2012. ÁPRILIS
KLINIKAIN
TAPASZTALATOK
Győzzük meg a szteroid-fóbiásokat! HIDVÉGI EDIT DR. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
Annak ellenére, hogy jól tudjuk, milyen eredményesen csökkenti az inhalativ corticosteroid (ICS) terápia az asztmás epizódok számát és súlyosságát, egyes betegeket sokszor nehéz meggyőzni az inhalatív-kezelés hatásosságáról és a mellékhatások jelentéktelenségéről. A rendszeres ICS-kezelés során napi 1–80 Pg szteroid jut a szervezetbe, attól függően, hogy melyik szteroidot, milyen dózisban, illetve milyen eszközzel használja a beteg. Összehasonlítva az ICS és a szisztémás szteroid dózisát, körülbelül 40–200 nap alatt kerül összesen akkora mennyiség a keringésbe, mint egy injekcióval az asztmás roham ellátása során. Ez meggyőző érv lehet a szteroid-fóbiásoknak! Kulcsszavak: asztma, szteroid-fóbia, ICS, mellékhatás, beteg-együttműködés Convince the steroid phobic patients! Even it is well known that the ICS treatment can significantly reduce the number and severity of asthmatic attacks, it is a hard task to convince some of the asthmatic patients of the effectiveness of inhalative treatment without serious side effects. When the patient regularly uses the ICS, the absorbed amount of steroid is 1-80 Pg/day – dependently from the type and dose of the drug and the mechanical property of the device. Comparing the doses of ICS with that of systemic steroid treatment we get the result that the inhalative therapy during 40-200 days will produce the same total amount of steroid in the circulation as one steroid injection for asthmatic attack therapy. It could be a persuasive argument for steroid phobic patients! Key- words: asthma, Steroid phobic patient, ICS, adverse effect, patient cooperation. Key-words: asthma, Steroid phobic patient, ICS, adverse effect, patient cooperation
BEVEZETÉS A mindennapi gyakorlatban igen sokszor találkozunk olyan asztmás beteggel, aki nem akarja használni a szteroidos inhalátort, mivel fél a mellékhatásoktól. A kezelőorvos ugyan látja, hogy milyen jó hatásúak ezek a készítmények, jelentősen csökken az asztmás rohamok száma, a betegeknek jobb életminőség biztosítMEDICINA THORACALIS • LXV. 2.
ható, mégis gyakran gondot okoz a beteg meggyőzése a gyógyszer hasznosságáról. Ez különösen igaz az asztmás gyermekek szüleire, akik a növekedésbeli elmaradástól, a hormonális befolyástól féltik őket. Akik legalább két évtizede dolgoznak az egészségügyben, még emlékezhetnek az inhalativ corticosteroidok (ICS) bevezetése előtti korra, amikor naponta több, 95
KLINIKAI
2012. ÁPRILIS
TAPASZTALATOK
asztmás rohamban szenvedő beteget vettünk fel a pulmonológiai osztályokra. A visszatérő súlyos asztmásokat már név szerint ismerte a portás és minden ügyeletes orvos. Ekkor senki nem kérdezte, hogy hány milligramm szteroidot kapott a beteg intravénásan, és utána hány napig szedte per os a prednisolone-t, – mindenki örült, hogy a beteg nehézlégzése megszűnt és nem halt meg. Aztán jöttek az ICS-ek és az Internet korszaka. Egyrészt a megelőző kezelés révén jelentősen csökkent az asztmás rohamok száma, – még inkább a súlyos, kórházi ápolást igénylő nehézlégzéseké, ezt több nemzetközi vizsgálat bizonyítja (1, 2). Másrészt az emberek nyitottak lettek a világra, az elektronikus „hálón” keresztül számtalan információ birtokába jutottak és a jogi változások lehetővé tették, hogy a beteg beleszóljon a saját kezelésébe. Láthatták-hallhatták, hogy a szteroidoknak milyen mellékhatásaik vannak, ezért mindent, amiben szteroid van, egyesek elutasítottak. Igazuk van?
és ezt összehasonlítani a roham esetén szisztémásan alkalmazott adaggal. A fulladó beteghez kiérkező ügyeletes orvos, vagy mentősök általában intravénásan 40–125 mg metilprednisolone-t adnak, majd a kórházba érve a szisztémás szteroidkezelést fiatal asztmásoknál legalább 3 napig, COPD-sek esetén akár 1–2 hétig is folytatják napi 80 mg-tól indulva csökkenő adagokban. Ezzel szemben az ICS-ek nagy adagjának a napi 800– 1000 Pg-os mennyiségek számítanak, de a gyógyszer hatóanyaga alapján a dózisokban eltéréseket tapasztalunk (II. táblázat). Ez az adag az inhalációs eszközökből távozó gyógyszer dózist jelenti, ami sokszorosa a szervezetbe szisztémásan bejutó és ott biológiailag hasznosuló mennyiségnek. Természetesen csak ennek az adagnak a mellékhatást kiváltó effektusával kell számolni! Vegyük sorra a tényezőket, amik befolyásolják a gyógyszer szisztémás mennyiségét, hatását: melyik ICS-t – hogyan – kinek alkalmazzuk?
A MÉRLEG NYELVE
MELYIK ICS-T HASZNÁLJUK?
A szteroidoknak köztudottak a mellékhatásaik (I. táblázat). Természetesen ezek legtöbbje csak nagy adagban alkalmazott és/vagy huzamosabb ideig tartó kezelés mellett alakul ki. Mennyire igaz ez az inhalációs szteroidok használatakor? Érdemes utánaszámolni, hogy mekkora dózis jut valóban a beteg szervezetébe
Az asthma bronchiale patofiziológiai alapja a nagyés kislégutakban észlelhető krónikus gyulladás, az ennek következtében kialakuló hörgi hiperreaktivitás, a bronchospasmus, fokozott váladéktermelés, valamint a későbbiekben létrejövő strukturális eltérés. Számtalan vizsgálat igazolta az eozinofil sejtek és gyulladásos kémiai mediátor anyagok csökkent szintjét mind a vérben, mind a BAL folyadékban, mind indukált köpetben szteroid kezelés hatására (1, 2, 3). Légzésfunkciós vizsgálattal kimutathatóan enyhül a légúti hiperreaktivitás mértéke (4): javul a FEV1, MEF25, PEF és a többi dinamikus paraméter értéke, csökken a légúti ellenállás. A kilégzett levegő NO szintje is alacsonyabb a hathatós terápiától (5). Bizonyított az ICS-kezelés légúti remodellinget korlátozó effektusa is (6). Az ICS-ek lényegi hatásukat a helyi, azaz a légúti gyulladáscsökkentés révén fejtik ki. Mivel közvetlenül a légutakba juttatjuk a hatóanyagot, a lokális koncentráció közel 3,5-szer magasabb lesz, mint ami a keringésbe, s onnan az egész szervezetbe jut. (A szisztémás rendszerben és a tüdőben mérhető helyi koncentráció aránya 2,3:8,3 Pg/l.) (25) Ezért alacsonyabb dózis elegendő!
I. táblázat: A szteroidok mellékhatásai (nagy egyéni különbségek) (20) Szisztémás Hypertonia Hyperglycaemia/ diabetes mellitus Obesitas/Cushing sy. /mellékvese szupresszió Ionháztartás felborulása Ulcus ventriculi/ gastrointestinalis vérzés Növekedési elmaradás/ osteoporosis Cataracta/glaucoma Immunvédekezés csökkenése Myopathia Bőrtünetek: acne, stria, atrophia
96
Helyi (ICS használatakor) Oralis candidiasis Rekedtség Pharyngitis Gingivitis Gombás oesophagitis Gyakoribb pneumonia előfordulás
MEDICINA THORACALIS • LXV. 2.
2012. ÁPRILIS
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
II. táblázat: ICS-ek napi adagjai és azok fél életideje
latai alapján ICS rendszeres használata COPD-s betegpopulációban a 2-es típusú diabétesz megjelenésének rizikóját átlagosan 34%-kal Hatóanyag Alacsony Közepes Magas Fél emelte (kis ICS adagok esetén 18%-kal, nagy napi dózis napi dózis napi dózis életidő dózisoknál 64%-kal). (Pg) (Pg) (Pg) Ezzel szemben a napi 400 Pg, vagy annál Beclometasone 200-500 500-1000 1000-2000 0,1 óra kisebb ICS mennyiség semmilyen kimutathaBudesonide 200-400 400-800 800-1600 2,8 óra tó hormonális változást nem okozott a felCiclesonide 80-160 160-320 320-1280 0,4 óra nőtt vizsgálatokban. Két, asztmás gyermekeket Fluticasone 100-250 250-500 500-1000 14,4 óra vizsgáló orvoscsoport (Pedersen és Nicolazik) igazolt ICS napi 200–400 Pg-os adagja mellett A gyógyszermolekulák a glucocorticoid recepto- vizelet cortisolszint csökkenést (13,14,15). A gyermerokhoz kötődve komplex genomikai hatást hoz- keket érintő növekedési elmaradást ICS használat esenak létre: különböző target gének transzkripcióját tén több tudományos vizsgálat cáfolta, illetve csak kis fokozzák, vagy csökkentik (7, 8). Ennek következ- mértékűnek és átmenetinek találta, ami a végleges testménye lesz a gyulladás-csökkenés. A glucocorticoid magasságban nem okoz számottevő különbséget (16). receptorok a tüdő egész területén megtalálhatóak, Az ICS-ek nemcsak a tüdőbe jutnak le, hanem az inhade legnagyobb sűrűségben az alveolusok falában, a lálás technikájától függő mértékben részben kicsapódnak tüdőerek endotheliumában és simaizmaiban vannak a szájüregben, garatban – innen a nyál lenyelése révén (9). Kisebb számban fellelhetőek a felső légutakban a gyomorba, majd felszívódva a porta-rendszeren át a is. A különböző szteroid molekulák receptor-affini- májba jutnak, ahol különböző mértékben inaktiválódnak: tása arányos azok hatásosságával (10), sorrendben: a beclometazone 70%-ban, a beclometazone dipropionát fluticasone, beclometazone, ciclesonide, budesonide, 85%-ban, a budesonide és triamcinolone 90%-ban, a triamcinolone, flunisolide (a legnagyobb affinitású- fluticasone 99%-ban (17, 18) válik inaktivvá. Ezen kívül tól kezdve). A fluticasone a leginkább lipofil moleku- a keringés révén a tüdőbe jutott gyógyszerhatóanyag is la az ICS-ek között, ez magyarázza a legnagyobb helyi átkerül a szisztémás rendszerbe. Ez alól a beclometazone és szisztémás hatást, valamint a leghosszabb szöve- az egyik kivétel, aminek first-pass transzformációja már ti retenciót. Ennek megfelelően a leghosszabb fél-élet- a tüdőben megtörténik. A ciclesonide is inhalálás után ideje a fluticasone-nak van (II. táblázat). Napi kétsze- a tüdőszövetben helyileg válik aktív metabolittá, a ri alkalmazás esetén ez a szteroid akkumulálódik (a biohasznosulása 0,1% alatt van (17). vérben, a szövetekben és a receptorokon is hosszabb ideig kimutatható), ezért mellékvesekéreg-hormon HOGYAN ALKALMAZZUK AZ ICS-EKET? szuprimáló hatása egy idő után mérhető lesz (10). (Az ICS az agyalapi mirigy és a hypothalamus szteroid Nagyon fontos a helyes inhalációs technika elsajátítáreceptoraihoz is eljutva, blokkolja a corticotropin ser- sa és ennek alkalmankénti ellenőrzése. Azon betegekkentő hormon (CRF) és corticotropin szekréciót, ezzel nek, akik erre nem képesek, toldalék eszközök állnak csökkentve a mellékvese hormontermelést.) rendelkezésre. Itt nemcsak a gyermekekről van szó! Ayres és mtsai (11) vizsgálatai szerint a fluticasone Számtalan felnőtt sem képes a gyógyszerbelégzést az dózisának 2000 Pg/napra emelése nem eredményezett előírásoknak megfelelően végrehajtani! Természetesen javulást az asztma kontroll szintjében, de a mellékvese ami a szájban és garatban kicsapódik, az nem jut le a hormontermelését szignifikánsan csökkentette. Ezért légutak mélyére. A fluticasone és budesonide tartalelmondható, hogy egy bizonyos dózis felett már csak mú ICS-ek használata után előírás, hogy a szájüreget a mellékhatás megjelenését, vagy növekedését várhat- ki kell öblíteni – ez sokszor elmarad, ami jelentősen juk az ICS-ektől. Suissa és mtsai (12) legújabb vizsgá- növelheti a helyi mellékhatások kockázatát és emeli a (1, 20, 23)
MEDICINA THORACALIS • LXV. 2.
97
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
2012. ÁPRILIS
szisztémás rendszerbe kerülő gyógyszer mennyiségét. garatba csapódáskor, ami reflexes légúti spasmust váltA beviteli eszköz is fontos tényező. A különböző hat ki. Ez a hőmérséklet HFA belégzés esetén +3ºC, és gyógyszergyárak eltérő eszközökbe töltik az ICS-eket. nincs kellemetlen érzés a torokban. Lényeges a könnyű használhatóság mellett az is, hogy a készülék mekkora gyógyszer részecske-nagyságot tud a KINEK ADJUK AZ ICS-T? légutakba juttatni. Ezen múlik az is, hogy az eszközből kikerülő gyógyszer mekkora hányada csapódik ki a száj- A fenti szcintigráfiás vizsgálatokat egészséges kontrolüregben és garatban, illetve milyen mélységig jut le a hör- lokon végezték, akiket betanítottak a helyes inhalációs gőrendszerbe (18). Szcintigráfiás vizsgálatok igazolták technikára. Ezzel szemben asztmásoknál a légutak szű(19), hogy a hagyományos CFC (chlorofluorocarbon) és külete csökkenti a bronchusok és bronchiolusok átmérőa modern HFA (hydrofluoroalkán-134a) vivőanyag mel- jét, ezért oda kevesebb hatóanyag kerülhet be. Asztmás lett ugyanazon szteroid tüdődepozíciós értéke különbö- roham alatt a mégolyan jól betanult inhalációs technika is zött. CFC hajtógáz mellett a beclometazone dipropionát csődöt mond, ezért szükséges toldalék eszköz használa(BDP) szuszpenziót alkot (részecske-méret 3,5 Pm), ta, aminek falára a gyógyszer részben kicsapódhat. míg HFA alkalmazásával oldatba kerül, amiből a haszná- Gyermekek esetén különös megfontolást igényel az lat során extrafinom (1,1 Pm átmérőjű) részecskék kerül- ICS-ek adása, mivel azonos dózis esetén nagyobb az nek a légutakba. Ezek méretüknél fogva könnyen lejut- egységnyi súlyra, illetve testfelületre számolt szteroid nak a 2 Pm-nél kisebb átmérőjű hörgőcskékbe is, ezáltal mennyisége. Sok gyógyszer esetében eltérő a felnőtt javul a tüdő perifériás részeinek elérhetősége és az össz és a gyermek metabolizáló képessége. tüdő-depozíciós arány fokozódik. Nem mellékes, hogy Kisdedkori asztmás tünetek esetén jóval gyakoribb az infekció provokálta hörgőgörcs, ami ugyan jól reagál a garatban való kicsapódás is kisebb mértékű lesz: az inhalált béta-agonistákra, de sokszor hatástalan az CFC-BDP esetén garatban 82% – tüdőben 4% ICS profilaxis. Egyéb differenciál diagnosztikai megHFA-BDP esetén garatban 29% – tüdőben 53%. Másik hatóanyaggal (fluticasone) összehasonlítva is gondolások is szükségesek ilyenkor. különbséget észlelhetünk: CFC-FP esetén garatban 74–78%, tüdőben 13% mutat- KÖVETKEZTETÉS ható ki szcintigráfiás vizsgálattal (19). Az izotóp vizsgálat a jelzett gyógyszermolekulák elhe- Az ICS-ek használatánál felsorolt szempontok szelyezkedését is ábrázolta: CFC esetén a centrális régiók- rint számításokat végezve (III. táblázat) megállapíthaban jelentős a felhalmozódás, a perifériára alig jut ICS tó, hogy minimális különbség van az egyes gyógyszemolekula. Ezzel szemben a HFA vivőanyag mellett az rek között azok dózisát és tüdő depozícióját, valamint egész tüdő felületén látható jelintenzitás. szisztémás hatását tekintve. A tudományos kutatócsoportok nemcsak az eltérő eszközök, hanem a III. táblázat: Különböző ICS-ek átlagos napi dózisa, tüdő és garat depozíciója, valamint a szisztémás rendszerbe jutó mennyisége különböző hatóanyagok közötti (+ napi 2x-i használat esetén kumulálódik összehasonlító vizsgálatok eredmé* az inhaláció sebességétől függően) (1,2,17,24) nyeit is közölték, megállapítva, hogy azonos klinikai hatást a kislégutakba is Napi Tüdő Garat Szisztémás (Pg) lejutó ICS esetén kisebb dózissal lehet dózis depozíció depozíció rdsz.-be jutó (%) elérni (3, 17, 18, 19, 20, 21, 22). P g 13 % 70 % 1 % 2–10 Pg+ CFC-fluticasone 200–1000 A HFA másik előnye, hogy nincs 53 % 30 % 15 % 30–75 Pg HFA-beclometasone 200–500 Pg hideg freon effektus a belégzés során. TBH-budesonide 200–800 Pg 15–28 %* 65 % 10 % 20–80 Pg CFC hajtógáz alkalmazásakor ugyanHFA-ciclesonide 160–320 Pg 52 % 33 % 0,1 % 1–3 Pg is –30ºC a pillanatnyi hőmérséklet a 98
MEDICINA THORACALIS • LXV. 2.
2012. ÁPRILIS
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
A III. táblázat adatait felhasználva megállapítható, hogy a szisztémás rendszerbe maximum napi 100 Pg szteroid kerül nagy dózisú ICS helyes használata mellett. Gyermekek esetén ez az érték ritkán haladja meg a napi 20 Pg-ot. Összehasonlítva az iv. adott metilprednisolone 40 mg-os dózisával, – hozzászámítva a prednisolone:fluticasone 8,5–10:1 mg arányú egyenértékűségét (4 mg metilprednisolone = 5 mg prednisolone), – 40–200 nap alatt jut annyi corticosteroid az ICS-ek révén a szervezetbe, mint egy injekcióval az akut ellátás során! (40 nap maximális, 200 nap kis ICS adagoknál.) Ez meggyőző érv lehet a szteroid fóbiásoknak!
korban a rhinitisszel szövődött asztmás esetekben, a terhelés indukálta bronchospasmus jelentkezésekor és a – talán nem is olyan nagyon ritka – aszpirin kiváltotta asztmás tünetek megelőzésére. A LTRA-k előnye még a per os adhatóság, ami javítja a beteg együttműködő készségét és a szisztémás keringés révén biztosan elér az alveolusokhoz és a kislégutakhoz is, ahova csak egyes ICS-ek, megfelelő inhalációs technika segítségével juttathatók le. Ismert, hogy az asztmás légúti gyulladás nemcsak szteroiddal gátolható, mert a leukotriének is hozzájárulnak a kóros mechanizmusok létrejöttéhez. Ezért lehet hatásos az ICS és LTRA kombinációja súlyosabb asthma bronchiale fennállásakor.
A BETEG-EGYÜTTMŰKÖDÉS JELENTŐSÉGE
ÖSSZEFOGLALÁS
Az utóbbi időben – nagyon helyesen – jelentős figyelmet fordítanak a betegek együttműködő-képességére is. Hiszen, ha az orvos valamit elrendel, annak csak akkor lesz hatása, ha a beteg az utasításokat be is tartja és a gyógyszert beveszi, vagy asztmások esetén azt beszívja. A GINA irányelvek (1, 2) is tartalmazzák a betegoktatás fontosságát és a compliance jelentőségét. Egyes felmérések szerint (26) a betegek egy harmada aggódik az ICS-ek lehetséges mellékhatásai miatt, tőlük rosszabb beteg-együttműködés várható. A HUNAIR vizsgálatban (27) is kimutatták, hogy a betegeknél a jó kontrollfok eléréséhez elengedhetetlen a megfelelő compliance. Ezért is fontos a betegek részletes felvilágosítása arról, hogy az elenyésző mennyiségű helyileg aktiválódó ICS-eknek nem lesz, vagy csak minimális a szisztémás mellékhatása.
Az asthma bronchiale profilaktikus terápiájában jól bevált gyógyszerek az ICS-ek. A megelőzés révén az akut asztmás rohamok száma jelentősen csökkenthető, a kórházi ápolás és a szisztémás szteroid alkalmazása gyakran elkerülhető. Javul a betegek életminősége is. A szisztémás szteroidokkal szemben jóval kevesebb mellékhatásra számíthatunk. A jól megválasztott hatóanyag és az inhalációs beviteli eszközök fejlesztése révén egyre kisebb adagok alkalmazásával tudjuk elérni a teljesebb asztma-kontrollt. Ennek egyik fontos tényezője az, hogy ne csak a nagyobb légutakat érje el a gyulladáscsökkentő, hanem a bronchiolusokig – alveolusokig lejusson az alkalmazott szer. A szisztémás keringésbe jutó minimális szteroid mennyiség már meggyőző erővel hathat a szteroid-fóbiások érvei ellen.
A TELJESEN SZTEROIDMENTES MEGOLDÁS
RÖVIDÍTÉSEK:
Akiket még a fenti számításokkal sem lehet meggyőzni, ott a leukotrién-receptor antagonisták (LTRA) nagyon előnyösek. Egyébként is a 2004-es és 2009-es GINA protokollok szerint (1) már a 2. asztma súlyossági lépcsőtől (enyhe perzisztáló asztma) alkalmazhatók a LTRA-k a megelőző kezelésben. Különösen ajánlott ez gyermekkorban a vírus fertőzés indukálta recidiváló nehézlégzések profilaxisában, illetve bármely élet-
ICS – inhalativ corticosteroid COPD – krónikus obstruktiv légúti betegség BAL – bronchoalveolaris lavage NO – nitrogén-monoxid CFC – chlorofluorocarbon HFA – hydrofluoroalkán 134a BDP – beclometazone dipropionát FP – fluticasone propionát LTRA – leukotrién-receptor antagonista
MEDICINA THORACALIS • LXV. 2.
99
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
Irodalomjegyzék: 1. Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention – www.ginasthma.com 2. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Az asztma diagnosztizálásáról, kezeléséről és gondozásáról. (Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium) www. tudogyogyasz.hu 3. Ohbayashi H, Adachi M. Hydrofluoroalkane-beclomethasone dipropionate effectively improves airway eosinophilic inflammation including the distal airways of patients with mild to moderate persistent asthma as compared with fluticasone propionate in a randomized open double-cross study. Allergology International 2008; 57:231-239. 4. Barnes PJ. Effect of corticosteroids on airway hyperresponsiveness. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 70-76. 5. Horváth I. A kilégzett nitrogén-monoxid jelentősége asthma bronchialéban. LAM 2005;15(4): 265-272. 6. Canonica GN. Treating asthma as an inflammatory disease. Chest 2006; 130(1): 215-285. 7. Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S1-S53. 8. Jaffuel D et al. Mechanism of action of glucocorticoids in asthma. Rev Mal Respir 1999; 16: 431-442. 9. Lipworth BJ. Targets for inhaled treatment. Respir Med 2000; 94 (Suppl D): S13-16. 10. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. Arch Intern Med 1999; 159: 941-953. 11. Ayres JG, Bateman ED, Lundback B, Harris TAJ. High dose fluticasone propionate, 1 mg daily versus fluticasone propionate 2 mg daily, or budesonide 1,6 mg daily, in patients with chronic severe asthma. Eur Respir J 1995; 8: 579-586. 12. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risk of diabetes onset and progression. Am J Med 2010; 123: 1001-1006. 13. Pedersen S. Urine cortisol excretion in children treated with high doses of inhaled corticosteroids: A comparison of budesonide and beclomethasone. Eur Respir J 1988, 1: 433-435. 14, Agertoft L, Pedersen S. Short term knemometry and urine cortisol excretion in children treated with fluticasone propionate and budesonide: a dose response study. Eur Respir J 1997; 10: 1507-1512.
100
2012. ÁPRILIS 15. Nicolazik WH et al. Endocrine and lung function in asthmatic children treated with inhaled budesonide. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150: 624-628. 16. Pedersen S. Long-term safety of inhaled corticosteroids in children. Allergy Asthma and Clinical Immunology 2010; 6 (Suppl 1): P7 17. Dyer MJ, Halpin DMG, Stein K. Inhaled ciclesonide versus inhaled budesonide or inhaled beclomethasone or inhaled fluticasone for chronic asthma in adults: a systematic review. BMC Family Practice 2006; 7: 34 (http://www.biomedcentral. com/1471-2296/7/34) 18. Thorsson L et al. Pharmacokinetics and systemic activity of fluticasone via Diskus and pMDI, and of budesonide via Turbuhaler. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 529538. 19. Leach CL et al. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone. A cross-over study in healthy volunteers. Chest 2002; 122: 510516. 20. Derendorf H et al. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J 2006; 28: 1042-1050. 21. Manning P, Gibson PG, Lasserson TJ. Ciclesonide versus other inhaled steroids for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16 (2): CD007031. 22. Kanazawa H et al. Validity of measurement of two specific biomarkers for the assessment of small airways inflammation in asthma. J Asthma 2010; 47: 400-406. 23. Kádár L, Mészáros Á, Bártfai Z. Az inhalációs szteroidok farmakokinetikája. Tüdőgyógyászat 2009; 3: 2-7. 24. Borgström L et al. Lung deposition of budesonide inhaled via Turbuhaler: a comparison with terbutaline sulphate in normal subjects. Eur Respir J 1994; 7: 69-73. 25. Schleimer RP. Inhaled steroids in asthma: optimizing effects in the airways. Taylor et Francis e-Library 2005; p. 290 26. Horne R. Compliance, adherence and concordance. Implications for asthma treatment. Chest 2006; 130 (Suppl 1): 655-725. 27. Magyar P és mtsai. Az asthmás betegek tüneteinek önértékelése az orvosi GINAosztályozás tükrében és az asthma bronchiale társadalmi költségvonzata (HUNAIR vizsgálat). LAM 2000; 10: 292-307.
MEDICINA THORACALIS • LXV. 2.
