Úprava algoritmu prevence žilního tromboembolizmu. Úpravu algoritmu prevence žilního tromboembolizmu (TEN) jsme provedli na základě klinických zkušeností a nových dat z literatury. Prospektivně jsme sledovali pacienty s omezenou hybností hospitalizovaných na akutním příjmovém oddělení Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové od ledna 2007 do jara 2009. Zařazeni byli pacienti (n=33) s omezením hybnosti trvajícím minimálně 8 hodin nepřetržitě. Nemocní byli léčeni na akutním příjmovém oddělení standardním způsobem. Terapeutický postup, včetně péče o somatický stav, určoval ošetřující nebo službu konající lékař1. U každého nemocného jsme zaznamenávali základní demografické údaje, důvod imobilizace, způsob fyzického omezení, antipsychotickou medikaci, přídatnou medikaci benzodiazepiny, výskyt HŽT a/nebo PE a přítomnost somatických komplikací v souvislosti s fyzickým omezením. Výskyt jednotlivých rizikových faktorů TEN ukazuje tabulka 1. Medián celkového skóre rizika TEN v souboru byl 4 (minimum 3, maximum 8) body. Celkem 15 pacientů mělo nízký stupeň rizika TEN, 17 nemocných střední a jeden imobilizovaný pacient měl vysoké riziko vzniku TEN (viz obrázek 1). Tab. 1. Výskyt rizikových faktorů TEN ve sledovaném souboru. Rizikový faktor
Počet případů
Operace v nedávné anamnéze
0 (0 %)
Osobní anamnéza TEN
2 (6 %)
Malignita
2 (6 %)
Hormonální terapie
0 (0 %)
Dehydratace
12 (38 %)
Obezita (BMI ≥ 30)
3 (10 %)
Antipsychotická léčba
29 (88 %)
Imobilizace ≥ 8 hodin
33 (100 %)
BMI – Body Mass Index
1
Předpokládali jsme znalost uvedeného algoritmu pro tromboprofylaxi. Na akutním příjmovém oddělení je na stanoveném místě k dispozici kopie vodítka. Lékaři měli možnost seznámit se s algoritmem při prezentaci na klinickém semináři, regionálním i celostátním psychiatrickém sjezdu a vodítko bylo publikováno v odborném periodiku (Malý et al., 2006). Distribuována byla kapesní verze vodítka.
Obrázek 1. Rozložení celkového skóre (nahoře) a stupně rizika TEN ve sledovaném souboru - histogramy.
V našem souboru mělo jakoukoliv formu prevence 73 % (n = 24) pacientů. Nízkomolekulární heparin byl podán ve 27 % případů (n = 9). Čtyřem pacientům byla
poskytnuta kombinace všech čtyř forem prevence, 9 jich mělo trojkombinaci a 10 nemocných dostalo dvě formy prevence TEN zároveň (tabulka 2) . Tabulka 2. Prováděná prevence TEN ve sledovaném souboru. Počet Jakákoliv forma prevence
24 (73 %)
Z toho poskytnutá forma prevence Kompresní punčochy
10 (30 %)
Hydratace
10 (30 %)
Cvičení
22 (67 %)
Farmakoprofylaxe
9 (27 %)
Nevyskytly se žádné tělesné komplikace v souvislosti s fyzickým omezením. U jednoho pacienta jsme zaznamenali hlubokou žilní trombózu. Nevznikla při imobilizaci na oddělení, klinické příznaky byly přítomny již při přijetí do nemocnice. U 21 pacientů (64 %) byla prevence TEN prováděna podle vodítka, ve 12 případech (36 %) postup neodpovídal doporučení. Na základě zkušeností získaných při ověřování vodítka pro tromboprofylaxi u hospitalizovaných psychiatrických pacientů s přihlédnutím k novým datům z odborné literatury jsme provedli úpravu algoritmu. Mezi rizikové faktory jsme zařadili akutní infekce, žilní varixy s žilní insuficiencí a laboratorně prokázanou trombofilii (Geerts et al., 2004; Cohen et al., 2005; Prandoni a Samama, 2008) (viz tabulka 3). Rozdělení podle stupňů rizika jsme zjednodušili. Na místo původního třístupňového systému nová verze obsahuje pouze stupně dva (viz tabulka 4). Uvedené změny v hodnocení rizikových faktorů se odráží v celkovém schématu. Podstatnou změnou je vynechání faktoru věku nad 40 let pro indikaci tromboprofylaxe.
Tabulka 3. Skóre rizikových faktorů TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností2 (upravená verze). Skóre 2 body Osobní anamnéza TEN (HŽT/PE)
Skóre 1 bod Imobilizace (paralýza končetiny, fyzické omezení 8h, katatonie)
Malignita (aktivní/léčená)
Hormonální terapie (HAK, HST)
Věk 75 let
Obezita (BMI 30)
Akutní infekce (závažné infekce/sepse) nebo akutní respirační onemocnění
Věk 60-74 let
(včetně exacerbace chronické poruchy) Varixy/žilní insuficience* Dehydratace** Trombofilie (laboratorně)*** Léčba antipsychotiky BMI – Body Mass Index; HAK – hormonální antikoncepce, HST – hormonální substituční terapie, HŽT – hluboká žilní trombóza, PE – plicní embolie, TEN – žilní tromboembolická nemoc *
kmenové varixy v povodí velké a malé safény, otoky a hyperpigmentace
**
dehydratace je definována jako klinicky významný úbytek tělních tekutin (za závažnou je považována ztráta
> 10 %), např. při průjmu, hypertermii, zvracení, popáleninách, gastroenteritidě, malnutrici s elektrolytovou dysbalancí, výrazné hyperglykémii při diabetu atd. ***
mutace faktoru V Leiden, mutace protrombinu 20210 G/A, deficit antitrombinu, deficit proteinu C nebo
proteinu S, antifosfolipidový sy, hyperhomocysteinemie, vysoká koncentrace faktoru VIII, dysfibrinogenemie
2
Pro další zvažované faktory (léčba antidepresivy, parkinsonizmus nebo kouření) není v databázi MEDLINE dostatek důkazů. Významným rizikovým faktorem TEN může být centrální žilní katétr. Do skórovací tabulky není zařazen, protože není na psychiatrických odděleních v České republice běžně používán.
Tabulka 4. Možnosti prevence TEN dle stupně rizika (upravená verze). Střední až vysoké riziko 4 body
Nízké riziko ≤ 3 body
Pravidelné cvičení dolních končetin Dostatečná hydratace Kompresivní antitrombotické punčochy LMWH 1 x denně s.c. (enoxaparin 40 mg, nadroparin 0,4 ml, Bez farmakoprofylaxe
dalteparin 5000 U) nebo UFH 5000 U á 8h s.c. do plné mobilizace
LMWH - nízkomolekulární heparin, U - mezinárodní jednotka, UFH - nefrakcionovaný heparin
Nadále je v platnosti, že antikoagulační profylaxi nízkomolekulárním heparinem (LMWH) nebo nefrakcionovaným heparinem (UFH) lze podávat pokud nejsou závažné kontraindikace uváděné v tabulce 5. Tabulka 5. Kontraindikace antikoagulační terapie heparinem (LMWH nebo UFH). Heparinem indukovaná trombocytopenie Hypersenzitivita na LMWH (UFH) Krvácivý stav Aktivní vředová choroba, nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení Hemoragická cévní mozková příhoda Závažné jaterní onemocnění s koagulopatií (INR 1,5) Trombocytopenie INR – International Normalized Ratio, LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin
Opatrnosti při léčbě hepariny je třeba u kombinované protidestičkové léčby, pokud je přítomna závažná ledvinná nedostatečnost (clearence kreatininu < 30ml/min), při nekontrolované arteriální hypertenzi (TK >180/110) a pokud je hmotnost nemocného nižší než 40 kg. Při závažné ledvinné nedostatečnosti se dávky heparinů, po konsultaci s hematologem, mohou monitorovat pomocí hladiny anti-Xa v plazmě. Pokud není LMWH dostupný, lze provádět profylaxi retardovaným nefrakcionovaným heparinem s.c. 2-3x denně. LMWH má lepší bezpečnostní profil a jednodušší dávkování.
