epiduralis tályog (abscessus epiduralis) ............................................................... 6.11.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.11.2. Panaszok .................................................................................................. 6.11.3. Tünetek .................................................................................................... 6.11.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.11.5. Kezelés ..................................................................................................... 6.12. Subduralis tályog (abscessus subduralis) .............................................................. 6.12.1. Kialakulása ............................................................................................... 6.12.2. Panaszok .................................................................................................. 6.12.3. Tünetek .................................................................................................... 6.12.4. Kezelés ..................................................................................................... 6.13. Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta) ............................................ 6.13.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.13.2. Panaszok .................................................................................................. 6.13.3. Tünetek .................................................................................................... 6.13.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.13.5. Kezelés ..................................................................................................... 6.14. Agytályog (abscessus cerebri) .............................................................................. 6.14.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.14.2. Panaszok .................................................................................................. 6.14.3. Tünetek .................................................................................................... 6.14.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.14.5. Kezelés ..................................................................................................... 6.15. Kisagy tályog (abscessus cerebelli) ...................................................................... 6.15.1. Kialakulás ................................................................................................. v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

38 38 38 38 38 39 39 39 39 39 39 39 40 40 40 40 40 40 40 40 40 41 41 41 41 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 44 44 44 45 45 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 6.15.2. Panaszok .................................................................................................. 6.15.3. Tünetek .................................................................................................... 6.15.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.16. Otogen arachnitis pontocerebellaris ...................................................................... 6.16.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.16.2. Panaszok .................................................................................................. 6.16.3. Tünetek .................................................................................................... 6.16.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.16.5. Kezelés ..................................................................................................... 6.17. Koponyán kívüli szövődmények .......................................................................... 6.18. Subperiostealis tályog ........................................................................................... 6.18.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.18.2. Panaszok .................................................................................................. 6.18.3. Tünetek .................................................................................................... 6.18.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.18.5. Kezelés ..................................................................................................... 6.19. Bezold tályog ........................................................................................................ 6.19.1. Kialakulás ................................................................................................. 6.19.2. Panaszok .................................................................................................. 6.19.3. Tünetek .................................................................................................... 6.19.4. Vizsgálatok ............................................................................................... 6.19.5. Kezelés ..................................................................................................... 7. OTOSCLEROSIS ............................................................................................................... 7.1. Otosclerosis ............................................................................................................ 7.1.1. Kialakulás .................................................................................................. 7.1.2. Panaszok .................................................................................................... 7.1.3. Tünetek ...................................................................................................... 7.1.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 7.1.5. Kezelés ....................................................................................................... 7. PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS ........................................................................................ 1. A nervus facialis anatómiája ............................................................................................... 2. A nervus facialis funkciója .................................................................................................. 3. A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei .................................................................... 4. A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb okai ............................................................... 5. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) .......................................................... 6. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) .......................................................... 7. Topikus diagnosztika .......................................................................................................... 8. Funkcionális diagnosztika ................................................................................................... 9. Terápiás alapelvek ............................................................................................................... 8. A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI ......................................................... 1. Fejlődési rendellenességekkel együtt járó és öröklődő idegi halláscsökkenések ................ 1.1. Külső hallójárati malformatióval ............................................................................ 1.2. Szemészeti eltéréssel .............................................................................................. 1.3. Vesebetegséggel együttjáró .................................................................................... 1.4. Pajzsmirigy betegséggel együttjáró ........................................................................ 1.5. Integumentary betegség .......................................................................................... 1.6. Vázrendszeri károsodások ...................................................................................... 1.7. Mucopolysaccharidosissal együttjáró ..................................................................... 1.8. Chromosoma rendellenesség .................................................................................. 2. Fertőző betegségeket követő acut idegi jellegű halláscsökkenések .................................... 3. Ototoxicus gyógyszerek/vegyszerek okozta idegi halláscsökkenések ................................ 4. Acut traumás idegi halláscsökkenések ................................................................................ 5. Belsőfül otosclerosis ........................................................................................................... 6. Immun betegségek okozta halláscsökkenések .................................................................... 6.1. Systhemás autoimmun betegségek ......................................................................... 6.2. Primaer autoimmun belsőfül betegségek ................................................................ 6.3. Szerzett immundeficiens syndroma ........................................................................ 7. Vascularis és haematologiai eltérések okozta idegi jellegű halláscsökkenések .................. 7.1. Érelzáródások ......................................................................................................... 7.2. Vertebrobasilaris arteriák elzáródása ...................................................................... vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

47 47 47 47 47 47 48 48 48 48 48 48 48 48 49 49 49 49 49 49 49 49 49 50 50 50 50 50 51 52 52 53 53 54 54 55 55 56 56 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 61 62 63 64 64 65 65 65 65 65

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 7.3. Rheologia eltérések ................................................................................................. 7.4. Egyéb keringés-befolyásoló betegségek ................................................................. 8. Presbyacusis ........................................................................................................................ 9. Cochlearis implantatio ........................................................................................................ 9.1. Definíció ................................................................................................................. 9.2. Indikáció ................................................................................................................. 9.3. Kontraindikáció ...................................................................................................... 9.4. A cochlearis implantatum részei és működése ....................................................... 9.5. A cochlearis implantatio folyamata ........................................................................ 9.6. A cochlearis implantatióval kapcsolatos szövődmények ........................................ 9.7. A cochlearis implantatio előtti műtéti kivizsgálás algoritmusa .............................. 9.8. A belsőfül-eredetű nagyothallás, illetve süketség okai ........................................... 10. Törések .............................................................................................................................. 11. Labyrinth-commotio ......................................................................................................... 12. Perilymphás fistula ............................................................................................................ 13. Ménière-betegség .............................................................................................................. 14. Vertebrobasilaris insufficientia ......................................................................................... 14.1. TIA (Transitoricus Ischaemiás Attack): 72 órán belül megszűnő góctünetek ...... 14.2. Wallenberg-syndroma ........................................................................................... 15. Neuronitis vestibularis ...................................................................................................... 16. A belső hallójárat térfoglaló folyamatai, daganatai ........................................................... 16.1. Terápia .................................................................................................................. 16.2. .............................................................................................................................. 17. Centralis hallászavarok ..................................................................................................... 17.1. Definíció ............................................................................................................... 17.2. Anatómia .............................................................................................................. 17.3. Etiológia ............................................................................................................... 17.4. Klinikai tünetek .................................................................................................... 17.5. Audiológiai diagnózis ........................................................................................... 17.6. Egyéb jellegű diagnosztikai eljárások ................................................................... 17.7. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 17.8. Terápia .................................................................................................................. 18. Sclerosis multiplex ............................................................................................................ 9. AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI ....................................................................... 1. A külső orr betegségei ......................................................................................................... 2. Orrvérzés ............................................................................................................................. 2.1. Az orrvérzés okai .................................................................................................... 2.2. Terápia .................................................................................................................... 3. Az orrsövény betegségei ..................................................................................................... 4. Rhinitis ................................................................................................................................ 4.1. Definíció ................................................................................................................. 4.2. Rhinitisek differenciáldiagnosztikája ..................................................................... 4.3. Diagnosztikai módszerek ........................................................................................ 4.4. Diagnosztikai algoritmus gátolt orrlégzésben ......................................................... 4.5. Rhinitisek terápiás algoritmusa ............................................................................... 4.6. A rhinitis súlyossága szerinti felosztás ................................................................... 4.7. Hogyan hatnak az egyes gyógyszercsoportok az alapvető tünetekre ...................... 4.8. A rhinitis terápiájának lépcsőzetes elve .................................................................. 4.9. Nem-sedativ, második generációs antihistaminok .................................................. 4.10. Nasalis steroidkészítmények ................................................................................. 5. Az orr specifikus gyulladásai .............................................................................................. 6. Orrtumorok .......................................................................................................................... 6.1. Diagnózis ................................................................................................................ 6.2. Terápia .................................................................................................................... 7. Orrcsonttörés ....................................................................................................................... 7.1. Kialakulás ............................................................................................................... 7.2. Panaszok ................................................................................................................. 7.3. Tünetek ................................................................................................................... 7.4. Vizsgálatok ............................................................................................................. 7.5. Kezelés ................................................................................................................... vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

66 66 66 67 67 67 67 67 68 68 68 69 70 71 72 73 74 74 75 76 77 78 78 79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 83 83 83 84 84 85 85 85 86 86 87 87 87 88 88 89 89 90 91 92 92 92 92 92 92 92 92

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 8. Orrgarat-betegségek ............................................................................................................ 92 8.1. Diagnózis ................................................................................................................ 93 8.2. Terápia .................................................................................................................... 93 10. AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI ............................................................................ 95 1. AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA ....................................................................... 95 1.1. Orrmelléküreg-gyulladásokról általában ................................................................ 95 1.2. A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis) ................................................... 96 1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris) ........................................................... 97 1.4. Orr- és melléküreg polypositás ............................................................................... 99 1.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása .................................................. 99 1.6. Homloküreg gyulladás .......................................................................................... 101 1.7. Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis) ....................................................... 102 1.8. FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet) .......................................... 103 1.9. Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei ..................................................... 105 1.10. Az orrmelléküregek törései ................................................................................. 106 11. A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI ................................................. 108 1. A szájüreg és a garat differenciáldiagnózisa ..................................................................... 108 2. A szájnyálkahártya színelváltozásai .................................................................................. 108 3. Fejlődési rendellenességek és sérülések ............................................................................ 109 3.1. Fejlődési rendellenességek ................................................................................... 109 3.2. Sérülések ............................................................................................................... 109 4. A szájüreg gyulladásos megbetegedései ........................................................................... 110 5. Acut tonsillitisek ............................................................................................................... 110 5.1. Etiológia ............................................................................................................... 110 5.2. Terápia .................................................................................................................. 111 6. Chronicus tonsillitisek ....................................................................................................... 111 6.1. Etiológia ............................................................................................................... 111 6.2. Terápia .................................................................................................................. 112 7. A tonsilla mint chronicus góc ............................................................................................ 112 7.1. Definíció ............................................................................................................... 112 7.2. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek .............................. 112 8. Pharyngitis acuta és chronica ............................................................................................ 112 9. Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok ................................................................. 113 10. Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok ................ 113 11. Benignus vegyes daganatok ............................................................................................ 114 12. Daganatszerű elváltozások .............................................................................................. 114 13. Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és a szájgaratban .......................................... 114 13.1. Definíció ............................................................................................................. 114 14. A szájüreg malignus daganatai ........................................................................................ 116 14.1. Pathologia ........................................................................................................... 116 14.2. Terápiás lehetőségek ........................................................................................... 117 15. A szájgarat malignus daganatai ....................................................................................... 117 15.1. Pathologia ........................................................................................................... 118 15.2. Terápiás lehetőségek ........................................................................................... 118 16. A garat neurológiai betegségei ........................................................................................ 119 16.1. Processus styloideus elongatus ........................................................................... 119 16.2. ............................................................................................................................ 119 16.3. N. glossopharyngeus (IX.) neuralgiája ............................................................... 119 16.4. N. vagus (X.) neuralgiája .................................................................................... 119 16.5. Motoros garatbénulás ......................................................................................... 119 16.6. A garat egyéb neurológiai megbetegedései ........................................................ 120 16.7. A garatnyálkahártya érzészavarai ....................................................................... 120 16.8. Processus styloideus elongatus ........................................................................... 120 12. A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI ...................................................................................... 121 1. Diagnózis .......................................................................................................................... 121 1.1. Anamnézis ............................................................................................................ 121 1.2. Fizikális vizsgálat ................................................................................................. 121 1.3. Műszeres vizsgálatok ............................................................................................ 121 1.4. .............................................................................................................................. 121 2. Nyálkövesség .................................................................................................................... 121 viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 2.1. Tünet: étkezéskor hirtelen növekedés, fájdalom láz nélkül, féloldali ................... 3. Gyulladások ...................................................................................................................... 3.1. Vírus eredetűek ..................................................................................................... 3.2. Bacterialis eredetűek ............................................................................................. 3.3. Chronicus gyulladások ......................................................................................... 3.4. .............................................................................................................................. 4. Immun sialoadenitisek ...................................................................................................... 4.1. Allergiás sialoadenitis ........................................................................................... 4.2. Myoepithelialis autoimmun sialoadenitis ............................................................. 4.3. .............................................................................................................................. 4.4. Epitheloid sejtes sialoadenitis ............................................................................... 4.5. .............................................................................................................................. 5. Sialoadenosisok ................................................................................................................. 5.1. Ok: ........................................................................................................................ 6. Nem gyulladásos epithelialis elváltozások ........................................................................ 6.1. .............................................................................................................................. 7. Nem tumoros szöveti proliferatiók .................................................................................... 7.1. Cysták ................................................................................................................... 8. Tumorok ............................................................................................................................ 8.1. Kiindulási hely ...................................................................................................... 8.2. Szövettani szerkezet ............................................................................................. 9. Malignus tumorok malignitási foka .................................................................................. 9.1. Tünetek ................................................................................................................. 9.2. Diagnózis .............................................................................................................. 9.3. Terápia: műtét ....................................................................................................... 13. A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI ........................................................... 1. A gége és hypopharynx elváltozásainak diagnosztikája. Tünetek és vizsgáló eljárások ... 1.1. Tünetek ................................................................................................................. 1.2. Vizsgáló eljárások ................................................................................................. 2. A gége fejlődési rendellenességei ..................................................................................... 2.1. Neurogen szűkületek ............................................................................................ 3. A gége sérülései ................................................................................................................ 3.1. Külső trauma ........................................................................................................ 3.2. Belső trauma ......................................................................................................... 4. A gége gyulladásos betegségei .......................................................................................... 5. A gége degenerativ elváltozásai ........................................................................................ 5.1. Laryngitis chronica, hyperplastica ........................................................................ 5.2. Reinke-oedema ..................................................................................................... 5.3. Polypus chordae vocalis ....................................................................................... 5.4. Leukoplakia (pachydermia vagy keratosis) chordae vocalis ................................ 5.5. Virchow-féle pachydermia (contact ulcus) ........................................................... 6. A gége jóindulatú daganatai .............................................................................................. 6.1. Papilloma laryngis ................................................................................................ 6.2. Chondroma ........................................................................................................... 6.3. .............................................................................................................................. 6.4. Haemangioma ....................................................................................................... 6.5. A gége cysticus elváltozásai, laryngocele ............................................................. 7. A gége rosszindulatú daganatai ......................................................................................... 7.1. Carcinoma planocellulare laryngis ....................................................................... 7.2. TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992) ............ 7.3. A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációja ...................................... 7.4. A gégerák kezelése ............................................................................................... 7.5. A nyaki nyirokcsomó metastasis .......................................................................... 7.6. A gége egyéb rosszindulatú daganatai .................................................................. 8. A gége érzés- és mozgászavarai, szerzett szűkületei ......................................................... 8.1. A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia) .................................................. 8.2. A gége mozgászavarai .......................................................................................... 8.3. Topicus diagnostica .............................................................................................. 8.4. A hangszalag bénulások kezelése ......................................................................... 8.5. A gége szerzett heges szűkületei .......................................................................... ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

121 122 122 122 122 122 122 122 122 123 123 123 123 123 123 124 124 124 124 124 124 125 125 125 125 127 127 127 127 128 128 129 129 130 130 132 132 133 133 133 134 134 134 134 135 135 135 136 136 136 136 137 138 139 140 140 140 140 140 141

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 9. A hypopharynx sérülései ................................................................................................... 9.1. Vegyi anyagok okozta sérülések .......................................................................... 9.2. Terápia .................................................................................................................. 9.3. Idegentest: ............................................................................................................. 9.4. .............................................................................................................................. 9.5. .............................................................................................................................. 10. A hypopharynx gyulladásos betegségei .......................................................................... 11. Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) .............................................................. 12. Diverticulum hypopharyngis – Zenker diverticulum ...................................................... 13. A hypopharynx daganatai ............................................................................................... 13.1. A hypopharynx jóindulatú daganatai .................................................................. 13.2. A hypopharynx rosszindulatú daganatai ............................................................. 13.3. TNM beosztás (Union Internationale Contre le Cancer 1992) ........................... 13.4. A hypopharynx rák kezelése ............................................................................... 13.5. ............................................................................................................................ 13.6. A hypopharynx egyéb rosszindulatú daganatai .................................................. 14. A hypopharynx neurológiai betegségei ........................................................................... 14.1. A hypopharynx érző és mozgató beidegzése ...................................................... 14. A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA ................... 1. A nyak betegségei – összefoglalás .................................................................................... 1.1. Fejlődési rendellenességek ................................................................................... 1.2. Gyulladásos eredetű betegségek ........................................................................... 1.3. Benignus tumorok ................................................................................................. 1.4. Malignus tumorok ................................................................................................. 2. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................ 2.1. .............................................................................................................................. 3. A nyak gyulladásos betegségei ......................................................................................... 3.1. Acut lymphadenitis ............................................................................................... 3.2. Chronicus lymphadenitis ...................................................................................... 3.3. Spatium parapharyngeum gyulladás ..................................................................... 3.4. Spatium sublingualis gyulladás (Ludwig angina) ................................................. 4. A pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései (thyreoiditisek) ............................................ 4.1. Subacut thyreoiditis .............................................................................................. 4.2. Hashimoto thyreoiditis ......................................................................................... 5. Glomus caroticum tumor ................................................................................................... 6. Nyaki traumák ................................................................................................................... 7. Nyirokcsomó metastasisok ................................................................................................ 8. Ismeretlen primaer tumor .................................................................................................. 9. Metastasisra gyanús nyaki terime kivizsgálási sémája ...................................................... 10. A pajzsmirigy daganatai .................................................................................................. 10.1. A pajzsmirigy malignus daganatai ...................................................................... 11. Lymphomák .................................................................................................................... 15. A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI ................................................................. 1. Nyelőcsőbetegségek fül-orr-gégészeti vonatkozásai ......................................................... 2. Nyelőcsőbetegségek .......................................................................................................... 3. A nyelőcsőbetegségek által okozott tünetek ..................................................................... 4. A nyelőcsőbetegségek vizsgálata ...................................................................................... 5. Endoscopia (oesophagoscopia) ......................................................................................... 6. A merev oesophagoscop alkalmazásának javallatai .......................................................... 6.1. Merev oesophagoscopia előnyei ........................................................................... 6.2. A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppal végzett vizsgálat hátrányai . 7. A flexibilis endoscop (gastroscop) alkalmazásának javallatai .......................................... 7.1. A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyei ........................................................... 7.2. A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumai ................................................... 8. Oesophagoscopia ellenjavallatai ....................................................................................... 9. A fül-orr-gégészetre kerülő leggyakoribb nyelőcsőbetegségek ........................................ 10. Nyelőcső idegentestek ..................................................................................................... 10.1. Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók .............................................. 10.2. ............................................................................................................................ 11. Nyelőcső szűkületek ........................................................................................................ x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

142 142 142 142 142 142 143 143 143 144 144 144 145 145 146 146 146 146 148 148 148 148 149 149 149 149 150 150 151 151 151 152 152 152 153 153 154 154 155 156 157 157 159 159 159 160 160 161 161 161 162 162 162 162 162 163 163 163 164 164

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 11.1. A nyelőcsőtágítók ............................................................................................... 11.2. ............................................................................................................................ 11.3. A merev oesophagoscopon keresztül történő tágítás korlátai ............................. 11.4. Nyelőcső szűkület ............................................................................................... 12. Nyelőcső perforatio ......................................................................................................... 12.1. Nyelőcső perforatiót okozhat .............................................................................. 12.2. ............................................................................................................................ 13. GERD által okozott panaszok ......................................................................................... 14. Zenker diverticulum ........................................................................................................ 15. Nyelőcsőtumor ................................................................................................................ 15.1. Nyelőcsőcarcinomára hajlamosító előzmények .................................................. 15.2. Nyelőcsőtumorok tünetei .................................................................................... 15.3. Nyelőcsőtumor gyanú esetén szükséges vizsgálatok .......................................... 16. A légcső megbetegedései ................................................................................................ 17. Légúti betegségek ............................................................................................................ 17.1. Légúti betegségek tünetei ................................................................................... 17.2. A hangszalag nívója alatti légúti- és általános megbetegedések, melyek ........... 18. A légutak vizsgálati lehetőségei ...................................................................................... 19. A trachea és a bronchusok endoscopos vizsgálatának eszközei ...................................... 19.1. Bronchoscopia gégészeti indikációi .................................................................... 16. FONIÁTRIA ............................................................................................................................. 1. Funkcionális hangképzési zavarok .................................................................................... 1.1. Definíció ............................................................................................................... 1.2. Típusai .................................................................................................................. 2. Phonoponosis .................................................................................................................... 2.1. Definíció ............................................................................................................... 2.2. Panaszok ............................................................................................................... 2.3. Tünetek ................................................................................................................. 2.4. Kezelés ................................................................................................................. 3. Juvenilis dysphonia ........................................................................................................... 3.1. Definíció ............................................................................................................... 3.2. Panaszok ............................................................................................................... 3.3. Tünetek ................................................................................................................. 3.4. Kezelés ................................................................................................................. 4. Psychogen dysphonia ........................................................................................................ 4.1. Definíció ............................................................................................................... 4.2. Kezelés ................................................................................................................. 5. Psychogen aphonia ............................................................................................................ 5.1. Definíció ............................................................................................................... 5.2. Kezelés ................................................................................................................. 5.3. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 6. Dysphagia (Nyelészavarok) .............................................................................................. 6.1. Definíció ............................................................................................................... 6.2. Tünetek ................................................................................................................. 6.3. Kezelés ................................................................................................................. 7. Gégedaganat miatti operatív beavatkozások utáni hangrehabilitatio ................................ 8. Hangszalagbénulás phoniatriai vonatkozásai .................................................................... 8.1. Tünetek ................................................................................................................. 8.2. Kezelés ................................................................................................................. 9. Kétoldali nervus recurrens bénulás ................................................................................... 9.1. Kezelés: ................................................................................................................ 10. Egyéb phoniatriai kórképek ............................................................................................ 10.1. Velopharyngealis insufficientia .......................................................................... 10.2. Kezelés ............................................................................................................... 17. Appendix ..................................................................................................................................

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

165 165 166 166 166 166 167 167 168 168 168 168 168 168 169 169 169 169 170 170 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 172 172 172 172 172 172 172 172 172 172 172 172 173 173 173 173 173 174 174 174 174 174 175

A táblázatok listája 2.1. ..................................................................................................................................................... 3 2.2. ..................................................................................................................................................... 5 3.1. ................................................................................................................................................... 16 3.2. ................................................................................................................................................... 16 3.3. ................................................................................................................................................... 18 3.4. ................................................................................................................................................... 19 4.1. ................................................................................................................................................... 20 4.2. ................................................................................................................................................... 20 4.3. ................................................................................................................................................... 21 4.4. ................................................................................................................................................... 21 4.5. ................................................................................................................................................... 21 4.6. ................................................................................................................................................... 22 4.7. ................................................................................................................................................... 22 4.8. ................................................................................................................................................... 23 4.9. ................................................................................................................................................... 23 4.10. ................................................................................................................................................. 23 4.11. ................................................................................................................................................. 24 4.12. ................................................................................................................................................. 25 4.13. ................................................................................................................................................. 25 5.1. ................................................................................................................................................... 26 6.1. ................................................................................................................................................... 27 6.2. ................................................................................................................................................... 27 6.3. ................................................................................................................................................... 27 6.4. ................................................................................................................................................... 28 6.5. ................................................................................................................................................... 28 6.6. ................................................................................................................................................... 29 6.7. ................................................................................................................................................... 29 7.1. ................................................................................................................................................... 53 7.2. ................................................................................................................................................... 53 7.3. ................................................................................................................................................... 54 7.4. ................................................................................................................................................... 54 7.5. ................................................................................................................................................... 55 7.6. ................................................................................................................................................... 55 7.7. ................................................................................................................................................... 56 7.8. ................................................................................................................................................... 56 8.1. ................................................................................................................................................... 58 8.2. ................................................................................................................................................... 58 8.3. ................................................................................................................................................... 58 8.4. ................................................................................................................................................... 59 8.5. ................................................................................................................................................... 59 8.6. ................................................................................................................................................... 59 8.7. ................................................................................................................................................... 59 8.8. ................................................................................................................................................... 60 8.9. ................................................................................................................................................... 60 8.10. ................................................................................................................................................. 60 8.11. ................................................................................................................................................. 61 8.12. ................................................................................................................................................. 62 8.13. ................................................................................................................................................. 63 8.14. ................................................................................................................................................. 64 8.15. ................................................................................................................................................. 65 8.16. ................................................................................................................................................. 65 8.17. ................................................................................................................................................. 65 8.18. ................................................................................................................................................. 66 8.19. ................................................................................................................................................. 66 8.20. ................................................................................................................................................. 66 8.21. ................................................................................................................................................. 67

xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 8.22. ................................................................................................................................................. 69 8.23. ................................................................................................................................................. 70 8.24. ................................................................................................................................................. 71 8.25. ................................................................................................................................................. 71 8.26. ................................................................................................................................................. 71 8.27. ................................................................................................................................................. 72 8.28. ................................................................................................................................................. 73 8.29. ................................................................................................................................................. 74 8.30. ................................................................................................................................................. 74 8.31. ................................................................................................................................................. 75 8.32. ................................................................................................................................................. 76 8.33. ................................................................................................................................................. 77 8.34. ................................................................................................................................................. 78 8.35. ................................................................................................................................................. 81 9.1. ................................................................................................................................................... 83 9.2. ................................................................................................................................................... 84 9.3. ................................................................................................................................................... 85 9.4. ................................................................................................................................................... 86 9.5. ................................................................................................................................................... 87 9.6. ................................................................................................................................................... 88 9.7. ................................................................................................................................................... 89 9.8. ................................................................................................................................................... 89 9.9. ................................................................................................................................................... 90 9.10. ................................................................................................................................................. 91 9.11. ................................................................................................................................................. 92 10.1. ................................................................................................................................................. 95 10.2. ................................................................................................................................................. 96 10.3. ................................................................................................................................................. 97 10.4. ................................................................................................................................................. 97 10.5. ................................................................................................................................................. 99 10.6. ................................................................................................................................................. 99 10.7. ............................................................................................................................................... 100 10.8. ............................................................................................................................................... 102 10.9. ............................................................................................................................................... 102 10.10. ............................................................................................................................................. 103 10.11. ............................................................................................................................................. 105 10.12. ............................................................................................................................................. 106 11.1. ............................................................................................................................................... 108 11.2. ............................................................................................................................................... 108 11.3. ............................................................................................................................................... 110 11.4. ............................................................................................................................................... 110 11.5. ............................................................................................................................................... 110 11.6. ............................................................................................................................................... 111 11.7. ............................................................................................................................................... 112 11.8. ............................................................................................................................................... 112 11.9. ............................................................................................................................................... 113 11.10. ............................................................................................................................................. 113 11.11. ............................................................................................................................................. 114 11.12. ............................................................................................................................................. 114 11.13. ............................................................................................................................................. 114 11.14. ............................................................................................................................................. 116 11.15. ............................................................................................................................................. 116 11.16. ............................................................................................................................................. 117 11.17. ............................................................................................................................................. 117 11.18. ............................................................................................................................................. 118 11.19. ............................................................................................................................................. 119 12.1. ............................................................................................................................................... 124 12.2. ............................................................................................................................................... 125 13.1. ............................................................................................................................................... 128 13.2. ............................................................................................................................................... 130 xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE 13.3. ............................................................................................................................................... 13.4. ............................................................................................................................................... 13.5. ............................................................................................................................................... 13.6. ............................................................................................................................................... 13.7. ............................................................................................................................................... 13.8. ............................................................................................................................................... 13.9. ............................................................................................................................................... 13.10. ............................................................................................................................................. 13.11. ............................................................................................................................................. 13.12. ............................................................................................................................................. 13.13. ............................................................................................................................................. 13.14. ............................................................................................................................................. 13.15. ............................................................................................................................................. 14.1. ............................................................................................................................................... 14.2. ............................................................................................................................................... 14.3. ............................................................................................................................................... 14.4. ............................................................................................................................................... 14.5. ............................................................................................................................................... 14.6. ............................................................................................................................................... 14.7. ............................................................................................................................................... 14.8. ............................................................................................................................................... 14.9. ............................................................................................................................................... 14.10. ............................................................................................................................................. 14.11. ............................................................................................................................................. 14.12. ............................................................................................................................................. 14.13. ............................................................................................................................................. 14.14. ............................................................................................................................................. 15.1. ............................................................................................................................................... 15.2. ............................................................................................................................................... 15.3. ............................................................................................................................................... 15.4. ............................................................................................................................................... 15.5. ............................................................................................................................................... 15.6. ............................................................................................................................................... 15.7. ............................................................................................................................................... 15.8. ............................................................................................................................................... 15.9. ............................................................................................................................................... 15.10. .............................................................................................................................................

xiv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

132 134 135 136 137 138 139 140 141 141 141 141 145 149 150 151 151 151 152 152 153 153 154 154 157 157 157 159 161 164 165 166 166 168 169 170 170

1. fejezet - BEVEZETÉS 1. Magyarországon az egészségügyi ellátásban – a mai fogalmak szerint – a minőségbiztosítás az 1990-es években honosodott meg és indult gyorsabb fejlődésnek. A minőség azonban nem új fogalom az egészségügyben. Komoly előzményei vannak a szakma történetében és hazai fejlődésében egyaránt. Már az ókori orvoslásban megtalálhatók a minőségbiztosítás elemei. Ilyen irányú céltudatos tevékenység a XIX. sz. közepén a kórházi ápolásban jött létre, míg az orvosi tevékenység területén az 1910-es években az Egyesült Államokban tették meg az első lépéseket. Az Amerikai Sebészeti Társaság 1915-ben kezdeményezte a kórházi standardizációs program kidolgozását. Ennek folyományaként 1952-ben alakult meg a közös kórházi akkreditációs bizottság, mai nevén JCAHO: Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations. A kórházi akkreditációs rendszer elterjedt a világ fejlett országaiban. A WHO Európai Regionális Irodája jelentős szerepet játszott abban, hogy az 1980-as években Európában is tért hódított az egészségügyi minőségbiztosítás. Mint említettük, a magyar egészségügyben is messzire nyúlnak vissza azok a tevékenységek, melyek a betegellátás minőségének javítására törekedtek. A kliniko-pathológiai konferenciák, a perinatalis mortalitás rendszeres értékelése, a betegek dokumentációinak vezetése, diagnosztikus és terápiás protokollok készítése és sok más elem is ezt célozta. Az 51/1968 (Eü.K.19.) EüM utasítás a gyógyító-megelőző ellátás országos intézeteinek szervezetéről és működéséről, valamint az intézetekben működő szakmai kollégiumokról, a 6/1989 (III.22.) SZEM rendelet a szakmai kollégiumokról és az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről hivatalosan is megfogalmazták, hogy protokollokat, azaz módszertani leveleket, szakmai iránymutatásokat, szakmai módszertani irányelveket, helyi eljárás leírásokat kell készíteni, és értékelni kell ezek végrehajtását. A protokoll, eljárás leírás meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája. Az eljárás leírások legegyszerűbb formái a helyi protokollok. Ezek a mindennapos tevékenységeket rögzítik, útmutatást adnak a betegek ellátásához, az adminisztrációs teendőkhöz és rögzítik a felelősségi szinteket. Magasabb szintet képviselnek a szakmai kollégiumok és országos intézetek által kiadott módszertani levelek. Ezeket a szakma elismert képviselői készítik, figyelembe véve széleskörű elméleti ismereteiket és sok éves gyakorlati tapasztalataikat A legrészletesebb útmutatót az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek adják. Ezek abban különböznek a módszertani levelektől, hogy a szakirodalom szisztematikus értékelésén, a lehetséges előnyök és ártalmak áttekintésén túlmenően hatékonysági vizsgálatokat és beteg preferenciákat is figyelembe vesznek az ajánlások megfogalmazásakor. A szakmai irányelvek elfogadása konszenzus konferenciákon történik. Jelen kiadvány a leggyakoribb fül-orr-gégészeti megbetegedések és vizsgálatok gyűjteménye. Az egyes fejezetek sajátos ötvözetét képezik a tankönyvi ismeretek rövid összefoglalásának és a modern szemléletű protokollok, eljárás leírások, folyamat leírások követelményeinek megfelelő tevékenységi sorok áttekintésének. Helyenként algoritmusok segítik a könnyebb, gyorsabb tájékozódást. A könyvet hasznosan forgathatják orvostanhallgatók, szakorvos jelöltek, de tapasztalt szakorvosoknak is segítségére lehet. Felhasználható továbbá a kiadvány minden intézményben a saját minőségügyi rendszer kiépítése és működtetése során a helyi eljárás leírásokhoz, folyamat leírásokhoz, valamint standardok képzéséhez.

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BEVEZETÉS

A felállított dokumentált követelményrendszer segítségével a folyamat stabilizálható, reprodukálható, ennek következtében mindig ugyanaz a minőség nyújtható. A minőségbiztosítás garanciavállalás, elsősorban az ellátottak felé, a szabályozott folyamatokkal a betegek elvárásai, jogai egyértelműbben teljesíthetők. Emellett a betegek tájékoztatására is szolgálhatnak. A standardok a minőség fejlesztésének alapját is képezik. Első lépésként az érintettekkel meg kell ismertetni a követelményrendszert, ezt követően a folyamatba be kell építeni, majd ellenőrízni, hogy a tevékenységek a szabályozásnak megfelelően történtek-e. Az ellenőrzések egyben annak kiderítését is szolgálják, hogy mit csinálunk jól és mi az, amit javítani kell. A protokollok, folyamat leírások sokat segítenek mindennapi munkánkban is. Hozzájárulnak a diagnosztikus és terápiás tevékenységek folyamatainak optimalizálásához. Támpontot, egyben jogi védelmet is jelentenek, ha ezek szerint végezzük és dokumentáljuk munkánkat. Segítenek a „szükséges” és „lehetséges” közti döntések meghozatalában, ezzel a költség-eredményes megoldások alkalmazásában. A tabularium szervesen kapcsolódik a Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium által 1998-ban kiadott fül-orrgégészeti szakmai irányelvekhez és algoritmusokhoz. Ezek együttesen jó alapját képezhetik az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek kidolgozásának. A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek nagyban hozzájárulhatnak a hatékony gyógyításhoz. Ezen irányelvek kidolgozásához, elterjedéséhez és alkalmazásához széles körű együttműködés és konszenzus szükséges az egészségügy valamennyi szereplője között, beleértve a betegeket, orvosokat, szakdolgozókat, egészségügyi vezetőket és finanszírozókat.

2 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. fejezet - HALLÁSVIZSGÁLATOK 1. Klasszikus hallásvizsgálatok 1.1. Hangvilla-vizsgálatok Talpas hangvillával (mély hangú) Lég-és csontvezetéses hallás vizsgálata Weber-teszt: A két fül csontvezetéses küszöbének összehasonlítása (homlokon vagy fejtetőn). Rinne-teszt: Lég-és csontvezetés összehasonlítása (hallójáratnyílás előtt, illetve a csecsnyúlványon). Schwabach-teszt: A vizsgáló személy csontvezetéses hallását hasonlítja öszsze a vizsgált személyével. Gellé-teszt: Speciális csontvezetéses hangvillavizsgálat a hangvezető rendszer működésének megítélésére. Bing-teszt: Abszolút és relatív csontvezetés vizsgálata (nyitott és zárt hallójárat mellett).

1.2. Élőbeszéd vizsgálatok Súgott és társalgó beszéd (sb), illetve (tb) kiabáló beszéd (kb) vizsgálatok. Rezerv levegővel különböző magasságú magánhangzós szavakkal 6 m-ről kezdve, közeledve a beteghez, az ellenoldal kikapcsolásával. Ha a fülkagyló melletti súgott beszéd sem érthető, társalgó, illetve kiabáló beszédet használunk.

2.1. táblázat Sb

Tb

Küszöb

Újabb beosztás

± 10 dB

25 dB-ig jelentős

Ép hallás

20-6 m

Mérsékelt

4-1 m

5m

10-30 dB

20-45 dB enyhe

Közepes

1m

4-1 m

30-60 dB

40-55 dB közepes

Nagyfokú

–

1m

60-90 dB

55-70 dB kifejezett v. nagyfokú

Siket

Kiabáló beszédet csak részben érti

90 dB felett

nem

70-90 dB súlyos 90 dB siketséggel ill. siket

felett határos,

2. Szubjektív audiometria Csendes kamrában hitelesített műszerekkel, a beteg aktív közreműködésével végzett lég- és csontvezetéses hallásvizsgálat 125 és 8 000 Hz frekvenciaszélesség 0-120 dB dinamika-tartomány értékek között (hallástartomány) spec. magas hang audiometria: 10 000 Hz felett. Tisztahang audiometria (sinusos tiszta hangokkal) hallásküszöb meghatározása (0 dB). dB=két intenzitás viszonyának 10-es alapú logaritmusa. Jelzés légvezetés: jobboldal: piros o; baloldal: kék x csontvezetés: kék 3 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

maszkolás: mérési határ: ↓ Vezetéses halláscsökkenés jó csont, rossz légvezetés – hangvezető rendszer bántalmai (nagy csont-lég köz). Idegi halláscsökkenés csont- légvezetés együtt fut – Corti szerv szőrsejtjei hallóideg, hallópályák, hallókéreg, betegségei (csont-lég köz 10 dB-en belül). Kombinált halláscsökkenés a fenti kettő kombinációja. Beszédaudiometria (szám és szópróba). Speciális, úgynevezett küszöbfeletti vizsgálatok. Kellemetlenségi küszöb meghatározása. Legkellemesebb tartomány meghatározása. Fenti vizsgálatok jelentősége a differenciáldiagnosztikában, illetve a hallókészülékrendelés előtt igen nagy.

3. Objektív audiometria 3.1. Definíció Objektívnek azokat az audiológiai eljárásokat nevezzük, amelyek alkalmazásával a beteg aktív közreműködése nélkül nyerünk információt.

3.2. Az objektív hallásvizsgálat tárgykörébe tartozó módszerek Reflexen alapuló hallásvizsgáló eljárások a. Orientatiós reflexek (audiokinetikus reakciók) b. Klasszikus pavlovi feltételes reflexeken alapuló hallásvizsgálatok c. Vegetativ funkciók változásán alapuló módszerek d. Egyszerű reflexeken alapuló audiometriai módszerek • Fülkagylóreflex • Otogen pupillareflex • Auro-palpebralis reflex • Stapediusreflex Acusticus válaszon alapuló hallásvizsgáló eljárások: otoacusticus emissio (OAE) a. Spontán OAE (SOAE) b. Kiváltott OAE (Evoked OAE, EOAE) • Transiens EOAE (TEOAE) • Stimulus frekvencia emissio (SFOAE) • Distorsiós kombinációs hangemissio (DPOAE) Acusticus kiváltott potenciál audiometria: elektromos válasz audiometria Acusticus kiváltott potenciál audiometria: elektromos válasz audiometria

4 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

a. Electrocochleographia (ECochG) b. Agytörzsi kiváltott potenciál audiometria (Brainstem Evoked Response Audiometry, BERA) c. kérgi kiváltott válasz (Cortical Evoked Response Audiometry, CERA) • Korai kérgi kiváltott potenciálok (Middle Latency Response, MLR) • Késői (lassú) kérgi kiváltott potenciálok (Long Latency Response) • Össze nem illési negativitas potenciál (Mismatch Negativity, MMN) • P300 cognitiv kiváltott potenciál (P300 Cognitive Auditory Evoked Potential) • Igen késői kiváltott válasz (Contingent Negative Variation, CNV)

3.3. A hallórendszer különböző objektív audiometriai eljárásokkal vizsgált részei

3.4. Az objektív hallásvizsgáló módszerek alkalmazási területe 2.2. táblázat Vizsgálat Tympanometria

Módszer

Mire ad választ? Vezetéses halláscsökkenések differenciáldiagnózisa, fülkürtfunkció vizsgálata, dobüregi perforatiomentes folyadékgyülem diagnózisa, dobhártya állapotának vizsgálata

Dobüregi nyomás mérése Feltétel: dobhártya

Stapediusreflex

Objektív halláskimutatás, objektív Acustico-facialis reflexiv vizsgálata recruitment kimutatás, hallócsontláncolati fixatio vagy Feltétel: perforatiomentes megszakadás kimutatása, n. facialis dobhártya, ép dobüregi nyomás paresis topodiagnosztikája, retrocochlearis laesiók korai diagnózisa

TEOAE

Nem invasiv, objektív információ a Click vagy tone-burst ingerlésre belsőfül működéséről, hallásszűrés fellépő „múló” válasz, delayed újszülötteken és kisgyermekeken, OAE cochlearis/retrocochlearis laesiók differenciáldiagnózisa Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40 dB HL-nél kisebb halláscsökkenés

5 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

DPOAE

Objektív küszöbmérés 40 dB HL-ig Két, egymáshoz közelálló 0,5-8 kHz között, a cochlea erősítő frekvenciájú hanggal történő funkciójának vagy diszfunkciójának vizsgálat célzott vizsgálata, szőrsejt laesio korai felismerése Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40 dB HL-nél kisebb halláscsökkenés

EcochG

Hallásküszöb meghatározása, Transtympanalis, ill. meatalis recruitment kimutatása (Menièreelektróda segítségével click-inger, betegség differenciál diagnózisa), tone burst vagy tone-pip retrocochlearis laesio kimutatása alkalmazásával regisztrált potenciálok Előny: altatásban vizsgálható, pontos kép a peripheriáról Hátrány: invasiv

BERA

Objektív hallásküszöb meghatározás, Acusticus agytörzsi kiváltott válasz cochlearis/retrocochlearis laesiók vizsgálat differenciáldiagnózisa (acusticus tumor és agytörzsi elváltozások Előny: altatásban vizsgálható, diagnosztikája), recruitment noninvasiv, megbízható vizsgálat, kimutatás mely az agytörzs funkcionális állapotáról is tájékoztat Hátrány: hallásküszöb-mérés esetén az objektív küszöböt csak 20004000 Hz közt ha-tározza meg

MLR CERA

Korai kérgi vizsgálat

kiváltott

Késői kérgi vizsgálat

kiváltott

válasz Frekvencia-specifikus hallásküszöb vizsgálat a mély hangok területén Hallórendszer egészét frekvenciaválasz specifikusan vizsgálja

Hátrány: tudatállapot befolyásolja MMN

Figyelemtől független „kakukktojás” potenciál, mely egy ingersorozatba nem illő stimulus adásakor jelenik meg

Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív beszédaudiometria, centralis hallászavarok diagnosztikája, cochlearis implantált betegek rehabilitációjának elősegítése

P300

Cognitiv, figyelemtől és feladattól Cochlearis implantált betegek függő acusticus kiváltott válasz cognitiv és diszkriminációs képességeinek vizsgálata, centralis hallászavarok kimutatása, neuropsychiatriai betegségek vizsgálata

CNV

Electrophysiologiai eszközökkel Diszkriminációs képesség vizsgálata, regisztrált feltételes reflex objektív beszédaudiometria vizsgálat, mely a kéreg egészének működését igényli

3.5. Az acusticus kiváltott potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása

6 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

3.6. Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyei I. Nervus cochlearis II. Nucleus cochlearis III.

Oliva superior magcsoport

IV.

Lemniscus lateralis

V. Colliculus inferior VI.

Corpus geniculatum mediale

VII.

Radiatio thalamo-corticalis

3.7. A retrocochlearis laesio jelei BERA vizsgálat során Az V. hullám latenciája a normális átlaghoz képest 0,6 ms-nál nagyobb mértékben csúszik. Az V. hullám latenciája az ellenoldalhoz képest több, mint 0,5 ms-ot késik. Az I-V. csúcsok közötti latencia (interpeak latency, IPL) a normális átlaghoz képest 0,5 ms-mal hosszabb. Az I-V. IPL megnyúlása az ellenoldalihoz képest (interpeak latency distance, IPLD) nagyobb, mint 0,3 ms. Az V-ös és az I-es hullám amplitúdójának aránya kisebb, mint 1 (csecsemőknél az érési folyamat befejeződése előtt physiologiás lehet). A subjectiv hallásküszöb és a BERA-val nyert hallásküszöb közti különbség nagyobb, mint 20 dB (2-4 kHz!). Az egyes hullámok egymást követően hiányoznak. Extrém esetben csak cochlearis mikrofonpotenciál (cochlear microphonic potential, CM) regisztrálható, Jewett-hullámok nem. TEOAE és DPOAE birtokában a CM helyett az OAE kimutathatósága is kórjelző hiányzó Jewett-hullámok esetén. A görbék ismételhetősége azonos technikai körülmények közt feltűnően rossz.

7 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

Az V-ös hullám regisztrálhatatlanná válik, ha az inger ismétlési frekvenciáját 100/s-re növeljük. Az intenzitás-latencia görbén nagyfokú jobbratolódás figyelhető meg.

4. A nagyothallás differenciáldiagnosztikája Családi és speciális fülészeti anamnesis (gyógyszerek, zaj, tinnitus, drog) korrekt fül-orr-gégészeti status endoscopiával, részletes audiometriai és otoneurológiai vizsgálatok (OAE, BERA, ENG). Belgyógyászati vizsgálat (vérnyomás, vércukor, süllyedés, vírus serologia, rheologia). Neurológiai, szemészeti és fogászati vizsgálatok Képalkotó diagnosztika (CT, MR) – orrmelléküregek, orrgarat, kisagy-hídszöglet, belsőhangvezető, nyaki gerinc

4.1. Ép fültükri kép Vezetéses halláscsökkenés:hallócsontláncolat működési zavar → műtét. Veleszületett idegi halláscsökkenés:szubjektív és objektív hallásvizsgálatok OAE, BERA, hallókészülék, cochlearis implantatio, hallásnevelés Presbyacusis:értágító, vitaminok, hallókészülék Zajártalom:zajcsökkentés, zajvédelem, értágítók, vitaminok Egyéb idegi típusú halláscsökkenések:OAE, BERA, otoneurológia

4.2. Kóros fültükri kép Vezetéses halláscsökkenés

8 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

5. A fülzúgás differenciáldiagnosztikája Anamnesist és vizsgálatokat 4. szakasz - A nagyothallás differenciáldiagnosztikája

5.1. Légzéssel, pulsussal szinkron Ép fültükri kép

Kóros fültükri kép

5.2. Légzéssel, pulsussal nem szinkron Ép fültükri kép

9 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

Kóros fültükri kép Barotrauma → dobhártya perforatio → további kivizsgálás → konzervatív terápia, műtét

6. A nagyothalló gyermek A veleszületett és perinatalis nagyothallás, illetve siketség együttesen az újszülöttek kb. 2-3 ezrelékében fordul elő. A lakosság kb. 10%-a szenved nagyothallásban. Halláskárosodás gyanúja esetén részletes anamnesis felvétel (családi, terhességi, születési és azt követő időszak). Fokozott figyelem fordítandó a gyermek fejlődésével járó korai zavarokra: dallamtalan gagyogás, beszédfejlődési zavar, beszédhibák óvódás, iskolás korban, fokozott indulati-érzelmi törekvések, kitörések, figyelmetlenség, túl mozgékonyság. A beszédfejlődést befolyásoló tényezők a hallásromlás mértéke, kialakulásának ideje, a környezet hatása, a gyermek érzelmi szintje. A szülők felvilágosítása csak a megfelelő pozitív eredmények birtokában történjék. A gyermek részére közgyógyellátás, felemelt családi pótlék jár a 40 dB-t meghaladó kétoldali idegi halláskárosodásban. Az orvos- , gyógypedagógus,- asszisztens team irányításával foglalkozzék a szülő a gyermekkel, minden tevékenység hangkísérettel, a hang megnyílvánulásának pozitív megerősítésével történjék. Beszédre orientálás jelentősége, figyelem irányítása zörejekre, hangokra. Szájról olvasás tanítása a beszédmegértésre irányítás segítésének céljából. A gyermek elhelyezése megfelelő oktatási formában (óvoda, iskola) a hallás, a beszéd, az értelmi fejlettség alapján, később állapottól függően integrált oktatásba való bevonás. Utazó tanárok munkájának jelentősége. Pályaválasztási tanácsadás. Hallásvizsgáló Országos Szakértői és Rehabilitációs Bizottság szerepe (Bp. XIV. Cinkotai út 157. a korai felismerésben és elhelyezésben, illetőleg az oktatási intézmény módosításában). Szűrés, praeventio jelentősége: kötelező szűrés megvalósítása objektív módszerekkel (OAE, BERA) még az újszülött hazabocsájtása előtt, gyanú esetén további vizsgálatok, ellenőrzések. 10 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

Hallókészülékes rehabilitatiót gyermekkorban 7. szakasz - Műtéti rehabilitatio Hallókészülékkel nem rehabilitálható végleges kétoldali siketségben vagy ahhoz közeli állapotban műtéti beavatkozás – cochlearis implantatio (orvos-gyógypedagógus-szülő team munkája) lásd megfelelő fejezetben. Nem végleges nagyothallás – műtéttel gyógyítható vezetéses típusú halláscsökkenésben – 7. szakasz - Műtéti rehabilitatio

7. Műtéti rehabilitatio 7.1. Vezetéses bántalmakban Gyermekkorban: nagyothallás oka • Orrgarati folyamat, fülkürt működési zavara, középfülfolyamat • Adenotomia, paracentesis, ventilatiós tubus, esetleg mastoidectomia (lásd még részletesen megfelelő fejezetekben) • Heveny középfülgyulladás szövődménnyel • Idült cholesteatomás v. nem cholesteatomás középfülgyulladás sanatio, helyreállítás (tympanoplastica), szövődménnyel – azonnali műtét • Veleszületett fejlődési zavarok (microtia, atresia) • Láncolati működészavar Felnőttkorban: nagyothallás oka • Orr-orrgarati folyamat (túlélő – orrmandulaszövet, orrgarat tumor) egy- vagy kétoldali fülkürt-működészavar orrgarati endoscopia, anyagvétel, ventilatiós tubus, terápia a szövettan eredményétől függően (lásd részletesen még megfelelő fejezetekben) • Septumdeviatio megoldása • Idült cholesteatomás, vagy nem cholesteatomás középfülgyulladás sanatio, helyreállítás (tympanopl.) szövődménnyel – azonnali műtét • Láncolati működészavar

7.2. Kétoldali belsőfül eredetű siketség esetén Ha a hallókészülék rehabilitatio eredménytelen → cochlearis implantatio

7.3. Kétoldali VIII. agyideg betegség okozta siketségben (pl. Recklinghausen kór) Agytörzsi implantatio Fentiekben lásd külön fejezetben

8. Hallókészülékes rehabilitatio 8.1. Eszközei Analóg, digitálisan programozott és valódi digitális készülékek tartozékaikkal, újabban ún. középfül implantatumok, lég- és csontvezetéses típusok, dobozos, szemüvegszárba épített, fülmögötti készülékek, speciális erősítő rendszerek, valamint a nagyothallók életvitelét megkönnyítő eszközök.

11 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

HALLÁSVIZSGÁLATOK

8.2. Gyermekkorban Veleszületett, vagy peri-, illetve postnatalis korban szerzett felfogásos halláscsökkenésben, siketségben légvezetéses készülék, vezetéses bántalomban (pl. kétoldali veleszületett atresiában a műtét elvégzéséig a beszédfejlődés megindulásához csontvezetéses készülék (lásd egyéb fejezetben)). Diagnosztizálásában alsó korhatár nincs, subjectiv és objectiv módszerekkel (otoacusticus emissio, agytörzsi potenciál, hallási magatartás), illesztékvétel, mindkét fülre – gyanú esetén próbakészülék – esetleg csere – vagy elhagyás – végleges készülék. Hallásnevelés szülőkkel együtt gyógypedagógus, psychologus irányításával. (Egyéb részleteket 6. szakasz - A nagyothalló gyermek.)

8.3. Felnőttkorban Tisztahang küszöb, beszédérthetőség, kellemetlenségi küszöb meghatározása után elsősorban beszédmegértési zavar esetén (kétoldali felfogásos – esetleg egyoldali felfogásos halláscsökkenésben) a jobban halló fülre, illetve stereo ellátás egyéni illesztékkel. Megfelelő tanácsadásokkal, speciális foglalkozásokkal a psychés zavarok, beilleszkedési problémák leküzdésére. Többszöri fülműtét utáni fülfolyással társult vezetéses bántalomban csontvezetéses (pl. szemüvegszárba épített) hallásjavító készülék

12 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. fejezet - EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK 1. Az egyes vestibularis vizsgálatok A vestibularis vizsgálatot mindig megelőzi a fizikális fül-orr-gégészeti és az audiológiai vizsgálat.

1.1. Az anamnesis speciális szempontjai A szédülés jellege: forgás, dőlés, imbolygásérzés, járásbizonytalanság, gyengeségérzés, ájulásérzés Mióta áll fenn, mennyi ideig tart egy rosszullét, milyen gyakran ismétlődik A szédülést provokálja-e fej- vagy testmozgás, kötődik-e valamilyen tevékenységhez, testi vagy szellemi kifáradáshoz, étkezéshez Kíséri-e hányinger, hányás, fülzúgás, halláspanasz, vérnyomásingadozás, beszédzavar, érzészavar

fejfájás,

látás

elhomályosulás,

szívpanasz,

Légúti infekcióra utaló eltérés van-e Koponyasérülés, nyaki gerinc trauma előfordult-e Dohányzás, alkohol-, kábítószer fogyasztás, mérgező anyagokkal, gázokkal való contactus, gyógyszerszedési szokások Egyéb, a beteg által ismert, esetleg kezelt betegségei

1.2. A vestibulospinalis reflexek vizsgálata Bárány-féle félremutatási reakció Orr-ujjhegy kísérlet Romberg-próba, nehezített Romberg-próba Unterberger teszt Vakjárás Az alsó végtagi testreflexek objektíven mérhetők posturograph vagy craniocorpograph segítségével

1.3. A spontán nystagmus vizsgálata A nystagmus alapos megfigyelése csak Bartels- vagy Frenzel-szemüveg, illetve nystagmograph segítségével lehetséges. Szabad szemmel állapítjuk meg a szemmozgászavarokat és a fixatio hatását a nystagmusra: gátolja vagy fokozza a nystagmus intenzitását. A nystagmus irányának megállapítása előre, oldalra (ne legyen 30 foknál több a kitérés nagysága), felfelé és lefelé tekintéskor. Nagyon érzékeny pozíció a felfelé-oldalra tekintés is. A nystagmus fokozatai I. fokú: a nystagmus csak a gyors fázis irányába tekintve látható II. fokú: a gyors fázis irányába és előre tekintve is látható III. fokú: mindhárom horizontális síkban, tehát a lassú fázis irányába tekintve is látható

13 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK A nystagmus frekvenciája szerint lehet: szapora, mérsékelt, lassú amplitúdója szerint lehet: kis, közepes, nagy. A frekvencia és amplitúdó együttesen határozza meg az intenzitást. Nystagmograph (electro-, fotoelectro-, video-) igénybevételével a nystagmushullám pontos mennyiségi és minőségi jellemzői megállapíthatók.

1.4. A cervicalis nystagmus vizsgálata Fejfordítási teszt: lassú fejfordítás oldalra, 20 sec-os megfigyelési idő. Mégjobb, ha a fejet rögzítjük és a beteg testét fordítjuk el a forgatható székben 60 fokkal. Következő helyzet a fej oldalra hajtása. Fejcsóválási nystagmus: horizontálisan és verticalisan 5-ször határozottan megrázzuk a beteg fejét. A fellépő nystagmus lehet cervicalis eredetű de peripheriás vagy centralis vestibularis eredetű is.

1.5. Helyzeti ingerlés: lassú helyzetváltoztatás Pozíciók Hanyatt fekvés a fej egyenes helyzetben majd jobbra és balra fordítva Jobb oldalon fekvés Bal oldalon fekvés Fekvés lógó fejjel

1.6. Helyezési nystagmus vizsgálata: gyors helyzetváltoztatás Vizsgáló asztalon ülve a fejet jobbra elfordítjuk majd a beteget hirtelen lefektetjük úgy, hogy feje lelógjon az asztal végén. 30 sec. várakozás vagy a nystagmus lezajlása után gyors felülés továbbra is elfordított fejjel. Ugyanez a mozgássorozat balra fordított fejjel. Ülő helyzetből lefektetés lógó fejjel majd felültetés. Amennyiben valamelyik helyzetben nystagmus lép fel az adott poziciót háromszor ismételjük. A megfelelő fejhelyzet és a beteg biztonságérzetének biztosítása érdekében a vizsgáló két kezébe fogva tartja a beteg fejét.

1.7. Termikus ingerlés Az endolympha lehűtéséhez vagy felmelegítéséhez használhatunk vizet vagy levegőt. Hideg ingert jelent a chloraethyles vatta is. Standard módszer: 400 ml 30 °C-os és 44 °C-os víz (Hallpike) Egyszerűbb eljárás: 100 ml hasonló hőmérsékletű vízzel Ha nincs reakció, 20 °C-os vízzel ismételjük az ingerlést. A levegőbefúvás előnye, hogy dobhártya perforatio esetén is elvégezhető, de speciális műszert igényel. A beteg elhelyezése: fekvő helyzet a beteg feje 30°-kal megemelve, vagy esetleg ülve a fej 60°-kal hátrahajtva. Az egyes ingerlések között kb. 10 perc várakozás szükséges. A hideg inger ellenoldali a meleg azonos oldali nystagmust vált ki. A reakció mértékét a frekvencia, az amplitúdó, a lassú fázis szögsebessége esetleg az időtartama alapján lehet kifejezni. Mindkét fül hideg és meleg ingerlése után kiszámíthatjuk az ívjárat paresist és a nystagmus iránytúlsúlyt. A spontán nystagmus jelenlétében végezve az ingerlést a reakció megnyilvánulhat a spontán nystagmus felélénkülésében, csökkenésében, teljes leállásában vagy ellentétes irányú nystagmus kialakulásában.

14 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK A reakciók eredményét calorigramnak nevezett diagrammon rögzíthetjük.

1.8. Forgatásos ingerlés Mivel mindkét horizontális ívjárat egyszerre ingerlődik, bár ellenkező előjellel, az egyes ívjáratok funkciójának megítélése nem lehetséges. Az egész vestibularis rendszer összehangolt működésére és a peripheriás funkciózavar centralis compensatiójára következtethetünk a forgatásos reakcióból. A nystagmus rögzítése nélkül csak a postrotatoros reakció értékelhető. A gyorsulási és lassulási fázist időben szét kell választani, hogy a kialakuló vestibularis reakció lezajlodjon.

1.9. Követési teszt, saccadicus szemmozgások vizsgálata A szemmozgató rendszer funkciójának vizsgálatához kapcsolódik, electronystagmographfal rögzítve.

1.10. Optokinetikus nystagmus Fajtái: foveoretinalis és foveolaris OKN Főleg központi idegrendszeri zavarok diagnosztikájában ajánlott

1.11. Electronystagmographia A corneoretinalis potenciálingadozások regisztrálása a nystagmus dokumentálása érdekében. A görbéből megállapítjuk a nystagmus irányát, amplitúdóját, frekvenciáját, lassú és gyors fázisának szögsebességét. A hullámok alaki eltérései, egyenetlenségei, szünetképződés stb. fontos differenciáldiagnosztikai jelek. A legújabb nystagmographok számítógéppel kiegészítve készülnek, így a kiértékelés nagyon egyszerűen megy végbe, valamint az adattárolás is megoldott.

1.12. Vestibularis index A teljes vestibularis vizsgálat elvégzése után megalkothatjuk a vestibularis indexet, ami magában foglalja a szédülésérzés súlyosságát, a spontán nystagmus nagyságát, a vestibulospinalis reflex pontatlanságának fokát a caloricus és postrotatoros reakciók oldalkülönbségének mértékét. Az index alkalmas a betegség súlyosságának megítélésére, a folyamat követésére, a stádium meghatározására, a terápia eredményének kifejezésére.

1.13. További vizsgálatok a vestibularis diagnosztikában Neurológiai vizsgálat: centralis laesiók gyanúja esetén Szemészeti vizsgálat: főleg látászavar, szemmozgászavar esetén Képalkotó eljárások: Schüller felvétel Stenvers felvétel Koponya CT és MR Nyaki gerinc felvétel vagy MR Doppler vizsgálat: főleg az a. vertebralisok és az agyi erek keringésének ismerete lehet fontos Vérnyomásmérés, Schellong-teszt, EKG A nagyon alapos anamnesis és a vizsgálati lelet alapján felmerülő további igények felsorolásától eltekintünk, ezek az adott helyzetből következnek.

15 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK

2. A peripheriás és centralis eredetű szédülés differenciáldiagnosztikája A vestibularis rendszer peripheriás szakasza a labyrinthust, a n. vestibularis superiort és inferiort, valamint az agytörzsi vestibularis magvakat foglalja magába. A vestibularis magvak laesiói is peripheriás tüneteket okoznak. Azonban a magvak isolált károsodásai nagyon ritkák, inkább centralis tünetekkel társulva észlelhetők. A centralis vestibularis zavar tünetei igen színesek lehetnek a laesio helyének megfelelőn neurológiai tünetekkel társulva. A peripheriás laesiók képe a betegség stádiumától is függ: acut, subacut, compensált stádium, remissio.

3.1. táblázat Tünet

Peripheriás zavar

Szédülés

Heves, systhemás, forgó jellegű Általában kevésbé heves, nem vagy dőlésérzés systhemás szédülés, egyensúlyzavar, járás-zavar, ataxia

Spontán nystagmus Horizonto-rotatoros Iránytartó

Centralis zavar

Tekintés irányú, verticalis, horizontális, dissociált, különleges nystagmusformák, reboundnystagmus

Pozícionális nystagmus

Peripheriás típusú helyzeti vagy Centralis típusú helyzeti helyezési nystagmus, BPPN helyezési nystagmus

Félremutatás

A spontán nystagmussal ellentétes Aspontán irányba irányba

Romberg próba

Dőlés a sp. nystagmussal ellentétes Dőlés a spontán irányba azonos irányba

Vakjárásv

Kitérés a spontán nystagmussal Kitérés a spontán nystagmussal ellentétes irányba azonos irányba vagy cerebellaris ataxia

Caloricus reakció

Egy vagy két oldali csökkenés vagy Fokozott reakció, csökkent reakció teljes kiesés, lehet átmeneti izgalmi mindkét oldalon, hideg-meleg állapot, a fixatio gátolja dissociatio, ritmuszavar, kis hullámú szapora reakció, egyenetlenség, szünetképződés, a fixatiogátlás hiányzik

Forgatásos ingerlés

Acut stádiumban nystagmus Iránytúlsúly, nagy frekvenciájú, kis iránytúlsúly. Compensált állapotban amplitudójú reakció symmetricus reakciók

Tekintő mozgások

Épek, leszámítva a heves spontán Kórosak nystagmus hatását

Optokineticus nystagmus

Jól kiváltható, a spontán nystagmus Kóros: iránytúlsúly, ráépülését leszámítva deformitások, kiesés

További neurológiai tünetek

Hiányoznak

nystagmussal

Kimutathatók

3. A pozicionális vertigo differenciáldiagnózisa 3.2. táblázat A vizsgált tulajdonság

Peripheriás laesio acut stádium

Centralis laesio

Szédülés

Igen kifejezett

Enyhe

Összefüggés a szédülés és a Szoros nystagmus intenzitása között

Laza

16 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

vagy azonos

nystagmussal

hullám-

EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK Különböző

A nystagmus intenzitása

Nagy

A nystagmus tartama

BPPN: 30 sec alatt, de helyzeti Inkább hosszú nystagmusnál 60 sec-nál hosszabb

Latencia

BPPN: jól mérhető, más Ritkán van pozícionális nystagmusnál ritkán van

A nystagmus iránya

BPPN: irányt váltó, más esetekben Gyakran iránytváltó iránytartó a spontán nystagmusnak megfelelően

A nystagmus hullám

Egyenletes

Egyenletes vagy egyenetlen de lehet dissociált is

A nystagmus viszonya a pozíciók BPPN: csak a típusos pozícióban Több pozícióban látható látható, más helyzeti nystagmus számához szinte minden pozícióban fellép A nystagmus síkja

A nystagmus helyzetben

viselkedése

Főként horizonto-rotatoros, BPPN- Gyakran verticalis, de bármilyen nél előfordulhat rotatoros esetleg lehet verticalis is ülő BPPN: irányt váltó nystagmus majd Átmehet spontán nys-tagmusba megszűnik. A helyzeti nystagmus átmegy spontán nystagmusba

Reprodukálhatóság

BPPN: kimerül, más esetekben Jól reprodukálható ismételhető

A nystagmus lefolyása

Intenzitása hetek alatt fokozatosan Változatlan intenzitású csökken

4. A pozícionális nystagmus típusai 4.1. Helyzeti nystagmus Iránytartó helyzeti nystagmus: minden testhelyzetben azonos irányú, felülés után átmehet spontán nystagmusba. Oka lehet peripheriás vagy centralis vestibularis laesio is. Szabályszerűen iránytváltó helyzeti nystagmus: a testhelyzettől függő divergáló vagy convergáló nystagmus. Toxicus károsodások, alcohol hatására lép fel. Szabálytalanul iránytváltó helyzeti nystagmus: a különböző testhelyzetekben változó irányú nystagmus látható. Nyúltvelői károsodások állnak a háttérben.

4.2. Helyezési nystagmus Transitoricus helyezési nystagmus: 5-30 másodpercig tart. Lehet iránytartó vagy iránytváltó is. Peripheriás vestibularis megbetegedések compensatiós vagy remissiós stádiumában iránytartó helyezési nystagmus keletkezik, illetve latens spontán nystagmus manifestálódhat. Benignus paroxysmalis pozícionális nystagmus vagy vertigo (BPPN vagy BPPV) Jellemzői: Bizonyos fejmozgás, testmozgás után heves, forgó jellegű szédülés, hányinger. A panaszok gyakran ágyban fekve, megforduláskor lépnek fel. A roham időtartama 30 másodpercnél rövidebb. Néhány másodperces latencia után lép fel az érintett ívjáratra jellemző irányú nystagmus roham. A hátsó félkörös ívjárat canalithiasisa esetén az alul levő fül felé kifelé rotáló, felfelé és befelé irányuló, dissociált nystagmus. Az elülső ívjárat canalithiasisánál befelé rotáló, lefelé és befelé irányul. A horizontális ívjárat canalithiasisára horizontális geotrop nystagmusjellemző. Felülés után a nystagmus iránya megfordul. 17 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK A nystagmus és a szédülés intenzitása jól korrelál, crescendo-decrescendo lefolyású. Ismétlésnél a roham kimerül. Caloricus reakció megtartott. Oka: valamelyik félkörös ívjárat canalithiasisa esetleg cupulolithiasis Terápia: pozícionális manőverek (Epley, Sémont), vestibularis tréning

5. Gyermekkori szédülés A gyermekkori szédülés okai localisatio szerint

3.3. táblázat Labyrinth

Fejlődési rendellenesség: Michel, Mondini-Alexander, Bing-Siebenmann, Scheibe típusú rendellenesség, Alport syndroma, Usher syndroma, Pendred syndroma stb. Otitis media chr., mastoiditis Labyrinthitis Canalithiasis, commotio labyrinthi Os temporale törés Tumor Ototoxicus gyógyszerek: gentamycin, neomycin Vírusfertőzéshez társuló cochleovestibularis laesio

Belső hallójárat

Tumor, törés

Kisagy-hídszöglet Tumor Genuin cholesteatoma, arachnodealis cysta Agytörzs Contusio Meningoencephalitis Tumor Benignus paroxysmalis vertigo (?) Kisagy Friedreich-ataxia Contusio Cerebellitis, abscessus Tumor Cervicalis gerinc Klippel-Feil syndroma Sérülés Sajátos gyermekkori kórkép a benignus paroxysmalis vertigo

18 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK

3.4. táblázat Életkor

4-10 év

A szédülés időtartama

Néhány mp – egy-két perc

Lefolyása

Rohamszerű

Kísérő tünetei

Lesápadás, hányinger, verejtékezés, fejfájás, hasfájás, látászavar, esetleg hallászavar

A rohamok gyakorisága

Változó

Prognózis

Jó, spontán gyógyul

Etiológa

Ismeretlen, feltételezhető keringési zavar a hátsó scalában, későbbi életkorban migrain alakulhat ki

Vestibularis lelet

Nehezen objektivizálható: caloricus hypaesthesia lehet

Differenciáldiagnózis

Pozícionális vertigo, cupulolithiasis, canalithiasis Ménière-betegség Perilympha fistula Labyrinthus fistula

Terápia

Observatio, esetleg tüneti kezelés

19 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. fejezet - A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI 1. Felosztás

2. Fejlődési rendellenességek 4.1. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Anotia

Kozmetikai defectus, Epithesis, sebészi pótlás hallászavar, ha hallójárati atresiával társul

Microtia

Kozmetikai defectus

Epithesis, korrekció

Macrotia

Kozmetikai defectus

Sebészi korrekció

Kozmetikai defectus

Sebészi korrekció

Elálló fülkagyló

Kozmetikai defectus

Sebészi korrekció

Periauricularis sipoly

Váladékozás nyílásán át

Periauricularis cysta

Terime növekedés

Choloboma auriculae

lobuli

a

3. Sérülések 4.2. táblázat 20 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

sipoly Sebészi eltávolítás Sebészi eltávolítás

sebészi

A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI

Jellemzők

Tünetek

Terápia

Fagyás

Vérellátási zavar, a kiserek Kezdetben fájdalom, livid Sebellátás, thrombosisa elszíneződés, később kezelés érzéketlenség, elhalás

anticoagulans

Mechanikai sérülés

Szakítás, repedés, harapás, Változatos sérülés-forma, Sebészi ellátás, tetanus, vágás vérzés antibiotikum

Othaematoma

Bevérzés a porc és a Duzzanat, porchártya közé nagyobb bevérzésnél szín

fluktuáció, Punctio, incisio mennyiségű nyomókötés kékes-lilás (recidivahajlam), definitív műtét (Hermann)

4. Gyulladások 4.3. táblázat Perichondritis

Jellemzők

Tünetek

Terápia

Fertőzés. A porchártya és a porc gyulladása. Ha a gyulladásos izzadmány elemeli a porchártyát →porcelhalás.

A fülkagyló fájdalmas, megvastagszik, oedemás, vérbő. Sipoly is kialakulhat.

Antibiotikum (anaerobokra párakötés, necrectomia

Orbánc

Streptococcus pyogenes Éles határú, vörös, feszes, Penicillin beta haemolyticus duzzadt, esetleg vizenyős fertőzés. bőr

Kültakaró gyulladásai

Fertőzés. Piercing.

is), incisio,

A különböző Bőrgyógyászati elveknek bőrgyógyászati megfelelő kezelés kórképeknek megfelelő

5. Jóindulatú daganatok 4.4. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Ismeretlen eredetű Fájdalmas vagy viszkető, Sebészi Chondrodermatitis cryotherapia nodularis chronica perichondrium burjánzás néhány mm-s csomó helicis (Winkler) Atheroma

Faggyúmirigy kivezetőnyílása elzáródik

eltávolítás,

Puha, növekedő, Teljes sebészi eltávolítás fájdalmatlan terime. Ha inficiálódik vérbő, vaskos falú és fájdalmas lesz

6. Praecancerosisok 4.5. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Cornu cutaneum

Hyperkeratoticus terime

Sebészi eltávolítás

Keratoma senile

Lapos, sárgásbarnás Sebészi eltávolítás terime. Spinalioma indulhat ki belőle.

7. Malignus daganatok 21 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI

4.6. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Basalioma

Felhányt szélű, fekélyes Sebészi excisio csomó

Adenocarcinoma

Idegenszövet, váladékozás Sebészi eltávolítás

Carcinoma planocellulare

Fájdalom, sarjak

Melanoma malignum

Gyorsan növekedő, Sebészi eltávolítás, fájdalmatlan, sötét színű cytostaticum, irradiatio terime. Pigmentált naevus gyors növekedése melanomára gyanús.

Sarcoma

vérzékeny Sebészi eltávolítás

Idegenszövet, általában ép Sebészi eltávolítás, hámmal fedett cytostaticum, irradiatio

Ritka

8. A HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

9. Fejlődési rendellenességek 4.7. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Öntisztulási zavarok Sebészi korrekció tisztíthatósági problémák

Szűkület Atresia

Kétoldali esetben A hallójárat teljes hiánya, hallókészülékkel ellátás változatos középfül csecsemőkorban. Az egyik rendellenességekkel társul érintett fül korai sebészi korrekciója (1 éves kor) Idegi hallászavar esetén szóbajön a beszédfejlődés műtét nem jön szóba és a hallókészülék viselés segítésére

csontos

Rendkívül ritka

Sebészi korrekció

lágyrész 22 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI

10. Szerzett atresia 4.8. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Sérülések, műtétek, chronicus fülfolyás talaján alakulhat ki

Lágyrész

Sebészi korrekció. A műtéti megoldás sok nehézséget rejt

11. Sérülések 4.9. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Foglalkozási ártalom, Hámsérülés, fájdalom orvosi beavatkozás

Marószerek

Fájdalomcsillapítás Hámosító, illetve steroid kenőcs, Burow tampon

Benzin

Foglalkozási ártalom, Elpusztul a hallójárat bőre Fájdalomcsillapítás, orvosi beavatkozás és a dobhártya, erős steroid kenőcs, Burow fájdalom tampon

Koponyaalapi törés

Közlekedési baleset

Idegentest

Vérömleny, repedés a hallójárat bőrén, lépcsőképződés, liquorrhoea. Ha a középfület is érinti: haematotympanon, hallásromlás.

Hallászavar, fájdalom Vérzés

Steril fülészeti szívó használható csak, ha vizsgálat szükséges Azonnali műtét, ha chronicus, gennyes középfülgyulladás van jelen Eltávolítás módjai: fülmosás, szívó, idegentesthorog, csipesz

Chronicus esetben gyulladást fenntarthat

12. Gyulladások (Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, immundeprimált állapotok. Elősegítik: bizonyos foglalkozások, szokások. Por, víz, nedvesség, allergia.)

4.10. táblázat Jellemzők Otitis circumscripta furunculosa

externa seu Fertőzés Folliculitis

Tünetek Fájdalom, duzzanat, váladékozás

Terápia viszketés, Tisztítás, antibiotikus hallászavar, kenőcs, Burow tampon

Furunculus Sérülés

23 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI

Otitis externa diffusa

Nedvesség, maceratio, fertőzés

hámsérülés, Fájdalom, duzzanat, váladékozás Esetleg láz

Tisztítás, antibiotikus viszketés, kenőcs, Burow tampon, hallászavar, systhemás antibiotikum, enyhe esetekben antibiotikum/steroid tartalmú fülcsepp

Perichondritissel szövődhet Otitis externa mycotica

Otitis ekzematosa

váladékozás, Rendszeres tisztítás, helyi és systhemás antimycoticumok, hónapokig tartó kezelés szükséges lehet

viszketés, Steroid externa Foglalkozási allergia pl.: Szárazság, liszt, vegyszer hámlás, hám- hajlamosító megvastagodás, vérbőség, felderítése felül-fertőzés esetén váladékozás

Otitis externa maligna

Otitis haemorrhoica

Chronicus irritatio, Viszketés, gombás superinfekcióval hallászavar

kenőcs, tényező

Diabetes, immundeprimált Elhúzódó váladékozás, Necrectomia, állapot granulatio, fájdalom nem ciprofloxacin, cukorgyakori egyensúly megteremtése

vírus, externa Influenza A hallójárat bőrén sötét Szárazon tartás Haemophilus influenzae sárgás, kékes, általában bevérzett tartalmú bullák Antibiotikum per os jelennek meg Fájdalom, láz, hallászavar, a bullák felszakadása esetén váladékozás, superinfekció

Myringitis granulosa

Myringitis bullosa

Nedvesség, hám-pusztulás, Váladékozás granulatio Másodlagos Postoperativ állapotokban járatgyulladás a vékony (secundaer) hám miatt gyakoribb Fertőzés Influenza vírus Haemophilus Mycoplasma

influenzae,

Otitis haemorrhoicához csatlakozhat

Tisztítás, edzőszerek (AgNO3, trichlorecetsav), halló- steroid és antibiotikum tartalmú kenőcs Műtéti kezelés

Csak a hámréteget érintő bullaszerű előemelkedés, Szárazon tartás benne halvány vagy sárgás, kékes folyadék, Antibiotikum esetleg vér

externa

13. Idegentestek 4.11. táblázat Jellemzők

Tünetek

Bármi előfordulhat, ami Hallászavar, fájdalom. belefér a lumenbe 24 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Terápia Eltávolítás fülmosás,

módjai: szívó,

A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI

idegentesthorog, csipesz

Vérzés Chronicus esetben gyulladást fenntarthat Zajélmény, fájdalom

Rovarok

Szívó, fülmosás, a rovar elpusztítása pl. olajos folyadékkal

Cerumen

Öntisztuló mechanizmus Hallászavar, gátlása, helytelen tisztítási dugultságérzés, szokások, nedvesség teltségérzés, viszketés

Fülmosás, idegentesthorog

szívó,

Keratosis obturans

Fokozott szaruképződés, a Fokozott hámlás, Rendszeres eltávolítás hámmigratio zavara hallászavar, dugultságérzés, teltségérzés, viszketés

14. Jóindulatú daganatok 4.12. táblázat Jellemzők

Tünetek

Terápia

Általában ép borított Recidivahajlam

Ceruminoma

hámmal Sebészi eltávolítás terime

Osteoma

Irritativ tényezők, víz

Hallójárati szűkület, Sebészi eltávolítás öntisztulási zavar, recidiváló gyulladások

Exostosis

Körülírt forma, lehet Csak extrém esetben okoz Microchirurgiai megoldás egyszeres és többszörös tüneteket Migratiós zavar, hallásromlás

Hyperostosis

Diffúz forma

Csak extrém esetben okoz Microchirurgiai megoldás tüneteket Migratiós zavar, hallásromlás

15. Malignus daganatok 4.13. táblázat Jellemzők Carcinoma planocellulare Adenocarcinoma

Tünetek

Terápia

Fájdalom, sarjak

vérzékeny Sebészi eltávolítás

A hallójárat bőrének Váladékozó terime mirigyeiből indulhat ki. Pl. ceruminoma malignisálódása Idegenszövet

Malignus lymphoma

Sebészi eltávolítás

Cytostaticum

Ritka Parotisból kiindulva terjedhet a hallójáratra Rhabdomyo-sarcoma

Gyermekkorban, újszülöttkorban gyakori

Általában hámmal borított, Cytostaticum, sebészi vérzékeny, polypszerű eltávolítás, irradiatio képlet

25 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. fejezet - A DOBHÁRTYA ELTÉRÉSEI 1. A dobhártyakép eltéréseinek lehetséges okai 5.1. táblázat Dobhártya

Egyéb jellemzők

Lehetséges kórképek

Ép

Gyöngyházfényű, fénylő, tükröző, – fényreflexkúp a helyén

Behúzódott

Fényreflexkúp szakadozott

Behúzódott, matt

Fényreflexkúp nincs, enyhe, fehéres Otitis media catarrhalis acuta elszíneződés simplex. Otitis media catarrhalis acuta serosa/purulenta (incipiens stádium).

Matt, folyadéknívó

Enyhe szürkés, elszíneződés

Elődomborodó, vérbő

Matt, erezett, szürkésfehér, sárga

Glue ear

Szürkés, kékes, retrahált

Bullosus

Halovány, sárgás, vagy vörös-kékes Myringitis bullosa bullák

acuta

rózsaszín Otitis media catarrhalis acuta serosa. Otitis media suppurativa acuta (incipiens stádium). Otitis media suppurativa (kifejlett stádium)

acuta

matt, sötétedő, Otitis media catarrhalis chronica

Kék színnel áttűnő tartalom

Vörös, kékes-vörös

Otitis media catarrhalis simplex. Barootitis.

Haematotympanon, otitis catarrhalis chronica mastoiditis chronica Pulsatio!

media serosa,

Glomus jugulare vagy tympanicum tumor

Valódi perforatio

Otitis media suppurativa cholesteatomatosa

Hámzsákszájadék

Otitis media chronica suppurativa cholesteatomatosa

26 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

non

6. fejezet - A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI 1. A KÖZÉPFÜL FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI felosztás Ritkák. Lehetnek enyhe, illetve közepes súlyosságúak. A súlyos rendellenességek általában a csontos hallójárati atresiához társulnak. E fejezetben csak az enyhe fokú zavarokkal foglalkozunk. Feloszthatjuk társult és izolált megjelenésű formákra. Általában vezetéses hallászavart okoznak, mely műtéttel korrigálható. Féloldali esetben a sebészi beavatkozás iskoláskor előtt, kétoldali rendellenességnél a beszédfejlődés megindulása előtt indikált. Műtéti ellenjavallat esetén, kétoldali zavaroknál hallókészülékkel történő ellátás szükséges.

6.1. táblázat Izoláltak

Társultak

Dobhártya

Fülkagylóhiánnyal vagy alaki deformitással

Hallócsontok

Hallójárathiánnyal vagy szűkülettel

Fülkürt

Fenti kettővel együttesen

Izmok

Belsőfül rendellenességekkel

Arcideg Egyéb structurák Műtéti indikációt csak a dobhártya és hallócsontok izolált vagy társult rendellenességei képeznek, a belsőfül rendellenességek kivételével.

2. A dobhártya fejlődési rendellenességei (ritkák) 6.2. táblázat Következmény

Ok

Sebészi kezelés

Alaki deformitások, kisebb területű Megváltozott rezgőképesség dobhártya

Lehetséges

Rostos réteg fejlődési zavarai

Megváltozott rezgőképesség

Lehetséges

Heges rögzülések

Megváltozott rezgőképesség

Lehetséges

3. A hallócsontok fejlődési rendellenességei 6.3. táblázat Anatómia

Ok

Vezetéses hallászavar

Sebészi kezelés

Talpfixatio

+

Javasolt

Szárhiány

+

Javasolt

Teljes superstructura hiány +

Javasolt

Stapes

27 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Fejhiány

+

Javasolt

Torzulás

+

Javasolt

lenticularis +

Javasolt

+

Javasolt

+

Javasolt

+

Javasolt

+

Javasolt

+

Javasolt

+

Javasolt

Csontos rögzülés az atticus + falához + Torzulás + Manubriumhiány + A dobhártya rostos rétegéhez való csatlakozás zavara

Javasolt

Üllő Processus hiány

Hosszú szár hiány Rövid szár hiány Teljes üllő hiány Kombinált zavarok Torzulás Kalapács

Fejdeformitás

Egymással kombinált rendellenességek

+

Fülkagylóhiánnyal alaki deformitással

+

Javasolt Javasolt Javasolt

Javasolt

vagy

Javasolt

Hallójárathiánnyal vagy szűkülettel kombinált esetek

+

Javasolt

Belsőfül zavarokkal kombinált rendellenességek

-

Nem lehetséges

4. A KÖZÉPFÜL HEVENY GYULLADÁSAI 4.1. Aerootitis, barootitis 6.4. táblázat Etiológia

Tünetek

Dobhártya eltérés

Kezelés

Drasztikus nyomás- Fájdalom, hallászavar, Behúzódás, secretum, Utazás előtt is depletiós változás, pl.: repülőgépen dugultság, fülzúgás folyadéknívó, bevérzés orrcsepp, fülkürt torna, utazás, búvárkodás, katéteres átfújás hegymászás, síelés, fülkürtműködési zavar

4.2. Otitis media catarrhalis acuta simplex 6.5. táblázat 28 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Etiológia

Tünetek

Dobhártya eltérés

Kezelés

Hallászavar, dugultság, Depletiós Fülkürt orrgarati részének teltségérzés, dobhártya matt, Valsalva fülzúgás A nyálkahártya duzzanata fénytelen lehet, behúzódott Politzer-féle (enyhe) fájdalom katéterezés A háttérben heveny A fényreflexkúp eltolódik, orrüregi vagy felszakadozhat, eltűnhet epipharyngealis gyulladás lehet

orrcsepp, manőver, átfúvás,

4.3. Otitis media catarrhalis acuta serosa 6.6. táblázat Etiológia

Tünetek

Dobhártya eltérés

Fülkürt működési zavar Fülnyomás érzés, dobhártya matt, heveny viralis, bacterialis hallászavar, dugultság, A fertőzés vagy allergiás fülzúgás, folyadékmozgás fénytelen, szürkés lehet, a fényreflexkúp eltűnik faktor jelenléte következtében Behúzódott, mögötte folyadéknívó, secretum

Kezelés Depletiós Valsalva Politzer-féle katéterezés

orrcsepp, manőver, átfúvás,

4.4. Otitis media acuta purulenta 6.7. táblázat Etiológia Döntő faktor a fertőzés, a folyamat alakulásában azonban szerepe van a fülkürtműködésnek és szervezet védekezőképességének Csecsemők regurgitatio keresztül

a

Tünetek

Dobhártya eltérés

Kezelés

Fülfájdalom, csecsemőknél a fül felé kapkodás, hőemelkedés, láz, hallászavar, fülfolyás, rossz közérzet, sápadtság, étvágytalanság

Erezett, vérbő, matt, Paracentesis, depletiós vaskos, vizenyős, fellazult, orrcsepp, antibiotikum elődomborodó, mögötte kezdetben áttetsző, később sárgásan, szürkésfehéren áttűnő váladék

hányásakor fülkürtön

Az egyes betegségek között éles határ nem vonható. A táblázat a legjellemzőbb állapotokat emeli ki. A fertőzéses (viralis, bacterialis) eredetű kórképek a fenti jellemzőket az eltelt idő függvényében felvehetik. Valójában a kórfolyamat dinamikájától függő egyes, kiragadott, legjellemzőbb állapotokról van szó.

5. A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA) Felosztás

29 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

5.1. Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica) 5.1.1. Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák) Idült hurutos középfülgyulladás Idült középfülhurut Idült tubahurut (catarrhus tubae auditivae chronica)

5.1.2. Kialakulás Oka a fülkürtműködés zavara. A fülkürt nyálkahártyája, főleg az orrgarati szájadék környékén megduzzad. Emiatt a fülkürt nyeléskor nem nyílik meg, nem jut levegő a dobüregbe és mastoideum sejtrendszerébe. E térségből a levegő (előbb az oxygen, ezt követően a nitrogén is), a nyálkahártyán át felszívódik és az üregrendszerben vákuum keletkezik. Ennek eredményeként a külső légnyomás a dobhártyát benyomja a dobüreg felé, az egyre inkább megfeszül és egyre nagyobb mértékben veszíti el rezgőképességét. (1. stádium) Amennyiben a fülkürt működészavara tartósan fennáll, a középfül nyálkahártyájának ereiből savó lép ki, és tölti fel a dobüreg és mastoid – sejtrendszer térségét. Ezekben az esetekben különös gonddal kell keresnünk az eredendő okot, mert a fülbetegség gyógyulása csak ennek megszüntetése után érhető el. A betegség előfordulása az esetek 98-99%-ában gyermekeknél észlelhető, és a fenntartó ok legnagyobb gyakorisággal az orrgarati mandula túltengése. A felnőttkori savós középfülgyulladás csaknem mindig orrgarati rosszindulatú daganat következménye, ezért jelentősége igen komoly. (2. stádium) Amennyiben a heveny savós középfülhurut észrevétlen marad, mert a gyermek nem jelzi hallásromlását, a szülőknek nem tűnik fel, hogy a gyermek igyekszik szájról olvasni, vagy a felismert heveny hurutos savós középfülgyulladás kezelése nem megfelelő, és a fülkürt működészavara is tartós, a középfül folyadékgyüleme megmarad. Az eredendő okokat a heveny hurutos savós középfülgyulladás kapcsán már tárgyaltuk. A savó az idő előrehaladtával egyre sűrűbbé, előbb mézszerűvé, majd kocsonyássá válik. Végül kötőszöveti sejtek vándorolnak a fokozatosan pusztuló nyálkahártyából a dobüregi tartalomba, az kötőszövetesen átalakul, vagyis gyakorlatilag egy hegképződmény jön létre, mely miatt a dobüreg megszűnik, a dobhártya a dobüreg belső falához hegesedik. A többször ismétlődő, vagy tartósan fennálló savós középfülgyulladás másik súlyos következménye lehet, hogy a vákuum okozta feszüléstől a dobhártya középső, rugalmas kötőszöveti rétege elpusztul, és egy laza, atrophiás hártya marad vissza, mely elveszíti rezgőképességét és emiatt a hallásromlás maradandóvá válik. (3. stádium) További következmény lehet a dobüreg, illetve a középfül üregrendszerének egészére kiterjedő gyulladásos szövetburjánzás, az ún. cholesteringranuloma, amely már csak kizárólag műtéttel gyógyítható. Az idült hurutos savós középfülgyulladás az előbbiektől eltérő egyéb következményeket is maga után vonhat. A dobhártya “behúzottság” oly nagy mértékű lehet, hogy az betüremkedik a középfül mélyebb üregrészeibe, öblöt képezve. Ez már a chronicus suppurativ középfülgyulladások egyik vállfaja, melyet ott tárgyalunk.

5.1.3. Panaszok

30 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Teltségérzet a fül mélyében Enyhe fülfájdalom Esetleg fülzúgás Folyadékmozgás érzete a fülben

5.1.4. Tünetek (stádiumfüggőek) A dobhártya behúzódottsága A dobhártyán folyadéknívót jelző fonalvékony enyhén ívelt vonal észlelése, mely a fejhelyzet szerint változik. A dobhártya erezettsége A dobhártya vaskossága A dobhártya fényevesztettsége A dobhártya mérsékelt elődomborodása A dobhártya atrophiája A dobhártya a promontorialis falra lefekszik A dobhártya letapad A tisztahang audiometriás vizsgálattal változó nagyságrendű vezetéses típusú hallásromlás, mely lehetséges, hogy a fejhelyzet változtatására nagyságrendjében változik A tympanometriás vizsgálattal egyenes, balra kissé felfelé tartó vagy vízszintes tympanogram Tubaátfuvásra légbuborékok megjelenése a dobhártya belfelszínén Tubaátfúvásra a dobhártya pozíciójának megváltozása

5.1.5. Vizsgálatok Szükséges Részletes anamnesis A beteg észrevétlen megfigyelése (nem olvas-e szájról) Egyszerű fültükri vizsgálat Fültükri vizsgálat operációs mikroszkóppal Fültükri vizsgálat Brünings-féle pneumaticus fültölcsérrel Hangvillavizsgálat A fülkürt átfúvása Tisztahang küszöbaudiometria Tympanometria Elülső és hátsó orrtükrözés Orrmelléküreg rtg felvétel (Caldwell és Velin) Kiegészítő Orr- és orrgarati endoscopia Arcüregi endoscopia CT

5.1.6. Kezelés Orrüregi sanatio

31 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Orrgarati sanatio Melléküreg sanatio Paracentesis A dobüregi folyadék leszívása Ventil-tubus behelyezése a paracentesis nyílásba Ismétlődő esetekben mastoidectomia A dobhártya nagyfokú atrophiája esetén annak megerősítése temporalis aponeurosissal underlaid technikával A dobhártya letapadása esetén mastoidectomia és myringoplastica Felnőtt betegnél próbaexcisio az orrgarati elváltozásból, malignitas esetén irradiatio. A fülfolyamat ellátása a fentiekben részletezett módon történik.

5.2. Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica) Felosztás

5.3. Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis) 5.3.1. Kialakulás Egyes esetekben – sajnálatos módon elég gyakran – a heveny gennyes középfülgyulladás nem gyógyul meg, chronicussá válik. Nem ismertek pontosan azok a faktorok, melyek ezt előidézik, egy azonban bizonyos, a nem kezelt, vagy helytelenül kezelt heveny gennyes középfülgyulladás nagy valószínűséggel idültté válik.

5.3.2. Panaszok Hallásromlás Váladékürülés a hallójáratból Teltségérzet a fülben

5.3.3. Tünetek 32 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

A dobhártya maradandó centralis perforatiója. (centralis perforatiónak nevezzük, ha annak szélei nem érik el a dobhártya szélét). Vezetéses típusú hallásromlás. Küszöbaudiometriás vizsgálattal a csont-légköz esetenként változó nagyságrendű. Intermittáló fülfolyás. Esetenként és időszakonként változóan lehet a fül száraz vagy váladékos. Előrehaladott állapotokban a perforatión át látható dobüregi nyálkahártya lehet vaskos. Más állapotokban a nyálkahártya atrophiás Lehet a nyálkahártya heges Kialakulhatnak a dobhártya-maradványban mész, vagy hyalinplaque-ok. A dobüregi nyálkahártyából sarjak, vagy polypok képződhetnek. A folyamat huzamos fennállása esetén a belsőfül toxicus károsodása miatt perceptiós hallásromlás is létrejön.

5.3.4. Vizsgálatok Szükséges Egyszerű fültükri vizsgálat Fültükri vizsgálat operációs mikroszkóppal Hangvillavizsgálat Tisztahang küszöbaudiometria Az orr és orrgarat (endoscopos) vizsgálata Fülkürtátfúvás

5.3.5. Konzervatív helyi kezelés A hallójárati és dobüregi váladék rendszeres leszívása operációs mikroszkóp alatt. Bórsavpor befúvása a dobüregbe és a hallójáratba. Antibiotikum tartalmú fülcsepp alkalmazása és enyhe nyomással a dobüregbe, illetve azon át a tubába történő bejuttatása. Allergiás esetekben steroid és antihistamin tartalmú fülcseppek alkalmazása. A konzervatív kezelés a mesotympanalis idült középfülgyulladást nem gyógyítja meg, csupán a fülfolyás megszüntetésére alkalmas. Fennmarad a perforatio és a hallásromlás. Emiatt a konzervatív kezelés csupán a műtéti terápia előkészítésére ajánlott. A fülfolyamat konzervatív kezelése esetén is elengedhetetlen az orr-orrgarati és melléküreg betegségek konzervatív vagy műtéti sanatiója.

33 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

5.3.6. Műtéti kezelés A műtéti kezelés célja A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítása. A dobhártya reconstructiója, ezáltal zárt légtartó dobüreg kialakítása. Szükség esetén a károsodott hallócsontláncolati rendszer pótlása, működőképes hangátviteli rendszer felépítése. Lehetőség szerint a teljes értékű halláshoz közelítő hallás létrehozása. A műtéti kezelés technikája Az idült gennyes mesotympanalis, középfülgyulladás korszerű műtéti tevékenységeinek összességét, melyek az előbbiekben részletezett célok megvalósítását hivatottak elérni tympanoplasticának nevezzük. A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítását szolgálja a mastoidectomia, mely a mastoid megbetegedett sejtrendszerének maradéktalan eltávolítását jelenti. Ki kell irtani a sarjakat, polypokat, hegeket, mész, vagy hyalinképződményeket, a destruált hallócsontok maradványait. A dobhártyaperforatio szegélyét ki kell metszeni a jó regeneráció biztosítása érdekében. A dobhártyát a musculus temporalis külfelszínéről nyert aponeurosis lebenyével pótoljuk, melyet a dobhártyamaradvány belfelszínéhez adaptálunk. A hallócsontláncolat hiányát interpositumok elhelyezésével pótoljuk. Amennyiben a stapes ép, a stapesfej és a dobhártya közé helyezzük a pótlást, melyet rövid columellának nevezünk. Amennyiben a stapes superstructurája is elpusztult, az interpositum a stapestalp és a dobhártya közé kerül. Ez a hosszú columella. A legjobbak a tapasztalatok a temporalis csont corticalis állományából képzett columellákkal. A csont-légköz megszüntetésére a lehető legjobb hallás elérésre irányuló szándékok az eredményes dobhártya és hallócsont pótlással valósíthatók meg.

5.4. tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica) 5.4.1. Kialakulás A cholesteatomás középfülgyulladás azáltal jön létre, hogy elszarusodó laphám kerül rendellenes helyére, nevezetesen a középfül térségébe.

5.4.2. Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás bekövetkezhet: A leggyakoribb módozat az u.n. invaginatio. Idézzük vissza a hurutos savós középfülgyulladás fejezetben leírtakat. Amennyiben ez a gyulladás gyógykezelés hiányában, vagy nem kielégítő kezelés mellett maradandóvá válik, továbbfejlődésének egyik eshetősége, hogy az elvékonyodott, atrophiás dobhártya a dobüreg, majd a mastoid sejtrendszer térségébe beöblösödik. Ez az öböl fokozatosan mélyül, majd idővel zsákszerű képződménnyé válik. Mivel pedig ez a zsák, mint az egykori dobhártya szövetállományának képződmény elszarusodó laphámból áll, természetesen folyamatosan hámladékot termel. Ez a creatin tömeg a hámzsákban felgyülemlik, hiszen a külvilág, azaz a hallójárat felé csupán kis nyílás, kis szájadék (azaz kis perforatio) köti össze. Ez a folyamat kezdetben nem gennyedő u.n. száraz cholesteatoma. A hallójárat felől azonban a hámzsák creatin tartalma előbb-utóbb felülfertőződik és suppurativ otitisszé válik. Az idül gennyes mesotympanalis középfülgyulladás perforatiójának szélén át a dobhártya külfelszíni elszarusodó laphám rétege átfordul és a dobhártyamaradvány belfelszínén, majd a dobüreg felszín tova kúszik. Így alakul ki az immigratiós cholesteatoma. Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás huzamos fennállása esetén a folyamatosan irritált dobüregi nyálkahártya köb- és hengerhám rétege elfajul és elszarusodó laphámmá alakul át. Ez a metaplasiás cholesteatoma. Az embryonalis életben a kialakuló temporalis térség szövetvándorlási történései közben elszarusodó laphámsejtek, vagy szigetek szakadhatnak le és elkeverednek rendellenesen a tájék mesodermájába. Ezekből később cholesteatomás gyöngyök alakulnak ki. Egy részük növekedvén betör a középfül üregrendszerébe, majd onnan a hallójáratba. Ez a genuin, vagy congenitalis cholesteatoma. Fejlődési rendellenességként, vagy később a születés után folyamatos hallójárati irritatio hatására elszarusodó hámsejtek, vagy hámcsapok nyomulhatnak be a dobüregbe, ott cholesteatomát képezve. (Aimi, illetve Rüldi34 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

féle cholesteatoma.) A cholesteatoma egyik legfőbb jellemzője a kialakulási módtól függetlenül az intenzív csontdestruciv hatás.

5.4.3. Panaszok Hallásromlás Időszakos bűzös váladékürülés a hallójáratból Teltségérzet a fülben Lehet azonban a folyamat hosszú időn át teljesen tünetmentes

5.4.4. Tünetek A dobhártyán (rendszerint hátsó-felső quadranson, vagy Shrapnell-hártyán) látható a cholesteatomás zsák szájadéka, a perforatio, melyen át gyöngyházfényű cholesteatomás massza ürül. A szájadékot gyakran barnaszínű száraz pörk fedi A szájadékon át több esetben polyp előtüremkedése figyelhető meg Lehet a fül száraz, vagy váladékozó A váladék nem nyákos, hanem törmelékes, jellegzetesen bűzös A küszöbaudiometriás vizsgálattal egyénileg változó nagyságrendű vezetéses hallásromlás állapítható meg.

5.4.5. Vizsgálatok Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás fejezetben leírtakkal azonosak.

5.4.6. Kezelés Kizárólag sebészi A műtéti kezelés célja is azonos a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti gyógykezelésének céljaival. A sebészi kezelés technikája Lényegileg ezekben az esetekben is követi a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti kezelésének metodikáját. Néhány speciális eltérésre fel kell hívnunk a figyelmet. A cholestetatomás zsák elszarusodó hámfalát tökéletesen el kell távolítani. Amennyiben hámsejt, vagy hámsziget marad vissza lezártan a középfülben, abból újból cholesteatoma (residualis) fejlődik ki. A leggondosabbb műtéti tevékenység ellenére is maradhatnak vissza észrevétlen hámmaradványok a dobüregben. Ezért az idült gennyes cholestatomás középfülgyulladás műtéti kezelését tanácsos programozott “kétüléses” technikával végezni, vagyis az első műtétnél történjék meg a cholesteatoma eltávolítása a perforatio zárása, azaz zárt légtartó dobüreg kialakítása, az előre tervezett második műtétnél (kb 6. hónap elteltével) a középfül revíziója és a hallócsontláncolat pótlása. Különösen fontos a kétüléses műtét azokban az esetekben amelyekben zárt technikát alkalmaztunk, vagyis megőriztük a hallójárat és a középfül integritását. Amennyiben a cholesteatoma az atticus és/vagy az antrum, mastoideum térségében helyezekedik el, de a mesohypotympanis üregrész ép, és a hám eltávolítása maradéktalanul nem valósítható meg, nyitott technikát kell alkalmaznunk. Ennek lényege, hogy eltávolítjuk a csontos hallójárat hátsó-felső falát, valamint a lateralis atticusfalat, miáltal szélesen egybenyitjuk, közös üreggé képezzük a hallójárat, az atticus és a mastoid térségét. Ez az üreg a hallójáratbemeneten át kontrollálható. Egyidejűleg zárt légtartó dobüreget alakítunk ki a meso- és hypotympanon térségéből, mely a nyitott technikás üreggel nem kommunikál, a fülkürtön át szellőzik. Ezt a perforatio zárásával, dobhártyapótlással érjük el. Ez a dobhártya azonban nem a csontos dobkereten rögzül, hiszen azt a hátsó két quadrans területén eltávolítottuk, hanem a prominentia nervi facialison. Ez a dobüreg tehát nem teljes mélységű, hanem u.n. lapos, tubotympanalis dobüreg. Ilyen esetekben egy ülésben megoldható

35 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

a hallócsontláncolat pótlása. Amennyiben a cholesteatoma a középfül egészét elfoglalja, betüremkedik a hypotympanum recessusaiba és a tubába, radicalis fülműtétet kell végeznünk. Ez az előbbiekben leírt nyitott technikától annyiban tér el, hogy nem alakítunk ki lapos dobüreget, nem pótoljuk a dobhártyát, ellenkezőleg, még a dobhártyamaradványt is eltávolítjuk. Ezáltal a hallójáratbemeneten át ellenőrizhető üreggé alakítjuk a hallójárat, a mastoideum és a dobüreg mindhárom szintjének térségét. Természetesen hallócsontláncolati pótlás nem történik, de eltávolítjuk a hallócsontmaradványokat is a stapes megkímélésével.

6. A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEI Különböző szövődmények kialakulhatnak mind heveny, mind idült gennyes középfülgyulladásból.

A halántékcsonton belüli (endotemporalis) szövődmények

6.1. A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis)

6.2. A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta)

36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

6.2.1. Kialakulás Az esetek többségében heveny gennyes középfülgyulladás szövődménye, de társulhat idült gennyes középfülgyulladáshoz is, különösen annak heveny exacerbatiójához. A heveny gennyes középfülgyulladásnak része a mastoidsejtek nyálkahártyájának gyulladása is. Ez azonban csak a nyálkahártyára localisálódik, és az aditus drainage jó. A heveny mastoiditisben a mastoidsejtek csontfalaiban osteomyelitis alakul ki, és rendszerint az aditus erősen beszűkül vagy elzáródik, gennygyülem, gennypangás lép fel. A heveny mastoiditis rendszerint a heveny otitis fennállásának 3-4. hetében jön létre.

6.2.2. Panaszok A heveny középfülgyulladás kezdeti szakaszát követően a beteg fülfájdalma mérséklődik vagy megszűnik, közérzete feljavul. Heveny mastoiditis létrejöttekor ezek a panaszok visszatérnek. Míg a heveny otitis kezdeti időszakában a fájdalmat a beteg a fül mélyébe localisálja, heveny mastoiditisben főleg a fülmögötti tájékra. A fülfolyás fokozódik

6.2.3. Tünetek A fültükri képben a dobhártya belövellt, részletek nem ítélhetők meg. A perforatión át pulsálva ürül a genny. A dobhártya hátsó-felső quadransa gyakran csőrszerűen kiemelkedik és ennek csúcsán van a perforatio. A hallójárat belső harmadában a hátsó felső falszakasz bőre duzzadt, oedemás, erősen belövellt, (süppedés) a közeli mastoidsejtek gyulladásának következtében. A fülkagyló positiója nem változik, vagy csak mérsékelten emelkedik el. A mastoideum fölött a bőr lehet enyhén duzzadt, és hyperaemiás. A retroauricularis tájékon heves nyomásérzékenység, nyomási fájdalom jelentkezik. A beteg lázas, a lázmenet continuous. A beteg általános állapota rossz, bágyadt, elesett. Az rtg képen (Schüller-felvétel) a mastoid sejtrendszer intenzíven fedett, csontbeolvadás, esetleg sequestratio látható. A küszöbaudiometriás vizsgálat nagyfokú vezetéses hallásromlást jelez.

6.2.4. Vizsgálatok Szükséges Fültájéki inspectio A retroauricularis tájék tapintási és nyomásvizsgálata Fültükri vizsgálat operációs mikroszkóp alatt Rtg. felvétel (Schüller) Küszöbaudiometria Kiegészítő Bacterologiai vizsgálat 37 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

CT

6.2.5. Kezelés Műtéti (mastoidectomia) intratrachealis narcosisban Társított antibiotikus kezelés A heveny mastoiditist kizárólagos antibiotikus kezeléssel megkísérelni gyógyítani tilos, műhiba. A továbbiakban részletezendő szövődmények többsége ugyanis heveny mastoiditisből alakul ki. A mastoidectomia a csecsnyúlvány összes sejtjeinek maradéktalan kitakarítását jelenti a mastoideumot határoló ép corticalis csontfalakig. A korrekt mastoidectomia elvégzése után az üreget elöl a hallójárat csontfala és n. facialist rejtő csontszakasz, felül a tegmen, hátul a sinus sigmoideus csontfala és kis-agyi durát fedő Citelli háromszög, alul a csúcs megtartott része, határolja. A mélyben látható a horizontális ívjárat. Az atticus irányába vezető aditust fel kell tágítani. Az ide benyúló incus kímélendő.

6.3. A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica) Az idült középfülgyulladás részjelensége.

6.3.1. Kialakulás A hosszantartó középfülgyulladás a mastoid sejtrendszerében is fennáll. A folyamatos irritatio hatására csontátépülés zajlik, a sejtek részben megszűnnek, részben zárványszerűvé válnak.

6.3.2. Panaszok A folyamat panaszokat nem okoz

6.3.3. Tünetek Az idült mastoiditis tünetmentes

6.3.4. Vizsgálatok Mint chronicus középfülgyulladás esetén. Rtg. a Schüller felvételen részleges vagy teljes pneumatisatiós gátlás mutatkozik. Az antrum és a megmaradt sejtek fedettek.

6.4. Piramiscsúcs gennyedés (petrositis) 6.4.1. Kialakulás Heveny, vagy larvált mastoiditisből alakul ki. (Larvált mastoiditis leggyakrabban az incorrect antibiotikus kezelés, esetenként mucosus otitis következménye.) Praedisponáló tényező a kiterjedt pneumatisatio, mely mint anatómiai variáns ismert. Ilyen esetekben a pyramiscsontban a labyrinthcapsulát is légtartó sejtek veszik körül egészen a foramen lacerumig.

6.4.2. Panaszok Rendkívül erős halántéktáji fájdalom Bőséges otorrhoea Szemmozgás-zavar, kettőslátás

6.4.3. Tünetek 38 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Mint heveny mastoiditisben Gradenigo-syndroma A heveny mastoiditis tünetei A heves halántéktáji fájdalom a n.trigeminus érintettsége miatt A n. abducens bénulása

6.4.4. Vizsgálatok Mint heveny mastoiditis esetén Stenvers-felvétel CT (ezeken beolvadás látható a pyramiscsúcsban)

6.4.5. Kezelés Műtéti. Bármelyik ismert műtétet választjuk is technikailag mindegyik rendkívül nehéz és bonyolult.

6.5. Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis) 6.5.1. Kialakulás Otitis media suppurativa acuta okozhatja. Heveny mastoiditis további szövődménye lehet. Az idült gennyes mesotympanalis otitishez szövődhet. Okozhatja idült gennyes cholesteatomás középfülgyulladás. A kiváltó folyamatok más-más mechanizmus szerint tangálják az ideget.

6.5.2. Panaszok A beteg nem tudja mozgatni az érintett oldali arcfél izomzatát. Nem képes a szemhéjakat zárni. A musculus orbicularis oris érintettsége miatt a folyadék kifolyik a szájból. Szájszárazságot panaszol. Ízérzési zavart észlelhet.

6.5.3. Tünetek Az arcfél részleges, vagy teljes bénulása. A könnyelválasztás rendszerint zavartalan. Ptosis A submandibularis és submaxillaris mirigyek kivezetőcsöveinek szájadékain nyálürülés nem látható. A nyelvfél ízérzése elvész.

6.5.4. Vizsgálatok Mint a heveny és idült gennyes középfülgyulladásoknál.

39 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Magassági diagnosztika

6.5.5. Kezelés Mint a kiváltó betegség kezelése. Az egyszerű heveny középfülgyulladáshoz társuló facialis bénulás műtéti feltárást ebből következőleg nem igényel. Az összes többi facialisbénulást okozó fülbetegség gyógyítása műtéti. Fel kell keresni és szabaddá tenni a nervus facialis érintett szakaszát.

6.6. A belsőfül gyulladása (labyrinthitis) 6.6.1. Kialakulás Labyrinthitis számos ok miatt alakulhat ki A koponyaüregi gyulladás terjed a belső fülre (descendáló fertőzés). A középfül üregrendszeréből hatol be a fertőzés a labyrinthusba. (ascendáló fertőzés) A behatolás útja Vérereken át Nyirokutakon át Direkt módon (legtöbbször cholesteatoma)

6.6.2. Fajtái Körülírt (cirumscipt) Az egész labyrinthra kiterjedő (diffúz) Serosus Purulens

6.7. Körülírt (circumscript) labyrinthitis 6.7.1. Kialakulás Rendszerint cholesteatoma usurálja a horizontális ívjárat csontfalát. Labyrinthfistula képződik. Minden esetben serosus.

6.7.2. Panaszok Időszakos vagy tartós forgó jellegű szédülésérzet.

6.7.3. Tünetek Folyamatosan fennálló tünetek esetén a labyrinth izgalmi tünetegyüttes észlelése (lásd Otoneurológiai fejezet). Időszakosan jelentkező tünetek elsősorban provokációs jellegűek, a középfülre gyakorolt nyomásfokozás váltja ki, mely áttevődik a labyrinth folyadéktereire.

6.7.4. Vizsgálatok Mint az acut és idült középfülgyulladások esetén. Otoneurológiai complex vizsgálatok

40 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

6.7.5. Kezelés A szövődményt okozó kórfolyamat adequat kezelése A fistula ellátása (alternatív) Nem nyúlunk műtétileg a fistulatájékhoz. Leemeljük a fistuláról a cholesteatoma mátrixát és apró csontlemezzel fedjük a sipolyt.

6.8. Diffúz labyrinthitis 6.8.1. Kialakulás Valamely középfülgyulladásból származó fertőzés a vérerek, nyirokedények útján vagy direkt úton (pl. pyramiscsont törés következtében) jut be a labyrinthusba. A labyrinthitis kezdetben serosus Csak nagyon ritkán marad savós jellegű, többnyire gennyes belsőfülgyulladás alakul ki.

6.8.2. Panaszok Szövődményt okozó betegséggel járó panaszok. Forgó jellegű szédülésérzés. Csillapíthatatlan hányinger, hányás. Serosus labyrinthitisnél fokozott zajérzékenység. Purulens labyrinthitisnél halláskiesés és fülzúgás.

6.8.3. Tünetek Serosus labyrinthitisnél izgalmi vestibularis tünetegyüttes Purulens belsőfülgyulladásnál kiesési vestibularis tünetek Serosus esetben audiológiailag a kellemetlenségi és fájdalomküszöb kisebb hangerőnél észlelhető. Purulens folyamatnál teljes halláskiesés

6.8.4. Vizsgálatok Mint a circumscript labyrinhitisnél

6.8.5. Kezelés A labyrinth megnyitása, esetleg széles feltárása Intenzív antibiotikus kezelés, mely részben a labyrinthitis meggyógyítását, részben a rendkívül gyakorisággal bekövetkező további szövődmények kivédését célozza. Ezek Purulens meningitis Epi- vagy subduralis tályog Kisagytályog

6.9. Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények 41 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

6.10. Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis) 6.10.1. Kialakulás A középfül heveny, vagy idült gyulladásából származó fertőzés terjed a környező sinusok valamelyikére. A fertőzés csontdehystentiákon, vérereken vagy direkt módon jut el a venás öblökbe. Fertőződhet a sinus petrosus superior, a sinus petrosus inferior, rajtuk keresztül a sinus cavernosus, leggyakrabban azonban a sinus sigmoideus. A fertőzés következtében fibrin válik ki a sinus falára, majd fali thrombus képződik, mely a lument egyre szűkíti, végül is elzárja. A thrombus fertőzött, abból tályog alakul ki. A thrombus leszakadhat. A következmény tüdőembolia, vagy multiplex tüdőtályog. A sinusthrombosist megelőző vagy kísérő állapot a perisinosus tályog, mely a koponyacsontfal és a sinusfal között alakul ki A sinusthrombosis septicus állapot.

6.10.2. Panaszok A szövődményt okozó fülbetegséggel járó panaszok. Erőteljes fejfájás Hidegrázás

6.10.3. Tünetek A középfülgyulladás tünetei Intermittáló lázmenet Hidegrázás Pangásos papilla A nyakon fájdalmas köteg tapintható, ha a vena jugularis internában is kialakul a thrombophlebitis.

42 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

A beteg általános állapota nagyon rossz (septicus állapot)

6.10.4. Vizsgálatok Mint a középfülgyulladásoknál Szemfenék vizsgálat Neurológiai vizsgálatok Koponya és hallószervi CT

6.10.5. Kezelés A középfülgyulladás műtéti szanálása (mastoidectomia vagy radicalis fülműtét). A sinus sigmoideus feltárása az ép szakaszig a határos csontfal elvételével. Ezzel megszüntetjük a perisinuosus tályogot. A sinus punctiója Obliteráló thrombus esetén a sinusfal felnyitása az ép szakaszig. A további teendőkre alternatív megoldások ismertek. A sinus megszüntetése az ép szakasz durafala és a csontágy közé elhelyezett tamponnal. Thrombectomia, ezáltal recanalisatio és falon ejtett metszés fedése szabad izomlebennyel. A leszakadás veszélye miatt a vena jugularis ligaturája a vena facialis beszájadzása fölött. Szélesspectrumú, nagy dózisú antibiotikus terápia. Az agyi oedema kivédésére (különösen gyermekeknél) dehydrálás.

6.11. Epiduralis tályog (abscessus epiduralis) 6.11.1. Kialakulás Gennyes középfülgyulladásból származó fertőzés terjed az intracraniumba. A terjedés a vérereken keresztül vagy a gyulladás következtében létrejött csontdestructión át történik. A tályog a csont és a dura között képződik.

6.11.2. Panaszok A betegnek rendszerint nincs több panasza, mint amit a gennyes középfülgyulladás okoz. Felkeltheti a gyanút a koponya mélyébe localisált fájdalom.

6.11.3. Tünetek Nincsenek jellemző tünetek A perforatión át nagymennyiségű pulsálva ürülő genny terelheti a gyanút epiduralis tályog irányába.

6.11.4. Vizsgálatok Mint a szövődményt kiváltó fülbetegség esetén Diagnózist a műtéti lelet biztosítja

43 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

6.11.5. Kezelés Műtéti, mastoidectomia vagy radicalis fülműtét Az üreg kialakítása után a tályogfalat alkotó csonlemezt (tegment) el kell távolítani. Tartós drainage

6.12. Subduralis tályog (abscessus subduralis) 6.12.1. Kialakulása Acut vagy idült gennyes középfülgyulladásból történik a fertőződés. A tályog a dura és az arachnoidea között alakul ki. Gyorsan jönnek létre multiplex tályogok.

6.12.2. Panaszok Láz Egyre nagyobb fokú fejfájás Zavart tudat Izgalmi állapot

6.12.3. Tünetek Középfülgyulladás tünetei Agynyomás fokozódás Pangásos papilla Cerebralis és cerebellaris góctünetek Coma

6.12.4. Kezelés A szövődményt okozó középfülgyulladás műtéti szanálása. Az intracranialis szövődmény ideggyógyászati, idegsebészeti kezelése.

6.13. Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta) 6.13.1. Kialakulás Leggyakrabban idült gennyes középfülgyulladás szövődménye. Okozhatja heveny gennyes középfülgyulladás is. Közvetlenül a középfülből vándorol a fertőzés az intracraniumba a vérerek, vagy nyirokerek mentén, esetleg contact úton. Leggyakrabban egy korábban kialakult szövődmény a közvetlen fertőző forrás. Elsősorban a gennyes labyrinthitis, a subduralis tályog, és gyakran a heveny mastoiditis a meningitist megelőző szövődmény.

44 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

6.13.2. Panaszok Heves fejfájás A gennyes fülfolyás Testszerte hyperaesthesia

6.13.3. Tünetek Magas láz Tarkókötöttség Az arc és a testizomzat contractiója Szapora pulsus Cheyne-Stokes típusú légzés Psychés nyugtalanság, ingerlékenység, aluszékonyság, tudatzavar, delirium Szűk pupilla Papillitis Oculomotorius, trochlearis, abducens bénulás A liquornyomás emelkedik A liquor zavaros, a sejtszám emelkedett, fehérje, leukocyták és baktériumok mutathatók ki. A Pándy, Nonne-Appelt reakciók pozitívak Kernig tünet

6.13.4. Vizsgálatok Mint a gennyes középfülgyulladások esetén CT Szemészeti vizsgálatok Neurológiai vizsgálatok Liquor-vizsgálat

6.13.5. Kezelés A fülészeti góc azonnali szanálása Intenzív antibiotikus kezelés Az agyoedema csökkentése A meningitis kezelése neurológus feladata

6.14. Agytályog (abscessus cerebri) 6.14.1. Kialakulás A suppurativ chronicus otitis szövődményeként alakul ki. 45 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Az esetek döntő többségében cholesteatomás chronicus otitishez szövődik. Leggyakoribb fertőződési út a kisvenák thrombophlebitisén át vezet. A contact fertőzés a tegmen destructióját követően a durán át történik. A tályog mindig a góc közelében alakul ki ezért leggyakoribb a temporalis lebenyben. (Körner-szabály)

6.14.2. Panaszok Erős fejfájás Hányinger, hányás Nyugtalanság Aluszékonyság Anamnesticus aphasia

6.14.3. Tünetek Az agytályog lefolyásában 4 szakaszt különböztetünk meg Kezdeti szak Lappangási szak Manifest szakasz Terminalis szak A tünetek az egyes szakaszokban változnak Az objectiválható panaszok észlelése Az intracranialis nyomásfokozódás Pangásos papilla A tályog localisatiójától függő góctünetek

6.14.4. Vizsgálatok Mint a középfülgyulladásoknál Szemészeti vizsgálat Neurológiai vizsgálat CT, MR

6.14.5. Kezelés A fülészeti gócbetegség szanálása A tályog megnyitható a fülműtéti üreg felől Folyamatos drainálás A tályog kezelhető idegsebészeti műtéti beavatkozással. Multiplex tályogok esetén kizárólagosan idegsebészi beavatkozás jön szóba. Masszív antibiotikus kezelés

46 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

6.15. Kisagy tályog (abscessus cerebelli) 6.15.1. Kialakulás Heveny vagy idült gennyes középfülgyulladás szövődménye. Kialakulhat a kisvenák thrombophebitisének közvetítésével. Contact úton Leggyakrabban azonban közbülső szövődmény eredményeként, főleg labyrinthitis, sinus thrombophlebitis.

6.15.2. Panaszok Egyensúlyzavar, szédülés, ataxia Fejfájás

6.15.3. Tünetek A fülbetegség tünetei Romberg vizsgálatkor dőlés Ataxiás járás, esetleg járásképtelenség Adiadochokynesis Orr-ujjpróbánál tévesztés Térd-sarok próbánál tévesztés Fogaskerék tünet Durahullámú, azonos oldalra irányuló nystagmus

6.15.4. Vizsgálatok Részletes fülészeti vizsgálat Az előbbiekben részletezett tünetek kimutatásához szükséges vizsgálatok elvégzése. CT Mind a temporalis, mind a kisagyi tályogok 4. terminalis szakaszában a tályog betör az agykamrákba, ami halálos kimenetelt jelent.

6.16. Otogen arachnitis pontocerebellaris 6.16.1. Kialakulás A lágy agyhártya nem gennyes gyulladása. A purulens középfülgyulladás toxicus hatására alakul ki. A cysternában fibrin válik ki, majd pseudocysták keletkeznek.

6.16.2. Panaszok Rendszerint éjjel fellépő tarkótáji fejfájás. Retrocochlearis hallásromlás. 47 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

Szédülés, bizonytalan egyensúlyzavar.

6.16.3. Tünetek Kevert típusú hallásromlás Többirányú spontán nystagmus Kifejezett kisagyi tünetek Pangásos papilla

6.16.4. Vizsgálatok A gócbetegség tisztázásához szükséges vizsgálatok Szemészeti vizsgálat Neurológiai vizsgálat Otoneurológiai vizsgálat CT, MR

6.16.5. Kezelés A gócbetegség műtéti szanálása A hátsó scala durájának szabaddá tétele Sorozatos liquor punctio

6.17. Koponyán kívüli szövődmények

6.18. Subperiostealis tályog 6.18.1. Kialakulás A heveny mastoiditisben elpusztul a csecsnyúlvány corticalis csontlemeze, (osteomyelitis) és a mastoid gennygyüleme a retroauricularis tájék lágyrészei alá tör be elemelve a tájék csontozatát fedő periosteumot.

6.18.2. Panaszok Mint a heveny mastoiditisnél

6.18.3. Tünetek Mint a heveny mastoiditisnél A retroauricularis tájék nagyfokú duzzanata

48 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

A tájék bőre feszes, erősen belövellt A fülkagyló eláll

6.18.4. Vizsgálatok Mint a heveny mastoiditisnél A fültájék inspectiója

6.18.5. Kezelés Mastoidectomia Nyitott sebkezelés

6.19. Bezold tályog 6.19.1. Kialakulás A mastoideum gennygyüleme a mastoidcsúcson tör át, és bekerül a musculus sternocleoidomastoideus fasciahüvelyébe.

6.19.2. Panaszok Mint a heveny mastoideitisnél Fejmozgások korlátozottsága Nyaki fájdalom

6.19.3. Tünetek Mint a heveny mastoiditisnél Torticollis Erőteljes duzzanat a fejbiccentő izom lefutása mentén Heves nyomási fájdalom

6.19.4. Vizsgálatok Mint a heveny mastoidetisnél A nyak inspectiója és tapintása

6.19.5. Kezelés Mastoidectomia A tályog széles megnyitása Nyitott sebkezelés A heveny és idült gennyes középfülgyulladásokból főleg a heveny mastoiditisekből egyéb irányú áttörések is előfordulnak. Ilyenek a zygomaticus ívből áttörő praeauricularis tályog, kialakulhat paravertebralis, preaevertebralis, parapharyngealis és peritonsillaris tályog is. Ezeket észlelve gondolnunk kell esetleges otogen eredetre.

7. OTOSCLEROSIS 49 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

7.1. Otosclerosis Az otocapsula örökletes, rendellenes csontképződésből származó megbetegedése.

7.1.1. Kialakulás A pathologiás csontfolyamat örökletes. A betegség dominans, autosomalis módon öröklődik. Etiológiája még ma sem teljesen tisztázott. Feltételezett és részben bizonyított tényezők lehetnek autoimmun reakciók, metabolikus változások. A otocapsula egészséges csontszövetében, vagy embryonalis porcszigetmaradványai mentén megjelenő és felszaporodó osteoclastok lysosomalis hydrolase enzimjeinek aktiválódása miatt csontreseptio jön létre, és ezzel egyidejűleg csontújdonképződés lép fel. Az új csont szerkezetileg különbözik az otocapsula csontállományának csontfelépítésétől, kezdetben spongiosus, majd scleroticus. Az újcsontképződés gócokban jelenik meg. Panaszokat, tüneteket a betegség csak akkor okoz, ha a stapes talpára is ráterjed valamelyik góc, és azt egyre merevebben fixálja, fokozatosan, egyre nagyobb mértékben gátolva a talp mozgásképességét, vagy ha a gócok tömege károsítja a Corti-szervet. Ez utóbbi ritka manifesztáció: tisztán perceptiós hallásromlást okoz. Az etiológiailag multifaktoriás perceptiós hallásromlások csoportjában az otoscleroticus eredet nehezen bizonyítható. Ezért csak a stapes talpát fixáló otosclerosissal foglalkoznak.

7.1.2. Panaszok Progrediáló hallásromlás A hallásromlás kezdetben egyoldali A betegek 95%-ában fellép a másik oldali hallásromlás is Paracusis. A beteg környezeti zajban jobban hall, minden csendes közegben Fülzúgás, mely a hallásromlást követően csak később jelentkezik

7.1.3. Tünetek Legfőbb tünet a hallásromlás A dobhártya ép, de azon áttűnik a dobüreg hypervascularisált nyálkahártyájának vörös színe, emiatt az rózsaszín A hallásromlás kezdetben tisztán vezetéses típusú. A hangvillavizsgálatok és az audiogramon a 4000 Hz hangmagasságon csipke jelenik meg (Carhart-csipke) A beszédérthetőség jó Tympanometriás vizsgálattal a stopedius-reflex hiánya (megszűnése) mutatható ki

7.1.4. Vizsgálatok Fültükri vizsgálat A fül operációs-mikroszkópos vizsgálata A dobhártya mozgathatóságának vizsgálata Hangvilla vizsgálatok. A C3-as hangvillával a Rinne-vizsgálat pozitív Küszöb audiometria. A csontlégköz a folyamat előrehaladtától függően változó nagyságú Beszédaudiometria. Jó beszédértés Tympanometria. Stapedius-reflex vizsgálata. A reflex nem váltható ki Katéteres tubaátfújás. Az audiometriás görbe nem változik CT szükségtelen. Csak egyes esetekben mutathatók ki nagyobb otosclerotikus gócok 50 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI

7.1.5. Kezelés Az otosclerosis kialakulását megakadályozni nem tudjuk, preventiója nincs Az otosclerosist meggyógyítani nem tudjuk Az otosclerosis okozta stapestalp-fixatio által létrejött vezetéses típusú hallásromlás műtétileg megszüntethető. Teljes értékű, vagy azt megközelítő hallás érhető el a műtéttel, vagyis a csont-légköz megszüntethető A műtéti kezelésnek két módszere ajánlható: Stapedectomia. A stapes egészét eltávolítjuk és azt mobilis prothesissel pótoljuk. A talp pótlására gelatinszivacsot fasciát, vagy zsírszövetet használhatunk, a szuperstrukturát az incus hosszú szárára erősített vékony fémhuzallal (tantal) vagy az incushoz csatlakoztatott csont-columellával helyettesítjük. Stapedotomia. A stapes-superstacturát eltávolítjuk. A talp közepén, vagy hátsó területén kis nyílást (0,6-0,8 mm) ejtünk. Az incus hosszú szárára dróthurok segítségével egy e célra gyártott kis dugattyút függesztünk, melyet a talp furatába helyezünk. (Piston-technika)

51 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. fejezet - PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS 1. A nervus facialis anatómiája

piros: motoros; zöld: sensoros (ízérző); kék: parasympathicus secretomotoros rostok 1. Az arcideg motoros magja 2. Az ideg belső térde 3. A n. abducens magja 4. Belső hallójárat 5. Ggl. geniculi 6. N. stapedius 7. Foramen stylomastoideus 8. Nucl. tractus solitarii 9. Chorda tympani 10.

N. lingualis 52 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS 11.

Ízérző rostok a nyelv elülső 2/3-ához

12.

Nucl. salivatorius superior

13.

N. petrosus major

14.

Ggl. pterygopalatinum

15.

Az orrfőüreg és a szájpad kis nyálmirigyei

16.

Könnymirigy

17.

Ggl. submandibulare

18.

Gl. submandibularis

19.

Gl. sublingualis

20.

Ggl. trigeminale Gasseri

2. A nervus facialis funkciója 7.1. táblázat Célszerv, funkció

Rostcsoportok Motoros rostok (nucl. originis nervi facialisból)

Mimikai izmok, retroauricularis izmok, platysma, m. digastricus hátsó hasa M. stylohyoideus M. stapedius Parasympathicus secretoros rostok

Könnymirigy 1. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – n. petrosus Gl. submandibularis és sublingualis, az orr és a szájpad major – ggl. pterygopalatinum – gl. lacrimalis kis nyálmirigyei 2. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – chorda tympani – ggl. submandibulare – gl. submandibularis és sublingualis Érző rostok

Ízérzés közvetítése a nyelv elülső 2/3-áról 1. nyelv elülső 2/3-ának ízérző végkészülékei – chorda tympani – ggl. geniculi – n. intermedius – nucl. A külső hallójárat hátsó falának részbeni érző beidegzése tractus solitarii 2. sensibilis rostok a külső hallójárat hátsó falának bőréhez

3. A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei 1 7.2. táblázat Rostcsoportok Motoros rostok

Tünetek Azonos oldali mimikai izmok részleges vagy teljes

A tünetek a sérülés magasságától függően változnak. A teljes klinikai tünetegyüttes csak akkor jelentkezik, ha magasan, a ggl. geniculi fölött van a laesio (7. szakasz - Topikus diagnosztika). 1

53 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS bénulása, lagophthalmus, Bell-tünet „hyperacusis” (m. stapedius bénulása) Parasympathicus secretoros rostok

Könnyelválasztás csökkenése, cornea kiszáradása, fokozott könnyezés (ha a laesio a ggl. geniculi alatt van, a cornea kiszáradása a könnyelválasztás physiologiás ingere) Nyálelválasztás csökkenése (mérhető, a beteg nem érzékeli)

Érző rostok

Ízérzés csökkenése (mérhető, a beteg többnyire nem érzékeli) A külső hallójárat hátsó falának érzékenysége csökken (acusticus neurinoma – Hitselberger-jel!)

4. A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb okai 2 7.3. táblázat Pozitív otoscopos lelet

Negatív otoscopos lelet

Otitis media acuta**

Extratemporalis tumor vagy sérülés*

Mastoiditis*

Neurinoma (acusticus vagy facialis)*

Cholesteatoma*

Meningitis (primaer)**

Tbc*

Sclerosis multiplex**

Herpes zoster oticus***

Lues**

Bázisfractura***

Lyme-kór**

Műtéti trauma*

Melkersson-Rosenthal-syndroma*** Bell-bénulás***

A *-gal jelzett kórképek kezelése egyértelműen műtéti, **: konzervatív kezelést igényelnek. ***-gal jelzett esetekben a terápia alternatív: ha a funkcionalis diagnostica (9. szakasz - Malignus tumorok malignitási fokalásd XII.8. tábla) jó prognózist jelez (viszonylag rövid regeneratiós időre számíthatunk és maradványtünetek kialakulása nem várható), a kezelés konzervatív, ellenkező esetben (rossz prognózis: hosszú, hónapokig elhúzódó regeneratiós folyamat és várhatóan defectusok kialakulása) műtéti beavatkozás jön szóba.

5. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) 7.4. táblázat A sérülés típusa, foka

Morphologiai jellemző

Regeneratio jellemzője

Várható tünetek

maradvány-

A piros színnel jelzett kórképek kezelése egyértelműen műtéti, a feketével írtak konzervatív kezelést igényelnek. A kék színnel jelzett esetekben a terápia alternatív: ha a funkcionalis diagnostica (8. szakasz - Tumorok) jó prognózist jelez (viszonylag rövid regeneratiós időre számíthatunk és maradványtünetek kialakulása nem várható), a kezelés konzervatív, ellenkező esetben (rossz prognózis: hosszú, hónapokig elhúzódó regeneratiós folyamat és várhatóan defectusok kialakulása) műtéti beavatkozás jön szóba. 2

54 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS Egyszerű remyelinisatio

−

Neurapraxia

Segmentalis demyelinisatio

Axonotmesis

Az axon megszakad, A regenerálódó axonok az − Waller-féle degeneratio; a eredeti szervhez jutnak kötőszövetes elemek vissza intaktak

Endoneurotmesis

Az axon és az endoneurium elpusztul, Waller-féle degeneratio; a perineurium intakt

Perineurotmesis

Az axon, endoneurium, Partialis reinnervatio, ++ perineurium megszakad, rostkeveredés Waller-féle degeneratio; az epineurium intakt

epineurium Az ideg continuitásának Az megszakad totalis megszakadása

Partialis reinnervatio, + rostkeveredés – a regenerálódó rostok nem az eredeti helyükre jutnak vissza

is Partialis reinnervatio, +++ rostkeveredés, neuromaképződés

6. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után)3 7.5. táblázat Maradványtünet típusa

Klinikai tünetek

Maradvány-paresis

A mimikai izmok reinnervatiója Az axonok nem teljes, mozgáskor az arc regenerálódnak asymmetriája észlelhető degeneratio után

Synkinesisek

A mimikai izmok mozgásakor nem Rostkeveredés a regeneratio során kívánt izomcsoportok húzódnak össze (pl. mosolygáskor beszűkül a szemrés)

Secundaer spasmus

A pillacsapással szinkron Rostkeveredés: a m. orbicularis villanásszerű rángások futnak át az oculit beidegző rostok szétszóródnak arcon a mimikai izomzaton

Ok csak részben a Waller-féle

Autonom synkinesis Íz-ingerek hatására az érintett oldali Rostkeveredés: az eredetileg a nyálmirigyeket beidegző rostok a (gustolacrimalis reflex, szemből könnyezés könnymirigyhez jutnak „krokodil-köny-nyezés”) A mimikai izmok contracturája, Centralis mechanismusok? sokszor a szemrés erős beszűkülésével

Contracturák

7. Topikus diagnosztika 7.6. táblázat -

3

Laesio helye

Cochleo Könnyelválasztás vestibularis tünetek (Schirmer test) (audiologia otoneurologia)

Meatalis segmentum

Vannak

Csökken

Stapedius reflex Ízérzés-küszöb (acusticus (electroimpedantia mérése) gustometria) Kiesik

A maradványtünetek semmilyen terápiás módszerrel nem befolyásolhatóak

55 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Emelkedik

PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS labyrinthsegmentum Tympanalis segmentum

Nincsenek

Normális

Kiesik

Emelkedik

Mastoidealis segmentum

Nincsenek

Normális

Kiváltható

Emelkedik

A chorda tympani Nincsenek kilépése alatti szakasz

Normális

Kiváltható

Normális

8. Funkcionális diagnosztika 7.7. táblázat Teszt Nerve excitability test (NET)

Leírás

Értékelés

Ingerlés: percutan, 1 msec-os Jó prognózis: oldalkülönbség <3,5 négyszög-impulzusokkal. mA Küszöb: legkisebb áramerősség, Rossz prognózis: mely rángást vált ki a mimikai >3,5 mA izmokban.

Electro-neuronographia (ENoG)

Electro-myographia (EMG)

oldalkülönbség

Ingerlés: percutan, supra- Jó prognózis: degeneratiós arány maximális intenzitású, 0,2 msec-os <50% négyszög-impulzusokkal. Kétséges a prognózis 50-90%-os A mimikai izmokról elvezetett degeneratiós érték között summatiós akciós potenciál amplitudóját mérjük. A két oldalt Rossz prognózis: degeneratiós arány öszszehasonlítva fejezzük ki a >90% degenerált rostok arányát. Akaratlagos aktivitásra generálódó potenciálok (10-14 akciós potenciálok elvezetése a Fibrillatiós nappal a bénulás kialakulása után): mimikai izmokról tűelektróda idegrost degeneratio. segítségével. Akciós potenciálok a bénulás kezdeti szakában: nem következett be totalis degeneratio. Nagy, polyphasisos potenciálok a regeneratiós szakban: reinnervatiós jel (6-12 héttel az akaratlagos mozgások megjelenése előtt!). Elektromos csend (régebbi bénulás esetén): izom-fibrosis.

9. Terápiás alapelvek 7.8. táblázat Konzervatív kezelés

Sebészi kezelés

Adjuváns kezelés

A kiváltó ok gyógyszeres kezelése

A laesio helyének műtéti feltárása Cornea-védelem: műkönny, óraüveg-

56 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS és a károsító tényező A primaer vagy secundaer oedema kiiktatása kezelése steroidok (pharmacodynamiás decompressio) Az ideg reconstructiója

sebészi kötés, blepharorrhaphia A mimikai izomzat atrophiájának megakadályozása a reinnervatióig: selectiv ingeráram-terápia

A primaer vagy secundaer A primaer vagy secundaer oedema ischaemia kezelése (pentoxyphyllin) okozta compressio műtéti Az ideg regeneratiójának megszüntetése (a csontos csatorna elősegítése: B1-vitamin feltárása)

57 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. fejezet - A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI CENTRALIS COCHLEOVESTIBULARIS BETEGSÉGEK

1. Fejlődési rendellenességekkel együtt járó és öröklődő idegi halláscsökkenések 8.1. táblázat Rendellenesség

Audiológiai tünet

Vestibularis tünet

Általános tünet

Progressio

1.1. Külső hallójárati malformatióval 8.2. táblázat kétoldali Bilateralis auralis és Hallásromlás Vourman-Vourman Enyhe, v. közepes Ritkán, fokú basocochlearis hyporeactivitas cervicalis fistula fokozatos progressio syndroma halláscsökkenés

1.2. Szemészeti eltéréssel 8.3. táblázat Usher syndroma

Kétoldali idegi Kétoldali halláscsökkenés hyporeactivitas

Retinitis pigmentosa, Hallás nem romlik, kétoldali farkas- látás romlik vakság, látászavar, látótér kiesés, migrain

Refsum syndroma

Asymmetricus basocochlearis halláscsökkenés

Retinitis pigmentosa, enyhe szürkületi vakság, Hallás: romlás látótér beszűkülés, cataracta, Látás: enyhe romlás polyneuritis, ichthyosis, anosmia Polyneuritis: epizódokban romlik

Spinocerebellaris ataxia

kétoldali Nystagmus, Retinitis pigmentosa, Hallgren syndroma Súlyos veleszületett vestibulocerebellaris szürkületi vakság, halláscsökkenés ataxia látótér beszűkülés, cataracta, oligophrenia, kyphosis, növekedési retardatio Alström syndroma

Progressiv kétoldali Tekintés pancochlearis nystagmus hallásvesztés

irányú Retina és látóideg pigmentatiós zavar, látóideg atrophia, strabismus, obesitas, hypogenitalismus, vesezavar

58 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Hallás: változatlan Látás: romlás

jelentős

Ataxia: romlás

jelentős

Hallás: fokozatosan romlik Látás: romlik, megvakulás, diabetes mellitus, veseelégtelenség

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI Laurence-MoonBiedl syndroma

Kétoldali nem Nincs specifikus idegi jellegű halláscsökkenés

Retinitis pigmentosa, ptosis, iris coloboma, Hallásromlás epicanthus, strabismus, mentalis Látásromlás vakságig retardáltság, szívrendellenesség

1.3. Vesebetegséggel együttjáró 8.4. táblázat Alport syndroma

Progressiv, kétoldali, Kétoldali idegi jellegű, hyporeactivitas pancochlearis halláscsökkenés, recruitment

Nephritis, Hallás veseelégtelenség, látásromlás haematuria, cataracta

és

1.4. Pajzsmirigy betegséggel együttjáró 8.5. táblázat kétoldali Gyakran kétoldali Euthyreoid struma, Struma már Pendred syndroma Súlyos halláscsökkenés, hyporeactivitas enzimopathia gyermekkorban, süketség hallás romolhat

1.5. Integumentary betegség 8.6. táblázat Waardenburg syndroma

Veleszületett kétoldali halláscsökkenés

Kétoldali vestibularis Iris, bőr és haj Nincs hyporeactivitas pigmentatiós zavar, lapos orrhát, brachydactylia, syndactylia, fogászati eltérések, cardialis zavarok, genitalis dysplasia

1.6. Vázrendszeri károsodások 8.7. táblázat Egyoldali Crouzon syndroma Kétoldali pancochlearis kevert kétoldali típusú hyporeactivitas halláscsökkenés

Marfan syndroma

v. Arckoponya anomaliák, szemészeti anomaliák hypertelorismus, exophthalmus, strabismus, opticus atrophia

Egy- v. kétoldali Egy- v. kétoldali vezetéses, kevert v. hyporeactivitas idegi jellegű halláscsökkenés

Hallásromlás Látásromlás vakságig n.

Arachnodactylia, Nincs ectopia lentis, szív és tüdő rendellenességek, szembénulások, paralyticus

59 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI dysphagia, zavar

mimika

Albers-Schönberg syndroma

Kétoldali kevert, Nincs progressiv halláscsökkenés

Paget syndroma

Egy- v. kétoldali Egy- v. kétoldali A koponyát és a Hallás és osteitis. kevert típusú hyporeactivitas végtagokat halláscsökkenés deformáló osteitis Progressio az élet során

Facial paralysis, Hallásromlás látásromlás osteosclerosis Látásromlás vakságig

Van der Hoevede Lassan progrediáló, Nincs kevert Kleyn syndroma halláscsökkenés, stapes fixatio

Kék sclera, csont Hallásromlás törékenység, fokozatosan fogászati eltérések progrediál

1.7. Mucopolysaccharidosissal együttjáró 8.8. táblázat Hunter syndroma

Kétoldali nem Nincs specifikus idegi jellegű halláscsökkenés, vezetéses zavar is lehetséges

Általános fejlődési Hallásromlás retardáltság, fokozatosan mucopolysaccharido progrediál sis, chronicus rhinitis

Scheie syndroma

Kétoldali, progressiv Hyporeactivitas kevert típusú halláscsökkenés

Mentalis retardatio, Hallásromlás arc deformitás, kéz fokozatosan és láb deformitás progrediál

1.8. Chromosoma rendellenesség 8.9. táblázat Chri-du-chat syndroma

Súlyos kétoldali Nincs kevert halláscsökkenés, v. süketség

Súlyos mentalis és Nincs motoros fejlődési zavar, microencephalia, súlyos szemészeti malformatio, rövid nyak, síró hang

Turner syndroma

Kétoldali mediocochlearis idegi halláscsökkenés

Alacsonyan ülő Nincs fülek, myopathiás arc, rövid nyak, sexualis infantilismus

Nincs

2. Fertőző betegségeket követő acut idegi jellegű halláscsökkenések 8.10. táblázat Fő tünetek Meningo-encephalitis,

Fejfájás,

Diagnózis hirtelen

láz, Pancochlearis, 60

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Differenciáldiagnózis

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI meningitis

kétoldali halláscsökkenés, symmetricus vertigo, beszédzavar halláscsökkenés, süketség, recruitment lehet pozitív, stapedius reflex hiányzik, nem specifikus tinnitus, vertigo

Zoster oticus

Unilateralis halláscsökkenés v. süketség, vertigo, facialis paresis, herpeses vesiculák a fülön, fájdalom

Mumps

Mumps vírus, parotitis, Complett idegi jellegű Egyéb vírus okozta neuronitis statoacustica hallás csökkenés, v. halláscsökkenések süketség (sokszor féloldali)

Syphilis

Kétoldali csökkenés, tinnitus

Toxoplasmosis

Nem specifikus Toxoplasma gondii, Egyéb toxicus idegi hallásromlás, ataxia, humoralis antitestek jellegű hallásromlások rohamokban vertigo

Lyme betegség

Acut vagy rohamosan Borrelia burgdorferi, Egyéb toxicus idegi jelentkező kétoldali pancochlearis jellegű hallásromlások halláscsökkenés, tinnitus halláscsökkenés, süketség, recruitment

Typhus

90%-ban kétoldali idegi Reversibilis pancochlearis jellegű halláscsökkenés, hallásromlás, recruitment láz, fejfájás, hasi panaszok nincs

Rubeola

Terhes nő első Cytomegalovirus, Herpes trimesterében rubeola, Ellenanyagszint mérése. simplex vírus kétoldali idegi jellegű Kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés halláscsökkenés.

Magas frekvenciákon idegi halláscsökkenés, vestibularis érintettség, spontán nystagmus

hallás Pancochlearis vertigo, halláscsökkenés, recruitment

Idiopathiás hirtelen halláscsökkenés, parainfluenza vírus, influenza vírus, coxsackie vírus, enterovirus, adenovirus

Ménière betegség, acusticus neurinoma

Cochleosaccularis károsodás

3. Ototoxicus gyógyszerek/vegyszerek okozta idegi halláscsökkenések 8.11. táblázat Mechanizmus

Gyógyszer név

Tünetek

Aminoglycosidok

Gentamycin, tobramycin, Kétoldali, progressiv idegi amikacin jellegű halláscsökkenés v. halláskiesés, állandó küszöbemelkedés, tinnitus, vestibularis tünetek

Basocochlearis külső szőrsejt, támasztósejt, idegrost, ganglion károsodás. A belső szőrsejtek ellenállóbbak, utriculus, saccus, crista ampullaris sejtkárosodás

Diuretikumok

Ethacrin sav, furosemid

Átmeneti v. végleges, kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vestibularis tünetek ritkák

Oedema a cochleán belül, stria vascularis elvékonyodása és degeneratiója.

61 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Mechanizmus

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI Legkifejezettebb a basalis regióban. Ionpumpa károsodás Aspirin, Colfarit

Salicylatok

Cytostaticus gyógyszerek Cyclophosphamid, cisplatin, vinblastin

Átmeneti, kétoldali, pancochlearis, idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, recruitment

Cochlearis mikrofon- és cochlearis akciós potenciál csökken, spontán és kiváltott otoacusticus emmissio ↓

Állandó idegi jellegű, basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus, vestibularis tünetek

Külső szőrsejt, Hensen sejt, Deiters sejt, ganglionsejt, hallóideg károsodás, crista és macula károsodás

Anti-tuberculoticumok

Streptomzicin, Rifampicin Kétoldali idegi jellegű Basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus szőrsejt károsodás előfordulhat, vertigo

Munkahelyi ártalmak

Aminobenzol, ólom, fluorin, szénmonoxid, nitrobenzol, higany, széndisulfid, arzén

külső

Hányinger, hányás, Szőrsejt károsodás fejfájás, kétoldali, idegi cochleában, ill. jellegű halláscsökkenés, vestibulumban vertigo, tinnitus

a a

4. Acut traumás idegi halláscsökkenések 8.12. táblázat Tünet

Ok

Diagnózis

Dörej ártalom

Kétoldali halláscsökkenés, Egyszeri, v. ismétlődő 3 és 6 kHz közötti, tinnitus, szúró fájdalom a hangimpulsus (70-80 dB, asymmetricus, idegi fülben 1-3 ms) jellegű halláscsökkenés

Robbanás trauma

Kétoldali szúró fájdalom, Nagynyomású acusticus Dobhártya perforatio, azonnali kétoldali hullám, (160-190 dB >3 társulhat halláscsökkenés, tinnitus ms) hallócsontláncolati megszakadással, kevert típusú halláscsökkenés, 4 kHz-es zajcsipke, recruitment

Acut zajkárosodás

Kétoldali, idegi halláscsökkenés

Acusticus baleset

Egyoldali idegi jellegű Közepes intenzitású halláscsökkenés, tinnitus, zajhatás, sympathicus keringészavarral idegrendszeri érintettséggel (90-120 dB)

jellegű Több percig tartó zajhatás Basocochlearis (130 dB-160 dB) halláscsökkenés, 4 kHz-es zajcsipke, recruitment

Tompa fejsérülés törés Egyoldali, v. kétoldali Tompa ütés a koponyán halláscsökkenés, tinnitus, nélkül vertigo, fejfájás, általános agyrázkódásos tünetek Os temporale törése

Féloldali magas hangokra terjedő, idegi jellegű halláscsökkenés, zajcsipke, tinnitus, recruitment Basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus

süketség, Traumás koponya-sérülés Egyoldali complett haránt Egyoldali vertigo, egyoldali halláskiesés, egyoldali vestibularis dysfunctio tinnitus, facial paresis

Kerekablak ruptura

Egyoldali fluctuáló Sebészi v. traumás halláscsökkenés, kerekablak ruptura, progressio, süketség, acusticus trauma, vertigo, tinnitus barotrauma, mechanikus 62 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Azonos oldali idegi jellegű halláscsökkenés, dominálóan mély frekvencia érintettség,

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI trauma Barotrauma

Elektromos shock

Acut halláscsökkenés Hirtelen nyomásváltozás vertigo, otalgia

Acut egyoldali v.kétoldali Villámcsapás, áramütés hallás-csökkenés, vertigo, tinnitus

recruitment Kevert halláscsökkenés, recruitment, tinnitus

típusú vertigo,

Centralis, retrolabyrinth, labyrinth tünetek

5. Belsőfül otosclerosis 8.13. táblázat Történelmi áttekintés

Valsalva XVIII. század első leírás Toynnbee 1857 a satpes csontos ankylozisának leírása Politzer 1893 histologia igazolása és az otosclerosis név adása

Etiológia

Pathomechanismus

Multifactoriális eredet, familiáris hajlam, autosomális, dominans öröklődés, 40 %-os manifestatio, terhesség alatti progressio, már gyermekkorban elkezdődhet, de leggyakrabban fiatal felnőttkorban okoz csak tünetet. Hormon háztartás és csont metabolismus rendellenessége, lysosoma rendellenességek a labyrint csontos tokjában, a mesenchymalis sejtek növekedett enzim aktivitása, enzimatikus collagenoslysis és csontremobilisatio. Víruseredet (?), kanyaró vírus

Histologia

A beteg csont porosus, spongiosus és kevés calciumot tartalmaz, osteospongiosis. Az osteoclastok által okozott destructio és a csontresorptio együttesen jelentkezik. A lebontott csontok helyén fibrosus szövet alakul ki és új embryonalis típusú csontszövet látható a gócokban.

Panaszok, anamnesis

Lassan fokozódó halláskárosodás, kezdetben az egyik, majd mindkét fülben. Paracusis (zajban jobb hallás), állandó, egyre fokozódó fülzúgás (75 %), enyhe szédülés, egyensúlyzavarok (25-30 %), gyakori családi előfordulás, terhesség.

Fő tünetek

Ép dobhártya, a promontorium vascularisáltsága miatt flamingó, vagy „Schwartze-tünet”. Hangvilla audiometria: vezetéses halláskárosodás (80 %), kevert típusú halláskárosodás (15 %), tisztán idegi jellegű halláskárosodás (5 %), Carhart-csipke 2 kHznél, pozitív Gellé-próba. Tympanometria: „A” típusú audiogram Multifrekvenciás tympanometria: a középfül resonantia frekventiája a magasabb értékek fele tolódik el. Stapedius reflex nem mérhető.

63 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI Differenciáldiagnózis

Terápia

Seromucotympanum, kalapács-fixatio, incus-fixatio, az incudomalleolaris ízület ankylosisa, tympanosclerosis, asepticus incus-necrosis, a hallócsontláncolat posttraumás fixatiója vagy megszakadása, a hallócsontláncolat fejlődési rendellenessége, Warden-burgsyndroma, Paget-kór, osteogenesis imperfecta, dobüregi occult cholesteatoma. Műtéti kezelés • Stapedectomia: A stapes teljes eltávolítása és különböző anyagú prothesis behelyezése. • Stapedetomia: A stapes talpán fúrt lyukba helyezzük a prothesist. Gyógyszeres kezelés: Natrium-fluorid, ipriflavon Dvita-min, calcium készítmények.

Prognózis

Minél fiatalabban manifestalódik, annál rosszabb. A műtét csak tüneti megoldás. Ismételt hallásromlás, progressio valószínűsíthető.

6. Immun betegségek okozta halláscsökkenések 6.1. Systhemás autoimmun betegségek 8.14. táblázat Cogan syndroma

Auditoros és vestibularis dysfunctio. Idegi jellegű halláscsökkenés egy vagy kétoldali, vertigo, nausea, hányinger, tinnitus. Szemészeti károsodások is gyakoriak.

Polyarteritis nodosa

Necrotisáló vasculitis a kis- és közepes arteriákban. Súlyvesztés, anorexia, láz, arthritis, neuropathia, hypertonia, vesekárosodás, hasi fájdalom. Egy vagy kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés lassú vagy rapid progressióval. Együtt járhat facialis paresissel.

Polychondritis

Az ízületek összetett, gyulladásos reakciója. A fül porcok az elsőként érintett porcok. Szemészeti tünetek. Egyéb autoimmun betegségekkel kombinálódhat, vezetéses és idegi jellegű, vagy kevert típusú halláscsökkenés. Az idegi jellegű halláscsökkenés hirtelen és gyors progressióval jár.

64 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Vestibularis tünetek gyakoriak. Wegener granulomatosis

Necrotisáló granulomatosus vasculitis. Tüdő, légúti és veseérintettség. Vezetéses vagy idegi jellegű halláscsökkenés.

Egyéb autoimmun betegségek

Scleroderma, arteritis temporalis, systhemás lupus erythematosus. Sarcoidosis, Vogt-Koyanagi-Harada syndroma, idegi jellegű halláscsökkenés társulhat.

6.2. Primaer autoimmun belsőfül betegségek 8.15. táblázat Csak a fület érintő autoimmun betegség

Kétoldali, immunsuppressiv szerekre reagáló idegi jellegű halláscsökkenés, vestibularis tünetek, Ménière betegséget utánzó tünetek. A shock protein 70 család tagja (HSP70) a 68 kilodalton protein kimutatható a belsőfülből.

6.3. Szerzett immundeficiens syndroma 8.16. táblázat AIDS

Idegi jellegű halláscsökkenés, bacterialis felülfertőződésre való hajlam, syphilis, cryptococcus meningitis.

7. Vascularis és haematologiai eltérések okozta idegi jellegű halláscsökkenések 7.1. Érelzáródások 8.17. táblázat A. cochlearis communis elzáródása

Complett labyrinth kiesés, teljes hallás-kieséssel, ellenkező oldalra irányuló nystagmus, rossz prognózis.

A. vestibularis anterior elzáródás

A labyrinthus kiesése a saccus maculájának kivételével (az a. vestibulocochlearis látja el vérrel), ellenoldali nystagmus, hallászavar nincs.

A. spiralis modiolaris (a. cochlearis propriae) Hirtelen halláskiesés a mély és közepes frekvenciákon. A magas frekvenciák érintetlenek (a basalis kanyarulat elzáródása vérellátásáért az a. vestibulocochlearis cochlearis ága felelős). Vestibularis tünetek nincsenek. A. vestibulocochlearis elzáródása

Acut magas frekvenciákra terjedő idegi jellegű halláscsökkenés, egyensúlyzavar, verticalis nystagmus, saccus maculájának a kiesése.

7.2. Vertebrobasilaris arteriák elzáródása 65 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

8.18. táblázat Wallenberg syndroma: idegi jellegű halláskiesés, acut szédülés, hányinger, hányás, arcidegbénulás, azonos oldali arcfájdalom és hőérzetkiesés, ipsilateralis Horner syndroma, fejfájás, ataxia.

A. cerebelli anterior inferior (AICA) elzáródása

7.3. Rheologia eltérések 8.19. táblázat Waldenström macroglobulinaemia

Plasmasejt eltérés, magas IgM synthesis és plasmaconcentratio. Emelkedett vér viscositas, ischaemiás laesiók. Progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenés.

Cryoglobulinaemia

Immuncomplex betegség, testhőmérsékleten solubilis, alacsony hőmérsékleten praecipitált immunkomplexek a vérben. Progressiv idegi jellegű halláscsökkenés, glomerulonephritis, vasculitis, arthritis.

Sarlósejtes anaemia

Fokozott gyakoriság idegi jellegű, progressiven romló halláscsökkenéssel.

Leukaemiák, lymphomák

Gyakran társul progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenéssel.

7.4. Egyéb keringés-befolyásoló betegségek 8.20. táblázat Cardiopulmonalis bypass

Fokozott veszély idegi jellegű hirtelen halláscsökkenésre, embolisatióra való hajlam, csökkent perfusio a belsőfülben.

Vascularis loop a kisagy-hídszögletben

Idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, Ménière betegség, intermittáló neurológia tünetek, trigeminalis neuralgia, féloldali arc spasmus.

Migraine

Fejfájás, látásromlás, hallásromlás, fülzúgás, tinnitus.

Basilaris migrain

Apicocochlearis, fluctuáló idegi vestibularis tünetek, vertigo, tinnitus.

hallásromlás,

>

8. Presbyacusis Az öregedéssel természetesen együtt járó fokozódó nagyothallás, kialakulásában más betegség valószínűleg nem szerepel. Az életkor meghosszabbodásával nő a száma, ma a nagyothallók kb. 22%-át teszi ki. Oka: középfül ízületek, izmok funkciócsökkenése, dobhártya rugalmasságának csökkenése, a Corti szerv szőrsejtjeinek számbeli csökkenése, ganglionsejtek degeneratiója, a központi idegrendszer és a hallókéreg „öregedése” hormonális változások, vérellátási zavarok, belső hallójárat hyperostosisa, környezeti ártalmak (pl. zaj, vegyszerek). Tünetei: 20-30 év után kezdődő magas hangveszteség. 50-60 év körül beszédmegértési zavar is fellép, a mélyebb frekvenciák is romlanak.

66 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI A hallásküszöb romlásához a szőrsejtek működészavarával járó kóros hangosságfokozódás is társulhat. Fülzúgással is kombinálódhat. Időskori agyi funkcióváltozás, nagyothallás okozta psychés változás beilleszkedési problémákat eredményezhet. Kezeléseagyi keringés javítása

Differenciáldiagnózis: lásd még egyéb fejezeteket

9. Cochlearis implantatio 9.1. Definíció A cochlearis implantatio során olyan elektronikus eszközt építünk be a közép- és a belsőfülbe, mely a külső hangforrásból érkező különböző frekvenciájú hangok acusticai energiáját közvetlenül a hallóideghez továbbított elektromos stimulusokká alakítja. A cochlearis implantatum a középfül hangvezető apparátusának, valamint a receptorsejtek mechano-elektronikus transducer rendszerének megkerülésével kapcsolatot teremt a külvilág hangforrásai és a központi idegrendszer között. A cochlearis implantatum célja a belsőfül működésének helyettesítése, a hanginger kódolása és az elektromos impulzusok továbbítása a hallóideghez.

9.2. Indikáció Kétoldali belsőfül-eredetű süketség vagy olyan súlyos kétoldali belsőfül-eredetű halláscsökkenés, mely a rendelkezésre álló nagy teljesítményű hallókészülékekkel nem – vagy kevésbé hatékonyan – javítható, mint cochlearis implantatióval.

9.3. Kontraindikáció A cochlearis implantatio 70-es években történt bevezetése óta a kontraindikációk köre folyamatosan szűkül. Mai álláspont szerint néhány kivétellel (pl.: egyes belsőfül fejlődési rendellenességek, kétoldali teljes fokú labyrinth ossificatio, hallóideg aplasia, aktív purulens középfülbetegség, kooperáció teljes hiánya) mindenkinél elvégezhető a műtét, akinél a fenti indikáció fennáll. Bizonyos esetekben – amikor a cochlearis implantatio kontraindikált – szóba jöhet az agytörzsi implantatio.

9.4. A cochlearis implantatum részei és működése 1. Mikrofon, mely a külvilág hangingereit felfogja. 2. Beszédprocesszor, mely a mikrofonból jövő jeleket feldolgozza. 3. Adó transmitter tekercs, mely a bőrön keresztül nagyfrekvenciájú rádióhullámok formájában leadja a jeleket a beültetett vevő felé. 4. Vevő elektromágneses tekercs, mely az adó által sugárzott rádióhullámokat visszaalakítja kis frekvenciájú elektromos jelekké és az elektródákhoz továbbítja. 5. A kerekablakon vagy a cochleostomán át a belsőfülbe bevetett elektródák, melyek az elektromos impulzusokat a felsőbb hallópályák felé továbbítják.

8.21. táblázat Extracochlearis implantatum

Egycsatornás

Analóg

Kerekablak implantatum

Többcsatornás (8, 12, 16, 22, 24) Digitalis elektródák 67 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Intracochlearis implantatum

Continuous (CIS)

interleaved

sampling

Advanced combined encoder (ACE) Simultaneous analog strategy (SAS)

9.5. A cochlearis implantatio folyamata

A betegek felosztása a süketség kialakulásának a beszéd megtanulásához viszonyított időpontja szerint Prelingualis (congenitalis vagy szerzett) (3 éves kor előtt megsüketült betegek) Perilingualis (3-5 éves korban megsüketült betegek) Postlingualis (5 éves kor után megsüketült betegek)

9.6. A cochlearis implantatióval kapcsolatos szövődmények A szervezet idegentest-reakciójával kapcsolatos szövődményk: az implantatum részleges vagy teljes kilökődése, lebeny-necrosis, suppuratio. Sebészi szövődmények: facialis-paresis, perilympha-fistula, cholesteatoma. Implantatummal kapcsolatos szövődmények.

9.7. A cochlearis implantatio előtti műtéti kivizsgálás algoritmusa

68 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

9.8. A belsőfül-eredetű nagyothallás, illetve süketség okai 8.22. táblázat Praenatalis

Perinatalis

Postnatalis 69

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Genetikus

Magzati asphyxia

Fertőző betegségek

Michel-syndroma Mondini-syndroma Scheibe-syndroma Waardenburg-syndroma Usher-syndroma Refsum-syndroma Alport-syndroma Pendred-syndroma 13-as chromosoma trisomia 18-as chromosoma trisomia

Koraszülés

meningitis mumps cytomegalovirus morbilli herpes zoster scarlatina lues tuberculosis

Erythroblastosis foetalis

Traumák

Szerzett

Toxicus károsodások

• fertőző betegség

• ototoxicus szerek • endogen toxinok

• rubeola embryopathia • congenitalis syphilis

• diabetes mellitus

• toxoplasmosis

• chronicus nephritis

• mumps

• myxoedema

• cytomegalovirus

• ipari mérgek

• herpes zoster

Vascularis károsodások Menière-betegség

• toxicus anyagok • ototoxicus antibiotikum

Otosclerosis

• thalidomid

Daganatok

• egyéb tényezők

Idiopathiás

• anyai diabetes • irradiatio • hypoxia

10. Törések A koponyaalapi törések mintegy 45%-ában érintett a pyramis. Rhinoliquorrhoea, ill. otoliquorrhoea a koponyatraumák 2-9%-ában fordul elő.

8.23. táblázat Tünetek

Vérzés vagy liquorcsorgás a fülből, esetleg orrból Halláscsökkenés Szédülés, nystagmus Arcidegbénulás Vérzés az orrgaratból

Pathogenesis

Direkt törés kis felületre ható nagyerejű erőbehatás következtében. Indirect repedéses törés nagy felületre ható külső erőbehatás következtében. 70 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI Fajtái

Pyramis hosszanti törés a pyramis Pyramis haránttörés – a pyramis tengelyével párhuzamos, – tengelyét keresztezi, ráterjedhet a általában a középfülre is terjed labyrinthblockra vagy a belső hallójáratra

Tünetei

Haematotympanum, vérzés, néha liquorcsorgás a külső hallójáratból, küszöbképződés a hallójárat csontos falán, dobhártyasérülés, vezetéses típusú halláscsökkenés, facialis paresis (20-25 %)

Ép külső hallójárat, intakt dobhártya haematotympanummal, süketség, szédülés, nystagmus az ellenoldalra, facialis paresis (50%)

A mélységi terjedéstől függően mindkét esetben megnyílhat a liquortér és liquorsipoly keletkezhet. A haránttörésnél észlelt liqorcsorgás a tubán keresztül az orrgaratból figyelhető meg.

8.24. táblázat Diagnózis

Otoscopos lelet, hallás-, vestibularis- és facialisfunkció vizsgálata, Rtg-felvétel (Schüller, Stenvers, Mayer) CT, későbbiekben gustometria, Schirmer-test, EMG

Terápia

Ágynyugalom, B-vitaminok adása, és otogen meningitis kivédése céljából prophylacticusan széles spectrumú antibiotikus ke-zelés. Ha egészséges fület ért a sérülés, műtétet csak akkor végzünk, ha a vérzés tömeges. Liquorcsorgás esetén rendszeres lumbalpunctiót, sz.sz. tartós lumbalis draint alkalmazunk. Amenyyiben a konzervatív kezelés eredménytelen, az általános állapot rendezése után műtéti exploratio és a sipoly zárása indokolt.

Amennyiben a beteg polytraumatisált, interdisciplinaris ellátása szükséges.

8.25. táblázat Szövődmények

Korai

Késői

Otoanthritis

Chronicus otitis media

Labyrinthitis

Késői meningitis

Meningitis

Epiduralis tályog Otogen agytályog Posttraumás cholesteatoma

>

11. Labyrinth-commotio 8.26. táblázat Pathogenesis

A koponyára ható nagyerejű külső erőbehatás következtében fellépő belsőfül-funkciózavar. Microsérülések mechanikusan

71 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

a labyrinthcapsulában, kiváltott microcirculatiós

ill. zavar

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI következményes degenerativ elváltozásokkal cochleovestibularis receptorokban. Tünetek

a

Fülzúgás Egy- vagy kétoldali perceptiós típusú halláscsökkenés, recruitment jelenséggel Szédülés, egyensúlyzavar Nystagmus

Diagnózis

Negatív fültükri kép, negatív rtg-lelet Basocochlearis típusú perc. recruitment, beszédaudiometria

küszöbveszteség,

Tympanometria Otoacusticus emissio kiváltása, OAE BAEP Vestibularis provokációs nystagmus, ritkábban spontán nystagmus Terápia

Parenteralis értágító terápia Per os keringésjavítók Antivertiginosus terápia, vitaminok

12. Perilymphás fistula 8.27. táblázat Pathogenesis

A belsőfül folyadéktereire ható mechanikus behatás következtében megnő a perilymphatérben a nyomás – membránsérülés jön létre, ill. fistula alakul ki Barotrauma következtében jön létre a membránsérülés (búvárkodás, repülés) Congenitalis fejlődési rendellenesség Iatrogen, pl. stapesoperatio következtében alakulhat ki Spontán eredet is ismert

Tünetek

Hirtelen hallásromlás, zömmel perceptiós típusú, fluctuálhat, recruitment Tinnitus Vestibularis tünetek: positionalis nystagmus, szédülés, hányinger, hányás, ataxia

Diagnózis

Fizikális vizsgálat

72 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Fistulatünet vizsgálata (nem mindig pozitív) Audiometria, küszöb és küszöbfeletti vizsgálatok Küszöbaudiometria positionalis provokáció előtt és után ECochG OAE Vestib. vizsgálatok, ENG Explorativ tympanotomia, intraop. ECochG Műtéti ellátás, a fistula lefedése kis izomdarabbal, újabban fibrin glue-, ill. autológ vérrel, minél előbb a jobb functionalis eredmény eléréséért.

Terápia

13. Ménière-betegség 8.28. táblázat Általános ismertetés

Hirtelen fellépő, heves forgó jellegű szédüléssel, fluctuáló halláscsökkenéssel, tinnitussal és a fülben érzett nyomásérzéssel járó roham

Etiológia

Tisztázatlan

Pathogenesis

Endolymphaticus hydrops kialakulása fokozott endolympha produkció vagy csökkent felszívódás miatt

Oldaliság

Túlnyomó részt egyoldali, de lehet kétoldali is, asynchron fellépéssel

Lefolyás

Egy-egy roham néhány óráig tart, szabálytalan időközökben ismétlődik Progrediáló halláscsökkenés, permanens tinnitus, tartós egyensúlyzavar állhat fenn

Előfordulása

Főleg 30-50 életév között

Vizsgálati eredmények

Otoscopia: normál dobhártyakép Audiogramm: mély hangú perceptiós típusú halláscsökkenés Küszöb feletti vizsgálatok: recruitment kimutatható ECochG: a summatiós akciós potenciálhoz képest magas summatiós potenciál Vestibularis lelet: roham elején átmeneti izgalmi, alatta kieséses nystagmus az ép oldalra, a roham után rövid ideig a beteg oldalra irányuló „gyógyulási” nystagmus. Ismétlődő rohamok után caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia. Radiológiai eltérés, vírusellenes antitest titer emelkedés a serumban nincs Glycerin-teszt: pozitív

Differenciáldiagnózis

Neuronitis n. vestibularis, benignus paroxysmalis positionalis nystagmus Lermoyez-syndroma: átmeneti hallásjavulás a roham alatt Acut cochleovestibularis laesio Kisagy-hídszögleti tumor Sclerosis multiplex Recidiváló subarachnoidealis vérzés Wallenberg syndroma

Terápia roham alatt

Ágynyugalom, enyhe sedálás Antivertiginosum: dimenhydrinat Microcirculatio javítás: Rheomacrodex, HAES oldat Diureticum megfontolható Antiemeticum, ha a hányás kifejezett Betahistin Étrendi 73 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI megszorítások: só, zsírszegény étkezés Terápia a rohamok között

Fenntartó kezelés betahistinnel Microcirculatio javítása: vinpocetin, pyracetam, pentoxyphyllin Intratympanalis gentamycinnel kémiai labyrinthectomia szigorú javallat

Sebészi kezelés

Saccotomia, neurectomia labyrinthectomia

n.

vestibularis,

14. Vertebrobasilaris insufficientia Az arteria vertebralisok felelnek az agyi keringés kb. 30%-áért. A két art. vertebralis és a belőlük kialakult art. basilaris és ágrendszerük látja el a kisagy, az agytörzs, az occipitalis kéreg és a thalamus egy részét.

8.29. táblázat Pathogenesis

Ezen erek stenosisa/occlusiója, ill. stealmechanismusok (pl.: subclavian steal, internal steal) keringészavarhoz vezetnek ellátási területükön. A végágak elzáródása infarctusok kialakulásához vezet. Befolyásoló tényez az erek congenitalis hypoplasiája, cerv. spondylosis (uncovertebr. arthrosis), atherosclerosis.

14.1. TIA (Transitoricus Ischaemiás Attack): 72 órán belül megszűnő góctünetek 8.30. táblázat Tünetek Vertigo Hányinger, hányás Fejfájás Amaurosis fugax Kett slátás Általában symmetricus eloszlású végtagzsibbadás vagy gyengeség Végtag és/vagy törzsataxia Szédülés gyakoribb, mint a hallászavar Diagnózis

Physicalis vizsgálat BAEP Vestib. calor. vizsgálat (ENG, PENG) Nyaki provokációs próbák (Causse nystagmus), helyzeti és helyezési próbák (Lage és Lagerung) Optokineticus vizsgálat Carotis/vertebralis Doppler, TCD

74 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Nyaki Rtg-felvételek, functionalis is Koponya CT/MR MRA (cerv. és koponya is) Cardialis Echo (embolisatio kizárására)

14.2. Wallenberg-syndroma 8.31. táblázat Pathogenesis

Az art. cerebelli inf. post. vagy az art. vertebralis occlusiója következtében kialakuló ischaemia (dorsolateralis medulla oblongata syndroma).

Tünetek Vertigo, nystagmus Hányinger, hányás Horner-tünetcsoport (miosis, ptosis, enophthalmus) Nyelészavar (ipsilat. lágyszájpad renyheség) Dysphonia (ipsilat. n. recurrens-paresis) Dysarthria Dissociált és keresztezett érzészavar Ipsilateralis törzsataxia és végtagataxia Vegetativ tünetek Diagnózis Differenciál-diagnózis

l. vert. bas. insuff.! Hátsó koponyagödör tumorai AV-malformatiók Aneurysmák Basalis impressio Arnold-Chiari malformatio Encephalitis Cholesteatoma Sclerosis multiplex, stb.

Terápia

Agyi keringés- és anyagcsere-javító terápia Sz. sz. anticoagulatio Vér-viscositas javítása Térszűkítő, friss, nagykiterjedésű infarctus esetén dehydrálás

75 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Tüneti kezelés Ritkábban műtét (art. vertebralis decompressiója, bypass-műtétek)

15. Neuronitis vestibularis 8.32. táblázat Szinonimák Neuropathia vestibularis Neuritis vestibularis Acut isolált egy oldali vestibularis laesio Általános ismertetés

Hirtelen fellép forgó jellegű szédülés, hányinger, hányás Horizonto-rotatoros spontán nystagmus az ép oldalra Dőlés a beteg oldal felé Egy oldali caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia Halláscsökkenés, tinnitus, neurológiai tünetek hiánya

Etiológia Pathomechanismus

Valószínűleg neurotrop vírusfertőzés microcirculatiós zavar sem zárható ki

de

Acut féloldali labyrinthfunkció csökkenés vagy Teljes kiesés a horizontális és anterior ívjárat paresise miatt

Előfordulása Vizsgálati eredmények

Minden életkorban de 30-60 év között gyakoribb Otoscopia: normál dobhártyakép Audiogramm: normál hallás Spontán vestibularis tünetek: horizonto-rotatoros kiesési nystagmus az ép oldalra, d lés és félremutatás a beteg oldalra Caloricus ingerlés: egyik oldali csökkent vagy hiányzó ingerelhetőség Schüller, Stenvers, CT felvétel: negatív Neurológiai vizsgálat: negatív Labor: szerológiai vizsgálatok vírusfertőzés, toxoplasmosis, borreliosis, lues bizonyítására

Differenciáldiagnózis

Labyrinthitis, kerekablak membran ruptura, Méniérebetegség Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo Labyrinth-contusio, pyramis törés 76 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Acusticus neurinoma, agydaganat Migrain Sclerosis multiplex, vertebrobasilaris insufficientia, sub-arachnoidealis vérzés Nyaki gerinc degeneratív elváltozásai Toxinok: aminoglycosidok, alcohol Terápia

Az acut szakban tüneti kezelés a szédülés és hányinger csökkentésére Az elvesztett folyadék pótlása A microcirculatio javítása szóba jöhet Bizonyított infectio esetén oki kezelés, ha van Korai mobilisálás, a sedativumok kerülése Vestibularis tréning

Prognózis

Gyógyulás 1 -6 héten belül Lehet teljes labyrinthfunctio visszatérés vagy maradandó functio csökkenés de jó compensatio mellett, ezáltal a beteg panaszmentessé válik

16. A belső hallójárat térfoglaló folyamatai, daganatai 8.33. táblázat Acusticus neurinoma

(legtöbbször schwannoma)

vestibularis

Az agydaganatok 7-10%-a, a hátsó scala daganatok 42%-a, leggyakoribb a 30-50 éves életkorban. Pathogenesis

Jóindulatú daganat a n. vestibularis intrameatalis vagy ahhoz közeli szakaszán a Schwann-sejtekből indul ki, körülírt, tokos, nem infiltrálja a környező agyállományt. A daganat növekedése következtében comprimálja a meatusban helyet foglaló éridegképleteket, a meatusból kinőve a pontocerebellaris cisternába terjed, további növekedéssel agytörzsi compressiót okozhat. A daganat mérete nem egyenesen arányos a tünetek fokával, befolyásoló tényező a localisatio is (medialis, lateralis).

77 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI Tünetek

Otologiai

Neurológiai

Tinnitus

Peripheriás facialis paresis

Halláscsökkenés (idegi típusú)

Arczsibbadás

Szédülés

Fejfájás (tarkótáji)

Egyensúlyzavar

Nyelészavar, rekedtség Látászavar, pangás

Diagnózis

Otoneurológiai kivizsgálás (physicalis vizsgálat után küszöb és küszöbfeletti audiometria, beszédaudiometria, stapediusreflex, -fáradás, Hitselberger tünet, Schirmer-test, gustometria, trigeminusfunkció, vestib. vizsgálatok, ENG, PENG) BAEP (agytörzsi acusticus kiváltott válasz vizsgálat) Stenvers-felvétel CT, MR vizsgálat (kontrasztos!)

Differenciáldiagnózis

Egyéb schwannoma (n. facialis, n. trigeminus, n. glossopharyngeus stb. ) meningeoma, cholesteatoma, recessus lateralis plexuspapilloma, haemangioma, cysta, metastasis stb.

16.1. Terápia

16.2. 8.34. táblázat Előnyei

Indicatio Translabyrinthaer behatolás

Nagyobb tumorok esetén kb. 2 cm- A cerebellum érintetlen ig, ha a tumor a meatus internust csak kismértékben haladja meg – a A n. facialis jól identificálható, így a tumoreltávolítás hallásfunkció gyenge vagy kiesett radicalis garantáltabb N. VIII-as dissectio – kezelhetetlen Alacsony morbiditás, mortalitas vertigo esetén (0,4-1,0%)

78 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

Temp. törések bizonyos eseteiben a n. facialis decompressiója Középső scala (transtemporalis behatolás)

behatolás mm-10 mm-nél kisebb, extraduralis 8 intrameatalis, lateralis ac. neurinomák, ha a hallásfunkció hasznos (a hallásküszöb nem rosszabb 40 dB-nél, ill. a discriminatiós ráta eléri a 80%-ot)

Alacsony morbiditas és mortalitas Megmaradhat a hallás és az egyensúly funkció a n. facialist érintő folyamatok műtéteinél

A meatus internus lateralis részéből N. facialis supra-labyrinthaer, ggl. is eltávolítható a tumor, nagyobb a geniculi környéki neurinomák, radicalitás haemangiomák stb. eltávolítása Therapia resistens vertigók esetén vestibularis neurectomia végzése

Bármilyen méretű ac. neurinoma Suboccipitalis, retrosigmoidealis Nagy, >2,5 cm-nél ac. Neurinomák eltávolítására alkalmas, behatolás (Bucy) eltávolítása megmaradhat a hallásfunkció is 1 cm-nél kisebb ac. neurinomák esetén, amennyiben hasznos még a hallásfunkció, ilyenkor a BAEP és az EMG intraop. Monitorozása hasznos segítség a funkciók megőrzésében Képalkotók (CT, MR) alapján meghatározott helyre irányított egyszeri nagydózisú, célzott linearis besugárzás (photonokkal – linearis alapozott accelerator – LINAC vagy minden egyéb irány felé leárnyékolt, focusált cobalt 60 gammasugárzással Gamma-Knife)

Stereotaxiás sugársebészet (Gamma-kés vagy gyorsítóra /LINAC/ rendszer)

Előnyei

Indicatio

2,5-3,0 cm-nél kisebb daganatok Mortalitas: 0 esetén Morbiditas: <5% Idős, vagy „poor risk” betegeken Kisebb megterhelés Kétoldali tumoroknál Ambuláns beavatkozás Ha a beteg egyetlen halló fülének megfelelő oldali a daganat A stereotaxiás sugársebészet módszerével az esetek 80%-ban a tumornövekedés megállítható, ill. tumorméretcsökkenés érhető el – lényeges sebészi rizikó nélkül. A stereotaxiás sugársebészet ma már analóg értékű beavatkozás a jól végzett microsebészettel. A beteggel ismertetni kell a terápiás lehetőségeket, amelyek ismeretében hozza meg döntését.

17. Centralis hallászavarok 17.1. Definíció A hallópálya agytörzsi és hallókéreg közötti szakaszának laesiói által okozott betegségek.

79 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

17.2. Anatómia Afferens hallópálya: már a II. neuronköteg is kettéoszlik, keresztezett pályák! nucleus cochlearis: információk csoportosítása, erősítése, átkódolása olíva superior: irányhallás colliculus inferior: acusticus jelfeldolgozás további finomítása corpus geniculatum mediale: auditoros átkapcsoló állomás hallókéreg: complex hangok identifikálása és analysise Efferens hallópálya: olíva superiorból indul ki, külső szőrsejt motilitást szabályoz.

17.3. Etiológia Agytörzs: infarctus, glioma, sclerosis multiplex, magicterus Cortex: cerebrovascularis betegségek, stroke, tumor, trauma Diffúz laesiók: meningitis, toxicus okok, perifériás pathologiás elváltozások következtében kialakult deprivatio, biológiai öregedés okozta degeneratív folyamatok

17.4. Klinikai tünetek A beszédhallásküszöb lényegesen nagyobb intenzitáson mérhető, mint a beszédfrekvenciák átlaga (jelentős diszkrepancia a tisztahang-küszöb és a beszédmegértés közt). Az egytagú szavakkal mért beszédmegértés görbéje jelentős mértékben ellaposodott. Súlyos fokú diszkriminációs veszteség észlelhető. Adaptációs vizsgálatok során szokatlanul nagy eltérés észlelhető. Békésy-audiometriával mért folyamatos hang görbéje legalább 20 dB-lel a szaggatott hang küszöbe alatt fut.

17.5. Audiológiai diagnózis Egyoldali centralis laesio nem okoz jelentős küszöbemelkedést, kimutatása csak nehezített körülmények közt történő beszédvizsgálatokkal lehetséges. 1. Tisztahangokkal végzett vizsgálatok • Irányhallás vizsgálata • Hallási reakcióidő meghatározása • Tisztahang-összegződési vizsgálat 2. Nehezített beszédvizsgálatok • Torzított beszédvizsgálat Bocca szerint • monauralis: csonkított, szaggatott, szótagfelcserélés, gyorsított, megnyújtott • binauralis: szakaszonként váltakozó, zavaró beszéd, beszédhang összegzés • Beszédhang összegződési vizsgálat Matzker szerint • Megkülönböztetési vizsgálat Feldmann szerint (dichoticus diszkriminációs teszt) 3. Agykérgi potenciálok vizsgálata (ERA: CNV, P300, MMN) 3. szakasz - Objektív audiometria

80 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

17.6. Egyéb jellegű diagnosztikai eljárások Koponya CT, nyaki nagyerek ultrahangos duplex scan vizsgálata, transcranialis Doppler vizsgálat, angiographia, MR, MR-angiographia, SPECT, PET, laborvizsgálatok.

17.7. Differenciáldiagnózis Simulatio, aggravatio, psychogen hallászavarok.

17.8. Terápia A betegség terápiája az etiológia függvénye s elsősorban neurologus, idegsebész,psychiater és psychologus hatáskörébe tartozik. Az audiológus feladatamindenekelőtt a perifériás és centralis zavar elkülönítése, s utóbbi esetben abetegség lokalizációjának elősegítése. Terápiásan fül-orr-gégészetileg elsősorbanmicrocirculatiót javító, agyi véráramlást fokozó, a károsodott neurotransmissiótelősegítő neuroprotektív hatású infúziók adása javasolt!

18. Sclerosis multiplex 8.35. táblázat Pathogenesis

Tünetek

A központi idegrendszer shubokban jelentkező betegsége, amelynek morphologiai alapja a myelinhüvely oligodendroglia-rendszerének degeneratiója Rendszerint fiatal korban kezdődik (15-30 évesig). • Motoros: paresis • Érző: zsibbadás • Kisagyi: ataxia, intentiós dysdiadochokinesis, dysmetriás mozgás

tremor,

• Agytörzsi, agyideg: látászavar, retrobulbaris, szem-mozgászavarok, neuralgia, n.VII-s paresis, vertigo

neuritis n.V-ös

• Autonom: széklet-, vizeletürítési zavar • Psychés: sexualis zavarok, stb. Diagnózis

Liquorvizsgálat (oligoclonalis gammopathia), kiváltott válasz vizsgálatok (VEP, BAEP, SEP, MEP) MR vizsgálat

Terápia

Shub: steroid lökéskezelés, ACTH Chronicus: plasmapheresis

betaferon,

immunsuppressio,

Tüneti: antivertiginosus, physicotherapia stb. Lefolyás, prognózis

Shubokban zajló „remitting-relapsing” Secundaer progressiv

81 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI

5 év alatt ítélhető meg a prognózis.

82 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. fejezet - AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI 1. A külső orr betegségei 9.1. táblázat Fejlődési rendellenességek

Complett v. részleges hiány Ritka, rendszerint együtt jár egyéb craniofacialis anomaliával

Hasadékzáródási rendellenességek

Nasolabialis cysta: csak lágyszövet laesio Globulomaxillaris cysta: csontdestructióval jár

Atresia introitus nasi

Orrnyílásokat záró hámcsap felszívódásának hiánya. Az orr-és orrmelléküregek jól kifejlettek.

Encephalocele, meningoencephalocele Alaris collapsus

Paramedialisan az orrgyök és a szemzug között Az orrszárnyak vázának gyengesége, az orrszárnyemelő izom hypofunkciója, a nervus facialis bénulása

Kozmetikai deformitások

Ferde, kampós, lapos, nyeregorr stb.

Sérülések Mechanikai

Lágyrész sérülések

Insolatio Fagyás

Orr csontos vázának sérülései A kettő kombinációja Részleges defectusok Teljes orrhiány Acut vagy chronicus

Gyulladások

Furunculus. Különösen veszélyes! (Venás úton intracranialis terjedés, sinus cavernosus thrombosis.)

Rosacea Rhinophyma (elephantiasis, cystadenofibroma) Tumorok

Acne rosacea végstádiuma 6. szakasz - Orrtumorok

2. Orrvérzés Az orr arteriás vérellátása A. carotis externa: a. maxillaris, a. incisiva, a. sphenopalatina A. carotis interna: a. ophthalmica, a. ethmoidealis anterior et posterior

83 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI Az orrvérzés leggyakoribb helye: locus Kiesselbachii (a. facialis, a. incisiva, a.nasopalatina, a. ethmoidealis ant.)

2.1. Az orrvérzés okai 9.2. táblázat Általános okok

Localis okok

Infekciók

Trauma Ujjal

Viralis

Eszközzel (intubatio)

Bacterialis

Sebészi trauma

Parazitás

Barotrauma Arckoponyacsont törés Basisfractura Idegentest

Vascularis

Vitaminhiány (C és P) Osler-Weber-Rendu kór Hypertonia Arteriosclerosis

Septumperforatio

Vérképzőszervi Leukaemia Aplasticus anaemia Lymphomák

Aneurysmák

Véralvadási

Haemophiliák von Willebrand betegség Máj és vesebetegségek Myelosuppressiv chemotherapia Anticoagulans terápia hiba Gyógyszermellékhatás (salicylat)

Tumorok

2.2. Terápia Elülső orrvérzés Orrszárnyak összeszorítása decongestanssal átitatott vatta bevezetése után, coagulatio: edzőszerekkel, electrocoagulatio. (Egyidejűleg contralateralisan tilos coagulálni.) Hátsó orrvérzés Endoscoppal: electro-, cryo-, lézercoagulatio Belloqc-tampon, Foley catheter, a. maxillaris ligatura

84 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI Ismétlődő súlyos orrvérzés esetén arteriographia javasolt.

3. Az orrsövény betegségei 9.3. táblázat Kórkép Deviatio septi nasi

Etiológia

Tünetek, szövődmények

Terápia

Fejlődési zavar

Gátolt orrlégzés

Műtéti

Trauma

Gyakori acut v. chronicus • Klasszikus Killian szerinti septum-resectio Rhinitis • Septumplastica Fejfájás Szájlégzés, gyakori garatgége gyulladás Ismétlődő gyulladások

Fractura septi nasi

Trauma

melléküreg

Vérzés

Műtéti

Septumhaematoma

• Repositio, (tampon)

Gátolt orrlégzés Haematoma septi nasi Trauma

Gátolt orrlégzés

Műtéti

Sebészi trauma

Septumduzzanat

• Incisio

rögzítés

• Réteges orrtamponálás Perforatio septi nasi Rhinitis sicca anterior

Gátolt orrlégzés

Iatrogen (műtét)

Pörkösödés

Granulomás folyamatok

Vérzés

Konzervatív (orrkenőcs)

terápia

Műtéti zárás Obturator Alapbetegségtől kezelés

Vérző septum polypus Ismeretlen

Gátolt orrlégzés

Műtéti

Rhinosporidiosis

Vérzés

• Sebészi excisio • Electrocoagulatio

Tumorok

Gátolt orrlégzés

Műtéti excisio

Véres-gennyes orrfolyás

Irradiatio

Foetor ex nasi

Cytostaticum

4. Rhinitis 4.1. Definíció 85 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

függő

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI Az orrnyálkahártya orrfolyással, tüsszögéssel, orrdugulással, orrviszketéssel kísértgyulladása, melyben a fenti tünetek közül legalább egy, hetente több naponkeresztül, napi egy vagy több órán át fennáll.

4.2. Rhinitisek differenciáldiagnosztikája 9.4. táblázat -

a

Tünet

Viralis

Bacterialis

SARa

PARb

Idiopathiás

Vizes orrfolyás

+++

−

+++

++

+/++

Sűrű/sárgás orrfolyás

−

+++

−

−

−

Tüsszögés

+++

+

+++

++

+/−

Orrviszketés

+

−

+++

+/−

+/−

Gátolt orrlégzés ++/+++

+++

++/+++

+++

++/+++

Könnyezés/szem + viszk.

−

++/+++

−

−

Láz/elesettség

+/−

−

−

−

++

SAR – szezonális allergiás rhinitis; PAR – perennialis allergiás rhinitis

b

SAR – szezonális allergiás rhinitis; PAR – perennialis allergiás rhinitis

4.3. Diagnosztikai módszerek Alapvizsgálatok (A): minden esetben elvégzendő (egyértelmű pollenosisban akezelés beállítása után is lehetséges). Anamnesis Bőrpróba (prick teszt) Fül-orr-gégészeti vizsgálat Summatiós orrmelléküreg-felvétel Speciális/kiegészítő vizsgálatok (S): diagnosztikai nehézségek és/vagy nemmegfelelő terápiás hatás esetén elsősorban perennialis allergiás és nem allergiásrhinitisben, tartósan gátolt orrlégzésben szükséges. Orrváladék vizsgálat (S1): cytokin és mediator tartalom; bacteriologia; cytologia 86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI IgE vizsgálat (serum, orrváladék) (S2): össz-IgE, specifikus IgE Nasalis provokációs teszt (S3) Nasalis légzésfunkció (S4): rhinomanometria; csúcsáramlásmérés (NPIF) Nasalis geometriai vizsgálat (S5): acusticus rhinometria Mucociliaris funkciós vizsgálat (S6): mucociliaris clearance; ciliaris csapásszám (CBF) Orr- és melléküreg endoscopia (S7): merev és/vagy fiberoscopos Képalkotó vizsgálatok (S8): CT, MR

4.4. Diagnosztikai algoritmus gátolt orrlégzésben

4.5. Rhinitisek terápiás algoritmusa

4.6. A rhinitis súlyossága szerinti felosztás 9.5. táblázat Fokozat Enyhe

Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó – döntően – irritativ jellegű, korai fázis tünetek, amelyek ugyan betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül

87 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI tolerálhatóak. Közepes

Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.

Súlyos

Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.

4.7. Hogyan hatnak az egyes gyógyszercsoportok az alapvető tünetekre 9.6. táblázat Név

Orrfolyás

Szemtünetek

Orrdugulás

Szaglászavar

Chromoglycatok +

+

–

+

–

Oralis antihist.

++

++

++

+

–

Nasalis antihist. ++

++

+/−

+

–

Vasoconstrictor − ok

–

–

'++++

+/−

Helyi steroidok

'+++

'+++

++

'+++

+

Oralis steroidok '+++

'+++

'+++

'+++

++

++

–

–

–

Ipratropium br.

Viszketés, tüsszögés

–

4.8. A rhinitis terápiájának lépcsőzetes elve

88 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI

4.9. Nem-sedativ, második generációs antihistaminok 9.7. táblázat Hatóanyag

Gyári név

Acrivastin

Semprex (3x8 mg)

Astemizol

Hismanal (1x10 mg)

Cetirizin

Zyrtec (1x10 mg)

Ebastin

Kestin

Fexofenadin

Telfast (1x120 mg)

Loratadin

Claritine (1x10 mg)

Mizolastin

Mizollen (1x10 mg)

Terfenadin

Caradonel, Teldane (2x60 vagy 1x120 mg)

Helyi antihistaminok Azelastin

Allergodil (2x1-1 puff)

Levocabastin

Livostin (2x2-2 puff)

4.10. Nasalis steroidkészítmények 9.8. táblázat Hatóanyag

Gyári név

Betamethason

Aldecin (4x1-1 befújás)

Budesonid

Rhinocort Aqua (1-2x2-2 befújás)

89 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI

Turbuhaler (1x1-1 beszippantás) Fluticasone

Flixonase (1-2x2-2 befújás)

Mometason

Nasonex (1-2x2-2 befúvás)

Triamcinolon acetonid

Nasocort

5. Az orr specifikus gyulladásai 9.9. táblázat Kórkép

Kórokozó

Tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Bőr tbc (lupus)

Tünetek

Terápia

Lupus: gümők irharétegében

a

bőr

Anti-tuberculoticus terápia

Súlyos lágyrész pusztulás, torzító hegesedéssel

Nyálkahártya tbc

Csontos váz érintetlen Tuberculomák nyálkahártyán Treponema pallidum Lues • Újszülöttkori syphilitica) • Veleszületett, elhúzódó forma

Penicillin, ill. egyéb antibiotikus terápia

Súlyos nátha Nyeregorr (csontos váz is pusztul)

(coryza de

Rhinoscleroma v. Klebsiella scleroma respiratorium rhinoscleromatis filtrálható vírus (?)

Lepra

a

Mycobacterium leprae

v. Sarjszövet burjánzás Torzító szűkülettel

Streptomycin

hegesedés, Doxycyclin

WHO javaslat: dapson, Halványvörös, lapos clofazimin, rifampin beszűrődések a bőrben Facies leonina

Malleomyces mallei Heveny forma (Pfeifferella mallei) • Bűzös, gennyes Takonykór (foglalkozási (Fertőzött lovak váladéka orrfolyás betegség) ép nyálkahártyán keresztül • Bőrön gennyes pustulák is fertőz.) Malleus

• Porcon, csonton elgennyedő csomók • Pneumonia exitus Idült forma • Enyhe tünetekkel, éveken át fennállhat, csak mallein próbával

90 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Megelőzés: szűrővizsgálatával

lovak

Antibiotikumok, sulfonamidok chloramphenicol kombinált alkalmazása

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI diagnosztizálható Gombás fertőzések: 1. Actinomycosis 2. Histoplasmosis 3. Rhinosporidiosis

1. Actinomyces (baktérium!)

1. Induratio a 1. Penicillin, aureomycin szövetekben, sipolyok, 2. Itraconazol pus Amphotericin B 2. H. capsulatum 2. Gümők, nyálkahártya 3. Rhinosporidium seeberi 3. Sebészi excisio ulceratiók az orrban 3. Vérző polypus a septum elülső részén, acut rhinitissel

Parazitás fertőzések 1. Leishmaniasis (Nyálkahártya leishmaniasis) 2. Rhinosporidiosis

Megelőzés: 1. L. brasiliensis 1. A csípés helyén papula, phlebotomusok irtásával köztigazda: fekély, hegesedés antimon készítmények (?) Phlebotomus (vérszívó 2. Összefolyó légy) szövetroncsolódás, 2. R. kinealyi (főként nomaszerű kép India, Ceylon) 3. Morzsolódó, könnyen vérző granulomák, polypok

6. Orrtumorok 9.10. táblázat Benignus

1.4. szakasz - Orr- és melléküreg Angioma (haemangioma, polypositás lymphangioma), Osler-Weber-Rendu kór Papilloma, invert-papilloma Angiofibroma juvenile Lymphoma v. lymphadenoma Neurinoma, neurofibroma, Adenoma Schwannoma, meningeoma Osteoma

Rhinophyma

Ewing tumor

Naevusok Benignus óriássejtes daganat

Malignus Basalsejtes carcinoma

Aestesioblastoma

Laphámcarcinoma

Olfactorius neuroblastoma

Adenocarcinoma

Malanoma malignum

Sarcoma

Rhabdomyosarcoma

Cylindroma

Osteosarcoma

Fibrosarcoma

Chondrosarcoma

Lymphosarcoma

Histiocytoma Malignus teratoma

91 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI

6.1. Diagnózis Külső orr megtekintése, rhinoscopia anterior, rhinoscopia posterior, orrendoscopia. CT, MRI, próbaexcisio, szövettan.

6.2. Terápia Műtéti excisio(endoscopos úton vagy külső feltárásból), selectiv intraarterialis cytostaticus kezelés,érdús daganatok eseténembolisatio, brachytherapia, irradiatio.

7. Orrcsonttörés 7.1. Kialakulás A csontos orrvázat ért, főleg tompa, ritkán nagyerejű éles erőművi behatás. A behatolás lehet szemközti, vagy oldalirányú.

7.2. Panaszok Fájdalom Orrvérzés Torzulás

7.3. Tünetek Alaki deformitás, az orrgyök és orrhát benyomódása, vagy oldalirányú dislocatiója. Nem minden esetben. Az orr duzzanata Esetenként külső lágyrész-sérülés Orrvérzés

7.4. Vizsgálatok Az orrváz manualis, tapintási vizsgálata. Érzékelhető a csontdislocatió és crepitatio. Orrtükrözés Orrprofil rtg vizsgálat. Ábrázolható a csontelmozdulás.

7.5. Kezelés Dislocatio nélküli orrcsonttőrés esetén a teendő az orrvérzés megszüntetése, réteges tamponnal. Dislocatióval járó esetekben az elmozdult csontvégeket az orrüregbe vezetett eszközzel reponáljuk. Az orrüreget tamponáljuk, az orrvázra rögzítő kötést helyezünk (gipsz, Stencmassza). Külfelszíni lágyrész-sérülés esetén sebtoalett és varrat.

8. Orrgarat-betegségek 9.11. táblázat 92 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI Fejlődési rendellenességek Choanalis atresia Meningocele Torz külsőfül képletek Bursa epipharyngis Idegentestek

Orrüregből, mesopharynxból v. a lágyszájpadon áthatolva

Tonsilla pharyngea hyperplasiája

Vegetatio adenoides

Gyulladások Acut: epipharyngitis acuta, adenoiditis acuta Chronicus: chronica

epipharyngitis

chronica

adenoiditis

Thornwald disease (bursa epipharyngis chronicus gyulladása) Specifikus: tbc Retropharyngealis abscessus

Agyalapi, fül vagy csigolyafolyamatok

Benignus tumorok Retrochoanalis polyp Chondroma Fibroma juvenile Chordoma Craniopharyngeoma Meningeoma Malignus tumorok

Laphámcarcinoma Lymphoepithelialis carcinoma Sarcoma Lymphoma

8.1. Diagnózis Rejtett helyzetű terület, csak indirect tükrözéssel vagy endoscoppal vizsgálható. A fülkürthurut első jele lehet valamely pathologiás epipharynx folyamatnak! Az epipharynx a fejbiccentő izom hátsó éle mentén fekvő nyirokcsomólánc primaer területe. Acut vagy chronicus gyulladását, ill. metastatisáló tumorainak jelenlétét az említett nyirokcsomók duzzanata jelzi.

8.2. Terápia Megbetegedéstől függő Antibiotikum Műtét

93 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI Superselectiv intraarterialis cytostaticuskezelés vagyáltalános cytostaticus kezelés. Irradiatio: localis vagy külső

94 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

10. fejezet - AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI 1. AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA 1.1. Orrmelléküreg-gyulladásokról általában 10.1. táblázat Meghatározás

A melléküreg acut és chronicus gyulladása, leggyakrabban acut rhinitishez társul. Keletkezhet azonban különösen az arcüreg esetében dentogen úton, sérülés következményeként, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg barotraumaként vagy haematogen úton is. Az acut gyulladás a nyálkahártya oedemás duzza-natával, kezdetben mucosus, később pedig gennyes váladékképződéssel jár. Leggyakrabban az arcüreg és a rostasejtek betegszenek meg, a homloküreg-gyulladás viszonylag ritka, az iköböl gyulladása pedig a legritkább. A chronicus sinusitis kritériumai (felnőtt): • 8 hétig fennálló tünetek és jelek vagy • 4 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart, valamint, • hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel

Szükséges vizsgálatok

Kopogtatás, tapintás (pofák, az arcüreg facialis fala, homloküregek elülső és alsó fala) Röntgen: Waters-Caldwell felvétel Fül-orr-gégészeti vizsgálat

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

Bacteriologiai mintavétel (kórokozó és resistentia) CT UH Allergia teszt (Prick-teszt, intranasalis provokáció) Arcüreg endoscopia Interdisciplinaris vizsgálatok szájsebész, fogorvos)

Terápia

Konzervatív Acut sinusitis esetén: 95 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

(fül-orr-gégész,

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

• Orrcsepp • Mucolyticum • Antibiotikum • Antiphlogisticum • Helyi meleg • Inhalatio • Gyermekeknél: orrszívás Aspergillus sinusitisnél: Amphotericin B systhemásan Allergiás sinusitisnél: • Antihistamin • Glycocorticoid • Hyposensibilisálás Röntgentologiailag persistáló kép vagy retentiós tünetek esetén: arcüreg punctio Műtéti indikációk

Eredménytelen konzervatív terápia esetén, asthma bronchialéval szövődött, vagy anélküli chronicus sinusitisnél, gombás infekciónál, arcüreg-, orrpolyp esetén endoscopos vagy endonasalis mikroszkópos műtét. A sinusitis minden szövődménye esetén Mucocele Tumor gyanúja Oro-antralis fistula

1.2. A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis) 10.2. táblázat Meghatározás

A rostasejtek acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, leggyakrabban arcüreg-gyulladáshoz társul

Formái Acut Chronicus – a chronicus rhinitis-szel megegyező tünetek Diagnózis

Gyakran fájdalom nélkül zajlik, fájdalom a belső szemzugban keletkezhet, nehezített orrlégzés, duzzadt középső orrkagyló, kagyló alatt genny látható. Polyposus formánál: kisebb-nagyobb polypok a középső orrkagyló alatt.

Szükséges vizsgálatok Endoscopia

96 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

CT Terápia

Konzervatív • Orrcsepp • Localis meleg • Antibiotikum Műtéti • FESS • Jansen-Winkler, Moore

Műtéti indikációk

Konzervatív kezelésre nem gyógyuló esetek Polyposus forma Szövődmények

1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris) 10.3. táblázat Az arcüreg acut és chronicus gyulladása, a melléküreg betegségek közül a leggyakoribb

Meghatározás Formái

Acut Chronicus Dentalis eredetű Serosus Seromucosus Mucosus Mucopurulens Purulens Eves

10.4. táblázat Tünetek

Fájdalom gyakran a fogakban, az arcüreg elülső falán nyomási és kopogtatási érzékenység, a nervus infraorbitalis kilépési nyomán érzékeny.

Acut • fogeredetű • gennyes • polyposus-serosus Chronicus

97 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Leggyakrabban a molarisok granulómáiból ered, ritkán a praemolarisokból. Fog extractiónál,

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI gyökérmaradványokból, arcüreg megnyitása extractio alkalmával, foggyökércsúcson levő granuloma – rendkívül bűzös szag. Kevert baktérium flóra, periostitis, empyema. Gyakran egyoldali gennyürüléssel jár. Polypok az arcüregben.

orrban,

bőséges orrgaratban,

Tompa fejfájás, orrdugulás, fokozott váladékozás az orrgarat felé. Szükséges vizsgálatok Rhinoscopia anterior Orr-endoscopia Röntgen: Waters-Caldwell felvétel CT UH Egyes esetekben vizsgálatok

szükséges

Arcüreg punctio során az öblítő folyadékból bacteriologia Fogászati-szájsebészeti (fogröntgen)

vizsgálat

MRI Terápia

Acut konzervatív

Antibiotikum

• fogeredetű

Orrcsepp

• gennyes

Localis meleg

• polyposus-serosus

Ágynyugalom

Acut műtéti

A beteg fog extractiója

• fogeredetű

Arcüreg öblítés

Chronicus műtéti

Orrcsepp Antiallergicumok Arcüreg öblítés 3-6 öblítés után FESS FESS Periostitis, osteomyelitis esetén LucCaldwell, ill. Jansen-Winkler műtét FESS

Műtéti indikációk

Konzervatív kezelésre (3-6 öblítés 98 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI után) nem gyógyuló esetek Recidiváló sinusitisek Chronicus sinusitis Polyposus-serosus forma Periostitis Osteomyelitis

1.4. Orr- és melléküreg polypositás 10.5. táblázat Az orrpolypok az orrés melléküregei nyálkahártyájának sajátos szöveti reakciói, az orrmelléküregek nyálkahártyájának oedemás prolapsusai, melynek kialakulásában mind a gyulladás, mind az allergia szerepet játszhat.

Meghatározás

Diagnózis Rhinoscopia anterior-posterior Endoscopia Sinuscopia CT Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

Allergologiai vizsgálat Rhinomanometria

Műtéti indikációk

Gátolt orrlégzés Recidiváló sinusitisek Garat felé csorgó váladékozás Fejfájás Szaglászavar Tuba működési zavarok Sino-bronchialis syndroma Asthma

Terápia FESS Localis v. általános steroid

1.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása 10.6. táblázat Meghatározás

A melléküregek acut és chronicus gyulladása, rhinopharyngitisek velejárója 99 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI A röntgen- és CT-felvételen látható elváltozás nem egyedüli kritériuma a betegségnek. Negatív eredményű arcüregöblítés sem zárja ki a melléküreg-gyulladást. Kisgyermekeknél elég gyakori a váladékozással nem járó, ún. száraz mellék-üreggyulladás. Homloküreg és az iköböl gyulladása legkorábban 10 éves korban jelentkezik. A felnőttektől eltérő anatómiai viszonyok. A chronicus sinusitis kritériumai:

Eltérés a felnőttekhez képest

• 12 hétig fennálló tünetek és jelek vagy • 6 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart valamint • hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel Orr-melléküregek nyálkahártyája viszonylag vastag, a kivezető nyílások szűkek, az adenoid vegetatio miatt gátolt orrlégzés, a gyermekkori endocrin zavarok kapcsán megváltozott nyálkahártya, az allergiás reakcióra való fokozott hajlam, gyakori fertőzéses ártalmak.

Hajlamosító tényezők

10.7. táblázat Formái

Csak nagyobb gyermekeknél fordul elő. Öt éves kor alatt a homloküreg homloküregek még fejletlenek.

Acut Heveny arcüreg-, gyulladás

Már néhány nappal a születés után is kialakulhat.

Ethmoiditis acuta Csecsemőkori osteomyelitis

felsőállcsont Rendkívül veszélyes megbetegedés az első három életévben fordul elő.

Hajlamosító tényező

A maxilla processus alveolusának sérüléseiből vagy fogcsíra gennyedésből alakul ki.

Chronicus Idült orrmelléküreg-gyulladások Idült rostasejt-gyulladás

2-7 éves korban előforduló rhinopharyngitisek része. Orrdugulás, bőséges nyákos-gennyes váladékképződés, fájdalom rendszerint nincs, időnként hőemelkedés, bágyadtság, gyakori az éjszaka fellépő heves köhögési roham. Rhinitissel, rhinopharyngitis chronicával jár együtt. Kialakulásában az allergiának lehet szerepe.

Tünetek

Heveny arcüreg-, gyulladás

homloküreg Tünetei azonosak betegséggel.

Ethmoiditis acuta

Hirtelen magas láz, hidegrázás, korai tünet az alsó szemhéj oedema, és az felsőállcsont orrgyök fájdalmas duzzanata. Az

Csecsemőkori

100 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

a

felnőttkori

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI osteomyelitis Idült orrmelléküreg-gyulladások Idült rostasejt-gyulladás

orrnyálkahártya belövellt, duzzadt, az orrjáratokban sok a gennyes váladék. Csecsemőknél a betegség alapja a heveny rhinitis. Kisgyermekeknél rendszerint csak az elülső rostasejtek betegszenek meg. Már kezdetben septicus kép. Magas intermittáló láz, alsó-, és felsőszemhéj-oedema, protrusio, az arc hyperaemiája és duzzanata. Orrváladékozás és az orrdugulás a legfeltünőbb, idősebb gyermekeknél homlok- vagy arctáji fájdalmak, étvágytalanság, elhúzódó köhögés, rekedtség, lefogyás, a nyaki nyirokmirigyek duzzanata, secundaer anaemia, idült kötőhártya gyulladás, ismétlődő orrvérzések Orrkagylók duzzadtak, belövelltek, tapintható nyaki nyirokcsomó, olykor az egész légzőrendszer idült hurutja, bronchiectasia kíséri.

Terápia

Heveny arcüreg-, gyulladás

homloküreg Konzervatív kezelés Antibiotikum

Ethmoiditis acuta Csecsemőkori osteomyelitis

Arcüreg punctio felsőállcsont

Chronicus

Erélyes antibiotikus és decongestiv kezelés

Idült arcüreg-gyulladás

Beolvadás esetén FESS vagy külső feltárás

Idült rostasejt-gyulladás

Incisio A genny lebocsájtása Nagy adag, lehetőleg antibiotikus kezelés Szükség esetén adenotomia FESS Antiallergiás kezelés Roborálás Szükség esetén adenotomia FESS Antiallergiás kezelés Roborálás

1.6. Homloküreg gyulladás 101 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

célzott

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

10.8. táblázat Meghatározás

A homloküreg acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, rendszerint rostasejt, arcüreggyulladás, pansinusitis része.

Tünetek

Fájdalom a homlokon és a szemben. A foramen supraorbitale rendkívül nyomásérzékeny. Lehet felsőszemhéj duzzanat.

Szükséges vizsgálatok

Klinikai kép Orrendoscopia CT Röntgenfelvétel

Egyes esetekben vizsgálatok Terápia

szükséges MRI

Konzervatív

Antibiotikum

Műtéti

Orrcsepp Depletio Localis meleg FESS Jansen-Ritter-Uffenorde-műtét Radicalis homloküreg-műtét (Riedlműtét)

Műtéti indikációk

A konzervatív terápia elégtelen Szövődmények Ostitis Osteomyelitis

1.7. Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis) 10.9. táblázat Meghatározás Diagnóyis

A sphenoidalis sinus acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált Fájdalom fejtetőn, tarkótájon Gennycsorgás: felső orrjáratban, garatfalon

Szükséges vizsgálatok Endoscopia CT

102 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI Terápia

Konzervatív

Orrcsepp

Műtéti

Antibiotikum FESS – transethmoidalis, isolált gyulladás esetén transnasalis feltárás Transmaxillaris (Jansen-Winkler) Rhinotomia lateralis (Moore) Transseptalis

Műtéti indikációk

Konzervatív terápiára gyógyuló esetek

nem

Szövődmények Isolált gyulladás

1.8. FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet) 10.10. táblázat Meghatározás

Indikációk

Olyan szemlélet módot jelent, amely az orr- és melléküregrendszer pathophysiologiájának újabb ismeretein alapul és magába foglalja az endoscopos diagnosztikát és az endoscopos sebészi tevékenységet. A melléküregek chronicus recurráló fertőzései Ethmoiditis chronica polyposa Gátolt orrlégzés Fejfájás Garat felé csurgó váladékozás Hyposmia, anosmia Mucocele Retentiós cysták Sinus mycosisok Orbitalis komplikációk Luc-Caldwell vagy Lothrop műtét utáni panaszok Tuba dysfunctiók Allergia, asthma kezelésében adjuváns műtét Mucoviscidosis Könnycsorgás

103 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI Relatív kontraindikációk

A sinus frontalis lateralis recessusában elhelyezkedő elváltozások A sinus frontalis ostiumának csontelváltozások vagy hegek által létrejött szűkületei

Kontraindikációk Malignus tumorok Homlokcsont ostitise vagy osteomyelitise Sinus frontalis, sinus maxillaris eredetű intracranialis komplikációk Szükséges vizsgálatok

CT

Egyes esetekben szükséges vizsgálatok

MRI

Műtéti típusok Infundibulotomia Ethmoidectomia Transethmoidalis sphenoidotomia Isolált sphenoiditis esetén transnasalis sphenoidotomia Endoscopos sinus frontalis feltárás Transethmoidalis sinus maxillaris feltárás Endoscopos cysta, idegen test, fogcsíra eltávolítás transnasalis és transcanin úton Határterületek: • Nervus opticus feltárás • Elülső koponya-gödör dura sérüléseinek ellátása • Endoscopos, endonasalis DCR • Orbita decompressiós műtét Szövődmények Enyhe: • Synechia • Transfusiót nem igénylő vérzés • Lamina papiracea sérülés Középsúlyos: • Transfusiót igénylő vérzés • Spontán megszűnő liquor csorgás • Szövethiánnyal járó dura sérülés • Diplopia • Orbitalis haematoma • Kettős látás 104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

• Meningitis Súlyos: • Nervus opticus sérülés • Arteria carotis interna sérülés • Vakság Gyermekkori FESS

Általános elv: a minimal invasivitas Diagnosztika: kerülni kell a fogcsírák sértésével járó beavatkozásokat Terápia: az életkorból adódó anatómiai viszonyoknak megfelelő minimal invasiv sebészi beavatkozás

1.9. Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei 10.11. táblázat Orbitalis komplikációk

Intracranialis szövődmények

Meghatározás

Tünetek

Csaknem valamennyi melléküreggyulladás következtében kialakulhat. Leggyakrabban a rostasejtek, a homloküreg, és az arcüreg gyulladását követően.

Microabscessusok Felsőszemhéj kialakulása, orbita Antibiotikum duzzanat-oedema, tályog, meningitis, protrusio chemosis, sinus cavernosus Műtét szemmozgásthrombosis képtelenség

Csaknem valamennyi melléküreggyulladás következtében kialakulhat. Leggyakrabban a homloküreg, a rostasejtek, és az iköböl gyulladását követően.

Extraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis, homloküreg abscessus, meningitis tünetei

Sinus cavernosus A hátsó rosta-sejtek, iköböl idült thrombosis gyulladásának exacerbatiojánál, leggyakrabban azonban az arc, orr

Szövődmény

Terápia

Exophthalmus, bulbusra localisált fájdalmak (főleg szemmozgáskor), ptosis, diplopia, a funduson retinalis venák thrombosisa, mydriasis, a látásélesség csökkenése, protrusio bulbi Extraduralis vagy subduralis tályog, Antibiotikum sinus cavernosus, sinus longitudinalis Műtét thrombosis, encephalitis, homloküreg abscessus, meningitis

Magas láz, rossz Meningitis, közérzet, azonos agytályog, exitus oldali szemfájás, diffúz fejfájás, szemhéjoedema, chemosis – később a másik 105

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Antibiotikum Műtét

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI vagy felső ajkak oldalon is fertőzésének (ophthalmoplegia következtében alakul externa, interna) ki. szemfenéki venák kitágulása, sensorium tiszta, meningitis Hátsó rostasejtek Fejtetői fájás, látótér Vakság Rhinogen sinus sphenoidalis kiesés, látászava retrobulbaris nervus opticus komplikációja lehet. neuritis

FESS Külső feltárás, antibiotikum

Mucocele

Az orrmelléküreg Lassan fejlődik, Arcdeformitás gömbszerű tágulata, bizonytalan fejfájás, mely a benne kettős látás felgyülemlő serosus, mucosus, váladék nyomása következtében alakul ki. Leggyakrabban a homloküregben, rostasejtekben, és a sinus maxillarisban jön létre. Előidézője a melléküreg kivezetőnyílásának gyulladása, sérülése, vagy osteoma okozta elzáródása.

Műtét

Pyocele

Másodlagos fertőzés Lassan fejlődik, Arcdeformitás, következtében a bizonytalan fejfájás, góctünetek mucocele tartalma kettős látás gennyessé válik.

Műtét

1.10. Az orrmelléküregek törései Megjegyzés: A tünetek közül csak azokat a klinikai tünetek említjük az alábbiakban, amelyek alapján az érintett terület sérülésének gyanúja felmerül. Minden esetben szükséges orrendoscopia, rtg., CT, esetleg MRI. Esetenként szemész, ideggyógyász, idegsebész, szájsebész együttműködése szükséges.

10.12. táblázat Lokalizáció

Tünetek és diagnózis

Terápia

Sinus frontalis törések:

Lokális laceratio

Mellső fali:

Látható deformitás

Sebellátás, megfigyelés

• dislocatio nélkül

Liquorrhoea

Műtét Megfigyelés

• dislocatióval

Sebészi ellátás

Hátsó fali: • dislocatio nélkül • dislocatióval Sinus sphenoidalis basisfractura része)

(rendszerint

Fejfájás

Antibiotikum 106

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

antibiotikum,

AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI

Vérzés

Műtét

Pulsáló exophthalmus

Vasopressin

Diabetes sérülés)

insipidus

(hypophysis

Sinus ethmoidealis Subcutan emphysema

Konzervatív

Periorbitalis suffusio

Műtét

Orrvérzés Liquorrhoea Szaglászavar Lapos orrgyök (telecanthus) Epiphora Canalis opticus dislocált törése

Decompressiós siker)

Látászavar

műtét

(mérsékelt

Vakság Periorbitalis oedema enophthalmus, 2 mm alatti enophthalmus és szabad kettőslátás szemmozgás esetén konzervatív, Isolált törések: egyébként műtét M. rectus inf. Becsípődése Felső fali („blow out”) Kis dislocatio érzészavar nélkül Lépcsőképződés a margo konzervatív Mellső fal és margo infraorbitalis infraorbitalison Egyébként műtét Os zygomaticum törésével N. V/2 érzészavar kombinált Műtét, kiemelés külső vagy belső Arcbesüppedés rögzítéssel Kétoldali törések Arcduzzanat, „asztalfiók” tünet: Szájsebészi ellátás LeFort I. v. Guerin felső fogsor mozgatható törésvonal; a processus alveolaris felett halad Sinus maxillaris

Műtéti ellátás

LeFort II. Arcduzzanat Középső arcrész impressiója Törésvonal: az orbiták alsó falán halad keresztül LeFort III.

Arckoponya és koponya-alap elválása „tányérarc” Basisfracturával kombinálódhat, endocranialis sérülések tünetei uralják a képet

107 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Műtéti ellátás

11. fejezet - A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI 1. A szájüreg és a garat differenciáldiagnózisa 11.1. táblázat Szájzár

Fog- vagy állcsontgyulladás: dentitio, arthritis, tályog Trauma: állkapocs, járomív törése, hegesedések Izomgörcs: epilepsia, meningitis, tetanus Tumorok: állkapocs érintettsége, resectio utáni állapot

Foetor ex ore

Lokális okok: fogak, gingiva, szájüreg, garat gyulladásai, csökkent nyálelválasztás →pangás →infekció Általános okok: dohányzás, alcohol, ketosis (éhezés), diabetes, uraemia, bronchiectasia, gyógyszer

Dysphagia

Gyulladások: glossitis, pharyngitis, tonsillitis Abscessusok: szájfenéki

peritonsillaris,

retropharyngealis,

Idegi megbetegedés: nn. IX., X., XII. kiesése, neuralgiája Passzázs zavar: idegentest, tumor, diverticulum, stenosis Fejlődési rendellenességek: csont- lágyrészcysták, fistulák Egyéb: nyaki gerinc spondylosisa, bőrbetegség (scleroderma pemphigus, urticaria) belbetegségek (vashiányos anaemia, tetanus, hypokalaemia, vitiumok, struma, vitaminhiány) Globus pharyngeus

Gastro-oesophagealis reflux, motoros beidegzés (sphincter működés) zavara, psychés tényezők, idegentest, chronicus gyulladás, daganatok (postcricoid regio!), pajzsmirigy eredet

2. A szájnyálkahártya színelváltozásai 11.2. táblázat Szín

Valószínű diagnózis

Sápadt

Anaemia

Kék

Pulmonalis pangás

Intenzív piros

Polycythaemia vera, reaktív polyglobulia

108 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Fehéres, száraz

A-vitamin hiány

Szürkés-ibolyakék foghús

Argyrosis

Foltos hyperpigmentatio

Fogamzásgátlók, Addison-kór

Ibolyakék

Jobb szívfél elégtelenség

Sárga

Icterus, cardialis májpangás, megaloblastosis

Lakkozott piros ajak

Májinsufficientia

>

3. Fejlődési rendellenességek és sérülések 3.1. Fejlődési rendellenességek A nyelv fejlődési rendellenességei Hasított nyelv Micro- és aglossia (kicsi nyelv vagy a nyelv teljes hiánya) Macroglossia (nagy nyelv) Ankyloglossia (lenőtt nyelv) Az ajak, az állcsont, illetve a szájpadlás hasadékképződései 1. Ajakhasadék • Egyoldali vagy kétoldali • Complett vagy incomplett 2. Szájpadhasadék • A foramen incisivumhoz viszonyítva • Primaer (anterior) • Secundaer (posterior) • Egyoldali vagy kétoldali • Complett vagy incomplett 3. Submucosus szájpadhasadék

3.2. Sérülések Égési és marási sérülések Forró víz, savak, lúgok okozzák Tünetek: fájdalom, nyáladzás, nyelészavar, hólyagképződés, oedema Terápia: lúg: → ecet itatása, sav: → bicarbonat itatása, jegelés, antibiotikumok, steroidok adása, egy héten belül fiberoscopia Idegentestek a szájüregben és a szájgaratban Tünetek: nyelési nehezítettség és fájdalom Kivizsgálás: rtg., nyelési próba, esetenként laryngoscopia, endoscopia Terápia: eltávolítás fogóval Nyálkahártyasérülések a szájüregben és a szájgaratban Idegentest, éles szélű táplálék → spontán gyógyulás

109 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Lőtt, szúrt, vágott, traumás sérülés esetén: többrétegű varrat Darázs, méh, rovarcsípés tisztázandó! → sz.sz. steroid adása

4. A szájüreg gyulladásos megbetegedései 11.3. táblázat A szájnyálkahártya gyulladásai

dermatosisokat

kísérő A nyelv gyulladásos megbetegedései

Pemphigus

Banalis glossitis

Erythema exsudativum multiforme

Allergiás glossitis

Lichen ruber planus

Egyéb gyulladások • Lingua geographica • Lingua plicata fissurata Szájfenék phlegmone, szájfenék abscessus, angina Ludovici

5. Acut tonsillitisek 5.1. Etiológia Vírusok: influenza, parainfluenza, adeno-, entero-, rhinovirusok Baktériumok: Streptococcus β-haemolyticus, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, anaerob kórokozók Gyermekkorban gyakoriak → érésben lévő immunrendszer Az acut tonsillitis főként a torokmandulákat érintő megbetegedés

11.4. táblázat Prodromalis tünetek

Praedominans tünetek

Ritka tünetek

Láz

Torokfájás

Trismus

Rossz közérzet

Irradiáló fülfájdalom

Nyáladzás

Fejfájás

Lymphadenitis colli

Gyereknél: hányás és hasi fájdalom

Nyelési fájdalom Beszéd megváltozik Megnagyobbodott digastricus nyirokcsomók Hyperaemia, cryptákban

oedema,

jugulogenny

a

11.5. táblázat 110 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Klinikai megjelenési formák

Komplikációk

Angina tonsillaris (tonsillitis follicularis, tonsillitis Lokális lacunaris, tonsillitis confluens) • Légúti obstructio Angina lingualis (tonsillitis lingualis) • Tályogképződés Herpangina (angina herpetica) • Acut otitis media Scarlat angina • Recurrens acut tonsillitis (chronicus tonsillitis) Diphtheria Általános Angina specifica (angina luetica) • Sepsis Angina tuberculotica (tonsillatuberculosis) • Meningitis Angina monocytotica (mononucleosis inf.) • Acut rheumás láz Angina agranulocytica • Acut glomerulonephritis Angina ulceromembranacea (Plaunt-Vincent) Soor, candidiasis

5.2. Terápia Penicillin V (erythromycin), láz-és fájdalomcsillapító, bő folyadékbevitel

6. Chronicus tonsillitisek 6.1. Etiológia Aerob, anaerob, vegyes flóra egyaránt okozhatja (legtöbbször Streptococcus β-haemolyticus) Detritus retentio a tonsilla cryptákban, „cryptaabscessusok”, toxinok keringésbe jutása, gócbetegség

11.6. táblázat Klinikai megjelenési formák

Tonsillitis chronica tünetei

Tonsillitis chronica hypertrophica

Ismétlődő acut tonsillitisek (2-3/év)

Tonsillitis chronica atrophica

Enyhe kaparó, égő érzés a torokban Minimális nyelési nehezítettség Foetor ex ore Submandibularis nyirokcsomó duzzanat Fáradékonyság (időnként) Subfebrilitas (időnként) Étvágytalanság (időnként) Meghűlési hajlam

111 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI

6.2. Terápia Tonsillectomia

7. A tonsilla mint chronicus góc 7.1. Definíció Góc alatt olyan lokális torpid gyulladásos elváltozásokat értünk, ahol avirulens kórokozók vagy genny retineálódhatnak és ahonnan időnként toxinok és kórokozók juthatnak a keringésbe más szervek acut vagy chronicus fertőzését okozva

7.2. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek 11.7. táblázat Glomerulonephritis

Alopecia areata

Endo-, myo-, pericarditis

Polyserositis

Pustulosus plantaris et palmaris

Iritis

Eruptiv psoriasis

Iridocyclitis

Urticaria chronica

Tartós subfebrilitas

Ideg gyulladásos betegségei, chorea minor

Recidiváló thrombangitis

8. Pharyngitis acuta és chronica 11.8. táblázat Pharyngitis acuta Etiológia

Pharyngitis chronica

A hátsó garatfal nyirokszöveteinek Garatnyálkahártya funkcionalis vírusinfekciója, melyhez acut gyengesége, irritatio, dohányzás, tonsillitis is társulhat. alcohol, gátolt orrlégzés Bacterialis is lehet

A-vitaminosis, chronicus betegségek (vese, szív, tüdő), endocrin okok, diabetes

Klinikai megjelenési formák Angina pharyngica, adenoiditis Pharyngitis chronica simplex acuta, tonsillitis pharyngica Pharyngitis chronica hyperplastica Angina lateralis (pharyngitis Pharyngitis chronica sicca lateralis) Acut tonsillitiseket rendszerint Bursitis pharyngealis kísérő acut pharyngitisek Pharyngitis ulceromembranacea (Plaunt-Vincent angina) Pharyngo-oesophagitis Vinson syndroma) Tünetek

(Plummer-

Kaparó égő érzés, köhögési inger, Erős subjectiv panaszok, nyelési- és fülfájdalom, láz jelentéktelen lokális lelet 112 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Terápia

Tüneti, antibiotikum, fájdalom- és Kiváltó ok megszüntetése, egyébként lázcsillapítás, folyadékbevitel tüneti

9. Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok 11.9. táblázat Papilloma

Szájnyálkahártya hámjának kifelé burjánzó daganata Oka: human papillomavirus (HPV) vagy DNS vírus

Condyloma acuminatum

Oralis, anogenitalis nyálkahártyán és hámfelszíneken fordul elő HPV vírus okozza, (AIDS) gyakori

Molluscum contagiosum

Kölesnyi papula jelentkezik

formájában

Szájüregben, bőrön, víruseredetű elváltozás Focalis epithelialis hyperplasia (Heck-betegség)

immunhiányos állapotokban

főleg

fiatalokon

nyálkahártyán

előforduló,

Kiemelkedő focalis szájüregi epithelialis papulaként jelentkezik Okként felmerül vírusfertőzés (HPV), mechanikus irritatio

Adenoma

Szájnyálkahártya nyálmirigyeinek benignus daganata

Naevus pigmentosus

Bőrön és szájnyálkahártyán tartalmú anyajegyek

előforduló

melanin

10. Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok 11.10. táblázat Fibroma

Szájüregben gyakori, sérülések okozzák

Lipoma

Szájüregben, szájgaratban ritka, főleg idős korban fordul elő

Myxoma

Lassan növekvő, ismeretlen eredetű daganat

Haemangioma

Véredényekből indul ki, csecsemőkorban jelentkezik

Haemangio-pericitoma

Véredények pericytáiból kiinduló ritka daganat

Lymphangioma

A nyelv nyirokereiből indul ki, az élet első két évtizedében jelentkezik

Leiomyoma

Az arteriák tunica mediájának arteriáiból származik

Rhabdomyoma

Harántcsíkolt izomeredetű, jelentkező daganat

Schwannoma (neurilemmoma, neurofibroma)

Perifériás idegek hüvelyének Schwann sejtjeiből indul ki

113 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

valószínűleg

mechanikai

születéskor

főleg

a

vagy

szájfenéken

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Traumás neuroma

Idegsérülést csomócskák

követő

submucosus

fájdalmas

Granularis sejtes myoblastoma

Fiataloknál, főleg a nyelvben előforduló Schwann sejtes tumor

11. Benignus vegyes daganatok 11.11. táblázat Angiolipoma

Véredények és zsírszövet együttes burjánzása

Angiokeratoma

Capillarisok és felszínes hám együttes daganata

12. Daganatszerű elváltozások 11.12. táblázat Papillomatosis palati

Rosszul illeszkedő, laza, kivehető fogpótlások okozzák

Hyperplasia fibrosa (granuloma fissuratum)

Rosszul illeszkedő prothesisek vestibularis széle mentén alakul ki

Óriássejtes epulis

Óriássejtes gingiva granuloma, oka trauma vagy chronicus gyulladás

Granuloma pyogenicum

Chronicus gyulladásos sarjszövet a fogíny szélén

Fasciitis nodularis

Gyorsan növekvő fájdalmas submucosus elváltozás

Juvenilis agressiv fibromatosis

Agresszív, mandula környéki kötőszövetes burjánzás

Nyelvgyöki struma

Ductus thyreoglossus kivezetőnyílásának megfelelően helyezkedik el

Osteochondroma

Nyelv hátsó harmadában előforduló 1 cm átmérőjű kemény tumor

Ranula

Nyálmirigyek kivezetőcsövének elzáródása okozza

Epidermoid, ill. dermoid cysták

Üres, illetve a bőr járulékos elemeit tartalmazó cysták

13. Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és a szájgaratban 13.1. Definíció Daganatmegelőző elváltozásnak tekintjük azokat az alábbi morphologiai jelenségeket, amelyek talaján a daganat kialakulhat. • Hyperplasia simplex • Dysplasia (enyhe, közepes, vagy súlyos fokú) • In situ carcinoma

11.13. táblázat Nyálkahártya-elváltozások a szájüregben és a Leukoplakia szájgaratban • Fehér, letörölhetetlen plaque a nyálkahártyán • Ok: dohányzás, alcohol, vas- és vitaminhiány, 114 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI candidiasis • Terápia: oki cryotherapia

tényező

megszüntetése,

excisio,

Lichen ruber planus • Fehér, faágszerű papulák a nyálkahártyán • Ok: autoimmunitás(?), psychés • Konzervatív vitaminok

kezelés:

steroid,

antibiotikum,

• Excisio vagy cryotherapia: malignitas gyanújánál Erythroplakia • Vörös foltozottság, hátterében hámdysplasia, in situ vagy invasiv carcinoma lehet • Terápia : széles kimetszés Lupus erythematodes discoides • Autoimmun eredetű, hyperkeratotycus erythemás laesiók Sideropenia • Atrophiás glossitis vashiány esetén Submucosus fibrosis • Ismeretlen eredetű megvastagodás

diffúz

kötőszövetes

Candidiasis • Tejfehér, kerek, később összefolyó lerakódások • Terápia ecsetelés

:

antimycoticumok,

bóraxglicerines

Ajak-elváltozások Cheilitis chronica actinica (cheilitis solaris) • Napfény-expositiót követő alsó ajak elváltozás Cheilitis glandularis • Kis nyálmirigyek idült gyulladása Keratoacanthoma • Laphámrákhoz hasonló, néha spontán is gyógyulhat Nyelv-elváltozások Glossitis syphilitica • Chronicus gyulladás késői syphilisben Az állcsontok daganat megelőző állapotai

Paget-kór (ostitis deformans)

115 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI

• Ismeretlen eredetű, csontbetegség

chronicus,

progressiv

Fibrosus dysplasia • Feltehetően mesenchymalis érési zavar

14. A szájüreg malignus daganatai 11.14. táblázat Százalékos megoszlás regiók szerint

TNM rendszer

Ajkak belső oldalai: 16%

Tis: carcinoma in situ

Szájfenék: 35%

T1: a tumor <2 cm

Pofa nyálkahártya: 2%

T2: a tumor >2 cm, de <4 cm

Nyelv elülső kétharmada: 36%

T3: a tumor >4 cm

Alsó és felső gingiva: 6%

T4: kiterjedt tumor, csont, izom, bőr infiltratióval

Kemény szájpadlás: 3% Retromolaris tájék: 2%

14.1. Pathologia Szövettani megoszlás • 90%: laphámcarcinoma • 10% adenoid cysticus cc., mucoepidermoid tumor, sarcoma, melanoma Incidencia:változó • Nyugat Európa: 2% • India: 40% (bagórágás!) Hajlamosító tényezők • Dohányzás (pipázás!) • Alcohol • Májcirrhosis • Elhanyagolt szájhigiéne • Férfi-nő arány 2:1; főleg a 60-70 éves korosztály érintett

11.15. táblázat Klinikai tünetek

Kivizsgálás

Fájdalom (fűszer, alcohol csíp!)

Orthopantomogram: alsó alveolusok érintettsége

116 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI

Vérző fekély

CT: mandibula érintettsége

Foetor ex ore

MRI: lágyszöveti terjedés

Fülfájdalom

UH vezérelt tűbiopszia: N0 nyak, de pozitív MRI esetében

Nehezített beszéd és nyelés

Mellkas rtg./CT: metastasisok

Fogsor viselése akadályozott Nyaki nyirokcsomó: első tünet lehet (30%)

Áltatásos vizsgálat: szövettan, nyak, szájüreg áttapintása, második primaer tumor kizárása, pontos kiterjedés, ill. stádium megállapítás, műtéti terv

14.2. Terápiás lehetőségek Palliativ kezelés • Előrehaladt primaer tumor, távoli áttét esetén • Rossz általános állapot, idős kor, intercurrens betegség esetén Telecobalt irradiatio • 6500 cGy, fractionaltan 4-5 hétigT1-T2 tumorok esetén • 10 000 cGyadható nyelvszéli daganatokra (interstitialis implant) • Komplikációk: xerostomia, mucositis, mandibula osteonecrosis Sebészi megoldás

11.16. táblázat Műtét

Reconstructio

Transoralis excisio (T1-T2 tumorok)

Primaer zárás, félvastag bőr

Partialis glossectomia

Szabad radialis alkarlebeny

Hemi-/total glossectomia

Pectoralis major myocutan lebeny

Kis, alveolust érintő tumor excisiója

Marginalis/partialis mandibulectomia

Mandibula resectio+lágyrész excisio

Osteocutan szabad radialis alkarlebeny

Nyaki nyirokcsomók • Tapintható nyirokcsomók →radicalis nyaki block dissectio • N0 nyak: T1 → wait and see; T2-T4 → wait and see vagy electiv nyaki block dissectioesetlegelectiv nyaki irradiatio

15. A szájgarat malignus daganatai 11.17. táblázat Százalékos megoszlás regiók szerint

TNM rendszer

Nyelvgyök, valleculák, lingualis epiglottis felszín: Tis carcinoma in situ

117 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI 20% T0: nincs tumor Lágyszájpad és uvula: 26% T1: a tumor <2 cm Hátsó garatfal: 11% T2: a tumor >2 cm <4 cm Tonsillák, szájpadívek, glossotonsillaris barázda: 43% T3: a tumor >4 cm T4: kiterjedt, a nyak bőrét és a pterygoideus izmokat infiltráló tumor

15.1. Pathologia 90% laphámcarcinoma, férfi-nő arány: 5:1; második primaer tumor gyakorisága: 30% 5% non-Hodgkin lymphoma (főként a nyelvgyökön és a garatmandulákon) 2%: kis nyálmirigy eredetű tumor (főként adenoid cysticus cc.) 3% egyéb (pl. rhabdomyosarcoma)

11.18. táblázat Klinikai tünetek

Kivizsgálás

Torok- és fülfájdalom

MRI: lágyszövetek, nyaki nyirokcsomók érintettsége

Nehezített nyelés és beszéd

Tűbiopszia: tapintható nyirokcsomókból

Kifekélyesedett vagy exophyt tumor, mely néha UH/CT vezérelte tűbiopszia: csak MRI-vel észlelhető vérezik nyirokcsomókból Tapintható nyaki nyirokcsomó első jel lehet 20%

Panendoscopia: második primaer tumor keresése, szövettan, műtéti terv

Szájzár (előrehaladt tumornál)

15.2. Terápiás lehetőségek Palliativ kezelés • Előrehaladt primaer tumor, távoli áttét esetén • Rossz általános állapot, idős kor, intercurrens betegség esetén Cytostaticus kezelés • „High grade” és „medium grade” non-Hodgkin lymphoma (CHOP séma) • „Low grade” non-Hodgkin lymphoma (chlorambucil) Telecobalt irradiatio • Körülírt lymphomák • T1- és T2 laphámcarcinomák. Postoperative: T3-T4 laphámcarcinomák • Chemoradiotherapia részeként előrehaladt laphámcarcinomáknál → tumor kissebbítés → műtét ismételt mérlegelése Sebészi megoldás

118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI

11.19. táblázat Műtét

Reconstructio (lateralis

szájgarat Pectoralis major myocutan lebeny vagy szabad radialis alkarlebeny

Partialis mandibulectomia lágyrész excisio

Osteocutan radialis szabad lebeny vagy osteocutan fibula lebeny

Paramedian tumorok)

mandibulotomia

Lateralis pharyngotomia (nyelvgyök tumorok)

Pectoralis major myocutan lebeny Total glossolaryngectomia (vallecula és előrehaladt nyelvgyöki tumorok) Szabad radialis alkarlebeny vagy nyelezett temporalis fascia lebeny Lágyszájpad részleges excisiója „Gastric pull-up” Pharyngo-laryngo-oesophagectomia (kiterjedt hátsó garatfali tumorok) Nyaki nyirokcsomók • Tapintható nyirokcsomók → radicalis nyaki block dissectio • N0 nyak: T1 → wait and see, T2-T4 → wait and see vagy electiv nyaki block dissectioesetleg electiv nyaki irradiatio

16. A garat neurológiai betegségei 16.1. Processus styloideus elongatus 16.2. Egyoldali neuralgia/dysphagia a tonsilla palatina területén Oka: a nn. IX., X., XI., XII. és a carotis mechanikus irritációja Terápia: műtét

16.3. N. glossopharyngeus (IX.) neuralgiája Féloldali nyelv-garattáji szaggató fájdalom, nyálfolyás, kényszerfejtartás Nyelés, rágás, beszéd, ásítás provokálhatja Terápia: tbl. Stazepin vagy műtéti idegátmetszés

16.4. N. vagus (X.) neuralgiája N. laryngeus superior neuralgia: nyelvcsont hosszú szarv környéke fáj Ramus auricularis neuralgia: mastoid körüli, ill. suboccipitalis fájdalom Terápia: lokális meleg vagy műtéti idegátmetszés

16.5. Motoros garatbénulás Garatreflex hiánya, félrenyelés, lágyszájpad bénulás Oka: foramen jugularae syndroma, bulbaris/pseudobulbaris paralysis

119 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Terápia: tápszonda/percutan endoscopos gastrostomia (tracheotomia)

16.6. A garat egyéb neurológiai megbetegedései Garatfűző izmok görcse: fájdalom, nyáladzás kíséretében (hysteria) Pharyngoplegia okai: agytumor, syphilis, vírusfertőzés, sclerosis multiplex Palatalis myoclonus oka: garat-, gége-, szem- és rekeszizmok ritmikus görcse

16.7. A garatnyálkahártya érzészavarai Hyperaesthesia: descendáló hurut, alcohol-nicotin abusus, neurosis miatt Anaesthesia: Centralis ok: syphilis, tumor, sclerosis multiplex, syringobulbia Peripheriás ok: nn. IX., X., XI., XII-re nyomást kifejtő folyamatok

16.8. Processus styloideus elongatus Tapia syndroma Avellis syndroma Vernet syndroma Jackson syndroma Collet-Sycard syndroma Villaret syndroma

120 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

12. fejezet - A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI 1. Diagnózis 1.1. Anamnézis Duzzanat: hirtelen, lassan Bőrpír Fájdalom Gyors növekedés Láz Életkor, nem Arcidegbénulás

1.2. Fizikális vizsgálat Általános fül-orr-gége vizsgálat (fej-nyak tapintási lelet, epipharynx, gége, hajas fejbőr, szájüreg)

1.3. Műszeres vizsgálatok Non invasiv vizsgálatok: Endoscopia Röntgen vizsgálatok (sialographia csak nyálkiválasztás vizsgálatára, tumor diagnosztikára nem alkalmas!) CT, MRI (csont, ill. lágyrészek vizsgálata) Ultrahang Thermographia, scintigraphia Invasiv vizsgálatok: Sialochemia Lymphographia Angiographia Aspiratiós cytologia (UH vagy CT vezérelve is)

1.4. A mindennapi gyakorlatban az UH és az aspiratiós cytologia a legalkalmasabb, CT és MRI csak malignus tumor gyanúja esetén indokolt.

2. Nyálkövesség 2.1. Tünet: étkezéskor hirtelen növekedés, fájdalom láz nélkül, féloldali Vizsgálat: UH, rtg., sz.sz. aspiratiós cytologia Terápia:

121 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI Nyáltermelés fokozása, Izomrelaxansok (napi 2x50-150 mg tolperison) Excisio, ha a kő a kivezetőcsőben van Nyálmirigy eltávolítás multiplex kövesség esetén

3. Gyulladások 3.1. Vírus eredetűek Ok: parotitis epidemica, coxsackie-, cytomegalo-, AIDS vírus Tünet: kétoldali duzzanat, fájdalom, elesettség, láz Vizsgálat: tapintás, anamnesis, sz.sz. cytologia, serologia Terápia: ágynyugalom, halláscsökkenés!)

láz-,

fájdalomcsillapítás,

szövődmények

megelőzése

(orchitis,

féloldali

3.2. Bacterialis eredetűek Ok: idős, elesett beteg, gyakran nagy műtétek után Tünet: egyoldali, rendszerint parotistáji, fájdalmas duzzanat, láz, elesettség, fájdalom, septicus állapot, kivezetőcsőből pus exprimálható Vizsgálat: tapintás, punctio, UH, bacteriologiai leoltás Terápia: célzott antibiotikus terápia, párakötés, sz.sz. incisio

3.3. Chronicus gyulladások Ok: ismeretlen, autoimmun folyamat feltételezhető. Gyermekkorban a chronicus felsőlégúti gyulladások okozta nyirokcsomó megnagyobbodások szerepet játszhatnak. Tünet: kétoldali, parotistáji duzzanat, mely étkezéskor megnövekszik, fájdalmassá válik, superinfectio esetén vérbő duzzanat látható.Tapintásra kétoldali, érzékeny duzzanat tapintható. Szövettanilag három fázisa ismeretes. Az első kettő reversibilis, az utolsó, harmadik fázis irreversibilis hegesedést mutat, ekkor már csak a nyálmirigy eltávolítása jöhet szóba. Vizsgálat: fájdalmas, kétoldali, diffúz duzzanat, nyálvezetékből nyákos, vagy gennyes váladék exprimálható. UH: jellegzetes UH kép. Aspiratiós cytologia: chronicus gyulladás. Baktérium leoltás. Felsőlégúti status? Terápia: célzott antibiotikus kezelés, felsőlégúti status rendezése (adeno-tonsillectomia, orrlégzés rendezése, szájstatus stb.)

3.4. 3. stádiumban parotidectomia, gyermekkori forma pubertáskorban spontán regrediál

4. Immun sialoadenitisek 4.1. Allergiás sialoadenitis Rendkívül ritka, a nyálmirigy duzzanatát ételek, gyógyszerek okozhatják, az allergén megszűnésével a panaszok is megszűnnek.

4.2. Myoepithelialis autoimmun sialoadenitis (szinonímák: Sjögren betegség, Mikulitz betegség, benignus lymphoepithelialis laesio) 122 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI

4.3. Ok: autoimmun folyamat Tünet: kétoldali, fájdalmas, kemény duzzanat a parotisban, mely változó intenzitású, gyakran a submandibularis nyálmirigyet is érinti. Keratoconjunctivitis sicca Xerostomia Rheumatoid arthritis Esetleg lupus erythematodes, scleroderma, polymyositis stb. Az esetek 5-10%-ában átmehet malignus nonHodgkin lymphomába, ezért rendkívül fontos az állandó kezelés, terápia resistens esetben a radicalis műtét. Vizsgálatok: tapintás, aspiratiós cytologia, UH, autoimmun vizsgálatok Terápia: izomrelaxansok, antirheumatoid kezelés, immunosuppressiv terápia, sz.sz. steroid kezelés. Amennyiben a konzervatív kezelés hatástalan (az esetek 15-20%-ában), kötelező a nyálmirigyek eltávolítása az arcideg megkímélésével, a malignizálódás veszélye miatt. A beteg műtét után is állandó ellenőrzésre, kezelésre szorul!

4.4. Epitheloid sejtes sialoadenitis (szinonímák: Heerfordt syndroma, Boeck sarcoidosis)

4.5. Ok: autoimmun betegség Tünet: egyoldali, kemény, fájdalmas duzzanat, mely étkezéstől függő gyakori a pulmonalis manifestatio, ill. agyidegbénulások Vizsgálatok: aspiratiós cytologia, mellkas rtg. UH Terápia: permanens steroid kezelés, amennyiben hatástalan, s egyéb szervi manifestatio nincs – a nyálmirigy eltávolítása

5. Sialoadenosisok Kétoldali, fájdalmatlan parotis duzzanat, mely étkezéstől független, fájdalmatlan, nagyságát nem változtatja.

5.1. Ok: ismeretlen, általában endocrinologiai betegségekhez társul: Diabetes mellitus Hypophysis dysfunkció Oligomenorrhoea, amenorrhoea (leggyakoribb) Hypothyreosis Vegetativ idegrendszer betegségei Vizsgálatok: alapbetegség vizsgálata, aspiratiós cytologia, UH Terápia: beta sympatholythicum, alapbetegség kezelése, de a duzzanat általában ezekre nem változik. Esztétikai okok miatt parotidectomia szóbajön.

6. Nem gyulladásos epithelialis elváltozások Mucoviscidosis

123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI Nyálmirigy atrophia Necrotisáló sialometaplasia (nyálmirigy infarctus) Oncocytaer metaplasia

6.1. Vizsgálatok: aspiratiós cytologia, UH, alapbetegség vizsgálata Terápia: intenzív panasz esetén a nyálmirigy eltávolítása

7. Nem tumoros szöveti proliferatiók 7.1. Cysták Retentiós cysták – ha a nyálelfolyás akadályozott, gyulladás, nyálkő, vagy tumor miatt. Congenitalis branchiogen cysták Praeauricularis, cervicalis congenitalis fistulák általában 1-2 cm-es, vak tasakban végződnek, de ritkán a külső hallójárat mellett az arcideg törzse alá futva a peritonsillaris térig terjedhetnek. Terápia: a cysták, fistulák műtéti eltávolítása. Fontos a radicalis műtét, mert a recidivák esetén nagy az arcideg sérülésének veszélye.

8. Tumorok Rendkívül ritkák (hazánkban évente mintegy 400 primaer tumor, melyből 80-100 malignus).

8.1. Kiindulási hely 12.1. táblázat Parotis

0,8

Ebből malignus 20%

Submandibularis nyálmirigy

5-10%

Ebből malignus 45%

Sublingualis nyálmirigy

0,01

Ebből malignus 90%

Kis nyálmirigyek (felső lég- és 0,1 emésztőutak nyh.)

Ebből malignus 45%

Bonyolult anatómiai viszonyok (koponyaalap, parapharyngealis tér, fossa pterygopalatina, nyaki képletek, külső- és középfül).

8.2. Szövettani szerkezet Epithelialis tumorok Benignus adenomák Vegyes tumor (mixo-chondro-basalioma) – leggyakoribb, főleg nőkön Warthin tumor (cystadenoma papillare lyphomatosum) – férfiakon Egyéb benignus tumorok: basalsejtes adenoma, nyálvezeték adenoma, oncocytoma, világossejtes adenoma Malignus tumorok Acinus sejtes cc. Adenoid cysticus cc. Mucoepidermoid cc. 124 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI Adenocc. Nyálvezeték cc. Planocellularis cc. Cc. in tumore mixto Anaplasticus cc. Egyéb malignus epithelialis tumorok Nem epithelialis tumorok Benignusak Malignusak (sarcomák) Malignus lymphomák Másodlagos tumorok (direkt terjedés a környezetből, illetve távoli metastasisok)

9. Malignus tumorok malignitási foka 12.2. táblázat Mal.f.

Differenci Tok áltság

Tok+intilt invasio r.

Cell. atypia

Nyirokér

Vérér invasio

Ideg

1.

Jól diff.

+

−

−

−

−

−

−

2.

Rel. diff.

jól +

+

−

+−

+−

−

+−

3.

Rosszul diff.

−

−

+

+

+

+

+

4.

Anaplastic − us

−

+

+++

+++

+++

+++

9.1. Tünetek Benignus tumor, alacsony mal. f. tumor: lassan nő, tünetmentes Magasabb mal. f. tumor: fájdalom, gyors növekedés, idegbénulások

9.2. Diagnózis Aspiratiós cytologia, UH, sz.sz. CT, MRI

9.3. Terápia: műtét Radikalitást a tumor kiterjedése, malignitási foka, stádiuma, szövettani szerkezete határozza meg Próbaexcisio, enucleatio TILOS! Subtotalis parotidectomia Benignus tumor, alacsony mal. fokú tumor Totalis parotidectomia az arcideg megkímélésével Benignus tumor, malignus tumor az arcidegtől távol, perineuralis invasio nincs Radicalis parotidectomia arcideg resectióval Malignus tumor perineuralis invasióval Arcideg reconstructio Ha lehet, mindig, kivéve: preop. arcidegbénulás, koponyaalapi residualis tumor, recidiv, magas malignitási fokú 125 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI tumor Prophylacticus block dissectio Magas malignitási fokú tumor, lymphaticus, perineuralis invasióval Postoperativ irradiatio 1. mal. fok: nem szükséges 2. mal. fok: szovettani lelet függvényében 3-4. mal. fok: mindig

126 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

13. fejezet - A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI 1. A gége és hypopharynx elváltozásainak diagnosztikája. Tünetek és vizsgáló eljárások 1.1. Tünetek A gége és a hypopharynx elváltozásai a három fő funkciót érintik: légzés, hangképzés,nyelés. A panaszok ennek megfelelően nem betegség, hanem szervspecifikusak Nehézlégzés, fulladás elsősorban az inspiriumban, ritkán az inspiriumban és az exspiriumban is Rekedtség, erőltetett hangképzés, levegős hang, aphonia Idegentestérzés, „globus érzés” Fájdalom: nyeléstől független vagy nyelési fájdalom (üres nyeléskor vagy evés közben, esetleg a kettő együtt), kisugárzó fájdalom nyelési akadályozottság, teljes nyelési képtelenség.

1.2. Vizsgáló eljárások Anamnesis Jó anamnesis fél diagnózis Fizikális vizsgálat Indirect tükrözés, külső tapintás Kóros hangfenomének megfigyelése Endoscopia Direkt laryngomicroscopia Direkt hypopharyngoscopia (merev eszközzel – ITN; fiberoscoppal – loc. anaesth.) Szövettani vizsgálat Műtéti specimen vagy Biopsziával nyert anyag (LASER beavatkozás előtt az anyag károsodása miatt mintavétel szükséges!) Hagyományos röntgen diagnosztika Gége- és trachealégsáv felvétel (jelentősége csökkent) Nyelési rtg. Modern képalkotók UH, CT, MRI, PET Hangképzés vizsgálata Stroboscopia Acusticus hangelemzés

127 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Laryngo-myographia (EMG)

2. A gége fejlődési rendellenességei 13.1. táblázat Fejlődési rendellenesség

Tünet

Diagnózis

Terápia

Megjegyzés

Porcos váz anomáliái Laryngomalatia

Inspiratoricus Endoscopia, dyspnoe, stridor „cat MRI cry” syndroma

CT, Lehetőleg várakozás, Gégeváz tracheotomia csak megerősödésével ritkán indokolt spontán gyógyulás lehet (leggyakoribb fejl. rendellenesség)

Porcdeformitások, porchiányok

Súlyos probléma

CT, Tracheotomia

légzési Endoscopia, MRI

Gége hasadékai, Táplálék aspiratio, Endoscopia, nyelési Műtét laryngo-tracheopneumonia rtg. oesoph. fistula

Későbbi reconstructiós kísérlet Ritka kórkép

Lágyrész anomáliák Cysta, laryngocele

Inspiratoricus stridor Indirect tükrözés, EMC-incisio Cysta supraglott. loc. endoscopia CT, MRI laryngocele esetén külső műtét is szükséges lehet

Gége atresia

Teljes atresia „kék Endoscopia gyermek”

Tracheotomia

Súlyos vagy az élettel összeegyeztethetetle n kórkép

Diaphragma laryngis Dyspnoe, sírás Endoscopia CT, MRI EMC+laser Esetek 75%-ában gyenge, sipító v. EMC+szilikon ék glotticus loc. aphonia behelyezés endo- mértéke különböző extralaryngealis öltéssel a pajzsporcon át rögzítve. Súlyosabb esetben thyreotomia hegkimetszés, interpositum Subglotticus stenosis Pseudocroup szerű Endoscopia CT, MRI Tracheotomia tünetek, tiszta sírás, a kilégzés is nehezített Külső műtét csak súlyos esetben, 3. életév után Haemangiomák, lymphangiomáka

a

Dyspnoe, stridor

Endoscopia

A gyűrűporc lumene szűk (3,5 mm alatt), 3-4 éves korra spontán javulhat

2-3 éves korig Konzervatív: steroid spontán visszafejlődés Laser vagy várható cryochirurgia (lymphangiomák nyaki hygroma részeként)

A korábban alkalmazott sugárkezelés, sclerotisatio, radium kezelés nem javasolt!

2.1. Neurogen szűkületek 128 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Ok: a nervus vagus sérülése az ideglefutás bármely szakaszán az agyi magvaktól a nyaki- és mellkasi szakaszon át a gégéig. Egyoldali Ok: leggyakrabban mellkasi vascularis fejlődési rendellenesség Nervus vagus Érző és mozgató beidegzési zavar, a hangszalag intermedier állásban Nervus recurrens Csak mozgató beidegzési zavar, a hangszalag paramedian állásban Kétoldali Ok: szinte mindig centralis eredetű, egyéb agyideg tünetekkel Diagnózis: indirect és direkt gégevizsgálat; az ok kiderítése szükséges Terápia: az ok ismeretében: Spontán gyógyulási esély Műtét Az egyéb fejlődési rendellenesség miatt műtét ellenére fatalis lehet

3. A gége sérülései Tünetek: stridor, rekedtség, köhögés fájdalom, subcutan emphysema, mozgáskorlátozottság a hangszalagban, ill. aryporcban kiszélesedett gége Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia, UH, CT, MRI

3.1. Külső trauma Tompa, éles Commotio laryngis – shock Porc fractura Laryngo-trachealis disruptio (főleg gyermekkorban) Oedema Suffusio, haematoma Ary-porc dyslocatio Perichondritis Terápia: Konzervatív! A légutak átjárhatóságának biztosítása. Vérzéscsillapítás. Primaer reconstructio, fertőzés kivédése. Súlyos sérülés, porcsérülés esetén a műtét során mindent megőrizni amit lehet!

129 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

suffusio

nyelési

panasz,

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Trauma műtéti kezelése csonkító műtétet nem indokol!

3.2. Belső trauma Kémiai, hő, idegentest (iatrogen-intubatio) Azonnali Ny.h. sérülés Ary-porc luxatio Trachea ruptura Korai Oedema Ulceratio Infectio Késői Granuloma Chondritis Diaphragma Subglotticus stenosis Interarytenoid synechia Ankylosis (cricoarytenoid ízületi) Perichondritis Terápia:Konzervatív! Endolaryngealis laser beavatkozás. Endolaryngealis arytenoidectomia a hangszalag endo-extralaryngealis kiöltésével a pajzsporcon át. Endolaryngealis tágító ék behelyezés és rögzítése a fenti módon. Külső feltárású gégetágító műtét. Trachea harántresectio.

4. A gége gyulladásos betegségei 13.2. táblázat Kórkép

Tünetek

Diagnózis

Terápia

Acut laryngitis Laryngitis acuta simplex Rekedtség, köhögés, Tünetek és indirect Gyógyszeres: (virus v. bact.) fájdalom, láz önmagában gégetükri kép – gyulladt gyulladáscsökkentők, v. laryngo- nyálkahártya oedemacsökkentők, tracheobronchitis antibiotikum, köhögésrészeként csillapítók Laryngitis subglott. seu Be- és kilégzés hangos és Tünetek és pseudocroup nehezített, ugató köhögés, gégetükri kép cyanosis, fulladás érzés

indirect

Gyógyszeres: gyulladáscsökkentők, oedema-csökkentők, steroid, O2 belégzés, sedativum Ritkán intubatio, esetleg

130 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI tracheotomia Epiglottitis phlegmonosa

acuta

– Fájdalom, gombócos hang, Tünetek, indirect gégetükri magas láz, belégzési kép: hurkaszerű, vérbő Gyógyszeres: oedema, nehezítettség oedemás epiglottis, antibiotikum, helyenként sárgásan áttűnő gyulladáscsökkentők, steroid, párakötés Tályog incisiója

Oedema laryngis • gyulladásos oedema • subglotticus oedema

Gyulladásos részjelensége

folyamat

Gégetükri kép

Felnőtt korban is egyre gyakoribb

Gyógyszeres: a kiváltó ok szerint: antibiotikum, gyulladáscsökkentők, oedema csökkentők, steroid

• Quincke oedema

Allergiás eredetű gombóc érzés, nyelési nehezítettség, nehézlégzés

Herpes laryngis

A garat vírusos Panaszok, gégetükri kép gyulladásos betegségéhez társul

Gyógyszeres: gyulladásés oedemacsökkentők, virus ellenes szerek

Herpes zoster laryngis

Fájdalom, láz, rekedtség

Gyógyszeres: gyulladásés oedema-csökkentők, virus ellenes szerek

Gégetükri kép: • vesiculák a n. laryngeus superior által beidegzett területen • herpes vagalis: vesiculák mellett a gégefél mozgáskorlátozottsága

Chronicus laryngitisek chronica Rekedtség, köhécselés, Tünetek és gége-tükri kép: tapadós váladék, gombóc vérbő, száraz ny.h. tapadós és kaparó érzés, enyhe nyák fájdalom

Laryngitis simplex et sicca

chronicus gyulladások

Orrlégzési akadály megszüntetése, alkohol, nicotin elhagyása, irritáló tényezők kerülése, 3 héten túl fennálló panaszok esetén alapos gégészeti kivizsgálás

specifikus

Laryngitis tuberculosa

Rekedtség, fájdalom, nyelési és fülbe sugárzó fájdalom, amely a szokásos gyulladás elleni kezelésre nem javul

Tünetek, laryngomicroscopia biopszia – Általában histol. vizsg. – tüdőfolyamathoz társul monochorditis – interary Pulmonológiai vizsg., térben – epiglottison antituberculoticus th.

Laryngitis syphilitica

Lokalizációtól függő

Gégetükri kép – gyanú Nagyon ritka, isolált esetén serologiai vizsg. gégebetegség nem fordul elő Előírás szerinti th.

Scleroma laryngis

Rekedtség, köhögés, Endoscopia: Antibiotikum, szükség fokozódó stridor, az orr laryngomicroscopia, esetén tracheotomia scleromás tüneteivel tracheoscopia: kékesvörös csomók, később lument 131 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI szűkítő elváltozás – biopszia, szövettani vizsgálat, kórokozó kimutatása Wegener granulomatosis Nehézlégzés, köhögés és letalis midline granulomatosis

Endoscopia: Gyógyszeres: steroid, laryngomicroscopia, immunsuppressiv th. biopszia – szövettani sugárkezelés vizsgálat – atypusos gran. szövet, necrosis

Sarcoidosis

Nehézlégzés

Arthritis crycoarythenoidealis

Rekedtség, nehézlégzés, Gégetükri kép: az arytáji esetleg nyelési zavar ny.h. duzzanata, gyulladása, kannaporc deformitás, adductios állás

Endoscopia: Steroid laryngomicroscopia, granulomatosus és hegesedő forma, biopszia Laser kezelés – szövettani vizsgálat Rheumatoid arthritis részeként fordul elő, rheumatologiai kezelés, szükség esetén endolaryngealis műtét vagy tracheotomia

5. A gége degenerativ elváltozásai 5.1. Laryngitis chronica, hyperplastica A kórkép átmenetet képez a chronicus gyulladás és a degenerativ gégeelváltozások között – a nyálkahártyán végbemenő elváltozások: Nyálkahártya hyperaemia Lymphocytás beszűrődés Fibrosis Nyáktermelő mirigyek hyperplasiája Nyálkahártya megvastagodás Metaplasia Nyáktermelő mirigyek atrophiája

13.3. táblázat Supraglotticus megjelenés

Glotticus megjelenés

Dysphonia plicae ventricularis

A hangszalagokon tumorra emlékeztető, de nem exulceralt szövetszaporulat, ami mindkét oldalon megjelenik

Morgagni tasak prolapsusa Tünet: chronicus laryngitis tünetei Diagnózis:

Anamnesis – gátolt orrlégzés, ismétlődő felső légúti hurut, dohányzás, alkohol abusus, hang megerőltetése, irritáló gázok, gőzök belégzése Gégetükri kép – egyenetlen gégenyálkahártya, nem exulcerált, néha daganat gyanúját kelti, általában symmetricus Terápia: Konzervatív: feltételezhető kórokok kiküszöbölése, A-vitamin

132 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Műtéti: laryngomicrochirurgiai – excisio

5.2. Reinke-oedema Mindkét hangszalag elülső kétharmadának (pars ligamentosa) submucosus, gyulladás mentes, részben szervült oedemája. A túltengő elváltozás lazán, lebenyszerűen flotal. Nagysága igen különböző lehet. Tünet: rekedtség, extrém nagy elváltozás esetében nehézlégzés Diagnózis: gégetükri kép – a hangszalagok pars ligamentosajának vizenyősen áttűnő, különböző mértékű duzzanata Terápia: Laryngomicrochirurgia (hagyományos vagy laser) A nyálkahártya behasítása, az oedema leszívása vagy a túltengő szervült elváltozás eltávolítása. Az elülső commissura, ill. a hangszalag szabad széle ne sérüljön!

5.3. Polypus chordae vocalis A hangszalagpolyp a leggyakoribb „új képződmény” a gégében, amely degenerativ elváltozásnak tekinthető. Tünet: rekedtség Diagnózis: gégetükri kép – általában az egyik hangszalagon, az elülső és középső harmad határán pendularis vagy szélesebb alapú képlet Terápia: Laryngomicrochirurgia (hagyományos vagy laser) – eltávolítás

5.4. Leukoplakia (pachydermia vagy keratosis) chordae vocalis Az egyik vagy mindkét hangszalagon megjelenő fehér felrakódás, amely enyhe esetben füstszerű, kifejezettebb formában vaskos, néha tumor gyanúját keltő elváltozás. Oka a nyálkahártya többrétegű el nem szarusodó laphámjának elszarusodása. Az elváltozás súlyosságát a hám mélyebb rétegeiben észlelt elváltozás: a dysplasia mértéke és az atypia megjelenése alapján állapítja meg a pathologus. Praecarcinomás elváltozásnak tekintendő! Szövettani felosztás: I. Leukoplakia dysplasia nélkül II. Leukoplakia dysplasiával, atypiával (dysplasia: az epithel structuralis változása, atypia: a sejt érésgátlásának következménye) 1. Enyhe fokú: az elszarusodás mellett a hám basalis rétegeiben dysplasia, atypia 2. Közepes fokú: a dysplasia eléri a stratum spinosumot, atypia 3. Súlyos fokú: a dysplasia a hám minden rétegére kiterjed, a basal membran ép, atypia III.

Carcinoma in situ (intraepithelialis carcinoma)

Tünet: rekedtség Diagnózis: gégetükri kép – füstszerű vagy vaskos fehéres felrakódás egyik vagy mindkét hangszalagon Laryngomicrochirurgia – az eltávolított anyag szövettani vizsgálata Terápia: Kezdetben konzervatív! Dohányzási tilalom. Nagy adag A-vitamin szedése két hónapon át. Laryngomicrochirurgia: hangszalagi decorticatio (hagyományos sebészi vagy laser). 133 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI

5.5. Virchow-féle pachydermia (contact ulcus) A hangszalagok elülső kétharmadán lévő leukoplakiától el kell különíteni a hangszalagok hátsó harmadán lévő, proc. vocalisnak megfelelően kétoldalon kialakuló elváltozást. Az egyik oldalon hyperkeratoticus felrakódás, vele szemben kis fekély látható. Oka valószínűleg rossz hangképzési technika, hangerőltetés. Tünet: rekedtség Diagnózis: gégetükri kép Terápia: enyhébb esetben phoniatriai kezelés, A-vitamin, súlyosabb esetben laryngomicrochirurgia – de mivel az okot nehéz megszüntetni, a kiújulás esélye nagy.

6. A gége jóindulatú daganatai 6.1. Papilloma laryngis Etiológia: vírus eredetű megbetegedésnek tartjuk. Elektronmikroszkópos vizsgálattal, hybridisatióval és polymerase láncreakcióval kimutatható a 6, 11-es humán Papova virus jelenléte.

13.4. táblázat Juvenilis

Adultus

Klinikailag eltérő megjelenés és viselkedés Élénkvörös, szemölcsös, bolyhos

Szemölcsös, szürkésfehér, tömött, fibrosus

Multiplex

Solitaer

Érintésre vérzékeny növedék

Kocsányos vagy szélesalapú

Bármely régióban előfordul

Általában a hangszalagokon fordul elő

Kiújulása miatt áthúzódik a felnőttkorra is a betegség

Malignisálódásra hajlamos

Tünet: rekedtség, légzési nehézség Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat Terápia: Műtéti – laryngomicrochirurgia laserrel Gyógyszeres: vírusellenes szerek, interferon-α

6.2. Chondroma Lassan növő, hyalinporcból álló daganat. Leggyakrabban a gyűrűporc ívének vagy pecsétjének lumen felé néző felszínéről indul ki. Subglotticus lokalizációjú. Recidiva hajlam. Malignizálódhat! Tünet: rekedtség, fokozódó nehézlégzés (a gyűrűporc hátsó felszínéről kiinduló tumor nyelési nehézséget okozhat) Diagnózis: Gégetükri kép, endoscopia: ép nyálkahártyával fedett, gömbölyded, dudoros felszínű terime Modern képalkotók: UH, CT, MRI 134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Terápia: műtéti – a tumor enucleatiója megengedett!

6.3. Valódi fibromák Lipoma Leiomyoma, rhabdomyoma Neurilemmoma (schwannoma) Neurofibroma (Recklinghausen-kór) Abrikoszov tumor (granular cell tumor) Tünetek: szervspecificusak Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia Terápia: sebészi – csonkító műtét nem indokolt

6.4. Haemangioma Felnőttkori cavernosus haemangioma laser vagy cryotherapiát tehet szükségessé

6.5. A gége cysticus elváltozásai, laryngocele 13.5. táblázat Egyszerű cysták

Laryngokele Belső

Külső

A kis nyálmirigyek kivezető A Morgagni tasak szájadékának A membrana thyrohyoidea rostjai járatának elzáródása okozza, beszűkülése miatt „gége légsérv” között kiboltosul a nyakon általában a supraglotticus regióban alakul ki észlelhető, ép nyálkahártyával fedett, folyadék tartalmú (Amíg légtartó, nagysága változtatható Valsalva manőverrel vagy külső nyomásra kinyomható a levegő a sérvből) Tünet: dyscomfort általában melléklelet

érzés

– Dyscomfort érzés, idegentest érzés, Az előbbieken nehézlégzés terime a nyakon

Gégetükri kép: ép nyálkahártyával Az álhangszalagot, fedett sárgásan áttűnő képlet pharyngoepiglotticus redőt, feldomborító, ép nyálkahártyával fedett elváltozás

kívül

tapintható

A belső laryngocele jellemző gégetükri kép mellett, a nyakon tapintható rugalmas terimeként jelenik meg

Bennéke mindkét esetben levegő, vagy folyadék Diagnózis: endoscopia

gégetükri

kép, Gégetükri kép, endoscopia, UH, Gégetükri kép, endoscopia, tapintási CT, MRI lelet UH, CT, MRI

Terápia: általában melléklelet! Laryngomicrochyrurgia Eltávolítása ritkán indokolt – laryngomicrochyrurgia Kombinált (belső-külső) kele esetén külső műtét

135 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Külső feltárású műtét során a laryngocelét minél tovább követve resecálni és elvarrni

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI

7. A gége rosszindulatú daganatai 7.1. Carcinoma planocellulare laryngis Epidemiológia: A gége rosszindulatú daganatainak 98%-a laphámrák. A férfi:nő arány 20:1. A WHO 19921994-re vonatkozó adatai szerint a gégerákhalálozásban Magyarország az első helyen áll Franciaország és Horvátország előtt. 9,5/100 000 a férfi lakosságra és 0,7/100 000 a női lakosságra vonatkozó halálozási ráta. Etiológiai tényezők: a dohányzás és az alkoholfogyasztás emelendők ki Tünetek: rekedtség, dysphagia, idegentest érzés, nyelési panasz, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, nehézlégzés Diagnózis: Gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat, külső tapintás, gége configuratio, crepitatio, nyaki nyirokcsomó UH, CT, MRI (Tekintettel az utóbbi években mind nagyobb arányban előforduló felső lég- és táputi kettős tumorokra a mellkas CT vizsgálata és a panendoscopia elvégzése javasolt.) Prognózist befolyásoló tényezők:localisatio, TNM, stádium, grading, szövettani prognosztikai faktorok (p53 expressio, DNS tartalom paraméterei, humán papilloma virus, ill. oestrogen és progesteron receptorok kimutatása). A szövettani prognosztikai faktorok a mindennapi gyógyító munka megtervezésében ma még nem jelentenek valódi segítséget – a kutatások jelentősége azonban nagy. A daganat kiindulás helyének és kiterjedésének meghatározása – a gége regiói és alrégiói A gége regiói

13.6. táblázat Supraglotticus

Glotticus

Subglotticus

1. Suprahyoid epiglottis

1. Hangszalagok

2. Aryepiglotticus redő

2. Elülső commissura

Hangszalagok síkjától 10 mm-re kezdődő és a gyűrű-porc alsó széléig terjedő terület

3. Infrahyoid epiglottis

3. Hátsó commissura (interary tér)

Alregiók

4. Álhangszalagok 5. Morgagni tasak

7.2. TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992) T – a primaer tumor kiterjedése (T0, T1, T2, T3, T4) N – a regionalis ny.cs. metastasis hiánya vagy léte, ill. kiterjedése (N0, N1, N2, N3) M – távoli áttétek hiánya vagy jelenléte (M0, M1) T/pT, N/pN, M/pM – közötti különbség: a tumorok klinikai, ill. patológiai klasszifikációja a klinikai klasszifikációhoz figyelembe vehetők az endoscopia, biopszia, tűbiopszia, CT, MRI, UH, PET, angiographia, nuclearis medicina nyújtotta információk.

7.3. A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációja A primaer tumor kiterjedése (T) 136 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Supraglotticus T1 – A tumor a supraglotticus regio egy alrégiójára terjed, jól mozgó hangszalagok T2 – A tumor a supraglotticus regio több alregiójára terjed, jól mozgó hangszalagok T3 – A tumor a gégére korlátozódik, hangszalag-fixáltsággal, és/vagy ráterjed a postcricoid (retrocricoid) regióra, a sinus piriformis medialis falára vagy a praeepiglotticus páholyra T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)s Glotticus • T1 – A tumor a glotticus regióra korlátozódik, mozgás megtartott T1a – A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik T1b – A tumor mindkét hangszalagot érinti • T2 – A tumor meghaladja a glotticus régiót: supraglotticus vagy subglotticus terjedés ép mozgással vagy mozgáskorlátozottsággal • T3 – A tumor a gégére korlátozódik az egyik vagy mindkét hangszalag fixált • T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.) Subglotticus T1 – A tumor a subglotticus regióra korlátozódik T2 – Egy vagy mindkét hangszalag érintett, ép vagy korlátozott mozgással T3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixált T4 – A tumor infiltrálja a porcot, áttör a gégén és/vagy más szövetekre terjed Nyaki nyirokcsomók (N) • N0 – Nyirokcsomó érintettségnek nincs jele • N1 – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó metastasis, maximum 3 cm-es átmérő-vel • N2 N2a – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó, amely nagyobb mint 3 cm, de kisebb mint 6 cm átmérőjű N2b – Multiplex azonos oldali nyirokcsomók, amelyek átmérője kisebb mint 6 cm N2c – Kétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomók 6 cm-nél kisebb átmérővel • N3 – A nyirokcsomók átmérője nagyobb mint 6 cm.

7.4. A gégerák kezelése 13.7. táblázat Kezelési mód Lokalizáció

Sebészi

Sugárterápia

Supraglotticus T1-T2-es

Terápiás céllal (sikertelenség esetén Endolaryngealis laser műtét az előbbi sebészi kezelés (elsősorban a supraglotticus elvégezhető) marginalis gégetumoroknál) Supraglotticus gégeresectio

horizontális

137 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI T3-as

Endolaryngealis laser műtét A megfelelő sebészi beavatkozás (hazánkban nem alkalmazzuk) alternatívájaként, amennyiben a beteg, kora vagy egyéb betegsége Kiterjesztett – hangszalagra és miatt partialis műtétre nem alkalmas, arytájra – supraglotticus seu vagy a teljes gégeeltávolításba nem subtotalis gégeresectio egyezik bele. Supracricoid subtotalis (Sikertelenség esetén laryngectomia laryngectomia cricohyoido seu elvégezhető) cricohyoido-epiglottopexiával Laryngectomia

T4-es

Supraglotticus horizontális Postoperativ sugárkezelés gégeresectio nyelvgyökre és/vagy Palliativ sugárkezelés, amennyiben a az oldalsó garatfalra kiterjesztve beteg műtétre nem alkalmas vagy Laryngectomia a nyelvgyökre nem egyezik bele és/vagy az oldalsó garatfalra (Sikertelenség esetén az előbbi kiterjesztve sebészi kezelés elvégezhető)

Megjegyzés A kezelési mód megválasztásánál a daganat ablasticus eltávolítása és a minél jobb funkcionális eredmény biztosítása a cél. A legjobb funkcionális eredményt a sugárkezelés biztosítja, ennek indikációs köre azonban a supraglotticus kiindulású daganatok esetében korlátozott. Az endolaryngealis laser műtétek tracheotomia nélkül végezhetők. A külső feltárású partialis műtétek esetében általában 3 héten át szükséges a tracheostoma, ill. a mesterséges enteralis táplálás biztosítása. A teljes gégeeltávolítás után a nyelési funkció zavartalan, de a beszédfunkció súlyosan károsodik, és maradandó tracheostoma viseléssel jár.

7.5. A nyaki nyirokcsomó metastasis A gégerákok több mint 50%-át kitevő supraglotticus kiindulású gégetumorok a diagnózis felállításakor az esetek 30-40%-ban manifest nyirokcsomó metastasissal járnak. A nyaki nyirokrégiók ellátása a kezelés fontos része Klinikailag N0 nyak esetén: sebészi kezelés során electiv nyaki dissectiót végezhetünk Sugárkezelés esetén a nyaki régiók is ellátásra kerülnek – ez egyenértékű az electiv dissectióval Műtéti kezelés során manifest nyirokcsomó metastasis radikális nyaki blockdissectiót tesz szükségessé – postoperativ sugárkezelés is szóba jön Sugárkezelt betegen teljes remissiót mutató primaer tumor esetén a persistáló nyaki metastasis radikális nyaki block-dissectióval megoldható. Glotticus

13.8. táblázat T1a – Egyik hangszalag érintett T1b – mindkét hangszalag érintett

laser Terápiás célú sugárkezelés

Endolaryngealis chordectomia Endolaryngealis laser (válogatott esetekben)

Terápiás célú sugárkezelés (az elülső műtét commissurát is magába foglaló tumorok gyógyeredménye rosszabb)

138 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI

Frontolateralis resectio Antero-frontalis resectio T2-es transglotticus (hangszalag, Morgagni álhangszalag)

tumor Terápiás célú tasak, Hemilaryngectomia (a klasszikus (válogatott esetekben) műtéttől eltérően a gyűrűporc érintetlen marad)

sugárkezelés

Subtotalis laryngectomia cricohyoidovagy cricohyoidoepiglottopexiával T3-as

Laryngectomia

A laryngectomia alternatívájaként szóbajön Residualis vagy recidiv tumor esetén laryngectomia

T4-es

Laryngectomia vagy kiterjesztett Palliativ céllal laryngectomia

Megjegyzés:A glotticus tumorok gyógyeredményei a legjobbak a gégedaganatok közül. A glotticus tumorok esetében a nyaki nyirokcsomó metastasis ritkább. Manifest metastasis esetén radicalis nyaki block-dissectio indokolt. Subglotticus terjedés esetén a paratrachealis nyirokcsomóláncolat sugárkezelése feltétlen szükséges. Az ún. stoma recidiva legtöbbször paratrachealis nyirokcsomó metastasis. Az endolaryngealis laser beavatkozás mind elterjedtebb a glotticus tumorok kezelésében. Tracheotomiára csak kivételes esetben van szükség a laser műtét után. Subglotticus

13.9. táblázat Laryngectomia vagy kiterjesztett T1-es (gyakorlatilag nem kerül laryngectomia Postoperativ sugárkezelés felismerésre) Palliativ sugárkezelés T2-4-es

7.6. A gége egyéb rosszindulatú daganatai Adenoid cysticus carcinoma Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio Lymphoreticularis daganatok Terápia:radiochemotherapia (Műtét nem!) Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma Terápia: sebészi – a tumor eltávolítása –szervmegtartó műtétmegengedett! Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma Terápia: radikális műtét Megjegyzés: A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő

139 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI A helyi kiújulás gyakori A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet

8. A gége érzés- és mozgászavarai, szerzett szűkületei 8.1. A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia) Ok: A n. laryngeus superior vagy a n. vagus (sérülés, compressio, tumoros infiltráció) nyúltvelői agyi magvak (vérzés, érspasmus, sclerosis multiplex, virus infekció stb.) károsodása. Tünet: köhögési, öklendezési reflex csökkenése, félrenyelés, aspiratio. Az érzészavarhoz mozgászavar is társulhat. Diagnózis: gégetükri képben a károsodott érző beidegzés tünete a nyál beszippantása a gégébe

8.2. A gége mozgászavarai 13.10. táblázat Izom eredetű

Ideg eredetű

Ok: gyulladás a gége nyálkahártya gyulladásával Ok: azonos az előbbivel együtt Tünet:

Tünet:

Internus bénulás – a hangszalagok között orsó alakú N. recurrens bénulás – hangszalag paramedian állása rés marad N. vagus bénulás – intermedier állás Transversus bénulás – a hangszalagok pars N. vagus bénulás – végstádiuma cadaver állás (az cartilagineaja között háromszög alakú rés marad előbbin kívül a m. vocalis inactivitási atrofiájával) Myastenia gravis – ideg-izom ingerület átvezetés Féloldali bénulás – kisfokú rekedtség, a hang zavara fáradékony Kétoldali bénulás – kifejezett inspiratoricus dyspnoe A hang rekedt, különösen ha a két izom bénulása együtt lép fel

8.3. Topicus diagnostica Nuclearis laesiók (nucl. ambigus) Ha a medulla oblongata egyéb magi laesiójával együtt fordul elő, akkor associalt gégebénulásról beszélünk: IX., X., XI. Extracranialis Foramen jugulare: n. vagus laesio N. laryngeus superior eredése alatt: n. recurrens mindkét oldalon sérülhet a nyaki szakaszon bal oldalon az eltérő lefutás miatt a felső mediastinumban is (nyelőcső tu., trachea tu., felső mediastinum nyirokcsomói stb.)

8.4. A hangszalag bénulások kezelése 140 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Féloldali– phoniatriai kezelés Kétoldali • Lehet reversibilis (8 hónapon belül visszatér a mozgás) Műtét: szükség esetén endolaryngealis hangréstágító műtét Reversibilis endo-extralaryngealis lateralisatio– kiöltés és rögzítés a pajzsporc lemezen át. Urgens tracheotomia kiváltható! Irreversibilis (8 hónapon túl sem tér vissza a mozgás) Műtét:

13.11. táblázat Endolaryngealis műtét

Pajzsporc kímélő műtét

Gégelument megnyitó műtét

Endolaryngealis arytenoidectomia King – pajzsporc hátsó széle és latero-fixatio (laserrel is lehet) mentén hatol be, mobilizálja az aryporcot és kiölti Schobel – az ízületet ne nyitja meg, kiölti az aryporcot Pajzsporcot részlegesen resecaló műtét Kelly – a pajzsporc lemezen négyszögletes nyílást készít, ezen át végzi el az arytenoidectomiát és a laterofixatiot

Réthi I. – laryngofissio, arytenoidectomia, abductor izmok eltáv. Későbbi módosítás: laterofixaló Réthi II. – laryngofissio és laminotomia (az interarytenoid izmok kiirtása, a lument Mikulitz tamponnal tartja szét) Számos módosítás ismert, főleg a laminotomia után behelyezett interpositumok szerint

8.5. A gége szerzett heges szűkületei Ok: rendszerint direkt endolaryngealis sérülés – tartós intubatio Helye

13.12. táblázat Commissura anterior hegei

Hátsó commissura hegesedése

Subglotticus stenosis

Diagnózis

13.13. táblázat Gégetükri kép, endoscopia

Gégetükri kép: aryporc „pseudoparalysis”

Endoscopia – gyakran ráterjed a fixált tracheara

Electromyographia Terápia

13.14. táblázat Laryngomicrochirurgia: hegek Hasonló a kétoldali n. recurrens Laryngomicrochyrurgia: átvágása (laser), silicon ék, ill. megoldásához különböző idomok endolaryngealis • Hegek kiirtása (laser) behelyezése és rögzítése • Stent behelyezés Külső feltárás • Resectio, end to end anastomosis

141 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI

• Reconstructio szövetpótlással • Tágítók alkalmazása

9. A hypopharynx sérülései Külső sérülése: rendszerint a gége sérüléseivel együtt fordulnak elő (4. szakasz - Rhinitis)

9.1. Vegyi anyagok okozta sérülések A nyelőcső, esetleg a gyomor sérüléseivel együtt Vegyi anyag jellege Az anyag mennyisége Tünetek: heves fájdalom, bőséges nyáladzás, nyelési képtelenség Diagnózis: anamnesis, megtekintés eszközös vizsgálat kerülendő Fiberoscopia napok múlva Merev eszközös vizsgálat később

9.2. Terápia A vegyi anyag közömbösítése Shocktalanítás Fájdalomcsillapítás: helyi és általános Folyadékbevitel, táplálás: Szükség esetén parenteralisan Enteralis mesterséges táplálás (jejunostoma) Antibiotikum, steroid

9.3. Idegentest: Ritkább mint a nyelőcsőben (pl.: csont idegentest, halszálka, prothesis stb.) Tünetek: szúró fájdalom, idegentest érzés, öklendezés, véres köpet

9.4. Diagnózis: Indirect gégetükri kép Nyelési rtg. felvétel – felszívódó kontrasztanyaggal Endoscopia – merev eszközzel az eltávolítás biztosítására

9.5. Terápia:

142 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Eltávolítás Az idegentest, vagy a beavatkozás okozta sérülés konzervatív kezelése, esetleg néhány napos szondatáplálás

10. A hypopharynx gyulladásos betegségei A garat hasonló elváltozásaival együtt fordul elő, annak részjelensége (5. szakasz - Az orr specifikus gyulladásai)

11. Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) Az utóbbi időben mind több eset kerül felismerésre és kezelésre. Ennek oka lehet az előfordulás gyakoriságának növekedése, de gyakrabban gondolunk a betegségre, és a megfelelő diagnózis és kezelés után a betegek tünet és panaszmentessé válnak. Panaszok Oesophagealis panaszok: gyomorégés, regurgitatio, dysphagia, hátba sugárzó fájdalom, mellkasi fájdalom Fül-orr-gégészeti panaszok: gombóc érzés, rekedtség, nyelési fájdalom, köhögés, krákogás, fulladás érzés Diagnózis • Anamnesis és panaszok alapján gondolni kell a GORB-ra • Gégetükri kép: laryngitis posterior • Az interary tér és a retrocricoid ny.h. gyulladt granulatiós szövet • Virchow-féle pachydermiához hasonló kép Endoscopia: oesophago-gastroscopia Szükség esetén egyéb vizsgálatok – de ez már a gastroenterologus hatáskörébe tartozik Terápia: gyógyszeres (gastroenterologus feladata) A betegek kezelése és további kontroll vizsgálata a gastroenterologus feladata, megfelelő kezelésre a gégészeti panaszok megszűnnek.

12. Diverticulum hypopharyngis – Zenker diverticulum A hypopharynx – nyelőcső határon hátul a középvonalban a m. constrictor pharyngis inferior és a m. cricopharyngeus széttartó rostjai között egy háromszög alakú területen a fal elvékonyodik, a ny.h.-t nem támasztja izomréteg. Ez a praedilectiós helye a Zenker-diverticulumnak. Tünetek Dysphagia (76%) (lásd még részletesen megfelelő fejezetekben) Emésztetlen étel regurgitatiója (80%) Hangos nyelés (42%) Halitosis (51%) Köhögés (30%) Súlyvesztés (több mint 0,5 kg fél év alatt) 14% Aspiratio – pulmonalis complicatio (0-20%) Diagnózis Nyelési rtg. felvétel Oesophagoscopia 143 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI (CT – a diagnózis és a műtéti indicatio felállításához fölösleges) Terápia: Műtét Diverticulopexia – önmagában vagy cricopharyngealis myotomiával Diverticulectomia – önmagában vagy criopharyngealis myotomiával Endoscopos úton a küszöb, ill. a közös fal átvágása laserrel A műtét után 2-7 napon át parenteralis vagy szondatáplálás javasolt. Az idős kor, cardio-respiratoricus megbetegedés nem contraindicatiója a műtétnek, sőt relatív indicatiót képez.

13. A hypopharynx daganatai 13.1. A hypopharynx jóindulatú daganatai Hasonló mint a gégében – 7. szakasz - Orrcsonttörés

13.2. A hypopharynx rosszindulatú daganatai Carcinoma planocellulare hypopharyngis Epidemiológia és etiológia: a szervezet összes rosszindulatú daganatának kb. 1,0-3,5%-a a hypopharynxtumor, döntő többségük laphámrák. A nyaki áttétek gyakorisága kb. 70%. A szájüregi és garattumorok halálozási aránya az elmúlt 30 évben kb. ötszörösére emelkedett hazánkban. Etiológiai tényezők: dohányzás, alkoholfogyasztás, táplálkozási szokások Tünetek: dysphagia, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, rekedtség, nyelési nehezítettség. Gyakori első tünet a nyakon tapintható terime. Diagnózis: Indirect tükrözés, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat UH, CT, MRI Ismeretlen primaer tumor nyaki metastasisa esetén gyakran a hypopharynxban van a primaer elváltozás – PET Panendoscopia és mellkasi CT a gyakori második primaer tumor, ill. tüdő metastasis felismerésére A hypopharynx carcinomák prognózisa rosszabb mint a gégerákoké. Ennek több oka van: Hypopharynx tumor a constrictor izomzatban akadálytalanul terjed tovább, nincsenek kötőszöveti barrierek, amelyek gátat szabnának a tumor terjedésének Nagy metastatisáló képesség Korai, kis kiterjedésű tumor első jele lehet a nyaki nyirokcsomó áttét Gyakoribb a távoli metastasis Egyebekben lásd a gégecarcinoma prognózisát befolyásoló tényezőket (8. szakasz - Orrgarat-betegségek) A hypopharynx alrégiói és azok határai: • Retrocricoid vagy postcricoid regio – az aryporc magasságától a gyűrűporc alsó széléig • Sinus piriformis • Medialisan az aryepiglotticus redőtől lefelé a gége külső oldala • Elől és lateralisan a pharyngoepiglotticus redőtől lefelé a nyelőcső bemenetig. Falát a pajzsporc belső felszíne és a membrana thyrohyoidea képezi, valamint a m. constrictor pharyngis medius és inferior.

144 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI • Hátsó fal – a vallecula alapjának a szintjétől a crycoarythenoidealis ízület szintjéig

13.3. TNM beosztás (Union Internationale Contre le Cancer 1992) A classificatio ismérveit és a nyaki nyirokcsomók beosztását lásd 8. szakasz - Orrgarat-betegségek A primaer tumor kiterjedése szerint (mindhárom alrégióra vonatkozóan) T1 – a tumor a hypopharynx egy alrégiójára korlátozódik T2 – a tumor a hypopharynx több alrégióját érinti, vagy egy szomszédos régióra (mesopharynx, gége) terjed anélkül, hogy fixálná a gégefelet T3 – az előbbi kiterjedés a gégefél fixáltságával T4 – a tumor beszűri a környező structurákat (Pl.: nyaki lágyrész, pajzsmirigy, gégeporc)

13.4. A hypopharynx rák kezelése 13.15. táblázat Kezelési mód Lokalizáció

Sebészi

Sugárterápia

Sinus piriformis tumor A tumor kiterjedésétől függően ma pharyngectomia Kisméretű T1-es tumornál terápiás már több szervmegtartó műtéti 1. Partialis (lateralis pharyngotomiából) célú sugárkezelés indikálható megoldás elfogadott 2. Partialis pharyngectomia Valamennyi műtéti megoldás után supraglotticus gégeresectióval postoperativ sugárkezelés javasolt 3. Partialis pharyngectomia verticalis partialis laryngectomiával 4. Partialis pharyngectomia hemipharyngola-ryngectomiával 5. Partialis pharyngectomia laryngectomiával 6. Totalis pharyngo/laryngectomia PM lebeny vagy jejunum szabad transplantatum a reconstructióhoz 7. Totalis pharyngolaryngectomia oesophagus exstirpatióval, gyomor vagy colon transpositióval Postcricoid vagy retrocricoid tumor Terápiás céllal a műtét alternatívájaként (Sikertelenség esetén laryngectomia)

T1

Laryngectomia

T2-4

Laryngectomia pharyngectomiával

partialis Postoperativ sugárkezelés

Hátsó fali tumor

145 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Kisméretű T1 Endoscopos laser excisio

Terápiás célú irradiatio

Partialis pharyngectomia lateralis Postoperativ sugárkezelés pharyngotomiából reconstructio nélkül vagy félvastag bőrrel fedve

13.5. Megjegyzés Kisméretű T1-es tumoroknál a sugárkezelés terápiás céllal is indikálható. Sikertelenség esetén a tervezett műtét elvégezhető. Nagyobb tumornál, amennyiben a beteg nem egyezik bele a műtétbe, sugárkezelés javasolt. Sikertelenség esetén a műtét elvégezhető. A sugárterápiát mint postoperativ kezelést minden esetben szükségesnek tartjuk a hypopharynx tumorok ismert rosszabb prognózisa miatt. A chemotherapia inductiv, adjuváns, ill. palliativ kezelésként egyéni elbírálás alapján alkalmazott. A nyaki nyirokrégiók ellátása klinikailag N0 nyak esetén sugárterápia vagy electiv block-dissectio. Manifest nyirokcsomó metastasis esetén nyaki block-dissectio és postoperativ sugárkezelés.

13.6. A hypopharynx egyéb rosszindulatú daganatai Lásd gége egyéb rosszindulatú daganatainál: 8. szakasz - Orrgarat-betegségek

14. A hypopharynx neurológiai betegségei 14.1. A hypopharynx érző és mozgató beidegzése Afferens: n. V/2., n. IX., n. X. Efferens: n. IX., n.X., n. XII. N. vagus (X.) neuralgia A n. laryngeus superior neuralgiája heves, rohamszerű fájdalom, puctum maximum a n. laryngeus superior belépésénél a membrana thyrohyoideán át. Globus hystericus seu nervosus Idegentestérzés a garatban gyulladás vagy egyéb látható eltérés nélkül, ami szorító érzéssel is társulhat a nyakon. Fájdalom a nyak középvonalában a gyűrűporc magasságában. Vegetativ dysfunctio. Oesophagus spasmus „felső achalasia” A m. cricopharyngeus spasmusa Dysphagia, nyelési nehézség Dysphagiával járó egyéb neurológiai kórképek Guillain-Barré tünetegyüttes Dysphagia syringobulbia Amyotrophiás lateralsclerosis

146 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI Pseudobulbaris paralysis IX., X., XI. agyidegek bénulása (egyéb ok miatt) Hagyományos röntgen diagnosztika gége- és trachealégsáv felvétel (jelentősége csökkent) nyelési rtg. Modern képalkotók UH, CT, MRI, PET

147 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

14. fejezet - A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA 1. A nyak betegségei – összefoglalás A nyak betegségei lehetnek fejlődési rendellenességek, gyulladásos eredetűek, sérülés okozta állapotok és daganatos betegségek. A nyaki terimék differenciáldiagnózisa.

1.1. Fejlődési rendellenességek Branchialis cysta Ductus thyreoglossus cysta Dermoid cysta Thymus cysta Teratoma Haemangioma Laryngocele Lymphaticus malformációk Fibromatosis colli

1.2. Gyulladásos eredetű betegségek Acut lymphadenitis Chronicus lymphadenitis Mononucleosis Toxoplasmosis Actinomycosis Macskakarmolás betegség Leptospirosis Lymphadenitis tuberculosa Lues AIDS Nyálmirigyek gyulladásos betegségei Pajzsmirigy gyulladásos betegségei Spatium parapharyngeum gyulladás 148 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Spatium sublingualis gyulladás

1.3. Benignus tumorok Fibroma Lipoma Rhabdomyoma Neurogen tumorok Pajzsmirigy cysta, adenoma Nyálmirigy cysta, adenoma Glomus caroticum tumor

1.4. Malignus tumorok Liposarcoma Rhabdomyosarcoma Fibrosarcoma Malignus neurogen tumorok Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy tumorai Nyálmirigy rosszindulatú tumorai Leukaemia Lymphoma Melanoma Nyaki nyirokcsomó metastasisok

2. Fejlődési rendellenességek 2.1. 14.1. táblázat Medialis nyaki cysta Általános jellemző

Legtöbbször a nyak középvonalában, a nyelvcsont magasságában elhelyezkedő terime, mely a ductus thyreoglossus maradványa.

Kivizsgálás

Inspectio, palpatio, általános fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, aspiratiós tűbiopszia, labor vizsgálatok.

Differenciáldiagnózis

Reaktív nyirokcsomó, pajzsmirigy tumor

Terápia

Műtéti eltávolítás, a recidiva esélye nagymértékben csökken, ha a nyelvcsont középső harmadát is eltávolítjuk.

Lateralis nyaki cysta 149 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

abscedáló

nyirokcsomó,

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Általános jellemző

A lateralis nyaki cysták a II, III, és IV-ik branchialis ív fejlődési maradványai. A második branchialis ív fejlődési zavaraként létrejött cysta a m. sternocleidomastoideus előtt helyezkedik el, járata a carotis rendszerétől és a IX., X., XII. agyidegektől lateralisan halad, majd mediál felé fordulva a carotis interna és externa között futva a fossa tonsillarisban végződik. A harmadik branchialis ív eredetű cysta elhelyezkedése az előzővel megegyező, járata a carotis interna mögött és a XII. agyideg mellett elhaladva átfúrja a thyreohioid membrant és a sinus piriformisban végződik. A negyedik branchialis ív eredetű belső cysta járata a sinus piriformis felső pólusától a pajzsmirigy felső pólusáig húzódik, gyakran recidiváló nyaki abscessus vagy thyreoiditis képében jelentkezik. Jellemző rájuk hogy időközönként felülfertőződnek, abscedálódnak, méretüket változtatják. Nemritkán felnőttkorban kerülnek diagnosztizálásra.

Kivizsgálásuk

Általános fül-orr-gége vizsgálat, nyaki ultrahang, fistula esetén szondázás után kontrasztanyaggal történő feltöltés, nyaki rtg.

Differenciáldiagnózis

Isolált nyirokcsomó hyperplasia, dermoid cysta, glomus tumor, abscedáló nyirokcsomó, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.

Terápia

Totalis exstirpatio, aktuális felülfertőződés esetén antibiotikum, a cysta incisiója, későbbi műtét.

3. A nyak gyulladásos betegségei 3.1. Acut lymphadenitis 14.2. táblázat Általános jellemzők

Viralis, vagy bacterialis fertőzés kialakult egy vagy kétoldali megnagyobbodás.

következtében nyirokcsomó

Leggyakoribb okok: nem specifikus fertőző betegségek a felső légutak, illetve a fej-nyak regióban. Specifikus fertőző betegségek (mononucleosis, tbc, diphtheria, borreliosis). Tünetek

Fájdalom, láz, nyelési nehezítettség.

Komplikációk

Abscessus, phlegmone, sepsis.

Kivizsgálás

Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, serologiai vizsgálat, nyaki ultrahang, tűbiopszia, sz.sz. nyirokcsomó eltávolítás.

Differenciáldiagnózis

Lateralis nyaki cysta, abscedáló nyaki nyirokcsomó, nyaki phlegmone, szájfenéki phlegmone, malignus lymphoma, nyirokcsomó tbc, AIDS, sialadenitis, tularaemia, actinomycosis, carcinoma metastasis.

Terápia

Antibiotikum, lázcsillapító, kiváltó oknak megfelelő specifikus kezelés.

150 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Abscedáló nyirokcsomó esetén és diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítás.

Műtéti teendő

3.2. Chronicus lymphadenitis 14.3. táblázat Általános jellemzők

Persistáló fájdalmatlan nyirokcsomók a nyak egyik vagy mindkét oldalán.

Kiváltó ok

Felsőlégutak nem specifikus chr. fertőzése, vagy specifikus nyirokcsomó gyulladás (mycobacterium, brucella, protozoon).

Kivizsgálás

Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, szerológiai vizsgálatok, tuberculin próba, mikrobiológia vizsgálatok, nyaki ultrahang, mellkas rtg., tűbiopszia.

Differenciáldiagnózis

Nyirokcsomó hyperplasia, sarcoidosis, nyirokcsomó tuberculosis, nyirokcsomó metastasis, lymphoproliferativ betegségek, AIDS, branchiogen cysta, lipoma, neurofibroma, glomus tumor, chr. sialadenitis, actinomycosis, tularaemia, macskakarmolás betegség.

Terápia

A kiváltó oknak megfelelő

Műtéti indikáció

Abscedáló nyirokcsomó, diagnosztikus tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítása

célból

3.3. Spatium parapharyngeum gyulladás 14.4. táblázat Általános jellemzők

A parapharyngealis tér infekciói rendszerint secundaer fertőzések. A primaer forrás a garat, a külső hallójárat, fogak vagy a parotis gyulladásos megbetegedései.

Klinikai kép

Láz, fájdalom a nyak, garat, gége területén, nyaki terime mely bedomborodik a garat felé, trismus.

Differenciáldiagnózis

Peritonsillaris abscessus, acut lymphadenitis, nyirokcsomó metastasis, primaer malignus nyaki tumor

Terápia

Antibiotikum, incisio, drainage.

3.4. Spatium sublingualis gyulladás (Ludwig angina) 14.5. táblázat Általános jellemző

Leggyakrabban az alsó praemolaris, molaris fogak vagy a tonsillák primaer gyulladása terjed rá a sublingualis spatiumra. A folyamatot a szájfenéki regio gyorsan kifejlődő és progrediáló oedemája jellemzi, melyet a nyelv dislocatiója, nyelési és légzési nehezítettség kísér. A beteg lázas, elesett állapotú, gyakran alakul ki trismus.

Terápia

Széles spektrumú antibiotikum, a kiváltó ok szanálása, abscessus kialakulása esetén incisio, drainage. Légzés folyamatos monitorizálása, szükség esetén intubatio

151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA vagy tracheotomia.

4. A pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései (thyreoiditisek) 4.1. Subacut thyreoiditis 14.6. táblázat Általános jellemző

A pajzsmirigy heveny feltehetően vírus által okozott gyulladása.

Klinikai kép

Nyaki fájdalom, egyre fokozódó nyomásérzékenység és hőemelkedés, a pajzsmirigy asymmetricusan megnagyobbodott.

Diagnózis

Nyaki ultrahang, scintigraphia, laborvizsgálatok.

Terápia

Nagy dózisú aspirin, nonsteroid gyulladásgátló. Súlyos és elhúzódó esetekben corticosteroid.

4.2. Hashimoto thyreoiditis 14.7. táblázat Általános jellemzők

A pajzsmirigy autoimmun eredetű, lymphocytás beszűrődéssel járó chronicus gyulladása. A családi anamnesisben gyakori a pajzsmirigy betegség és chromosoma anomalia. A primaer hypothyreosis leggyakoribb oka.

Klinikai tünetek

Tapintáskor fájdalmatlan megnagyobbodott pajzsmirigy található. A betegek gombócérzésről panaszkodnak. Sokszor más autoimmun kórképek társulnak.

Diagnózis

Nyaki ultrahang, pajzsmirigy scintigraphia, tűbiopszia, laborvizsgálatok, pajzsmirigy hormon és immunserologiai vizsgálatok.

Terápia

Egész életen át tartó pajzsmirigy hormon substitutio. (L-Thyroxin 75-150 microgramm/nap)

Euthyreoid golyva Általános jellemző

A pajzsmirigy olyan megnagyobbodása, mely nem jár együtt klinikai és laboratóriumi eltérésekkel.

Klinikai kép

Symmetricusan pajzsmirigy.

Kivizsgálás

Indirect laryngoscopia, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, labor vizsgálatok, tűbiopszia.

Differenciáldiagnózis

Medialis nyaki cysta, nyirokcsomó metastasis.

megnagyobbodott,

sima

malignus

felszínű

lymphoma,

Basedow-kór Általános jellemző

A hyperthyreosishoz golyva, exophthalmus vagy praetibialis myxoedema valamelyike is társul. A hyperthyreosis leggyakoribb oka. Hátterében autoimmun folyamat áll.

152 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Klinikai kép

Struma, tachycardia, tremor, fokozott izzadás, fogyás, thyreotoxicus crisis.

Kivizsgálás

Fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, pajzsmirigy hormonok meghatározása, immunológiai vizsgálatok, mellkas rtg., nyaki CT, MR, tűbiopszia.

Terápia

Belgyógyászati (jód, thyreostaticus szerek, betablockolók, radioaktív natrium-jodid) és sebészi kezelés.

Differenciáldiagnózis

Medialis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis, pajzsmirigy tumor

5. Glomus caroticum tumor 14.8. táblázat Általános jellemzés

A glomus caroticum tumor a carotis bifurcatióban elhelyezkedő diszkrét, lassan növekvő tömött tapintatú elváltozás, amely nagyfokú vascularitást mutat. A carotist övező paraganglionaris sejtekből indul ki, szövettani megjelenése hasonló a glomus jugulare, glomus vagale, glomus tympanicum szövettani képéhez. A tumor egyes esetekben catecholaminokat termel. Malignisatio, metastasis ritkán fordul elő.

Kivizsgálás

Nyaki CT, MRI, angiographia, tűbiopszia.

Differenciáldiagnózis

Carotis aneurysma, lateralis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.

Terápia

Műtéti eltávolítás (a tumor sugárresistens).

6. Nyaki traumák 14.9. táblázat Általános ismertetés

A nyak traumái leggyakrabban sport vagy közlekedési balesetek kapcsán fordulnak elő. Mechanizmusuk szerint lehetnek tompa és áthatoló sérülések. Tompa erőbehatások a gégeporcok, a pharynx, trachea sérülését okozhatják. A társuló tünetek: a rekedtség, aphonia, gyorsan kifejlődő subcutan emphysema, súlyosabb esetekben hirtelen jelentkező dyspnoe, cyanosis, asphyxia. Áthatoló sérülések: fő veszély a nagy nyaki erek sérülése. Tünetek: gyorsan kialakuló nyaki haematoma, compressiós tünetek, dyspnoe, cyanosis, shock, nyelési nehezítettség. Gégét és garatot is érintő áthatoló sérülésnél asphyxia, vérköpés.

Terápia

Légutak azonnali biztosítása, intubatio, tracheotomia. Nyaki seb feltárása, sérült erek ellátása, gégeporc sérülése esetén gége rekonstrukciója

Kivizsgálás

Ap. és lateralis mellkasi rtg., nyaki érsérülés esetén a 153 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA praeoperativ angiographiának nincs szerepe. Fontos szabály: a nyaki sérüléseket sohase véljük felületesnek. Amennyiben ér, gége vagy garatsérülés legkisebb gyanúja is felvetődik, a seb electiv feltárása kötelező.

7. Nyirokcsomó metastasisok 14.10. táblázat Általános jellemzők

A felnőttkori nyaki persistáló nyirokcsomók egyharmada metastaticus eredetű, melyek 85%-ban a fej-nyak regio beleértve a pajzsmirigy, primaer rosszindulatú daganataiból származnak. 10%-ot képeznek a távoli áttétek, melyek a tüdő, gyomorbéltractus, urogenitalis tractus és emlő eredetűek. A nyirokcsomó metastasisok kb. 5%-ában ismeretlen a primaer tumor helye. A nyirokcsomó metastasisok gyakran első tünetei a naso-meso-hypopharynx, illetve a gége primaer rosszindulatú tumorainak. E regiók a primaer nyirok elvezetésüknek megfelelően a nyak jellemző területeire adnak metastasist. A felső jugularis regio metastasisa a nasopharynxból vagy a hátsó garatfal tumoraiból, a középső jugularis regióé az oropharynx, nyelv, gége vagy hypopharynx tumoraiból, az alsó jugularis regio metastasisai a gégéből, hypopharynxból bronchusokból vagy a pajzsmirigyből származhatnak. A supraclavicularis regio metastasisa gyomor, tüdő, genitalis tractus vagy emlő eredetűek. A primaer tumor mérete független a metastasis nagyságától. A metastasis szövettani vizsgálata alapján következtetni lehet a primaer tumor helyére. A fej-nyak regio tumorai főleg laphám eredetűek, adenomacarcinoma metastasisa származhat a pajzsmirigy, nyálmirigy, a gyomor-béltractus, tüdő, prostata, emlő primaer tumoraiból. A nyirokcsomó metastasis esetenkénti lokalis fájdalom, dyscomfort érzésen kívül panaszt nem okoz.

Terápia

Primaer tumor keresés. A primaer tumor és a nyaki metastasis lehetőleg egy ülésben és egy blockban való eltávolítása.

Kivizsgálás

Általános fül-orr-gége vizsgálat, panendoscopia (nasomeso-hypopharynx, larynx, oesophagus, trachea, tüdő), orrmelléküreg, mellkas rtg., nyaki, hasi ultrahang, CT, MRI, pajzsmirigy részletes vizsgálata, laborvizsgálatok, tűbiopszia, sz.sz. vakbiopszia (Waldayer gyűrű, tonsillák, nyelv hátsó kétharmada) urológiai vizsgálat, belgyógyászati vizsgálat.

Differenciáldiagnózis

Malignus lymphoma. Lymphoproliferativ betegségek, specifikus és nem specifikus nyirokcsomó gyulladás.

8. Ismeretlen primaer tumor 14.11. táblázat Általános jellemzők

Az esetek 5%-ában a legrészletesebb kivizsgálás után 154 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA sem derül fény a primaer tumor helyére. Ebben az esetben a metastasis sebészi kezelése (nyaki dissectio), illetve a kombinált sebészi és irradiatiós kezelés az elfogadott. Fokozott figyelmet kell fordítani a beteg követésére. A 3 hónaponkénti kontrollvizsgálatok során részletes fül-orr-gégészeti vizsgálat, panendoscopia radiológiai és labor vizsgálatok elvégzése szükséges. A metastasis szöveti képe segítséget nyújthat az occult tumor lokalizációjához. Laphámcarcinoma esetében fokozott figyelmet fordítunk az epi-, meso-, és hypopharynx, a gége, a nyelvgyök vizsgálatára. Amennyiben a histologia mirigy eredetű tumorra utal, a gastrointestinalis, urogenitalis tractuson kívül a pajzsmirigy, az emlők, a nyálmirigyek és a prostata vizsgálata elengedhetetlen.

9. Metastasisra gyanús nyaki terime kivizsgálási sémája

155 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

10. A pajzsmirigy daganatai 156 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

14.12. táblázat A pajzsmirigyben található csomók nagyrésze jóindulatú elváltozás. Az izotópos vizsgálattal kimutatott forró göbök csak ritkán mutatnak malignitást. Carcinoma lehetőségét valószínűsítő tényezők a beteg életkora, neme, a soliter csomó jelenléte, hideg göb, hirtelen növekedés, csontkemény resistentia. A pajzsmirigy carcinomának négy típusa létezik. Papillaris-, follicularis-, anaplasticus és medullaris carcinoma.

Általános jellemzők

10.1. A pajzsmirigy malignus daganatai 14.13. táblázat A daganat Gyakoriság típusa

Terjedési mód

Diagnózis

Papillaris cc.

60-70%

Nyirokrendszer

Tűbiopszia, Relative jó izotóp vizsgálat, serum thyreoglobulin

1,5 cm alatt lebeny+ isthmus resectio, hormon substitutio

Follicularis cc.

0,15

Haematogen

Tűbiopszia, A papillarisnál izotóp vizsgálat, rosszabb serum thyreoglobulin

Subtotalis thyreoidectomia, radiojódkezelés, hormon substitutio

Anaplasticus cc. 0,1 Medullaris cc.

Prognózis

Haematogen+nyir Tűbiopszia, Rossz okrendszer izotóp vizsgálat

Sporadicus vagy Nyirokrendszer familiaris

Tűbiopszia, Relative jó izotóp vizsgálat, serum calcitonin meghatározás

Kezelés

Total thyreoidectomia Total thyreoidectomia

11. Lymphomák 14.14. táblázat Általános jellemzők

A lymphomák a reticuloendothelialis rendszerből és a nyirokszövetből kiinduló daganatok heterogen csoportja. Leggyakoribb típusai a Hodgkin-kór és a non-Hodgkin lymphoma. Fül-orr-gégészeti szempontból a nyakra lokalizálódó lymphomáknak differenciáldiagnosztikus jelentőségük van.

Klinikai tünetek

Nyaki vagy mediastinalis lymphadenopathia lázzal vagy láz nélkül, súlyvesztés, éjszakai izzadás, hepatosplenomegalia.

Diagnózis

Nyirokcsomó biopszia (Sternberg-Reed sejtek – Hodgkin-kór, tipizálás – immunhistochemiai módszerek) labor, haematologiai vizsgálat.

Differenciáldiagnózis

Mononucleosis infectiosa, cytomegalovírus fertőzés, toxoplasmosis, leukaemia, tbc, sarcoidosis, carcinoma metastasis.

Terápia

A lymphoma típusától függően radiotherapia, kombinált chemotherapia, autolog csontvelő vagy

157 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA peripheriás őssejt transplantatio jön szóba.

158 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

15. fejezet - A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI 1. Nyelőcsőbetegségek fül-orr-gégészeti vonatkozásai A nyelőcső vizsgálatát és kezelését ma már főleg a gastroenterologusok és a nyelőcsősebészek végzik, a fül-orrgégészek tevékenysége a korábbi évtizedekhez képest lényegesen csökkent. A nyelőcsőbetegek egy jelentős részét azonban még mindig a fül-orr-gégészek látják el. Ezért a nyelőcsőbetegségeket, az általuk okozott panaszokat, a nyelőcső vizsgálatának lehetőségeit és a hagyományos merev oesophagoscoppal történő beavatkozásokat minden fülorr-gégésznek ismernie kell.

2. Nyelőcsőbetegségek 15.1. táblázat Fejlődési rendellenességek

Veleszületett brachyoesophagus Veleszületett strictura Nyelőcső duplicatio Atresia

Nyelőcső idegentest Gyulladások

Fém, étel: csont, magok, nagy falat stb. Irritativ (alcohol, dohány) Pepticus Corrosiv Infekciók (gombás, viralis, bacterialis)

Tónus és motilitas zavarok Achalasia Cricopharyngealis achalasia Diffúz spasmusok Diverticulumok Zenker Tractiós Epiphrenicus Stricturák

Corrosiv sérülés után Pepticus eredetűek Schatzki-gyűrű Műtét után Sérülés után Pemphigus, ill. pemphigoid miatt

159 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI

Plummer-Vinson-syndroma Veleszületett (fejlődési rendellenesség) Idiopathiás Tracheo-oesophagealis sipoly

Sérülés Műtét (mellkasi, vagy endoscopos) Daganat

Benignus tumorok Papilloma Fibroma Myoma Haemangioma Malignus tumorok

Carcinoma

3. A nyelőcsőbetegségek által okozott tünetek Nehezített nyelés Fájdalmas nyelés Jugulumban érzett nyomásérzés Idegentest érzés Retrosternalis fájdalom vagy égés Köhögés (pl. GERD, Zenker diverticulum által okozott éjszakai köhögés) A nyelőcsőbetegségek által okozott panaszok miatt a betegek gyakran először a fül-orr-gégészt keresik fel.

4. A nyelőcsőbetegségek vizsgálata Anamnesis Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat – a nyak áttapintását is beleértve! Röntgen vizsgálatok Oldalirányú nyaki lágyrész felvétel Nyelés rtg. 2 irányú mellkas rtg. Endoscopia Merev oesophagoscoppal Flexibilis endoscoppal Ultrahangos endoscopia Nyomásmérés pH monitorozás

160 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI

5. Endoscopia (oesophagoscopia) Javallatok

15.2. táblázat Diagnosztikus

Terápiás

Organicus betegség gyanúja

Idegentest eltávolítás

Szövettani mintavétel

Tágító kezelés

Bacteriologiai mintavétel

Sclerotisáló kezelés Diverticulum megoldása Stent behelyezés Laser kezelés Afterloading behelyezés Cryotherapia

A fül-orr-gégész az eszközös vizsgálatok közül általában a merev oesophagoscoppal végezhető beavatkozásokat végzi.

6. A merev oesophagoscop alkalmazásának javallatai A nyelőcsőbemenet és a nyelőcső felső szakaszának vizsgálata, beleértve az esetleges szövettani mintavételt Idegentest eltávolítása Tágító kezelés Stent behelyezés Benignomák eltávolítása Az általános anaesthesia és relaxatio előnyei merev oesophagoscoppal történő beavatkozások (idegentest eltávolítás, tágító kezelés) alatt: Csökken a sérülés valószínűsége A nyelőcsőbemenet jobban feltárható és vizsgálható Kényelmesebb és veszélytelenebb a beteg számára, és előnyösebb az orvos szempontjából is Nincs aspiratio Megszűnik a stress hatás miatti cardiorespiratoricus szövődmény lehetősége A beteg biztonságban van: monitorozva van (EKG, tensio, vér oxygenisatio, lélegeztetés)

6.1. Merev oesophagoscopia előnyei Stabil az endoscopos kép Jól vizsgálható a nyelőcsőbemenet és környéke, és a nyelőcső felső szakasza Tág nyitott munkacsatorna Szívás, nyelőcsőmosás lehetőségei kitűnőek A fogók mérete és fajtái idegentest eltávolítására igen jók

161 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI

6.2. A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppal végzett vizsgálat hátrányai A beteg nyugtalan, mozoghat A nyelőcsőbemenet spasticus, ezért nehezebb feltárni Ezek miatt nagyobb a sérülés veszélye

7. A flexibilis endoscop (gastroscop) alkalmazásának javallatai Nyelőcső teljes hosszának vizsgálata, különösen a cardia környéki betegségek Accidentalisan idegentest eltávolítás Sclerotisáló kezelés Tágító kezelés Laser kezelés Diverticulum megoldása Stent behelyezés Tumoreltávolítás válogatott esetekbe

7.1. A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyei Kíméletes A nyelőcsőfal jól vizsgálható Nagyon jó a képminőség. A korszerű eszközök már képrögzítést is lehetővé tesznek. A cardia és környékének vizsgálata csak gastroscoppal lehetséges Olyankor is alkalmazható, amikor a merev endoscop nem A gyomor és a duodenum a nyelőcsővel együtt, egyidőben vizsgálható A vizsgálat felületi érzéstelenítésben, ambulanter is végezhető Alacsony perforatiós ráta

7.2. A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumai A nyelőcső falának mozgása, és az eszköz tulajdonságai miatt instabil az endoscopos kép A nyelőcsőbemenet és nyelőcső nyaki szakasza – különösen ezen regio betegsége esetében – nehezen ítélhető meg A kis méretű fogók használhatósága korlátozott A szívó csatorna szűk, könnyen eldugul, és emiatt javíttatni kell A munka csatorna szűk

8. Oesophagoscopia ellenjavallatai 162 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI Abszolút contraindicatio: friss sérülés Relatív contraindicatiók Súlyos belgyógyászati betegség Nagyfokú gerincdeformitás (pl. előrehaladott Bechterew-kór) Shock

9. A fül-orr-gégészetre kerülő leggyakoribb nyelőcsőbetegségek Nyelőcső idegentest Nyelőcsőszűkület (benignus, malignus) GERD által okozott panaszok Zenker diverticulum Nyelőcsőtumor

10. Nyelőcső idegentestek A nyelőcsőben előforduló idegentestek legtöbbször megakadt ételdarabok, esetleg gyógyszer, lenyelt fogpótlás, szájba vett tárgyak: pl. szög, gombostű, gyermekkorban különböző játékok lehetnek. Nyelőcső idegentestek leggyakoribb elakadási helyei Nyelőcsőbemenet II. physiologiás szűkület Cardia Heges nyelőcsőszűkület Tumoros szűkület Nyelőcső idegentest által okozott tünetek Idegentest érzés Szúró fájdalom (állandóan, vagy csak nyeléskor) Nehezített nyelés, vagy nyelésképtelenség A betegek általában érzik, hogy valami megakadt a nyelőcsőben. Az elakadás magasságát megközelítőleg jelzik.

10.1. Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók • Anamnesis felvétel • Milyen étel akadt el (csont, mag, fém)? • Mikor? • Van-e valamilyen ismert nyelőcsőbetegsége (szűkület, daganat)? • Volt valamilyen nyelőcsőműtéte? • Ismert betegségei (scleroderma, diverticulum)? 163 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI • Volt-e már nyelőcsőtükrözése? • A vizsgálati helyre érkezés előtt volt-e már valamilyen vizsgálat, történt-e valamilyen beavatkozás? • Elvégzendő vizsgálatok • Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat. Különös tekintettel a pharynx laryngoscopos vizsgálatára, és a nyak megtapintására • Oldal irányú nyaki lágyrész rtg. felvétel • Látható-e rtg. árnyékot adó idegentest (csont, fém stb.) • Levegő árnyék a nyaki lágyrészek között • Nyelés rtg. vizsgálat vízoldékony kontrasztanyaggal • Látszik-e szűkület, vagy egyéb formai eltérés a nyelőcsövön • Körül rajzol-e idegentestet a kontrasztanyag • A kontrasztanyag elakad-e valahol a nyelőcsőben, vagy a gyomorba jut • Kontrasztanyag kilépés van-e? (sérülést okozhat maga az idegentest, a beteg saját tevékenysége pl. önszondázás, előttünk dolgozó orvos beavatkozása)

10.2. Nyelőcső idegentest sorsa Hányással kiürülhet Nyeléssel spontán a gyomorba juthat Endoscoppal eltávolítják Nyelőcső műtét során eltávolítják A nyelőcső idegentestet legtöbbször endoscoppal távolítjuk el. Az idegentest kivétele merev vagy flexibilis endoscop segítségével történik. Hegyes, szúrós idegentestet merev endoscopba behúzva vagy a flexibilis endoscophoz csatlakoztatott védő felszereléssel kell eltávolítani. Nyelőcső idegentest esetében tilos Etetni a beteget Bougierozni A rtg. vizsgálat során báriumos kontrasztanyagot használni

11. Nyelőcső szűkületek Nyelőcső szűkületek okai és tünetei

15.3. táblázat Okok

Tünetek

GERD →Strictura

Retrosternalis égő nehezített nyelés

Marószer sérülés (nem friss)

Nehezített nyelés

fájdalom,

szűkület

Mechanikus sérülés (beleértve a nyelőcsőműtéteket is) Nehezített nyelés Idült nyelőcsőgyulladások pemphigus)

(pl.:

pemphigoid,

Nasogastricus szonda tartós alkalmazása

ill. Nehezített nyelés, retrosternalis égő fájdalom Nehezített nyelés 164

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

esetében:

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI Plummer-Vinson syndroma

Nehezített nyelés

Schatzki gyűrű

Nehezített nyelés

Nyelőcső szűkületek kezelése Bármilyen szűkület esetében az első választás a műtét, ha a beteg általános állapota megengedi. Ha a beteg általános állapota miatt a műtét nagy kockázattal jár, akkor indokolt a tágító kezelés. Tágító kezelés javallatai • Nyelőcső műtét helyett • Nyelőcső műtét mellett • Kiegészítésként • A műtét elvégzéséig • Nyelőcső műtét után, ha az anastomosis szűkül • Malignus nyelőcsőbetegség esetén palliatióként • Nyelőcsőszűkületet kísérő aspiratiós pneumonia esetében A nyelőcsőtágítás mindig gastroenterologiai kivizsgálás után, nyelőcsősebész javaslatára történhet. A tágító kezelést csak a megfelelő tárgyi és személyi feltételek birtokában, és elérhető mellkas sebészet mellett szabad végezni.

11.1. A nyelőcsőtágítók 15.4. táblázat Bougie típusúak Vezető nélkül

Ballon tágítók Vezető dróttal

Vezető dróttal

Endoscopon át

Eder-Pustow Celestin Savary-Gilliard A két legbiztonságosabb tágítási mód: Savary-Gilliard és a ballontágítás. Törekedni kell a legalább 40-45 Ch tágasság elérésére, hogy a beteg táplálása kielégítő legyen. Tágító kezelés után kötelező a rtg. kontroll és a rendszeres hőmérőzés szükséges. Az ún. „vakon” történő tágítás tilos!!

11.2. A tágító kezelés lehetséges szövődményei Perforatio Vérzés Bacteriaemia: következménye láz Aspiratiós pneumonia

165 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI A tágító eszköz hibájából adódó szövődmények 1

11.3. A merev oesophagoscopon keresztül történő tágítás korlátai Az eszköz belvilága megszabja az alkalmazható legnagyobb bougie-t, a bougie vége sérülést okozhat. A többszörös vagy hosszú szakaszra terjedő szűkület tágítására nem alkalmazható. Az éles, szúrós nyelőcsőidegentesteket biztonságosabb, gyorsabb és kíméletesebb merev oesophagoscopon át eltávolítani, mint flexibilis endoscoppal. A merev oesophagoscopiát célszerű általános anaesthesiában és relaxatióban végezni. Merev oesophagoscoppal történt beavatkozás után mindig kell kontroll nyelés röntgen, szövődmény gyanúja esetén azonnal! Vannak olyan betegségek és beavatkozások, melyek emiatt továbbra is a fül-orrgégésznél maradtak. Akik nem szívesen használnak merev oesophagoscopot. A fül-orr-gégészek azonban hagyományosan merev oesophagoscoppal dolgoznak.

11.4. Nyelőcső szűkület 15.5. táblázat Okok

Tünetek

Reflux

Nehezített nyelés, retrosternalis égő Ha a beteg általános állapota fájdalom megengedi, az első választás a műtét

Oesophagitis →strictura Marószer sérülés (nem friss)

Terápia

Nehezített nyelés

Nehezített nyelés Mechanikus sérülés (beleértve a nyelőcsőműtéteket is) Nehezített nyelés, retrosternalis égő fájdalom Idült nyelőcsőgyulladások, pl.: pemphigoid, ill. pemphigus Nehezített nyelés Nasogastricus alkalmazása

szonda

Ha a beteg általános állapota miatt a műtét nagy kockázattal jár, tágító kezelés javasolt

tartós Nehezített nyelés Nehezített nyelés

Plummer-Wilson syndroma Schatzki gyűrű

12. Nyelőcső perforatio 12.1. Nyelőcső perforatiót okozhat 15.6. táblázat Külső sérülés Baleset Mellkasi műtét

1

pl. a vezető letört végének bennmaradása, vezető drót feltekeredése stb. A legveszélyesebb szövődmény a perforatio.

166 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI Idegentest

Hegyes idegentest önmaga Idegentest eltávolítás

Nyelőcső betegségei

Pepticus fekély Boerhaave-syndroma

Endoscopos beavatkozások

Endoscopos vizsgálat Szövettani mintavétel Idegentest eltávolítás Tágító kezelés

12.2. Nyelőcső perforatio tünetei: Fájdalom Hidegrázás, láz Rossz általános állapot Collapsus hajlam Teendők nyelőcső perforatio gyanú esetén Azonnali röntgen vizsgálat Oldal irányú nyaki lágyrész felvétel 2 irányú mellkas felvétel Nyelés rtg. vízoldékony kontrasztanyaggal Legszigorúbb carentia Antibiotikus kezelés (széles spektrumú, gram-negatív és anaerob kórokozók ellen is hasson!) Mellkas sebészeti konzílium, ill. azonnali áthelyezés mellkassebészetre

13. GERD által okozott panaszok Gastrooesophagealis refluxhoz (GERD) társuló gégészeti panaszok Köhögés Rekedtség Globus érzés Torok- és égésfájdalom Torokkaparás Hátsó garatfalon csurgó váladék Rohamokban jelentkező laryngospasmus Hangfáradékonyság GERD-t kísérő gégetükri kép Retrocricoid oedema Vérbőség a gége hátsó területén Hangszalag oedema 167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI Contact ulcus vagy contact granuloma GERD igazolásához szükséges vizsgálatok Báriumos nyelés rtg. 24 órás pH monitorozás Oesophagogastroscopia

14. Zenker diverticulum 15.7. táblázat Tünetek Idegentest érzés a jugulumban

Vizsgálat

Terápia

Nyelés rtg.

Műtéta

Éjszakai köhögés Dysphagia A Zenker diverticulum megoldható külső feltárásból és endoscoposan. A tractiós diverticulumokkal nincs teendő. Epiphrenicus diverticulum megoldása nyelőcső sebészre tartozik. a

15. Nyelőcsőtumor 15.1. Nyelőcsőcarcinomára hajlamosító előzmények Dohányzás Alcohol, főleg tömény alcohol fogyasztás Barret oesophagus Régi corrosiv sérülés

15.2. Nyelőcsőtumorok tünetei Fokozódó dysphagia Köhögés Rekedtség

15.3. Nyelőcsőtumor gyanú esetén szükséges vizsgálatok Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat Nyelési rtg. Mellkas rtg. Endoscopos vizsgálat + szövettani mintavétel Tracheo-bronchoscopia A nyelőcsőtumorok kezelése nyelőcsősebészetre tartozik.

16. A légcső megbetegedései

168 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI A bronchusok vizsgálatát régen a fül-orr-gégészek végezték, de az elmúlt évtizedekben a bronchus betegségek vizsgálatára és kezelésére új szakma alakult: a bronchologia. Ma már a fül-orr-gégészekre legtöbbször csak a légúti idegentest eltávolítása és a légutak leszívása, valamint a trachea betegségek diagnosztikája és kezelése maradt.

17. Légúti betegségek Gyulladás Idegentest Szűkület Tracheomalacia Tracheacompressio Tracheooesophagealis sipoly Bronchiectasia Tumor

17.1. Légúti betegségek tünetei Nehézlégzés/stridor Köhögés Haemoptoe Cyanosis Rekedtség

17.2. A hangszalag nívója alatti légúti- és általános megbetegedések, melyek 15.8. táblázat 1. köhögést okoznak

2. haemoptoet okoznak

Asthma

Trachea vagy bronchus tumor

Substernalis struma

Idegentest

Légúti idegentest

Tbc

Szívbetegségek

Alvadásgátló szedése

Bronchus tumor

Arteriosclerosis

Tracheába tört nyelőcső tumor

Cardialis decompensatio

Mediastinalis térfoglaló folyamat ACE gátlók szedése

18. A légutak vizsgálati lehetőségei 169 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI

15.9. táblázat Képalkotó vizsgálatok

Histologiai vizsgálatok

Endoscopos vizsgálatok

Mellkas felvétel

Cytologiai vizsgálat

Laryngotracheoscopia

Mellkasi CT

Szövettani mintavétel

Bronchoscopia

MRI

Transbronchialis tűbiopszia

Mediastinoscopia

Transoesophagealis ultrahang Bronchographia

19. A trachea és a bronchusok endoscopos vizsgálatának eszközei Merev bronchoscop+optikák+lélegeztető rendszer Bronchofiberoscopok A merev bronchoscopok előnyei • Nagy biopsziás anyagot lehet venni • Optimális a lélegeztetés lehetősége • Jó szívás biztosítható

19.1. Bronchoscopia gégészeti indikációi 15.10. táblázat Diagnosztikus

Terápiás

Elhúzódó köhögés

Váladék retentio leszívása

Haemoptoe

Idegentest eltávolítása

Inspiratoricus nehézlégzés

Laser kezelés

Szövettani mintavétel

Brachytherapia

Bacteriologiai anyagvétel

Cryotherapia

Idegentest gyanú

Electrocauterisatio

Hangszalagbénulás

Stent behelyezés Fistula zárás Vérzéscsillapítás

170 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16. fejezet - FONIÁTRIA 1. Funkcionális hangképzési zavarok 1.1. Definíció A kórkép jellemzője a hangszín megváltozása (általában rekedtség), valamint a hang dinámiájának, a gége terhelhetőségének csökkenése, a gége primaer structuralis eltérése nélkül. Mindezt általában paresthesiás panaszok kísérik.

1.2. Típusai Phonoponosis Juvenilis dysphonia Psychogen dysphonia Psychogen aphonia

2. Phonoponosis 2.1. Definíció Helytelen hanghasználat, a phonatiós apparátus túlzott igénybevétele következtében kialakult hangképzési zavar.

2.2. Panaszok Fokozatosan kialakuló, megváltozott, rekedt hang, pihentetés után panaszmentesség, krákogási és nyelési kényszer, gombócérzés, idegentestérzés, fájdalom érzése a nyakon, torokszárazság, köhögés.

2.3. Tünetek Megváltozott, általában rekedt hang, de nem aphoniás. Kemény hangindítás, közel normál hangterjedelem, hangtartás kissé rövidült, hangerő fokozása korlátozott. Csökkent, feszes articulatiós mozgások, szabálytalan, feszes thoracalis légzés. Az arc, nyelv, álkapocs, nyak feszes, telt nyaki venák beszéd alatt. Gége: erős feszítés miatt az álhangszalagok elődomborodnak, a hangszalagok szabad széle vérbő, kifejlődhet hangszalagcsomó, széli oedema, ill. a hátsó harmadban hangrészáródási elégtelenség.

2.4. Kezelés Hangterápia, ill. ún. kemény hangszalagcsomó műtéti eltávolítása.

3. Juvenilis dysphonia 3.1. Definíció Gyermekkorban helytelen hanghasználat, a phonatiós apparátus túlzott igénybevétele következtében kialakult hangképzési zavar.

3.2. Panaszok Rekedtség, a hang mélyülése, krákogás.

171 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FONIÁTRIA

3.3. Tünetek Érdes, mély hangfekvésű, rekedt hang. Krákogási kényszer. Kemény hangindítás. Gyors beszédritmus, pontatlan articulatio, szabálytalan, feszes thoracalis légzés. Az arc, nyelv, álkapocs, nyak feszes, telt nyaki venák beszéd alatt. Gége: vizenyősen fellazult hangszalagok, hangszalagcsomó, hangrészáródási elégtelenség.

3.4. Kezelés Hangterápia, ill. ún. kemény hangszalagcsomó műtéti eltávolítása.

4. Psychogen dysphonia 4.1. Definíció Psychogen okból hangterheléstől függetlenül kialakuló, változó mértékű, sok esetben súlyos rekedtség. Gégében structuralis eltérés nem észlelhető.

4.2. Kezelés Hangterápia psychotherapiával kiegészítve.

5. Psychogen aphonia 5.1. Definíció Lelki okból hirtelen kialakult hangtalanság.

5.2. Kezelés Hangterápia psychotherapiával kiegészítve.

5.3. Differenciáldiagnózis Organicus gégebetegségek okozta dysphonia Spasmodicus dysphonia: az extrapyramidalis rendszer betegsége, a craniocervicalis dystoniák közé soroljuk. Jellemzői: a hangképző apparátus extrém fokú görcse során préselt, nyögésre emlékeztető, skandáló hangadás jön létre, amit hangmegtörések, préselten aphoniás szakaszok jellemeznek. A beteg úgy érzi, mintha fojtogatnák. A gégetükri képre a hangszalagok túladductiója jellemző. Kóros mutatio: mutatiós fistulahang, incomplett mutatio, mutatio tarda, mutatio prolongata, perverz mutatio. Endocrin eredetű hangképzési zavarok: hypophysis megbetegedések, pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy betegségek, mellékvese és gonad eredetű hangbetegségek.

6. Dysphagia (Nyelészavarok) 6.1. Definíció Dysphagia fogalma alatt a táplálék oralis előkészítésének, illetve oralis, pharyngealis és oesophagealis transportjának zavarát értjük. A laesio helye szerint megkülönböztetünk oropharyngealis és oesophagealis dysphagiát. Az oropharyngealis dysphagiának leggyakoribb okai: ischaemiás agyi történés, agyi trauma, fejnyak területi daganatok műtéti és sugárkezelése utáni állapot.

6.2. Tünetek Félrenyelés, aspiratiós pneumonia (akár a nyál félrenyelése miatt), dehydratio, malnutritio, és szociális isolatio. 172 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FONIÁTRIA

6.3. Kezelés A. • A konzervatív terápia lehetőségeiből kiemelendők a compensatoricus metodusok: • Tartásváltoztatások: a bolus megfelelő irányba terelése céljából: • Fej lehajtása; rotálása a károsodott oldal irányába; fej billentése a jobban működő oldal felé; fej hátra hajtása; oldalra fekvés: a jobban működő oldal irányába. • Nyeléstechnikák: egyrészt a légutak védelmét a légutak különböző szintű elzárásával, másrészt a bolus transportját segítik. • Erőteljes nyelés:akaratlagos, erőteljes nyeléssel préselődik a nyelvgyök a garathoz. • Supraglotticus nyelés:akaratlagos légzés visszatartás a nyelés alatt, utána krákogás és köhögés, majd utánnyelés. • Super-supraglotticus nyelés:a légzés visszatartása után erőteljes préselés (hasprés segíti) a nyelés során. • Mendelsohn-manőver:a gége magas positióban tartása, mellyel a felső oesophagus sphincter nyitása jön létre. • Restitutiós terápia: aktív izomgyakorlatoka nyelésfunkció normalizálására. • Adaptáló eljárások: dietetikus tanácsadás, prothesisek, speciális táplálékfelvételt segítő eszközökhasználata. B.Műtéti: hangrészárás javítása a hangszalag medializálásával,a tápcsatorna és a légutak separatiója, total laryngectomia.

7. Gégedaganat miatti operatív beavatkozások utáni hangrehabilitatio Chordectomia, hemilaryngectomia után az esetleges hangrészárási elégtelenség javítására hangterápia végzése. Supraglotticus gégeresectio után a hangképzés nem érintett. Total laryngectomia során a hangrehabilitatio módjai: oesophagus póthangképzés kialakítása, hangprothesis implantatiója, ill. ún. Servox-hangprothesis (electrolarynx) használata.

8. Hangszalagbénulás phoniatriai vonatkozásai Kiemelten fontos az etiológia tisztázása. Centralis bénulás: ritkán fordul elő. Perifériás asszociált bénulás (Avellis-syndroma, Vernet-syndroma, Schmidtsyndroma, Collet-Siccard-syndroma, Tapia-syndroma, Villanet-syndroma, Garcin-syndroma) Perifériás egyoldali n. laryngeus inferior bénulás: a hangszalag median vagy paramedian állásban rögzült. N. laryngeus superior et inferior laesio esetén a hangszalag intermedier állásban rögzült.

8.1. Tünetek Rekedtség, monotonia, korlátozott dynamia, hangterjedelem beszűkülése, phonatiós dyspnoe, a hangtartás megrövidülése, félrenyelés (elsősorban folyadékot), elégtelen effectusú köhögés.

8.2. Kezelés 173 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FONIÁTRIA

Konzervatív: hangterápia (Gutzmann-szerint), electrotherapia, etiológiától függően steroid, antibiotikum, vitaminok adása. Műtéti: különböző hangszalag medialisaló beavatkozások.

9. Kétoldali nervus recurrens bénulás Elsődleges tünet a légzési nehezítettség.

9.1. Kezelés: Szabad légút biztosítása, majd definitív esetben hangréstágító műtét elvégzése, postoperativ hangterápia.

10. Egyéb phoniatriai kórképek 10.1. Velopharyngealis insufficientia (szájpad-elégtelenség): a szájpad és a garat izomzata nem hozza létre száj és az orrgarat közti optimális zárat.

10.2. Kezelés műtéti, logopédiai, neurológiai. Megkésett beszédfejlődés, dyslalia, dadogás, hadarás, logoneurosis, aphasia, dysarthria. Ezen speciális kórképek vizsgálata és kezelése interdisciplinaris feladat, phoniater, logopédus, neurológus, orthodontus, gyermekorvos, radiológus, psychologus közreműködését igényli.

174 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

17. fejezet - Appendix

175 Created by XMLmind XSL-FO Converter.