Tartalomjegyzék Eredeti közlemények Varga-Pintér Barbara: Chen-stílusú Taiji gyakorlók nyugalmi szívfrekvencia-variabilitása és edzés közben mért pulzusszám változása
Horvát Krisztina: Scoliosis és sport Udvardy Anna: Edzettség, edzhetôség genetikai háttere
Szakács N.: A bokán és lábon elhelyezkedô járulékos csontok és szezámcsontok sportorvosi jelentôséget
Sportorvoslás Molnár Szabolcs: Sportegészségügyi ellátás a birkózásban. Történeti áttekintés, irányelvek, aktuális helyzet, célok és lehetôségek Beszámoló Berkes István: Beszámoló az elsô Ifjúsági Olimpiáról
51. évfolyam 4. szám (2010/4)
Tartalomjegyzék / Contents Beszámoló Berkes István, Deák Valéria: Beszámoló az elsô Ifjúsági Olimpiáról (2010. augusztus 14.–26., Szingapúr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Eredeti közlemények / Original papers Varga-Pintér Barbara, Petrekanits Máté, Kneffel Zsuzsanna, Tóth Miklós, Pavlik Gábor: Chen-stílusú Taiji gyakorlók nyugalmi szívfrekvencia-variabilitása és edzés közben mért pulzusszám változása / Resting heart rate variability and heart rate changes during exercise of Chen-style Taiji practitioners.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Horvát Krisztina, Lukácsy-Fábián Eszter: Scoliosis és sport / Scoliosis and sport. . . . . . . . . . . . . 132 Udvardy Anna, Györe István, Pucsok József, Bosnyák Edit, Trájer Emese, Komka Zsolt, Tóth Miklós: Edzettség, edzhetôség genetikai háttere / The genetic background of training and trainability. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Szakács N., Nyizsnyánszki A., Halasi T.: A bokán és lábon elhelyezkedô járulékos csontok és szezámcsontok sportorvosi jelentôséget / Accessory osscicles and sesamoid bones of the ankle and foot - relevance in sport medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Sportorvoslás Molnár Szabolcs: Sportegészségügyi ellátás a birkózásban. Történeti áttekintés, irányelvek, aktuális helyzet, célok és lehetôségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Sportorvosi Szemle
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
119
Impresszum
Szerkesztôbizottság elnöke / Chairman of Editorial Board Berkes István Felelôs szerkesztô / Editor in Chief Dobos József Szerkesztôbizottság / Editorial Board Farkas Anna Halasi Tamás Hidas Péter Jákó Péter Martos Éva Mikulán Rita Pavlik Attila Pavlik Gábor Pucsok József Radák Zsolt Tanácsadó testület / Advisory Board Norbert Bachl (Ausztria / Austria) Frenkl Róbert † (Magyarország / Hungary) Daniel Fritschy (Svájc / Switzerland) Dusan Hamar (Szlovákia / Slovakia) Tihanyi József
(Magyarország / Hungary)
Jerzy Widuchowski (Lengyelország / Poland)
HU ISSN 0209-682 x
Kiadja a Magyar Sportorvos Társaság 1123 Budapest Alkotás út 48. Kiadásért felel: Berkes István Design, nyomdai elôkészítés: Krea-Fitt Kft. Nyomdai munka: Mackensen Kft. 120
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
s p o r t o r v o s l á s
Beszámoló az elsô Ifjúsági Olimpiáról (2010. augusztus 14.–26., Szingapúr) Berkes István, Deák Valéria Az Ifjúsági Olimpiai Játékokat (Youth Olympic Games - YOG) az olimpiai játékok „fiatalabb” változatának szánják, és 14-18 év közötti fiataloknak rendezik meg. Az ötletet 2001-ben a Nemzetközi Olimpiai Bizottság elnöke, Jacques Rogge vetette fel, s 2007-ben, a NOB guatemalavárosi 119. közgyûlésén született meg a döntés, hogy engedélyezik a játékok megrendezését. Minden rendezônek garanciát kell vállalnia arra, hogy a NOB 205 tagországának képviselôi valamennyien beutazási engedélyt kapnak. Az elsô Ifjúsági Olimpia rendezési jogát a pályázók közül (Athén, Bangkok, Moszkva, Szingapúr és Torinó) Szingapúr kapta meg. A YOG célja az olimpiai eszme erôsítése azáltal, hogy oktató- és nevelô hatást fejt ki és életforma modellt ajánl, a szolidaritást, egymás megbecsülését, a sportszerûséget, a kiválóságra való törekvést állítva elôtérbe, s ily módon hozzájárulhat a fiatalok sikeres pályafutásához. A YOG idôtartama rövidebb, mint a „nagy” olimpiáké: a nyári verseny 12 napos. Az olimpiai láng 2010. augusztus 14.-én érkezett meg Szingapúrba, miután öt kontinens öt városát megjárta: Európát Berlin, Afrikát a szenegáli Dakar, Amerikát Mexikóváros, Ausztráliát és Óceániát Auckland, Ázsiát Szöul képviselte. Az Olimpiára 3600 14 és 18 év közötti sportolót, 800 kísérôt és 20000 helyi és nemzetközi önkéntest vártak. Az Ifjúsági Olimpián ugyanaz a huszonhat sportág szerepelt, amelyek majd a 2012-es londoni nyári játékok programján is. Bizonyos versenyszámok eltértek a „nagy versenyeken” megszokottaktól. Evezésben például a táv
Sportorvosi Szemle
a szokottnak a fele, 1000 méter volt. Kajak-kenuban pedig érdekes volt az is, hogy egy versenyzônek mind a síkvízi, 420m-es sprint versenyen, párosával, egymással ellentétes irányba evezve (így sokkal látványosabb volt, mint a megszokott versenyek), mind a szlalom versenyen indulnia kellett, bár ezek eltérô technikát igényelnek, és ezért nem szokott egy sportoló mindkettôben indulni. Egyes sportágakban, mint pl. az öttusa, atlétika, az utolsó napon nemzetközi csapatok vetélkedtek egymással, ezzel is megerôsítve azt az eszmét, hogy bár különbözô kultúrából származunk, de közös a cél. Az oktatás és a kultúra fontos pillére az Ifjúsági Olimpiai Játékoknak. A fô témák a következôk voltak: az olimpiai eszme, a tehetségfejlesztés, wellbeing, az egészséges életmód és a társadalmi felelôsség. Környezetvédelmi és közös mûvészeti foglalkozások, találkozás híres sportolókkal (Chat with Champions), és a különbözô nemzetek sajátosságainak játékos formában való megismerése a helyi iskolák tanulói által kialakított kulturális faluban (World Cultural Village), mind-mind ezt a célt szolgálták. A versenyek 19 helyszínen zajlottak, a sziget különbözô részein. Megközelíthetôségük mind az olimpiai faluból, mind a városi közlekedést igénybe véve (az egész szigetet behálózó gyorsvasútnak köszönhetôen) problémamentes volt. Az olimpiai egészségügyi szolgálat állami és magánkórházak, a Vöröskereszt és a Szt. János Mentôszolgálat, valamint a hadsereg összesen kb. 2600 egészügyi dolgozójából és orvosából állt. Az egészségügyi rendszer „fôpróbája” az elôzô évben ugyanezeken a helyszíneken megrendezett Ázsiai Ifjúsági Játékokon volt. A sportágakat a sérülésveszély alapján nagy, közepes és alacsony rizikójú csoportokra osztották. A magas rizikócsoportba tartozott pl. az atlétika, a mûugrás, a labdarúgás, a közepesbe a kosárlabda, röplabda, vitorlázás, úszás, alacsonyba pedig a lövészet, az asztalitenisz, stb. Az alacsony rizikójú sportágaknál az összes eseményen az ellátást a mentôtisztek és a mentôautók biztosították, a versenyeken pedig a képzett elsôsegélynyújtók is szolgálatba álltak. A közepes kockázatú sportágaknál a verse-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
121
nyeken ez az egészségügyi csapat orvossal és 2 nôvérrel egészült ki, míg a magas kockázatúaknál minden eseményen - edzés, bemelegítés és verseny - ez utóbbi tartott ügyeletet. Az esemény helyszínei alapján 4 (keleti, nyugati, északi és centrális) zónát alakítottak ki, amelyek bázisát magas színvonalú ellátást biztosító kórház vagy klinika adta. Az olimpiai Orvosi Team vezetôje Professzor Tay Boon Keng ortopéd specialista volt, az olimpiai faluban mûködô kórház vezetôje pedig Dr. Roger Tian, aki 2007-ben fejezte be mesterképzését sportorvostanból az ausztráliai NSW-i Egyetemen. Azóta számos nemzetközi sportesemény egészségügyi felügyeletét látta el. A sportorvoslás Szingapúrban viszonylag új terület, az utóbbi évtizedben indult rohamos fejlôdésnek. Az olimpiai falu a sziget nyugati részén, a Nanyang Mûszaki Egyetem területén volt. Az itt mûködô klinika mind a sportolók, mind kísérôik részére biztosított ellátást. Belgyógyászati és sportsebészeti rendelés, fizikoterápia, labor, képalkotó vizsgálatok, fogászat (elsôsegély) és kismûtétek voltak itt hozzáférhetôek. A csapatokkal utazó orvosok az olimpiai falu nyitvatartási idejére a szingapúri egészségügyi hatóságoktól ideiglenes mûködési engedélyt kaptak, így labor és képalkotó vizsgálatot kérhettek, receptet írhattak fel, melyet az olimpiai falu gyógyszertárában lehetett kiváltani A kiutazó magyar sportolók még a nyár elején alapos kivizsgáláson esetek át az Országos Sportegészségügyi Intézetben. Ezek között vérvétel és kardiológiai szûrés, góckutatás is szerepelt. Ennek fontosságát gondoljuk, nem kell részleteznünk. Azt is elmondhatjuk, hogy felvilágosító, oktató-nevelô munkánk eredményes volt. A számunkra igen szokatlan, magas páratartalom és nagy meleg ellenére a folyadékháztartás felborulása csapatunk tagjainál egy esetben sem jelentkezett. Pedig más nemzeteknél volt erre példa, sôt még olyan eset is volt, amely kórházi kezelést tett szükségessé A sérülések közül a legsúlyosabb egy atléta lány térdsérülése volt. Nála sürgôs röntgen- és MR- vizsgálat történt. Külsô rögzítôt kapott, és hamarabb haza kellett utaznia. További kezelésre az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészetén jelentkezett. Már a versenyek után, a csapat hazautazásakor egy bokasérülés is történt. Hazaérkezésünk után szintén a Sportsebészeten látták el. A sportoló külsô rögzítôre, pihenésre szorult. Két elesés okozta sérülés (zúzódás, horzsolás) történt. Ezek közül az egyik, egy kerékpáros sportoló, edzésen sérült. Ezen kívül csapatunknál körömsérülés, horzsolás, napégés, izomhúzódás, ínhüvelygyulladás fordult elô. Egy sportoló hosszabb ideje fennálló és kezelt, túlerôltetés okozta alsó végtagi panasszal, egy pedig egyhetes bokaszalag sérüléssel jött ki a versenyre. Mindketten kineziotape-et, az utóbbi lézerkezelést is kapott. Véleményünk szerint a bokasérülés a sportoló olimpián nyújtott teljesítményét nem befolyásolta. Az olimpiai egészségügyi szolgálat statisztikája szerint a sérülések közül a leggyakoribb az alsó végtagi sérülés volt,
122
de a legtöbb sérülés csak helyszíni ellátást, esetleg külsô rögzítést igényelt. A legsérülékenyebbek a kerékpárosok voltak. Mind az olimpiai egészségügyi szolgálat, mind a mi gyakorlatunkban a leggyakoribb problémát a felsô légúti panaszok jelentették (esetünkben az 50 magyar résztvevô közük csak 9 sportolót érintett), amelyet a kinti hômérséklet és légkondicionált helyek közötti nagy hômérséklet különbség okozott, és az arra érzékenyeknél ez a megfelelô öltözettel sem volt teljesen kivédhetô. A doppingvizsgálatok itt is hasonlóan zajlottak, mint máskor. Voltak elôre tervezettek (a dobogós helyezetteknél) és szúrópróbaszerûen kiválasztott sportolóknál. Utóbbiakhoz az Olimpiai Faluba mentek ki a doppingellenôrök. A magyar csapatnál csak az érmesek estek át doppingvizsgálaton, ennek megfelelôen összesen 16 vizelet- és 3 vérvizsgálat történt. Az érintett sportágak a következôk voltak: cselgáncs, kajak, ökölvívás, öttusa, triatlon, tenisz, úszás, vitorlázás, vívás. Sokszor elhangzott az is, hogy az ifjúsági olimpián elsôsorban az oktatás a doppingvizsgálatok célja. Visszatekintve az eseményekre, elmondhatjuk, hogy nagyszerû létesítményekben, tökéletes rendezéssel, rendkívül színvonalas versenyek folytak. A Szingapúri Ifjúsági Olimpián 204 ország legjobb fiataljai versengtek. A versenyek mellett szervezett oktatási és kulturális programok egyáltalán nem szorították háttérbe a sportot, hanem ahhoz segítették hozzá a fiatalokat, hogy az olimpiai mozgalom eszméit minél jobban magukévá tehessék. A magyar sportolók eredményeikkel és viselkedésükkel egyaránt a legjobbak közé tartoztak, összesen 6 arany, 4 ezüst és 5 bronzérmet hoztak haza. A csapat többi tagjának eredményére is méltán lehetünk büszkék! Az I. Ifjúsági Olimpia magyar egészségügyi csoportja 3 fôbôl állt: Prof. Dr. Berkes István vezetô orvos, Deák Valéria orvos és Igaz Bálint sportmasszôr. 2010. augusztus 11. -és 29. között összesen 24 panaszos sportolót és edzôt láttunk el. A különbözô versenyeken az egészségügyi team tagjai egymással egyeztetve vettek részt. Igyekeztünk minden eseményen és doppingvizsgálaton egészségügyi felügyeletet biztosítani. Sportmasszôrünk naponta átlagosan 10-12 sportolót kezelt. A rendezôk által szervezett sportegészségügyi rendezvényeken részt vettünk. Az I. Ifjúsági Olimpia kapcsán sok hasznos tapasztalattal gazdagodtunk, amelyeket mindennapi munkánkba beépítünk. Köszönjük a MOB-nak a részvételi lehetôséget és a sokoldalú támogatást.
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
e r e d e t i
k ö z l e m é n y
Chen-stílusú Taiji gyakorlók nyugalmi szívfrekvencia-variabilitása és edzés közben mért pulzusszám változása Varga-Pintér Barbara, Petrekanits Máté, Kneffel Zsuzsanna, Tóth Miklós, Pavlik Gábor Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi Kar, Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszék, Budapest, Magyarország
Bevezetés: A Taiji, mint a legtöbb sportág, csökkenti a vérnyomást és a pulzusszámot. A szívfrekvencia-variabilitás (HRV) vizsgálattal további információk nyerhetôk a keringési regulációra vonatkozóan. Célunk volt az edzés elôtti, nyugalmi HRV és edzés közben mért pulzusszám és pulzusdinamika vizsgálata. Az eredmények alapján személyre szabott változtatásokat javasoltunk a résztvevôk edzésprogramjában és megvizsgáltuk ennek hatását az említett változókra. Módszer: 15 Taiji gyakorlónál közvetlenül edzés elôtt Polar Vantage övvel nyugalmi HRV-t, edzés közben pedig pulzusszámot mértünk. Eredmények: Az elsô alkalommal, két fô kivételével, normál tartományú pulzusszámokat találtunk. Négy személy stda és stdb indexei (az R-R távolság variabilitásának standard deviációi) a normál értékeknél alacsonyabbak, a csoport pNN50 értékei (az egymást követô R-R távolságok 50 ms-nál nagyobb értékeinek százalékos aránya) 0–36,7% közöttiek voltak. 3 fô LF/HF aránya volt magas (>1000%), 6 fôé 100% körüli. Az edzés közben mért pulzusszámok a nyugalmi, átlagosan 65 ütés/perc-rôl 140–170 ütés/perc-ig emelkedtek. Egy hónappal késôbb a normál tartományon kívüli értékekkel rendelkezô személyek eredményei javulást mutattak. Az edzés közben mért pulzusszámok az elsô mérési eredményekhez hasonlóak voltak. Következtetés: A nem változott pulzusszámok ellenére az stda, stdb, pNN50, LF/HF értékek javulása sikeres beavatkozást mutatott. Az edzések közben mért adatok alapján a Chen-stílusú Taiji Quan gyakorlása kicsit nagyobb megterheléssel jár, mint más Taiji stílusok gyakorlása. Úgy gondoljuk, a sportoló személyek pulzusmérésének szívfrekvencia-variabilitás méréssel történô kiegészítése fontos információkat szolgáltathat sportolók kondicionális állapotának folyamatos ellenôrzésében és személyre szabott edzésprogramjuk beállításában.
Kulcsszavak: Taiji, szívfrekvencia-variabilitás, pulzusdinamika, Chen-stílus
Sportorvosi Szemle
Resting heart rate variability and heart rate changes during exercise of Chen-style Taiji practitioners. Introduction: Taiji practice, as the most of sports activities, decreases the resting heart rate and blood pressure. Further informations about cardiovascular regulation can be got with heart rate variability (HRV) measurement. We aimed to follow up the effects of Taiji and personalized suggestions to life-style and training methods on heart rate, heart rate dynamics and variability. We supposed to get LF/ HF values at 100% (a describing factor of sympathetic-parasympathetic balance). Subjects and Methods: HRV was measured at rest in 15 Taiji practitioners, just before training session, with POLAR Vantage NV watch and belt, and during the session for continuous heart rate measurement. Results: For the first time, except two persons, we found the resting heart rates within the normal ranges. The stda and stdb indices (the standard deviations of R-R intervals’ variability) of four persons were lower than the normal values, the pNN50 values of the whole group (the percentage of those adjacent R-R intervals which differ more than 50 ms) were in the range of 0–36.7%. The LF/HF ratio was high in three persons (>1000%), in six persons these values were around 100%. The heart rates measured during the training session increased from the resting average value 65 beats/min to 140–170 beats/ min. One month after the results of those persons who had had previously outlier values, improved. For the second time, during the training session we didn’t find differences in the heart rate values. Conclusions: Inspite of the unchanged heart rates we can say that our intervention was successful because of the changes in stda, stdb, pNN50 and LF/HF values. In the base of the heart rate changes during exercise Chen-style Taiji Quan practice seems to be a higher load than othe styles of Taiji. The heart rate measuring with HRV for athletes could give further important informations in the continuous control of athletes’ conditional status and in personalizing their trainings. Keywords: Taiji, heart rate variability, heart rate changes during exercise, Chen-style
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
123
Bevezetés A Taiji Quan egy ôsi kínai, belsô stílusú harcmûvészeti rendszer, mozgásanyagában a kung fura hasonlít, gyakorlói lassan és folyamatosan mozognak, mozgás közben a test relaxált. A Taijinak több stílusa ismert, ezek közül hazánkban a legelterjedtebb a Yang-stílus, amelynek célja az egészség megôrzése, és a többi stílushoz képest a legegyszerûbb mozdulatokat alkalmazza. Kisebb eltéréseket találhatunk a kétféle Wu- és a Sun-stílusoknál, a Chen-stílus mind közül a legösszetettebb, és ez a stílus még ma is használja a harci elemeket. Jellemzô a Chen-stílusra a gyors és lassú mozdulatok, a kemény és a lágy technikák váltott alkalmazása. A Taiji Quan már ismert szív-érrendszerre gyakorolt hatásai a szisztolés és diasztolés vérnyomás (4, 22, 25, 30) és a pulzusszám (7, 29) csökkentése. Hatására javul a bôrerek endotél-függô dilatációja, jobb lesz a vénás compliance és az artériás hyperaemiás válasz (28). A szívfrekvencia-variabilitás (heart rate variability, a továbbiakban: HRV) mérési metódus széles körben terjedt el az utóbbi években; részletesebb betekintést biztosít a szinuszcsomó vegetatív idegrendszeri szabályozásába, ugyanis sebészileg denervált, transzplantált szívnél nem látunk variabilitást (24, cit. in: 26). Bizonyos információkat adhat a kardiovaszkuláris halálozással kapcsolatban is (23, 24). A kifejezés mind a szívfrekvencia, mind az RR-távolságok változékonyságára használatos. Ma már több módszert is alkalmaznak a HRV elemzésekhez, van rövid (2–15 percig) és hosszú (24 órás) ideig tartó EKG rögzítéses HRV vizsgálat, kiértékeléséhez mind az idô-, mind pedig a frekvencia tartományokat elemzik – elôbbihez statisztikai és geometriai, utóbbihoz paraméteres (autoregressziós modell) és nemparaméteres (Fourier, fast Fourier transzformáció – FFT) módszereket használnak. A kiértékelés jelátlagolással történik. Az idôtartományanalízis az RR távolságok statisztikai számításával jellemzi a szívfrekvencia-
124
1. táblázat / Table 1. A HRV mérés változóinak normál értékei/Normal values of HRV variables (Forrás/Source: Task Force 1996 Circulation 93 (5), 1 March 1996, pp. 1043-1065) RMSSD: az egymást követô RR-intervallumok négyzetes különbségei átlagának négyzetgyöke/ Root Mean Square of Successive Differences SDNN: egy meghatározott idôintervallumban az R-R (normal-normal, N-N) távolságok standard deviációja/ Standard Deviation of NN-intervals
1. Ábra / Figure 1. Polar Precision Performance 2.0 and SW szoftverrel készült Poincaré diagramon feltüntetett egymást követő RR-távolságok és szórásuk – az stda és stdb indexek ábrázolása/Index stda and Index stdb – the adjacent RR-intervals on a Poincaré diagram and their standard deviation – made with Polar Precision Performance 2.0 and SW software Az x és y tengelyek az egymást követő RR-távolságok idejét mutatják, a diagram kialakításakor a műszer hol az egyik, hol a másik tengelyhez képest illeszti a következő pontot, az RR-távolságok idejének megfelelően./ The x and y axis present the adjacent RR-intervals’ times, the diagram is made by fitting the adjacent points once to the x, other time to the y axis. Index stda: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis hosszabb átmérője, az RR távolságok hosszútávú variabilitása/longer diameter of Poincaré plot, the long-time variability of R-R intervals Index stdb: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis rövidebb átmérője, az RR távolságok rövidtávú variabilitása/shorter diameter of Poincaré plot, the short-time variability of R-R intervals
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
variabilitást. A frekvencia-tartományanalízis bonyolult matematikai számításokkal a szívfrekvencia-variabilitást különbözô frekvenciájú komponensekre bontja, több, különbözô amplitúdójú és frekvenciájú cosinushullám szummációjának segítségével rekonstruálja az eredeti tachogramot (az RR-távolságok idejét az idô függvényében ábrázoló görbe) (spektrumanalízis); és a különbözô frekvenciasávokhoz tartozó amplitúdók arányát vagy az amplitúdókból képzett görbe alatti területek arányát értékeli. A frekvencia-analízis egy speciális formája a teljesítmény-analízis, amely a jelek (jelen esetben az RR-távolságok) négyzetében fejezi ki a teljesítményt (vö. 9, 20), és a frekvencia-tartományok teljes teljesítményhez való hozzájárulását százalékokban fejezi ki. Praktikussága miatt a rövid idejû felvételeket gyakrabban alkalmazzák, alaposabb vizsgálatra inkább a 24 órás felvétel nyújt lehetôséget. A HRV méréskor használt paraméterek közül most csak a leggyakrabban alkalmazottakat említjük, ezek a következôk: Idôtartomány analízis változói: • SDNN: egy meghatározott idôintervallumban az R-R (normal-normal, N-N) távolságok standard deviációja, a szív különbözô megterhelésekhez való alkalmazkodóképességét mutatja • RMSSD: (root mean square of successive differences) az egymást követô RR-intervallumok négyzetes különbségei átlagának négyzetgyöke • pNN50 (%): százalékos elôfordulása azoknak az egymást követô RR-távolságoknak, amelyek között a különbség nagyobb, mint 50 ms Frekvenciatartomány analízis változói: • Teljes energia (=teljes variancia, összteljesítmény, Total Power, TP): a 0,40 Hz frekvenciasávig terjedô szívfrekvencia-spektrum teljes energiája (variabilitása/ összteljesítménye) (ms2) • Igen alacsony frekvencia variabilitása/teljesítménye (VLF):
Sportorvosi Szemle
•
•
•
0,033–0,04 Hz közötti spektrum variabilitása Alacsony frekvencia energiája (LF): 0,04–0,15 Hz közötti spektrum teljesítménye – a vazomotoros aktivitással korrelál, mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus reguláció befolyásolja Magas frekvencia energiája (HF): 0,15–0,4 Hz közötti spektrum energiája, a vagustónus markerének tartják, a légzési aktivitás befolyásolja LF/HF arány: a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly indexének tekintik (Fazekas, Papp, Tenczer, 1999. munkája alapján)
A VLF, LF és HF értékeket a teljes frekvenciatartomány teljesítményének százalékában is ki lehet fejezni (VLF%+LF%+HF%=TP=100%). Az 1996-ban az Európai Kardiológiai Társaság és az Észak-Amerikai Pacing és Elektrofiziológiai Társaság által közreadott HRV Task Forceban (24) találhatunk normál értékeket ezekre a paraméterekre; a vizsgálatunk szempontjából mérvadókat az 1. táblázatban bemutatjuk (1. táblázat). További három értékkel dolgoztunk, amelyekre ajánlásokat nem találtunk, ezért ezek az értékek azon élvonalbeli sportolók értékeit tükrözik, akiket az elmúlt pár évben a Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Karának Terhelés Élettani Laboratóriumában
vizsgáltak (ld. még 1). Ezek a változók a Polar Vantage NV övvel és órával történt mérésekbôl származó indexek; amelyek az 1. ábrán látható Poincaré diagramon, annak két átlójaként, az egymást követô RRintervallumok idejének rövidtávú és hosszútávú szórásáról (6, cit. in: 21) adnak információt (Index stda és Index stdb, ld. 1. ábra). A Poincaré diagram mindkét tengelyén az RR távolságok ideje van feltüntetve. A pontok koordinátáit minden esetben az egymást követô RR távolságok határozzák meg úgy, hogy a pontok x koordinátáit mindig a feltüntetni kívánt RR távolság elôtti RR távolság, y koordinátáját pedig a feltüntetni kívánt RR távolság adja (tehát pl. az elsô pontot az (R1R2; R2R3), a másodikat az (R2R3; R3R4), stb. koordináták határozzák meg) (21). A Poincaré diagramon a pontok halmaza által kirajzolódó formából következtetni lehet az egyén státuszára. Az Index stda és stdb mutatók mellett a pNN50 normál értékére is megkísérlünk ajánlatot tenni (2. táblázat). A pNN50 az említett sportolóknál többnyire 20% fölötti értékeket mutat, ahogy a 2. táblázatban látható, az átlaglakosság számára mi 10%-nál húztuk meg az egészséges határt. A mindennapi gyakorlatban a sportolóknak ajánlott karórák (és az ezeket kiegészítô övek) közül már több is rendelkezik HRV mérés funkcióval. Míg a gyakorlatban ezeket az órákat a sportolók fôleg
1. táblázat / Table 2. Élvonalbeli sportolók Polar Vantage NV övvel és órával történt mérési eredményei alapján a pNN50, az Index stda és stdb változók ajánlott értékei/ Reference values for pNN50, Index stda and Index stdb on the base of the results of elite athletes got with Polar Vantage NV belt and watch Index stda: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis hosszabb átmérője, az RR távolságok hosszútávú variabilitása/longer diameter of Poincaré plot, the long-time variability of R-R intervals Index stdb: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis rövidebb átmérője, az RR távolságok rövidtávú variabilitása/shorter diameter of Poincaré plot, the short-time variability of R-R intervals pNN50: százalékos előfordulása azoknak az egymást követôő RR-távolságoknak, amelyek között a különbség nagyobb, mint 50 ms/ the percentage of those adjacent R-R intervals which differ more than 50 ms
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
125
egy edzés során a pulzusszám mérésére illetve az optimális pulzustartományban való edzéshez használják, addig az élvonalban a HRV vizsgálat segít elérni az optimális állapotot a versenyre való felkészítésben. A sportolók szívfrekvenciavariabilitás vizsgálatairól szóló publikációk (5) HF értékeire vonatkozó eredményei igazolták a már ismert tényt, hogy az élvonalbeli sportolók paraszimpatikus tónusa magasabb, mint a szabadidô sportolóké (HF: 1155 ms2 vs. 821 ms2), és pNN50 értékeik is magasabbak (20,9% vs. 17,3%). Aubert és munkatársai szerint is (2) a pNN50 érték sokkal magasabb az aerob módon edzettek körében. Janssen és munkacsoportja (12) sportolókat kontroll személyekkel összehasonlítva a különbséget nem az LF/HF értékekben, hanem a gyors és lassú pulzusszám váltakozás egyensúlyában találták. A Taiji Quan alapvetôen közepes intenzitású fizikai aktivitásnak minôsül, a szakirodalomban található vizsgálatok azonban, az általunk vizsgált csoporttól eltérôen, mind Yang-, Sun-, Wu-stílusú Taijit, vagy az egyszerûsített Taiji formát gyakorlók körében történtek. Egyetlen tanulmányt találtunk – Li és mtsai (18) hivatkoznak rá –, amely Chenstílusú gyakorlókat is vizsgált (8); a Chen-stílusú gyakorlók pulzusszámának csúcsértékét magasabbnak találták, mint a Yang-stílus, illetve az egyszerûsített Taiji forma gyakorlóiét. Li és munkatársai (18) megállapították, hogy a Taiji gyakorlás közben a pulzusszám átlagosan 92–128 ütés/perc között változik. Lan és munkatársai (16) vizsgálatában a fiatal (25–44 éves) Taijizó férfiak egy steady state állapot elérése után átlagosan 141±12 ütés/perc-es, a nôk 136±10 ütés/perc-es átlagos pulzusszámmal dolgoztak gyakorlás alatt. Taiji-zók körében eddig végzett HRV vizsgálatokat három munkacsoportnál találtunk. Väänänen et al. (27) idôsebb és fiatalabb Taiji gyakorlókat vizsgálva, 5 perc gyakorlás hatására az idôsebbeknél az R-R intervallumok, a fiatalabbaknál
126
pedig a teljes variancia (TP) növekedését tapasztalták. Míg az SDNN mindkét korcsoportnál megnôtt, addig az LF/HF arány nem mutatott szignifikáns különbséget. Lu és Kuo (19) Taiji gyakorlókat kontroll személyekkel összehasonlítva nagyobb értékeket találtak a Taijizóknál a TP, VLF, LF, nLF (normalizált LF variabilitás, az LF variabilitás normalizált mértékegységben, =LF/
Anyag és módszerek A vizsgálatba a Magyarországi Chen-stílusú Xin Yi Hun Yuan Tai Ji-Quan Egyesület haladó csoportjának 10 legjobb férfi és 5, a vizsgálatra hajlandó nôi tagját vontuk be. Átlag életkorukat, heti edzésidejüket, sportkorukat a 3. táblázat tartalmazza.
3. táblázat / Table 3. A vizsgálatban részt vett Taiji gyakorlók alapadatai / Basic data of the participants
(TP-VLF)*100), és az LF/HF változókban. A gyakorlás hatására a HF szignifikánsan megnôtt, az LF/HF arány csökkent. Audette és mtsai (3) pedig a Taiji gyakorlás hatását lendületes gyaloglás hatásával hasonlították össze. Edzés után mérve a HRV-t, csak a Taijizók csoportjánál, magasabb HF és alacsonyabb LF értékeket mértek. Vizsgálatainkban arra a kérdésre kerestünk választ, hogy a Taiji gyakorlás hogyan befolyásolja a HRV vizsgálattal mérhetô, illetve az azokból származtatható változókat, valamint, hogy, ha valakinek az értékei esetleg eltértek a normál tartománytól, azt az egyén számára személyre szabott életvitelre, ill. edzésmódra vonatkozó változtatási javaslatok hatására sikerül-e visszaállítani a normál tartományba. A Taiji gyakorlás nyugalmi szívfrekvencia-variabilitásra (HRV) gyakorolt hatása mellett az edzés közben mért pulzusszámra, valamint pulzusdinamikára gyakorolt hatását is vizsgáltuk, fel kívántuk tárni a nyugalmi HRV-vizsgálat és az edzés közben végzett mérések eredményei közötti esetleges összefüggéseket is.
Elôzetesen megbeszéltük a résztvevôkkel, hogy az edzésre korábban érkezzenek, és amennyire lehetséges, nyugodt állapotban (az edzések este fél 7-kor kezdôdtek). A vizsgált személyek mindegyike egészséges volt a vizsgálatok idôpontjában, csupán az egyik nô említette, hogy olykor, fiatal korának (a vizsgálat idején 22 éves volt) tulajdonítható, ventrikuláris extraszisztolék (VES) jelenlétét állapítottak meg nála. Ô a vizsgálatra vállalkozó nôk alacsony száma miatt került végül be a vizsgált csoportba. A gyakorlókon az edzés elôtt 3 percig nyugalmi szívfrekvencia-variabilitás mérést végeztünk, fekvô helyzetben, Polar Vantage NV övvel és órával. Edzés közben a pulzusméréshez Team Polar öveket használtunk. A vizsgált paraméterek a következôk voltak: nyugalmi átlagos pulzusszám, pNN50, LF/HF arány, index stda és stdb értékek, az egyes frekvenciatartományok teljes frekvencia-variabilitáshoz való hozzájárulása százalékban kifejezve (HF%, LF%, VLF%), edzés közben a minimális, maximális és átlagos pulzusszám és szórása. Az edzések felépítése az alábbiak szerint
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
4. táblázat / Table 4. Az elsô nyugalmi szívfrekvencia-variabilitás mérés eredményei/Results of the first heart rate variability measurement at rest HF: magas frekvenciatartomány/high frequency Index stda: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis hosszabb átmérője, az RR távolságok hosszútávú variabilitása/longer diameter of Poincaré plot, the long-time variability of R-R intervals Index stdb: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis rövidebb átmérője, az RR távolságok rövidtávú variabilitása/shorter diameter of Poincaré plot, the short-time variability of R-R intervals LF: alacsony frekvenciatartomány/low frequency pNN50: százalékos előfordulása azoknak az egymást követő RR-távolságoknak, amelyek között a különbség nagyobb, mint 50 ms/ the percentage of those adjacent R-R intervals which differ more than 50 ms RMSSD: az egymást követő RR-intervallumok négyzetes különbségei átlagának négyzetgyöke/ Root Mean Square of Successive Differences SDNN: egy meghatározott időintervallumban az R-R (normal-normal, N-N) távolságok standard deviációja/ Standard Deviation of NN-intervals VLF: igen alacsony frekvenciatartomány/very low frequency
5. táblázat / Table 5. Az elsô alkalommal edzés közben felvett pulzusszám-változások / Heart rate data got in the course of the first training session
történt: 30 perc bemelegítés – Qi Gong (energiafejlesztô gyakorlatok, 5 perc), nyújtások (5 perc), rúgások, ütések, ugrások gyakorlása (15 perc), akupontok stimulálása (az akupunktúra és akupresszúra kezelések során használatos pontok, 5 perc), 26 perc formagyakorlat (tradicionális 83 lépéses formagyakorlat), 34 perc lökôkéz-gyakorlat. A más vizsgálatokkal való ös�szehasonlíthatóság kedvéért a teljes edzésekre vonatkozó értékek mellett külön elemeztük a csak a Sportorvosi Szemle
formagyakorlatok idejére esô felvételeket is. Az elsô vizsgálat után az eredmények értékelését követôen megbeszéltük azokat a gyakorlókkal, akiknél szükségesnek tûnt, azok számára személyre szabott életmód és edzésmódszer módosítást javasoltunk. Egy hónappal késôbb a méréseket megismételtük. Az eredmények kiértékelését POLAR Precision Performance 2.0 and SW és STATISTICA for Windows 8.0 programokkal végeztük. A nyugalmi szívfrekvencia-variabilitás mé-
rés és az edzés közben nyert adatok közötti lehetséges összefüggések kereséséhez korreláció-analízist végeztünk.
Eredmények Az elsô nyugalmi szívfrekvenciavariabilitás vizsgálat során 13 fônek volt a pulzusszáma a normál tartományban (60–80 ütés/perc), 1 fônél magasabb, egynél pedig, sportolókra jellemzô, alacsonyabb nyugalmi pulzusszámot találtunk. A pNN50 értéke 8 fônél volt 10% fölötti, egy személynél 9,9%, egynél 7,8%, 5 gyakorlónál pedig még alacsonyabb értékeket találtunk. Az LF/ HF érték 6 fônél volt 100% körüli, két személynél nagyon alacsony (24,3%, ill. 14,4%), a többi hét fôé ennél magasabb volt. Az stda és stdb indexek értékeiben egy személynél – a már említett VES-eket mutató személynél – túl magas értékeket (262,8 ms és 231,2 ms) mértünk, egynél kicsit alacsonyabbakat találtunk (38,1 ms és 11,5 ms), és volt még egy gyakorló, akinél csak az stdb index volt alacsony (9,8 ms). A többiek pulzusszám variabilitás értékei gyakorlatilag megfelelôk voltak. A csoport átlageredményeit a 4. táblázat tartalmazza. (A táblázatban megfigyelhetô 27 ütés/perces minimális pulzusszám is az említett extraszisztolés gyakorló eredménye.) Az elsô edzés során 76–149 ütés/ perc közötti pulzusszámokat találtunk, az átlag pulzusszám 108±12,8 ütés/perc volt. Csak a formagyakorlat közben az átlagos pulzusszám 111±10,7 ütés/perc volt (83–128 ütés/perc) (5. táblázat). Az elsô felmérés adatai kiértékelését követôen konzultáltunk a gyakorlókkal, a túl magas LF/HF és túl alacsony pNN50 értékek esetén a stressz csökkentését és visszafogottabb edzéseket, az optimális értékû személyeknek a továbbiakban is hasonló, vagy akár kicsit erôteljesebb edzést javasoltunk. Egy hónap múlva megismételtük a méréseket, a második mérés eredményeit a 6. és a 7. táblázat tartalmazza. A második mérésnél 4 személynél találtunk 60 ütés/perc alatti nyugal-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
127
6. táblázat / Table 6. A második nyugalmi szívfrekvencia-variabilitás mérés eredményei/ Results of the second heart rate variability measurement HF: magas frekvenciatartomány/high frequency Index stda: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis hosszabb átmérője, az RR távolságok hosszútávú variabilitása/longer diameter of Poincaré plot, the long-time variability of R-R intervals Index stdb: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis rövidebb átmérője, az RR távolságok rövidtávú variabilitása/shorter diameter of Poincaré plot, the short-time variability of R-R intervals LF: alacsony frekvenciatartomány/low frequency pNN50: százalékos előfordulása azoknak az egymást követő RR-távolságoknak, amelyek között a különbség nagyobb, mint 50 ms/ the percentage of those adjacent R-R intervals which differ more than 50 ms RMSSD: az egymást követő RR-intervallumok négyzetes különbségei átlagának négyzetgyöke/ Root Mean Square of Successive Differences SDNN: egy meghatározott időintervallumban az R-R (normal-normal, N-N) távolságok standard deviációja/ Standard Deviation of NN-intervals VLF: igen alacsony frekvenciatartomány/very low frequency
7. táblázat / Table 7. A második alkalommal edzés közben felvett pulzusszám-változások / Heart rate data got in the course of the first training session
ségeket találtunk az elsô edzésnél az edzés intenzitásában (az átlagos pulzusszámokban), valamint a teljes edzés, és a csak a formagyakorlat alatt mért minimális pulzusszámokban. A második edzésnél a maximális pulzusszámokban találtunk szignifikáns különbséget. Az eredményeket a 8. táblázat tartalmazza. A korreláció-analízis eredményeit a 9. táblázatban mutatjuk be A korreláció-analízis alapján talált összefüggések: • a nyugalmi átlagos R-R intervallum (és természetesen a pulzusszám is) korrelált a formagyakorlat alatt mért átlagos pulzusszámmal (rRR-int.=-0,43 ill. rpulz=0,51); • a nyugalmi szórás a teljes edzésre vonatkozó szórással (r=0,54); • az index stda, stdb és pNN50 értékek a teljes edzés alatti standard deviációval (rstda=0,54, rstdb=0,50 és rpNN50=0,37); • a HF %-ban kifejezett értéke a teljes edzés, valamint a csak a formagyakorlat ideje alatt mért minimális pulzusszámmal (rteljes pulz min=-0,56, rforma pulz min=-0,75); • és az LF/HF arány a mind a teljes edzés alatt, mind csak a formagyakorlat alatt mért átlagos pulzusszámmal (rteljes pulz átl=0,43, rforma pulz átl=0,43);
Megbeszélés
mi pulzusszámot (46–59 ütés/perc), egynél magasabbat (96 ütés/perc), a többieké a normál tartományban volt. A pNN50 érték a második alkalommal csak 7 személynél volt 10% fölötti, de további 3 fônél megközelítette a 10%-ot (8,6%–9,0%). Két gyakorlónál most is nagyon alacsony, 0,0% körüli értéket mértünk. Az LF/HF arány 7 gyakorlónál 100% körüli volt, csak egynél mértünk nagyon alacsony, és egynél nagyon magas értéket; a többieké, noha nem a normál, de az átlag po128
pulációra jellemzô értékeket mutatott, ezért vizsgálatunkban elfogadható mértékûnek tartottuk. Az edzés közben mért pulzusszámváltozások a második alkalommal kissé visszafogottabb edzésrôl tanúskodtak, a pulzustartomány 74–141 ütés/perc volt, az átlagos szívfrekvencia 103±12,5 ütés/perc. Ha csak a formagyakorlat idején felvett eredményeket vesszük figyelembe, akkor az átlagos pulzusszám 107±11,2 ütés/ perc (85–130 ütés/perc) volt. A nôk és a férfiak között különb-
A vizsgált Chen-stílusú Taiji Quant gyakorlók nyugalmi szívfrekvenciavariabilitás eredményei arra utalnak, hogy kardiális regulációjuk hasonló más sportolókéhoz, és a személyes konzultációkkal eredményeiket még javítani lehet. Érdekes, hogy míg a nyugalmi pulzusszámukra egy-két fô kivételével nem jellemzô a sporttevékenység kapcsán megjelenô bradykardia, addig a gyakorlók legtöbbjénél a nyugalmi R-R távolságok variabilitásának stda és stdb indexei az élvonalbeli sportolók eredményeinek tartományába esnek. A stílusra jellemzô lassú-gyors, kemény-lágy mozdulatok váltott, kb. azonos mennyiségû kivitelezése a szimpatikus-paraszimpatikus sza-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
8. táblázat / Table 8. Nemek közti különbségek/Gender differences HR: pulzusszám/heart rate
kenésében megnyilvánulva – bár a VLF, HF és LF/HF arány is csökkenhet, illetve a Poincaré diagram abnormális formája is jelzôértékû lehet) mind a kardiovaszkuláris, mind a teljes mortalitás elôrejelzôjének bizonyult (10, 15, 17, 23, 24). Egy, az elsô szívinfarktusukon átesett személyek körében végzett holland vizsgálat, egyperces HRV-analízisek alapján, a minimális és a maximális pulzusszám különbségének 10 ütés/ perc-nél alacsonyabb értékét is a halálozás független és szignifikáns elôrejelzôjének állapította meg (13, cit. in: 10). Sportolók körében ugyan a HRV mérés használata a hirtelen szívhalál lehetôségének monitorozására nem használatos, de az említett eredmények alapján nem tartjuk lehetetlennek, hogy a HRV vizsgálat a sportorvoslásban is nagyobb szerepet kaphat a jövôben.
Következtetések
bályozásban is tetten érhetô a gyakorlók 100% körüli LF/HF értékeiben. A pNN50 értékek a Taijizók többségénél meghaladja a 10%-ot. Természetesen az egyéni eltéréseket figyelembe kell venni, és személyre szabott iránymutatásokat, edzésmetodikát érdemes adni (a külön említett extraszisztolés gyakorló indexei is például rendezôdtek a második alkalomra). A Taiji, Li et al. (18) és Lan et al. (16) munkája alapján, közepes fizikai igénybevétellel jár. A mi vizsgálatunk szintén ezt mutatja, bár átlagosan kicsit magasabb (83-137 ütés/ perc – 59-165 ütés/perc között) pulzusszámokat mértünk csupán a formagyakorlat közben is, mint a Li és mtsai (18) által áttekintett eredmények. Lan és szerzôtársai (16) vizsgálataiban a gyakorlók a steady state állapot elérését követôen átlagosan valamivel magasabb pulzusszámmal dolgoztak (a férfiak 141±12, a nôk 136±10 ütés/perc), az általunk vizsgált csoportnál azonban steady
Sportorvosi Szemle
state állapot nem jött létre, a pulzusszám, egy gyakorló kivételével, a formagyakorlat végéig folyamatosan emelkedett. Minthogy mi az edzés után nem mértük a HRV értékeket, a többi, Taijizók körében végzett HRVvizsgálat eredményeivel ebbôl a szempontból nem tudjuk összehasonlítani eredményeinket. Az általunk mért nyugalmi HRV értékek és az edzés közben mért értékek között összefüggéseket találtunk, amelyek alapján az edzés elôtt mért HRV következtetni enged az edzés közben várható munkára, felhasználható az edzésprogram felépítésére. Az edzések elôtt végzett HRV mérés segítséget nyújthat az esetleges rossz kardiális állapot kiszûrésében, illetve a kardiális edzettség optimális tartományba állításában (vö. még: 14, cit in: 1). Epidemiológiai és klinikai vizsgálatok alapján a szívfrekvencia-variabilitás csökkenése (elsôsorban a TP, az LF és az SDNN értékek csök-
Az eredmények alapján a Taiji gyakorlás különösen a vegetatív egyensúly, a szív-keringési szabályozás beállításában és fenntartásában látszik hasznosnak, a vizsgált Taiji gyakorlók kedvezô pulzusszám és pulzusszám-variabilitási értékei pedig arra utalnak, hogy a rendszeres Taiji gyakorlás is azok közé a sporttevékenységek közé sorolható, amelyek jótékony hatást gyakorolnak a kardiovaszkuláris rendszerre. Szemben az egyszerû pulzusdinamika edzés közbeni nyomon követésével, a szívfrekvencia-variabilitás bôvebb, részletesebb információkat szolgáltat a kardiális reguláció aktuális állapotáról. Eredményeink arra is felhívják a figyelmet, hogy a szívfrekvencia-variabilitás vizsgálata, mint viszonylag egyszerû, noninvazív eljárás, mindenki számára hasznos lehet az egészségi állapot ellenôrzésében, sportolók esetében hozzájárulhat személyre szabott edzésük kialakításához, és képességeik optimális kihasználásához. Végül, nem tartjuk lehetetlennek, hogy a szívfrekvencia-variabilitás mérés, más szûrôvizsgálati módszerekkel együtt, a jövôben talán segítséget nyújthat a sportolók körében
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
129
9. táblázat / Table 9. A nyugalmi szívfrekvencia-variabilitás mérés és az edzés közben mért pulzusszám összefüggései/Correlations between rest heart rate variability and heart rates during exercise HF: magas frekvenciatartomány/high frequency HR: pulzusszám/heart rate Index stda: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis hosszabb átmérője, az RR távolságok hosszútávú variabilitása/longer diameter of Poincaré plot, the long-time variability of R-R intervals Index stdb: a Poincaré diagramon kirajzolódó ellipszis rövidebb átmérője, az RR távolságok rövidtávú variabilitása/shorter diameter of Poincaré plot, the short-time variability of R-R intervals LF: alacsony frekvenciatartomány/low frequency pNN50: százalékos előfordulása azoknak az egymást követő RR-távolságoknak, amelyek között a különbség nagyobb, mint 50 ms/ the percentage of those adjacent R-R intervals which differ more than 50 ms RMSSD: az egymást követő RR-intervallumok négyzetes különbségei átlagának négyzetgyöke/ Root Mean Square of Successive Differences SDNN: egy meghatározott időintervallumban az R-R (normal-normal, N-N) távolságok standard deviációja/ Standard Deviation of NN-intervals VLF: igen alacsony frekvenciatartomány/very low frequency *: a korreláció szignifikáns, p<0,05/significant correlation p<0.05
bekövetkezô hirtelen szívhalálozások megelôzésében, vagy legalábbis elôrejelzésében is.
Irodalom 1.) Apor P., Petrekanits M., Számadó J.: HRV-analízisrôl a sportban és a klinikumban. Orvosi Hetilap, 150: 18. 847–853, 2009. 2) Aubert A.E., Seps B., Beckers F.: Heart Rate Variability in Athletes. Sports Med, 33: 12. 889–919, 2003.
130
3) Audette J.F., Jin Y.S., Newcomer R., Stein L., Duncan G., Frontera W.R.: Tai Chi versus brisk walking in elderly women. Age and Aging, 35: 4. 388–393, 2006. 4) Beijing Medical University Institute of Sports Medicine (BMUISM): A medical observation on aged Tai Ji Quan players, Journal of Beijing Medical University, 1: 73–100, 1959. 5) Berkoff D.J., Mall N., Sanchez L.D., Moorman C.T., Cairns C.B.: High Parasympathetic Tone and Heart Rate Variability in Elite Athletes. (Abstract) Clin J Sport Med, 15: 5. 388–389, 2005.
6) Brennan M., Palaniswami M., Kamen P.: Do existing measures of Poincaré plot geometry reflect nonlinear features of heart rate variability? IEEE Trans Biomed Eng. 48: 11. 1342–7, 2001. 7) Channer K.S., Barrow D., Barrow R., Osborne M., Ives G.: Changes in haemodynamic parameters following Tai Chi Chuan and aerobic exercise in patients recovering from acute myocardial infarction. Postgrad Med J, 72: 349–351, 1996. 8) Chen WH, Zhao FS. The energy expenditure and the changes of micro-circulation in nails during practising Tai Chi Chuan. Journal of Shanghai Institute of Physical Education, 8: 1–7, 1984. 9) ELTE TTK Fizikai Intézet, Komplex Rendszerek Fizikája Tanszék, Információtechnológiai Oktatási Laboratórium honlapja. Letöltve: 2011. március 24. http://itl7.elte.hu/ html/jelfel/node7.htm#SECTION0 1023000000000000000. 10) Engel G, Beckerman J.G., Froelicher V.F., Yamazaki T., Chen H.A., Richardson K., McAuley R.J., Ashley E.A., Chun S., Wang P.J.: Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing. Curr Probl Cardiol, 29: 357–432, 2004. 11) Fazekas T., Papp Gy., Tenczer J. (szerk.): Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia, Akadémiai Kiadó, Budapest, 76–94, 1999. 12) Janssen M.J.A., de Bie J., Swenne C.A., Oudhof J.: Supine and standing sympathovagal balance in athletes and controls. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 67: 2. 164–7, 1993. 3) Katz A., Liberty I.F., Porath A., Ovysyshcher I., Prystowsky E.N.: A simple bedside test of 1-minute heart rate variability during deep breathing as a prognostic inex after myocardial infarction. Am Heart J, 138: 32-38, 1999. 4) Kiviniemi A.M., Hautala A.J., Kinnunen H., Tulppo M.P.: Endurance training guide individually by daily heart rate variability measurements. Eur Appl Physiol, 101: 743-751, 2007. 5) Kudaiberdieva G., Görenek B., Timuralp B.: Heart rate variability as a predictor of sudden cardiac death. Anadolu Kardiyol Derg, 7: (Suppl 1). 68-70, 2007. 6) Lan C., Chen S., Lai J.: The exercise intensity of Tai Chi Chuan. Med Sport Sci, 52: 12-19, 2008.
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
7) Lanza G.A.: The Electrocardiogram as a Prognostic Tool for Predicting Major Cardiac Events. Prog Cardiovasc Dis, 50: 2. 87-111, 2007. 8) Li J.X., Hong Y., Chan K.M.: Tai chi: Physiological characteristics and beneficial effects on health. Br J Sports Med, 35: 148-156, 2001. 9) Lu W.-A., Kuo C.-D.: The Effect of Tai Chi Chuan on the Autonomic Nervous Modulation in Older Persons. Med Sci Sports Exerc, 35: 12. 1972-1976, 2003. 10) Piskorski J., Guzik P.: Geometry of the Poincare plot of RR intervals and its asymmetry in healthy adults. Physiol. Meas. 28: 287-300, 2007. 11) Marquette Electronics: Heart Rate Variability Physician’s Guide. 2nd ed. Marquette Electronics, Inc., Milwakukee, 1992. 12) Qu M.Y.: Taijiquan: a medical assessment. In Chinese Sports Editorial Board (ed.): Simplified Taijiquan. Chine International Book Trading Corporation, Beijing, 6-9, 1986. 13) Singh R.B., Cornélissen G., Weydahl A., Schwartzkopff O., Katinas G., Otsuka K., Watanabe Y., Yano S., Mori H., Ichimaru Y., Mitsutake G., Pella D., Fanghong L., Zhao Z., Rao R.S., Gvozdjakova A., Halberg F.: Circadian heart rate and blood pressure variability considered for research and patient care. Int J Cardiol, 87: 9-28, 2003.
Sportorvosi Szemle
14) Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology: Heart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation, 93: 1043-1065, 1996. 15) Thornton E.: Tai Chi exercise in improving cardiorespiratory capacity. Med Sport Sci, 52: 54–63, 2008. 16) Tory Kálmán: A veseelégtelenségben kialakuló kardiovaszkuláris autonóm diszfunkció gyermekkori elofordulása és patomechanizmusa. PhD disszertáció, Semmelweis Egyetem, Budapest, 2003. 17) Väänänen J., Xusheng S., Wang S., Laitinen T., Pekkarinen H.: Taichiquan acutely increases heart rate variability. Clin Physiol & Func Im, 22: 2-3, 2002. 18) Wang J.S., Lan C., Chen S.Y., Wong M.K.: Tai Chi Chuan training is associated with enhanced endothelium-dependent dilation in skin vasculature of healthy older men. J Am Geriatr Soc. 50: 1024-1030, 2002. 19) Wolf S.L., O’Grady M., Easley K.A., Guo Y., Kressig R.W., Kutner M.: The influence of intense Tai Chi training on physical performance and hemodynamic outcomes in transitionally frail, older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 61A: 2. 184-189, 2006.
20) Young D.R., Appel L.J., Jee S.: The effects of aerobic exercise and T’ai Chi on blood pressure in older people: results of a randomised trial. J Am Geriatr Soc, 47: 277-84, 1999.
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
131
e r e d e t i
k ö z l e m é n y
Scoliosis és sport Horvát Krisztina, Lukácsy-Fábián Eszter Scolinea Gyógytorna, Budapest A scoliosis és a sport kapcsolata mind a mai napig sok kérdést vet fel. A betegség tisztázatlan eredete és kimenetele kétségeket vet fel bizonyos sportágak hobbi vagy terápiás kiegészítésként való alkalmazhatóságának területén. A témával kapcsolatosan íródott tanulmányok rávilágítanak a túlzott óvatosság megalapozatlanságára és biztosítják a sporttevékenységek fontosságát a gyógytorna sikerességét támogató jó cardiopulmonális és muscularis erônlét elérésében. Áttekintésünk magába foglalja a leggyakrabban felmerülô kérdések megválaszolását, illetve kitekintést ad a nemzetközi álláspontokra és a javasolt sporttípusokra.
Scoliosis and Sport. The connection between sport and scoliosis raises still nowadays many questions. Because of the unclear origin and outcome of scoliosis there is a doubt about sport as a hobby or as an addition to the therapy. Studies written in this theme throw light on the unfounded caution, and assure the importance of sports supporting cardiopulmonal and muscular condition for the effective physiotherapy. Our survey contains the answers of the most asked questions, and gives outlook for the international position, and the suggested sports.
Kulcsszavak: Scoliosis, sport, M. Scheuermann, korzett, háromdimenziós scoliosisterápia, Schroth módszer, elongáció
Keywords:
Bevezetô A scoliosis és a sport témakörének elemzése elôtt érdemes tisztázni néhány, a betegséggel kapcsolatos tényt. Egyrészt az esetek 90%-át kitevô idiopathiás strukturális scoliosis oka, valamint lehetséges kimenetele mind a mai napig nem ismert és csak szûk keretek között elôre meghatározható, ami miatt nem mondható ki egyértelmûen a folyamat elôrehaladásának oka. Másrészt mivel a terápiás irányvonalak a scoliosis mértéke (Cobb fok szerinti felosztás) alapján változnak, követendônek érezzük ezt a sport területén is, legyen szó hobbi vagy versenysportról.
A scoliosisról általánosságban Scoliosis (1. ábra) alatt a gerinc frontális síkban történô elhajlását értjük, melyhez strukturális scoliosis esetén a csigolyák rotációja, valamint torzió is társul. A gerinc minimum kettô, de inkább háromdimenziós elváltozást mutat és nem teljesen
132
scoliosis, sport, M. Scheuermann, corsett, three dimensional therapy, Schroth therapy, elongation
felegyenesíthetô. A társuló rotációval a bordák lefutása is megváltozik, ami elsôként oldalaszimmetriában nyilvánul meg. A görbület konvex oldalán megjelenô púp és a konkáv oldalon megjelenô völgy, valamint a gyakorta kapcsolódó thoracalis hypokyphosis nagymértékben befolyásoló hatással bírnak a légzési, késôbb a cardiális paraméterekre. Az izomrendszert illetôen szintén aszimmetriával találkozhatunk egy kétoldali insufficiencia képében amely bár különbözô okokra alapozódik, mégis hasonló funkcióbeszûkülést eredményez. A konvex oldali izomzat a túlnyúlás, a konkáv oldali izmok pedig zsugorodott helyzetük miatt képtelenek normál funkciójukat ellátni. A test statikai viszonyai negatívan változnak, a terhelhetôség csökken és a hibás terhelés idejekorán fellépô kopásos és izomtúlterheléses panaszokhoz vezethet. Mivel a folyamat a mély autochton izomzat közelében történik, amely az egyes csigolyák egymáshoz viszonyított helyzetét a legmesszebbmenôkig befolyásolni
1. Ábra / Figure 1. Scoliosis
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
végtag oldalán (gerelyhajítás, tenisz, vívás). Ezek az eltérések 20 Cobb fok alatt maradtak, ritkán rögzültek és visszafordíthatóak voltak (H. Schmitt, C. Carstens 2004). Egy 150 fôs vizsgálat szerint ahol 100, különbözô sporttevékenységet végzô és 50 teljesen sport alól felmentett gyermek vett részt, kimutatásra került, hogy a két csoportban egyaránt 70–75%-ban nem lépett fel progresszió (Eger, Cordes – 1992, Götze, Hakenberg, Liljenqvist, Halm – 2001).
Nemzetközi meghatározások
2. ábra / Figure 2. Elongáció sport közben / Elongation during sport
képes, a terápia központi részét is ezen izmok aszimmetrikus koordinációs, egyensúlyi-stabilizációs és erôsítô tréningje képezi (esetenként a scoliosis okaként említik ezen izmok hibás mûködését).
A sport jótékony hatásai scoliosis esetén A betegséggel kapcsolatosan fokozatosan csökkenô terhelhetôség két okból is követel nagyobb fokú odafigyelést a mozgásban gazdag életmód irányában. Az egyik ok az egyén maga mind lelki, mind testi értelemben, a másik pedig az aszimmetrikus terápia (Schroth módszer), amely egy jó alapkondícióra építve végezhetô csak. Az egyébként is jelentôs mértékben jelenlévô kétoldali izomegyensúly differencia nem terapizálható jól egy általánosan legyengült egyén esetében. A sport elsô jótékony hatása tehát ezzel már megadható. Emellett kiemelendô még a rendszeres testmozgás izomerôt, koordinációt és stabilizáci-
Sportorvosi Szemle
ót fejlesztô szerepe, valamint a szervezet cardiopulmonális rendszerére gyakorolt pozitív következményei. A terápiában a bordavölgyi területek kiemelésére alkalmazott, háromdimenziós korrekciós légzés kivitelezése jelentôs mértékben egyszerûbb sportoló pácienseknél mint azoknál akik eme tevékenységet mellôzik. A mozgásokat illetôen például a labdasportok egy részénél (röplabda, kosárlabda) jól érvényesül az elongáció (2. ábra) a gerincre nézve.
Okozhat-e a sportolás scoliosist? Egy strukturálisan rögzült scoliosist a hobbiszerûen végzet szabadidôsport (heti 1–2 alkalom) nem képes kiváltani (Weiss, H.R.: Wirbelsäulendeformitäten 2003.). A versenysport más elbírálás alá esik. Néhány egyoldalú sportformát végzô gyermeknél megfigyeltek egy enyhe funkcionális, nem struktúrálisan rögzült görbületet, a dominánsan egy oldalon terhelt felsô
A sportegészségügy meghatározása szerint a scoliosis és a sport kapcsolata számottevôen a páciens korától és a scoliosis mértékétôl függ. Kiemelt jelentôséggel bír a sportolás ténye, valamint a sportág megfelelô kiválasztása gyermekkorban a növekedési zónák nyitottsága miatt a nyomási terhelhetôség megítélése szempontjából. Felnôttkor esetén ezzel a ténnyel már nem szükséges számolnunk. A Német Ortopéd Szövetség ajánlása szerint 40 Cobb foknál kisebb mértékû scoliosis esetén mindenféle sporttípus végezhetô. „Egyes sporttípusok elvi tiltása nem megalapozott”vélekedik a Sportmedicina német szaklap (2004/6).
Iskolai testnevelés A mai napig megoszlanak a vélemények az iskolai testnevelésen való részvétel engedélyezésérôl. Magyarországon tapasztalatok szerint a bevett példa, hogy már egy kis fokú görbület esetén is a gyermek az iskolaorvostól felmentést kap a testnevelés órák alól, majd gyógytestnevelésre és gyógyúszásra jár. Külföldi szakirodalmak, valamint a németországi Schroth Klinika szerint egészen 40˚-ig ajánlott a testnevelésórákon való részvétel, természetesen a görbület mértékétôl függôen bizonyos ütközéssel, erôs talajra érkezéssel, zökkenéssel járó gyakorlatok elkerülése mellett. Nem javasolt mozgásformák pl. az ugrások, szekrényugrás, távolugrás,
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
133
3. ábra / Figure 1. Korzett / Corset
4. ábra / Figure 4. Fiatalkori Scheuermann-kór / Juvenile Scheuermann disease
bukfenc, gyertya, valamint felülrôl indított hasizomgyakorlatok (felülés).
134
Testnevelés, sport korzettben?
Tekinthetô-e terápiának az úszás?
Amennyiben korzett (3. ábra) viselése szükséges és a gyermek tornázik a testnevelés órákon, megfontolandó, hogy ezt a korzettben tegye-e. Mivel hivatalosan is megoszlanak a vélemények, fel kell mérnünk, hogy a segédeszközben való csoportos mozgás rejt-e magában sérülésveszélyt a páciensre, illetve környezetére nézve. Emellett mérlegelnünk kell, hogy az esetleg korzett nélkül eltöltött idô meghosszabbítható-e a heti 3-4 testnevelés órával. Egy 1996-os felmérés szerint nem mutatkozott állapotromlás a csupán napi 16 órás korzett viselés során, szemben a napi 23 órás viseléssel (Ellington, Bowen 1996.). A jelenlegi álláspont szerint inkább az egyéni elbírálás az iránymutató.
Az üdvözítô terápiás formaként elterjedt, sokak által a mai napig a scoliosis gyógyító sportjaként ajánlott vízi mozgásforma a háromdimenziós deformitás esetében terápiaként nem állja meg a helyét. A scoliosis gyógyítása területén a specifikus kezelés, a kiegészítô terápia és terápiát kiegészítô sport kategóriáit nem szabad összekevernünk. E tekintetben az úszás a leggyakrabban félreértelmezett sportág. Fontos figyelembe vennünk, hogy a speciális terápia mellett általános átmozgatásra, kondíció építésére, valamint cardiopulmonális paraméterek javítására alkalmas, mivel azonban nem tesz eleget a háromdimenziós terápiás elvárásoknak, specifikus gyógymódnak nem tekinthetô. Lehetséges célzott kezelés gyanánt már az elôzô századtól létezik a Háromdimenziós Scoliosisterápia Schroth módszer, aminek alkalmazásával mind az oldalirányú, mind a rotációs eltérések korrekt módon kezelhetôk. Visszatérve az úszás témaköréhez, kiemelendô az ajánlott úszásforma milyensége. A scoliosissal gyakorta együtt járó hypokyphosis jelenléte esetén a hátúszás és a fej vízfelszín felett tartásával történô mellúszás nem ajánlott, mivel ezek a tünetet még inkább erôsítik. Természetesen nem várható rosszabbodás egy-két hossz ideje alatt, de nem tanácsos ezeket a mozgásformákat huzamosabb ideig végezni.
M. Scheuermann és a sport Ez esetben a scoliosishoz alapjaiban hasonló, deformitást okozó (4. ábra) csigolya növekedési zavarral állunk szemben. Az érintett csigolyák elhelyezkedésétôl és az érintett szegment hosszától is nagymértékben függ, hogy ajánlhatunk-e bizonyos sportágakat. A hosszan kitartott kyphotikus helyzetben történô erôkifejtéssel járó sportok a deformitás irányába ható folyamatos irritáció miatt nem számítanak az ajánlott mozgásformák közé (kajak, kenu, evezés, biciklizés, floorball). Kontraindikációt jelent továbbá a betegség akut szakaszában történô zökkenéssel járó mozgásformák alkalmazása (trambulin) a csigolyák zárólemezének sérülékenysége miatt. A növekedés idején fellépô fájdalom jelenléte utalhat a folyamat akut mivoltára. Emellett nagy szerepet kap az adott gerincszakasz mobilizálása és a környezô izmok erôsítése a deformáció csökkentése illetve minimalizálása a csontérés lezáródásának idejére.
Scoliosis operációt követô sporttevékenység A scoliosis operáción (5. ábra) átesettek körében nem határozhatók meg szoros határvonalak. Befolyásoló tényezô a fixált szakasz hossza, az operáció típusa és természetesen az egyéni terhelhetôségek, adottságok, különös tekintettel az operált szegmenttel cranialisan és caudalisan szomszédos területre. Amennyiben az operáció a lumbális területet is magában foglalja, a szabadon hagyott csigolyák számától függôen
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
Tanulmányok bebizonyították, hogy operáción átesett gyerekek az esetek többségében olyan sportágat választanak, amelyek elvileg kevésbé jelentenek terhelést a gerinc számára (H. Schmitt, C. Carstens 2004).
A scoliosis mértéke alapján javasolt irányvonalak Az alábbiakban ismertetett megállapítások természetesen rendszeres kontroll és célzott specifikus terápia mellett relevánsak (1. táblázat).
Saját tapasztalatok
5. ábra / Figure 5. Scoliosis operáció / Scoliosis operation
1. táblázat / Table 1.
Rendelônkben a specifikus háromdimenziós Schroth módszer alapján történô gyógytornát a megadott rendszerességben végzô és emellett sportoló gyermekek állapotában az elmúlt években nem számolhatunk be jelentôs változásról a progresszió
Ajánlott mozgásformák
terhelhetô a gerinc. Ha kevesebb, mint három lumbális csigolya maradt csak szabadon, nem ajánlottak az axiális és rotációs terheléssel járó sporttevékenységek (von Stempel, Scholz, Daentzer 1993). A sportok kiválasztásánál egyéni elbírálás szükséges az operáló orvostól, nagyfokú figyelmet szentelve a postoperatív elsô évnek. Ebben az idôszakban inkább a rehabilitáció és a légzésterápia kap szerepet. Az elsô évet követôen engedélyezett a konkrét sporttevékenység.
Sportorvosi Szemle
lás mellett a következô eredményeket érte el 8 hónap kontrollidôszak alatt (6., 7. ábra): A deformitás mértéke Th20/Thl18 Cobb˚-ról Th16/Thl 10 Cobb˚-ra csökkent. Látványos a törzsdekompenzáció csökkenése, valamint a thoracolumbalis átmenetre lokalizálódó görbület felegyenesedése. 16 éves lánygyermek napi 45 perc egyéni Schroth terápiával, 23 órás korzettviseléssel, heti 2 alkalommal kortárs tánc, heti 1 alkalommal capoeira foglalkozás mellett a következô eredményeket érte el 12 hónap kontrollidôszak alatt (8., 9. ábra): A deformitás mértéke Th 26/L 26 Cobb˚-ról Th 16/L 12 Cobb˚-ra csökkent. Látható a görbület íveltségének csökkenése, valamint a rotáció és a törzsdekompenzáció csökkenése.
Mire szükséges odafigyelni?
irányában. Az esetek többségében a stagnálás, vagy javulás jellemzô. A vizsgált gyermekek görbületei 40 Cobb˚ alatti mértékûek, többen korzettet viselnek és átlagosan heti 2–3 alkalommal sportolnak.
Két eset bemutatása 9 éves lánygyermek napi 60 perc egyéni Schroth terápiával, 10 órás korzettviseléssel, heti 2-szeri lovag-
A sport testi-lelki pozitív hatásától egy scoliosissal élô pácienst sem tanácsos megfosztani. Vannak alapszabályok, amelyek helyes követésével a sport okozta esetleges elônytelen elemek tompíthatók, vagy teljesen kizárhatók. Alapvetô eltérések lehetnek a gyermek és felnôtt tanácsadásban, hisz az elsô esetben mind pozitív mind negatív irányban sokat befolyásolhatunk a növekedési idôszak miatt, amely felnôttkorban már nem számít határokat szabó feltételnek. Az egyik legfontosabb ilyen faktor az idô. Nem mindegy, hogy az egyén havi egyszer végzi a nem javasolt mozgásformát, vagy versenyszerûen ûzi azt. Ha a növekedésben lévô páciens a diagnózis felállításakor már végez versenyszerû sporttevékenységet, érdemes mérlegelni, hogy az eltiltás von-e maga után pszichés következményeket. Természetesen figyelembe kell vennünk a görbület mértékét, az edzések gyakoriságát és a sport fajtáját is. Mindezek tükré-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
135
6. ábra / Figure 6. Röntgen a terápia kezdetén
ben fel kell vázolnunk a napi szintû specifikus gyógytorna és a rendszeres kontroll fokozott jelentôségét a sportterhelés miatt (10. ábra). Egyéb tünetek, betegségek jelenlétekor ezek figyelembevételével szükséges vizsgálnunk a sportolás kérdéskörét. Ilyen például a már említett thoracalis hypokyphosis és a sport viszonya. Mivel ez az eltérés specifikus gyakorlatok segítségével is nehezen korrigálható, különös figyelmet igényel a sportág választása, illetve a már végzett sport tekintetében. Egyes táncformák, balett, talajtorna, szertorna szerves elemének számít a gyakran végzett, illetve kitartott homorítás, lordotikus tartás, amely ebben az esetben nem elônyös a páciens számára.
136
7. ábra / Figure 7. Röntgen 8 hónap után
Ha a diagnózis felállításakor már végez a páciens valamilyen sportot, érdemes részletesen analizálni a tevékenységgel járó tipikus, gyakran elôforduló mozdulatokat, helyzeteket. A sport ideje alatt elôforduló mozgásirányok bármilyen mértékû befolyásolása nem könnyû feladat, de megéri a fáradságot. A talajra érkezéskori zökkenések tompíthatók egy betanított rugalmas talpi gördülés által, a véghelyzeti terhelésben végzett mozdulatok kerülhetôk egy kis odafigyeléssel, a nagyfokú felsô törzsrotációk csökkenthetôk egy teljes testtel, vagy más nagyízületekre hárított fordulással.
Összegzés Végezetül érdemesnek tartjuk megjegyezni, hogy az elôzôekben említett nem javasolt irányok és sporttípusok ritka, rövid idôszakokra történô választása nem valószínûsíti a scoliotikus folyamat erôteljesebb progresszióját, ezzel a ténnyel a rendszeresen folytatott esetekben kell számolnunk.
Irodalom 1.) Lehnert Schroth, C.: Dreidimensionale Skoliosebehandlung. 6. kiadás Urban § Fischer, 2000.
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
2.
3. 4. 5.
6.
7. 8. 9.
8. ábra / Figure 8. Röntgen a terápia kezdetén
Weiss H.R., Rigo M., Roevenich U.:Befundgerechte Physiotherapie bei Skoliose. 2. kiadás Pflaum, 2006. Weiss H.R.: Wirbelsäulendeformitäten. 3. kiadás Gustav-Fischer, 1994. Weiss H.R.: Wirbelsäulendeformitäten Band. Pflaum, 2003. Prof. Jan L Gielen, Dr.Els Van der Eede: Scoliosis and sports participation. International SportMed Journal, Vol. 9 No.3, 2008. Stremel A., Scholz M., Daentzer M.: Sports capacity of patients with scoliosis. Sportverletzung Sportschaden, 1993. J. Krämer, A. Wilcke, R. Krämer: Wirbelsäulen und Sport. 1. kiadás Deutscher Arzte Verlag, 2005. H. Schmitt, C. Carstens: Standards der Sportmedizin. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2004. Meyer C., Cammarata E., Haumont T., Deviterne D., Gauchard G.C., Leheup B., Lascombes P.,Perrin Ph.P.: Why do idipathic scoliosis patients participate more in gymnastics? Scandinavian Journal of Medicine&Science in Sports, 2006.
10. ábra / Figure 10. Röntgen 12 hónap múlva
10. ábra / Figure 10. Elongáció sport közben / Elongation during sport
Sportorvosi Szemle
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
137
e r e d e t i
k ö z l e m é n y
Edzettség, edzhetôség genetikai háttere Udvardy Anna1, Györe István1, Pucsok József2, Bosnyák Edit1, Trájer Emese1, Komka Zsolt 1, Tóth Miklós1 1
Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszék, Országos Sportegészségügyi Intézet- Sportkórház
2
Citius, altius, fortius – gyorsabban, magasabbra, erôsebben. Az élsportban egyre magasabb követelményeknek kell megfelelni. Ezt tudatos és célzott edzéssel lehet elérni, de a jövôben a sportgenomika is számításba jöhet, ami világszerte egyre nagyobb teret hódít és rohamosan fejlôdik. Nemzetközi kutatások összefüggésbe hozták az emberi genom egyes génjeinek polimorphizmusát különbözô, az élsportban szerepet játszó fenotipikus tulajdonságokkal. Ebbôl az egyre növekvô halmazból kiemelendô az ACE gén, mely nem csak az elsô, de a legszélesebb körben tanulmányozott gén is egyben. Az, hogy az általa kódolt enzim a renin-angiotenzin rendszer központi regulátora, sok kapcsolódási pontot tételez fel, ami számos kutatásnak alapja mind a sportgenomikában, mind pedig az egyéb medicinális-genetikai területeken. Az edzettség, edzhetôség anyagcserei hátterét illetôen fontos, hogy melyik sportágban milyen anyagcsereút dominál, mert annak megfelelô edzésprogrammal kell a versenyzônek az adott sportági megmérettetésre készülnie. A genetikai vizsgálatoknál, a sportági szétválasztásnál és összefüggés keresésnél kiemelkedôen számítanak a teljesítménydiagnosztikai paraméterek. Bár pontos, egységes vizsgálati beosztás még nem létezik, az elkülönítés fô alapja a fizikai terhelés intenzitása, ideje és az ehhez szükséges anyagcsere háttér különbözôsége aszerint, hogy robbanékony, gyors, nagy erôkifejtésre van-e szükség, vagy az állóképességi tulajdonság dominál.
The genetic background of training and trainability. Citius, altius, fortius – Faster, Higher, Stronger. It is increasingly difficult to meet the requirements in elite sport. It can be reached by deliberate and specific training but in the future sportgenomics can be in the light as well as it has gained ground in the past few years and develops rapidly. International studies have connected certain polimorphisms with the human genome with different fenotypical characteristics in elite sport. The ACE gene has to be emphasized from this rapidly growing set which is not only the first but also the most widely researched gene. The fact that the enzyme encoded by this gene is the main regulator of the renin-angiotensin system presumes many linking point which underlie many of the studies in sportgenomics and in other medicinal areas as well. Regarding the background of training and trainability it is important to define which metabolic pathway dominates each sport because athletes need to make their training-strategy according to that to be successful in the competition. Exercise-physiological parameters are prominently taken into account in genetic studies, sport classification and in finding relationships. Although uniform research classification has not been established the basis of differentiation is the intensity, the time and the difference of the recquired metabolic background of the physical performance. The difference of the recquired metabolic background results from the fact whether fast, powerful, energetic effort is needed or the endurance characteristic dominates in the set sport.
Kulcsszavak: edzhetôség, sportgenetika, ACE gén
Keywords: trainability, sportgenomics, ACE gene
Bevezetés A humán genetikának meghatározó eseménye volt, hogy a humán genom projekt program 2001-ben meghatározta a teljes emberi DNS-állomány fizikai térképét. A humán genom teljes szekvenciájának megismerésével lezárul a „pregenomiális” korszak, és elkezdôdik a „posztgenomiális” idôszak, amelyben a genetikai információ értelmezése és a gének funkciójának megismerése mellett az
138
emberek közti genetikai variabilitás feltérképezése is nagy hangsúlyt kap. A különbözô gének funkciójának megismerése, kutatása a sportélettan és sportorvostan területén is egyre nagyobb teret hódít. A genomikai megközelítést adó sportbiológia, vagy más néven sportgenomika három területen jelenthet nagy elôrelépést: a sportági alkalmasság vizsgálata, sportsérülések gyógyítása és a genetikai szintû teljesítményfokozás kiszûrése. Évrôl évre újabb kutatási eredmények jelennek
meg arról, hogy a sportteljesítményt az antropometriai és élettani adatok mellett a genetikai háttér is döntôen befolyásolja. A fizikai erônlét (fitness) és a teljesítmény, mint fenotípus multifaktoriális, sok gén által meghatározott, melyet sok további, nem genetikai tényezô befolyásol. A nem genetikus tényezôk (pl.: pszichológiai, metabolikus, celluláris, molekuláris) a genotípust felerôsíthetik vagy gyengíthetik. Megkülönböztetünk feltétlenül szükséges és hajlamosságot
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
biztosító géneket. A teljesítmény vonatkozásában az utóbbiak játszanak fontos szerepet, bár önmagukban nem elegendôek egy adott tulajdonság kifejezôdéséhez. Ezen túlmenôen a gén-gén és a gén-környezet kölcsönhatások is hozzájárulnak a teljesítményt mint tulajdonságot kialakító komplex kölcsönhatási rendszerhez.
1. táblázat / Table 1. Állóképességgel kapcsolatba állított gének és allélok /Genes and their polymorphisms in connection with endurance
Sportélettani háttér Fizikai terhelés hatására az aktivitás formájától, tartamától, intenzitásától, gyakoriságától függôen az egyes szervrendszerekben akut változások figyelhetôk meg. Hosszabb idôn keresztül végzett rendszeres fizikai terheléshez a szervek és élettani funkciók alkalmazkodnak. A specifikus terhelés specifikus edzéshatást, edzésadaptációt alakít ki. Specificitás alatt az értendô, hogy az edzéstípusnak azokat az izmokat, élettani funkciókat kell fejlesztenie, amelyek az adott sportágban igénybe vannak véve. Ennek legkiemelkedôbb komponense a vázizom anyagcseréje. Az izmok mûködéséhez szükséges energiát energia-rendszerek szolgáltatják (foszfát, laktát, oxigén), melyek a különbözô sportágakban eltérô arányban felelnek az eredményes fizikai teljesítményért. Az edzésnek specifikusan annak a rendszernek a fejlesztésére kell irányulnia, ami a fô szerepet játssza az adott sportágban. A terhelés hossza és intenzitása szabja meg, hogy melyik energiarendszer mûködik a legintenzívebben. Állóképességi sportágaknál megfigyelhetô, hogy a versenytáv és az energiaszolgáltató folyamatok részesedése között szoros a kapcsolat. A versenytáv növekedésével az aerob részesedés nô, míg a rövid ideig tartó sportszámokban az anaerob anyagcsereút a kifejezett. Anaerob küszöbnek a 4 mmol/l vérlaktát szint felel meg. Ez az érték azonban egyénenként és sportáganként változhat. Nagy állóképességet igénylô sportágaknál (pl. hosszútáv futás, triatlon) alacsonyabb, míg gyorsasági sportágakban (pl. rövidtáv futás, kajak-kenu) magasabb tejsavértéknél van a sportoló anaerob átmenete. Az anaerob küszöb fölötti terhelés a laktátszint gyors növekedésével jár együtt. Sportorvosi Szemle
Ezen anyagcsere részesedések alapján megkülönböztethetünk inkább aerob vagy inkább anaerob sportágakat. Az anaerob sportágakban a versenyzôktôl elvárt tulajdonságok az erô, robbanékonyság, gyors és nagy erôkifejtés képessége, míg az aerob sportokban az állóképesség a meghatározó tulajdonság. Ennek elkülönítését azért is fontos hangsúlyozni, mert a fizikai teljesítménnyel kapcsolatos genetikai kutatások is nagyrészt eszerint választják szét a vizsgált csoportokat.
A kondíció felmérésében és követésében fontos mérhetô paraméter a maximális oxigén felvétel(VO2 max). Edzés hatására a VO2max értéke nô, az anaerob küszöb a VO2 max magasabb százalékos arányánál következik be. Tehát az acidózis és annak kellemetlen következményei csak nagyobb és hosszabb terhelés után alakulnak ki.
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
139
2. táblázat / Table 2. Gyorsaság, erô, koordinációs képességekkel kapcsolatba állított gének és allélek/Genes and their polymorphisms in connection with strength, speed and coordination
Edzhetôség és genetika Az edzhetôséget meghatározó tényezôk olyan faktorok, melyek a fizikai munkára adott adaptációs válaszkészség egyéni különbségeit adják. Ezen faktorok a kor, a nem, az edzésmúlt és nem elhanyagolhatóak az örökletes tényezôk sem. A VO2 max széles körben használt indikátora az aerob funkciónak és kimutatták, hogy genetikai faktorok lényegesen befolyásolják. Ezen túl a VO2max fejlesztésének képessége egyénenként különbözik. Azonos edzési protokollt teljesítve egyénileg változó az elért javulás, ami 0-tól akár 1 L/p-ig terjedhet. A tréningre adott válasz alapján megkülönböztethetôk low responder és high responder csoportok. Ez igazolódott abban a tanulmányban, amiben az aerob kapacitás egyik mércéjének, a maximális oxigén felvételének változását követték végig 15–20 hetes edzésprogram alatt 47 egészséges férfin. Bizonyos egyéneknél a tréning hatására nagy VO2 max változás figyelhetô meg (high responder), bizonyosaknál pedig kevés vagy semmilyen (low responder). A kapott eredményt csak az esetek negyedében tudták magyarázni a kiindulási VO2 max értékével, miszerint minél kisebb a kezdeti VO2, annál nagyobb a terhelésre bekövetkezô nö140
vekedés. Az esetek háromnegyedében nem volt ezen összefüggéssel magyarázható a változás, tehát érdemesnek tûnt a genetikai háttér determináló hatását feltételezni. Az edzés hatását az izmok erejének növekedésével kapcsolatban is vizsgálták és több olyan gén került a kutatások középpontjába, amik kapcsolatba hozhatóak az izomzat hypertrophiájával. Az egyre bôvülô sportgenetikai ismeretek afelé mutatnak, hogy a genetikai háttér tanulmányozása az edzéshatás vizsgálatánál, edzéstanácsadásnál, de a sportági kiválasztásnál is valós szerepet kaphat majd a jövôben.
A vizsgált gének Az utóbbi években a fizikai teljesítôképességgel kapcsolatban vizsgált gének száma folyamatosan nô. Az emberi genetikai térkép a teljesítménnyel és egészséggel kapcsolatba hozható génekre nézve 214 autoszomális, hét X kromoszómához kötöttet és 18 mitokondriális gént tüntet fel a 2006/2007-es ös�szefoglalóban. A sportgenomika vonatkozásában fontos megemlíteni az orosz V.A. Rogozkin és munkatársai kutatómunkáját. Szentpéterváron 1999-ben
kezdtek a molekuláris sportgenetikával behatóbban foglalkozni. Létrehoztak egy igen nagy DNS mintákból álló adatbázist, ami 2007-ig bezáróan 1600 sportoló és 1350 kontrol csoportba tartozó vizsgálati alany DNS-ét tartalmazta. A Szentpéterváron létrehozott labor elsô munkája az ACE gén polimorphizmusának kutatása volt, majd rohamosan bôvült a vizsgált gének száma, 2005-re 5 gént állítottak kapcsolatba a sportteljesítménnyel (ACTN3, ACE, BDKRB2, NOS3, AMPD1). Ezek száma 2008 kezdetére jelentôsen bôvült. Az alábbi táblázat mutatja azon géneket és azoknak alléljait, melyeket kapcsolatba hoztak az állóképességgel. Ezen felül tartalmazza az Y kromoszómán és a mitokondriális DNSben talált kapcsolódási pontokat is. A gyorsaság, erô, koordinációs képességek vonatkozásában 14 gént és ezeknek polimorphizmusát emelték ki.
Az ACE Az ACE szerepe A legtöbbet vizsgált gén, amel�lyel a késôbbiekben tárgyalandó vizsgálat is foglalkozott, az angiotenzinkonvertáló enzimet kódoló gén (ACE), mely a 17. kromoszómán foglal helyet (12q23.2). Az általa meghatározott angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) a renin-angiotenzin rendszer egyik szabályzója. Szimpatikus stimuláció vagy hypotenzió hatására a vese juxtaglomeruláris apparátusának sejtjei választják el a renint, ami a plazmában található angiotenzinogénbôl választja le proteolítikus úton az angiotenzin I-et. Az endothelsejtek felszínén található ACE alakítja át ezt a dekapeptidet angiotenzin IIvé. Az angiotenzin II hatásai között szerepel a NO szintetikus rátájának csökkentése, mely vasokonstrikciót eredményez. A mellékvesekéreg stimulációján keresztül aldoszteron szekréciót idéz elô, mely só- és vízvisszatartó hatásával emeli a vérnyomást. A hypophysis szintjén serkenti a vazopresszin elválasztást és ingerli a szomjúságközpontot is, mely két hatás szintén volumen növelô és vér-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
leírták a táv növekedésének függvényében. Tsianos a munkatársaival az I/D polimorphizmust élvonalbeli hos�szútáv úszókon kutatta. A vizsgálat 25 úszót vont be, akik aszerint lettek csoportosítva, hogy 1–10 km-es vagy 25 km-es távon voltak eredményesebbek. Azoknak a százalékos aránya, akik I alléllal bírtak és a hosszabb távú csoportba tartoztak, szignifikánsan magasabb volt. A genotípus megoszlás szintén ezen irányvonal szerint alakult. A 19 fôt tartalmazó rövidebb távú csoportból csupán egy egyén volt, aki II alléllal rendelkezett, a 15 fôs hosszú távú csoportban pedig egy fô volt csupán, aki DD genotípusú volt. A D allél szignifikánsan gyakoribb volt a rövidebb távú csoportban, amely táv nagyobb erôt követel meg a versenyzôktôl. Az ACE és a gyorsaság, erô teljesítmény kapcsolata
1. Ábra / Figure 1. Renin-angiotenzin rendszer és az ACE génvariánsainak hatása / Renin-angiotensin system and the effect of ACE gene variants
nyomás emelô hatású. Az ACE egy másik útvonalon, a bradykinin degradációjával szintén vasokonstrikciós irányba hat. A gén I/D polimorfizmusa a 287 bp hosszúságú alu repetitív szekvencia meglétébôl (I = inverzíó) vagy annak hiányából (D =deléció) adódik a 16-os intronon. Megfigyelték, hogy a D allélre nézve homozigóta egyénekben az ACE szérumszintje magasabb. Ennek következtében az angitenzin I átalakulása angiotenzin II-vé is nagyobb mértékû, aminek vas konstrikció az eredménye. Az I allél jelenlétéhez alacsonyabb ACE szint és kisebb vasokonstrikciós hatás kapcsolható, mely állapot növeli a dolgozó izomzat oxigéndús vérellátását és ez feltételezhetôvé teszi, hogy az I allélt hordozó vagy II homozígóta egyének az állóképességi sportágakban eredményesebbek.
Sportorvosi Szemle
Az ACE és az állóképességi teljesítmény Számos kutatásnak az alapját képezte annak feltérképezése, hogy az ACE I/D polimorphizmusát vizsgálva van-e szignifikáns eltérés a kiválasztott sportolói csoport és a kontrol csoport között. Néhány kutatás kapcsolatot talált az I allél és a hosszú távú versenyszámokban induló sportolók között, és azt is kimutatták, hogy az I allél frekvencia a versenytávok növekedésével mind nagyobb értéket ad. Myerson és munkatársai az I/D polimorphizmust vizsgálta 91 olimpiai futó között, és azt találták, hogy az I allél frekvenciája számottevôen nagyobb volt hosszútávfutókban (5000m feletti távok), mint a kontrol csoportban (404 olimpiai szintû versenyzô 19 különbözô sportágból). Emellett a frekvencianövekedést is
Az ACE I allél és a jó állóképességi teljesítmény között felfedezett kapcsolat arra sarkallta a kutatókat, hogy megvizsgálják a D allél lehetséges szerepét a fizikai teljesítményre nézve. Montgomery és munkatársai egy kaukázusi katonákat bevonó tanulmányban összefüggést találtak a D allél és a terhelés indukálta bal kamra hypertrophia között. A DD homozigótáknak a 10 hetes edzésprogram végére echocardiographiával igazolt bal kamrai tömegnövekedése szignifikáns emelkedést mutatott. Ezen megfigyelések ösztönözték Follandot és munkatársait, hogy kutassák a D allél esetleges szerepét a quadriceps izom erôedzésre adott válaszában. Kilenc hetes edzésprogram végére beigazolódott, az ID és DD genotípusú egyének quadricepse 97%, illetve 66%-kal jobban fejlôdött, mint az II egyéneké. Több olyan tanulmány látott napvilágot, melyek magasabb D allélfrekvenciát találtak rövidtávfutóknál. Myerson és munkatársai olimpiai futóknál, akik 200m vagy annál rövidebb távon versenyeztek, találták a D allél frekvenciájának szignifikáns növekedését.
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
141
Az ACE és a teljesítmény közti összefüggést kimutató tanulmányok korlátai Jones és kollégái leírták, hogy bár az ACE I/D polimorphizmusa és a fizikai teljesítmény kapcsolata több tanulmányban ki lett mutatva, egynél több lehetséges magyarázat állhat a kapcsolat hátterében. A polimorphizmus maga, a lokusz, melyen belül a polimorphizmus elhelyezkedik, vagy egy másik lokusz, ami szorosan kapcsolódik a polimorphizmushoz. Továbbá a kapcsolat önmagában nem jelent ok-okozati összefüggést, vagyis egy gén és egy fizikai tulajdonság közötti kapcsolat kimutatása nem vetíti elôre biztosan azt, hogy az adott gén tehetô felelôssé az adott tulajdonság kialakításáért. Ezen kívül a különbözô populációkkal végzett kutatások egyéb nehézségeket vetnek fel. Például az ACE I allél kapcsolatba állítása az élvonalbeli sportolói státusszal felveti az élvonalbeli sportoló fogalmának definíciós problémáját, mert ez szubjektív módon meghatározott és vizsgálatról vizsgálatra különbözô lehet. Ezen túlmenôen a kontrol populáción belüli variációs lehetôségek is az eredmény megkérdôjelezhetôségét idézik elô, fôleg ha a vizsgált allél frekvenciájának értéke eltér a választott kontrolcsoportok között.
Metodika A sportgenomikai vizsgálatokkal kapcsolatban az egyes sportágak csoportosítására a nemzetközi irodalomban nincs egységes álláspont. Ebben a kutatásban Ahmetov és munkatársainak sportági beosztását követtük. Ahmetov és munkatársai a sportágakat sportági sajátosságaik alapján öt csoportra osztották. Az I–III csoportba a ciklikus sportágak kerültek. A versenyszám idôtartama alapján tovább osztályozták a sportágakat, az I-es csoportban a versenytáv ideje meghaladta a 30 percet, a II-es csoportban 5–30 perc volt, a III-as
csoportban pedig 45mp–5p közötti a terhelés idôtartama. A IV-es és V-ös csoportba aciklikus sportágak kerültek, elôbbiben inkább a gyorsaság, míg utóbbiban inkább az erô dominált. A DNS minta fehérvérsejtekbôl lett izolálva standard protokoll alapján. Az ACE I/D polimorphizmus PCR-en alapuló technológiával lett meghatározva.
Eredmények Az allélok gyakorisága az összes sportolói populációban a DD genotípusra nézve 33,3%, I/D genotípusra 46,1%, II genotípusra pedig 20,6%
2. Ábra / Figure 2. Allél gyakoriság az összes sportoló között / Allele frequency among all athletes
Az ACE I/D polimorphizmus vizsgálata magyar élsportolók között A kutatás, amely a Sportkórház OSEI Kutató Osztályán indult, az ACE polimorphizmusát vizsgálta egyéb, feltételezetten az élsporthoz köthetô génekkel együtt. Cikkünkben az ACE-val kapcsolatos eredményekre térek ki. Az adatok ös�szesítésekor 243 magyar élsportoló ACE gén polimorphizmusát sikerült meghatározni (evezés, kajak-kenu, úszás, cselgáncs, karate, kézilabda, kerékpár, öttusa, ökölvívás, vízilabda, atlétika). A 243 vizsgálati alany között 101 nô és 142 férfi sportoló volt. 3. Ábra / Figure 3. A sportági csoportok allélfrekvenciája / Allele frequency of the classified sport groups
142
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
volt. A D allél frekvenciája nem volt szignifikánsan eltérô az I allél frekvenciájától. (D: 56,4% I: 43,6%). A vizsgált sportolói csoport fenti felosztása után az adatokat feldolgozva nem találtunk szignifikáns eltérést a csoportok között az allélfrekvenciában. Ezt mutatja a 2. ábra. Férfiakat és nôket külön csoportra szétválasztva sem mutatkozott érdemleges különbség sem az allél gyakoriság, sem pedig az allél frekvencia tekintetében. A nôk között a DD elôfordulási aránya 31,7%, az I/D 40,6%, az II pedig 27,7% volt. A férfiak között ezen értékek: DD 34,5%, az I/D 50%, az II 15, 5% volt (3. ábra). A nemek szerinti sportág csoportokra bontás alapján kiderült, hogy a nemek közötti I allél gyakoriság és frekvencia különbségének a kialakítója nem a sportágcsoport szerinti egységesen kis különbségekbôl adódik férfiak és nôk között, hanem ki kell emelni az evezés/kajak-kenu csoportot (26 nô és 37 férfi). Ennek nemek szerinti bontásában kiderült, hogy a férfiak és nôk között meglepôen nagy különbség van az allélek elôfordulási gyakoriságában és az allél frekvenciák értékében (4. ábra). Ezen eredmény magyarázata nem egyértelmû. Az irodalmi hátteret átgondolva a nôknél kiugróan magas I allél elôfordulási arány a nemzetközileg általánosságban tapasztalt eredményekkel ellenkezik, melyek szerint az I allélt a hosszabb távú, állóképességi fizikai terheléssel hozták kapcsolatba. Esetleges magyarázata lehet az ebben a vizsgálatban talált különbségnek a férfiak és nôk közötti evolúciósan adódó teljesítménykülönbség. Az adott versenytávot a vizsgált férfi evezôsök/ kajak-kenusok rövidebb idô alatt teljesítik, mint a nôk, ami pontosan arra az idôintervallum határra eshet, amikor az anyagcsere folyamatok dominanciája megváltozhat. A rövidebb, erôteljesebb, robbanékonyabb tulajdonságok válnak elônyösebbé, amik irodalmi adatok alapján is a D alléllal állíthatók kapcsolatba. A nôk esetében viszont a hosszabb versenyidô az állóképességi tulajdonságok elônyösebbé válásával állítható kapcsolatba, így pedig az Sportorvosi Szemle
4. Ábra / Figure 4. Evezôs/kajak-kenus nôk és evezôs/kajak-kenus férfiak allélfrekvenciája / Rowers and kayak-canoers men and women allele frequency
élsportolók között az I allél lesz a gyakrabban elôforduló genotipikus tulajdonság. Ezen összefüggés biztos igazolására további, nagyobb esetszámot adó kutatások és esetleg még szûkebb idôintervallum szerinti vizsgálódás adhat választ. Összefoglalva az eredményeket elmondható, hogy szignifikáns ös�szefüggés (a fent említett férfi/nô evezôsökön/kajak-kenusokon kívül) az ACE I/D polimorphizmusa és az Ahmetov szerinti beosztással képzett sportolói csoportok között nem igazolódott. Fontos kihangsúlyozni, hogy az esetleges gén-gén, gén-környezet kölcsönhatások és a vizsgált csoportot illetô földrajzi, etnikai, és egyéb sajátságok befolyásolhatják a kutatás végeredményének biztos elfogadását. További kutatások mind specifikusabb kiválasztási kritériumokkal mind pedig az esetszám növelésével pontosíthatják a vizsgálatban kapott eredményt, ezért a vizsgálat továbbra is folyik, a vizsgált személyek száma egyre nô.
Összefoglalás A cikk által érintett kérdéskörök tekintetében elmondható, hogy a sportgenomika rendkívül gyorsan fejlôdô tudomány és még sok megválaszolatlan kérdést rejt magában, azonban a tudományág kialakulásával és fejlôdésével új távlatok is nyílhatnak a jövôben az élsport területén, amelyek az eddigi határokon
túlszárnyalva, a mostanáig figyelembe vett antropometriai és egyéb élettani adatok mellett a genetikai háttér vizsgálatát is nyújtják a megfelelô fenotípus kiválasztásának érdekében. A genetikai tesztek kiegészíthetik, azonban nem helyettesíthetik a sportolói kiválasztásnál alkalmazott hagyományos módszereket. Ezen csodálatos és szinte hihetetlennek tûnô jövôbeni eredmények mellett számítani kell azonban a géndopping megjelenésére is. Ez egy további célkitûzést, a genetikai teljesítményfokozás kiszûrését állítja a kutatók elé. A nemzetközi szinten folyó kutatások mára már számtalan vizsgálatot magukba foglalnak, azonban vannak közös, az eredmények standard hitelességét befolyásoló körülmények. Ezek közé tartozik az, hogy a vizsgálatban szereplô sportolóknak a sportági csoportosítása még nem egységes, többfajta próbálkozás van a megfelelô módszer megtalálására. A másik felvetôdô kérdés, hogy mi a pontos kritériuma az élvonalbeli sikeres sportoló fogalmának, melynek kritériumai szintén nincsenek egységesítve. A genetikai vizsgálatokra általánosságban igaz, hogy a gén-gén és gén-környezet kölcsönhatást nehéz mérni és sokszor valótlanná teheti a kutatás eredményét. Nemzetközi kutatási berkeken belül sok egymásnak ellentmondó adat lát napvilágot, de a vizsgált populációk esetszámának növelésével, a vizsgálati kritériumok lehetséges
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
143
standardizálásával, nemzetközileg összefogva messzemenôen hasznos, a sportgenomika fejlôdését és ezzel együtt a sportorvoslást segítô eredményeket lehet elérni.
7.
Irodalom
8.
1.
Dr Dékány Miklós , Dr. Harbula Ildikó, Dr. Pucsok József : A genomika szerepe az élsportban Sportorvosi Szemle 48. évf.2. szám 2007/2, 59–67. o. 2. Bouchard C, Daw EW, Rice T, et al. Familial resemblance for O2max in the sedentary state: the HERITAGE family study. Med Sci Sports Exerc 1998;30:252–258. 3. Bouchard C. Individual differences in the response to regular exercise. Int J Obes 1995;19:S5–S8. 4. Bouchard C., Malina R., Perusse L.:Genetics of fitness and physical performance, Human Kinetics 1997 5. The human gene map for performance and health-related fitness phenotypes: the 2006–2007 update. Bray MS, Hagberg JM, Pérusse L, Rankinen T, Roth SM, Wolfarth B, Bouchard C. 6. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ГЕНЕТИКА СПОР
ТА: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ:
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И.И. Ахметов, Всероссийский НИИ физической культуры и спорта, г. Москва, Санкт-Петербургский НИИ физической культуры, г. Санкт-Петербург 2008
144
9.
10.
11.
12.
Tanriverdi, H., Evrengul, H., Tanriverdi, S., Turgut, S., Akdag, B., Asuman Kaftan H., Semiz, E. 2005. Improved Endothelium Dependent Vasodilation in Endurance Athletes and Its Relation With ACE I/D Polymorphism Circulation Journal. 69: 1105–1110) Kem, D.C., Brown, R.D. 1990. Renin-from beginning to end. New England Journal of Medicine. 323: 1136–1137. Sonna, L.A., Sharp, M.A., Sharp, Knapik, J.J., Cullivan, M., Angel, K.C., Patton, J.F., and Lilly, C.M. 2001. Angiotensin-converting enzyme genotype and the physical performance during US Army basic training. Journal of Applied Physiology. 91: 1355–1363 Examination of the ACE and ACTN3 Genes in UTC Varsity Athletes and Sedentary Students by Ian Mayne Departmental Honors Thesis The University of Tennessee at Chattanooga Biology Project Director: Dr. Margaret Kovach Examination Date: March 29, 2006 Dr. Thomas Wilson Dr. Henry Spratt Dr. Douglas Kutz Jones A, Montgomery HE, Woods DR. Human performance: a role for the ACE genotype? Exerc Sport Sci Rev 2002;30:184–190.) Myerson S, Hemingway H, Budget R, et al. Human angiotensin I-converting enzyme gene and endurance performance. J Appl Physiol 1999;87:1313–1316.
13. Tsianos G, Sanders J, Dhamrait S, et al. The ACE gene insertion/ deletion polymorphism and elite endurance swimming. Eur J Appl Physiol 2004;92:360–362.) 14. Montgomery HE, Clarkson P, Dollery CM, et al. Association of angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphism with change in left ventricular mass in response to physical training. Circulation 1997;96:741–747. 15. Myerson S, Hemingway H, Budget R, et al. Human angiotensin I-converting enzyme gene and endurance performance. J Appl Physiol 1999;87:1313–1316. 16. Jones A, Montgomery HE, Woods DR. Human performance: a role for the ACE genotype? Exerc Sport Sci Rev 2002;30:184–190. 17. I.I. Ahmetov, I.V. Astratenkova, V.A. Rogozkin, 2007, published in Molekulyarnaya Biologiya, 2007, Vol. 41, No. 5, pp. 852–857. Szerzô: Udvardy Anna Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszék, Budapest
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
e r e d e t i
k ö z l e m é n y
A bokán és lábon elhelyezkedô járulékos csontok és szezámcsontok sportorvosi jelentôsége Szakács Noémi, Nyizsnyánszki A., Halasi T. Országos Sportegészségügyi Intézet, Budapest A bokáról és lábról készített natív röntgen felvételeken gyakorta találkozunk járulékos csontokkal és szezámcsontokkal. Ezek legtöbbször teljesen függetlenek a beteg panaszaitól és mellékleletként értékeljük. Ugyanakkor túlterhelés vagy trauma hatására fájdalmas szindrómákat, esetenként degeneratív elváltozásokat alakíthatnak ki. Célunk, hogy áttekintsük a leggyakoribb lábon elôforduló járulékos csontokat és szezámcsontokat, különös hangsúllyal a túlterhelés és trauma hatására jelentôs panaszokat okozó csontokra.
Accessory osscicles and sesamoid bones of the ankle and foot - relevance in sport medicine. Accessory ossicles and sesamoid bones are commonly seen in routine radiographs of the ankle and foot. They are usually unrelated to the patient’s complaint and considered fortuitous findings. However, in response to overuse and trauma, they may cause painful syndromes or degenerative changes. Our aim is to review the most common accessory bones and sesamiods of the ankle and foot, with particular emphasis on those that may cause relevant complaints due to overuse and trauma.
Kulcsszavak: járulékos csont, szezámcsont, boka, láb
Keywords:
Bevezetés A bokán és a lábon elôforduló járulékos csontok és szezámcsontok a vázrendszer fejlôdési variációi. Lehetnek egy- vagy kétoldaliak, és legtöbbször olyan fejlôdési rendellenességek, melyekre véletlenül derül fény radiológiai vizsgálat során, a beteg panaszaival nem korrelálnak vagy teljesen aszimptomatikusak. A lábon lévô járulékos csontok és a szezámcsontok különbözô betegségeket is okozhatnak (túlterheléses szindrómák, degeneratív elváltozások, traumás sérülések) és a lábcsontok törését utánozhatják, így ismeretük igen fontos. Legtöbbször hagyományos röntgen felvétel elégséges kimutatásukhoz, néha CT és MR felvétel többlet információ révén segít a töréstôl való elkülönítésében (1.) és a terápia eldöntésében. Az irodalomban legtöbbször esetbemutatásokkal találkozhatunk, kevés átfogó ill. nagy esetszámú cikk áll rendelkezésre ebben a témakörben. A legrészletesebb összefoglaló közlemény Mellado és mtsai-tól származik 2003-ból. (1.) A járulékos csontok legtöbbször Sportorvosi Szemle
accessory bone, sesamoid bone, ankle, foot
különbözô csontosodási magokból származnak, melyek nem olvadtak össze a csont többi részével. Gyakran téveszthetôk össze avulziós töréssel, elkülönítésük ettôl fontos. A leggyakoribb lábon elôforduló járulékos csont az os trigonum, a járulékos naviculare és az os intermetatarseum. Kevésbé gyakori az os sustentaculi, az os supranaviculare, az os Vesalianum, az os calcaneus secundarius, az os subtibiale és az os subfibulare (2.). A szezámcsontok 5–10 mm-es kerekded vagy ovális csontok, melyek saját csontmagjaikból fejlôdnek ki. Részben vagy teljesen a hozzájuk tartozó ín állományába ágyazódnak be. Anatómiailag a gördülési mechanizmus részei, csökkentik a súrlódást és védik az inat. Anatómiailag az I-es metatarsophalangealis ízület szezámcsontjai a normál vázrendszer részét képezik, a hallux szezámcsontjai a flexor hallucis brevis inába ágyazódnak be (3.). Számos szezámcsont fordul elô ezen kívül is a boka és a láb területén, például az os peroneum a m. peroneus longus inában foglal helyet.
A leggyakoribb járulékos csontok 1. Os trigonum Az os trigonum méretét tekintve az egyik legnagyobb és leggyakrabban elôforduló járulékos csont, prevalenciája 1–25% (1.). Synchondrosissal kapcsolódik a processus posterior tali lateralis tuberculumához. A szekunder csontosodási mag fúziójának hiánya vezet kialakulásához. Gyakran fordul elô natív röntgen felvételen mellékleletként. A láb egyszeri vagy repetitív erôltetett flexiója degeneratív elváltozásokat vagy a synchondrosis szakadását alakíthatja ki. Táncosoknál és tornászoknál igen gyakran sérül a boka és láb régiója. Ennek egyik oka a táncosoktól megkövetelt extrém mozgásterjedelem, különösen a nôi klasszikus balett esetén (5.). A maximálisan flectált pozíciókban extrém terhelés kerül a boka hátsó részére, impingement, fájdalom alakulhat ki. Az os trigonum vagy a talus protrudáló laterális processzusa (Stieda processzus) két gyakori mor-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
145
1. ábra A lábon leggyakrabban elôforduló járulékos csontok elhelyezkedése (4.)
2. ábra Os trigonum
fológiai variáció, ami hátsó boka impingement-el jár balett táncosoknál. A hátsó boka impingement leggyakoribb oka az os trigonum jelenléte. A szomszédos lágyrészekhez való repetitív impingement a boka hátsó részén fájdalmat és duzzanatot okoz, kialakítva ezzel az os trigonum szindrómát. Nagy méretû os trigonum a flexor hallucis longus tenosynovitisével járhat. Radiológiailag az os trigonum összetéveszthetô a processzus posterior tali lateralis vagy mediális tuberculumának törésésvel (Shepherd- és Cedell-törés) (1.). Ezek a törések akut impingement hatására alakulhatnak ki a boka extrém flexiójában. Csapat labdajátékoknál gyakoriak a bokasérülések,
differenciáldiagnosztikailag fontos az os trigonum elkülönítése. A fragmentum ritkán mozdul el és nehéz elkülöníteni a valódi os trigonumtól. Ebben nyújthat segítséget a CT vagy az MR vizsgálat. Fájdalmas álízület alakulhat ki inkomplett gyógyulás esetén. Ha a fájdalom továbbra is fennáll és radiológiailag nincs jele a gyógyulásnak, a fragmentumot el kell távolítani (6.). A szekunder csontosodási mag fúziója hozza létre processzus posterior tali laterális tuberculumát, más néven a Stieda processzust. A különösen kiemelkedô Stieda processzus szintén kialakíthat hátsó impingement szindrómát erôteljes vagy repetitív flexiók során. Kezdetben immobilizáció és nem szteroid gyulladáscsökkentô szerek használata hatásos lehet, visszatérô esetekben sebészeti beavatkozás válhat szükségessé. Mediális vagy laterális feltárásból könnyen elérhetô, endoszkópos megoldás is lehetséges. 2. Járulékos naviculare (Os tibiale externum, os naviculare secundarium) A járulékos naviculare az emberek 4-21%-ában figyelhetô meg, az os naviculare posteromedialis tuberculumához csatlakozik (1.). Három típusát lehet elkülöníteni. Az I-es típus egy 2–3 mm-es csontosodási mag a tibialis posterior inában.
3. ábra Oldalnézetbôl a normál boka, az os trigonum és Stieda processzus (5)
146
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
4. ábra II-es típusú járulékos naviculare
A III-as típusú járulékos naviculare az os naviculare tuberculumát foglalja magában, idônként fájdalmas bursa alakulhat ki felette és lúdtalp deformitással járhat. A II-es típusú járulékos naviculare a perzisztáló csontosodási mag, ez fordul elô a leggyakrabban. Synchondrosissal kacsolódik az os navicularehoz és a m. tibialis posterior inának tapadási pontjaként szolgál. Jelenlétekor a tibialis posterior ín lefutása megváltozhat, addukciós erôt létrehozva. A boka extenziója során impingement alakulhat ki, az ín kopását vagy szakadását létrehozva, vagy mikromozgások miatt sportolóknál túlterhelésre fájdalom jelentkezik. A II-es típusú járulékos navicularéra ható repetitív nyíróerôk a synchondrosis szakadását okozhatják, amely lúdtalp deformitást alakíthat ki (7., 8.). A II-es típusú járulékos naviculare, a tibialis posterior ín diszfunkció és lúdtalp deformitás szoros összefüggése ellenére a legtöbb páciens teljesen tünetmentes, ugyanakkor a tibialis posterior ín diszfunkcióval jelentkezô betegek körében lényegesen magasabb a II-es típusú járulékos naviculare elôfordulása, mint az átlagpopulációban (7.). Idônként a II-es típusú járulékos naviculare fájdalmassá válhat, járulékos naviculare szindrómát okozva. Sportorvosi Szemle
Ezt a klinikoradiológiai entitást a járulékos naviculare osteonecrosisának vélik. Legtöbbször középkorú nôknél fordul elô, fájdalom és nyomásérzékenység a láb mediális oldalán. Különösen hasznos lehet ilyen klinika kép mellet az MR vizsgálat, ami csontödémát mutat a járulékos navicularén (9.). El kell különíteni a naviculare tuberositasának avulziós törésétôl. Az avulziós törés együtt járhat a cuboideum zömüléses törésével, amit „diótörô” törésnek neveztek el. (10.). Radiológiai elkülönítés miatt érdemes hangsúlyozni, hogy a II-es típusú járulékos naviculare méretét tekintve nagyobb és a corticalisok jól követhetôk, gyakran kétoldali, és a szomszédos csonttól való elhatároló sáv általában vékonyabb, mint avulziós törésnél. Serdülô sportolóknál gyakran alakul ki fájdalom a járulékos naviculare synchondrosisánál (6). Ez pihentetésre és ortézisek használatával szûnhet, mégis sok betegnél végeznek nyitott felfúrást, jó eredményekkel (11.). Japán kutatók perkután technikát fejlesztettek ki a synchondrosis felfúrására, és kifejezetten jó eredményekrôl számoltak be, gyors felépüléssel (12.). 3. Os intermetatarseum Az os intermetatarseum a mediális cuneiforme és az I-es és II-es metatarsus bázisa között helyezkedik el. Gyakori járulékos csont, prevalenciája 1,2–10,0 % (1.). Kerekded vagy orsó alakú. Szimptomatikus esetben a lábháton okoz fájdalmat és nyomásérzékenységet
5. ábra Os intermetatarseum
az I. intermetatarsalis spatiumban, mert a n. peroneus érzô ága nyomás alá kerül (13.).
A leggyakoribb lábon elôforduló szezámcsontok 1. Os peroneum Az os peroneum egy kerek szezámcsont a peroneus longus inába ágyazódva. A calcaneocuboidalis ízület közelében helyezkedik el, gyakran kettô vagy több darabból áll. Gyakori elôfordulású, prevalenciája 9%, legtöbbször melléklelet. A láb laterális-ferde felvételén látszik a legjobban. A fájdalmas os peroneum szindróma laterális láb fájdalommal jár, nyomásérzékenység és duzzanat jelentkezik a peroneus longus ín mentén, és az ellenállással szembeni flexió igen fájdalmas (14.). A fájdalom proximál felé kisugározhat a peroneus longus izom felé. A tünetek jelentkezhetnek hirtelen vagy krónikusan, okozhatja az os peroneum törése, a törés hipertrófiás gyógyulása, diastasis a több darabból álló csontoknál, a peroneus longus ín kopása vagy szakadása proximalisan vagy distalisan a szezámcsonttól. El kell különíteni az os peroneumot az os Vesalianumtól és az V-ös metatarsus avulziós törésétôl, ami distalisabban helyezkedik el. Az irodalomban leginkább eset riportokat találunk, a csont kimet-
6. ábra Os peroneum
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
147
szése javasolt perzisztens fájdalmak esetén, amennyiben a peroneus ín szakadása miatt nem került sor hamarabb az operatív kezelésre (15.). 2. Hallux szezámcsontok A mediális és a laterális hallux szezámcsont a flexor hallucis brevis inába fekszik beágyazódva az I-es metatarsus fejénél. Feladatuk a hallux flexiójakor a súrlódás csökkentése és a szomszédos lágyrészek segítése1. Méretük és alakjuk igen változatos. Kóros elváltozásaik traumás, degeneratív, gyulladásos, infekt és ischeamiás eredetre vezethetôen vis�sza. Krónikus fájdalmak legtöbbször chondromalacia, osteochondritis, osteonecrosis és stressz fraktúra (fáradásos törés) kapcsán jelentkeznek. MR vizsgálat különösen hasznos a különbözô entitások eredetének tisztázására (16.) (7. ábra). A szezámcsontok törése sportolók körében gyakoribb, mint az átlagpopulációban a nagyobb megterhelés miatt. Akut vagy krónikus formában fordulhat elô, általában konzervatív kezeléssel gyógyul. Makacs eseteknél sor kerülhet a szezámcsont kimetszésre, azonban ez magában rejti a hallux metatarsophalangealis deformitását (hallux valgus, varus, cock up toe). A szezámcsontok törése elhúzódó gyógyulást okozhat és megnehezít-
heti a sportba való visszatérést. A motivált betegek számára lehetôséget jelent a nyitott repozíció és belsô rögzítés, de nincsenek pontos adatok a kimenetelt illetôen. A perzisztens fájdalommal járó szezámcsont törések kezelésében az excízió marad a standard módszer, a lehetséges komplikációk ellenére. A belsô rögzítés egy alternatíva, fôként sportolók számára, akik számára hasznos lehet a megmaradó pushoff mechanizmus. Anderson és McBryde sportolók számára egy nyitott mûtétet írt le graft felhasználásával (17.), Blundell és mtsai perkután csavarozásról számoltak be (18.).
2. Os supranaviculare (os talonaviculare dorsale) A talonavicularis ízület dorsalis részén helyezkedik el, a középponthoz közel. Kb. 1%-os prevalenciája, ritka az elôfordulása (1). Könnyen felismerhetô oldal felvételen. Esetenként összecsontosodhat a navicularéval egy csontos kiboltosulást létrehozva, ennek klinikai jelentôsége csekély, sportolóknál a sportcipô viselését zavarhatja. Ritkán válik fájdalmassá, ekkor az eltávolítása szükséges. Nem szabad összetéveszteni a naviculare avulziós törésével. 3. Os vesalianum
Kevésbé gyakori Az os Vesalianum egy kis járulékos elôfordulású járulékos cson- csont az V-ös metatarsus bázisánál. Ritka elôfordulású, kb. 0,1 %-os tok 1. Os sustentaculi Az os sustentaculi egy kis méretû járulékos csont, synchondrosissal kapcsolódik a sustentaculum tali hátsó felszínéhez. Igen ritka, prevalenciája 0,3–0,4 % (19.). Fájdalmassá válhat, amikor a nagy nyíróerôk hatására korai degeneratív elváltozások alakulnak ki a synchondrosis mentén. CT vizsgálat pontosan mutathatja a porc degenerációját. El kell különíteni a sustentaculum tali izolált törésétôl, ami a láb supinált pozíciójában való erôbehatásra alakul ki. Radiológiailag nehezen észlelhetô, egy kiegészítô célzott felvétel hasznos lehet. A mindennapi gyakorlatban a sustentaculum tali törése gyakrabban fordul elô a calcaneus darabos ízületbe hatoló töréseivel együtt. Az os sustentaculi a calcaneushoz rögzülhet, létrehozva az ún. „egybeolvadt” os sustentaculi-t, ami szintén fájdalmassá válhat korai degeneratív elváltozások kialakulásakor (20.).
prevalenciával (1). Leginkább melléklelet, de néha fájdalmassá válik. El kell különíteni az V-ös metatarsus tuberositasának normál csontosodási magjától, ami párhuzamos a metatarsus testével. Szintén el kell különíteni az V-ös metatarsus apophysisének avulsiós törésétôl, ami sokszor haránt irányú. Kezelést többnyire nem igényel, makacs panaszok esetén excíziója javasolt.
4. Os calcaneus secundarius Az os calcaneus secundarius a calcaneus anteromediális felszíne, a cuboideum, a talus feje és a naviculare közötti résben helyezkedik el. Kerek vagy háromszög alakú, ritka járulékos csont, prevalenciája 0,6–7 %. Klinikai jelentôsége csekély, többnyire melléklelet (1.). 5. Os subtibiale A belboka járulékos csontmagja 7–10 éves kor körül alakul ki, bár néha felnôttkorra is megmaradhat, így alakul ki az os subtibiale. Az igazi os subtibiale a felnôttek 0,9 %-ában fordul elô. Gyakran több csont alkotja és aszimptomatikus. El kell különíteni a belboka avulziós töréseitôl, amely gyakran fordul elô
7. ábra Hallux szezámcsont törés
148
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
pronációs és kirotációs trauma hatására (21.). Az os subtibiale okozhat krónikus panaszokat. Ennek az oka porcoscsontos diszrupció. Ez fibrotikus szövettel egyesülhet vagy álízület alakulhat ki. Krónikus panaszok esetén eltávolítása indokolt. 6. Os subfibulare Az os subfibulare a külboka csúcsánál elhelyezkedô járulékos csont. Prevalenciája 2,1%. Egy fennmaradt járulékos csontosodási mag, nem szabad összetéveszteni a gyakoribb elôfordulású perzisztens szekunder csontosodási maggal. Gyakran együtt jár az elülsô talofibularis szalag lazaságával, létrehozva az ún. szimptomatikus os subfibularét (22.). Egyidejû szalagplasztikával kimetszése szükséges.
Megbeszélés A boka és a láb területén számos szkeletális variáció figyelhetô meg, többek között járulékos csontok, szezámcsontok, biparticiók és koalíciók. A legtöbb járulékos csont és szezámcsont nem okoz panaszt, általában radiológiai mellékleletként kerülnek felismerésre. Irodalmi adatok szerint a lábon elôforduló járulékos csontok incidenciája 18–36,3% az átlagpopulációban. (1, 23.) Cosgun és mtsai a török populációt vizsgálva 21,2%-os incidenciát találtak (4). Nem találtak szignifikáns különbséget oldaliságban és a nemek közötti elôfordulásban sem. Kruse és Chen vizsgálata szerint a leggyakoribb járulékos csontok a láb területén az os peroneum, a járulékos naviculare és az os trigonum (24.), ez egybeesik saját tapasztalatainkkal.
Az os trigonum a hátsó boka impingement leggyakoribb csontos oka a Stieda processzus mellett, extrém flectált pozíciókkal járó sportok esetén (balett, torna) okozhat jelentôs panaszokat. Néhány szerzô összefüggést írt le a járulékos naviculare és a lúdtalp deformitás elôfordulása között (7., 8.). A legtöbb esetben teljesen aszimptomatikus, ugyanakkor a tibialis posterior ín diszfunkcióval jelentkezô betegek körében gyakoribb ezen járulékos csont elôfordulása, mint az átlagpopulációban. Az os peroneum szintén gyakori szezámcsont a peroneus longus inába ágyazódva. Panaszokat okozhat törése, a törés hypertrófiás gyógyulása, a peroneus longus ín kopása vagy szakadása. A hallux szezámcsontjai szinte minden embernél megfigyelhetôek, törése vagy osteonecrosis esetén nagy kihívást jelent kezelése. Fáradásos
1. táblázat A járulékos csontok prevalenciája, klinikai jelentôsége és differenciáldiagnosztikája (1)
Sportorvosi Szemle
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
149
törése krónikus túlterhelés kapcsán alakulhat ki. Eltávolításával a láb biomechanikája jelentôsen megváltozik, ami különbözô deformitások kialakulásához vezethet.
Következtetések Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a járulékos csontok és szezámcsontok elôfordulása a bokán és a lábon gyakori, azonban legtöbbször tünetmentes, panaszt nem okoz. Differenciáldiagnosztikailag a járulékos csontokat az avulziós törésektôl igen fontos elkülöníteni. Extrém mozgások illetve krónikus túlterhelés kapcsán degeneratív elváltozások, fájdalmas szindrómák vagy fáradásos törések alakulhatnak ki rajtuk, melyek kezelésében gyakran az egyszerû excízió javasolt, ám egyes szezámcsontoknál (pl. hallux szezámcsontok) ez a láb statikai szerkezetének változását okozhatja. A különbözô sportágak közül azoknál, ahol gyakori a boka-láb sérülések elôfordulása, nagy a differenciáldiagnosztikai jelentôségük. A mezítlábas sportágaknál (torna, ritmikus gimnasztika, judo) kezelésük sokszor nehéz terápiás feladat.
Irodalom 1. Mellado JM: Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings, clinical significance and differential diagnosis Eur Radiol 13:L164–L177 2003 2. Keats TE: The foot. In: Keats TE (ed) Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease, Mosby-Year Book, St. Louis, pp 615–704 1992 3. Sarrafian SK: Osteology. In: Sarrafian SK (ed) Anatomy of the foot and ankle, Lippincott, Philadelphia, pp 89–112 1993 4. Russell JA.: Pathoanatomy of Posterior Ankle Impingement in Ballet Dancers Clinical Anatomy 23:613–621 2010 5. Farber DC: Foot injuries in the sports population Current Opinion in Orthopaedics 18:97–101 2007
150
6. Schweitzer ME, Karasick D: MR imaging of disorders of the posterior tibialis tendon. Am J Roentgenol 175:627–635 2000 7. Lawson JP: International skeletal society lecture in honor of Howard D. Dorfman. Clinically significant radiologic anatomic variants of the skeleton. Am J Roentgenol 163:249–255 1994 8. Resnick D, Kang HS: Ankle and foot. In: Resnick D, Kang HS (eds) Internal derangements of joints: emphasis on MR imaging, Saunders, Philadelphia, pp 787–925 1997 9. Karasick D: Fractures and dislocations of the foot. Semin Roentgenol 29:152–175 1994 10. Kopp FJ, Marcus RE.: Clinical outcome of surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. Foot Ankle Int 25:27–30. 2004 11. Nakayama S, Sugimoto K, Takakura Y, et al.: Percutaneous drilling of symptomatic accessory navicular in young athletes. Am J Sports Med 33:531–535. 2005 12. Henderson RS: Os intermetatarseum and a possible relationship to hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 45:117–121 1963 13. Sobel M, Pavlov H, Geppert MJ, Thompson FM, DiCarlo EF, Davis WH: Painful os peroneum syndrome: a spectrum of conditions responsible for plantar lateral foot pain. Foot Ankle Int 15:112–124 1994 14. Rademaker J, Rosenberg ZS, Delfaut EM, Cheung YY, Schweitzer ME: Tear of the peroneus longus tendon: MR imaging features in nine patients. Radiology 214:700–704 2000 15. Karasick D, Schweitzer ME: Disorders of the hallux sesamoid complex: MR features. Skeletal Radiol 27:411–418 1998 16. Anderson RB, McBryde AM Jr.: Autogenous bone grafting of hallux sesamoid nonunions. Foot Ankle Int 18:293–296. 1997 17. Blundell CM, Nicholson P, Blackney MW.: Percutaneous screw fixation for fractures of the sesamoid bones of the hallux. J Bone Joint Surg Br 84:1138–1141. 2002 18. Bencardino J, Rosenberg ZS, Beltran J, Sheskier S: Os sustentaculi: depiction on MR images. Skeletal Radiol 26:505–506 1997
19. Bloom RA, Libson E, Lax E, Pogrund H: The assimilated os sustentaculi. Skeletal Radiol 15:455–457 1986 20. Ogden JA, Lee J: Accessory ossification patterns and injuries of the malleoli. J Pediatr Orthop 10:306–316 1990 21. Berg EE: The symptomatic os subfibulare: avulsion fracture of the fibula associated with recurrent instability of the ankle. J Bone Joint Surg Am 73:1251–1254 1991 22. Coughlin MJ: Sesamoid and accessory bones of the foot. In: Surgery of the foot and ankle. 8th edn. Elsevier, Amsterdam, pp 438–494 2006 23. Kruse RW, Chen J: Accessory ossicles of the foot: clinical significance. Mil Med 160:464–467 1995 Szerzô: Szakács N., Országos Sportegészségügyi Intézet, Budapest email:
[email protected]
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
s p o r t o r v o s l á s
Sportegészségügyi ellátás a birkózásban
Történeti áttekintés, irányelvek, aktuális helyzet, célok és lehetôségek Molnár Szabolcs dr. Definíció A birkózás küzdôsport, eszköz nélkül vívott test-test elleni küzdelem, melynek fô célja az ellenfél két vállra történô leszorítása. A sportág fejlôdésével, már a fogásokkal kiharcolt pontfölény is elegendô a gyôzelemhez” (Bacsa Ferenc) (1). Sportegészségügyi ellátás: az egészségügy azon ága, amely a sporttal kapcsolatos állóképességgel és táplálkozással, a sportolás során elszenvedett sérülések megelôzésével, diagnosztikájával és kezelésével illetve a teljesítôképesség (megfelelô szabályok közötti) javításával foglalkozik (2,3).
Probléma A jelen egészségügyének racionális tagolódása ellentétes tendenciaként jelentkezik az átfogó szemléletet és összetett kezelést igénylô sportegészségügyi feladatok ellátásával szemben.
Célkitûzés A fenti ellentmondások között szeretném a szakirodalomban elérhetô, a birkózással kapcsolatos sportegészségügyi irányelveket áttekinteni. Szükségesnek tartom forrásanyagot biztosítani minden olyan sporttársam számára, aki a címben megfogalmazott témában tájékozódni szeretne. Szeretném továbbá a sportág népszerûségét javítani azzal, hogy a jövô nemzedéke - az „alapító” Olimpiai Sportágak közé tartozó - birkózásba vetett hitét, az egészségügyi keretek meghatározásának segítségével megerôsítse, visszanyerje.
A szakirodalom áttekintése Az idevágó hazai- és nemzetközi aktuális szakirodalmat tekintettem át. A vizsgált szempontok közé tartozott ugyanúgy a tömegsport jelleg erôsítése és a fiatalok edzéslehetôségeivel kapcsolatos egészségügyi ellátás meghatározása, mint a versenysport fokozott igényeinek felmérése és problémáira legalább menedzselési szintû segítség nyújtása. A „sportegészségügyi” ellátás már az Ókorban is jelen volt. Hippocrates (i.e. 460–377) az ókori Görögország fénykorában, Kos szigetén élt és alkotott. Az általa szerkesztett 12 kötetes könyvben, Corpus Hippocraticum, foglalta össze az antik görög orvosi tudást (4). A 6. kötetSportorvosi Szemle
ben tesz említést Herodikosról, aki a dietétikáról, edzés egészségi állapot befolyásoló hatásáról valamint futókat és birkózókat gyógyító tevékenységérôl vált híressé.5 A görögországi Pergamonban született Galenus (kb. 129–201) Rómában, Marcus Aurelius császár udvari orvosaként a gladiátorok hivatalos orvosaként dolgozott (6). A Középkorból elsôsorban nem Európai Birodalmakban maradtak fenn az akkori orvostudományt összefoglaló könyvek. Mindegyikük megemlíti a mozgás és a testedzés fontosságát: Abulcasis (936–1013; Al-Andalus Mór állam, Cordoba, mai Spanyolország) (7), Avicenna (980–1037; Perzsia) (6), Serefeddin Sabuncuoglu (1385–1468; Oszmán Birodalom) (8). Az Újkorban kezdetét vette a mozgásszervi eltérések kezelésének fejlôdése, amikor is sorra alakultak a speciális intézetek – ezekben rendszeres torna, mozgás és korrekciós gyakorlatok voltak a mindennapi kezelés részei. Az elsô ilyen kórházat Jean-Andre Venel (1740–1791) alapította 1780-ban a svájci Orbeban (9). Ezek után sorra alakultak Európában a hasonló intézetek: Jacques Mathieu Delpech (1777–1832), a dél-franciaországi Montpellierben (SaintEloi) 1812-ben (10), Johann Georg Heine (1770–1838) 1816-ban Németországban, Würzburgban nyitotta meg az elsô német ortopéd intézetet (11). Magyarországon Schoepf-Merei Ágost 1836-ban (Pesten, Dohány utca) alapította meg az Ortopéd Privát intézetet, amelyet sajnos a „Nagy Árvíz” 1838-ban elmosott (12). A XIX. századig az orvostudomány fejlôdôsével párhuzamosan bekövetkezô rétegzôdés a sportegészségügyi ellátást nem érintette, azonban az Újkori Olimpiai Játékok életre hívása megadta a fejlôdés lendületét. Nemzetközi viszonylatban is kiemelkedô és elismert Sportegészségügyi hálózat létezik Magyarországon, az 1952-ben alapított az Országos Sportegészségügyi Intézet, ismertebb nevén Sportkórház (13) vezetésével. Irányelveiket a jelenlegi tendenciáknak megfelelôen, jól körülírt szakmai protokollban rögzítik (14). Elsôdleges szempont a körültekintô alkalmassági illetve versenyengedély vizsgálat, de részletezik a társbetegségek szerepét és az esetleges sérülésekkel kapcsolatos teendôket. Leírják, hogy az „akut sérülések gyógyulásáig versenyzés nem engedélyezett.” Ennek sajnos ellent mond a gyakorlat. A verseny jegyzôkönyvébe dokumentálásra kerül a sérülés, de a sportorvosi engedélyre nincs felfüggesztô hatálya és senki sem kéri az újabb sportorvosi vizsgálatot. A FILA Orvosi, Prevenciós és Anti-dopping Bizottsága figyelemreméltó lépéseket tesz a sportág biztonságának fokozása érdekében. A Birkózó Világversenyek
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
151
Sportegészségügyi ellátásában – büszkén mondhatjuk, hogy – a Magyar Birkózó Szövetség (hazai rendezés) és különösen Dr. Hegedûs Csaba (szervezô bizottsági tagként külföldi Világversenyek esetén) számos követendô példát honosított meg. A Pekingi Olimpiai Birkózó versenyeken történt sérülésekrôl az American Journal of Sport Medicine-ben (impakt faktor = idézettségi index: 3,6!!) jelent meg egy részletes beszámoló. A kiváló kollégák következtetése ez volt: „A 2008-as Pekingi Olimpiai Játékok Birkózó versenyein szenvedett sportsérülések aránya és súlyossága kisebb volt, mint a korábbiakban. Nem volt súlyos vagy katasztrofális sérülés – az esetek általában az enyhébb csoportba sorolhatóak voltak)” (15). A birkózással kapcsolatos pubmed-en (az egészségügyben referenciaként elfogadott keresô rendszerben) publikált angol nyelvû szakirodalom 940 találatot jelöl, amelybôl 80 összefoglaló cikk, 92 pedig teljes terjedelmében hozzáférhetô (16). Ez örömteli tendencia. A legfrisebb közlemény sport-élettani jellemzôket vizsgál, a spanyolországi Toledóban készült. A vizsgált birkózókat (92 versenyzô) súlycsoport (–68 kg, 68–84kg, 84–100kg) és felkészültség (amatôr és élsportoló) szerint 6 csoportba osztja. Megállapításai nem új keletûek (ha a lingvisztikai ziccert kihasználjuk – nem Ôk találták fel a spanyol viaszt): az élversenyzôk abszolút és relatív ereje, anaerob mechanizmusai és idegi aktivációs mintája egyértelmûen jobb teljesítmény elérést tesz lehetôvé összehasonlítva az amatôr versenyzôkkel. Ugyanakkor a megállapítások magától értetôdô jellege mellet kiemelendô, hogy hozzájárulhat a birkózásban súlycsoportnak és felkészültségnek megfelelô sportélettani adatbázis kialakításához (17). Szerencsére hazánkban is mûködik ilyen laboratórium Dr. Györe István vezetésével – amelynek kiváló szolgáltatását volt módunkban igénybe venni (Sike András vezette Junior keret felkészülése során 2004-ben) – amelynek léte sajnos kérdéses (18). Az említett cikkhez képest alig három héttel korábban jelent meg egy hasonló témájú dolgozat, vizsgálva az egynapos versenyek hatását a szervezet mûködésére és teljesítményére (19). Mindenféleképpen megfontolandó és valószínûleg még sok vitát kiváltó következtetésre jutottak eredményeik alapján: „Az egynapos birkózó versenyek olyan élettani terhelést jelentenek a szervezet részére, amely a versenyzô továbbjutásával a teljesítmény romlásához vezet.” Meg kell említeni, hogy a vizsgálat nem terjedt ki a több napos versenyekre és nem is ajánlott megoldást a kérdésre. A sportélettan a birkózás esetében sem választható el a táplálkozással kapcsolatos kérdésektôl valamint a súlycsökkentés okozta változásoktól. Kiváló az az USA-ban készült tanulmány, ahol 9 fôiskolás versenyzôt vizsgálnak egy versenyidôszakon keresztül. Leginkább figyelemreméltó az a tény, hogy az egy hónapon belül 3 birkózó halálesetet hozó 1997-es esztendô után bevezették a versenyeken a „Minimum Weight” (Minimum Súly) programot, amelynek fô irányelve, hogy a verseny elôtt 1–2 órával történjen a súlycsoport ellenôrzés (20). Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt az oldalt sem, 152
hogy a jelenlegi sportági igénybevételek és felkészülési követelmények mellett sajnos fejlôdik az orvostudomány azon „szolgáltatása” is, hogy hogyan lehet a teljesítményt növelni – függetlenül attól, hogy milyen rövid vagy hosszú távú következményei lennének a szervezet mûködéseibe való mesterséges beavatkozásnak. A Nemzetközi Olimpiai Bizottság egyértelmûsítette a doppingra: zéró tolerancia. Létrehozta a WADA-t21 amelynek Magyarországon mûködô szerve a Magyar Antidopping Csoport (22). A Nemzetközi Olimpiai Bizottság 2011-ben a sportsérülések és sporttal kapcsolatos betegségek megelôzésérôl (prevenciójáról) tart Világ Kongresszust, ahol kitûzött célként jelöli meg a kockázati tényezôk csökkentésének és a biztonság növelésének meghatározható feltételeit (23). Örömteli gondolatok és egyben jövôbeli iránymutatásnak tekinthetô a 2011 áprilisában, Monacóban rendezendô Kongresszus. A Nemzetközi irányoknak megfelelôen, a 2011-es Felnôtt Birkózó VB-vel párhuzamosan, rendezik meg az Elsô Nemzetközi Birkózó és Tudományos Kongres�szust, amelynek fô egészségügyi témái: biomechanika (az élô szervezet mechanikai viselkedése) a birkózásban; egészség, elsôsegély és védelem; táplálkozás, dopping, pszichológia és motiváció, sport és edzés élettan, súlycsökkentés (24). Büszkén jelenthetjük ki, hogy a Magyar Birkózás is ebbe az irányba halad, egy több tudományos ágat összefogó nemzetközi kongresszus megszervezésével.
Következtetések Egyértelmû, hogy a felvetett témák sokszínûsége önmagában mond ellent a jelenkori egészségügy rétegzôdés irányainak. Magyarul: az igény a sportág részérôl sokkal szélesebb és összetettebb, mint amit az egészségügy biztosítani tud egy sportorvos vagy egy egészségügyi szakember személyében. Igen fontosnak tartom, hogy ezekkel az irányelvekkel tisztában legyen a sportoló környezete, de megvalósíthatatlan, hogy egy személy teljesítse azt. Sokkal inkább kivitelezhetônek tartom egy olyan „egészségügyi végzettségû” szakember munkáját, aki az irányelvekkel tisztában van, valamelyik részét (esetleg többet) mûveli, de legfontosabb feladataként a felmerülô igények menedzselését valósítja meg a rendelkezésre álló keretek között egy csoport munkáját koordinálva. Értem ezalatt a sportolóval és edzôvel való kapcsolattartás mellett a helyi és központi lehetôségek ismeretét, kommunikációt az igényelt szakterület képviselôjével valamint a sportági Szövetséggel. Mindenféleképpen kiemelendônek tartom a jól szervezett, tisztázott irányelveket követô Magyar Sportorvos Hálózat mûködését. Biztosítják a rendszeres sportorvosi vizsgálatot, követik és gyógyítják a sportolókat. Kérdés, hogyan oldható meg a sérülések esetén történô felülvizsgálat. Vagyis: a sportági jegyzôkönyvbe dokumentálásra kerül egy sérülés miatt a versenytôl való visszalépés, utána viszont nem kötelezô a sportorvosi engedély aktuali-
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
zálása, amely nemcsak ellentmond a Szakmai Protokoll irányelveinek, hanem számos kockázatot is rejt magában. A sport és a különbözô mozgásformák alapvetô népegészségügyi szerepet is betöltenek azáltal, hogy rövid és hosszú távú betegség megelôzésként, kezeléseként szolgálnak. A sportággal ismerkedô gyermekeknek fontos ezen mozdulatok elsajátítása, de legalább ilyen fontosnak tartom, hogy az élsportolóvá váló versenyzôk szintén beépíthessék az edzésekbe vagy különbözô mozgáselemekbe azokat a gyakorlatokat, amelyekkel a sportsérülések megelôzése megvalósítható. Érdemes rendszeresen konzultálni gyógytornásszal a „rejtett” sérülések felismerésére illetve azok kockázatot jelentô voltára valamint a túlterheléses sérülések kezelésére. Legalább ilyen fontos az újdonságok elsajátítása: biomechanikai elvek megértése a versenyzô anatómiai felépítésének megfelelôen a sportág követelményein belül. Elengedhetetlen eleme a jelenkor birkózásának, hogy a versenyzônek legyen lehetôsége táplálkozásával kapcsolatos konzultációra. Ugyanúgy a megfelelô összetételû étrend kialakítása, mint az esetleges teljesítménynövelô szerek akaratlan elfogyasztása esetében. A fogyasztás problémájában elérhetô aktuális tudományos dolgozatok eredményei pedig valószínûleg még heves vitákat fognak kiváltani.
Összefoglalás A jelen egészségügyének racionális tagolódása és „protokollizálódása” ellentétes tendenciaként jelentkezik az átfogó szemléletet és összetett kezelést igénylô sportegészségügyi feladatok ellátásával szemben. Az egészségügyi keretek meghatározásának segítségével a jövô nemzedékének - az „alapító” Olimpiai Sportágak közé tartozó - birkózásba vetett hitét megerôsíthetjük, esetleg elvesztett bizalmát visszanyerhetjük. Az igény a sportág részérôl sokkal szélesebb és összetettebb, mint amit az egészségügy biztosítani tud egy sportorvos vagy egészségügyi szakember személyében.
Irodalomjegyzék 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Bacsa F. Kötöttfogás, szabadfogás. A birkózás története. 2000. Forrás: http://www.sulinet.hu/eletmod/sport/btortene.htm Belépés: 2011.01.13. Forrás: http://www.yourdictionary.com/sports-medicine Belépés: 2011.01.13. Forrás: http://en.wikipedia.org/wiki/Sport_medicine Belépés: 2011.01.13. Sanan A, Rengachary SS. The history of spinal biomechanics. Neurosurgery 39:657-669, 1996. PMID: 8880756 Mathys FK. The history of Sport Medicine (Part I). In: Medicine and Sport. Forrás: http://www.la84foundation.org/OlympicInformationCenter/OlympicReview/1987/ore241/ore241u. pdf Belépés: 2011.01.13. Naderi S. Andalkar N. Benzel EC. History of spine biomechanics: part I--the pre-Greco-Roman, Greco-Roman, and medieval roots of spine biomechanics. Neurosurgery. 60(2):382-90, 2007. PMID: 17290190, DOI: 10.1227/01. NEU.0000255379.87840.6E
Sportorvosi Szemle
7.
Amr SS, Tbakhi A. Abu Al Qasim Al Zahrawi (Albucasis): pioneer of modern surgery. Ann Saudi Med. 27(3):220-1, 2007. PMID: 17575478, DOI: 10.4103/0256-4947.51497 Forrás: http://www.saudiannals.net/article.asp?issn=0256-4947;year =2007;volume=27;issue=3;spage=220;epage=221;aulast=Amr Belépés: 2011.01.13. 8. Elmac I. Color Illustrations and Neurosurgical Techniques of Serefeddin Sabuncuoglu in the 15th Century. Neurosurgery. 47(4):951-955, 2000. PMID: 11014435 9. Boni T. Ruttimann B. Dvorak S. Sandler A. Historical Perspectives: Jean Andre Venel. Spine 19(17):2007–11, 1994. Pmid: 7997937 10. Wenger DR. Spine Surgery at a Crossroads: Does Economic Growth Threaten Our Professionalism? Spine. 32(20):2158-2165, 2007. PMID: 17873805 [PubMed - indexed for MEDLINE]. 11. Levacher de la Feutrie traité du rakitis. Paris 1772. In: Weiner MF. Silver JR. Paralysis as a result of traction for the treatment of scoliosis: a forgotten lesson from history. Spinal Cord 47:429–434 2009 published online 7 April 2009. PMID: 19350041, DOI:10.1038/sc.2009.19 12. Schoepf-Mérei A. A Pesti Orthopaed Privát Intézet a Mirigykór és Elgörbülések gyógyítására, az emberi testen és tagokon. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 4. 335-339. Elérés: http://www.informed. hu/?tPath=/print/betegsegek/gyacs/application&article_ print=yes&article_id=82630 Belépés: 2011.01.14. 13. Forrás: http://www.osei.hu/cimlap.html Belépés: 2011.01.13. 14. Sportegészségügyi Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Sportorvosi alkalmassági- és szûrôvizsgálatokról. Egészségügyi Közlöny, 2008 Február 21. (3. szám). Érvényességi idô: 2009. December 31. Forrás: http:// www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/sportegeszsegugy Belépés: 2011.01.13. 15. Shadgan B, Feldman BJ, Jafari S. Wrestling injuries during the 2008 Beijing Olympic Games. Am J Sports Med. 2010 Sep;38(9):1870-6. Epub 2010 Jun 3.PMID: 20522826, DOI: 10.1177/0363546510369291 16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 17. García-Pallarés J, López-Gullón JM, Muriel X, Díaz A, Izquierdo M. Physical fitness factors to predict male Olympic wrestling performance. Eur J Appl Physiol. 2011 Jan 9. [Epub ahead of print] PMID: 21221989, DOI: 10.1007/s00421-010-1809-8 18. http://sportorvos.netrix.hu/sportorvos/20100504/elt_60_ evet/2?adminbolnezzuk=1 19. Barbas I. at al. Physiological and performance adaptations of elite Greco-Roman wrestlers during a one-day tournament. Eur J Appl Physiol. 2010 Dec 16. [Epub ahead of print] PMID: 21161266, DOI: 10.1007/s00421-010-1761-7 20. Lingor RJ, Olson A. Fluid and diet patterns associated with weight cycling and changes in body composition assessed by continuous monitoring throughout a college wrestling season. J Strength Cond Res. 2010 Jul;24(7):1763-72.PMID: 20555285, DOI: 10.1519/JSC.0b013e3181db22fb 21. http://www.wada-ama.org/ 22. http://www.antidopping.hu/ 23. 2011 IOC World Conference on Prevention of Injury and Illness in Sport 2011. Április 07-09. Forrás: http://www.olympic.org/ medical-commission?articlenewsgroup=-1&articleid=94852 Belépés: 2011.01.13. 24. 1st International Wrestling and Sciences Congress. September 10-12, 2011 Istanbul, Turkey. Elérés: http://www.iwsc2011. org/ Belépés: 2011.01.13. 25. http://www.birkozoliga.hu/index.php?option=com_content&t ask=view&id=708&Itemid=163
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
153
f e l h í v á s
Felhívás szerzôinkhez
Notes for authors
Az évente 4 számban megjelenô Sportorvosi Szemle eredeti cikkeket közöl a sportorvoslás területérôl. A szerkesztôségünkbe két példányban küldött kéziratot kettes sorközzel, csak az egyik oldalán gépeltessük. Az elsô oldal címmel kezdôdjék, amely alá "dr." jelzés nélkül kerülnek a szerzôk, ez alá pedig annak vagy azoknak az intézeteknek a neve, városa és az állam megjelölése, amelyben a szerzôk munkájukat végezték, illetve végzik. Egy-egy gépelt oldal maximálisan 60 betûhelyes 30 sorból állhat. A dolgozat terjedelme ne haladja meg a 20 oldalt táblázatokkal és ábrákkal együtt. Szürkeárnyalatos ábrák használata tanácsolt, a színes ábrák minôségéért felelôsséget nem tudunk vállalni. A táblázatokat és az ábrákat a szövegtôl elkülönítve külön mellékeljük két példányban. Külön lapra kerüljenek az ábra- és táblázatcímek, illetve magyarázatok magyar és angol nyelven. A cím után összefoglaló következzék, mely a kérdésfelvetést, az eredményeket és a következtetést tartalmazza. Az összefoglalás végén a dolgozat tárgyából maximálisan 5 kulcsszót jelöljünk meg. A dolgozat címét, az összefoglalót, valamint a kulcsszavakat kérjük angol nyelven is megadni. Tagoljuk a dolgozatot bevezetésre, a módszerek, majd az eredmények ismertetésére, az utóbbiak megbeszélésére, majd a következtetések összefoglaló tárgyalására. A dolgozat végén az irodalmat közöljük, szerzôk neve, kettôspont, a dolgozat címe (eredeti nyelven), utána a folyóirat rövidített neve, évfolyam- (vagy kötet-) szám tól-ig oldalszám és évszám. Könyv esetén a szerzô nevét, a könyv címét, a kiadás számát, a kiadó nevét és városát, valamint a megjelenés évét jelöljük. Folyóirat és könyvreferálás esetén az irodalmi hivatkozáshoz hasonlóan járunk el, kiegészítve a referált mû magyar címével. A szerzôk 5 különlenyomatot díjtalanul kapnak. Kéziratokat nem ôrzünk meg és nem küldünk vissza.
The quarterly issued Hungarian Review of Sports Medicine accepts original articles on topics of sports medicine. Manuscripts (2 copies) should be typewritten on one side of the paper, double spaced through-out. The paper should begin with the title of the article, the name(s) of the author(s) without the abbreviation dr underneath, below it the department and the institution in which the work was done including city, state and country. One typewritten page should not exceed 30 lines, 60 characters each, including spaces between the words. The extent of the manuscript should not surpass 20 pages inclusive of tables and figures. The use of grayscale figures is recommended, the quality of color illustrations is not guaranteed. Tables and figures (illustrations) should be submitted separately from the text in duplicates and the legend of figures and tables should be typed on separate sheets. After the title an abstract should be written which contains the purpose of the study and the results (summerizing important numerical data). Supply at the end of the abstract a list of words or short phrases (no more than 5) on the topics of the article. The following arrangement of the manuscript is recommended: introduction, methods, results and discussion, conclusions and summary. References should be typed on a separate sheet, arranged alphabetically on the following order: Name(s) of autor(s) and initials, title of article (original language), abbreviated name of the Journal, number of volume, number of inclusive pages and year. Books should be referensed as follows: Name(s) of author(s): title of the book, number of publication, city and name of publisher, year of publication. 5 reprints will be supplied free of charge, no more reprints is to be claimed at present. Manuscripts will not be preserved and retutned.
A szerkesztôség címe: Sportorvosi Szemle, 1123 Budapest, Alkotás u. 48. OSEI. Telefon: 488-6100, Fax: 375-3292, Dobos József fôszerkesztô, e-mail:
[email protected]
Title of the editor: Hungarian Review of Sports Medicine, Budapest 1123, Alkotás u. 48. NISM Tel.: (361) 488-6100, Fax: 375-3292 Jozsef Dobos, Editor-in-chief, e-mail:
[email protected]
154
2010 • 51. évfolyam, 4. szám, 117 – 156.
Sportorvosi Szemle
