Taakherschikking & kostprijzen Een onderzoek naar belemmeringen rondom substitutie 07-10-2014
Onderwerpen 1. 2. 3. 4.
Opdracht Methode Resultaten: De praktijk van taakherschikking Resultaten: Taakherschikking en kostprijzen
1. Onderzoeksopdracht 1.Opdracht Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2.Gericht op (financiële) belemmeringen bij taakherschikking
3.Praktijkgericht, kwalitatief deels kwantitatief onderzoek Interviews (semigestructureerd) Data-analyse
4. Stuurgroep en Klankbordgroep
Status onderzoek Totaal 108 interviews afgenomen (gemiddeld 35% van de VS/PA) Conceptrapportage voorgelegd aan ziekenhuizen en klankbordgroep Terugkoppeling verwerkt: Definitief rapport opgeleverd
Rapport ligt voor aan de Tweede Kamer Gestart met vervolgprojecten
Vraagstuk(ken) 1. Op welke wijze wordt de inzet van de Physician assistant en Verpleegkundig specialist in relatie tot de kostprijzen van DBC-Zorgproducten opgenomen? 2. Welke belemmeringen ten aanzien van taakherschikking zijn er in de huidige financiële en administratieve regelgeving om Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten succesvol te kunnen inzetten?
2. Toolbox dataverzameling en validatie Bron
ZIS / BL
interviews PA/MS
ZIS en PA-VS
ZIS/BL/BC
Data
Formatie
Praktijk taakherschikking
Rooster
Kostprijs
What is
Informatie
Inzet in # en Fte
Verdeling Taakherschikking Taakdelegatie Additionele zorg
Inzet in uren/ verhouding
Kostprijs #verrichtingen Intensiteiten Totale kosten
What should What could
Wet- en regelgeving (~registratieregels) ZIS = Ziekenhuisinformatiesysteem PA = Physician Assistant VS = Verpleegkundig Sp. BL = Bedrijfsleider BC = Business controller
PA = Physician Assistant VS = Verpleegkundig Sp. MS= Medisch Specialist
Definitie Taakherschikking
Taakdelegatie
Additionele zorg
Structurele herverdeling van taken over Beroepsgroepen
Niet structurele herverdeling van taken; taken worden in opdracht uitgevoerd
Uitbreiding of toevoegen van taken uit eigen beroep
.Zelfstandig .Zelfstandig / niet zelfstandig .Waarneming = VS/PA of MS .Waarneming = MS .Verantwoordelijk = VS/PA .Verantwoordelijk = MS
.Zelfstandig .Waarneming = VS/PA of VPL .Verantwoordelijk = VS/PA
Herkomst definitie: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ; 2002
De praktijk van taakherschikking (N=49) 100,00%
80,00%
60,00% Ov 40,00%
Add Tdel
20,00%
Ther
0,00%
Ther Gemiddelde 25,71% Verpleegkundig Specialist 22,41% Physician Assistant 30,95%
Tdel Add Ov N 3,19% 14,54% 56,55% 49,00 3,80% 18,31% 55,49% 31,00 2,23% 8,58% 58,24% 18,00
PM: Geen tijdklokmeting, wel: Indicatief gevraagd aan PA/VS, getoetst aan MS en roostergegevens PM: dit is exclusief uren supervisie Medisch Specialist: dit zijn uren die zelfstandig aan verrichting gewerkt word door PA/VS
Niveau specialisme 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
Gem_Overig Gem_Add Gem_Tdel
30%
Gem_Ther
20% 10% 0%
Variatie inzet is groot: specialisme afhankelijk maar ook persoonsafhankelijk Overig: kunnen ook herschikte taken zijn maar niet te registreren
Niveau ziekenhuis 100% 90% 80% 70%
60%
Gem_Overig Gem_Add
50%
Gem_Tdel Gem_Ther
40% 30% 20% 10% 0% 1
2
3
4
Variatie inzet is groot: ziekenhuisafhankelijk
Praktijkvoorbeeld 4 Verpleegkundig specialisten oncologie
Taken VS Oncologie Dienstverband Patiëntgroep
VS 1
VS2
VS3
VS4
18u
32u
32u
27 u
MDL oncologie
Medische oncologie
Oncologie, palliatief
MDL chirurgie / oncologie
Gastro, urologie, gynaecologie
Rol
Casemanager in de keten
Casemanager in de keten
Casemanager in de keten
Casemanager in de keten
Taken
Onderzoeken coördineren
Contactpersoon
Informatievoorziening
Spreekuren
Contactpersoon
Coördinatie in de keten
Anamnese + lichamelijk onderzoek
Telefonische consulten
Spreekuren
Spreekuren
Spreekuren
Behandelplannen opstellen
Sneldiagnostiek
Administratie
Psychosociale begeleiding
Coördinatie zorgtraject
Chemotherapie
Begeleiding
Brieven schrijven
MDO
Onderzoek aanvragen
Scholing verzorgen
Administratie
Onderzoek
Medicijnen voorschrijven
Werkgroepen bijwonen
Wat wordt er geregistreerd? 120,00%
9999 codes betreffen dummycodes en leiden niet tot zorgactiviteiten!
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
Ov Add Tdel Ther
Top 10 geregistreerde verrichtingen (VS 1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Klinisch intercollegiaal consult (190009) Vervolg Kontakt (190013) Vervolg consult chirurgie kosten out (190013) Telefonisch consult chirurgie kosten out (190025) Telefonisch kontakt (190014) Bezoek (9999) 1e consult chirurgie kosten out (190012) Eerste kontakt (190012)
Wat wordt er geregistreerd? – VS2 9999 codes betreffen dummycodes en leiden niet tot zorgactiviteiten!
120,00% 100,00% 80,00%
60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
Top 10 geregistreerde verrichtingen (VS 2) Ov Add
Tdel Ther
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Telefonisch consult interne ziekten II kosten out (190014) Telefonisch kontakt (190014) 13 intercollegiaal consult 101 (9999) Begeleiding behandel. Immunotherapie excl. Inf-inject (39896) Begeleiding beh. Chemo-Immunotherapie excl. Inf-injec. (39895) Consult kliniek binnen zorgeenheid (9999) Telefonisch consult longziekten II-B kosten out (19004) Begeleid. Onco. pat. Tdns supp.care palliat.zorg znd ther. (39928) Diversen - klinische opname (190021) Begeleid.pat.tijdens hormoonther. Bij gemetast. Tumoren (39923)
Constateringen Zowel Verpleegkundig Specialist als Physician assistants kennen een grote variatie in de wijze waarop hun taken zijn vormgegeven; Beide groepen voeren veel taken uit die niet geregistreerd (kunnen danwel) worden of vallen buiten de gebruikelijke verrichtingen (57%); De Physician assistant voert meer herschikte taken uit, en wordt in meer algemene zin en vanuit de brede basiskennis ingezet (zaalarts). Deze herschikte taken kunnen ook niet door de medisch specialist geregistreerd worden; Herschikte taken kunnen niet 1 op 1 vertaald worden naar uren: Medisch specialist begeleidt en ondersteunt bij complexe patiënten is daarvoor fysiek oproepbaar; Er is een toename in zorgvraag die opgevangen wordt door VS / PA, dit betreft informatievoorziening naar patiënten maar ook toename in overige informatievragen (bv. DICA-vragenlijsten).
What is What should What could
PA = Physician Assistant VS = Verpleegkundig Sp.
Percentage overige activiteiten door geïnterviewden benoemd (VS / PA / MS)
30,00%
25,00%
20,00% 18,69%
15,00% 10,75% 10,00%
10,28%
Totaal% 9,35%
8,88%
8,41%
Verpleegkundig specialisten 7,48% 6,07%
5,00%
Physician assistants Medisch specialisten
0,00%
Betreft gemiddeld 432,29 uur patient gerelateerde activiteiten
Gecorrigeerd profiel voor ‘overige activiteiten’
120%
100%
80% Ov
Add
60%
Tdel Ther 40%
Gemiddeld 432,29 uur gecorrigeerd naar herschikking 20%
Een reductie van 26,22% van de overige taken naar herschikte taken 0% Gemiddelde
Verpleegkundig Specialist
Physician assistant
Belemmeringen (1) Aan verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch specialisten, bedrijfsleiders en controllers is gevraagd welke belemmeringen zij ervaren bij taakherschikking Het face to face criterium (24%) Transparantie van activiteiten ontbreekt (18%) Zelfstandig openen DBC-ZP (18%) 30,00% 23,98% 25,00%
20,00%
17,86%
17,86%
15,00%
Totaal% Verpleegkundig specialisten
9,69% 10,00%
Physician assistants 6,63%
5,00%
0,00%
6,12%
Medisch specialisten Bedrijfsleiders
Belemmeringen (2)
Duidelijk verschil tussen Medisch Specialisten in loondienst en Medisch Specialisten in Maatschappen Maatschappen meer gericht op combinatie van meerwaarde kwaliteit van zorg en behoud van productie (businesscase is prominenter)
Intern beleid: afspraken tussen RvB en Maatschappen beïnvloeden inzet, het algemene beeld is dat: 1.
VS meer kwalitatief dus krijgen maatschappen een bijdrage van ziekenhuis (verdeelsleutel)
2.
PA nemen productie over, meer ‘herschikte taken’, dus volledige of grotendeels doorbelasting van salarislasten op maatschap(pen)
Belemmeringen (3) Bij dalende zorgproductie zijn er volgens medisch specialisten minder incentives om VS / PA in te zetten: 1. Interne afspraken (beheersmodel): externe benchmark 2. Integrale prijsvorming in 2015: onzekerheid 3. Mogelijke maatregelen rondom honorarium (risico) 4. Arbeidsmarktontwikkelingen 5. wijzigingen in medische vervolgopleiding/afname arts assistenten
Leidt tot terughoudende inzet van VS en PA en vormt een belemmering
Motivaties voor inzet Aan verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch specialisten, bedrijfsleiders en controllers is gevraagd welke motivaties ten grondslag lagen voor de inzet van VS en/of PA Verbetering van kwaliteit van (keten-)zorg (34%) Continuïteit op afdeling, pijler of aandachtsgebied (15%) Ontlasten medisch specialist, zodat deze zich kan richten op complexe zorgvraag (11%) 40,00% 35,00%
34,28%
30,00% 25,00% 20,00%
Totaal%
14,84% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
Verpleegkundig specialisten
10,95%
Physician Assistants
7,07%
5,65%
5,65%
5,30%
Medisch Specialisten
4,95% 2,47%
Bedrijfsleiders
Vraagstelling ‘relatie kostprijzen’: wat geven ondervraagden aan? 70%
60%
50%
40%
Totaal% Verpleegkundig specialisten Physician assistants
30%
Medisch specialisten Bedrijfsleiders
20%
10%
0% Mogelijkheid tot ruggespraak
Kostprijzen zijn niet gebruikt
Taakherschikking geen relatie met kostprijzen
Geen financieel voordeel bij inzet
Taken overgenomen van arts assistent
Inzet PA leidde ook tot hogere productie
Kostprijzen: constatering
57% geen verrichting 43% van activiteiten Wegingsfactor arbitrair Niet discriminerend Geen differentiatie: kosten worden over het totaal ‘uitgesmeerd’
Gemiddelde kostprijs: effect wordt verkleind door gemiddelde Geen zichtbare inzet
Constatering
Financieel Technisch
Praktijk
A Taken
B Verrichtingen
C Zorgactiviteiten
D Zorgproductkostprijs
Gemiddeld 56,77% niet geregistreerd waarvan 26% zorggerelateerde taken
Gemiddeld 43,22% geregistreerd
Leidt tot mutatie in ZA: -16,46%
Gemid. verdeling: Ther 26,71% Tdel 3,01% Add 13,51%
Gemiddelde prijsverlaging van -1,99 euro per zorgactiviteit
Leidt tot gemiddelde mutatie in ZP: -1,19%
Conclusies Zichtbaarheid van de inzet PA/VS ontbreekt Daardoor kan men beperkte businesscases maken
Integrale prijsvorming 2015 zal een aantal belemmeringen wegnemen Kwaliteit van zorg is het argument dat het meest genoemd is als motivatie voor de inzet
Taakherschikking en inkomenspolitiek verdragen zich niet met elkaar Kostprijsbepaling sluit niet aan op taakherschikking: Er is een beperkte zichtbaarheid van effect in kostprijzen op zorgactiviteitniveau.
