„Ta pravá logoterapie“ aneb paradoxní intence v praxi „The True Logotherapy“ or Paradoxical Intention in the Practice Miroslav Krabec Nestátní zdravotní zařízení, Ostrava
SOUHRN Práce seznamuje s technikou paradoxní intence, kterou popsal V. E. Frankl, zakladatel logoterapie. Popisuje mechanizmus působení paradoxní intence, vliv vtipu a humoru na léčbu neuróz. V kazuistikách ukazuje její uplatnění v praxi. Klíčová slova: paradoxní intence, logoterapie, humor, terapie neuróz SUMMARY This paper offers an acquainting with a technique of paradoxical intention, which has been described by V. E. Frankl, a founder of the logotherapy. He describes the mechanism of the effects of the technique of paradoxical intention and the influence of the joke and sense of humor on the treatment of neurosis. In case reports it shows its exercising in the practice. Key words: paradoxical intention, logotherapy, sense of humor, treatment of neurosis
Léčba neurotických (úzkostných) pacientů vyžaduje od terapeuta více než znalost a správné použití techniky. Vyžaduje „ars medici“, umění léčit, ať už zastává či upřednostňuje jakoukoliv psychoterapeutickou školu nebo směr. Logoterapie vytvořená Viktorem E. Franklem (tzv. třetí vídeňská škola) umožňuje klientovi, který trpí neurózou (úzkostnou poruchou), odpoutat se od symptomu, umožňuje distanci klienta od symptomu, který je externalizován (zvnějškovatěn). Příznak se v mysli pacienta odděluje od jeho osobnosti a pacient může proti příznaku vlastními silami bojovat. Nejde o žádnou převratnou novinku 80. či 90. let 20. století (Chvála a Trapková, 1995). Je to přístup, který je v logoterapii uplatňován od jejího vzniku. Pravá logoterapie vždy oslovuje „ducha“ člověka, „jeho zdravou část osobnosti“, oslovuje sílu ducha vzdorovat, oslovuje schopnost člověka překročit sebe sama a schopnost od sebe sama se odpoutat. Pravá logoterapie tak vždy napomáhá k sebetranscendenci člověka a k sebetranscendenci v logoterapii přistupuje jako její protějšek sebedistance. Schopnost sebedistance charakterizuje člověka jako takového.
Sebedistance umožňuje schopnost ducha vzdorovat, „vzdorovitost“ ducha se projevuje v heroickém slova smyslu, ve smyslu hrdinského „navzdory“ (Frankl, 1996). Tato schopnost se projevuje i v jiném smyslu, ve smyslu ironickém (příslušníci Švejkova národa rozumí i bez bližšího vysvětlení). Humor, smích, ironično, to jsou naprosto lidské fenomény, které umožňují člověku svou tvořivou silou (na kterou upozornil Freud) distanci od všeho a od každého, tudíž i od sebe sama, umožňují člověku, aby dostal sám sebe „do rukou“ (Frankl, 1996). Smích a komično mohou vzniknout jen za podmínky, že dopadnou na povrch duše klidné a harmonické. Jejich přirozeným prostředím je lhostejnost a největším nepřítelem cit. Komično vyžaduje, v zájmu uplatnění svého účinku, něco jako „momentální necitlivost srdce“. Obrací se k čirému rozumu (Bergson, 1993). K čirému rozumu se obrací i logoterapeut v případě, že se rozhodne využít techniku „paradoxní intence“. Paradoxní intence je metoda, ve které je skryta pravá logoterapie, logoterapie „par excellence“, metoda o které V. E. Frankl prohlásil: „Die paradoxe Intention ist echteste Logotherapie“ (Frankl, 1996). Paradoxní intence vždy umožňuje sebedistanci. Paradoxní intence mohou využít psychoterapeuté, ať už vyznávají jakoukoliv školu. Behaviorální terapeuté si dokonce metodu připisují. Často však zapomínají na to nejdůležitější, tj. formulovat paradoxní intenci tak humorně, jak je to možné. Potom jde často o inverzi intence. (Paradoxní intence má i svoje kontraindikace, vesměs relativní, tou absolutní je těžká deprese se suicidálními tendencemi.) Jak paradoxní intence pomáhá? Psychoanalytikové i behavioristé se shodují, že lidé trpící neurotickými obtížemi jsou „v zajetí“ něčeho rigidního, něčeho, co Freud nazval „Wiederholungszwang“, H. Schultz-Hencke „circulus vitiosus“, Mowrer „neurotický paradox“ (Knobloch, 1993). Je to fixace na jediný způsob bytí, velmi strnulý, rigidní způsob chování, které se ohlašuje i v situacích, ve kterých je neužitečné, nevýhodné, škodlivé a nepřiměřené (Dűhrsen, 1981; Bräutigam, 1985). Mechanická tuhost tam, kde by měla být pozorná ohebnost a živá pružnost, je ve filmových groteskách směšná. Pokud si představíme určitou nepružnost smyslů a rozumu, která umožňuje vidět, co už není, slyšet, co už nezní, říci, co se nehodí, a umožňuje přizpůsobit se minulé a pomyslné situaci tak, abychom si vytvořili „skutečnou realitu“. Tehdy bude komično v osobě samé, ona sama mu dává vše - formu, příčinu i okolnosti (Bergson, 1993; Dűhrsen, 1981). Taková osoba bude v jazyce psychiatrů neurotik, tj. osoba, ve které se kumuluje automatizmus, ztuhlost, „špatný“ návyk a jeho uchování - tedy to, co nás nutí smát se. Neurotik, kterému terapeut umožní pomocí paradoxní intence sebedistanci a který se tím stane na okamžik lhostejným k sobě, který má na okamžik „necitlivé srdce“, uvidí sám sebe jako někoho velmi směšného a dokáže se nad sebou alespoň jednou zasmát, je na cestě k uzdravení (Frankl, 1994). Paradoxní intence musí vzít strachu a úzkosti vítr z plachet, musí rozbít neurotický „circulus vitiosus“ očekávání strachu. Slovy behaviorizmu jde o kognitivní, často i o behaviorální experiment, při kterém neurotik poznává i jiné možnosti, stává se pružnějším. V paradoxní intenci se člověk od symptomu distancuje tím, že se mu vysměje. Humor umožňuje nový náhled, napětí je uvolněno originálním způsobem (aha!), následuje osvobozující smích (haha!) v napjaté situaci. Po tomto uvolnění je možno tvořivě použít vtipnou myšlenku v těžké situaci, je možná volba originální (aha!) možnosti, tj. rozhodnutí se pro něco, rozhodnutí intencionálního, po němž následuje překonání problému se smíchem (haha!), v uvolnění, ne v křeči, ne v boji proti něčemu. Sedlak nazval tuto schopnost úsměvnou silou ducha vzdorovat (Sedlak, 1995, tab. 1). Mobilizovat tuto podstatně lidskou vlastnost je požadavek pravé logoterapie. Paradoxní intence je vlastně opačné přání, neurotik si přeje to, čeho se bojí, přání je ovšem odlehčeno humornou formou. Pro terapeutický efekt je důležité, aby terapeut spolu s pacientem přehráli zacházení s paradoxní intencí. Již tehdy se dostaví první Sedlakovo „aha“ a „haha“, přičemž „aha“ bývá tiché, nahlas ho vysloví snad jen psychologové (Berne, 1997), „haha“ smích pochopení slyšet bývá.
Tabulka 1: Dynamika smíchu (Sedlak, 1995) AHA nová perspektiva uvolnění napětí originálním
způsobem
HAHA osvobozující smích
AHA tvořivé využití vtipné myšlenky v těžké situaci
HAHA překonání problému s humorem Paradoxní intenci je třeba vhodně načasovat, vztah mezi klientem a terapeutem je (jako ostatně vždycky) rozhodujícím faktorem úspěšnosti terapie. Kazuistika č. 1 30letá novinářka, v péči psychiatrů pro agorafobii, neodvážila se sama jezdit MHD ze strachu, že omdlí, všude ji musel někdo doprovázet, pokud se blížila cesta MHD roztřásla se, byla úzkostná. V anamnéze ambivalentní postoje k rodičům, otec alkoholik, matka až obsedantně čistotná (klientka si jako dítě hrála jen s pískem sterilizovaným v troubě). V době terapie matka umírala na tumor. Klientka zahájila dynamicky orientovanou skupinovou terapii v denním stacionáři. Ve skupině se adaptovala, měla důvěru, terapeutický vztah byl dobrý. Po skončení jednoho sezení se asi po čtvrthodině vrátila od autobusové zastávky úzkostná s tremorem HKK. Klientka: „Pane doktore, já sama nenastoupím, omdlím, bude to ostuda, celá se třesu.“ Terapeut: (naivně) „Já Vám mohu nabídnout dvě možnosti: buď injekci diazepamu, abyste se zklidnila, nebo Vám můžu pomoci s výběrem na koho omdlíte, když už se to tedy stane.“ K: „No..., to bych raději nějakého pohledného mladíka.“ T: „Dobře..., představte si, že jdete do autobusu a rozhlížíte se po nějakém pohledném mladíkovi, na kterého omdlíte...“ K: (směje se) „To je možné, já to jdu zkusit.“ T: „Nezapomeňte se dobře rozhlédnout už na zastávce.“ K: (směje se a odchází) Na druhý den si na ranní komunitě se smíchem „stěžuje“, že je na mne naštvaná, celou cestu autobusem hledala vhodnou oběť, cestovali samí „dědci“, jak ona k tomu přijde, že si nemůže ani omdlít. Po ukončení skupinové terapie, ve které dostala díky svému úspěšnému cestování odvahu k řešení i vztahových problémů, se ještě několikrát objevila, sdělila, že cestuje běžně prostředky MHD i vlakem, chlubila se cestou do Brna. Přestala docházet do našeho zařízení, po více jak půl roce zaslala přání k Novému roku.
Kazuistika č. 2 50letá žena, persona simplex, Hanačka od Plumlova, stěžující si na dráždivý tračník s postupně se rozvíjející agorafobií. Necestovala dál než dvě zastávky, měla nutkání na stolici, před každou jízdou proseděla dlouhé minuty na WC. Bála se dojíždět do zaměstnání, dokonce několik let nenavštívila svého vnoučka ze strachu před defekací v MHD. Byla léčena fluoxetinem, alprazolamem, prodělala skupinovou terapii, pokus o kognitivně - behaviorální terapii. Během sezení se vytvořil dobrý terapeutický vztah (důležitá podmínka ke změně), ale klientka se expozicím vyhýbala. Na jednom z pravidelných sezení jsem se pokusil nabídnout paradoxní intenci. Klientka si stěžovala (s hanáckým akcentem), že se bojí jet z Poruby do Vítkovic (asi 20-30 min.) tramvají, má strach, „že se posere“. T: „Dovedete si představit, že před nástupem do tramvaje si budete přát, abyste se, jak říkáte, posrala?“ K: (zděšeně) „... to nevím ...“ T: „Už se to někomu stalo nebo jste byla svědkem podobné události?“ K: „Jednou jsem jela autobusem a jedna paní chtěla sáček, chtěla ho na prádlo ... udělalo se jí zle...“ T: „Jak jste se tehdy cítila? A co ona, styděla se?“ K: (vesele) „Né, smály sme se...“ T: „Kdyby se něco podobného stalo Vám, bylo by to jiné?“ K: (zamyslí se) „To máte pravdu, co je komu po tým, estli já se poseru, v néhorším se ve Vítkovicích přebalím!“ T: „To je zajímavý nápad, paní, tady máte papír, napište si to.“ K: (píše doslovně výše uvedené souvětí) T: „Takže si představte, že nastupujete do tramvaje a těsně před tím si přečtete tahle slova.“ K: „Hned to vyzkóším.“ Následující sezení mi vypráví, jak jela do Vítkovic vnoučkovi popřát k narozeninám, před nástupem do prostředku MHD si poctivě čte svůj vlastní výrok. Přišla ještě asi na tři kontroly, potom se neukázala asi 3/4 roku, což jsem při její předchozí afinitě k alprazolamu považoval za úspěch. Po této době se dostavila na kontrolu spokojená, cestuje denně, vydala se i na Hanou, pracuje, dojíždí do zaměstnání. Vypráví, že dotyčný papírek stále nosí u sebe, překládá si ho z bundy do bundy, ukazuje mi ho již značně opotřebovaný, nečte ho, jen ho má v kapse. Námitky, že jde jen o symptomatickou psychoterapii, po které se za kratší či delší dobu objeví jiné symptomy považoval Eysenck za předsudek (Frankl, 1996). Přednost logoterapie vyplývá totiž z toho, že neurotické symptomy jsou léčeny na nadřazené osobnostní rovině, která umožňuje sebedistanci. Paradoxní intence je metoda, která využívá schopnosti člověka se smát, která se obrací k „čirému rozumu“, neboť smích nečiní člověka nekritickým. Je škoda, že my psychiatři nebereme humor dostatečně vážně (Lorenz, 1992). Předneseno na Logoterapeutických dnech 8. 11. 1997 na FF MU v Brně. MUDr. Miroslav Krabec Nestátní zdravotnické zařízení Bieblova 2
702 00 Ostrava
Literatura Bergson H. Smích. 1 vyd. Praha: Naše vojsko, 1993; 91. Berne E. Co řeknete až pozdravíte. Praha: NLN, 1997; 317. Brautigam W. Reakcie - neurozy - poruchy osobnosti: Stručný náčrt duševných ochorení. Trenčín: Nemocnice s poliklinikou, 1994. Dűhrsen A. Die biographische Anamnese unter tiefen psycho-logischem Aspekt. Gőttingen und Zűrich: Verlag fűr Medizinische Psychologie. Vadenhoech, 1981. Frankl VE. Lékařská péče o duši - Základy logoterapie a existenciální analýzy. Brno: Cesta, 1996; 168-182. Frankl VE. Theorie und Therapie der Neurosen. 7th ed. Munchen, Basel: E. Reinhardt, 1993; 154. Frankl VE. Zeitung der Entscheidung. Originalausgabe Freiburg im Breisgau: Herder, 1996; 121. Knobloch F, Knoblochová J. Integrovaná psychoterapie. Praha: Grada Avicenum, 1993; 37-40. Lorenz K. Takzvané zlo. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 1992; 240. Sedlak F. Witz und Humor als Lehrmeister der Lebensbewaltigung In: Kurz W, Sedlak F. Kompendium der Logotherapie und Exstenzanalyse. Bewarte grundlagen, neue Perspektiven. Tübingen: Verlag Lebenkunst, 1995; 387-393
