SZTEROID- ÉS IMMUNSZUPRESSZÍV TERÁPIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
2008. december 4.
2
TARTALOM
1. Szteroid terápia és szubsztitúció Dr. Halász Zita
3
2. Inhalatív steroidok a mindennapi gyakorlatban Kell-e félni a használatuktól? Dr. Cserháti Endre
7
3. Immunszupresszív terápia a gyermekgyógyászati gyakorlatban Dr. Dérfalvi Beáta
4. Steroid kezelés, immunszupresszíó és vakcináció Dr. Kulcsár Andrea (Szent László Kórház)
16
29
3
1. Szteroid terápia és szubsztitúció Dr. Halász Zita Szteroid hormonok •
Mellékvesekéreg zona glomerulosa-fı mineralokortikoid hormon, aldoszteron zona fasciculata-fı glükokortokoid hormon-kortizol zona reticularis-androgén hormonok
•
Gonád szteroidok
A glükokortikoidok legfontosabb biológiai hatása • • • • • •
Inzulin szekréció és hatás antagonizálása, vércukorszint emelés Fehérje anyagcsere-katabolikus hatás Zsírsavak mobilizálása Kardiovaszkuláris permisszív hatás (katecholaminok, angiotenzín II, vazopresszin) Só-vízháztartás szabályozás (mineralokortikoid receptor aktiváció, vazopresszin szuppresszió, glomeruláris filtráció növelés Gátolják a sejtszintő immunválaszt a gyulladásos reakciót a limfokinek, prosztaglandinok, interferon, interleukin I, interleukin II, tumor necrosis faktor termelését és hatását
Glükokortikoid okozta csontvesztés patomechanizmusa
Lakatos P.:Metabolikus csontbetegségek
4
Primér krónikus mellékvesekéreg elégtelenség klinikai tünetei • • • • • • • •
Gyengeség, fáradékonyság, testsúlycsökkenés Hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés Hyperpigmentáció Orthostaticus hypotonia/hypotonia Anaemia Hypoglykaemia Izomfájdalom, izületi fájdalom Hónalj és szeméremszırzet fejlıdésének elmaradása illetve gyengülése
Primer hypadrenia bırtünetei Hyperpigmentáció (fokozott MSH hatás) • Diffúzan, a napnak és traumának kitett helyeken • Tenyéri vonalak mentén • Nyálkahártyákon • Axillárisan , mellbimbók körül • Naevus pigmentosusban • Körmökön • (Calcifikáció, fibrosis a porcokban-fül)
A hypadrenia laboratóriumi jellemzıi • • • • • • • •
Hyponatraemia (fokozott vazopresszin szekréció), hyperkalaemia (csökkent aldoszteron termelés) Vizelet Na, ↑ K és H ↓ → metabolikus acidosis, hypovolemia, exsiccosis RR ↓ → extrarenális azotaemia Hypercalcaemia, enyhe hypercalciuria Polyuria, polydipsia Csökkent éhomi vércukor, lapos orális glükózterhelési görbe Normocyter normochrom anaemia Eosinophilia, lymphocytosis
Primér mellékvesekéreg elégtelenség okai (részleges felsorolás) • • • •
Adrenalitis (autoimmun, APS I., II. tipus, tuberkulotikus, szerzett immunhiány szindróma (AIDS), disszeminált gombás fertızés Mellékvesét infiltráló folyamatok (pl. kétoldali mellékvese bevérzés) Meningococcus szepszis Veleszületett örökletes betegségek (congenitalis adrenalis hyperplasia, Smith-Lemli-Opitz szindróma, adrenoleukodystrophia, adrenalis hypoplasia congenita, Steroidogenic factor-1 defektus,ACTH rezisztencia, IMAGEe szindróma -intrauterin növekedés retardáció, metaphysis dysplasia, mellékvesekéreg elégtelenség és genitália rendellenesség
5
A hydrocortison kezelés jellemzıi (Cortef tabl) • • • •
A kortizol szint a a Cortef bevétele után 1-1,5 órával éri el a csúcskoncentrációt (6001000 nmol/l) Szokásos napi adag: 15-25 mg/ 1,73 m2, ideálisan napi 3 részletben A napi adag kb. 50%-a reggel kerül alkalmazásra Stressz helyzetekben fontos az adag módosítása! (A beállított napi adag 2-3-szorosa szükséges!!)
Hypadrenia kezelésének ellenırzése Elsıdleges szempont: Az általános állapot, erınlét, bır pigmentáció megítélése, testsúly (testmagasság), vérnyomás, vércukor szint ellenırzése. Fontos a nem kielégítı vagy fokozott glükokortikoid hatásra utaló klinikai jelek vizsgálata.
Mellékvesekéreg hormonpótlásra leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek fıbb jellemzıi
Tulassay Z.: A belgyógyászat alapjai
Hypadreniás krízis kezelése • •
Folyadék-elektrolit zavar rendezése Parenterálisan hydrokortizon (bolus): 6 hónapos korig: 12,5 mg 6 hó-5 év: 25mg 5-10 év: 50 mg 10 év felett 100mg (majd infúzióban 1-3mg/óra)
6
A szubsztitúciós kezelés nehézségei többszörös hypophysis hormon hiány esetén • •
• • •
Megfelelı laboratóriumi paraméterek hiányában a szubsztitúciós terápia beállításához a klinikai kép rendszeres megfigyelése szükséges Egy adott hormon szubsztitúciós kezelésének bevezetése vagy a terápia módosítása a többi hormon szintjét befolyásolja (levothyroxine szubsztitúció a hypadrenia kezelése elıtt nem kezdhetı el!!!) A szubsztitúciós kezelés beállításánál a társbetegségeket figyelembe kell venni Fontos! A glükokortikoid kezelés módosítása stresszhelyzetek esetén Centrális hypadrenia esetén csak glükokortikoid szubsztitúció szükséges
Családfa-X-ALD
7
2. Inhalatív steroidok a mindennapi gyakorlatban. Kell-e félni a használatuktól? Dr. Cserháti Endre
Az inhalált corticosteroidok a perzisztáló asthma leghatékonyabb gyógyszerei Igazoltan: • • • • • •
csökkentik az asthma tüneteit, javítják az életminıséget, javítják a légzésfunkciót csökkentik a légúti hyperreagibilitást, ritkábbá teszik az exacerbációkat és csökkentik azok súlyosságát, csökkentik az asthma mortalitást azonban nem gyógyítják meg az asthmát
1. ábra
Az inhalált glukokortikosteroidok sorsa tüdı Száj és garat
lenyelt rész
abszorbció A tüdıbıl (A)
máj
Aktív gyógyszer a bélbıl Szisztémás keringés felszívódás
bélbıl
Gyomor-bélrendszer
(B)
inaktiváció a májban “first pass”
Szisztémás koncentráció = A+B
8
9
Helyi mellékhatások: oropharyngealis candidiasis dysphonia köhögés (felsılégúti irritáció) Ezek csökkenthetık: szájöblítés – kiköpés gargalizálás – kiköpés térfogatnövelı (spacer) használata
10
Nagy adag és tartósan adott inhalált steroid szisztémás mellékhatásai • • • • •
növekedési elmaradás sérülékeny bır mellékvese szupresszió mésztartalom csökkenés a csontokban cataracta és glaucoma gyakoriság fokozódása (?)
Felnıtteknél zavart okoz a megítélésnél, hogy a betegek jó része az inhalált steroid mellett orális steroidot is idınként kap. Ez elsısorban a súlyos asthmásoknál van így. Nincs evidencia, hogy a pneumonia ill. a tuberkulózis gyakoribb inhalált steroidot kapó betegeknél
Hosszú orális steroid kezelésnek a két hétnél tovább tartót nevezzük Gyermekeknél erre kivételesen van szükség és ennek megfelelıen ritkán is kerül rá sor
A hosszú orális vagy parenterális steroid kezelés mellékhatásai Osteoporosis Hypertonia Diabetes Mellékvesekéreg supressio Obesitás Növekedési elmaradás
Cataracta Glaucoma Bır elvékonyodás, striák Bır sérülékenység Immungyengeség
Az ilyen betegeknél az osteoporosis prevenció nélkülözhetetlen Az érdemi alapbetegséggel rendelkezıknél a tartós steroid kezelés különös óvatosságot és rendszeres kontrollt igényel
Inhalációs steroid kezelés Egyforma (equipotens) adagokat összehasonlítva egyaránt nagyon kevés a mellékhatás: a cyclesonide, a budesonide, a fluticasone 400 µg/nap (budesonidra számítva) felnıtteknél mellékhatás szempontjából indiferens
Mellékhatás csökkentés: • •
cyclesonide: csak a tüdıben aktiválódik esterifikálódás következtében; egyenlıre 12 év felettieknek adható új formulák (ultrafinom oldatú beclomethasone) és új belégzı segédeszközök
11
Gyermekek inhalatív steroid kezelése
Metered dose inhaler (MDI) + spacer nagyobb mértékő lerakódás a tüdıben, csökkent lerakódás a garatban, kevesebb mellékhatás, kevesebb jut a gyomor- bélrendszerbe
Száraz por inhalálók (dry power inhaler, DPI) nagyobb rész jut a tüdıbe, a belégzési áramlás használódik, nem kell a belégzéssel semmit sem koordinálni
Száraz por inhalátorok (> 400 µg/nap) nagyobb növekedési szupressziót okoznak, mint az MDI-k (több mint 800 µg/nap) Ennek oka az, hogy a száraz porból az inhaláció során több jut be
Wolthers OD et al., BMJ 1991. Wolthers OD et al., Pediatrics 1992. Wolthers OD e al., Arch. Dis. Child. 1993. Schon AJ. et al., Arch. Pediatr. 2004.
12
5 év feletti asthmás gyermekek steroid kezelése Gyermek adag: a számolás budesonidra vonatkoztatva történik Legtöbbször 200 µg/nap elegendı (enyhe eset) Kevés beteg: 400 µg/nap (középsúlyosak) Töredék: >400 µ g/nap (súlyosak) A kezelés eredménye egy-két hét alatt általában beáll, azonban a teljes kontroll elérése esetleg hónapokat igényel. A kezelés abbahagyása után az asthma kontroll általában csökken és néhány hónap alatt megszőnik (ez nagyobb gyermekekre vonatkozóan több mint 10 év óta ismeretes, csecsemıkre és kisdedekre két-három év óta).
Guilbert TW. et al., N. Engl. J. Med. 2006. Bisgaard A. et al., N. Engl. J. Med. 2006. Simons. F.E., N. Engl. J. Med. 1997. Murray C.S. et al., Lancet 2006.
5 év alatti asthmás gyermekek inhalációs steroid kezelése Az adag és hatásosság összefüggése kevéssé ismeretes. A bejuttatás pontatlansága miatt általában 400 µg steroid + spacer kell a kontrollhoz. Az intermittáló inhalációs steroid adás hatékonyságára nincs elég bizonyíték.
Az inhalációs steroid hatása a növekedésre 100-200 µg steroid gyakorlatilag nem hat a növekedésre. 200-800 µg között finomabb módszerekkel esetleg kimutatható a növekedés elmaradása, de ezt hamar és biztonsággal behozza a gyermek. > 800 µg steroid. A kimutatható növekedés elmaradását felnıttkorra behozza a gyermek. 4-10 éves kor között a legérzékenyebb a növekedés
13
Hypothalamus – hypofizis – mellékvesekéreg tengelye • • • • • • • •
200 µg/nap adag nem okoz kimutatható hatást > 200 µg évekig adva finom módszerekkel kimutatható klinikai jelentıség nélküli eltérések tartós magas adagok (> 800 µg) kimutatható, általában nem jelentıs szupresszió cataracta nem gyakoribb, a rekedtség, köhögés elkerülhetı, cyclesoniddal nem fordul elı, napi egyszeri reggeli adag jelenti a legkevesebb növekedési szupressziót, a végsı testmagasság nem befolyásolódik az ICS-tıl, súlyos asthma önmagában is növekedési visszamaradást okozhat – ez bizonytalan adat Norya Vaara et al., J. Pediatr. 2000. Shohat M. et al., Arch Dis. Child. 1987.
A csontok állapota és az inhalációs steroidok
• •
•
inhalációs steroid adásnál nincs fokozott töréskockázat ismétlıdı orális steroid adás fokozhatja a törések számát (4 terápiás sorozat 32%-al növeli a gyakoriságot)
2-5 éves inhalációs steroid kezelés nem rontja a csontsőrőséget
Kombinációs kezelés ICS + leukotrien antagonista – az utóbbinak alig van mellékhatása ICS + hosszú hatású betamimetikus gyógyszer (LABA) – ez utóbbi csak kombinációban adható ICS nélkül sok mellékhatással
14
Allergiás rhinitis kezelése nasalis steroidokkal
• • • • • •
a leghatékonyabb kezelés, a mellékhatások ritkák és enyhék (placebóval összehasonlíthatók), lényegi mellékhatás gyakorlatilag nem fordul elı, minimális helyi reakció lehet, mellékvese tengely szupresszió gyermekeknél gyakorlatilag nem fordul elı, terhesek is használhatják.
???? Az endogén anti-inflammátorok teoretikusan jól használhatók lesznek a jövıben. Jobban használhatók lesznek, mint az exogen anti-inflammátorok (ICS) – gondolják egyes szerzık. Ezek vizsgálata gyakorlatilag állatkísérletes stádiumban van. Pl.: • cytokinek: interferon-gamma/interleukin12 • chemokinok • növekedési faktorok:TGF-beta (transforming growth factor) • Fas és még számos további faktor
C. van Wee et al. Asthma Management Pocket Reference 2008. World Organization of Family Doctors International Primary Care Respiratory Group European Federation of Allergy and Airway Disease Patients Association
Allergy 2008. Állásfoglalásuk szerint az inhalációs steroidokkal mellékhatások lehetségesek, de kicsiny rizikóval járnak és, mint gyógyszerek hatékonyak. Alkalmazásuk történjen a szelepes térfogatnövelıkkel (MDI) ill. szárazpor inhalátorokkal (DPI)
15
A légúti obstruktív megbetegedések kezelése az inhalációs steroidokkal kellı körültekintés mellett • • • •
ha az adagot jól választjuk meg, ha az indikáció megfelelı, ha szükség esetén kombinációs készítményeket használunk, ha a mellékhatások csökkentésére felhasználjuk a lehetıségeket biztonságos és akkor nem kell félni a használatuktól
16
3. Immunszuppresszív terápia a gyermekgyógyászati gyakorlatban Dr. Dérfalvi Beáta SLE kórtörténet (5 év) B. Cs. 10 éves •
•
2003. júl.: fotoszenzitivitás, pillangó erythema, szájpadfekély, arthritis, Coombs poz anaemia, leukopenia, ANA, anti-dsDNS, anti-RNP, anti-Sm, szekunder APLS (IgG 22) Th.: iv, majd p.os Medrol, MTX, aspirin 2004. márc.: bırvasculitis, arthritis, proteinuria + hematuria, vesebiopszia WHO Vb (membranosus GN) Th.: Iv., p.os Medrol, MTX, CYP negyedévente 6x, Delagil, majd helyette CyA
17
SLE kórtörténet • •
2005. febr.: fejfájás, majd KIR görcs – ITO Diff. Dg.: – SLE shub (vasculitis) ? – APLS ? – Infekció ? – hypertenziv encephalopathia ?.........
• •
2005. febr.: fejfájás, majd KIR görcs – ITO Diff. Dg.: SLE shub, APLS, infekció, hypertenziv encephalopathia?
• • •
Akut MRI: encephalitis EEG: postictalis lassulás Liquor HSV1 DNS PCR poz.
•
Th.: szteroid lökés, 14 nap Acyclovir
•
2005. jún shub: fogyás, láz, fáradékony, arthritis, aphta, hypertonia, Sm, RNP, DNS 220 U/ml felett Th: Medrol p.os, CYP (total:7g), MTX, CyA, Plazmaferezis 10x – látványos javulás (Medrol, MTX, CyA tovább)
•
2006. szept. -2007- szept. folyamatosan alacsony C3, C4, magas autoantitest titerek, de klinikailag egyensúlyban. MTX leállt. Medrol, CyA
•
2008. márc. thrombopenia, anaemia, proteinuria, vesebiopszia: WHO IV+V (akut GN) Th.: Medrol, CyA, Imuran, antihipertenzív, konzervatív vesepótló kezelés, MMF – OEP elutasította
•
2008. jún. :köhécselés, terhelésre légszomj. Mellkas rtg: nagy szív, ECHO: TI III-ad fokú, pericarditis – th digitalis
•
2008. jún vége: gyengeség, hasmenés, köhécselés, hıemelkedés, fokozódó légszomj ITO
18 •
BAL: Pneumocystis, CMV, Haemophylus infl. pneumonia Medrol, IVIG, CyA, kombinált antimikróbiális th., mővesekezelés, EPO
•
TG 18, LDH 1925, ferritin 2480, Thr 108, fvs 3.9, hgb 85, fibrinogén 1,0, D-dimer poz., INR 1,84, Csvelıben haemophagocitózis nincs MAS?
• •
2008. aug.:Exitus Dg.: SLE, Membranosus GN, veseelégtelenség, Pneumocystis carinii pneumonia, CMV szepszis, Haemoph. infl. pneumonia, Tüdıvérzés, ARDS, PTX, MAS
Immunszuppresszív terápia a gyermekgyógyászati gyakorlatban Szisztémás autoimmun betegségek (SLE, DM, vasculitis) Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) Szervtranszplantáció (vese, máj, tüdı) Nephrosis szindróma IBD (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Uveitis Malignus betegségek
I. NSAID II. Immunszuppresszív szerek 1. Kortikoszteroidok 2. Antimetabolitok a. MTX b. azathioprin IMURAN c. mycofenolát mofetil CELLCEPT d. leflunomide ARAVA 3. Alkiláló ágensek a. cyclophosphamid ENDOXAN, CYTOXAN b. chlorambucil 4. T-sejt osztódás gátló a. cyclosporin SANDIMMUN, b. Tacrolimus PROGRÁF c. Sirolimus 5. Biológiai terápiák a. TNF-alfa gátlók ETANERCEPT, INFLIXIMAB b. IL-1 Rec gátló ANAKINRA c. OKT3 ORTOCHLON, d. anti-CD25 (IL-2 Rec ellenes antitest) ZENAPAX 6. Anti-thymocyta globulin III. Immunmodulálók 1. Sulfasalazin SALAZOPYRIN 2. chloroquin/hydroxichloroquin DELAGIL/PLAQUENIL 3. Thalidomid IV. Plazmaferezis V. Autológ ıssejt transzplantáció
19
Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus
Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Célsejt
Hatás
T-limfocita
Limfocitopenia, citokintermelés gátlása
B-limfocita
Minimálisan csökkenti az Ig termelést
Makrofág
MHCII expr. gátlás, citokin felszabadulás gátlás (IL-1, IL-6, TNF-alfa)
Neutrofil granulocita
Adhézió gátlás
Eosinofil, bazofil gr., hízósejtek
Eosinopenia, degranuláció gátlás
Endothelsejtek
Adheziós molekula expr. gátlás, PG termelés gátlás
Fibroblasztok
Kollagén szintézis gátlás, PG termelés gátlás
Kortikoszteroidok •
Bolus metilprednizolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/kg/nap 3-5x iv. (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitis,…) • p.os. Prednisolon, Medrol (2-0,2 mg/kg/die), intraarticularisan, szemcsepp
20
Kortikoszteroid terápia MÓD
ELİNY
HÁTRÁNY
Napi többszöri adag
Hatásosabb
Több mellékhatás
Napi egyszeri adag
Hatásos
Kevesebb mellékhatás Súlyos betegségben esetleg nem hat
Másnaponta
Kevesebb mellékhatás
Kevésbé hatásos
Iv. pulzusterápia
Kevesebb hosszútávú toxicitás
Akut toxicitás
Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 1. • • • • • • • • •
0,2 mg/kg/die < iatrogén Cushing (diétás tanács -só és CHO szegény) csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes (vc. /víz. kontroll) elektroliteltérések (Na-ret, hypokalaemia), hypertenzió (vérnyomásmérés, K-pótlás, K-, Ca-gazdag diéta) fokozott fertızéshajlam (AB terápia hamarabb, profilaxis?, élı attenuált oltást ne) …alattomos…, infekcióban szteroidot ne hagyjuk el! osteoporosis, osteopenia (+ D-vit., +Ca, denzitometria) növekedési visszamaradás (percentilis vezetése!) GI ulcus (hasfájás?, + NSAID? – széklet vér) pancreatitis (szérum amiláz)
21
Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 2. • • • • • • • • •
striák, acnék, lassult sebgyógyulás hirsutismus avascularis csontfej necrosis cataracta, glaucoma (szemészeti kontroll 3 havonta) szteroid-myopathia dyslipoproteinaemia (sztatinok) pszichés zavarok (hangulat, alvás) menstruációs zavarok hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely szabályozási zavar
Antimetabolitok hatásmechanizmusa
22
MTX • • • •
sziszt./poli/oligo JIA, SLE, DM, uveitis, IBD... (bıvülı indikációk!) hatás 6-8 hét múlva, kezdetben kombinálni! („áthidaló szteroid”) 7,5-10-15-20-(25) mg/m2/hé p.os, s.c. fólsav!
MTX - mellékhatások • • • • • •
transzamináz emelkedés 15% (dózis független, ha < 3x normál, ha nem tartós, folytatható) GI panaszok (hányinger, hasfájás, ulcus) 15% (a terápia bevezetése után néhány hónappal) infekciók 7% nyálkahártya fekélyek 3% fejfájás 2% kiütés, alopecia, leukopenia, anaemia, fibrotikus csomók 1%
2 hetente/havonta/2 havonta kontroll :T. vérkép, Thr, SGOT, SGPT évente: mellkas rtg, LF, máj UH 3 év után: májbiopszia?
azatioprin (IMURAN) • •
sziszt. JIA, PAN, Wegener, NS, SLE, autoimmun cytopeniák 1-3 mg/kg/nap p.os
•
hányinger, hányás, myelotoxikus, hepatotoxikus, alopecia, infertilitás, teratogén
T. vérkép ! (fvs 3 G/l >), májenzimek
23
mikofenolát mofetil (CELLCEPT) • •
Penicillium stoloniferum terméke
•
Erısen limfocitaszelektív, purinszintézis gátló
•
1-2g/nap
•
vesetranszplantáció, JIA, bullosus bırbet., psoriasis, M.Crohn, auimm. hepatitis, SLE, AIHA
•
GI, hematológiai mellékhatások (neutropenia)
•
T. vérkép
Burmester, Pezzutto Taschenatlas der Immunologie 1998
Prodrog, aktív: mikofenolsav, inozinmonofoszfát-dehidrogenáz
24
cyclophosphamid (ENDOXAN, CYTOXAN)
• • •
SLE, vasculitis, sziszt. JIA, … bolus 500-1000mg/m2/hó, vagy p.os 2mg/kg/die alopecia, hepatotoxicitás, csontvelı depresszió, haemorrhagiás cystitis, leukémia, neoplasmák, sterilitás (max 15g/élet)!
T. vérkép, májenzimek
Immunszuppresszív szerek sematikus hatásmechanizmusa
Kobashigawa JA and Patel JK (2006) Immunosuppression for heart transplantation: where are we now? Nat Clin Pract Cardiovasc Med
25
ciclosporin (SANDIMMUN) • •
Beauveria nivea (Tolypocladium inflatum) gombából származó 11 AS-ból álló peptid. Szervtranszplantáció, uveitis, szteroid rezisztens nefrózis szindr., SLE nefritis, atopiás dermatitis, psoriasis, DM, JIA
•
2-5-(6,7) mg/kg/nap
•
mellékhatások: nefrotoxicitás: kreatinin emelkedés, hypertonia gingiva hyperplasia, hypertrichosis, neurotox.:tremor, paresthesia, májenzim emelkedés, limfómák
26
ciclosporin (SANDIMMUN) Vérnyomás, vesefunkciók, májenzimek, T. vérkép Emelik Veseelégtelenség Felszívódási zavar Barbiturátok Karbamazepin Fenitoin Oktreotid Rifampicin Orbáncfő…
szerum cyclosporin szint Völgycc. 100-400 ng/ml (100-150 ng/ml)
Grapefruitlé Makrolidok Gomba-ellenes szerek Verapamil Fogamzásgátlók Danazol Nagy adagú metilrednizolon Allopurinol Amiodaron Kolhicin
Csökkentik
Gyulladáscsökkentı sulfasalasin (SALAZOPYRIN) • •
hatásmechanizmus:bélben sulfapiridin + 5-ASA immunmoduláns, LTB4 felszabadulás gátló) NK aktivitás, gr. kemotaxis csökken
(bélben antibakteriális,
•
HLAB27 + spondylarthrosis/reaktív arthritis, oligo/poli JIA, IBD 12,5-50 mg/kg/nap p.os
•
hányinger, hányás, hasfájás, szédülés, fejfájás, viszketı maculopapulosus kiütés, szájnyálkahártya fekélyek, cytopenia, májenzimemelkedés, porphyria, G6PDhiány
T. vérkép (fvs<4 G/l,) Thr.(<150 G/l), májenzimek
27
Gyulladáscsökkentı antimaláriás szerek chloroquine (DELAGIL) hydroxochloroquine (PLAQUENIL) • • •
hatásmechanizmus:??? (immunszupp. és gyulladásgátló) DLE, SLE, poli JIA 5-7 mg/kg/nap p.os
•
kiütés, alopecia, neuromuscularis zavar, cytopenia, retinopathia
T. vérkép havonta, electroretinogram 6-12 havonta!
T. vérkép, vesefunkciók, májenzimek kontrollja 4-8 hetente! Infekciókat azonnal kezelni! Oltások! „Új” panaszok esetén gyógyszer mellékhatásra (is) gyanakodni!
Biológiai terápiák • • •
sejtfelszíni receptorok ellen:CD3, CD20 citokinek, citokin receptorok ellen:TNF-alfa, IL-1, IL-2 adhéziós molekulák ellen: ICAM-1 ellen
28 muromonab-OKT3, Orthoclon Anti-CD3
egér -omab
daclizumab-ZENAPAX Anti-IL-2Rec infliximab-REMICADE Anti-TNF
kiméra -ximab
Adalimumab-HUMIRA Anti-TNF
humanizált kimérateljes humanizált -zumab
TNF-alfa gátlók •
etanercept (ENBREL): rekombináns szolubilis humán TNF- alfa rec p75TNF-Rec ligandkötı helye+IgG1 Fc fúziós protein MTX rezisztens, poly JIA
•
infliximab (REMICADE): kiméra anti-TNF-alfa at. monoklonális egér + humán IgG Fc M. Crohn
-mumab
29
4. Steroid kezelés, immunszuppresszió és vakcináció Dr. Kulcsár Andrea Fıvárosi Szent László Kórház Gyermekosztály Az immunszuppresszív kezelés során rendkívül sok „gondozást” igénylı feladat adódik. A beteg körültekintı vezetésének sarkalatos pontja a fertızések kivédése. Tapasztalat szerint félve fordulunk egy olyan eszközhöz, mely lényegesen hozzásegíthet bennünket a problémamentes(ebb) beteggondozáshoz.
Az érintett betegség csoportok 1) Standard kemoterápia - leukémia, tumor 2) Súlyos alapbetegség, steroid kezelés – JRA, automimmun betegség, nephrosis szindróma… 3) Szerv transplantáció 4) Intenzív kemoterápia - HSCT* HSCT - haemopoetic stem cell transplantation/BMT bone marrow transplantation *intenzív kemoterápiát allogen v.autológ csv.transzplantáció követi Elıször az alapszabályokat tekintsük át,majd részletesen a különbözı betegségcsoportokat érintjük.
Immunszuppresszió • • •
•
Szteroid 2 mg / kg 1 hétig (< 2mg /kg > 1hó) – Hatás: ~ 3 hónap SOT : life long ( kivárás: 6 hónap rejectio nélkül) – Immunmemoria van! HSCT: 6 hónap rejectio nélkül ( donor vérképzés,teljes kimerizmus,CD4,CD8 funkciók) – Teljes immunológiai amnezia Lokális és inhalatív szteroid NEM
Nem szabad elfelejteni,h az immunszuppresszív kezelés elsıdleges célja az immunrendszer ledálása, aminek egyik nem kívánt következménye a fertızésekre való fogékonyság…..
Immunológiailag károsodott betegek védıoltása nem rutin ……..Miért? • • • •
Betegség / szerv központú kezelési szemlélet ? Preventív szemlélet „ódivatú”, a klasszikus fertızıbetegségek ideje lejárt ? Oltási reakciótól való félelem ? Minek immunizálni egy sérült immunrendszert?
30
Téves gondolatok…. • •
Az immunológialag károsodott beteget veszélynek tesszük ki, megfertızzük, az immunizáció során adott antigénekkel, mert kórokozót juttatunk a szervezetbe….. Protektív immunválasz nem jön létre
A valóságos helyzet I. •
Az immunológiailag károsodott személyek fokozott fertızés veszélyben élnek.
Fontos feladat: •
Infekció megelızése kemoprofilaxis, immunizáció révén.
*Az obligát kórokozók mellett opportunista kórokozók jelentıs száma veszélyeztetı fertızéseket.
okozhatnak életet
Valóságos helyzet II. • •
Az alapszabályok betartása mellett végzett immunizációval, az immunrendszer csökkent válaszkészsége miatt, az immunizáció sikertelen lehet. Élı, gyengített kórokozó tartalmú oltással immunológiailag sérült gyermek SZABADON NEM oltható! (MMR,Varilrix)
Valóságos helyzet III. • •
Infekció atípusos, progresszív formában zajlik. Alapbetegség infekció mellett romlik – Autoimmun kórkép relapszusa – Graft rejectio – …..
Immunizációs gyakorlat • • •
•
Kötelezı oltások felzárkóztatása Ajánlott oltások Környezet oltása: herd immunitás – Család – Ápoló személyzet MIKOR? HOGYAN? – konzultáció!!!
31
Pneumococcus elleni védelem • • • • •
Meningitis purulenta Pneumonia
Leggyakoribb oka <5év S.pneumoniae
Bacteriaemia Otitis media purulenta
Nasopharyngealis hordozás 2 év felett is PCV7 + PPV23 ! 5 év alatti és 65 év feletti családtagok oltása!!!
Bárányhimlı elleni védelem • •
Progresszív varicella Bakteriális szuperinfekció – Immunizáció kezelés • Elıtt • Felfüggesztve ( biol.terápia ) • Után – abs.ly szám: 1.2 G/l – Minden életkorban 2 dózis! – Családtagok oltása! – Post expositios immunizáció hatákonysága ? – Kemoprofilaxis ?????? Nincs evidencia
A bárányhimlı nem mindig enyhe betegség!
Influenza elleni védelem • •
•
Környezet, családtagok oltása!!! Beteg kizárólag split vakcinával!!! – Begrivac – Vaxigrip – Fluarix 9 éves kor alatt primovakcináció, 2 dózis!
32
Fertızı májgyulladás elleni oltás Hepatitis A + Hepatitis B • • •
gyorsított séma védettség ellenırzése Donor oltása!!!!
Passzív immunizáció Idıszakos, nem-abszolút védelem biztosítható. Inkubációs idı hosszabb lesz. Indokolt epidemiológiai helyzetben, aktív immunizáció ellenjavallata mellett.* bárányhimlı morbilli •
•
MMR kontakt esetén antitest ellenırzése nélkül human gammaglobulin (<1 év 250 mg,1-2 év:500mg,>2 év 750 mg) IVIG: 0.4g/kg * VZV esetén szignifikáns exspositionak számít: szoros családi kontaktus 1 óra 1 légtérben (3-4 ágyas kórterem) face to face kontakt
Varitect iv. 0.2-1 ml (5-25 NE/kg
Súlyos beteg a környezete által lehet védett! • családtagok oltása • Eü személyzet Egyéni oltási terv szerint végzett immunizáció! Mi szükséges az oltási tervhez? •
Kórtörténet, terápia, további terv – Transzplantáció idıpontja – Szerostatusz :HBsAg,VZVIgG, Rubeola IgG, HAVIgG (1 csı natív vér)
•
Oltási anamnézis (oltási könyv)
•
Családi körülmények (testvér,? kor,? fertızıb.)
33
Oltási tanácsadás
[email protected] Szent László Kh. 1/b épület Kedd-Csütörtök 9-12 óra
1097. Gyáli út 5 -7. 455-8256 idıpont egyeztetés
