Taakverdeling tussen beroepsgroepen binnen Nederlandse mondzorg praktijken. -onderzoeksrapportage-

Taakverdeling tussen beroepsgroepen binnen Nederlandse mondzorg praktijken -onderzoeksrapportage-

RuG/Hanze Groningen, september 2010

Taakverdeling tussen beroepsgroepen binnen Nederlandse mondzorg praktijken Onderzoeksrapportage ten behoeve van het Capaciteitsorgaan RHO - Center for Research on Health Organization and innovation (RuG) en, Lectoraat ‘Transparante zorgverlening’ (Hanzehogeschool Groningen)

Projectteam: dr. M.A.G. van Offenbeek, projectleider K. Jerkovic Msc, onderzoeker (mondhygiënist en epidemioloog) L.F. Weening-Verbree Msc, onderzoeker (mondhygiënist en verplegingswetenschapper) prof. dr. R.M.H. Schaub, projectadviseur drs. T.J. van Kampen, projectondersteuning Bate de Boer, dataverzameling en –reductie, 5-jaars student tandheelkunde A. Vleesenbeek, dataverzameling, mondhygiënist (BoH)

Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010

2

Korte samenvatting Korte samenvatting Naar aanleiding het Capaciteitsplan 2009, Advies Mondzorg werd in het onderhavige onderzoek de taakverdeling tussen de tandheelkundige beroepsbeoefenaars en de ontwikkeling daarin nader geanalyseerd. De doelstelling was het capaciteitsorgaan “Inzicht (te) geven in de optredende en zich ontwikkelende variatie in taakverdeling tussen de tandheelkundige disciplines, en in de daarbij behorende tijdsbesteding van de onderscheiden disciplines per patiëntgerelateerde verrichting in hun takenpakket”. Grootschalig srvey-onderzoek onder mondhygienisten werd hiertoe aangevuld met tijdstudies in acht uiteenlopende praktijken, en een aantal interviews. Hieronder volgen de belangrijkste bevindingen: Gerapporteerde en geobserveerde kerntaken mondhygiënisten De activiteitengebieden intake, preventie, parodontologie, lokale anesthesie, alsmede cariës diagnose en planning van de behandeling worden, afhankelijk van de mate van bijscholing, door zowel de meerderheid van de 2- en 3- jarig als de 4-jarig geschoolden uitgevoerd. Gerealiseerde taakverbreding en – verrijking bij mondhygiënisten in 2009 In 2009 hield 19% van de 2- en 3-jarig opgeleiden en 61,3 % van de 4-jarig opgeleide mondhygiënisten zich bezig met het preparen en restaureren van cariës met behulp van plastische vulmaterialen. Het valt op dat (ook de 4-jarig opgeleiden) mondhygiënisten deze taken lang niet altijd frequent uitvoeren, terwijl de betreffende competenties oefening en onderhoud vergen. Percentage mondhygiënisten 10%

20% 44%

Ruim 25%

Takenpakket Houdt zich bezig met zowel de verschillende curatieve behandelingen als de besluitvorming daaromtrent. Beperkte taakverbreding, vooral uitvoerend bezig met preventie en parodontologie Een ruimere mate van taakverbreding en/of taakverrijking, in beperkte mate bestaand uit cariës diagnose en behandeling Houdt zich uitsluitend bezig met activiteiten op het gebied van intake onderzoeken, preventie en parodontologie

Ontwikkeling in taken mondhygiënisten In vergelijking met 2005 is een afname zichtbaar van de eerder ingezette taakverbreding bij 2- en 3jarig opgeleiden werkzaam in praktijkvormen anders dan de vrijgevestigde mondhygiëne praktijk. Het takenpakket van 2- en 3-jarig opgeleiden binnen vrijgevestigde mondhygiëne praktijken is stabiel gebleven over een periode van vier jaar. Bij 4-jarig opgeleiden was er over het algemeen nauwelijks een ontwikkeling in het takenpakket tussen 2007 en 2009, ook niet bij de gepaarde metingen. De vraag is hoe zij zich na hun studie verder bekwamen in hun curatieve competenties.


3

Belemmeringen bij taakuitbreiding Een structurele belemmering is dat mondhygiënisten met hun veelal beperkte aanstellingen weinig tijd overhouden voor cariës gerelateerde taken, aangezien een groot deel van hun capaciteit benodigd is voor patiënten met parodontale aandoeningen. Een tweede, veel genoemde, belemmerende factor is gebrek aan (stoel)assistentie voor mondhygiënisten voor het uitvoeren van restauratieve taken t.b.v. cariës behandeling. In praktijken waar 4-jarig opgeleide mondhygiënisten als eerste of als extra mondhygiënist komen werken, wordt de functie vaker rond hun uitgebreidere competenties (en ambities) vormgegeven, dan wanneer het vervanging van 2- of 3-jarig opgeleide collega’s betreft. Rol preventie assistenten Een aantal preventieve en parodontologie activiteiten lijken nu relatief vaker te worden uitgevoerd door preventie assistenten. Het onderzoek omvatte een beperkt aantal, overigens zeer uiteenlopende, praktijken. Binnen deze praktijken hebben wij geen evidentie gevonden dat preventie assistenten zich op reguliere basis met het uitvoeren van curatieve behandelingen bezig houden.

Tijdsbesteding per beroepsgroep De observatiedata geven geen aanleiding te veronderstellen de ene beroepsgroep systematisch meer of minder tijd nodig heeft dan de andere voor bepaalde verrichtingen. Slechts bij enkele activiteiten traden relevante, nader te onderzoeken, verschillen op, die in de lijn der verwachting lagen. Bij een represetnatieve steekproef zou moeten worden getest in hoeverre deze verschillen in tijdsbesteding generaliseerbaar zijn naar de Nederlandse mondzorg als geheel.


4

Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1 Probleemstelling 1.1.1 Doelstelling 1.1.2 Vragen 1.1.3 Afbakening en begripsbepaling

Pag. 6 6 6 6 7

2. Doelgroep en methoden 2.1 Survey onderzoek 2.1.1 Mondhygiënisten ‘Oude Stijl’ 2.1.2 Mondhygiënisten ‘Nieuwe Stijl’ 2.1.3 Het meetinstrument 2.2 Case studies: observatie van werkzaamheden in praktijken 2.2.1 Selectie van te observeren praktijken 2.2.2 Het meetinstrument

8 8 8 8 9 9 9 9

3. Resultaten 3.1. Beschrijving onderzoekseenheden 3.1.1 Demografische gegevens respondenten survey 3.1.2 Typering geobserveerde praktijken 3.2 Deelvraag 1: Taakverdeling tussen de beroepsgroepen 3.2.1 Gerapporteerde activiteiten mondhygiënisten (survey) 3.2.2 Activiteiten beroepsgroepen in geobserveerde praktijken 3.3 Deelvraag 2: Ontwikkelingen in de taakverdeling over de tijd 3.4 Deelvraag 3: Tijdbesteding per discipline 3.5 Deelvraag 4: Type praktijkvormen en dienstverbanden 3.6 Deelvraag 5: Type praktijk en dienstverband in relatie tot het takenpakket

11 11 11 12 13 13 21 26 30 35 39

4. Discussie en conclusies 4.1 Verrichtingen uitgevoerd door de onderzochte disciplines 4.2 Ontwikkelingen in de taakverdeling door de tijd heen 4.3 Tijdbesteding per discipline 4.4 Oude en Nieuwe Stijl mondhygiënisten: praktijkvormen en type dienstverbanden 4.5 Praktijkvormen en dienstverband in relatie tot de taken van mondhygiënisten

42 42 43 44 44 45

5. Referenties

46

Bijlagen Bijlage I: Bijlage II: Bijlage III: Bijlage IV: Bijlage V: Bijlage VI

Frequentie activiteiten door de MHG Oude Stijl, data uit 2005 Frequentie activiteiten door de MHG Nieuwe Stijl, data uit 2007 Uitvoeren van curatieve behandelingen door de MHG Nieuwe Stijl, data uit 2007 Ervaren belemmeringen bij het gebruikmaken van de uitbreiding van de deskundigheid ten aanzien van het prepareren en restaureren van primaire cariës Beschrijving van de acht geobserveerde praktijken Frequentie van geobserveerde activiteiten per beroepsgroep


5

1. Inleiding Tandartspraktijken in de 21e eeuw laten een divers beeld zien aan vormen van samenwerking en taakdelegatie. In 2006 concludeerde de Commissie Innovatie Mondzorg daarover het volgende: “Deze verschijningsvormen en de inschattingen van tandartsen over de mogelijkheden van taakdelegatie aan mondhygiënisten en (preventie)assistenten wijzen erop dat een aanzienlijke taakherschikking binnen de mondzorg mogelijk is.” De taakverdeling tussen de beroepsgroepen beïnvloedt de beschikbare mondzorg capaciteit. In 2009 werd onderzoek gedaan naar tijdsbesteding van de verschillende disciplines in de mondzorg (Berdowski en Eshuis, 2009). Het betrof een secundaire analyse van gegevens uit de onderzoeken tandheelkundige praktijkvoering van 2004 en 2008. Daarbij is specifiek gekeken naar de ontwikkeling van verwijsgedrag van tandartsen naar mondhygiënisten en preventieassistenten, waaruit men probeerde af te leiden welke beroepsgroep in welke mate welke handelingen voor rekening neemt in de praktijk en wat dit betekent voor de tijdsbesteding. Gebleken is dat in die vier jaar wel taakherschikking van de tandarts naar de preventieassistent heeft plaatsgevonden, maar nauwelijks verdere taakherschikking tussen de tandarts en de mondhygiënist. Dit terwijl ongeveer 1/6e deel van de ruwweg 2.400 werkzame mondhygiënisten inmiddels 4-jarig opgeleid of gelijkwaardig bijgeschoold was. Bovendien zijn er indicaties dat terwijl taakherschikking naar mondhygiënisten stagneert, ondertussen wel veel taken aan preventieassistente worden gedelegeerd (Batenburg, Schepma en Hansen, 2009). De impact van de vierjarig opgeleide mondhygiënisten Bachelor of Health op de taakverdeling tussen de beroepsgroepen is dus nog niet duidelijk. Het Capaciteitsplan 2009 - Advies Mondzorg (Capaciteitsorgaan,2009) signaleerde derhalve een onzekerheidmarge in de toekomstige mate van taakherschikking tussen tandarts en mondhygiënist, en daarmee in de toekomstig beschikbare capaciteit. Verdiepend onderzoek naar de mate waarop de taakverdeling tussen de betrokken beroepen zich in de toekomst zal ontwikkelen is nodig, met name tegen het licht van het gegeven dat de komende jaren steeds meer vierjarig opgeleide mondhygiënisten op de markt zullen komen. 1.1 Probleemstelling 1.1.1 Doelstelling Naar aanleiding van de bevindingen uit het Capaciteitsplan 2009, Advies Mondzorg (Capaciteitsorgaaan, 2009) bestaat behoefte aan verder onderzoek naar de taakverdeling tussen deze twee tandheelkundige beroepsbeoefenaars, en de ontwikkeling daarin. Dit leidt tot de volgende doelstelling: Het capaciteitsorgaan inzicht geven in de optredende en zich ontwikkelende variatie in taakverdeling tussen de tandheelkundige disciplines, en in de daarbij behorende tijdsbesteding van de onderscheiden disciplines per patiëntgerelateerde verrichting in hun takenpakket. Het onderzoek moet gegevens over de taakverdeling opleveren, gekoppeld aan de bestede tijd aan die verrichtingen. Deze gegevens dienen kwantitatief te zijn en gebaseerd op empirisch materiaal uit praktijken. Afgeleid van deze gegevens kan een schets gegeven worden van de veranderingen in de taakverdeling tot nu toe, en de te verwachten ontwikkeling naar de toekomst, waarbij het Capaciteitsorgaan 2028 als richtjaar hanteert. 1.1.2 Vragen 1. Welke verrichtingen worden uitgevoerd door de tandarts, welke door de 4-jarig respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënist, en welke door de preventieassistent? 2. Welke ontwikkeling is zichtbaar in de onder 1. genoemde taakverdeling wanneer men deze vergelijkt met de data uit eerder Nederlands onderzoek? 3. Hoeveel tijd besteedt elk van de onderscheiden disciplines aan de verrichtingen in hun takenpakket?


6

4. In hoeverre verschillen de praktijkvormen en type dienstverbanden (omvang, loon- vs. omzetbasis) waarbinnen de 4-jarig opgeleide respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënisten werkzaam zijn? 5. In hoeverre gaan onder 4. geconstateerde verschillen tussen deze twee groepen mondhygiënisten samen met verschillen in takenpakket , met name voor wat betreft de uitgevoerde verrichtingen? Zijn er met andere woorden indicaties dat bepaalde praktijkvormen en/of dienstverbanden met bepaalde vormen van taakverdeling, taakverrijking en/of taakverbreding samengaan? 1.1.3 Afbakening en begripsbepaling Drie typen beroepsbeoefenaren werden onderscheiden: tandarts, mondhygiënist (voor bepaalde analyses uitgesplitst in 2- of 3-jarig dan wel vierjarig opgeleid) en preventieassistent. Tot preventie assistent wordt in dit geval iedereen gerekend die in de praktijk de werkzaamheden van een preventieassistent verricht, ongeacht of deze als zodanig een cursus (intern of extern) voor preventieassistent heeft afgerond. Het onderzoek richtte zich op de inhoud van het werk van deze beroepsbeoefenaren en de bijbehorende tijdsbesteding. Daar de opdrachtgever geïnteresseerd was een beeld te krijgen van de tijdsbesteding in de dagelijkse mondzorgpraktijk, werden bij de observaties alle zich voordoende activiteiten gescoord, ongeacht of het hier (declareerbare) verrichtingen betrof. De vraag naar de kosteneffectiviteit van een verander(en)de taakverdeling viel buiten de verstrekte opdracht. Het viel ook buiten het bestek van het onderzoek om percentages voor taakherschikking of taakdelegatie van de tandarts naar de mondhygiënist en/of de preventieassistent te bepalen. Voorts was het Capaciteitsorgaan bij dit specifieke onderzoek niet geïnteresseerd in het verschil tussen taakherschikking en taakdelegatie. In plaats daarvan werden de volgende, binnen de organisatiekunde gangbare termen gehanteerd (bijv. Keuning en Eppink, 1993): Taakverdeling – Welke beroepsgroep voert welke activiteiten uit binnen een individuele praktijk Bij de deelvraag naar de ontwikkelingen in het takenpakket, werd waar nodig een onderscheid gemaakt in twee typen taakuitbreiding: Taakverbreding – Het krijgen van een meeromvattend takenpakket waarbij het uitsluitend om extra uitvoerende taken gaat (= horizontale taakuitbreiding) Taakverrijking – Het krijgen van een meeromvattend takenpakket waarbij het ook om plannende, voorbereidende, en controlerende taakelementen gaat (= verticale taakuitbreiding) Vanuit het oogpunt van tijdsbeslag kan dit onderscheid tussen horizontale en verticale taakuitbreiding relevant zijn: naarmate planning, voorbereiding, uitvoering, en evaluatie van een taak over meer personen is verdeeld, zal relatief meer tijd in coördinatie gaan zitten. De uitvoering van het onderzoek wordt beschreven in het volgende hoofdstuk.


7

2. Doelgroep en methoden De data zijn gebaseerd op twee onderzoeken (zie Tabel 1). Deze worden beschreven in dit hoofdstuk. Bij resultaten zal per deelvraag worden weergegeven om welk onderzoek, en daarbinnen eventueel om welke steekpoef of steekproeven het gaat. Voor de twee- of driejarig opgeleide mondhygiënisten zullen we in het vervolg de term ‘Oude Stijl’(OS) hanteren, en voor de vierjarig opgeleiden de term ‘Nieuwe Stijl’(NS). Tabel 1: Overzicht van gebruikte onderzoeken Methode Beroepsgroepen Survey Mondhygiënisten Oude Stijl Mondhygiënisten Nieuwe Stijl Observatie

Tandartsen, preventieassistenten, mondhygiënisten (OS en NS)

Tijdstip 2005 2009 2007 2009 2010

2.1 Survey onderzoek De vraag in welke mate de Nieuwe Stijl een ander takenpakket hebben dan de Oude Stijl mondhygiënisten, en welke ontwikkeling daarin zichtbaar is, vroeg om het bestuderen van steekproeven uit beide deelpopulaties op meer tijdstippen. 2.1.1. Mondhygiënisten Oude Stijl Populatie en steekproef 2005 Van de 1662 leden van de NVM werden voor dit onderzoek in 2005 vanuit een afweging tussen power en efficiency 800 mondhygiënisten at random geselecteerd. Alleen mondhygiënisten werkzaam in de algemene tandheelkundige praktijken en de zelfstandig gevestigde mondhygiëne praktijken uitgenodigd om de gehele vragenlijst in te vullen. Het gaat om de taakverdeling tussen de beroepsbeoefenaren in de directe mondzorg, niet op mondhygiënisten in bijvoorbeeld beleidsfuncties. Populatie en steekproef 2009 De tweede meting vond plaats onder dezelfde doelgroep; de 1678 “Oude Stijl’ mondhygiënisten leden van de NVM. Na exclusie van studentleden, niet-actieve mondhygiënisten en ‘Nieuwe Stijl’ mondhygiënisten, en van degenen met een onbekend of foutief mailadres resteerde een steekproef van 1087 mondhygiënisten die de uitnodiging voor dit onderzoek ontvingen. De koppeling met de respondenten uit de eerste -volledig anonieme- meting was niet met volledige zekerheid te maken. Daarom kunnen alleen op groepsniveau uitspraken worden gedaan. 2.1.2. Mondhygiënisten Nieuwe Stijl Populatie en steekproef 2007 De doelgroep bestaat uit de 104 Mondhygiënisten Bachelor of Health die in 2006 afgestudeerd zijn. In totaal konden 99 van deze afgestudeerden via de NVM worden getraceerd. Zij zijn halverwege juni 2007 benaderd per e-mail om de vragenlijst in te vullen. Na de zending waren er 4 foutmeldingen, dus de vragenlijst is met succes naar 95 mensen verstuurd. Herinneringsmails brachten het totaal aan respondenten op 53. Na de 2e week van november 2007 zijn 32 mensen die nog niet hadden gereageerd en lid zijn van de NVM telefonisch benaderd. Uit deze belronde kwam geen systematische bias naar voren die de resultaten kan vertekenen. Populatie en steekproef 2009 Tot september 2008 zijn 425 mondhygiënisten Bachelor of Health opgeleid middels regulier onderwijs. Vier hiervan werken in buitenland en zijn uitgesloten van dit onderzoek. Van de resterende


8

421 mondhygiënisten waren 369 e-mail adressen bekend. Deze groep is in juni 2009 via e-mail uitgenodigd mee te doen aan het onderzoek. Twee weken na de eerste herinnering zijn de mondhygiënisten ook telefonisch benaderd. Van de 127 mondhygiënisten, die telefonisch konden worden bereikt, meldden 4 personen dat ze geen interesse hadden om mee te doen aan dit onderzoek, voornamelijk uit tijdsgebrek. Bij de interpretatie moet hier zeker rekening worden gehouden met de non-response, hoewel ook hier geen duidelijke bias naar voren kwam. 2.1.3. Het meetinstrument De vragenlijst bestond uit vier onderdelen; in het eerste onderdeel kwamen demografische gegevens aan bod, het tweede deel bestond uit vragen over het takenpakket, het derde deel ging over taakkenmerken van de baan en in het laatste vierde deel is er gevraagd naar de aansluiting tussen de gevolgde opleiding en de werktevredenheid. De gegevens van de eerste en de tweede deel van deze vragenlijst zijn in deze rapportage verwerkt.

2.2 Case studies: observatie van werkzaamheden in de praktijk 2.2.1. Selectie van te observeren praktijken Gezien de intensiviteit van observaties (tijd, geld) was het niet haalbaar een steekproef te trekken van voldoende omvang om representatief te zijn. In plaats daarvan werd gekozen voor een selecte steekproef met maximale variatie op relevant geachte variabelen. Het doel is hiermee een beeld te geven van de range in taakverdeling en bijbehorende tijdsbesteding die voorkomt in de Nederlandse praktijk. Daarnaast vormt het de door de opdrachtgever gewenste objectieve aanvulling op de waarschijnlijk wel representatieve, maar subjectieve gegevens uit vragenlijstonderzoek en gevolgtrekkingen uit registratie- en declaratiebestanden. Variatie werd gezocht op de volgende kenmerken: mondzorg-beroepen vertegenwoordigd; typologie van praktijken IOO; type mondhygiënist (qua opleiding en dienstverband); stedelijke versus plattelandsomgeving. Dit leidde tot een lijst met acht zo uiteenlopend mogelijke praktijktypen. In het onderzoek wilden we van elk type een vertegenwoordigd hebben. De meeste benaderde praktijken verleenden medewerking. Slechts enkele praktijken weigerden (‘te kleine praktijkruimte voor observaties’) en dan werd een vergelijkbare praktijk gezocht, zodat de uiteindelijke selectie van acht praktijken overeenkwam met de gewenste. De praktijken waar een tandarts tegelijkertijd op meer behandelstoelen werkt zijn niet geobserveerd. Deze zijn niet apart getypeerd door de IOO. Echter, het lijkt dat het aantal van deze praktijken toeneemt en daarom dient rekening te worden gehouden met (het schatten van) de hoeveelheid werk die door de preventie cq. tandarts assistent hier wordt verricht. 2.2.2 Observatiemethode Per praktijk werd elk type mondzorg verlenende beroepsbeoefenaar 2 tot 3 dagdelen geobserveerd, afhankelijk van de variatie in het takenpakket. Er is in totaal 153 uur en 20 minuten geobserveerd. In overleg werden dagdelen geselecteerd die een dwarsdoorsnede zouden geven van de patiëntenzorg in de betreffende praktijk. De observatoren waren twee ervaren mondhygiënisten en een vijfdejaars tandheelkunde student, die onderling terugkoppelden tijdens het veldwerk om eenduidigheid te waarborgen. Een activiteitenlijst uit voorgaand onderzoek (IOO onderzoek en de activiteitenlijst uit de survey onderzoek van K. Jerkovic) werd als uitgangspunt genomen. Deze werden in groepen onderverdeeld die elk een code kregen, en daarbinnen kreeg elke activiteit een subcode. In overleg met de mondhygiënisten die zouden gaan observeren en, de als projectadviseur betrokken, hoogleraar tandheelkunde werd de lijst tevoren zoveel mogelijk logisch geordend en gepreciseerd. Om de taakverdeling tussen de drie beroepsgroepen te kunnen bepalen, dienden alle voorkomende activiteiten binnen de patiëntenzorg te worden meegenomen. Na de eerste observaties werden in onderling overleg nog detailwijzigingen aangebracht (enkele activiteiten opgesplitst wanneer deelactiviteiten apart voorkwamen, en enkele nog ontbrekende activiteiten toegevoegd). Elke twee minuten werd


9

geregistreerd met welke activiteit (code) de beroepsbeoefenaar bezig was. Wanneer binnen deze twee minuten meer activiteiten plaatsvonden, werden alle codes genoteerd en werd de twee minuten evenredig over die codes verdeeld. Bovendien kreeg de betreffende patiënt een nummer, zodat bij de analyse de gebruikte tijd per patiënt zou kunnen worden bepaald.


10

3. Resultaten 3.1 Beschrijving van de onderzoekseenheden 3.1.1 Demografische gegevens respondenten survey De demografische gegevens van de steekproeven zijn samengevat in tabel 2. Zowel de 2- en 3-jarig opgeleide als de 4-jarig opgeleide groep mondhygiënisten bestaan voornamelijk uit vrouwen (98% resp. 94%). Zoals verwacht is de gemiddelde leeftijd van de, recent afgestudeerde, vierjarig opgeleiden lager (25 jaar).

Tabel 2: Steekproefkenmerken. Demografische data

Leeftijd, gemiddeld (sd)

Oude Stijl 2005 n = 320 34.8 (9.1)

Oude Stijl 2009 n= 412 40.5 (9.1)

Nieuwe Stijl 2007 n = 67 24.7 (3.5)

Geslacht (%) 98 98 94 Ervaringsjaren gemiddeld (sd) 11.4 (8.3) 16.9 (9.1) 1.07 (0.6) Uren werkzaam per week gem. ( sd) 27.3 (8.9) 27.1 (8.1) 31.2 (8.8) Bijgeschoold in cariës behandeling % --30.8 Nvt * Uitgaande van de afstudeerdatum kan de ervaring variëren van 1 tot 3 jaar.

Nieuwe Stijl 2009 n = 202 25.2 (3.6) 94 1 tot 3 jaar 32.4 (7.2) Nvt

De Nieuwe Stijl MHG werken gemiddeld meer uren per week in vergelijking tot de oude Stijl MHG (Tabel 2). Hier wordt bij de beantwoording van deelvraag 4 nader op in gegaan. De verdeling in aantal uren per week is weergegeven in tabel 3 en figuur 1. Tabel 3: Het aantal uren per week werkzaam; Oude en Nieuwe Stijl mondhygiënisten Uren per week Oude Stijl 2009 Nieuwe Stijl (Totaal werkzaam % n=412 pop) % n=219 0 t/m 8 1,0 2,9 8,1 t/m16 11,4 3,3 16,1 t/m 24 33,0 6,7 24,1 t/m 32 33,0 34,8 32,1 en hoger 21,6 52,4

Figuur 1: Het aantal uren per week werkzaam; Oude Stijl =0 en Nieuwe Stijl =1


11

3.1.2 Typering geobserveerde praktijken In tabel 4 worden de kenmerken van de deelnemende praktijken beschreven. Dit zijn de kenmerken op grond waarvan de selectie heeft plaatsgevonden (zie hoofdstuk 2). Tabel 4: Op theoretische gronden geselecteerde steekproef Soort praktijk en beroepsbeoefenaars IOO Type MHG type Opleiding en dienstverband 1. Tandartseigenaar, mondhygiënist en D BoH, loondienst preventie assistenten 2. Tandartseigenaar, preventieassistenten

B

-

3. Vrijgevestigde mondhygiënistepraktijk

Verwijs praktijk voor E C

3-jarig opgeleid, zelfstandige

C

BoH, loondienst

D

BoH, omzetbasis

D

2- of 3-jarig, loondienst

E

-

4. Maatschap tandarts en mondhygiënist, geen preventieassistent. 5. Mondzorgpraktijk, tandarts en mondhygiënisten, mondhygiënist BoH eigenaar, geen preventieassistent 6. Groepspraktijk, meerdere tandartsen en assistenten, mondhygiënist, preventieassistent werkzaam 7. Groepspraktijk, tandartseigenaar, andere tandartsen in loondienst/ omzetbasis, mondhygiënisten en preventieassistenten. 8. Tandartspraktijk, mondhygiënist elders, geen taakdelegatie aan preventieassistenten


2-jarig opgeleid, maatschap

Locatie

Dorp Minder dan 5000 inwoners Noord-Holland Plaats in verstedelijkt gebied Rond de 80.000 inwoners Noord-Holland Stad Rond de 190.000 inw. Groningen Plaats in verstedelijkt gebied Rond de 45.000 inwoners Zuid-Holland Stad Rond de 500.000 inw. Zuid-Holland Plaats in landelijk gebied Rond de 13.000 inwoners Friesland Dorp Minder dan 5000 inwoners Drenthe Stad Rond de 190.000 inw Groningen

12

3.2 DEELVRAAG 1: Verrichtingen uitgevoerd door verschillende disciplines 1. Welke verrichtingen worden uitgevoerd door de tandarts, welke door de 4-jarig respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënist, en welke door de preventieassistent? De beantwoording van deze vraag is gebaseerd op de survey data gecombineerd met de observaties binnen de casestudies. De volgende aanname werd gemaakt: In die praktijken in de survey waar praktijkvorm, type dienstverband en takenpakket van de mondhygiënist overeenkomen met een van de geobserveerde praktijken zal een overeenkomstig type taakverdeling bestaan. Hierdoor kon een indicatie worden gegeven van de mate waarin de geobserveerde taakverdelingsvariant binnen Nederland voorkomt. Eerst zullen de resultaten uit het survey-onderzoek worden behandeld die alleen op mondhygiënisten betrekking hebben. Daarna volgen de observaties in praktijken waar alle drie de beroepsgroepen, voor zover daar werkzaam, in ogenschouw werden genomen. 3.2.1 Gerapporteerde activiteiten mondhygiënisten (survey) Toelichting vooraf De resultaten van de survey worden gepresenteerd in de vorm van tabellen die weergeven welk percentage van de mondhygiënisten een bepaalde activiteit uitvoert. Bij de vraag naar de werkzaamheden van de mondhygiënist kreeg de respondent een lijst activiteiten voorgelegd met vijf antwoordcategorieën: nooit, zelden, soms, meestal en altijd. Daarbij betekent de score "Altijd" dat de mondhygiënist dit bij vrijwel elke patiënt die hij/zij ziet, en waarbij de gegeven activiteit gezien de indicatie plaats moet vinden, ook zelf uitvoert. Het is mogelijk dat een bepaalde activiteit niet wordt uitgevoerd binnen de betreffende praktijk en derhalve niet tot het relevante takenpakket binnen die praktijk behoort. In dat geval kon worden gekozen voor de optie "N.v.t.” Waar van toepassing is dit aangegeven in de tabellen. Deze vraagstelling met bijbehorende antwoordcategorieën gaat er van uit dat mondhygiënisten zicht hebben op het werkaanbod in de praktijk. Om deze aanname te checken zijn bij twee praktijken de vragenlijstscores vergeleken met de geobserveerde taakverdeling. Hierbij kwamen geen noemenswaardige verschillen naar voren. Ook een kwalitatief onderzoek bij enkele praktijken bevestigde de aanname dat de scores een indicatie geven van de mate waarin de mondhygiënist zich met de betreffende activiteit bezig houdt. Om schijnprecisie te voorkomen zijn de scores ‘zelden’ en ‘nooit’ en de scores ‘meestal’ en ‘altijd’ samengenomen waar het de rapportage van enkelvoudige activiteiten betreft. In het tweede deel van deze resultaten-paragraaf zijn vervolgens groepen activiteiten-items gereduceerd tot samenhangende activiteitengebieden (mede gebaseerd op factoren betrouwbaarheidsanalyses). Doordat de score op een activiteitengebied het gemiddelde is van een aantal items ontstaat een robuuste maat. De activiteitengebieden geven natuurlijk wel een minder gedetailleerde omschrijving van het takenpakket. Om deze reden zijn ook een aantal overzichten met enkelvoudige items opgenomen in het rapport. Aangezien de opdrachtgever is geïnteresseerd in een vergelijking van de uitkomsten met het IOO onderzoek (gebaseerd op data uit 2004 en 2008) zijn de activiteiten die overeenkomst vertonen met die in het IOO-onderzoek steeds cursief gedrukt in de tabellen met enkelvoudige items. Bevindingen Uit de survey-data komt naar voren dat het takenpakket van Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten op een aantal punten significant verschilt. Tabel 5 laat zien dat de gemiddelde Oude Stijl mondhygiënist veelal werkt als ‘parodontoloog’, is betrokken bij de intake en wat daarbij komt kijken, en dat deze zich slechts incidenteel met andere taken bezig houdt. In appendix 1 zijn de gegevens over 2005 opgenomen en de weinige verschillen die er zijn met de meting in 2005 worden onder deelvraag 2 besproken. Bij deelvraag 5 zullen we bovendien een

onderscheid maken naar type dienstverband en praktijk. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010

13

Tabel 5: Frequentie van activiteiten die door MHG Oude Stijl verricht worden, data uit 2009 Gegevens verzamelen en analyseren (%)

15,4 11,6 20,9 30,6 23,4 13,8 13,1 4,1 41,9 49,2 3,1

Meestal of altijd (%) 67,9 80,1 60,2 49,1 25,2 64,7 84,1 94,6 36,8 28,2 93,6

0,8 0,8 3,1 3,3 12,7 2,9 0,3 0,3 3,1 2,1 0,5

47,8 22,9

26,1 32,4

19,6 41,9

6,5 2,8

21,3

48,8

28,8

1,0

17,4

46,2

34,8

1,5

63,2

22,4

8,2

6,2

Uitvoeren van Initiële behandeling bij patiënten met parodontale problematiek (n=391)

1,8

4,1

93,4

0,8

Herbeoordeling van de parodontale behandeling (n=388) In teamverband uitvoeren van parodontale chirurgie (n=389) Voorlichting geven (n=382) Mondhygiëne instructie geven (n=389) Toedienen van fluoride of andere preventieve producten (EC40 etc) (n=391) Supragingivaal tandsteen verwijderen (N=386) Subgingivaal tandsteen verwijderen (n=384) Sealant leggen zonder uitslijpen van fissuur (n=388) Sealant leggen met uitslijpen van fissuur (n=386) Begeleiden en controle van patiënten met orthodontische apparatuur (n=390) Aanbrengen van orthodontische apparatuur (n=386) Verwijderen van orthodontische apparatuur (n=388) Infiltratie anesthesie toedienen (n=378) Geleidingsanesthesie toedienen (n=383) Polijsten en corrigeren van composiet restauraties (n=387) Polijsten en corrigeren van amalgaam restauraties (n=389) Eenvoudige extracties van melkelementen (n=388) Eenvoudige extracties van blijvende elementen (n=389) Bleken van gebitselementen (n=388) Vastzetten kroon (n=389) Nazorg bij implantaten (n=386) Hechtingen verwijderen (n=391) Kleine pijnklachten behandelen (n=391) Prothese beslijpen (n=390)

2,6 66,1 0,8 0,8 6,2

4,1 7,7 0,3 0,5 34,8

92,5 6,7 98,9 98,7 58,8

0,8 19,5 0,0 0,0 0,3

0,3 0,8 43,3 62,4 43,3

1,8 2,6 19,8 11,9 29,5

97,9 96,6 26,6 14,3 14,4

0,0 0,0 10,3 11,4 12,8

70,7 69,6 17,5 33,4 46,3 56,1 77,3 84,1 53,6 70,9 11,9 54,3 39,4 78,8

2,3 4,1 36,5 31,6 32,6 25,7 5,7 2,1 27,3 17,7 26,4 29,9 43,2 9,5

3,8 4,6 44,5 33,0 17,5 12,6 4,1 0,8 12,3 2,0 59,0 9,2 14,4 3,0

23,1 21,6 1,6 1,0 5,7 5,7 12,9 13,1 6,7 9,3 2,8 6,6 3,1 11,8

Intake onderzoek bij nieuwe patiënten (n=389) Medische en tandheelkundige anamnese afnemen (n=387) & Periodiek mondonderzoek bij de patiënten (n=387) Cariësdiagnostiek tijdens het mondonderzoek (n=389) Röntgenfoto’s maken (n=385) Dpsi (n=385) Pocket/parodontiumstatus maken (n=390) Diagnose stellen m.b.t. de parodontale aandoeningen (n=389) Diagnose stellen m.b.t. de cariës (n=384) Diagnose stellen voor andere tandheelkundige aandoeningen (n=384) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met parodontale aandoeningen (n=390) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met cariës (n=383) Participeren in het maken van een behandelplan voor gecompliceerde patiënt (n=389) Wetenschappelijke literatuur gebruiken in mijn beslissingen t.a.v. de diagnose en behandelplan (n=385) Wetenschappelijke literatuur raadplegen bij gecompliceerde gevallen/aandoeningen (n=390) Gegevens verzamelen t.b.v. het wetenschappelijk onderzoek (n=388) Behandelen – uitvoerende taken (%)

Nooit of zelden (%) 15,9 7,5 15,7 17,0 38,7 18,7 2,6 1,0 18,2 20,5 2,8

Soms (%)

N.v.t. (%)

* Percentages ≤ 70 zijn vetgedrukt. Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010

14

In 2005 hield slechts 23% van de mondhygiënisten zich bezig met curatieve handelingen. Ook in 2009 houdt de meerderheid van de ‘Oude Stijl’ beroepsbeoefenaren zich niet bezig met het prepareren en restaureren van cariës. Negentien procent van de groep ‘Oude Stijl’ mondhygiënisten uit 2009 gaf echter wel aan cariës met behulp van plastische vulmaterialen te prepareren en restaureren. Aan deze 19% van de respondenten (n=74) is vervolgens de vraag gesteld over de specifieke handelingen binnen de curatieve deel van de zorg. De percentages in tabel 6 zijn overigens niet rechtstreeks te vergelijken met de gegevens uit 2005 in bijlage I. Nadere analyse laat zien dat binnen deze beroepsgroep een kleine verschuiving is opgetreden in vier jaar tijd in de frequentie van curatieve handelingen. Deze kleine verschuivingen kunnen vooral worden verklaard door een verschil in het aantal vrijgevestigde mondhygiënisten dat aan beide metingen deelnam (zie verder deelvragen 2 en 5). Tabel 6: Uitvoeren van de curatieve behandelingen door de MHG Oude Stijl, data uit 2009 (n=74) Het uitvoeren van de curatieve behandelingen Eenvlakspreparatie in melkelementen & Eenvlaksrestauratie in melkelementen Eenvlakspreparatie in blijvende elementen Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen Meervlakspreparatie in melkelementen Meervlaksrestauratie in melkelementen (n=72) Meervlakspreparatie in blijvende elementen Meervlaksrestauratie in blijvende elementen Secundair cariës behandelen Bij perforatie; indirecte pulpaoverkapping Bij perforatie; directe pulpaoverkapping Start van endodontische behandeling

Nooit of zelden (%) 31,1 31,1 17,6 17,6 37,8 38,9 40,5 40,5 47,3 71,6 74,3 96,0

Soms (%) 24,3 24,3 40,5 40,5 20,3 20,8 31,1 31,1 29,7 17,6 14,9 1,4

Meestal of Altijd (%) 44,6 44,6 41,9 41,9 41,9 40,2 28,4 28,4 23,0 10,9 10,8 2,7

Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO Dit roept de vraag op of deze beroepsbeoefenaren ook waren bijgeschoold. Ongeveer een derde van alle Oude Stijl mondhygiënisten in de 2009-meting rapporteert te zijn bijgeschoold in het behandelen van cariës met behulp van plastische vulmaterialen (30,8%). Van deze 118 mondhygiënisten is 59% (n=70) ook in praktijk bezig met deze handelingen, 41% voert deze handelingen niet uit. Van de 265 mondhygiënisten Oude Stijl die geen bijscholing op dit gebied hebben gehad voert 0,8% (n=2) deze curatieve handelingen in de praktijk wel uit. Het behandelen van cariës wordt vrijwel alleen gedaan door hen die bijscholing ontvingen, maar lang niet allen die bijscholing ontvingen, brengen dit ook in de praktijk.


15

Tabel 7: Frequentie van activiteiten die door MHG Nieuwe Stijl verricht worden, data uit 2009 Gegevens verzamelen en analyseren (%)

15,7 16,2 21,5 26,0 32,1 10,6 14,1 6,8 36,1 50,0 4,7

Meestal of altijd (%) 56,8 68,1 55,5 56,7 41,1 77.3 78,6 86,4 46,6 30,6 84,9

3,1 1,0 6,8 4,7 6,3 2,1 2,1 1,6 5,8 2,6 2,6

33,5 18,3

26,7 40,1

28,8 38,5

11,0 3,1

26,2

42,4

29,3

2,1

21,5

31,4

44,5

2,6

52,6

27,1

13,6

6,8

Uitvoeren van Initiële behandeling bij patiënten met parodontale problematiek (n=192)

1,0

5,7

90,1

3,1

Herbeoordeling van de parodontale behandeling (n=192) In teamverband uitvoeren van parodontale chirurgie (n=189) Voorlichting geven (n=187) Mondhygiëne instructie geven (n=191) Toedienen van fluoride of andere preventieve producten (EC40 etc) (n=191) Supragingivaal tandsteen verwijderen (N=191) Subgingivaal tandsteen verwijderen (n=191) Sealant leggen zonder uitslijpen van fissuur (n=191) Sealant leggen met uitslijpen van fissuur (n=191) Begeleiden en controle van patiënten met orthodontische apparatuur (n=191) Aanbrengen van orthodontische apparatuur (n=190) Verwijderen van orthodontische apparatuur (n=190) Infiltratie anesthesie toedienen (n=189) Geleidingsanesthesie toedienen (n=187) Polijsten en corrigeren van composiet restauraties (n=186) Polijsten en corrigeren van amalgaam restauraties (n=191) Eenvoudige extracties van melkelementen (n=190) Eenvoudige extracties van blijvende elementen (n=190) Bleken van gebitselementen (n=191) Vastzetten kroon (n=191) Nazorg bij implantaten (n=190) Hechtingen verwijderen (n=189) Kleine pijnklachten behandelen (n=190) Prothese beslijpen (n=191)

2,6 50,2 1,1 0,0 0,5

8,9 12,2 0,5 0,5 2,6

85,4 12,7 98,3 99,5 96,3

3,1 24,9 0,0 0,0 0,5

0,5 1,6 19,9 26,7 33,0

2,6 2,6 18,3 18,8 28,3

96,3 94,8 49,8 40,8 20,9

0,5 1,0 12,0 13,6 17,8

56,9 55,8 2,6 10,7 23,7 37,2 67,9 78,6 58,6 69,1 11,6 53,4 35,8 73,3

3,7 4,2 21,7 20,3 25,3 26,2 9,5 4,7 18,3 14,1 31,1 24,9 37,4 11,0

5,8 6,3 73,5 66,8 43,0 26,2 9,0 2,6 11,6 4,7 53,9 14,3 22,6 3,1

33,7 33,7 2,1 2,1 8,1 10,5 13,7 14,1 11,5 12,0 3,7 7,4 4,2 12,6

Intake onderzoek bij nieuwe patiënten (n=191) Medische en tandheelkundige anamnese afnemen (n=191) Periodiek mondonderzoek bij de patiënten (n=191) Cariësdiagnostiek tijdens het mondonderzoek (n=192) Röntgenfoto’s maken (n=190) Dpsi (n=189) Pocket/parodontiumstatus maken (n=191) Diagnose stellen m.b.t. de parodontale aandoeningen n=191) Diagnose stellen m.b.t. de cariës (n=191) Diagnose stellen voor andere tandheelkundige aandoeningen (n=190) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met parodontale aandoeningen (n=192) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met cariës (n=191) Participeren in het maken van een behandelplan voor gecompliceerde patiënt (n=192) Wetenschappelijke literatuur gebruiken in mijn beslissingen t.a.v. de diagnose en behandelplan (n=191) Wetenschappelijke literatuur raadplegen bij gecompliceerde gevallen/aandoeningen (n=191) Gegevens verzamelen t.b.v. het wetenschappelijk onderzoek (n=192) Behandelen – uitvoerende taken (%)

Nooit of zelden (%) 24,6 14,7 16,2 12,5 20,6 10,0 5,2 5,3 11,6 16,8 7,8

Soms (%)

N.v.t. (%)

* Percentages ≤ 70 zijn vetgedrukt. Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO


16

Op de vraag of het prepareren en restaureren van cariës met behulp van plastische vulmaterialen tot hun takenpakket behoorde, antwoordde 61,3 % (n=117) van de respondenten uit de 2009 meting positief. In tabel 8 kunnen we zien hoe vaak bepaalde curatieve handelingen door deze 117 afgestudeerde Nieuwe Stijl mondhygiënisten worden uitgevoerd. Tabel 8: Uitvoeren van de curatieve behandelingen door de MHG Nieuwe Stijl, data uit 2009 Het uitvoeren van de curatieve behandelingen Eenvlakspreparatie in melkelementen (n=117) Eenvlaksrestauratie in melkelementen (n=117) Eenvlakspreparatie in blijvende elementen (n=116) Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen (n=117) Meervlakspreparatie in melkelementen (n=115) Meervlaksrestauratie in melkelementen (n=117) Meervlakspreparatie in blijvende elementen (n=116) Meervlaksrestauratie in blijvende elementen (n=115) Secundair cariës behandelen (n=116) Bij perforatie; indirecte pulpaoverkapping (n=117) Bij perforatie; directe pulpaoverkapping (n=115) Start van endodontische behandeling (n= 117)

Nooit of zelden (%) 17,1 16,2 6,0 4.3 25,2 24,0 19,9 18,2 43,9 68,4 74,8 96,6

Soms (%) 31,6 30,8 31,9 33,3 27,8 29,1 32,8 34,8 31,9 17,9 16,5 2,6

Meestal of Altijd (%) 51,2 52,9 62,1 62,4 47,0 47,0 47,4 47,0 24,1 13,7 8,7 0,9

Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO 100% M eestal/altijd 80% Soms 60%

Nooit /zelden

40% 20%

1-vlaks rest. blijvend gebit

1-vlaks rest. m elkgebit

Infiltratie anesthesie

Initiele parod. behandeling

DPSIscore

Supragingivaal tst verw.

Rontgen foto's

Caries diagnose

0%

Figuur 2: Cumulatieve frequentie van het uitvoeren van taken door mondhygiënisten, ongeacht hun vooropleiding (n=613, data uit 2009). In figuur 2 is te zien dat taken als supragingivaal tandsteen verwijderen, DPSI score en initiële parodontale handeling de meest voorkomende taken zijn voor alle mondhygiënisten uit onze steekproef.


17

16% Nooit/zelden

23%

Soms Meestal/altijd

22%

55%

62%

22%

Oude Stijl MHG

Nieuwe Stijl MHG

Figuur 3: De frequentie van het uitvoeren van een periodiek mondonderzoek door de mondhygiënisten Oude Stijl versus Nieuwe Stijl in 2009 Het is opvallend dat de Oude Stijl mondhygiënisten iets vaker periodiek mondonderzoek verrichten dan de Nieuwe Stijl (figuur 3). Dit zou kunnen samenhangen met de beperkter praktijkervaring van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten, waardoor deze activiteit (nog) niet vaak aan hen wordt overgelaten. Een andere mogelijke verklaring is dat het een gevolg is van het aantal zelfstandig werkenden in de Oude Stijl steekproef (zie verder deelvraag 5). Om de verschillen in de activiteiten tussen Oude Stijl en Nieuwe Stijl respondenten overzichtelijker te kunnen presenteren zijn de enkelvoudige activiteiten in onderstaande samen genomen tot activiteitengebieden, zoals in de inleiding van deze paragraaf is uitgelegd. Tabel 9 geeft allereerst een overzicht van deze activiteitengebieden met het aantal activiteiten per gebied en de resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse. Tabel 9:Activiteitengebieden en de resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse Activiteitengebieden

Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës diagnose en planning van de behandeling* Cariës besluitvorming Cariës uitvoerende handelingen Extractie Evidence Based Practice

N items metingen 2007 en 2009 2 4 7 4 4 6 7 13 4 3

Cronbach’s Alpha

N items meting 2005

Cronbach’s Alpha

0.77 0.90 0.90 0.75 0.87 0.88 0.95 0.97 0.83 0.81

1 4 4 0 4 3 6 12 4 0

0.84 0.52 0.86 0.64 0.93 0.92 0.80 -

* Bestaat uitsluitend uit de items over cariës diagnose in 2005 en niet op de planning van de cariës behandeling

In tabel 10 zijn vervolgens de verschillen in activiteitengebieden tussen de OS en de NS mondhygiënisten weergegeven. Hier is een vergelijking gemaakt tussen de OS mondhygiënisten uit 2009 en een samengenomen steekproef van NS mondhygiënisten (van NS respondenten die aan de 2007 en 2009 meting deelnamen, is de 2009 meting genomen). Er komen significante verschillen naar voren tussen de Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten in de frequentie waarmee men zich met bepaalde activiteiten bezig houdt (Tabel 10). Terwijl dit geldt voor vrijwel alle activiteitengebieden is de klinische relevantie veelal klein. De ‘traditionele’ taken van deze beroepsgroep binnen de preventie en parodontologie, worden relatief vaker uitgevoerd door Oude Stijl mondhygiënisten (beide


18

p<0,001). Ook het aantal intakes is groter onder de Oude Stijl mondhygiënisten (p<0,001). Dit hangt ermee samen dat zij vaker in vrijgevestigde mondhygiëne praktijken werken (zie deelvraag 5). Alle andere taken worden juist vaker verricht door de Nieuwe Stijl mondhygiënisten. De relevante verschillen treden op in het toedienen van locale anesthesie, behandeling van cariës en beslissende taken gerelateerd aan cariës aandoeningen (alle drie p<0,001). Hier zien we taakverrijking naar voren komen bij de Nieuwe Stijl ten opzichte van de Oude Stijl. Bepaalde activiteiten blijken nauwelijks te worden uitgevoerd door mondhygiënisten, ongeacht hun vooropleiding. Met name het uitvoeren van extracties (welke dan ook geen onderdeel maakt van het curriculum voor mondhygiënisten) komt bijna niet voor, hoewel de Nieuwe Stijl mondhygiënisten dit wel iets vaker doen dan de Oude Stijl mondhygiënisten (p<0,001). Tabel 10: Gemiddelden (en sd) van activiteitengebieden Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten Activiteitengebieden gemiddelde itemscore op schaal (sd) range 1-5 Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës diagnose en planning van de behandeling Cariës besluitvorming Cariës uitvoerende handelingen Extractie

Oude Stijl 2009 N=412 4.1 (1.07) 4.9 (0.34) 4.4 (0.58) 1.6 (0.73) 3.4 (1.21) 3.1 (0.86)

Nieuwe Stijl 2009 N=202 3.6 (1.28) 4.7 (0.63) 4.3 (0.86) 1.7 (0.80) 4.1 (0.96) 3.2 (0.99)

P value OS 2 vs. NS <0.001 <0.001 <0.001 0.064 <0.001 0.015

1.6 (0.96) 1.6 (0.86) 1.2 (0.58)

2.4 (1.30) 2.6 (1.30) 1.4 (0.75)

<0.001 <0.001 <0.001

Legenda: 1= nooit, 5= altijd 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2

'Oude stijl' MHG

1,5

'Nieuwe stijl' MHG

1 0,5 0 s ie ar C

s ie ar C

g in el nd ha be

nd se is sl be

ie nt ve re

ie es th es An

P

ke ta In

Figuur 4: Verschillen in frequentie activiteiten van de Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten De Nieuwe Stijl mondhygiënisten hebben dan ook extra competenties op het gebied van de curatieve handelingen in het behandelen van primaire cariës. Uit bovenstaande data blijkt echter dat lang niet alle Nieuwe Stijl opgeleiden deze competenties benutten. We hebben hen derhalve gevraagd naar hun ervaringen met mogelijke belemmeringen voor taakverbreding en taakverrijking op dit terrein. De ervaren belemmeringen zijn weergegeven in bijlage IV. De meest genoemde ervaren belemmering voor het verrichten van de curatieve handelingen is het gebrek aan (stoel)assistentie. Bijna een derde


19

van de mondhygiënisten ervaart deze belemmering. Dat het gebrek aan (stoel)assistent de meest voorkomende belemmering is laat zien dat verdere taakverbreding om organisatorische veranderingen vraagt die ook financiële consequenties hebben.Verder komt het beeld naar voren dat de mondhygiënisten enerzijds harder nodig zijn voor het uitvoeren van taken die zelden door de andere mondzorg beroepsbeoefenaren worden uitgevoerd (te weten zorg voor patiënten met parodontale aandoeningen). Een vijfde heeft een te vol dagprogramma met andere afspraken. Anderzijds wordt de volgende negatieve spiraal gesignaleerd: In het begin weten tandartsen nog niet of de mondhygiënisten voldoende competent zijn in curatieve handelingen en kost het de beginnende mondhygiënist ook meer tijd om deze taken goed uit te voeren in vergelijking met de tandarts. Wanneer beide factoren ertoe leiden dat minder van deze behandelingen aan de mondhygiënist worden toegewezen, bouwt deze laatste vervolgens ook minder routine op en ontstaat een zichzelf versterkende praktijk. Dit laat onverlet dat ongeveer een derde geen belemmeringen ervaart, hetgeen laat zien dat het ook anders kan. De respondenten OS uit 2009 en de totale NS populatie (uitgezonderd gepaarde metingen) zijn middels cluster analyse gegroepeerd in 5 clusters op basis van hun takenpakket. In tabel 11 zijn de demografische en andere kenmerken van deze vijf groepen MHG weergegeven. Hieronder geven we een beschrijving van het takenpakket van de verschillende clusters. Cluster 1:

Cluster 2: Cluster 3:

Cluster 4: Cluster 5:

Mondhygiënisten met primaire taken in intake onderzoeken en traditionele taken in preventie in parodontologie (de meeste MHG OS uit vrijgevestigde mondhygiëne praktijken) Mondhygiënisten met ook traditionele taken, minder intake onderzoeken maar meer taken in anesthesie (de meeste MHG OS uit algemene tandheelkundige praktijken) Mondhygiënisten met primaire taken in intake onderzoeken, preventie en parodontologie in combinatie met enkele taken in cariës diagnose (de meeste MHG OS uit vrijgevestigde mondhygiëne praktijken) Mondhygiënisten met meer taken in cariës diagnose en cariës behandeling naast hun traditionele takenpakket in preventie en parodontologie Mondhygiënisten met het meest uitgebreid takenpakket; traditionele takenpakket gecombineerd met veel activiteiten in cariës diagnose, behandeling en behandelplanning

Tabel 11: Kenmerken van de cluster-samenstelling Kenmerken Clusters van MHG met overeenkomstige takenpakketten 1 2 3 4 5 n=156 n=119 N= 163 n=101 n=56 Leeftijd (gem,sd) % Oude Stijl MHG % MHG in VV % zelfstandige MHG Aantal uren per week werkzaam (gem, sd) % van de OS MHG dat bijscholing behandelen cariës gevolgd X behandelstoelen (gem.sd) X personeel (gem.sd)

39.0 (10.8) 82 60 57 27.6 (8.1)

34.4 (10.8) 62 5 17 25.4 (8.6)

35.1 (9.2) 77 52 55 30.2 (7.7)

29.2 (7.2) 35 7 20 31.1 (6.8)

30.8 (9.4) 46 12 23 32.2 (7.9)

ANOVA / Chikwadraat test <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

15,9

19,4

23,4

93,9

92,3

<0.001

3.4 (3.8)

5.2 (3.7)

3.7 (3.4)

4.5 (3.1)

5.0 (2.9)

<0.001

10.4 (10.1)

17.9 (14.5)

18.9 (19.3)

15.9(12.7)

15.0 (8.7)

0.131

Er zijn significant meer Oude Stijl MHG in clusters 1, 2 en 3 dan in de clusters 4 en 5, waar meer Nieuwe Stijl MHG zitten (p<0.001). Van het totaal aantal Oude Stijl MHG is slechts 15,7% in


20

clusters 4 en 5 opgenomen. Cluster 1 en 3 hebben significant meer MHG die in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk werken (p<0.001) dan de andere drie clusters.

3.2.2 Activiteiten beroepsgroepen in geobserveerde praktijken Hieronder worden de hoofdkarakteristieken van de taakverdeling in de geobserveerde praktijken weergegeven voor de drie beroepsgroepen. Zie bijlage V voor meer details over de deelnemende praktijken. Hieronder wordt de taakverdeling per praktijk beschreven. Deze beschrijving is gebaseerd op de gemeten activiteiten (tabellen 13 en 14) gedurende de observaties, in samenhang met de indruk die ontstond tijdens de observaties en de informele gesprekken met de geobserveerden. In praktijk 1 behandelt de tandarts de patiënten van intake tot en met behandeling. Patiënten met primaire cariës en parodontale problematiek worden doorverwezen naar de mondhygiënist. Deze houdt zich naast de behandeling van primaire cariës, parodontologie en preventieve werkzaamheden, bezig met anesthesie geven en röntgenopnames. Preventieassistenten doen preventief werk, bestaande uit gebitsreinigingen bij controles, voorlichting/ instructie voor mondhygiëne, het afwerken van restauraties, het plaatsen van noodvoorzieningen, het maken van röntgenopnamen en afdrukken. In praktijk 2 behandelen de tandartsen de patiënten, van intake tot en met behandeling. Tijdens de controles verwijderen zij ook tandsteen. Parodontologiepatiënten worden of door de tandartsen zelf behandeld of doorgestuurd naar klinieken voor parodontologie en/of vrijgevestigde mondhygiënisten. De preventieassistenten houden zich bezig met preventieve werkzaamheden, gebitsreinigingen en voorlichting/ instructie voor mondhygiëne. Praktijk 3 betreft de vrijgevestigde mondhygiënepraktijk waarnaar de praktijk van tandarts 8 verwijst. Het is een eenvrouwszaak met een primair takenpakket in preventie en parodontologie. Deze mondhygiënist heeft ook de opleiding kindertandverzorgende gedaan en doet sporadisch nog een enkele restauratie in een melkgebit; er is een enkele tandarts die kinderen naar haar verwijst. Deze mondhygiënist legt ook huisbezoeken af bij patiënten die niet meer naar de praktijk kunnen komen, ongeveer eens per 2 weken. Dit betreft vooral oudere patiënten. Deze mondhygiënist verwijst ook wel patiënten naar een parodontologiepraktijk. In praktijk 4 is de afgesproken taakverdeling als volgt: de tandarts verricht alleen de curatieve werkzaamheden en de mondhygiënist verricht alle preventieve werkzaamheden. Dit betekent dat de mondhygiënist alle controles uitvoert bij alle patiënten (bijv. ook patiënten met een prothese). Er zijn per dag twee assistenten werkzaam. De observaties in de tabellen laten zien dat deze verdeling globaal klopt, maar dat met deze opdeling in de dagelijkse praktijk soepel wordt omgesprongen. MHG doet inderdaad veel werk in preventie, iets minder in parodontologie, veel periodiek mondonderzoek (inclusief diagnose) en de preventieve werkzaamheden die voortvloeien uit pmo’s. Voor praktijk 5 geldt dat gesaneerde patiënten van de hier werkzame tandarts vervolgens eenmaal per jaar naar de tandarts, en tweemaal per jaar naar een van de mondhygiënisten gaan. In de toekomst wil de tandarts ook de controles van gesaneerde en ongecompliceerde patiënten door een mondhygiënist laten verrichten. Het hoofdbestanddeel van het mondhygiëne werk bestaat echter uit de parodontologiepatiënten die zijn doorverwezen door deze tandarts en door ongeveer 10 externe tandartspraktijken. Het aantal externe doorverwijzingen wisselt sterk (afhankelijk van de tandarts). De opdracht lijkt dan te zijn: ‘Doe het parodontale gedeelte en daarbinnen autonoom’. Ze rapporteren dan wel heel strikt terug wat ze hebben gedaan. Mondhygiënisten restaureren verder ondiepe primaire cariëslaesies, ze zijn afgestudeerd Nieuwe Stijl of bijgeschoold. Die primaire cariës activiteiten worden doorverwezen door de interne tandarts, en soms door de externe tandartsen. Ongeveer twee keer per maand legde een van de mondhygiënisten een restauratie. Deze lage frequentie verklaart waarom het niet werd waargenomen tijdens de observaties. Dit is afhankelijk van het vertrouwen van de externe tandartsen, zelf zouden ze het wel vaker willen doen waar nodig. Mondhygiënisten behandelen geen secundaire cariës, doen geen extracties, kronen, bruggen en dergelijke. Anesthesie geven ze als het nodig is voor de eigen parodontale of bovengenoemde cariësbehandelingen. Praktijk 6 is een wat grotere algemene praktijk en kent een taakverdeling waarbij de preventie assistenten ook restauraties maken, hoewel dit niet werd geobserveerd. De mondhygiënisten maken hier geen gebitsafdrukken en ook geen röntgenfoto’s, dit doen de preventie assistenten. In het verleden


21

was hier een 3-jarig opgeleide mondhygiënist werkzaam, waardoor de agenda vooral gevuld was met parodontologiepatiënten. Nu voert de mondhygiënist die is geobserveerd (BoH) ook curatieve werkzaamheden uit, maar alleen in opdracht van de tandarts, evenals anesthesie en sealen. Daarmee is het takenpakket nu verbreed. Het is de bedoeling dat zij op termijn ook controles gaat uitvoeren bij ongecompliceerde patiënten. Dit leidt dan wellicht tot taakverrijking. Eén tandarts is gespecialiseerd in implantologie. De observaties tonen echter dat de mondhygiëniste op dit moment nog overwegend preventie en parodontologie werk doet, geen cariës detectie en diagnose, wel anesthesie toedienen. Praktijk 7 heeft een tandarts als eigenaar van de praktijk. Deze tandarts ziet in principe de nieuwe patiënten en heeft ook de meeste ervaring. Een andere tandarts doet veel prothetiek. Het takenpakket van de hier aangestelde mondhygiënist (1) omvat röntgen, parodontologie en gebitsreinigingen, primaire cariës en soms ook secundaire cariës (dit laatste uitsluitend in opdracht van de tandarts), anesthesie, plaatsen van kronen en op indicatie wordt ook een controle uitgevoerd. Veelal worden deze controles ook ter plekke door de tandarts gedaan in onderling overleg. Er worden wel 3vlaksrestauraties gemaakt door de mondhygiënist, maar nooit 4-vlaks. Deze mondhygiënist is in het begin veel begeleid door de tandarts, omdat de ervaring met curatieve werkzaamheden (in de opleiding) beperkt was. De observaties laten als dagelijkse hoofdtaken zien preventie en parodontologie, periodiek mondonderzoek en cariës detectie. De preventieassistenten hebben een cursus gevolgd voor anesthesie en geven dit op indicatie van de tandarts. Dit geldt ook voor het uitvoeren van een gebitsreiniging, het geven van voorlichting en instructie voor mondhygiëne, het afwerken van een restauratie, sealen, maken van afdrukken en röntgenopnamen. Preventieassistenten hebben geen eigen agenda, maar doen wel ‘eigen behandelingen’ in opdracht van de tandarts, op het moment zelf, of er wordt gepland op een vrije behandelstoel als de tandarts ook aan het werk is. In praktijk 8 doet de tandarts alles zelf. Patiënten met problematiek betreffende parodontologie, orthodontie, complexe endodontie en wanneer kaakchirurgie nodig is, worden echter doorgestuurd naar de betreffende specialisten of behandelaars (extern). Deze tandarts wil de praktijk graag wat uitbouwen, neemt nog Nieuwe patiënten aan, en wil dan meer uren gaan werken, tot volledige werkweek. De tandarts heeft heel veel ervaring in kindertandheelkunde, in tandheelkundeonderwijs en heeft veel waargenomen. De mondhygiënisten uit geobserveerde praktijken kunnen op basis van hun takenpakket in de clusters worden ingedeeld (tabel 12). Dit geeft een indruk van de mate waarin de geobserveerde praktijken met dit type taakverdeling tussen tandarts en mondhygiënist kunnen voorkomen in de praktijk. Tabel 12: De MHG in de onderzochte praktijken lijken te behoren tot de volgende clusters: Praktijknr. Clustertype Opmerking 1

5

2 3 4 5.

NVT 1 3 3

6

Omslag 2 naar 4

7

Richting 4

8

NVT

Deze taakverdeling werkt omdat er 1 tandarts en 1 NS mondhygiënist is (capaciteit past bij gekozen taakverdeling). Komt nog niet veel voor. Voorbeeld van OS, vrijgevestigd Soepele taakverdeling tussen 1 tandarts en 1 OS mondhygiënist Voldoende scholing en capaciteit van MHG NS voor primaire cariës behandeling, maar de nadruk ligt toch op preventie en parodontologie Nieuwe Stijl en Oude Stijl MHG in grote praktijk. Observaties laten 4 nog niet zien, misschien doordat capaciteit de ruimte voor taakuitbreiding beperkt. Verhouding capaciteit TA:MHG= 2:1, terwijl er veel preventie assistenten zijn die door middel van on-the-job training taakverbreding krijgen. Idem observaties laten 4 niet zien. NS MHG, maar omvang curatieve taken blijft misschien beperkt door verhouding capaciteit TA:MHG, deze is 5:2. De intentie lijkt zeker aanwezig (tandarts neemt immers tijd voor begeleiding) -


22

Uit tabel 12 en bijlage V blijkt dat Nieuwe Stijl soms ongewild blijven hangen in een cluster met minder taakverbreding en/of -verrijking dan bij hun aanstelling de bedoeling leek. Uit een parallel uitgevoerde kwalitatieve studie (Jerkovic, Offenbeek, van, Slot en Schans, van der, 2010) komt naar voren dat er duidelijk verschil bestaat tussen het takenpakket van de Nieuw Stijl mondhygiënist in het geval dat hij/zij een baan overgenomen heeft van 2 of 3 jarige opgeleide collega of dat hij/zij als eerste (of een extra) mondhygiënist in de praktijk komt werken. In het eerste geval neemt deze mondhygiënist de dagschema en de patiëntenpopulatie van de vorige mondhygiënist over. Er is voor de (tandarts) werkgever geen directe noodzaak om over taakverdeling en taakinvulling na te denken, het baan is immers al gecreëerd. De mondhygiënist geeft in dit geval wel eigen preferenties aan, maar als er geen match is tussen het gewenste en het feitelijke takenpakket kan deze mondhygiënist hooguit een andere baan gaan zoeken We zien dit ook wel gebeuren. In de situatie waar Nieuwe Stijl mondhygiënist als eerste of als extra mondhygiënist komt werken wordt de baan veel eerder rond deze persoon gecreëerd en de kans is groter dat zijn/haar competenties worden benut. De komende jaren zullen steeds meer banen door Nieuwe Stijl mondhygiënisten overgenomen moeten worden van Oude Stijlers. Er ligt een kans voor werkgevers en werknemers om bewuster gebruik te maken van de mogelijkheden die dit biedt voor een nieuwe organisatorische inrichting en bijbehorende taakverdeling. Rol preventie assistent In totaal werden 2271 uitgevoerde activiteiten waargenomen. In bijlage VI wordt voor elke activiteit per beroepsgroep aangegeven wat de proportie is van het totaal aantal geobserveerde activiteiten van die beroepsgroep. Daar we geselecteerd hebben op uiteenlopende, doch veelvoorkomende praktijkvorm, denken we dat dit een objectief beeld geeft van welke activiteiten door een bepaald type beroepsbeoefenaar wél worden uitgevoerd. Gezien de kleine steekproef kunnen echter geen conclusies worden getrokken over de frequentie of mate waarin elk type beroepsbeoefenaar deze activiteiten in de praktijk uitvoert. In aansluiting op de tabellen 13 en 14 laat bijlage VI zien dat de preventie assistenten in deze praktijken voornamelijk bezig zijn met de preventieve taken, zoals supragingivaal tandsteen verwijderen, mondhygiëne instructie, preventieve applicaties. Het meest vaak terugkerende werk bestaat daar echter nog steeds uit de voorbereidingen van de behandelstoel en benodigdheden, het invoeren van patiëntendossiers en afspraken maken. Dit laat zien dat de preventie assistent niet uitsluitend als een individuele behandelaar wordt ingezet, maar ook nog steeds als een tandarts assistent. Verder wordt de preventie assistent ook ingezet voor het toedienen van anesthesie en de restauraties afwerken binnen de behandeling door de tandarts, wat efficiënt kan werken op het moment dat de tandarts tegelijkertijd op meer stoelen bezig is. Het komt echter ook voor dat de bespaarde tijd bij tandarts door deze laatste vooral wordt opgevuld met andere zaken dan directe patiëntenzorg. Het maken van afdrukken en nemen van röntgenfoto’s worden ook door de preventie assistent gedaan. Hierbij geldt dezelfde logica. Dit beeld van de rol van de preventie assistent blijkt bijvoorbeeld uit het volgende: 169 keer werd met een patiënt overlegd en toelichting gegeven over aanwezige aandoening en/of voorgestelde behandeling. Dit gebeurde bijna uitsluitend door de TA of de MHG, en slechts acht keer door de PA (verdeeld over 3 praktijken).


23

Tabel 13: Geobserveerde taakverdeling per praktijk voor een aantal verrichtingen bij patiënten (deel I) Praktijk 1 2 3 4 5 6 TA TA MHG3 TA TA TA MHG4 PA MHG2 MHG MHG4 Activiteit PA PA Periodiek mondonderzoek TA, TA TA TA TA MHG MHG MHG Cariës detectie TA TA MHG MHG MHG TA Tandheelkundige anamnese TA TA MHG TA TA TA MHG MHG MHG MHG PA PA Medische anamnese TA TA MHG MHG TA TA MHG MHG MHG Diagnose stellen (verzamelterm) TA TA MHG TA TA MHG MHG MHG MHG

7* TA MHG PA TA MHG TA TA MHG

8 TA

n patiënten

Tendens?

TA

116

Niet PA

TA

11 182

Niet PA?? Allen, vooral TA en MHG

TA MHG

TA

48

Niet PA

TA

41

Subgingivaal tandsteen recall

MHG

TA

MHG

MHG

MHG

MHG

MHG

-

35

Subgingivaal tandsteen –initieel Supragingivaal tandsteen

MHG TA MHG PA MHG

TA PA

MHG MHG

MHG

MHG MHG

7 90

MHG

MHG

TA MHG

TA

60

Allen

TA PA

MHG

TA MHG

TA MHG

TA

47

Allen

Polijsten, evt incl. corrigeren composiet restauraties

TA MHG PA TA MHG

TA PA

MHG

TA MHG

TA MHG

TA

93

PA uitsluitend polijsten

Eenvlakspreparatie (en/of restauratie); afwerken restauratie

TA MHG

TA

-

TA

TA

TA MHG PA TA

MHG TA MHG (PA) TA MHG (PA) TA MHG (PA) TA MHG (PA) TA

TA

TA PA

MHG TA MHG PA TA MHG PA MHG

Niet PA. MHG meer de parodontale. TA meer niet-parodontale Niet PA, vooral MHG Vooral MHG Allen

TA

15 (19); 55

Meervlakspreparatie (en/of restauratie) Behandelen secundaire cariës laesie (en/of uitboren restauratie)

TA TA MHG

TA TA

-

TA TA

TA TA

TA TA

TA TA

TA TA

25 (29) 22 (25)

Vooral TA, niet PA, 1 PA werkt 1x af Alleen TA TA, 1 patiënt MHG

Instructie mondhygiëne

Tandheelkundige voorlichting


24

Tabel 14: Geobserveerde taakverdeling per praktijk voor een aantal verrichtingen bij patiënten (deel II)

1

2

3 MHG

4

5

6

7*

8

n Tendens? patiënten

Röntgenfoto’s maken, evt. incl. indiceren en interpreteren

TA PA

TA

-

TA MHG

TA

TA1 MHG2

TA

TA MHG PA TA MHG

TA

-

TA

TA

TA MHG

TA

43 (plus 51 ind en/of int) 47

Allen, vooral TA en MHG

Toedienen anesthesie

TA MHG (PA) TA (PA)

TA

-

MHG

TA MHG

TA MHG

TA MHG

TA

81

Gebitsafdrukken

TA PA

TA

-

TA

TA

-

TA

20 (plus deelact.)

Sealant zonder uitslijpen Sealant met uitslijpen Fluoride ea preventieve applicaties

MHG MHG

MHG

MHG MHG MHG

-

PA -

TA -

9

Noodvoorziening (kroon, vulling)

TA PA

TA PA TA

TA MHG (PA) -(PA) -

-

MHG

-

TA

TA

15 en 2 indicatie

Bij praktijk 4 en 7 vooral MHG; Niet PA Allen, vooral TA, maar weinig observaties Allen weinig observaties Allen, vooral MHG, weinig observaties Weinig observaties

Praktijk Activiteit

DPSI-score

TA MHG TA

14

Allen, maar vooral TA (41)

Een aantal verrichtingen die in de praktijk wel eens in deelactiviteiten werden gesplitst (indiceren, uitvoeren, interpreteren) zijn in tabel 13 en 14 samengenomen. * Het overzicht van werkzaamheden dat de PA doorgaans verricht in praktijk 7 is verkregen uit mondeling overleg met de beroepsbeoefenaren van deze praktijk – PA heeft hier geen eigen agenda, mar het klopte met de indrukken tijdens de observaties.

1 2

Alleen indiceren geobserveerd Alleen interpretatie geobserveerd (1x)


25

3.3 DEELVRAAG 2: Ontwikkelingen in de taakverdeling door de tijd heen 2. Welke ontwikkeling is zichtbaar in de onder 1. genoemde taakverdeling tussen de beroepen wanneer men deze vergelijkt met de data uit eerder Nederlands onderzoek? Voor de beantwoording van deze vraag werd eerst een analyse gemaakt van de survey-data over Nederlandse mondhygiënisten Oude en Nieuwe Stijl op 2 momenten. Deze analyse werd vervolgens vergeleken en geïntegreerd met de uitkomsten van ander beschikbaar onderzoek (met name Berdowski en Eshuis, 2009). Het kwalitatieve case studie materiaal werd gebruikt om te schatten in hoeverre extrapolatie van de gemeten ontwikkeling in taakverdeling tussen de beroepen naar de toekomst mogelijk is.

3.3.1 Survey-data over Nederlandse mondhygiënisten Oude en Nieuwe Stijl op 2 momenten Uit tabel 15 blijkt dat de taken van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten in twee jaar tijd niet significant zijn veranderd in termen van activiteitengebieden. De veranderingen op steekproefniveau zijn beperkt en met uitzondering van het activiteitengebied extractie dan ook niet significant. In de taken van de Oude Stijl mondhygiënisten zien we wel enkele significante verschuivingen. De verschillen in de preventie en parodontologie taken zijn echter van dien aard dat ze weinig klinische relevantie lijken te hebben. Bij het toedienen van de locale anesthesie zijn de verschillen tussen beide metingen wel groot. De reden dat Oude Stijl mondhygiënisten uit 2009 minder vaak locale anesthesie toedienen is echter vooral gelegen in het groter aantal mondhygiënisten binnen deze steekproef dat werkzaam is in een vrijgevestigde praktijk. Tabel 15: Activiteitengebied gemiddelde (sd) binnen de directe patiëntenzorg, alsmede de significantie van verschillen tussen de twee meetmomenten binnen elk van de twee deelpopulaties Activiteiten groepen gem. (sd) range 1-5

Oude Stijl 2005 N=320

Oude Stijl 2009 n=412

Nieuwe Stijl 2007 n=67

Nieuwe Stijl 2009 n=202

4.1 (1.07) 4.9 (0.34) 4.4 (0.58) 1.6 (0.73) 3.4 (1.21) 3.1 (0.86)

P waarde Oude Stijl 2005 vs 2009# 0.007 <0.001 <0.001 NS

3.5 (1.32) 4.8 (0.57) 4.2 (0.93) 1.6 (0.77) 4.3 (0.89) 3.2 (1.02)

3.6 (1.25) 4.7 (0.59) 4.3 (0.85) 1.7 (0.79) 4.2 (0.94) 3.2 (0.99)

P waarde Nieuwe Stijl 2007 vs. 2009 NS NS NS NS NS NS

Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës diagnose en planning van de behandeling Cariës besluitvorming Cariës uitvoerende handelingen Extractie

4* 4.9 (0.22) 4.5 (0.63) 4.1 (1.25) 3.2 (1.05)

1.8 (1.09) 1.8 (0.83)

1.6 (0.96) 1.6 (0.86)

NS NS

2.5 (1.26) 2.9 (1.25)

2.4 (1.31) 2.6 (1.30)

NS NS

1.3 (0.66)

1.2 (0.58)

NS

1.2 (0.40)

1.4 (0.76)

<0.001

* mediaan # gebaseerd alleen op de vergelijking tussen de items uit de meting 2005

Een analyse van gepaarde metingen op individueel niveau bij de Nieuwe Stijl mondhygiënisten bevestigt dat er geen grote veranderingen zijn opgetreden in het takenpakket tussen t1 en de t2 (tabel 16). De kwalitatieve data wijzen uit dat substantiële veranderingen in takenpakket vooral worden gerealiseerd door te veranderen van praktijk. Bij mondhygiënisten die binnen een en dezelfde praktijk werkzaam bleven, is de ontwikkeling in takenpakket voor de eerste cohort in de eerste twee jaar zeer beperkt gebleven. Dit is een opvallende uitkomst. Verder wijzen de kwalitatieve data uit dat mondhygiënisten om verschillende redenen een ander baan zoeken, in sommige gevallen omdat van hun meer capaciteit en tempo vereist wordt dan dat ze aankunnen en in andere gevallen omdat mondhygiënisten NS de aangeleerde competenties onvoldoende kunnen benutten binnen de


26

bestaande werkkring. In de geobserveerde praktijken 6 en 7 zou bijvoorbeeld een zodanige situatie kunnen ontstaan. Tabel 16: Activiteitengebieden, gepaarde metingen in Nieuwe Stijl mondhygiënisten Activiteitengebied (n=50) (mean, sd) range 1-5

t1

t2

Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës uitvoerende handelingen Cariës besluitvorming Cariës diagnose en planning van behandeling Extractie

3.6 (1.25) 4.8 (0.35) 4.2 (0.92) 1.6 (0.71) 4.4 (0.79) 2.7 (1.23) 2.4 (1.26) 3.1 (0.99) 1.2 (0.36)

3.8 (1.13) 4.7 (0.74) 4.4 (0.82) 1.7 (0.79) 4.3 (0.93) 2.7 (1.33) 2.5 (1.37) 3.3 (0.88) 1.4 (0.62)

P waarde (paired ttest) NS NS NS NS NS NS NS NS 0.006

Wanneer we kijken naar de enkelvoudige activiteiten-items, zien we wel enkele significante ontwikkelingen. Omdat het aantal mondhygiënisten werkzaam in vrijgevestigde mondhygiëne praktijk significant verschilt in beide steekproeven onder de Oude Stijl groep, werden subanalyses gedaan voor de groep Oude Stijl mondhygiënisten werkzaam in vrijgevestigde mondhygiëne praktijk en de groep Oude Stijl mondhygiënisten werkzaam in een ander soort praktijk. Onderstaande activiteiten werden door de Oude Stijl werkzaam in praktijkvormen anders dan de vrijgevestigde mondhygiëne praktijk significant minder frequent uitgevoerd in 2009 dan in 2005: Röntgen foto’s maken Pocket/parodontiumstatus maken Sealen leggen zonder uitslijpen van fissuur Infiltratie anesthesie toedienen Geleidingsanesthesie toedienen Polijsten en corrigeren van amalgaam restauraties Subgingivaal tandsteen verwijderen Eenvlakspreparatie in melkelementen Eenvlaksrestauratie in melkelementen Eenvlakspreparatie in blijvende elementen Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen Dit suggereert een afname van de eerder ingezette taakverbreding bij mondhygiënisten Oude Stijl. Periodiek mondonderzoek was de enige taak die door deze groep significant vaker werd uitgevoerd in 2009. De verklaring voor deze bevindingen zou kunnen liggen in de verschillen in leeftijd en ervaring tussen de beide groepen. In 2005 bestond de groep uit jongere mondhygiënisten met minder ervaring ten opzichte van 2009. Het kan zijn dat deze jongere mondhygiënisten met minder ervaring vaker uitgebreid takenpakket hebben en dat ze naarmate ze ouder worden hun werk meer richten op de primaire taken in preventie en parodontologie (en relatief minder uren werken). Een andere mogelijke verklaring betreft de steeds groeiende praktijken, de teamsamenstelling in de praktijk in de zin van de aanwezigheid van een preventie assistent en mogelijk de komst van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten. Het is mogelijk dat een deel van de mondhygiënisten taken overgegeven is aan de preventie assistenten (zoals röntgen foto’s maken, sealen en tandsteen verwijderen). Het is ook mogelijk dat er in grotere praktijken waar meer mondhygiënisten werken een andere taakverdeling ontstaat tussen de mondhygiënisten onderling in verband met de komst van Nieuwe Stijl mondhygiënist. Onder de mondhygiënisten Oude Stijl werkzaam in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk zien we ook enkele significante verschillen in de frequentie van het uitvoeren van bepaalde activiteiten. Deze mondhygiënisten hielden zich vaker bezig met onderstaande activiteiten in 2005 dan in 2009: Intakeonderzoek bij nieuwe patiënten Pocket/parodontiumstatus maken


27

Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met parodontale aandoeningen Mondhygiëne instructie Supraginigvaal tandsteen verwijderen Subgingivaal tandsteen verwijderen Geleidingsanesthesie toedienen Een aantal andere activiteiten werd door dezelfde groep juist significant vaker uitgevoerd in 2009: Periodiek mondonderzoek Sealant leggen zonder uitslijpen van fissuur (Eenvoudige) extracties van melkelementen (Eenvoudige) extracties van blijvende elementen Eenvlakspreparatie in blijvende elementen Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen Meervlakspreparatie in melkelementen Meervlaksrestauratie in melkelementen Meervlakspreparatie in blijvende elementen Meervlaksrestauratie in blijvende elementen Een verrassende uitkomst is dat deze mondhygiënisten in 2009 vaker taken uitvoeren die niet tot hun primaire taken in preventie en parodontologie behoren, maar juist een verbreding van hun vak betekenen. Deze gegevens zijn statistisch significant, echter de klinische relevantie van deze bevindingen is klein. De absolute frequentie van het uitvoeren van cariës behandeling en zeker extracties door deze groep mondhygiënisten is erg laag. Op een schaal van 1 –nooit tot 5-altijd scoren deze mondhygiënisten in 2009 1.2 op het behandelen van cariës (versus 1.1 in 2005), 3.9 op het periodiek mondonderzoek (versus 3,6 in 2005), 1.24 op eenvoudige extractie van melkelement (1,18 in 2005) en 1,12 op eenvoudige extractie van blijvend element (1,04 in 2005). Onder de Nieuwe Stijl mondhygiënisten traden slechts voor vier enkelvoudige activiteiten significante verschillen op in de frequentie waarmee deze werden uitgevoerd tussen 2007 en 2009. In deze groep is de verdeling per praktijktype redelijk vergelijkbaar tussen 2007 en 2009, bijvoorbeeld in beide metingen 70% in algemene praktijk. Voor de Nieuwe Stijl zijn de metingen daarom niet uitgesplitst. Tabel 17 suggereert dat de MHG-en Nieuwe Stijl in 2009 meer curatieve behandelingen bij kinderen voor hun rekening lijken te gaan nemen, maar dit is niet significant. Tegelijkertijd komt bij volwassenen veeleer een neergaande tendens naar voren. Deze vermindering tussen 2007 en 2009 is wel significant voor de activiteiten eenvlakspreparatie en –restauratie in blijvende elementen, en voor meervlakspreparatie en –restauratie in blijvende elementen. Taakuitbreiding naar secundaire cariës zet niet door, maar blijft voorkomen bij een minderheid (geen significant verschil tussen 2007 en 2009). In de tabel 16 met de gegevens van de gepaarde metingen zijn wel significante verschillen gevonden in de frequentie van het uitvoeren van extractie taken in 2007 en 2009, maar voor de groep als geheel treffen we geen verschillen. Dit hangt ermee samen dat het activiteitengebied extracties ook enkele items omvat die betrekking hebben op beslissende taken betreffende het uitvoeren van extracties. De mondhygiënisten Nieuwe Stijl houden zich in 2009 significant vaker bezig met besluitvorming aangaande extracties dan in 2007, (taakverrijking) maar in het uitvoeren van de extracties treedt geen verschil op tussen 2009 en 2007. Maar dit betreft hoe dan ook een heel kleine groep. In tabel 17 wordt een uitsplitsing gegeven van het uitvoeren van cariësbehandelingen in 2007 en 2009 door Nieuwe Stijl respondenten. Het prepareren en restaureren van cariës met behulp van plastische vulmaterialen wordt door 48 van de totaal 66 mondhygiënisten uit de 2007 steekproef gedaan (72,7%), en door 117 mondhygiënisten uit 2009 (61,3%). Het lagere percentage in de 2e meting komt waarschijnlijk doordat meer mondhygiënisten uit de 2e meting de vragenlijst hebben ingevuld voor hun werk in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk omdat ze hier de grootste aanstelling hebben. Bij de 72,7 % respectievelijk 61,3% is gevraagd naar de specifieke taken die binnen dit deel van de curatieve zorg door hen worden uitgevoerd. Hier is een opvallende verschuiving in de frequentie van het uitvoeren van restauratieve taken in melkgebit ten opzichte van dezelfde taken


28

in blijvend gebit. Mondhygiënisten Nieuwe Stijl in 2009 verrichten vaker restauratieve taken in melkgebit (hoewel niet significant) en minder vaak restauratieve taken in blijvend gebit ten opzichte van de mondhygiënisten Nieuwe Stijl in 2007. Dit kan verschillende redenen hebben. Mogelijkerwijs zijn de werkgevers (cq. tandartsen) beter bekend met de uitbreiding van de takenpakket van de mondhygiënisten die voornamelijk gericht is op de zorg voor kinderen. Een ander reden kan zijn dat de tandartsen de restauratieve zorg voor kinderen graag aan de mondhygiënist overlaten omdat deze meer tijd per patiënt besteedt en eventuele complete preventieve zorg voor kinderen voor zijn/haar rekening neemt.

Tabel 17: Uitvoeren van de curatieve behandelingen door de MHG Nieuwe Stijl in 2007 en 2009 Het uitvoeren van cariës behandelingen

Eenvlakspreparatie in melkelementen Eenvlaksrestauratie in melkelementen Eenvlakspreparatie in blijvende elementen Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen Meervlakspreparatie in melkelementen Meervlaksrestauratie in melkelementen Meervlakspreparatie in blijvende elementen Meervlaksrestauratie in blijvende elementen Secundair cariës behandelen

2007, n= 48 Nooit of Soms zelden (%) (%)

2009 n=117 Meestal Nooit of Soms of altijd zelden (%) (%) (%)

27,1 22,9 4,2 6,3 36,2 33,3 17,0 16,7 48,0

45,9 47,9 66,7 66,6 40,3 41,7 53,2 52,1 31,2


27,1 29,2 29,2 27,1 23,4 25,0 29,8 31,3 20,8

17,1 16,2 6,0 4.3 25,2 24,0 19,9 18,2 43,9

31,6 30,8 31,9 33,3 27,8 29,1 32,8 34,8 31,9

Meestal of Altijd (%) 51,2 52,9 62,1 62,4 47,0 47,0 47,4 47,0 24,1

29

3.4 DEELVRAAG 3: Tijdbesteding per discipline per activiteit per patiënt 3. Hoeveel tijd besteedt elk van de onderscheiden disciplines aan de verrichtingen in hun takenpakket? De gegevens voor de beantwoording van deze deelvraag zijn volledig uit de observaties verkregen. Toelichting bij de resultaten Het gaat hier om relatief kleine aantallen. Deze kunnen wel inzicht geven of een basisaanname dat ‘de duur van een activiteit is onafhankelijk van de beroepsgroep’ problematisch is en verder onderzoek behoeft. Per activiteit zijn er immers twee mogelijke uitkomsten. Wanneer de bestede tijd per patiënt aan een activiteit in dezelfde orde van grootte ligt bij alle 3 de beroepsgroepen, dan kunnen die het kennelijk binnen hetzelfde tijdsbestek uitvoeren (of individuele beroepsbeoefenaren dat ook doen en kunnen is een andere vraag). Wanneer wel een klinisch relevant geacht verschil in besteedde tijd bij een activiteit naar voren komt, is bovengenoemde basisaanname niet houdbaar en is nader onderzoek op grotere schaal nodig. Het kan dan zo zijn dat de ene beroepsgroep meer tijd voor een bepaalde verrichting nodig heeft dan de andere beroepsgroep. Patiënten kunnen echter ook verschillen qua zwaarte van de benodigde behandeling. Of verschillende zwaarten gelijkelijk worden toegewezen aan de verschillende beroepsgroepen is de vraag. VB: tandarts verwijdert kleine hoeveelheden tandsteen in de onderfront zelf en verwijst anders door. Verder is de range (min-max) opgenomen om een beeld te geven van de mate waarin de benodigde tijd voor een bepaalde verrichting varieert over beroepsbeoefenaars en patiënten. Het gemeten tijdsbeslag voor en verrichting is aan de lage kant, doordat het steeds de ‘kale tijd’ betreft. Dat wil zeggen dat in deze tijd geen bijkomende, maar wel noodzakelijke activiteiten zijn opgenomen, zoals het klaarzetten, schoonmaken, uitleggen aan patiënt, administreren, raadplegen dossier. Ook wanneer de beroepsbeoefenaar bijvoorbeeld tijdens het mondonderzoek de patiënt tegelijkertijd voorlicht, zijn de betreffende minuten over deze twee activiteiten verdeeld (zie hoofdstuk 2 methode). Bevindingen Uit tabel 18 blijkt dat voor een groot aantal activiteiten de gemiddelde tijdsbesteding per patiënt tussen de beroepsbeoefenaren vergelijkbaar is. Onderstaand bespreken we de verschillen die er zijn. De verklaringen die we geven zijn hypothetisch. De mondhygiënisten lijken vooral meer tijd te nemen voor een ‘Eenvlaksrestauratie in blijvend element’. Dit hangt mogelijk samen met hun geoefendheid en dit gebrek aan routine kwam ook naar voren in interviews die we eerder hielden. Dit kan een zaak van voorbijgaande aard zijn, maar natuurlijk alleen als de inzet van deze beroepsgroep bij cariës behandelingen doorzet. Ook het afnemen van de DPSI-score kost bij de tandarts minder tijd, maar het gaat hier slechts om een minuutje meer of minder. De tandartsen lijken op hun beurt iets meer tijd te nemen voor ‘Röntgen foto’s indiceren, en uitvoeren, en interpreteren’ bij een patiënt. Dat mondhygiënisten en preventie assistenten meer tijd per patiënt besteden aan ‘Instructie mondhygiëne’, kan er op duiden dat de tandarts doorstuurt wanneer uitgebreide instructie nodig is. Supragingivaal en subgingivaal tandsteen verwijderen kost minder tijd bij de tandarts, maar wellicht doet deze het vooral als er sprake is van een klein beetje tijdens de periodieke controle. Anders wordt er doorverwezen (zie paragraaf 3.2.2). Dat de preventieassistent voor supragingivaal tandsteen verwijderen iets meer tijd gebruikt dan de mondhygiënisten, hangt mogelijk eerder samen met een mindere geoefendheid. Voor het overige komen geen duidelijke verschillen in besteede tijd per patiënt naar voren, waarmee in het plannen van capaciteit rekening zou moeten worden gehouden.


30

Tabel 18: Het aantal minuten per patiënt dat aan de betreffende activiteit wordt besteed, exclusief het vooraf of tijdens de activiteit klaarzetten, schoonmaken, uitleggen aan patiënt, tussentijds overleggen, administreren. Activiteit N observaties van activiteit Min tijd Max tijd Gemiddeld (in minuten) Uitvoeren periodieke mondonderzoek/controle (n) Tot 117 1/2 6 2 1/10 MHG 31 1/2 5 1¾ TA 87 2/3 6 2 1/5 Cariës detectie (anders bij periodiek mondonderzoek) (u) Tot 12 1/2 3 1 1/3 MHG 5 1/2 2 1 TA 7 1/2 3 1 2/3 Afnemen tandheelkundige anamnese (o) Tot 183 2/5 5 1 1/3 MHG 70 1/2 4 1/3 1 1/3 PA 6 1 2 1 1/3 TA 107 2/5 5 1 1/3 Afnemen medische anamnese (q) Tot 49 1/2 6 1 2/5 MHG 29 1/2 4 1¼ TA 20 1/2 6 1 2/3 Eenvlaksrestauratie in blijvend element (r) Tot 15 1 22 6 1/5 MHG 4 6 22 11 ½ TA 11 1 9 4 1/3 Supragingivaal tandsteen verwijderen (d) Tot 99 2/3 31 8 MHG 68 1 31 8 4/5 TA 20 2/3 8 3½ PA 10 4 25 1/3 10 1/3 Polijsten gebitselementen (g) Tot 84 2/3 12 3¾ MHG 68 1 12 4 TA 9 2/3 4 2 1/3 PA 7 2 2/3 4 3 1/3 Subgingivaal tandsteen verwijderen en gladmaken van worteloppervlakken - Initiële behandeling bij patiënten met parodontale aandoeningen Tot 8 2 20 13 1/10 MHG 8 2 20 13 1/10 Subgingivaal tandsteen verwijderen en gladmaken van worteloppervlakken - recall Tot 36 1 24 9¾ MHG 34 1 24 10 1/5 TA 2 2 2 2 Sealant leggen zonder uitslijpen van fissuur Tot 7 2 2/3 17 11 MHG 4 2 2/3 17 9 2/5 TA 2 12 14 13 PA 1 13 13 13 Sealant leggen met uitslijpen van fissuur Tot 2 4 10 7 MHG 2 4 10 7


31

Fluoride applicatie en andere preventieve applicaties (EC40 etc) Tot 15 2/3 MHG 6 2/3 TA 5 2/3 PA 3 1 Instructie mondhygiëne Tot 61 2/3 MHG 41 2/3 TA 14 2/3 PA 6 1 Tandheelkundige voorlichting (alle onderwerpen/aandoeningen) Tot 47 1/2 MHG 25 1/2 TA 19 1/2 PA 3 1,66 Toedienen anesthesie Tot 47 ½ MHG 5 2/3 TA 41 1/2 PA 1 6 Noodvoorzieningen (noodkronen/ noodvullingen) Tot 15 1/2 MHG 1 2 TA 12 1/2 PA 2 11 DPSI-score ABC (indiceren, en maken, en interpreteren) Tot 80 0,5 MHG 44 1/2 TA 36 1/2 Röntgen foto’s indiceren, en uitvoeren, en interpreteren Tot 23 2/3 MHG 6 2/3 TA 16 2/3 PA 1 3 Gebitsafdrukken maken (excl. indiceren en interpreteren) Tot 4 2 MHG 1 4 TA 3 2 Pocket/parodontiumstatus uitvoeren Tot 3 2 MHG 3 2


3 2 3 2 2/3

1 2/3 1 2/5 1¾ 1 9/10

18 18 3 5

2 2/5 2 2/3 1 2/5 3 1/3

8 8 4 3

1,81 1 4/5 1¾ 2 2/5

7 7 7 6

2½ 2 2/3 2 2/5 6

30 2 19 30

7¾ 2 6 1/10 20 ½

6 6 4

1½ 1 9/10 1 1/10

10 3 1/5 10 3

3 1½ 3½ 3

12 2/3 4 12 2/3

5 2/5 4 5 4/5

16 16

8 1/3 8 1/3

32

In tabel 19 zijn de top 10 activiteiten per beroepsgroep weergegeven, waar tijdens de observaties de meeste tijd aan werd besteed. Bij de tandarts gaat het om curatieve taken als endo’s, cariës behandeling en kronen en brugwerk. 3,75% van de tijd wordt besteed aan de periodieke mondonderzoeken. Als we naar het aantal uitgevoerde behandelingen binnen een beroepsgroep kijken zien we ook dat bv. initiële endo veel meer tijd kost dan een periodieke mondonderzoek. Met betrekking tot het aantal behandelingen is het niet de bedoeling om een vergelijking te maken tussen de beroepsgroepen omdat het totale observatietijd per beroepsgroep enorm verschilt. De percentages van totale geobserveerde tijd zijn daarentegen wel goed vergelijkbaar tussen de beroepsgroepen. Bij de preventie assistent is het opvallend dat de meeste tijd opgaat in het voorbereiden van behandelstoel en assistentie leveren (ongeveer 40%), wat bevestigt dat de preventie assistent niet uitsluitend ingezet wordt als behandelaar maar dat de taken van preventie assistent gecombineerd worden met de taken van de tandarts assistent. Bij de mondhygiënist is het opvallend dat deze de meeste tijd besteedt aan het verwijderen van supraginigivaal tandsteen (17,48%). Ook veel tijd gaat op in het polijsten van gebitselementen en instructie mondhygiëne. Deze taken zouden heel goed door de preventie assistent gedaan kunnen worden, onder voorwaarde dat het om gezonde patiënten gaat zonder parodontale aandoeningen.


33

Tabel 19: Top 10 van activiteiten (qua tijdsbesteding) per beroepsgroep % totaal geobs- N activiteiten erveerde tijd Tandarts Initiële endo 15 6,59% Afwerken van een restauratie 50 5,83% Kronen en brugwerk (afdrukken nemen valt onder de code GV7) 17 5,73% Meervlaksrestauratie in blijvende elementen 27 5,64% Invoeren van (be)handelingen in patiëntendossier 113 5,61% Behandelen van secundaire cariës laesie 21 5,21% Behandelstoel en benodigdheden voorbereiden 65 3,87% Uitvoeren periodieke mondonderzoek/controle 86 3,75% Uitboren van een restauratie 24 2,79% Overleg en toelichting aan patiënt over voorgestelde behandeling 55 2,74% Pauze Overige Totale observatietijd Preventie assistent Behandelstoel en benodigdheden voorbereiden Assistentie leveren Supragingivaal tandsteen verwijderen Noodvoorzieningen (noodkronen/ noodvullingen) Invoeren van (be)handelingen in patiëntendossier Polijsten gebitselementen Instructie mondhygiëne Overleg met collega over een patiënt (fysiek, telefonisch of digitaal) Sealen leggen zonder uitslijpen fissuur Röntgen foto’s uitvoeren Pauze Overige Totale observatietijd Mondhygiënist Supragingivaal tandsteen verwijderen Behandelstoel en benodigdheden voorbereiden Subgingivaal tandsteen verwijderen en gladmaken van worteloppervlakken - recall Polijsten gebitselementen Invoeren van (be)handelingen in patiëntendossier Instructie mondhygiëne Afnemen tandheelkundige anamnese Subgingivaal tandsteen verwijderen en gladmaken van worteloppervlakken - Initiële behandeling DPSI-score ABC Overleg en toelichting aan patiënt over voorgestelde behandeling Pauze Totale observatietijd


12,50% 3,92% 5072 minuten 23,39% 16,37% 15,43% 6,10% 4,22% 3,47% 3,00% 2,08% 1,93% 1,49%

27 9 10 2 15 7 6 6 1 2

7,04% 6,05% 672 minuten 17,48% 10,02% 9,75% 7,88% 7,68% 3,05% 2,67% 2,66% 2,38% 1,99%

68 92 33 68 83 40 70 7 44 30

11,29% 3454 minuten

34

3.5 DEELVRAAG 4: Type praktijkvormen en dienstverbanden 4. In hoeverre verschillen de praktijkenvormen en type dienstverbanden (omvang, loon- vs. omzetbasis) waarbinnen de 4-jarig opgeleide respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënisten werkzaam zijn? Voor de beantwoording van deze vraag heeft een secundaire analyse plaatsgevonden van de data uit twee survey-onderzoeken onder Nederlandse mondhygiënisten. Onderscheid werd gemaakt naar a) mondhygiënist werkzaam in loondienst; b) in partnerschap/maatschap met de tandarts(en); c) mondhygiënist werkzaam op omzetbasis: en d) de zelfstandig gevestigde mondhygiënisten. Bij de vraag naar de omvang van het dienstverband werd de leeftijdsgroep in ogenschouw genomen. De Oude Stijl mondhygiënisten zijn vaker werkzaam in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk (tabel 20), terwijl de meeste Nieuwe Stijl mondhygiënisten werkzaam zijn in een algemene tandheelkundige praktijk (inclusief solo en groepspraktijk). Overigens combineren veel mondhygiënisten meerdere banen; 58 % heeft 1 baan, 34% combineert twee banen en de resterende 8% heeft drie of meer banen. Tabel 20: Soort praktijk/organisatie waar mondhygiënisten werkzaam zijn Soort praktijk*

Oude Stijl Nieuwe Stijl Oude Stijl Nieuwe Stijl 2005 # 2007 2009 2009 % % % % Algemene tandheelkundige praktijk (inclusief solo 65,8 95,5 51,3 91,2 en groepspraktijk) Zelfstandig gevestigde praktijk mondhygiëne 36,2 13,6 50,1 21,8 Orthodontie praktijk -4,5 1,7 4,1 Parodontologie praktijk -16,7 4,2 13,5 Ziekenhuis -1,5 3,7 3,6 GGD -1,5 1,2 0,0 Onderwijs -3,0 5,7 3,6 Anders -4,6 8,7 2,6 * In verband met het combineren van meer banen komen de totale percentages boven 100% uit. # Geen gegevens beschikbaar over andere soorten praktijken

Ook met betrekking tot het type dienstverband zien we verschil tussen de Oude Stijl en de Nieuwe Stijl mondhygiënisten. De Oude Stijl mondhygiënisten werken vaker zelfstandig, terwijl de Nieuwe Stijl mondhygiënisten meestal in loondienst werken (p<0.001) (Tabel 21). Van de zelfstandig werkende mondhygiënisten, werkt het overgrote deel van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten niet in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk, terwijl de meeste Oude Stijl mondhygiënisten juist wel in dit type praktijk werken (Figuur 5). De verklaring voor het lage percentage van de zelfstandig werkende mondhygiënisten nieuw Stijl zoeken wij er in dat de meeste mondhygiënisten pas na een aantal jaren ervaring een eigen mondhygiëne praktijk starten of anderszins als zelfstandige gaan werken. Tabel 21: Type dienstverband bij de Oude en de Nieuwe Stijl mondhygiënisten (%) Type dienstverband

Oude Stijl Nieuwe Stijl 2009 % 2007 % n=403 n=65 Werkzaam in loondienst 42,9 89,2 Partnerschap/maatschap met tandarts(en) 3,5 1,5 Zelfstandige (inclusief VAR verklaring) 46,0 1,5 Werkzaam op omzetbasis 6,7 6,2 Combinatie omzetbasis en loondienst 0,7 Uitzend- oproepkracht 0,2 Overig 1,5 * Van Oude Stijl mondhygiënisten uit 2005 zijn deze gegevens niet bekend


Nieuwe Stijl 2009 % n=193 79,8 0,5 10,3 6,7 1,6 1,0 -

Totaal % N=661 58,2 2,4 31,2 6,7 0,9 0,5 0,0

35

80 70 60 50 40 30

'Oude stijl' MHG 'Nieuwe stijl' MHG

20 10 0

m O t ze

in VV

e er nd .a lfs Ze

lf. Ze

st en di on Lo

. ak pr

Figuur 5: Type dienstverband en het soort praktijk voor Oude Stijl en Nieuwe Stijl Mondhygiënisten Legenda: Loondienst in alle soorten praktijken, Zelfstandige in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk, Zelfstandige in andere soorten praktijken, Omzetbasis in alle soorten praktijken

De gemiddelde leeftijd van de groep zelfstandige mondhygiënisten is dan ook hoger, namelijk 39,3 jaar (sd 9,9) ten opzichte van 31,8 jaar (sd 9,7) bij de mondhygiënisten die in loondienst werken (Tabel 22). De mondhygiënisten die op omzetbasis werken hebben op hun beurt een gemiddelde leeftijd van 34,6 jaar (sd 11,5). Het betreft hier significante verschillen (p<0.001). Tabel 23 een overzicht van de distributie van typen dienstverband over de verschillende leeftijdgroepen. In de groep tot 36 jaar werken de meeste mondhygiënisten in loondienst, terwijl oudere mondhygiënisten vaker als zelfstandige werkzaam zijn. Hier kan bij de Nieuwe Stijl dus een toekomstige toename worden verwacht. In zoverre dit de vorm krijgt van en eigen praktijk, rijst de vraag of dit niet een meer curegerichte takenpakket zal verhinderen. We zullen hier op ingaan bij de beantwoording van deelvraag 5. Tabel 22: Gemiddelde leeftijd en omvang van de aanstelling per soort dienstverband Type dienstverband

Leeftijd gem (sd)

Omvang aanstelling gem (sd) Werkzaam in loondienst 31,8 (9,7) 29,5 (7,9) Partnerschap/maatschap met tandarts(en) 45,2 (9,1) 21,0 (10,9) Zelfstandige (inclusief VAR verklaring) 39,0 (9,8) 29,3 (8,1) Werkzaam op omzetbasis 34,6 (11,5) 26,0 (8,1) * I.v.m. de kleine aantallen in de groepen Combinatie loondienst en omzet en Uitzend/-oproepkracht zijn de gemiddelden van deze twee groepen buiten beschouwing gelaten.


36

Tabel 23: Soort dienstverband per leeftijdsgroep Loondienst Leeftijdgroep (jaar) Tot en met 25 (n=133) Van 26 tot en met 35 (181) Van 36 tot en met 45 (n=108) 46 en hoger (103) Totaal n= 631 (106 missing)

74,0 64,0 31,4 39,0 54,8

Soort dienstverband % Partnerschap/ Zelfstandige maatschap 0 14,2 6,0 28,6 2,9 61,0 5,0 48,0 1,8 35,5

Omzetbasis 6,3 6,3 3,8 6,0 5,7

Naarmate de mondhygiënisten ouder zijn werken zij bovendien gemiddeld minder uren per week (r= -0.26, p<0.001). Dit zou eveneens een breder takenpakket in de weg kunnen staan, omdat mondhygiënisten in eerste instantie worden ingezet voor het werk op het gebied van parodontologie en pas bij een grotere aanstelling tijd beschikbaar kunnen maken om ook andere taken op zich te nemen. Dit komt terug in de relatie tussen omvang van de aanstelling en type dienstverband (p<0.01; tabel 22, figuur 6). Zelfstandige mondhygiënisten werken gemiddeld 28,8 (sd 8,5) uur per week ten opzichte van de mondhygiënisten in loondienst die gemiddeld 29,5 (sd 7,9) uur per week werken. De gemiddelde laagste omvang van de aanstelling hebben de mondhygiënisten die op omzetbasis werken, namelijk 26,0 (sd 8,1) uren per week. Regressieanalyses laten zien dat leeftijd en type dienstverband ook los van elkaar samenhangen met het gemiddeld aantal uren dat men per week werkzaam is. In hoeverre de nu net afgestudeerde en toekomstige generaties ook minder zullen gaan werken naarmate men ouder wordt, is niet aan te geven. De werksetting staat in tegenstelling tot het type dienstverband niet in direct verband met het aantal werkzame uren per week. De mondhygiënisten werkzaam in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk of andere soort praktijk werken ongeveer hetzelfde aantal uur per week (tabel 24). Tabel 24: Het aantal uren per week werkzaam per werksetting (n=613) Uren per week MHG in een vrijgevestigde MHG in andere soorten werkzaam mondhygiëne praktijk, in % praktijk, in % 0 t/m 8 1,0 1,9 8,1 t/m16 6,0 9,9 16,1 t/m 24 27,0 22,5 24,1 t/m 32 34,0 33,4 32 en hoger 32,0 32,2

Tabel 25 geeft tot slot een volledig overzicht van voorkomende combinaties van werksetting en soort dienstverband onder de respondenten.


37

Figuur 6: Het aantal uren werkzaam per soort dienstverband Tabel 25: Type praktijk en dienstverband (%), n=613 Soort praktijk

Solo tandheelkundige praktijk n=106 Algemene tandheelkundige praktijk n=48 Groepspraktijk n=164 Vrijgevestigde mondhygiëne praktijk n=200 Orthodontie praktijk n= 8 Parodontologie praktijk n=27 Ziekenhuis n=13 GGD n=3 Onderwijs n=15 Anders n=29

Soort dienstverband % UitzendZelfstandige Omzetbasis Loondienst oproep 14,2 9,4 70,8 ,9 12,5

10,4

62,5

12,8 83,0

11,0 1,5

73,2 14,0

7,4

11,1

33,3 6,7 24,1

3,4


100,0 74,1 100,0 66,7 93,3 58,6

,6 ,5

Omzet en loondienst ,9

Maatschap met tandarts 3,8

2,1

12,5

1,2

1,2 1,0

7,4

,0

6,9

6,9

38

3.6 DEELVRAAG 5: Type praktijk en dienstverband in relatie tot het takenpakket 5. In hoeverre gaan onder 4. geconstateerde verschillen tussen deze twee groepen mondhygiënisten samen met verschillen in takenpakket, met name voor wat betreft de uitgevoerde verrichtingen? Zijn er met andere woorden indicaties dat bepaalde praktijkvormen en/of dienstverbanden met bepaalde vormen van taak herschikking of –delegatie samengaan? De beantwoording van deze vraag zal plaatsvinden door een secundaire analyse van de data uit de twee survey-onderzoeken onder Nederlandse mondhygiënisten Gegeven de resultaten op de vorige deelvraag is het met name interessant in hoeverre de taken die behoren tot de uitbreiding van het deskundigheidsgebied van de Nieuwe Stijl mondhygiëniste voorkomen in combinatie met het werken als zelfstandige. De volgende vier typen praktijken zijn in ons onderzoek gedefinieerd: 1. Vrijgevestigde mondhygiëne praktijk 2. Solo tandheelkundige praktijk – 1 tandarts (-eigenaar) werkzaam in de praktijk 3. Algemene tandheelkundige praktijk – meer dan 1 tandarts werkzaam, ongeacht het aantal eigenaren 4. Groepspraktijk- meerdere beroepsbeoefenaars werkzaam als zelfstandige of in maatschap binnen een praktijk Zoals we in de tabel 26 en 27 kunnen zien zijn er grote verschillen in de frequentie waarop bepaalde activiteiten in de praktijk plaats vinden cq door de mondhygiënisten uitgevoerd worden tussen de vrijgevestigde mondhygiëne praktijken (VV) en andere soorten praktijken. In een VV praktijk worden significant meer intakes en preventie en parodontologie taken door de mondhygiënist uitgevoerd. De mondhygiënisten in de andere praktijkvormen houden zich significant vaker bezig met cariësgerelateerde taken, en taken op het gebied van orthodontie, extracties en toedienen van locale anesthesie (alle p ≤0.001). Ook tussen de takenpakketten van de mondhygiënisten binnen solo praktijken, algemene praktijken en groepspraktijken bestaan enkele significante verschillen, namelijk in het toedienen van anesthesie, cariës beslissende taken en cariës behandeling. Alle drie deze activiteitengebieden worden significant vaker uitgevoerd door de mondhygiënisten in groepspraktijken, gevolgd door de algemene praktijk. Mondhygiënisten in solopraktijken houden zich met deze drie activiteitengebieden relatief het minst vaak bezig. Tabel 26: Takenpakket per praktijkvorm Activiteiten schalen gemiddelde, sd. Range 1-5 Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës diagnose en planning van de behandeling Cariës besluitvorming Cariës uitvoerende handelingen Extractie

4.8 (0.49) 4.9 (0.24 4.3 (0.41) 1.4 (0.45) 3.3 (1.21) 2.8 (0.79)

Praktijkvorm Solo thk Algemene praktijk thk praktijk n107 n48 3.6 (1.08) 3.5 (1.21) 4.8 (0.38) 4.9 (0.24) 4.5 (0.54) 4.6 (0.43) 1.5 (0.66) 1.9 (0.93) 3.8 (1.13) 3.7 (1.04) 3.4 (0.92) 3.4 (0.84)

Groeps-thk praktijk n164 3.6 (1.13) 4.8 (0.36) 4.5 (0.51) 1.7 (0.80) 4.2 (0.91) 3.3 (0.86)

<0.001 0.013 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

1.3 (0.74) 1.4 (0.69)

2.3 (1.26) 2.5 (1.18)

1.9 (1.08) 1.8 (0.93)

2.4 (1.26) 2.6 (1.26)

<0.001 <0.001

1.2 (0.58)

1.4 (0.77)

1.3 (0.50)

1.4 (0.70)

0.003

VV n=200


P waarde

39

Tabel 27: Significante verschillen tussen praktijkvormen in de mate waarin mondhygiënisten zich met het betreffende activiteitengebied bezig houden Activiteiten groepen gemiddelde, sd. Range 1-5 Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës diagnose en planning van de behandeling Cariës besluitvorming Cariës uitvoerende handelingen Extractie

1 2,3,4,* 2,4 2,3,4, 3,4 2,3,4, 2,3,4,

Type praktijk Solo thk Algemene praktijk# thk praktijk 2 3 1 1 1 1 1 3 1,2 1,4 1,4 1 1

Groeps-thk praktijk 4 1 1 1 1 1,2,3, 1

2,3,4, 2,3,4,

1,3 1,3

1,3, 1,3,

2,4

1

VV n=200

1,2,4, 1,2,4,

1

* De gemiddelde frequentie van het afnemen van intakes door mondhygiënisten in vrijgevestigde mondhygiëne praktijken (type 1) verschilt significant van die van mondhygiënisten in praktijktypen 2, 3 en 4 (solo praktijk, algemene praktijk, groepspraktijk). In de onderstaande tabel is het takenpakket gepresenteerd van de mondhygiënisten per type dienstverband en de significante verschillen tussen de groepen mondhygiënisten. Tabel 28: Frequentie van uitvoeren taken binnen activiteitengebied per soort dienstverband Activiteiten schalen gemiddelde, sd. Range 1-5 Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës diagnose en planning van de behandeling Cariës besluitvorming Cariës uitvoerende handelingen Extractie

Omzetbasis

P waarde ANOVA

3,6 (1,22) 4,8 (0,53) 4,3 (0,83) 1,7 (0,85) 3,9 (1,05) 3,2 (0,98)

Soort dienstverband Partnerscha Zelfstandige p/maatschap 3,5 (1,6) 4,5 (0,88) 4,8 (0,26) 4,9 (0.39) 4,5 (0,63) 4,4 (0,48) 1,7 (1,09) 1,5 (0.53) 3,3 (1,26) 3,3 (1,23) 3,1 (1,01) 3,0 (0,80)

4,0 (0,87) 4,9 (0,33) 4,5 (0,50) 1,7 (0,85) 4,0 (1,29) 3,5 (0,84)

<0.001 0.008 NS 0.006 <0.001 0.002

2,1 (1,20) 2,2 (1,20)

2,1 (1,17) 2,0 (0,94)

1,5 (0.87) 1,6 (0,88)

2,4 (1,39) 2,4 (1,39)

<0.001 <0.001

1,3 (0,67)

1,5 (0,66)

1,2 (0,55)

1,5 (0,84)

0.006

Loondienst

De groep zelfstandige mondhygiënisten voeren significant meer intakes uit ten opzichte van de mondhygiënisten met een ander soort dienstverband. In de preventieve taken en parodontologie zien we ook kleine verschillen tussen de groepen, waarbij zelfstandige MHG en MHG op omzetbasis meer preventieve taken uitveren in vergelijking met andere groepen. De groep zelfstandigen voeren significant minder vaak taken in orthodontie, anesthesie, cariës gerelateerde taken en extracties dan de mondhygiënisten die een ander vorm van dienstverband hebben. Vooralsnog lijken de meeste verschillen in het takenpakket tussen beide groepen mondhygiënisten vooral te worden verklaard door de praktijkvorm. De meeste Oude Stijl mondhygiënisten werken in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk terwijl de meeste Nieuwe Stijl in een tandheelkundige praktijk werkzaam zijn. De voorwaarden voor een taakverdeling tussen de tandarts en de mondhygiënist waarbij de mondhygiënist de verworven competenties kan benutten en onderhouden, lijken het best te realiseren een praktijk waar een of meer tandartsen aanwezig zijn. Dit verklaart dat we een gevarieerder takenpakket onder de mondhygiënisten in solo, algemene en of groepspraktijken zien dan onder de mondhygiënisten in vrijgevestigde MH praktijken. Om het takenpakket van Oude en Nieuwe Stijl mondhygiënisten te vergelijken zonder het vertekende effect


40

van de vrijgevestigde MH praktijken, zijn in tabel 29 de vrijgevestigde MH praktijken buiten de analyse gelaten. Tabel 29: Verschillen tussen Oude (n=231) en Nieuwe Stijl (n=183) bij ‘NIET’ in een vrijgevestigde MH praktijk werkzame mondhygiënisten. Activiteiten groepen, range 1-5 Intake Preventie Parodontologie Orthodontie Lokale anesthesie Cariës uitvoerende handelingen Cariës besluitvorming Cariës diagnose en planning van de behandeling Extractie

% Oude Stijl met score ≥2,5 87,2 99,1 96,8 14,6 85,8 19,4 21,3 83,1

% Nieuwe Stijl met score ≥2,5 77,0 98,4 94,0 15,8 93,4 63,2 48,3 81,4

P waarde 0.007 NS NS NS 0.014 <0.001 <0.001 NS

7,3

13,1

0.053

Opvallend is dat de Oude en de Nieuwe Stijl mondhygiënisten, die NIET werkzaam zijn in een vrijgevestigde MH praktijk, even vaak cariës diagnose doen bij een patiënt. Echter de Nieuwe Stijl nemen dan vaker ook de uitvoering van en de besluitvorming over de cariës behandeling voor hun rekening (beide p<0.001), dat wil zeggen er is bij hen sprake van taakverrijking. Naast deze taken die inderdaad tot de uitbreiding van het deskundigheidsgebied van de Nieuwe Stijl behoren, voeren deze laatsten ook wat vaker extracties uit en toediening van locale anesthesie (sign. p=0.053 en p=0.01). De Oude Stijl, aan de andere kant, doen vaker intakes ten opzichte van de Nieuwe Stijl (sign. p=0.007).


41

4. Discussie en conclusies 4.1 Verrichtingen uitgevoerd door de onderzochte disciplines 1. Welke verrichtingen worden uitgevoerd door de tandarts, welke door de 4-jarig respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënist, en welke door de preventieassistent? In lijn met Berdowski en Eshuis (2009) blijkt uit dit onderzoek dat mondhygiënist nog steeds het meest ingezet wordt voor de activiteitengebieden preventie en parodontologie. De Nieuwe Stijl mondhygiënisten hebben wel significant vaker een breder takenpakket dan de Oude Stijl mondhygiënisten. Wanneer de Oude Stijl mondhygiënisten een uitgebreider takenpakket hebben dan hebben zij nagenoeg altijd bijscholing gevolgd3. De Nieuwe Stijl onderscheidt zich voornamelijk door meer taken op het gebied van locale anesthesie en cariës gerelateerde taken bovenop de primaire taken in preventie en parodontologie. Uit de cijfers komt weliswaar naar voren dat de Nieuwe Stijl mondhygiënisten deze primaire taken significant minder vaak doen dan de Oude Stijlers, maar de klinische relevantie is klein. Met andere woorden de verschillen zijn systematisch maar minimaal. Wel kan het er op wijzen dat sommige preventieve en parodontologie activiteiten nu relatief meer worden gedelegeerd naar de preventie assistent. Batenburg et al. (2009) noemen bijvoorbeeld het uitvoeren van een parodontale screening en supragingivaal tandsteen verwijderen. Dan ontstaat theoretisch ruimte voor een veranderende taakverdeling tussen de tandarts en de Nieuwe Stijl mondhygiënisten. De observatiedata laten zien dat dit gebeurt, maar in wisselende vorm en mate. Dit wordt bevestigd door de survey-data. Uitgaande van het totaal aantal tandartsen van 8357 en 2345 mondhygiënisten werkzaam in Nederland komen we op een verhouding van 3.56:1 (Van der Kwartel en Bloemendaal Prismant, 2009). Tot augustus 2009 zijn er 425 mondhygiënisten nieuw Stijl afgestudeerd, in tussentijd hebben ongeveer 40 Oude Stijl mondhygiënisten Bachelor titel gehaald en in de zomer van 2010 studeren nog ongeveer 130 mondhygiënisten af. Totaal zijn er naar schatting dus 600 Nieuwe Stijl mondhygiënisten die gemiddeld 32 uur per week werken. Met het gegeven dat de Oude Stijl mondhygiënisten gemiddeld 27 uur per week werken en dat er in 2008 totaal 2345 mondhygiënisten waren komen we op een verhouding van ongeveer 1 NS MGH op 4 OS mondhygiënisten. Dit gegeven moet meegenomen worden in de berekeningen van de hoeveelheid werk dat door de mondhygiënisten wordt verzet. Het aantal preventie assistenten in Nederland is moeilijker te schatten in verband met de vele instituten die de betreffende cursussen aanbieden (Batenburg et al., 2009). De schattingen lopen uiteen van 3740 tot 5280 preventie assistenten in 2008. Door dit hoge aantal bestaat de verwachting dat in de toekomst meer taken aan de preventie assistenten zullen worden gedelegeerd. Het lijkt hier te gaan om ‘meer van hetzelfde’- taken eerder dan een uitbreiding van het takenpakket van de preventie assistent. Het is mogelijk dat door de combinatie van de hoge aantallen van preventie assistenten, hun vooral verbrede maar voor zover het zich laat aanzien blijvend op preventie gerichte takenpakket, en de komst van meer Nieuwe Stijl mondhygiënisten, taakverrijking binnen de rol van mondhygiënisten mogelijk is. Dit vraagt wel om het bijsturen van de interne organisatie van individuele praktijken, en soms het heroverwegen van de in te huren capaciteit per beroepsgroep. In een wat grotere algemene praktijk met slechts een enkele mondhygiënist zal deze de handen vol hebben aan preventie en parodontologie. De data laten zien dat het efficiënt en duurzaam benutten van de uitgebreidere competenties van Nieuwe Stijl en bijgeschoolde en voldoende getrainde Oude Stijl mondhygiënisten organisatorische, alsmede samenwerkings- en communicatievraagstukken oproept (ervaren barrières: gebrek aan preventie assistent, begeleiding en doorverwijzing). Dit leidt ertoe dat niet meer dan de helft van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten regelmatig van de uitbreiding van de competenties gebruik maakt. De resultaten laten zien dat het uitvoeren van deze activiteiten bijna altijd erboven op de traditionele takenpakket van de mondhygiënist komt, en daarvoor moet dan wel ruimte zijn binnen de aanstelling. In dit licht is het interessant dat ongeveer 42% van de mondhygiënisten meer banen 3

We doen hier geen uitspraken over de doeltreffendheid van de bijscholing in het aanleren van de betreffende competenties.


42

combineert. Dit interfereert met de mogelijkheid tot taakverbreding en –verrijking binnen de beroepsgroep: in elke praktijk houdt men zich in ieder geval met de kern van het beroep bezig, en dan is de ruimte voor Nieuwe taken beperkt. De survey-data laten een relatie zien tussen het aantal uren in een bepaalde praktijk en de uitgebreidheid van het takenpakket. De indruk uit de kwalitatieve data en observaties is dat preventieassistenten veelal nog een deel van hun uren worden ingezet als gewone assistent, en dat praktijken zelden een behandelstoel geheel voor de preventieassistent ter beschikking hebben. Uit een hier niet gerapporteerde deelstudie blijkt overigens dat in de uiteindelijke taakverdeling binnen en praktijk ook de visie op en kennis van verschillende manieren van taakverdeling, patiënttoewijzing en samenwerking binnen een praktijk, zelfvertrouwen van de mondhygiënist, en het vertrouwen van de praktijkeigenaar een belangrijke rol spelen. Voorlopig kan voor wat betreft mondhygiënisten worden uitgegaan van de vijf geschetste typen takenpakketten. Deze kwamen in de surveys (subjectieve data) en in de observaties (objectieve data) naar voren. Het onderzoek geeft ook een indicatie van de relatieve omvang van elk van de groepen. Ofschoon in de survey-data geen responsebias kon worden ontdekt, blijft het nodig een slag om de arm te houden voor wat betreft de representativiteit van de deelsteekproeven. 1. Primaire taken in intake onderzoeken en traditionele taken in preventie in parodontologie (voornamelijk MHG OS en heeft of werkt in vrijgevestigde mondhygiëne praktijk) 2. Eveneens de traditionele taken als kern, maar minder intake onderzoeken en juist meer taken in anesthesie (vrijwel allemaal werkzaam in algemene tandheelkundige praktijk) 3. Als primaire activiteitengebieden intake onderzoeken, preventie en parodontologie in combinatie met enkele activiteiten rond cariës diagnose (de meerderheid heeft een Oude Stijl opleiding en heeft of werkt in vrijgevestigde mondhygiëne praktijk) 4. Duidelijke taken in zowel cariës diagnose als behandeling naast het traditionele takenpakket in preventie en parodontologie (de jongsten, vrijwel allemaal werkzaam in tandheelkundige praktijk, en in meerderheid met een Nieuwe Stijl opleiding) 5. All-round mondhygiënisten met veel activiteiten inzake cariës diagnose, behandeling en behandelplanning naast de traditionele activiteitengebieden (Het kleinste cluster. De helft is hier Oude Stijl, maar wel met bijscholing, en deze categorie werkt gemiddeld de meeste uren per week). De vijfde groep is het kleinst, maar het ligt voor de hand dat groep vier kan doorgroeien wanneer zij daar de kans voor krijgen (zie bovenstaande opmerkingen over de randvoorwaarden). Ook bij de Nieuwe Stijl opgeleiden blijkt een groep te zijn die kiest voor het traditionele takenpakket zelfs wanneer zij binnen een tandheelkunde praktijk werkzaam zijn (groep 2). Onze kwalitatieve data laten zien dat dit zowel een bewuste keuze van hen als van de praktijkeigenaar kan zijn. Ongeacht de reden moet hiermee rekening worden gehouden bij het schatten van de mate van taakuitbreiding bij deze beroepsgroep. Een ander punt is dat mondhygiënisten tot nu toe veelal minder uren per week gaan werken naarmate zij ouder worden, en dat meer ervaren mondhygiënisten vaak kiezen voor de zelfstandigheid van een eigen praktijk. Wanneer deze tendens ook geldt voor de Nieuwe en komende generaties mondhygiënisten heeft dit een remmend effect op veranderingen in de taakverdeling tussen individuele beroepsbeoefenaars, zeker bij ongewijzigde organisatie van praktijken en interprofessionele relaties.

4.2 Ontwikkelingen in de taakverdeling door de tijd heen 2. Welke ontwikkeling is zichtbaar in de onder 1. genoemde taakverdeling wanneer men deze vergelijkt met de data uit eerder Nederlands onderzoek? In grote lijnen zijn de takenpakketten van de Oude Stijl opgeleiden enerzijds en de Nieuwe Stijl mondhygiënisten anderzijds de afgelopen jaren weinig veranderd. Deze bevindingen komen overeen met eerdere onderzoeksresultaten (IOO). Er zijn wel enkele nuanceringen aan te brengen. Ten eerste laat de vergelijking van het werk van Oude Stijl mondhygiënisten in 2005 met het werk in 2009 significante verschillen zien in preventie, parodontologie en locale anesthesie activiteiten. De veranderingen in de eerste twee activiteitengebieden lijken klinisch niet relevant, en de verschillen in de locale anesthesie hangen vooral samen met het groter aantal respondenten in


43

vrijgevestigde mondhygiëne praktijken in 2009. Het takenpakket van die Oude Stijl mondhygiënist binnen vrijgevestigde mondhygiëne praktijken is stabiel gebleven over een periode van vier jaar. Ten tweede, wanneer echter de Oude Stijl opgeleiden in tandheelkundige praktijken apart worden geanalyseerd, blijkt dat hun takenpakket op onderdelen beperkter is geworden. De taakherschikking bij de Oude Stijl opgeleiden binnen tandheelkunde praktijken staat echter onder druk. Het gaat hier waarschijnlijk vooral om mondhygiënisten uit groep 3 die een beetje in hangen tussen de traditionele, zelfstandig bevoegde mondhygiënist en de extra opgeleide mondhygiënisten met meer bevoegdheden die nu op de arbeidsmarkt komen. Tenslotte is belangrijk dat de komst van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten op onderdelen wel een substantiële verandering in het takenpakket mogelijk maakt of legitimeert, die door een deel van de populatie wordt benut. Wanneer we binnen deze groep naar individuele veranderingen van hun takenpakket kijken zijn er geen significante verschillen in de periode van 2 jaar, tenzij men van praktijk is veranderd. Dit is al besproken in paragraaf 3.4.1.

4.3 Tijdbesteding per discipline 3. Hoeveel tijd besteedt elk van de onderscheiden disciplines aan de verrichtingen in hun takenpakket? Er is in totaal 153 uur en 20 minuten geobserveerd binnen 8 praktijken. Van de beschikbare data is een tabel opgenomen met daarin alleen verrichtingen, en alleen die verrichtingen die met een zekere frequentie werden geobserveerd. Deze tabel dient met veel voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De aangegeven range geeft een indicatie van de ‘kale’ benodigde tijd. Een statistische analyse is achterwege gelaten. De bevinding is dat voor veel activiteiten de bestede tijd per patiënt bij de verschillende beroepsbeoefenaren in de onderzochte, uiteenlopende praktijken redelijk overeenkomt. Daaruit mag de conclusie worden getrokken dat het kennelijk niet zo is dat de ene beroepsgroep systematisch meer of minder tijd nodig heeft dan de andere voor bepaalde verrichtingen. Alleen bij enkele activiteiten zijn er relevante verschillen, die breder onderzocht zouden kunnen worden. Met name de eenvlaksrestauratie kost de mondhygiënisten in ons onderzoek meer tijd. De onderzochte tandartsen besteden minder tijd aan tandsteen verwijderen en instructie geven, maar juist meer aan röntgenfoto’s indiceren, maken en interpreteren. De preventieassistenten gebruikten in dit onderzoek voor supragingivaal tandsteen verwijderen iets meer tijd dan de onderzochte mondhygiënisten. Er lijken voor de hand liggende verklaringen te zijn, maar alleen nader onderzoek kan uitwijzen of dit een ander werktempo betreft, of dat de zwaarte van de behandelingen verschilt. Er worden dan ook nadrukkelijk geen uitspraken gedaan of sneller per definitie slechter of beter is. In dit onderzoek ging het uitsluitend om de tijdsbesteding met het oog op de capaciteitsvraagstukken. Bij de capaciteitsplanning kan men beter aan de veilige kant blijven zitten, omdat het hier ‘kale activiteiten’ betreft is er immers eerder sprake van een onderschatting dan van een overschatting van de benodigde tijd. Sommige activiteiten komen niet met een dagelijkse frequentie voor in het takenpakket van de beroepsbeoefenaren binnen de mondzorg (zoals sealen bij kinderen), en daarom zijn niet alle activiteiten gedurende de observatieperiode in voldoende mate geobserveerd. Op basis van de observaties, de gesprekken en een scan van de agenda’s kon de globale taakverdeling binnen de deelnemende praktijken tussen de drie beroepsgroepen wel worden vastgesteld. Deze zijn beschreven in het rapport, en verwerkt in bovenstaande conclusies.

4.4 Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten: praktijkvormen en type dienstverbanden In hoeverre verschillen de praktijkvormen en type dienstverbanden (omvang, loon- vs. omzetbasis) waarbinnen de 4-jarig opgeleide respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënisten werkzaam zijn? De Oude Stijl mondhygiënisten zijn vaker werkzaam in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk, terwijl de meeste Nieuwe Stijl mondhygiënisten werkzaam zijn in een algemene tandheelkundige


44

praktijk (inclusief solo en groepspraktijk). De Oude Stijl mondhygiënisten werken bovendien vaker als zelfstandige (al dan niet in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk), terwijl de Nieuwe Stijl mondhygiënisten meestal in loondienst werken. De leeftijd van de groep zelfstandige mondhygiënisten is gemiddeld hoger dan van hen die in loondienst werken. Naarmate de mondhygiënisten ouder zijn werken zij gemiddeld ook minder uren per week. De praktijkvorm staat echter niet direct in verband met het aantal werkzame uren per week. 4.5 Praktijkvormen en dienstverband in relatie tot de taken van mondhygiënisten In hoeverre gaan onder 4. geconstateerde verschillen tussen deze twee groepen mondhygiënisten samen met verschillen in takenpakket, met name voor wat betreft de uitgevoerde verrichtingen?Zijn er met andere woorden indicaties dat bepaalde praktijkvormen en/of dienstverbanden met bepaalde vormen van taak herschikking of –delegatie samengaan? Mondhygiënisten in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk hebben over het algemeen een takenpakket dat substantieel verschilt van dat van mondhygiënisten in andere praktijkvormen. In vrijgevestigde mondhygiëne praktijken houdt men zich minder bezig met cariësgerelateerde taken en het toepassen van locale anesthesie. De Oude en Nieuwe Stijl beroepsbeoefenaren hebben binnen die vrijgevestigde mondhygiëne praktijken een vergelijkbaar takenpakket. Bij het maken van een vergelijking met voorgaand onderzoek moet men voorzichtig zijn. In het IOO-onderzoek wordt de vrijgevestigde mondhygiënist ‘MHG buiten’ genoemd. In dit onderzoek hebben wij echter gekeken of mondhygiënisten in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk werken, ongeacht of deze praktijk fysiek gesitueerd is in hetzelfde gebouw als een algemene tandheelkunde praktijk of niet. Vandaar dat een aantal vrijgevestigde mondhygiënisten in het onderhavige onderzoek ook taken uitvoeren als bleken van gebitselementen, sealants leggen, periodieke mondonderzoeken, cariës diagnose en cariës behandeling. Bij de andere praktijkvormen valt op dat de grote meerderheid van zowel de Oude als de Nieuwe Stijl mondhygiënisten zich naast de traditionele taken bezig houden met cariës diagnose activiteiten en locale anesthesie (hoewel Nieuwe Stijl dit laatste nog weer vaker doet). Wel nemen de Nieuwe Stijlers in dit type praktijken significant vaker de cariës behandeling en de beslissende taken binnen deze cariës behandeling voor hun rekening. Maar zij doen dit lang niet altijd en lang niet overal. Het uitvoeren van benodigde extracties gebeurt door een kleine minderheid, maar Nieuwe Stijl wel significant vaker dan de Oude Stijl. De Oude Stijl rapporteren significant vaker intakes te doen. Deze verschillen in frequentie laten onverlet dat de meeste activiteitengebieden, afhankelijk van de mate van bijscholing, door zowel door de meerderheid van de Oude als de Nieuwe Stijl geschoolden worden uitgevoerd. Het gaat dan om intake, preventie, parodontologie, lokale anesthesie, alsmede cariës diagnose en planning van de behandeling.


45

5. Referenties Batenburg, R., Schepma, S. en Hansen, J. (2009). Preventieassistenten in Nederland; enkele kerncijfers en trendbeschrijvingen. Notitie tbv de Werkgroep Eerstelijns Mondzorg van het Capaciteitsorgaan. November. Utrecht: Capaciteitsorgaan. Berdowski en Eshuis (2009). Tijdbesteding Mondzorg. November. Zoetermeer: IOO bv. Bijlstra (2003). Functiedifferentiatie binnen het MCL. Afstudeerscriptie Bedrijfskunde. Groningen: RuG. Bruers, J.J., van Rossum, G.M., Felling, A.J., Truin, G.J., van’t Hof, M.A. (2003). Business orientation and the willingness to distribute dental tasks of Dutch dentists. International Dental Journal, 53, 255-63. Commissie Innovatie Mondzorg. (2006). Advies Innovatie in de Mondzorg. Leiden Eisenhardt, K. M. (1989). Building theories from case study research. Acad. of Manage. Rev., 4, 4, 532550. Jerkovic K. (2009). “Takenpakket van mondhygiënisten Bachelor of Health 2e meting”. Bevindingen van een deelonderzoek naar taakherschikking in tandheelkunde. Intern rapport voor de NVM. Jerkovic K. (2009). Intern onderzoeksrapport “Patiëntenbeleving van de mondzorg in zes Nederlandse tandheelkundige praktijken”. Bevindingen van een deelonderzoek naar taakherschikking in tandheelkunde. Intern rapport voor de aan het onderzoek deelnemende praktijken. Jerkovic, K., and Offenbeek, M.A.G. van (2006). The contribution of extended scope of practice to Dutch dental hygienists' job satisfaction: Does it matter? Dental Health, 45(6), 5-14. Jerkovic, K., Offenbeek M.A.G. van, Slot, D.E. en Schans, C. P. van der (2010). Changes in the professional domain of Dutch dental hygienists, International Journal of Dental Hygiene, online 2009, 17. Kerckhoffs, A. (2002). Een tandje hoger in de tandheelkunde. Senior thesis. Erasmus Medisch Centrum Rotterdam; Nijmegen: Erasmus Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Kwartel A.J.J. van der, Bloemendaal I. (2009) Taakherschikking in de mondzorg. Prismant in opdracht van CBOG, Utrecht Raport Linschoten, R.L.O. (2006) Innovatie in de Mondzorg Advies Leiden, 28 februari 2006 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2002). Adviesrapport Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer. Roodbol, P.F. (2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen. Onderzoek naar taakherschikking tussen verpleging en artsen , Proefschrift Bedrijfskunde, Groningen: RuG. Offenbeek, M.A.G van, Kampen, T.J. van, Hoeve, Y. Ten, Roodbol, P.F. en Wijngaard, J. (2007). Scenario-ontwikkeling voor de inzet van Nieuwe professionals in en intramuraal zorgtraject met het oog op substitutie- en kosten-effecten. Utrecht: CBOG en Capaciteitsorgaan. Yin, R.K. (1984) Case Study Research Beverly Hills: Sage. Miles, M.B. en Huberman, A.M. (1995) Qualitative data analysis. US: Sage.


46

Taakverdeling tussen beroepsgroepen binnen Nederlandse mondzorg praktijken. -onderzoeksrapportage-

Recommend Documents