14
Implantológia
Dr. Gáspár Lajos
BONEALBUMIN ALKALMAZÁSA A MINDENNAPI IMPLANTOLÓGIAI GYAKORLATBAN Alveolusprezerváció, sinuslift, cisztafeltöltés, csonthasítás és horizontális augmentáció – esetbemutatások A csonthiányos állapotok kezelési lehetőségei között – amikor a rendelkezésünkre álló processus alveoláris keskeny, alacsony vagy puha – a fogászati implantátumok megbízható behelyezése érdekében különböző eljárások alkalmazására van lehetőségünk. Ezek között a következő 4 eljárás a leginkább ismeretes, amikor a csontmegmunkálással, csontpótlással (graft), csontmegmunkálással és csontpótlással egyszerre vagy irányított csontregenerációs (GBR) technikával alkalmassá tett csontba helyezzük az implantátumot.
Beteganyag és módszer Jelen közleményben arra vállalkozunk, hogy a harmadik típusú módszerrel – a csontmegmunkálással és csontpótlással alkalmassá tett csontba – történő fogbeültetés egyes módszereit bemutassuk különböző klinikai eseteken keresztül. Áttekintésünkben most egy új allografttal, a BoneAlbuminnal, valamint egy új eszközzel, a mágneses kalapáccsal (MM) együttesen végzett műtétek fontosabb típusaival foglalkozunk. A Gáspár Medical Centerben 2015. március 1-je és 2017. szeptember 30-a között 2,5 év alatt 143 esetben alkalBeavatkozás típusa
Férfi
Nő
Összes
Fogeltávolítás, alveolus-prezerváció és/vagy azonnali implantáció
19
25
44
Csonttömörítés
12
15
27
Horizontális csont expanzió
14
16
30
Vertikális csont expanzió
3
3
6
Sinus lifting
12
16
28
Ciszta feltöltés
3
5
8
Összesen
63
80
143
1. táblázat
maztuk a BoneAlbumint és a mágneses kalapácsot együttesen (1. táblázat).
Betegismertetések 1. eset: 59 éves nőbeteg – alveolusprezerváció A beteg felső fogainak nagyfokú mozgathatósága miatt, parodontológusa tanácsára kereste fel rendelőnket. Az elkészített panoráma röntgenfelvételen, valamint a CT felvételeken nagyfokú csontvesztés látható, a legtöbb felső fognál mindössze néhány mm-es csontrögzítettség figyelhető meg, minden felső fog jelentősen mozgatható. A beteg evési nehézségekre panaszkodik, illetve mivel rendszeresen előadásokat tart, attól fél, hogy felső fogai közül néhány váratlanul kiesik. Parodontológusával történt konzultáció után a kezelési terv: az összes felső fog eltávolítása és implantátumos körhíd készítése, fogpótlással. A sebészi eljárás során a meglevő felső fogak minimal invazív, mágneses kalapáccsal történő eltávolítását, az alveolusok tisztítását és azonnali BoneAlbumin-os csontfeltöltést, PRF membránnal való fedést terveztünk. A csontosodásra 4-6 hónapot, majd ezt követően 6 db Straumann SLActív implantátum behelyezését tervezzük. A műtét egyes lépéseit az ábrák mutatják. A műtét előtt készített panoráma- és CT felvételeken látható, rendkívül előrehaladott csontpusztulás miatt az összes felső fog eltávolítása mellett döntöttünk, de az implantáció tervére tekintettel minden csontrészlet megőrzésére szükség volt (1.1. ábra). A szájban az összes felső fog jelentősen mozgatható. Mágneses kalapács segítségével (1.2. ábra), Bein emelő használatához hasonló módon, rendkívül finom mozdulattal a fo-
XIV. évfolyam, 2017. 2. szám
1. ábra: Panoráma röntgenfelvétel a kezelés előtti állapotról. Nagyfokú csontreszorbció a felső állcsonton.
1.2. ábra: A minimal invazív fogeltávolítást mágneses kalapáccsal végezzük. Az alveolus csontprezervációja történik.
1.3. ábra: Az alveolus kitisztítása az extractiók után.
1.4. ábra: A BoneAlbumin csontforgács és saját vér keverékével az alveolusok feltöltése.
1.5. ábra: A lebeny nyújtásához speciális lebenynyújtó készletet használunk.
1.7. ábra: A fedés PRF membránnal történik.
1.6. ábra: Panoráma röntgenfelvételen a csontfeltöltés eredménye látható.
gak kiemelhetőek voltak az alveolusból, és az alveolus csontszélek egyetlen alkalommal sem törtek le. A meziális-disztális oldalon történő apró ütésekkel a fogat meglazítottuk, majd azt csipesszel kiemeltük az alveolusból (1.4. ábra). Az összes felső fog eltávolítása atraumatikusan történt. A következő lépésben mukoperioszteális lebenyt készítettünk, és a szem kontrollja mellett eltávolítottuk a gyulladásos lágyrészeket, a csontfelszínt Betadine oldattal fertőtlenítettük. Az alveolust BoneAlbumin csontforgács és a saját vér keverékével töltöttük meg (1.3-4. ábra). A csontfeltöltött felszíneket PRF membránnal fedtük (1.5. ábra). A lebeny nyújtását speciális eszközzel végeztük (1.6. ábra), majd a sebet csomós öltésekkel összevarrtuk. Antibiotikumot adtunk a betegnek.
15
16
Implantológia
A műtétet követően elkészített panoráma röntgenfelvételen (1.7. ábra) látható az eltávolított fogak alveolusainak csontforgáccsal történő kitöltöttsége. A tervek szerint 4-6 hónappal a fogextractiót követően 6 db Straumann SLActív implantátum beültetését és felső körhídpótlást tervezünk. 2. eset: 67 éves férfibeteg – sinuslift A felső fogsorban csupán a frontfogak területén található 4 radix, egyébként fogatlan páciens. A beteg alsó és felső fix hídpótlást szeretne, ehhez pedig implantátumok beültetését kéri (2.1. ábra). A felső körhíd elkészítéséhez csontpótlásra van szükség, elsősorban sinusliftre, mivel az arcüreg falának vastagsága mindössze 1-2 mm. Ezen kívül a maxilla processus alveoláris csonthasítását tervezzük, mivel a megbízható implantációhoz szükséges a gerincszélességet biztosítani. A CT felvételek összehasonlításából látható a csontpótlás előtti, valamint az azt követő gerincmagasság, illetve a gerincszélesség. Az arckoponya horizontális metszetét a műtétek előtt, majd a csontfeltöltést, 6 hét eltelte után tanulmányozva látható a CT metszet a 1.6-os fog magasságában, majd a 6 héttel a csontfeltöltés után. Ezek szerint 2,3 mm-ről 12,9 mm-re tudtuk a sinusalapot csonttal feltölteni. A digitális panorámaröntgen mérései azt mutatják, hogy az arcüreg csontfeltöltése mindkét oldalon és minden mért ponton meghaladja a 11 mm vastagságot, 6 héttel a műtét után. A 2.2. ábra a BoneAlbuminnal való feltöltést mutatja. A 2.3. és 2.4. ábrán látható – CT felvételen megmérve – a sinusalapok új csontvastagsága, mely 6 héttel a műtét után mindkét oldalon meghaladja a 12 mm-es magasságot.
2.1. ábra: A kezelések előtti állapot panoráma röntgenfelvételen.
2.3. ábra: CT felvétel a bal oldali sinus csont vastagságról.
6 hónappal a csontfeltöltést követően a gerincet feltártuk, majd a jobb felső 6-os fognak megfelelő területről csont trepánnal csonthengert távolítottunk el. A henger helyére mágneses kalapáccsal implantátumágyat formázunk, majd implantátumot helyezünk (2.5-6. ábra). A csonttrepánban makroszkóposan is megfigyelhető, hogy élőnek látszó csontot tartalmaz (2.7. ábra), melyet a szövettani feldolgozás is igazolt (2.8. ábra). (SE II. sz. Patológiai Intézet, dr. Glasz Tibor és mtsai.) A felső állcsontba 8 db implantátumot helyeztünk, és 6 hónap csontosodási időszak után felső fém-kerámia hídpótlást tervezünk. Közben az alsó állcsontba 6 darab implantátumot helyeztünk. 3. eset: 39 éves nőbeteg – cisztafeltöltés és implantáció A mandibula bal oldalán a rágófogak területén – röntgenvizsgálattal véletlenül felfedezett – cisztákkal jelentkezett. A CT felvételeken látható, hogy az állcsont számos területen oly mértékben elvékonyodott, hogy a cisztában ülő fogak eltávolítása a hagyományos módszerekkel, az állcsonttörés rizikójával járna (3/1. ábra). A kezelési tervezés során cisztaszűkítést, majd BoneAlbumin-os feltöltést terveztünk. A ciszták megnyitását úgy végeztük el, hogy turbina gyémántfúrókkal, majd mikromotorba helyezett hosszú csontfúrókkal a bal alsó 5-ös és 6-os fogak belsejébe egy széles járatot fúrtunk. Gyakorlatilag a fogakból csupán egy 2-3 mm vastagságú lemezt hagytunk meg körben, ezzel úgy megnyitva a cisztát, hogy elkerüljük az extractio okozta fractura- veszélyt, ugyanakkor széles csatornát tudtunk nyitni a ciszták és a szájüreg között. A műtét során a cisztából szövettani mintát vettünk, melynek eredménye: cysta radiculáris volt. A rendelőben vett le-
2.2. ábra: A műtét közbeni helyzet, BoneAlbuminnal való sinus-feltöltés.
2.4.ábra: CT felvétel a jobb oldali sinus vastagságról.
2.5. ábra: Implantátumok behelyezése a csontpótolt és augmentált területre.
XIV. évfolyam, 2017. 2. szám
2.6. ábra: OP felvételen a behelyezett implantátumok képe.
2.7. ábra: A csonttrepánban vérző élő csont benyomását keltő csontminta.
nyomat alapján a nyílásba a fogtechnikai labor cisztaszűkítő készüléket készített. Féléves viselést követően, a második műtét során mágneses kalapács pengéjével óvatosan eltávolítottuk, kimozdítottuk a közben környezetüktől meglazult foglemezeket, majd cisztektómiát végeztünk. A műtét második részében BoneAlbumin csontforgács és saját vér keverékét helyeztük az üregbe, folyamatos tömörítés közben. A sebet mobilizált lebennyel zártuk (3/23. ábra).
2.8. ábra: A szövettani minta élő csontot mutat, mely a sinusban a BoneAlbuminból képződött.
3.1. ábra: CT metszetsorozaton az elvékonyodott alsó állcsont.
3.4. ábra: A CT felvételen a ciszta keresztmetszete látható a 4.6-os fog magasságában.
3.2. ábra: Az üregek feltöltése BoneAlbumin és saját vér keverékével. A feltöltött üregek klinikai képe.
6 hónappal a csontfeltöltést követően a 3.6-3.7-es fogak helyére, az egykori ciszta területére, két darab SGS implantátumot helyeztünk. Az implantátumágy kialakítását csont
3.3. ábra: Közvetlenül a csontfeltöltés után készített panoráma röntgenfelvétel.
3.5. ábra: A behelyezett implantátum a 4.6-os fog magasságában.
3.6. ábra: A fém-kerámia csavarozható koronák a szájban.
17
18
Implantológia
3.7. ábra: Az augmentációt követően 6 hónappal történt csontmintavétel a ciszta eredeti helyéről, a BoneAlbumin-ból.
trepánnal indítottuk, így hisztológiai csont mintavételt végeztünk az egykori cisztaüreg lokalizációjának megfelelően. (Dr. Glasz Tibor, SE II. sz. Patológiai Intézet). A biopszia anyagát hisztológiai vizsgálatra küldtük (3.4-5. ábra). A szövettani vizsgálat leírása alapján: a górcső alatt jól formált csontállomány látható elágazódó csontgerendákból álló csontszerkezettel és kötőszövettel kitöltött velőűrökkel. Az implantátum behelyezését követően 6 hónappal, az elkészült hídpótlásról és a ciszta állapotáról készült CT felvételek összehasonlítása mutatja a saját szerkezetűnek látszó új csontot, mely a BoneAlbuminból képződött (3/6-9. ábra). A beteg az elkészült csavarrögzítésű fém-kerámia koronákat viseli.
4.1. ábra: OP felvétel a műtét előtt.
4.3. ábra: A gerinc hasítása a mágneses kalapács pengéjével.
3.8. ábra: Csontminta a trepánban makroszkóposan élő vérző csontot mutat.
4. eset: 58 éves nőbeteg – csonthasítás, feltöltés horizontális augmentáció Ennél az esetnél a szubtotális felső állcsonti foghiányos állapotban, jobb oldalon sinusliftet végeztünk, majd Bone Albuminnal a csontpótlást. A rendkívül vékony processus alveolaris hasítását a mágneses kalapács csontvágó pengéje segítségével végeztük (4/1. ábra). A gerincél végén, a 2-4 mmre elvékonyodott, pengevékony gerincet vertikálisan kettéhasítottuk (4.2. ábra), majd BoneAlbumin forgáccsal megtöltöttük, kiszélesítettük, membránnal fedtük. A gerincél végén az eredetileg helyenként 2 mm-es extrém vékony gerincszélességet 5,5 mm szélességűre augmentáltuk. Két hónappal a csontpótlás után a sebgyógyulás zavartalan (4/3-5. ábra). A csontfeltöltés után készült CT felvételeken a jelentős horizontális csontaugmentáció látható (4/6-7. ábra).
4.2. ábra: A pengevékony gerinc a bal oldalon.
4.4. ábra: A BoneAlbuminnal augmentált processus alveolaris.
XIV. évfolyam, 2017. 2. szám
4.5. ábra: OP felvételen a csontfeltöltés utáni állapot.
4.7. ábra: CT képen az arckoponya keresztmetszete, a műtét után.
4.6. ábra: CT képen az arckoponya keresztmetszete, a műtét előtt.
4.8. ábra: OP felvételen a behelyezett implantátumok.
19
20
Implantológia
4.9. ábra: A szövettani képen a csontbiopszia eredményeként kivett mintában: élő csont látható.
4.10. ábra: Az elkészült fém-kerámia pótlás a szájban.
A második műtét során, a csontpótlást követő 9 hónap elteltével, mágneses kalapács segítségével a felső állcsontba – a fúrás nélkül kettényitott gerincbe – 7 implantátum behelyezését és rögzített hídpótlás készítését végeztük el (4.8. ábra).
kell hűtőfolyadék – „élő csont” várható; rendkívül rövid impulzusokkal dolgozik, pontosan kalibrált erővel, mélységgel és időtartammal; kombinálható más eljárásokkal (pl. menetvágó, piezo, jelölő csontfúró, szike, lézer, egyéb eszközök).
A műtét során csont-trepán segítségével – az implantátum csontágy kialakításának első lépéseként – csontbiopsziát vettünk a BoneAlbuminnal megtöltött és 6 hónapig gyógyult, kettéhasított felső állcsontgerincből. Szövettani feldolgozásra került az újonnan képződött csontanyag. (Dr. Glasz Tibor, SE II. sz. Patológiai Intézet.) A szövettani mintára vett anyag klinikailag puha, laza, D4 minőségnek megfelelő spongiosus szerkezetűnek látszó, vérző felszínű, élő csont benyomását keltő volt (4.9. ábra).
A BoneAlbumin alkalmazásának eredményei: 1. Vérrel könnyen keverhető, a folyadékot felveszi; 2. Jól formázható, ragad, labdacs, henger készíthető belőle; 3. Behelyezés közben nem szóródik szét, és a csonton, a helyén marad; 4. Nem kell fecskendőbe tölteni az üregbe történő behelyezéshez; 5. Tömöríthető, alakítható, formázható; 6. 6 hónap múlva esetenként D4, máskor D3 vagy D2 keménységű, élő csontra jellemző klinikai tulajdonságokat mutat.
A második műtét során a most már átlagosan 5,5 mm széles gerincet, mágneses kalapács vésőjével és a csontimplantátumágyat kialakító osteotom sorozatával plasztikusan átalakítottuk, majd a csontveszteség nélkül kialakított és a műgyökér méretének megfelelő üregekbe – megfelelő primer stabilitást biztosítva – behelyeztük az implantátumokat. Az osteotomokkal tágítva a D4 csontot D3-ra kondenzáltuk. 7 darab SGS implantátum került behelyezésre. A szövettani vizsgálatok eredménye szerint élő csont képződött, de számos helyen még éretlen, kötőszövetes elemeket is tartalmaz. Az újonnan képződött csont minősége alapján kissé éretlen csontnak minősíthető, keménységét tekintve D4. Az implantációt követően 6 hónappal fém-kerámia körhidat készítettünk (4.10. ábra).
Eredmények és megállapítások A mágneses kalapáccsal csontszétválasztás történik forgácsolás, csontveszteség nélküli – csontprezerváció; könnyű és precíz módon végezhető a csonthasítás, kimosás nélkül; csonttömörítéskor szélesedés és vastagodás tapasztalható; nincs csontanyagveszteség – „forgácsmentes csontpreparálás”; nincs melegedés fúráskor, nem
Következtetések Megfelelő csontkínálat esetén (irodalmi adatok szerint is) sikeresen (98% sikeresség) alkalmazhatjuk a rutineszközöket, eljárásokat, anyagokat, implantátumokat. Amikor azonban a csont keskeny, vékony vagy puha, akkor: • Kiemelten fontos a meglevő kevés csont prezervációja; • Alkalmazásához speciális csontmegmunkáló eszközök szükségesek (mint pl. az MM); • Fontos a megfelelő implantátumok kiválasztása; • Előnyös tulajdonságokkal rendelkező csontpótlóra van szükség. Összefoglalva: a vékony, keskeny, puha csont előfordulásakor elsősorban a mágneses kalapács, az aktív felületű implantátumok, valamint a BoneAlbumin együttes alkalmazásával szereztünk kedvező tapasztalatokat (95% sikeresség). Az eljárásokkal kapcsolatos részletesebb leírások, további fotódokumentációs anyagok a szerző „Csontmegmunkálás és csontpótlás az implantológiában” című szakkönyvében megtalálhatóak. (Budapest, DP Hungary Kiadó, 2017.)
